DISTOCIAS DINAMICAS

TRABAJO DE PARTO NORMAL

Contracciones uterinas regulares y dolorosas  diltacion y borramiento progresivos del CU

- Tasa de dilatación y borramiento es mas rápida después del borramiento

- “trabajo de parto anormal”, “distocia” y “falta de progresión”  tradicionales pero imprecisos de las desviaciones de lo
esperado en un TDP
- Mejor descripción como trastornos de prolongación y detención

EPIDEMIOLOGIA

 Incidencia exacta se desconoce

 8%-11% de las mujeres en trabajo de parto informaron tener anomalías en la primera etapa del trabajo de parto 3
 trastornos de la fase activa notificados en 3
o 25% de los partos nulíparos
o 15% de partos multíparas
 El 37 % de las mujeres nulíparas diagnosticadas con distocia del trabajo de parto (61 % de las cuales tenían distocia en la
segunda etapa del trabajo de parto) en un estudio de cohorte de 2810 mujeres en Dinamarca

DEFINICIONES, ETAPAS Y FASES DEL PARTO

PRIMERA ETAPA
Tiempo desde el inicio del TDP hasta la dilatación cervical completa  preguntar cuando comenzaron a sentir contracciones
regularmente (c/3 a5 mins durante mas de una hora) hasta cuando se documente la dilatación completaen el EF

1. Fase latente: cambio cervical gradual  dilatación entre 4 a 6 cm

 inicio de contracciones dolorosas (no necesariamente continuas) con dilatación cervical ≤ 4 cm 1
 fase latente prolongada definida como 4
o > 20 horas en mujeres nulíparas
o > 14 horas en mujeres multíparas

2. Fase activa: cambio cervical acelerado

Contracciones regulares con borramiento cervical y diltacion entre 4 a 10 cm
 fase activa prolongada definida como
o dilatación cervical < 2 cm en 4 horas para mujeres nulíparas
o dilatación cervical < 2 cm en 4 horas o ralentización del trabajo de parto en mujeres multíparas
o retraso en el descenso y la rotación de la cabeza fetal
o disminución de la fuerza, la duración y la frecuencia de las contracciones

 detención de la fase activa definida como ≥ 6 cm de dilatación con rotura de membrana y 1 de los siguientes
( ACOG/SMFM Grado 1B )
o ≥ 4 horas de contracciones adecuadas (> 200 unidades Montevideo)
o ≥ 6 horas de contracciones inadecuadas y sin cambio cervical

SEGUNDA ETAPA
Tiempo de diltación completa hasta expulsión fetal
 - No tiene fases tradicionalmente
o Fase pasiva: desde diltacion cervical completa hasta inicio de los esfuerzos maternos)
o Fase activa: desde el comienzo de esfuerzos maternos activos hasta expulsión del feto

 sospecha de retraso si el progreso es inadecuado (en términos de rotación y/o descenso de la parte que se
presenta) 1
o después de 1 hora de la segunda etapa activa en mujeres nulíparas
o después de 30 minutos de la segunda etapa activa en mujeres multíparas
 paro en la segunda etapa del trabajo de parto típicamente definido como 4
o ≥ 3 horas pujando en nulíparas (≥ 4 horas con epidural)
o ≥ 2 horas pujando en multíparas (≥ 3 horas con epidural)

TERCERA ETAPA
Tiempo entre la expulsión fetal y la expulsión de la placenta

CUARTA ETAPA
1-2 horas después de la expulsión  recuperación del tono uterino y proceso de involución

PROGRESION DEL TDP NORMAL

En 1950  Friedman describió criterios de normalidad basado en datos que se encontraron dentro del promedio es decir entre el
percentil 5 y 95 de dilatación cervical a lo largo del tiempo

Actualmente estos criterios son diferentes  fase activa en diltacion mas avanzada y dilatación puede ser mas lenta que la descrita sin
resultados adversos. Sin embargo estas características no están claras y son controvertidas

- Se debe a cambios en las características de las pacientes y prácticas obstétricas

o Uso de oxitocina y epidural mas fte y PV operatorio y episiotomía menos fte

Labor Progression Study  uso de los criterios de Friedman para dx de TDP normal vs anormal  mejores resultados

Un estudio multicéntrico en Noruega  comparo el uso del partograma de la OMS (friedmann), vs partograma contemporáneo de
Zhang  parto por cesarea al final con resultados similares
Las normas establecidas por los estudios de Friedman demarcaron la curva

Los hallzgos:

PRIMERA ETAPA:

- Tasa de diltacion es lenta hasta aproximadamente 3 a 4 cm (fase latente)  transición a fase activa
- Tasas mínimas de diltacion en fase activas:
o Nulíparas: 1,2 cm/hora
o Multíparas: 1,5 cm/hora
- Hay una desaceleración en la diltacion cervical a 9 cm

SEGUNDA ETAPA:

Duración max definida > P95 difiere según paridad

- Nulíparas: 2,9 horas

- Multíparas: 1,1 horas

Sospecha de retraso si el progreso es inadecuado:

 después de 1 hora de la segunda etapa activa en mujeres nulíparas

 después de 30 minutos de la segunda etapa activa en mujeres multíparas
detension de la segunda etapa es definida como:
 ≥ 3 horas pujando en nulíparas (≥ 4 horas con epidural)
 ≥ 2 horas pujando en multíparas (≥ 3 horas con epidural)
HALLAZGOS CONTEMPORANEOS

- Una vez el TDP entra en fase activa la diltacion de CU es de 1 a 2 cm/hora  hasta que alcanzaron los 6 cm
- La tasa normal de cambio cervical entre 4 a 6 cm es mucho mas lenta  no es indicativo de fase activa prolongada
- Pacientes nulíparas y multíparas progresan a un ritmo similar en fase latente  fase activa a partir de los 6 cm  diltacion
cervical lenta (1 a 2cm/hora) es desviación de la curva de alerta
- No se obsrevo fase de desaceleración después del final de la primera etapa
- Fase activa:
o En nulíparas de 5,3 horas vs 4,6
o Multíparas 3,8 horas vs 2,4
- SEGUNDA ETAPA
o Nulíparas sin anestesia epidural  0,6 horas
o Nulíparas con anestesia epidural  1,1 horas
o Multíparas sin antesisa epidural 0,2 horas
o Multíparas con anestesia epidural 0,4 horas
o Influencias: DM, preeclampsia, tamaño fetal, corioamnionitis, duración de la primera etapa

Progresión en tdp inducidos

FASE LATENTE: el tiempo e avanzar 1 cm es mayor

FASE ACTIVA: el tiempo para dilatar 1 cm en la fase activa es similar al de las pacientes en parto espontaneo

EVALUACION DEL PROGRESO DEL TDP

EXAMEN DIGITAL

Documentan la dilatación, el borramiento y la estación fetal del cuello uterino y se realizan:

- Al ingreso
- En intervalos de 2 a 4 horas en la primera etapa
- Antes de admon de analgesia/anestesia
- Cuando la pacienta refiera necesidad de pujar (diltación completa?)
- Intervalos de 1 a 2 horas en la segunda etapa  evaluación del descenso
- Anomalías en la FCF  prolapso del corson o un cambio de estación por ruptura uterina, evaluar posición y estación del fetp
para posible parto vaginal asistido por ventosa o fórceps

Tactos frecuentes se asocian con amento del riesgo de contaminación del contenido intrauterino con la flora vaginal

El examen digital es impreciso  esto es un problema cuando se requiere de exactitud (determinación de dilatación y descenso
lentos o no avance de los mismos- detención)  no se dispone de un método no digital para examinar la dilatación cervical

PARTOGRAMA

Comparación grafica de la curva de dilatación cervical de la paciente a lo largo del tiempo con la curva que representa el limite
inferior esperado del progreso normal. Desviación hacia la derecha sugiere un trastorno de protracción o detención

Aunque es útil para visualizar el progreso del TDP  no se ha demostrado que el uso rutinario del partograma mejore
significativamente el resultado obstetrico

- Ningún partograma ha demostrado superioridad

ULTRASONIDO
No se puede usar para medir dilatación cervical sin un equipo especial  no se usa ampliamente

- Documenta posición, descenso, presencia y extensión de la cabeza y rotación (en serie) durante la segunda etapa
- Posición y estación fetal  mas objetivo y reproducible que el examen digital
- TPUS  ecotransperineal  medición del angulo entre la sinfisis pubica y la parte delantera del cráneo fetal  angulo de
progresión AoP entre contracciones  se puede determinar la estacion por una ecuación o tabla
o Al comienzo de la segunda etapa sirve para predecir la posibilidad de PV espontaneo
 108-119°  mayor sensibilida (94%)
 141-153°  mayor especificidad (82%)

- Medir la distancia de la cabeza al perineo (HPD) en serie  descenso a lo largo del tiempo  no sirve para determinar la
estación  no tiene en cuenta la curvatura del canal de parto

VISION GENERAL DE LOS TRASTORNOS DE PROLONGACION Y DETENCION

Los tx de prolongación y detención son comunes

- 20% de los TDP

- La prolongación o la detención del TDP es la única razón mas común del parto por cesarea intraparto primario

FACTORES DE RIESGO
Factor uterino Descripción
Actividad uterina hipocontractil  *FR mas común para los tx de
primera etapa protracción y/o detención en la primera
etapa del TDP
Anestesia neuroaxial: primera y segunda *primera y segunda fase mas largas
En la segunda etapa la heterogeneidad fue
Dx
*sin catéter de presión (cuali)palpación
o con tocodinamometria externa 
contracciones no fuertes y/o poco
frecuentes (<3 a 4 en 10mins) y/o de corta
duración
*catéter de presión  menos de 200 a
250 UMV  uso de catéter de presión
intrauterina (se calculan con la resta
entre la P de base y la presión de
contraccion máxima de cada contraccion

Anillo de Bandl  segunda etapa
alta y con resultados inconsistentes
Anillo de constriccion uterina en forma
de reloj de arena
- 1 de cada 5000 NV
- Constriccion entre la porción
contráctil superior del útero y el
segmento uterino inferior. En
gemelares entre primer y
segundo gemelo
- No esta claro si es causa o
consecuencia
En una cesarea  laparotomía  se
observa banda muscular transversa
engrosada que separa el segmento
superior e inferior del útero
*algunos estudios hablan del dx previo al
parto mediante US  adelgazamiento del
segmento uterino ibferior+ segmento
uterino superior grueso y anillo
prominente que no se afecta por las
contracciones y comprime el útero

Factor fetal/pelvico Descripción Dx

DCP  segunda etapa 1. mala psocioon fetal (cabeza extendida
o asinclitica, occipucio posterior o
posición transversa)
2. mala presentación (mentum posterior,
frente)
3. no es tan frecuente la disparidad entre
tamaño fetal y dimensiones pélvicas
maternas : si superficie anatómica grande
(teratoma, siameses) o anatomía pélvica
materna no adecuadoa o deformada o feto
macrosómico
 fuerza reducida desde la cabeza fetal
hasta el CU  curso prolongado
Posición anterior no occipital: segunda
etapa
Examen físico + curso del TDP 
segunda etapa prolongada
Falla en el acoplamiento de la cabeza
Anteparto es difícil la predicción de la
discordancia feto materna
La pelvimetría es inexacta y predicen mal
el curso y el resultado del TDP
No se recomienda pelvimetría radiológica
Dx digital  ecografía tiene mas
precisión
- Muchos que entran a TDP en
posición OP u OT experimentan
rotación espontanea de la cabeza
fetal
RESULTADOS MATERNOS Y EN RN
Resultados maternos Resultados neonatales
- Coriamnionitis - Ingreso a una UCIN
- Parto vaginal asistido - SDRA
- Lesión obstétrica del esfínter anal - Sepsis confirmada o sospechada
- Parto por cesarea - Complicaciones relacionadas con la asfixia al nacer
- HPP La prolongación de la segunda fase en si no puede ser un
- Retención urinaria PP factor de riesgo de estos . No esta claro si la cesarea
- Endometritis temprana o tardía se correlaciona con menos o mas
- Puede afectar el embarazo posterior  2da etapa complicaciones neonatales que la segunda fase del parto
>=180 mins  aumento del riesgo de PPT en prolongada
embarazo siguiente

DISTOCIAS DINÁMICAS
Contractilidad uterina inadecuada

1. Cualitativa
2. Cuantitativa
a. Hipodinámica
b. Hiperdinámica

Hiperdinamicas Hipodinamicas
Inicio - Desde inicio del TP > excitabilidad - Desde el inicio del TDP: inmadurez
uterina, aumento de secreción de cervical, psicógenas, aumento de
oxitocina, contractura vigorosa del secrecion de adrenalina, desarrollo
 miometrio
- Posterior al inicio iatrogenico (admon
exagerada de oxitócicos)o por
obstrucción del parto
Síntoma - Dolor exagerado durante la contraccion
insuficiente del musculo uterino,
patología de miometrio (miomatosis ya
denomiosis) y sobredistension uterina
- Después de iniciado del TDP: trabajo de
parto prolongado por cansancio de la
fibra muscular o por obstáculo mecánico
No percibe las contracciones

Signo Aumento de la consistencia del útero leñosa
Evidenciado por monitoria electrónica
- por aumentos de la duración de la
contracción (>70 segs)
- por aumento de la intensidad >50 mmHg
- aumento del tono uterino secundario
Complicaciones - hipoxia y sufrimiento fetal, parto
precipitado, ruptura uterina,
desprendimiento prematuro de placenta,
desgarros del canal de parto
- si no se maneja a tiempo  hipodinamia
hipertónica (tetanos uterino)o
hipodinamia hipotónica por agotamiento
Tto - manejo etiologico
- si obstrucción  cesarea
- admon inadecuada de oxitócicos 
suprimirlos + paciente en DLI
- sufrimiento fetal agudo  tratar la causa
´+ admon O2
- si persiste o se asocia a desprendimiento
de placenta  cesárea
Útero flácido a la palpación y si hay contraccion
el endurecimiento es mínimo
Tocografia:
- intensidad <20 mmHg
- frecuencia de <2 en 10 mins
- duración es de 10 a 15 segs
- prolongación o detención del TDP
- sufrimiento fetal, fatiga, ansiedad
materna, aumento del riesgo de infección
y alteraciones del alumbramiento
- manejo etiologico
- paciente hidratada y aveces sometida a
sedacion
- distensión por polihidramnios 
evacuación cuidadosa de LA
- parto obstruido  reevaluar y definir via
de parto habiendo descartado otras
distocias  oxitócicos

DISTOCIA DINAMICA CUANTITATIVA

Alteración del tono, la frecuencia o la intensidad de las contracciones uterinas

trastorno normal Causa Descripcion

hipertonia 8 a 12 mmHg a. hiperdinamia uterina No ocurre relajación entre
por aumento de la contracciones  contraccion
intensidad o de la F continua
 asociación con Monitoria electrónica  no hay
parto obstruido e retorno al tono basal
hiperestimulación
iatrogénica
b. incoordinación de
segundo grado
c. sobredistension
uterina
 el restablecimiento del flujo
uteroplacentario ocurre en la
relajación uterina con tono
normal  hipoxia fetal

hipotonia Tono uterino menor de No ocurre en forma aislada

8 mmHg ususalmente asociada a
hiodinamias como bradisitolia e
hiposistolia 
1. prolongación
del TDP
2. agotamiento
materno y
3. aumento del
 riesgo de
infección

ALTERACIONES EN LA FRECUENCIA  por defecto o por exceso

1. ASISTOLIA: ausencia total de contraccion uterina o inercia

a. Primaria: gestacion prolongada
b. Secundaria: aparece depues de iniciado TDP  infección amniótica, deshidratación o equilibrio electrólitico y
agotamiento
2. OLIGOSISTOLIA O BRADISISTOLIA: menos de 2 contracciones en 10 mins
3. TAQUISISTOLIA O POLISISTOLIA: mas de 5 contracciones en 10 mins

Cuando la frecuencia se eleva el tono también lo hace  relajación cada vez menos completa.  6 contracciones en 10 mins 
dolo hay fase de relajación lenta  tono aumenta un poco y se corta además la fase de relajación rápida (de mayor pendiente) 
aumento mayor del tono

Aumento de la frecuencia de las contracciones  disminución de la intensidad  menor tiempo de recuperación del miometrio
 disminuyw duración utilde la contraccion  se altera evolución del TDP

ALTERACIONES DE LA INTENSIDAD UTERINA

1. HIPOSISTOLIA: intensidad <25 mmHg

2. HIPERSISTOLIA: intensidad mayor a 50 mmHg

No se presentan de forma auslada  sino combinadas

DISTOCIAS DINAMICAS CUALITATIVAS

Se altera el triple gradiente descendente o el sitio de origen de la contraccion uterina  inversión parcial o total del triple gradiente e
incoordinación uterina

LOS TRES COMPONENTES DEL TRIPLE GRADIENTE DESCENDIENTE SON DURACION, INTENSIDAD Y SENTIDO :

- Si afecta soloun componente: inversión parcial

- Si afecta todos los componentes inversión total

INVERSION PARCIAL O TOTAL DEL GRADIENTE

1. Inversión del gradiente de intensidad : segmento inferior hipertónico: contracciones del segmento uterino inferior mas
intensas que las del cuerpo
2. INVERSION DEL GRADIENTE DE PROPAGACION Y DURACION:
a. Ondas ascendetes
b. Mayor duración en el segmento inferior que en el cuerpo
 3. INVERSION TOTAL :
a. Al comenzar son mas intensas
b. Duración en el segmento inferior mayor
c. Propagación ascendente

Todo ello resulta en una falta de dilatación y borramiento

INCOORDINACION UTERINA

El útero cuaneta con dos marcapasos que se encuentran a nivel de los cuernos siendo la zona uterina donde nace la contraccion

- El cuerno derecho es el marcapaso dominante

- Contraccion de uno solo
- No hay interferencia entre ambos

Si existe interferencia hablamos de incoordinación uterina

1. GRADO 1: marcapasos difieren del ritmo y se interfieren mutuamente

2. GRADO 2: fibrilación: mas de dos marcapasos

DIAGNOSTICO: monitoria con tocodinamometro  aumento de la frecuencia de las corntracciones con distinta duración e
intensidad

TTO: hidratación materna + sedacion con meperidina + admon de analgesia peridural

Conducción del trabajo de paeto según evolución y ajustado al partograma con ocitocicos y monitoria fetal permanente

Antes: despegamiento de membranas y amniotomoa

OTRAS DISTOCIAS
INFECCION POR VIH: carga mayor de 1000 copias  cesraea  probabilidad de transmisión perinatal durante el parto vaginal es
mayor  realizar carga viral a las 34 a 36 semanas de gestacion

Cargas menores de 1000 copis por mm3 y la getsatnte recibioo tto  se puede optar por PV

MANEJO
Recomendaciones de la Guia NICE

Manejo en la primera etapa Manejo en la segunda etapa

PROLONGACION: se ha decidido tratar únicamente la fase
activa prolongada
- En la fase latente, usualmente se recomienda manejo
expectante, sin embargo se puede hacer considerar
hospitalizar  administrar analgesia para tranquilizar a
la paciente  oxitocina, anestesia epidural, la
amniotomía en fase latente no ha demostrado efectos
significativos
LA ACOG PARA EVITAR PARTO POR CESAREA
POR TX EN FASE LATENTE RECOMIENDA
MANEJO DESDE FASE ACTIVA:
- Oxitocina
- Amniotomía  seimore qye ek descenso fetal sea
suficiente para minimizar el riesgo de prolapso de
cordon  sino comenzamos con oxitocina y
- Prolongada después de 3 horas de pujo en nulíparas 
sin embargo si se documenta progreso (en ptes con
anestesia epidural o malposición fetal) se pueden
considerar 4 horas
- En multíparas  después de 2 horas de pujo y hasta 3
horas en las condiciones antes dichas
- Reevaluacion de las pacientes a los 60 a 90 mins de
pujo sin resultados
- Rotación y/o descenso inadecuado (<1cm en 60 a 90
mins)  detectar causa
a. Aumento de oxitocina en pacientes
con hipocontractilidad  apoyo
siempre que FCF tranquilizadora
b. Proporcione entrenamiento y
orientación en el pujo
 continuamos con amniotomía c. Problemal físico  rotación manual
DETENCIÓN - Parto operatorio  considerarlo y comentarlo con la
- Siempre que el TDP progrese así sea lentamente paciente cuando se acerquen tiempos del LSN 
continuamos con oxitocina para patron de contracción estación y posición no permiten parto vaginal asistido
adecuado  de lo contrario cesarea seguroy es improbable mas progreso  cesárea
 paro en la fase activa de la primera etapa del trabajo de a. La decisión se toma teniendo en cuenta el bienestar
parto, definida como ≥ 6 cm de dilatación con ruptura materno y fetal y experiencia del medico
de membranas y 1 de los siguientes ( ACOG/SMFM
Grado 1B ) 4
o ≥ 4 horas de contracciones adecuadas (> 200
unidades Montevideo)
o ≥ 6 horas de estimulación con oxitocina con
contracciones inadecuadas y sin cambio
cervical
ENFOQUES INEFICACES
- Misoprostol
- Deambulación  no es dañina pero ha y pruebas
significativas
- Amniotomía sola
- Retrasar la anestesia

En cuanto a la evaluación del progreso del TDP tenemos estrategias:

1. El examen digital: mediante este método podremos documentar la dilatación, borramiento del
cuello uterino y estacion fetal, este método aunque es impreciso sobre todo cuando sospechamos
un trastorno de la detención, es de gran utilidad ya que ningún otro método evalua dilatación

Se debe realizar: al ingreso, posteriormente con intervalos de 2 a 4 horas, antes de la administración de

analgesia y/o anestesia . posterior a la segunda etapa se realizara en intervalos de 1 a 2 horas, en
presencia de alteraciones de FCF en monitoria fetal para buscar causas como prolpaso de cordon,
evaluar estación y necesidad por lo tanto de parto asistido

Es importante tener en cuenta que con el examen digital se aumenta el riesgo de corioamnionitis

2. Por otra parte tenemos el partograma, este va a ser la comparación grafica del progreso del trabajo
de parto de la paciente con respecto a lo que denominamos curva de alerta que es una curva que
representa el limite inferior normal esperado, cualquier desviación de esta curva hacia la derecha
nos hace pensar en un trastorno de prolongación o detención.
Importante resaltar que no existe evidencia que demuestre mejores resultados al comparar las
curvas planteadas por Friedmann clásicas con respecto a las contemporáneas
3. Por ultimo tenemos el ultrasonido: este no va a ser un método que empleemos para evaluar
dilatación, ya que para este efecto es necesario del uso de equipos especiales
 Mediante este documentamos posición, descenso, presencia y extensión de la cabeza, y nos
permitirá observar la rotación cuando se toma en serie durante la segunda etapa
Va a ser mucho mas objetio en la determinación de posición y estática fetal para plantear
conductas

Se puede realizar un ultrasonido transperitoneal que nos permitirá sacar el angulo de progresión
entre contracciones  el cual será el angulo entre una línea que se traza por el eje longitudinal de
la sinfisis del pubis y otra que va desde el borde inferior de este y pasa por el borde anterior de la
cabeza fetal  su medición nos permitirá evaluar la posibilidad de parto vaginal

DISTOCIAS DINAMICAS: son trastornos generados por una actividad contráctil defectuosa o inapropiada para conseguir dilatación
cervical y el descenso fetal

Estas pueden clasificarse en cuantitativas y cualitativas

En cuanto a las cuantitativas estas pueden ser hiper o hipo dinámicas