HISTORIA CLINICA

PSICOLOGICA
I.DATOS DE FILIACION
Nombre del paciente : A.E.A.A
Sexo : Masculino
Fecha y lugar de Nacimiento : 01/10/2004 Almenara-Grau
Edad : 18 Años
Grado de instrucción : Universitario
Ocupación : Publicidad
Estado civil : Soltero
Procedencia : La Victoria-Lima
Fecha y lugar de entrevista : 04/07/2023 Su casa
Entrevistador : Dayana Nicol Oré Marasa

II.MOTIVO DE CONSULTA
Usuario refiere: tengo problemas para dormir, reniego mucho y no se controlarme, no tomo
enserio cosas importantes y me siento solo, de niño sufría de maltrato por mi madre y yo solo
quería su cariño y siento que tengo depresión

III.ENFERMEDAD ACTUAL
Se sentía triste y desanimado con muchas ganas de llorar no se sentía querido la pasaba solo
llorando teniendo sus 5 años de edad, él tenía miedo y las peleas de sus padres eran
frecuentes y lo hacían enfrente de el en ocasiones tenía que esconderse, todo sucedió en casa

IV.OBSERVACION GENERAL
4.1 Descripción Física y vestimenta: Tiene 18 años de edad y aparenta de 16 años, es alto
mide un aproximado de 1.76, es de contextura delgada es trigueño de cabello corto color
marrón oscuro y está bien peinado, tiene 2 fracturas en el brazo derecho con cicatriz por la
operación tiene 1 lunar cerca al labio, viste zapatillas blancas bien limpias, jim celeste oscuro,
polo negro, reloj y lentes

4.2 Descripción del ambiente: Nos encontramos en su casa todo estaba muy tranquilo,
silencioso y era muy cómodo y bien ordenado tiene 2 mascotas muy limpias y son bien
portadas

4.3 Descripción del Comportamiento: Tiene una mirada fija, serio pero atento esta en
constante movimiento su pierna derecha, agarra 1 objeto que hay en la mesa y lo mueve, tiene
una postura recta y cambia constantemente su posición

4.4 La relación con el examinador: Es amable y tiene mucha tranquilidad al responder

V.HISTORIA FAMILIAR
Nombre del papá T.U.A.U de edad 62 años y trabaja en negocios, secundaria completa, tiene
una personalidad muy divertida, muy atento y es generoso a la vez es resentido y renegón, su
estado de salud es muy sano
Nombre de la mamá A.A.A.C de edad 56 años y trabaja de educación inicial, secundaria
completa, tiene una personalidad atenta, generosa, amable y tiene un carácter muy fuerte se
molesta con cualquier cosa y se lo toma todo muy enserio, su estado de salud es sano

Nombre de la hermana S.G.A.A de edad 29 años y trabaja administración de empresa,

universitaria, tiene una personalidad muy amable, generosa, cariñosa, sensible y resentida es
de las personas que dan de comer a perritos de la calle, su estado de salud es sano

HISTORIA DEL HOGAR

Sus padres son separados y solo se reúnen hijos y un solo padre, salen a comer y pasear en la
casa de la mamá es una zona muy movida y en la casa del papá está en una zona muy tranquila
el estatus económico de la mamá es bueno y del papá también es bueno

VI.HISTORIA PERSONAL
5.1. PERSONALIDAD: Es serio con personas que no conoce, amable, atento y empático con
amigos cercanos

5.2. VIDA HOGAREÑA: Aburrido, un poco flojo, pero le gusta tener todo limpio y ordenado, se
despierta tarde y no come a sus horas

5.3. ENFERMEDADES Y ACCIDENTES QUE HA SUFRIDO: Usuario refiere que tuvo una fractura
en el brazo derecho porque se cayó de un árbol

5.4. VIDA SEXUAL: Usuario refiere que empezó a masturbarse a los 14 años de edad y tuvo su
primera relación sexual a los 16 años con una chica mayor que el cuándo terminaron él se
sintió satisfecho eso paso en la casa de ella solo fueron amigos no tuvieron ningún tipo de
relación amorosa afirma que solo fueron 4 veces y después se alejaron por otros motivos

VII.EXAMEN MENTAL
1.OBSERVACION GENERAL:

4.1 Descripción Física y vestimenta: Tiene 18 años de edad y aparenta de 16 años, es alto
mide un aproximado de 1.76, es de contextura delgada es trigueño de cabello corto color
marrón oscuro y está bien peinado, tiene 2 fracturas en el brazo derecho con cicatriz por la
operación tiene 1 lunar cerca al labio, viste zapatillas blancas bien limpias, jim celeste oscuro,
polo negro, reloj y lentes

4.2 Descripción del ambiente: Nos encontramos en su casa todo estaba muy tranquilo,
silencioso y era muy cómodo y bien ordenado tiene 2 mascotas muy limpias y son bien
portadas

4.3 Descripción del Comportamiento: Tiene una mirada fija, serio pero atento esta en
constante movimiento su pierna derecha, agarra 1 objeto que hay en la mesa y lo mueve, tiene
una postura recta y cambia constantemente su posición

4.4 La relación con el examinador: Es amable y tiene mucha tranquilidad al responder

2.LENGUAJE:

Tiene una forma de hablar correcta y un tono de voz moderado

3. PENSAMIENTO:

Tiene un pensamiento
4.ATENCION Y CONCENTRACION:

5.MEMORIA

6.PERCEPCION:

7.JUICIO:

8.ORIENTACION:

9.SOCIABILIDAD:

VIII.DIAGNOSTICO Y CONCLUCIONES

9.RECONMENDACIONES