FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE PROYECTO

Título Historia Clínica – IRC Causa a Investigar, Relacionada a ICC, DM II e HTA

Nombres y Apellidos Grupo Código de estudiantes
Anaya Huarancca Betsy Tatiana B 57766
Bernal Toalina Nayra B 47495
Carrasco Arredondo Erick Jheremy B 57777
Challco Delgado Lucero Solanch B 55790
Autor/es Gonzales Herras Henry Joel B 42773
Huaygua Villarroel Gricelda Wendy B 201314565
Ortuño Mendez Delia B 45765
Ossio Diaz Yessica B 50625
Rocha Pradel Exon Mauricio B 47284
Villarroel Laime Jose Alejandro B 41844
Fecha 29/06/2023
Carrera Medicina Humana
Asignatura Nefrología
Grupo B
Docente Dr. Marco Raúl Aguirre Vargas
Periodo
Noveno semestre
Académico
Subsede Cochabamba
Título: Protocolo del Manejo de ITU en Pediátricos.
Autor(es): Anaya B., Bernal N., Carrasco E., Challco L., Gonzales H., Huaygua G., Ortuño D.,
Ossio Y., Rocha E., Villarroel J.

Índice
Desarrollo.......................................................................................................................................3

Historia Clínica en la especialidad de Nefrología (IRC)................................................................3

Anamnesis..................................................................................................................................3

Enfermedad Actual.....................................................................................................................3

Antecedentes Personales Patológicos........................................................................................4

Antecedentes No Patológicos.....................................................................................................4

Examen Físico.............................................................................................................................5

Examen Físico Regional...............................................................................................................6

Exámenes de Laboratorio...........................................................................................................7

Diagnóstico...............................................................................................................................10

Ordenes de Enfermería.............................................................................................................11

Indicaciones..............................................................................................................................11

Interconsulta.............................................................................................................................12

Transferencia............................................................................................................................13

Discusión...................................................................................................................................13

Bibliografía....................................................................................................................................15

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Título: Protocolo del Manejo de ITU en Pediátricos.
Autor(es): Anaya B., Bernal N., Carrasco E., Challco L., Gonzales H., Huaygua G., Ortuño D.,
Ossio Y., Rocha E., Villarroel J.

Desarrollo

Historia Clínica en la especialidad de Nefrología (IRC)

Anamnesis

1. FILIACIÓN

- Fecha y hora de ingreso: 12/06/23 19:00 pm

- Cama: 234

- Nombre completo: Salazar Vallejos Paulino

- Fecha de nacimiento: 29/04/1937

- CI. 956993

- Sexo: Masculino

- Edad: 86 años

- Estado civil: Casado

- Nacionalidad: Boliviano

- Ocupación o profesión actual: Rentista

- Religión: Católico

- Domicilio: Zona Cerro Verde-Av. 6 de agosto final s/n

- Teléfono: 77915027 (hijo)

2. FUENTE DE LA HISTORIA Y GRADO DE CONFIANZA

- El mismo paciente que merece confianza.

3. MOTIVO DE CONSULTA

- Dificultad respiratoria, astenia, tos.

Enfermedad Actual

Cuadro clínico de +/- 1 mes de evolución, caracterizado por presentar disnea a pequeños

esfuerzos que fue exacerbándose la dificultad, con disnea en reposo con percepción de cansancio y

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Título: Protocolo del Manejo de ITU en Pediátricos.
Autor(es): Anaya B., Bernal N., Carrasco E., Challco L., Gonzales H., Huaygua G., Ortuño D.,
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debilidad, acompañado de aumento de volumen en extremidades inferiores desde hace 3 semanas de

manera progresiva. Refiere que desde hace 6 meses aproximadamente se dio inició del cuadro ya

mencionando.

Antecedentes Personales Patológicos

Paciente

- Cirugías: refiere que no

- Alergias: refiere que no

- Traumatológicos: refiere que no

- Transfusionales: refiere que no

- Plan de vacunas: esquema de vacunación completo

- Propios de la infancia: cuadros gripales y gastrointestinales

- Propios del adulto: HTA (Presión arterial alta) DM tipo II no controlada

Antecedentes No Patológicos

4. Antecedentes familiares

- Padres: sin antecedentes patológicos de relevancia

- Esposa: aparentemente sana

- Hijos: aparentemente sanos

- Hermanos: aparentemente sanos

5. HÁBITOS Y COSTUMBRES

- Dieta: Alto consumo de comidas fritas, bajo consumo de proteínas, frutas y verduras.

- Ejercicios: No practica ningún deporte.

- Drogas: Refiere que no.

- Alcohol: Refiere que no.

6. REVISIÓN POR SISTEMAS

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Autor(es): Anaya B., Bernal N., Carrasco E., Challco L., Gonzales H., Huaygua G., Ortuño D.,
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- Sentidos: Vista, oído, olfato, gusto, tacto: s/p

- Sistema nervioso central: cefalea tensional

- Sistema cardio pulmonar: referido en enfermedad actual

- Sistema gastrointestinal: s/p

- Sistema genitourinario: s/p

- Sistema musculoesquelético: debilidad generalizada

- Sistema endocrino: s/p

- Sistema hematopoyético: leve palidez escleras blancas

Examen Físico

Paciente en decúbito dorsal activo, orientado en tiempo, espacio y lugar afebril taquicárdico,

disneico, colaborador y coherente.

Signos vitales:

- T: 36,8°C

- PA: 168/8

- FC: 78 por minuto

- Pulso: 78 por minuto

- FR: 32 por minuto

- SO: 90%

Evaluación Antropometría:

- Peso: 79kg

- Talla: 1.60 m

- IMC: 30,8

- Perímetro abdominal: 70

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Examen Físico Regional

A. Cabeza: normocéfala alopecia adecuada para la edad implantación pilosa acorde a la edad

sin presencia de cicatrices ni adenopatías

- Ojos: Conjuntivas rosadas y húmedas, escleróticas con leve palidez, pupilas isocóricas,

reflejo fotomotor conservado.

- Nariz: Pirámide nasal simétrica, fosas nasales permeables.

- Oídos: Implantación normal del pabellón auricular, conducto auditivo permeable.

- Boca: Lengua y mucosas rosadas y húmedas.

- Cuello: Cilíndrico, simétrico sin presencia de masas ni adenopatías palpables. se

evidencia ingurgitación yugular G- III.

B. Tórax:

- Inspección: No se palpan adenopatías, masas ni puntos dolorosos, expansión y

elasticidad conservada con presencia de tirajes intercostales a los pequeños esfuerzos.

- Palpación: No se palpan adenopatías, masas ni puntos dolorosos, expansión y

elasticidad conservada.

- Percusión: leve timpanismo en ambos campos pulmonares

- Auscultación pulmonar: presenta abolición de MV izquierdo, con estertores y

crepitantes en 1/3 inferior y medio de ambos campos pulmonares.

- Auscultación cardiaca: soplo en foco mitral y aortico de intensidad III/IV.

C. Abdomen:

- Inspección: Simétrico sin presencia de cicatrices ni circulación colateral, no se observan

deformidades ni peristaltismo, pulso aórtico no visible. Ombligo ubicado sobre la línea

media.

- Auscultación: Ruidos hidroaereos conservados.

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- Palpación: sin presencia de dolor a la palpación superficial y profunda en hipocondrio

derecho, signo de Murphy negativo, signos de Mac Burney y Blumberg negativos.

- Percusión: Discreto timpanismo en epigastrio y marco cólico.

D. Región lumbar: Simétrico, sin presencia de cicatrices ni deformidades, fosas renales con

puñopercusión negativa.

E. Extremidades: se evidencia aumento de volumen en extremidades superioreskl{ ld e

inferiores fóvea +++/++++.

Exámenes de Laboratorio

HEMOGRAMA COMPLETO.

Serie Roja.

- Glóbulos Rojos: 3'5900.000 (Eritrocitopenia)

- Hematocrito 30.9 %

- Hemoglobina 10.3 gr/dl (Anemia Leve)

Serie Blanca.

- Leucocitos 11600 (Denota Infección)

- Neutrófilos 79%, Neutrofilia: Infección.

- Linfocitos 13% Linfopenia

- Monocitos 5%. S/N AH

- Eosinófilos 1% S/N AH

- Basófilos 2% S/N AH

Recuento de Plaquetas. 257.000 por microlitro S/N AH

- VES. 18 mm/hora

- Glucemia. 101 mg/dl

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PRUEBAS FUNCIONALES RENALES.

- Urea. 58 mg/dl

- Creatinina. 5.5 mg/dl

- Ácido Urico. 5.8 mg/dl

Electrolitos:

- Sodio (Na). 138 mEq/l

- Potasio (K). 3.6 mEq/l

- Cloro. 105 mEq/l

TFG: 9.5% estándar referencia para edad 90ml/min/m3.

EXAMEN GENERAL DE ORINA

- Cantidad 8

- Color Amarillo

- Olor suigéneris

- Aspecto OPALESCENTE

- Sedimento Regular

- Densidad 1030

- PH 5.0

- Proteinas Trazas mg/dl

- Sangre (hb) (trazas) mg/dl

- Urobilinógeno Normal

RESULTADOS DE COVID – 19

PRUEBA RAPIDA CUALITATIVA DE ANTIGENOS

RESULTADO:

- Negativo

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CHAGAS HAI, ELISA

- Chagas HAI REACTIVO 1/512

- Chagas Elisa REACTIVO

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

1. PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA:

- GOT: 14 ul/dl

- GPT: 10 ul/dl

- Fosfatasa alcalina: 328 ul/dl

- Bilirrubina total: 0.4 mg/dl

- Bilirrubina directa: 0.2 mg/dl

- Bilirubuna indiecta: 0.2 mg/dl

2. SODIO – POTASIO CLORO

- Na: 135 mmol/L

- K: 4.4 mmol/L

- Cl: 102 mmol/L

3. GLICEMIA BASAL: 95 mg/dl

4. TIEMPO DE PROTROMBINA INR

TPT: 10.3 segundos

IRN: 1.0

Grupo sanguíneo y factor RH.

5. Electrolitos.

6. Radiografía de tórax.

7. Ecografía renal.

8. ECG.

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9. GASOMETRI VENOSA

- PH: 7.376

- PCO2: 27.1 mmHg

- PO2: 45.3 mmHg

- HCO3: 16.8 mmol/L

- TCO2: 16.8 mmol/L

- E.B: -9.4 mmol/L

- SatO2: 81.0 %

10. BIOPSIA RENAL DESCRIPTIVO

Se observa aumento del tamaño de los glomérulos, engrosamiento de la membrana basal y

acumulación de material mesangial.

Vasos sanguíneos renales, como arteriolas hialinizadas (engrosadas y endurecidas) y arterias

aferentes y eferentes estrechadas. Tejido fibroso en el espacio entre los túbulos renales.

Dilatación, atrofia y degeneración tubular, así como presencia de cilindros hialinos en los túbulos.

Diagnóstico

Diagnostico presuntivo:

1. insuficiencia cardíaca cronica (ICC) capacidade funcional escala III / IV

2. miocardiopatía idiopática

3. enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

4. ERC 5G según la escala de kdigo, (TFH de 9.5%).

Diagnóstico confirmado:

1. (ICC) fibrosis mio cárdica, Miocardiopatia chagasica

2. ERC G5, de causa a investigar con sospecha de (IRC) paenquimatosa.

3. Anemia crónica (leve).

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4. (HTA y DM II) descontroladas (previa internacion).

Diagnostico nutricional: sobre peso

11. SOLUCIONES PARENTERALES, MEDICAMENTOS

MEDICAMENTOS/DOSISVÍA TOLERANCIA VIGENCIA VERIFICACIÓN REACCIÓN ADVERSA

- Hidroclorotiazida 50g VO SI SI SI NO

- M,isosorbide 20g ¼ tab VO SI SI SI NO

- Ranitidina 50 g EV SI SI SI NO

- Espironolactona ½ tab VO SI SI SI NO

- Complejo B 1 amp EV SI SI SI NO

- Ácido fólico VO SI SI SI NO

- Furosemida 80g c/n EV SI SI SI NO

Ordenes de Enfermería

Centro de salud: Hospital obrero N°2

Nombre: Paulino Salazar Vallejos

- Fecha 12/01/23 y Hora 19:00

Indicaciones

1. Dieta hiposódica y blanda

2. Soluciones

- Restriccion de liquidos 600 ml/24h

- O2 3lx´ continuo por puntas nasales

3. Medicamentos

- Ranitidina 50 mg EV c/24h

- Ceftriaxona 2g EV c/24h (2)

- Furosemida 80mg EV c/12h

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- Hidroclorotiazida 50mg VO c/24h

- Isosorbide mononitrate (MN) 20mg ¼ comprimido VO c/12h

- Carvedilol 6,25mg ½ comprimido VO a las 12 am

- Espironolactona 100mg ½ comprimido VO c/24h

- Complejo B 1 ampolla EV c/12h

4. Medidas generales

- Tomar signos vitales

5. Anexos

- Pendiente, ecografía renal + vías urinarias

- Balance hídrico estricto LA-LE

- Pendiente, Hemotransfusión

- Solicitar Laboratorios por la mañana

Interconsulta

- Nombre: Paulino Salazar Vallejos

- Edad: 87

- Sexo: M

- Enviado del servicio de Medicina Interna al servicio de Nefrología

- Diagnóstico clínico: Enfermedad renal crónica estadio IV

- Principal sintomatología: Presenta a su ingreso disnea a pequeños esfuerzos que fueron

incrementándose con disnea en reposo, además de presentar edema en extremidades

inferiores que fueron incrementando desde hace 3 semanas.

- Se debe saber: Cuadro clínico de +/- 1 mes de evolución, el paciente refiere que ya

tienen 5 meses con los síntomas.

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Tiene antecedentes de haber sido ingresado por sobrecarga de volumen IRA/ERC; además de

tener enfermedades de base como HTA controlada con Losartan de 50mg 1-0-1, DM mal controlada,

anemia severa secundaria a la enfermedad y enfermedad de CHAGAS.

- Fecha: 12/01/2023

Transferencia

Se realiza transferencia del paciente Paulino Salazar Vallejos de 74 años de edad que ingresó por

Medicina Interna el 12 de enero del 2023 con un diagnóstico de Insuficiencia renal crónica estadio IV. Se

hace la transferencia del centro de salud “Hospital obrero N°2” al segundo nivel “Hospital Harry

Williams” por motivos de su centro domiciliario se lo transfiere a un centro de salud más cercano, es

enviado con su hoja de interconsulta y tarjeta de tratamiento que se le ha administrado desde su

ingreso.

- Fecha: 22/06/2023

- Hora: 10:00

Discusión

Se recibe a un paciente de sexo masculino, que no presenta antecedentes heredofamiliares con

respecto a algunas patologías y podríamos darle como principal causal a los factores de edad y hábitos

del paciente con respecto a la DM II y HTA que es importante toma en cuenta que son enfermedades

que agravan mucho más cualquier tipo de enfermedad que pueda está cursando nuestro paciente.

Podemos notar por las patologías concomitantes, donde podemos discutir, intuir e interpretar como fue

el proceso de la evolución de las múltiples patologías que tenía el paciente empezando por la afección

cardiaca a causa del Chagas, donde afecto a la función de órganos blanco que fue el que empezó a

desencadenar la insuficiencia renal con una evolución aguda pre renal que, por el descuido del paciente,

malos hábitos y descuidos que lo llevaron a estado diagnosticado. Notamos por la edad y las patologías

concomitantes que, el paciente no es candidato a recibir un riñón nuevo y la medida más adecuada es

darle manejos paliativos con tratamiento de sustitución de función renal adecuar su dietética y hábitos
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alimentarios y

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tratar el Chagas por las posibles exacerbaciones podría llegar a tener aparte de la miocardiopatía

chagasica, con el objetivo de poder darle una mejor calidad de vida tomando en cuenta su edad.

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Bibliografía

Farreras Rozman medicina interna

1. Borstnar CR, Cardellach F, editores. Farreras Rozman. Medicina Interna. 19a ed. Elsevier; 2020

Nefrología clínica de Hernando

2. Avendaño LH. Nefrología Clínica. Médica Panamericana; 2013.

Manual de AMIR

3. Smith JA. Manual de AMIR sobre enfermedad renal crónica: Guía práctica para profesionales de

la salud. 2.ª ed. Ciudad de México, México: Editorial Médica; 2023.

Principios de medicina Interna Harrison

4. Joseph Loscalzo, Anthony Fauci, Dennis Kasper, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson.

Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e. MC Graw Hill; 1950.

Grupo CTO

5. Inés Aragoncillo Saúco, David Arroyo Rueda, Antonio Barat Cascante, Pablo Javier Cannata Ortiz,

Francisco Díaz Crespo, Isabel Galán Carrillo, Alejandro García Álvarez, Ana María García Prieto,

Tania Linares Grávalos, Erika Lozano Rincón, Nicolás Macías Carmona, Luis Sánchez Cámara, Alba

Santos García, Esther Torres Aguilera. Manual CTO de Medicina y Cirugía 11va edición. Grupo

CTO; 2019.

Nefrología Clínica

Shuler, C. G., Golper, T. A., & Bennet, W. M. (1996). Prescribing drugs in renal disease. En En:

Brenner BM. The Kidney (5a ed) Philadelphia: WB Sannders (pp. 2653–2695).