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ACTA DE ENTREGA DE RESIDUOS Fecha: 01/10/2020

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Por medio del presente documento, hoy 29 / 06/ 2023 se deja constancia de la siguiente gestión:

 Caso 1: ( ) La entrega de --------Kg. de residuos generales (no reutilizables) al servicio de limpieza del municipio
local.

 Caso 2: ( ) La donación de los residuos reutilizables descritos en la tabla 1.

 Caso 3: ( ) La venta a una Empresa Comercializadora de RS autorizada de los residuos reutilizables descritos en la
tabla 1.

Tabla 1:
_________ Kg. de residuos de madera.
_________ Carretes de madera.
_________ Cajas de madera.
_________ Residuos de construcción reutilizables (por ej: como material de relleno).
_________ Kg. de residuos de plástico.
_________ Kg. de residuos de metal.
_________ Kg. de residuos de papel y cartón.
_________ Kg. de vidrio.
_________ m3 aproximados de residuos orgánico, y/o de poda y tala (para abono).

 Caso 4: La entrega de __________ Kg. o _________ m3 de residuos de construcción o peligroso a una EO-RS
autorizada para su envío a la siguiente escombrera o relleno sanitario autorizado:
____________________________________. (Adjuntar el(los) certificados de disposición final).

 Caso 5 (En caso aplique): La devolución de __________Kg. de residuos peligrosos a EDEMSA Perú S.A. para su
disposición final como residuo peligroso con una EO-RS autorizada.

Datos del lugar de origen:

( ) Almacén Dirección: carretera interoceánica Km 456 - Macusani

( ) Oficina Ciudad: Macusani
( ) Frente de trabajo Provincia: Carabaya
( ) Otros_________ Departamento: Puno

Datos de quien recibe:

Empresa / Institución/Persona ______________________________________________________________________________
Nombre de la persona: ____________________________________________________________________________________
DNI: ________________________
Medio de transporte (tipo, placa, color): ___________________________________________________________________
* En caso de recibir residuos de madera, por medio de la presente el receptor declara que los utilizará como material de
reutilización.

Firma:

Datos de quien entrega:

Contratista: _______________________________________ Colaborador: ________________________________________
Persona a cargo: _________________________________________________________________________________________
DNI: ________________________

Firma:
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ACTA DE ENTREGA DE RESIDUOS Fecha: 01/10/2020

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