Anexo

DECLARACION JURADA DE ITEMS QUE SE ENCUENTRAN COMPRENDIDOS EN LOS

ALCANCES DEL DECRETO SUPREMO Nro. 016-2011-SA Y SU DISPOSICIÓN
COMPLEMENTARIA TRANSITORIA DS Nro. 016-2013-SA
Licitación Pública Nro. 04-2016 MGP/DISAMAR
Adquisición de medicinas para el abastecimiento del año 2017
OFERTA

Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
LICITACIÓN PÚBLICA Nº 04-2016 MGP/DISAMAR
Presente .-

Estimados Señores:

Los que suscriben, Don Daniel Bustos Bautista, identificado con CE. Nro.
001071165, y Doña Martha Rosario Rosas Dávila, identificada con DNI Nro.
06203062, representantes legales de Grunenthal Peruana S.A., con RUC Nro.
20100091543, con Domicilio Legal en Calle De las Letras 261 – San Borja -
Lima, Telf. 5190625, Fax 224-1870, según poderes inscritos en los Registros
Públicos con Partida Electrónica Nro. 11014199, DECLARAMOS BAJO
JURAMENTO que el siguiente medicamento:

Registro
Ítem Medicamento
Sanitario
Vial : E-20501
Disolvente :
Megacilina® 1’000,000 UI Polvo para
Nuevo RS : EE-
4 Suspensión Inyectable (Penicilina
Clemizol) 01698
(antes :
E-1025-G)

Se encuentra comprendido en los alcances del Decreto Supremo Nro. 016-2011-SA

y su disposición complementaria transitoria DS Nro. 016-2013-SA y a la fecha de la
presentación de la propuesta técnica no cuenta con opinión negativa de la solicitud
de reinscripción por parte de DIGEMID.

Lima, 06 de junio 2017

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DANIEL BUSTOS BAUTISTA MARTHA ROSARIO ROSAS DÁVILA
Representante Legal Representante Legal
CE Nro. 001071165 DNI Nro. 06203062