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Pediatría Integral Programa de Formación Continuada en Pediatría Extrahospitalaria VOL. XVII • NÚM. 4 • 2013
PATOLOGÍA ORL I
L. Jiménez Ferreres, M. George
27/06/13 13:59
Ped Int XVII-4.indb 233 25/06/13 11:15
Plaça Josep Pallach, 12. 08035 Barcelona
Editorial
difteria, tétanos, tos ferina, Haemophilus influenzae, saram- Sistema de Salud, se recomienda a partir de los 12 años,
pión, rubéola, parotiditis, hepatitis B, meningococo C, varicela cuando a esa edad la mayoría de los niños habrían pasado
y virus del papiloma humano. El objetivo inicial de este plan es ya la enfermedad.
acabar con las desigualdades existentes entre las autonomías. El nuevo calendario está basado en criterios fundamen-
Este calendario vacunal ha sido rechazado tanto por la Aso- talmente económicos y, lejos de suponer un avance, puede
ciación Española de Pediatría (AEP) como por la Asociación provocar un deterioro o retroceso en algunas autonomías. Es
de Vacunología y la Asociación de Medicina Preventiva. lamentable que en las negociaciones en las que se establecen
La Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Aten- los factores determinantes de la salud de los ciudadanos se
ción Primaria (SEPEAP) pretende y desea que se unifique en tengan más en cuenta las variables económicas que las de be-
todas las comunidades autónomas un calendario único y no neficio a la población. Hemos de ser conscientes, plenamente
común. Para unificar, no es necesario retirar las vacunas ya conscientes, que el establecimiento de algunas medidas sani-
incluidas en los calendarios de algunas autonomías. Esto ha tarias economicistas conlleva, de manera directa o indirecta,
ocurrido con la vacuna del neumococo que, actualmente, sólo un retroceso en el derecho a la salud de los ciudadanos; y que
se ofrece de manera universal en Galicia y que, en Madrid, pueden derivar en todo un abanico de situaciones o episodios
se retiró en julio del 2012 –no olvidemos que esta vacu- negativos que a medio y largo plazo se traducirán también en
na consigue reducir hasta un 80% de casos de enfermedad una pérdida económica: una ciudadanía enferma no puede ser
neumocócica invasora en los menores de dos años y que el productiva. Y la vez que debemos recordar el derecho a que
neumococo causa meningitis, neumonía y otitis media, lo los poderes públicos protejan nuestra salud de manera igual
que origina fallecimientos y secuelas neurológicas, así como de eficaz, independientemente de la Comunidad donde haya-
un elevado consumo de antibióticos e ingreso de muchos mos nacido, nos viene a la memoria la frase que Sir Winston
niños en los hospitales. Churchill pronunció en su momento: “Los ciudadanos sanos
La vacuna de la tos ferina se viene poniendo hasta ahora son el activo más importante que cualquier país pueda tener.”
en todas las comunidades autónomas: 5 dosis hasta los seis En todo este proceso de reuniones y negociaciones, el
años. La administración en adolescentes y embarazadas sería Consejo no ha escuchado a las sociedades científicas ni a los
deseable dado el incremento de la incidencia de tos ferina en diferentes asesores de las comunidades. Además, las compe-
niños menores de 3 meses –prevenible mediante la inducción tencias de sanidad están ahora transferidas y legalmente no
de respuesta en la madre al final de embarazo- y en los niños se puede imponer un calendario. Por todo ello, la SEPEAP
de mayor edad. De ahí que, muchos países estén empezando a propone, a partir de la situación creada, elaborar un plan
adoptar la vacunación a las embarazadas en el último trimes- para introducir vacunas progresivamente cada tres años. Un
tre y a los adolescentes. Con el nuevo calendario, el Consejo plan que, desde la voluntad política, logre un calendario de
Interterritorial de Salud sigue sin implementar estas medidas inmunizaciones único, óptimo, equitativo y financiable; que
en adolescentes ni embarazadas. provenga del acuerdo entre los diferentes órganos de gobier-
En cuanto a la vacuna de la varicela, sólo en Madrid, no, sus asesores y las sociedades profesionales, entre las que
Navarra, Ceuta y Melilla se aconseja antes de los 15 meses. las pediátricas y la Sociedad de Vacunología debieran tener
Y, según el nuevo calendario del Consejo Interterritorial del un papel principal.
J. de la Flor i Brú
Centro de Salud Vila Vella. ABS Sant Vicenç dels Horts-1. SAP Baix Llobregat-Litoral. ICS.
Barcelona
Resumen Abstract
El resfriado común es la enfermedad humana más The common cold is the most frequent human disease,
frecuente, consumiendo buena parte del tiempo time-consuming for pediatrician, and challenging
asistencial del pediatra, y una cantidad considerable to public health-care resources. Pediatrician must
de recursos asistenciales y económicos de Salud advice about self-care and avoiding unnecessary
Pública. El pediatra debe ofrecer educación constante medical treatment. Rhinovirus are the most frequent
sobre el automanejo de esta enfermedad y la etiologic agents. A typical child have 4-8 episodes/
necesidad de evitar tratamientos injustificados. Los year in the first ten years, more in the first 3 in
rinovirus son los agentes etiológicos más frecuentes. child care attendance. Diversity of serotypes doesn’t
Un niño sufre una media de 4-8 episodios anuales allow development of absolute inmunity. Clinical
en los 10 primeros años, mayor en los 3 primeros, symptomatology is produced by inflammatory mediators
especialmente en escolarizados. La diversidad de secreted in response to viral toxicity over epithelial
serotipos impide el desarrollo de una inmunidad cells. Virus is transmitted by infectious nasal secretions.
absoluta. La sintomatología clínica es producida por Only frequent hand washing is useful in prevention.
mediadores de la inflamación que se liberan por la Clinical manifestations are more intense in infants
toxicidad del virus sobre el epitelio respiratorio. El and toddlers and are 4-10 days long. Treatment must
virus se transmite por contacto con secreciones nasales be based in counseling, home care, and unusually in
infectadas. Sólo el lavado frecuente de manos es útil pharmacology symptomatic treatment, as antipyretics-
como prevención. La clínica tiene una intensidad en analgesics. Antimicrobials must be used only in
relación inversa con la edad, y suele durar de 4 a 10 infrequent cases where a bacterial superinfection is
días. El tratamiento debe basarse en consejos, medidas strongly suspected on clinical bases.
caseras y, ocasionalmente, en fármacos que alivien la
sintomatología, especialmente analgésicos-antipiréticos.
Los antibióticos no deben utilizarse de entrada y
deberán reservarse para las ocasiones en las que se
evidencie sobreinfección bacteriana.
Introducción. Epidemiología
El resfriado es el diagnóstico más fre-
cuente en una consulta de pediatría de
Atención Primaria. La gran cantidad de
recursos que se dedican a esta enferme-
dad obliga a que el pediatra actúe como
educador de la familia, con el objetivo de
lograr un mayor automanejo.
E l resfriado común es la enferme-
dad más frecuente que afecta a la
especie humana y también la más
frecuente que atiende un pediatra de
Atención Primaria (AP)(1). Puesto que
Incidencia de
los resfriados
de que se trata de un problema de la
mayor importancia cuantitativa, al que
se dedica un porcentaje importante de
tiempo asistencial, pese a su teórica
banalidad. Los niños son especialmen-
te susceptibles a esta infección debido Rinovirus
a la falta de desarrollo de inmunidad
ante la mayor parte de virus causantes, Virus Parainfluenza
al menor desarrollo de prácticas de hi-
giene personal y a la mayor exposición
Coronavirus
a los agentes etiológicos. El resfriado es
el diagnóstico más frecuente, tanto en
Atención Primaria como en servicios de RSV
urgencia, hospitalarios o domiciliarios;
si bien, su frecuencia real queda enmas- Influenza
carada con la utilización de sinonimias
(rinoadenoiditis, rinofaringitis, catarro
de vías altas, infección de vías respirato- Adenovirus
rias altas) que dispersan el diagnóstico
y pueden inducir a creer que se trata de Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Figura 1. Distribu-
ción temporal de los
enfermedades distintas. Nosotros pre- Meses virus causantes del
ferimos el término “resfriado común”, resfriado común.
tanto por ser la traducción de la nomen-
clatura internacional más utilizada (the
common cold), como por ser también el peraturas y a la mayor tasa de contagio controles periódicos del niño sano, o
nombre con el que la población conoce interpersonal que se produce al aumen- bien aprovechando las frecuentes visi-
la enfermedad, lo cual tiene una impor- tar el tiempo de cohabitación en espa- tas que se generan por esta patología,
tancia más allá de la semántica: la mayor cios cerrados, en la edad pediátrica, muy idealmente con el adecuado soporte de
parte de nuestros usuarios saben muy especialmente en los periodos de esco- enfermería pediátrica. En estas normas
bien que el resfriado no tiene tratamien- larización. Es una observación común se deberían contemplar el carácter in-
to curativo, pero no es así si hacemos el constatar que en las vacaciones de Na- feccioso y recurrente de la enfermedad,
diagnóstico de “rinofaringitis” o “ade- vidad, en plena epidemia de virus res- minimizando el papel de supuestas
noiditis”. El impacto de esta enfermedad piratorios en el hemisferio norte, suele causas, como “beber frío”, exponerse
sobre la Salud Pública es incalculable en disminuir súbitamente la frecuentación a “corrientes de aire”, “sudar”, “no ir
primeras visitas, controles repetidos no a las consultas pediátricas, al romper- suficientemente abrigado”, “estar todo
programados, absentismo escolar y la- se la cadena de transmisión. Estudios el día en la piscina”, etc., que no hacen
boral, y una enorme repercusión eco- epidemiológicos han demostrado que, más que limitar la actividad normal del
nómica, en forma de prescripciones, la en ambientes de hacinamiento, no hay niño y enfatizar la posibilidad de auto-
mayor parte de veces innecesarias, de grandes diferencias estacionales en la manejo de la mayor parte de procesos,
antibióticos, antitusígenos, antitérmicos, frecuencia de infecciones de vías respi- la preparación y técnica de los lavados
mucolíticos, descongestionantes nasa- ratorias. Sin embargo, por mecanismos nasales y la aspiración de mucosidades,
les y antihistamínicos. Por otra parte, el no totalmente establecidos, la rinitis va- la vaporterapia, la no necesidad de me-
resfriado genera una rutina asistencial somotora que se produce en reacción al dicación en la mayoría de ocasiones, los
responsable en buena parte de la des- frío parece favorecer una cierta atonía en síntomas, que deben obligar a una visita
motivación y agotamiento profesional la función de aclaramiento mucociliar al pediatra y la necesidad de evitarle al
del pediatra de AP (burnout). del epitelio respiratorio, disminuye la niño la exposición al tabaco.
El resfriado es una enfermedad pre- eficacia de los mecanismos inmunita-
sente todo el año; si bien, es mucho más rios locales y facilita la colonización de Etiología
frecuente en otoño-invierno, empezan- la mucosa por virus respiratorios; por
El resfriado es un síndrome producido
do a declinar en primavera. En la figura lo que, es probable que el frío, por sí
por gran diversidad de virus, lo que explica
1, podemos ver la distribución temporal mismo, ejerza algún papel coadyuvante que en la vida de un ser humano nunca
de los distintos virus causantes. Esta aso- en la etiología de la enfermedad. se obtenga una inmunidad absoluta. El
ciación entre resfriados y frío, popular- El pediatra de AP debe ofrecer in- número de episodios es muy elevado en
mente atribuída al “enfriamiento” del cansablemente información educacional la infancia y va decreciendo hasta los 3-4
cuerpo, se debe en realidad a la mayor sobre el resfriado, con material escri- anuales del adulto.
supervivencia de los virus a bajas tem- to, ya como guía anticipatoria en los
El resfriado común es un amplio sín- Estos episodios son más frecuentes aún Tabla I. Agentes etiológicos del
drome producido por un gran número en niños que asisten a guardería, sien- resfriado común
de virus (Tabla I). Los rinovirus(2), pre- do habitual una infección mensual en
– Rinovirus
sentes todo el año, aunque predominan periodo escolar en niños normales. El
– Coronavirus
en el inicio del otoño y final de la prima- número de ataques va disminuyendo – Virus respiratorio sincitial
vera, son los más frecuentes (50%). Son con la edad hasta llegar a lo normal en – Adenovirus
también los más aislados en oído medio el adulto, que son 3-4 por año. Hay una – Enterovirus (ECHO, Coxsackie)
y senos maxilares, generalmente en cul- gran variabilidad en la susceptibilidad – Influenza
tivos con crecimiento concomitante de a la infección. El gran número de virus – Parainfluenza
bacterias, y la más frecuente causa vírica implicados (101 serotipos de rinovi- – Metaneumovirus
(genotipo C) de exacerbación del asma rus conocidos hasta el presente, con 3 – Bocavirus
en niños mayores de 2 años, y causa genotipos, A, B y C) con la escasa po-
reconocida de empeoramiento en fi- tencia antigénica de los mismos y las
brosis quística. En inmunodeprimidos constantes variaciones antigénicas que Patogenia
puede producir mortalidad. Aunque el experimentan, impide el desarrollo de La sintomatología clínica depende de
rinovirus se replica preferentemente en una inmunidad absoluta ante la enfer- la liberación de mediadores inflamatorios
las temperaturas relativamente bajas del medad, pese a que la inmunidad espe- producida por la acción del virus sobre el
tracto superior (33°), es también agente cífica de serotipo es de por vida, aunque epitelio. La transmisión se produce por el
etiológico en infecciones potencialmen- escasamente eficaz. VRS, coronavirus y contacto con secreciones nasales infecta-
te graves de vías bajas, especialmente en parainfluenza no producen inmunidad das.
niños pequeños(3,4). Coronavirus (10%) duradera; por lo que, se producen fre-
y virus respiratorio sincitial (VRS) son cuentemente reinfecciones por el mis- El virus invade las células epiteliales
frecuentes causas de resfriado común. mo serotipo. Algunos niños parecen del tracto respiratorio superior, produ-
El coronavirus se ha implicado recien- especialmente desafortunados y sufren ciendo un efecto citopático muy leve,
temente como causa de un síndrome de episodios con frecuencia muy supe- pero provocando la liberación de media-
respiratorio agudo severo (SARS) y el rior a la media de su edad. El déficit de dores de la inflamación, especialmente
VRS se relaciona más frecuentemente lectina fijadora de manosa disminuye la interleucina 8, que atraen polimorfonu-
con bronquiolitis. Más raramente son inmunidad innata y aumenta la suscepti- cleares, alteran la permeabilidad vascu-
agentes etiológicos: adenovirus (con bilidad a las infecciones respiratorias. En lar, causando edema y la consiguiente
mayor afectación de la faringe), entero- estas ocasiones, la sintomatología clínica obstrucción nasal, y estimulan el siste-
virus (Echo, Coxsackie A y B), influenza de un proceso se superpone con la del ma colinérgico, ocasionando rinorrea
y parainfluenzae. VRS, influenza y pa- siguiente, dando la falsa impresión de y, raramente, broncoconstricción en el
rainfluenza predominan en invierno. que se trata de una infección crónica. niño normal, muy frecuente en caso
La gastroenteritis aguda por rotavirus Esta situación, ante la que se debe ser de hiperreactividad bronquial o asma.
va frecuentemente acompañada de tos, muy meticuloso en la anamnesis para El rinovirus se transmite por contacto
rinitis e hiperemia faríngea. Reciente- discernir la secuencia de los síntomas, directo con secreciones nasales infec-
mente, se han identificado nuevos agen- motiva a menudo la práctica innecesaria tadas. El virus sobrevive en las manos
tes etiológicos causantes de infecciones de estudios de inmunidad. No se conoce hasta 2 horas y varios días en superficies
respiratorias altas y bajas(5): metaneu- con exactitud el porqué hay niños que se inanimadas; de ahí, la importancia del
movirus humano (relacionado genética- resfrían con tanta frecuencia, si bien se lavado frecuente de manos para dis-
mente con el VRS) y bocavirus humano sabe que hasta un 20% de niños no de- minuir la cadena de transmisión. Ésta
(parvovirus) aislado en un 5% de res- sarrollan anticuerpos neutralizantes ante también se produce por inhalación de
friados en menores de 2 años, frecuen- determinados serotipos de rinovirus. Se partículas a partir de gotitas de flugge,
temente asociado a cuadros digestivos; si ha comunicado(6) que algunos niños con común en otros virus respiratorios. Los
bien, se cuestiona su papel como agente resfriados de repetición y sintomatolo- virus ejercen un efecto tóxico sobre los
etiológico primario, dado que se aísla gía catarral crónica, están colonizados mecanismos de aclaramiento mucoci-
también con frecuencia en niños asinto- por bacterias atípicas (Chlamydia pneu- liar, provocando destrucción de cilios
máticos. En raras ocasiones, infecciones moniae y Mycoplasma pneumoniae), y de hasta 6 semanas de duración.
no víricas pueden dar, en fases iniciales, se ha sugerido que podrían beneficiarse
síntomas indistinguibles de un resfria- de una pauta prolongada de tratamiento Clínica
do común (Mycoplasma pneumoniae, con macrólidos (azitromicina 10 mg/ La clínica consiste en una combinación
Coccidioides inmitis, Histoplasma cap- kg/día, 3 días, en 3 semanas consecuti- variable de fiebre, tos, rinorrea, dolor de
sulatum, Bordetella pertussis, Chlamydia vas) que, además de la acción antibacte- garganta, congestión ocular, obstrucción
psitacci, Coxiella burnetti). El número riana, ejercen un efecto antiinflamatorio nasal y estornudos, de 4 a 10 días de du-
de episodios clínicos es muy elevado que podría contribuir a la reducción del ración.
en la infancia (entre 4 y 8 por año); si número de procesos. Faltan estudios que
bien, son más frecuentes las infecciones permitan hacer una recomendación en La enfermedad tiene un periodo de
subclínicas o totalmente asintomáticas. este sentido. incubación de 2 a 5 días. La eliminación
del virus es máxima entre los 2 y 7 días, sin ninguna sobreinfección. Cuando la Tabla II. Diagnóstico diferencial del
pero puede durar hasta 2 semanas, por fase de defervescencia coincide con una resfriado común
lo que ninguna medida de aislamien- nueva infección, se produce un aparente
– Rinitis alérgica
to para romper la cadena de contagio empeoramiento y la familia (y a veces
– Rinitis persistente del recién
resulta utilizable en la práctica. A nivel también el pediatra) tiene el convenci- nacido
preventivo, sólo el lavado frecuente de miento de que se trata del mismo pro- – Rinitis neutrofílica
manos en personal que está en contacto ceso. Hay que ser muy escrupuloso en – Cuerpo extraño nasal
habitual con niños ha mostrado su efi- la anamnesis para tratar de diferenciar – Lúes congénita
cacia. La tasa de ataque en exposición de adecuadamente ambas situaciones, que – Rinitis vasomotora
corta duración (salas de espera) resulta tendrán manejos terapéuticos distintos. – Adicción a drogas por vía
muy baja, pero es elevadísima en con- inhalatoria
– Rinitis medicamentosa
tactos de varias horas diarias (escuela Diagnóstico diferencial
– Pólipos nasales
y domicilio). La clínica(7-10), conocida Deberá establecerse con las otras – Hipertrofia de las vegetaciones
por toda la humanidad, consiste en una causas de rinitis (Tabla II): adenoideas
combinación variable de los siguientes • Rinitis alérgica: presenta predominio – Neoplasia de cavum
signos y síntomas: de rinorrea acuosa, prurito nasal y – Gripe
• Dolor de garganta, que suele ser el estornudos sobre la obstrucción. No – Fase inicial de enfermedades
síntoma inicial en niños mayores. cursa con fiebre. La tos no es habi- específicas: sarampión, varicela,
• Rinorrea de intensidad variable, ini- tual, salvo si hay bronquitis asociada. tos ferina, fiebre tifoidea…
cialmente acuosa y, progresivamente, Responde a los antihistamínicos y a
espesa por la infiltración neutrófila, los corticoides nasales. Su duración • Drogadicción por inhalación: pue-
sin que este hecho comporte nece- es muy superior, tanto en su forma de presentarse con obstrucción nasal
sariamente sobreinfección bacteriana estacional como en la perenne. permanente en un adolescente.
ni necesidad de utilizar antibióticos. • Rinitis persistente del recién na- • Rinitis medicamentosa: la utiliza-
• Obstrucción nasal, síntoma predo- cido: es un cuadro de obstrucción ción crónica de vasoconstrictores
minante en lactantes, muy especial- nasal permanente, de causa desco- tópicos produce un efecto rebote
mente en menores de 3 meses. nocida. Tiene una resolución espon- que obliga a dosis cada vez mayores
• Tos, inicialmente no productiva, a tánea, alrededor de los 3 meses. De para conseguir el efecto deseado. Es
veces tan intensa que interfiere con prolongarse la obstrucción más allá frecuente en adolescentes con rinitis
la alimentación y el descanso, y de esta edad, debe practicarse en la alérgica y vasomotora.
posteriormente acompañada de ex- misma consulta un sondaje nasal • Pólipos: la rinoscopia es una explo-
pectoración, tanto más eficaz cuanto (con sonda Nelaton del número 6 ración olvidada que debería practi-
mayor sea el niño. debidamente lubricada) para descar- car siempre el pediatra de AP ante
• Estornudos, lagrimeo y congestión tar la atresia unilateral de coanas. una rinitis crónica. Puede hacerse
ocular. • Rinitis neutrofílica: si el resfriado fácilmente con el otoscopio, utili-
• Fiebre, más frecuente en niños entre no mejora en 10 días, suele produ- zando el mayor espéculo posible.
3 meses y 3 años. Puede preceder cirse sobreinfección bacteriana de La visualización de pólipos nasales
en unas horas al resto de la sinto- moco, con infiltrado neutrófilo. Este obliga a descartar fibrosis quística.
matología, aunque más frecuente- infiltrado puede aparecer antes de • Hipertrofia de las vegetaciones ade-
mente aparece horas después, lo que 10 días y no siempre se acompaña noideas: se manifiesta por obstruc-
constituye un dato clínico útil para de sobreinfección; por lo que, la ri- ción nasal permanente y respiración
la diferenciación con la gripe, que nitis purulenta de corta evolución, bucal estertorosa, que aumenta por
suele presentar la secuencia contra- sin otros signos acompañantes, no la noche con el decúbito y con las
ria. La fiebre puede ser muy elevada debe ser criterio para la utilización infecciones agudas intercurrentes. La
y durar hasta 72 horas, sin que este de antibióticos. presencia de apnea obstructiva du-
hecho, por sí solo, implique la exis- • Cuerpo extraño nasal: debe sospe- rante el sueño es más característica
tencia de sobreinfección bacteriana. charse siempre que una obstrucción de la hipertrofia amigdalar, que a
La afectación del estado general está nasal sea permanente, especialmente menudo acompaña a la adenoidea.
en relación inversa con la edad. En el si hay rinorrea purulenta o sangui- La práctica de una radiología lateral
niño pequeño, es común la anorexia, nolenta unilateral y mal olor del de cavum es muy común en los es-
el decaimiento y la sintomatología di- moco. pecialistas ORL, pero se considera
gestiva. La duración de la enfermedad • Lúes congénita: debe sospecharse que la decisión de practicar cirugía
oscila entre los 4 y 10 días, pasados los ante rinitis serosanguinolenta en debe tomarse en función de la clíni-
cuales suele persistir una leve sintoma- un recién nacido. ca y, actualmente, en casos dudosos,
tología residual, generalmente en forma • Rinitis vasomotora: es un cuadro de los resultados de la polisomno-
de tos, especialmente nocturna. No es de obstrucción nasal intermitente grafía.
excepcional que esta sintomatología que sólo responde parcialmente a • Neoplasia de cavum: pese a su ca-
residual pueda durar hasta 3 semanas, corticoides tópicos. rácter excepcional, debería derivarse
al especialista ORL toda obstrucción lado, arrastra parte del moco nasal Recientemente, han aparecido so-
nasal no aclarada o rebelde al trata- hacia la vía digestiva y, por otro, hi- luciones hipertónicas(12) que pro-
miento. drata el moco, rompe los puentes ponen una mejoría en la función
• Enfermedades específicas: saram- disulfuro del mismo y facilita su del aclaramiento mucociliar y en
pión, varicela, tos ferina, fiebre ti- drenaje por la fosa nasal hacia el la reducción del edema, dado que
foidea y otras se manifiestan, inicial- exterior. El suero fisiológico puede se provoca la salida de líquido de
mente, como un resfriado común, prepararse caseramente, con 500 cc la mucosa inflamada a partir de la
del que únicamente se podrán dife- de agua a la que se añaden 5 cc de alta osmolaridad de la solución. Se
renciar evolutivamente. sal de mesa común, calentando sin han comunicado efectos beneficio-
• Gripe: de difícil diferenciación, hervir y dejando enfriar a tempera- sos con concentraciones del 3%,
especialmente en niños pequeños. tura ambiente. Esta solución tiene pero los secundarismos aumentan
La fiebre suele preceder al cuadro una concentración del 0,9%. El pe- a partir del 5% (dolor, congestión,
catarral, tiene una evolución más diatra de AP debe instruir adecua- rinorrea). Los lavados se utilizarán
larga (hasta 5 días) y predomina la damente a la familia en la técnica a demanda de las necesidades del
sintomatología sistémica (fiebre, correcta del lavado nasal: el niño niño, cuando la obstrucción nasal
mialgias, artralgias, decaimiento, debe colocarse en decúbito supi- lo requiera y especialmente antes
malestar general) sobre la catarral, no, con la cabeza de costado, de de la alimentación y del descanso
especialmente en la infección por tal manera que la mejilla se apoye nocturno.
el virus influenza A. La tos es más en la cama, y en leve flexión dor- • Vaporterapia: no reduce el perio-
intensa y, en ocasiones, sólo res- sal. Se introduce el suero en la fosa do sintomático de la enfermedad
ponde parcialmente a la codeína. La nasal situada arriba (la más cercana pero mejora significativamente la
noción epidémica es importante de al cuidador). Se gira la cabeza del obstrucción nasal, sólo si se prac-
cara a sospecharla. Existen test de niño y se repite la operación en la tica repetidamente (4 sesiones al
diagnóstico rápido por inmunocro- otra fosa. Es muy importante utilizar día de 15 minutos de duración). El
matografía en muestra de moco ob- la cantidad adecuada para hidratar mejor método de administrar vapor
tenido por frotis nasal o por lavado suficientemente el moco y adminis- en lactantes y niños es dentro del
y aspirado nasal, que en un máximo trarla con la presión suficiente para cuarto de baño (espacio cerrado y
de 15 minutos nos permiten hacer ejercer el mecanismo de arrastre, reducido), dejando correr el grifo
un diagnóstico de gripe en la con- pero no excesiva, para evitar pre- del agua caliente hasta que se for-
sulta. siones muy positivas en la trompa me vapor espeso. En adolescentes,
de Eustaquio que faciliten la entrada es más útil la inhalación de vapor a
Tratamiento de gérmenes en el oído medio. A tal partir de recipientes de agua (olla),
El tratamiento debe basarse en conse-
efecto, se recomienda la utilización tapando la cabeza con una toalla. Los
jos y medidas caseras, ocasionalmente en
de un cuentagotas entero en cada humidificadores son útiles y cómo-
fármacos para el alivio sintomático (fiebre, fosa nasal en lactantes, una jeringa dos, pero requieren de un manteni-
dolor, tos) y sólo antibióticos con la presen- de 2 cc por fosa nasal con presión miento que pocas veces reciben por
cia de criterios clínicos muy restringidos de muy leve en niños entre 1-3 años lo que, frecuentemente, presentan
sospecha de sobreinfección. y una jeringa de 5 cc por fosa na- contaminación fúngica. La utiliza-
sal con presión moderada en niños ción de eucaliptus puede hacer más
El mejor tratamiento del resfriado mayores de 3 años. Una vez aplicado agradable la sesión pero no mejora
común es la no prescripción de fárma- el suero, deben esperarse 5 minutos los resultados de sólo el vapor de
cos. Todos los que se describen a conti- para que ejerza su acción mucolítica agua. La utilización de mentol y al-
nuación tienen una finalidad puramente y proceder después a la aspiración canfor está contraindicada en niños
sintomática y, en algunos estudios(11), su por vacío del moco presente en fosas menores de 2 años, por su carácter
eficacia en niños es muy cuestionada. nasales utilizando el clásico succio- irritativo y potencialmente adictivo.
nador (“pera de goma”) diseñado • Descongestionantes farmacológi-
Antitérmicos específicamente para esta función, o cos: por vía general están contrain-
• Paracetamol. los menos molestos aspiradores por dicados por debajo de los 12 años,
• Ibuprofeno. succión bucal con filtro incorpora- dado que se han descrito reacciones
do. Los aplicadores de agua marina idiosincráticas, no dependientes de
Tratamiento de la obstrucción nasal isotónica y estéril ofrecen la venta- dosis, en forma de hipertensión.
• Tratamiento postural: colocar al ja de una mayor comodidad para el Por vía local, sólo deben utilizarse
lactante de más de 6 meses en de- niño y la utilización de presiones y si fracasa la descongestión por me-
cúbito prono o decúbito lateral. El cantidades ya prefijadas (especial- dios físicos y nunca por debajo de
niño mayor debe dormir en posi- mente los que permiten diferencia los 6 años. En alguna ocasión se ha
ción semisentada (30°). según la edad), pero son más caros descrito absorción sistémica con
• Lavados nasales: el lavado de nariz y no se ha demostrado que sean más depresión cardíaca, hipotensión y
ejerce una doble función; por un eficaces que el método tradicional. coma, cuando se han utilizado en
menores de esta edad. La utilización • Dextrometorfán: antitusivo de re- recomendarse como base de tratamien-
a más altas dosis o más tiempo del ferencia en pediatría, con un buen to la ingesta abundante de líquido y la
recomendado puede originar un índice terapéutico. Dosis: 1-2 mg/ vaporterapia. No hay datos suficientes
efecto rebote que conduce a más kg/día, en 3-4 dosis, máximo 90 sobre el valor real de todos los demás
congestión (rinitis medicamentosa). mg al día en edad pediátrica. No productos usados como mucolíticos. Su
Las dosis deben fraccionarse en dos debe usarse en niños de menos de mecanismo de acción teórico está en la
semidosis separadas por 5 minutos, 2 años. fractura de los puentes disulfuro que
para proceder a la desobstrucción • Codeína: es el más potente. Se do- dan consistencia al moco, facilitando
secuencial de la fosa nasal inferior sifica igual que el dextrometorfán. su expectoración. Su eficacia ha sido
y, posteriormente, de la superior. Sólo debe usarse en niños que no demostrada en la EPOC en adultos, sin
• Oximetazolina: descongestionante respondan al anterior y nunca por embargo los estudios pediátricos exis-
de elección en niños de más de 6 debajo de los 3 años. Especialmente tentes tienen defectos metodológicos
años. 4 gotas en cada fosa nasal, un indicado en la tos de la gripe. que impiden una adecuada valoración
máximo de 4 veces al día, un máxi- Las reacciones adversas peligrosas de los resultados:
mo de 5 días. a los opiáceos descritas en niños • Las cisteínas (carbocisteína, ace-
En niños mayores de 12 años, puede pequeños (sedación, depresión del tilcisteína) son los más antiguos y
utilizarse la oximetazolina en forma centro respiratorio) pueden ser idio- los que presentan mayores efectos
de nebulizador, aplicando 2 nebuli- sincráticas, además de dependientes secundarios gastrointestinales.
zaciones en cada fosa nasal (separa- de dosis. • La guaiafenesina tiene menores efec-
das por 5 minutos) un máximo de • Drosera: utilizada desde la más re- tos secundarios con similar eficacia.
4 veces al día, un máximo de 5 días. mota antigüedad. Empíricamente Es el único mucolítico que consta en
En esta edad, si el cuadro presenta eficaz en niños de menos de 2 años, la lista de fármacos imprescindibles
gran rinorrea junto a la obstrucción, y totalmente inocua. Su sabor debe de la OMS.
puede ser útil la asociación de un disimularse mezclándola con algún • Bromhexina y brovanexina tienen
antihistamínico (cetirizina, ebasti- líquido. No usar la presentación en buena tolerancia y similar eficacia.
na) con un descongestionante sis- supositorios en menores de 30 me- • La citiolona puede producir pérdida
témico (pseudoefedrina). ses, dado su contenido de derivados transitoria del gusto (hipogeusia),
Debe explicarse a la familia que si terpenoides. efecto poco frecuente pero muy
el niño mejora con una dosificación • Cloperastina: es un antihistamínico desagradable, por lo que su uso, no
inferior a la máxima, aquella debe que no tiene efecto espesador de se- habiendo demostrado más eficacia
ser la utilizada, y que debe utilizarse creciones ni causa sedación. Puede que el resto, no parece justificarse
un frasco distinto por cada indivi- usarse a partir de los 6 meses. 2 mg/ en ningún caso.
duo de la familia que esté resfriado, kg/día en 3-4 dosis. • El ambroxol podría presentar el me-
que deberá desecharse al finalizar el • Levodropropizina: efecto periférico. jor índice terapéutico.
proceso. 3 mg/kg/día en 3 dosis. No usar en
niños de menos de 3 años. Su leve Antibióticos
Antihistamínicos acción broncolítica puede hacerlo No deben utilizarse nunca en la fase
Por su acción atropínica, espesadora recomendable en niños con hipe- inicial. La utilización de antibióticos no
de secreciones, están generalmente con- rreactividad bronquial que tengan previene las complicaciones bacterianas
traindicados en el tratamiento del res- mucha tos. y selecciona la aparición de cepas re-
friado común, salvo en casos de rinorrea Cuando una tos seca muy intensa sistentes. Sin embargo, un 30% de res-
profusa, en los que pueden ser de alguna se acompaña de rinorrea abundante en friados son tratados primariamente con
utilidad, especialmente en adolescentes. niños de menos de 3 años, hay que evi- ATB. Las siguientes situaciones clínicas,
La acción de los antihistamínicos sobre tar los antitusígenos, por el peligro de que se asocian a un crecimiento signi-
la rinorrea parece depender del efecto aspiración del moco. ficativo de gérmenes en frotis nasofa-
anticolinérgico de los de primera gene- La ingesta de miel (entre media y ríngeo y/o a la detección de focalidad
ración, más que del efecto antihistamíni- dos cucharaditas de café según la edad) (otitis, sinusitis, neumonía) deben ha-
co propiamente dicho, por lo que los de se ha mostrado muy útil en el control cernos sospechar la posibilidad de una
segunda generación no tendrían mucho de la tos seca nocturna, pero debe evi- sobreinfección bacteriana y valorar la
valor en síntomas de resfriado común. tarse en menores de 1 año, por el riesgo utilización de ATB:
de exposición a esporas de Clostridium • Fiebre de más de 72 horas de dura-
Antitusígenos botulinum. ción.
Ningún estudio ha demostrado con- • Fiebre que se inicia después de las
cluyentemente su eficacia, pese a que Mucolíticos, mucoreguladores, 48 horas del comienzo del cuadro
todos los pediatras los usamos habitual- expectorantes catarral.
mente. Sólo deberían utilizarse en casos El único mucolítico que ha demos- • Fiebre que reaparece después de un
de tos seca, no productiva, que interfiera trado concluyentemente su eficacia es el intervalo libre de más de 24 horas
con el descanso o la actividad del niño: agua; por lo que, en todo resfriado debe de duración, posteriormente a la
fiebre inicial, muy especialmente si cinc inhibe la proteasa 3C del rinovi- atypical bacteria and azithromycin thera-
py for children with recurrent respiratory
lo hace en el 6º-7º día de evolución. rus, necesaria para la replicación, pero tract infections. Pediatr Infect Dis J. 2005;
• Resfriado que no mejora en cual- no se ha demostrado efecto antiviral in 24: 438-44.
quiera de sus síntomas (tos, obs- vivo. La vitamina C(13) no tiene ningún 7.* Rainbow KYM, Tse LY, Lam WY, Wong
trucción nasal, rinorrea) pasados 10 efecto terapéutico pero, administrada GW, Chan PK, Leung TF. Clinical spec-
días del inicio de la sintomatología. profilácticamente, parece disminuir la trum of human rhinovirus infections in
La tos nocturna, de carácter residual duración de la enfermedad. El interfe- hospitalized Hong Kong children. Pediatr
y duración frecuentemente superior, rón alfa, administrado por vía nasal, se Infect Dis J. 2011; 30: 749-53.
queda excluída de esta considera- ha mostrado útil en la prevención de 8.*** Morris PS. Upper respiratory tract infec-
ción. los contactos de un resfriado por rino- tions. Pediatr Clin North Am. 2009; 56:
101-17.
• Rinorrea purulenta asociada a tem- virus, pero no por otros virus respira-
9.** Pappas DE, Owen J. The Common Cold.
peratura igual o superior a 39 de torios. El pleconaril ha mostrado una En: Long SS, Pickering LK, Prober CG,
más de 3 días de duración. eficacia modesta y potenciales efectos eds. Principles and practice of pediatric
Las dos últimas situaciones son muy secundarios severos. Recientes estudios infectious diseases. 4ª ed. Philadelphia:
sugestivas de sinusitis maxilar en niños muestran resultados prometedores con Elsevier; 2012. p. 196-99.
mayores de 1 año; si bien, no hay que la administración de inmunoglobulina 10.*** Turner RB, Hayden GF. The common
olvidar que la sinusitis en lactantes (et- intranasal en la profilaxis de resfriados cold. En: Kliegman RM, Stanton BF, St.
moiditis) es menos frecuente pero po- de repetición en niños que asisten a Geme JW, Schor NF, Behrman RE, eds.
Nelson textbook of pediatrics. 19ª ed.
tencialmente más grave. guardería. Los médicos homeópatas son Philadelphia: Saunders. 2011. p. 1434-
No es criterio de sobreinfección grandes defensores de las terapias con 6.
bacteriana la presencia aislada de rini- equinácea y oscilococcinum. 11.** Eccles R. Efficacy and safety of over-the-
tis purulenta. counter analgesics in the treatment of
El tratamiento antibiótico de estas Bibliografía common cold and flu. J Clin Pharm Ther.
sobreinfecciones debe cubrir los gér- Los asteriscos reflejan el interés del artículo a 2006; 31: 309-19.
menes habitualmente implicados, fun- juicio del autor. 12.* Hernández Calvín F. Soluciones hipertó-
damentalmente neumococo y secunda- 1. De la Flor J. ¿Dónde estamos 30 años nicas. Monografías de Anales de Pediatría
riamente Haemophillus influenzae (HI): después? Análisis descriptivo de un año Continuada de la Asociación Española
en una consulta pública de Pediatría de Pediatría. Barcelona: Elsevier Doyma;
• Amoxicilina (opción inicial) o de Atención Primaria. Pediatr Integral. 2008.
amoxicilina+ácido clavulánico, en 2012; XVI(2): 180-2. 13.* Hemila H, Douglas RM, Chlaker E, Treacy
casos de fracaso terapéutico: 80 mg/ 2.** Atmar RL. Rhinoviruses. En: Feigin RD, B. Vitamin C for preventing and treating
kg/día en 3 dosis, durante 7 días. Cherry JD, Demmler-Harrison GJ, Kaplan the common cold. Cochrane database
• Cefuroxima axetil: 30 mg/kg/día SL, eds. Textbook of pediatric infectious Syst Rev. 2004; (4): CD000980.
cada 12 horas durante 7 días. Espe- diseases. 6ª ed. Philadelphia: Saunders
cialmente en situaciones en las que Elsevier; 2009. p. 2170-93. Bibliografía recomendada
se prefiera una opción de dos dosis 3.** Brownlee JW, Turner RB. New develop- – Cherry JD, Nieves DJ. The common cold.
diarias o en sospecha de alergia no ments in the epidemiology and clinical En: Feigin RD, Cherry JD, Demmler-
spectrum of rhinovirus infections. Curr Harrison G, Kaplan SL, eds. Textbook
anafiláctica a la penicilina. of pediatric infectious diseases. 6ª ed.
Opin Pediatr. 2008; 20: 67-71.
• Claritromicina 7 días o azitromicina, Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009. p.
en pautas de 3 ó 5 días, en niños con 4.** Miller K, Williams J. Rhinoviruses. En: 138-45.
Kliegman RM, Stanton BF St. Geme JW,
alergia anafiláctica a la penicilina. Schor NF, Behrman RE, eds. Nelson text-
Actualizada revisión en un texto de referencia en
la infectología pediátrica mundial, con especial
book of pediatrics. 19ª ed. Philadelphia: énfasis en aspectos epidemiológicos y fisiopato-
Otras terapias Saunders. 2011. p. 1133-4. lógicos poco desarrollados en otros textos.
La utilización de polivitamínicos, 5.** Kahn JS. Newly identified respiratory
jalea real, equinácea, oscillococcinum, – Pappas DE, Owen J. Rhinoviruses. En:
viruses. Pediatr Infect Dis J. 2007; 26:
Long SS, Pickering LK, Prober CG, eds.
y cinc, en estudios controlados no han 745-6.
Principles and practice of pediatric in-
mostrado ningún valor preventivo o 6.* Esposito S, Bosis S, Faelli N, Begliatti E, fectious diseases. 4ª ed. Philadelphia:
terapéutico en el resfriado común. El Droghetti R, Tremolati E, et al. Role of Elsevier; 2012. p. 1186-7.
Caso clínico
Acude a nuestra consulta un niño de 3 años, sin antece- tos seca de 48 horas de duración. El examen físico muestra:
dentes patológicos valorables, estado nutricional adecuado, buen estado general, rinorrea purulenta, faringe hiperémica,
crecimiento y desarrollo psicomotor normal e inmunizaciones moco espeso en cavum, otoscopia poco valorable por ceru-
correctas. En la enfermedad actual, la madre refiere que men, auscultación respiratoria aparentemente normal, con
presenta fiebre de 24 horas de evolución (máximo 39,3°C en dificultades derivadas del llanto del niño, sin taquipnea y
toma rectal), asociada a obstrucción nasal, rinitis purulenta y con pulsioximetría de 99.
Sí No No Sí
Valorar tratamiento
antibiótico
J. de la Flor i Brú
Centro de Salud Vila Vella. ABS Sant Vicenç dels Horts-1. SAP Baix Llobregat-Litoral. ICS.
Barcelona
Resumen Abstract
La faringitis aguda es un diagnóstico sobreutilizado, Pharyngitis is an overused diagnosis, frequently
utilizándose muchas veces en el resfriado común. confounded with the common cold. Viruses are the
La mayor parte de faringitis son víricas y, en muchas more frequent etiologic agents, sometimes with a
ocasiones, presentan una clínica muy característica characteristic clinical picture which allows a probably
que permite un diagnóstico etiológico muy aproximado. specific etiologic diagnosis. Streptococcus is present
La faringitis estreptocócica no supone más de un 15% in no more of 15% of pharyngitis. Differential
de casos. El cuadro clínico no siempre permite una diagnosis between viral and bacterial pharyngitis is
fácil diferenciación entre faringitis vírica y bacteriana. difficult if based on clinical bases alone. Diagnosis
El diagnóstico de faringitis estreptocócica debería of streptococcal pharyngitis would be ideally based
fundamentarse en técnicas de detección rápida de on rapid antigenic detection in the throat, but this
antigenos, no siempre disponibles en AP. En ausencia techniques are not yet avalaible in most pediatric
de las mismas, el pediatra deberá hacer una cuidadosa primary care offices. Whitout them, pediatrician must
valoración clínica para utilizar adecuadamente los do a careful clinical assessment to minimize inadequate
ATB, pese a lo cual cometerá muchos errores por use of antibiotics, but in this scenario, overrated
exceso. La penicilina y la amoxicilina siguen siendo los diagnosis is unavoidable. Penicillin and amoxicillin are
antibióticos de primera elección. Las cefalosporinas the first antibiotic choice. Cephalosporins should be
deberían reservarse para las faringitis recurrentes y los used only in recurrent pharyngitis. Macrolides are the
macrólidos para los niños alérgicos a la penicilina. first choice in penicillin allergies.
Palabras clave: Faringitis aguda; Faringitis vírica; Faringitis bacteriana; Faringitis recurrente; Pediatría.
Key words: Acute pharyngitis; Viral Pharyngitis; Bacterial pharyngitis; Recurrent pharyngitis; Pediatrics.
Introducción y epidemiología gestiva. Si bien hay faringitis en cual- producen en cuadros con participación
Es importante definir correctamente
quier infección de vías altas y en muchas nasal, generalmente de etiología vírica,
el término “faringitis” y evitar confusiones
de vías inferiores, nos referiremos en de las faringitis en las que no hay sinto-
terminológicas con el resfriado común.
este apartado a la “faringitis” en sentido matología nasal, y en las que la etiología
estricto, como la infección viral o bacte- puede ser bacteriana(1). Es recomendable
de infección vírica, pero en estudios de cluso en ocasiones sin fiebre. Esta tratamiento endovenoso y, en oca-
detección antigénica no ha mostrado forma leve era conocida hace años siones, desbridamiento quirúrgico.
correlación suficiente con un resultado como enfermedad de Filatov-Dukes. Afecta más a niños preescolares.
negativo. La frecuente yuxtaposición de Estos exantemas escarlatiniformes • Complicaciones supurativas: la oti-
sintomatología entre faringitis víricas y con clínica atípica presentan fre- tis media y la adenitis cervical son
bacterianas hace recomendable en caso cuentemente frotis faríngeo po- relativamente frecuentes. La celulitis
de duda la práctica de un test objetivo. sitivo; por lo que, en ausencia de es más rara. La septicemia es excep-
pruebas objetivas, se recomienda su cional.
Otras formas clínicas de faringitis tratamiento específico. Es producida • Complicaciones no supurativas: la
• Arcanobacterium hemolyticum es por la toxina pirogénica (anterior- fiebre reumática en nuestro medio
causa de faringitis en niños mayo- mente conocida como eritrogénica) ha sido una curiosidad en los últi-
res de 10 años. Es especialmente fre- del EBHGA, de la que existen 3 cla- mos años. El aumento detectado en
cuente entre los 15-18 años, franja ses: A (la más frecuente), B y C, con Estados Unidos debe ponernos so-
etaria en la que puede suponer el desarrollo de inmunidad específica. bre aviso de una posible reactivación
2,5% de todos los casos. Cursa con Un niño puede presentar, por tanto, futura. La aparición de glomerulo-
una faringitis exudativa similar a la hasta 3 episodios de escarlatina. Es nefritis postestreptocócica no está
estreptocócica. En el 50% de casos rara en lactantes, probablemente por influenciada por la utilización de
presenta un “rash” escarlatiniforme. la acción protectora de anticuerpos ATB. Se ha descrito un trastorno
Desde un punto de vista práctico, la transplacentarios contra la toxina obsesivo-compulsivo transitorio
presencia de faringitis y un exantema pirogénica. relacionado con faringitis estrep-
sugestivo de escarlatina en un niño tocócica, en niños de 5-11 años
mayor de 10 años, debe hacernos Complicaciones (síndrome PANDAS).
sospechar esta etiología y tratar el
Se observa actualmente un aumento
caso con un macrólido, puesto que de la frecuencia de las mismas, o bien por
Diagnóstico
este germen no responde a la penici- un cambio en la agresividad del EBHGA o, Idealmente debería basarse en técni-
lina. Si no hemos descartado EBHGA posiblemente, por la reducción del trata- cas de detección rápida de antígeno estrep-
con la práctica de un test rápido o miento antibiótico de las faringitis. tocócico o en cultivo del frotis faríngeo. La
cultivo, el macrólido debería ser de práctica de la AP pública en nuestro medio
16 átomos (josamicina), para cubrir Disminuyeron radicalmente con la hace a veces difícil usar otra arma que la
adecuadamente ambos gérmenes, generalización de los antibióticos, pero valoración clínica cuidadosa.
dado que hasta un 20% de EBHGA en la actualidad estamos asistiendo a un
en nuestro medio son resistentes a aumento de las mismas. La diferenciación entre faringitis
macrólidos de 14 y 15 átomos. • Absceso periamigdalino: general- bacteriana y faringitis vírica es comple-
• Síndrome de Lemierre: rara com- mente producido por EBHGA y, ja. La valoración conjunta y cuidadosa
plicación de la faringitis causada más raramente, por estreptococo de toda la sintomatología y semiolo-
por Fusobacterium necrophorum, alfa-hemolítico y del grupo D, neu- gía descrita anteriormente, hecha por
consistente en tromboflebitis de la mococo y anaerobios. La amígdala un pediatra experimentado, tiene una
vena yugular. Sin embargo, la in- afectada protruye medialmente y el correlación muy pobre con la confir-
fección por fusobacterium puede pilar anterior amigdalino se desplaza mación microbiológica. La faringitis
suponer hasta un 10% de faringitis hacia delante. Hay desplazamiento estreptocócica se ha considerado clásica-
en adolescentes y adultos jóvenes, de la úvula y el paladar blando. Si mente rara antes de los 3 años y excep-
y generalmente cursa con clínica no se trata, puede evolucionar ha- cional antes del año. Sin embargo, hay
leve e indistinguible de la faringitis cia el absceso faríngeo lateral, que que recordar que, en niños que asisten
estreptocócica. puede comprometer la vía aérea y a guardería, puede presentarse a partir
• Síndrome PFAPA: acrónimo inglés erosionar la arteria carótida. Debe de los 18 meses, especialmente en bro-
de fiebre periódica, estomatitis af- derivarse el niño al hospital para tes epidémicos. En la actualidad, parece
tosa, faringitis y adenopatías. Es un recibir tratamiento endovenoso. desplazarse hacia edades más precoces.
cuadro recurrente, no excepcional Es más frecuente en adolescentes y No es excepcional la infección estrep-
si se piensa en él, de causa desco- adultos jóvenes. tocócica del niño pequeño e incluso del
nocida, posiblemente infecciosa. • Absceso retrofaríngeo: generalmen- lactante, que no se manifiesta en forma
Es más frecuente en menores de 5 te producido por EBHGA y más ra- de faringitis sino de un cuadro llamado
años. No responde a los antibióticos. ramente por estafilococo. El niño fiebre estreptocócica infantil o estrep-
Algún autor ha comunicado espec- se presenta con: hiperextensión del tococosis, de difícil reconocimiento,
taculares resultados con corticoides cuello, disfagia, salivación y disnea. que se manifiesta en el niño de menos
(1 ó 2 dosis de prednisona) y con Puede remedar un crup. La visualiza- de 6 meses por fiebre inferior a 39°,
cimetidina. ción de la faringe muestra tumora- hiperemia faríngea y rinorrea mucose-
• Escarlatina: en la actualidad, se pre- ción faríngea posterior unilateral. El rosa, con impetiginización de las nari-
senta con clínica poco florida, in- niño debe ser derivado para recibir nas, que se diagnostica habitualmente
como resfriado común, y en el niño de ríngea, mayoritariamente de causa viral. comprometer la respuesta inmunitaria
6 meses a 3 años con fiebre inferior a En cambio, la valoración pre-test de una y facilitar las recidivas. Para una adecua-
39,5°, rinorrea, hiperemia faríngea y supuesta alta probabilidad clínica y/o da prevención de la fiebre reumática,
mayor afectación del estado general, epidemiológica de faringitis estrep- es suficiente con iniciar el tratamiento
con vómitos, anorexia y adenopatías, tocócica tiene muchos falsos positivos, en los 10 primeros días de iniciado el
cuadro que se presenta con carácter in- incluso hecha por pediatras muy expe- proceso. Este concepto, bien explicado
termitente durante 4-8 semanas. Se han rimentados, por lo que el test estaría y comprendido por la familia, puede ser
propuesto muchas escalas clínicas para indicado fundamentalmente en estos de aplicación, sobre todo en niños con
la valoración adecuada de la etiología de casos, con el objetivo de utilizar ade- faringitis recurrente.
la faringitis(4), pero ninguna ha mostra- cuadamente los ATB, reduciendo sen- La penicilina sigue siendo el tra-
do suficiente sensibilidad-especificidad siblemente su uso. En un estudio del tamiento de primera elección, puesto
para la toma de decisiones. autor(7), de correlación entre predicción que su actividad frente a EBHGA es
El cultivo de frotis faríngeo es el pa- pre-test de la etiología de la faringitis y universal. En los últimos años, se ha
trón oro del diagnóstico de la faringitis resultado del test rápido, la capacidad de comunicado una tendencia creciente
estreptocócica, pero su resultado dife- predicción por la clínica fue únicamente de fracasos en la erradicación, pero no
rido le resta utilidad práctica en nues- del 57,67%. La utilización sistemática en la respuesta clínica. Esta tasa se con-
tra cultura asistencial. En los años 80 del test de diagnóstico rápido supuso un sidera en torno al 30%. Este hecho se
aparecieron los test de detección rápi- ahorro de ATB en el 54,55% de casos, y ha intentado explicar por factores, tales
da de antígeno estreptocócico, basados la utilización de ATB en casos en los que como incumplimiento terapéutico, es-
en técnicas de aglutinación indirecta o sin test no se hubiera hecho en el 22%. tado crónico de portador, eliminación
pasiva. Tras el entusiasmo inicial, fue- Los test de diagnóstico rápido son, de la flora protectora de estreptococos
ron abandonándose al mostrarse como en la actualidad, más económicos que alfahemolíticos (que compiten con el
muy específicos, pero de sensibilidad el cultivo tradicional del frotis faríngeo EBHGA por el nicho ecológico) por el
inaceptablemente baja, lo que obligaba en agar sangre de oveja y, además, ofre- tratamiento antibiótico, tolerancia del
igualmente a practicar cultivo en los cen una rapidez que permite reducir la EBHGA a la penicilina (concentración
resultados negativos. Modernamente, diseminación del EBHGA y favorecer bactericida mínima más de 4 veces su-
las nuevas técnicas basadas en inmu- la incorporación rápida del niño a su perior a la concentración inhibitoria
noensayo óptico han mostrado sensi- actividad normal, factores ambos que, mínima), etc. La teoría más aceptada es
bilidades hasta del 95%, comparables al aunque más difíciles de cuantificar que la de la copatogenicidad indirecta, se-
cultivo(5,6), aunque estas sensibilidades el coste del test, tienen un impacto eco- gún la cual gérmenes cohabitantes de la
dependen de una técnica adecuada de nómico indudable. Además, detectan faringe y productores de betalactamasa
recogida de la muestra. El uso juicioso antígeno estreptocócico hasta 48 horas (HI) inactivan la penicilina. Diferentes
de antibióticos en patología respirato- después de iniciado el tratamiento ATB, metaanálisis han coincidido en sugerir
ria debería apoyarse en AP, entre otros lo que permite suspender en este plazo la superioridad de las cefalosporinas
argumentos, en la utilización de esta tratamientos incorrectos previos admi- en la respuesta bacteriológica, no así
técnica que, incomprensiblemente, en nistrados empíricamente. en la respuesta clínica. Sin embargo, en
la actualidad no está aún al alcance de muchos de los estudios analizados hay
muchos pediatras que desempeñan su Tratamiento errores metodológicos y no se justifica
labor en el sector público, y que siguen por el momento la sustitución sistemá-
La penicilina oral sigue siendo el tra-
basando su diagnóstico exclusivamente tica de la penicilina por otras opciones
tamiento de primera elección. Las cefalos-
en el juicio clínico. porinas presentan mejores resultados en
de más amplio espectro, pero sí su con-
Cuando evaluamos a un niño con erradicación bacteriológica pero deberían
sideración en casos seleccionados.
faringitis aguda, debemos valorar cui- reservarse a situaciones de fracaso terapéu-
La fenoximetilpenicilina (penicilina
dadosamente los aspectos clínicos y tico o recidiva. Los macrólidos de 14 y 15
V) es el tratamiento más recomendable
epidemiológicos antes de practicar un átomos presentan resistencias frecuente- en pediatría, considerando su eficacia,
test diagnóstico. Si van en contra de la mente. Los macrólidos de 16 átomos son precio, buena tolerancia y espectro li-
etiología estreptocócica, la baja proba- el tratamiento de elección en alergia a la mitado(8). Tiene una buena absorción,
bilidad de un resultado positivo que, penicilina. que permite obtener niveles plasmáti-
además, posiblemente reflejaría un cos semejantes al de la inyección intra-
estado de portador (15% de niños en El tratamiento ATB produce una dis- muscular. Su sabor amargo dificulta el
edad escolar), y la escasa incidencia ac- creta pero significativa mejoría clínica, cumplimiento, si bien recientemente ha
tual (aunque no nula) de fiebre reumá- disminuye el periodo de contagio y la mejorado bastante. La presentación en
tica (FR) y otras complicaciones graves reducción es drástica en la frecuencia sobres constituye otro problema para
secundarias a la infección por Strep- de complicaciones supurativas y de FR. su utilización en niños pequeños, que
tococcus pyogenes en nuestro medio, En cambio, no disminuye el riesgo de dificilmente aceptan el fármaco antes
no justificaría el coste de la utilización glomerulonefritis. Sin embargo, algunos de los 5-6 años. La pauta simplificada
indiscriminada del test ante cualquier estudios han apuntado la posibilidad de tratamiento ha mejorado mucho el
proceso de faringodinia/hiperemia fa- de que un tratamiento precoz puede cumplimiento terapéutico, sin dismi-
nuir la eficacia en la respuesta clínica reduzcan el número de dosis y/o los cefadroxilo (30 mg/kg/día en 1 ó 2
ni en la erradicación bacteriológica: días de tratamiento. Dos recientes estu- dosis), cefalosporinas de 2ª ó 3ª gene-
• En niños de menos de 27 kg: 250 dios(10,11) han mostrado que la amoxi- ración o macrólidos. Estos últimos esta-
mg cada 12 horas durante 10 días. cilina en dosis única (50 mg/kg o 750 rían especialmente indicados en caso de
• En niños de más de 27 kg: 500 mg mg) durante 10 días es equivalente a faringitis de repetición, dado el posible
cada 12 horas durante 10 días. penicilina V en 3 ó 4 dosis. Cefuroxima papel etiológico de bacterias atípicas. La
La penicilina V debe administrar- axetil 5 días es equivalente a 10 días. Academia Americana de Pediatría define
se una hora antes de las comidas o 2 Cefpodoxima proxetil, 2 dosis diarias como faringitis de repetición la presen-
horas después y debe insistirse a la fa- durante 5 días se ha mostrado incluso cia de 7 infecciones documentadas con
milia sobre la necesidad de prolongar superior a penicilina. Ceftibuteno(12), pruebas objetivas en un año, o 5 anuales
el tratamiento durante 10 días, única dosis única diaria durante 5 días, ha en dos años consecutivos, o 3 anuales
forma de prevenir la FR, para lo que mostrado tambien su eficacia. Azitro- en 3 años consecutivos. Si confirma-
es muy importante que dispensemos la micina, 1 dosis diaria (12 mg/kg) du- mos un estado de portador de EBHGA
cantidad de medicamento necesaria para rante 5 días o 20 mg/kg/día durante 3 en niños con faringitis de repetición, y
completar la pauta. Es obligado aislar al días (dosis dobles a las recomendadas valoramos la necesidad de su erradica-
niño durante 24 horas desde el inicio para otras patologías) es equivalente a ción, el tratamiento recomendado es la
del tratamiento antibiótico, periodo en penicilina, pero en nuestro medio no clindamicina, 20 mg/kg/día en 3 dosis,
el que es contagioso. Se ha demostrado parece una opción adecuada, dado que durante 10 días (máximo 1,8 g/día).
que el inicio del tratamiento antibiótico hasta un 20% de EBHGA son resistentes El niño con faringitis estreptocócicas
48 horas después del diagnóstico me- a macrólidos de 14 y 15 átomos. Hay de repetición, sea o no portador, puede
jora la erradicación bacteriológica sin que recomendar reservar estas opciones beneficiarse en casos seleccionados de
comprometer la prevención de la fiebre para situaciones especiales en las que, un estudio de portadores familiar, con el
reumática. La inflamación de las amíg- por motivo de horarios familiares, acti- tratamiento de erradicación de los con-
dalas es superior a partir de las 48 horas vidad del niño, etc., parezca imprescin- tactos identificados, que puntualmente
y ello favorece la penetración del anti- dible su utilización. No debe utilizarse puede ser la solución definitiva.
biótico. El pediatra deberá contraponer nunca trimetoprim-sulfametoxazol, que No puede concluirse un capítulo de
este hecho al retraso en la incorporación no es útil en la erradicación de EBHGA. faringitis sin referirse a la amigdalec-
a la escuela que la aplicación de esta tomía. Las indicaciones actuales se han
recomendación comporta forzosamente. Faringitis recurrente; faringitis reducido a casos de hipertrofia severa
La penicilina benzatina es doloro- de repetición; amigdalectomía que dificulte la respiración (causa funda-
sa y debe reservarse a pacientes de alto mental de la apnea obstructiva del sueño,
De difícil manejo práctico sin métodos
riesgo de no cumplimiento o con into- de diagnóstico objetivo, es una situación
que, en la actualidad, puede confirmarse
lerancia evidente a la vía oral: frecuente, pero probablemente sobrevalo-
con estudios de polisomnografía) o fa-
• Niños de menos de 27 kg: 600.000 rada y sobretratada. La amigdalectomía
ringitis de repetición, con infecciones de
ui. IM dosis única. puede ser un último recurso en casos muy
frecuencia y severidad tales que lleguen
• Niños de más de 27 kg: 1.200.000 seleccionados y poco frecuentes. a afectar seriamente a la vida normal del
ui. IM dosis única. niño. En todo caso, hay que individuali-
En niños que no acepten la penicili- La faringitis recurrente se define zar al niño, recordar que a medida que
na V, la mejor opción es la amoxicilina: como un nuevo ataque en un periodo crezca se irán reduciendo los ataques y
• 50 mg/kg/día en 3 dosis, durante inferior a 1 mes de un episodio tra- conocer que no se ha demostrado con-
10 días. Estudios recientes muestran tado correctamente con antibióticos. cluyentemente que la extirpación de las
que la dosis total diaria fraccionada Esta situación es muy frecuente en la amígdalas reduzca el número de ataques
en dos tomas es equivalente a tres. actualidad (20% de faringitis EBHGA a largo plazo, dificultando en cambio
Se ha comunicado que una sola experimentan recurrencia a los 30 días el diagnóstico. Recientes estudios han
toma de 50 mg/kg (máximo, 1 g) y 33% a los 60 días). La obtención de demostrado que algunos niños candi-
durante 10 días, es equivalente a un resultado positivo en un test rápido datos a la cirugía por hipertrofia severa
dos tomas sin aumentar los efectos o en cultivo, plantea la diferenciación presentan sobrecrecimiento amigdalar
secundarios digestivos(9). entre un estado de portador con fa- de Haemophilus influenzae productor
En niños alérgicos a la penicilina, ringitis vírica intercurrente (situación de betalactamasa. El tratamiento con la
debe utilizarse un macrólido, prefe- más frecuente) o una auténtica nueva asociación amoxicilina+ácido clavuláni-
rentemente de 16 átomos, con menor faringitis por EBHGA. Si la valoración co, 40 mg/kg/día en 3 dosis durante 30
índice de resistencias en nuestro medio clínica orienta hacia la segunda posi- días ha disminuído drásticamente en al-
de EBHGA que los de 14 (eritromicina, bilidad, puede sospecharse copatoge- gunos casos el tamaño de las amígdalas,
claritromicina) y 15 (azitromicina). Jo- nicidad por gérmenes productores de evitando la cirugía, con lo que puede ser
samicina: 50 mg/kg/día en dos dosis, betalactamasa y utilizar un antibiótico una opción a considerar previamente a la
durante 10 días. de 2ª línea. Diversas opciones(13) han intervención, aun teniendo en cuenta su
En busca de mejorar el cumplimien- demostrado su eficacia en esta indica- agresividad, que hay que contraponer al
to, se han propuesto varias pautas que ción: amoxicilina + ácido clavulánico, riesgo de la anestesia y la cirugía.
Bibliografía 5.*** Gerberr MA. Diagnosis and treatment of group A streptococcal tonsillopharyngi-
Los asteriscos reflejan el interés del artículo a pharyngitis in children. Pediatr Clin N tis. Pediatr Infect Dis J. 2005; 24: 909-
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gitis. Clin Infect Dis. 2002; 35: 113-25. of short course antibiotic treatment for cindible para el pediatra práctico.
Caso clínico
Acude a la consulta un niño de 3 años con anteceden- co de “faringitis”. Se le prescribió cefuroxima axetil. La
tes de alergia no anafiláctica a la penicilina. Presenta un madre le ha administrado 2 dosis. A la exploración física,
proceso febril de 72 horas de duración, con temperatura destaca la presencia de gran hiperemia faríngea con exu-
de 39,5°C, asociado a faringodinia, vómitos, dolor abdo- dado blanquecino amigdalar, petequias en paladar blando
minal, decaimiento y malestar general. Consultó hace 24 y pequeñas adenopatías submandibulares. Practicamos un
horas al servicio de urgencias del hospital de referencia y test inmunocromatográfico de detección rápida de antígeno
aporta un informe en el que consta un diagnóstico clíni- estreptocócico que es negativo.
Faringitis
Posible Faringitis
EBHGA adenovirus
J. de la Flor i Brú
Centro de Salud Vila Vella. ABS Sant Vicenç dels Horts-1. SAP Baix Llobregat-Litoral. ICS.
Barcelona
Resumen Abstract
La sinusitis es la inflamación y/o infección de Acute sinusitis is the mucosal inflammation or
la mucosa que recubre los senos paranasales, infection of the paranasal sinuses, usually related
generalmente en el curso de una infección vírica to an upper respiratory tract infection. Diagnosis
de vías altas. Pese a su frecuencia, la sinusitis is very dificcult and clinical suspicion is generally
se diagnostica poco en pediatría, al considerarse recommended, but sinus X-ray is the common tool
erróneamente una entidad de diagnóstico radiológico used in practice. The result is that acute sinusitis is
más que clínico. underdiagnosed in pediatrics.
La patogenia es semejante a la que origina la otitis Patogeny is similar between sinusitis and otitis
media. La infección vírica del epitelio respiratorio media: viral infection is the cause of changes in sinus
comporta presión negativa en las cavidades sinusales y epithelial cells, with negative pressure, impaired ability
dificultad en el drenaje de las secreciones acumuladas to drain secretions and secondary bacterial infection.
en las mismas, lo que favorece la sobreinfección. Bacterial agents are the same as in acute otitis
Los gérmenes implicados son los mismos que en otitis media: Streptococcus pneumoniae and Haemophillus
media aguda: neumococo y Haemophilus influenzae influenzae, and in second order, Moraxella catarralis
no capsular y, muy secundariamente, Moraxella y and Streptococcus pyogenes.
estreptococo. Bacterial sinusitis must be suspected in any upper
Debemos sospechar sinusitis bacteriana ante un respiratory infection which does not improve in ten
resfriado que no mejora en 10 días, ante un resfriado days, in a unusually intense common cold (fever over
con clínica inusualmente grave (fiebre superior 39 and purulent nasal discharge longer than three days)
a 39°C y rinorrea purulenta de más de 3 días de or in a cold that worses when clinical improvement has
evolución) y ante un resfriado que empeora en begun.
la fase de mejoría. Diagnosis must be made on clinical grounds. Radiology
El diagnóstico debe ser fundamentalmente clínico, is very inespecific. Sinus ultrasonography may be more
dado que la radiología es muy inespecífica. La accurate.
ecografía de senos es una técnica más precisa. In the several treatments used in sinusitis, only
La mayor parte de estudios demuestran que sólo antibiotics are useful. High doses amoxicillyn is the
los antibióticos tienen un papel relevante en el best choice. Macrolides must be used in penicillin
tratamiento. La amoxicilina a altas dosis es la mejor allergic patients.
opción. Los macrólidos deben utilizarse en alérgicos a
la penicilina.
purulenta, con un grado variable de tratadas con ATB, con diagnósticos a de: proptosis, alteración del movimien-
obstrucción nasal persistente. La des- menudo ambiguos (“faringoamigda- to ocular o de la visión, cefalea intensa,
carga postnasal de moco, no siempre litis”, “sobreinfección”…), pero muy vómitos repetidos, convulsiones o alte-
visible a la exploración, causa tos seca heterogéneamente (y en general, esca- ración del sensorio.
e irritativa durante todo el día, con samente) valoradas como sospechosas La resonancia nuclear magnética
empeoramiento nocturno (síndrome de sinusitis bacteriana, y se comunican tiene un elevado coste y también re-
del goteo nasal posterior) debido a la incidencias muy diversas, dependientes quiere frecuentemente de sedación.
posición horizontal. Desde los clásicos probablemente del grado de sensibili- Define peor que la TAC la estructura
estudios de Wald(2), se considera que zación del pediatra hacia esta entidad: ósea del complejo ostio-meatal, aun-
debe sospecharse sinusitis aguda cuan- tan altas como de un 6% de todas las que es más sensible en la detección
do, en el curso de un resfriado común, infecciones de vías altas en una consul- precoz de complicaciones intracra-
no se produce mejoría en alguno de ta de AP, y tan bajas como del 0,24% neales que pueden pasar desapercibidas
sus síntomas (tos, obstrucción nasal, de procesos infecciosos catarrales en inicialmente y es útil en la diferencia-
rinorrea) a los 10 días del inicio de la un servicio pediátrico de urgencias ción entre inflamación y tumor y en
sintomatología. Ésta es la forma más domiciliarias. la sinusitis crónica micótica, muy rara
frecuente de presentación. Se excluye La radiología convencional de senos en niños.
de este concepto la tos nocturna, que ha sido tradicionalmente la base don- La endoscopia ha mostrado corre-
en muchas ocasiones es residual a una de se ha fundamentado el diagnóstico, lación adecuada con los hallazgos de la
infección aguda y en otras puede ser pero en pediatría la radiología de senos TAC, pero no es una técnica utilizable
la forma de presentación de un asma es una prueba complementaria sensible en AP. La transiluminación o diafanos-
bronquial. También, es sugestiva de pero poco específica. Los signos más copia, utilizada en adultos, con poca
sinusitis la presencia de temperatura frecuentemente encontrados, la opa- correlación con la radiología, es aún
superior a 39° asociada a rinorrea cificación de senos y la hipertrofia de menos fiable en pediatría, dado que
purulenta de 3 o más días de evolu- mucosa superior a 4 mm, tienen es- los senos son de pequeño tamaño y
ción, o el empeoramiento de la sin- caso valor predictivo positivo, puesto los hallazgos difíciles de valorar y, en
tomatología de un resfriado cuando que son habituales en niños sanos, o cualquier caso, aplicables sólo a senos
éste se encuentra en fase de mejoría, con resfriado común/rinosinusitis ví- maxilares. La punción sinusal, pese a
generalmente a partir de los 6-7 días. rica o rinitis alérgica, el primero espe- ser el patrón de oro del diagnóstico, es
Estas dos formas de presentación son cialmente si la exploración radiológica una prueba invasiva, aplicable única-
menos frecuentes que la persistencia se practica cuando el niño llora. Entre mente a senos maxilares, requiere de
de sintomatología catarral. La etmoi- un 35-50% de niños sanos entre 1-9 anestesia general en niños y sólo está
ditis del lactante puede ocasionar ce- años presentan falsos positivos y hasta justificada su utilización en situaciones
lulitis periorbitaria. La sinusitis frontal un 97% de niños con un cuadro cata- muy individualizadas (falta de respuesta
se relaciona más frecuentemente que rral concomitante o reciente. El nivel a múltiples cursos antibióticos, dolor
la maxilar con complicaciones severas hidroaéreo, de más valor y especifici- facial severo e intratable, en cuyo caso
intracraneanas(3) (meningitis, absceso dad es un hallazgo poco frecuente. Por será diagnóstica y terapéutica, compli-
cerebral, empiema epidural o sub- otro lado, la frecuencia de episodios caciones orbitarias o intracraneales y
dural, trombosis sagital o cavernosa, clínicos sospechosos de sinusitis en un evaluación de un paciente inmunode-
osteomielitis craneal). La sinusitis es- niño, invalida la práctica de exposicio- primido).
fenoidal, más común en adolescentes nes repetidas a radiación ionizante. La Mucho más prometedora es la ul-
y adultos, suele formar parte de una radiología debería reservarse a situa- trasonografía de senos paranasales. Es
pansinusitis. ciones de fracaso terapéutico, o clínica una exploración rápida, simple y de
grave con sospecha de complicaciones carácter no invasivo, utilizada en el
Diagnóstico intracraneales. Algunos especialistas la diagnóstico objetivo de la sinusitis. El
proponen en el estudio complemen- procedimiento es indoloro, se puede
Debe ser fundamentalmente clínico,
tario del niño asmático. La tomografía repetir ilimitadamente, es de inter-
dado que la radiología es muy inespecífi-
ca. La ecografía de senos es una técnica
axial computarizada (TAC) es más fia- pretación sencilla y no irradia al niño.
más precisa.
ble, pero también ha presentado resul- No obstante, también tiene sus limita-
tados anormales en niños con cuadro ciones: no sirve para el diagnóstico de
El diagnóstico de esta patología en catarral leve y sin sintomatología clí- la sinusitis etmoidal, más propia del
la edad pediátrica es muy difícil y, hasta nica sugestiva de sinusitis, y requiere, lactante, que debe seguir fundamentán-
el presente, se ha recomendado que se en muchas ocasiones, de sedación y la dose en un grado elevado de sospecha
haga fundamentalmente en base a la irradiación necesaria supera la de la clínica, dado que las complicaciones
sintomatología clínica descrita ante- radiología simple. Sin embargo, si se son más frecuentes en este grupo eta-
riormente. Es un diagnóstico de sos- precisa alguna técnica de imagen, es la rio, ni de la sinusitis esfenoidal, más
pecha por anamnesis. En la práctica que ofrece mejor rendimiento diagnós- característica del adolescente, pero que
pediátrica de AP y de urgencias, estas tico y se considera el gold standard. La habitualmente se presenta dentro de
situaciones clínicas son frecuentemente TAC debe hacerse urgentemente en caso un contexto de pansinusitis; por otro
lado, su elevado coste dificulta la in- relevante en el tratamiento. La amoxicili- 15 minutos. Los descongestionantes
corporación sistemática al utillaje del na a altas dosis es la mejor opción. Los nasales, si bien son útiles para me-
pediatra de AP. macrólidos deben utilizarse en alérgicos a jorar la obstrucción nasal, no deben
Los principios físicos en los que se la penicilina. usarse, puesto que la vasoconstricción
basa esta técnica consisten en la emisión que producen dificulta el acceso del
de pulsos de energía ultrasónica, de una Los ATB son la única terapéutica ATB al foco infeccioso. Tampoco de-
frecuencia de 3 MHz, que se transmite que se ha mostrado eficaz(5), si bien ben emplearse antihistamínicos, por
a través de los tejidos blandos y hueso, algún estudio reciente no muestra su efecto espesante de secreciones. Los
pero no a través del aire, y la recepción superioridad con respecto a place- mucolíticos no han mostrado ningún
de los ecos reflejados por obstáculos bo (6). Aunque un 50-60% de sinusi- papel en el tratamiento de sinusitis.
interpuestos. Si la cavidad sinusal está tis se resuelven espontáneamente, la Si bien, los especialistas ORL utilizan
llena de líquido, y este fluido tiene una no utilización de ATB comporta una habitualmente corticoides nasales in-
continuidad entre la pared anterior y mayor duración de la sintomatología halados, ningún estudio controlado ha
la posterior del seno, aparecerá el eco y mayor frecuencia de complicacio- mostrado su utilidad, salvo si hay una
de la pared ósea posterior. Este eco no nes. La recomendación actual de la rinitis alérgica concomitante. El tra-
se recibe si la cavidad contiene aire o Academia Americana de Pediatría es tamiento quirúrgico debe emplearse
la posición de la cabeza impide que seguir tratando la sinusitis con ATB(7). excepcionalmente en pediatría, en las
haya continuidad líquida entre ambas El tratamiento empírico se establecerá raras situaciones de sinusitis crónica
paredes. según el mismo esquema propuesto rebelde a todo tratamiento o en la ex-
En la mayor parte de estudios, ha para la otitis media aguda: amoxicili- cepcional situación de complicaciones
demostrado buena sensibilidad (>86%) na, sola o asociada a ácido clavulánico intracraneanas. Se ha propuesto que
y especificidad (>96%), superiores a en caso de fracaso terapéutico o en el niño con sinusitis recurrente puede
la radiología, para determinar la pre- ámbitos con una alta tasa de Haemo- beneficiarse de un tratamiento preven-
sencia de exudado de los senos maxi- philus productores de betalactamasas, tivo con amoxicilina diaria a mitad de
lares, situación que, en los estudios de a altas dosis (no inferiores a 80 mg/ dosis terapéutica, pero esta estrategia
correlación con punción, equivale a kg/día), y cefuroxima axetil en caso se ha extrapolado de la que se utiliza
sinusitis bacteriana. No se ha mostra- de alergia no anafiláctica o historias en otitis media aguda recurrente y su
do tan precisa como la radiología en dudosas de alergia a la penicilina. eficacia no se ha demostrado en nin-
la detección de pequeñas hipertrofias Azitromicina o claritromicina serían gún estudio controlado.
de mucosa (sensibilidad máxima del las opciones recomendables en caso
68%), situación de menor trascenden- de alergia anafiláctica a la penicilina. Bibliografía
cia clínica o terapéutica, dado que se En muy excepcionales y seleccionados Los asteriscos reflejan el interés del artículo a
correlaciona con la presencia de una casos de intolerancia manifiesta a la juicio del autor.
rinosinusitis vírica y, en consecuencia, vía oral, ceftriaxona (50 mg/kg/día, 1.*** Papps DE, Owen J. Sinusitis. En: Kliegman
con la no utilización inicial de antibió- 3 días) es una alternativa correcta. La RM, Stanton BF, St. Geme JW, Schor NF,
Behrman RE, eds. Nelson textbook of
ticos, o con sinusitis crónica asociada terapia se ha prolongado tradicional-
pediatrics. 19ª ed. Philadelphia: Elsevier
a asma bronquial extrínseco. Los senos mente durante 2-3 semanas, por la Saunders; 2011. p. 1436-8.
frontales han recibido menor atención, dificultad de acceso del antibiótico al
2.*** Nash D, Wald E. Sinusitis. Pediatr Rev.
pero los resultados parecen igualmente foco infeccioso. Otros expertos pro- 2001; 22: 111-7.
favorables. ponen 7 días desde la mejoría de la
3.** Germiller JA, Monin DL, Sparano AM.
En un estudio de correlación de clínica. Existen datos que sugieren que
Intracranial complications of sinusitis in
la sintomatología clínica clásicamente 7 días son igualmente eficaces, pero children and adolescents and their outco-
considerada como sospechosa de si- faltan estudios con el diseño adecuado mes. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
nusitis y los hallazgos de la ultrasono- para permitir conclusiones definitivas 2006; 132: 969-76.
grafía de senos, hemos comunicado(4), al respecto. En un estudio del autor(8), 4.* De la Flor J, Parellada N. Correlación
en una gran muestra de pacientes pe- con monitorización de la respuesta al entre sintomatología clínica sospechosa
diátricos de AP, que la clínica es poco antibiótico controlada con ecografía, de sinusitis y presencia de hipertrofia
sensible, aunque muy específica en el se ha demostrado que la mayor parte de mucosa y/o exudado de senos maxi-
diagnóstico de sinusitis, y que el apoyo de sinusitis se resuelven en 4 días, sin lares, y de exudado de senos frontales,
detectados con ultrasonografía portátil
en técnicas de interpretación objetiva que el suspender el tratamiento en este en una consulta de pediatría de atención
parece cada vez más imprescindible en momento aumente ni las complicacio- primaria. Pediatría Catalana. 2005; 63:
el manejo de esta patología respiratoria nes ni recidivas, en comparación con 65-76.
común. un grupo control de duración conven- 5.** Conrad DA, Jenson HB. Management of
cional (2 semanas). Los lavados nasales acute bacterial rhinosinusitis. Curr Opin
Tratamiento son un complemento útil para mejo- Pediatr. 2002; 14: 86-90.
rar la sintomatología. La vaporterapia 6.* Garbut JM, Goldstein M, Gellman E, Shan-
La mayor parte de estudios demuestran
fluidifica las secreciones, pero sólo si non W, Littenberg B. Ensayo de distribu-
que sólo los antibióticos tienen un papel
se hacen 3-4 sesiones diarias de 10- ción aleatoria, controlado con placebo,
Caso clínico
Acude a nuestra consulta un paciente de 10 años, con termitente y otalgia leve los primeros días. Ha estado tratado
antecedentes de asma bronquial. con paracetamol. En el examen físico, destaca: faringe hipe-
En la actualidad, consulta por un cuadro catarral de 2 rémica, moco espeso en cavum y otoscopia con hiperemia
semanas de evolución, con empeoramiento de la tos diurna, y matidez timpánica sin abombamiento. La auscultación
rinorrea mucopurulenta de 10 días de evolución, fiebre in- respiratoria es normal.
Resumen Abstract
La otitis media es uno de los diagnósticos más Otitis media is one of the most frequent diagnosis
frecuentes en una consulta pediátrica de Atención in a pediatric primary care office. In spite of its
Primaria (AP). Pese a su importancia epidemiológica, epidemiologic significance, diagnosis is very difficult
el diagnóstico es difícil y sobreutilizado, dado que and overrated, given that it is based on the association
depende de la combinación de una exploración of subjective physical examination, with complex
subjetiva, de complicada interpretación, que suele interpretation, usually performed in not adequate
hacerse en condiciones inadecuadas (otoscopia), y una settings (otoscopy), and assessment of clinical
sintomatología clínica que puede ser muy inespecífica. symptomatology that may be not specific. It is basic
Es fundamental unificar la terminología y definir y to unify terminology and to define and to make a
diferenciar: otitis media aguda (OMA), otitis media difference between acute otitis media (AOM), otitis
secretora, con exudado, efusión o derrame (OME), otitis media with effussion (OME), persistent otitis media,
media persistente, otitis media crónica y otitis media de chronic otitis media with effusion and recurrent otitis
repetición. La OMA es causada fundamentalmente por media. AOM is caused essentially by pneumoccocus
neumococo y Haemophilus influenzae no capsulado. and hemophillus influenzae not typable. Other etiologic
Otros gérmenes implicados (Moraxella catarrhalis, agents (moraxella catarralis, streptoccoccus pyogenes
Streptococcus pyogenes y estafilococo) tienen un papel and estaphiloccocus) are of little significance. Role of
muy marginal. Se discute el papel de los virus como viruses are discussed: they may be primary agents or
coinfectantes o agentes primarios. La sintomatología copathogens added to bacteria. Clinical manifestations
clínica consta de síntomas muy específicos (otalgia may be very specific (earache or its equivalence in
o su equivalente en lactantes: irritabilidad o tracción infants: irritability or rubbing outer ear; suddenly onset
del pabellón; hipoacusia de instauración aguda, hearing loss or othorrea draining from middle ear) or not
supuración de instauración aguda procedente del specific (fever, vomiting, diarrhea). In order to adequate
oído medio) y de otros inespecíficos (fiebre, vómitos, diagnosis otoscopy must show bulging eardrum, or blue
diarrea). La otoscopia debe mostrar abombamiento or yellow color, or association of red and dull eardrum.
timpánico o, en su defecto, coloración timpánica Subjectivity in the assessment of these findings makes
azulada o amarillenta, o la combinación de hiperemia advisable the use of pneumatic otoscopy or better
y matidez. La subjetividad en la interpretación de estos yet tympanometry, which improves dramatically the
hallazgos hace recomendable la práctica de otoscopia accuracy in the objective diagnosis of otitis media.
neumática o preferentemente de impedanciometría, Saving mastoiditis, acute complications related to
que objetivará la presencia de exudado en oído acute otitis media are not frequent since general use
medio. Con la excepción de la mastoiditis, el resto de of antibiotics. Conductive hearing loss is the most
complicaciones agudas descritas en relación con OMA frequent chronic complication, although its classical
han ido disminuyendo desde la utilización general de related implications over the learning and development
antibióticos en esta patología y son excepcionales en are recently questioned.
la actualidad. El déficit auditivo es la complicación AOM must be managed by primary care pediatrician.
más frecuente a medio y largo plazo, pero sus posibles Referral must be restricted to suspicion of mastoiditis,
repercusiones sobre el desarrollo y aprendizaje del niño neurologic symptoms, or when etiologic agent should be
han sido recientemente cuestionadas. isolated, and tympanocentesis can be a diagnostic and
La OMA es una patología de manejo inicial exclusivo del therapeutic tool in order to improve earache.
pediatra de AP. La derivación debe hacerse únicamente Treatment of AOM must begin in adequate relief of
ante la sospecha de mastoiditis o de complicaciones pain. Use or not use of antibiotics must be based
neurológicas, y cuando sea imperativo el conocimiento in a correct diagnosis (with earache or similar
exacto del germen causante o en situaciones de fracaso symptomatology in infants) and not based on otoscopic
terapéutico en que la timpanocentesis ejerce un papel findings alone, but on the association of specific
diagnóstico y terapéutico en la resolución de la otalgia. clinical symptoms and suggestive otoscopic signs,
El tratamiento de la OMA debe empezar por una better confirmed with pneumatic otoscopy and if
correcta analgesia. La utilización o no de antibióticos possible, with tympanometry. Watchful waiting may be
(ATB) debe fundamentarse en un correcto diagnóstico an initial choice in children older than 2 years, without
(con la presencia de dolor o su equivalente en risk factors. High dose amoxycillin is the best choice.
lactantes) y en no tratar otoscopias positivas, sino la Cefuroxime is the best choice if a cephallosporin is
combinación de clínica específica y signos otoscópicos preferred. Macrolides must not be used, saving in rare
sugestivos, preferentemente confirmados con otoscopia anaphylactic penicillin allergies. Ceftriaxone can be a
neumática y, si es posible, con timpanometría. En choice if oral medication is not tolerated and in the last
determinadas situaciones de poco riesgo (niños mayores step previously to referral if earache remains in spite of
de 2 años con clínica leve y sin antecentes relevantes a correct oral antibiotic.
relacionados con patología de oído medio) la opción Patient must be reevaluated if improvement is not
de analgesia y seguimiento sin ATB inicial puede present at 72 hours, inasmuch an antibiotic was or
ser recomendable. La amoxicilina a altas dosis es el not initiated. Slow improvement of otoscopic findings
tratamiento de 1ª elección. Cefuroxima es la mejor makes preferable appoint an otoscopic reevaluation
opción si se utiliza una cefalosporina. Los macrólidos several weeks after diagnosis or even not perform it.
no deben utilizarse, salvo en caso de alergia anafiláctica Supurative AOM must be always treated with ten days
a la penicilina. Ceftriaxona puede ser una opción a of antibiotics.
considerar en caso de precisarse la vía parenteral o Recurrent acute otitis media (RAOM) and chronic
como último recurso previo a la derivación hospitalaria. otitis media with efussion (COME) are the most
El paciente debe ser controlado si no mejora a las 72 prevalent chronic diseases in primary pediatric care.
horas, tanto si se ha utilizado un antibiótico como si se Unfortunately there is no agreement in the management
ha decidido una conducta expectante. La lenta resolución of this problems, and current management is very
de las anomalías otoscópicas aconseja diferir el control heterogeneous. Current research shows different
otoscópico a varias semanas después del diagnóstico, y conclussions, with the result of huge wasting of medical
en algún caso incluso a prescindir del mismo. and chirurgical resources, sometimes without evidence
La OMA supurada, con perforación, debe tratarse and with unjustified agressivity. Adenoidectomy, with
siempre con ATB durante 10 días. or whitout placement of tympanostomy tubes is the
La otitis media aguda de repetición (OMAR) y la otitis pediatric chirurgic procedure most employed around
media con exudado crónica (OMEC) son los problemas the world. RAOM is the presence of 3 or more attacs
crónicos más frecuentes en la consulta del pediatra in less of 6 months, or 4 or more in less of 12 months,
de AP. Desgraciadamente, no existe para el manejo de with the last one in the past 6 months. COME is the
estos problemas un consenso que permita recomendar presence of bilateral effusion more than 3 months,
una conducta homogénea. La abundante literatura al or if unilateral, more than 6 months. Impairment
respecto muestra conclusiones contradictorias, y el about learning and development are today subject of
resultado es la utilización de pautas muy distintas, con controversy. RAOM must be managed at first step with
un enorme gasto derivado de tratamientos médicos y control of contributing factors, and in second step in
quirúrgicos, en ocasiones de dudosa base científica selected cases with antimicrobial prophylaxis and finally
y de injustificada agresividad. La adenoidectomía, with chirurgic placement of tympanostomy tubes. COME
acompañada o no de drenaje transtimpánico, sigue should be diagnosed with objective detection of middlle
siendo la intervención quirúrgica pediátrica más ear efusión (tympanometry). Persistent conductive
frecuente en el mundo. Se define como OMAR la hearing loss greater of 20 decibels must be considered
Palabras clave: Otitis media; Otoscopia; Impedanciometría; Mastoiditis; Otitis media persistente; Otitis media de
repetición; Otitis media crónica; Hipoacusia de transmisión; Drenaje transtimpánico; Otitis externa.
Key words: Otitis media; Otoscopy; Impedanciometry; Mastoiditis; Recurrent otitis media; Chronic otitis media;
Conductive hearing loss; Tympanostomy tubes; External otitis.
Introducción y epidemiología a especialistas y procedimientos quirúr- empleada en esta patología. Debe hacerse
La importancia epidemiológica de la
gicos. Ante una OMA, el pediatra de AP un esfuerzo para delimitar exactamente los
otitis media en pediatría de AP viene dada
debe tener 2 objetivos: uno inmediato, distintos cuadros clínicos y saber con preci-
por su frecuencia, por el consumo de recur-
orientado a la resolución de un cuadro sión a qué entidad nos estamos refiriendo.
sos sanitarios que comporta y, posiblemen- agudo que comporta, en ocasiones, una
te, por sus repercusiones potenciales en el afectación seria del estado general, y Es muy conveniente clarificar los tér-
desarrollo y aprendizaje del niño. otro a medio y largo plazo, para pre- minos con los que nos referiremos a las
servar la audición del niño, puesto que distintas variantes de esta enfermedad,
obtenidos con analgesia general, dificul- Tabla VI. Guía de práctica clínica de la AAP para el tratamiento ATB de la OMA
tando en cambio la otoscopia posterior.
La utilización de ondas subsónicas con Edad Certeza diagnóstica Gravedad Tratamiento ATB
instrumentos que aplican ondas vibrato- < 6 meses Sí/no Sí/no Sí
rias de 1.300-2.500 Hz desde el hueso
temporal hasta la trompa de Eustaquio, 6-24 meses Sí Sí/no Sí
No No No
provoca un movimiento peristáltico en
Sí Sí
la trompa que favorece su apertura y
facilita el drenaje de la secreción. Al re- >24 meses Sí/no Sí Sí
ducir el edema, disminuye el dolor. Se no no
han publicado buenos resultados en el Gravedad: presencia de otalgia severa y/o fiebre superior a 39°.
75% de pacientes.
Antibióticos tratan las OMA con la “pauta holande- supuración, antecedentes de OMAR,
El tratamiento ATB de la OMA ha sa” (Holanda, Escandinavia…) hay una procedimientos quirúrgicos relacio-
sido siempre un tema controvertido. tasa de resistencia de neumococo ante nados con patología del oído medio,
Buena parte de esta polémica viene la penicilina muy inferior a aquellos en como timpanostomía, drenajes trans-
motivada por la alta tasa de resistencias que la OMA es tratada sistemáticamen- timpánicos, adenoidectomía) el riesgo
bacterianas existentes en todo el mun- te, pero no queda claro si esta menor de no tratar inicialmente con ATB una
do. Varios metaanálisis han coincidido tasa se debe al no tratamiento inicial de OMA es menor, y probablemente pueda
en concluir que, si bien la mayor parte la OMA o a una política general de uso asumirse con seguridad. En la guía de
de OMA se resuelven espontáneamente, de ATB mucho más juiciosa. En nuestra práctica clínica de la AAP(11), se reduce
el tratamiento ATB tiene un efecto sig- opinión, se trata de lo segundo. Por otra esta edad mínima de inicio de la con-
nificativo aunque modesto en la mejora parte, reputados expertos han llamado ducta observacional hasta los 6 meses,
de la sintomatología aguda (desapari- la atención recientemente sobre las considerando esta posibilidad entre los
ción de la fiebre y otalgia). Según dife- conclusiones de los metaanálisis que 6 y 24 meses cuando el diagnóstico de
rentes estudios habría que tratar entre 8 valoran el efecto de los ATB en la evo- OMA sea incierto, y tratando con ATB
y 17 casos de OMA con ATB para obte- lución de la OMA. En muchos de los cuando haya seguridad en el mismo
ner una mejora sintomática en uno. En trabajos analizados, no hay criterios cla- (Tabla VI). Recientemente, se ha demos-
la actualidad, se considera que la prin- ros en la definición de la OMA. Es muy trado que la presencia de OMA bilateral
cipal utilidad de la utilización de ATB probable que muchos casos incluidos se relaciona con mayor frecuencia que
está en la prevención de complicacio- en estos trabajos sean en realidad OME, la unilateral con presencia de bacterias
nes a corto (mastoiditis) y largo plazo en las que el efecto del ATB es mucho en el exudado de oído medio, especial-
(otitis media crónica con hipoacusia de menor o nulo, condicionando una mar- mente HI, mayores signos inflamato-
transmisión y retraso del lenguaje y del cada similitud con el grupo control de rios timpánicos, menor edad y mayor
rendimiento escolar), pese a que esta no tratados(10). Como corolario a esta persistencia de la sintomatología sin
complicación está siendo actualmente reflexión, pensamos que el objetivo tratamiento ATB, lo que puede ser un
puesta en entredicho. La llamada “pauta del pediatra de AP debe estar en tratar factor más a considerar en la toma de
holandesa”(8,9), nombre que se debe al auténticas OMA y no otoscopias posi- decisiones(12,13).
hecho de que la conducta observacio- tivas (diferenciación no siempre fácil) Una vez planteada la necesidad del
nal se empezó a aplicar en Holanda, y, sobre todo, en evitar los ATB en pa- tratamiento ATB, la duración del mis-
consistente en la observación durante tología respiratoria primariamente viral mo también es motivo de controversia.
3 días sin tratamiento antibiótico inicial (resfriado común, la mayor parte de Clásicamente, se han tratado durante 10
con una segunda valoración para tomar faringitis, laringitis, bronquitis aguda, días, por extrapolación del tratamiento
una decisión definitiva, o en algunos bronquiolitis, neumonitis). Son nece- de la faringitis estreptocócica. Sin em-
casos, con la –a nuestro parecer– poco sarios más estudios que determinen bargo, el estreptococo supone menos
recomendable prescripción “diferida” definitivamente qué factores están re- del 5% de la etiología de la OMA. Hay
de ATB (“y si no mejora en 3 días, em- lacionados con la resolución espontánea estudios que demuestran resultados
piece a darle…”), que presupone una y ausencia de complicaciones para dejar clínicos semejantes con pautas de 3, 5,
capacidad de valoración evolutiva e in- las OMA inicialmente sin tratamiento 7 y 10 días(14,15). En cambio, hay más
terpretación de los síntomas por parte ATB. No hay datos concluyentes al res- dudas sobre el efecto de tratamientos
de los padres que muchas veces no se pecto pero, con las evidencias actuales, cortos en la prevención de recidivas y
da, se ha relacionado con un ligero au- parece razonable suponer que, en niños secuelas a largo plazo. Dado que estas
mento en el número de mastoiditis en mayores de 2 años, con una clínica leve secuelas son más frecuentes en niños
los países en que se aplica masivamente. (otalgia leve y/o fiebre inferior a 39°) y de menos de 2 años, que están poco
La valoración del impacto real de este sin factores de riesgo generales (enfer- representados en los estudios de pautas
hecho está siendo objeto de fuertes dis- medad crónica, inmunodeficiencia…) cortas, la recomendación actual está en
cusiones. Ciertamente, en los países que o locales (perforación timpánica con tratar durante 10 días a estos niños, y
a los de cualquier edad con OMA su- actividad adecuada frente a neumoco- intervalos irregulares ofrece los mismos
purativa (con perforación timpánica), co sensible a penicilina, y a altas dosis resultados. La utilización de dosis altas
historia de OMA de repetición, otitis frente a neumococo con sensibilidad está especialmente indicada en niños
media crónica o procedimientos qui- intermedia e incluso algunas cepas de menores de 2 años escolarizados y en
rúrgicos relacionados con hipoacusia de neumococo resistente, y frente a Strep- los que han recibido recientemente un
transmisión (adenoidectomía, drenaje tococcus pyogenes, pero inactiva ante betalactámico. En otras circunstancias
transtimpánico, miringostomía), y re- HI productor de betalactamasas, Mo- puede ser correcto iniciar un tratamien-
ducir la duración a 5-7 días para niños raxella catarrhalis (100% productor de to con dosis convencionales (40-50).
mayores sin factores de riesgo. betalactamasas, pero de dudosa presen- En la práctica actual, la dosificación alta
cia en nuestro medio) y Staphylococcus de entrada se ha convertido en la norma
Valoración actual de ATB aureus. La otra amoxicilina, asociada general, pero no hay estudios que cuan-
potencialmente utilizables en OMA a ácido clavulánico, extiende su acti- tifiquen la tasa de fracasos terapéuticos
La FDA tiene aprobados 18 ATB con vidad a los gérmenes productores de en ambas circunstancias. En EE.UU. se
indicación para OMA. Vamos a referir- betalactamasas. La preferencia por una han aprobado presentaciones destina-
nos únicamente a los más utilizados u otra vendrá dada por la situación das a su administración en 2 tomas,
actualmente en nuestro medio. La efec- epidemiológica. Se han empezado a pero existe poca experiencia pediátrica
tividad de un ATB en el tratamiento de describir HI resistentes a la asociación al respecto y dudas sobre su capacidad
la OMA depende fundamentalmente A+C, por un mecanismo de alteración de erradicación del neumococo en oído
de la susceptibilidad de los patógenos de proteínas fijadoras de penicilina si- medio, al presentarse datos contradic-
causantes del mismo y de la capacidad milar al del neumococo resistente, y torios sobre el tiempo en que se man-
del fármaco de alcanzar niveles sufi- no por producción de betalactamasas. tienen niveles superiores a la CIM en el
cientes en oído medio para erradicar El impacto de este fenómeno por ahora intervalo entre dosis. La asociación con
el otopatógeno. Esta capacidad está di- parece poco relevante. En nuestro me- ácido clavulánico en su formulación ac-
rectamente relacionada con el tiempo dio hay pocos estudios de timpano- tual de 8:1 facilita el alcanzar estas do-
que el ATB está por encima de la con- centesis y cultivo del exudado de oído sis sin aumentar los efectos secundarios
centración inhibitoria mínima (CIM). medio. Los datos disponibles permiten gastrointestinales, más frecuentemente
Este tiempo está determinado para los suponer una frecuencia del 25% de HI dependientes del ácido clavulánico que
betalactámicos en el 40% del intervalo como agente causante de OMA. El 33% de la amoxicilina. El ácido clavulánico
de dosificación. de estos HI son productores de betalac- aumenta el peristaltismo del intestino
tamasas; por lo que, el riesgo teórico delgado y produce más frecuentemente
Amoxicilina; amoxicilina+ácido de no tratar adecuadamente un HI en diarrea. Sin embargo, estos efectos se
clavulánico (A+C) nuestro medio si utilizamos amoxici- minimizan con la administración pre-
La amoxicilina, sola o en asocia- lina sería aproximadamente de un 8%. via a comidas, con la ingesta de yogur
ción con el ácido clavulánico, debe ser Algunos autores han defendido la ino- o probióticos, y raramente obligan a
considerada como el tratamiento de cuidad y resolución espontánea de las suspender el tratamiento.
1ª elección, por su espectro de activi- OMA producidas por HI no capsula-
dad, seguridad, tolerancia y coste. Sus do como argumento para recomendar Cefuroxima axetil
concentraciones inhibitorias mínimas tratar únicamente el neumococo. Sin Tiene la mayor actividad antineu-
(CIM) ante neumococo son las más ba- embargo, hay estudios(16) que muestran mocócica de todas las cefalosporinas
jas de todos los ATB orales utilizables en el importante papel de HI en la produc- orales pero, tanto en potencia como
pediatría y su penetración en oído me- ción de recidivas y secuelas crónicas y, en penetración en oído medio, es muy
dio sólo es igualada por la ceftriaxona. contrariamente a la creencia común, el inferior a amoxicilina. Es una opción
El ácido clavulánico es un betalactámico cuadro clínico no es diferenciable del a considerar en las frecuentes historias
que por sí solo tiene una escasa acti- producido por neumococo. Algunos de dudosas alergias a la penicilina con
vidad antibacteriana y una capacidad autores proponen la utilización inicial antecedentes de clínica no anafiláctica
inductora de resistencias poco signi- de la asociación A+C en cuadros gra- en las que se prefiera utilizar un beta-
ficativa. Su función es la inhibición ves (fiebre superior a 39° y/u otalgia lactámico a un macrólido, en aquellos
competitiva, irreversible y suicida de severa), pero la mayor intensidad de pacientes no conocidos o no habituales
las betalactamasas, restituyendo a la los síntomas no está relacionada con en nuestra consulta, catalogados ante-
amoxicilina su espectro inicial, que fue la etiología por HI. Sea cual sea la riormente, con probabilidad de manera
perdiendo progresivamente, primero amoxicilina escogida, deberá utilizarse errónea, como “alérgicos a la penicili-
frente a estafilococo y, posteriormente, a dosis no inferiores a 80 mg/kg/día, na”. Es un antibiótico poco aceptado
frente HI y otros gérmenes producto- fraccionada en 3 tomas y administrada por los niños, pero recientemente se ha
res de betalactamasas. Siguiendo este previamente a la ingesta de alimento, mejorado algo su sabor.
concepto, debemos considerar que, con lo que mejora sensiblemente la to-
en la actualidad, disponemos de dos lerancia. No es preciso usar una pauta Cefixima
amoxicilinas: una de espectro más re- estricta de cada 8 horas. El fracciona- Tiene pobre actividad frente a neu-
ducido, que a nivel de OMA presenta miento de la dosis total en 3 tomas de mococo con sensibilidad intermedia
o resistente a la penicilina. En cambio Tabla VII. Guía de prescripción en caso de fracaso terapéutico
tiene la mejor actividad frente HI de to-
dos los ATB orales, por lo que puede ser Recibía Sospechar Prescribir
primera elección, dada su tolerancia y Amoxicilina HI, neumo resistente A+C*
comodidad posológica, cuando se sos- A+C Neumo resistente Amoxicilina*
peche fuertemente su presencia, como
en el síndrome OMA-conjuntivitis Eritromicina HI, neumo resistente A+C*, clindaª
purulenta homolateral. Azitromicina HI, neumo resistente A+C*, clindaª
Claritromicina HI, neumo resistente A+C*, clindaª
Ceftriaxona
Cefaclor HI, neumo resistente A+C*
Su potencia antineumocócica y su
excelente penetración en oído medio Cefixima Neumo resistente Amoxicilina*
la convierten en una opción muy in- Ceftibuteno Neumo resistente Amoxicilina*
teresante en el tratamiento inicial a
Cefuroxima axetil Neumo resistente Amoxicilina*
dosis única (50 mg/kg), indicación
aprobada por la FDA, o bien en 3 dosis Cefprozil Neumo resistente Amoxicilina*
sucesivas cada 24 horas ante la sos- Considerar fracaso a las 72 horas de iniciado el tratamiento.
pecha de neumococo resistente a la *: altas dosis; HI: Haemophillus influenzae; A+C: amoxicilina+clavulánico; clinda:
penicilina en situaciones de fracaso clindamicina; ª: en alérgicos a la penicilina.
terapéutico, como último paso previo
a la derivación para timpanocente-
sis(17). En cualquier caso, su uso debe Control evolutivo y fracaso riesgo, es planteable incluso la posibi-
ser individualizado y fuertemente res- terapéutico lidad de no hacer ningún control si la
tringido a situaciones muy especiales. El paciente debe ser controlado si no
evolución clínica es favorable.
Es una opción a valorar especialmente mejora a las 72 horas, tanto si se ha utili-
en casos de marcada intolerancia a la zado un antibiótico como si se ha decidido
Otitis media aguda con
vía oral. una conducta expectante. La lenta resolu-
supuración
ción de las anomalías otoscópicas aconseja La OMA supurada debe tratarse siem-
Claritromicina diferir el control a varias semanas después pre con ATB, y recibir el mismo manejo
En comodidad posológica es inferior del diagnóstico. terapéutico que la OMA con membrana
a azitromicina. timpánica integra, salvo en la duración
La creciente incidencia de gérmenes del tratamiento antibiótico, que debe ser
Azitromicina resistentes comporta un aumento de los siempre de 10 días.
Debe considerarse tratamiento de fracasos terapéuticos. Debe considerarse
1ª elección de OMA en niños con aler- esta situación cuando, a las 72 horas de La perforación de la membrana
gia anafiláctica a la penicilina. Sin em- un tratamiento ATB, el niño sigue con timpánica con evacuación de exudado
bargo, no debe ser tratamiento de 1ª dolor y/o fiebre. Esta situación se da purulento y eventualmente de sangre es
elección en otras circunstancias pese a en un 15% de ocasiones. En este caso un evento tan común en la evolución de
su comodidad posológica, puesto que se escogerá un ATB de 2ª línea según la la OMA, que debe considerarse una for-
se ha mostrado claramente inferior a opción inicial y la sospecha del germen ma de presentación clínica más que una
amoxicilina en la capacidad de erradi- implicado (Tabla VII). Si no se produce complicación. Generalmente, el dolor
cación de neumococo y Haemophilus respuesta en 48 horas, y siempre indi- desaparece después de la perforación.
de oído medio(18). La pauta de 3 días vidualizando el caso, deberá derivarse El manejo terapéutico deberá hacerse
y la de 5 se han mostrado con eficacia al paciente para proceder a timpano- siguiendo el mismo algoritmo de actua-
similar. El creciente uso de macrólidos centesis (que aliviará el dolor) y cultivo ción de la OMA sin supuración; puesto
ha comportado un marcado aumento de del exudado. Las dificultades de coor- que, la presencia de supuración no tie-
neumococo y Streptococcus pyogenes dinación con el nivel especializado que ne ninguna repercusión en cuanto a la
resistente. Al contrario que en la resis- muchos pediatras tienen, comporta que sospecha del germen implicado, aunque
tencia del neumococo a betalactámicos, en muchas ocasiones estos niños aca- en este caso aumenta el aislamiento de
el aumento de dosis no significa mejo- ben inadecuadamente con un tercer ATB Streptococcus pyogenes y estafilococo.
rar la actividad. claramente incorrecto; por lo que, en Un inicio muy agudo con otalgia in-
este punto podría considerarse el uso, tensa y supuración rápida se relacionó
Clindamicina siempre muy selectivo y restrictivo, de clásicamente como muy sugestivo de
30-40 mg/kg/día. Es una opción a ceftriaxona. El control posterior de la neumococo, pero esta evolución es
considerar en niños con alergia anafi- desaparición de la OME deberá hacerse compatible con HI y otros gérmenes.
láctica a la penicilina que hayan expe- no antes de las 3-4 semanas del final El tratamiento ATB deberá prolongarse
rimentado un fracaso terapéutico con del tratamiento. En niños mayores, con siempre durante 10 días, independien-
macrólidos. OMA esporádica leve y sin factores de temente de la edad del niño. No hay
suficiente documentación que avale el o derrame bilateral persiste más de 3 de las distintas y múltiples variables ha
tratamiento inicial con ciprofloxacino meses, o de 6 si es unilateral, hablamos demostrado que no hay diferencias sig-
ótico que, en cambio, es una excelente de otitis media crónica con exudado. nificativas en la adquisición de lengua-
opción ante el fracaso terapéutico y en En muchas ocasiones coexisten ambas je, aprendizaje o desarrollo psicomotor
otitis medias supurativas crónicas (su- patologías (OMAR con OMEC). En mu- o social a los 3 años entre niños con
periores a dos meses) que antes eran chos niños con otitis media crónica se OMEC a los que se practique drenaje
subsidiarias de ingreso para tratamien- presentan, además, otitis medias agudas transtimpánico precoz o tardío. La con-
to parenteral antipseudomónico. En las de repetición. fusión de estos datos obliga a que el
otitis medias supurativas crónicas hay pediatra los maneje con precaución y
afectación concomitante de las celdas Epidemiología valore al niño con OMAR y/o OMEC
mastoideas y debe descartarse siempre La otitis media aguda de repetición y
como un niño de riesgo para un posible
la presencia de colesteatoma. El coles- la otitis media crónica con exudado son los problema de audición-aprendizaje, pero
teatoma es una tumoración benigna problemas crónicos más frecuentes en la que quizá sea más conservador en su
del oído medio formada a partir de consulta del pediatra de AP. tratamiento.
restos epiteliales. Hay que sospecharla
ante una coloración blancuzca opaca Un 80% de niños menores de 3 Otitis media aguda de
en membrana timpánica, la presencia años han tenido como mínimo un epi- repetición
de un pólipo, restos caseosos o supu- sodio de OMA, y un 33% han tenido 3
Determinados factores favorecen su
ración maloliente persistente. Deberá o más ataques. La OMAR no suele ser
presencia (Tabla VIII): sexo masculino,
remitirse siempre al ORL para cirugía. la única manifestación de problemas in-
hermano con antecedentes de OMAR, pri-
Deberá hacerse un seguimiento de la munológicos importantes y los estudios
mer ataque de OMA antes de los 4 meses,
perforación timpánica para constatar su complementarios no están indicados en inmunodeficiencia primaria o secundaria,
cierre, y derivar al especialista aquellas estos niños, salvo si hay otras infeccio- lactancia artificial, asistencia a guardería
que no lo hayan hecho en 3 meses, para nes concomitantes de repetición u otros con más de 6 niños en el grupo, tabaquis-
valorar la necesidad de practicar una signos clínicos que sean sospechosos mo pasivo, uso del chupete más allá de
plastia. Algún estudio reciente parece de inmunodeficiencia. Es probable que los 6 meses, presencia de fisura palatina
mostrar superioridad de la asociación ciertos problemas inmunológicos leves aparente o oculta (úvula bífida), síndrome
antibiótico sistémico con ciprofloxacino y madurativos puedan manifestarse de Down y sensibilización a alergenos.
tópico en relación con las 2 opciones únicamente como OMAR. Se discute
por separado, pero estos datos deberán el posible papel del déficit de subclases
confirmarse en sucesivos estudios. de IgG2. En algunos estudios, la admi- Conducta
nistración de gammaglobulina a niños Antes de abordar un posible caso de
Otitis media crónica; otitis pequeños con OMAR mostró cierto be- OMAR, el pediatra de AP deberá ser muy
media aguda de repetición neficio. Independientemente de los pro- cuidadoso en etiquetar así a un paciente,
blemas creados por los episodios agu- dado que pocas veces el diagnóstico se
Definiciones dos, el pediatra de AP debe tener como establece sobre la base de una correcta
Se define como OMAR la presencia de
objetivo fundamental en el manejo de documentación de los distintos episo-
3 o más episodios de OMA en 6 o menos
esta patología, el de preservar la audi- dios de OMA, confundiendo en realidad
meses, o 4 o más en 12 o menos meses,
ción en la fase decisiva de aprendizaje OME con OMA. Los diagnósticos hechos
siempre que el último de los episodios se del lenguaje. Se sugiere en abundantes sin métodos de detección objetiva de
haya producido en los últimos 6 meses. Se estudios que la OMAR y la OMEC en los exudado en oído medio son poco fiables
define como OMEC la presencia de exuda- primeros años de vida tienen un efecto sin la presencia de clínica u otoscopia
do bilateral más de 3 meses o unilateral adverso significativo en la comprensión muy específicas (otalgia, abombamien-
más de 6 meses. Frecuentemente coexisten del lenguaje, en el habla, en la lectura to timpánico). En muchas ocasiones, se
ambas entidades. e, incluso, en la adquisición de funcio- cataloga como OMA cualquier cuadro
nes motoras groseras, que se mantiene catarral o febril sin focalidad en el que
Se considera que un niño sufre de hasta los 9 años de edad. Estudios de la otoscopia sugiera OME.
otitis media aguda de repetición cuando seguimiento hasta los 18 años de edad El paso inicial es la eliminación de
presenta 3 o más episodios en un plazo muestran mayor frecuencia de trastorno los factores predisponentes cuando sea
igual o inferior a 6 meses o 4 o más en de déficit de atención e hiperactividad a posible: plantear a los padres la posibi-
un plazo inferior a 12 meses, siempre los 15 años, menor coeficiente intelec- lidad de retirada, al menos temporal, de
que el último se haya producido en los tual a los 13 y mayores dificultades de la guardería, evitar el tabaquismo pasi-
últimos 6 meses. Esta frecuencia se ha lectura a los 11-18 años en niños con vo, la exposición a alergenos, vacunar de
correlacionado significativamente con OMEC en los primeros años de vida. En la gripe en el periodo indicado (con la
la aparición de secuelas a medio y largo otros estudios se han cuestionado estos reducción de hasta el 40% de episodios
plazo (otitis media crónica con exudado resultados, sobre la base de supuestos de OMA en el periodo epidémico en
y/o hipoacusia de transmisión). Cuando defectos metodológicos(19). Un estudio niños que van a guardería en algunos
una otitis media con efusión, exudado multicéntrico(20) con un control estricto estudios, y sin diferencias significativas
Si bien el líquido puede ser trasu- Tabla IX. Situaciones por las que se Tabla X. OMEC que requieren
dado o exudado, el niño con OME o llega al diagnóstico de OMEC de derivación especializada para
con OMEC puede experimentar reagu- valorar cirugía
dizaciones (OMA) y el cultivo obtenido – En el seguimiento de OMA
con OME que no se resuelve – Sospecha de retraso del lenguaje
por timpanocentesis muestra en un por-
en 3 (bilateral) o 6 meses – Trastorno del espectro autista
centaje elevado de casos el crecimien- – Otros déficit sensoriales
(unilateral)
to de los mismos gérmenes causantes – OME detectada de novo en una asociados (visión)
de OMA. La OMEC se asocia siempre a visita de salud con OME que no – Fisura palatina
hipoacusia de transmisión de variable se resuelve en 3-6 meses – Síndrome de Down
repercusión funcional y en algunas oca- – OMEC diagnosticada a partir – Síndromes congénitos asociados
siones a hipoacusia sensorial reversible de una hipoacusia de larga a retraso del lenguaje
(por presión y rigidez sobre la membra- duración – Retraso psicomotor
na de la ventana redonda) o permanente
(por diseminación de la infección o los
productos de la inflamación a través de evolución o clínica asociada compa- permanecen en oído medio (6-18 me-
la membrana de la ventana redonda, por tible (retraso del lenguaje, retraso ses), el niño mejora significativamente
el desarrollo de una fístula perilinfática escolar). su audición y disminuyen las reagudiza-
en la ventana redonda o por laberintitis El diagnóstico de OMEC, sea de sos- ciones. Los especialistas no suelen hacer
supurativa). La otoscopia visual no es lo pecha por otoscopia visual o neumáti- seguimiento de estos niños post-inter-
bastante sensible para detectar muchos ca, o preferentemente por confirmación vención, pero es obligada una valora-
casos de OME y, en consecuencia, de con técnicas objetivas de detección de ción auditiva dos semanas después de la
OMEC. Son signos otoscópicos suges- exudado de oído medio (impedancio- misma. Un pequeño porcentaje presenta
tivos de OME: la hiperemia asociada a metría), debería comportar una deri- otorrea persistente, que presenta buena
matidez, la coloración amarillenta y la vación especializada, para valorar la respuesta al ciprofloxacino tópico. En la
coloración azulada de la membrana tim- repercusión funcional; puesto que, el guía de práctica clínica de la AAP se re-
pánica. Esta última está especialmente drenaje transtimpánico, asociado o no comienda que la actitud inicial ante una
asociada a OMEC. La visualización de a adenoidectomía según la presencia OMEC sea más conservadora y que la
una retracción en la membrana timpá- o no de clínica de obstrucción nasal derivación para cirugía parece especial-
nica, en la que los huesecillos de oído asociada, constituye el tratamiento de mente indicada (Tabla X) en casos de:
medio se verán muy marcados, es alta- elección de la OMEC con hipoacusia fisura palatina, retracción o atelectasia de
mente sospechosa de presión negativa de transmisión superior a 20 dB. En la la membrana timpánica, sospecha de co-
en oído medio y se correlaciona con práctica de nuestro medio, las relaciones lesteatoma, afectación bilateral, sospecha
OMEC. Si bien la otoscopia neumática de colaboración entre ambos niveles y la de retraso del lenguaje o del desarrollo
mejora la sensibilidad de la otoscopia saturación asistencial de los especialistas psicomotor en general, transtornos del
visual, requiere de experiencia para in- de referencia comporta la dificultad de espectro autista o síndromes congénitos
terpretar los resultados y también es una que esta derivación sea productiva, con asociados a retrasos del desarrollo o del
exploración de interpretación subjetiva. lo que el pediatra de AP retiene muchos lenguaje. Se han publicado diversos es-
En una OMEC, observaremos inmovili- casos en los que la clínica parece ser tudios en los que se utiliza tratamiento
dad de la membrana timpánica tanto en de menor relevancia o no hay aparen- médico antes de proceder a la cirugía.
la aplicación de presión negativa como te afectación auditiva o alteración en Se obtuvieron buenos resultados con la
en la positiva. Sólo la impedanciometría el rendimiento escolar. La valoración utilización de antibióticos durante un
o la reflectometría acústica tienen una objetiva de la repercusión funcional mes a dosis terapéuticas asociados a
sensibilidad y especificidad cercanas a de la OMEC no suele estar disponible corticoides orales en la última semana.
la timpanocentesis. Desgraciadamente, para muchos pediatras de AP hasta los Sin embargo, los beneficios obtenidos
el pediatra de AP no suele disponer de 6 años, edad en la que un niño normal eran a corto plazo y, en cualquier caso,
estas técnicas. colabora en una audiometría conven- la agresividad de esta pauta comporta la
Podemos llegar al diagnóstico de cional. Lamentablemente, el impacto necesidad de individualizar el caso antes
OMEC por 3 caminos (Tabla IX): de esta patología se produce a edades de utilizarla muy puntualmente. Sin em-
• Seguimiento de OMA en el que la muy inferiores. La posibilidad de que bargo, un intento terapéutico con una
OME no se resuelve en 3 meses (bi- el pediatra de AP pudiese disponer en tanda de ATB durante 2 semanas si no
lateral) o 6 meses (unilateral). su consulta de un detector de otoemi- se han utilizado recientemente, parece
• OME detectada en un control ru- siones acústicas, que permite descartar un intento razonable antes de la cirugía
tinario de salud, cuyo seguimiento hipoacusia de transmisión o sensorial y es utilizado comúnmente por muchos
en 3 meses (bilateral) o 6 meses significativas, con el nivel de corte de 20 pediatras prácticos. En cualquier caso,
(bilateral) nos lleva al diagnóstico db, sería un avance muy significativo en ante la alta tasa de resolución espon-
de OMEC (llamada de novo). el manejo ambulatorio de esta patología. tánea de la OME en verano, es práctica
• OMEC diagnosticada en un niño La intervención es bien tolerada y común dejar pasar esta estación antes de
que consulta por hipoacusia de larga durante el tiempo en que los drenajes cualquier abordaje quirúrgico.
Es frecuente la utilización en OMEC Otitis aguda externa difusa (“otitis de propios de la otitis externa y no de la
de terapias con descongestionantes na- las piscinas”) OMA. En la OMA suele haber un ante-
sales, mucolíticos o antihistamínicos, La humedad persistente en el con- cedente catarral y es más frecuente la
solos o en asociación. Ningún estudio ducto auditivo altera los mecanismos fiebre. La otitis externa es más propia
controlado ha demostrado beneficio inmunitarios locales. Sin embargo, la del verano. Si la otitis externa cursa con
alguno con su uso. Es probable que los sequedad extrema, la ausencia total de edema periauricular, debe diferenciarse
antihistamínicos ejerzan algún efecto cerumen (que actúa contra la humedad) de la mastoiditis, en la que suele haber
beneficioso sobre la OME en pacientes o el tapón de cerumen impactado (que un episodio previo de OMA, hipoacusia,
con alergia asociada, pero no se han he- retiene agua) también son factores pre- dolor a la presión de la apófisis mastoi-
cho estudios al respecto. disponentes a la otitis externa. La etiolo- dea y ausencia del signo del trago. En
gía puede ser bacteriana, generalmente la otitis externa, se conserva el surco
Otorrea en el niño portador por Pseudomonas (80%) y estafilococo, postauricular, que puede borrarse en la
de drenajes transtimpánicos pero también por enterobacterias (Pro- mastoiditis.
Es una frecuente complicación que
teus mirabilis), difteroides o citrobac-
debe ser tratada con ciprofloxacino tópico.
ter, micótica (Candidas en inmunode- Tratamiento
ficientes y Aspergillus en diabéticos) o El tratamiento fundamental es el
La otorrea ocurre en un 20-50% vírica: herpes simple y varicela-zóster analgésico, puesto que el dolor es el sig-
de los niños portadores de drenajes. (síndrome de Ramsay-Hunt). La otitis no capital. La utilización de paracetamol
La otorrea aguda debe considerarse externa difusa aparece también como o ibuprofeno a dosis adecuadas suele
como un episodio más de OMA. Los frecuente complicación de la otorrea en ser suficiente. Es útil el calor local. En
gérmenes responsables son los mismos portadores de drenaje transtimpánico. casos más importantes, se obtiene buena
que en niños no intervenidos, debien- respuesta con la asociación de paraceta-
do considerar, asimismo, la flora que Clínica mol y codeína. Si hay mucho material
proviene del conducto auditivo externo La clínica se caracteriza fundamen- orgánico y exudado, debe procederse
(Pseudomonas aeruginosa, estafiloco- talmente por el dolor, precedido a ve- a una limpieza del conducto auditivo
co dorado y Proteus mirabilis ). Hay ces de prurito, con los clásicos signos con cureta o irrigación y, si no es po-
un creciente aislamiento del estafiloco del trago y del pabellón muy positivos. sible hacerlo en la consulta, el paciente
resistente a la meticilina adquirido en Suele ser unilateral. Habitualmente, hay debe ser remitido al especialista ORL.
la comunidad (MARSA). La utilización disociación clínico-otoscópica; puesto De no hacerse esta limpieza, el ATB tó-
de ciprofloxacino tópico es de primera que, el niño tiene un dolor muy su- pico no va a contactar con la pared del
elección(25), pues se ha mostrado tan perior a los escasos o nulos signos in- conducto y el tratamiento va a fracasar.
eficaz como amoxicilina/clavulánico flamatorios que pueden visualizarse en Si el conducto está permeable, hay que
y superior en erradicación bacterioló- fases iniciales. El dolor intenso se debe administrar ATB local. Clásicamente, se
gica, con nulos efectos secundarios ni a la inervación del conducto auditivo han utilizado preparados que asocian
inducción de resistencias. En casos reci- externo por 4 pares craneales. Posterior- aminoglucósidos (neomicina, poli-
divantes o persistentes, se ha ensayado mente, aparece hiperemia de intensidad mixina o colistina) con corticoides, a
con éxito la combinación de ambos tra- variable de la piel del conducto auditivo razón de 2 gotas, 4 veces al día durante
tamientos, tópico y sistémico. Estudios externo y estrechamiento hasta del 50% 7 días. No hay estudios que comparen
recientes sugieren que la asociación de de la luz del mismo, con dificultades la ventaja adicional de la utilización de
uso tópico de ciprofloxacino con cor- para visualizar la membrana timpánica. corticoides con respecto al uso sólo de
ticoides es superior al ciprofloxacino Es frecuente la hipoacusia y no es rara ATB. Para el uso de estos preparados
solo. la supuración. La fiebre no es común y, clásicos, hay que tener la absoluta cer-
cuando aparece, suele traducir infección teza de que la membrana timpánica no
Otitis externa mixta estafilococo-pseudomona. Puede está perforada, lo que puede ser difícil
La otitis externa se produce general-
acompañarse de adenopatías preauricu- si hay secreción y no se dispone de un
mente por exceso de humedad en el con-
lares. timpanómetro, puesto que se ha des-
ducto auditivo. Las normas higiénicas y un
El diagnóstico diferencial con la crito ototoxicidad en raras ocasiones.
tratamiento antibiótico local serán suficien-
OMA no siempre es fácil, especialmente Estos preparados llevan propilenglicol
tes en la mayoría de casos. cuando hay supuración que impide la y ácido acético, que resultan irritantes y
visualización de la membrana timpáni- pueden causar eccema de contacto. Por
La otitis externa es la inflamación ca. El dolor suele mejorar cuando hay otra parte, se han descrito reacciones
y/o infección del conducto auditivo perforación en la OMA y, en cambio, de sensibilización a los aminoglucósi-
externo. En la práctica del pediatra de empeora con la otorrea en otitis externa. dos tópicos. El ciprofloxacino ótico es
AP, es importante conocer la otitis aguda En caso de duda, el timpanómetro es un igualmente eficaz y, pese a que su coste
externa difusa, la otitis aguda externa aliado imprescindible, al verificarnos si es muy superior, parece la opción más
circunscrita o forúnculo del conducto existe o no perforación timpánica con la recomendable en la actualidad(26), por
auditivo y la miringitis ampollosa o valoración del volumen del oído medio. su mejor tolerancia, dosificación más
bullosa. Los signos del trago y del pabellón son cómoda (2 veces al día) y ausencia de
efectos secundarios y sensibilización. El debe vigilarse su evolución, dado que mientos de otitis media aguda en niños.
niño con la habitual otitis externa leve pueden evolucionar hacia OMA. La vi- Acta Pediatr Esp. 1999; 57: 465-9.
puede seguir bañándose, siempre que sualización de bullas timpánicas (que 4.** Chonmaitree T, Ruohola A, Hendley JO.
no bucee en el curso del tratamiento. hay que diferenciar de la presencia de Presence of viral nucleic acids in the
middle ear. Acute otitis media pathogen
Pese a su teórica banalidad, la otitis niveles líquidos retrotimpánicos propios or bystander? Pediatr Infect Dis J. 2012;
externa no está exenta de potenciales de formas crónicas de otitis media con 31: 325-30.
complicaciones, por lo que el pediatra exudado) asociada a un intenso dolor 5.* Leibovitz E, Satran R, Piglansky L, Raiz
de AP deberá derivar toda otitis externa es diagnóstica de miringitis bullosa o S, Press J, Leiberman A, et al. Can acu-
con fiebre, que requerirá de cultivo de ampollosa. La miringitis ampollosa es te otitis media caused by Haemophilus
la secreción y probable tratamiento pa- una forma de otitis media con parti- influenzae be distinguished from that
renteral, y siempre que no se obtenga cipación de la membrana timpánica caused by Streptococcus pneumoniae?
Pediatr Infect Dis J. 2003; 22: 509-14.
mejoría con 7 días de tratamiento local. que, si bien clásicamente se consideró
La prevención de las recidivas es debida a Mycoplasma pneumoniae, se 6.* De la Flor J, Parellada N. Correlació
d’otoscòpia visual, otoscòpia pneumàtica
fundamental en el niño practicante de ha observado que es causada más fre- i timpanometria en la detecció de dis-
natación. Hay que educarle para que cuentemente por los gérmenes habitua- funció de trompa d’Eustaqui i d’exudat
proceda al secado cuidadoso del con- les productores de OMA (neumococo, d’oida mitjana. Pediatr Catalana. 2003;
ducto después del baño, utilizando la Haemophilus…). El tratamiento inicial 63: 62-8.
punta de la toalla, puesto que la hume- será idéntico al de la OMA. El fracaso 7.* Van Zuijlen DA, Schilder AGM, Van Balen
dad es el principal caldo de cultivo para terapéutico deberá hacer considerar la FAM, Hoes AW. National differences in
el sobrecrecimiento de Pseudomonas. Es posibilidad de instaurar un macrólido incidence of acute mastoiditis: relation-
ship to prescribing patterns of antibiotics
muy útil en casos recidivantes, la insti- con actividad frente micoplasma. La mi- for acute otitis media? Pediatr Infect Dis
lación de unas gotas de ácido acético ringitis por micoplasma raramente cursa J. 2001; 20: 140-4.
(vinagre común de cocina) diluido al sin afectación concomitante del tracto 8.** McCormick DP, Chonmaitree T, Pitmann
50% en agua, en el conducto auditi- respiratorio inferior (traqueobronquitis, C. Nonsevere acute otitis media: A clini-
vo externo al salir de la piscina, dado neumonía). cal trial comparing outcomes of watchful
que la reducción del pH en el conducto waiting versus immediate antibiotic
auditivo impide la proliferación bacte- Otitis externa necrotizante (“otitis treatment. Pediatrics. 2005; 115: 1455-
65.
riana, especialmente de Pseudomonas. externa maligna”)
9.*** Spiro DM, Arnold DH. The concept and
Se han comercializado recientemen- Es la infección del cartílago y el hue- practice of a wait-and-see approach to
te secadores eléctricos para conducto so del conducto auditivo externo. Es una acute otitis media. Curr Opin Pediatr.
auditivo externo, pero un secador de rara entidad que debe ser conocida por 2008; 20: 72-8.
pelo convencional muestra también su el pediatra de AP dado su carácter grave. 10.** Pichichero ME, Casey JR. Diagnostic in-
utilidad. La utilidad del uso de tapones Afecta a lactantes, diabéticos e inmuno- accuracy and subject exclusions render
es controvertida. deprimidos. Es causada por Pseudomo- placebo and observational studies of
nas y se caracteriza por fiebre, mal esta- acute otitis media inconclusive. Pediatr
Infect Dis J. 2008; 27: 958-62.
Otitis aguda externa circunscrita do general, toxicidad, necrosis del con-
(forúnculo del conducto auditivo ducto auditivo, extensión al oído medio 11.*** American Academy of Pediatrics, Sub-
committe on Management of Acute Oti-
externo) e interno, parálisis facial y afectación tis Media: diagnosis and management of
Causada por estafilococo dorado, del SNC. Puede diagnosticarse en fase acute otitis media: Pediatrics. 2004; 113:
debe recibir tratamiento inicial sistémi- inicial con la visualización del tejido 1451-65.
co con cloxacilina o ATB con actividad de granulación en la zona de transición 12.*** Leibovitz E, Asher E, Piglansky L. Is bi-
antiestafilocócica, asociado a analgesia cartílago-hueso del conducto auditivo lateral acute otitis media clinically diffe-
suficiente. Si el cuadro es grave o no externo. Ante su sospecha, el niño debe rent than unilateral acute otitis media?.
Pediatric Infect Dis J. 2007; 26: 589-92.
responde al tratamiento en 3 días, de- derivarse urgentemente al hospital para
berá derivarse al ORL para proceder al tratamiento quirúrgico. Sin tratamiento, 13.*** McCormick DP, Chandler SM, Chonmai-
tree T. Laterality of acute otitis media: di-
drenaje. la mortalidad se eleva hasta el 80%. fferent clinical and microbiologic charac-
teristics. Pediatric Infect Dis J. 2007; 26:
Miringitis Bibliografía 583-8.
La miringitis es la inflamación de Los asteriscos reflejan el interés del artículo a 14.** Cohen R, Levy C, Boucherat M, Langue J,
la membrana timpánica. Es frecuente juicio del autor. Autret E, Gehanno P, De la Rocque F. Five
observar hiperemias timpánicas con 1.*** Bluestone CD, Klein JO. Otitis media in vs. ten days of antibiotic therapy for acute
infants in children. 4ª ed. BC Decker. Ha- otitis media in young children. Pediatr
otalgia en el curso de cuadros víricos milton; 2007. Infect Dis J. 2000; 19: 548-63.
de vías altas, sin presencia de exudado
2.* Brook I, Gober AE. Reliability of the mi- 15.* Hoberman A, Paradise JL, Cohen R. Du-
de oído medio. Una vez más, el tim- crobiology of spontaneously draining ration of therapy for acute otitis media.
panómetro nos ofrecerá el diagnóstico acute otitis media in children. Pediatr Pediatr Infect Dis J. 2000; 19: 471-4.
diferencial entre simple miringitis y Infect Dis J. 2000; 19: 571-2. 16.*** Musher D, Dagan R. Is the pneumococcus
OMA. Estas formas catarrales no deben 3.*** Del Castillo F, Baselga B, Baquero F, Gar- the one and only in acute otitis media.
recibir tratamiento antibiótico, aunque cia MJ. Estudio prospectivo de 122 aisla- Pediatr Infect Dis J. 2000; 19: 399-400.
17.** Leibovitz E, Piglansky L, Raiz Single, 23.** Hammaren-Malmi S, Saxen H, Tarkkanen Behrman RE, eds. Nelson Textbook of
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Un niño de 2 años sin antecedentes valorables acude cavum y rinorrea acuosa. El signo del trago es negativo. La
a la consulta a finales del mes de setiembre, dos sema- otoscopia neumática nos muestra una intensa hiperemia
nas después de haber iniciado su escolarización, con un bilateral de ambas membranas timpánicas, sin presencia
cuadro de otalgia bilateral intensa de varias horas de evo- ni de abombamiento ni de exudado en conducto auditivo
lución, en el curso de un proceso catarral que se inició externo. La movilidad de ambas membranas a la presión
24 horas antes. La madre le ha administrado una dosis positiva y negativa es normal.
de paracetamol, que no ha eliminado totalmente el dolor. La timpanometría muestra disfunción de la trompa de
A la exploración física, observamos a un niño afebril, con Eustaquio (presiones negativas, con curva desplazada hacia
buen estado general, faringe hiperémica, moco claro en la izquierda) y ausencia de derrame en oído medio.
Acude a la consulta un lactante de 11 meses sin an- y coloración amarillenta de la membrana timpánica. Con el
tecedentes de interés, que asiste desde hace 2 meses a la diagnóstico de OMA, se inicia tratamiento con amoxicilina a
guardería, con un cuadro de fiebre de 4 días de duración, dosis de 80 mg/kg/día. Al tercer día, el niño acude de nuevo
acompañado de un cuadro catarral de larga evolución (“está al no experimentar ninguna mejoría, pese a un cumplimiento
resfriado desde que empezó la guardería”) e irritabilidad noc- y aceptación de la vía oral adecuados y se prescribe un anti-
turna. El examen físico muestra una faringe congestiva, moco biótico de 2ª línea. 48 horas después, el lactante permanece
espeso en cavum, rinitis, otoscopia con marcada hiperemia febril y sigue con una marcada irritabilidad nocturna.
Se trata de un niño de 2 años y medio, asistente a guar- días. El motivo de consulta actual es que la madre cree que
dería. En los antecedentes familiares, destaca asma bronquial el niño habla poco para su edad. No es capaz de juntar dos
en la madre. Es un paciente habitual de nuestra consulta, con palabras y su vocabulario no va más allá de 7 u 8 palabras.
frecuentes procesos catarrales y antecedentes de 4 episodios Se adjunta un informe escolar en el que se describe una con-
de OMA bien documentados en un periodo de 11 meses. Su ducta aislada y poco participativa. El examen físico muestra a
último proceso agudo fue hace 4 meses. Al coincidir con un niño de aspecto normal, sin hallazgos significativos, salvo
el periodo estival, se decidió una conducta expectante y se la presencia de una otoscopia con tímpanos de coloración
aconsejó nuevamente eliminar el tabaquismo pasivo, retirar azulada, ligera retracción timpánica, otoscopia neumática
muñecos de peluche de su habitación y retirar el chupete por con inmovilidad total de ambas membranas timpánicas y
la noche. El niño ha recibido diversas tandas de tratamiento timpanograma completamente plano. Estos mismos hallazgos
antibiótico en los últimos meses, la última por una faringitis se documentan varias veces en la historia desde el último
tratada en un servicio de urgencias, con amoxicilina, hace 7 episodio de OMA.
OMA
X. Viñallonga Sardá
Jefe de Pediatría Ambulatoria. Departamento de Pediatría.
Hospital Universitari Quirón Dexeus. Barcelona
Resumen Abstract
Existe un amplio grupo de patologías que afectan a las There is a variety of disorders that affect the salivary
glándulas salivales en la edad pediátrica. Entre ellas, glands in children. Among them the most prevalent
las más prevalentes son las enfermedades infecciosas, are infectious diseases, whose maximum expression
cuya máxima expresión es la parotiditis aguda is mumps, which, although it has declined in recent
epidémica que, aunque ha disminuido en los últimos years as a result of the administration of the MMR
años como consecuencia de la administración de la vaccine, it continues to appear with some frequency in
vacuna triple vírica, continúa presentándose con cierta primary care offices. However, we must not forget other
frecuencia en las consultas de Atención Primaria. Sin infectious etiologies, both viral, with special mention to
embargo, no hay que olvidar otras etiologías infecciosas, the human immunodeficiency virus, and bacterial.
tanto víricas, con mención especial para el virus de la The correct diagnostic approach from primary care
inmunodeficiencia humana, como bacterianas. through clinical history and physical examination, with
La orientación diagnóstica correcta desde la Atención the help of simple additional tests such as ultrasound,
Primaria a través de la historia clínica y la exploración also allows the appropriate focusing of other processes
física, con la ayuda de pruebas complementarias such as recurrent inflammation seen in recurrent
sencillas, como la ecografía, permite asimismo parotitis of childhood and Sjögren’s syndrome, or
el enfoque adecuado de otros procesos, como los injuries that may require specialized treatment, mainly
inflamatorios recidivantes que se observan en la surgical, as in the case of salivary lithiasis, mucocele
parotiditis recurrente de la infancia y en el síndrome de and ranula, and neoplastic disease.
Sjögren, o de lesiones que pueden requerir tratamientos
especializados, fundamentalmente quirúrgicos, como
en el caso de la litiasis salival, de los mucoceles y las
ránulas, y de la patología neoplásica.
Palabras clave: Enfermedades de las glándulas salivales; Paperas; Parotiditis recurrente; Síndrome de Slögren.
Key words: Salivary gland diseases; Mumps; Recurrent parotitis; Sjögren’s syndrome.
Introducción Los humanos tenemos 3 pares de ellas están formadas por células secreto-
La patología de las glándulas saliva-
glándulas salivales mayores: las paróti- ras de moco y su función principal es la
les es poco prevalente en la infancia. Las
das, las submandibulares y las sublin- producción de saliva(1).
enfermedades más frecuentes son la pa-
guales. Y, además, existen otras muchas La glándula parótida es la de mayor
rotiditis aguda epidémica o paperas y, en pequeñas glándulas, alrededor de 800, tamaño y está situada en la fosa retro-
menor medida, la parotiditis recurrente de las llamadas glándulas salivales meno- mandibular. Tiene un lóbulo superficial
la infancia. res, que se encuentran en la boca, en la y otro profundo, se relaciona anatómi-
faringe y en los senos paranasales. Todas camente con el nervio facial y drena en
la boca a través del conducto de Stenon La presencia de episodios repetidos infección por el virus de la inmunode-
a la altura del segundo molar superior. de tumefacción parotídea orienta hacia ficiencia humana.
Contiene numerosos ganglios linfáticos la parotiditis recurrente de la infancia. Los cultivos de las secreciones puru-
intraparenquimatosos. Una tumefacción difusa hace pensar lentas de las glándulas salivales permiten
La glándula submandibular se en- más en procesos inflamatorios; mientras identificar bacterias y ayudan a la elec-
cuentra en la celda maxilar, bajo la rama que, una masa palpable puede tratarse ción del antibiótico adecuado.
horizontal de la mandíbula. Está atrave- de un cálculo, un nódulo inflamatorio Cuando se sospecha infección por
sada por la arteria facial y se relaciona o una neoplasia. micobacterias, es adecuado practicar
con el nervio hipogloso y el nervio lin- El tipo de síntomas acompañantes un PPD.
gual. Desemboca, a través del conducto también ayuda a llegar al diagnóstico.
de Wharton, en el suelo de la boca. Las lesiones acompañadas de dolor y Técnicas de imagen
La glándula sublingual se localiza en fiebre que muestran un crecimiento En la mayoría de patologías saliva-
la zona anterior del suelo de la boca y rápido suelen ser trastornos inflamato- les, la radiología convencional tiene un
vierte su secreción en el mismo median- rios, aunque tampoco es raro que le- papel limitado, sin embargo la radio-
te los conductos de Rivinus. siones congénitas desarrollen cambios grafía simple puede permitir ver cál-
Las glándulas parótidas producen se- inflamatorios. culos radioopacos. Un 80% de piedras
creciones serosas, las submandibulares La tumefacción y el dolor intermi- de las glándulas submandibulares son
emiten una secreción mixta seromuco- tentes asociados con la ingesta sugie- radioopacas, pero sólo un 20% de las
sa; mientras que, las sublinguales liberan ren obstrucción de los ductos salivales. parotídeas lo son.
moco. La secreción serosa de la parótida Una historia de traumatismo sobre las La radiografía de tórax está indicada
tiene una actividad bacteriostática me- glándulas o sus zonas de drenaje puede en caso de sospecha de infección por
nos activa que la de las otras glándulas. hacer pensar en disrupción o estenosis micobacterias.
Las glándulas salivales funcionan ductal. Debido a su inocuidad y a su bajo
bajo control autonómico. Las subman- La afectación bilateral orienta a cau- coste, la ecografía es fundamental para el
dibulares son la principal fuente basal sas sistémicas, como trastornos autoin- diagnóstico de la patología de las glán-
de saliva; en cambio, las parótidas tienen munes o inmunodeficiencias, aunque dulas salivales. Debe ser la primera prue-
su máxima secreción con las comidas la parotiditis aguda epidémica también ba en la aproximación diagnóstica(2). Es
tras la estimulación gustativa. puede ser bilateral. básica para diferenciar enfermedades pa-
Las lesiones de las glándulas saliva- Las infecciones por micobacterias rotídeas de patologías extraglandulares.
les responden a un amplio abanico de atípicas tienen predilección por las áreas Puede establecer el tamaño de las lesio-
etiologías. Pueden ser inflamatorias, in- preauriculares y submandibulares. nes, diferenciar las focales de las difusas,
fecciosas, obstructivas, granulomatosas La exploración física debe incluir las sólidas de las quísticas y determinar
o neoplásicas. En niños, las enfermeda- la inspección de la piel y del conducto la vascularización y relaciones con las
des de las glándulas salivales son poco excretor. A veces, es muy útil la palpa- estructuras adyacentes. También, se usa
frecuentes; las únicas excepciones son ción de la glándula, siendo mejor la pal- para asistir a la punción-aspiración de
la parotiditis aguda epidémica que, aun- pación bimanual (con una mano por la lesión en caso necesario.
que ha disminuido gracias a la vacuna, encima de la piel donde se encuentra La sialografía con inyección de con-
todavía se observa con cierta frecuencia, la glándula y los dedos de la otra mano traste en el orificio del conducto salival
y la parotiditis recurrente de la infancia. dentro de la boca). También es de ayu- se ha utilizado ampliamente. Se trata de
da comprimir la glándula y exprimir una técnica que dibuja muy bien los
Enfoque diagnóstico el conducto para ver si existe algún conductos y que puede orientar al diag-
La historia clínica y la exploración físi-
bloqueo u obstrucción a la salida de la nóstico de procesos obstructivos o com-
ca son fundamentales para el diagnóstico.
saliva y para comprobar la naturaleza presivos, pero que, en caso de lesiones
Es importante valorar si la patología es agu-
de las secreciones, especialmente si son inflamatorias, puede llegar a empeorar
da, recurrente o crónica, y si es unilateral
purulentas. el proceso. Por este motivo, en los úl-
o bilateral. En caso necesario, la primera Es importante observar si hay afec- timos años ha sido superada por otras
prueba a realizar es la ecografía. tación del nervio facial que puede pro- técnicas de imagen, como: la ecografía,
ducirse más por infiltrados neoplásicos la tomografía computarizada (TC) y la
que por lesiones inflamatorias. resonancia magnética (RM).
Historia clínica y exploración física Tanto la TC como la RM son capaces
El inicio y la duración de los sínto- Estudios de laboratorio de definir las lesiones de las glándulas
mas, así como su periodicidad, pueden Las lesiones inflamatorias se asocian salivales intrínsecas y extrínsecas y de
orientar a la causa de la patología. con leucocitosis y con aumento de la orientar sobre la naturaleza de las lesio-
Las lesiones presentes al nacer proteína C reactiva, aunque no son mar- nes, permitiendo establecer estrategias
pueden ser malformaciones linfáticas; cadores específicos de infección. quirúrgicas(3).
mientras que, las que aparecen poco En caso de aumento de tamaño bi- Los estudios con radioisótopos,
después pueden tratarse de hemangio- lateral persistente de las glándulas pa- concretamente con tecnecio, permiten
mas. rótidas, puede ser necesario descartar evaluar la función glandular.
Estudios anatomopatológicos dos suelen ser individuos no vacunados Las complicaciones más graves de
La punción con aguja fina permite o que sólo recibieron una dosis de va- las paperas son: meningitis, encefalitis
obtener una muestra citológica para su cuna, sobre todo los inmunizados en- y orquitis.
estudio. Los cambios inflamatorios cró- tre 1983 y 1999 en España con la cepa La meningitis aséptica es la compli-
nicos y las neoplasias pueden ser identi- Rubini, de baja eficacia(5). En adultos la cación más frecuente; se presenta en un
ficados con bastante seguridad. infección es más grave que en niños. 5-15% de casos, 3 veces más en varones.
En ocasiones, cuando la punción no Los niños menores de un año raramen- Puede ocurrir antes, durante o después
es diagnóstica o cuando hay alta sos- te adquieren la infección, ya que están de la parotiditis, e incluso sin afectación
pecha de tumor de glándulas menores protegidos por los anticuerpos maternos parotídea hasta en un 50% de pacientes.
o de malignidad, es necesario practicar transplacentarios. Tiene una evolución benigna con recu-
una biopsia abierta con excisión total La infección se transmite a través de peración completa.
o parcial de la glándula que, en el caso secreciones respiratorias o fómites, más La encefalitis prácticamente ha des-
de la parótida, debe ser especialmente frecuentemente en comunidades cerra- aparecido desde la introducción de la
cuidadosa para la identificación y pre- das. Tiene un periodo de incubación de vacuna; un 30% de pacientes la pueden
servación del nervio facial. 14 a 25 días. presentar sin parotiditis. La mayoría se
Clínicamente, se caracteriza por pró- recuperan completamente, aunque se
Enfermedades inflamatorias dromos de febrícula, malestar, cefalea, han descrito casos de hidrocefalia.
Son la causa más frecuente de pato-
mialgias y anorexia, que preceden en También se han descrito otras com-
logía salival en los niños. La gran mayoría
24-48 horas a la aparición brusca de plicaciones neurológicas, como: el sín-
de enfermedades inflamatorias agudas son dolor y posterior tumefacción en una drome de Guillain-Barré, la ataxia cere-
víricas, siendo su máximo exponente la pa- de las parótidas sin enrojecimiento de belosa, la mielitis transversa y la parálisis
rotiditis aguda epidémica. la piel que cubre la glándula. El dolor facial.
aumenta con la palpación, con la mas- En ocasiones, se puede afectar al
ticación y con la ingesta de alimentos nervio auditivo provocando sordera,
Víricas ácidos. Aunque a veces tarde unos días, que muy raramente puede llegar a ser
Tras la introducción de la vacuna, la
en un 70-90% de casos la infección aca- bilateral e irreversible. En la era preva-
parotiditis aguda epidémica ha disminuido
ba siendo bilateral. En la exploración cunal, las paperas fueron la causa más
su prevalencia y su edad de aparición se física, es característico el borramiento frecuente de sordera neurosensorial ad-
ha desplazado hacia la adolescencia y la del ángulo mandibular, que permite el quirida en niños.
edad adulta. La forma más eficaz para su diagnóstico diferencial con la adenitis La orquiepididimitis es la complica-
prevención es la vacunación sistemática. cervical, y el enrojecimiento y aumen- ción más frecuente en el adulto (puede
to de tamaño del orificio del conducto llegar a afectar al 30%); se caracteriza
de Stenon. La tumefacción parotídea por fiebre alta con dolor y tumefacción
Parotiditis aguda epidémica (paperas) se suele resolver en una semana pero testicular que aparece unos días después
Aunque desde la introducción de puede durar hasta 10 días. En un 10% de la parotiditis, aunque en un 30-40%
la vacuna los casos de parotiditis aguda de individuos, las glándulas submandi- de casos se produce sin afectación pa-
han disminuido, sigue siendo la pato- bulares y, con menor frecuencia, las su- rotídea. En un tercio de pacientes se
logía de las glándulas salivales más pre- blinguales, se afectan al mismo tiempo produce atrofia testicular, pero sólo un
valente en la infancia. que la parótida. En un 15-20% de casos 15-30% son bilaterales; sólo en estos
Se produce por la infección de un la infección es subclínica. casos, y raramente, puede dar lugar a
virus del género Rubulavirus, de la El periodo de contagio máximo se esterilidad.
familia Paramyxoviridae, del que sólo produce antes del inicio de los síntomas En un 5% de mujeres en edad post-
existe un serotipo pero varios genotipos. (en los 3 días anteriores), pero se puede puberal se produce ooforitis.
Su único huésped es la especie humana. prolongar durante los 4 días posterio- Otras complicaciones menos fre-
El virus puede aislarse en saliva, líquido res e incluso hasta 9 días después de cuentes son: pancreatitis, que es leve y
cefalorraquídeo y orina. iniciada la clínica; sin embargo, sólo se suele resolver en pocos días pero que
En la época pre-vacunal, el pico de un 4% de pacientes eliminan el virus puede relacionarse con el inicio de dia-
incidencia de las paperas se producía al noveno día. Por este motivo, las nue- betes, miocarditis, también leve, edema
al final del invierno y a principios de vas guías recomiendan que el paciente preesternal por obstrucción del drena-
la primavera en niños entre los 2 y 9 permanezca aislado hasta que se haya je linfático del cuello, sialectasias con
años de edad. Desde la introducción de resuelto la tumefacción parotídea y que sialadenitis, artritis, tiroiditis, nefritis,
la vacuna, la infección se produce en no acuda a la escuela o al trabajo hasta 5 hepatitis, mastitis, prostatitis, neuritis
pequeñas epidemias que se presentan días después del inicio de los síntomas óptica, anemia hemolítica, trombopenia
cada 3-5 años, en cualquier época del (y no 9 como anteriormente); ya que, el y riesgo de aborto espontáneo(7).
año, y la edad de aparición se ha des- riesgo de transmisión a partir del 5º día El diagnóstico es clínico, aunque en
plazado hasta el grupo de adolescentes es bajo(6). El estado vacunal no influye pacientes con presentaciones atípicas o
y adultos jóvenes (concretamente, entre significativamente en la duración de la por motivos epidemiológicos pueden
los 10 y 29 años de edad)(4). Los afecta- diseminación. practicarse estudios de laboratorio.
Los mucoceles aparecen en las glán- (SS-A y SS-B). La biopsia de labio puede menores de 10 años suelen ser de mal
dulas salivales menores como una pe- confirmar el diagnóstico. pronóstico.
queña tumoración transparente o azu- Los tumores de glándulas salivales
lada, que se observa de forma predomi- Sarcoidosis en la edad pediátrica afectan en más de
nante en el labio inferior. Se recomienda Es una enfermedad granulomatosa, un 90% de casos a la glándula parótida.
su escisión quirúrgica, aunque pueden poco frecuente en niños, que hasta en La mayoría de pacientes se presentan
mantenerse en observación durante un 30% de casos puede afectar a las con una masa de crecimiento lento, no
unos meses en espera de su desapari- glándulas salivales, a menudo de forma dolorosa. Se puede producir un aumen-
ción espontánea. bilateral. La biopsia confirma el diagnós- to brusco de tamaño secundario a infec-
Las ránulas son mucoceles que prác- tico. En algunos pacientes, se produce ción, degeneración quística, hemorragia
ticamente siempre afectan a las glándu- la llamada fiebre uveoparotídea o sín- o malignización. Los datos clínicos que
las sublinguales. Se manifiestan como drome de Heerfordt, caracterizado por: sugieren malignidad son: dolor, falta
una tumoración no dolorosa del suelo uveítis, aumento de tamaño de la pa- de movilidad de la masa, afectación de
de la boca. Se deben extirpar por vía rótida y parálisis facial. Los corticoides la piel o de las estructuras subyacentes,
intraoral, identificando y preservan- sistémicos pueden acelerar la resolución afectación del nervio facial y adenopa-
do el nervio lingual. A veces, pueden de los síntomas. tías cervicales asociadas.
extenderse por debajo del músculo Los tumores submandibulares se
milohioideo, dando lugar a una masa Sialometaplasia necrotizante presentan como una masa o tumefac-
blanda y fluctuante en el cuello, que Es una enfermedad autolimitada que ción no dolorosa en el triángulo sub-
puede variar de tamaño; en este caso, el simula una neoplasia maligna. Se ha ob- mandibular. La afectación de la piel o
acceso quirúrgico debe ser transcervi- servado en adolescentes y puede afectar la fijación a la mandíbula indica exten-
cal. La aspiración con aguja fina puede a cualquier glándula salival. Se presenta sión local o malignidad. La debilidad
ser útil para el diagnóstico antes de la como una masa no dolorosa ulcerada. o insensibilidad de la lengua sugiere
extirpación. Histológicamente, se observa tejido de diseminación perineural.
granulación con áreas de metaplasia es- Las neoplasias de las glándulas sali-
Enfermedades granulomatosas camosa. Se resuelve espontáneamente en vales menores son raras, siendo el pala-
La aparición de parotiditis recidivan-
6-12 semanas. dar su localización más frecuente.
te bilateral en niñas mayores de 5 años
de edad obliga a descartar síndrome de Neoplasias Tumores benignos
Sjögren. La prevalencia de neoplasias de las
Hemangiomas y malformaciones
glándulas salivales en niños es baja. Los vasculares
tumores más frecuentes son los heman- Representan el 60% de todos los tu-
Síndrome de Sjögren giomas; del resto, la mitad son malignos. mores salivales en la edad pediátrica. El
Es una enfermedad autoinmune 80% se localizan en la parótida, el 18%
de causa desconocida, muy rara en la Son poco frecuentes en niños. Su in- en las glándulas submandibulares y el
infancia, que generalmente se presenta cidencia anual en la edad pediátrica es 2% en las glándulas salivales menores.
en el género femenino a partir de los 5 de 1 a 2 casos por 100.000 individuos. Se observan sobre todo durante el pri-
años de edad, pero que es mucho más Menos del 5% de tumores de glándulas mer año de vida y son más frecuentes en
prevalente en mujeres adultas. salivales se diagnostican en menores de niñas. Hasta un 60% pueden presentar
Se caracteriza por infiltración lin- 16 años. Representan menos del 10% de lesiones cutáneas premonitorias al na-
focitaria que conduce a la destrucción todos los tumores pediátricos de cabeza cimiento y, en un 90%, existen otros
de las glándulas exocrinas, lacrimales y y cuello. hemangiomas en regiones faciales cer-
salivales. Debido a la disminución del Cuando se presenta un tumor sali- canas.
flujo salival, frecuentemente se produce val solitario, la posibilidad de malig- Tanto la ecografía como la RM pue-
sialadenitis, que afecta especialmente a nidad es superior en el niño que en el den ser útiles para su diagnóstico.
la glándula parótida dando lugar, en la adulto. Las neoplasias más frecuentes Se observa involución espontánea
mayoría de casos, a parotiditis recidi- que afectan a las glándulas salivales durante la infancia en la mayoría de los
vantes bilaterales. La parotiditis puede mayores en niños son tumores benig- casos.
ser el único signo inicial hasta en un nos vasculares y lipomatosos pero, si Las malformaciones vasculares y
60% de pacientes(18). Posteriormente, se exceptuamos los hemangiomas, alre- linfáticas también pueden afectar a las
produce xerostomía y xeroftalmia con dedor de la mitad de los tumores de las glándulas salivales.
queratoconjuntivitis seca. Las manifes- glándulas salivales en la edad pediátrica
taciones extraglandulares de la enferme- son malignos(19). Adenoma pleomorfo
dad son raras en niños. La mayoría de tumores epiteliales Es el tumor benigno epitelial de las
El diagnóstico etiológico se basa en salivares en niños ocurren más allá de glándulas salivales más frecuente en la
la determinación de anticuerpos anti- los 10 años de edad; si son malignos, infancia (representa casi el 90% de los
nucleares, del factor reumatoide y de la mayoría son de bajo grado. En cam- tumores benignos epiteliales). También
anticuerpos específicos anti-Ro y anti-La bio, los tumores malignos en niños se le conoce como tumor mixto benig-
no, ya que contiene líneas celulares tan- todos los tumores epiteliales salivales en Carcinoma adenoide quístico
to epiteliales como mesenquimales. En los niños. Globalmente, se diagnostican Es el tumor más frecuente de la
la infancia, puede aparecer a cualquier a una edad mediana de 11-14 años y glándula submandibular.
edad, pero la mediana es de 15 años. tienen una supervivencia de alrededor Tiene un curso prolongado, lento,
Se presenta como una masa dura, re- del 95% a los 5 años. Suelen localizarse con tendencia a la infiltración perivas-
dondeada, no dolorosa y de crecimiento con mayor frecuencia en el lóbulo su- cular y perineural, por lo que puede dar
lento. Suele estar bien delimitado, pero perficial de la parótida y generalmente dolor y parestesias.
los tumores más grandes son más hete- son indoloros y de evolución lenta. En Presenta altas tasas de recurrencia
rogéneos y mal definidos, con áreas de las glándulas submandibulares y sublin- y un pronóstico relativamente pobre
hemorragia y necrosis y, en ocasiones, guales, su incidencia es menor y tienen (tasa de supervivencia a los 5 años del
pueden extenderse a tejidos adyacentes. menor grado de malignidad que en la 60%).
La mayoría se localizan en el lóbulo parótida.
superficial de la parótida y requieren La primera aproximación diagnós- Rabdomiosarcomas embrionarios
parotidectomía superficial con preser- tica puede hacerse mediante ecografía, Son raros, aunque son los sarcomas
vación del nervio facial, pero los más pero la técnica de elección es la RM. extraóseos más frecuentes en niños.
profundos necesitan la extirpación com- La cirugía es el tratamiento de elec- Afectan a las glándulas salivales por ex-
pleta de la glándula. Los que afectan a ción. tensión directa. Tienen mal pronóstico.
las glándulas submandibulares necesitan
escisión quirúrgica de la glándula con Carcinoma mucoepidermoide Resección quirúrgica tumoral
márgenes adecuados. Aunque más frecuente en adultos, es Para los tumores parotídeos, el tra-
El pronóstico es muy bueno si se la neoplasia maligna de las glándulas sa- tamiento de elección es la parotidecto-
efectúa el procedimiento quirúrgico livales más frecuente de la infancia. Re- mía con márgenes adecuados. Para la
correcto pero, si sólo se efectúa enu- presenta un 50% de todos los tumores mayoría de tumores, la parotidectomía
cleación, la tasa de recurrencias es muy malignos salivales en la edad pediátrica, superficial es suficiente, pero para los
alta y el riesgo de degeneración maligna en la cual se presenta entre los 10 y 16 del lóbulo profundo se necesita paroti-
aumenta. años de edad. dectomía total, incluyendo, en ocasio-
Afecta con mayor frecuencia a la pa- nes, resección de estructuras vecinas.
Neurofibroma plexiforme rótida. Contiene una combinación de Si es posible, siempre se debe intentar
Característico de la neurofibromato- células mucosas y escamosas. preservar el nervio facial.
sis tipo I, al afectar al nervio facial puede La mayoría son de bajo grado y se Para los tumores de glándula sub-
localizarse en la parótida. pueden tratar mediante parotidectomía mandibular, es prudente la disección
con resección local amplia, consiguién- del triángulo submandibular con ex-
Tumor de Warthin dose supervivencias muy altas (supe- tirpación de la glándula para reducir el
También se denomina cistoadeno- riores al 95% a los 5 años). Los de alto riesgo de recurrencia.
ma papilar o linfomatoso, o cistoade- grado a menudo requieren tratamiento La resección ganglionar sólo está
nolinfoma; ya que, está compuesto por quirúrgico o radioterapia de los gan- indicada cuando se observa afectación
tejido linfático y estructuras glandulares glios cervicales y tienen peor pronóstico clínica, aunque se puede practicar de
y quísticas. Afecta habitualmente a adul- (supervivencia de alrededor del 40% a forma profiláctica en caso de lesiones
tos. Se localiza en la parótida y se ma- los 5 años). poco diferenciadas.
nifiesta como una masa de crecimiento En casos de recurrencia, se deben
lento, no dolorosa que, en un 10% de Carcinoma de células acinosas practicar técnicas quirúrgicas más agre-
casos, puede ser bilateral. Suele estar Es el segundo tumor maligno más sivas.
bien circunscrito, y puede ser quístico frecuente en la infancia. Aparece a par- Las complicaciones más frecuentes
o sólido. El tratamiento consiste en la tir de los 10 años de edad. Es de baja de la cirugía son la paresia o parálisis
resección quirúrgica. malignidad, aunque tiene tendencia a facial, que suele ser transitoria, y el sín-
reaparecer localmente si las lesiones no drome de Frey.
Sialoblastoma o embrioma se extirpan por completo.
Es un tumor congénito extremada- Miscelánea
mente raro, que se presenta en cualquie- Carcinoma indiferenciado
ra de las glándulas salivales menores. Es más frecuente en menores de 10 Aplasia congénita de las glándulas
Aunque es benigno, puede ser local- años de edad, y es el único que aparece salivales
mente agresivo. El tratamiento de elec- en el periodo neonatal. Es muy agresivo Es rara y puede afectar a una sola
ción es la resección quirúrgica amplia. y su pronóstico es malo. glándula o a un grupo de ellas, de forma
unilateral o bilateral. Puede presentarse
Tumores malignos Adenocarcinoma aislada o en asociación con anomalías
Los tumores malignos de las glán- Se observa en la infancia precoz. Tie- del desarrollo del primer arco bran-
dulas salivales son poco frecuentes en la ne un potencial de metástasis muy alto quial, como la microsomía hemifacial
infancia, aunque representan la mitad de y una mortalidad del 75%. o el síndrome de Treacher-Collins y con
el síndrome LADD (lácrimo-aurículo- 6.*** Centers for Disease Control and Preven- 19.*** Thariat J, Vedrine PO, Orbach D et al.
tion (CDC). Updated recommendations Tumeurs malignes des glandes salivaires
dento-digital)(20). for isolation of persons with mumps. chez l’enfant. Bull Cancer. 2011; 98(7):
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008; 847-55.
Neumoparotiditis 57: 1103. 20. Taji SS, Savage N, Holcombe T, Khan F,
La insuflación de aire en la glán- 7.*** Albrecht MA. Epidemiology, clinical ma- Seow WK. Congenital aplasia of the ma-
dula parótida ha sido reportada muy nifestations, diagnosis and management jor salivary glands: literature review and
raramente en niños. Se asocia a: tocar of mumps. Uptodate 2012. www.upto- case report. Pediatr Dent. 2011; 33(2):
instrumentos de viento, descompresión date.com [acceso: 2/10/2012]. 113-8.
rápida durante el buceo, anestesia, ins- 8.*** Centers for Disease Control and Preven-
tion (CDC). Notice to Readers: upda- Bibliografía recomendada
trumentación dental, espirometría, etc. – Mehta D, Willging JP. Pediatric salivary
ted recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practices gland lesions. Semin Pediatr Surg. 2006;
Función del pediatra de (ACIP) for the control and elimination 15(2): 76-84.
Atención Primaria of mumps. MMWR Morb Mortal Wkly Excelente artículo de revisión que ofrece una
El pediatra de Atención Primaria Rep. 2006; 55: 629. perspectiva global de la patología de las glándu-
debe conocer las principales enferme- las salivales. Merece mención especial el apartado
9.** De Juan F. Parotiditis. En: Manual de va-
dedicado a la orientación diagnóstica inicial, muy
dades de las glándulas salivales en niños, cunas en pediatría. AEP; 2008. p. 481-90.
útil para la práctica clínica.
con especial atención a las parotiditis 10. Davidkin I, Jokinen S, Paananen A, Lei-
agudas infecciosas y a la parotiditis recu- nikki P, Peltola H. Etiology of mumps-like – Albrecht MA. Epidemiology, clinical ma-
illnesses in children and adolescents vac- nifestations, diagnosis and management
rrente de la infancia. También es impor- of mumps. Uptodate 2012. www.upto-
cinated for measles, mumps, and rubella.
tante que, mediante la historia clínica y J Infect Dis. 2005; 191: 719-23. date.com
la exploración física y, si es necesario, Puesta al día actualizada de la parotiditis aguda
11. Özdemir H, Karbuz A, Ciftçi E, Fitöz S,
solicitando pruebas de laboratorio o ra- epidémica. Cabe destacar lo detallado de las ex-
Ince E, Dogru U. Acute neonatal suppu-
diológicas, sea capaz de orientar las pa- plicaciones referentes a los cambios epidemioló-
rative parotitis. A case report and review
gicos, las complicaciones y la prevención de las
tologías menos prevalentes, sobre todo of the literature. Int J Infect Dis. 2011;
paperas, así como la amplitud de las referencias
las que pueden requerir un abordaje 15(7): e500-2.
bibliográficas.
urgente como la patología neoplásica. 12.** Ortiz Gordillo E. Parotiditis aguda y re-
currente. Pediatr Integral. 2006; X(2): – Ortiz Gordillo E. Parotiditis aguda y re-
141-6. currente. Pediatr Integral. 2006; X(2):
Bibliografía 141-6.
Los asteriscos reflejan el interés del artículo a 13. López Pico E, Vila Sexto L, Cacharrón Ca- Revisión de la parotiditis aguda epidémica y de
juicio del autor. ramés T, Moreno Álvarez A. Parotiditis re- la parotiditis recurrente de la infancia. Realiza un
1.*** Mehta D, Willging JP. Pediatric salivary currente juvenil y déficit de células natural abordaje comprensible y estructurado dirigido al
gland lesions. Semin Pediatr Surg. 2006; killer. An Pediatr (Barc). 2012; 77: 216-7. pediatra de Atención Primaria.
15(2): 76-84. 14. Leerdam CM, Martin HC, Isaacs D. Re-
current parotitis of childhood. J Paediatr – Thariat J, Vedrine PO, Orbach D et al.
2. Sodhi KS, Bartlett M, Prabhu NK. Role Tumeurs malignes des glandes salivaires
of high resolution ultrasound in parotid Child Health. 2005; 41(12): 631-4.
chez l’enfant. Bull Cancer. 2011; 98(7):
lesions in children. Int J Pediatr Otorhi- 15. Viñallonga X. Parotiditis crònica recurrent 847-55.
nolaryngol 2011; 75(11): 1353-8. de la infància. Pediatr Catalana. 1999; 59: Revisión reciente de las neoplasias malignas de
3.*** Boyd ZT, Goud AR, Lowe LH, Shao L. 131-6. las glándulas salivales en el niño. Realiza un en-
Pediatric salivary gland imaging. Pediatr 16. Lerena J, Sancho MA, Cáceres F, Krauel foque claro y práctico. Incluye la clasificación de
Radiol. 2009; 39(7): 710-22. L, Parri F, Morales L. Litiasis salival en la la OMS de 2005 de los tumores de las glándulas
4.** Hviid A, Rubin S, Mühlemann K. Mumps. infancia Cir Pediatr. 2007; 20: 101-5. salivales.
Lancet. 2008; 371(9616): 932-44. 17. Flaitz CM, Hicks MJ. Mucocele and Ranu- – Boyd ZT, Goud AR, Lowe LH, Shao L.
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ME, Masa Calles J. Situación de la paroti- ticle/1076717 [acceso: 12/11/2012]. Radiol. 2009; 39(7): 710-22.
ditis en España 2005-2011. Red Nacio- 18. Baszis K, Toib D, Cooper M, French A, Revisión de las diferentes técnicas de imagen que
nal de Vigilancia Epidemiológica. Centro White A. Recurrent parotitis as a pre- se utilizan para el diagnóstico de las enfermeda-
Nacional de Epidemiología. Instituto de sentation of primary pediatric Sjögren des de las glándulas salivales en la infancia. Las
Salud Carlos III. Mayo 2012. www.isciii. syndrome. Pediatrics. 2012; 129(1): detalladas explicaciones se ilustran con abundan-
es [acceso: 24/10/2012]. e179-82. tes imágenes.
Caso clínico
Niño de 4 años de edad que desde hace 2 días presenta La abuela, presente en la visita, refiere que su hijo, el
aumento de tamaño y dolor en la región lateral derecha de padre del paciente, presentó unos episodios parecidos du-
la cara. rante la infancia que desaparecieron sin ningún tratamiento
Los padres no refieren otros síntomas ni conocen que al cabo de unos años.
exista ningún caso de paperas en el colegio o en el entorno A la exploración, el estado general es muy bueno. Se
familiar. Tampoco explican antecedentes patológicos de in- observa tumefacción difusa de la región parotídea derecha
terés; sin embargo, comentan que unos meses antes tuvo un que borra el ángulo mandibular sin eritema en la piel que
proceso idéntico que fue catalogado de parotiditis aguda. El cubre la parótida, el dolor aumenta con la palpación de la
niño está correctamente vacunado para su edad; lleva 2 dosis glándula y la salida del conducto de Stenon está hiperémica
de vacuna triple vírica. y edematosa.
El Rincón del Residente es una apuesta arriesgada de Pediatría Integral. No hemos querido hacer
una sección por residentes para residentes. Yendo más allá, hemos querido hacer una sección por
residentes para todo aquel que pueda estar interesado. Tiene la intención de ser un espacio para
publicaciones hechas por residentes sobre casos clínicos, imágenes y revisión bibliográfica.
¡Envíanos tu caso! Normas de publicación en www.sepeap.org
Respuesta correcta ir desde una forma grave con insuficiencia tricuspídea severa,
c. Anomalía de Ebstein. cianosis e insuficiencia cardiaca congestiva en el contexto de
hipertensión vascular pulmonar, donde la mortalidad alcanza
Discusión el 50%, hasta formas que cursan con cianosis transitoria que
La anomalía de Ebstein es una cardiopatía congénita donde mejora con la caída de las resistencias vasculares pulmonares y
las valvas no se unen normalmente al anillo tricuspídeo. Existe que presentan un mejor pronóstico, como es el caso de nues-
un desplazamiento apical y anterior de la unión proximal de tro paciente. La forma de presentación en etapas posteriores
las valvas de la válvula tricúspide del anillo atrioventricular, (lactante y niño mayor) más frecuente suele ser insuficiencia
con un adosamiento anormal de la valva posterior y septal a la cardiaca. Podemos observar también cianosis, palpitaciones
pared del ventrículo derecho. Esta malformación provoca una secundarias a taquiarrítmias, soplo o disnea con el ejercicio.
división anómala del corazón derecho ya que parte del ventrí- En cuanto al diagnóstico, el gold estándar es el ecocardio-
culo derecho (VD) se introduce en la aurícula derecha, atria- grama Doppler-Color.
lizándose. Esto ocasiona alteración de la morfología del VD,
que será hipoplásico y con diferentes grados de disfunción, Palabras clave
así como crecimiento de la aurícula derecha y habitualmente Anomalía de Ebstein; Litio; Cardiopatías congénitas.
comunicación interauricular con shunt derecha-izquierda por
sobrecarga de volumen en cavidades derechas. Esta válvula Bibliografía
tricúspide anómala puede ocasionar diversos grados de insu- 1. Myung KP. Cardiopatías congénitas: anomalía de Ebstein. En: Myung KP,
ficiencia tricuspídea, con posibilidad de obstrucción al tracto ed. Cardiología Pediátrica. 3ª edición. Madrid: Mosby-Elsevier; 2003.
de salida del VD. Podemos encontrar arritmias (síndrome de p. 109-11.
preexitación) hasta en el 20-30% de los casos por haces anó- 2. Bartrons J. Anomalía de Ebstein. Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos
malos, dilatación de las paredes de la aurícula o anomalías a en Cardiología pediátrica. Cap. 16.
nivel del nodo auriculoventricular (AV). 3. García O, Zilleruelo R, Enríquez G, Soler P. Ebstein´s anomaly. Rev Child
Embriológicamente podría explicarse por una delami- Pediatr. 1992; 63(5): 250-4.
nación incompleta del miocardio embriológico, que nunca 4. Attenhofer CH, Connolly HM, Edwards WD, Hayes D, Warnes A, Danel-
son KG. Ebstein´s anomaly-review of a multifaceted congenital cardiac
llega al anillo tricuspídeo. condition. Swiss Med WKLY. 2005; 135: 269-81.
Se trata de una anomalía congénita rara que se presenta
5. Alonso-González R, et al. The Right Heart in Adults with Congenital
con una incidencia de 1/21.000 recién nacidos vivos, sin que Herat Disease. Rev Esp Cardiol. 2010; 63(9): 1070-86.
exista prevalencia entre sexos. 6. Ortigado A, García A, Jiménez JM. Anomalía de Ebstein y exposición al
La mayoría de los casos son esporádicos y tradicional- litio del embarazo. An Pediatr. 2006; 65(6): 626-42.
mente se ha asociado el uso de litio en el primer trimestre de 7. Ramírez S, Cervantes J. Anomalía de Ebstein. Arch Inst Cardiol Mex.
gestación con un mayor riesgo de cardiopatía, especialmente 2006; 76(supl. 2): 65-8.
anomalía de Ebstein. Publicaciones posteriores cuestionan tal 8. Caicedo Cuenca L, Caicedo Ayerbe V. Anomalía de Ebstein. Cardiopatías
asociación, por lo que actualmente sigue en controversia. Congénitas. Cap XV. p. 1356-60.
La presentación clínica es muy variable y se puede dar a 9. Iturralde Torres P. Wolff-Parkinson-White syndrome in Ebstein´s ano-
cualquier edad. Durante el periodo neonatal, la clínica puede maly. Arch Inst Cardiol Mex. 2007; 77(supl 2).
A Hombros de Gigantes
Las revisiones de pediatría que te pueden interesar publicadas en las revistas
internacionales más importantes.
D. Gómez Andrés
MIR. Hospital Universitario La Paz. Trastornos del Desarrollo y Maduración Neurológica. IdiPaz-UAM
Pediatría general y extrahospitalaria Tras ello, reflexionan sobre las indicaciones, sobre la trayecto-
ria y las transiciones en los enfermos crónicos, sobre el lugar
★★★★★Anaphylaxis: the acute episode and beyond. BMJ. y el sistema para administrar estos cuidados. Luego, pasan a
2013; 346: f602. PMID:23403828 aspectos más concretos como la esperanza, la comunicación
Magnífica revisión de anafilaxia. Excelente soporte gráfico. con el paciente y la familia, el proceso de toma de decisiones,
Su única pega (o no) es que no está dedicada exclusivamente la planificación del final por el paciente y cómo podemos aten-
al paciente pediátrico. Pero en justicia también hay que decir der a las necesidades de cuidado que tienen los pacientes, los
que en ningún momento se olvida de él. padres, los hermanos e incluso, los profesionales implicados.
★★★★★Current principles of sunscreen use in children. ★★★★Bed bug infestation. BMJ. 2013; 346: f138.
Curr Opin Pediatr. 2013; 25: 122-9. PMID:23295720 PMID:23341545
Revisión sencilla sobre protectores solares. Los autores rela- Las picaduras por chinches parecen un tema extraño pero
tan los diferentes efectos de la radiación ultravioleta sobre nues- su incidencia es creciente en los países desarrollados debido a
tro cuerpo que van desde el bronceado hasta las quemaduras la globalización y a cambios en el manejo de pesticidas. Ha-
solares, el fotoenvejecimiento, el cáncer de piel o la inmuno- bitualmente, no pensamos en ello y este artículo puede servir
supresión. Insisten en la necesidad de prohibición de las camas para conocer un poco mejor los problemas que producen la
ultravioletas para pacientes pediátricos. Posteriormente, revisan Cimex lectularius y la Cimex hemipterus.
el mecanismo de acción de los distintos y variables compuestos
que forman los protectores solares repasando qué significa el Cuidados intensivos pediátricos
factor de protección solar, la protección para los rayos UVA
o cómo factores como la sustantividad y la fotoestabilidad de ★★★★★Investigation following resuscitated cardiac arrest.
los compuestos hacen necesario repetir la administración de Arch Dis Child 2013 98:66-71. PMID:23060598
los fotoprotectores cada 2 horas. Discuten sobre las escasas Revisión profunda y detallada sobre la muerte súbita abor-
pruebas para sostener la efectividad de los protectores solares tada en Pediatría. Tras estudiar la frecuencia, la etiología y la
frente al melanoma si se asocian a un aumento del tiempo de la relación con la actividad (al contrario de lo que parece, estos
exposición solar y sobre la necesidad de reducir la exposición episodios son más frecuente en reposo), los autores proponen
solar y conseguir la vitamina D desde fuentes alimentarias. un protocolo y una discusión bastante enriquecedora sobre
Terminan detallando las recomendaciones de la Asociación su propuesta de manejo.
Americana de Dermatología sobre el uso de protectores solares.
Dermatología
★★★★★Noonan syndrome. Lancet. 2013; 381: 333-42.
PMID:23312968 ★★★★Birthmarks of medical significance in the neonate.
Este síndrome producido por una anomalía en la vía RAS- Semin Perinatol. 2013; 37: 16-19. PMID:23419758
MAPK tiene la nada desdeñable frecuencia de 1 por 1.000 a ★★★★Developmental anomalies of the skin. Semin Perinatol.
1 por 2.500 recién nacidos. Esta magnífica revisión recoge 2013; 37: 20-25. PMID:23419759
con bastante detalle mucho del conocimiento que tenemos Dos artículos especialmente interesantes de la serie sobre
respecto a esta enfermedad. Es una fuente clave para cualquier problemas cutáneos de Seminars in Perinatology. Son problemas
pediatra que trate con estos pacientes y dada la frecuencia del graves o dudas frecuentes en la exploración del neonato sano.
síndrome, somos la mayoría.
Endocrinología
★★★★Pediatric palliative care: when quality of life becomes
the main focus of treatment. Eur J Pediatr. 2013; 172: 139-50. ★★★★Relevance of brown tissue in infancy and adolescence.
PMID:22476440 Pediatr Res. 2013; 73: 3-9. PMID:23090604
Aproximación interesante a los Cuidados Paliativos Pediá- A pesar de la creencia extendida de que el tejido adiposo
tricos. Los autores exponen la definición de cuidado paliativo pardo involuciona en la infancia, el PET nos ha descubierto que
para niños y destacan la necesidad creciente de estos servicios. existe una gran proporción de niños con tejido adiposo pardo
funcionalmente activo. La cantidad de ese tejido está ampliamen- se recogen los distintos hongos frente a los que existe activi-
te relacionada con la edad y aumenta en la adolescencia. Además, dad, las dosis para niños y neonatos y los principales estudios
éste parece jugar un papel en el desarrollo de la obesidad y el realizados en población infantil.
sobrepeso en la infancia, en el desarrollo muscular y en la madu-
ración ósea. Sin embargo, grandes incógnitas siguen existiendo Neonatología
sobre los mecanismos moleculares detrás de estas relaciones.
★★★★★Guidance on management of asymptomatic neo-
★★★Management of newly diagnosed type 2 diabetes me- nates born to women with active genital herpes lesions. Pe-
llitus (T2DM) in children and adolescents. Pediatrics. 2013; diatrics. 2013; 131: e635. PMID:23359576
131: 364-82. PMID:23359574 Guía clínica respecto al manejo del recién nacido de mu-
Nuevas guías para el manejo de la diabetes tipo 2 en el jer con herpes genital. En nuestro medio es un problema
paciente pediátrico. Se basan en una revisión sistemática de la relativamente frecuente y estandarizar su manejo es bastante
literatura hasta el 2008. Es una fuente bastante bien escrita e interesante.
interesante para acercarse al problema. La guía no se centra en
muchos detalles específicos, lo que la hace interesante para cual- ★★★★Prognostic test in term neonates with hypoxic-ische-
quier pediatra y quizá incompleta para un especialista. También mic encephalopathy: a systematic review. Pediatrics. 2013;
es posible hacerse una idea rápida de conceptos importantes y 131: 88-98. PMID:23248219
de las recomendaciones leyendo las primeras hojas del artículo. Revisión sistemática sobre las herramientas de evaluación
en el neonato con enfermedad hipoxico-isquémica. Los auto-
Hematoncología res señalan la utilidad del aEEG, del EEG y de los potenciales
evocados visuales en el pronóstico. Distinguen la utilidad de
★★★★Langerhans cell histiocytosis (LCH): guidelines for diag- la resonancia magnética de difusión (altamente específica)
nosis, clinical work-up and treatment for patients till the age of 18 respecto a las secuencias clásicas T1 y T2 (altamente sensibles
years. Pediatr Blood Cancer. 2013; 60: 175-84. PMID:23109216 en las 2 primeras semanas) y discuten la utilidad de la reso-
A pesar de su formato de guía, el artículo explica de una nancia magnética espectroscópica. También destacan la limitada
manera organizada la clínica de esta rara enfermedad pero especificidad de la ecografía transfontanelar y de la exploración
presente en muchos diagnósticos diferenciales en Pediatría. física (aunque con demasiada heterogeneidad entre estudios).
Explican los criterios de afectación de cada órgano y de afecta-
ción multisistémica. Terminan explicando las distintas opcio- Nefrología
nes terapéuticas para cada grado de enfermedad y ofreciendo
un protocolo de seguimiento en función de la clínica del ★★★★Antibiotic prophylaxis for urinary tract infections in
paciente y de la localización inicial de la enfermedad. antenatal hydronephrosis. Pediatrics. 2013; 131: e251-61.
PMID:23248229
Infectología Revisión sistemática sobre un tema en el que existe una
importante variabilidad de criterio entre clínicos. A pesar de
★★★★★Infectious disease issues in adoption of young chil- las limitaciones de este tipo de metaanálisis (mucha hetero-
dren. Curr Opin Pediatr. 2013; 25: 78-87. PMID:23295719 geneidad entre estudios que son observacionales), algunas
El alto número de adopciones internacionales hace muy conclusiones del mismo son muy interesantes. La tasa de ITU
interesante este artículo. Además, aporta un interesante resu- depende de la gravedad de la dilatación calicial y del grado de
men en forma de tabla de las pruebas que hay que realizar y reflujo vesicoureteral existente. Aunque, en general, la profi-
de la actitud ante los resultados de las mismas. laxis antibiótica no parece disminuir la tasa de ITU, sí parece
ser eficaz (NNT = 7) en las dilataciones graves. El sexo parece
★★★★Progress toward a global group A streptococcal vacci- no influir en el riesgo de ITU aunque el estado de circuncisión
ne. Pediatr Infect Dis J. 2013; 32: 180-182. PMID:23328823 de los varones no pudo estudiarse.
Las faringoamigdalitis agudas bacterianas son bastante co-
munes y su distinción es complicada de las virales. Además, ★★★Investigating urinary tract infections in children BMJ.
aunque las complicaciones no exudativas del Streptococcus 2013; 346: e8654. PMID:23364051
pyogenes son poco frecuentes en nuestro medio, en países Aunque es un tema ampliamente tratado, este artículo ofre-
más pobres, siguen siendo muy frecuentes. Distintos tipos ce un excelente resumen en forma de tabla y razona con bastan-
de vacunas están en desarrollo con resultados satisfactorios. te claridad los motivos para construir estas recomendaciones.
prolongada. Este artículo nos ofrece una magnífica aproxima- ★★★★Pain in cognitively impaired children: a focus for gene-
ción a este síndrome olvidado. ral pediatricians. Eur J Pediatr. 2013; 172: 9-14. PMID:22426858
Una llamada de atención sobre un problema que a pesar de
Neurología ser obvio, está olvidado. La incidencia de dolor en los pacientes
con problemas cognitivos supera el 50%. Diversas causas de
★★★★★Developmental assessment of children. BMJ. 2013; dolor pueden estar detrás: espasticidad, enfermedad por reflujo
346: e8687. PMID:23321410 gastroesofágico, estreñimiento crónico, osteopenia y fracturas
Excelente resumen de un tema complejo. Tras definir do- patológicas, problemas orodentales y la pura iatrogenia. Ese
minios en el neurodesarrollo, el concepto de hito y de con- dolor sensibiliza a futuros dolores y está muchas veces detrás
sistencia del hito, define el concepto de retraso madurativo de la pérdida de funcionalidad. La evaluación del dolor en
y revisa su frecuencia. Estudia la presentación clínica de los estos pacientes es compleja y los autores nos acercan distintas
pacientes con problemas en el neurodesarrollo y discute sobre escalas de utilidad clínicas. El artículo termina señalando los
la metodología de la evaluación de estos pacientes. De especial problemas de los analgésicos habituales en estos pacientes y
interés son la “box” 5 donde resume los principales datos de proponiendo estrategias para prevenir ese exceso de dolor.
alarma sobre alteración del neurodesarrollo y la tabla 1 donde
incluye una guía de los principales hitos en cada dominio y ★★★★Pediatric ischemic stroke: acute managment and areas
de los datos de alarma en diferentes edades claves. of research. J Pediatr. 2013; 162: 227-235. PMID:23153863
Interesante artículo sobre ictus isquémico en edad pediátri-
★★★★★Does intranasal sumatriptan use relieve migraine ca. Aportan una sencilla reseña sobre avances en el diagnóstico
in children and young people? Arch Dis Child. 2013; 98: y una valiosa revisión sobre lo poco que sabemos de su trata-
82-84. PMID:23255042 miento. Posteriormente discuten futuros avances terapéuticos.
Buena revisión sistemática sobre un tema muy importan-
te y olvidado como la migraña aguda. Como conclusiones, ★★★Autism spectrum disorders: a pediatric overview and
los autores defienden que existen sólidas pruebas de que el update. Curr Opin Pediatr. 2013; 25: 130-44. PMID:23274432
sumatriptan intrasal es beneficioso para el tratamiento para Interesante actualización sobre autismo. Repasa los cam-
el dolor agudo en la migraña (respecto al placebo, el suma- bios en el DSM-5 y los nuevos hallazgos sobre la etiología de
triptan intranasal presenta NNT de 7,4 para disminución de estos síndromes. Discute sobre las pruebas para el diagnóstico
dolor y 6,9 para desaparición de dolor) aunque no se ha precoz y aquellas para encontrar la causa del trastorno como
comparado con otros fármacos eficaces (respecto al placebo, las genéticas, la neuroimagen, el electroencefalograma o las
el ibuprofeno tiene NNT de 2,4 para disminución de dolor pruebas metabólicas. También hay una profusa (a veces de-
y 4,9 para desaparición de dolor). Respecto a la seguridad, masiado) sobre la eficacia de las distintas terapias educativas
el efecto adverso más frecuente es un sabor desagradable. y sobre la farmacoterapia.
+Pediatrí@
Esta nueva sección pretende dar a conocer aquellas tecnologías nuevas para la difícil (o imposible) tarea de enfrentarse a
un ordenador para obtener información útil (es decir, de alta calidad, actualizada y completa pero no excesiva).
D. Gómez Andrés
MIR. Hospital Universitario La Paz. Trastornos del Desarrollo y Maduración Neurológica. IdiPaz-UAM
Web PEDiátrica
Figura 1. Uso del otoscopia para visualización de orofaringe y 1/3 anterior nasal.
Figura 2. Equipo con adaptadores diversos para exploración en oto- Figura 3. Espejo frontal y espejos laríngeos de García (véase uso
rrinolaringología y oftalmología. en Fig. 6).
Figura 4. Laringoscopia
con luz indirecta reflejada
en espejo frontal y con es-
pejos laríngeos de García.
Véase la poca diferencia de
iluminación con la explora-
ción bucal con luz directa
frontal con un fotoforo con
fuente de luz LED.
como puede ser una simple bombilla o un foco especializado tamaño más grande que nos permita el paciente con cuidado
para otras funciones pero que, gracias a un espejo frontal (Fig. de no tocar los pilares amigdalinos ni la pared posterior fa-
3), reflejamos y nos permite visualizar y explorar las cavidades ríngea, que son las zonas reflexógenas, para evitar las náuseas.
propias de la otorrinolaringología. También pueden utilizarse En ocasiones, es necesario usar anestesia tópica en pacientes
luces frontales directas que, con el tiempo, se están volviendo muy nauseosos. En la población infantil, al contrario de lo
más asequibles, ya sean de luz halógena, xenón o LED (Fig. 4). que puede parecer, la laringoscopia no es tan complicada, ya
Para la visualización de hipofaringe y de las cuerdas voca- que, por su especial anatomía, la epiglotis se encuentra más
les nos ayudaremos de los espejos laríngeos –Manuel García, elevada y las cuerdas vocales son fácilmente visibles.
barítono español, fue el primero en utilizarlos en 1855– y son Gracias a los avances y universalización de las nuevas tecno-
usados en otras especialidades como la odontología (Figs. 3 y logías disponemos de un gran arsenal de instrumentación para
4). Con la ayuda de una gasa sujetamos la lengua del paciente, la visualización directa laríngea, como son las ópticas rígidas de
sin tirar ni presionar en exceso, e introducimos el espejo del Hopkins y los fibroscopios o videofibroscopios que, con el tiem-
Figura 5. Ópticas rígidas de Hodking y fibroscopio para visualización Figura 6. Desde arriba derecha, cucharillas para cuerpos extraños,
directa. rinoscopio, espejo frontal, pinzas de bayoneta y de oído, batea y
jeringa de 100 cc con cono fino.
VA: vía aérea (audición por conducto externo y oído medio); VO: vía ósea.
Figura 7. Esquema básico de la acumetría. A) Audición dentro de la normalidad o hipoacusia neurosensorial bilateral similar. B) Hipoacusia
conductiva del oído derecho con oído izquierdo normal. C) Hipoacusia neurosensorial en el oído derecho con oído izquierdo normal.
Figura 2. Radiografía de pelvis en la que se observan techos acetabulares con- Figura 3. Radiografía de miembro superior. Los metacarpianos son cortos y
vexos y coxa valga bilateral. anchos con afilamiento proximal del 2º al 4º.
pondero-estatural se ha ido estancando • Polisomnografía de sueño: compa- de infusión. Recibe premedicación con
a partir de los 12 meses: al año de edad tible con síndrome de apnea-hipop- dexclorfeniramina y paracetamol. Ac-
pesaba 7,900 kg (p50) y medía 68,5 nea del sueño (SAOS) grave. tualmente tiene 5 años. A los 6 meses
cm (p50), a los 14 meses pesaba 9 kg • Evaluación neuropsicológica: en la de tratamiento la excreción de GAG en
(p3-10) y medía 74 cm (p3-10), a los escala de desarrollo de Brunet-Lezi- orina había disminuido de forma drás-
22 meses pesa 10 kg (p3-10) y mide ne obtiene un cociente de desarrollo tica (35,8 mg GAG/mmol creatinina
77,5 cm (<P3). El perímetro cefálico de 85. para valores normales entre 9,5-25,7)
se ha mantenido en percentiles altos • RM cerebral y de médula cervical: y en el momento actual se mantiene
(p90-97). En la exploración física des- marcada dilatación de espacios pe- en valores normales (18,1 mg GAG/
taca: facies tosca, pabellones auriculares rivasculares de Virchow-Robin en mmol creatinina). Ha desaparecido la
de implantación baja, escafocefalia con el contexto de MPS VI (Fig. 4). Dis- rinorrrea constante y ha disminuido el
aumento de la sutura metópica y sagital minución del tamaño del agujero número de infecciones respiratorias. La
anterior, cifosis dorsolumbar moderada, magno, sin clara impronta sobre el hepatomegalia se ha reducido (2-3 cm
pectus carinatum, hepatomegalia a 5 cm parénquima bulbo-medular. del reborde costal). No colabora en los
del reborde costal, mínima hernia um- • RM abdominal: discreta hepatome- test de función pulmonar ni en el “test
bilical, manos cortas y gruesas en semi- galia homogénea (volumen hepático de marcha de 12 minutos” pero la im-
flexión, limitación en la flexo-abducción 458 cc). presión subjetiva es de mejoría. Tras la
de caderas y contractura en flexión de • Determinación de GAG en orina adeno-amigdalectomía y la miringoto-
ambas rodillas. Se realiza evaluación de 1 micción: 185 mg GAG/mmol mía desapareció el SAOS y se normali-
completa pretratamiento que incluye: creatinina (8,1-35,3). zó la audición (PEAT: umbral en ambos
• Valoración cardiológica: explora- Se organiza una reunión con los dis- oídos en 20 dB), con lo que mejoró
ción física y ECG normales. Válvulas tintos especialistas y en un mismo acto su lenguaje expresivo. Está escolarizado
aurículo-ventriculares y sigmoideas quirúrgico se realiza la adeno-amigda- en su curso con buen aprendizaje, su
ligeramente engrosadas. Válvula aór- lectomía, la miringotomía y se coloca comprensión y su expresión verbal son
tica tricúspide. Insuficiencia mitral un port-a-cath para la infusión del tra- adecuadas a su edad con ligeras dificul-
trivial. tamiento enzimático sustitutivo (TES). tades en la pronunciación. Recibe reha-
• Valoración ORL: hipertrofia adenoi- bilitación y apoyos psicopedagógicos y
dea y amigdalar (grado III), rino- Tratamiento logopédicos en el colegio.
rrea, moco en ambas cajas timpáni- Desde los 2 años recibe infusión Sigue revisiones periódicas por un
cas, hipoacusia bilateral (respuestas semanal con la enzima recombinante equipo multidisciplinar (neurología,
hasta 70 dB, con patrón conducti- galsulfasa (Naglazyme®) a la dosis esta- cardiología, ORL, oftalmología, trau-
vo). Se indica adeno-amigdalecto- blecida de 1 mg/kg, a través del port-a- matología, rehabilitación y neumolo-
mía y miringotomía bilateral. cath. No ha presentado ninguna com- gía). Presenta una afectación somática
• Valoración oftalmológica: córneas plicación relacionada con el dispositivo grave con un retraso pondero-estatural
levemente deslustradas, depósitos venoso. Tuvo una reacción urticarial en muy importante (pesa 11,680 kg y
subepiteliales puntiformes dispersos. la infusión 60. Recibe el tratamiento mide 86 cm, ambos muy por debajo
• Valoración por traumatología: cifosis en 5 horas. Presenta fiebre y escalofríos del percentil 3), cifosis dorsolumbar y
angular de 41º. cuando se intenta aumentar el ritmo contracturas a múltiples niveles (flexo
y/o mano en garra, displasia esqueléti- retroesternal, dolor articular). Si ocu- muy importante conocer que los pro-
ca, talla baja, opacidad corneal y cardio- rren, se recomienda parar la infusión, cedimientos anestésicos representan un
patía (afectación valvular, miocardiopa- administrar antihistamínicos, antipiré- alto riesgo en las MPS, especialmente en
tía o estenosis coronaria). Por supuesto, ticos y, en algunos casos, corticoides. Si los niños con inestabilidad atlo-axoidea.
una vez confirmado el diagnóstico, el los síntomas ceden, se puede reiniciar En estos pacientes hay que evitar la hi-
tratamiento debe comenzarse lo antes la infusión a la mitad de la velocidad perextensión del cuello y la intubación
posible, ya que los resultados de la TES a la que se produjo la reacción. Hay puede ser complicada. Además, la re-
son mejores cuanto más precozmente se que tener en cuenta que estos síntomas cuperación postoperatoria puede ser
inicie(13). Nuestro paciente debutó con leves pueden evolucionar a síntomas lenta y presentar complicaciones como
hipoacusia al nacimiento, se diagnosticó más graves si no se tratan, por lo que la obstrucción de la vía aérea. Por todo
a los 7 meses de vida y, sin embargo, es muy importante tener el equipa- esto, los pacientes con MPS deben ser
no recibió tratamiento hasta los 2 años, miento necesario a mano y controlar anestesiados en centros bien dotados y
transcurriendo así muchos meses en los periódicamente la frecuencia cardiaca, que dispongan de anestesistas experi-
que la enfermedad siguió progresando la frecuencia respiratoria, la tempera- mentados(5,8,15,20).
y produciendo lesiones (esqueléticas, tura, la saturación de oxígeno y la ten- El carácter progresivo de esta enfer-
valvulopatía) en parte irreversibles. sión arterial. Si se produce una reacción medad exige una evaluación continuada
La TES con galsulfasa (Naglazyme®) adversa grave (edema angioneurótico, de su situación clínica, incluyendo prin-
es el tratamiento de elección en cual- hipotensión, disnea, broncoespasmo, cipalmente visión, audición, movilidad
quier niño con diagnóstico confirmado dificultad respiratoria, apnea, urticaria articular y función cardiopulmonar. El
de MPS tipo VI. Consigue mejoría a nivel grave) es necesario parar la infusión, seguimiento de estos niños implica, por
somático con la consiguiente repercu- administrar adrenalina intramuscular, tanto, a un equipo multidisciplinario
sión sobre la calidad de vida: disminu- corticoides y antihistamínicos iv y, si capaz de evaluar la progresión de los
ye la excreción de GAG en la orina, las existe broncoespasmo, salbutamol inha- síntomas y el tratamiento más adecuado
visceromegalias y el depósito de GAG lado. Es importante recoger una muestra en cada caso.
a nivel miocárdico y ORL (mejora el de sangre para determinar anticuerpos
SAOS y reduce el número de infeccio- anti-galsulfasa. Si los síntomas ceden, Bibliografía
nes), aumenta la capacidad vital forzada se considerará reiniciar la infusión a la 1. Wraith JE. Mucopolysaccharidoses and
y produce cierta mejoría en el rango mitad de la velocidad a la que se pro- oligosaccharidoses. In: Fernandes J,
de movilidad articular. Sin embargo, la dujo la reacción. Las infusiones subsi- Saudubray JM, van den Berghe G, Walter
enzima no llega bien al hueso, por lo guientes deberían manejarse con una JH, eds. Inborn metabolic diseases. Diag-
que no actúa sobre las manifestaciones infusión más lenta (incluso 20 horas) nosis and treatment, 4th ed. Heidelberg:
Springer-Verlag; 2006. p. 496-507.
esqueléticas y tampoco mejora la val- y con antihistamínicos, antipiréticos y
vulopatía(14-16). El trasplante de proge- corticoides profilácticos. Si aparece un 2. Bueno Sánchez M, Ramos Fuentes FJ.
nitores hematopoyéticos (médula ósea cuadro de anafilaxia la decisión de vol- Mucopolisacaridosis. En: Sanjurjo P, Bal-
dellou A, eds. Diagnóstico y tratamiento
o células de cordón umbilical) también ver a administrar o no Naglazyme® debe de las enfermedades metabólicas here-
resuelve las visceromegalias, estabiliza la sopesarse de forma individualizada(15,19). ditarias, 3ª ed. Madrid: Ergon; 2010. p.
función cardiopulmonar, mejora la agu- Además de la TES es muy importante 795-804.
deza visual y la movilidad articular pero, realizar un buen manejo sintomático de 3. Nyhan WL, Barshop BA, Ozand PT.
en el momento actual, se prefiere la TES, las complicaciones que vayan surgiendo Maroteaux-Lamy disease/mucopolysac-
ya que también es eficaz y es más segu- en la evolución de la enfermedad. Así, charidosis VI (MPS VI)/N-acetylgalacto-
ra(17,18). La dosis recomendada es 1 mg/ todos estos niños deben recibir apoyos samine-4-sulfatase deficiency. In: Nyhan
kg/semanal intravenoso (iv). El tiempo escolares psicopedagógicos, logopedia WL, Barshop BA, Ozand PT, eds. Atlas of
recomendado de infusión es de 4 horas, y fisioterapia de manera continuada. Se metabolic Diseases, 2nd ed. London:
aunque el ritmo se ajustará posterior- debe indicar un tratamiento intensivo Hodder education; 2005. p. 539-545.
mente según la tolerancia del paciente. antibiótico de las otitis, drenajes trans- 4. Litjens T, Baker EG, Beckmann KR, Morris
Hay niños, como nuestro paciente, que timpánicos si existen otitis de repetición CP, Hopwood JJ, Callen DF. Chromosomal
localization of ARSB, the gene for human
precisan una infusión más lenta debido u otitis media serosa que condiciona
Nacetylgalactosamine-4-sulphatase. Hum
a la aparición de efectos secundarios. hipoacusia y adeno-amigdalectomía, Genet. 1989; 82: 67-68.
Los pacientes tratados con Naglazyme® si padecen un SAOS severo. En algunos
5. Valayannopoulos V, Nicely H, Harmatz P,
pueden desarrollar reacciones adversas casos de SAOS grave, está indicada la Turbeville S. Mucopolysaccharidosis VI.
asociadas con la perfusión (definidas ventilación nocturna no invasiva. Al- Orphanet J Rare Dis. 2010; 5: 5.
como cualquier acontecimiento adver- gunos pacientes precisan en su evolu- 6. Simmons MA, Bruce IA, Penney S, Wraith
so relacionado que se produzca durante ción cirugía de la columna o descom- E, Rothera MP. Otorhinolaryngological
la perfusión o hasta el final del día de presión del nervio mediano. Cuando manifestations of the mucopolysaccha-
la perfusión). La mayoría de las veces existe compresión medular cervical o ridoses. Int J Pediatr Otorhinolaryngol.
estas reacciones son leves (fiebre, es- inestabilidad atlo-axoidea y repercu- 2005; 69: 589-595.
calofríos, cefalea, urticaria, vómitos, sión neurológica puede ser necesaria 7. Shih SL, Lee YJ, Lin SP, Sheu CY, Blick-
aumento de la tensión arterial, dolor una intervención neuroquirúrgica. Es man JG. Airway changes in children with
mucopolysaccharidoses 6. Acta Radiol. VI (Maroteaux-Lamy syndrome). Am J VI: Final results of three clinical studies
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of subjects with Mucopolysaccharidosis ment therapy for mucopolysaccharidosis Taiwan. 2001; 42: 306-308.
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5 CRÉDITOS
Mucopolisacaridosis VI o
enfermedad de Maroteaux-Lamy
en gemelas univitelinas
M. Pineda*, M. O’Callaghan*, V. Delgadillo*, A. Fernández López**
*Servicio de Neuropediatría. Fundación Hospital Universitario Sant Joan de Déu, Barcelona.
**Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lérida
Presentación y/o compresión ósea, hidrocefalia co- llo psicomotor eran normales para su
La mucopolisacaridosis VI (MPS municante y atrofia óptica. edad pero los rasgos toscos motivaron
VI) o enfermedad de Maroteaux-Lamy Presentamos la evolución clínica la realización de glucosaminoglicanos
(MIM # 253200) fue descrita en 1963 de dos hermanas gemelas univitelinas (GAGs) en orina que mostraron valo-
por Pierre Maroteaux y Maurice Lamy. con diferente gravedad en su afectación res de 45,8 GAG/mol creatinina (0,94-
Es una enfermedad lisosomal con afec- clínica. 5,5). Se identificó el deramatán sulfato
tación multisistémica producida por el y el estudio de la N-acetylgalactosamina
déficit o ausencia de arilsulfatasa B y Observaciones clínicas 4-sulfatasa evidenció un déficit de la ac-
se produce acúmulo de dermatán sul- Paciente 1 tividad enzimática que fue indetectable
fato. Los pacientes muestran una eleva- Niña de 11 años y 10 meses de (Dra. Coll, Instituto de Bioquíca Clíni-
ción de glucosaminoglicanos en orina edad sin antecedentes familiares de in- ca). El estudio genético molecular mos-
>100 μg/mg creatinina en las formas terés y hermana mayor sana. Gestación tró las mutaciónes IVS5+2 y c238delG
más graves. La eliminación es menor en gemelar (monocorial biamniótica) de en el gen ARSB (Dr. Grinberg, UB).
las formas más leves. Es una enferme- 36 semanas con somatometría normal La RMN craneal mostró aumento de
dad autosómica recesiva producida por (peso: 2.650 g, perímetro cefálico: 34,5 los espacios subaracnoideos y estenosis
mutaciones en el gen ARSB, localizado cm y longitud: 49 cm). Al nacer se le del canal cervical. El estudio cardiológi-
en el cromosoma 5 (5q13-5q14). La apreció pie zambo derecho con flexo co reveló afectación mitral leve. A partir
prevalencia es de 1/43.261 recién naci- de rodilla y displasia de cadera. Las ex- de los 3 años de edad se inició una des-
dos vivos en Alemania y, en otros países tremidades inferiores estaban flexiona- aceleración en la talla con peso adecua-
como Suecia, de 1/1.505.160. das y rotadas sobre su hermana. A los do. A los 4 años se apreció el inicio de
La característica clínica de esta en- 2 meses se detectó hernia inguinal que las retracciones en las articulaciones de
fermedad es la displasia ósea con talla precisó intervención quirúrgica a los 3 los dedos de las manos. Por hidrocefalia
baja, disostosis múltiple y afectación de meses de edad. Alcanzó la sedestación progresiva, precisó colocación de válvu-
las vértebras y articulaciones. Pueden estable a los 6 meses y a los a 11 me- la de derivación ventrículo-peritoneal
presentar además afectación de válvu- ses se evidenciaron rasgos toscos con con recambio a los 3 meses por hiper-
las cardíacas, hepatoesplenomegalia, re- hipertelorismo y un perímetro craneal drenaje con presencia de hematomas
ducción de la función pulmonar, otitis de 48,5 cm (percentil 70). Presentó fre- subdurales bilaterales. En dos ocasiones
media aguda, sordera, opacidades cor- cuentes episodios de otitis media aguda. más ha precisado recambio valvular.
neales, hernias inguinales-umbilicales y Adquirió la marcha autónoma a los 16 A los 4 años y 6 meses precisó inter-
túnel carpiano. A nivel del sistema ner- meses y se evidenció marcada cifosis vención quirúrgica de la hernia inguinal
vioso central, el nivel cognitivo es nor- lumbar. A los 18 meses de edad pesaba izquierda. Inició hiperplasia gingival y
mal, pero pueden presentar compresión 12,540 kg (percentil 50) con talla de al andar un aumento de la lordosis lum-
cervical producida por inestabilidad de 82,5 cm (percentil 50) y no presentaba bar con arrastre del antepié, pérdida de
la columna, engrosamiento meníngeo visceromegalias. El lenguaje y desarro- fuerza en extremidad inferior derecha,
Figura 1. TAC craneal que evidencia hidrocefalia. Figura 2. Resonancia magnética craneal con higro-
mas subdurales.
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