Universidad Ana G.

Méndez

Leyes federales, estatales

y regulaciones
Milca V. Martínez, MBA, EdD(c)., CPC
Profesora Conferenciante
MIBC 108
Aspectos Legales y Procedimientos Administrativos
 Leyes federales, estatales y regulaciones
• Ley Núm. 72, 7 septiembre 1993, Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico
• Ley Núm. 61 de 10 de agosto de 1997, Sistema de Facturación Uniforme para los Servicios de Salud
• Ley Núm. 104 de 19 de julio de 2002, Ley de Pago Puntual, Ley Núm. 150 de 27 de julio de
2011, para enmendar los artículos 30.030, 30.040, 30.050 Capítulo 30 de la Ley Núm. 77 de
1957; Código de Seguros de Puerto Rico, Ley 138, 1 de septiembre de 2020
• Ley 194 Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente y Enmienda 309, 25 agosto 2000
• Leyes de Fraude, Abuso y Desperdicio a Medicare (Regla final de abril de 2006 de la Parte D
de Medicare -Beneficio de Medicamentos) y Fraude y Abuso a Medicaid de 2016
• Federal False Claim Act (FCA)
• Criminal False Claim Act
• Federal Deposit Insurance Corporation (FDIC)
• Medicare Integrity Program (MIP)
• Correct Coding Initiative (CCI)
• Special Fraud Alerts
• Emergency Medical Treatment and Labor Act (EMTALA Act)
• Health Information Technology and Clinical Health Act (HITECH Act)
• Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA)
Ley de la Administración de Seguros de Salud
Ley Núm. 72 de 7 de septiembre de 1993
• Art. I - Título. Esta Ley se conocerá como “Ley de la Administración de Seguros de
Salud de Puerto Rico”, (“ASES”), en adelante denominada “Administración”.
• Art. II - Declaración de Intención Legislativas. (24 L.P.R.A. 7001) Como parte de
una reforma radical de los servicios de salud en Puerto Rico, se establece la
presente ley para crear la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico. Se
trata de una corporación pública con plena capacidad para desarrollar las funciones
que la ley le encomienda. La Administración tendrá la responsabilidad de implantar,
administrar y negociar, mediante contratos con aseguradores, y/u organizaciones de
Servicios de Salud, según definidas en la Ley Núm. 113 de 2 de junio de 1976,
según enmendada, conocida como “Ley de Organizaciones de Servicios de Salud”,
incorporada en el Código de Seguros de Puerto Rico (Art. 19.020 et seq.), un
sistema de seguros de salud que eventualmente le brinde a todos los residentes de la
Isla acceso a cuidados médico hospitalarios de calidad, independientemente de la
condición económica y capacidad de pago de quien los requiera.
• Art. III - Definiciones
• Art. IV. - Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico
• Art. VI - Plan de Seguros de Salud
Fuente: https://bvirtualogp.pr.gov/ogp/Bvirtual/leyesreferencia/PDF/Salud/72-1993.pdf
 Ley de Pago Puntual

Ley #138 de 1 de septiembre de 2020, efectivo desde el 30 de noviembre de

2020; enmienda de la Ley #150 de 27 de julio de 2011, enmienda a la Ley
#104 de 19 de julio de 2002.
• Propósito y Términos Establecidos: días calendarios
– 90 días-tiempo para el proveedor someter reclamaciones
– 30 días-tiempo para que la aseguradora procese reclamaciones y emita pago
– 15 días-tiempo para que la aseguradora objete reclamación o deniegue pago
– 10 días-tiempo para que el proveedor re someta reclamación
– 5 días-tiempo para que la aseguradora pague reclamación objetada
corregida
• ¿A quién envuelve la Ley, pagan intereses, que tiempo es auditable?
• La Ley de Pago Puntual
Fuente: http://www.lexjuris.com/lexlex/Leyes2020/lexl2020138.htm
 Ley 194
Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente
y Enmienda 309, 25 agosto 2000
• El objetivo es que todos los ciudadanos tengan acceso adecuado a servicios y
facilidades de salud médico-hospitalarias de calidad, de acuerdo a sus
necesidades e irrespectivamente de su estatus socioeconómica y capacidad
de pago; cumpliendo con el compromise de la CONST. PR.
• Derechos de la Ley 194
– Recibir servicios de salud de alta calidad
– Seleccionar: PCP, MD, laboratorio, farmacia. y Centro radiologico de preferencia
– Participar de decisions médicas
– Trato igual y de respeto
– Atención de sala de emergencia (ED/ER)
– No discriminar por ninguna razón
– Médico mantenga record médico o expediente medico
– Presentar querellas o reclamos a la Oficina de la Procuradora del Paciente
 Ley 194
Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente
y Enmienda 309, 25 agosto 2000 (cont.)
• Enmiendas a la Ley 194, Ley Núm 309-12/25/2002
– Para enmendar el inciso (e) del Artículo 11 de la Ley Núm. 194 de 25 de agosto
de 2000, conocida como “Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente” ,
a fines de una vez finalice la relación medico-pacientes, el MD entregue el
expediente médico
 Ley 194
Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente
y Enmienda 309, 25 agosto 2000 (cont.)
• Responsabilidades de la Ley 194
– Comunicar al médico todo sobre su condición de salud
– Informar cambio en la condición de salud
– Seguir el tratamiento (TX) de su médico primario (PCP) o especialista
– Cuidar su salud y practicar habitos o estilos de vida saludables
– Conocer cubiertas de plan de salud y servicios
– Utilizar sefvicios cuando se necesario y su condición de salud lo requiera
– Comportamiento adecuado que no perjudique la atención médica
– Informar a la Oficina de la Procuradora del Paciente:
• cobro indebido o violación de derechos
– Respetar a todos(as) los(as) profesionales de la salud
– Reportar cualquier fraude sobre servicios recibe o visita a instalaciones de salud
 Sobre Fraude, Abuso y Desperdicio

• Esta ley es necesaria dado a la alta incidencia de perdidas billonarias de

dólares a causa del Fraude, Desperdicio y Abuso, por sus siglas en ingles,
FWA. De esta manera usted cumplirá con las responsabilidades adecuadas
para minimizar esta tendencia de mal uso de fondos de Medicare y otros
relacionados. Además todas las personas involucradas en brindar servicios
a beneficiarios de Parte C y D de Medicare, o sea las Organizaciones de
Medicare Advantage, por sus siglas en ingles, MAO tienen como requisito
cada año recibir capacitación sobre este particular y los Planes de
Medicamentos Recetados, por sus siglas en ingles, PDP o afiliados del
Patrocinador, First-Tier, Downstream, or related Entity, o sea FDR
(contratistas, subcontratistas y entidades relacionadas. Esta capacitación se
requiere no más tarde de 90 días de firmar el proveedor con la
aseguradoras.
 Definiciones

• Fraude es realizar o intentar realizar intencional y con conocimiento, un

esquema para defraudar un programa de beneficios de cuidado de salud; u
obtener por medios falsos o pretención fraudulenta representaciones, o
promesas, cualquier dinero o propiedad perteneciente o bajo custodia o
control de un programa de beneficios de salud.
• Pérdida incluye la sobreutilizacón de servicios, u otras prácticas que,
directa o indirectamente, resultan en costos iinnecesarios para el Programa
de Medicare. Por lo general, la Pérdida no es considerada una negligencia
criminal, sino más bien por el mal uso de los recursos.
• Abuso incluye acciones que pueden, directa o indirectamente, resultar en
costos innecesarios al Programa Medicare. Involucra pagos por artículos o
servicios cuando no hay derecho legal a dicho pago y el proveedor no tiene
conocimiento y/o intensión de proveer información falsa para obtener pago.
 Cobertura de Medicare

• Medicare cubre servicios y productos que son médicamente

razonables y necesarios para el TX o DX de la condición de un PT.
• Existen pólizas establecidas por CMS y sus contratistas para
determinar los requisitos de cobertura y facturación para ciertos
servicios y productos.
• No todos los servicios y productos tienen criterios específicos de
cobertura asociados a ellos.
• Las pólizas pueden ser desarrolladas para servicios y productos
específicos cuando:
– Existe un requisito de ley.
– Cuando es necesario garantizar que el pago se haga sólo por los
servicios y productos que son médicamente necesarios y razonables.
 Prevención y Acciones para evitar el FWA
Prevención:
• Reportar cualquier actividad sospechosa;
• Ser ético en todo momento;
• Asegúrate de proveer siempre información certera (incluyendo en los procesos de facturación);
• Mantente al día con políticas y procedimientos, estándares de conducta, leyes, regulaciones y guías de CMS;
• Cumple con capacitaciones requeridas de FWA y cumplimiento.

Acciones para evitar FWA:

• Adoptar editos de prepago o requisitos de revisión de documentación;
• Adiestramientos compulsorios;
• Proveer materiales educativos;
• Revisión de políticas y procedimientos;
• Envío de Cartas de Advertencia;
• Acciones disciplinarias tales como suspender el mercadeo, la licencia profesional o los pagos
• Terminación del empleado o proveedor
 Ley EMTALA
Emergency Medical Treatment and Active Labor Act
• En 1986, el Congreso promulgó la Ley de Tratamiento Médico de Emergencia
y Trabajo o sea Emergency Medical Treatment and Active Labor Act
(EMTALA) para garantizar el acceso público a los servicios de emergencia,
independientemente de la capacidad de pago. La Sección 1867 de la Ley del
Seguro Social impone obligaciones específicas a los hospitales participantes de
Medicare que ofrecen servicios de emergencia para proporcionar un examen de
detección médica (MSE) cuando se realiza una solicitud de examen o
tratamiento para una afección médica de emergencia (EMC), incluido el trabajo
de parto activo, independientemente de la capacidad de pago de un individuo.
Luego, se requiere que los hospitales proporcionen un tratamiento estabilizador
para los pacientes con EMC. Si un hospital no puede estabilizar a un paciente
dentro de su capacidad, o si el paciente lo solicita, se debe implementar una
transferencia adecuada.

Traducción (CMS, 2021).

https://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Legislation/EMTALA
 Health Information Technology and Clinical
Health Act (HITECH Act)
• HITECH Act se convirtió en ley el 17 de febrero de 2009 cuando fue
promulgada. Esta brindo remuneraciones económicas para medicos e
instituciones de salud que den “uso significativo” (meaningful use) a los
nuevos sistemas de historia clínica digital. En cuanto a los hospitals estos
pudieron recibir millones de dólares en incentivos. Entre los requisites es
que los sistemas incluyan encasillados para los datos demográficos de los
pacientes, registro de signos vitals y datos antropométricos, una lista
actualizado de diagnósticos y problemas de salud, una lista de medicación
actual y de alergías. Además del historial social como el estatus de uso
tabaco. En el caso de farmacia las prescripciones deben enviarse vía
telefónica o electrónica de pacientes con relación de interracciones de
medicamentos prescritos. En fin el sistema pretende mejorar la atención o
cuidados de salud y reducir los costos.
Clinical Laboratory Improvement Amendments
(CLIA)
• CMS regula todas la pruebas de laboratorio, excepto los de
investigaciones. CLIA fue firmado por el el Congreso Federal
de los Estados Unidos en el año 1988. Este cubre
aproximadamente 225 mil entidades de laboratorio. La Oficina
de Estándares Clínicos y de Calidad (OCSQ) tiene la
responsabilidad de implementar el Programa de CLIA. El
objetivo de CLIA es asegurar pruebas de calidad de
laboratorio; aunque tienen que estar certificado para ser
proveedores de Medicare y Medicaid estos no tienen
responsabilidades del programa. Para querellas relacionadas
con laboratorios, contacte a la Agencia Estatal y la Oficina
Regional de CLIA.
 Leyes y Agencias Reguladoras

Leyes:
• Ley de Reclamaciones Falsas (False Claim Act of FCA)
• Estatuto Anti-Sobornos (Anti-Kickback Statute)
• Stark Statute (Physician Self Referral Law)
• Estatuto Criminal de Frade en Servicios de Salud (Criminal Health Care
Fraud Statute)
• Ley de Incentivos al Beneficiario (Beneficiary Inducement Law)
Agencias:
• OIG-Oficina del Inspector General del Departamento de Salud de US.
• GSA-Administración de lo Servicios Generales de US. 42 U.S.C., Section 1320a-7
 Agencias y Regulaciones Locales Aplicadas

Agencias:
• HHS-OIG-Oficina del Inspector eneral del Departamento de Salud de US
• FBI-Negociado Federal de Investigaciones
• DOI-Departamento de Justicia
• MFOCI-Unidades de Control de Fraude de Medicaid
• PSC- Program Safeguards Contractors and Zone Program Integrity Contractors (ZPICs)
• NBI MEDIC-National Benefit Integrity Medicare Drug Integrity Contractor
• RACs-Recovery Audit Contractors
• CERT-Comprehensive Error Rate Testing Program y Auditores
Regulaciones locales:
• Ley 230 y Ley 10, de la Oficina del Comisionado de Seguros, (OCI)
• Contrato con la Administración de Servicios de Salud (ASES)
• Unidad de Control de Fraude de Medicaid de PR y Departamento de Justicia
 Referencias

• Bvirtualogp.pr.gov (2021).
https://bvirtualogp.pr.gov/ogp/Bvirtual/leyesreferencia/PDF/Salud/72-
1993.pdf
• Flight, M. (1998). Law, Liability, and Ethics for Medical Office
Professionals, 4th ed. Thomson: Delmar Learning.
• Lexjuris (2010). Recuperado en: http://www.lexjuris.com/
• Microjuris (2021) Glosario de terminus
https://aldia.microjuris.com/glosario-de-terminos/
• Pozgar, G. D. (2012). Legal aspects of health care
administration (11.a ed.). Sudbury, MA: Jones & Bartlett Learning.
Lectura recomendada:
• Artículo sobre HITECH
https://www.rwjf.org/en/library/research/2014/08/health-information-
technology-in-the-united-states.html