La interconsulta - Una práctica del malestar 11

I-La interconsulta:
una práctica delmalestar

Habitualmente la interconsulta presenta ciertas dificul

tades a los psicoanalistas que nos desempeñamos en un
Servicio de Psicopatologia, Me refiero a los obstáculos que
se nos plantean al participar en dispositivos no estricta
mente psicoanaliticos, es decir, no basados específicamen
te en la asociación libre yla interpretación. En la intercon
sulta no somos lamados como analistas sino en tanto ps
copatólogos, es decir como representantes de una de las
tantas especialidades del hospital polivalente. Se nos con
sidera "especialistas" capaces de resolver situaciones com
plejas, como por ejemplo hacer un diagnóstico diferencial o
ayudar a constituir y/o completar un diagnóstico ahí don
de el diagnóstico médico no cierra, es dudosoo falta.
El pedidomédico es el de que ayudemos a precisar si un
fenómeno es de orden conversivO uorgánico, si pertenece a
su competencia, o si, de lo contrario, debe abandonar el
caso y remitirnoslo a nosotros. La consulta a psicopatolo
gía suele estar formulada en esos términos.
Ahora bien, en tanto psicoanalistas, lo que primero
hacemos es escuchar qui¿n, qué, a quién y para quién de
manda. Porque sies verdad que estamos habituados a tra
bajar con lo que no funciona, es también cierto que lo que
no funciona exige ciertas condicionespara que
podamos
* Extracto de una charla dada en la Pasantia clinica por el
Hospital
de Niños, cuyo titular era la Lic. Marta Aynsztein, organizada por la
Facultad de Psicologia de la UBA. Texto Publicado en Psicoanálisis y
elHospital N° 5: «Dispositivos Institucionales». Ediciones del Semina
rio, Buenos Aires, Junio 1994, pp. 58-63.
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Silvina Gamsie
operar sobreello. Debe ser
implique, de parte de quien seformulado
dirige de
terrogación sobre ese
malestar. Quiero nosot maner
rO S, a tal (ue.
quier cosa deviene
síntoma
para que lo haga, es necesario interrogando deci
al
r que CÁenorta in
Cual
forma del síntoma y de la demanda
En el plano de la
una
det
que elorminada sujet0puest, aque,en
y
interconsulta
narse cuando percibimos desde el
el
cami vehí
n 0 culiz
diatiza en realidad un pedido de losinicio que el parece alla-
a.
pedido de los padres o de los niños pacientes. Esmédico me.
ción de la
enfermedad, la proximidadquedede frente aladecir, un
previsible, la una irnup-
ven
inminencia
conmovida su
de una
intervención muerte im-
de funcionar, y ante su
rutina, se confrontan
angustia,
que los pueda escuchar. Son los piden
con algo que
hablar Con deja
traumática,
casós menos alguien
en los que se trata más de
Consulta.
una consulta que de frecuentes,
una inter-
Los analistas de niños
mensión de la transferenciaestamos habituados a esta di.
en la clínica en la que
pide por y para otro, en nombre de alguien
no atañe sólo a los niños otro, transferencia gue
sino justamnente a los padres de
esos niños por los que nos
consultan. Y en esos tratamien
tos, como parte de loS mismos,
tratamos de
padres en su función, intentando que algodelresituar a los
lugar del sa
ber que ellos encarnan en la
infancia restablezca, y que,
se
en caso de que vuelva a surgir
alguna
tome ya al hijo como causa de esa misma pregunta, ésta no
Podriamos decir que, en la interconsulta, interrogación.
está
en juego la restauración de un saber, el hecho de tambiên
al médico en su función. Llamados en los reinstalar
impasses del ac
cionar médico, ahí donde algo no funciona,
apuntamos a
Contribuir a que el médico pueda tomar las decisiones
le competen. que
Lo que nos lleva a tener que situar
la transferencia, tanto del lado de los algunos aspectos
pacientes como u
lado de los médicos. Sería necesario poder precisar los a
 La interconsulta - Una prÁctica del malestar 13

cances de la misma cuando se trata de una institución

multifacética, como lo es un hospital general. Cuáles Son
las modalidades de csta transferencia? Cómo nos es dable
operar sobre ella para producir efectos de orden analítico,
cuando no se trata de una situación propiamente analiti
ca?
Para empezar, los pacicntes que llegan al hospital aque
jados de una afección tienen algún tipo de transferencia
con la institución, a la que le atribuyen presumiblemente
un saber sobre su enfermedad. Uno podría agregar, en re
lación a nuestro hospital, el Hospital de Niños Ricardo Gu
tiérrez, que se trata de un significante vinculado a los
nombres de los padres de la pediatría latinoamericana de
otrora.
Esta transferencia es masiva e indiferenciada, a causa
de los efectos desubjetivizantes inherentes a la propia ins
titución; cualquiera que lleve un delantal blanco o se diga
perteneciente a determinado servicio es pasible de repre
sentarla, y podráeventualmente responder desde esa su
posición de saber que el paciente transfiere a la medicina y
al cuerpo médico en su conjunto.
Es habitual que, ante sus preguntas, los pacientes reci
ban respuestas de distintos profesionales sin inmutarse
por ello; algo que se ve facilitado por la progresiva desapa
rición de las figuras que en los hospitales encarnaban el
saber. El desarrollo tecnológico entraña la desaparición del
médico de cabecera y esto acarrea a su vez, en la intercon
sulta, la dificultad adicional de no poder ubicar habitual
mente un interlocutor capaz de dar cuenta de la historia
clínica de un determinado paciente. Asi, es frecuente que el
que pide la interconsulta no sea el que responde por el pa
ciente, oque el médico que lo hace, lo haga comno represen
tante del grupo de los médicos de la sala. Los pedidos pue
den estar firmados sin su correspondiente aclaración, lo
que complejiza la identificación de un médico que pueda
responder responsablemente por las maniobras que el tra
 Silvina Gamsie
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requiere. Todo lo cual tiende a diluir

tamiento consentido la en un
cie de anonimato
las
responsabilidad sobreespe-el
caso, la suerte
del paciente, dificultades que ofrece Su
tratamiento.
lado a los médicos
-a quienes el
Tenemos por otro
ritu de cuerpo tiende a homologar y a fusionar- en una po- espi-
sición de transferencia en primer lugar con el discurs0 mé-
dico y con el saber que éste supone. En segundo lugar es
hospital. a l e s
evidente una transterencia con nuestro
gen entre otros para realizar su formación; esto lo instituye
como soporte de un ideal y garantia del propio accionar,
de brindarles los conocimientos y los medios ade-
capaz
cuados para ejercer aquello para lo que fueron preparados,
curar a sus pacientes, salvarles la vida, vencer la enferme-
diferencias en la
dad. Los años van estableciendo fuertes
residentes y los má
relación que evidencian mantener los
de sus dis
dicos de planta con el propio hospital, en razón futuras.
expectativas
tintos momentos de formación, las
transcurridas.
las ilusiones y desilusiones
Cuando hablamos de transferencia, no lo hacemos por
supone un sujeto
supuesto en sentido estricto, ya que esta
grupola institución
a un saber, mientras que por efecto de anonimizarlo., Pero si
tiende no a individualizarlo sino a
en
concebimos la relación médico-paciente y las relaciones
en un sentido de
tre servicios en términos transferenciales
liberadamente amplio, podríamos decir que existe una cla
reconocidos como
ra distinción entre aquellos servicios
brindando una medicina de alto nivel, y aquellos otros que
valorados. Aspec
Son, por elcontrario, visiblemente menos a ese
tos todos que están presentes cuando respondemos rece
hojita de
pedido que se nos transmite a través de una
tarioafichada en las paredes del servicio de psicopatologla.
términos
ES imprescindible que prestemos atención a los Con
que están expresados en ese "papelito", las palabras
pala
que se lo ha redactado, del mismo modo gue la clinica no
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enseña a atender las primeras palabras con las que se ini

cia una consulta.
En relación a la "transferencia interservicios", se podría
afirmar que un equipo de interconsulta es siempre pasible
de críticas por una razón estructural, ligada al tipo de de
mandas que se nos dirigen. Algo generalizable a la mayoría
de los hospitales. Porque, ¿quése espera de nosotros -qué
se espera más anónimamente del psicoanáisis, de la psico
logia o de la psicopatologia-, más allá de los prejuicios que
dentro de las instituciones hospitalarias pueden tener los
médicos en relación a aquéllos de sus colegas que se Ocu
pan de lo que no funciona en el campo de la locura?
Hace poco, en tono confidencial, un funcionario médico
me decía: «Ustedes los psiquiatras y psicólogos nunca se
entienden; tendrian que ser los que comprendieran todo y
están siempre haciendo lío..». Decepción que expresa con
claridad la ilusión fantasmática de un saber total, respecto
del cual se pretende deberíamos estar a la altura de des
empeñarnos. Como lo experimentamos habitualmente, la
desilusión es directamnente proporcional al monto de las
expectativas que la provocan.
Puesto que es en el punto donde el mdico n0 puede
sostener la transferencia que como agente de una ancestral
sabiduría sobre la vida yla muerte suscita en sus pacien
tes, que suele dirigirnos su pedido, pretendiendo de algún
modo que tomemos su relevo. La atribución de saber es a
veces tan confortable que, si la aceptamos, corremos el
riesgo de transmutarla en una franca transferencia de res
ponsabilidad: «Háganse cargo de lo insoportable, ustedes
que deben saber qué hacer y qu¿ decir ante el dolor, la
muerte, la miseria, el incesto ...».
Desde luego, no podemos exigir a los médicos, como no
se lo exigimos a los pacientes, que sepan recortar aquello
que es dable o plausible esperar. Aceptar o no cierto tipo
de demanda, admitir, más alláde nuestras reales posibili
dades, que aquello que se nos pide es de nuestra compe
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nuestra ubicación en \a
simplemente
tencin hace mÁs
por
que
alentarla ilusión dle interron
además podriarmos
no soluciones, sin0 que dia
sulta, Acentiia Cn la actualidad.
tales

increCUando
exIsten se
Lo que ticnden : a
poper de condiciones de pobreza
cllas.
rnen
crecientes
Ias demandas diigidas a psicopatologia.
las
institucioncs hospitalarias es tal que, el
tar delas sobre "Asistencia rnédica",
Elestado in semiario el
pasado, cn afirmaba que habría que cerrar cl 80 %
año Favaloro salud pública y privada, y
D. René instituciones de la cn Argentina si no Se
que
salud funcionaría se
de las de profesional y de las
ningün plan calidad del
teniancn cuenta la
C1OnCs pacientes siguen concurriendo a los
los
Aún cuandoprocura de soluciones n0 siempre accesibles
hospitales-en
del lado de los médicos es palpable una
medicina-,
ala descreimiento respecto de la propia práctica ins-
Suerte de ampliamente, de la salud pública en ge-
titucional y, más consecuencias de la creciente
Impactados por las inmedia-
neral.
de la sociedad, y conminados más
pauperización la triste
administrarla que a combatirla -según del
tamente a
han visto reducidos los estamentos
función a la que se suelen intentar transponer la
estado de bienestar-,
antiguo inevitablemente les suscita lo que irrumpe
inquietud que en su malestar para interro
implicarse
como real. Lejos de propia función, tienden a re
de su
garse sobre el sentido y psicopatologia cons
servicio "especializado",
currir a otro referencia siempreal alcan
tituye en esas situaciones una
ce de la mano.
los llamnados casos socia
Esto se torna más evidente en riesgo" o
familias de "alto
les: maltratos, violencia familiar,
médico al punto de
de profunda miseria que angustian al
impedirle sostenerse mínimamente en su posicion.
Muchos de ellos, al tener que prescribir tratamientos
pa
Cuyo costo excesivo no podría ser afrontado por sus
Clentes (un ejemplo, entre otros, los transplantes de orga
 LA interconsultaA - Una práctica del malestar 17

nos) nos llaman para ayudarlos atomar la intolerable deci-

sión de no intervenir alli donde, en sentido estricto, los re-
Cursos dela medicina eficazmente lo permitirían.
Más alláde lo que evidentemente esperan de nosotros y
1n0 podemos absolutamente proporcionar, ¿cuál debería ser
nuestra posición frente a este tipo de demandas?
Aún a riesgo de generalizar excesivamente, me parece
que en principio es necesario partir de la negativa a resol
ver aguellas situaciones que escapan a nuestras posibili
dades, y reconocer que aceptarlas llevaría necesariamente
al fracasoyala frustración. No podemos, por ello, hacer
nos cargo inmediatamente del pedido médico, ni automáti
camente y sin mediaciones de los problemas del paciente.
Yesto, porque no intervenimos allí de un modo puramente
asistencial; habiendo aceptado como función intentar ope
rar sobre el pedido que los médicos nos formulan, contri
buimos a reposicionarlos ante su pedido, dando paso a su
pregunta comprometida. Lo que no implica, desde luego,
desentendernos de su angustia.
Esimportante entender que interrogar lo que no funcio
na no significa identificarse a ello. Y que es frecuente
transponer imperceptiblemente ese límite impreciso de lo
imposible al que somos convocados, a través de la solicitud
de hacernos cargo de algunas de l¡s formas del horror: la
extrema pobreza, el abandono, los niños golpeados, los ni
ños abusados, la mala praxis, etc.
Es llamativo que, en la mayoría de nuestros hospitales,
los servicios de psicopatologia sean sospechados de cierta
desidia, cuando no de una franca inoperancia. Más sor
prendente aún para quienes con0cemos esos servicios ati
borrados de pacientes y de terapeutas comprometidos con
su trabajo y con su formación, que dejan muchas veces lo
mejor de sí a cambio de una remuneración baja o inexis
tente.
Los que nos desempeñamos en la interconsulta sabe
mos que nuestra tarea juega un papel importante en lo que
 silvina Gamsie
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reputación de la psicopatologia, el
atañc a la clinica. Represcnta en cicrto cl
la psicologia
ciode psicopatologia,
constituyendo Ja cara
interna de la
testigos inevitables deinstitución,
ofrece a la demanda
psicoanálisis,
sentvisidibole alqueservise
mismo timpo,
ciona. En ambos
casos, nuestro
lo que en
desempeño ellasiendo,
al
no fun-
al servicio de psicopatología
hospital.
Si en lugar de interrogar el
con los dernás

malestar que m
inserviter eclaiocsiona
del

manda ainterconsulta, aceptamos pasivamente Su

motiva
la de-
rencia, el no poder darle una respuesta transfe-
tisfactoria nos hará pasibles de una probable minimacusación
armente
sa-
de
ineficacia. Ya que al pretender hacernos cargo de la
sibilidad, correremos el riesgo de quedar impo-
impotencia. identificados
ala