Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.
com
SERIE DE LIBROS ERICNOTE
Sesgo de confusión, Parte I
La confusión es un tipo de error sistemático
Autores de la segunda edición:
que puede ocurrir en los estudios
Lorraine K. Alexander, Doctora en Salud Pública epidemiológicos. Otros tipos de errores
sistemáticos, como el sesgo de información o el
Brettania Lopes, MPH sesgo de selección, se analizan en otros
números de cuadernos ERIC.
Kristen Ricchetti-Masterson, MSPH
La confusión es un concepto importante en
Karin B. Yeatts, PhD, MS
epidemiología porque, si está presente,
puede causar una sobreestimación o
subestimación de la asociación observada
entre la exposición y el resultado de salud.
La distorsión introducida por un factor de
confusión puede ser grande e incluso puede
cambiar la dirección aparente de un efecto.
Sin embargo, a diferencia del sesgo de
selección e información, se puede ajustar en
el análisis.
¿Qué es confundir?
La confusión es la distorsión de la
asociación entre una exposición y un
resultado de salud por parte de un
extraña, tercera variable llamada factor de
confusión. Dado que la exposición de
interés rara vez es el único factor que
difiere entre los grupos expuestos y no
expuestos, y que también afecta el
resultado de salud o la frecuencia de la
enfermedad, la confusión es una
ocurrencia común en los estudios
etiológicos.
ERIC en elDepartamento de Epidemiología de la UNC CHCentro Médico
Segunda edicion
Confundir es también una forma de
parcialidad. La confusión es un sesgo porque
puede resultar en una distorsión en el
medida de asociación entre una
exposición y un resultado de salud.
La confusión puede estar presente en cualquier
diseño de estudio (es decir, de cohortes, de casos
y controles, observacional, ecológico),
principalmente porque no es el resultado del
diseño del estudio. Sin embargo, de todos los
diseños de estudio, los estudios ecológicos son
los más susceptibles a la confusión, porque es
más difícil controlarlos.
factores de confusión a nivel agregado de
datos. En todos los demás casos, siempre que
haya datos disponibles sobre posibles
factores de confusión, se pueden ajustar
durante el análisis.
La confusión debe ser motivo de
preocupación en las siguientes condiciones:
1. Evaluación de una asociación
exposición-resultado de salud.
2. Cuantificar el grado de asociación
entre una exposición y un resultado
de salud. Por ejemplo, es posible
que desee cuantificar cómo el
sobrepeso aumenta el riesgo de
enfermedad cardiovascular (ECV). Si
le preocupara la edad como factor
de confusión, "controlaría por" el
efecto de la edad en su modelo
estadístico.
 CUADERNO ERIC PÁGINA 2

En un estudio, la razón de tasas podría cambiar de 4,0 a 3,7 cuando se

controla por edad, mientras que en otro estudio, una razón de tasas

de 4 puede cambiar a 1,2 después de controlar por edad.

3. Múltiples vías causales pueden conducir al resultado de salud. Si

Con un conjunto de datos epidemiológicos, se puede calcular
solo hay una forma de contraer el resultado de salud o la
si un factor de confusión potencial es o no un factor de riesgo
enfermedad, no puede ocurrir confusión. Este criterio casi
utilizando la siguiente fórmula matemática:
siempre se cumple, ya que los resultados de salud
inevitablemente pueden ser causados por diferentes agentes, Criterio 1 de confusión: fórmula matemática
diferentes rutas de transmisión o diferentes mecanismos
El criterio 1 para la confusión es el siguiente: entre los
biológicos o sociales.
no expuestos, debe haber una asociación entre el
A continuación se enumeran algunos ejemplos de preguntas de confusor y el resultado de salud.
investigación en las que le gustaría considerar la confusión:
Para convertir esto en una ecuación matemática, lo primero que
1. ¿El sobrepeso aumenta el riesgo de enfermedad debe darse cuenta es que el Criterio 1 implica calcular una
coronaria (CHD), independientemente del colesterol, la medida de asociación ("debe haber una asociación entre el factor
hipertensión y la diabetes? de confusión y el resultado de salud"). Ejemplos de medidas de
asociación son: cocientes de riesgos, cocientes de tasas,
2. ¿La publicidad del tabaco atrae a los adolescentes a
cocientes de probabilidades y diferencias de riesgos.
experimentar con el tabaco independientemente de si
– el tipo de medida depende del tipo de datos
sus padres fuman o no?
disponibles y de la escala en la que se evalúa la
Evaluación de la confusión medida de asociación (escala aditiva o multiplicativa).
Cada factor de confusión potencial tiene que cumplir dos criterios antes de que Esta medida de asociación se calculará únicamente
puedan ser factores de confusión:criterio 1es que el factor de confusión entre la población no expuesta.
potencial debe ser un factor de riesgo conocido para el resultado de salud o la Para un estudio de cohorte prospectivo en el que queremos
enfermedad. medir la asociación en una escala multiplicativa,

En términos generales, un factor de riesgo es cualquier variable que es: calcularemos la siguiente razón de tasas (RR):

RR CD/E- = factor de confusión de la razón de riesgos en no expuestos

1. Ya se sabe que está "causalmente relacionado" con el resultado de

salud o la enfermedad (aunque no necesariamente una causa Tasa de casos nuevos entre la población A
directa) Y Tasa de casos nuevos entre la población B

2. Antecedente del resultado de salud o enfermedad sobre la base donde la tasa de casos nuevos = el número de casos nuevos
de teorías o conocimientos sustantivos y/o sobre hallazgos de dividido por el número total de individuos susceptibles. La
investigaciones anteriores. población A está compuesta por todos los individuos que tienen el

El factor de confusión debe ser predictivo del resultado de salud o de factor de confusión (C+) pero que no están expuestos (E-), y la

la ocurrencia de la enfermedad además de su asociación con la población B está compuesta por todos los individuos que no tienen

exposición; es decir, entre los individuos no expuestos (referencia), el el factor de confusión (C-) o la exposición (E-).

factor de confusión potencial debe estar relacionado con el resultado

de salud o la enfermedad.

ERIC en elDepartamento de Epidemiología de la UNC CHCentro Médico

 CUADERNO ERIC PÁGINA 3

Para un estudio de casos y controles que utiliza razones de probabilidad

(OR), la fórmula para el Criterio 1 es:

ORCD/E- = factor de confusión de razón de probabilidades en no expuesto

Probabilidades de que los casos tengan un factor de confusión entre la población F

Probabilidades de que los controles tengan un factor de confusión entre la población F

donde las probabilidades de que los casos tengan el factor de

confusión = el número de casos con el factor de confusión (C+)

dividido por el número de casos sin el factor de confusión (C-) y

donde la población F está compuesta por todos los individuos que no

están expuestos (E-) .

Ahora que se ha calculado la razón de riesgos, la razón de tasas o la Criterio 2 de confusión: fórmula matemática
razón de probabilidades para la asociación entre el factor de
El criterio 2 de confusión es el siguiente: la distribución de la
confusión y el resultado de salud entre los no expuestos, ¿cómo se
variable de confusión difiere entre los grupos expuestos y no
interpreta?
expuestos.
Para que el factor de confusión sea un factor de riesgo, la
Para convertir esto en una ecuación matemática, lo primero que debe
medida de asociación debe ser mayor que 1 (para una
darse cuenta es que el Criterio 2 implica calcular una medida de
asociación dañina) o menor que 1 (para una asociación
asociación.
protectora).
Para un estudio de cohorte prospectivo, calcularemos la siguiente

razón de riesgo:

La edad y el tabaquismo, por ejemplo, son ampliamente considerados RRCE=

como factores de riesgo para el cáncer de pulmón, aunque no se
% de individuos con confusor (C+) entre la Población A %
conocen bien los mecanismos por los cuales ambas variables son
de individuos con confusor (C+) entre la Población B
determinantes de esta enfermedad. Por otro lado, la raza no se
considera un factor de riesgo para el cáncer de pulmón. El ajuste donde la Población A estará compuesta por todos los individuos que

innecesario de variables que no son factores de confusión puede están expuestos (E+), y donde la Población B estará compuesta por

disminuir la precisión e incluso puede introducir sesgos en la todos los individuos que no están expuestos (E-).

estimación del efecto.

Para un estudio de casos y controles que utiliza razones de probabilidad (OR), la

Criterio 2es que el factor de confusión potencial debe estar asociado fórmula para el Criterio 2 es:

con la exposición principal, pero no como resultado de la

OCE=
exposición. En otras palabras, todos los posibles factores de
Probabilidades de que los controles tengan el factor de confusión (C+) entre la población A
confusión deberían funcionar de forma independiente y no como
Probabilidades de que los controles tengan el factor de confusión (C+) entre la población B
parte de la ruta propuesta de resultados de exposición y salud. Se
puede calcular si un factor de confusión potencial está asociado o donde probabilidades de que los controles tengan el factor de confusión (C+) =

no con la exposición principal utilizando una fórmula matemática. número de controles que tengan el factor de confusión (C+) dividido por el número

de controles que no tengan el factor de confusión (C-). La población A está

compuesta por todos los individuos que están expuestos (E+), y la población B está

compuesta por todos los individuos que

ERIC en elDepartamento de Epidemiología de la UNC CHCentro Médico

 CUADERNO ERIC PÁGINA 4

no están expuestos (E-). Tenga en cuenta los criterios de inclusión Terminología

adicionales para los estudios de casos y controles: los individuos
Sesgo de confusión:Una distorsión sistemática en la
incluidos en este cálculo deben incluir solo aquellos que tienen el
medida de asociación entre la exposición y el resultado
potencial de ser casos (el grupo de control). de salud causada por mezclar el efecto de la exposición
de interés primario con el riesgo extraño
Ahora que se ha calculado la razón de riesgos, la razón de tasas o
factores
la razón de probabilidades para la asociación entre el factor de
confusión y la exposición, ¿cómo se interpreta? Para el factor de
confusión asociado con la exposición, esta asociación tiene que Preguntas de práctica

ser mayor que 1 (para una asociación dañina) o menor que 1

Las respuestas están al final de este cuaderno.
(para una asociación protectora).
Los investigadores han realizado un estudio de cohortes en el país A

para examinar la asociación entre una dieta rica en grasas y el riesgo de

Para decidir si una variable funciona independientemente de la
cáncer de colon. Los investigadores creen que el uso de vitaminas
asociación de interés, debe existir un mecanismo biológico o
puede ser un factor de confusión. Use las tablas 2x2 a continuación para
social que vincule causalmente la exposición de interés con la
determinar si el uso de vitaminas es un factor de confusión en la
enfermedad o el resultado de salud. Dichas decisiones deben
asociación de cáncer de colon con dieta alta en grasas.
tomarse sobre la base de la mejor información disponible,
incluidos los datos no epidemiológicos (es decir, clínicos,
sociológicos, psicológicos o de ciencia básica). Este criterio Colon sin dos puntos Total
cáncer cáncer
obviamente se cumple si el factor de confusión precede a la
Expuesto 254 2220 2474
exposición y al resultado de salud o enfermedad. a un alto
dieta de grasas

Por ejemplo, si está interesado en evaluar la asociación no ex- 150 1500 1650
posó para
entre la inactividad física y las enfermedades
un alto contenido de grasa

cardiovasculares (ECV), el peso corporal no debe dieta

controlarse si el sobrepeso puede ser un paso intermedio

en la vía causal entre la inactividad física y las ECV. Entre las personas expuestas a una dieta rica en grasas (n=2474):

Colon sin dos puntos Total

cáncer cáncer
Toma 150 1830 1980
vitamina diaria

min
No es 104 390 494
tomar diariamente

vitamina
Por el contrario, si la vía causal propuesta es independiente del peso
corporal, entonces el peso corporal puede considerarse un factor de Entre personasno expuestos a una dieta alta en grasas
confusión potencial. Si las variables que intervienen se controlan en el (n=1650):

análisis, puede reducir o eliminar cualquier indicación en los datos de Colon puede - sin dos puntos Total
cierto cáncer
una verdadera asociación entre la enfermedad y la exposición. Toma 50 800 850
diariamente

vitamina
Cuaderno ERICSesgo de confusión Parte II y Modificación de la medida No es 100 700 800
tomar diariamente
del efecto,discutir el control de los factores de confusión en los estudios
vitamina
epidemiológicos.
1) ¿Es el uso de vitaminas un factor de riesgo independiente o
un factor protector para el cáncer de colon?

ERIC en elDepartamento de Epidemiología de la UNC CHCentro Médico

 CUADERNO ERIC PÁGINA 5

2) ¿El uso de vitaminas se distribuye de manera diferente entre los grupos de Respuestas a las preguntas de práctica

dieta alta en grasas y dieta baja en grasas?

1)Razón de riesgo de que los consumidores de vitaminas sufran

3) Comparar la razón de riesgo cruda con las razones de riesgo cáncer de colon entre el grupo no expuesto: (50/850) /

estratificadas por uso de vitaminas. (100/800)= 0,47

Referencias Una razón de riesgo de 0,47 muestra que el uso de vitaminas es un

predictor inverso moderado de cáncer de colon. En esta población de

Dr. Carl M. Shy, Epidemiología 160/600 Introducción a la
estudio, el uso de vitaminas fue protector contra el cáncer de colon.
epidemiología para conferencias del curso de salud pública,
1994-2001, Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill,
Departamento de Epidemiología 2Entre las personas que comen una dieta alta en grasas hay

1980/2474 = 80% usuarios de vitaminas

Rothman KJ, Groenlandia S. Epidemiología moderna.
Segunda edicion. Filadelfia: Lippincott Williams and Wilkins, Entre las personas que no siguen una dieta alta en grasas

1998. hay 850/1650= 52% usuarios de vitaminas

La Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill, Por lo tanto, el uso de vitaminas se distribuye de manera diferente entre

Departamento de Epidemiología Cursos: Epidemiología 710, los grupos expuestos a dietas altas y bajas en grasas.

Conferencias del curso Fundamentos de epidemiología,

3)La relación de riesgo bruta (no estratificada por el uso de vitaminas)
2009-2013, y Epidemiología 718, conferencias del curso
es el riesgo de cáncer de colon por la exposición a una dieta rica en
Análisis epidemiológico de datos binarios, 2009-2013.
grasas/el riesgo de cáncer de colon por la exposición a una dieta baja

en grasas. Relación de riesgo crudo = (254/2474) / (150/1650) = 1,13

Reconocimiento
Los autores de la segunda edición del Cuaderno
ERIC desean reconocer a los autores de la Primera La relación de riesgo de cáncer de colon entre los usuarios de vitaminas con
edición del Cuaderno ERIC: Mi chel Ibrah im, MD, una dieta rica en grasas es:
PhD, Lor raine Al exander, DrPH, Car l Shy, MD, Relación de riesgo = (150/1980) / (50/850)= 1,29
DrPH, Gay le Shimokura, MSPH y Sher ry Far r, GRA,
Department of Epidemi ol ogy at the Univers ity of La relación de riesgo de cáncer de colon entre los no consumidores de
North vitaminas con una dieta rica en grasas es:
Carol ina en Chapel Hill . La Primera Edición del
Cuaderno ERIC fue producida por el Brazo Educacional Relación de riesgo = (104/494) / (100/800) =1,68
del Centro de Investigación e Información
Epidemiológica en Durham, NC. Los fondos para la El índice de riesgo bruto de 1,13 y el índice de riesgo específico de la
primera edición del cuaderno ERIC fueron vitamina de 0,47 (de la pregunta 1) no se encuentran entre los índices de
proporcionados por el Departamento de Asuntos de los
riesgo estratificados, ambos son más bajos que los índices de riesgo
Veteranos (DVA), la Administración de la Salud de los
estratificados. Por lo tanto, el cociente de riesgo bruto se confunde con
Veteranos (VHA), el Programa de Estudios Cooperativos
el uso de vitaminas.
(CSP) para promover el crecimiento estrat eg ico de la
capacidad epidemiológica de la

ERIC en elDepartamento de Epidemiología de la UNC CHCentro Médico