DIRECCIÓN GENERAL DE

CULTURA Y EDUCACIÓN
ELEM ENTOS DE EV ALUACIÓN PARA PSIQUIATRÍA

Nombre y Apellido del Paciente: _______________________________________________________________

1 ESTADO PSÍQUICO ACTUAL

2 ENFERMEDAD ACTUAL

3 DIAGNÓSTICO SEGÚN DSM-IV

a) EJE I

b) EJE II

c) EJE III

d) EJE IV

e) EJE V

4 MÉTODOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO

Incluyen escalas o tests evaluatorios complementarios para un efectivo diagnóstico de patología que origina la solicitud de l icencia
por enfermedad

5 ESQUEMA FARMACOLÓGICO DEL TRATAMIENTO (detallado, según Droga – Dosis – Posología)

6 TRATAMIENTO PSICOTERAPÉUTICO

7 DURACIÓN ESTIMADA DEL TRATAMIENTO

Lugar y fecha Firma y Sello del Profesional