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NOMBRE

CANTON: PARROQUIA:
NOMBRE DEL TUTOR(A): CEDULA DE IDENTIDAD

NUMERO DE CEDULA NUMERO DE TELEFONO


NOMBRES Y APELLIDOS DEL ESTUDIANTE
# DEL ESTUDIANTE DEL ESTUDIANTE
(Dato Obligatorio) (Colocar Nombres y Apellidos Completos) (Dato obligatorio)

1
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3
4
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30
NOMBRE DE LA UNIDAD EDUCATIVA
DIRECCION DE LA UNIDAD EDUCATIVA:
NUM TELF DEL TUTOR(A):

NUMERO DE CEDULA
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE DE FAMILIA O
CORREO ELECTRONICO DEL ESTUDIANTE DEL PADRE DE FAMILIA O
REPRESENTANTE
(Dato opcional) REPRESENTANTE (Colocar Nombres y Apellidos Completos)
(Dato Obligatorio)
CORREO DE TUTOR(A):

NUMERO DE TELEFONO
CORREO ELECTRONICO DEL PADRE DE FAMILIA O
DEL PADRE DE FAMILIA O
REPRESENTANTE
REPRESENTANTE (Dato opcional)
(Dato obligatorio)

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