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CHECK LIST DE INSPECCION DE CAMILLA

RAZON SOCIAL RUC DOMICILIO ACTIVIDAD ECONÓMICA

PROYECTO/ OBRA AREA/ FRENTE RESPONSIBLE DEL REGISTRO FIRMA

DESCRIPCCION DE CRITERIOS Buen estado Mal estado Faltante

Fecha de Inspección ENE. FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV

Responsable de Inspección

Firma

CANT. ELEMENTOS CANT. EST. CANT. EST. CANT. EST. CANT. EST. CANT. EST. CANT. EST. CANT. EST. CANT. EST. CANT. EST. CANT. EST. CANT. EST.

1 Camilla Rigida

1 Correas

1 Hebillas

1 Tablilla

1 Frazada

1 Collarin

OBSERVACIONES

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