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Autor
Fernando Lista Mateos
Director de la obra
Fernando de Teresa Galván
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Índice
01. Semiología urológica y definiciones............................ 1 07. Tumores testiculares..................................................................... 32
1.1. Definiciones ....................................................................................................... 1 7.1. Etiología y epidemiología....................................................................... 32
1.2. Diagnóstico diferencial 7.2. Anatomía patológica................................................................................. 32
de la hematuria macroscópica............................................................. 1 7.3. Clínica.................................................................................................................. 33
7.4. Diagnóstico...................................................................................................... 33
7.5. Diagnóstico diferencial............................................................................ 34
02. Infecciones del tracto urinario. 7.6. Tratamiento...................................................................................................... 34
Cistitis intersticial................................................................................... 3
2.1. Patogénesis y etiología.............................................................................. 3
2.2. Diagnóstico......................................................................................................... 3
08. Trasplante renal.................................................................................... 37
2.3. Diferentes ITU y su tratamiento........................................................... 4 8.1. Indicaciones.................................................................................................... 37
2.4. Tuberculosis genitourinaria..................................................................... 6 8.2. Contraindicaciones.................................................................................... 37
2.5. Cistitis intersticial............................................................................................ 7 8.3. Complicaciones............................................................................................ 37
VI
Semiología urológica
01
y definiciones
Orientación MIR
- Paradójica. Escape de orina debido a la sobredistensión vesical.
El ejemplo característico es el paciente prostático con retención
Este tema no se ha preguntado en el MIR de forma directa. Puede urinaria. La presión intravesical supera la presión de cierre del
ayudar a obtener una visión general de la materia y a asociar algunos esfínter uretral, produciéndose un escape de orina paradójico
hallazgos a patologías concretas, pero no se debe emplear en él (no puede orinar y, sin embargo, se le escapa la orina).
demasiado tiempo.
• Enuresis. Pérdidas de orina exclusivamente durante el sueño. Si el
niño es mayor de 6 años, debe ser estudiado.
1.1. Definiciones
• Crisis renoureteral. Dolor lumbar frecuentemente irradiado a genita-
les, de carácter agudo, cuya intensidad no se modifica por los cambios
posturales, y que se suele acompañar de náuseas, vómitos y malestar
• Hematuria microscópica. Presencia de más de 5 hematíes por general. Es muy poco frecuente que sea bilateral.
campo. La causa más frecuente en ambos sexos es la litiasis. La causa
más común en varones mayores de 50 años es la hiperplasia benigna Incontinencia de Incontinencia
Síntomas
urgencia de esfuerzo
de próstata.
Urgencia (deseo repentino de orinar) Sí No
• Hematuria macroscópica. Orina de aspecto rojo a simple vista
Aumento de la frecuencia miccional Sí No
debido a la presencia de más de 50 hematíes por campo. En los
Capacidad de llegar al baño después No Sí
pacientes fumadores, en ausencia de otros síntomas, se debe sospe- de sentir el deseo de orinar
char tumor urotelial.
Despertarse para ir al baño durante la noche Sí Generalmente no
• Piuria. Presencia de más de 10 leucocitos por campo. Altamente ines-
Escape durante la actividad física No Sí
pecífica, pero en presencia de síntomas urinarios, hay que sospechar
Cantidad de orina escapada en cada Abundante, Generalmente
infección. episodio de incontinencia si se produce escasa
• Síndrome miccional. Presencia de polaquiuria (aumento en la fre- Tabla 1.1. Diagnóstico diferencial de la clínica de incontinencia urinaria
cuencia miccional), urgencia miccional (necesidad imperiosa e irrefre- femenina
nable de orinar) y disuria (molestias urinarias inespecíficas referidas
Recuerda
ticos (mirabegrón). Además, pueden usarse técnicas alternativas
como la estimulación del nervio tibial posterior, la inyección
intravesical de toxina botulínica o incluso la neuroestimulación ➔ Los cilindros hemáticos aparecen en las glomerulonefritis que pro-
sacra. ducen síndrome nefrítico.
- Mixta. Generalmente es una combinación de las dos anteriores.
1
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Preguntas MIR
➔ MIR 17-18, 99
➔ MIR 09-10, 100
Conceptos Clave
✔ La causa más frecuente de hematuria microscópica es la litiasis (en la ✔ La causa más habitual de hematuria es la cistitis hemorrágica, pero lo
población general, en ambos sexos). primero que se ha de descartar es el tumor urotelial.
✔ La causa más común de hematuria microscópica en varones de más de ✔ Los hematíes dismórficos en el sedimento orientan a nefropatía de ori-
50 años es la hiperplasia benigna de próstata. gen glomerular.
Recursos de la asignatura
2
Infecciones
02
del tracto urinario.
Cistitis intersticial
Orientación MIR
Una vez que las bacterias han alcanzado el tracto urinario, tres factores
determinan el desarrollo de la infección: virulencia del microorganismo,
tamaño del inóculo y mecanismos de defensa del huésped.
Este tema es el más importante de esta asignatura. Se debe conocer muy
bien, pues dos o tres preguntas son habituales en el examen. El estudio de
las preguntas de otros años suele ser de gran ayuda, ya que son bastante La mayoría de las infecciones adquiridas en la comunidad están produci-
repetitivas. No se debe bajar la guardia con la tuberculosis genitourinaria das por microorganismos gramnegativos, principalmente Escherichia coli
ni con la cistitis intersticial. Hay que formar una imagen mental típica para
(MIR 11-12, 203), responsable del 85% de estas infecciones y, en menor
reconocerlas en caso clínico, que es como suelen preguntarlas.
proporción, Proteus, Klebsiella y Pseudomonas. Entre los grampositivos,
únicamente Staphylococcus saprophyticus tiene relevancia, produciendo
Las infecciones del tracto urinario (ITU) pueden clasificarse de varias for- el 10-15% de las ITU en mujeres jóvenes (segunda etiología más frecuente
mas. Se puede hacer una división anatómica entre las ITU altas (infecciones en esta población).
renales) y las ITU bajas (cistouretritis, prostatitis). Asimismo, la clasificación
puede basarse en la asociación o no de complicaciones. Una ITU no compli- Alrededor del 30% de las mujeres con clínica miccional presentan recuen-
cada es un cuadro clínico caracterizado por la presencia de escozor miccio- tos menores de 105 unidades formadoras de colonias por mililitro (105 UFC/
nal, urgencia y frecuencia, acompañado o no por hematuria terminal, dolor ml); de éstas, tres cuartas partes presentan piuria; en el resto, existen pocos
hipogástrico y, más raramente, febrícula. Dentro de este grupo se podrían datos que demuestren infección, y en general se tratan según la clínica. En
incluir las pielonefritis no complicadas, que se presentan como cuadros la orina de las pacientes sintomáticas con piuria se pueden encontrar (con-
febriles con hipersensibilidad en fosa lumbar, fiebre, náuseas o vómitos. siderándose infección activa) recuentos más bajos (102-104) de los patóge-
Los factores que convierten la ITU en “complicada” son: presencia de caté- nos habituales. En otras ocasiones, el cuadro se justifica por la presencia
teres, uropatía obstructiva, reflujo vesicoureteral, anomalías anatómicas, de uretritis causada por Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis.
insuficiencia renal o trasplante renal. La ITU en el varón debe considerarse
esencialmente “complicada” de entrada (MIR 13-14, 121). El papel patógeno de gérmenes como Ureaplasma urealyticum o Myco-
plasma hominis está mal definido, ya que se desconoce su potencial como
La reaparición de una infección tras el tratamiento puede deberse a rein- uropatógenos aislados.
fección o recidiva. El primer término expresa la infección nueva por un ger-
men distinto al inicial, mientras que recidiva indica infección por el mismo En las infecciones nosocomiales, las bacterias gramnegativas continúan
germen. Esta última es mucho más infrecuente que la reinfección y puede siendo las más frecuentes. Si bien E. coli es el más habitual, su frecuencia
estar ocasionada por litiasis infectiva, prostatitis crónica, fístulas vaginales desciende hasta el 50% y adquieren mayor importancia Proteus, Klebsiella,
o intestinales, divertículos vesicales infectados, cuerpos extraños, necrosis Pseudomonas, Enterobacter y Serratia. El 25% restante está ocasionado
papilar infectada y otras causas que generan un reservorio de microorga- por grampositivos como estreptococos y estafilococos. Candida albicans
nismos que difícilmente se eliminan con el antibiótico. puede aparecer principalmente en pacientes diabéticos, con catéteres o
tratamientos antibióticos prolongados.
2.1. Patogénesis y etiología La afectación del tracto urinario superior parece también producirse por
ascenso de las bacterias a lo largo del uréter. La diferenciación, aunque
Existen tres posibles vías por las que los microorganismos pueden alcanzar poco específica, se debe basar en los hallazgos clínicos (fiebre, dolor lum-
el tracto urinario: hematógena, linfática y ascendente. La vía linfática carece bar, escalofríos) y analítica elemental (leucocitosis, velocidad de sedimen-
de importancia real. La diseminación hematógena tampoco es frecuente. tación alta).
La más común es la ascendente iniciada en la uretra. Probablemente por
2.2. Diagnóstico
esta razón es mucho más habitual la ITU en mujeres, dado que su uretra es
muy corta y ancha, y por ello favorece el paso de microorganismos hacia
niveles más altos del tracto genitourinario. Otro dato que apoya la impor-
tancia de la vía ascendente es la frecuencia de infección tras el cateterismo El diagnóstico de la ITU, además de por la clínica, se define por el cultivo de
uretral, que es del 1% en los pacientes ambulantes, y en 3-4 días alcanza a orina. Dado que es frecuente el crecimiento de bacterias que han contami-
casi la totalidad de los pacientes sondados con sistemas de drenaje abier- nado las muestras (MIR 09-10, 209), se utiliza un criterio estadístico sobre
tos. En los pacientes hospitalizados, el riesgo de infección se incrementa un la base del recuento de colonias del urocultivo, considerando como signi-
5% por cada día de sondaje, incluso con sistemas cerrados. ficativo clásicamente el crecimiento de más de 105 colonias por mililitro.
3
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
En determinadas circunstancias, recuentos de colonias menores pueden En el resto de los casos, únicamente con la concurrencia de factores par-
ser suficientes: recuentos de 103 UFC/ml en mujeres sintomáticas, más ticulares se debe tratar la bacteriuria, y siempre sobre la base del estudio
de 104 en pielonefritis clínicas o en varones, y más de 102 en muestras de sensibilidades.
de cateterismos limpios o cualquier recuento, si se recoge mediante
punción-aspiración suprapúbica. Cifras mayores de 105 UFC/ml pueden ITU baja en mujeres
igualmente reflejar contaminación, principalmente si crecen dos o más
especies. Puede realizarse un tratamiento convencional mediante una pauta corta
(máximo 6 días) si se cumplen las condiciones de que se trate de una mujer
Recientemente, las recomendaciones clínicas indican que en el caso de sana no embarazada (ITU no complicada). Es habitual emplear tratamientos
mujeres con ITU no complicada, se puede realizar exclusivamente una tira en monodosis o en régimen de 3 días. La ventaja de éstos es el menor coste
reactiva rápida que muestre hallazgos de ITU y pautar el tratamiento anti- económico y la menor incidencia de efectos adversos. Su desventaja es la
biótico empírico, sin necesidad de realizar el habitual cultivo de orina (MIR mayor incidencia de recurrencias tempranas, al no afectar apenas a los reser-
18-19, 107). vorios vaginal e intestinal de uropatógenos. Aun con todo, por las ventajas
mencionadas, la pauta preferida actualmente es el tratamiento de 1-3 días.
En el adulto, la presencia de piuria (más de 10 leucocitos/mm3) se relaciona
estrechamente con la ITU en presencia de síntomas; no así en el niño, en el Los antibióticos de elección son cotrimoxazol, fluoroquinolonas y β-lactá-
que puede acompañar a los cuadros febriles. micos, fosfomicina o nitrofurantoína. Es importante señalar que en caso de
ITU baja no complicada, la presencia de clínica y un sistemático de orina
En el tratamiento de la ITU, lógicamente, es fundamental el uso de anti- En mujeres embarazadas se recomiendan las pautas largas de tratamiento
microbianos. El número empleado de éstos es elevado y las pautas de (7 días) a partir del segundo episodio, evitando el uso de sulfamidas al final
tratamiento son muy variables. A continuación, se repasarán las opciones del embarazo (tercer trimestre), por el riesgo incrementado de kernicterus,
terapéuticas según el tipo de ITU a la que se haga frente. y el empleo de quinolonas por el daño producido sobre el cartílago de cre-
cimiento fetal. Tampoco se emplearán pautas cortas en caso de sospecha
Bacteriuria asintomática de pielonefritis, presencia de cálculos o anomalías de la vía urinaria, o bien
infecciones previas por microorganismos resistentes a los antibióticos.
Definida como bacteriuria significativa (105 UFC/ml) en al menos 2 urocul-
tivos con el mismo microorganismo, tomados con 1 semana de diferencia ITU recurrente
en ausencia de síntomas. En el caso de los hombres, bastará con un único
cultivo positivo en ausencia de síntomas para confirmar el diagnóstico. La Aparición de 4 o más episodios al año. Se puede realizar profilaxis con
bacteriuria asintomática no debe tratarse salvo en los casos en los que cotrimoxazol o una fluoroquinolona (en función de la sensibilidad del ger-
conlleva un riesgo de infección clínica o daño orgánico (MIR 20-21, 170). men aislado en el último episodio) en dosis única, días alternos, durante 6
• Embarazadas En este caso la pauta de tratamiento inicial será corta, meses. Si tras la retirada se presentaran nuevas recurrencias, puede reins-
a pesar de ser una paciente embarazada. taurarse el tratamiento durante periodos más prolongados (1-2 años). Es
• Pacientes inmunodeprimidos. aconsejable la ingesta abundante de agua y realizar micciones frecuentes
• Profilaxis previa a cirugía urológica. y cumplir una serie de reglas básicas higiénico-dietéticas. Además, pueden
usarse vacunas sublinguales, arándano rojo o D-manosa, o lavados intrave-
Recuerda
sicales con preparados a base de ácido hialurónico.
➔ Proteus es intrínsecamente resistente a las nitrofurantoínas, ya que Si los episodios tienen relación con el coito, se puede administrar un com-
alcaliniza la orina gracias a su ureasa, y este grupo de antibióticos úni- primido de cotrimoxazol o una quinolona después del mismo. En mujeres
camente es útil en medio ácido. posmenopáusicas, el tratamiento con estrógenos tópicos vaginales dismi-
nuye la frecuencia de infecciones.
Recuerda
En el caso de los pacientes sondados permanentemente, la presencia de
bacteriuria asintomática no es una indicación de tratamiento y, actual-
mente, incluso es dudosa la recomendación clásica de empleo profiláctico
➔ S. saprophyticus se ha relacionado con ITU en mujeres jóvenes se-
de algún antibiótico, previo a la sustitución del catéter, a fin de contra- xualmente activas.
rrestar la posible diseminación hematógena del germen producida por la
manipulación (las guías clínicas ya no lo recomiendan). Sin embargo, sí es
indicación de tratamiento la bacteriuria persistente a los 3-5 días de haber Pielonefritis aguda no complicada
retirado una sonda vesical. En aquellos pacientes en los que la sonda no
pueda ser retirada, el tratamiento de las bacteriurias asintomáticas no En los casos de gravedad leve-moderada, puede plantearse terapéutica oral
suele ser efectivo, y puede dar lugar a selección de cepas resistentes. En con cotrimoxazol (en desuso en nuestro medio por el elevado índice de
estos pacientes sólo se debe iniciar tratamiento si presentan alto riesgo de resistencias), fluoroquinolonas (valorar también posibilidad de resistencias)
desarrollar bacteriemia o si la bacteriuria se hace sintomática. o β-lactámicos. En pacientes graves u hospitalizados es preciso tratamiento
4
02. Infecciones del tracto urinario. Cistitis intersticial. UR
parenteral, y el espectro de antimicrobianos incluye ampicilina (enterococo), los antimicrobianos empleados, las fluoroquinolonas son las que mejor
ureidopenicilinas (Pseudomonas), cefalosporinas de segunda o tercera gene- difunden al tejido prostático (MIR 17-18, 137).
ración, e incluso aminoglucósidos. Nunca se emplearán pautas cortas.
La infección aguda del tejido prostático se presenta como un cuadro sép- Orquiepididimitis
tico con afectación general del paciente, fiebre elevada, síndrome miccio-
nal, artromialgias y dificultad miccional (Tabla 2.1). En el examen rectal, En varones adultos menores de 35 años es considerada, en el plano teó-
la próstata aparece muy dolorosa e inflamada. El germen más habitual es rico, una enfermedad de transmisión sexual, siendo los agentes más fre-
E. coli. Durante la inflamación aguda, los antibióticos penetran adecuada- cuentes C. trachomatis y N. gonorrhoeae (Tabla 2.2). Por encima de 35
mente, pero una vez que ésta cede, la penetración es más pobre. Por ello, años, los microorganismos más frecuentes son las enterobacterias. El tra-
se deben utilizar cursos largos de tratamiento (3-4 semanas) para intentar tamiento puede llevarse a cabo con las siguientes pautas: 1) quinolonas,
evitar la persistencia de focos que den pie a una prostatitis crónica Entre 2) ceftriaxona en dosis única i.m. (125-250 mg) más 10 días de doxiciclina
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
(100 mg/12 h/7 días); se aplicará esta pauta en aquellos casos en los que se ITU asociada a catéteres
sospeche enfermedad de transmisión sexual.
La ITU es la infección hospitalaria más frecuente, y los catéteres urinarios la
Absceso renal principal fuente de sepsis. Se calcula que el 1% de cateterismos ambulato-
rios transitorios sufren una ITU posterior y que la mayoría de pacientes con
Los abscesos medulares o corticales suelen proceder de un foco de pielo- catéter permanente presentan una bacteriuria significativa al cuarto día
nefritis contiguo o de diseminación hematógena de Staphylococcus aureus, de su colocación. Esta bacteriuria puede hacerse sintomática en forma de
procedente de focos cutáneos en UDVP. El urocultivo en este último caso cuadros de cistitis, hematuria o episodios febriles, muchas veces autolimi-
puede ser negativo. El diagnóstico más fiable se realiza mediante tomogra- tados. Entre los factores que aumentan el riesgo de ITU asociada a catéter
fía computarizada (TC). Deben tratarse con antibióticos por vía intravenosa urinario se encuentran: sexo femenino, edad avanzada, mala técnica de
y, dependiendo del tamaño y de la evolución, puede hacerse necesario el sondaje, sistemas de drenaje abiertos y falta de higiene local.
drenaje mediante punción percutánea o quirúrgicamente (MIR 15-16, 19).
Entre los antibióticos disponibles, parece que las quinolonas son los que
Absceso perirrenal mejor eliminan la película biológica de los catéteres infectados, favore-
ciendo así el tratamiento de la infección; en cualquier caso, éste única-
Es infrecuente. Se localiza entre la cápsula renal y la fascia de Gerota. Lo mente se recomienda si existe sintomatología o en el momento de la
más habitual es que un absceso cortical se abra a este espacio, pero puede retirada del catéter, por el mayor riesgo de ITU sintomática y sepsis.
ocurrir también por diseminación hematógena. El germen más común es
Tuberculosis
miliar Obliteración
ureteral
Amputación Pionefrosis
calicial
B Trompa
Extensión Microvejiga
retroperitoneal
Próstata
y vesículas
seminales
Estenosis
ureteral distal Epididimitis
6
02. Infecciones del tracto urinario. Cistitis intersticial. UR
de granulomas microscópicos. Al avanzar la enfermedad, se produce En este sentido, se esgrimen dos teorías no demostradas. Por un lado, la
afectación más distal hasta la aparición de una papilitis necrotizante, teoría autoinmunitaria; por otro, la de un déficit en el recubrimiento urote-
momento en el que ya puede existir paso de bacilos a la vía excretora lial por glucosaminoglucanos.
donde, por procesos inflamatorios, ocasionará estenosis a nivel de los
infundíbulos caliciales, pelvis y uréter, con hidronefrosis secundaria. Las Clínica
lesiones renales pueden cavitarse y calcificarse, y llegar a producir una
destrucción total del parénquima (fenómeno que se denomina “riñón Suele presentarse en mujeres entre 30-70 años, como un cuadro cistítico
mastic”). crónico en el que destacan disuria, polaquiuria con nicturia y dolor supra-
púbico, acompañados en ocasiones de hematuria (20-30%).
Clínica
Los hallazgos clínicos son escasos. En el 70% de los pacientes, los síntomas Recuerda
son leves. Lo más frecuente es la aparición de microhematuria, dolor vago ➔ Existen muchas más causas de síndrome cistítico: cistitis aguda,
en flanco o cólico renal. La afectación vesical, sin embargo, sí produce sin- tuberculosis, carcinoma in situ, entre otras.
tomatología florida con un síndrome cistítico rebelde, donde la polaquiuria
(secundaria a la disminución de la capacidad vesical) es lo más llamativo.
En varones, es frecuente la aparición de una orquiepididimitis crónica que Diagnóstico
no responde a la terapia habitual.
El diagnóstico es básicamente por exclusión de otra patología que pueda
En el 90% de los pacientes, el análisis urinario es anormal. Típicamente apa- ocasionar un cuadro similar (infección bacteriana, tuberculosis, litiasis o
rece piuria ácida con urocultivo negativo (MIR 10-11, 106). La prueba tumor vesical) apoyado en los hallazgos cistoscópicos sugestivos:
de laboratorio más importante es el cultivo de M. tuberculosis en medio • Petequias submucosas, principalmente trigonales, que aparecen al
selectivo (Löwenstein), ya que los medios de tinción rápida (Ziehl, aura- distender la vejiga (glomerulaciones).
mina), aunque válidos, pueden dar falsos positivos por contaminación con • Úlceras de Hunner.
Mycobacterium smegmatis.
La biopsia vesical, además de descartar la presencia de carcinoma in situ u
Diagnóstico otra patología, revela en algunos casos un infiltrado intersticial de mastocitos.
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Conceptos Clave
✔ La causa más frecuente de ITU es E. coli, tanto a nivel comunitario ✔ El diagnóstico definitivo de ITU es microbiológico: más de 105 UFC/ml.
como nosocomial. No obstante, este criterio varía con el sistema de recogida.
✔ El origen más frecuente de uretritis es C. trachomatis. ✔ Si se recoge la muestra urinaria mediante punción suprapúbica, cual-
✔ La causa habitual de orquiepididimitis depende de la edad: Chlamydia quier número de bacterias es significativo.
y gonococo si es menor de 35 años; enterobacterias, si es mayor de ✔ La bacteriuria asintomática se trata en gestantes, inmunodeprimidos,
esa edad. previamente a la cirugía urológica, o si la especie implicada es Proteus.
✔ La causa más frecuente de absceso renal en UDVP es S. aureus. ✔ Los sistemas de drenaje cerrados son preferibles a los abiertos, pues la
tasa de infección es menor.
Casos Clínicos
Un paciente con síndrome prostático, sin otros problemas de salud, Una paciente de 27 años acude al servicio de Urgencias por dolor
portador de sonda uretral permanente, presenta bacteriuria (> 10 UFC)
5
en fosa renal derecha, fiebre de 39º C, escalofríos y síndrome mic-
en dos urocultivos. ¿Cuál es la actitud terapéutica más conveniente? cional acompañante. Es alérgica a penicilinas. Señale la respuesta
correcta:
1) Tratamiento antibiótico de amplio espectro.
2) Tratamiento antibiótico según antibiograma. 1) No será necesario descartar patología urinaria obstructiva en este caso,
3) Cambio de sonda urinaria exclusivamente. ya que presenta un claro síndrome miccional.
4) Antisépticos en vejiga urinaria. 2) Para poder hacer el diagnóstico de pielonefritis se deberá conocer pri-
mero los datos referidos a la función renal.
RC: 3 3) Se deberá iniciar tratamiento empírico con un β-lactámico.
4) Si en las primeras horas evoluciona favorablemente, podrá continuar el
Ante un paciente de 24 años que presenta fiebre alta con dolor, infla- tratamiento de forma ambulante.
mación y enrojecimiento testicular izquierdo, ¿cuál de las siguientes
afirmaciones es incorrecta? RC: 4
1) El diagnóstico más probable es epididimitis. Un paciente de 83 años, sondado de forma permanente, acude a la
2) Los patógenos más frecuentes son Chlamydia trachomatis y Neisseria consulta tras detectársele 2 cultivos positivos tomados con 1 sema-
gonorrhoeae. na de diferencia. Asegura encontrarse asintomático. La actitud más
3) El tratamiento de elección es vancomicina + gentamicina. adecuada será:
4) El tratamiento de elección puede ser ofloxacino.
1) Iniciar tratamiento antibiótico según antibiograma de los cultivos obte-
RC: 3 nidos.
2) Tranquilizar al paciente y seguir con su pauta habitual de recambio de
Ante un paciente que presenta febrícula persistente, crisis renourete- sonda.
rales breves, piuria estéril, orina con pH ácido, microhematuria persis- 3) Realizar cambio de sonda de forma inmediata con tratamiento antibió-
tente, con citología urinaria negativa y epidídimos indurados, ¿en qué tico.
enfermedad se debe pensar primero? 4) Realizar cambio de sonda de forma inmediata con profilaxis antibiótica
de 4 días.
1) Sarcoidosis.
2) Carcinoma vesical. RC: 2
3) Carcinoma renal.
4) Tuberculosis urogenital.
RC: 4
Recursos de la asignatura
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03
Urolitiasis
Orientación MIR
obstrucción de ésta por el cálculo. Es lógico, por tanto, que el cálculo deba
desplazarse desde su origen calicial para producir sintomatología aguda.
Ocasionalmente se observan cuadros de dolor vago renal en relación con
Tema fundamental en esta asignatura. Se debe conocer perfectamente
la actitud ante la litiasis en general, ante los distintos tipos de cálculos litiasis caliciales no desplazadas. El cólico renal o crisis renoureteral suele
y, especialmente, todo lo relacionado con el tratamiento. Es un tema aparecer de forma progresiva sobre la fosa lumbar afectada, irradiándose por
rentable y agradecido, así que hay que emplear el tiempo necesario. el flanco hacia la ingle y los genitales (Figura 3.1). El paciente generalmente
La tabla-resumen de urolitiasis (Tabla 3.3) puede ser de gran ayuda.
se encuentra afectado, con dolor que no cede con reposo, por lo que cambia
de postura continuamente. Puede acompañarse de un cortejo vegetativo con
3.1. Epidemiología
náuseas, vómitos y sudoración. El dolor irradiado hacia la ingle suele indicar
que el cálculo ha alcanzado el uréter. Cuando se encuentra en vecindad de
la vejiga, o bien dentro de ésta, puede aparecer un cuadro irritativo, similar al
Son numerosas las sustancias que se han identificado formando parte de los síndrome miccional con polaquiuria, disuria y tenesmo vesical.
cálculos. Su incidencia varía según el país, e incluso según las áreas geográfi-
cas dentro del mismo país. Se pueden distinguir seis grupos de componentes:
• Oxalato cálcico.
• Fosfato cálcico.
• Fosfato no cálcico.
• Compuestos purínicos (ácido úrico, urato amónico, urato sódico, xan-
tina, 2,8 dihidroxiadenina).
• Aminoácidos (cistina).
• Otros (carbonato cálcico, sulfamidas, etc.).
Los cálculos de oxalato cálcico son los más frecuentes, con cifras en torno al
65%, seguidos por los infectivos y de ácido úrico (alrededor del 15% cada uno),
los de fosfato cálcico (5%) y los de cistina (1-3%). La tercera década es la edad
media de aparición, por primera vez, de la litiasis; salvo en los de cistina, que
suelen ser de aparición más prematura. En España, la incidencia de la litiasis Figura 3.1. Cólico nefrítico
alcanza al 4,2% de la población, con mayor afectación de varones que muje-
res. Únicamente los cálculos infectivos tienen mayor incidencia en la mujer. Los cálculos infectivos de estruvita, y en menor medida los de ácido úrico y
cistina, pueden crecer modelando las cavidades renales (litiasis coraliforme
Recuerda o “en asta de venado” [Figura 3.2]), manifestándose no como cólico, sino
como infecciones urinarias de repetición, dolor lumbar sordo, hematuria o
➔ Las infecciones urinarias son más frecuentes en mujeres que en incluso insuficiencia renal.
varones. Por eso los cálculos de estruvita también lo son.
A B
La enfermedad litiásica recidiva en el 40% de los casos, con una media de
un nuevo cálculo cada 2-3 años. Por recidiva se entiende la aparición de
una nueva litiasis de la misma composición y en la misma localización, en
un intervalo menor de 4 años entre un cálculo y otro.
9
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Los cristales de oxalato cálcico dihidratado aparecen como bipirámides tetra- Según las guías clínicas, la UIV actualmente ha sido desplazada por la TC sin
gonales al observarlos con lupa binocular. Los de oxalato cálcico monohidra- contraste (MIR 16-17, 230), que se ha convertido en el estudio de referen-
tado aparecen como cristales alargados que adoptan forma de empalizada, cia para las litiasis y permite evaluar todo tipo de cálculos.
formando cálculos de estructura radiada, con aspecto compacto y macizo.
Tratamiento
Entre los fosfatos cálcicos, la brushita es el compuesto más ácido, formando
cristales grandes en forma de abanico de color azul con luz polarizada. Las El manejo agudo del cólico renal se basa en el control del dolor. Para esto,
apatitas tienen aspecto microgranular o esferocítico. El ácido úrico aparece es preciso conseguir una disminución de la presión dentro de la vía urinaria,
bajo la lupa como una desordenada aglomeración de cristales. En algunos lo que puede hacerse, sobre todo, con antiinflamatorios, que disminuyen
cálculos, los cristales están tan juntos que se asemejan a una masa continua. el dolor y la diuresis al inhibir la síntesis de prostaglandinas. En ocasiones,
éstos resultan insuficientes o están contraindicados (p. ej., en la insufi-
La estruvita (o fosfato amónico magnésico) es el componente más carac- ciencia renal), pudiéndose utilizar también otros fármacos como los opiá-
terístico de los cálculos producidos por infección por gérmenes urealíticos. ceos. Asimismo, se pueden usar espasmolíticos, que disminuyen la presión
Sus cristales tienen formas prismáticas polimorfas, y raramente se obser- intraureteral al relajar la pared del uréter, aunque a priori deben evitarse
van los cristales “en ataúd” que pueden hallarse en el sedimento. La cistina puesto que también disminuyen el peristaltismo del mismo dificultando la
se reconoce fácilmente por su aspecto acaramelado, formando cristales expulsión de la litiasis.
hexagonales en prismas o láminas.
Existe una serie de situaciones en las que el cólico renal se convierte en
En teoría, el 90% de los cálculos son visibles en una radiografía simple de una urgencia que precisa de hospitalización y, eventualmente, de manipu-
abdomen, aunque este porcentaje es considerablemente menor en las lación invasiva (derivación urinaria):
radiografías urgentes sin preparación intestinal. La mayoría de los cálculos • Obstrucción grave, principalmente si se acompaña de litiasis mayor
son radioopacos, exceptuando los de ácido úrico y algunas otras composi- de 10 mm.
ciones infrecuentes (sulfamidas, xantina, indinavir). • Fiebre elevada (> 38 oC) (MIR 17-18, 138; MIR 13-14, 22).
• Dolor incontrolable.
El estudio de imagen se completará mediante otras técnicas diagnósticas. • Riñón único.
La ecografía permitirá visualizar incluso las litiasis radiotransparentes, con
el inconveniente de no ser vistas aquéllas ubicadas en el trayecto ureteral Asimismo, en pacientes diabéticos, por el mayor riesgo de complicaciones,
(salvo las zonas cercanas a la vejiga o al riñón). También se podrá evaluar el es aconsejable, si no el ingreso, al menos una observación estricta. Una
grado de hidronefrosis (MIR 13-14, 21). situación similar ocurre durante el embarazo, donde una dilatación leve
de la vía urinaria puede considerarse “fisiológica”, pero obstrucciones más
La urografía intravenosa (UIV) ofrece información morfológica y funcional importantes, o la aparición de fiebre, hacen aconsejable la colocación de un
de ambos riñones (Figura 3.3). catéter ureteral (Figura 3.4).
A B
Litiasis
ureteral
derecha
Litiasis
coraliforme
izquierda
Figura 3.3. (A) Litiasis ureteral. (B) UIV de uropatía obstructiva izquierda
en radiografía simple de abdomen
Debe tenerse en cuenta que, durante el cólico renal, puede observarse una
Figura 3.4. Radiografía simple de abdomen con catéter doble J derecho
anulación funcional, sin que signifique necesariamente deterioro de dicha y litiasis ureteral derecha. Se observa también litiasis coraliforme
unidad renal. Mediante esta técnica se pueden diagnosticar todo tipo de izquierda
10
03. Urolitiasis. UR
Litiasis cálcica (oxalato o fosfato) Litiasis úrica Litiasis cistínica Litiasis infectiva (estruvita)
11
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
nocida, puede contribuir una dieta rica en proteínas, hipopotasemia, D. Litiasis infectiva
enfermedad intestinal o infección urinaria.
• Hiperparatiroidismo primario. Supone la causa más frecuente de Los cálculos infectivos de estruvita o de fosfato amónico magnésico
hipercalciuria conocida (véase el Manual de Endocrinología). (MgNH4PO4-6H2O) se desarrollan en un ambiente alcalino, producido por
• Acidosis tubular renal distal (véase el Manual de Nefrología). Enfer- infección persistente de gérmenes que hidrolizan la urea, aumentando la
medad autosómica recesiva. Consiste en la imposibilidad del túbulo cantidad de amonio urinario. Los principales gérmenes que poseen ureasa,
distal para excretar hidrogeniones a la orina (orinas persistentemente además de diversas especies de Proteus (MIR 16-17, 54; MIR 10-11, 116),
alcalinas) con aumento de la eliminación de calcio a la orina. Exis- son Pseudomonas, Klebsiella, Serratia y Enterobacter. La presencia de cuer-
ten formas incompletas que se observan en pacientes formadores de pos extraños (sondas vesicales, suturas) favorece su formación.
cálculos de oxalato cálcico y con hipercalciuria idiopática. En éstos
probablemente la acidosis tubular no juegue un papel importante y Para su tratamiento se han empleado diversos métodos, generalmente
responden a tiazidas. ineficaces. La antibioterapia únicamente mantiene estéril la orina durante
• Otras circunstancias que favorecen la litiasis cálcica. Sarcoidosis, los cursos de tratamiento. Parece más prometedor el uso de inhibidores de
síndrome de Cushing, diuresis escasa, déficit de inhibidores o anoma- la ureasa con ácidos hidroxámicos. Éstos son moléculas análogas a la urea
lías en el pH urinario (alcalosis). que forman un complejo enzima-inhibidor irreversible. Se utilizan básica-
• Litiasis cálcica idiopática. Aproximadamente en el 80% de los mente dos sustancias de esta naturaleza: el ácido propiónico y el aceto-
pacientes con litiasis cálcica no se demuestra ninguna anomalía en hidroxámico. Su empleo suele venir acompañado de cefaleas, temblores,
el estudio metabólico. trombosis venosas u otros síntomas neurológicos, por lo que tampoco son
de gran aceptación.
B. Litiasis úrica
Todo lo relativo al estudio de la nefrolitiasis expuesto anteriormente se
El ácido úrico no disociado es poco soluble en orina. Con un pH urinario de puede repasar en la Tabla 3.3.
5, la solubilidad del ácido úrico es únicamente de 100 mg/l, mientras que
con un pH de 7 es de 1.580 mg/l. Esto demuestra la gran importancia del Tratamiento de la litiasis ya formada (Figura 3.5)
pH urinario en la formación de cálculos de ácido úrico. Aparte de éstos,
también existe una pequeña proporción de cálculos de urato monosódico Los cálculos ya formados no expulsables (> 4-5 mm) precisan de trata-
y urato amónico. miento “agresivo”, es decir, necesitan ser extraídos quirúrgicamente o frag-
mentados de forma que puedan ser expulsados espontáneamente.
El objetivo del tratamiento es reducir el ácido úrico excretado y aumen-
tar el pH urinario, ya que los cálculos más frecuentes en pacientes hipe- A continuación se analizan brevemente las diversas formas de trata-
ruricémicos son los de ácido úrico. Por otra parte, este tipo de cálculos miento:
son los que mejor responden al tratamiento médico mediante quimió- • Cirugía abierta. Ha sido el tratamiento estándar hasta la aparición
lisis por alcalinización urinaria. Pueden administrarse diversos álcalis; de la litotricia extracorpórea. Aun hoy, es preciso recurrir a la cirugía
el citrato potásico impediría el teórico riesgo de formación de cálculos cuando fracasan las ondas de choque o en determinados casos para
cálcicos por su efecto inhibidor, pero también pueden tratarse con bicar- reducir la masa litiásica (cálculos coraliformes).
bonato sódico o citrato sódico. Una alternativa es la acetazolamida en • Endourología. La manipulación endoscópica de la vía urinaria es cada
dosis de 250 mg/día. Cuando, además, la uricemia es alta, puede tratarse día más accesible gracias a las mejoras técnicas. Puede realizarse
con alopurinol. extracción directa del cálculo mediante distintos tipos de pinzas o
cestillas, o bien fragmentar previamente el cálculo mediante diversas
C. Litiasis cistínica fuentes de energía, como la electrohidráulica, ultrasónica o láser. Se
puede acceder hasta el cálculo mediante ureterorrenoscopia (URS),
La cistinuria es un trastorno autosómico recesivo en el que existe un en los dos tercios inferiores del uréter; o nefrolitotomía percutánea
defecto de absorción, a nivel intestinal y tubular proximal, de los aminoáci- (NLPC), en las litiasis renales > 2 cm.
dos dibásicos: cistina, ornitina, lisina y arginina (COLA), aunque parece que • Litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC). Las ondas
puede existir un trastorno en el que únicamente se ve afectada la cistina, lo de choque se transmiten a través de los tejidos corporales con la
que indicaría que, además de un mecanismo de transporte común, existe misma impedancia acústica que el agua hasta alcanzar la litiasis,
uno independiente para la cistina. sobre la que produce fenómenos de compresión y descompresión
que conducirán a su fragmentación. Prácticamente todos los cálculos
Los niveles de cistina en orina de 24 horas son superiores a 100 mg; de son susceptibles de tratamiento mediante LEOC. La única limitación
hecho, los homocigotos pueden excretar más de 600 mg/día. El diagnóstico serían aquellos cálculos no localizables por su pequeño tamaño (<
se realiza identificando los característicos cristales hexagonales en orina, o 2-5 mm). Cualquier litiasis podría ser tratada con LEOC, aunque esto
por una prueba positiva de nitroprusiato sódico (la orina se tiñe de azul en tendrá que ser matizado en función de su tamaño, composición y
pacientes afectados por esta enfermedad: test de Brand). dureza, localización, particularidades anatómicas de la vía excretora
y paciente, función renal y tipo de litotriptor disponible. La presencia
El tratamiento consiste en aumentar la diuresis diaria (más de 3 l/día), alca- de hipertensión arterial no controlada facilita el riesgo de hemorragia
linizar la orina por encima de 7,5 y, en caso de que esto sea insuficiente, durante la sesión de litotricia, luego deberá ser estabilizada previa-
puede iniciarse tratamiento con D-penicilamina (250 mg/6 h) o α-mercapto- mente a la misma y constituye, en cierto modo, por ello, contraindica-
propionilglicina (250 mg/6 h). ción relativa de LEOC (Tabla 3.4).
12
03. Urolitiasis. UR
Estruvita
Sales cálcicas Ácido úrico Cistina
(fosfato amónico magnésico)
Etiología Hipercalciuria idiopática Infección por gérmenes ureasa (+) Gota (50%) Cistinuria
Idiopática Idiopática (< 50%)
Hiperuricosuria (20%) Hiperuricemias secundarias
Cristales de fostato Ca
Tratamiento Hipercalciuria idiopática: tiazidas Ácido propiónico y ácido Alcalinizar la orina Forzar diuresis (ingesta hídrica)
Hiperoxaluria 1.ia: piridoxina acetohidroxámico Alopurinol (si hay hiperuricemia) Alcalinizar orina
Hiperoxaluria 2.ia: colestiramina Antibioterapia Dieta de bajo contenido proteico D-penicilamina
En ocasiones cirugía (si no hay respuesta)
Manejo de la urolitiasis
Crisis Estable
cuadro agudo cuadro crónico
Figura 3.5. Tratamiento de la litiasis renal ya formada (MIR 10-11, 99) (LEOC: litotricia extracorpórea por ondas de choque)
13
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Absolutas Relativas (precisan de control previo al tratamiento) mía o doble J) antes de la LEOC para disminuir este riesgo, generalmente en
Embarazo Alteraciones de la coagulación litiasis superiores a 2 cm (MIR 17-18, 138).
Obstrucción distal Aneurisma aórtico
Infección activa Alteraciones del ritmo cardíaco, marcapasos Derivadas del efecto directo de las ondas de choque, pueden aparecer con-
Malformaciones óseas o desfibriladores
graves Obesidad tusiones renales manifestadas como hematuria, hematomas renales, equi-
Hipertensión arterial descontrolada mosis o eritema cutáneo y, en grado máximo, rotura renal. La hematuria se
Tabla 3.4. Contraindicaciones de LEOC considera la complicación más frecuente de la litotricia.
Preguntas MIR
A. Complicaciones
➔ MIR 20-21, 169
➔ MIR 18-19, 144
La expulsión de fragmentos litiásicos puede ocasionar un cólico renal y, con
➔ MIR 17-18, 138
menor frecuencia, obstrucción ureteral (steinstrasse o “calle litiásica”). Esta
➔ MIR 16-17, 54, MIR 16-17, 230
posibilidad es mayor ante litiasis de gran tamaño, por lo que en algunos de
➔ MIR 13-14, 21, MIR 13-14, 22
estos casos se puede colocar un catéter de derivación urinaria (nefrosto-
➔ MIR 10-11, 99, MIR 10-11, 116
Conceptos Clave
✔ Los cálculos más frecuentes son los de oxalato cálcico. ✔ Precipitan en medio ácido: ácido úrico y cistina. Precipitan en medio
alcalino las que contienen fosfatos (fosfato amónico magnésico o es-
✔ Globalmente, la litiasis es más común en el varón, salvo las de estruvita,
truvita, y el fosfato cálcico).
más habituales en mujeres.
✔ En el tratamiento de la litiasis por ácido úrico es beneficioso alcalinizar
✔ La radiografía de abdomen no permite ver algunos cálculos, como los
la orina.
de urato. Sin embargo, la ecografía puede verlos, independientemente
de su composición. ✔ Los cálculos de oxalato NO se ven alterados por el pH (“al oxal, el pH
le da igual”).
✔ Litiasis radiotransparentes: sulfamidas, indinavir, urato, xantinas (SIUX).
Las de cistina son radiolúcidas; y el resto, radioopacas. ✔ Los cálculos de estruvita se relacionan con microorganismos producto-
res de ureasa, como Proteus.
✔ Las tiazidas son útiles para la hipercalciuria idiopática.
✔ Las contraindicaciones absolutas para LEOC son: embarazo, infección
✔ Los cálculos asociados a las resecciones ileales o a la enfermedad infla-
activa y obstrucción de las vías urinarias distal al cálculo
matoria intestinal son de oxalato cálcico.
Casos Clínicos
Mujer de 50 años, diabética en tratamiento con insulina, con infec- 1) Solicitar hemocultivos y urocultivo para establecer la necesidad de an-
ciones urinarias y cólicos nefríticos de repetición. Acude a Urgencias tibioterapia.
por dolor en fosa renal izquierda de 5 días de evolución, asociado en 2) Realizar urografía intravenosa para intentar filiar la causa.
las últimas 24 horas a fiebre, escalofríos y malestar general. Analí- 3) Hidratar a la paciente bajo observación rigurosa, y repetir ecografía a
tica de sangre: plaquetopenia, leucocitosis y disminución de la ac- las 48 horas.
tividad de la protrombina. Analítica de orina normal. Radiografía de 4) Colocar catéter doble J o practicar nefrostomía percutánea de forma
abdomen con claras imágenes de litiasis. Ecografía renal: dilatación inmediata con cobertura antibiótica.
moderada de sistema excretor izquierdo. ¿Cuál es la conducta más
adecuada? RC: 4
Recursos de la asignatura
14
Tumores renales
04
Orientación MIR
El 30% presenta metástasis a distancia en el momento del diagnóstico aun-
que, contrariamente, cada vez son más los hallazgos incidentales al realizar
ecografías abdominales de rutina por otra causa, alcanzando en algunos
El adenocarcinoma renal es un tema “de moda” en el examen MIR.
Cualquier aspecto de este capítulo puede aparecer, pero es fundamental estudios más de la mitad de los casos diagnosticados.
reconocer el síndrome de Stauffer, que ha sido recientemente
introducido y preguntado varias veces consecutivas. Recuerda la La anomalía más frecuente es la hematuria macroscópica o microscópica
importancia de la cirugía parcial y la indicación de cirugía citorreductora
(60%). Otros hallazgos frecuentes son dolor (40%), pérdida de peso (30%),
en tumores metastásicos.
anemia (40%), masa en flanco (24%), hipertensión arterial (20%), hipercalce-
mia (6%), eritrocitosis (3%). El 20% de los pacientes presentan como cuadro
Recuerda
➔ La esclerosis tuberosa y la enfermedad de Von Hippel-Lindau se
asocian también a otro tumor renal, el angiomiolipoma.
Clínica
15
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
La realización de punción-aspiración con aguja fina (PAAF) de una masa terístico incluye neovascularización tumoral, lagos venosos, fístulas arterio-
renal para su filiación es una exploración agresiva que, debido a su baja venosas y vasos capsulares.
sensibilidad, no se justifica actualmente, excepto en casos excepcionales.
Cava
Trombo en vena
renal izquierda
Ecografía
Quiste complejo
Quiste simple
o masa sólida
TC Observar
Masa sólida
Angiomiolipoma
o quiste complicado
16
04. Tumores renales. UR
Además de en estas indicaciones imperativas, actualmente es el nuevo En la actualidad se investiga sobre autovacunas elaboradas con linfocitos
patrón de referencia en el tratamiento de tumores pequeños (menos de peritumorales que parecen ofrecer resultados alentadores.
7 cm), bien delimitados y sin afectación de la grasa perirrenal. En estos
Preguntas MIR
no están disponibles de manera generalizada. La segunda línea emplea
fármacos como los inhibidores de VEGF (bevazizumab) y los antiangiogé-
nicos inhibidores de la m-TOR (everolimus, tacrolimus). La inmunoterapia
con interferones, interleucina, linfocitos killer activados y ciertas combina- ➔ MIR 17-18, 15
➔ MIR 14-15, 109
ciones de quimioterapia con inmunoterapia son alternativas para la enfer-
➔ MIR 13-14, 126
medad metastásica (MIR 14-15, 109). Las situaciones que favorecen la
➔ MIR 12-13, 127
respuesta al tratamiento inmunoterapéutico son presencia de metástasis
➔ MIR 11-12, 109
pulmonares exclusivamente (“en suelta de globos”, típicas de estos tumo-
➔ MIR 10-11, 23, MIR 10-11, 24
res), buen estado general, y que se haya realizado la nefrectomía (cirugía
➔ MIR 09-10, 99
citorreductora).
17
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Conceptos Clave
✔ El más frecuente de los tumores sólidos renales es el hipernefroma. ✔ La elevación de las transaminasas sin afectación hepática es típica del
hipernefroma (síndrome de Stauffer).
✔ El paciente característico es un varón de mediana edad, obeso y fu-
mador. ✔ No confundir un quiste simple con un hipernefroma. Los criterios de
quiste simple son contorno liso, contenido transónico y refuerzo pos-
✔ La tríada clásica consiste en hematuria, dolor y masa en flanco. Ac- terior.
tualmente, lo más habitual es que sea incidentaloma (asintomático). Si
produce síntomas, el más frecuente es la hematuria. ✔ La primera prueba de imagen, ante la sospecha de hipernefroma, sería
la ecografía.
✔ Hay que sospechar tumor renal ante un varicocele izquierdo, de apari-
ción súbita y que no cede con el decúbito. ✔ El tratamiento fundamental del hipernefroma es la extirpación quirúr-
gica. Se debe contemplar la cirugía citorreductora en tumores metas-
✔ El hipernefroma puede producir multitud de síndromes paraneoplási- tásicos en aquellos casos concretos que cumplan criterios de buen
cos. Esto puede complicar bastante el diagnóstico; de ahí el sobrenom- pronóstico.
bre de “tumor del internista”.
Casos Clínicos
Un hombre de 45 años tiene un carcinoma de células renales exten- Un paciente de 62 años, con alteración de la función renal y crisis de
dido. Los niveles de GOT, fosfatasa alcalina, LDH y α-2 globulina son hematuria, presenta una masa abdominal palpable en flanco derecho.
elevados y el tiempo de protrombina alargado. El hígado aparece di- Se le realiza una TC, detectándose una masa de carácter sólido de 8
fusamente agrandado, pero no existen defectos focales de infiltra- cm de diámetro en riñón derecho. En la anamnesis destaca que el pa-
ción intrahepática. La explicación etiológica más probable para estos ciente es fumador de 35 cigarrillos al día. ¿Cuál es, entre los siguien-
hallazgos será: tes, el diagnóstico de presunción más probable?
RC: 1 RC: 4
Recursos de la asignatura
18
Hiperplasia
05
prostática benigna y
carcinoma prostático
Orientación MIR
La HPB está compuesta de una proliferación variable de elementos glandula-
res, musculares y del estroma, que en su crecimiento comprimen la próstata
periférica, formando la llamada cápsula quirúrgica. Su etiopatogenia no está
La hiperplasia prostática benigna y el cáncer de próstata son dos temas
fundamentales. Probablemente el cáncer sea más importante, sobre clara; aunque el estímulo androgénico a través de su forma activa, la dihidro-
todo en lo referente al tratamiento. Hay que aprenderse muy bien el testosterona, es fundamental, su papel exacto no ha sido determinado. Las
resumen de la Tabla 5.2; aporta muchas preguntas acertadas y requiere teorías más recientes abogan por un desequilibrio hormonal de estrógenos/
poco esfuerzo. Es importante conocer los aspectos esenciales del
andrógenos, o por la existencia de factores de crecimiento prostáticos con
cáncer de próstata resistente a castración, tema muy de moda.
un papel permisivo del ambiente hormonal. No existe evidencia de asocia-
ción entre HPB y carcinoma prostático (Figura 5.2) (MIR 13-14, 127).
Diagnóstico
19
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
ria. Ocasionalmente puede aparecer dilatación ureteral bilateral con La medición del flujo máximo miccional es también importante, conside-
deterioro de la función renal. Esto se debe a uropatía obstructiva rándose normal cuando es mayor de 15 ml/s y claramente patológico si es
infravesical con pérdida del mecanismo antirreflujo. menor de 10 ml/s. El estudio puede completarse con una ecografía que per-
mita evaluar si existe afectación del tracto urinario superior, residuo post-
miccional, litiasis vesical u otra patología asociada. El uso del PSA en la HPB
únicamente está indicado para descartar la presencia de carcinoma en la
próstata, ya que no sirve para diagnosticar HPB, aunque recientemente ha
demostrado ser el mejor predictor de la historia natural de la enfermedad.
Es decir, que mayores niveles de antígeno prostático específico (prosta-
te-specific antigen, PSA) en HPB diagnosticada, probablemente se correla-
cionarán con mayores volúmenes prostáticos y con más posibilidades de
complicación derivadas de la HPB.
Tratamiento
20
05. Hiperplasia prostática benigna y carcinoma prostático. UR
tomatología y del tamaño prostático, e ir subiendo según lo necesario) a el patrón histológico de cada una de las dos poblaciones más representa-
pesar de la aceptación de estudios como el COMBAT, que parece indicar tivas de la masa, sumando ambas puntuaciones para obtener un resultado
que en pacientes con sintomatología a partir de moderada, y con volúme- final de 2 a 10.
nes prostáticos por encima de 30-40 cm3, se debe realizar de inicio terapia
combinada. La escala de Gleason se corresponde con el pronóstico de la enfermedad,
independientemente del estadio. Para la estadificación se emplea principal-
médico pueden constituir la indicación para la intervención. Entre las cau- N: define la afectación ganglionar
sas “objetivas” que suponen indicación absoluta de tratamiento quirúrgico
NX: no se pueden estudiar los ganglios regionales
se encuentran (MIR 16-17, 143): N0: no metástasis ganglionares
• Retención urinaria reiterada. N1: metástasis a ganglios regionales
• Hidronefrosis retrógrada (lesión del parénquima renal por obstrucción M: define las metástasis
infravesical).
M0: no metástasis
• Infección urinaria de repetición.
M1: metástasis a distancia:
• Litiasis vesical. • M1a: ganglios linfáticos no regionales
• Hematuria de repetición. • M1b: hueso
• M1c: otras localizaciones
21
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
T1a T1b
T2c
T3b
< 5% > 5%
T1 Tumor no evidente clínicamente, no palpable T2 Tumor limitado a la próstata T3 Tumor que se extiende a través
ni visible mediante técnicas de imagen: o a la cápsula, sin sobrepasarla: de la cápsula prostática:
· T1a Extensión menor o igual al 5% del tejido resecado · T2a Menos del 50% de un lóbulo · T3a Extensión extracapsular (unilateral o bilateral)
· T1b Extensión mayor del 5% del tejido resecado · T2b Más del 50% de un lóbulo · T3b Tumor invade la vesícula seminal
· T1c Tumor identificado mediante punción · T2c Dos lóbulos
biópsica (consecuencia de un PSA elevado) N: ganglios linfáticos regionales
T4 T4
N1
Diagnóstico seguido que las diferentes guías clínicas la consideren parte fundamen-
tal del diagnóstico del cáncer de próstata. Se recomienda utilizar RMmp
A. Tacto rectal antes de biopsia prostática (realizándose, si es posible, biopsia guiada por
RMNmp, denominada biopsia fusión) no sólo ante pacientes que mantienen
Continúa siendo uno de los métodos fundamentales de cribado. Son acce- sospecha de enfermedad y presentan biopsia previa negativa, sino también
sibles al tacto rectal todos los estadios excepto el T1, que por definición es en aquéllos en los que se debe realizar la primera biopsia. La ETR (Figura
un hallazgo. Característicamente, el carcinoma es duro, nodular e irregular. 5.8) puede aportar información importante sobre la afectación capsular,
de vesículas seminales, cuello vesical o recto. Aunque no existe un patrón
B. Marcadores tumorales característico, suele aparecer como nódulos hipoecogénicos. La ETR ofrece,
además, la posibilidad de dirigir la biopsia hacia las zonas sospechosas.
Se dispone fundamentalmente de dos marcadores tumorales. La fosfatasa
ácida prostática (FAP) se emplea en clínica desde hace décadas; es un mar-
cador específico, pero su elevación suele indicar extensión extraprostática,
por lo que no resulta útil en el diagnóstico precoz. El PSA es realmente
un marcador de tejido prostático cuyos niveles suelen encontrarse más
elevados en el cáncer, pero es inespecífico y también están elevados a
consecuencia de patología benigna (infecciones, sondajes, HPB, etc.). Por
este motivo, se ha intentado aumentar su especificidad para cáncer con
otros parámetros (densidad de PSA, índice PSA/edad, velocidad de cambio
del PSA, PSA libre), aunque aún no ha quedado establecida la ventaja de
éstos sobre el PSA aislado.
C. Pruebas de imagen
22
05. Hiperplasia prostática benigna y carcinoma prostático. UR
Recuerda
La ecografía abdominal no tiene valor en la detección del carcinoma pros-
tático. La TC y la RM tienen su principal papel en la estadificación gan-
glionar y la valoración de metástasis a distancia. Las primeras metástasis ➔ Las metástasis del cáncer de próstata son osteoblásticas, es decir,
deben buscarse en los ganglios linfáticos de las cadenas obturatrices e forman hueso (la gammagrafía es más sensible, la radiografía simple
ilíacas. más específica).
Metástasis osteoblásticas
Sonda vesical
Vejiga
Sínfisis
del pubis
Figura 5.9. Radiografía lateral de columna lumbar. Metástasis
osteoblásticas
Lóbulo
medio
E. Biopsia prostática
C Debe realizarse para la confirmación del diagnóstico (MIR 13-14, 124).
Puede efectuarse vía transrectal o transperineal, guiada por el tacto rec-
tal la ETR o por RMmp, permitiendo esta última una mejora significativa
en los resultados de la misma. La realización de la biopsia está indicada
siempre que exista una anomalía del tacto rectal, elevación de los marca-
dores tumorales o alteración en las pruebas de imagen. En relación con la
RMmp, la presencia de áreas sospechosas con puntuación mayor o igual
a PIRADS-3 tienen indicación de biopsia, tanto sistemática de la glándula
como de dicha zona sospechosa (MIR 17-18, 135).
23
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
• Radioterapia. Como tratamiento curativo, los resultados en esta- castración (bloqueo hormonal mantenido y testosterona sérica en cifras
dios localizados se acercan a los de la cirugía. La diarrea crónica, la < 50), o bien la evidencia de progresión radiológica (aparición de 2 o más
proctitis, la cistitis rádica y las fístulas urinarias son complicaciones lesiones nuevas).
del tratamiento, así como la incontinencia y la impotencia a partir
de los 2 años de tratamiento. Se ha empleado también radioterapia El abordaje del CPRCm se encuentra en permanente estudio, con numero-
intersticial (braquiterapia) con implantación de yodo-123 (I-123), oro- sos ensayos clínicos en curso. Actualmente, y como esquema simplificado
198 (Au-198), paladio e iridio. Su indicación queda limitada a tumores de actuación, cabe destacar lo siguiente:
pequeños de estadio T1 o T2, y sus resultados son similares a los • Pacientes asintomáticos, con metástasis óseas: abiraterona + corti-
de la cirugía. En caso de compresión medular o dolor por metástasis coide o bien enzalutamida.
óseas, la radioterapia sobre la metástasis puede conseguir el control • Pacientes sintomáticos o con metástasis viscerales: docetaxel + cor-
local de la enfermedad. También está indicada en caso de márgenes ticoide.
posquirúrgicos positivos, estadios T3 como complemento, o recidiva
bioquímica tras prostatectomía. En ambos casos el mantenimiento del bloqueo hormonal ha demostrado
• Hormonoterapia. El adenocarcinoma prostático está compuesto mejorar la supervivencia, por lo que se debe dejar de manera concomitante
por una población heterogénea de células androgenodependientes a los fármacos indicados (MIR 17-18, 188).
y androgenoindependientes. La supresión hormonal frena el creci-
miento de las primeras, pero no afecta a las androgenoindependien- C. Tratamiento por estadios
tes. Se puede conseguir disminuir los niveles de andrógenos circulares
por distintos métodos: • Estadio T1a. Tiene una mortalidad por la enfermedad del 2% a los
- Castración quirúrgica. Orquiectomía bilateral subalbugínea. 10 años, de hecho, algunos grupos refieren que incluso no precisa
Es el método aislado más eficiente, con la ventaja de que elimina tratamiento, salvo quizá los pacientes jóvenes (menores de 60 años)
la necesidad de medicación permanente. Por su rapidez en el con una elevada esperanza de vida. Puede realizarse vigilancia activa
efecto supresor hormonal, también está indicada en las compre- o tratar como un estadio T1b.
siones medulares por metástasis. • Estadio T1b-T1c. Alcanzan una mortalidad del 80% dejados a su
- Estrógenos (dietilestilbestrol). Inhiben la secreción de LH. evolución natural. Por ello está indicada la prostatectomía radical,
Actualmente este método se ha abandonado debido al alto la radioterapia externa o braquiterapia, en sujetos con esperanza de
riesgo cardiovascular que conlleva. vida superior a 10 años.
- Progestágenos. Inhiben la secreción de LH y actúan como • Estadio T2a. Es la indicación más clara de prostatectomía radical. La
antiandrógenos, al unirse a los receptores de la dihidrotestos- radioterapia o braquiterapia se reservaría para pacientes de riesgo
terona. Es preciso añadir estrógenos para evitar el fenómeno de quirúrgico elevado o que no aceptan efectos secundarios atribuibles
escape, que se produce tras varios meses de tratamiento. No a la cirugía.
son de uso habitual. • Estadio T2b y T2c. Un 40% demuestra ser en realidad estadio 3, tras
- Agonistas LHRH. Aunque inicialmente ocasionan un aumento de el análisis de la pieza quirúrgica de prostatectomía radical (infraesta-
los niveles de testosterona, posteriormente suprimen la secreción dificación). La radioterapia externa o braquiterapia también puede ser
de LH y de andrógenos. La elevación transitoria de los andrógenos útil en pacientes de alto riesgo quirúrgico.
puede empeorar el cuadro clínico, principalmente si existe com- • Estadio T3a. La indicación quirúrgica es dudosa, así como la radio-
promiso medular por metástasis óseas. Esta elevación (flare-up) terapia local, por lo que solamente se propondría a sujetos jóvenes,
se debe suprimir mediante la administración de antiandrógenos, aun a costa de obtener malos resultados. Generalmente son tratados
previamente a la introducción de inhibidor de la LHRH. como el grupo siguiente.
- Antiandrógenos (bicalutamida, flutamida, acetato de cipro- • Estadio T3b, T4, N+, M+. Varón añoso con mal estado general. El tra-
terona). Compiten con el receptor androgénico. Suelen utilizarse tamiento hormonal es la opción indicada. Puede ser preciso el uso de
con agonistas de la LHRH. El acetato de ciproterona, además de radioterapia paliativa sobre la metástasis en caso de dolor.
actuar como antiandrógeno, tiene un efecto progestágeno, por
lo que actúa a nivel central, disminuyendo los pulsos de LH. D. Recidiva tumoral posterior a tratamiento
• Nuevos tratamientos. En pacientes metástásicos que presenten con intención curativa
metástasis viscerales, 4 o más lesiones óseas o alguna de ellas fuera
de esqueleto axial o pelvis, el empleo conjunto de docetaxel + blo- Después de la realización de prostatectomía radical, los pacientes son
queo hormonal + corticoides ha demostrado un aumento significativo monitorizados generalmente con mediciones seriadas de PSA sérico.
de la supervivencia. Algunos estudios incluso sugieren que el uso de Cuando las cifras de PSA tras prostatectomía radical son superiores a
Abiraterona o Enzaluntamida en lugar de docetaxel también mostra- 0,2 ng/ml, se considera recidiva bioquímica y debe hacer sospechar la
ría este beneficio. Los estudios mas recientes indican también la posi- existencia de metástasis a distancia, o bien la existencia de recidiva a
bilidad de emplear fármacos como la Apalutamida. nivel local.
B. Tratamiento de cáncer de próstata metastásico Tras la realización de radioterapia como tratamiento de cáncer de próstata
resistente a castración (CPRCm) localizado, los descensos de PSA van siendo paulatinos (a diferencia de
la prostatectomía radical) hasta conseguir un valor nadir, que es el valor
Se define como la elevación persistente de PSA sérico en 3 determinacio- mínimo alcanzado tras el tratamiento, y que se considerará referencia para
nes consecutivas por encima de 2 ng/ml a pesar de niveles adecuados de el seguimiento posterior.
24
05. Hiperplasia prostática benigna y carcinoma prostático. UR
Existen diferentes criterios para considerar el diagnóstico de recidiva bio- HPB Adenocarcinoma prostático
química tras tratamiento con radioterapia: cuando se constata la existencia Localización Zona transicional Periférica
de tres elevaciones sucesivas a partir del valor nadir, cuando se evidencian Clínica Fases: Mayoría asintomáticos:
niveles nadir +2 (criterio de la American Society of Clinical Oncology, ASCO), • Compensación • Hasta 25%. Síndrome prostático
• Clínica • Hasta 25%. Retención aguda
o con valores nadir +3 (criterio de Philadelphia). • Descompensación • Hasta 25%. Metástasis
Diagnóstico Tacto rectal
La aparición de nuevas técnicas de imagen mediante el PET-Colina o el PET- diferencial ETR (estadificación local)
Gammagrafía osea (metástasis óseas)
PSMA (con Flúor o Galio, de mayor precisión que el PET-Colina) suponen PSA (muy sensible, poco específico). Descarta cáncer prostático,
una mejora sustancial en la detección de las recidivas del CaP. De cualquier pero no diagnostica HPB
FAP (muy específica, poco sensible)
modo su uso no debe extenderse a estudios de imagen previos a trata-
Biopsia (confirmación)
mientos curativos
Tratamiento Fitoterapia Localizado: prostatectomía radical
Fármacos: finasterida, más linfadenectomía bilateral,
E. Tratamiento de urgencia α-bloqueantes radioterapia
Cirugía: adenomectomía: Avanzado: castración quirúrgica
endoscópica o abierta (elección), farmacológica
La compresión medular por el cáncer prostático no tratado puede ser la
Tabla 5.2. Tabla-resumen de las características de la HPB
forma de presentación y constituye una urgencia importante. El objetivo del y del adenocarcinoma prostático
tratamiento debe ser la supresión androgénica rápida o la descompresión
medular mediante laminectomía quirúrgica o radioterapia. Se pueden dis-
minuir los niveles de andrógenos mediante castración quirúrgica urgente,
ketoconazol en altas dosis (recientemente eliminado de las guías clínicas) o
Preguntas MIR
dietilestilbestrol intravenoso. ➔ MIR 19-20, 110
➔ MIR 18-19, 141
La Tabla 5.2 resume las características de la HPB y del adenocarcinoma ➔ MIR 17-18, 135, MIR 17-18, 188
prostático. ➔ MIR 16-17, 143
➔ MIR 15-16, 117
➔ MIR 14-15, 107
➔ MIR 13-14, 124, MIR 13-14, 127
➔ MIR 12-13, 124
➔ MIR 11-12, 110
➔ MIR 10-11, 100
➔ MIR 09-10, 98
Conceptos Clave
✔ La HPB suele afectar a la zona periuretral de la glándula. El cáncer apa- ✔ El cáncer de próstata cada vez se diagnostica con más frecuencia en
rece en la zona periférica. fase asintomática. Cuando presenta clínica, puede consistir en sínto-
mas urinarios similares a la HPB.
✔ La HPB no guarda relación con el cáncer.
✔ El PSA elevado no es diagnóstico de cáncer de próstata. Puede corres-
✔ Tanto la HPB como el cáncer tienen relación con las hormonas sexua- ponder a una HPB. El diagnóstico definitivo de cáncer prostático precisa
les, y suelen aparecer en varones ancianos. una biopsia.
✔ El tratamiento médico de la HPB consiste en α-bloqueantes (relajan la ✔ La RMmp prostática se muestra como la prueba de imagen de elección
musculatura uretral y del cuello vesical), inhibidores de la 5α-reductasa a la hora de valorar la próstata. Se recomienda realización de la misma
(disminuye el tamaño glandular) y fitoterapia. Esta última no ha demos- previamente a biopsia prostática.
trado utilidad con parámetros objetivos.
✔ Las metástasis lumbares son típicas del cáncer de próstata, pudiendo
✔ El tratamiento definitivo de la HPB es la cirugía, que puede consistir en producir compresión medular.
resección transuretral o en cirugía abierta, dependiendo del tamaño
prostático. ✔ El tacto rectal revela una próstata pétrea e irregular en el cáncer de
próstata. Sin embargo, al principio puede no ser palpable ni visible en
✔ El cáncer de próstata es casi siempre un adenocarcinoma, con gran la ecografía (T1).
frecuencia multifocal.
25
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
✔ La principal complicación quirúrgica del cáncer de próstata es la im- ✔ El tratamiento fundamental del cáncer de próstata diseminado es la
potencia. hormonoterapia.
✔ Ante un síndrome de compresión medular por cáncer de próstata, nun- ✔ Los nuevos tratamientos se centran en tratar aquellos tumores resis-
ca se deben emplear análogos de la LHRH únicamente. Siempre deben tentes a castración (CPRC). Esta situación implica el uso de fármacos
asociarse antiandrógenos. como el acetato de abiraterona, la enzalutamida o el docetaxel.
Casos Clínicos
Paciente de 66 años, intervenido de prostatectomía radical hace 3 1) Estrógenos intravenosos.
años, por adenocarcinoma de próstata Gleason 8 (pT2b N0M0). Pre- 2) Análogos LHRH.
senta, en el momento actual, una cifra de PSA sérico de 12 ng/ml. 3) Ketoconazol (altas dosis).
Señale cuál de las siguientes afirmaciones le parece correcta: 4) Radioterapia.
Recursos de la asignatura
26
Carcinomas
06
del tracto urinario
Orientación MIR
El adenocarcinoma primario vesical es un tumor raro, aunque es el que se
ha visto asociado a la extrofia vesical con mayor frecuencia.
Las preguntas sobre este tema suelen ser sencillas y repetitivas, aunque La infestación por Schistosoma haematobium aumenta la incidencia de
últimamente ha aparecido como nuevo concepto el carcinoma in situ.
carcinoma escamoso vesical, así como la presencia de infección crónica o
El estudio del Desglose es especialmente importante, pero se debe tener
en cuenta que la tendencia parece orientada a preguntarse cada vez catéter vesical permanente.
más. Es fundamental la parte de tratamiento.
Recuerda
6.1. Carcinoma urotelial ➔ No hay que confundir Schistosoma haematobium con Schistosoma
mansoni, que produce hipertensión portal.
27
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
28
06. Carcinomas del tracto urinario. UR
Recuerda
➔ La adriamicina (doxorrubicina) es un quimioterápico que puede pro-
ducir cardiotoxicidad.
29
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
A Fumador + hematuria
-
BCG Cistectomía · Bajo riesgo:
MMC/Vigilancia
Sospechar tumor · Medio riesgo: MMC
Tumor tracto urinario superior: · Alto riesgo: BCG
· Ureterorrenoscopia Revisiones
en pelvis renal
· Pielografía retrógrada
derecha Cistoscopia
· Citologías selectivas
· Cepillado ureteral + Citología Recidiva Tis Cistectomía Recidiva
Preguntas MIR
➔ MIR 19-20, 153
➔ MIR 18-19, 145
Figura 6.4. Tumor urotelial con zonas calcificadas. (A) UIV con defecto ➔ MIR 16-17, 20
de repleción en pelvis renal derecha. (B) TC en fase excretora con
➔ MIR 12-13, 126
tumoración piélica derecha
➔ MIR 11-12, 108
➔ MIR 10-11, 108
Conceptos Clave
✔ El carcinoma vesical más frecuente es el urotelial; el tabaco es el prin- ✔ El mejor método para la estadificación local es la resección transu-
cipal factor de riesgo. retral.
✔ El carcinoma escamoso se relaciona con la esquistosomiasis (S. hae- ✔ Prueba más sensible para el diagnóstico de carcinoma in situ: citología
matobium). urinaria.
✔ El adenocarcinoma vesical se relaciona con el antecedente de extrofia ✔ Conducta ante un carcinoma in situ: tratar con bacilo Calmette-Guerin
vesical. (BCG) y revisiones (cistoscopia y citologías).
✔ El carcinoma papilar superficial y el carcinoma in situ son muy recu- ✔ Actitud ante un tumor superficial: resección transuretral. Posteriormen-
rrentes. te, revisiones (cistoscopia y citologías).
✔ Clínica más frecuente del carcinoma urotelial: hematuria, más típico ✔ Actuación ante un tumor infiltrante (afectación capa muscular): cistec-
con coágulos. tomía.
✔ Cuando se trata de un carcinoma in situ: síntomas irritativos (polaquiu- ✔ Se debe considerar la quimioterapia sistémica neoadyuvante en aque-
ria, disuria, tenesmo…). llos pacientes con buen estado general.
30
06. Carcinomas del tracto urinario. UR
Casos Clínicos
Varón de 57 años, fumador, que consulta por hematuria terminal, dado tratamiento antibiótico y le ha realizado cultivos que han sido
polaquiuria, urgencia y dolor miccional. Presenta citologías urinarias negativos. Se le realiza una ecografía y una flujometría que son nor-
positivas de carcinoma urotelial, y el estudio anatomopatológico tras males y una urografía intravenosa que no evidencia alteraciones. En
la resección transuretral es de carcinoma in situ difuso, con intensa la cistoscopia no se observan lesiones intravesicales. Las citologías
inflamación crónica. El tratamiento estándar será: urinarias son sugestivas de malignidad. Señale la incorrecta:
Recursos de la asignatura
31
Tumores testiculares
07
Orientación MIR
productos para teñido del cuero y estrógeno intrauterino durante el primer
trimestre del embarazo.
Este tema es sencillo y rentable siempre que se seleccione lo realmente Aunque entre un 8-25% de los pacientes presentan historia de traumatismo
importante: la clínica y el diagnóstico. Es fundamental la revisión
testicular, todos los autores parecen estar de acuerdo en que éste supone
profunda de los Desgloses. En cuanto al tratamiento, dado que no
existe un protocolo universalmente aceptado, es mejor conocer ideas más bien el motivo por el que se descubre una masa escrotal, y no su
generales. origen.
32
07. Tumores testiculares. UR
Recuerda
• Teratoma. Por definición, se encuentra formado al menos por dos
capas distintas de células germinales (endodermo, mesodermo o
ectodermo).
➔ Existen algunas enfermedades, como la sarcoidosis, que aumentan
• Teratocarcinoma. Tumor mixto con áreas de teratoma y de carci-
el tamaño testicular sin existir un tumor.
noma embrionario. Un 64% tiene también áreas de seminoma.
• Gonadoblastoma. Contiene grandes células similares al seminoma
7.4. Diagnóstico
y otras menores, como células de Sertoli inmaduras o de la granu-
losa. Se asocia preferentemente a las gónadas disgenéticas y estados
intersexuales.
• Tumores de células de Sertoli. Forman áreas tubulares similares La exploración física de una masa indolora, sin signos inflamatorios y de largo
a los túbulos del testículo prepuberal normal. De comportamiento periodo de evolución, debe hacer sospechar un tumor testicular (Tabla 7.2).
benigno, es excepcional que metastaticen.
TNM
Recuerda
pTis Intratubular
pT1 Testículo y epidídimo sin invasión vascular/linfática
pT2 Testículo y epidídimo con invasión vascular/linfática o túnica vaginal
pT3 Afectación de cordón espermático
➔ El tumor de células de Sertoli se ha asociado al síndrome de
pT4 Escroto
Peutz-Jeghers (véase Apartado Síndromes de poliposis, en el Manual
N1 Ganglios menores de 2 cm
de Digestivo).
N2 Ganglios entre 2-5 cm
N3 Ganglios mayores de 5 cm
7.3. Clínica Tabla 7.3. Marcadores tumorales en tumores germinales (válidos para
ovario y testículo)
La manifestación más frecuente es como masa escrotal indolora. Con La AFP es sintetizada por células del saco vitelino y, por tanto, está pre-
mucha menor frecuencia, el motivo de consulta está originado por la pre- sente en tumores de saco vitelino o seno endodermal, y en los carcinomas
sencia de metástasis ganglionares (masas supraclaviculares o abdomi- embrionarios. El seminoma nunca produce AFP. En cualquier caso, se debe
nales (MIR 09-10, 102), o efectos endocrinos (ginecomastia, pubertad tener en cuenta que la AFP es un marcador inespecífico, y se podría encon-
precoz). El 10% de los tumores se presenta como escroto agudo en la trar elevado en enfermedades hepáticas benignas o malignas, algunas neo-
urgencia. plasias pancreáticas y de la vía biliar o en la ataxia-telangiectasia.
33
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Recuerda
bles por la exploración y su transiluminación positiva y, ante la duda,
mediante ecografía.
ción entre masas sólidas y quísticas, y su localización exacta intratesticular Sin dolor Tumor testicular Masa palpable indolora
o dependiente de los anejos. Cuando, a pesar de los marcadores, los datos Tabla 7.4. Diagnóstico diferencial de los tumores testiculares
ecográficos son sugerentes de tumor, está indicada la exploración quirúrgica
7.6. Tratamiento
a través de una incisión inguinal, para evitar la posibilidad teórica de implan-
tes tumorales en la piel escrotal y tener mejor control de pedículo vasculolin-
fático a nivel del cordón espermático. Si la exploración confirma la presencia
de una masa, el testículo debe ser extirpado (orquiectomía radical). Hasta la fecha no existe un protocolo único de tratamiento, pudiendo variar
incluso de un centro a otro. Siempre se realizará orquiectomía radical vía
La evaluación de la extensión tumoral se completará mediante TC tora- inguinal. Posteriormente, el patólogo informará de la estirpe histopatológica.
coabdominal. Así se constatará si la enfermedad está limitada al testículo A continuación, el estudio de extensión mediante TC toracoabdominopél-
(estadio I), o existe afectación de ganglios infradiafragmáticos (estadio II), vica y nuevos marcadores postorquiectomía. En función de la histología y
o si hay incluso extensión supradiafragmática o a órganos sólidos (estadio del estadio, se asignará un tratamiento a cada paciente (MIR 12-13, 128).
III). El sistema de estadificación utiliza múltiples variaciones, pero quizá la
Recuerda
clasificación más aceptada sea la expuesta anteriormente en la Tabla 7.2.
Recuerda
se encuentra horizontalizado, y ocasionalmente puede palparse la
espiral del cordón torsionado. En este caso, la elevación del testículo
incrementa la sensación dolorosa (signo de Prehn negativo). ➔ El cisplatino produce vómitos con mucha frecuencia. Otro efecto
• Hidrocele y espermatocele. Son dos cuadros que raramente se secundario es su nefrotoxicidad.
presentan de forma brusca y con dolor agudo, fácilmente diferencia-
34
07. Tumores testiculares. UR
• Estadio IIA-IIB. En este caso, el tumor ya está extendido a ganglios Masas residuales
retroperitoneales y requiere, por tanto, tratamiento agresivo. Se
dispone de dos opciones: radioterapia sobre las cadenas afectadas Se define como masa residual la existencia de conglomerados adenopáti-
(teniendo en cuenta el teste afectado, se irradiará a unas cadenas cos tras tratamiento quimioterápico o radioterápico. Cuando el tumor pri-
ganglionares u otras), o quimioterapia BEP (cisplatino, etopósido y mario es un seminoma y existen masas residuales, la actuación a seguir
bleomicina). Ambas obtienen resultados muy similares (MIR 17-18, (Figura 7.3) será: si la masa residual es inferior a 3 cm, tiene muy pocas
185). probabilidades de contener tumor residual y no requiere más que observa-
• Estadio IIC-III (estadios avanzados). El tumor tiene metástasis gan- ción. Pero cuando es superior a 3 cm, se debe realizar una PET (tomografía
glionares retroperitoneales superiores a 5 cm, o afectación supra- por emisión de positrones), si existiera esta posibilidad a nivel técnico, pues
diafragmática o de vísceras sólidas. La radioterapia deja de ser una detecta con una alta sensibilidad y especificidad la presencia de tumor resi-
opción terapéutica. La quimioterapia (BEP) es la única posibilidad, pre- dual. Si no se dispone de una PET o si ésta es positiva, se realizará cirugía
sentando una tasa de curación de alrededor del 80%. de la masa.
Tumor testicular
50% necrosis 35% teratoma 15% tumor viable
Preguntas MIR
Seminoma No seminoma
Seminoma/No seminoma
· Radioterapia
· Quimioterapia IIC-III
Quimioterapia
35
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Conceptos Clave
✔ El tumor testicular es la neoplasia sólida más frecuente en el varón ✔ El seminoma nunca produce AFP.
joven. La tasa de curación es mayor del 90%.
✔ Como tratamiento, la orquiectomía por vía inguinal se realiza en todos
✔ El tumor testicular más habitual es el seminoma. No obstante, esto es los casos.
muy variable según la edad del paciente.
✔ El seminoma es radiosensible. Por ello puede utilizarse radioterapia
✔ Una masa testicular por encima de los 50 años sugiere linfoma. como tratamiento en los primeros estadios. Si se trata de un estadio
avanzado, se emplearía quimioterapia.
✔ El tumor típico de las disgenesias gonadales es el gonadoblastoma.
✔ Los tumores no seminomatosos se tratan con orquiectomía + quimiote-
✔ La clínica más frecuente es una masa escrotal indolora. rapia. No obstante, si es un tumor limitado al testículo, puede plantear-
se la vigilancia tras la orquiectomía.
Casos Clínicos
¿Qué diagnóstico, entre los siguientes, es el más probable en un niño Un hombre de 31 años consulta por la presencia de una masa pal-
de 8 años con signos inequívocos de pubertad precoz y que, en la pable en el teste derecho, de 1 mes de evolución, no dolorosa. Su
exploración, presenta una masa en el testículo derecho de 2 cm de urólogo le realiza una ecografía testicular en la que se evidencia una
diámetro? lesión hipoecoica, bien delimitada, intratesticular. Los marcadores tu-
morales AFP y β-hCG son negativos. La actitud más correcta de entre
1) Tumor de células de Leydig. las siguientes sería:
2) Seminoma.
3) Tumor del saco vitelino. 1) Dado que los marcadores tumorales son negativos, se descarta neopla-
4) Teratoma. sia testicular y requiere observación.
2) Realización de una TC toracoabdominopélvica.
RC: 1 3) Biopsia transescrotal del testículo.
4) Orquiectomía radical y esperar resultado del patólogo.
RC: 4
Recursos de la asignatura
36
Trasplante renal
08
8.2. Contraindicaciones
Orientación MIR
Las contraindicaciones absolutas son:
Lo más importante de este tema son los tipos de rechazo, que se • Infección activa.
solapan con Inmunología. Se debe insistir en el rechazo agudo, que • Enfermedad maligna que no pueda ser erradicada.
conviene repasar con las preguntas de años anteriores. • Sospecha de no cumplimiento terapéutico del protocolo inmunosu-
presor.
• Glomerulonefritis activa.
8.1. Indicaciones
• Expectativa de vida reducida por enfermedad de base del paciente.
• Presencia de anticuerpos preformados frente a antígenos del donante.
Las dos enfermedades que más comúnmente abocan a una insuficiencia Con respecto a las contraindicaciones relativas del trasplante renal, se
renal terminal irreversible, tratable mediante un trasplante renal, son: debe decir que éstas se han ido modificando a lo largo de los años, al mejo-
• Glomerulonefritis. rar la técnica y los cuidados prequirúrgicos y posquirúrgicos.
• Diabetes mellitus insulinodependiente.
En muchas ocasiones, el trasplante plantea menos riesgo que una hemo-
Otras causas importantes son: diálisis crónica. Actualmente, se consideran contraindicaciones relativas la
• Poliquistosis renal. edad avanzada, la oxalosis, la amiloidosis, la enfermedad iliofemoral oclu-
• Nefroesclerosis hipertensiva. siva, las anomalías del tracto urinario inferior o las alteraciones psiquiátri-
• Enfermedad de Alport. cas graves.
• Nefropatía IgA.
8.3. Complicaciones
• Lupus eritematoso sistémico.
• Nefroesclerosis.
• Nefritis intersticial.
• Pielonefritis. Las complicaciones que se pueden presentar son:
• Uropatía obstructiva. • Rechazo. Puede ser hiperagudo, acelerado, agudo o crónico (Tabla
8.1). La clínica del rechazo agudo es fiebre, hipertensión y dolor en el
Los mejores receptores son individuos jóvenes cuyo fallo renal no se deba área del injerto; produce oliguria, no poliuria (MIR 13-14, 129).
a una enfermedad sistémica que pueda dañar el riñón trasplantado o cau- • Recurrencia de la enfermedad en el riñón trasplantado.
sar la muerte por causas extrarrenales. Generalmente, se suele mantener • Complicaciones técnicas. Complicaciones vasculares, hemorragia,
al receptor en tratamiento con diálisis durante un cierto tiempo previo al hipertensión por estenosis de la arteria renal, trombosis venosa, com-
trasplante. plicaciones del tracto urinario, necrosis tubular aguda, linfoceles.
Agudo Semanas Celular (+Ac) Forma vascular: mediada por Ac Bolos de esteroides (la vascular suele ser resistente)
Infiltrado de linfocitos Forma celular: tubulointersticial Ac monoclonales
Crónico Meses, años Humoral y celular Íntima arterial aumentada No hay; control de HTA
Atrofia tubular
Glomerulopatía
37
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Preguntas MIR
• Complicaciones no técnicas. Infecciones bacterianas y oportunistas
en relación con la inmunosupresión, hiperglucemias, complicaciones
gastrointestinales, hiperparatiroidismo y tumores (cáncer de piel y
de labios, carcinoma in situ de cérvix, linfomas no Hodgkin; guardan ➔ MIR 13-14, 129
relación con el tratamiento inmunosupresor). Puede aparecer hiper- ➔ MIR 09-10, 97
tensión debida a enfermedad en los riñones originales, como con-
secuencia de rechazo, por estenosis de la anastomosis de la arteria
renal o por toxicidad renal por ciclosporina (MIR 09-10, 97).
Recursos de la asignatura
1) Crisis hipertensiva.
2) Pielonefritis aguda del injerto renal.
3) Recidiva de su enfermedad renal.
4) Rechazo agudo del injerto renal.
RC: 4
38
Uropatía obstructiva
09
Orientación MIR
- Tracto urinario superior (uréter y riñón). Estos pacientes
presentan dolor en el flanco (riñón y uréter proximal), dolor en
flanco con irradiación a genitales (uréter medio) o síndrome mic-
Tema poco preguntado hasta la fecha. Se debe tener una idea general y
cional (uréter terminal).
aprender las Ideas clave.
9.1. Características
producirse una fase de poliuria. Esto se debe a que, a nivel tubular, cuando
se ralentiza crónicamente el flujo urinario, se genera una insensibilidad a la
ADH transitoria (diabetes insípida nefrogénica), de ahí la poliuria.
La uropatía obstructiva se caracteriza por:
9.3. Diagnóstico
• Detención del flujo de orina en cualquier punto entre los cálices rena-
les y el exterior (Tabla 9.1).
• Su relevancia reside en el desarrollo potencial de insuficiencia renal,
por lo que tiene importancia la obstrucción urinaria bilateral o la uni- El diagnóstico de seguridad, la valoración de la evolución y el pronóstico son
lateral sobre riñón único funcionante. ecográficos. Además, son útiles la anamnesis y la exploración física, la radiología
• Una obstrucción de más de 1 mes de duración puede dar lugar a un simple (conveniente en litiasis radioopaca), UIV (confirma una posible anoma-
daño renal funcional y estructural permanente. lía funcional y útil en litiasis radiotransparente), cistografía, estudio metabólico
(útil en prevención de recidivas), TC abdominal, ecografía transrectal, biopsia
Recuerda
prostática dirigida, pielografía retrógrada, nefrostografía, cistoscopia, flujome-
tría, cistomanometría y citología urinaria (MIR 14-15, 23, MIR 14-15, 24).
9.2. Clínica
realiza mediante:
• Litotricia.
• Corrección quirúrgica.
La forma de presentación depende de los siguientes factores:
• Etiología de la obstrucción. Presenta la clínica propia de la enfer- Si la obstrucción es aguda y/o bilateral, la desobstrucción es urgente, y
medad de base. puede lograrse mediante:
• Tiempo de evolución. La aguda suele cursar con dolor (cólico nefrí- • Sondaje vesical.
tico), siendo la crónica más frecuentemente asintomática. • Talla vesical.
• Lugar de la obstrucción: • Catéter ureteral.
- Tracto urinario inferior (uretra y vejiga). Cursa con retraso • Nefrostomía.
para iniciar la micción, disminución de fuerza y del tamaño del
chorro, goteo terminal, hematuria, escozor al orinar, orina turbia, En caso contrario, hay que valorar el grado de sufrimiento renal y su rever-
retención aguda de orina o incontinencia paradójica (“micción sibilidad. En los casos en que hay destrucción irreversible de la vía urinaria,
por rebosamiento”). es necesario realizar una derivación urinaria definitiva (Figura 9.1).
39
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
No dilatación Dilatación
unilateral
Dilatación
bilateral Conceptos Clave
Estudio médico
✔ La uropatía obstructiva puede producir insuficiencia renal si no se
Birreno Monorreno resuelve a tiempo.
Estudio (UIV, TC) Fracaso renal ✔ El dolor suele estar presente en la obstrucción aguda. Sin embargo,
en la crónica es frecuente su ausencia.
Derivación de vía
urinaria superior
(nefrostomía/doble J) ✔ Después de resolver una uropatía obstructiva puede producirse una
fase de poliuria.
Figura 9.1. Procedimiento de actuación frente a la uropatía obstructiva
Recursos de la asignatura
40
Andrología
10
Orientación MIR
• Secundaria a consumo de drogas. Cocaína, heroína, entre otras.
• Trastornos afectivos. Depresión.
41
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Puede provocar efecto perjudicial sobre la confianza en uno mismo y la ✔ La enfermedad endocrina más relacionada con ella es la diabetes
relación con la pareja, así como puede causar angustia, ansiedad, ver- mellitus.
güenza y depresión, sin embargo, a pesar de ello, son pocos los pacientes
que consultan por esta causa. ✔ El sildenafilo está contraindicado en pacientes que toman nitratos o
fármacos donadores de óxido nítrico, en pacientes con infarto agudo
En general, para el diagnóstico basta con el tiempo de latencia intrava- de miocardio en los últimos 6 meses, y en pacientes con insuficien-
ginal medido por el propio paciente y, si es necesario, puede apoyarse en cia cardíaca grave o angina inestable.
cuestionarios.
Recursos de la asignatura
42
Bibliografía. UR
Bibliografía
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