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Universidad Católica del Ecuador PUCE
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Diagnóstico clínico y tratamiento 2021

23­02: Hematuria

Mathew Sorensen; Thomas J. Walsh; Kevin A. Ostrowski

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Las hematurias macroscópica y microscópica deben ser objeto de valoración.

Deben obtenerse imágenes de las vías urinarias altas y es necesario practicar cistoscopia si existe hematuria en ausencia de infección.

GENERALIDADES
Las vías urinarias altas (riñones y uréteres) pueden identificarse en 10% de los casos en pacientes con hematuria macroscópica o microscópica.
Entre las causas en vías altas, la litiasis constituye 40%, los trastornos médicos renales (espongiosis medular renal, glomerulonefritis, necrosis papilar)
20%, el carcinoma de células renales 10% y el carcinoma de células uroteliales del uréter o la pelvis renal 5%. La administración de fármacos y los
trastornos médicos concomitantes aportan indicios diagnósticos. Debe identificarse el consumo de analgésicos (necrosis papilar), ciclofosfamida
(cistitis química), antibióticos (nefritis intersticial), diabetes mellitus, rasgo drepanocítico o drepanocitosis (necrosis papilar), antecedente de litiasis o
neoplasias malignas. Las fuentes urinarias inferiores de hematuria macroscópica (en ausencia de infección) más frecuentes son várices
prostáticas o carcinoma urotelial de la vejiga. Las causas más frecuentes de hematuria microscópica en el varón son la hiperplasia prostática benigna
(13%), cálculos renales (6%) y estrechamiento uretral (1.4%). La presencia de hematuria en pacientes que reciben tratamiento antiplaquetario o
anticoagulantes no puede atribuirse a la anticoagulación; está indicada la valoración completa que consiste en imágenes de las vías superiores,
cistoscopia y citología urinaria (véase el cap. 39 para aspectos relacionados con cáncer vesical, cánceres ureterales y pelvis renal, carcinoma de células
renales y otros tumores primarios del riñón).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
A. Signos y síntomas

Ante hematuria macroscópica, la descripción del momento en que aparece (inicial, terminal, total) puede proporcionar datos sobre la localización de
la enfermedad. Deben investigarse síntomas relacionados (p. ej., cólico renal, síntomas de irritación durante la micción o síntomas generales). La
exploración física debe enfocarse en los signos de enfermedad sistémica (fiebre, exantema, linfadenopatía, masas pélvicas o abdominales), así como
en los signos de enfermedad renal (hipertensión, sobrecarga de volumen). La valoración urológica puede demostrar crecimiento prostático, una masa
en el flanco o alteraciones uretrales.

B. Datos de laboratorio

Los estudios de laboratorio iniciales incluyen estudio general y urocultivos. La microhematuria se define como la presencia de tres o más eritrocitos
por campo de alto poder en un estudio microscópico de la orina. Una lectura con tira reactiva positiva para hem exige un estudio microscópico para
confirmar o descartar el diagnóstico de hematuria, pero no es suficiente por sí sola para solicitar un estudio. Si el análisis urinario y el cultivo sugieren
una infección urinaria, es importante el análisis urinario de seguimiento después del tratamiento de la infección para confirmar la resolución de la
hematuria. Debe realizarse un cálculo de la función renal, ya que la insuficiencia renal puede influir en los métodos para la valoración y tratamiento
adicionales (p. ej., capacidad de obtener imágenes con contraste) de pacientes con hematuria. La citología urinaria y otros marcadores urinarios no se
recomiendan como medida regular en la valoración de la hematuria microscópica asintomática.

C. Estudios de imagen

Las vías urinarias altas deben valorarse mediante pielograma intravenoso por CT (CT­IVP, CT­intravenous pyelogram), que es una CT abdominal y
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pélvica sin contraste, con contraste y con las imágenes excretoras posteriores. Estas fases son necesarias para identificar neoplasias del riñón o
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uréter, así como trastornos benignos como la urolitiasis, uropatía obstructiva, necrosis papilar, riñón con médula esponjosa o nefropatía poliquística.
En pacientes con contraindicaciones relativas o absolutas que impiden la CT­IVP (como disfunción renal, alergia al contraste intravenoso o embarazo)
puede obtenerse una urografía por MRI con y sin medio de contraste. No es clara la utilidad de la ecografía de las vías urinarias en caso de hematuria.
hematuria. Debe realizarse un cálculo de la función renal, ya que la insuficiencia renal puede influir en los métodos para la valoración y tratamiento
adicionales (p. ej., capacidad de obtener imágenes con contraste) de pacientes con hematuria. La citología urinaria y otros marcadores urinarios no se
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recomiendan como medida regular en la valoración de la hematuria microscópica asintomática. Access Provided by:

C. Estudios de imagen

Las vías urinarias altas deben valorarse mediante pielograma intravenoso por CT (CT­IVP, CT­intravenous pyelogram), que es una CT abdominal y
pélvica sin contraste, con contraste y con las imágenes excretoras posteriores. Estas fases son necesarias para identificar neoplasias del riñón o
uréter, así como trastornos benignos como la urolitiasis, uropatía obstructiva, necrosis papilar, riñón con médula esponjosa o nefropatía poliquística.
En pacientes con contraindicaciones relativas o absolutas que impiden la CT­IVP (como disfunción renal, alergia al contraste intravenoso o embarazo)
puede obtenerse una urografía por MRI con y sin medio de contraste. No es clara la utilidad de la ecografía de las vías urinarias en caso de hematuria.
Aunque puede ofrecer suficiente información sobre el riñón, su sensibilidad para reconocer alteraciones ureterales es menor.

D. Cistoscopia

Este estudio es útil en la valoración de neoplasias vesicales o uretrales, crecimiento prostático benigno y cistitis química o por radiación. Está indicada
en pacientes con hematuria macroscópica y en > 35 años con hematuria microscópica asintomática.

VIGILANCIA
En pacientes con valoraciones de hematuria negativas, casi siempre se recomienda repetir el análisis urinario con estudio microscópico en seis a 12
meses. Si dos análisis urinarios anuales consecutivos son negativos para hematuria (uno cada año por dos años), no se requieren análisis adicionales.
Si la hematuria microscópica persiste en los análisis urinarios anuales, debe considerarse la valoración repetida mediante cistoscopia e imágenes de
las vías urinarias altas en tres a cinco años. La hematuria macroscópica recurrente puede exigir una nueva valoración con cistoscopia e imágenes de
las vías urinarias altas un año después de la valoración negativa inicial. El urólogo puede solicitar una citología urinaria después de una valoración
negativa inicial o en personas con factores de riesgo (síntomas irritativos con la micción, consumo de tabaco, exposición a sustancias químicas).

CUÁNDO REFERIR
En ausencia de una causa benigna clara (como infección, menstruación, ejercicio vigoroso, episodio litiásico agudo, enfermedad renal médica,
enfermedad viral, traumatismo o procedimiento urológico reciente), la hematuria (macroscópica o microscópica) requiere valoración.

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