EVALUACIÓN KINÉSICA PEDIATRICA

I. FILIACIÓN:
NOMBRES Y APELLIDOS: __________________________________________________
FECHA DE NAC:____/____/____EDAD: ________FECHA EVALUACIÓN:___/____/____
NOMBRE DEL PADRE:_____________________________________EDAD:___________
OCUPACIÓN:_____________________________________TELF.REF._______________
NOMBRE DE LA MADRE:______________________________________EDAD:_______
OCUPACIÓN:______________________________________TELF. REF.______________
NOMBRE DEL CUIDADOR:____________________________________EDAD:________
DIRECCIÓN: ____________________________________________________________
NOMBRE DEL EVALUADOR:________________________________________________
DIAGNÓSTICO MÉDICO:
II. MOTIVO DE CONSULTA:

III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

IV. ANTECEDENTES FAMILIARES:

HERMANOS:

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:

CIRUGIAS: MEDICAMENTOS:

ALERGÍAS:

V. ANTECEDENTES PRENATALES:
EMBARAZO PLANIFICADO: SI_____NO____ CONTROLES PRE NATALES:
SI____NO____DONDE:____________________________________________________
EMBARAZO NORMAL: SI____NO____ COMPLICACIONES:_________________________

NEUROLOGÍA EVOLUTIVA Y PSICOMOTRICIDAD

 HEMORRAGIAS:__________________________OTROS__________________________
TIEMPO DE GESTACIONES: PRE TÉRMINO______A TÉRMINO____POST TÉRMINO______
PARTO: EUTÓCICO______CESARIA_______PROGRAMADA_______EMERGENCIA_____
MOTIVO:_______________________________________________________________
PESO AL NACER________TALLA AL NACER_________P.C_________APGAR__________
LLORO AL NACER:SI_______NO_______ SUFRIMIENTO FETAL:SI________NO_________
ICTERICIA: SI______NO______ TRATAMIENTO:________CIANOSIS: SI______ NO______
SUFRIMIENTO FETAL: SI_______NO_______ INCUBADORA: SI_________ NO_________
SUEÑO TRANQUILO: SI_____ NO______ LACTANCIA MATERNA: SI ______ NO_______

VI. EXAMEN FISICO:

1. ESTADO DE CONCIENCIA Y ALERTA:

ESTADIO: OBSERVACIONES:

LLANTO:

ACTIVIDAD
MOTORA:
RESP. A
ESTÍMULO
VISUAL
RESP. A
ESTÍMULO
AUDITIVO

2. ACTITUD POSTURAL:

POSTURA: ALINEADA ESTABL CIFÓTICA INESTABLE ESCOLIOTICA

E
CABEZA: ALINEADA DESALINEADA HIDROCEFALEA MICROCEFALIA

OBSERVACIONES:

COLUMNA: ALINEADA DESVIACIÓN DER DESVIACIÓN

IZQ
TÓRAX: SIMÉTRIC EN QUILLA EXCAVATUM CARINATUM
O
FACIES NORMAL OTRO DESCRIPCIÓN

MMSS DERECHO IZQUIERDO

NEUROLOGÍA EVOLUTIVA Y PSICOMOTRICIDAD

 MMII DERECHO IZQUIERDO

3. NIVEL RESPIRATORIO:

TIPO NASAL BUCAL MIXTA

PATRÓN COSTAL COSTO ABDOMINAL
DIAFRAGMÁTICO

4. VALORACIÓN DEL TONO Y TROFISMO:

VALORACIÓN PASIVA DEL TONO

MANIOBRA OBSERVACIONES:
ROTACIÓN DE CABEZA
DE LA BUFANDA
DE ADUCTORES
ÁNGULO POPLÍTEO
ÁNGULO
DORSIFLEXIÓN DEL PIE
TALÓN - OREJA
FLEXIÓN DE LA CABEZA
SOBRE EL TRONCO
INCURVACIÓN DEL
TRONCO SOBRE LA
CABEZA
FLEXIÓN DEL PUÑO
PULL TO SIT

TONO MMSS DERECHO MMSS IZQUIERDO

EUTONIA
HIPERTONIA
HIPOTONIA
FLUCTUANTE
MMII DERECHO MMII IZQUIERDO
EUTONIA
HIPERTONIA
HIPOTONIA
FLUCTUANTE

TROFISMO
MMSS DERECHO IZQUIERDO
A cm del vértice del acromion

NEUROLOGÍA EVOLUTIVA Y PSICOMOTRICIDAD

 A cm del epicóndilo
MMII DERECHO IZQUIERDO
A cm de la EIAS
A cm de la tuberosidad de la tibia

5. REFLEJOS PRIMITIVOS:

REFLEJO PRESENTE AUSENTE

BÚSQUEDA
SUCCIÓN DEGLUCIÓN
MORDIDA
ARCADA
SUPERVIVENCIA
BAUER
MORO
GLABELAR
ACÚSTICO FACIAL
ÓPTICO FACIAL
BABKIN
PRENSION PALMAR
PRESIÓN PLANTAR
BABINSKI
MAGNÉTICO
GALANT
MARCHA AUTOMÁTICA
COLOCACIÓN
RTCA
RTCS
RTL
RPL
LANDAU
PARACAIDÍSTA

REACCIONES DE PRESENTE AUSENTE

ENDEREZAMIENTO
ÓPTICO
LABERÍNTICO
CUELLO
CUERPO SOBRE CABEZA
CUERPO SOBRE CUERPO

REACCIONES DE BUENA REGULAR MALA

NEUROLOGÍA EVOLUTIVA Y PSICOMOTRICIDAD

 EQUILIBRIO
SEDESTACIÓN
CUATRO PUNTOS
DOS PUNTOS

6. DESARROLLO MOTOR:

HITO EDAD EN MESES

CONTROL CEFÁLICO
LINEA MEDIA
ROLIDO
EDAD DEL GATEO
EDAD DE LA SEDESTACIÓN
BIPEDESTACIÓN CON APOYO
BIPEDESTACIÓN SIN APOYO
MARCHA

ACTIVIDAD MOTORA ESPÓNTANEA

BOCA ARRIBA OBSERVACIONES:

BOCA ABAJO OBSERVACIONES:

DECÚBITO LATERAL OBSERVACIONES:

DESARROLLO DE LAS OBSERVACIONES:

MANOS

NEUROLOGÍA EVOLUTIVA Y PSICOMOTRICIDAD

 DESARROLLO ESPACIAL OBSERVACIONES:
E INTERACCIÓN SOCIAL

LENGUAJE OBSERVACIONES:

OBSERVACIONES:

VII. DIAGNOSTICO KINÉSICO:

VIII.OBJETIVOS DE TRATAMIENTO:

IX. PROPUESTA DE TRATAMIENTO:

NEUROLOGÍA EVOLUTIVA Y PSICOMOTRICIDAD