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  • A - Cuestionario Cliente Dieta Gourmet

    Cargado por

    Juan Carlos de la Cueva
    5 vistas1 página
    Este documento es un formulario de registro para pacientes que incluye secciones para ingresar información personal como nombre, fecha de nacimiento, dirección, sexo, peso, altura y enfermedades crónicas. También solicita detalles sobre hábitos alimenticios e intolerancias, ejercicio físico, medicamentos y suplementos tomados, así como el objetivo principal y la dirección de reparto de la dieta.

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    Fecha

    NOMBRE FECHA NACIMIENTO


    DIRECCION EDAD
    SEXO F M TELEFONO FIJO CELULAR
    PESO ALTURA ENFERMEDAD CRONICA SI NO
    OBJETIVO PRINCIPAL
    DIRECCION DE REPARTO

    HABITOS SI NO A VECES HABITOS SI NO A VECES


    DESAYUNO (HRA) CAMINAS
    ALMUERZO (HRA) CORRES
    CENA (HRA) GASEOSAS
    CIGARROS AL DIA EDULCORANTE
    LICOR A LA DIAS DE GYM A
    SEMANA LA SEMANA
    VEGETARIANO VITAMINAS
    PANES AL DIA AZUCAR AL
    CAFE
    ALERGIA A ALERGIA AL
    MARISCOS MANI
    MEDICAMENTOS BEBIDAS
    ESPECIALES ENERGETICAS
    DULCES SUPLEMENTOS
    INTOLERANCIA A TAZAS DE CAFÉ
    LA LACTOSA AL DIA
    TE LECHE
    COMIDAS ENTRE LECHE
    HORAS DESCREMADA
    PASTELES AL DIA EMPANADAS
    FRUTA NATURAL CEREALES
    FRUTA ENVASADA PESCADOS
    DIETAS DONDE COME
    ANTERIORES DIARIAMENTE
    HACE CUANTO MOTIVO

    DESGASTE FISICO
    RELACIONADO AL
    TRABAJO DIARIO
    ALIMENTOS
    QUE NO
    COME
    ALGUNA
    OTRA
    ALERGIA
    EJERCICIOS
    PREFERIDOS
    (LUGAR)
    OTRA
    INFORMACION
    RELEVANTE
    ATENDIDO POR

    www.dietagourmet.com.pe

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