DECLARACIÓN JURADA

Yo, ………………………………………………………………………………………….…………………….., de
Nacionalidad Peruana con Documento de Identidad DNI N° ………………….…………, natural del
Departamento de Loreto, Provincia de Requena, Distrito ……………………………………………..

Declaro bajo juramento:

Por medio de la presente comunico que durante los 12 últimos meses la actividad principal que realizo,
consiste en el cultivo de productos agrarios dentro de mi parcela.
Los cultivos que trabajo son:
1. …………………….. ( ) HAS.
2. …………………….. ( ) HAS.
3. …………………….. ( ) HAS.
Que los insumos, Herramientas y material de trabajo que utilizo en actividad agraria son:
…………………………………………….. Empresa:……………..……………………Ruc y/o cel:……………………………….
…………………………………………….. Empresa:……………..………….………..Ruc y/o cel:……………………..……….
…………………………………………….. Empresa:…………………………………..Ruc y/o cel:……………………………….

Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en señal de cual firmo el presente documento en la localidad de

……………………………………….., a los días ………. del mes de ……………………. Año 2023.

…………………………………………… …………………………………………..
Cello y Firma de la Autoridad Firma del Productor y Huella
Dactilar

DNI N°: ………………………………… DNI N°: …………………………………