“Decenio de la Igualdad de Oportunidades Para mujeres y hombres”

“Año de la Universalización de la Salud”

ANEXO 1

ESTRUCTURA DE COSTOS

PRECIO PRECIO
ITEM DESCRIPCIÓN U/M CANTIDAD UNITARIO TOTAL
1 HONORARIOS
1.1 SERVICIO DE COBRANZA
DE TARIFA DE PEAJES DIA 61 67.20 4100
2 EQUIPAMIENTO Y OTROS
RECURSOS
2.1 SCTR
UNIDAD 2 150 300
2.2 PRUEBA ANTIGENA COVID UNIDAD 4 100.00 400
TOTAL, INCLUIDO IMPUESTOS DE LEY 4.800.00

Chiclayo, 26 de julio del 2021

RUC:10483044467
 “Decenio de la Igualdad de Oportunidades Para mujeres y hombres”
“Año de la Universalización de la Salud”

ANEXO: 05 FORMATO DE AUTORIZACION DE ABONO DIRECTO EN CUENTA (CCI) CARTA DE

AUTORIZACIÓN

Chiclayo, 26 de julio del 2021

Señor: ING. JOSE CARLOS TORRES CORONADO

Jefe de la Unidad Zonal II Lambayeque

MTC-PROVIAS NACIONAL

Asunto: Autorización de abono directo en cuenta CCI que se detalla.

Por medio de la presente, comunico a usted, que la entidad bancaria, número de cuenta y de
respectivo Código de Cuenta Interbancario (CCI) de la empresa que represento es la siguiente:

- NOMBRE: Liz Evelin Ocaña Nicolas.

- RUC: 10483044467
- Entidad Bancaria: Banco de INTERBANK
- Número de Cuenta: 200-308-818-6120
- Código CCI: 003-200-013-088-186-12032
- Cuenta de Detracción: …………………………

Dejo constancia que el número de cuenta bancaria que se comunica ESTÁ ASOCIADO al RUC
consignado, tal como ha sido abierta en el sistema bancario nacional. Asimismo, dejo
constancia que la (Factura o Recibo de Honorarios o Boleta de Venta) a ser emitida por mi
representada, una vez cumplida o atendida la correspondiente Orden de Compra y/o Orden de
Servicio con las prestaciones de bienes y/o servicios materia del contrato pertinente, quedara
cancelada para todos sus efectos mediante la sola acreditación del abono en la entidad
bancaria a que se refiere el primer párrafo de la presente.

Atentamente,

RUC:10483044467
 “Decenio de la Igualdad de Oportunidades Para mujeres y hombres”
“Año de la Universalización de la Salud”

ANEXO A DECLARACION JURADA ANTISOBORNO

Yo, Liz Evelin Ocaña Nicolas con documento Nacional de identidad N° 48304446, en
representación propia, en adelante el CONTRATISTA con RUC N° 10483044467 declaro lo
siguiente:

EL CONTRATISTA no ha ofrecido, negociado o efectuado, cualquier pago, objeto de valor o

cualquier dádiva en general, o cualquier beneficio o incentivo ilegal en relación al contrato, que
pueda constituir un incumplimiento a la ley, tales como robo, fraude, cohecho o tráfico de
influencias, directa o indirectamente, o a través de socios, integrantes de los órganos de
administración, apoderados, representantes legales, funcionarios, asesores o personas
vinculadas, en concordancia o a lo establecido en el artículo 11 de la de la Ley de
Contrataciones del Estado, Ley N° 30225, el artículo 7° de su Reglamento aprobado mediante
Decreto Supremo N° 344-2018-EF.

Asimismo, EL CONTRATISTA se obliga a conducirse en todo momento, durante la ejecución del

contrato, con honestidad, probidad, veracidad e integridad y de no cometer actos ilegales o de
corrupción, directa o indirectamente o a través de sus socios, accionistas, participantes,
integrantes de los órganos de administración apoderados, representantes legales,
funcionarios, asesores y personas vinculadas en virtud a lo establecido en los artículos antes
citados de la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento.

Asimismo, EL CONTRATISTA se compromete a comunicar a las autoridades competentes, de

manera directa y oportuna, cualquier acto o conducta ilícita o corrupta de la que tuviera
conocimiento; así también en adoptar medidas técnicas, prácticas, a través de los canales
dispuestos por la entidad. De la misma manera, EL CONTRATISTA es consciente que, de no
cumplir con lo anteriormente expuesto, se someterá a la resolución del contrato y a las
acciones civiles y/o penales que la entidad pueda accionar.

Chiclayo, 26 de julio del 2021

RUC: 10483044467
 “Decenio de la Igualdad de Oportunidades Para mujeres y hombres”
“Año de la Universalización de la Salud”

ANEXO 04: FORMATO DE DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA SER

PARTICIPANTE DECLARACIÓN JURADA

Yo, Liz Evelin Ocaña Nicolas identificado con Documento Nacional de Identidad N° 48304446,
domicilio en la victoria primero de junio Mz. Z lote 2 de la Provincia y Departamento Chiclayo -
Lambayeque, ante usted:

DECLARO BAJO JURAMENTO:

- No contar con familiares que ejerzan el cargo de funcionario o Servidor público hasta el
segundo grado de consanguinidad y segundo de afinidad que presten servicios sin importar el
vínculo contractual con PROVÍAS NACIONAL; Asimismo reconozco que dicho impedimento
alcanza a consultores o locadores que brinden servicios en PROVÍAS NACIONAL y que ejerzan
función pública.

- No encontrarme impedido de ser participante para contratar con el estado, de acuerdo a los
supuestos del Artículo 11° de la Ley N° 30225 Ley de Contrataciones del Estado y el Artículo
248 de su Reglamento.

Chiclayo, 26 de julio del 2021

RUC:10483044467
 “Decenio de la Igualdad de Oportunidades Para mujeres y hombres”
“Año de la Universalización de la Salud”

ANEXO 03: MODELO DE CARTA DE COTIZACION MODELO DE CARTA DE PROPUESTA TECNICA

Y ECONOMICA
(Para Bienes y Servicios en General)

Chiclayo, 26 de julio del 2021

Señores:

PROVÍAS NACIONAL

Unidad de Abastecimiento y Servicios –OEC- ZONAL

Presente. -
Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que, en atención a la solicitud de
cotización, luego de haber examinado los documentos proporcionados por PROVÍAS NACIONAL
y conocer todas las condiciones solicitadas, el suscrito ofrece:
(“SERVICIO DE COBRANZA DE TARIFAS EN LA UNIDAD DE PEAJE MOCCE.)
De conformidad con dichos documentos, y de acuerdo con las Especificaciones
Técnicas/Términos de Referencia y demás condiciones que se indican en las mismas, mi
propuesta económica es la siguiente:
S/. 4800 (Dos mil cuatrocientos y 00/100 soles)
mensual, Se adjuntan a esta propuesta los
documentos:
• Constancia de Registro Nacional de Proveedores (De corresponder).
• Currículum Vitae y/o documentos que acrediten el cumplimiento de los requisitos
mínimos establecidos en los Términos de Referencia.
• Declaración jurada de no tener impedimento para contratar con el Estado,
debidamente firmada (la misma que se adjunta al final del archivo).
• Formato de las Carta de Autorización del CCI (la misma que se adjunta al final del
archivo)
• Señalar SI/NO se encuentra afecto a retenciones de impuestos presentando la
constancia correspondiente (de acuerdo al caso aplicable)
• Otros documentos que el postor considere que acreditan el cumplimiento del
requerimiento. La propuesta económica incluye todos los tributos, seguros,
transportes, inspecciones, pruebas, y de ser el caso, los costos laborales conforme a la
legislación vigente, así como cualquier otro concepto que le sea aplicable y que pueda
tener incidencia sobre el costo del servicio a contratar.

Atentamente,

RUC:10483044467
 “Decenio de la Igualdad de Oportunidades Para mujeres y hombres”
“Año de la Universalización de la Salud”

Datos Adicionales:

- Dirección: PP. JJ primero de junio Mz. Z lt.2, la victoria.

- Teléfono: 915358070
- E-Mail: evelin051013@hotmail.com
 “Decenio de la Igualdad de Oportunidades Para mujeres y hombres”
“Año de la Universalización de la Salud”

ANEXO B
DECLARACION JURADA DE VERIFICACION DE DATOS EN REGISTROS DE
FUNCIONARIOS SANCIONADOS

Yo LIZ EVELIN OCAÑA NICOLAS identificado con Documento Nacional de

Identidad– DNI N.º 48304446, RUC 10483044467, con domicilio en Primero de
junio Mz. Z lt.2, del Distrito la victoria y Provincia de Chiclayo y Departamento de
Lambayeque, ante Usted:

QUE DE LA VERIFICACION DE MIS DATOS EN LOS REGISTROS DE FUNCIONARIOS

SANCIONADOS DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:

N. SI NO REGISTROS
º
1 Me encuentro dentro del Registro Nacional de Sanciones Contra
X Servidores civiles.
2 Me encuentro dentro de la Relación de Personas con
X inhabilitaciones Vigentes a la fecha en el RNSSC
3 Me encuentro dentro del Registro de Sanciones por
X Responsabilidad administrativa Funcional a cargo de la Contraloría:
4 Me encuentro dentro del Registro de Deudores de reparaciones
X civiles por delitos en agravio del Estado por Delitos de Corrupción:
5 Me encuentro dentro del Registro Nacional de Abogados
X Sancionados Por Mala Práctica Profesional:

Lo manifestado en este documento tiene carácter de declaración jurada en tal sentid me

someto a las acciones administrativas y/o judiciales que corresponda en caso de verificarse
la no veracidad de lo declarado.

Chiclayo, 26 de julio del 2021

RUC:1048304446
 “Decenio de la Igualdad de Oportunidades Para mujeres y hombres”
“Año de la Universalización de la Salud”

DECLARACIÓN JURADA

Yo, LIZ EVELIN OCAÑA NICOLAS. Identificado(a) con Documento Nacional de Identidad N.º
48304446, RUC: 10483044467, con domicilio en Primero de junio Mz. z lt.2, del Distritode la victoria,
Provincia de Chiclayo y Departamento de Lambayeque, ante Usted,

DECLARO BAJO JURAMENTO:

- Que he verificado y tengo pleno conocimiento de lo dispuesto en el artículo 11 del Texto Único
Ordenado de la Ley N.º 30225, “Ley de Contrataciones del Estado”, aprobado mediante el
Decreto Supremo N.º 082- 2019-EF1; concordante con el artículo 7° de su Reglamento,
concluyendo que no me encuentro impedido(a) para contratar con el Estado.

- Asimismo, declaro que mi cónyuge, conviviente y/o parientes mayores de edad, hasta el segundo
grado de consanguinidad o afinidad no han sido servidores o funcionarios públicos en los últimos
doce (12) meses y/o brindando servicios en PROVIAS NACIONAL

- Del mismo modo, declaro que no me encuentro vinculado(a), conforme se indica en el párrafo
precedente, con las personas naturales que tengan o hayan tenido intervención directa en
cualquiera de las fases o acciones de la presente contratación.

- Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento: 1) Que si
lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el Código Penal, que prevé
sanciones, para los que hacen una falsa declaración, violando el principio de veracidad y 2) de las
consecuencia de contratar con el estado estando impedido para ello, sometiéndome al régimen de
infracción y sanciones que motiven la conducta infractora señalado en la Ley N.º 30225 , “Ley de
Contrataciones del Estado”.

Chiclayo 26 de julio del 2021

RUC:1048304446
 “Decenio de la Igualdad de Oportunidades Para mujeres y hombres”
“Año de la Universalización de la Salud”
FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19

He recibido explicación del objeto de esta evaluación y me comprometo a responder con la

verdad.

Apellidos y Nombres: Liz Evelin Ocaña Nicolas, Edad: 27, Sexo: femenino, DNI: 48304446
Domicilio: PP. JJ primero de junio Mz. Z lt. 2, Distrito: la victoria Celular: 915358070 Oficina,
Dirección, Subdirección, Unidad Zonal o Unidad de Peaje: MOCCE Puesto: COBRADOR

Modalidad: CAP ( ) CAS ( ) PRACTICANTE ( ) O/SERVICIO (X)

En los últimos 14 días calendario he tenido alguno de los siguientes síntomas:

XX
XX
XX X

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una de declaración jurada de mi parte.
He sido informado que, de omitir o falsear información, puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual constituye una falta grave a la salud pública, asumo sus
consecuencias.

Fecha: 26 de julio del 2021

RUC:10483044467
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“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y
Hombres” “Año del Bicentenario del Perú: 200 años de

Jirón Zorritos 1203 – Lima -

Perú
T. (511)615-7800
 “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y
Hombres” “Año del Bicentenario del Perú: 200 años de

CURRICULUM VITAE

DATOS PERSONALES
Nombre y Apellidos: LIZ EVELIN OCAÑA NICOLAS
Lugar y fecha de nacimiento: Chiclayo, 31 de octubre
de 1993
Dirección: 1° de junio Mz Z lote 2 (La Victoria)
Teléfono: 074 216164, móvil: 915358070
DNI: 48304446
e-mail:evelin051013@hotmail.com

FORMACIÓN ACADÉMICA
Egresada de la carrera en administración de empresas de la Facultad de
Ciencias Económicas administrativas y contables de la universidad nacional
Pedro Ruiz Gallo.
ESTUDIOS SECUNDARIOS
 EN LA I.E.P PITAGORAS Y I.E.P SALESIANO

PERFIL
Joven seria, con buena presencia, valores y principios como responsabilidad,
honradez, disciplina, puntualidad y respeto, con actitud positiva, de liderazgo y
trabajo en equipo. Deseo ganar experiencia para seguir desarrollándome
profesionalmente cumplir mis metas y solventarme económicamente.

INFORMÁTICA

Sistemas Operativos Windows 2012,

Procesador de Textos: Word, Excel
Programa de Presentaciones: Power Point, canvas
Programas de Comunicaciones: Internet, correo electrónico,
redes sociales

IDIOMAS
Ingles cursos de nivel básico
Jirón Zorritos 1203 – Lima -
Perú
T. (511)615-7800
 “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y
Hombres” “Año del Bicentenario del Perú: 200 años de

EXPERIENCIA LABORAL

1 AÑO DE ENCARGADA Y VENDEDORA EN LA TIENDA PELUCHIN S.A

 Atención al cliente
 Cuadrar cerrar caja
 Control de inventario

AUXILIAR DE SERVICIO EN CINEPLANET

 Atención directamente al cliente en despacho de productos.
 Cajera en venta de entradas en el área de boletería.

TELEOPERADOR 3 MESES EN CRÉDITOS Y COBRANZAS S.A

 Realizar llamadas mediante una cartera a clientes morosos de diferentes
entidades bancarias ofreciéndoles una campaña de descuento para que
puedan liquidar su deuda.

PRACTICAS PRE-PROFESIONALES –ASISTENTE

ADMINISTRATIVA EN ONPOWER EIRL
 Ordenar los documentos de la empresa
 Asistir en las capacitaciones y selección del personal
 Realizar la venta de productos que la empresa ofrece
 Ordenar las boletas de venta
 Realizar el pago a los empleados

COBRADOR DE PEAJE MOCCE (enero a Julio del 2021)

 Realización del cobro de la Tarifa de Peaje (normal y diferenciada), a todos los

vehículos que ingresan a la caseta de cobranza, con excepción de los vehículos
exonerados de acuerdo a las normas establecidas, procediendo luego a liquidar y
entregar la recaudación obtenida durante el día al administrativo de turno, asumiendo
de existir, los faltantes de dinero que arroje el Sistema de Peajes SPD.

 Administrar y controlar el fondo de sencillo.

 Verificar la numeración correlativa de los tickets y boletos expedidos según la serie y

tarifa vigente firmando los reportes del Sistema de Peajes y Detracciones- SPD, para
el control respectivo.

 Usar correctamente el código de usuario y contraseña de acceso al Sistema de Peajes

SPD, evitando su divulgación.

 Controlar el tráfico de los vehículos exonerados previa identificación.

 Usar correctamente los materiales de seguridad para cumplir con las disposiciones de
prevención, seguridad e higiene, en el marco de la normativa vigente.

 Comunicar al personal Administrativo de Turno, sobre los hechos y ocurrencias

suscitadas durante las horas del servicio efectuado, a efectos de que se adopten las
acciones que correspondan.

 Explicar de manera clara y concisa a los choferes de los vehículos que ingresan a la
caseta y solicitan factura que el pago que realizan es una tasa considerado un tributo
el cual no está sujeto a IGV, por el cual no se emite este tipo de comprobantes de
pago.

 Verificar el monto que arroja el Sistema de Peajes- SPD al momento de introducir la

placa al sistema para realizar el cobro respectivo debido a que hay vehículos que el
monto de cobro suele ser menor o mayor al que les corresponde pagar, la verificación
se realiza solicitando la tarjeta de propiedad del vehículo y en caso de unidades
vehiculares más grandes con el conteo de los ejes que la unidad tenga. Es cuanto
informo, en honor a la verdad, para fines de conocimiento y demás que viere por
conveniente.

Jirón Zorritos 1203 – Lima -

Perú
T. (511)615-7800
“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y
Hombres” “Año del Bicentenario del Perú: 200 años de

Jirón Zorritos 1203 – Lima

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Pe
“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y
Hombres” “Año del Bicentenario del Perú: 200 años de

Jirón Zorritos 1203 – Lima

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“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y
Hombres” “Año del Bicentenario del Perú: 200 años de

Jirón Zorritos 1203 – Lima

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“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y
Hombres” “Año del Bicentenario del Perú: 200 años de
Sistema Integrado de Gestión Administrativa - SIGANET
Modulo de Logistica Página: 1 de 1

ORDEN DE SERVICIO N° 00003 - 2021 Fecha: 04/02/2021

No. Exp SIAF:

Unidad Ejecutora 001078 PROYECTO ESPECIAL DE INFRAESTRUCTURA DE TRANSPORTE NACIONAL - PROVIAS NACIONAL

1. DATOS DEL PROVEEDOR 2. CONDICIONES GENERALES

Señor(es): LIZ EVELIN OCAÑA NICOLAS Documento

CAL. Calle 01 DE JUNIO MZ Z LOTE 2 - CHICLAYO URB.

Direccion Urbanización LA VICTORIA Tipo Proceso S/N

CCI 00320001308818612032 N° Contrato S/N

RUC 10483044467 Telefono Moneda S/.

Concepto UNIDAD DE PEAJE MOCCE KM. 1+800 - CARRETERA MOCCE - OLMOS
Precio
Req. Codigo Cantidad U.M Descripcion
Unitario Total

00072 S210100010006 1 SERVICIO SERVICIOS GENERALES DIVERSOS 2,400.00000000 2,400.00

Sub Total 2,400.00

0% S/A 0.00

(DOS MIL CUATROCIENTOS con 00/100 SOLES) TOTAL S/. 2,400.00

AFECTACION PRESUPUESTAL

N° CCP META CADENA PRESUPUESTA R.F CLASIFICADOR MONTO PREVISIÓN

0000000014-0011 0637 15.033.0064.0138.3000131.5003240 RO 2. 3. 2 9. 1 1 2,400.00 0.00

TOTAL 2,400.00 0.00

Plazo de Ejecución 20 DIAS

FORMA DE PAGO

Nro. Descripcion Dias Plazo Monto Entregable

1 ENTREGABLE TOTAL 20 2,400.00

RESPONSABLE DE CONFORMIDAD

ZONAL II LAMBAYEQUE - CARLOS ALBERTO, CAVERO ANTON

Direccióna nombre de
Facturar JR. ZORRITOS
PROYECTO Nº 1203 DE
ESPECIAL - LIMA 01
INFRAESTRUCTURA DE TRANSPORTE NACIONALRUC 20503503639
- PROVIAS NACIONAL
ELABORADO POR ORDENACIÓN DEL SERVICIO CONFORMIDAD

.....................................................
CPC ROSA CABREJOS PANTA
ADMINISTRADORA
PROVIAS NACIONAL-UZLAM FIRMA

DIA MES AÑO

RESPONSABLE DE ABASTECIMIENTO Y SERVICIOS
UNIDAD ADMINISTRATIVA
GENERALES
Sistema Integrado de Gestión Administrativa - SIGANET
Modulo de Logistica Página: 1 de 1

ORDEN DE SERVICIO N° 00059 - 2021 Fecha: 19/03/2021

No. Exp SIAF:

Unidad Ejecutora 001078 PROYECTO ESPECIAL DE INFRAESTRUCTURA DE TRANSPORTE NACIONAL - PROVIAS NACIONAL

1. DATOS DEL PROVEEDOR 2. CONDICIONES GENERALES

Señor(es): LIZ EVELIN OCAÑA NICOLAS Documento

CAL. Calle 01 DE JUNIO MZ Z LOTE 2 - CHICLAYO URB.

Direccion Urbanización LA VICTORIA Tipo Proceso S/N

CCI 00320001308818612032 N° Contrato S/N

RUC 10483044467 Telefono Moneda S/.

Concepto SERVICIO DE COBRANZA POR 61 DIAS PARA LA UNIDAD DE PEAJE MOCCE
Precio
Req. Codigo Cantidad U.M Descripcion
Unitario Total

00929 S210100010006 1 SERVICIO SERVICIOS GENERALES DIVERSOS 4,800.00000000 4,800.00

Sub Total 4,800.00

0% S/A 0.00

(CUATRO MIL OCHOCIENTOS con 00/100 SOLES) TOTAL S/. 4,800.00

AFECTACION PRESUPUESTAL

N° CCP META CADENA PRESUPUESTA R.F CLASIFICADOR MONTO PREVISIÓN

0000000014-0007 0637 15.033.0064.0138.3000131.5003240 RO 2. 3. 2 9. 1 1 4,800.00 0.00

TOTAL 4,800.00 0.00

Plazo de Ejecución 61 DIAS

FORMA DE PAGO

Nro. Descripcion Dias Plazo Monto Entregable

1 PRIMER ENTREGABLE (MARZO - 2021) 31 2,400.00
2 SEGUNDO ENTREGABLE (ABRIL - 2021) 61 2,400.00

RESPONSABLE DE CONFORMIDAD

ZONAL II LAMBAYEQUE - CARLOS ALBERTO, CAVERO ANTON

Facturar a nombre de PROYECTO ESPECIAL DE INFRAESTRUCTURA DE TRANSPORTE RUC 20503503639

NACIONAL - PROVIAS NACIONAL
Dirección JR. ZORRITOS Nº 1203 - LIMA 01

ELABORADO POR ORDENACIÓN DEL SERVICIO CONFORMIDAD

FIRMA

DIA MES AÑO

RESPONSABLE DE ABASTECIMIENTO Y SERVICIOS
UNIDAD ADMINISTRATIVA
GENERALES

....................................................... SILVIA RIVASPLATA HOYOS ABASTECIMIENTOS .............................................................. CPC.FABIOLA E. RAMIREZ FERNÁNDEZ TESORERA
PROVIAS NACIONAL - UZLAM PROVIAS NACIONAL- UZLAM
 Página 1 de 1

POLIZA SEG. COMPLEMENTARIO DE TRABAJO EN RIESGO N° S0260185

RENOVACION - LIQUIDACION DE PRIMA N°876749883

COBERTURA
SALUD
Contratante
OCAÑA NICOLAS LIZ EVELIN
RUC
10483044467
Asegurado
TRABAJADORES DEL CONTRATANTE
Dirección
CALLE 1 DE JULIO MZ-Z LT- # 2 - LA VICTORIA
Distrito
LA VICTORIA

Asesor ACSL..SRL CORREDORES DE SEGUROS

Vigencia * 28/05/2021 al 27/06/2021

Vencimiento 30/06/2021

Moneda SOL
SEDE
1 - TRANSPORTE
Nivel
6 - RIESGO 6
Actividad
K7499 - OTRAS ACTIVIDADES EMPRESARIALES N.C.P.
Total de Trabajadores: 1
Tasa: 0.7 % Planilla: 2400.0 Sub Total: 16.8

COBERTURAS: De acuerdo a normatividad vigente.

CONSOLIDADO DE PRIMAS

Prima Comercial
60.00
Impuesto
10.80
Prima Comercial Total
70.80

Forma de Pago
SEGUN CONVENIO DE PAGO - SE APLICO PRIMA MINIMA
Sírvase girar cheque a nombre de :

RIMAC S.A. EPS

Lima, 31 de Mayo del 2021

ASEGURADO RIMAC EPS

De acuerdo con el art. 341 de la ley 26702, Agradecemos devolver una copia de la presente a la compañía
debidamente firmada por el asegurado

* La cobertura de los asegurados se rige de acuerdo a la constancia emitida por movimiento.

Usuario CR1FPORTOC
 Página 1 de 1

POLIZA SEG. COMPLEMENTARIO DE TRABAJO EN RIESGO N° P0249273

RENOVACION - LIQUIDACION DE PRIMA N°876749884

COBERTURA
PENSIÓN
Contratante
OCAÑA NICOLAS LIZ EVELIN
RUC
10483044467
Asegurado
TRABAJADORES DEL CONTRATANTE
Dirección
CALLE 1 DE JULIO MZ-Z LT- # 2 - LA VICTORIA
Distrito
LA VICTORIA

Asesor ACSL..SRL CORREDORES DE SEGUROS

Vigencia * 28/05/2021 al 27/06/2021

Vencimiento 30/06/2021

Moneda SOL
SEDE
1 - TRANSPORTE
Nivel
6 - RIESGO 6
Actividad
K7499 - OTRAS ACTIVIDADES EMPRESARIALES N.C.P.
Total de Trabajadores: 1
Tasa: 1.2 % Planilla: 2400.0 Sub Total: 28.8

COBERTURAS: De acuerdo a normatividad vigente.

CONSOLIDADO DE PRIMAS

Prima Comercial
61.80 (Incluye 3% gasto de emisión)
Impuesto
11.12
Prima Comercial Total
72.92

Forma de Pago SEGUN CONVENIO DE PAGO - SE APLICO PRIMA MINIMA

Sírvase girar cheque a nombre de :

RIMAC SEGUROS Y REASEGUROS

Lima, 31 de Mayo del 2021

ASEGURADO RIMAC SEGUROS Y REASEGUROS

De acuerdo con el art. 341 de la ley 26702, Agradecemos devolver una copia de la presente a la compañía
debidamente firmada por el asegurado

* La cobertura de los asegurados se rige de acuerdo a la constancia emitida por movimiento.

Usuario CR1FPORTOC
SCTR6028787-P0249273-PENSION
Miraflores, 31 de Mayo del 2021

12:14 PM

CONSTANCIA
Por medio de la presente, dejamos constancia que los Señores:

OCAÑA NICOLAS LIZ EVELIN

De acuerdo a lo establecido en el Decreto Supremo 003-98-SA – Normas Técnicas del Seguro Complementario de Trabajo
de Riesgo, a la fecha han contratado con Rimac Seguros y Reaseguros, la(s) póliza(s) de Seguro Complementario de Trabajo
de Riesgo siguiente(s):

SCTR PENSIÓN N° P0249273

La constancia es de vigencia mensual y es renovable

La presente constancia tiene vigencia hasta el 27.06.2021. A solicitud de la empresa contratante se emite la presente
Constancia detallando a continuación el personal que se encuentra afiliado a la(s) póliza(s) antes mencionada(s).

RELACION DE PERSONAL:
N° APELLIDOS Y NOMBRES C.E/DNI/PAS/RUC

SEDE : TRANSPORTE
1 OCAÑA NICOLAS LIZ EVELIN DNI 48304446

Se expide la presente a solicitud del Asegurado/Contratante para los fines que estime convenientes.

Mark Andrés Reyes Ploog

Rimac Seguros y Reaseguros
Usuario : CR1FPORTOCC
SCTR6028786-S0260185-SALUD
Miraflores, 31 de Mayo del 2021

12:13 PM

CONSTANCIA
Por medio de la presente, dejamos constancia que los Señores:

OCAÑA NICOLAS LIZ EVELIN

De acuerdo a lo establecido en el Decreto Supremo 003-98-SA – Normas Técnicas del Seguro Complementario de Trabajo
de Riesgo, a la fecha han contratado con Rimac S.A. Entidad Prestadora de Salud la(s) póliza(s) de Seguro Complementario
de Trabajo de Riesgo siguiente(s):

SCTR SALUD N° S0260185

La constancia es de vigencia mensual y es renovable

La presente constancia tiene vigencia hasta el 27.06.2021. A solicitud de la empresa contratante se emite la presente
Constancia detallando a continuación el personal que se encuentra afiliado a la(s) póliza(s) antes mencionada(s).

RELACION DE PERSONAL:
N° APELLIDOS Y NOMBRES C.E/DNI/PAS/RUC

SEDE : TRANSPORTE
1 OCAÑA NICOLAS LIZ EVELIN DNI 48304446

Se expide la presente a solicitud del Asegurado/Contratante para los fines que estime convenientes.

Mark Andrés Reyes Ploog

Rimac EPS S.A. Entidad Prestadora de
Usuario : CR1FPORTOCC Salud
 FICHA DE REPORTE DE RESULTADOS DE PRUEBA
ANTÍGENA COVID-19

DATOS DEL PACIENTE: LIZ EVELIN OCAÑA NICOLAS

Tipo de documento ( X ) DNI ( ) Carnet de Extranjería ( ) Pasaporte

Número de
48304446 Edad 27
documento

Dirección 1 de Junio Mz Z lote 2

Departamento Provincia Distrito
LAMBAYEQUE CHICLAYO LA VICTORIA
¿Tiene síntomas? ( ) SI ( x ) NO Fecha de inicio de síntomas:
Marque los síntomas que presenta:

Tos Fiebre Cefalea

Dolor de garganta Malestar general Irritabilidad / confusión
Congestión nasal Diarrea Dolor
Dificultad respiratoria Náuseas/ vómitos Otros:

DATOS DE LA PRUEBA ANTÍGENO:

Fecha de ejecución de la prueba: 15 / 07 / 2021
PRUEBA ANTÍGENA DE SARS-CoV-2 RESULTADO VALORES DE REF.
Tipo de Muestra: Hisopado Nasofaríngeo No Detectado No Detectado= NEGATIVO

Detectado= POSITIVO

Interpretación:

En la presente prueba antígena COVID-19, NO SE DETECTÓ del virus respiratorio SARS-CoV-2. Se sugiere

correlacionar el presente estudio con el cuadro clínico y otros estudios de apoyo al diagnóstico del paciente.

DATOS DEL PERSONAL QUE REALIZA LA PRUEBA RÁPIDA

Nombre y Apellidos: FIESTAS GUARNIZ, MARGARITA

DNI: 41335218 C.P. B: 8422