000101SI0000115000103SG2021100195900429533321

Edificio Mutua P.º de la Castellana, 33

28046 Madrid
Tel.: 91 555 55 55
www.mutua.es

FERNANDO MARTINEZ DE LA FUENTE

CL PLAZA DEL SOL 11 4 C
28938 MOSTOLES

N/REF: 1.001.959/2.021 JIRCSO S/REF: FECHA: 07/12/2021

ROGAMOS DIRIJAN SU CONTESTACIÓN A -DJ - TRAMITADOR 23

Fax: E-mail: djto@mutua.es

Logalty Guid: 002001-0001-000000034346549.par - Date: 2021/12/07 T 12:35:50 CET +0100 - Pages: 1/3
Estimado/a asegurado/a:

En relación con el expediente de referencia, le informamos de que para poder iniciar la

tramitación de su expediente desde el departamento de Defensa Jurídica, es imprescindible
que nos autorice mediante la aceptación del parte de reclamación que acompañamos con
esta carta y que nos faculta a reclamar en su nombre.

Asimismo, deberá remitirnos junto con dicho documento copia de toda la documentación que
obre en su poder relacionada con el siniestro para valorar la posible reclamación (atestado,
fotos, etc.).

Para reclamar indemnización por lesiones, será imprescindible que nos aporte:

 Parte de urgencias inmediatamente posterior a la ocurrencia del accidente, con el

que probar la relación de éste con las lesiones sufridas.
 Documentación que acredite evolución médica y/o tratamiento rehabilitador
(justificante de las sesiones realizadas)
 Documentación de baja o alta laboral (si dispone de la misma).
 Fotografías de los daños causados a su vehículo.
 Cualquier otra documentación que pueda considerar de interés.

Le rogamos que nos remita, tan pronto le sea posible, toda esta documentación a:
-DJ - TRAMITADOR 23
Si no dispone de correo electrónico, puede enviarla al fax de Defensa Jurídica: 91 592 30
17.

En espera de sus noticias, le saludamos atentamente.

MUTUA MADRILEÑA
RESPONSABLE DE TRAMITACIÓN

Sociedad inscrita en el Registro Mercantil nº1 de Madrid. Tomo 1 de Mutuas a Prima Fija, folio 56, hoja 4, inscripción 2. NIF.:
V28027118
 000101SI0000115000203SG2021100195900429533325
Edificio Mutua P.º de la Castellana, 33
28046 Madrid
Tel.: 91 555 55 55
www.mutua.es

PARTE DE RECLAMACIÓN
Nº de Siniestro Nº de póliza Fecha siniestro Matrícula vehículo asegurado
1.001.959/2.021 JIRCSO 995875 01/12/2021 1945DKT

1.- Datos del Reclamante: (IMPRESCINDIBLE RELLENAR ESTE APARTADO COMPLETO POR CADA LESIONADO
RECLAMANTE)
Fecha de
Nombre y apellidos: FERNANDO MARTINEZ DE LA FUENTE / /
nacimiento:

Nº móvil: 650846112 E-mail: NANDO_12@MSN.COM

Logalty Guid: 002001-0001-000000034346549.par - Date: 2021/12/07 T 12:35:50 CET +0100 - Pages: 2/3
□ canal SMS preferencial para recibir notificaciones □ canal E-mail preferencial para recibir notificaciones □ ambos canales
Domicilio: CL PLAZA DEL SOL
Localidad/Provincia: MOSTOLES C.P.: 28938

NIF: 02276144H Fecha:

2.- Igualmente sería de gran ayuda que nos informe:

Nº
¿Intervino autoridad en el momento del siniestro? G. Civil □ Policía □ No □
atestado:□
¿Ha contactado la compañía contraria con usted?

¿En qué localidad se produjo el siniestro?

Si en la actualidad está recibiendo tratamiento
médico, indique el centro en el que lo realiza

INFORMACION BÁSICA SOBRE PROTECCION DE DATOS

RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO: Mutua Madrileña Automovilista, SSPF, (en adelante, MM)
FINALIDADAES PARA LAS QUE USAREMOS SUS DATOS: Para la gestión y tramitación de la reclamación y/o del siniestro.
COMUNICACIÓN DE SUS DATOS: No se cederán sus datos a terceros más allá de las cesiones informadas y limitadas a la gestión del siniestro o
reclamación, salvo obligación legal.
BASE LEGAL POR LA QUE TRATAMOS SUS DATOS: Su consentimiento y en cumplimiento de obligaciones legales.
SUS DERECHOS: Usted es el propietario de sus datos y decide sobre ellos, por ello, en cualquier momento puede acceder, rectificar y suprimir sus datos,
así como otros derechos que le explicamos en la “información adicional”.
PUEDE CONSULTAR LA INFORMACIÓN ADICIONAL Y DETALLADA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS EN REVERSO DE ESTE DOCUMENTO.
El abajo firmante declara haber leído el presente documento y autoriza expresamente la representación y el tratamiento de datos señalado.

Firma:

D./Doña: …………………………. ……..

DNI: ………………………………….

Domicilio: ………………………………….
Teléfono: ………………………………….

En calidad de: Tomador □ Asegurado □ Beneficiario □ Tercero □

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V28027118
 000101SI0000115000303SG2021100195900429533320
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28046 Madrid
Tel.: 91 555 55 55
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POLITICA DE PROTECCION DE DATOS

LE EXPLICAMOS COMO TRATAREMOS SUS DATOS. ES IMPORTANTE QUE LO LEA.

RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO

Mutua Madrileña Automovilista, SSPF, (en adelante, MM).

DELEGADO DE PROTECCION DE DATOS (DPO) Podrá contactar con el DPO en la dirección Paseo de la Castellana 33, 28046 Madrid
o por correo electrónico (dpo@mutua.es).

FINALIDAD PRINCIPAL PARA LA QUE USAREMOS SUS DATOS

Para la gestión y tramitación de la reclamación y/o del siniestro.

Asimismo para la gestión de la reclamación y/o del siniestro, puede ser necesario que otras entidades aseguradoras afectadas o

Logalty Guid: 002001-0001-000000034346549.par - Date: 2021/12/07 T 12:35:50 CET +0100 - Pages: 3/3
involucradas en el siniestro o reclamación, ajenas a MM, conozcan sus datos y toda la información y documentación que se genere, o
que tengamos que comunicarlos a otras entidades, centros médicos y profesionales de la medicina o a cualquier tercero, para la correcta
gestión del siniestro o reclamación, e incluso que podamos solicitar y obtener de profesionales sanitarios o centros médicos información
adecuada, pertinente y no excesiva referente a su salud, con la finalidad indicada.

Si para poder atender a su reclamación o siniestro, es necesario que facilite información de terceras personas (p.ej. conductores,
beneficiarios, perjudicados, etc.), deberá asegurarse de informarles sobre los tratamientos que puedan realizarse por MM y en su caso,
obtener su consentimiento.

En caso concreto de menores de edad, igualmente declara que usted es el padre/madre o tutor o que cuenta con la autorización de éstos
para tratar sus datos.
Para garantizar la calidad, seguridad y transparencia en la gestión de su reclamación o siniestro, MM podrá grabar y archivar las
llamadas que se realicen.

QUE DATOS PERSONALES TRATAREMOS En virtud de su relación con nosotros trataremos las siguientes categorías de datos
personales:

- Sus datos identificativos, incluidos sus datos de salud y los derivados del siniestro.

A QUIEN SE VAN A COMUNICAR LOS DATOS

- No se cederán los datos a terceros más allá de las cesiones informadas y limitadas a la gestión del siniestro o reclamación,
salvo obligación legal.

BASE LEGAL POR LA QUE TRATAMOS SUS DATOS

- En cumplimiento de la Ley.
- Su consentimiento.

PLAZO DE CONSERVACIÓN DE LOS DATOS Conservaremos sus datos durante el plazo informado en los contratos o productos que
sustentan su reclamación.

CUÁLES SON SUS DERECHOS DE PROTECCIÓN DE DATOS Podrá ejercer sus derechos de protección de datos. Por ello, podrá
solicitar el acceso a sus datos personales, su rectificación o supresión. Asimismo, podrá ejercer el derecho de oposición, solicitar la
limitación del tratamiento o solicitar la portabilidad de sus datos. Para ejercitar cualquiera de estos derechos, deberá dirigirse por escrito
(asunto LOPD, Derechos) a la Unidad de Protección de Datos, Paseo de la Castellana, 33, 28046 Madrid, o llamando al teléfono gratuito
900102711.

El firmante podrá revocar en cualquier momento la autorización concedida para el tratamiento y la cesión de los datos personales
Además, si lo desea podrá presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de datos si considera que el tratamiento
que estamos realizando es contrario a la normativa en vigor.

Sociedad inscrita en el Registro Mercantil nº1 de Madrid. Tomo 1 de Mutuas a Prima Fija, folio 56, hoja 4, inscripción 2. NIF.:
V28027118