N° REGISTRO

OP- SST - 001 REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

DATOS DEL EMPLEADOR

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección,

TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES EN EL
DENOMINACIÓN RUC distrito, departamento,
ECONÓMICA CENTRO LABORAL
SOCIAL provincia)

M Y M BIENES Y Cal. 04 Mza. G1 Lote. 5 Z.I. el

20524725712 Terminación de Edificios.
SERVICIOS S.A.C. Lucumo-Lurin

NOMBRE DE LOS EQUIPO(S) DE PROTECCIÓN PERSONAL

NOMBRE DE LOS EQUIPO(S) DE EMERGENCIA

LISTA DE DATOS DEL(LOS) TRABAJADOR(ES) QUE RECEPCIONARON EPP

FECHA DE FECHA DE
N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI AREA FIRMA
ENTREGA RENOVACIÓN

10

11

12

13

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16

RESPONSABLE DEL REGISTRO

FECHA FIRMA
NOMBRE CARGO