CÓDIGO

LISTA DE CHEQUEO PARA EQUIPOS ANTICAÍDAS CIMER-SGSST-FR-08

(ARNÉS - LÍNEA DE ANCLAJE) REV. 00

ACTIVIDAD ECONOMICA:
EMPRESA: CIMER RUC: DIRECCIÓN: MZA. M LOTE. 3 A.H. DISTRITO: PROVINCIA: DEPARTAMENTO:
OTRAS ACTIVIDADES DE
INGENIEROS S.A.C. 20602430821 MANUEL SCORZA EL AGUSTINO LIMA LIMA
SERVICIOS PERSONALES

OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN: Revisar o inspeccionar visual y COLOR DEL MES

OBRA / PROYECTO: táctilmente todos los equipos de protección contra caídas para asegurarse de
que son seguros y funcionan correctamente. Amarillo Verde

TIPO DE INSPECCIÓN: PLANEADA □ RUTINÁRIA □ INSPECCIÓN N° N° DE TRABAJADORES EN OBRA:

Negro Blanco

LUGAR DE TRABAJO: CAPATAZ / SUPERVISOR RESPONSABLE:

Azul Rojo

CRITERIOS PARA LA INSPECCION (llenar los campos de inspección con B = BUENO M = MALO N/A = NO APLICA)

Piezas metálicas : Rajadura, puntas salidas, distorsión, corrosión, dañó químico, daño por calor o demasiado desgaste
Correas o eslingas : Desgaste, desempalme, torceduras, nudos, costuras rotas o salidas, abrasión, con aceite o grasas, partes muy viejas, muy sucias, con quemaduras, resecadas, con
pintura
CODIGO CODIGO CODIGO CODIGO FECHA

ARNES DE CUERPO
ENTERO
ESTADO ESTADO ESTADO ESTADO
B M N/A B M N/A B M N/A B M N/A HORA
1 Eslinga

2 Hebillas

3 Anillos en "D" OBSERVACIONES

4 Anillos

5 Ganchos

6 Limpieza
Nota: Si se observan cortes, abrasiones, quemaduras, deshilachados o cualquier otro tipo de daño, el equipo debe ser inmediatamente descartado y reemplazado por otro en buen estado.

CODIGO CODIGO CODIGO CODIGO FECHA

LINEA CON DOBLE

ANCLAJE
ESTADO ESTADO ESTADO ESTADO HORA
B M N/A B M N/A B M N/A B M N/A

Absorbedor de
1
impacto
2 Ganchos OBSERVACIONES

3 Eslinga/soga

4 limpieza
Nota: Si se observan cortes, abrasiones, quemaduras, deshilachados o cualquier otro tipo de daño, el equipo debe ser inmediatamente descartado y reemplazado por otro en buen estado.
Observaciones:

Acciones de seguimiento / Comentarios / Conclusiones y Recomendaciones :

Revisado /
Firma: Fecha:
Inspeccionado por :

Jefe Inmediato : Firma: Fecha:

RESPONSABLE DEL REGISTRO (* Debe ser llenado por área de SSOMA)

APELLIDOS Y NOMBRES
CARGO FECHA FIRMA
(Nombre completo con letra imprenta)