SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN SST-FO-034

CHECK LIST DE PRE-USO DE VOLQUETE VERSIÓN: 01

N° DE REGISTRO
DATOS DEL EMPLEADOR
ACTIVIDAD N° TRABAJ.
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO
ECONÓMICA CENTRO LABORAL
SECTOR RAMIRO PRIALE MZA. H1 LOTE. 35
CONSTRUCCIÓN DE
KHUT SRL 20498333347 P.J. PAMPAS DE POLANCO AREQUIPA -
EDIFICIOS COMPLETOS
AREQUIPA - ALTO SELVA ALEGRE

SEDE/PROYECTO FECHA HORA ÁREA DE LA INSPECCIÓN

DATOS DEL EMPLEADOR DE TERCERIZACIÓN

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO ACTIVIDAD ECONÓMICA

DATOS DEL EQUIPO

EQUIPO PLACA DE RODAJE
MARCA NÚMERO DE SERIE DEL EQUIPO
MODELO NÚMERO DE SERIE DEL MOTOR
AÑO DE FABRICACIÓN CÓDIGO INTERNO
TARJETA DE PROPIEDAD KILOMETRAJE/HOROMÉTRO
NÚMERO REVISIÓN NÚMERO
SOAT TÉCNICA
VIGENCIA VEHICULAR VIGENCIA
CRITERIOS CRÍTICOS VERIFICACIÓN (*) CRITERIOS NO CRÍTICOS VERIFICACIÓN (*)
Sistema de dirección Asientos
Sistema de frenos Vidrios de ventanas
Sistema hidráulico Guardabarro
Sistema de motor Baliza
Cinturón de seguridad Suspensión
Llantas Faro pirata
Luces Circulina
Limpiaparabrisas Tolva
Alarma de retroceso Compuerta de tolva
Espárragos y tuercas
Aro y pestaña
Claxon
Espejos
Panel de control (velocímetro,
combustible)
Extintor
Botiquín
Estribos/escaleras
Tacos (cuñas)
Cono/triángulo de seguridad
Pines y seguro de tolva
(*) Conforme: C, No Conforme: NC, No Aplica: -
CONDICIONES PARA OPERAR: LOS CRITERIOS CRÍTICOS DEBEN ESTAR OPERATIVOS AL 100%
OBSERVACIONES

OPERADOR
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO NÚMERO DE LICENCIA FIRMA

SUPERVISOR
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO DNI/CE FIRMA