LOGO TIENDA Ver.

00 Fecha: XX/XX/2019

RAZÓN SOCIAL
INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
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NOMBRE COMERCIAL

OBRA: CENTRO COMERCIAL REAL PLAZA ESTE EMPRESA:

TRABAJADOR CONTROLADO ELEMENTOS INSPECCIONADOS

CASCO ZAPATOS GUANTES LENTES PROT. AUDIT. RESPIRADOR ARNES SEGURIDAD COLAS SEGURIDAD UNIFORMES
N° NOMBRES CARGO
USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO

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RAZÓN SOCIAL
INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
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NOMBRE COMERCIAL

TRABAJADOR CONTROLADO ELEMENTOS INSPECCIONADOS

CASCO ZAPATOS GUANTES LENTES PROT. AUDIT. RESPIRADOR ARNES SEGURIDAD COLAS SEGURIDAD UNIFORMES
N° NOMBRES CARGO
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ESTADO DE ELEMENTO : B: BUENO R: REGULAR M: MAL ESTADO USA: S: SI N: NO
OBSERVACIONES:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO
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