ETR

Nombre (s) Apellido Paterno

Fecha de Nacimiento

Vive con
Padres Familia Parientes Solo
Domicilio (calle y número) Colonia

Del 1 al 10 qué nivel de importancia le da a la situación actual

1 2 3

¿Ha recibido alguno de estos tipos de atención con anterioridad?

Psicológica
NO SI
Neurológica
NO SI
Psiquiátrica
NO SI
¿Actualmente está tomando algún tipo de medicamento?

HORARIO DISPONIBLE
Horarios
Día de la semana
DE
Lunes

Martes

Miercoles
Jueves

Viernes

Sabado

Nom
 ETREVISTA DE PRIMER CONTACTO

DATOS PERSONALES
no Apellido Materno Edad

Lugar de Nacimiento Tiempo radicando en la ciudad

Personas que dependen de usted

Hijos Padres
Teléfono Municipio

MOTIVO DE CONSULTA

4 5 6 7

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

¿Cuándo? ¿cuánto tiempo?

¿Cuándo? ¿cuánto tiempo?

¿Cuándo? ¿cuánto tiempo?

COMENTARI
Horarios
A
 ENTREVISTADOR

Nombre Completo y Firma del entrevistador

 Fecha

Edad Sexo
M F
empo radicando en la ciudad

Conyugue Otros
unicipio Codigo postal

8 9 10

uánto tiempo?

uánto tiempo?

uánto tiempo?

COMENTARIOS Y OBSERVACIONES
 HISTORIA CLÍNICA
Fecha

I. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre (s) Apellido Paterno Apellido Materno Edad Sexo
M F
Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Escolaridad

Domicilio (calle y número) Colonia Teléfono Municipio Codigo postal

Contacto de emergencia

II. MOTIVO DE CONSULTA

Mención muy corta del motivo por el que consulta el paciente

Del 1 al 10 qué nivel de importancia le da a la situación actual

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

III. FAMILIOGRÁMA

IV. ENFERMEDAD ACTUAL Y ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Enfermedad que está cursando el paciente al momento de la consulta.

Síntomas y manifestaciones de enfermedad que él o la paciente ha presentado, cómo ha evolucionado en el tiempo, y en la práctica, qué ha ocurrido.

El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurridos. Es un documento histórico de lo que al paciente le ocurrió en los días, semanas o meses precedentes. Interesa que todo esto se exponga en un lenguaje directo, bien hilvanado, fácil de entender, fiel a lo
que realmente ocurrió y, en lo posible, breve.

V. ANTECEDENTES
Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).
En esta etapa se deben precisar las enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Por supuesto, se precisarán aquellas patologías que sean más significativas.

Antecedentes ginecoobstréticos
Edad de la primera menstruación espontánea (menarquia). Lo habitual es que ocurra entre los 11 y 15 años.

Edad en la que la mujer dejó en forma natural de menstruar (menopausia). Ocurre entre los 45 y 55 años.

Características de las menstruaciones: días de duración, cantidad de sangre, frecuencia, presencia de dolor. Fecha de la última menstruación (FUR= fecha de la ultima regla).

Presencia de otros flujos vaginales: si lo que elimina la mujer por la vagína es una secreción blanquecina, se denomina leucorrea. Puede ser por infección bacteriana, por hongos (de la especie Candida) o parásitos (tricomonas).

Información de los embarazos: cuántos ocurrieron: si fueron de término o no; si los partos fueron vaginales o mediante operación; problemas asociados (p.ej.: hipertensión arterial, hiperglicemia, macrosomía); antecedentes de abortos (espontáneos o provocados); número de hijos
vivos.

Métodos anticonceptivos: abstinencia en períodos fértiles, anticonceptivos orales, DIU (dispositivo intrauterino), condón o preservativo, etc.

Otras informaciones: fecha del último frotis cervical (papanicolau o PAP) y de la última mamografía; enfermedades o procedimientos ginecológicos (endometritis, anexitis, infecciones de transmisión sexual, histerectomía).

VI. HÁBITOS
El hábito de fumar (tabaquismo).

La ingesta de bebidas alcohólicas.

La ingesta de otras sustancias.

Tipo de alimentación.
 VII. ANTECEDENTES SOBRE USO DE MEDICAMENTOS Y OTROS TRATAMIENTOS
Se debe precisar: el nombre genérico y su concertación (el nombre de la droga misma), el nombre con el que se comercializa (nombre de fantasía), la forma de administración y la frecuencia.

Alergias
Medicamentos

Alimentos

Sustancias que están en el ambiente

Sustancias que entran en contacto con la piel

Picaduras de insectos

VIII. ANTECEDENTES SOCIALES Y PERSONALES

En esta sección se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor. La intención es evaluar y comprender cómo su enfermedad lo afecta y qué ayuda podría llegar a necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de su previsión, de sus relaciones
interpersonales. También puede ser el lugar para mencionar aspectos específicos de sus creencias, de su religiosidad, de los aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en su tratamiento. Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre la actividad sexual, exposición a
enfermedades infecciosas o profesionales y viajes efectuados en los meses anteriores

IX. ANTECEDENTES FAMILIARES

En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos como los padres y hermanos, por la posibilidad que algunas de ellas tengan transmisión por herencia. En este sentido es importante investigar la presencia de hipertensión, diabetes
mellitus, alteraciones de los lípidos, antecedentes de enfermedades coronarias, cánceres de distinto tipo (p.ej.: de mama o colon), enfermedades cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquiátricos, enfermedades genéticas y otras (gota, hemofilia, etc.)

X. INMUNIZACIONES
Según el cuadro clínico que presente el paciente puede ser importante señalar las inmunizaciones que el paciente ha recibido. Los adultos podrían recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B, neumococos, haemophylus influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetánico.
En niños habitualmente se sigue un programa de vacunación mediante el cual se protege contra sarampión, coqueluche, tétanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis, parotiditis, rubéola, y eventualmente hepatitis A.

XI. REVISIÓN POR SISTEMAS

*Síntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, tránsito intestinal, sudoración nocturna, insomnio, angustia

*Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, puntada de costado, obstrucción bronquial.

*Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial.mareos, cefaleas frecuentes, zumbido de oidos, adormecimiento de extremidades o calambres

*Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, náuseas, vómitos, disfagia, pirosis, diarrea, constipación, melena.

*Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia, alteración del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares, método anticonceptivo (tipo y tiempo)

*Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al frío o al calor, temblor fino, polidefecación, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.
*Sistema neurológico: cefalea, mareos, problemas de coordinación, paresias, parestesias, sueño, problemas visuales, auditivos u olfatorios.

Evaluacion del estado mental

*Además de revisar estos sistemas, es conveniente investigar manifestaciones en otras partes o de otro tipo: en la piel, sangramientos, dolores en otros sitios, compromiso de la visión o de la audición, etcétera.

XII. EXPLORACIÓN FÍSICA

Peso Talla

Indice de masa corporal

Temperatura Presión arterial

Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria

Observaciones

ENTREVISTADOR

Nombre Completo y Firma del entrevistador

 HISTO

Nombre (s) Apellido Paterno

Fecha de Nacimiento

Domicilio (calle y número) Colonia

Edad Peso

Idioma que se utiliza en el hogar

Escuela

Contacto de emergencia

Problema
Aprendizaje Cond
Mención muy corta del motivo por el que consulta el paciente

Actitud de la familia ante la problemática:

Número de hijo que ocupa en la famila

1 2 3

PADRE (Si se separó, preguntar si sigue manteniendo relación con el niño)

Nombre (s) Apellido Paterno

Fecha de Nacimiento

Domicilio (calle y número) Colonia

Hábitos
Vive Falleció

MADRE (Si se separó, preguntar si sigue manteniendo relación con el niño)

Nombre (s) Apellido Paterno

Fecha de Nacimiento

Domicilio (calle y número) Colonia

Hábitos

Vive Falleció

HERMANOS
Nombre (Iniciar con el mayor)
1
2
3
4
5

OTRAS PERSONAS QUE VIVEN EN EL HOGAR

Nombre
1
2
3
4
5

MATERNOS
Edad de la madre durante el embarazo

Nacimientos muertos

En caso de aborto, ¿Recibió tratamiento para volver a embarazarse?

Partos a término

PRENATALES
Enfermedades que cursó la madre durante el embarazo (indicar el mes)
Nauseas* Mareo* Vomito*
Amigdalitis Hipotensión Hipertensión
ITS Alergias Diabetes
VIH Sida Prob renales
Preguntar si estuvo en contacto con alguien que tuviera varicela, rubéola o sarampión durante el primer trimestre, igual a dificultades visuales en el bebé.
 * Normal en el primer trimestre, más tiempo igual a mal nutrición fetal, igual a rechazo hormonal, emocional y/o psicológico hacia el bebé.

¿Se tomo radiografías durante el embarazo? Si

¿Existió posibilidad de aborto? Si
¿Existió incompatibilidad sanguínea RH o ABO? Si
¿Hubo accidentes durante el embarazo? Si
¿Hubo lesiones durante el embarazo? Si
¿Ingirió medicamentos durante el embarazo? Si

PERINATALES
Parto
A término Prema
Ruptura de membranas
Si N
Lugar de atención médica
IMSS ISSSTE
Duración del trabajo de parto
PRIMIGESTA Rápido (menos de 10 hrs)
MULTIGESTA Rápido (menos de 10 hrs)
Tipo de parto
Natural Psicoprofiláctico
Explique la causa:
Uso de anestecia
Ninguna Total
Explique la causa:

Color del niño al nacer

Normal Pálido
Situaciones o complicaciones del parto
Gemelar Cuates
Hipóxico Cabeza grande
Llanto espontáneo Llanto inducido

POSNATAL
Alimentación
¿Presentó Reflejo de succión? Si
¿Se alimentó con leche materna?* Si
¿Se alimentó con formula? Si
¿Se alimentó con leche materna y formula? Si
¿A qué edad comenzó a tomar en vaso?
Su apetito era: Bueno
¿Presentó dificultades para succionar o deglutir?
¿Presentó problemas digestivos?

Reacciones emocionales del recien nacido

Tranquilo Irritable

¿Reaccionó positivamente al arrullo recién nacido?

 ¿Reacciona positivamente al arrullo actualmente?
¿A los cuántos meses inició su proceso de dentición?

CONTROL DE ESFINTERES
¿A qué edad tuvo control diurno? Normal entre 1 año y medio y 2 años

¿A qué edad tuvo control nocturno? Normal entre 1 año y medio y 2 años y medio

¿Método utilizado?

¿Actualmente tiene incidentes? ¿Qué tipo de incidentes?

Si No
DESARROLLO MOTRIZ
¿A qué edad equilibro la cabeza? Normal al 1er. mes

¿A qué edad se sentó con apoyo?

¿Se arrastró? Si
¿Gateó? (7-8 meses) Si
¿Se paró solo? (9-11 meses) Si
¿Caminó? (12-15 meses) Si
¿Se caía mucho? Si
Torpeza para el juego Si
¿Caminaba de puntillas? Si
¿A qué edad arrojó una pelota?

¿A qué edad pedaleó un triciclo?

¿A qué edad se ató las cintas de los zapatos

LENGUAJE
¿A qué edad dijo sus primeras palabras? (8 meses aprox.)

¿Hubo dificultad para comenzar a hablar? Si

¿Entendía lo que se le hablaba pero no podía responder? Si
¿Hubo dificultad para entender lo que se le hablaba? Si
¿Comenzó a hablar y luego dejo de hacerlo? Si
¿Estructuraba su lenguaje como indio? Si
¿Tartamudeaba? Si
¿En la actualidad presenta alguna dificultad en el lenguaje? Si
SUEÑO
Frecuencia
¿Necesita luz? ¿Sueño intranquilo?*
¿Habla dormido? ¿Sueño tranquilo?
¿Insomnio? ¿Se levanta dormido?
¿Rechinido de dientes?* ¿Sonambulismo?
 ¿Despertar retrasado?* (dormido con ojos abiertos) ¿Cuándo esta dormido no cierra b
Horario diurno anotar horario, tiempo y frecuencia.

Horario nocturno anotar horario, tiempo y frecuencia.

¿Tiene algún ritual para ir a dormir?

Duerme en cuarto de:

Padres

ENFERMEDADES QUE HA CURSADO

Anemia Rubéola
Epilepsia Sarampión
Asma Adenoides
Hepatitis Diabetes
Paperas Infecciones
Varicela Neumonía

¿Problemas de audición? Si
¿Problemas visuales? Si
¿Problemas ortopédicos musculares? Si
¿Problemas ortopédicos articulares? Si
¿Problemas ortopédicos óseos? Si
¿Ha usado muletas o calzado ortopédico? Si
¿Ha sufrido accidentes? Si
¿Operaciones? Si
¿Estados de inconsciencia? Si
¿Ha estado hospitalizado? Si
¿Cuenta con todas las vacunas? Si
¿Está actualmente bajo tratamiento médico? Si
Medicamentos actuales y dosis

Nombre y teléfono de su médico

Materias que más se le dificultan

Materias que más le gustan

¿Asiste o asistió a la guardería? Si

¿Tubo problemas en la guardería? Si
¿Asiste o asistió al kinder? Si
¿Tubo una adaptación adecuada? Si
¿Asiste a la primaria? Grado? Si
¿Le agrada la escuela? Si
¿Ha repetido algún grado? Si
 ¿Ha cambiado de escuela? Si
¿Deserción escolar? Si
¿Dificultades en la escuela? Si
¿Hace sus tareas? Si
Observaciones

Presenta una exagerada curiosidad para:

Ver cuerpos desnudos Masturbación (ansiedad y depresi
Oír palabras denudas Amaneramientos
Se identifica con su sexo Intereses propios de su sexo
Otros:
Comentarios

CARACTERISTICAS DE PERSONALIDAD (Nota: el comportamiento cambia si esta con conocidos o desconocidos, preguntar)
Activo Hipoactivo
Pasivo Inquieto
Alegre Perezoso
Tímido Independiente
Obsesivo Obediente
Fantasioso Impredecible
Precoz Imprudente
Agresivo ¿Verbal físico o por omisión? Coprolálico ¿Aprendido o patológico?
Tricotilomanía (ansiedad) Succión pulgar Entre + edad + patológico
Otra conducta

Observaciones

¿Gusta de la compañía de niños de su edad? Si

¿Busca compañía de niños mayores que él? Si
¿Busca compañas de niños menores que él? Si
¿Muestra dificultad para hacer amigos? Si
¿Busca la compañía de los adultos? Si
¿Cómo se relaciona con sus amigos?

Su relación con los maestros es…

¿Cómo es su conducta durante el juego?

¿Tiene mascotas?
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
Padre Madre ¿Quién?
Epilepsia
Alergias
Diabetes
Psicosis
Adicciones
Hipoacusia
Tuberculosis
Meningitis
DINÁMICA FAMILIAR
Actitud de la madre ante los problemas:

Actitud del niño ante los problemas

¿Quién ejerce la disciplina en la casa?

Motivo del matrimonio

¿Los padres se pelean con frecuencia? Si

¿Los padres se golpean? Si
¿Los padres se gritan cuando pelean? Si
¿Cuándo los padres se pelean se dejan de hablar? Si
¿Los padres discuten con frecuencia? Si
¿Se han separado los padres por pleitos? Si
CONVIVENCIA
Tiempo que la madre dedica a la familia

Horas al día
Relación de pareja Buena
Relación Padre e Hjo Buena
Relación Madre e Hijo Buena
Relación de hermanos Buena
Niño con otros familiares Buena
¿Quién se hace cargo del cuidado y atención del niño en casa?

DISCIPLINA
La disciplina por parte de:
Padre Madre
Es constante
Es indiferente
Es congruente
Hay castigo
Promesas cumplidas
Sobreprotección
¿El niño muestra temor hacia alguno de los padres?

Ausencia de alguno de los cónyuges en el hogar

¿Actitud del niño en la corrección de conductas?
Aceptación Indiferencia
¿El niño tiene tareas en el hogar?

¿Actividades que realizan madre e hijo juntos?

Pruebas psicométricas

Impresión diagnóstica

Observaciones

Nom
 HISTORIA DEL DESARROLLO INFANTIL

I. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

no Apellido Materno Apodo

Lugar de Nacimiento Tiempo de residencia en la locc

Teléfono Municipio

Estarura Hijo Biológico

Si
Usa otro idioma Dominancia

Grado Promedio

II. MOTIVO DE CONSULTA

Conducta Lenguaje

III. UBICACIÓN EN LA FAMILIA

4 5 6 7

IV. DATOS FAMILIARES

no Apellido Materno Edad

Lugar de Nacimiento Escolaridad

Teléfono Ocupación

Estabilidad emocional Dominancia

 Edad del fallecimiento Causa de la muerte

no Apellido Materno Edad

Lugar de Nacimiento Escolaridad

Teléfono Ocupación

Estabilidad emocional Dominancia

Edad del fallecimiento Causa de la muerte

Edad Sexo

Edad Sexo

V. ANTECEDENTES CLÍNICOS

Número de embarazos

Abortos Causas

Prematuros

Número de embarazos
Sangrado Dolor abd. Erupciones Intoxicaciones
Irritabilidad Anemia Leucemia Asma
Riñón Reumatismo Influenza Albúmina
Cardiopatías RH negativo Fiebre tifoidea Infecciones
re, igual a dificultades visuales en el bebé.
psicológico hacia el bebé.

¿En qué mes? No

¿En qué mes? No
No
¿En qué mes? No
¿En qué mes? No
¿cuáles y en qué mes? No

Prematuro Más de 9 meses

No ¿Cuánto tiempo antes del parto?

Hospital regional Hospital particular Partera

Normal (10 a 12 hrs)

Normal (10 a 12 hrs)

Inducido Cesárea Forceps

Epidural Local Coctel

Azulado Amarillo Amoratado

Cuates Cordón umbilical Placenta

Cabeza grande De nalgas Trans
Llanto inducido Tragó meconio Se le resbaló al m

No ¿Hasta cuándo?
No ¿Hasta qué mes?
No ¿Cuál?
No Razones

Regular Malo

Lloraba demasiado Demasiado calmado Indiferente

 VI. DESARROLLO

¿Presentó regresiones?

Qué tipo de incidentes? ¿Con qué frecuencia?

¿A qué edad rodó sobre si mismo? (6 meses aprox)

¿A qué edad se sentó sin apoyo? Normal al 6-7 meses

No ¿En que mes?

No ¿En que mes?
No ¿En que mes?
No ¿En que mes?
No
No
No Si,¿Hasta que edad?
¿A qué edad se puso zapatos?

¿A qué edad se abotonó la ropa?

Coordinación motora
Buena Mala

¿A qué edad habló inteligiblemente? (1 año y medio aprox.)

No ¿Actualmente?
No Si,¿Hasta que edad?
No Si,¿Hasta que edad?
No ¿En que edad?
No Si,¿Hasta que edad?
No Si,¿Hasta que edad?
No Si,¿Cuál?

Frecuencia
ueño intranquilo?* ¿Pesadillas?*
ueño tranquilo? ¿Terrores nocturnos?
e levanta dormido? ¿Ronca?
onambulismo? ¿Sueño interrumpido?*
Cuándo esta dormido no cierra bien lo
¿Cómo despierta?

¿Cómo despierta?

¿Cama independiente?
Si No

Hermanos Solo

VII. ANTECEDENTES DE SALUD

Reumatismo Amigdalitis Convulsiones

Hernias Tosferina Diarrea frecuente
Cefaleas Encefalitis Fiebre tifoidea
Obesidad Estreñimiento Deformaciones
Bajo peso Parásitos Alergia a medicamentos
Meningitis Alergias dermat. Fiebres prolongadas

No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No Respuesta orgánica:
No ¿Cuál es el diagnóstico actual?

VIII. ANTECEDENTES ESCOLARES

Materias que menos se le dificultan

Materias que menos le gustan

No
No
No
No
No
No
No
 No
No
No
No ¿Por voluntad o por exigencia?

IX. SEXUALIDAD

asturbación (ansiedad y depresión) Ver dibujos con referencia a sexo

maneramientos Busca ver escenas sexuales
ereses propios de su sexo Intereses no propios de su sexo

X. CONDUCTA
onocidos, preguntar)
Hiperactivo Introvertido
Ansioso Miedoso
Antisocial Sociable
Dependiente Quejumbroso
Sugestionable Excitable
Llorón Histriónico
Suspicaz Afectuoso
ndido o patológico? Onicofagia (Ansiedad) Enuresis ¿Diurna o nocturna?
ntre + edad + patológico Exc. Alimentos Rech. Alimentos

XI. SOCIALIZACIÓN
No
No
No
No
No
Su relación con los compañeros de la escuela es…

¿Juegos y pasatiempos?

¿Animales y juguetes preferidos?

XII. DINÁMICA FAMILIAR

 Padre Madre
Encefalitis
Infecciones sexuales
Alcoholismo
Esquizofrenia
Trast. Mental
Debilidad mental
Malformaciones congénitas

Actitud del padre ante los problemas

¿Quién ejerce la autoridad en la casa?

¿Los padres llevan la misma línea de conducta?

No
No
No
No
No
No

Tiempo que el padre dedica a la familia

Mala
Mala
Mala
Mala
Mala

Padre Madre
Apoya a la pareja
Amenazas cumplidas
Le lleva la contraria a la pareja
Castigo punitivo
A gritos
Afecto o protección
¿El niño tiene preferencia por alguno de los padres?

Premios y recompensas utilizados

Oposicionismo Agresividad
¿Actividades que realizan padre e hijo juntos?

¿Actividades que realizan en familia?

XIII. NOTAS FINALES

ENTREVISTADOR

Nombre Completo y Firma del entrevistador

 Fecha

Apodo Sexo
M F
empo de residencia en la loccalidad.

unicipio Codigo postal

o Biológico
Si No

Derecha Izquierda Ambidiestra

omedio

Lenguaje Otro

8 9 10

Edad Sexo
M F

cupación Lugar de trabajo

Derecha Izquierda Ambidiestra

 Edad Sexo
M F

cupación Lugar de trabajo

Derecha Izquierda Ambidiestra

Ocupación / Escolaridad Rendimiento escolar

Ocupación / Escolaridad Parentesco

Nacimientos vivos

Prematuros

Nacimientos vivos
oxicaciones Toxoplas Cefalea Gripe
Transt mental Epilepsia Sarampión
Fiebre prolong Rubéola Varicela
Hígado Otra:
de 9 meses Se considera normal 15 días antes o 15 días después

Partera Casa

Prolongado (más de 12 hrs)

Prolongado (más de 12 hrs)

Forceps Interrumpido

Coctel Bloqueo

Amoratado

Placenta previa Producto macrosómico

Transversal Otras:
Se le resbaló al médico

Indiferente
Con qué frecuencia?

Explique

Frecuencia
 * En conjunto sospecha de alteraciones eléctricas/neurológicas.

¿Con quien comparte?

Otros

nvulsiones Problemas renales

arrea frecuente Problemas de estómago
ebre tifoidea Problemas del corazón
formaciones Traumatismos craneales
ergia a medicamentos Prob. broncopulmonares
ebres prolongadas

nóstico actual?
 Extrovertido
Triste
Negativo
uejumbroso Desconfiado
Impulsivo
Mentiroso
Frío
uresis ¿Diurna o nocturna? Encopresis ¿Diurna o nocturna?
ch. Alimentos ¿Qué rechaza? Berrinchudo ¿Chiple u orgánico?
 ¿Quién?

Regular Explique:
Regular Explique:
Regular Explique:
Regular Explique:
Regular Explique:
Otros
 ESCALA DE LA FELICIDAD
Nombre (s) Apellido Paterno Apellido Materno Fecha

ESCALA DE LA FELICIDAD
La intención de esta escala es estimar tu satisfacción actual con tu vida en cada una de las 14 áreas enlistadas abajo. Hazte la siguiente pregunta para calificar cada área:
¿Qué tan feliz estoy en esta área de mi vida?
Los números hacia la izquierda indican varios niveles de insatisfacción, mientras que los números hacia la derecha reflejan varios niveles de satisfacción.

En otras palabras, marca exactamente, en la escala numérica (1-10), cómo te sientes hoy.
Recuerda: Trata de excluir tus sentimientos de ayer y concéntrate solo en tus sentimientos de hoy en cada una de las áreas de la vida.
Trata también de no permitir que una categoría influya en los resultados de otras categorías.

Completamente insatisfecho Completamente satisfecho.

Uso de Substancias (Alcohol/Drogas) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Situación / Progreso en el Trabajo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Progreso en la Escuela 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Situación Económica (de dinero) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Vida social 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Situación de vivienda 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Hábitos personales 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Relación de pareja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Relaciones familiares 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Asuntos legales 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Vida emocional 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Comunicación con la gente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Salud física 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Felicidad en General 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(Meyers & Smith, 2001 - Traducción P. Juárez)