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  • Espinoza Sarango Lady Katherine

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    Este documento es una autorización de crédito ambulatorio para Lady Katherine Espinoza Sarango para realizarse una ecografía de tiroides. La aseguradora Humana S.A. aprobará el 80% de los costos del procedimiento hasta un máximo de $1, con un deducible de $0 y un copago del 20% restante a cargo del paciente. El estudio se realizará en el hospital Omni como parte del plan médico Metropolitano Corporativo de Humana.

    Descripción original:

    J

    Título original

    8557128 ESPINOZA SARANGO LADY KATHERINE

    Derechos de autor

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    Autorización

    Crédito Ambulatorio

    Número de Transito: 8557128

    Fecha de Emisión: 22/03/2022 Fecha Caducidad Crédito: 06/04/2022

    Contratante: HUMANA S.A. Contrato: 27986-13


    Titular: ESPINOZA SARANGO LADY KATHERINE Cédula Tit: 1757748239
    Beneficiario: ESPINOZA SARANGO LADY KATHERINE Cédula Benf: 1757748239
    Teléfono: 1757748239 Negocio: CORPORATIVOS
    Dirección: Plan: METROPOLITANO
    LAS CASAS DIAS DE LA MADRID SN POLIGLASO A TRES CUADRAS DEL HOSPITAL CORPORATIVO METROHUMANA

    Tipo de atención: Sucursal: MEDIECUADOR HUMANA S A MATRIZ


    AMBULATORIO

    Prestador: FIDEICOMISO TITULARIZACION OMNI HOSPITAL


    Diagnóstico: E041 - NODULO TIROIDEO SOLITARIO NO TOXICO

    Estimado cliente, le comunicamos que su solicitud de autorización de crédito ambulatorio ha sido aprobada con las siguientes
    especificaciones:
    Detalle:

    Prestación Cantidad Deducible % Cobertura

    P6500-PROCEDIMIENTOS ESPECIALES 1 0,00 80%

    Total: 0,00

    Valor a ser cancelado por el afiliado: Deducible: 0,00

    % Copago: 20%

    Valor a ser cancelado por el cliente es: (valor factura ) x 20%

    Observaciones: Favor proceder con el estudio solicitado: ECOGRAFIA DE TIROIDES.

    Emitido por Recibido por


    Humana S.A. Cliente

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