Formulario Prueba de Resistencia y Hermeticidad SGIR-PEIR-PR-04-R-02

para Redes de Distribución. Versión: 03-12-2013

Identificación del cliente Fecha de Prueba : _________________________________

Nombre de la Instalación : ___________________________________ Dest. Mercancía (DM) : _________________________________
Dirección : ___________________________________ Comuna : _________________________________
Contacto : ___________________________________ Rut Contacto : _________________________________
Correo Electrónico : ___________________________________ Fono Contacto : _________________________________
Código de Tanque : ___________________________________ Fecha Tanque : _________________________________
(última inspección)

Prueba de Resistencia y Hermeticidad para Red de Distribución.

Tipo de Red de
Nueva En Uso Media Presión Baja Presión
Distribución :

Manómetro: marca Rango: Resolución: Observaciones:

Largo de la red (metros): mts. Diámetro de la red: mm / plg

10
Tiempo de estabilización de la red (minutos): _______ MIN
: _______ . 60
Duración de la PH (minutos) : _______ MIN .
: _______

Prueba de Hermeticidad ( La prueba de presión para instalaciones nuevas o en uso es de 1,5 veces pmáx. de servicio)

Presión de Servicio : ____________________________________

Hora Inicial : ____________________________________ Hora

Hora
Inicial
Final : ________________________________

Presión Inicial : ____________________________________ Presión

Presión
Inicial
Final : ________________________________

Aprobada con Reparación

Resultado PH : (Adjuntar Formulario de Reparación Aprobada sin Reparación X Rechazada
SGIR-PEIR-PR-13-R-01)

Prueba de Hermeticidad a Válvulas de Sectorización.

Existe Válvula: Válvula Hermética: SI NO
(Si alguna Válvula NO es Hermetica, es decir no cierra el paso del gas, se deberá adjuntar el Formulario de
Reparación SGIR-PEIR-PR-13-R-01)
SI Cantidad de Válvulas __________
Dirección (Si la válvula NO es hermética se debe registrar frente a que dirección esta ubicada)
NO
Calle: ______________________________, N° casa o lote: ______

Observaciones:
___________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

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Firma Instalador Clase 1 ó 2 Firma Representante Empresas Lipigas

ROBERTO VASQUEZ CAMPUSANO

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Nombre Nombre

14401872-9
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Rut Rut
LIVAR

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Empresa Contratista Cargo