Manejo Renal del Agua y la Urea

Mecanismos de concentración y dilución de la orina

El riñón humano puede formar orina con concentración de soluto mayor o menor al plasma con el objetivo
de preservar el agua y excretar el exceso de solutos. La orina puede variar en su concentración:
Desde 40 mOsm/kg H2O a 1400 mOsm/kg H2O
El riñón tiene que mantener una relación ingesta y excreción de líquidos para mantener esa
osmolaridad en el plasma, por eso puede eliminar orina con este amplio rango de concentración. Por
ejemplo, si hay un ingreso excesivo de agua en el organismo, el riñón va a reaccionar aumentando la
producción de orina y aumentando el volumen urinario pero con orina más diluida, de esa manera esa agua
excesiva que ingresó al organismo se va a eliminar manteniéndose la osmolaridad plasmática. Las 3 fuentes
de agua del cuerpo son: 1) el agua que se ingiere, 2) el agua contenida en los alimentos ingeridos y 3) el agua
producida por el metabolismo aerobio (mitocondrias y cadena de electrones).

El sodio
● Ayuda a mantener el volumen de LEC
● Contribuyente más importante a la osmolaridad plasmática
● Osmolaridad: es la concentración de partículas osmóticamente activas expresadas en
miliosmoles por litro (mOsm/l). En la práctica, la osmolaridad es igual a la osmolalidad
(mOsm/kg de H2O), porque 1 litro de agua equivale a 1 kg de agua. El valor normal de la
osmolaridad de los líquidos corporales es de 290 mOsm/l, o 300 mOsm/l
● Principal catión y soluto osmóticamente activo del LEC
● Determinante de la presión arterial
● El riñón regula matemáticamente el balance entre el ingreso de Na+ al organismo y su excreción a
través de la orina
Concentración y dilución de orina
Para que la orina se pueda concentrar o diluir en el riñón, tienen que darse dos condiciones fundamentales:
 1. Que haya una médula renal hipertónica/hiperosmótica, esto quiere decir que la osmolaridad en
la médula va a ir aumentando conforme se hace más profunda, decir conforme se aleja de la corteza.
Y... ¿de qué depende? de la presencia de Na+ ahí representado en forma de cloruro, cloruro de sodio
y de la presencia de urea.
2. Que los túbulos tengan ciertas características en su permeabilidad que no es la misma en
todos los segmentos y varía según la presencia o no de una hormona. Significa que las distintas
secciones de la nefrona, asa descendente de Henle, asa fina y gruesa de Henle, túbulo contorneado
distal y colector tienen distintos grados de permeabilidad al agua, al sodio y, a la urea.
La tonicidad de la médula renal, la parte más superficial que está en contacto con la corteza tendrá una
osmolaridad cercana a la del plasma de 300 mOsm, pero conforme se hace más profunda, en la zona más
interna de la médula, la osmolaridad a ascender hasta los 1200 mOsm.

Características tubulares

Sacan el Na+ desde el interior hacia el intersticio → “transporte activo”

Sistema multiplicador por contracorriente en el asa de Henle
Objetivo: generación de un intersticio medular hipertónico → se mantiene gracias a este sistema que está
presente en el Asa de Henle
Este sistema permite la creación de un gradiente de concentración entre intersticio y luz tubular.
El mecanismo se basa en la diferencia de permeabilidad de la parte ascendente y descendente del asa
de Henle:
- Asa descendente: permeable al agua e impermeable al NaCl
- Asa ascendente: impermeable al agua y permeable al NaCl, por lo que absorbe solutos sin
reabsorber agua
Puede funcionar con la presencia de:
Canales paralelos con flujos contrarios con un
mecanismo de separación agua/solutos → en el
asa de Henle de las nefronas yuxtamedulares
Canal paralelo donde fluya líquido que se
equilibrio con intersticio → túbulo colector
Sistema de vasos que permita conservar la
hipertonicidad del intersticio → vasa recta

Mecanismo contracorriente
Sale el Na+ de la porción
gruesa del asa de Henle
hasta que se equilibra con
el Na+ que puede ingresar
por difusión. Al lograrse el
equilibrio se produce una
diferencia de
concentración de 200
mOsm.
 El líquido que ingresa en el asa descendente de Henle es isosmótico
con el plasma.
Inicio de la formación del gradiente osmótico medular: cuando el
líquido emerge al segmento grueso del asa de Henle, la acción
conjunta del cotransportador Na+K+/2Cl-
y la bomba Na+/K+ ATPasa comienzan a
producir una acumulación de NaCl en
el espacio intersticial. Estos transportadores
sacan Na+ del asa gruesa de Henle hasta el
intersticio hasta el equilibrio, la diferencia de
los 200 mOsm.
El intersticio en ese segmento va a ser un poco más
hipertónico, va a llegar a una tonicidad de 400 mOsm.
El líquido que venía a 300 mOsm en el asa
descendente de Henle se va a equilibrar con esos 400
del intersticio porque las paredes son permeables al
agua entonces, sale agua y se concentra el líquido en el
interior del asa de Henle con una tonicidad de 400.
Y esos 400 mOsm va a llegar a la porción gruesa del
asa de Henle donde nuevamente los
cotransportadores van a sacar Na+ del
interior del asa gruesa de Henle. Este efecto se llama efecto unitario
que se va a repetir en los distintos segmentos del asa de Henle a
medida que se profundice en la médula renal. El líquido que
trasciende el asa gruesa de Henle va a tener cada vez menos Na+
porque los cotransportadores se lo sacan, y esta parte del asa de
Henle es impermeable al agua, de manera que el líquido que salga
del asa gruesa va a ser hipoosmótico, ese líquido va a estar diluido
con respecto a lo que le llegaba. Ante el primer efecto unitario, el
liquido le llegaba a 400 mOsm, las bombas sacaban el Na+ de manera que saliendo del asa gruesa de Henle,
la osmolaridad de ese líquido va a ser cada vez más baja.
 La osmolaridad del líquido tubular en el asa gruesa de Henle va a
ser más baja por la salida activa de solutos y se hace hiposmolar
por la impermeabilidad de las paredes al agua. En cada sección
horizontal del segmento grueso del asa de Henle (S.G.A.H) se genera
ese efecto unitario, esa diferencia de 200 mOsm/l conforme el segmento
esté más cercano a la profundidad de la médula, la osmolaridad va a ir
en aumento.
Es por eso que este efecto unitario que se repite
segmento a segmento a medida que el Asa de
Henle se hace más profunda se multiplica, y se
logra repitiendo estos pasos una osmolaridad del
líquido intersticial en la profundidad de la médula
de hasta 1200 mOsm/l.

Formación de orina diluida

- El líquido que sale del espacio de Bowman permanece isoosmótico en el TCP
- Se diluye en el asa descendente de Henle
- Se diluye más en el TCD y en el TC
En el caso de exceso de líquido en el organismo, el
riñón va a emitir orinas bien diluidas porque lo que va
hacer es que se pierda ese líquido. El líquido que sale
del espacio de Bowman va a ser isoosmótico con
respecto al plasma, ese que esté en el tejido
contorneado proximal. Si bien se va a ir concentrando
conforme se profundiza en la médula recorriendo el
Asa de Henle, recordemos que va a perder Na+ por
acción activa en el Asa gruesa y se va a diluir dado que
pierde Na+ pero conserva el agua por la impermeabilidad al agua del asa gruesa de Henle. En el TCD y en el
túbulo colector se mantiene la impermeabilidad al agua de modo que cada vez y, con el aporte de múltiples
nefronas, cada vez se diluye más la orina y de esta manera se va a emitir más líquido que soluto.
Formación de orina concentrada
Para retener agua en el LEC es necesario concentrar
el filtrado a medida que circula a lo largo del túbulo.
El líquido tubular continúa isoosmótico en el
túbulo proximal. El líquido tubular se diluye en el
asa descendente de Henle. El líquido tubular se
concentra en los túbulos distales y colectores por
acción de la ADH.
Hay otras situaciones en que hay que retener agua
en el organismo, entonces la orina que se va a emitir
es una orina más concentrada. Recordemos entonces
que el líquido es de que sale del bowman en el TCP va a ser isoosmótico (300 mOsm) se va a ir concentrando
conforme se profundicen, recorre el Asa de henle profunda, va a perder Na+ por acción activa en el asa
gruesa Henle y va a llegar al tubo distal hipoosmolar y así va a llegar al túbulo colector, pero… ¿qué es lo que
pasa? aquí va a entrar a jugar la presencia de una hormona, la ADH que se va a oponer a la salida de líquido,
entonces en presencia de la hormona antidiurética se va permeabilizar la pared del tubo colector y del tubo
contorneado distal y va a salir agua. ¿Hasta cuánto va a salir agua? hasta que se equilibre el líquido dentro del
distal y el colector con el intersticio, y si el intersticio es hiperosmótico, entonces el líquido se va a equilibrar y
la orina va a ser bien concentrada, hiperosmótica igual que el intersticio.
Hormona ADH
¿Qué es lo que hace la hormona antidiurética? en
principio la hormona antidiurética está generada en el
hipotálamo y se libera según ciertos estímulos. Se
acumula y libera desde la neurohipófisis. ¿Cómo
actúa en el túbulo colector? la hormona
antidiurética lo que hace es unirse a un receptor en la pared del túbulo colector y generar la liberación de
unas vesículas con acuaporinas, las acuaporinas son unos conjuntos proteicos que se asocian a la membrana
de las células del túbulo colector y permiten el pasaje de agua, abren canales de agua por eso las moléculas del
agua atraviesan el túbulo colector pasando por los canales de aquaporinas, de esa manera salen al intersticio y
son retomados por los vasos sanguíneos este caso los vasa recta.
 Pero dijimos que
hay otro contribuyente a
hipertonicidad de la médula
y que es la urea.
Dijimos que la urea era el
otro contribuyente a la
hipertonicidad medular porque recircula entre el intersticio, los
túbulos y la sangre. La urea ingresa al túbulo contorneado distal y
desde allí se absorbe o pasa nuevamente al intersticio, pero en gran
parte se va a eliminar hacia los túbulos colectores. Por acción de la hormona antidiurética, y esto es más
enérgico según haya más o menos hormonas, la urea que llegó al túbulo colector sale junto con el agua al
intersticio y desde ese intersticio reingresa al asa de Henle, a las ramas descendente y ascendente del Asa de
henle y también reingresa al torrente sanguíneo a los vasa recta, de esa manera el intersticio recibe grandes
cantidades de urea → parte de la cual vuelve a ingresar en el sistema.
Vasos rectos: sistema contracorriente de intercambio
 ¿Cómo se mantiene
permanentemente la hipertonicidad
de la médula? no solo por esta acción de
la salida de solutos por el ciclo de la urea,
sino porque hay un sistema de vasos
paralelos a las estructuras que
mencionamos que tienen un flujo
también contrario con las
características de arriba y que ingresan profundamente en la médula renal → son básicamente
paralelos al Asa de henle.
Recorrido descendente

En el recorrido descendente, la sangre que ingresa en los vasa recta es con la osmolaridad habitual de 300
mOsm, pero al introducirse profundo en la médula tienda equilibrarse con el intersticio. El agua sale
entonces de esos capilares hacia el intersticio y los solutos concentrados en el intersticio difunden hacia los
capilares. No se logra un equilibrio exacto debido a la velocidad de circulación sanguínea.
Recorrido ascendente
En el recorrido ascendente los solutos vuelven a salir y a ingresar agua
conforme la sangre va saliendo del intersticio hipertónico hacia la zona más
hipotónica, no se completa totalmente el equilibrio, la sangre que sale de
la rama ascendente del capilar es un poco hiperosmótica y el volumen es
ligeramente mayor. Se arrastra, o sea se lleva la vasa recta un poco de solutos y
de agua, pero el gradiente osmolar se
mantiene.
Trastornos en la capacidad de concentrar la orina
La hormona antidiurética puede no
secretarse, no producirse o el riñón puede no
responder a la hormona antidiurética. Si no
está presente la hormona antidiurética se van
a perder grandes cantidades de líquido. Esta
entidad fue conocida con el nombre de
diabetes insípida porque en la diabetes, que se pierde mucha glucosa, la glucosa arrastra grandes cantidades
de líquido entonces la persona con diabetes orina mucho pero orina mucho con glucosa por eso esa orina es
dulce. En este caso también se orina mucho pero no tiene nada que ver con la glucosa sino con la falta de
hormona antidiurética.
Regulación de la secreción de ADH
¿Cómo se regula la secreción de
hormona antidiurética? Por
estímulo sobre receptores específicos
en la neurohipófisis que responden
a determinados cambios o
sustancias: 1) es el aumento de la
osmolaridad plasmática, si la
sangre se concentra a concentraciones peligrosas inmediatamente se va a liberar hormona antidiurética para
retener agua y diluir la sangre este es el mecanismo básico, pero si disminuye la presión o disminuye el
volumen de sangre entonces se inhibe la acción de la hormona antidiurética porque son situaciones en las
que el cuerpo necesita retener líquido. Hay otros estímulos que tienen que ver con situaciones fisiológicas
náuseas o hipoxia que también aumentan la hormona antidiurética y que tienen que ver con mecanismos
más complejos de necesidad de retener líquidos y hay fármacos que estimulan directamente. Al contrario,
si ocurriera hipervolemia, hipertensión o disminución de la osmolaridad plasmática no se necesitará
retener líquido, por lo tanto la hormona antidiurética va a ser menos liberada. Además de estos estímulos
también hay fármacos que reducen la hormona antidiurética, entre ellos el alcohol (en realidad no es un
fármaco es un tóxico).

Conceptos:
- Orina diluida: si la orina es más diluida que el plasma, el riñón diluye la orina al máximo hasta 40 mOsm.
- Orina concentrada: si la orina está más concentrada que el plasma, el riñón concentra al máximo la orina hasta 1.200 mOsm.