MISIÓN LEONIDAS PROAÑO

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN FORMULAR

FECHA DE INSCRIPCIÓN (DD/MM/AAAA):

DATOS DEL ESTUDIANTE

NOMBRES COMPLETOS:

DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: DÍA MES AÑO GÉNERO:

FECHA DE NACIMIENTO EDAD FEMENINO

Nro. CÉDULA MASCULINO

Nro. PASAPORTE OTRO

Nro. DOCUMENTO REFUGIADO ESPECIFIQUE CUÁL:

AUTOIDENTIFICACIÓN ÉTNICA: DISCAPACIDAD:

BLANCO/A NINGUNA % DE DISCAPACIDAD
MESTIZO/A FÍSICA
AFROECUATORIANO/A VISUAL N° CARNET CONADIS
MONTUVIO/A INTELECTUAL
INDÍGENA AUDITIVA
LUGAR DE RESIDENCIA: CONTACTOS:
PROVINCIA N° TELÉFONO CONVENCIONAL
CANTÓN N° TELÉFONO CELULAR

PARROQUIA CORREO ELECTRÓNICO

CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA:
NOMBRE PARENTESCO N°TELÉFONO

DATOS ACADÉMICOS

INSTITUCIÓN DE EDUCACIÓN AÑOS QUE DEBE APROBAR

SUPERIOR (SEMESTRES)

ÁREA DE ESTUDIOS/FACULTAD AÑO QUE CURSA (SEMESTRE)

CARRERA

TUTOR/A N° TELÉFONO
CORREO TUTOR/A TUTOR/A

DATOS DE INSCRIPCIÓN
MODALIDAD:
1. PRÁCTICAS PRE PROFESIONALES PROYECTO DE VINCULACIÓN N° DE HORAS:
DÍA MES AÑO

FECHA DE INGRESO:
2. VOLUNTARIADO DÍA MES AÑO

3. PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN FECHA DE SALIDA:

CON RESPONSABILIDAD SOCIAL

FIRMAS DE RESPOSABILIDAD

TÉCNICO/A
ESTUDIANTE TUTOR/A SECRETARÍA TÉCNICA DE
JUVENTUDES

(Espacio de uso exlusivo del funcionario responsable de la Secretaría Técnica de Juventudes)

INSTITUCIÓN DONDE EJECUTARÁ LA MODALIDAD:

NOMBRE: SERVICIO/ PROYECTO / PROGRAMA

ÁREA / UNIDAD
CONSIDERACIONES GENERALES
1. Los datos solicitados únicamente serán utilizados para establecer y mantener contacto con el estudiante en relación a su inscripción.
2. Los datos ingresados no serán difundidos, distribuidos o comercializados.
3. Con la firma de este formulario la/el estudiante se compromete a:
a) Culminar la modalidad a la cual se encuentra inscrito.
b) Cumplir con la normativa establecida por la Misión Leonidas Proaño.
c) Cumplir con el contenido y las formas de aplicación del Código de Ética.
4. Para realizar el cambio de datos o modalidad en el presente formulario, se deberá presentar una solicitud oficial, adjuntando la justificación aprobada por el
departamento / área correspondiente de la IES, con un plazo mínimo de 3 días hábiles a partir de la entrega de está ficha.