Infecciones de Las Vías Urinarias

Universidad
Nacional Autonoma de Mexico UNAM
Access Provided by:
Williams Ginecología, 4e
CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas
INFECCIONES DE LAS VÍAS URINARIAS
La cistitis aguda explica casi todas las infecciones bacterianas de vías urinarias inferiores. Éstas son mucho más frecuentes en mujeres que en varones
debido a su anatomía pélvica. Las bacterias ascienden desde la uretra corta, colonizada, y entran con facilidad a la vejiga y después, quizá, a los
riñones. El coito aumenta la inoculación de la vejiga. Asimismo, dado que la vulva y el recto húmedos y calientes están en estrecha proximidad, esto
contribuye a la contaminación. De hecho, la especie de bacteria que se aísla con mayor frecuencia a partir de cultivos de orina infectada es E. coli.
Otras especies identificadas son Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis y Staphylococcus saprophyticus (Czaja, 2007; Echols, 1999). Una vez en la
vejiga, las bacterias pueden ascender dentro de los uréteres hacia la pelvis renal y causar infección de las vías urinarias superiores. De forma menos
frecuente, el parénquima renal puede quedar infectado por microorganismos que son transportados por la sangre, en especial durante bacteriemia
estafilocócica.
Cistitis bacteriana aguda
Diagnóstico
En presencia de cistitis bacteriana aguda, las quejas frecuentes en mujeres no embarazadas, inmunocompetentes, por lo demás sanas, son disuria,
polaquiuria, necesidad imperiosa de orinar, hematuria e incontinencia. Cuando hay uno o más de estos síntomas la probabilidad de infección es de
50%. Esto aumenta a 90% en ausencia de síntomas de vaginitis (Bent, 2002). Si la paciente lo prefiere, la mayoría de los casos puede tratarse con base
únicamente en los síntomas para un episodio aislado de cistitis bacteriana aguda no complicada; sin embargo, se dan instrucciones a las pacientes de
que la fiebre >38°C y la persistencia o recurrencia de hematuria, disuria y polaquiuria, a pesar de tratamiento, ameritan más atención.
En mujeres con infecciones complicadas o recurrentes, o con síntomas persistentes o nuevos durante el tratamiento, el examen físico puede brindar
información (cuadro 3–13). Por ejemplo, la hematuria en una mujer posmenopáusica puede reflejar sangrado cervicouterino, uterino o del colon, que
es más evidente para ellas en el momento de la micción. De modo similar, el ardor al orinar puede indicar vulvitis. Junto con el examen, se obtienen
examen general de orina y urocultivo si existe sospecha de infección complicada.
Cuadro 3–13.
Exclusiones de la cistitis “sin complicaciones”.
Diabetes
Embarazo
Inmunodepresión
Síntomas que duran >7 días
Hematuria en posmenopáusica
En fecha reciente, infección de vías urinarias o cirugía urológica
Anomalías urológicas corroboradas
Alta reciente de un hospital o un asilo
Temperatura corroborada mayor de 38°C
Dolor abdominal o pélvico, náuseas, vómito
Síntomas de vaginitis (secreción vaginal, irritación de la vulva)
Síntomas persistentes a pesar de que hayan transcurrido >3 días de tratamiento de la infección de vías urinarias
Para que la muestra de cultivo aporte datos útiles, es necesario reunirla de manera correcta. Por lo regular basta una muestra de orina del chorro
Downloaded 2023620 10:14 P Your IP is 132.248.9.8
medio con “toma limpia”. Se explican a la mujer los pasos de la obtención de la muestra de orina y las maniobras que conlleva, planeadas para evitar
INFECCIONES DE LAS VÍAS URINARIAS, Page 1 / 5
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
la contaminación por otras bacterias de la vulva, la vagina y el recto. Detectar más de una especie bacteriana en un cultivo de orina denota por lo
regular contaminación durante la obtención de la muestra. En primer lugar, la mujer separa los labios mayores y aplica con una gasa un antiséptico en
la zona periuretral con movimientos de adelante hacia atrás; con los labios separados comienza a orinar, pero descarta el chorro inicial. A
Dolor abdominal o pélvico, náuseas, vómito
Universidad Nacional Autonoma de Mexico UNAM
Síntomas de vaginitis (secreción vaginal, irritación de la vulva)
Access Provided by:
Síntomas persistentes a pesar de que hayan transcurrido >3 días de tratamiento de la infección de vías urinarias
Para que la muestra de cultivo aporte datos útiles, es necesario reunirla de manera correcta. Por lo regular basta una muestra de orina del chorro
medio con “toma limpia”. Se explican a la mujer los pasos de la obtención de la muestra de orina y las maniobras que conlleva, planeadas para evitar
la contaminación por otras bacterias de la vulva, la vagina y el recto. Detectar más de una especie bacteriana en un cultivo de orina denota por lo
regular contaminación durante la obtención de la muestra. En primer lugar, la mujer separa los labios mayores y aplica con una gasa un antiséptico en
la zona periuretral con movimientos de adelante hacia atrás; con los labios separados comienza a orinar, pero descarta el chorro inicial. A
continuación, la paciente colecta una muestra del “chorro medio” en un recipiente estéril. Una vez reunida la muestra de orina, es llevada con la mayor
prontitud al laboratorio y sembrada en cultivo en término de 2 horas de haberla obtenido, salvo que se refrigere.
Cultivo
El cultivo de orina permite la identificación exacta de un patógeno activo y se necesita identificar la susceptibilidad del mismo a diversos antibióticos.
En forma clásica, se define a la bacteriuria significativa como ≥105 bacterias (unidades formadoras de colonias [CFU]) por mililitro de orina. Si la orina
se obtuvo por talla suprapúbica o sondeo, el diagnóstico se confirma con un recuento de colonias ≥102 cfu/mL. Hooton y colaboradores (2013), como
excepción, demostraron que la presencia de E. coli en la orina de mitad de chorro, pronostica con gran frecuencia bacteriuria de la vejiga, incluso con
recuentos muy bajos de 102 cfu/mL.
Aunque las bacterias anaerobias son parte de la flora de la vagina, el colon y la piel, rara vez causan infección de vías urinarias. Por tal razón, los
señalamientos de cultivos no indican la presencia de anaerobios, excepto en casos raros en que se haya instruido al equipo del laboratorio y se solicite
de manera específica identificar especies de este tipo. Se informa la identificación de hongos, pero éstos rara vez son causa de cistitis aguda.
El cultivo es el método de referencia y permite identificar las especies bacterianas en forma preliminar, pero se necesita que transcurran al menos 48 h
para contar con la notificación final del cultivo de orina. A pesar de ello, entre las técnicas rápidas que pueden sustituir al cultivo y confirmar el
diagnóstico de infección de vías urinarias están la microscopia, el método con nitrito y las técnicas con esterasa leucocítica. El tratamiento empírico
inicial se modifica según sea necesario, una vez que se cuente con los resultados del cultivo.
Técnica sustitutiva del cultivo
La tinción de Gram es un método sensible, rápido y sencillo para detectar una concentración ≥105 cfu/mL de alguna especie bacteriana. La
identificación rápida permite la selección apropiada del tratamiento antimicrobiano empírico. Sin embargo, en realidad dicha técnica suele utilizarse
en personas con infección de vías urinarias complicadas o pielonefritis aguda. En vez de ello, el examen microscópico sencillo con centrifugación de
una muestra de orina permite identificar piuria y bacteriuria en el sedimento. Una muestra es examinada en forma expedita porque los leucocitos
muestran deterioro rápido dentro de la orina que no ha sido conservada de manera apropiada. Los estándares para definir piuria son inadecuados,
salvo los recuentos aproximados. Por consiguiente, la prueba rápida para buscar esterasa leucocítica se ha vuelto un sustituto del recuento
microscópico de leucocitos.
Las pruebas de esterasa leucocítica miden la enzima esterasa que se encuentra en los leucocitos urinarios. Si se usa sola con fines diagnósticos, esta
prueba tiene sensibilidad baja (Devillé, 2004). De manera específica, si las muestras están contaminadas con bacterias de la vagina o el colon, o con
tricomonas, la prueba puede arrojar un resultado positivo falso para uropatógenos. Por el contrario, la orina muy concentrada o con un resultado
importante de proteinuria, cetonuria o glucosuria planteará el riesgo de resultados negativos falsos (Susianti, 2015). La prueba es más beneficiosa por
su alto valor predictivo negativo, que se aproxima a 95% (Sawyer, 1984).
Los nitritos se producen a partir de nitratos metabolizados por bacterias, en especial la familia de uropatógenos gramnegativos. Empero, este
marcador no identifica especies de Pseudomonas o patógenos grampositivos, como estafilococos, estreptococos y enterococos. En circunstancias
ideales las pruebas se practican en muestras de orina de la primera micción matutina, porque se requieren más de 4 horas para que las bacterias
conviertan nitratos en nitritos con cifras que sean detectables. Un resultado positivo en una prueba de nitrito tiene sensibilidad baja, si es la única
prueba realizada. No obstante, su valor predictivo negativo se aproxima a 90 (Deville, 2004; Marques, 2017).
Los resultados negativos de las pruebas de nitrito y de esterasa leucocítica juntas a partir de una muestra de orina obtenida durante la micción,
directamente del chorro de orina no contaminado, ofrecen una sensibilidad de 80% a 90%, y valor predictivo negativo de 96% (Deville, 2004; Marques,
2017; Patel, 2005). Es notable que las sustancias que hacen que la orina se torne roja, como el analgésico de la vejiga urinaria fenazopiridina (Pyridium)
o la ingestión de betabel, puede llevar a resultados positivos falsos en la prueba de nitrito o de esterasa leucocítica. La vitamina C puede causar
lecturas negativas falsas (Lee, 2017).
Tratamiento
En el cuadro 3–14 se presentan las opciones de tratamiento para infecciones de vías urinarias no complicadas. Es notable que, durante las últimas dos
Los resultados negativos de las pruebas de nitrito y de esterasa leucocítica juntas a partir de una muestra de orina obtenida durante la micción,
directamente del chorro de orina no contaminado, ofrecen una sensibilidad de 80% a 90%, y valor predictivo negativo de 96% (Deville, 2004; Marques,
Access Provided by:
2017; Patel, 2005). Es notable que las sustancias que hacen que la orina se torne roja, como el analgésico de la vejiga urinaria fenazopiridina (Pyridium)
o la ingestión de betabel, puede llevar a resultados positivos falsos en la prueba de nitrito o de esterasa leucocítica. La vitamina C puede causar
lecturas negativas falsas (Lee, 2017).
Tratamiento
En el cuadro 3–14 se presentan las opciones de tratamiento para infecciones de vías urinarias no complicadas. Es notable que, durante las últimas dos
décadas, la frecuencia de infecciones causadas por Streptococcus del grupo B y especies de Klebsiella ha aumentado, mientras que las tasas de
infección por E. coli han disminuido. Asimismo, en muchos sitios, los patrones de sensibilidades en E. coli pueden justificar que se evite prescribir
trimetoprimsulfametoxazol como tratamiento empírico inicial. Es importante que, para una paciente específica, las advertencias emitidas por la FDA
(2018) con respecto a neuropatía periférica, tendonitis, hipoglucemia y confusión mental relacionadas con fluoroquinolona deben sopesarse contra
los beneficios clínicos del fármaco.
Cuadro 3–14.
Tratamiento de infección de vías urinarias.
Categoría de la
Régimen antimicrobiano
infección
Cistitis no complicada
Regímenes recomendados Nitrofurantoína en macrocristales/monohidrato (Macrobid), 100 mg dos veces al día, 5–7 días
o
Trimetoprimsulfametoxazol (doble dosis), 160/800 mg (Bactrim doble dosis, Septra doble dosis) 2 veces al día durante 3
días
o
Trimetoprim (Bactrim, Septra) 100 mg 2 veces al día, durante 3 días
o
Nitrofurantoína, macrocristales (Macrodantina), 100 mg 4 veces al día todos los días por 7 días
o
Fosfomicina trometamina (Monurol), 1 sola dosis de 3 g
Regímenes alternativos Ciprofloxacina (Cipro), 250 mg 2 veces al día, 3 días
o
Norfloxacina (Noroxin) 400 mg 2 veces al día, 3 días
o
Levofloxacina (Levaquin) 250 mg 2 veces al día, 3 días
o
βlactámicos específicos en regímenes de 3 a 7 díasa
Pielonefritis ambulatoria
Regímenes recomendados Ciprofloxacina 500 mg 2 veces al día, 3 díasb
o
Ciprofloxacina 1 000 mg diarios por 4 díasb
o
Levofloxacina 750 mg diarios por 5 díasb
o
Trimetoprimsulfametoxazol DS, 160/800 mg 2 veces al día, 14 díasb
Regímenes alternativos βlactámicos específicos en regímenes de 3–7 días, durante 7 a 14 díasa,b
a No se recomienda como tratamiento de primera línea en caso de que las tasas de resistencia local a E. coli superen 20%.
b Entre los fármacos idóneos están amoxicilinaclavulanato, cefdinir, cefaclor, cefpodominaproxetilo.
infección por E. coli han disminuido. Asimismo, en muchos sitios, los patrones de sensibilidades en E. coli pueden justificar que se evite prescribir
trimetoprimsulfametoxazol como tratamiento empírico inicial. Es importante que, para una paciente específica, las advertencias emitidas por la FDA
Access Provided by:
(2018) con respecto a neuropatía periférica, tendonitis, hipoglucemia y confusión mental relacionadas con fluoroquinolona deben sopesarse contra
los beneficios clínicos del fármaco.
Cuadro 3–14.
Tratamiento de infección de vías urinarias.
Categoría de la
Régimen antimicrobiano
infección
Cistitis no complicada
Regímenes recomendados Nitrofurantoína en macrocristales/monohidrato (Macrobid), 100 mg dos veces al día, 5–7 días
o
Trimetoprimsulfametoxazol (doble dosis), 160/800 mg (Bactrim doble dosis, Septra doble dosis) 2 veces al día durante 3
días
o
Trimetoprim (Bactrim, Septra) 100 mg 2 veces al día, durante 3 días
o
Nitrofurantoína, macrocristales (Macrodantina), 100 mg 4 veces al día todos los días por 7 días
o
Fosfomicina trometamina (Monurol), 1 sola dosis de 3 g
Regímenes alternativos Ciprofloxacina (Cipro), 250 mg 2 veces al día, 3 días
o
Norfloxacina (Noroxin) 400 mg 2 veces al día, 3 días
o
Levofloxacina (Levaquin) 250 mg 2 veces al día, 3 días
o
βlactámicos específicos en regímenes de 3 a 7 díasa
Pielonefritis ambulatoria
Regímenes recomendados Ciprofloxacina 500 mg 2 veces al día, 3 díasb
o
Ciprofloxacina 1 000 mg diarios por 4 díasb
o
Levofloxacina 750 mg diarios por 5 díasb
o
Trimetoprimsulfametoxazol DS, 160/800 mg 2 veces al día, 14 díasb
Regímenes alternativos βlactámicos específicos en regímenes de 3–7 días, durante 7 a 14 díasa,b
a No se recomienda como tratamiento de primera línea en caso de que las tasas de resistencia local a E. coli superen 20%.
b Entre los fármacos idóneos están amoxicilinaclavulanato, cefdinir, cefaclor, cefpodominaproxetilo.
c Si se piensa que la prevalencia de la resistencia a la fluoroquinolona excede de 10%, se recomienda una sola dosis intravenosa de un antimicrobiano parenteral de
larga acción, como 1 g de ceftriaxona o una dosis consolidada de 24 horas de un aminoglucósido.
De American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016; Gupta, 2011, 2017.
Para disuria importante, hasta dos días de administración de un analgésico de la vejiga urinaria, como fenazopiridina (Pyridium), 200 mg por vía oral
hasta tres veces al día, puede proporcionar alivio importante. Sin embargo, los efectos secundarios potenciales son molestias gastrointestinales (GI),
orina y ropa teñida de amarillo o anaranjado, así como hemólisis en pacientes con deficiencia de glucosa6fosfato deshidrogenasa (G6PD).Page 4 / 5
INFECCIONES DE LAS VÍAS URINARIAS,
Puede haber recurrencias después del tratamiento. En mujeres saludables, las infecciones de vías urinarias recurrentes se definen como dos o más
episodios de cistitis sintomática en el transcurso de seis meses, o tres infecciones en un lapso de un año. La mayor ingestión de líquido puede
c Si se piensa que la prevalencia de la resistencia a la fluoroquinolona excede de 10%, se recomienda una sola dosis intravenosa de un antimicrobiano parenteral de
larga acción, como 1 g de ceftriaxona o una dosis consolidada de 24 horas de un aminoglucósido. Universidad Nacional Autonoma de Mexico UNAM
Access Provided by:
De American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016; Gupta, 2011, 2017.
Para disuria importante, hasta dos días de administración de un analgésico de la vejiga urinaria, como fenazopiridina (Pyridium), 200 mg por vía oral
hasta tres veces al día, puede proporcionar alivio importante. Sin embargo, los efectos secundarios potenciales son molestias gastrointestinales (GI),
orina y ropa teñida de amarillo o anaranjado, así como hemólisis en pacientes con deficiencia de glucosa6fosfato deshidrogenasa (G6PD).
Puede haber recurrencias después del tratamiento. En mujeres saludables, las infecciones de vías urinarias recurrentes se definen como dos o más
episodios de cistitis sintomática en el transcurso de seis meses, o tres infecciones en un lapso de un año. La mayor ingestión de líquido puede
disminuir las recurrencias (Hooton, 2018). Para reinfección enlazada con el coito, la terapia antimicrobiana posterior a éste en dosis bajas, con un
fármaco apropiado de los que se incluyen en el cuadro 3–14, por lo general es eficaz para prevenir recurrencia de infección de vías urinarias. De otro
modo, la profilaxis antimicrobiana en dosis bajas durante 6 a 12 meses puede ser eficaz, pero se relaciona con más efectos secundarios. Es importante
que no hay evidencia de que cualquier régimen particular sea superior (Albert, 2004). En mujeres posmenopáusicas, los estrógenos vaginales pueden
ser en particular útiles para reducir infecciones de vías urinarias recurrentes (Mody, 2014). Las estrategias profilácticas no antimicrobianas carecen de
evidencia sólida que las apoye, pero pueden considerarse (Beerepoot, 2016; Jepson, 2012). De éstas, las proantocianidinas se consideran el
componente importante en productos que contienen arándano, e inhiben la adherencia de E. coli al uroepitelio (Gupta, 2007). Por último, para
mujeres con infección de vías urinarias recurrente después de la modificación de los factores de riesgo conocidos se considera evaluación
neurológica de las vías urinarias.
Bacteriuria asintomática
El término en cuestión se define como la identificación de un número cuantitativo especificado de bacterias en una muestra de orina reunida de
manera apropiada, proveniente de una persona sin signos ni síntomas atribuibles a una infección de vías urinarias (Rubin, 1992). En una mujer sana
no embarazada, la prevalencia de este trastorno se eleva con la edad. Se vincula con la actividad sexual y es más común en diabéticas. Asimismo, 25% a
50% de las ancianas atendidas en instituciones como asilos tienen bacteriuria, que se identifica más bien en aquellas con enfermedades neurológicas
crónicas y discapacidad funcional.
En Estados Unidos, la Disease Society of America recomienda no someter a detección sistemática ni tratar la bacteriuria asintomática en ninguna
premenopáusica no embarazada (Nicolle, 2019). Tal planteamiento también es válido para las diabéticas y ancianas que viven en la comunidad.
Pielonefritis aguda
Se define como una infección del parénquima renal y del sistema pielocalicial. La pielonefritis aguda por lo general se acompaña de fiebre y dolor de
flanco o espalda, además de síntomas de infección de las vías urinarias inferiores.
Los estudios hechos en jóvenes con vías urinarias normales indican que basta el uso de fármacos orales durante 7 a 14 días, en el caso de mujeres
colaboradoras con infección leve (Gupta, 2011). En un estudio con más de 50 universitarias que tuvieron pielonefritis aguda sin complicaciones, la
resistencia a trimetoprimsulfametoxazol fue de 30% (Hooton, 1997). Por consiguiente, en caso de tratamiento ambulatorio se recomienda una
fluoroquinolona oral, salvo que el patógeno sea susceptible a trimetoprim sulfametoxazol. Las fluoroquinolonas orales tienen excelente
biodisponibilidad, penetración en los tejidos, actividad antibacteriana de amplio espectro y vida media prolongada. En el momento del diagnóstico
inicial, los médicos también pueden administrar una dosis parenteral antes de comenzar terapia oral (cuadro 3–14). Esto es en especial cierto si se
cree que la prevalencia de resistencia a la fluoroquinolona excede 10%. Como otra posibilidad, si un microorganismo causal es grampositivo, entre las
opciones recomendadas están la combinación de amoxicilinaclavulanato, cefdinir, cefaclor o cefpodomina proxetilo (Gupta, 2011).
La hospitalización con hidratación y antibioticoterapia por vía intravenosa está indicada para mujeres que muestran hallazgos clínicos importantes en
el momento de la evaluación inicial, o que no mejoran con terapia ambulatoria. Los factores clínicos que favorecen la admisión son vómitos,
concentración sérica de creatinina alta, fiebre alta, leucocitosis notable u otros signos de sepsis. Los factores de la paciente son edad avanzada,
residencia en un hospicio, anatomía anormal de las vías urinarias y enfermedades comórbidas graves (Kang, 2013; Stalenhoef, 2017). Entre los
regímenes iniciales IV adecuados están la administración de una fluoroquinolona; un aminoglucósido con ampicilina o sin ella; una cefalosporina o
una penicilina, ambas de espectro extendido, con un aminoglucósido o sin él, o un carbapenémico. La selección entre los fármacos mencionados
depende de los datos de la resistencia local de microorganismos y se adapta con base en la susceptibilidad derivada de cultivos.

Infecciones de Las Vías Urinarias

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Infecciones de Las Vías Urinarias

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Universidad

También podría gustarte