INSTITUTO UNIVERSITARIO DE TECNOLOGÍA

DE ADMINISTRACIÓN INDUSTRIAL
EXTENSIÓN MARACAY FOTO
Aprobado por Resolución Nº 167 de Fecha 28-01-94.
RIF. J-30333945-0 Vigente

FICHA DE REGISTRO DEL ESTUDIANTE

PERÌODO ACADÈMICO _______________
COORDINACIÓN DE SERVICIO COMUNITARIO
(INDIVIDUAL)
DATOS PERSONALES
NOMBRES APELLIDOS:

NACIONALIDAD: V E C.I:/PAS: TELÈFONO LOCAL:

TELÈFONO CELULAR: CORREO ELECTRÒNICO:

DIRECCIÒN:

INFORMACIÒN ACADÈMICA
TRIMESTRE QUE CURSA: CURSA TRABAJO ESPECIAL DE CURSA PASANTIA:
5Tº 6Tº 7Tº GRADO(TEG): SI NO
SI NO
DATOS DE LA COMUNIDAD
NOMBRE DE LA COMUNIDAD:
DIRECCIÒN:

CIUDAD: ESTADO:

ASESOR COMUNITARIO:
TELEFONOS:
C.I:
DÌAS QUE ASISTIRA A LA COMUNIDAD:
HORARIO A CUMPLIR EN LA COMUNIDAD:
L M M J V S D
FECHA DE INICIO: FECHA DE CULMINACIÒM:

DOCUMENTOS A CONSIGNAR
COPIA DE LA C.I COPIA DEL CARNET 1 FOTO TIPO CARNET
VIGENTE
COPIA DEL HORARIO

DATOS DEL DOCENTE

PROFESOR RESPONSABLE:

NOMBRE Y APELLIDO:
FECHA DE
REGISTRO:
C.I: V-