Anatomía musculotendinosa anterior y posterior del

supraespinoso

Michael S. Roh, MD, Vincent M. Wang, MS, Ernest W. April, PhD, Roger G. Pollock, MD,
Louis U. Bigliani, MD, y Evan L. Flotow, MD, Nueva York, NY

El objetivo de este estudio era describir cuantitativamente 436

la arquitectura musculotendinosa del supraespinoso.
Después de cosechar los músculos supraespinosos de 25
hombros embalsamados, cada músculo se dividió en un
vientre muscular anterior y otro posterior sobre la base de
la inserción de las fibras musculares. Se midieron los ángulos
de penación y las dimensiones musculotendinosas, y se
calculó el área fisiológica de la sección transversal para cada
vientre muscular. La sección transversal fisiológica
Las áreas de los vientres anterior y posterior se calcularon
en 140 ± 43 mm2 y 62 ± 25 mm2, respectivamente,
mientras que las áreas transversales de sus tendones
fueron de 26,4 ± 11,3 mm2
y 31,2 ± 10,1 mm2, respectivamente. Las relaciones medias
entre la parte anterior y posterior del área de la sección
transversal fisiológica del músculo y el área de la sección
transversal del tendón fueron de 2,45 ± 0,82
y 0,87 ± 0,30, respectivamente. Por tanto, un músculo
anterior más grande tira a través de un área tendinosa más
pequeña. Estos datos sugieren que, fisiológicamente, la
tensión del tendón anterior es significativamente mayor que la
del tendón posterior y que las reparaciones del tendón del
manguito rotador deben incorporar el tendón anterior
siempre que sea posible, ya que funciona como la unidad
contráctil principal. (} Shoulder Elbow Surg 2000;9:436-
40.)

Tradicionalmente, el músculo supraespinoso se ha

descrito como fusiforme, bipenado, multipenado o cir
cirumpenado.2,9,l 3,15 Sin embargo, una inspección más
detallada del músculo y el tendón del supraespinoso
revela una arquitectura más com pleja.
Los avances en el campo de las imágenes por
resonancia magnética (IRM) han permitido mejorar la
visualización de la anatomía del supraespinoso y ciertas
observaciones radiológicas. En 1990, Gagey et a17
correlacionaron la IRM y

Del Servicio de Hombro y del Departamento de Cirugía Ortopédica

del Centro Médico Columbia-Presbyterian, y del
Departamento de Cirugía Ortopédica del Centro Médico
Mount Sinai, Nueva York, NY.
Este estudio fue apoyado por un premio de investigador clínico de
los Institutos Nacionales de Salud (K08-AR01900) para el Dr.
Flotow.
Solicitudes de reimpresión: Evan L. Flotow, Departamento de
Cirugía Ortopédica, Centro Médico Mount Sinai, 5 East 98th
Street, Nueva York, NY 10029-6574.
Copyright © 2000 por Journal of Shoulder and Elbow Surgery
Consejo de Administración.
1058-2746/2000/$12.00 + 0 32/1/108387
doi:10.1067/mse.2000.108387
datos anatómicos del hombro, concluyendo que un
"marco fibroso" de tendón corría dentro de la porción
anterior del músculo, no existiendo tal estructura
posteriormente. Otras diferencias observadas incluían
un tendón anterior más grueso y robusto; esto en
comparación con un tendón poste rior pequeño y corto.
Posteriormente, Vahlensieck et aJ27 describieron dos
porciones distintas del vientre del músculo
supraespinoso, anterior y posterior. Varios informes
adicionales han mencionado hallazgos similares,
obtenidos mediante el uso de resonancia magnética y
correlaciones anatómicas,23,26 ecografía,24 y
disección cadavérica. 16 Los hallazgos de estos
estudios, aunque perspicaces, son en gran medida
descriptivos.
Estas diferencias estructurales sugieren que la
función o el comportamiento del músculo supraespinoso
anterior difiere del posterior. Sin embargo, es necesario
cuantificar estas diferencias para poder comprender
mejor su alcance e importancia clínica. Por esta razón,
este estudio pretendía dilucidar la relación forma-
función del supraespinoso y describir cualitativa y
cuantitativamente la anatomía musculotendinosa del
supraespinoso anterior y posterior.

MÉTODOS
El músculo y el tendón intactos del supraespinoso se
aprovecharon de cada uno de los 25 hombros
embalsamados (edad media, 82 años; l O hombres, 15
mujeres). Se realizó una disección meticulosa,
conservándose cada vientre muscular en su totalidad.
En cada espécimen, se visualizó y palpó un tendón
anterior más grueso y tubular a lo largo de su extensión
proximal e intramuscular. Del mismo modo, en todos los
casos se observó un tendón posterior más plano y
ancho. Mediante el uso de un goniómetro, se realizaron
múltiples mediciones del ángulo de pennación entre el
eje de cada porción tendinosa y sus fibras musculares
de inserción; esto produjo un ángulo de pennación
medio calculado para cada vientre muscular anterior y
posterior.
A continuación, se determinó cuidadosamente la
orientación y la inserción de cada una de las fibras
musculares bajo lupa. Mediante instrumentos de
microcirugía, se separaron las fibras musculares que se
insertaban en el tendón anterior de las que se insertaban
en el tendón posterior {Fig 1). Se extirparon múltiples fibras
musculares representativas de cada vientre muscular y se
determinó la longitud media de las fibras mediante el uso
de calibradores de precisión.
A continuación, los tendones anteriores y posteriores
fueron afilados
separados a lo largo de la dirección de sus fibras. La
anchura y el grosor del tendón se midieron con
calibradores de precisión. El producto de la anchura y el
grosor medios del tendón se utilizó para aproximar el
área de la sección transversal del tendón (CSA). A
continuación, se extirpó el diez don del espécimen y el
volumen
J Shoulder Elbow Surg Roh et al 437
Volumen 9, Número 5

A B
Figura 1 A, Músculo supraespinoso y fendón tras la disección. El tendón del supraespinoso se ha transeccionado
bruscamente del hueso. B, El músculo supraespinoso se ha separado en vientres musculares anterior y posterior.

Tabla Medidas anatómicas del supraesp1natus

Anterior Posterior Valor P

Músculo
Ángulo de Pennafion !grados) Rango 14 ± 3 10 ± 3 <. 001
medio 8-20 2-20
Longitud de la fibra Imm) Rango 83 3 ± 8.8 65.4 ± 12.0 <.001
medio 44.7-117.2 34.7-100.8
Volumen (ml) Rango 12 ± 4 4±2 <.001
medio 7-25 1-8
PCSA (mm2) Rango 140 ± 44 62 ± 25 <.001
medio 77-252 27-117
Tendón
Ancho (mm) Media 8.4 ± 2.1 12.8 ± 2.8 <. 001
Alcanc 4.9-13.4 6.6-15.7
Porcentaje de la anchura total e 40 ± 7 60 ± 7 <. 001
Medio 30-55 45-70
Espesor (mm) Alcanc 3.1 ±0.7 2.5 ± 0.7 <. 001
e 2.0-4.2 2.0-4 3
CSA (mm2) Medio 26.4 ± 11.3 31. l ± l 0,1 . 044
Alcanc
e
Media
Gama 13.4-53.6 14.6-55.8

de toda la masa muscular (incluidas las fibras extirpadas) se
midió por desplazamiento de fluido.
El área transversal fisiológica del músculo (PCSA) se
calculó a partir de la siguiente fórmula:
PCSA = cos 0 x (V/L),
donde 0 es el ángulo de pennación del músculo (en grados),
V es el volumen del músculo (en ml) y L es la longitud media
de las fibras musculares (en mm). 3,28
Dado que existe un escaso acuerdo en la literatura
respecto a la estimación de la carga de tracción a partir de la
PCSA,1,6,11,17,20 evitamos hacer afirmaciones sobre la
verdadera fuerza muscular. Más bien, asumimos una
relación lineal entre la PCSA y
carga de tracción3,5 y analizar las proporciones en lugar de
los valores absolutos. Esto también aborda la cuestión de
los cambios postmortem en el volumen muscular resultantes
del proceso de embalsamamiento. Para el análisis de los
datos, se compararon las dimensiones y los parámetros
medios mediante el uso de pruebas t de Student
emparejadas y de dos colas. La significación estadística se
fijó en P < . 05.
RESULTADOS
Las dimensiones anatómicas globales del músculo
supraespinoso anterior y posterior y del tendón se
enumeran en la tabla. La media del PCSA del músculo
anterior fue de 140 ±
438 Rohmientras
43 mm2, et al que el PCSA del músculo posterior fue J Shoulder Elbow Surg
de 62 Septiembre/Octubre 2000
± 25 mm2 (Fig. 2); esto hace que la proporción de
PCSA anterior
J Shoulder Elbow Surg Roh et al 439
Volumen 9, Número 5

200

II Anterior

150
□ Posterior

= 100

-
'-'

<
así que

0
Músculo PCSA CSA del tendón
Figura 2 El gráfico de barras muestra la comparación de las mediciones del CSA del tendón y del PCSA del músculo entre el
supraespinoso anterior y el supraespinoso posterior.

mayor comprensión de la articulación del hombro y de las

al PCSA posterior aproximadamente 2,45:1 (P < 0,001).
manifestaciones de su enfermedad, las descripciones
Sin embargo, la relación CSA del tendón del
supraespinoso anterior (26,4 ± 11,3 mm2) con el clásicas del músculo supraespinoso resultan cada vez
más inadecuadas.
posterior (31. 1 ± 10,1 mm2) fue de casi 0,9:1 (Fig. 2; P
= 0,044). En
En otras palabras, la masa muscular anterior es mayor,
pero tira a través de un área transversal del tendón más
pequeña. Además, la relación entre el PCSA y el CSA
del tendón anterior era de 6,28 ± 3,10, mientras que esta
relación era posteri ormente de 2,18 ± 0,56 (P < 0,001).
Si se asume que la carga de tracción es proporcional al
PCSA, se deduce que el tendón anterior está sometido
hasta un 288% más de tensión que el tendón posterior.
Nuestros hallazgos cualitativos fueron bastante
coherentes con los de autores anteriores. El vientre
muscular anterior es esencialmente fusiforme y se
origina por completo en la fosa supraespinosa. Un
tendón interno discurre por el centro del vientre
muscular, formando un núcleo tendinoso e intramuscular
en el que se inserta la masa muscular anterior más
grande. Al acercarse a su inserción, este ten don interno
se engrosa y se prolonga en un tendón tubular,
extramuscular. Este tendón anterior externo representa
aproximadamente el 40% de la anchura total del tendón
del supraespinoso (Tabla y Fig. 3).
El vientre muscular posterior es un músculo "correa"
más pequeño que se origina principalmente en la
columna vertebral de la escápula y en el cuello de ayuda
de la glena. No contiene ningún núcleo tendinoso y, por
lo tanto, sus fibras se insertan directamente en el diez
don posterior, más plano y ancho. El tendón externo
posterior es responsable de aproximadamente el 60%
de la anchura del tendón del supraespinoso, y a medida
que el tendón del supraespinoso se adelgaza posteri
ormente, se solapa con el tendón del infraespinoso (Fig.
3).

DISCUSIÓN
A medida que la ciencia ortopédica avanza hacia una
440 Roh et al J Shoulder Elbow Surg
El concepto de una unidad musculotendinosa simple y
fusiforme ya ha sido cuestionado, principalmente en la Septiembre/Octubre 2000
literatura radiológica.7,8,23,26,27
Los resultados cualitativos de este estudio coinciden
con los de investigadores anteriores. El supraespina tus
anterior, con su mayor tamaño muscular, su estructura
fusiforme y su núcleo tendinoso intramuscular, es
responsable de la mayor parte de la fuerza contráctil del
supraespinoso. El músculo posterior, que Vahlensieck et
al27 describen como "en forma de correa", es un
músculo más pequeño, unipenado y sin ten dencia
intramuscular, por lo que su arquitectura no parece
adecuada para generar grandes cargas contráctiles.
Nuestras mediciones anatómicas validan estas
observaciones cualitativas. El PCSA medio del músculo
anterior es casi 2,5 veces mayor que el del músculo
postero. Los estudios han demostrado que, a pesar del
valor limitado de los valores absolutos del PCSA (un
reflejo de la dificultad de convertir el PCSA en carga
real), la relación músculo-músculo
La relación muscular del PCSA es muy fiable para
medir las resistencias relativas. 3 Además, la
medición del PCSA
La relación minimiza cualquier artefacto de volumen
procedente del proceso de embalsamamiento, ya que
es probable que las porciones anterior y posterior se
hayan visto afectadas de forma idéntica. Un método
similar al aplicado en el presente estudio fue utilizado en
manguitos rotadores embalsamados por Keating et al.
14 Sin embargo, es difícil comparar nuestros datos con
los de ese estudio anterior, dado que (1) en este último,
el ángulo de la nación de la pluma no se incorporó a los
cálculos de la PCSA, no se informó de la distribución de
la edad y el sexo, y se utilizó un tamaño de muestra
pequeño (5 especímenes) y
(2) Las técnicas de embalsamamiento pueden variar
mucho.
El mayor PCSA del vientre muscular anterior es
estructuralmente coherente con el tendón anterior, más
grueso y robusto, que puede haberse adaptado para
soportar mejor las mayores cargas contráctiles que se
transmiten a través de él. ltoi et all 2 encontraron, tras
dividir arbitrariamente el tendón del supraespinoso en
tercios, que el tercio anterior del tendón era signifi
cativo.
J Shoulder Elbow Surg Roh et al 439
Volumen 9, Número
5

A B

Anterior
-+-,...,, suprasplnatus
vientre muscular:
fusiforme

Vientre del músculo

supraespinoso
posterior:
unipennate
Tendón
interno
Tendón externo:
,,_..,.... , terior

tendón del Tendón externo:

infraespinoso anterior
tendón del
infraespinos
o
Tendón externo:
anterior
Tendón externo:
posterior

Figura 3 Las representaciones esquemáticas muestran la anatomía musculotendinosa anterior y posterior del
supraespinoso. A, El diagrama destaca la anatomía tendinosa interna y externa. B, Los cortes transversales demuestran
el mayor volumen, la arquitectura comicial y el núcleo tendinoso del vientre muscular anterior.

camente más fuerte que los tercios medio y posterior.
Posteriormente, Minagawa et all6 observaron la estrecha
relación entre el tercio interno y el anterior del tendón del
supraespinoso externo, aunque no se realizaron
evaluaciones cuantitativas de la carga contráctil relativa.
Es interesante observar que, aunque el ten don
posterior era más delgado, era lo suficientemente ancho
como para que el área transversal global fuera
significativamente (P = . 044) mayor en el tendón
posterior que en el anterior (26,4
mm2 frente a 31,l mm2; relación, 0,87). La tensión
del tendón pudo entonces calcularse a partir de la
siguiente fórmula:
tensión del tendón (crr) = (MPCSA x LC)/TCSA,
donde MPCSA es el PCSA del músculo (en mm2), LC
es la constante de carga (en N/mm2) para convertir el
PCSA en
carga contráctil, y TCSA es el CSA del tendón (en mm2).
Aplicando esta relación tanto a la parte anterior
como a la posterior
terior de los tendones:
(crrantl = (MPCSA 001 X LC)/TCSA 001
y ofrecer una mayor cobertura de la cabeza del húmero,
(crrpost) = {MPCSApost x LC)/TCSApost-
tendón. Este hallazgo puede ser la evidencia de un
factor de riesgo intrínseco adicional para la rotura del
manguito rotador del tendón supraespinoso anterior, ya
sea por fallo intratendinoso
ura o tirón en el lugar de inserción en el marco de la
degeneración del tendón. 21,25 Es probable que la
carga de tracción se comparta
a través de la interfaz entre los tendones anteriores y
posteriores, dada la disposición de las fibras
entrelazadas de la capa media del tendón.4 La
separación de los tendones anteriores y posteriores en
este estudio anatómico, sin embargo, facilita una
aproximación de la tensión relativa del tendón. De hecho,
la evidencia histológica de las fibras de doble capa y
entrelazadas en el tendón anterior frente a las fibras
finas y dispersas en el tendón posterior indica que
existen diferencias estructurales intratendinosas que
apoyan dichas aproximaciones. 18
Desde un punto de vista clínico, los datos de que el
tendón anterior del supraespinoso transmite la mayor
parte de la carga con tractiva sugieren que para permitir
el mejor resultado funcional, la reparación quirúrgica
debe incorporar la parte anterior
tendón posterior siempre que sea posible. Aunque el
tendón posterior, más ancho y "tipo correa", puede
la abducción del hombro y la cabeza
de carga LC en la relación de esfuerzos:

Por lo tanto, no es necesario considerar la constante (crTantfO'Tpostl = (MPCSAant X TCSApost)/(MPCSApost X TCSAa01 ).

440La sustitución
Roh et al de nuestros datos en estas expresiones Las acciones de depresión del Jsupraespinoso
Shoulder Elbowtienen
Surg
como mejor efecto su funciónSeptiembre/Octubre
contráctil,10,22 de 2000
la que
revela
son responsables principalmente el músculo y el tendón
Una tensión 2,88 veces mayor en el supraespinoso
anteriores. Aunque también se ha sugerido que la
anterior
debilidad del hombro
se produce con la rotura del manguito de los rotadores
debido a la disminución
longitud funcional del tendón,13 también puede
producirse de forma secundaria al fallo del tendón
anterior y a la pérdida del transmisor primario de la carga
contráctil del supraespinoso.
J Shoulder Elbow Surg Roh et al 441
Volumen 9, Número
5
REFERENCIAS
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don y el subescapular contribuyendo a un efecto
estabilizador. Este tipo de desgarro se ha observado
intraoperativamente en nuestra experiencia clínica,
aunque se justifica la realización de más estudios
biomecánicos para aclarar el papel del tendón
anterior en este contexto.
Estos hallazgos también sugieren que los modelos
biomecánicos del hombro, y en particular del
supraespinoso, deben tener en cuenta su anatomía y
cinesiología únicas. En nuestros propios experimentos,
ha quedado claro que los intentos de aplicar tensión
en el músculo supraespinoso medio y proximal dejarán
el tendón posterior flojo si las fibras cortas y distales del
vientre del músculo posterior no están bien sujetas
durante la carga. Del mismo modo, en un estudio de
IRM de cadáveres, Nakajima et all9 informaron del
plegamiento transversal del tendón del supraespinoso
medio y posterior durante la abducción escapular,
incluso cuando se aumenta la tensión
se aplicaron fuerzas. 19 Es probable que estos
hallazgos fueran artificiales; no se pudo aplicar tensión
a la parte posterior
tendón del supraespinoso porque las cortas fibras
musculares posteriores no pudieron ser agarradas por el
elastómero calibrado. Estos dos casos ilustran la
recientemente apreciada dificultad de estudiar el
comportamiento del tendón del supraespinoso en un
modelo de cadáver. Para simular la verdadera carga
fisiológica del tendón del supraespinoso, hay que
tener mucho cuidado de poner en tensión tanto las
porciones musculotendinosas anteriores como las
posteriores.
Un método ideal para estudiar las diferencias
anteriores y posteriores en el músculo
supraespinoso sería un modelo in vivo que pudiera
distinguir la carga anterior de la posterior del tendón.
Hasta la fecha, no se ha propuesto ningún modelo
de este tipo. Además, los datos intraoperatorios
sobre las localizaciones precisas de los desgarros,
centrados en la afectación del tendón del
supraespinoso anterior frente al poste rior, serían
útiles para aclarar el papel de la anatomía
musculotendinosa en los desgarros agudos, agudos-
en-crónicos y crónicos. Aunque este estudio ha
arrojado algo de luz sobre la estructura interna, queda
mucho por aprender sobre el comportamiento in situ
del músculo y el tendón del supraespinoso.
La asistencia técnica de G. Brown, P. Georges, C.-Y.
Huang, D. Joseph, P. Kung, J. Park, A. Stankiewicz y
M. Sugalski se agradece.
 442 Roh et al J Shoulder Elbow Surg
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