Fundamentos del Patricio Burdiles

Mario Abedrapo
Luis Brunet
Karin Papapietro
Patricio Cabané

MEDITERRANEO
 18 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
Rodrigo Cornejo

------------- - ----- -------------------- ------- --- -- ----------------

'
''
''
'''
················ ··········•· ····· ········ ·-- ··· ·· ·· ············ ············ ··· ···· ····· ······· ·· ······ ··· ····· ············ ··········· ········· ··· ······ ··· ·· ········ ······· ·· '
Cuadro conceptual
, • Insuficiencia Respiratoria Aguda(IRA): incapacidad del sistema respiratorio de realizar un intercambio
gaseoso eficaz y adecuado para las demandas metabólicas del individuo. Dos conceptos están implíci-
tos: oxigenar los tejidos y remover el cor
, • La IRA es consecuencia de una variedad de procesos patológicos, no sólo respiratorios, sino también
de origen cardiológico, neurológico, toxicometabólico y traumático, pudiendo coexistir en un mismo
paciente.
, • El diagnóstico de IRA se basa en los gases arteriales: Pa0 2 < 60 mmHg (IRA hipoxémica) y/o
PaC0 2 > 49 mmHg (IRA hipercápnica), mixta (ambos parámetros presentes).
: • Pa0/Fi0 2 (PAFI), es la relación entre la presión arterial de oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno.
Pa0/Fi0 2 < 300 = IRA.
' • Manifestaciones clínicas de IRA:
Aumento del trabajo respiratorio.
- Manifestaciones de hipoxemia.
- Manifestaciones de hipercapnia.
En el enfoque del paciente con insuficiencia respiratoria, es fundamental una evaluación integral que
permita definir la causa subyacente, el tipo de injuria, la gravedad de la misma y sus necesidades de
soporte y tratamiento.
Bases del tratamiento de IRA:
- Oxigenoterapia: soporte ventilatorio (ventilación mecánica no invasiva, ventilación mecánica invasiva).
- Tratamiento enfermedad de base.
- Terapia sostén a otros sistemas afectados.
········ ············ ··· ···· ·········· ··· ··· ···· ·· ······· ·· ········ ······ ······· ··········· ··· ·· ···· ··· ········· ···· ········ ··· ··· ·· ··· ········ ···· ·· ·········· ······ ·· ··· ··

~ENERALIDADES
"••···· ..........
que entre el 30% y el 50% de los pacientes sometidos a
·· ········· ·· ······· ·········· ··· ···· ················· ···· ·········· ··· cirugía abdominal presentan hipoxemia en el período posto-
La Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA) es causa im- peratorio, de los cuales el 10% requiere ventilación mecá-
con n . , . en't'1co y
Portante de morb'l'd
11ad en el paciente
. nica invasiva, lo que incrementa la morbilidad, mortalidad y
1 qu1rurg1co
Uni~ te uno de los principales motivos de ingreso a las prolonga su estadía hospitalaria (1-3). En particular, el de-
ª es de Pacientes Críticos. Se describe, por ejemplo, sarrollo de un Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo

Capitulo 1s . Insufi cie ncia respiratoria aguda en el paciente quirúrgico 231

 (SORA) incrementa significativamente la mortalidad de este
grupo, independiente'mente de la causa subyacente, con
una letalidad que puede ser mayor del 60% (4,5) .
La IRA no es una enfermedad en sí misma, sino la con-
secuencia de una gran variedad de procesos patológicos,
no sólo de origen respiratorio, sino también cardiológico,
neurológico, toxicometabólico y traumático, algunos de los
cuales pueden coexistir en un mismo paciente.
DEFINICIONES
IRA. Se define como la incapacidad del sistema respi-
ratorio de realizar un intercambio gaseoso eficaz y adecua-
do para las demandas metabólicas del individuo. Esta defi-
nición tiene dos componentes, el primero se relaciona con
oxigenar los tejidos; y el segundo, con remover el C0 2.
Convencionalmente, se utiliza la definición gasométrica se-
gún Campbell, que establece IRA cuando el paciente pre-
senta una Pa0 2 < 60 mmHg y/o una PaC0 2 > 49 mmHg,
en ausencia de alcalosis metabólica (6-8). En los pacientes
con insuficiencia respiratoria crónica que sufren una reagu-
dización, esos límites, deberán interpretarse de acuerdo a
los niveles basales de cada paciente.
quierda (P50 disminuye). La disminución del pH plasrn 'r
aumento de la PaC02 o de la concentración eritrocitaria~ico, el
difosfoglicerato (2,3-DPG) Yel aumento de la temperatur e2·3
ducen un incremento de la P50, con lo que disminuye laª Pf:~-
. , aIn1-
dad de la hemog Iob1na por e1 oxigeno y se facilita su libe .,
ª. ~os teJ1"d os. La a1ca1os1s,. h'1pocaprna,. h'Ipote~mia y la disminu-
racIon
cion del 2,3-DPG provocan e1 efecto contrario (6,8,9).
Al analizar los gases en sangre, se debe tener prese
1
que algunas con d.Ic1ones
. pue den hacer variar los resultne_
dos; por ejemplo, la contaminación de la muestra arter~J
con sangre venosa al momento de la punción, variaciones
extremas de la temperatura a la que se somete la muestra,
leucocitosis mayor de 50.000/mm 3 Yprolongados tiempos
de espera antes del análisis.
HIPOXEMIA. Corresponde a la disminución de la
Pa0 2 bajo 60 mmHg. Hipoxemia relativa se presenta cuan-
do la Pa02 medida con aire ambiental es inferior a la Pa0
2
%S0 2
J.PH
100
---fTº
80 i2,3 DFG

Mantener esta homeostasis gaseosa en rango normal 60

no predice necesariamente una adecuada oxigenación celu- 40
lar, puesto que ésta depende del transporte global de oxíge-
no, cuyos determinantes son el gasto cardíaco y el contenido 20
arterial de oxígeno; de la perfusión regional y finalmente del
estado de la microcirculación. o .__=------------- PO 2 (mmHg)
20 40 60 80 100 120 140
La mayor parte del oxígeno va unido al hierro de la hemo- FIGURA 18-1A. Curva de disociación de la hemoglobina.
globina formando oxihemoglobina. La relación entre la Pa0 y
2
el porcentaje de saturación de la hemoglobina con oxígeno se
representa en la curva de disociación de la hemoglobina (Figu- % Sa0 2
ras 18-1 a y 18-1 b) . En ella se observa que, cuando la Pa0 100
2
baja de 60 mmHg, el porcentaje de saturación de la hemoglo-
bina se reduce considerablemente. Sin embargo, cuando la 80
presión parcial de oxígeno está por encima de esa cifra sólo se
60
consiguen pequeños incrementos del contenido de oxígeno.
Como medida de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, 40
se utiliza la denominada P50 o cifra de Pa02 necesaria para
saturar la hemoglobina en el 50%. En condiciones normales, 20
su valor oscila entre 26 y 28 mmHg. Si la curva se desplaza
o i _ __ _ _! . __ _ _ _ _ _ PaC02(rnrnHg)
hacia la derecha, es decir, si la P50 aumenta, la afinidad de la
20 40 60 80 100
hemoglobina para el oxígeno disminuye. El fenómeno contrario
se produce si la curva de disociación se desplaza hacia la iz- FIGURA 18-1 B. Efecto Paco sobre saturación arterial.
Modificada de West JB, 2002.

~32 F U N D AM ENTO S DEL CUIDADO QUIRÚRGICO

 da (ideal) para la edad del paciente. Se estima me-
::~~la siguiente fórmula: Pa0 2 ideal_= 91- (edad x 0,3).
·ernplo para un hombre de 40 anos la PaO esperada
por eJ , . O d' 2 toximetro de pul so muestra, pues este último estima
es de 79 mmHg. SI _la Pa ? me ida fuera 6~ mmHg, no
criterios de hIpoxemIa absoluta, pero sI de relativa
alcanza
HtPOXIA TISULAR. Es el insuficiente aporte tisular
de oxígeno.
de oxígeno de la hemog 1abina,
.
entregado por el analizador
de, gases' sea ·in fenor
· a la que otros monitores como el
, direc-
amente su valor mediante análisis espectrofotométrico (8).
· Si bien el siStema respiratorio puede ser dividido en sus
co_mponentes funcionales (bomba y área de intercambio)
existe. una sene · de estructuras anatómicas que forman parte,

GRADIENTE ALVEOLOARTERIAL DE OXÍGENO. Equi- del SISter:r1ª· Si éSte se divide en los componentes anatómi-
leaP(A- a)0 2 = PA02 - Pa0 2, donde PA0 2 corresponde cos, se ti~ne: el Sistema Nervioso Central (SCN), donde se
Va genera el I,mpulso; el sistema nervioso periférico, que consi-
ala presión alveolar de oxigeno,
' que se calcula de acuerdo
dera la medu!ª. ,espinal y los nervios periféricos, encargado
ala siguiente fórmula: PA0 2 = PI0 2 - PaCO/R, donde PIO
de la transm1s1on del impulso; el sistema neuromuscular,
corresponde a la presión inspiratoria de 02, que es igual a ¡~
c?mp~esto por la unión neuromuscular y los músculos res-
presión barométrica (en Santiago 715 mmHg) menos la
pIratonos, que es el componente efector motor; el tórax y la
presión de vapor de agua (47 mmHg) multiplicada por la
pleura; el sistema cardiovascular; la vía aérea superior y la vía
tracción inspirada de oxígeno (Fi0 2). R corresponde al cuo-
aérea inferior que llega hasta los alvéolos, lugar donde se
ciente respiratorio, que generalmente es cercano a 0,8. Por
produce finalmente el intercambio gaseoso. Para que exista
esto, si la Pa0 2 es de 65 mmHg con una Fi0 2 del 40% y la
una adecuada función del sistema, es necesario que todos
PaC0 2 es de 51 mmHg, la gradiente P(A-a)0 2 será:
estos componentes participen de manera satisfactoria.
[(715 - 47) x 0,4 - (51 /0,8)] - 65 = 138 mmHg
CLASIFICACIÓN DE IRA
En general, una gradiente alveoloarterial normal está
entre 5 y 15 mmHg.
La IRA puede ser clasificada de diversas maneras (Fi-
PAO/Ft0 . Es la relación entre la presión arterial de gura 18-2) de acuerdo a:
2
oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno. Valores por de-
• La alteración gasométrica predominante.
bajo de 300 indican una insuficiencia respiratoria aguda.
• El principal mecanismo fisiopatológico subyacente.
. Los ~alares de la Pa0 2, PaC0 2 y el pH son los que se
miden directamente en la mayoría de los analizadores de • El componente funcional del sistema respiratorio que
gases, siendo el porcentaje de saturación de la hemoglobi- está comprometido.
na Yel bicarbonato extrapolados de acuerdo al normogra- • Si la IRA se presenta en un paciente previamente sano
ma d~ Siggaard-Andersen. Esto hace que, en situaciones o con patología respiratoria crónica de base (6-8).
de acidosis metabólica por ejemplo, el valor de la saturación

Insuficiencia respiratoria aguda

Mecanismo fisipatológico
Aguda
• Hipoventilación
• Previamente sano
• Alteración V/Q
• Sin compensación
• Shunt
• Reserva intacta
• Difusión
Aguda sobre Crónica
Hipoxémica - Hipercápnica - Mixta

FIGURA 18-2. Clasificación de la IRA según temporalidad, alteración gasométrica predominante y mecanismo fisiopatológico responsable.

Capitulo 1a . Insuficiencia respiratoria aguda en el paciente quirúrgico 233

 -- · •
- , -
,¡ Mecanismos fisiopatológicos de insuficiencia respiratoria
.•

•
,,
- . ..
'
1 --
i .J . . _J
Hipoventilación V/Q ' Shunt Difusión -
l<
• hipercapnia • Hipoxemia • V/Q extremo • Hipoxemia 'i
+ hipoxemia proporcional ' • C/5 • Hipoxemia • Fibrosis
• Pulmón sano • Hipercapnia • refractaria
\
pulmonar
Falla bomba torácica • EPA • SORA
• TEC-encefalitis • Crisis asmática • Hemorragia ,
• Intoxicación con opiáceos · ; • Neumonía
pulmonar
y sedantes 1'
• Derrame pleural u
• Guillain Barré
• Atelectasia
• • Miastenia gravis
• TEP 1 \
• Distrofia muscular
' .
--
F1GURA 18-3. Clasificación fisiopatológica de IRA

Si la aproximación a la IRA es de tipo fisiopatológico,

los mecanismos responsables del desarrollo de una hipoxe-
mia son (Figura 18-3):
• Hipoventilación, generada por depresión respiratoria,
fatiga de músculos respiratorios o por obstrucción de la
vía aérea.
• Cortocircuito o shunt la sangre ingresa al sistema
arterial sin haber pasado por áreas ventiladas; la hi-
poxemia generada por este trastorno no mejora con el
aporte de oxígeno.
• Desigualdad ventilación/perfusión 0//0), siendo
esta última la principal causa de hif!)oxemia en la prácti-
ca clínica, tanto en las enfermedades obstructivas como
restrictivas y en el SORA (6-8).
• Trastornos de la difusión.
En la Figura 18-3 se describen los mecanismos de la
IRA, su trastorno gasométrico predominante y patologías
que se asocian con dichos mecanismos.
Otra forma de enfrentarse a un paciente con IRA es
poniendo énfasis en el trastorno gasométrico predominan-
te. De esta manera, se puede clasificar en hipercápnica,
hipoxémica o mixta, como se muestra en la Figura 18-4.
La insuficiencia respiratoria hipoxémica se define
por hipoxemia con PaC02 normal o baja y gradiente alveo-
loarterial de 02 incrementada. La insuficiencia respirato-
ria hipercápnica se caracteriza por hipoxemia con PaC0
2
elevado y gradiente alveoloarterial de 0 normal, y la insufi-
2
ciencia respiratoria mixta se presenta cuando a un
paciente con falla oxigenatoria inicial se le agrega una falla
ventilatoria (7,8).

Hipercápnica f.

• Intoxicaciones
;g

Hipoxémica
- """-
i • V!Q (LCFA)
• Daño SNC • VIO • Asma + fatiga
• Alt neuromuscular • Shunt
• Fuelle (bomba torácica) • Neumonías
• SDRA
• TEP
• Fibrosis
FIGURA 18-4. Clasificación de la IRA según el trastorno gasométrico predominante. LCFA: Limitación Crónica del Flujo Aéreo.

234 FUNDAMENTOS DEL CU I DADO QUIRÚRGICO

 1 mbién se puede clasificar la IRA a partir de la identifi-
., ªn del componente funcional que está comprometido
caCIO ' ' Falla área de intercambio
, puede reconocer una IRA secundaria a una falla en el
Asi
, sede intercambio,· o b'1en a una fa11 a en 1a bomba torácica, Ocupación alveolar: edema,
arelª mo se describe en la Figura 18-5, donde se ejemplifi- r-----. sangre, secreciones
w '
can algunas causas que generan el trastorno funcional.
Insuficiencia / Colapso alveolar: atelectasia
respiratoria Destrucción parénquima: enfisem
Todas estas clasificaciones son complementarias y sir- Sustitución de parénquima:
ven al clínico para una orientación diagnóstica y terapéutica. fibrosis
\
Falla bomba torácica
DIAGNÓSTICO
Alteración del centro respiratorio
.... ... ........ ························· ··············· ····· ··· ···· ···· ···· ······· ···· ······
Compromiso de la caja torácica -
El diagnóstico de IRA se basa fundamentalmente en la de- músculos
terminación de gases arteriales al encontrar: PaO 2 < 60 mmHg
y/o PaC02 > 49 mmHg. FIGURA 18-5. Clasificación de la IRA según el trastorno funcional involucrado.

Las manifestaciones clínicas de hipoxemia o hipercap-

en el trabajo respiratorio y sensación de dificultad respiratoria,
nia no son necesarias para el diagnóstico, pues son inespe-
como la acidosis metabólica severa y la anemia severa.
cíficas y muchas veces se producen tardíamente, o pueden
estar ausentes en presencia de IRA.
FACTORES DE RIESGO

CUADRO CLÍNICO
En el contexto del paciente quirúrgico, existen diversos
factores de riesgo para el desarrollo de IRA, tanto durante el
Las manifestaciones clínicas presentes en la IRA de- período perioperatorio como en el postoperatorio, tales como:
penden del incremento en el trabajo respiratorio, de las
manifestaciones propias de la hipoxemia o hipercapnia Yde • Atelectasias por hipoventilación.
las manifestaciones del compromiso pulmonar o multisisté- • Mal manejo de secreciones de la vía aérea.
mico relacionado con la enfermedad desencadenante del
trastorno (Tabla 18-1). • Aspiración de contenido gástrico.
• SIRS: Síndrome de Respuesta Inflamatoria.
En el paciente quirúrgico, la IRA debe diferenciarse de
otras condiciones que pueden presentarse con un incremento • Cirugía torácica o abdominal alta.

. ·t t .ones clínicas de la insuficiencia respiratoria

Tabla 18-1. Mam es aci . .
Incremento del trabajo respiratorio Manifestaciones de h1poxem1a
•Taquipnea, ortopnea, polipnea • Neurológico:
• Uso de los músculos accesorios (tirajes) -Cambios en el juicio y personalidad, cefa-
• Aleteo nasal lea, confusión, estupor, coma .
- Mareos, insomnio, inquietud, convulsiones
• Cardiovascular:
_Taquicardia, bradicardia
_Arritmias cardíacas
_Hipertensión arterial
- Hipertensión pulmonar
Hipotensión
-Disnea, taquipnea
Manifestaciones de hipercapnia
,.
• Neurolog1co:
-Cefalea, hipertensión endocraneana, edema
de papila, asterixis, mioclonías, somnolen-
cia, confusión, coma, diaforesis
• Cardiovascular:
_Hipertensión sistólica
_Hipertensión pulmonar
_Hipotensión tardía
-Insuficiencia cardíaca
-Vasodilatación cutánea (rosado, confuso,
sudoroso)

. . toria aguda en el paciente qui rúr gico

In sufi ciencia res pira
235
Capítulo 18 ·
 • Gran cirugía abdominal. nóstico o su progresión en el tiempo, se necesitarán otr
, d . , 1 os
examenes e 1magenes para comp ementar la evaluación
• Cirugía prolongada. 0
tomar muestras. Por ejemplo, con la ecografía torácica s
• Trauma torácico moderado-severo. podrá detectar un derr~me ~~eural de poco a moderado vo~
lumen y marcar el me¡or s1t10 para una punción pleural 0
• Hipertensión intraabdominal. bien guiar directamente la punción bajo ecoscopia. '
• Politransfusión.
La tomografía computada de tórax está destinada a pa-
Muchos de estos factores pueden coexistir en un cientes seleccionados, en quienes es necesario un diagnós-
mismo paciente, lo que aumenta notoriamente el riesgo de tico más preciso, por ejemplo en los casos de una neumo-
IRA. Además, durante la estadía hospitalaria, el paciente nía complicada, tumor o absceso pulmonar, enfermedad
quirúrgico puede complicarse con neumonías, infecciones pulmonar difusa, hemoptisis, etc. Esto también incluye la
nosocomiales, Hemorragia Digestiva Alta (HDA), realización de un angio-TAC en los casos en que se sospe-
,, tromboembolismo pulmonar (TEP), alteraciones cha una embolia pulmonar.
hidroelectrolíticas y trastornos nutricio-nales. Todas estas
~ complicaciones pueden influir negativamente en la función Los exámenes bacteriológicos, citopatológicos, la fibro-
respiratoria. broncoscopia, el cintigrama pulmonar ventilación-perfusión
y la angiografía pulmonar deberán solicitarse según los ha-
Es fundamental , al tener un alto índice de sospecha de llazgos de la historia, el examen físico, exámenes de labo-
IRA, realizar una evaluación clínica completa y solicitar pre- ratorio e imágenes.
cozmente los exámenes de laboratorio e imágenes que
sustenten la impresión diagnóstica. Asimismo, en los pacientes con evidencia de disfunción
ventricular izquierda o sospecha de sobrecarga aguda de
EXÁMENES cavidades derechas, está indicada la realización de un eco-
cardiograma.
Gases en sangre arterial que especifiquen la FiO 2 que
MANEJO
está recibiendo el paciente permitirán aproximarse a la cau-
········· ······ ···· ··· ······ ·· ··· ·· ····· ·· ····· ····· ·· ···· ·· ··· ······ ··· ········ ·· ·····•" '
sa y severidad de la IRA. La evaluación seriada de este
examen dará información de la respuesta a las medidas El paciente quirúrgico es especialmente vulnerable, pre-
instauradas. La gradiente alveoloarterial y la relación PaO/ senta múltiples factores de riesgo para el desarrollo de IRA
FiO 2 podrán estimarse a partir de los gases arteriales. y está expuesto a varias injurias, además de la anestesia Y
la cirugía propiamente tal. Por otra parte, los eventos adver-
Hemograma, marcadores de inflamación como la pro- sos serios son relativamente comunes en esta población
teína C reactiva y la procalcitonina podrán sugerir si existe durante su hospitalización (1 O) . Esto adquiere mayor re_l:·
un proceso infeccioso activo o en desarrollo. Los electroli- vancia si se considera el envejecimiento de la poblac1?~
tos plasmáticos, nitrógeno ureico y creatinina plasmáticos, que se somete a cirugías; la gran frecuencia de comorbill-
junto con la diuresis y valoración clínica, ayudarán a la esti- dades, sobre todo cardiovasculares; el deterioro de la capa·
mación de la función renal y de la condición hidroelectrolí- cidad funcional y su menor actividad. Lamentableme~t~,
tica del paciente. El lactato plasmático y los gases en sangre pese a que la intervención precoz por un equipo especiall-
venosa central (en caso de que el paciente tenga un catéter . r los
zado (medica/ emergency team) ha demostrado meJo'.a
venoso central instalado) entregarán una estimación de la desenlaces clínicos relevantes en este grupo de pacientes
perfusión global del paciente. ,1· paro
(falla respiratoria aguda accidente vascular encefaic0,
cardiorrespiratorio, insuficiencia renal aguda, edema pulm?~
IMÁGENES
···· ···· ··· ······ ··· ·· ·················· ··········· ··· ··· ····· ··· ·· ··· ····· ··· ····· ····· ····
nar agudo, sepsis con bacteremias y mortalidad) (11 ), ª~o
no hay suficiente difusión ni conciencia en nuestro m~ n·
La radiografía de tórax es fundamental en la valoración para su implementación. Sin embargo, el concepto de 0
clínica del paciente con IRA. Según los hallazgos de la do es el de actuar precozmente.
anamnesis y de la radiografía de tórax, al momento del diag-

236 FUNDA M ENTOS DEL CUIDADO QUIRÚRGICO

 -~, '
Tabla 18-2. Aspectos clínicos a evaluar dirigidamente en pacientes con IRA
L---
Generales Cardiovascular
- -,
Signos vita es Ritmo cardfaco
Ingurgitación yugular
Respiratorio
Estado de la vía aérea alta
Abdominal
Distensión abdominal
Balance hídrico Patrón respiratorio Hipertensión intraabdominal
rndice de Masa Corporal Perfusión distal Trabajo respiratorio
Estado de conciencia Auscultación pulmonar
Quemosis Oedema periférico Edema pulmonar
Broncoespasmo
Respiración paradoja!
-
En el enfoque del paciente con insuficiencia respiratoria revierten las lesiones estructurales del aparato respiratorio o
En el enfoque del paciente con insuficiencia respiratoria es de los centros integradores y de control de la ventilación .
fundamental una evaluación integral que permita definir la Por lo tanto, la terapia de estos pacientes se basa funda-
causa subyacente, el tipo de injuria pulmonar y la gravedad mentalmente en mejorar el recambio gaseoso, el uso de
de la misma, determinando el riesgo de mortalidad (utilizan- modalidades de terapia respiratoria coadyuvante, la preven-
do seores de gravedad como APACHE 11, SOFA o SAPS 11) ción y manejo temprano de las complicaciones que pueden
ysus necesidades de soporte y tratamiento. La terapia será incrementar la morbimortalidad en tanto la terapia de la en-
enfocada amejorar la oxigenación, limitar el daño pulmonar fermedad de fondo permite la recuperación de la función
ybrindar oportunamente el beneficio de la terapia intensiva, pulmonar (Figura 18-6).
haciendo el máximo esfuerzo para evitar complicaciones
que incrementen la estadía hospitalaria, el riesgo de morta- OXIGEN0TERAPIA. El objetivo central de la terapia con
lidad y los costos de la atención de salud (Tabla 18-2). oxígeno es aliviar la hipoxemia severa. Un beneficio adicio-
nal es la reducción del trabajo respiratorio y miocárdico.
Como manejo inicial se sugiere tener presente las pau-
tas especificadas en la Tabla 18-3. En el caso de la IRA hipoxémica, se administrará oxígeno
suplementario con el fin de mantener una Pa0 2 > 60 mmHg
con una Sa02 ¿: 93%. En el paciente con EPOC (Enfermedad
Tabla 18-3. Manejo inicial
• Posición semisentada. Oxigenoterapia
• Administrar oxigenoterapia por una máscara Venturi con un Fiü 2 Naricera
de 0,5.
·Verificarla permeabilidad de la vía aérea y la necesidad de intuba-
ción orotraqueal.
Soporte
- Mascarilla MMV
Reservorio
CPAP-BIPAP
¡¡

•Asegurar una vía intravenosa permeable con un catéter venoso VM invasiva

¡,
periférico.
., ..
• Instalar una sonda nasogástrica si hay gran distensión gástrica. Tratamiento Antibióticos
1:
• Broncodilatadores en caso de broncoespasmo. Enfermedades Broncodilatadores
BASE Anticoagulación
•Terapia específica para la causa de la falla respiratoria. r-+ i:
Sobre todo en Drenaje pleural
• Si el paciente está en sala, debe ser trasladado auna unidad de ma- casos de Aspiración de secreciones
yor complejidad. SDRA secundario Uso de naloxona en caso de
efecto de opiáceos
VMNI
TRATAMIENTO [¡
Intubación y VMI
············ ············ ·· ··· ···· ···· ······· ·· ····· ···· ··· ··· ····· ··· ·· ····· ·· ······· ····

La terapia de la insuficiencia respiratoria tiene como FIGURA 18-6. Bases del tratamiento: soporte de la insuficiencia respiratoria y
principal objetivo apoyar la función respiratoria mientras se tratamiento de la enfermedad de base.

Capitulo 18 • In suficiencia re spiratori a agud a en el pacie nte qu irúrgico 237

 Pulmonar Obstructiva Crónica) e IRA, los niveles de Pa0 y
2 Un estudio controlado randomizado reciente evaluó el .
Sa02 se ajustarán de acuerdo a los niveles basales del pa-
ciente; en este caso, el oxígeno se administrará a bajo flujo.
Una Sa02 cercana al 90% generalmente será suficiente.
En los pacientes con insuficiencia respiratoria, se debe-
rá administrar oxígeno con sistemas de alto flujo como una
máscara Venturi con una Fi02 entre 0,30 y 0,50. Si es
necesario una Fi02 mayor al 50%, se sugiere emplear más-
caras de reservorio y considerar el inicio de soporte ventila-
torio mecánico. Aunque no exista gran deterioro del inter-
cambio gaseoso, una deficiente mecánica respiratoria,
respiración paradoja!, alteración del sensorio o compromiso
hemodinámico serán fuertes indicadores de intubación oro-
traqueal y ventilación mecánica convencional. Debido a los
objetivos de este capítulo, la ventilación mecánica invasiva
no será especificada, sin embargo, dado el impacto demos-
trado en el último tiempo con la ventilación mecánica no
invasiva (VMNI) en los pacientes quirúrgicos, esta modali-
dad se describirá más detalladamente.
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA. Soporte ven-
tilatorio artificial, sin el uso de un tubo endotraqueal. Incluye:
CPAP (Presión Positiva Continua en la vía Aérea), BiPAP
(soporte de presión inspiratorio: IPAP, y espiratorio: EPAP,
diferencial sobre la vía aérea) y la Ventilación Asistida Pro-
porcional (PAV). La VMNI en los pacientes con falla respira-
toria alivia los síntomas, mejora el intercambio gaseoso y la
mecánica respiratoria, reduciendo el trabajo respiratorio y la
frecuencia respiratoria. Además, produce un aumento de la
ventilación alveolar y de la Capacidad Residual Funcional
(CRF), reduce la necesidad de intubación y los riesgos de-
rivados del manejo invasivo de la vía aérea. Existe una fuer-
te evidencia para el uso de VMNI en los pacientes con
EPOC descompensado (12, 13), insuficiencia cardíaca des-
compensada (14) y en los inmunodeprimidos con falla res-
piratoria aguda (15). En los pacientes con edema pulmonar,
la VMNI ha mostrado incrementar el gasto cardíaco, mejorar
la oxigenación y disminuir el trabajo respiratorio. El efecto
hemodinámico se logra al aumentar la presión pericárdica,
disminuyendo la presión transmural y la poscarga. En los
pacientes con disfunción diastólica, la VMNI disminuye el
volumen de fin de diástole, y en los pacientes con disfun-
ción sistólica disminuye el volumen de fin de diástole y me-
jora la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
En el escenario de los pacientes quirúrgicos también se
ha ido acumulando evidencia que soporta el uso de la VMNI.
~38 FUNDAMENTOS DEL CUIDADO QUIRÚRGICO
to del CPAP versus la oxigenoterapia convencional en irn~ac-
tes somet1'dos a c1rug1a
. , abd omina. 1 e1ectiva que desarrPac1en -
hipoxemia en el período postoperatorio (16). lnteri 1 aban
mente, los autores demostraron no sólo una rectucció sante-
tasa de intubación y ventilación mecánica invasiva, sinn: la
bién en la incidencia de neumonías y de otras infec~i rn-
.incluyendo una re ducc1on
· ' de Ia tasa de filtración
· onesü~
anastorn,
ca, con una tendencia a la disminución de la estadía en uii
de_ la mortalidad. Un~ re~isión sistemát_ica y metaanálisis po/
tenor (17), que considero nueve estudios randomizactos con-
trolados, demostró que el CPAP en los pacientes con cirugía
abdominal reduce significativamente el riesgo de:
• Complicaciones postoperatorias (Riesgo Relativo (RR):
0,66; 95% Intervalo de Confianza (IC): 0,52 a 0,85),
con un correspondiente Número Necesario de Tratar
(NNT) de 14,2.
• Atelectasias (RR: 0,75; 95% IC: 0,58 a 0,97), NNT: 7,3.
• Neumonía (RR: 0,33; 95% IC: O, 14 a 0,75), NNT:
18,3. Con este análisis, los autores sugieren el uso clí-
nico de CPAP en pacientes sometidos a cirugía abdo-
minal que desarrollan hipoxemia y no presentan contra-
indicaciones para la VMNI.
El uso de VMNI tendría un rol importante en los pacien-
tes quirúrgicos, pues más del 90% de los individuos anes-
tesiados sometidos a ventilación controlada muestran un
deterioro del intercambio gaseoso. Esta alteración está de-
terminada por la formación de atelectasias, incluso es posi-
ble estimar el nivel de shunt según el porcentaje de atelec-
tasias evaluado en la tomografía computada (shunt (%) =
0,8 x Atelectasias (%) + 1, 7) (18, 19) (Figura 18-7).
En la Figura 18-8 se aprecia cómo con la VMNI se pro-
dujo un aumento del volumen pulmonar en ambos campos
Yuna reducción de los infiltrados intersticiales. Durante eSle
período, el paciente no experimentó un balance hídrico ne-
gativo, explicándose los cambios radiográficos fundamental-
mente por la terapia de soporte ventilatorio instaurada.
La VMNI no está indicada en todos los pacientes q_ue
presentan hipoxemia y además tiene varias contraindicaci~-
nes, entre las cuales se encuentran: paro cardiorres~iraton~
pacientes con inestabilidad hemodinámica (shock, si nci~om
coronario agudo, arritmias no controladas), HDA act'iva, 1nsu-
. n-
ficiencia respiratoria catastrófica, compromiso de con~en-
cia, incapacidad de proteger vía aérea, secreciones ª u
 f
5 12

22,

f!Nf . rtl : E FP

uRA 18-7. Generación de atelectasias producto de la inducción anestésica. Mediante tomografía computarizada es factible estimar el nivel de shunt de acuerdo a
16
atelectasias.

FIGURA 18-8. Paciente de 65 años sometido a cirugía por obstrucción intestinal que desarrolla IRA en el período postoperatorio y que recibe CPAP con
l0 cm de H2Odurante 24 horas.

Para que la VMNI sea efectiva, es fundamental aplicarla

-dante~, vómitos, distensión abdominal, cirugía del tracto
precozmente, seleccionar cuidadosamente a los candidatos
Q~Slrointestinal superior (fundamentalmente cirugías esofá-
y llevar a cabo una monitorización estricta y con evaluación
~i~s, esofagogástricas y gástricas), agitación psicomotora,
frecuente de la efectividad del procedimiento. Esto significa
ata de cooperación, anomalías anatómicas, trauma, que-
una participación activa con el paciente, ajustar la mejor
maduras Ycirugías en la región facial.

Capitulo 18 • Insuficiencia respiratoria aguda en el paciente quirúrgi co 239

 interfase disponible, intentar prevenir las complicaciones de
la VMNI y estar atentos a su desarrollo, pero sobre todo
reconsiderar si procede cambiar de estrategia ventilatoria.
Dentro de las complicaciones de la VMNI, se encuen-
tran: irritación conjuntival-conjuntivitis, sequedad oral o na-
sal, otalgia o dolor sinusal, congestión nasal, distensión
gástrica, claustrofobia, irritación o ulceración puente nasal/
frontal y neumonía aspirativa.
FACTORES CONTRIBUYENTES A IRA. El aumento de
la presión capilar pulmonar o equivalente, el decúbito dorsal
y el íleo son capaces de producir un mayor deterioro del
intercambio gaseoso, por lo que se aconseja identificarlos
precozmente y realizar los esfuerzos necesarios para su
corrección.
OTRAS TERAPIAS RESPIRATORIAS. El cuidado de la
vía aérea, el uso de broncodilatadores y la kinesioterapia
respiratoria contribuyen al manejo integral del paciente qui-
rúrgico crítico, proporcionando mejoría sintomática y facili-
tando la recuperación de la IRA.
MONITOREO. El monitoreo es parte fundamental de la
evaluación del paciente con IRA, ya que permite la detec-
ción precoz y la rápida corrección de alteraciones cardio-
pulmonares que frecuentemente acompañan este cuadro.
La complejidad del monitoreo dependerá de la gravedad
del paciente y de la disponibilidad de recursos en el lugar
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240 FUND AMENT OS DEL CUIDADO QUIRÚRGICO
donde se encuentre. Lo fundamental es el c t
nente de los signos vitales: presión arterial fon rol Perrna.
d,1aca, frecuenc1a
. . t . , recuencia
respira ona, temperatura, est d car-
sorio, Glasgow y de la función respiratoria ª. 0 del sen.
gaseoso, trabajo respiratorio, cambios en la val (int~r,carnbio
ca o en la auscultación pulmonar del pacientetacion clíni-
EI mo.~itor~o hem?din~mico no invasivo (ritmo ,
co, perfus1on distal y d1ures1s horaria) es de vital im card ,~_
para determinar el impacto de la IRA en la condició~rtanc,.a
cular del paciente Part1-
PREVENCI ÓN. Por último, no se debe descuidar la _
·' de 1as comp 1·1cac1ones
venc1on · asociadas, tales como·pre
infecciones nosocomiales, con adecuado lavado de ma~o~
1
medidas de aislamiento en caso necesario, cuidados en 1~
instalación, uso y mantención de los dispositivos vasculares
y del catéter urinario; la hemorragia digestiva alta, con pro-
filaxis de úlceras de estrés, ya sea con antagonistas H2 0
bloqueadores de bomba de protones; la trombosis venosa
profunda y tromboembolismo pulmonar con el uso heparina
estándar o de bajo -peso molecular en dosis de profilaxis
cuando sea posible (20); los trastornos nutricionales, ase-
gurando alguna vía de administración de los nutrientes; ylas
alteraciones hidroelectrolíticas, buscando el causa desenca-
denante, el fenómeno que perpetua el trastorno y la mane-
ra de corregirlo sin generar eventos adversos.
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Capítulo 18 . Insuficiencia respiratoria aguda en el paciente quirúrgico 241