HISTORIA CLINICA

NOMBRE COMPLETO__________________________________________________________ FECHA_________________

EDAD ________________TELEFONO_____________________________ OCUPACION_____________________________
DOMICILIO _________________________________________________________________________________________
FAVOR DE CONTESTAR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
PADECE ALGUNA ENFERMEDAD COMO DIABETES, HIPERTENSION ARTERIAL, HIPOTENSION ARTERIAL,
HIPERTIROIDISMO, PROBLEMAS CARDIACOS, DEPRESION, RINITIS ALERGICA, PROBLEMAS EN RIÑONES, CANCER O
ALGUNA OTRA ENFERMEDAD.
¿CUAL ENFERMEDAD PRESENTA EN LA ACTUALIDAD? __________________________ ¿DESDE CUANDO?
_____________
¿RECIBE ACTUALMENTE TRATAMIENTO PARA ESTA ENFERMEDAD? ________
NOMBRE DE LOS MEDICAMENTOS QUE SE ENCUANTRA TOMANDO
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¿ALERGIA ALGUN MEDICAMENTO? ________ ¿CUAL? ______________________________________________________
¿ALGUNA VEZ SE HA SOMETIDO A UN PROCEDIMIENTO ESTETICO? ________
¿CUALES? _________________________________________________________________________________________

CONSENTIMIENTO INFORMADO
DESLINDO VOLUNTARIAMENTE A MARTHA FERREIRA Y ASISTENTE RUTH CEVALLOS,
CONTRA TODA ACCION PENAL Y CIVIL YA QUE ACUDO POR VOLUNTAD PROPIA SIN NINGUN TIPO DE PROFESION FISICA,
MORAL, MONETARIA Y PSICOLOGICA Y POR MI PROPIO PIE, ESTOY CONSCIENTE DE LOS PROCEDIMIENTOS QUE ESTOY
EXIGIENDO Y DE LOS PROCEDIMIETOS QUE ESTAS LLEVAN A CABO YA QUE TODOS LOS ORGANISMOS SON DIFERENTES Y
REACCIONAN DE DIFERENTE MANERA Y LAS COMPLICACIONES QUE PUEDAN PRESENTAR EN ALGUN FUTURO, YA QUE
LOS PROCEDIENTOS AQUÍ REALIZADOS COMO FACIALES Y CORPORALES SON TANTO INVASIVOS COMO NO INVASIVOS.
ASUMO EL RIESGO QUE SE PRESENTA YA QUE EN ALGUNOS PROCEDIMIENTOS SON INMINENTE UNA O MAS SESIONES
PARA COMPLETAR EL TRATAMIENTO Y/O OBTENER LOS RESULTADOS ESPERADOS.

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NOMBRE Y FIRMA DE AUTORIZACION