ESTUDIANTE CODIGO

MODULAR I E
N°
ORDEN APELLIDO APELLIDO
NOMBRES DNI
PATERNO MATERNO

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
 NOMBRE DEL APODERADO: quien acompaña al estudiante
NOMBRE DE LA
IE NOMBRE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO DNI
 HOGAR (prioriza un elemento electrónico para el uso de
CELULAR CELULAR CON NUMERO
NUMERO
PROVEEDOR SMATPHONE INTERNET CORREO ELECTRONICO
CELULAR FIJO
(SI/NO) (SI/NO)
el estudiante)
PC/ LAPTOP/ INTERNET TV RADIO
TABLET
(SI/NO) (SI/NO) (SI/NO) (SI/NO)

LAPTOP NO SI SI