DESCRIPCIÓN DE PARTO NORMAL Y PROLONGACION Y

DETENCION DE ENFERMEDADES
INTRODUCCIÓN
Durante un parto normal, las contracciones uterinas regulares y dolorosas causan la dilatación
progresiva y borramiento del cuello uterino, acompañado por el descenso y la eventual expulsión
del feto. "El trabajo anormal", "distocia" y "falta de progreso" son términos tradicionales, pero
imprecisos que se han utilizado para describir un patrón de desvió del parto de lo observado en la
mayoría de las mujeres que tienen un parto vaginal espontáneo. Estas anomalías laborales son
mejor descritos como trastornos prolongados (es decir, más lenta de lo normal curso) o trastornos
de captura (es decir, el cese completo de curso).

TRABAJO NORMAL - A pesar de la determinación de si el trabajo está progresando normalmente

es un componente clave de la atención durante el parto, la determinación del inicio del parto, la
medición de su progreso, y la evaluación de los factores (potencia, de pasajeros, pelvis) que
afectan su curso son una ciencia inexacta.

HAY TRES ETAPAS DE TRABAJO:

PRIMERA ETAPA
Hora de inicio del trabajo para completar la dilatación cervical. Sin embargo, el tiempo exacto de
inicio de trabajo es casi imposible determinar desde las contracciones intermitentes normales y a
lo largo de la gestación irregular y las primeras contracciones regulares de parto son leves y poco
frecuentes. Del mismo modo, el tiempo de cuello uterino primero comienza a cambiar como
resultado de contracciones es imposible determinar con precisión por exámenes físicos
intermitentes. Por esta razón, los estudios de investigación contemporáneos definen a menudo la
primera etapa del trabajo como el tiempo desde el ingreso hospitalario para completar la
dilatación o el tiempo de 4 cm de dilatación para completar la dilatación.

La primera etapa consiste en una fase latente y una fase activa. La fase latente se caracteriza por el
cambio gradual de cuello uterino y la fase activa se caracteriza por el rápido cambio cervical. La
curva de parto de las multíparas puede mostrar un punto de inflexión entre las fases latente y
activa; en este punto se produce aproximadamente 5 cm de dilatación. En nulíparas, el punto de
inflexión es a menudo poco clara y, si está presente, se produce a una dilatación cervical más
avanzada. En cualquier caso, este punto de inflexión es un diagnóstico retrospectivo.

SEGUNDA ETAPA - Tiempo de dilatación cervical completa a la entrega fetal.

Cuando el empuje se retrasa, algunos médicos dividen la segunda etapa en una fase pasiva (de
dilatación cervical completa a la aparición de esfuerzos de expulsión maternos activos) y una fase
activa (de comienzo de esfuerzos de expulsión maternos activos a la expulsión del feto).
 TERCERA ETAPA - El tiempo entre la entrega del feto y expulsión de la placenta.
LA CARACTERIZACIÓN DE PROGRESO NORMAL - Emanuel Friedman estableció criterios para el
progreso normal de trabajo en los años 1950 y estos criterios fueron usados para la evaluación y el
manejo de parto durante décadas. Sin embargo, los datos sacados de mujeres contemporáneas en
el parto sugieren que los cambios de obstetricia y prácticas de anestesia y mujeres ellas mismas en
décadas recientes han causado cambios del progreso medio de parto. Por lo tanto, los criterios
para el progreso normal del parto han sido revisados.

FRIEDMAN DATOS (HISTÓRICOS) - A mediados de los años 1950, Emanuel Friedman condujo sus
ahora estudios clásicos que definen el espectro de trabajo normal evaluando el curso de trabajo
de 500 primigravidas admitidas al Hospital Sloane para Mujeres en Nueva York. Las normas
establecidas por sus datos, representados como el "La curva de Friedman", extensamente fueron
aceptadas como el estándar para la evaluación de progresión normal del parto.

Basado en estos datos, la transición de la fase latente a la fase activa pareció ocurrir en la
dilatación cervical de 3 a 4 cm, y la tarifa estadística mínima de dilatación normal cervical durante
la fase activa era 1.2 cm/horas para mujeres nuliparas y 1.5 cm/horas para mujeres multiparas.
Una segunda etapa larga de modo anormal para nuliparas y multiparas fue definida como tres
horas y una hora, respectivamente.

DATOS CONTEMPORÁNEOS - La aplicabilidad de la curva de Friedman y sus normas establecidas a

la práctica contemporánea obstétrica fue desafiada en el siglo XXI. Varios estudios evaluaron las
curvas de parto en mujeres contemporáneas para establecer umbrales contemporáneos para la
progresión normal del parto. Estos nuevos umbrales son diferentes de, y generalmente más largo
que, aquellos citados por Friedman. Este cambio ha sido atribuido a cambios en las características
de las pacientes (ejemplo, aumentos del índice de masa corporal), prácticas de anestesia, y
prácticas obstétricas sobre el medio siglo pasado. Además, una limitación de las conclusiones de
Friedman es que sus datos estaban basados en trabajos en sólo 500 mujeres que fueron
manejadas en una sola institución. Sin embargo, la revisión de la curva clásica de parto que fue
descrita por Friedman no ha sido aceptada mundialmente.

LA PRIMERA ETAPA - Zhang y colegas obtuvieron datos sobre el modelo normal de parto por
datos contemporáneos evaluados del Consorcio sobre la seguridad del parto, que incluyó la
información sobre 62,415 semifallos de entregas cefálicas vaginales con el inicio de parto
espontaneo y el resultado neonatal normal. Los datos fueron recogido retrospectivamente del
expediente electrónico medico en 19 centros médicos en los Estados Unidos.

La forma de la curva de parto generada de los datos de Zhang es diferente de la curva de

Friedman. La curva de Friedman representa una tarifa relativamente lenta de dilatación cervical
hasta aproximadamente 4 cm (esto es, el trabajo latente), que es seguido de una aceleración
abrupta en la grado de dilatación (esto es, la fase activa) hasta la entrada en una fase de
desaceleración en aproximadamente 9 cm. Las curvas de trabajo de Zhang también demuestran
un aumento del grado de dilatación cervical como progresos de trabajo, pero el aumento es más
gradual que esto descrito por Friedman: Más del 50% de las pacientes no se dilató >1 cm/hora
hasta el alcance de la dilatación de 5 a 6 cm, y una fase de desaceleración al final de la primera
etapa de parto no fue observado. Curvas de parto construidas de otros juegos de datos
contemporáneos también generalmente se diferencian de la curva de Friedman. Expresamente,
no hay ningún cambio abrupto en el grado de dilatación cervical que indica una transición clara de
la fase latente a activa y no hay ninguna fase de desaceleración al final de la primera etapa de
parto.

Mientras la presencia o la ausencia de una fase de desaceleración no son de importancia clínica,

definiendo la transición de la fase latente a activa (ejemplo, la transición de más despacio a la
dilatación más rápida cervical) es clínicamente importante para diagnosticar anormalidades del
parto. Datos contemporáneos sugieren que el grado normal de cambio cervical entre 3 y 6cm de
dilatación sea mucho más lenta que fue descrito por Friedman, quien divulgó que la dilatación
mínima debería ser al menos 1 cm/hora. Mujeres contemporáneas con grados de dilatación
cervical de 1 cm/hora antes del alcance de 6cm de dilatación a menudo continúan a tienen
nacimientos espontáneos vaginales normales. De verdad, tanto nuliparas como multiparas que
toman más de seis horas para dilatarse de 4 cm a 5 cm y más de tres horas para dilatarse de 5-6
cm podría llevar a tener un parto vaginal espontaneo normal. Una dilatación más allá de 6 cm, los
grados de dilatación cervical son rápidos tanto en nuliparas como en multiparas. Esto sugiere que
antes de 6 cm, la disminución de la dilatación cervical refleja la cuesta baja de la parte de fase
latente de la curva contemporánea normal de trabajo, no una fase prolongada activa. En la
dilatación de >6 cm, casi todas las mujeres deberían estar en parto activo, entonces reduzca la
marcha la dilatación cervical de aquí en adelante es una desviación del sesgo de la curva de parto
normal contemporánea y es anormal.

Los estudios más contemporáneos han encontrado que la duración normal de la primera etapa
toma más largo que descrito por Friedman. Zhang observó que la mediana (el 95%) veces para la
cerviz para dilatarse de 4 a 10 cm en nuliparas y multiparas era 5.3 horas (16.4) y 3.8 horas (15.7),
respectivamente. Al contrario Friedman hizo un informe el correspondiente tacaño (el 95%) las
duraciones en nuliparas y mujeres paricas eran 4.6 horas (11.7) y 2.4 horas (5.2), respectivamente.
En un estudio contemporáneo, el aumento de la duración de la primera de etapa persistió después
de que los ajustes fueron hechos para características maternas y de embarazo, sugiriendo que los
cambios del modelo de práctica (ejemplo, el empleo epidural) puedan ser la razón primaria del
aumento. Aunque el empleo epidural haya aumentado dramáticamente desde los años 1960, haya
aumentado el empleo de epidurales no explicó totalmente la diferencia.

LA SEGUNDA ETAPA - Zhang observó que la mediana (el 95%) la duración de la segunda etapa en
nuliparas y mujeres paricas (P1) con la anestesia epidural era 1.1 horas (3.6) y 0.4 horas (2.0),
respectivamente. Sin la anestesia epidural, la mediana (el 95%) era 0.6 horas (2.8) y 0.2 horas
(1.3), respectivamente. Así, la anestesia epidural aumentó el 95% para la segunda etapa antes de
0.8 horas en mujeres nuliparas y 0.7 horas en mujeres paicas comparadas sin la anestesia epidural.

La inducción del parto, la diabetes, preeclampsia, el tamaño fetal, corioamnionitis, la duración de

la primera etapa, la altura materna, y la estación en la dilatación completa también pueden
desempeñar un papel en la predicción de la duración de la segunda etapa, pero las normas que
representan estas características no están disponibles.
DESCENSO - La segunda etapa también puede ser vista más bien en términos fetales que cambios
maternales, ejemplo, cambios con la estación fetal y el descenso. En la dilatación cervical
completa, la estación fetal es típicamente >0, y tiende a ser más alta en mujeres multiparas que en
mujeres nuliparas. Sin embargo, el descenso durante la segunda etapa tiende a ser más rápida en
mujeres multiparas. En mujeres nuliparas en la segunda etapa, Zhang encontró que la mediana (el
95%) el intervalo de tiempo para la pendiente fetal de la estación +1/3 a +2/3 era 16 minutos (tres
horas). La mediana (el 95%) el intervalo de tiempo para la pendiente fetal de la estación +2/2 a
+3/3 era siete minutos (38 minutos).

EL PROGRESO NORMAL EN TRABAJOS INDUCIDOS - el tiempo para dilatar 1 cm en la fase latente

(definido como la dilatación <6 cm) es considerablemente más largo en mujeres que sufren la
inducción que en aquellos en el trabajo espontáneo, y puede tomar muchas horas. En un estudio
retrospectivo, la mediana (el 95%) el tiempo para mujeres nuliparas para dilatarse de 3 a 4 cm en
el parto inducido y espontáneo era 1.4 horas (8.1 horas) contra 0.4 horas (2.3 horas), de 4 a 5 cm
el tiempo era 1.3 horas (6.8 horas) contra 0.5 horas (2.7 horas), y de 5 a 6 cm el tiempo era 0.6
horas (4.3 horas) contra 0.4 horas (2.7 horas). Al contrario el tiempo para dilatarse de 6 a 10 cm
era más rápido y era similar tanto en partos inducidos como en espontáneos.

Como la fase latente es más larga en partos inducidos, la duración de la primera etapa (definida
como el tiempo para dilatarse de 4 a 10 cm) es considerablemente más largo en el parto inducido
que en el parto espontáneo. Para nuliparas, la mediana (el 95%) para inducido y espontáneo era
5.5 horas (16.8 horas) contra 3.8 horas (11.8 horas); para multiparas, la mediana (el 95%) era 4.4
horas (16.2 horas) contra 2.4 horas (8.8 horas).

No hay ninguna diferencia en la longitud de la segunda etapa entre el parto inducido y

espontáneo.

LA EVALUACIÓN DE PROGRESO DE TRABAJO - la Evaluación de trabajo incluye varios

componentes: un acercamiento disciplinado al diagnóstico de trabajo, evaluación de bienestar
maternal y fetal, y supervisión frecuente de progreso de trabajo.

Exámenes sucesivos cervicales son realizados para determinar si la progresión es adecuada. Los
exámenes son realizados en dos - a intervalos de cuatro horas cuando la fase activa de trabajo
progresa normalmente, pero exámenes más frecuentes pueden ser garantizados si hay un interés
sobre el progreso de trabajo o el bienestar maternal o fetal.

Los resultados de exámenes cervicales pueden ser documentados sobre un partogram, además del
registro médico. El partogram es una representación gráfica del trabajo del paciente en
comparación con el esperado más abajo el límite de progreso normal. Partogram siguiente
muestra el 95 porcentaje más lento de progreso de trabajo basado en la dilatación en el momento
de la admisión. La desviación derecha de esta curva sugiere el trastorno de detención o una
prolongación. Aunque útil para visualizar el progreso de trabajo, el empleo de partogram no ha
sido probado para considerablemente mejorar el resultado obstétrico.

PROLONGACIÓN Y DETENCIÓN DE TRANSTORNOS

PREVALENCIA - la Prolongación y detención de trastornos son comunes. Las incidencias
reportadas varían entre estudios debido a diferencias de las definiciones usadas por autores, así
como diferencias entre poblaciones de estudio (ejemplo, gama de edad gestacional, características
personales). Aproximadamente el 20% de todos los trabajos que acaban en un nacimiento vivo
implica una prolongación y/o detiene el trastorno. El riesgo es el más alto en mujeres nuliparas
con embarazos de término. En un estudio anticipado danés, por ejemplo, el 37% de término sano
nuliparas experimentó distocia durante el parto.

La prolongación o la detención de parto son la indicación más común para la entrega primaria por
cesárea. En un estudio incluyendo a más de 700 mujeres que tenían cesáreas imprevistas, el 68%
de las entregas por cesárea era debido a la falta de progreso en el parto.

FACTORES DE RIESGO - El progreso Anormal del parto espontáneamente iniciado puede estar
relacionado con factores uterinos, factores fetales, la pelvis huesuda, o una combinación de estos
factores. Un componente genético ha sido pretendido para representar el 28% de la sensibilidad al
parto prolongado y difícil.

Los factores de riesgo seleccionados para la prolongación y la detención son hablados debajo.
Algunos factores de riesgo son más prominentes durante la primera etapa del parto y los otros
principalmente ejercen sus efectos en la segunda etapa.

HIPOCONTRACTILIDAD DE LA ACTIVIDAD UTERINA - Hipocontractilidad la actividad uterina es el

factor de riesgo más común para la prolongación y/o detención de trastornos en la primera etapa
del parto. La actividad uterina no es suficientemente fuerte o no de manera apropiada coordinada
para dilatar el cérvix y expulsar el feto.

La actividad uterina puede ser supervisada cualitativamente por la palpación o tocodinamometría

externo o cuantitativamente por un catéter de presión interna uterino (IUPC). En la mayor parte
de las mujeres, dispositivos de supervisión externa e intrauterina funcionan igualmente bien; el
empleo rutinario de IUPCS no mejora el resultado. Sin embargo, el empleo selectivo de un IUPC
puede ser provechoso para evaluar la actividad uterina cuando es difícil de supervisar
contracciones por fuera, como en mujeres obesas.

UNIDADES DE MONTEVIDEO - las unidades de Montevideo (MVUs) sólo pueden ser calculadas
usando la información obtenida por un IUPC. MVUs son calculados restando la presión uterina de
base de la presión de contracción máxima de cada contracción en una ventana de 10 minutos y
añadiendo las presiones generadas por cada contracción. La actividad uterina de 200 a 250 MVUS
es considerada "adecuada" basado en los estudios siguientes seminales, y otros datos:

En un informe retrospectivo, el 91% de mujeres con entregas espontáneas vaginales después

oxitocina la inducción alcanzó la actividad contráctil mayor que 200 MVUS y el 40 por ciento
alcanzó 300 MVUS; las cifras correspondientes para el parto por vía vaginal espontáneo después
del aumento de parto espontáneo eran 77 y el 88%, respectivamente.

En un estudio de mujeres con un parto normal de comienzo espontaneo, actividad uterina hubo
un promedio de aproximadamente 100 MVUS en un parto temprano en la primera etapa, 175
MVUS en la primera etapa avanzada, y 250 MVUS en la segunda etapa.

OBESIDAD MATERNA - El Aumento del índice de masa corporal materna (BMI) tiene correlación
con una longitud creciente de la primera etapa del parto. En un estudio, por ejemplo, el tiempo
medio para dilatar de 4 a 10 cm en mujeres nuliparas con BMI 25 kg/m2 y >40 kg/m2 eran 5.4 y
7.7 horas, respectivamente, aún después de controlar múltiples embrolladores. Los autores
concluyeron que más tiempo debería ser tenido el progreso de trabajo en cuenta en estos
pacientes. La obesidad maternal por separado no es correlacionada con la longitud de la segunda
etapa del parto.

DESPROPORCIÓN CEFALOPELVICA - Una desproporción en el tamaño del feto en relación con la

pelvis maternal puede causar el fracaso de progresar en la segunda etapa y ha sido llamada la
desproporción cefalopelvica (CPD). CPD verdadero puede ocurrir si el feto es muy grande, tiene
una anomalía grande superficial, o el hueso iliaco maternal es pequeño o deforme (ejemplo,
después del trauma pélvico). Más comúnmente, es debido a mala posición fetal (ejemplo, la
cabeza ampliada o asynclitic fetal, el colodrillo la posición posterior o transversal [hablado debajo])
o mala presentación más bien que una disparidad verdadera entre el tamaño fetal y dimensiones
maternales pélvicas.

Antes del parto, el clínico es generalmente incapaz de predecir la pelvis materna fetal ponen la
talla/colocan la discordancia que conduce a la detención de parto que requiere cesárea. Las
evaluaciones clínicas y radiológicas de la pelvis materna y el tamaño fetal (ejemplo, pelvimetría)
son inexactas y predicen mal el curso y el resultado de parto. No recomiendan la pelvimetría
radiográfica. La evaluación por ultrasonido de la posición fetal es exacta, pero la mala posición es
común como la parte posterior de la cabeza (OP) por lo general hace girar intraparto y no afectan
el progreso del parto.

POSICION NO OCCIPITO-ANTERIOR- La longitud de la segunda etapa parece tener correlación con

el grado de rotación lejos del occipito anterior (OA). Entre mujeres nuliparas bajo la anestesia
neuraxial que comenzó a empujar en la dilatación llena, la duración de la segunda etapa para OA,
el occipito transversal (OT), y posiciones OP era 2.2, 2.5, y 3.0 horas, respectivamente, y las tarifas
de entrega por cesárea eran 3.4, 6.9, y el 15.2%, respectivamente. Muchos fetos en realidad
entran en el parto en OP o en la posición OT y luego sufren la rotación de la cabeza fetal durante el
parto. Los trastornos de prolongación asociados con mala posición ocurren cuando la rotación a
OA no ocurre o es lenta para ocurrir durante el parto.

ANILLO DE BANDL – un anillo de constricción de reloj de arena del útero, el llamado anillo de
Bandl, es una rara complicación del embarazo asociada con el parto obstruido en la segunda
etapa. La constricción se forma entre la parte superior contráctil del útero y el segmento inferior
uterino. No es claro si esto es la causa o el resultado de la anormalidad asociada de trabajo. Esto
también puede ocurrir entre la entrega del primer y segundo gemelo. El diagnóstico típicamente
es hecho en la entrega por cesárea. En el momento de la laparotomía, una cinta transversal
espesada muscular puede ser observada separando el segmento superior e inferior del útero.

ANESTESIA NEUROAXIAL - El impacto potencial de la anestesia neuroaxial sobre la actividad

uterina y mala posición fetal ha recibido mucha atención como una posible fuente de aumento de
las tasas de parto prolongado, la detención y el parto por cesárea. Los ensayos aleatorizados no
han mostrado un gran impacto en la incidencia de los trastornos de prolongación y detención. En
una revisión sistemática de 2011 de los ensayos aleatorios, el uso de la anestesia trabajo
neuroaxial comparada con la anestesia no neuroaxial o ninguna analgesia no se asoció con un
aumento significativo en la duración de la primera etapa del trabajo de parto (diferencia de
medias ponderada [DMP] 18.5 minutos) o el parto por cesárea. Había pequeñas pero
estadísticamente significativos aumentos en la segunda etapa de la mano de obra y el uso de la
oxitocina, pero estos hallazgos son de importancia clínica cuestionable. Las mujeres que recibieron
anestesia neuroaxial eran más propensos a sufrir parto quirúrgico vaginal.

Sin embargo, el impacto de la anestesia neuroaxial en el progreso laboral sigue siendo objeto de
debate. Un gran estudio de cohorte retrospectivo informó uso de la anestesia epidural aumento el
95% para la segunda etapa por alrededor de 2,3 horas en las mujeres nulíparas y por tres horas en
mujeres multíparas en comparación con anestesia epidural, que es significativamente mayor que
en estudios previos. La mediana duración de la segunda etapa en las mujeres nulíparas y
multíparas con anestesia epidural fue de dos horas (5.6) y 0,6 horas (4.25), respectivamente. Estos
datos estuvieron limitados a las mujeres que dan a luz en una sola institución y es posible que las
diferencias en las prácticas obstétricas y de anestesia y el sesgo de selección en el uso de la
anestesia neuroaxial podrían explicar la diferencia significativa en comparación con los datos de
los ensayos aleatorios.

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) ha declarado que la decisión de colocar

un anestésico neuroaxial debe depender de los deseos del paciente con la consideración de
factores, tales como la paridad, también se tendrán en cuenta. En particular, la preocupación por
el futuro progreso del trabajo no debe ser una razón para exigir una mujer para llegar a una
dilatación cervical arbitraria, tal como 4 a 5 cm, antes de cumplir con su petición de recibir la
anestesia neuroaxial.

DIAGNÓSTICO - El diagnóstico de los trastornos de prolongacion y detención se basa en la

desviación de las normas descritas anteriormente y se definen de acuerdo a la etapa del parto en
el que ocurren.

PRIMERA ETAPA
PROLONGACION -Trabajo de parto normal puede tardar más de 6 horas para el progreso de 4 a 5
cm y más de tres horas para pasar de 5 a 6 cm, independientemente de la paridad.

Las mujeres con dilatación cervical <6 cm se consideran en fase latente y aquellos con la dilatación
cervical ≥6 cm se consideran en la fase activa como la dilatación cervical es normalmente más
rápida en este punto.

DETENCION - Estamos de acuerdo con los criterios de detención propuestos por un taller
convocado por el Instituto Estadounidense Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano
(NICHD), Sociedad de Medicina Materno-Fetal (SMFM) y ACOG y en base a los datos actuales.
Detención del trabajo se diagnostica en la dilatación cervical ≥6 cm en un paciente con rotura de
membranas y:

Sin cambios cervicales durante ≥ 4 horas a pesar de las contracciones adecuadas (≥200
MVUs)
Ningún cambio cervical para ≥ 6 horas con contracciones inadecuadas
SEGUNDA ETAPA
PROLONGACION - Consideramos la siguiente tabla, basada en los datos actuales, la mejor guía
para determinar si el progreso del trabajo en la segunda etapa se encuentra dentro del rango
normal o prolongada.

DETENCION - Estamos de acuerdo con las siguientes recomendaciones de un taller convocado por
el NICHD, SMFM y ACOG que propuso el diagnóstico de la detención de la segunda etapa de
acuerdo a la paridad:

Mujeres nulíparas: Sin avances (descenso, rotación) después de ≥ 4 horas con anestesia
epidural y ≥ 3 horas sin la anestesia epidural
Mujeres multíparas: Sin avances (descenso, rotación) después de ≥ 3 horas con anestesia
epidural y ≥ 2 horas sin la anestesia epidural

La evaluación progresiva pero pequeños grados de descenso y rotación por el examen físico es un
reto. Hallazgos físicos adicionales pueden apoyar el diagnóstico de detención debido a la
desproporción céfalo-pélvica. Los huesos blandos y suturas abiertas del cráneo fetal le permiten
cambiar de forma (es decir, piezas de fundición) y así adaptarse a la pelvis materna durante el
descenso. Algunos superposición de los huesos parietal y occipital en las suturas lambdoidea y la
superposición de los huesos parietal y frontal en las suturas coronal es común en trabajo de parto
normal. Sin embargo, la falta de descendencia con moldeo severo, especialmente la superposición
de los huesos parietales en la sutura sagital, es sugerente de desproporción céfalo-pélvica. Del
mismo modo, la falta de descendencia con mala posición o mala presentación es sugestiva de
desproporción céfalo-pélvica.

MANEJO- El manejo de los trastornos de prolongación y captura depende de la causa y de la

etapa/ fase del parto.

PROLONGACION DE LA FASE LATENTE – El manejo de anomalías del parto antes de 6 cm de

dilatación (es decir, la fase latente) se revisa por separado.

PROLONGACION DE LA FASE ACTIVA - Para el manejo de la mala progresión del parto de más de
dos horas en la fase activa (es decir, cérvix ≥6 cm), administramos la oxitocina y luego esperar un
período adecuado de tiempo (de cuatro a seis horas) para cada efecto, mientras monitoreamos a
la madre y el feto. Administración de oxitocina para las mujeres con un progreso lento es
razonable, incluso en ausencia de la actividad uterina hipocontráctil.

En un meta-análisis en el 2013 de ensayos aleatorios de las mujeres con el lento progreso en la

primera etapa del trabajo de parto espontáneo, el uso temprano de la oxitocina (grupo de
intervención) en comparación con otros enfoques (placebo, ningún tratamiento o uso tardío de la
oxitocina) redujo la duración media del parto por dos horas. Aunque hubo una heterogeneidad
significativa entre los ensayos, los resultados fueron consistentes. El parto por cesárea y las tasas
de parto instrumental no se vieron afectados por la intervención.
AUMENTO DE LA OXITOCINA - La oxitocina es el único medicamento aprobado por la Food and
Drug Administration para la estimulación del parto en la fase activa. Normalmente se dosifico para
el efecto, como la predicción de la respuesta de las mujeres a una dosis particular no es posible.
Valoramos la dosis para obtener un patrón de contracción uterina adecuada y por lo general no
superar una dosis de 30 miliunidades/minuto. Después de cuatro horas de contracciones uterinas
adecuadas (o seis horas sin contracciones uterinas adecuadas) y ningún cambio cervical en la fase
activa del trabajo de parto, se procede con la cesárea. Si el parto está progresando, ya sea
lentamente o normalmente, seguimos con dosis de oxitocina requerida para mantener un patrón
de contracción uterina adecuada.

RÉGIMEN DE DOSIFICACIÓN - numerosos protocolos de oxitocina que varían en dosis inicial, el

aumento gradual de la dosis, y el intervalo de tiempo entre aumentos de dosis han sido
estudiadas. La decisión de utilizar un alto frente a un régimen de una dosis baja de oxitocina
plantea un dilema beneficio-riesgo: regímenes de dosis más alta se asocian con partos más corto y
menos cesáreas, pero más taquisistolia (>5 contracciones en 10 minutos, un promedio de más de
30 minutos). El valor asignado a cada uno de estos resultados y la capacidad de responder a
taquisistolia puede variar entre las unidades de parto y entrega. Por lo tanto, ya sea una dosis alta
o baja de régimen de la oxitocina es aceptable y debe depender de factores locales. Utilizamos un
régimen de dosis altas y no alteran nuestra gestión basado en la paridad, con una excepción
importante: No utilizamos un régimen de dosis alta en mujeres que han tenido un parto por
cesárea anterior.

Los regímenes de dosis bajas se han desarrollado, en parte, para evitar taquisistolia uterino y se
basan en la observación de que se tarda 40 a 60 minutos para llegar a los niveles de oxitocina en el
estado- estacionario en el suero materno.

Una revisión sistemática de 2010 de los ensayos aleatorios de alta en comparación con la oxitocina
en dosis bajas para el aumento de las mujeres en trabajo de parto espontáneo (10 estudios
clínicos, n = 5423 mujeres) encontró que altas dosis de oxitocina:

Incrementaron la frecuencia de taquisistolia

Disminuyeron la tasa de cesáreas del parto y el aumento de la tasa de parto vaginal
espontáneo.
disminuyeron la duración total del parto
Resultaron en la morbilidad maternas y neonatales similares

OTROS ENFOQUES –La oxitocina sola es el mejor enfoque para el tratamiento de un trastorno en
la prolongación. El cuerpo de evidencia no apoya el uso de un enfoque alternativo.

LA OXITOCINA Y LA AMNIOTOMÍA - Amniotomía se combina a menudo con la estimulación con

oxitocina para aumentar la frecuencia y la intensidad de las contracciones en las mujeres con un
trastorno de prolongación, pero la eficacia de este enfoque no está comprobada. Para las mujeres
en trabajo de parto espontáneo que hayan desarrollado un retraso en la marcha de la primera
etapa, una revisión sistemática 2013 de ensayos aleatorios no encontró evidencia convincente de
que una política tanto de la amniotomía y oxitocina temprana acorta significativamente la primera
etapa del parto en comparación con la atención habitual, y no hubo una reducción en la tasa de
partos por cesárea.
MISOPROSTOL - El misoprostol se suele utilizar para la maduración cervical y la inducción del
parto; existen pocos datos sobre su seguridad y eficacia para el tratamiento de los trastornos de
prolongación. Recomendamos oxitocina en lugar de misoprostol para el tratamiento de los
trastornos de prolongación, basado en la amplia experiencia y los datos que certifican su seguridad
y eficacia. Sin embargo, las dosis bajas de misoprostol puede ser una buena alternativa en
entornos de bajos recursos, donde la infusión de oxitocina seguro no es factible.

La marcha puede mejorar la comodidad de la parturienta y no es perjudicial, pero no hay evidencia

convincente de que esta intervención previene o trata os trastornos de detención y prolongación.

DETENCION DE LA FASE ACTIVA - Mujeres sin dilatación cervical después de cuatro horas de
contracciones uterinas adecuadas o seis horas de la contracción inadecuada con oxitocina tienen
paro laboral y son entregados por cesárea, de acuerdo con la opinión de expertos.

ESTE ENFOQUE SE APOYA EN LAS SIGUIENTES PRUEBAS:

Un estudio prospectivo que incluyó 542 mujeres en trabajo de parto espontáneo a término con
detención de la fase activa (definida como cérvix ≥ 4 cm de dilatación y ≤ 1 cm de progreso de
cuello uterino en cuatro horas) evaluó un protocolo por el que se inició el aumento de la oxitocina
y la cesárea no se realizó para la detención del parto hasta que la mujer ha experimentado al
menos cuatro contracciones uterinas horas superiores a 200 MVUs o la mujer experimentó un
mínimo de seis horas de estimulación con oxitocina si este patrón de contracción no se puede
lograr. La mayoría de las mujeres que no habían progresado (≤1 cm de dilatación adicional)
después de dos horas de la administración de oxitocina se encendieron para lograr el parto vaginal
(91% de las multíparas y el 74% de las nulíparas). Del mismo modo, muchas mujeres que no habían
progresado después de cuatro horas de la administración de oxitocina se encendieron para lograr
el parto vaginal (88% de las multíparas y 56% de las nulíparas).

Los mismos investigadores utilizaron posteriormente un protocolo estandarizado para administrar

501 consecutivos, plazo, forma espontánea parturientas con progreso laboral lenta. El protocolo
involucrado en la administración de oxitocina para lograr al menos 200 MVUs durante cuatro
horas antes de considerar un parto por cesárea. El parto vaginal se produjo en aproximadamente
el 80% de las mujeres nulíparas y el 95% de las mujeres multíparas, sean o no fueron capaces de
lograr y / o mantener la meta MVU. (Quinto percentil) las tasas de la dilatación cervical en las
nulíparas y multíparas medias fueron 1,4 cm / hora (0,5) y 1,8 cm / hora (0,5), respectivamente.

Estos estudios sugieren que el aumento de oxitocina durante al menos cuatro horas, en lugar de la
norma histórica de dos horas, es seguro para la madre y el feto y aumenta las posibilidades de
lograr un parto vaginal. También sugieren que el parto vaginal es a menudo posible a pesar de los
niveles de la actividad uterina y las tasas de dilatación cervical por debajo del rango
históricamente considerado necesario para el éxito.

PROLONGACION DE LA SEGUNDA ETAPA - Tratamos un descenso lento en la segunda etapa con

oxitocina si el útero es hipocontráctil. Sin embargo, en la segunda etapa estamos más
preocupados por un posible problema físico (por ejemplo, mala posición o mala presentación,
macrosomía, pequeña pelvis materna) ralentizar el progreso del trabajo de la actividad uterina
hipocontráctil, que es la preocupación prominente en la primera etapa.
Evitamos parto instrumental en la segunda etapa, siempre y cuando el feto continúa
descendiendo y/o girar a una posición más favorable para el parto vaginal, y el patrón de la
frecuencia cardíaca fetal no es preocupante. La intervención quirúrgica está indicada para los fetos
con trazados anormales fetales del ritmo cardíaco, independientemente del progreso laboral.

DETENCION DE LA SEGUNDA ETAPA - La intervención quirúrgica está indicada en la detención de

la segunda etapa. Rotación manual de OP o posiciones transversales a una posición anterior es
razonable antes de pasar al parto quirúrgico. Basado en el examen vaginal digital, que puede ser
difícil de identificar con precisión la posición de la cabeza fetal. Ecografía transabdominal es un
método más específico de identificar una cabeza fetal en la posición OP. Extendiendo el intervalo
permitido para la segunda etapa de 2 a 3 horas a >4 horas tiene potenciales desafíos clínicos. Si es
necesario un parto por cesárea, una segunda etapa prolongada puede dar lugar a la cabeza del
feto atrapado profunda en la pelvis, lo que aumenta la dificultad de entregar el feto. Una segunda
etapa prolongada también puede adelgazar el segmento inferior del útero, lo que aumenta el
riesgo de lesión quirúrgica de los vasos uterinos en la cesárea. Extracción de nalgas inversa puede
reducir el riesgo de un parto difícil o la lesión de los vasos uterinos.

INTERVENCIONES INEFICACES

PASANDO POR LA EPIDURAL - Un bloqueo de motor denso Puede afectar la capacidad de una
mujer para empujar, pero no hay pruebas sólidas de que rechazar la anestesia neuroaxial en
mujeres con una segunda etapa prolongada es beneficioso. En un meta-análisis de 2004 que
incluye cinco ensayos en los que pacientes con la epidural fueron asignados al azar a la
interrupción tardía durante el parto o la continuación hasta el nacimiento, la interrupción
temprana no redujo claramente un parto instrumental (23 frente a 28 %) u otros resultados
adversos de entrega.

CAMBIO DE LA POSICIÓN MATERNA - No hay pruebas contundentes de que un cambio en la

posición materna (por ejemplo, la postura erguida, lateral, o en las manos y las rodillas en lugar de
la posición supina) es útil para el tratamiento de la detención de la segunda etapa. Las mujeres
deben ser animados para dar a luz en la posición que les resulte más cómodo.

RESULTADO - Datos contemporáneos sobre el resultado del trabajo de parto prolongado son
limitados, pero en general muestran buenos resultados neonatales después de una primera etapa
prolongada. Una segunda etapa prolongada se ha asociado con un pequeño incremento absoluto
en una grave morbilidad y mortalidad neonatal. Una misma segunda etapa prolongada puede no
ser el factor causal de los resultados adversos observados en este estudio; factores tales como la
mala posición persistente o macrosomía tanto pueden prolongar la segunda etapa y aumentar la
morbilidad neonatal. Tampoco está claro si la realización de una cesárea a finales de la segunda
etapa del parto podría reducir el riesgo de resultados adversos en comparación con la
continuación del parto.

Para la madre, un trabajo de parto prolongado se ha asociado con un aumento de los riesgos,
incluyendo la corioamnionitis, hemorragia posparto, parto vaginal operatorio, y tercer/cuarto
grado de laceración perineal. Como se mencionó anteriormente, estas complicaciones pueden no
haber sido el resultado de un trabajo de parto prolongado, pero más bien consecuencias
adicionales de la causa subyacente de la anormalidad laboral.
ENFOQUES POTENCIALES PARA LA PREVENCIÓN DE ANOMALÍAS LABORALES - No existen
pruebas sólidas de que cualquier intervención evitará trastornos de detención y prolongación,
pero algunas de las siguientes intervenciones parecen acortar la primera etapa. Esta evidencia se
describe a continuación.

MANEJO ACTIVO DEL PARTO - En un meta-análisis de ensayos aleatorios sobre el "manejo activo
del alumbramiento" enfoque de 2000, la gestión activa reduce la duración de la primera etapa del
parto, pero no redujo la tasa de partos por cesárea. Los componentes de este enfoque que son
más importantes (criterios estrictos para el diagnóstico de la mano de obra, la amniotomía
temprana, la iniciación temprana de oxitocina y la dosis, de apoyo de trabajo de uno-a-uno, etc)
no se han estudiado ampliamente. Sin embargo, en un meta-análisis de ensayos aleatorios de
2013, la combinación de la amniotomía temprana y administración de oxitocina temprana versus
atención habitual para las mujeres en trabajo de parto espontáneo acorta la primera etapa, y
posiblemente resultado en una pequeña disminución en el parto por cesárea.

REEMPLAZO DE VOLUMEN - Función del miometrio puede ser subóptima en mujeres que no están
adecuadamente hidratados. Los fisiólogos han demostrado que la hidratación mejora el
rendimiento del músculo esquelético durante el ejercicio prolongado; sin embargo, los efectos de
la hidratación en el músculo liso son menos claros. Un meta-análisis del 2013 de ensayos
aleatorios de mujeres nulíparas en trabajo de parto espontáneo demostró que cuando la ingesta
oral está restringida, una tasa de líquidos por vía intravenosa de 125 ml / hora en comparación con
250 ml/hora se asocia con una duración media más larga del parto (106 minutos) y una mayor tasa
de partos por cesárea. Cuando la ingesta oral no está restringido, el beneficio es menos clara. El
uso de fluido con dextrosa no se ha demostrado un impacto significativo en la tasa de partos o la
duración del trabajo de parto por cesárea, aunque los datos son más limitados.

RETRASO EMPUJANDO - Los datos combinados de siete ensayos aleatorizados mostró que el
descenso pasivo aumentó estadísticamente probabilidades de tener un parto vaginal espontáneo
de una mujer, la disminución de su riesgo de tener un instrumento- parto asistido, con tendencias
hacia reducciones en las tasas de parto por cesárea, laceración genital, y la episiotomía. Este
análisis fue dominado por un ensayo aleatorio multicéntrico que mostraron un retraso empujando
era un medio eficaz para reducir los partos difíciles en las mujeres nulíparas. Retraso empujando
previsible aumento la duración de la segunda etapa (por 54 minutos), y resultó en un menor pH de
sangre del cordón umbilical, pero no se detectó ninguna diferencia en la morbilidad neonatal en
general. La posición materna y la técnica no parecen afectar a la longitud de la segunda etapa.

AMNIOTOMÍA - En una revisión sistemática de 2013 ensayos aleatorios de la amniotomía de

rutina sola versus intención de preservar las membranas (sin amniotomía) en mujeres en trabajo
de parto espontáneo, amniotomía de rutina no acortan claramente la primera etapa del trabajo de
parto espontáneo o la segunda etapa, o disminuir la tasa de partos por cesárea. La heterogeneidad
en los diseños de estudio se opone a hacer una conclusión definitiva acerca de la falta de beneficio
de la amniotomía de rutina.

EVITAR EL OCCIPITAL POSTERIOR - Las mujeres embarazadas se les recomienda a menudo realizar
ejercicios para facilitar la rotación anterior del feto, pero no hay pruebas sólidas de que estas
maniobras son efectivas. La falta de beneficio fue mejor ilustrada con un grande, multicéntrico,
aleatorizado que asignó 2547 mujeres de 36 a 37 semanas de gestación a uno de dos programas
de ejercicio. Grupo 1 se dijo que pasearan todos los días y el Grupo 2 se le pidió que asumieran
una posición a cuatro patas con balanceo pélvico lento durante 10 minutos dos veces al día hasta
que comenzó el parto. La incidencia de la posición posterior del occipucio persistente al nacer o
antes de la rotación instrumental fue similar en ambos grupos (alrededor del 8%).

EJERCICIOS DE LOS MÚSCULOS DEL PISO PÉLVICO - Formación de los músculos del suelo pélvico
pueden prevenir algunos casos de segunda etapa prolongada. Un ensayo asignó al azar a 301
mujeres nulíparas sanas a un programa de entrenamiento de los músculos del suelo pélvico antes
del parto o la atención habitual de 20 a 36 semanas de gestación. Se alienta a las mujeres del
grupo de intervención entrenado con un fisioterapeuta durante una hora por semana y para llevar
a cabo de 8 a 12 contracciones musculares del suelo pélvico intensivos dos veces al día. Las
mujeres en el grupo de ejercicio eran menos propensos a tener una segunda etapa de más de 60
minutos que en los controles (21 frente a 34%), pero la duración total de la segunda etapa fue
similar en ambos grupos (40 y 45 minutos, respectivamente), así como la tasa de parto
instrumental (15 y 17%, respectivamente).

EJERCICIO - El ejercicio durante el embarazo mejora la condición física, pero no afecta a la

duración del trabajo de parto. En dos ensayos, las mujeres asignadas al azar a la participación en
un programa de ejercicio aeróbico durante el embarazo tenían la misma duración total del trabajo
como las mujeres que recibieron atención prenatal estándar. Aunque el ensayo más pequeño
observaron una reducción en el parto por cesárea primaria en el grupo de ejercicio, el ensayo más
grande no encontró ninguna diferencia en los resultados del trabajo.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES
La curva de Friedman y las normas establecidas a partir de datos de Friedman
históricamente habían sido ampliamente aceptado como el estándar para la evaluación de
la progresión del trabajo de parto normal. Sin embargo, múltiples estudios han establecido
que las normas contemporáneas son diferentes de los citados por Friedman.
Los estudios contemporáneos no muestran un cambio abrupto en la tasa de dilatación
cervical que indica una clara transición de parto activo latente y progreso laboral normal,
parece ser más lento que el descrito por Friedman; muchas mujeres no se dilatan a una
velocidad >1 cm / hora hasta 6 cm de dilatación.
En la práctica obstétrica contemporánea, las mujeres con dilatación cervical <6 cm se
consideran en la fase latente y aquellos con la dilatación cervical ≥6 cm se consideran en la
fase activa, como la dilatación cervical es normalmente más rápida en este punto.
Parto puede tardar más de seis horas para el progreso de 4 a 5 cm y más de tres horas
para pasar de 5 a 6 cm, independientemente de la paridad.
Detención del parto en la primera etapa se diagnostica una dilatación cervical ≥6 cm en
un paciente con rotura de membranas y ningún cambio cervical para ≥ 4 horas a pesar de
las contracciones adecuadas o ningún cambio cervical para ≥ 6 horas con contracciones
inadecuadas.
Para las mujeres con mala progresión del parto más de dos horas en la primera etapa
después de alcanzar 6 cm de dilatación, se recomienda la administración de oxitocina.
Hacemos un seguimiento de los avances durante otras cuatro horas si las contracciones
son (>200 unidades Montevideo) adecuados, o seis horas si no se logra un patrón de
 contracción adecuada. Si no hay ningún cambio cervical pesar de la administración de
oxitocina, se procede con la cesárea. Si el trabajo está progresando, ya sea lenta o
normalmente, seguimos oxitocina.
Tratamos descenso lento en la segunda etapa con oxitocina si el útero es hipocontráctil.
Detención de la segunda etapa del trabajo de parto se definió como ningún progreso
(descenso, rotación) tras ≥ 4 horas para las mujeres nulíparas con anestesia epidural (≥ 3
horas sin anestesia epidural) y después de ≥3 horas para las mujeres multíparas con
anestesia epidural (≥ 2 horas sin anestesia epidural). Intervención no se indicó en el
tiempo que la ascendencia o el giro a una posición más favorable está ocurriendo y el
patrón de la frecuencia cardíaca fetal es tranquilizador.
La intervención quirúrgica está indicada en la detención de la segundo etapa. Rotación
manual de la parte posterior o transversal de la cabeza hasta una posición anterior es
razonable antes de pasar al parto quirúrgico.
El tiempo para dilatar 1 cm en fase latente es significativamente mayor en las mujeres
sometidas a la inducción que en los que están en trabajo de parto espontáneo, y puede
tomar muchas horas. En contraste, el tiempo para dilatar de 6 a 10 cm es más rápida y
similar en ambos partos inducidos y espontáneos. No hay diferencia en la longitud de la
segunda etapa entre el parto inducido y espontáneo.

INTRODUCCIÓN - La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el parto normal como: "inicio
espontaneo, de bajo riesgo al comienzo del parto y permanecen así durante el parto. El bebé nace
espontáneamente en la posición de vértice entre las 37 y 42 semanas completas. del embarazo.
Después del nacimiento, la madre y el bebé están en buenas condiciones”.

Muchas de las opciones para la gestión de estas mujeres no se han estudiado en ensayos clínicos o
de los datos de los ensayos clínicos son insuficientes para hacer recomendaciones sólidas para un
enfoque específico. Por lo tanto, gran parte de nuestro enfoque se basa en nuestra experiencia
clínica, los datos de estudios observacionales y la opinión de expertos.

PREPARACIÓN - Cuatro factores importantes en la determinación de la satisfacción de una mujer

con su experiencia de parto son las expectativas personales, la cantidad de apoyo que recibe, la
calidad de la relación médico-paciente, y su participación en la toma de decisiones. Clases de
educación para el parto informan a las mujeres y sus parejas sobre qué esperar durante el parto y
nacimiento y proporcionar una base para el desarrollo de planes personales de la experiencia del
parto.

Uno a uno el apoyo de una doula durante el proceso de parto puede reducir la necesidad de
analgesia intraparto, disminuir la tasa de parto quirúrgico, y aumentar la satisfacción con la
experiencia del parto.

MANEJO DE LA PRIMERA ETAPA DEL TRABAJO

EL EXAMEN INICIAL - Los objetivos del examen inicial de la parturienta son revisar su expediente
prenatal para condiciones médicas u obstétricas que deben abordarse durante el parto, la
verificación de desarrollo de nuevos trastornos desde la última visita prenatal, establecer el estado
cervical línea de base para que el progreso posterior se puede determinar y evaluar el estado fetal.
A su ingreso a la unidad de parto, los signos vitales incluyen la presión arterial de la mujer;
frecuencias cardiacas y respiratorias; la temperatura; peso; frecuencia, la calidad y la duración de
las contracciones uterinas; y la frecuencia cardíaca fetal (FCF).

La determinación de si una mujer está en trabajo de parto a veces es difícil, ya que las
contracciones uterinas dolorosas solas no son suficientes para establecer un diagnóstico del parto.
Típicamente, el diagnóstico está reservado para las contracciones uterinas que dan lugar a la
dilatación cervical y borramiento en el tiempo. Una historia reciente de la ruptura de la membrana
o con sangre espectáculo (flujo vaginal de una pequeña cantidad de sangre y moco [es decir, tapón
de moco]) apoya el diagnóstico.

El examen físico se realiza con especial énfasis en el examen de cuello uterino. Examen digital se
realiza después de la placenta previa y rotura prematura de membranas pretérmino (RPMP) han
sido excluidos (por la historia y físico, de laboratorio y exámenes de ultrasonido, en su caso).

EL PROPÓSITO DEL EXAMEN INICIAL ES DETERMINAR:

Si las membranas fetales están intactas o rotas.

Si las membranas se han roto, la presencia de meconio se observa debido a la posibilidad
de aspiración de meconio.
Si el sangrado uterino está presente y excesiva - Placenta previa, vasa previa y
desprendimiento prematuro de placenta puede causar sangrado, y estos trastornos son
potencialmente mortales para la madre y / o feto.
La dilatación cervical y borramiento - En las mujeres con contracciones, dilatación cervical
progresiva y borramiento de los exámenes de serie o la dilatación cervical avanzado y
borramiento en un examen inicial es evidencia de la mano de obra.

ESTACIÓN FETAL - Estación Fetal se expresa como el número de centímetros del borde óseo
delantero de la parte que se presenta por encima o por debajo del nivel de las espinas ciáticas; el
máximo denominador es 5 (por ejemplo, 1 cm más allá de las espinas ciáticas corresponde a +1/5
cm). El borramiento y la estación se muestran en las figuras. Un sistema más antiguo describe el
descenso fetal dividiendo la distancia de las espinas ciáticas de salida pélvica en tercios. El uso de
este sistema, la estación +1/3 corresponde a +2/5 cm en el sistema de centímetro. Esta evaluación
ha sido abandonado debido a que es aún más subjetivo que el sistema centímetro y hace que sea
difícil de documentar pequeño, pero clínicamente significativa, grados de descenso.

Si un examen cervical no se lleva a cabo debido a la rotura de membranas o sangrado vaginal, el

descenso fetal también puede ser descrito en términos de quintas partes de la cabeza fetal
palpables por encima de la sínfisis púbica. Este método también es útil si hay moldeo significativo
(cambio en la forma del cráneo fetal) o caput (edema de la parte del cuero cabelludo fetal que
recubre la abertura cervical) aumentando las preocupaciones acerca de la desproporción
cefalopélvica.

Mentira fetal, presentación y posición - Documentar la mentira fetal, presentación y posición.

mentira se refiere al eje largo del feto con respecto al eje longitudinal del útero; puede ser
longitudinal, transversal, u oblicua.
Presentación refiere a la parte fetal que se superpone directamente a la entrada de la pelvis; por
lo general es vértice (cabeza) o de nalgas (tope), pero puede ser un hombro, compuesto (por
ejemplo, vértice y de la mano), o cordón umbilical.

Posición fetal es la relación de un sitio propuesto de la parte de presentación a una ubicación

denominándose en la pelvis materna, por ejemplo, parte anterior derecha de la cabeza. Las
fontanelas y líneas de sutura del cráneo fetal y su orientación según la posición fetal se ilustran en
las figuras. La ecografía puede ser útil si la evaluación digital es incierta, sobre todo para la parte
posterior de la cabeza.

Asinclitismo se refiere a una posición oblicua de la cabeza fetal donde la cabeza está inclinada
hacia el hombro y el hueso parietal es el punto de presentación.

TAMAÑO FETAL Y CAPACIDAD PÉLVICA - El médico debe hacer un intento de determinar si el feto
es macrosómico, el tipo de la pelvis, y si la pelvis se contrae; sin embargo, estas evaluaciones son
poco predictivo del curso del trabajo.

Pelvimetría (ejemplo, la medición cuantitativa de la capacidad de la pelvis) se puede realizar

clínicamente o por medio de estudios de imagen (radiografía, tomografía computarizada,
resonancia magnética). Los valores medios y críticos límite para los distintos parámetros de la
pelvis ósea se han establecido, pero no predice con precisión las mujeres en riesgo de
desproporción céfalo-pélvica. Pelvimetría ha sido reemplazado, en gran parte, por el ensayo
clínico de la pelvis.

EL BIENESTAR FETAL Y MATERNO – El estado fetal es evaluado por el patrón de la FCF. Evaluación
materna se dirige principalmente hacia la identificación de desarrollo de nuevas complicaciones en
el embarazo, como la preeclampsia o infección.

LAS PRUEBAS DE LABORATORIO - Los resultados de las siguientes pruebas de laboratorio deben
estar disponibles al momento del parto, pero la evaluación intraparto no es siempre necesario.

LA HEMOGLOBINA/HEMATOCRITO - Aunque la evaluación de laboratorio de la

hemoglobina/hematocrito se realiza con frecuencia en la admisión, no hay pruebas de que esta
práctica es necesaria en embarazos sin complicaciones. Dependiendo de un resultado normal de
hemoglobina obtenidos en 26 a 28 semanas (es decir, en el momento de la detección de la
diabetes gestacional) parece ser un método seguro y aceptable.

EL TIPO DE SANGRE Y LA PANTALLA - Rhesus (Rh) al escribir con una pantalla de anticuerpos
negativos en la primera visita prenatal es probablemente adecuado para las mujeres con bajo
riesgo de hemorragia postparto. Un acceso razonable es para el tipo y pantalla de una mujer con
riesgo moderado de necesitar una transfusión (por ejemplo, gestación múltiple, la prueba de parto
después de una cesárea, la preeclampsia/HELLP [hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, bajo
recuento de plaquetas] sin coagulopatía, gran multiparidad) y tipo y las mujeres con alto riesgo de
necesitar una transfusión (por ejemplo, placenta previa o adherida, la preeclampsia/HELLP con
coagulopatía, anemia severa, congénita o diátesis hemorrágica adquirida).
●

VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) - Las mujeres que no han tenido la prueba del
VIH durante el embarazo o cuya condición de VIH están indocumentados se les debe ofrecer la
prueba rápida del VIH en el trabajo. Algunos estados requieren que todas las mujeres se
proyectarán en la entrega. Si la prueba rápida es positiva, entonces la profilaxis antirretroviral
debe iniciarse a la espera de los resultados de las pruebas de confirmación.

HEPATITIS B - Las mujeres que no fueron seleccionadas para el antígeno de superficie de la

hepatitis B antes de nacer, o se involucran en comportamientos que los ponen en alto riesgo de
infección (por ejemplo, después de haber tenido más de una pareja sexual en los seis meses
anteriores, evaluación o tratamiento para una infección de transmisión sexual, uso reciente o
actual de drogas inyectables, una pareja sexual con antígeno positivo de la hepatitis B), o tiene
hepatitis clínica debe ser probado en la hospitalización por parto. Algunos estados requieren que
todas las mujeres se proyectarán en la entrega. El bebé debe recibir inmunoprofilaxis si los
resultados son positivos.

SÍFILIS - Las mujeres que están en alto riesgo de la sífilis, viven en zonas de alta morbilidad de sífilis
o están previamente probados deben ser examinadas en el parto. Algunos estados requieren que
todas las mujeres se proyecten en la entrega.

ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO B - Las mujeres con grupo desconocido estreptococo B (GBS) Estado
pueden ser probados con pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT), tales como la
reacción en cadena de la polimerasa para la EGB, donde esté disponible. Sin embargo, estas
pruebas están menos fiables que el cribado GBS rutina en 35 a 37 semanas. La quimioprofilaxis
está indicada si AEAC es positivo, o si el estado del portador de GBS es desconocida, pero los
factores de riesgo durante el parto para la aparición temprana desarrollaron infección por GBS
(entrega a <37 semanas de gestación, la temperatura ≥100.4ºF [≥38.0ºC] o ruptura de las
membranas amnióticas ≥ 18 horas).

PREPARACIÓN DEL PACIENTE - Meta-análisis de ensayos aleatorios apoyan evitación de enemas

de rutina y rasurado perineal ya que estas intervenciones no son beneficiosos y tienen efectos
secundarios molestos o perjudiciales. Las mujeres pueden ser alentadas a vaciar la vejiga con
regularidad; un catéter urinario es innecesario a menos que la mujer no pueda orinar. Los datos
disponibles sugieren que la distensión de la vejiga no afecta el progreso del trabajo.

LOS LÍQUIDOS Y LA INGESTA ORAL - Históricamente, la ingesta oral se ha restringido durante el

trabajo de parto activo, debido al riesgo de neumonitis por aspiración, una causa importante de
morbilidad y mortalidad anestésico-asociado. Sin embargo, este riesgo es muy bajo en la era y la
restricción de la ingesta oral actual puede conducir a la deshidratación y cetosis. Permitimos
líquidos claros a las mujeres con bajo riesgo de parto por cesárea, pero restringir el consumo de
alimentos sólidos de acuerdo con las directrices por el Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos y la Sociedad Americana de Anestesiólogos Grupo de Trabajo sobre Anestesia
Obstétrica que recomiendan evitar los alimentos sólidos en trabajando las mujeres. Aunque una
revisión sistemática 2013 de ensayos aleatorios no encontró beneficios o daños asociados con la
restricción del acceso a los líquidos y alimentos durante el parto para las mujeres con bajo riesgo
de requerir anestesia general (cinco ensayos, más de 3100 mujeres), un resultado clave, velocidad
de aspiración, podría No ser evaluados porque se ha producido tan pocos eventos; otro resultado
importante, la satisfacción materna, no se evaluó.

Proporcionamos mantenimiento líquidos por vía intravenosa con el 5%de dextrosa o 5% de

dextrosa en un 0.45% de solución salina si la ingesta oral es inadecuada. Requisitos de glucosa en
el parto son análogos a los observados con el requisito de ejercicio sostenido y vigoroso.
Administración intraparto de la glucosa también puede ser importante para la función óptima del
miometrio. La deshidratación afecta adversamente el rendimiento del ejercicio y puede ser un
factor que contribuye a una mayor duración del trabajo.

No administramos rutinariamente citrato de sodio a nuestros pacientes en trabajo de parto, pero

se lo damos a todos los pacientes antes del parto por cesárea. Algunos autores han sugerido la
administración de un antiácido claro (por ejemplo, de 10 a 30 ml de citrato de sodio) a todas las
mujeres en trabajo de parto ya que los resultados neumonitis por aspiración de la acidez de los
contenidos gástricos aspirados.

ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS - Las mujeres pueden tomar sus medicamentos diarios

habituales por vía oral durante el parto; Sin embargo, la absorción gástrica es impredecible si se
hace avanzar la mano de obra. Si esto es una preocupación clínicamente importante, una ruta
alternativa de administración es preferible.

Las mujeres que han estado tomando glucocorticoides en una dosis equivalente a prednisona 5 a
20 mg al día durante más de tres semanas pueden tener supresión del eje hipotálamo-hipófisis-
suprarrenal y tampoco deben someterse a pruebas o recibir la cobertura de glucocorticoides
empírica. Manejo perioperatorio de determinados medicamentos, incluyendo la cobertura de
glucocorticoides, se revisa por separado.

PROFILAXIS DE INFECCIÓN

LOS ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS - Quimioprofilaxis intraparto para prevenir la aparición temprana

de la infección neonatal por GBS está indicado para pacientes que cumplen criterios uniformes; el
agente de elección es la penicilina intravenosa. Un mínimo de cuatro horas de la terapia durante el
parto ha sido recomendado antes de la entrega; Sin embargo, los niveles bactericidas en la sangre
del cordón se logran dentro de los 30 minutos de la administración a la madre lo que los
antibióticos deben administrarse incluso si la entrega parece inminente. El parto vaginal no es una
indicación para la profilaxis antibiótica de rutina, incluso en mujeres con lesiones cardíacas, ya que
la tasa de bacteriemia es baja.

AGENTES ANTIBACTERIANOS ANTISÉPTICOS VAGINALES - Los datos disponibles no proporcionan

evidencia convincente para apoyar la práctica de la clorhexidina vaginal durante el parto de riego
para reducir el riesgo de infección materna y neonatal.

ACTIVIDAD Y POSICIÓN MATERNA - Preferencias maternas pueden guiar la actividad materna. En

un ensayo aleatorio, caminando durante la primera etapa no mejoran o ponen en peligro el
trabajo activo y no tenía efectos nocivos.

Mujeres en trabajo de parto deben asumir posiciones que son cómodas, a menos que se
necesitan posiciones específicas debido a la condición materno-fetal y la necesidad de una
vigilancia estrecha. Los datos de los ensayos aleatorios no proporcionan una fuerte evidencia para
desalentar la preferencia materna para la elección de la posición durante el parto.

En un meta-análisis de 2013 que incluye 25 ensayos (5218 mujeres), la duración de la primera

etapa fue más de una hora más corto en las mujeres asignadas al azar a posiciones verticales (de
pie, sentado, de rodillas, caminando por ahí) que en los asignados al azar a posiciones reclinadas o
cuidado de la cama y las mujeres en posiciones verticales tuvieron una reducción modesta en el
parto por cesárea, pero no hubo no hubieron diferencias estadísticamente significativas en el uso
de la estimulación con oxitocina, dolor maternal que requieren analgesia. Algunas limitaciones de
estos ensayos incluyen el riesgo de sesgo ya que el cegamiento no fue posible y amplia variación
en las posiciones de los pacientes y el tiempo empleado en varias posiciones.

Un metanálisis del 2013 de cinco ensayos aleatorios sobre el efecto de la posición vertical frente a
la posición reclinada en la segunda etapa del trabajo de parto en las mujeres con analgesia
epidural no encontrón pruebas concluyentes de que la posición afectaba la tasa de parto
quirúrgico, la duración de la segunda etapa, o cualquier otra resultado materno o fetal.

CONTROL DEL DOLOR - Múltiple no farmacológico, farmacológico, y las opciones de anestesia

están disponibles para ayudar a las mujeres a controlar el dolor durante el parto. Estas opciones
son revisadas en detalle por separado.

AMNIOTOMÍA - La rotura de membranas aumenta el riesgo de infección ascendente y el prolapso

del cordón umbilical. En una revisión sistemática de 2013 y meta-análisis de ensayos aleatorios,
amniotomía de rutina no acorta la primera o la segunda fase del parto o reducir la tasa de partos
por cesárea en comparación con la preservación prevista de membranas intactas (15 ensayos
aleatorios que participaron más de 5.500 mujeres). Una limitación de este análisis fue la falta de
coherencia en el momento de la amniotomía con respecto a la dilatación cervical y el cruce
sustancial: de 20 a 60% de las mujeres asignadas al grupo control se sometió a amniotomía en
alguna etapa de su trabajo.

Las mujeres sometidas a aumento o la inducción del trabajo de parto pueden beneficiarse de la
combinación de la administración de oxitocina y amniotomía. Si amniotomía se realiza en mujeres
con polihidramnios o una parte de presentación inocupada, le sugerimos que utilice una aguja de
pequeño calibre (en lugar de un gancho) para perforar las membranas fetales en uno o más
lugares y realizar el procedimiento en un quirófano. "Amniotomía controlada" minimiza el riesgo
de que brote líquido amniótico y permite que el parto por cesárea de emergencia en caso de un
prolapso de cordón umbilical.

La amniotomía se debe evitar, en lo posible, en las mujeres con hepatitis B activa, la hepatitis C, la
infección por VIH o para minimizar la exposición del feto a la infección ascendente. Estado de
portador GBS positivo no es una contraindicación para la amniotomía, si está indicado.

SEGUIMIENTO - Evaluación materno-fetal frecuente es importante así como las complicaciones

durante el parto pueden surgir rápidamente, incluso en mujeres de bajo riesgo: de 20 a 25% de
toda la morbilidad y mortalidad perinatal ocurre en embarazos sin factores de riesgo subyacentes
para resultados adversos y un estudio de 10 millones de partidas de nacimiento en los Estados
Unidos encontró que el 29% de los embarazos de bajo riesgo tuvo al menos una complicación
inesperada que requeriría atención obstétrica o neonatal no rutinario.
LA FRECUENCIA CARDÍACA FETAL - Aunque controvertido, el monitoreo electrónico de la FCF
durante el parto se ha convertido en el procedimiento obstétrico más común para las mujeres en
los Estados Unidos ya que los pacientes y los médicos están tranquilos por resultados normales y
creen que hay algún valor en la detección de patrones de frecuencia cardiaca fetal anormal. En las
mujeres con embarazos con alto riesgo de compromiso fetal durante el parto (por ejemplo, la
restricción presunto retraso del crecimiento fetal, preeclampsia, desprendimiento prematuro de la
placenta, la diabetes tipo 1), llevamos a cabo la vigilancia de la FCF electrónica continua, de
acuerdo con las directrices de gestión clínica del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos.
También monitoreamos embarazos de bajo riesgo continuamente porque es más práctico que el
monitoreo intermitente en términos de recursos de personal de enfermería, pero no somos rígida
sobre esto si el paciente entiende los riesgos y beneficios de la monitorización intermitente y tiene
un embarazo sin complicaciones, la FCF normal de rastreo, y no está en reposo en la cama.
Monitorización intraparto FCF es revisado en detalle por separado.

Control electrónico de la FCF requiere una evaluación clínica en curso. Como mínimo, el Colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos sugiere la revisión de los trazados de la FCF en embarazos
de bajo riesgo, cada 30 minutos en la primera etapa del parto y cada 15 minutos en la segunda
etapa. Para los embarazos de alto riesgo, sugieren revisar el trazado cada 15 minutos en la primera
etapa y cada cinco minutos en la segunda etapa. Evaluación e intervención más cercana puede
estar indicada cuando se identifican anomalías.

La interpretación del profesional de la salud del trazado debe ser documentado en la historia
clínica del paciente y debe incluir una descripción de las contracciones uterinas, la frecuencia de la
FCF basal, la variabilidad de la FCF basal, la presencia o ausencia de aceleraciones, la presencia o
ausencia de desaceleraciones periódicas (es decir, con las contracciones ) o desaceleraciones
episódicos (es decir, sin relación con las contracciones), y cambios en la frecuencia cardiaca fetal
con el tiempo.

LAS CONTRACCIONES UTERINAS - La frecuencia de las contracciones se documenta como el

número de contracciones durante un período de 30 minutos dividido por tres para obtener el
número de contracciones por 10 minutos. Si este número no es un número entero, que puede ser
redondeada. Taquisistolia se define como >5 contracciones cada 10 minutos; cualquier número
mayor que 5 (por ejemplo, 5.2) debe interpretarse como taquisistolia. Información sobre la
frecuencia de la contracción, la duración y la fuerza puede ayudar al médico a determinar la causa
de la progresión del trabajo anormal e interpretar los patrones de frecuencia cardiaca fetal
anormal.

Tocodinamometría externa es un medio no invasivo para el registro de la frecuencia de la

contracción y la duración, y proporciona la información adecuada para la mayoría de trabajos. Si el
rastreo es inadecuada, un transductor de presión interna puede ser colocado para medir la
frecuencia de contracción, la duración, y la fuerza.

EL PROGRESO DEL PARTO - Pocos ensayos aleatorizados han evaluado la frecuencia óptima y el
calendario de exámenes durante el parto vaginal del cuello uterino, posición fetal, y el descenso
fetal.
En la mayoría de las mujeres, realizamos exámenes vaginales:

A su ingreso
A intervalos de cuatro horas en la primera etapa
Antes de la administración de analgesia / anestesia
Cuando la parturienta se siente la necesidad de pujar (para determinar si el cuello del
útero está completamente dilatado)
A intervalos de dos horas en la segunda etapa
Si se producen alteraciones de la FCF (para evaluar las complicaciones tales como el
prolapso de cordón o ruptura uterina)

El número de exámenes se mantiene a un mínimo para la comodidad del paciente y para reducir al
mínimo la exposición iatrogénica del feto a la flora vaginal.

Evaluar si el parto está progresando normalmente es un componente clave de la atención durante

el parto; Sin embargo, la determinación del inicio del parto, la medición de su progreso, y la
evaluación de los factores (potencia, de pasajeros, pelvis) que afectan su curso es una ciencia
inexacta.

Precipitar o parto precipitado y entrega se refiere a un trabajo rápido y la entrega del feto,
diversamente definido como la expulsión del feto en dos o tres horas desde el inicio de las
contracciones. Es raro y no bien estudiado.

MANEJO DE LA SEGUNDA ETAPA DEL PARTO

LABIO CERVICAL ANTERIOR PERSISTENTE - En la mayoría de las mujeres, al centímetro final del
cérvix anterior entre el borde de la pelvis y la cabeza del feto desaparece rápidamente a medida
que el cuello uterino se dilata completamente y la cabeza fetal desciende. De vez en cuando un
labio anterior persiste durante >30 minutos y puede indicar mala posición o una anormalidad
laboral, sobre todo si el labio se vuelve edematosa.

Manejamos estos pacientes con expectación y evitar reducir manualmente el labio anterior,
debido al riesgo de lacerar el cuello uterino y la hemorragia. Sin embargo, con la administración
prolongada expectante, laceración cervical, necrosis, o desprendimiento del labio puede ocurrir
espontáneamente. Si se intenta la reducción manual, el labio cervical es empujado hacia atrás
durante una contracción hasta que se desliza sobre la cabeza del feto y por encima de la frontera
interior de la sínfisis del pubis. El cuello del útero se lleva a cabo suavemente en esta posición
hasta que la cabeza fetal desciende con la siguiente contracción y materna empujar.

MASAJE PERINEAL – Masaje perineal anteparto e intraparto durante el parto han sido propuestos
como un medio de ablandamiento y estirar el perineo para reducir el trauma perineal durante el
parto. Aunque no es perjudicial, no realizamos rutinariamente masaje perineal ensayos
disponibles sugieren un beneficio tienen importantes limitaciones metodológicas debido a la falta
de cegamiento, las diferencias en la prestación de la atención habitual, y la incapacidad para hacer
frente a la importancia de otros factores relacionados con la lesión perineal.
EMPUJAR - La mayoría de las mujeres comienzan empujando cuando el cuello del útero está
completamente dilatado. Sin embargo, si el trazado de la FCF es normal y la estación es alta, a
menudo nos preguntamos mujeres para retrasar empujando hasta que se ha producido el
descenso aún más a reducir la duración de tiempo de esfuerzo materna máxima. Esta decisión se
basa en factores específicos del paciente, tales como si hay una necesidad de agilizar la entrega, el
cansancio de la madre, y la preferencia materna. No existen datos fuertes que un enfoque es
mejor que otro. En un meta-análisis de los datos combinados de 2012 de 12 ensayos aleatorios de
inmediata versus tardía empujando Retrasada empujando dado lugar a un pequeño pero
estadístico aumento en la probabilidad de tener un parto vaginal espontáneo, así como la
prolongación de la segunda etapa y menos tiempo de empuje, pero no se ha traducido en una
reducción estadística en la tasa de parto por cesárea o parto instrumental. Otros resultados
maternos y neonatales clínicamente importantes no pudieron ser evaluados. Estos resultados
pueden no ser aplicables a la configuración con muchas más altas tasa de entrega por cesárea
(30%) y las tasas de parto instrumentales mucho más bajas (5%), que son comunes en los Estados
Unidos.

Tenemos el empuje del paciente en la posición que encuentre más cómodo. No hay evidencia
convincente de una posición materna óptima para empujar. Posiciones verticales, entre ellos de
rodillas y sentada, tienen varias ventajas teóricas (por ejemplo, aumento de las dimensiones de la
pelvis, la buena alineación fetal) y la posición supina debe evitarse debido a la compresión aorto-
cava.

La técnica de empuje óptimo es también claro. Estamos a favor de permitir a la mujer a pujar
cuando sienta la necesidad (es decir, espontáneo empujar o fisiológica empujar), a menos que la
anestesia epidural ha inhibido la sensación de tironeo hacia abajo. No se aconseja empuje valsalva
(empujando con la glotis cerrada), ya que no hay clínicamente beneficio significativo a esta
técnica. Las mujeres suelen retirar sus rodillas, cirugía estética en su barbilla, tomar una
respiración profunda, pujar en el inicio de una contracción, y empujar durante 10 segundos con el
objetivo de tres empujones por contracción. Sin embargo, no hay evidencia de que el
entrenamiento mujeres de esta manera no tiene ningún benéfico sobre lo que les permite llevar
hacia abajo y empujar de acuerdo a sus propias necesidades refleja en respuesta al dolor de las
contracciones y la presión sentido de descenso de la cabeza fetal.

Mientras el patrón de FHR es normal y se observa cierto grado de progreso, no hay un límite
superior estricto para la duración de la segunda etapa (es decir, el tiempo desde la dilatación
completa hasta el nacimiento). Sin embargo, una segunda etapa que dura más de cuatro horas se
asocia con una mayor incidencia de complicaciones obstétricas.

POSICIÓN MATERNA PARA LA ENTREGA - Si no se anticipa ninguna manipulación fetal o

complicaciones, la entrega se puede lograr con la madre en casi cualquier posición que ella
encuentre cómodo. Posiciones comunes incluyen la posición lateral y la posición de sentado
parcial. Estribos no son obligatorias. La posición de litotomía es ventajoso si se prevé la
manipulación fetal o necesidad de la exposición quirúrgica óptima.
EPISIOTOMÍA - El uso rutinario de la episiotomía no es beneficioso y debe ser evitado. La
episiotomía se reserva para las entregas con un alto riesgo de desgarro perineal severo,
significativa distocia de tejido blando, o la necesidad de facilitar la entrega de un feto
posiblemente comprometida.

ENTREGA DEL RECIÉN NACIDO - El procedimiento para el parto vaginal espontáneo se describe a
continuación. Parto vaginal y abdominal operativo se revisan por separado.

Las responsabilidades del proveedor de atención médica en el parto son la reducción de los
riesgos de traumatismo perineal, daño materno fetal durante el parto y proporcionar apoyo inicial
del recién nacido. No hay consenso sobre el mejor método para proteger el perineo durante el
parto, aparte de evitar episiotomía y presión del fondo uterino. Las opciones incluyen la entrega
del feto entre las contracciones frente durante una contracción, y diversos métodos de uso de las
manos del accoucheur para controlar la entrega de la cabeza fetal. Esto último puede no implicar
ningún contacto, el apoyo perineal pasivo, el apoyo de la corona del feto, y el uso de los dedos
colocados entre el ano y el cóccix materno para levantar activamente el mentón fetal anterior (es
decir, maniobra de Ritgen). Las compresas tibias y masaje perineal también han sido probados.

Utilizamos el siguiente enfoque (llamada la técnica práctica) para evitar la expulsión precipitada
del recién nacido, que puede lacerar el periné y esfínter anal.

Pedimos a la mujer jadee o realice solamente pequeños esfuerzos de expulsión cuando la cabeza
está totalmente coronación y la entrega es inminente; esto evita que la cabeza de ser propulsado
a través del perineo. Utilizamos una mano para mantener la cabeza en una posición flexionada y
controlar la velocidad de la coronación y utilizar la otra mano para aliviar el perineo en la cabeza.
Una vez que la cabeza del feto se ve, la rotación externa se produce de forma espontánea. Si el
cable esta alrededor del cuello (circular de cordón), deslizando el cable en la cabeza por lo general
libera con éxito el feto de la cuerda.

El moco se limpió suavemente de la nariz y la boca del recién nacido. La mayoría de los recién
nacidos no necesitan ser succionada.

Después de la entrega de la cabeza, una mano se coloca a cada lado de la cabeza y el hombro
anterior se entrega con la siguiente contracción, con tracción suave hacia abajo hacia el sacro de la
madre en concierto con esfuerzos de expulsión maternos. De esta manera, el hombro anterior es
guiado bajo la sínfisis del pubis. El hombro posterior se entrega por la tracción hacia arriba. Estos
movimientos deben realizarse con la menor fuerza hacia abajo o hacia arriba como sea posible
para evitar lesiones perineales y/o lesiones de tracción al plexo braquial. Se completa la entrega,
ya sea de forma espontánea o con un empuje materno suave.

CUIDADO DE LA OROFARINGE - No hay evidencia de que la aspiración oro-nasofaríngeo por una

bombilla o catéter es beneficioso en los recién nacidos sanos a término y, saturación de oxígeno
neonatal en algunos estudios, succión ligeramente reducido en los primeros minutos de la vida.
Sin embargo, la aspiración inmediatamente después del nacimiento es adecuada para los recién
nacidos con obstrucción obvia de respiración espontánea debido a secreciones o con probabilidad
de requerir ventilación con presión positiva. La boca es succionada primero y luego los orificios
nasales para disminuir el riesgo de aspiración (recién nacidos son respiradores nasales obligados).
La aspiración de la faringe posterior debe evitarse, ya que puede estimular una respuesta vagal,
dando lugar a apnea y/o bradicardia. En un ensayo aleatorizado de equivalencia, limpiándose la
cara, la boca y la nariz con una toalla fue equivalente a la succión con una pera de goma. Variable
principal del ensayo fue la frecuencia respiratoria media dentro de las primeras 24 horas después
del nacimiento; Se excluyeron los recién nacidos que eran no-vigoroso o nacen con líquido
amniótico teñido de meconio.

MECONIO - La Asociación Americana del Corazón, la Academia Americana de Pediatría y el Colegio

Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomiendan contra la aspiración nasofaríngea
rutina de los recién nacidos teñidos de meconio que son vigorosos al nacer. Estudios clínicos
aleatorizados han demostrado que este enfoque no disminuye el síndrome de aspiración de
meconio o mejorar el resultado perinatal.

PINZAMIENTO DEL CORDÓN - En recién nacidos a término, estamos de acuerdo con la opinión del
comité de ACOG para individualizar las decisiones acerca temprano versus tardío del cordón de
sujeción, ya que no se ha establecido los beneficios clínicos generales de uso rutinario del retraso
de pinzamiento del cordón en todas las entregas. La ventaja principal es las reservas de hierro para
lactantes mayores de 6 meses de edad, que pueden ser especialmente ventajoso cuando la madre
tiene un bajo nivel de ferritina o planea amamantar sin suplementación con hierro o fórmula
fortificada. En los bebés prematuros, estamos de acuerdo con el dictamen del comité de ACOG
que la reducción significativa de la hemorragia intraventricular asociada con retraso de
pinzamiento del cordón es lo suficientemente convincente para adoptar esta intervención. Los
recién nacidos prematuros también se benefician de las mayores reservas de hierro
proporcionados por retraso de sujeción. Sin embargo, lo que retrasa el pinzamiento del cordón no
debe poner en peligro la seguridad de la madre o del recién nacido.

Tradicionalmente, el momento del pinzamiento del cordón, en ausencia de una emergencia

médica neonatal/materna fue dictada por conveniencia y se llevó a cabo por lo general dentro de
un minuto de la entrega; aproximadamente el 75% de la sangre disponible para transfusión
placenta al feto se transfunde en el primer minuto después del nacimiento. Retrasar el
pinzamiento del cordón aumenta el volumen de sangre transfundida de la placenta al feto,
aumenta el volumen de sangre neonatal, disminuye la anemia neonatal o infantil, y puede facilitar
la transición fetal a neonatal. Sin embargo, el aumento de la transfusión tiene un costo de una
mayor tasa de policitemia y la ictericia neonatal, como se ilustra en los siguientes meta-análisis:

RECIÉN NACIDOS A TÉRMINO - A 2013 meta-análisis de 15 ensayos aleatorios incluidos 3911

madres y sus bebés evaluados temprana versus tardía (entre dos y tres minutos después de nacer)
cable de sujeción en niños de término. En comparación con pinzamiento temprano, el pinzamiento
del cordón tarde dio lugar a mayores niveles de hemoglobina neonatal en 24 a 48 horas después
del parto (diferencia media 1,49g/dL), pero no en las evaluaciones posteriores, y una menor
proporción de recién nacidos con deficiencia de hierro en 5 y 57 meses de edad (14% de los recién
nacidos en el grupo de clampeo precoz frente al 8% en el grupo de clampeo tardío). Sin embargo,
el pinzamiento del cordón tarde también dio lugar a un aumento del 40% en los recién nacidos
que necesitan fototerapia para la ictericia (2.74% de los niños en el grupo de clampeo precoz
frente a 4.36% en el grupo de clampeo tardío).

Además, el único ensayo clínico aleatorio que evaluó los efectos del retraso en el cable de sujeción
en comparación con el cable a principios de sujeción a los cuatro años de edad informó de un
posible beneficio en algunos resultados del desarrollo neurológico, especialmente en los niños, y
sin efectos nocivos.

LOS RECIÉN NACIDOS PREMATUROS - Un meta-análisis de 15 ensayos aleatorizados 2012

evaluado pinzamiento temprano contra el tardío en 738 recién nacidos prematuros. En
comparación con pinzamiento temprano, el pinzamiento del cordón tarde dio lugar a un menor
número de bebés que requieren transfusiones para la anemia, y un menor número de bebés con
cualquier grado de hemorragia intraventricular en la ecografía. Nivel pico de bilirrubina fue mayor
con el retraso de pinzamiento del cordón, pero la necesidad de tratamiento de la ictericia no se
incrementó significativamente.

Un meta-análisis del 2014 restringiendo a los ensayos aleatorios de las intervenciones para
promover la transfusión placentaria (pinzamiento del cordón retraso, ordeño espinal) en
embarazos <32 semanas de gestación también reportó importantes beneficios neonatales
(reducción de la mortalidad, la reducción de la tasa de transfusión, la reducción de la tasa de
hemorragia intraventricular). También hubo una fuerte tendencia hacia mayores niveles pico de
bilirrubina con la intervención.

Aunque la cantidad óptima de tiempo para que el pinzamiento del cordón no se ha estudiado
ampliamente, la duración mínima de la demora debe ser de al menos 30 segundos en los partos
prematuros y por lo menos un minuto en nacimientos a plazo.

Cordón ordeñado- No leche o despojos del cordón umbilical; Sin embargo, esta práctica es una
alternativa al retraso de sujeción para mejorar la transfusión de sangre. Dependiendo de la
técnica, el cordón lechoso puede ser más o menos eficiente que un cordón de sujeción para
mejorar el volumen de sangre neonatal. Un ensayo aleatorio en recién nacidos prematuros
encontró que ordeñar la longitud accesible del cordón de cuatro veces a una velocidad de 20 cm/2
segundos fue equivalente a retrasar cable de sujeción durante 30 segundos.

Cordón ordeñado, como el pinzamiento del cordón demorado, pueden ayudar a estabilizar la
presión arterial y aumentar la producción de orina en niños prematuros, pero una preocupación
teórica es que una cantidad no cuantificable de la sangre se le dará a un niño inmaduro de forma
incontrolada, lo que podría ser perjudicial. En un metanálisis de siete ensayos aleatorizados de
cordón umbilical ordeñado versus atención habitual 2015, cordón umbilical ordeñado aumentó
significativamente los niveles de hemoglobina sin aumentar la necesidad de fototerapia para
hiperbilirrubinemia. En los 277 lactantes <33 semanas, sin embargo, la necesidad de transfusión
de sangre no era reducido y la intervención no redujeron significativamente la mortalidad,
hipotensión que requieren expansores de volumen o soporte inotrópico, hemorragia
intraventricular grave o tasas necrosantes de enterocolitis. Estos datos no proporcionan pruebas
convincentes a favor o en contra de ordeño del cordón umbilical.

Entrega no deberá demorarse innecesariamente a la leche del cordón en situaciones donde se

requiere la asistencia pediátrica inmediata, como meconio espeso o depresión neonatal. Además,
no debe realizarse si se prevé la recogida de sangre del cordón umbilical

Un beneficio adicional de retrasar el pinzamiento del cordón es que de sujeción antes de la

iniciación de la respiración espontánea parece afectar adversamente la hemodinámica
cardiovascular durante a la transición fetal a la neonatal, probablemente debido a la eliminación
del retorno umbilical venoso antes de la dilatación del lecho vascular pulmonar. Aireación
pulmonar desencadena un aumento en el flujo sanguíneo pulmonar, que suministra la mayor
parte de la precarga al ventrículo izquierdo; si el pinzamiento del cordón precede a la aparición de
la respiración, la precarga ventricular cae porque la pérdida de retorno venoso umbilical no es
equilibrada por un aumento en el retorno venoso pulmonar. Esto puede explicar en parte algunos
de los beneficios no hematológicos notificados en los ensayos de retardo de pinzamiento del
cordón.

Desventajas del pinzamiento retardado del cordón incluyen un aumento de la hiperbilirrubinemia

en el período neonatal inmediato resulta en más fototerapia y un mayor riesgo de policitemia en
los recién nacidos con restricción del crecimiento. Retrasar el pinzamiento del cordón también
reduce el volumen de sangre del cordón umbilical disponibles para la cosecha de células madre;
por tanto, el tamaño y la dosis de unidades de células de sangre del cordón umbilical recolectada
puede no ser adecuada para un futuro trasplante de células hematopoyéticas si el pinzamiento del
cordón se retrasa. Esto debe ser considerado cuando se planifica la recogida de sangre del cordón
umbilical para este propósito.

SANGRE DEL CORDON - La sangre del cordón umbilical recogido con fines de diagnóstico se
obtiene generalmente permitiendo que la sangre salga del corte extremo en un tubo de vidrio
antes de la expulsión de la placenta, si es posible. La sangre del cordón puede hacerse la prueba
de sangre y tipo Rhesus o para una variedad de condiciones recién nacidos, como se indica.
Programas de detección para recién nacidos suelen utilizar sangre de una punción en el talón
obtenido lo más cerca posible del alta hospitalaria como sea posible para permitir la máxima
acumulación de compuestos anormales en la sangre del bebé y la mejor oportunidad de obtener
un resultado positivo si la enfermedad está presente.

Cuando esté indicado debido a la depresión neonatal, la sangre fetal para el análisis ácido-base se
obtiene de una arteria umbilical con una aguja y una jeringa para minimizar la exposición al aire y
evitar la mezcla de sangre arterial y venosa.

Recolección de sangre del cordón umbilical para la banca se puede realizar con una aguja y jeringa
antes o después de la expulsión de la placenta. El procedimiento para la recogida de sangre del
cordón umbilical para la banca se revisa por separado.

LA INTERACCIÓN MATERNO-RECIÉN NACIDO - En ausencia de complicaciones maternas o

neonatales, un niño sano puede ser secado para reducir al mínimo la pérdida de calor y se le da a
la madre. El contacto piel a piel puede beneficiar el apego madre-hijo y los resultados de lactancia.
La ubicación del recién nacido (por encima o por debajo del nivel de la placenta) antes de
pinzamiento del cordón no parece afectar significativamente el volumen de transfusión placenta-
recién nacido en un ensayo aleatorio. Por lo tanto, la preocupación por el volumen de la
transfusión no debe influir en la decisión de colocar al recién nacido sobre el abdomen de la
madre.

GESTIÓN DE LA TERCERA ETAPA DEL TRABAJO

SEPARACIÓN DE LA PLACENTA NORMAL - Engrosamiento del miometrio después del nacimiento

del bebé conduce a una reducción sustancial de la superficie del útero, resultando en fuerzas de
cizallamiento en el sitio de desprendimiento de la placenta y la separación de la placenta. Este
proceso generalmente comienza en el polo inferior del margen de la placenta y progresa a lo largo
de los sitios adyacentes de desprendimiento de la placenta. Una "ola de separación" se propaga
hacia arriba de manera que la parte superior de la placenta se desprende última.

Los signos de separación placentaria incluyen un chorro de sangre, el alargamiento del cordón
umbilical, y movimiento anterior-cefálica del fondo uterino, que se vuelve más firme y globular
después se separa la placenta. La expulsión de la placenta sigue la separación como resultado de
una combinación de eventos, incluyendo contracciones espontáneas uterinas, la presión hacia
abajo desde el desarrollo de hematoma retroplacentario, y un aumento de la presión
intraabdominal materna.

No existe un criterio universalmente aceptado para la duración normal de la tercera etapa. En dos
grandes series de partos consecutivos, la duración promedio fue de 5 a 6 minutos, 90% de las
placentas fueron entregados dentro de los 15 minutos, y el 97% fueron entregados dentro de los
30 minutos después del nacimiento. La edad gestacional es el principal factor que influye en la
duración de la tercera etapa: los partos prematuros se asocian a una tercera etapa más larga que
las entregas a plazo.

MANEJO Y PRESTACIÓN DE LA PLACENTA ACTIVA - Manejamos activamente la tercera etapa

debido a que la gestión activa reduce el riesgo de pérdida de sangre posparto severa y la
transfusión de sangre en comparación con la conducta expectante en los ensayos aleatorios.
Manejo activo generalmente consiste en la administración profiláctica de un agente uterotónico
antes de la entrega de la placenta, más la tracción controlada del cordón umbilical después del
pinzamiento del cordón y transección; masaje uterino también se puede realizar. Estudios clínicos
aleatorizados han demostrado que el agente uterotónico es el componente más importante de
este régimen; usamos la oxitocina.

Utilizamos tracción controlada del cordón para facilitar la separación y la expulsión de la placenta.
En un meta-análisis del 2014 de ensayos aleatorios que compararon la tracción controlada del
cordón con un enfoque de no intervención, tracción controlada del cordón resultó en una menor
necesidad de extracción manual de la placenta, así como pequeñas reducciones estadísticas en la
duración de la tercera etapa (tres minutos), significaría la pérdida de sangre (10 ml), y la incidencia
de hemorragia posparto; las tasas de hemorragia postparto severa, necesidad de uterotónicos
adicionales, y la transfusión de sangre no fueron estadísticamente diferentes. Otros han reportado
hallazgos similares. Aunque los beneficios de tracción controlada del cordón son pequeñas, no hay
daños significativos a partir de la maniobra si se realiza suavemente sin tracción excesiva, lo que
puede resultar en la avulsión espinal o inversión uterina.

Dos maniobras de tracción del cordón se han descrito: la maniobra de Brandt-Andrews (una parte
abdominal asegura el fondo uterino para evitar la inversión uterina mientras la otra mano ejerce
tracción hacia abajo sostenido el cordón umbilical) y la maniobra de Crede (el cable se fija con la
mano más baja, mientras que el fondo uterino está asegurado y la tracción hacia arriba sostenido
se aplica utilizando la mano abdominal). Preferimos la maniobra de Brandt-Andrews.

Si el cordon avulses antes de la entrega de la placenta, esperamos hasta 30 minutos para la

separación de la placenta y la expulsión espontánea con la madre empujando. Mientras espera, se
inician los preparativos en caso de que se necesita la extracción manual de la placenta.
Intervenimos rápidamente si el sangrado se vuelve pesado.

A medida que la placenta se desprende de la vagina, las membranas de flujo detrás de ella. Poco a
poco la rotación de la placenta en los círculos de sus condiciones de recepción o agarrar las
membranas con una abrazadera ayuda a evitar que se desgarre y, posiblemente, ser retenidos en
la cavidad uterina.

La placenta, cordón umbilical, y las membranas fetales se deben examinar sistemáticamente. El

lado fetal evalúa cualquier tipo de prueba de los vasos que cursan hasta el borde de la placenta y
en las membranas, sugerentes de un lóbulo de la placenta succenturiate. Se registra el número de
buques en el cordón.

SANGRADO - Pérdida media de sangre en la vagina de entrega se estima en <500 ml. El sangrado
excesivo puede estar relacionado con la atonía, trauma, coagulopatía, anormalidades en la
placenta, o inversión uterina. Una ayuda visual que representa volúmenes conocidos de sangre en
materiales obstétricas comunes puede mejorar la precisión ginecólogo en la estimación de la
pérdida de sangre.

LA REPARACIÓN DE LACERACIONES - El cuello del útero, la vagina y el perineo se deben examinar

la evidencia de lesión durante el nacimiento. Los principales factores de riesgo de laceraciones
perineales tercero y cuarto grado son nuliparidad, parto vaginal operatorio, la episiotomía
mediana, y la entrega de un recién nacido macrosómico. Si se identifica una laceración, su longitud
y posición deben tenerse en cuenta y reparación iniciada con analgesia adecuada. El no reconocer
y reparar una lesión rectal puede conducir a grave morbilidad a largo plazo, la incontinencia fecal
más notablemente. Llevamos a cabo un examen rectal después de la reparación perineal para
palpar las suturas inadvertidamente colocadas a través de la mucosa rectal en el lumen rectal. Si
identificamos, los autores toman la reparación y posterior restauración, aunque no hay evidencia
clara de que las puntadas transmucosos aumentan el riesgo de formación de fístulas.

INFORMACIÓN PARA PACIENTES - UpToDay ofrece dos tipos de materiales educativos para
pacientes, "lo básico" y "Más allá de lo básico." Los Fundamentos piezas de educación paciente
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cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podría tener sobre una condición dada. Estos
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profundidad y se sienten cómodos con un poco de jerga médica.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Clases de educación para el parto informan a las mujeres y sus parejas sobre qué esperar
durante el parto y nacimiento y proporcionar una base para el desarrollo de planes
personales de la experiencia del parto.
Los objetivos del examen inicial de la parturienta son revisar su expediente prenatal para
condiciones médicas u obstétricas que deben abordarse durante el parto, la verificación
de desarrollo de nuevos trastornos desde la última visita prenatal, establecer el estado
cervical línea de base para que el progreso posterior se puede determinar y evaluar el
estado fetal.
Los resultados de los siguientes exámenes de laboratorio deben están disponibles al
momento del parto, pero la evaluación intraparto no siempre es necesario: la
hemoglobina/hematocrito, tipo de sangre y la pantalla, el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH), antígeno de la hepatitis B, sífilis, rectovaginal estreptococos del grupo B.
Las mujeres que no han tenido la prueba del VIH o cuyo estado serológico se
indocumentados se les debe ofrecer la prueba rápida del VIH en el trabajo.
Se recomienda no realizar enemas de rutina y nosotros no sugerimos afeitado
rutinariamente el perineo.
No hay consenso sobre la ingesta oral materna aceptable o necesidad de líquidos por vía
intravenosa durante un parto sin complicaciones. Nos permitirá a los pacientes con bajo
riesgo de parto por cesárea para tener líquidos claros y nos colocará una vía intravenosa o
bloqueo de heparina para todas las mujeres en trabajo de parto.
El parto vaginal no es una indicación para la profilaxis antibiótica de rutina, incluso en
mujeres con lesiones cardíacas, ya que la tasa de bacteriemia es baja. Infección por EGB
neonatal quimioprofilaxis intraparto para prevenir la aparición temprana de está indicado
para pacientes que cumplen criterios uniformes; el agente de elección es la penicilina
intravenosa.
Preferencias maternas pueden guiar la actividad materna. Caminar durante la primera
etapa no parece mejorar o poner en peligro el progreso laboral. Trabajadoras mujeres
deben asumir posiciones que son cómodas, a menos que se necesitan debido al estado
materno-fetal posiciones específicas y necesidad de una estrecha vigilancia.
No farmacológico múltiple, farmacológico, y las opciones de anestesia están disponibles
para ayudar a las mujeres a controlar el dolor durante el parto.
Se aconseja no realizar amniotomía de rutina. No hay evidencia convincente de beneficio
en forma espontánea que trabajaban las mujeres, y la ruptura de las membranas aumenta
el riesgo de infección ascendente y el prolapso del cordón umbilical.
En las mujeres con embarazos con alto riesgo de compromiso fetal durante el parto,
realizamos un seguimiento continuo de la frecuencia cardíaca fetal electrónico (FCF), de
acuerdo con las directrices de gestión clínica del Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos. También monitoreamos embarazos de bajo riesgo continuamente porque es
más práctico que el monitoreo intermitente, pero no somos rígida sobre esto si el paciente
entiende los riesgos y beneficios de la monitorización intermitente y tiene un embarazo
sin complicaciones, trazado normal de la FCF, y no está descansando en cama. También se
controlan las contracciones y el progreso del trabajo.
La óptima empujando técnica de posición, la posición y la duración no son claros.
Sugerimos pacientes empujan en la posición que les resulte más cómodo y con la glotis
abierta (Grado 2C). Sin embargo, si el trazado de la FCF es normal y la estación es alta, a
menudo nos preguntamos mujeres para retrasar empujando hasta que se ha producido el
descenso aún más a reducir la duración de tiempo de esfuerzo materna máxima.
Se recomienda no realizar episiotomía rutinaria.
Rutina de aspiración-oro nasofaríngeo por una bombilla o catéter no es beneficioso en los
recién nacidos a término sanos, incluyendo aquellos con líquido amniótico teñido de
meconio. La aspiración es apropiado para los recién nacidos con obstrucción obvia de
respiración espontánea o que son propensos a requerir ventilación con presión positiva.
En los partos prematuros, recomendamos tardío del cordón umbilical de sujeción. Los
beneficios incluyen la reducción de la tasa de transfusión y la reducción de la tasa de
hemorragia intraventricular. Para recién nacidos a término, que individualizar la decisión
temprana versus pinzamiento retrasado en función del riesgo del bebé de la anemia. El
retardo mínimo debe ser de al menos 30 segundos en los recién nacidos prematuros y por
lo menos un minuto en recién nacidos a término.
Retrasar el pinzamiento del cordón reduce el volumen de sangre del cordón umbilical
disponibles para las células madre de cosecha; Por lo tanto, el tamaño y la dosis de células
de unidades de sangre de cordón recogida no puede ser adecuada para un futuro
trasplante de células hematopoyéticas si el pinzamiento del cordón se retrasa.
El manejo activo de la tercera etapa reduce la pérdida de sangre materna y el riesgo de
hemorragia posparto en comparación con la conducta expectante. Administramos la
oxitocina y aplicamos la tracción controlada del cordón umbilical. La placenta debe ser
examinado para asegurarse de que está intacto
La pérdida media de sangre durante el parto vaginal se estima en <500 ml. El sangrado
excesivo puede estar relacionado con la atonía, trauma, coagulopatía, anormalidades en la
placenta, o inversión uterina.
INDUCCIÓN DEL PARTO
INTRODUCCIÓN: Inducción del parto se refiere a técnicas para estimular las contracciones
uterinas realizan la entrega antes del inicio del parto espontáneo. Es uno de los procedimientos
obstétricos más comúnmente en los Estados Unidos.

PREVALENCIA—Entre 1990 y 2012, el total de la frecuencia de inducción del parto se duplicaron

con creces en los Estados Unidos, pasando de 9.5 a 23.3% y el término temprano (en el 37 y 38 th
semana de la gestación) inducciones se cuadruplicaron, pasando de 2 a 8% durante un período
similar de tiempo. Aunque un aumento en inducciones indicadas médicamente y obstétricamente
contribuyó a la subida, inducciones marginales e indicaciones electivas representaron una mayor
proporción del aumento. Razones para esto último incluyen más actitudes marginales relajadas
por inducción, paciente y proveedor para desean arreglar un momento conveniente de la entrega
y la disponibilidad de mejores agentes de maduración cervical. Paciente y proveedor de
preocupaciones sobre el riesgo de fallecimiento fetal con manejo expectante cerca de término o
postermino también han contribuido al aumento de la tasa de inducción.

INDICACIONES PARA LA ENTREGA ANTES DEL INICIO DEL TRABAJO

INDICACIONES MEDICAS Y OBSTETRICAS — Entrega antes del inicio de trabajo de parto es
indicada cuando el riesgo materno/fetal de continuar el embarazo se cree que son
mayores que los riesgos materno fetal asociados con parto prematuro. Las únicas
opciones de intervención son la inducción del parto o cesárea. La inducción es
generalmente preferida cuando no hay ninguna contraindicación para el parto y el
nacimiento vaginal, dados los riesgos maternos mayores asociados a parto por cesárea.
Sin embargo, la magnitud del riesgo materno/fetal de un parto prematuro raramente
puede determinarse con precisión. El riesgo relativo de parto versus la continuación del
embarazo está influenciado por factores como la edad gestacional, presencia o ausencia
de madurez pulmonar fetal, severidad de la condición clínica, estado cervical y factores
demográficos maternos.
Ejemplos de condiciones donde la inducción se indica a menudo incluyen, pero no se
limitan a:
Embarazo Postermino
Prelabor (prematuro) ruptura de membranas
Preeclampsia, eclampsia, Síndrome HELLP (hemólisis, enzimas del hígado elevadas,
recuento bajo de plaquetas)
 Diabetes Materna
Restricción del crecimiento fetal
PREVENTIVA O RIESGO BASADO DE INDUCCION—Inducción preventiva también
denominada no inducción pero riesgo basado de inducción de parto y manejo de riesgo
activo en el embarazo a término (AMOR-IPAT). Aunque la inducción del trabajo preventivo
de las mujeres con algunas complicaciones en el embarazo ha sido recomendada para
mejorar el resultado materno fetal, convincente evidencia de los beneficios de la
inducción preventiva para indicaciones específicas de los médicos y obstetras es limitada.
ELECTIVA O MARGINAL INDICACIÓN DE INDUCCIÓN A TÉRMINO — Las principales
preocupaciones asociadas con la indicación electiva o marginal de inducción a término son
el potencial de entrega por cesara en fase latente, la longitud creciente de la morbilidad
neonatal, la labor de entrega es antes de 39 semanas de gestación y el costo. Sin embargo,
hay ventajas potenciales para programar inducción del parto a término, como la reducción
de la mortinatalidad, macrosomía y sus consecuencias y paso de meconio (pero no
aspiración de meconio). Además, se reduce el riesgo de parto en ruta al hospital entre los
pacientes con antecedentes de parto rápido o que viven lejos del hospital. Por último,
inducción electiva reduce la probabilidad de interrupción repentina del paciente.
Existe un consenso de expertos que la inducción electiva no debe ser realizada antes de
las 39 semanas de gestación debido al riesgo creciente de morbilidad neonatal y
mortalidad. En particular, los siguientes escenarios clínicos no son indicaciones para la
inducción del término temprano (es decir, en 37 o 38 semanas): ansiedad materna o
incomodidad relacionados con el embarazo normal; un embarazo anterior con
anormalidades del parto, distocia de hombros o trabajo rápido; macrosomía.
Sin embargo, no existe consenso sobre inducción electiva versus conducta expectante en
el término completo (≥39 y < 41 semanas de gestación), cuando los riesgos de morbilidad
neonatal y mortalidad son más bajos. Se necesitan ensayos aleatorios con poder
estadístico adecuado para evaluar los riesgos maternos y neonatales y determinar cuántas
muertes fetales inexplicables y muertes neonatales pueden prevenirse por inducción.
Análisis de costo-efectividad/costo-beneficio también es necesario clarificar los costos,
ventajas y desventajas de este enfoque. Hasta que más datos estén disponibles,
generalmente evitamos la inducción electiva del parto.
EFECTO SOBRE LA TASA DE PARTO POR CESÁREA — El efecto de la inducción electiva a
las 39 semanas en la tasa de parto por cesárea es controvertido y algo confusa.
Contrariamente a la creencia de muchos años, la tasa de cesáreas no puede
incrementarse y realmente puede ser disminuida por inducción en el término, si el cuello
uterino es favorable o no. No hay ensayos aleatorios de inducción electiva en esta edad
gestacional han sido suficiente poder estadístico para esta medida de resultado, pero
revisiones sistemáticas han informado lo siguiente:
 En una Cochrane 2012 revisión de ensayos en los que una política de inducción "en
o más allá del término" fue comparada con manejo expectante aleatorios, la tasa
de cesárea fue de 11% menor en el grupo de inducción. Lo importante, 17 de los
21 ensayos participaron mujeres >41 semanas de gestación (es decir, embarazo
prolongado). Estado cervical no parecen afectar estos resultados.

En una revisión sistemática del 2014, ensayos aleatorizados en que la inducción

"en el término" fue comparada con manejo expectante, la tasa de cesárea fue de
13% menor en el grupo de inducción. Un cuello uterino desfavorable y paridad no
fueron factores significativos de riesgo de parto por cesárea. Estos resultados
fueron embarazos de 37 a <42 semanas de gestación inducida para ninguna
indicación; no había ningún análisis semanal del efecto de la inducción electiva
versus conducta expectante en 39 o 40 semanas de gestación.

Aunque muchos estudios de cohorte retrospectivos de mujeres nulíparas, embarazos de

término informan que la tasa de parto por cesárea aumentan aproximadamente el doble
en mujeres que se someten a la inducción electiva o médica del parto en comparación con
aquellos que experimentan parto espontáneo, las mujeres en trabajo de parto
espontáneo no son un grupo de control adecuado para estos estudios. Usando estas
mujeres como controla las diferencias de sesgos en las tasas de cesárea a favor del control
del grupo porque excluye pacientes manejados de manera expectante que pasó a tener
una cesárea programada indicado en lugar de trabajo espontáneo. Tasas de cesárea en
término para electivo inducidas mujeres nulíparas o multíparas se comparan con las tasas
para las mujeres nulíparas o multíparas a la misma edad gestacional manejada de manera
expectante, hay evidencia convincente que la inducción electiva se asocia con un aumento
sustancial en la tasa de parto por cesárea.

MORBILIDAD INFANTIL — Aunque los datos son limitados, inducción electiva del parto en
embarazos ≥39 semanas bien fechados no asociada con un aumento del riesgo de
taquipnea transitoria del recién nacido, sospecha o probada sepsis neonatal, convulsiones,
hipoglucemia, ictericia o cinco minutos.
En contraste, recién nacidos a término (370/7ma a 386/7ma) tienen una mayor
morbilidad neonatal y la utilización profesional de la salud durante todo el primer año de
vida que los nacidos en 39 a 40 semanas.
ESTIMACIÓN DE LOS COSTOS DE ATENCIÓN MÉDICA — Un análisis de decisión en el 2002
evaluó las consecuencias económicas de la inducción electiva del parto a término en una
cohorte de 100.000 mujeres para quienes una decisión inicial fue hecha indujeron el parto
a las 39 semanas de gestación o seguir expectantes a través del resto del embarazo. Todos
los pacientes en este modelo experimentaron la inducción electiva a las 42 semanas.

Utilizando estimaciones de línea de base, los principales resultados fueron:

Una política de inducción electiva podría resultar en la alrededor de 12,000
entregas por cesarías e imponen un costo para el sistema médico de Estados
Unidos de casi $100 millones por año.
Una política de inducción en cualquier edad gestacional, independientemente de
la paridad o la maduración cervical, requiere gastos económicos adicionales.
Aunque nunca ahorro, inducciones eran menos costosas en el más adelante
edades gestacionales, en pacientes multíparas y en mujeres con cuello uterino
favorable.
Las inducciones más costosas para el sistema de salud fueron las realizadas en nulíparas
con cuello uterino desfavorable a las 39 semanas. De nulíparas con cuello uterino
favorable experimentaron la inducción del parto, el costo estimado era aproximadamente
a la mitad en comparación con nulíparas con cuello uterino desfavorable; sin embargo,
todavía dio lugar a un gasto agregado total y adicionales entregas cesarianas.

CONTRAINDICACIONES DE LA INDUCCIÓN — En cada uno de los siguientes ajustes, hay

consenso general de que los riesgos materno fetal asociados con trabajo y parto vaginal y
por lo tanto, la inducción, son mayores que los riesgos asociados con el parto por cesárea,
por lo tanto, generalmente está contraindicada la inducción del parto.
Algunos escenarios clínicos pueden asociarse con un mayor riesgo de morbilidad materna
o fetal durante la inducción. Creemos que estos embarazos garantizan cerca de
monitorización durante el parto, con un bajo umbral para la intervención si el trabajo no
avanza o en ausencia de señales de bienestar fetal, el tranquilizar pero trabajo y parto
vaginal y por lo tanto, la inducción, no están contraindicados.
PREDECIR UNA INDUCCIÓN EXITOSA—La probabilidad de éxito en la inducción de parto
varía ampliamente dependiendo de varios factores, incluyendo:
Características de la población siendo inducida (por ejemplo, nulíparas o
multíparas, intactas o membranas rotas, estado cervical basal, insuficiencia
placentaria presente o ausente, edad gestacional y parto vaginal anterior, media
tamaño recién nacido, altura materna, índice de masa corporal).
Manejo de la inducción
 Elección de puntos finales (por ejemplo, entrega dentro de 24 horas, entrega en 48
horas, dosis/duración de la oxitocina)
En gestaciones pretérmino, un estudio de la inducción del trabajo con datos del Instituto
Nacional de salud infantil y el consorcio de desarrollo humano sobre el trabajo seguro
encontrado multiparidad fue el mejor predictor de parto vaginal. La edad gestacional
también desempeñó un papel: embarazos <34 semanas de gestación eran menos
propensos a entregar por vía vaginal que embarazos ≥34 semanas de gestación; sin
embargo, inducida por el 57% de embarazos inducidos en 24 a 28 semanas, 54% de los 28
a 31 semanas, y 67% de ésos inducidos en el 31 a 34 semanas tuvieron un parto vaginal
exitoso de vida.
Estado Cervical es otro factor importante para predecir la probabilidad de inducción
exitosa. La puntuación del Bishop parece ser la mejor herramienta disponible para evaluar
el estado cervical y predecir la probabilidad de la inducción de parto vaginal. Revisiones
sistemáticas de estudios controlados concluyeron el obispo puntuación es como o más
predictivo del resultado de la inducción del trabajo de fibronectina fetal o medida
sonográfica de la longitud cervical, y que la dilatación es el elemento más importante de la
partitura del Bishop. Otros sistemas de puntuación cervicales están también disponibles
para este propósito (sistema de campos; Burnett, Caldor y Friedman modificaciones del
sistema obispo).
La hora del día cuando se inicia la inducción no parece ser un factor en el éxito.
PUNTUACIÓN DE BISHOP — La puntuación modificada de Bishop es el sistema de
evaluación cervical más utilizado en la práctica clínica en los Estados Unidos. Este sistema
recoge una puntuación basada en la estación de la parte que se presenta y cuatro
características del cuello uterino: dilatación, borramiento, consistencia y posición.
Si la puntuación de obispo es alta, la probabilidad de parto vaginal es similar si parto es
espontáneo o inducido. En cambio, un puntaje bajo de Bishop aumenta la probabilidad de
que la inducción fracase en parto vaginal. Los umbrales para altas y bajas puntuaciones
varían entre los ensayos, sino un resultado ≥8 generalmente predice una baja tasa de
inducción fallida y una veintena ≤6 define generalmente un cuello uterino desfavorable.
Puntuación Bishop aunque fue descrito originalmente en multíparas, estas relaciones
también son fuertes en las mujeres nulíparas sometidas a inducción. Por ejemplo, un
estudio de labores inducidas espontáneas y 2647 4635 en mujeres nulíparas a término
informó la tasa de cesáreas fue dos veces tan alta con inducido de parto espontáneo, 24
versus 12%, y las tasas de cesárea se duplicaron para labores inducidas con puntuaciones
de Bishop < 5 versus ≥5, 32 versus 18%.
Un sistema de puntuación simplificado de Bishop parece ser tan predictivo como el
sistema original. En una cohorte de más de 5400 mujeres nulíparas sometidos a inducción
de trabajo en el término, sólo la dilatación, la estación y borramiento, que representan
tres de las cinco características originales que comprende la puntuación de Bishop, se
asociaron significativamente con parto vaginal. Para predecir el éxito de la inducción del
parto (definida como consecución de parto vaginal), una partitura simplificada de Bishop
utilizando estos tres componentes tuvieron valor predictivo similar o mejor positiva, valor
predictivo negativo, razón de verosimilitud positiva y tasa de clasificación correcta en
comparación con la puntuación de Bishop convencional.
Aunque la relación entre un puntaje bajo de obispo, inducción fallida, parto prolongado y
una alta tasa de nacimiento por cesárea fue descrita por primera vez antes del uso
generalizado de agentes de maduración cervicales, esta relación se ha mantenido después
de la introducción de estos agentes.
OTROS MÉTODOS
MEDIDA SONOGRÁFICA DE LA LONGITUD CERVICAL – El papel de la ecografía como
herramienta para la selección de las mujeres propensas a tener una inducción exitosa es
incierto. Se necesitan más datos, incluyendo análisis de costos, antes evaluación
sonográfica de la longitud cervical puede ser recomendada para elegir candidatos para la
inducción semi-electiva. En revisión sistemática del 2013 de 31 estudios prospectivos
(5029 mujeres), longitud cervical no realizó mucho mejor que la puntuación de Bishop
para predecir una inducción exitosa (es decir, parto vaginal). En un atajo de la longitud
cervical de 20 mm, la sensibilidad y especificidad para cesárea fueron 82 y 34%, a 30 mm,
estos valores fueron 64 y 74%, y en 40 mm fueron 13 y 95%. Correspondiente positiva (LR
+) y negativa (LR-) cocientes de probabilidad fueron 1.2 y 0,53 para una longitud cervical
de 20 mm, 2.5 0.49 para una longitud cervical de 30 mm y 2.6 y 0,92 para una longitud
cervical de 40 mm. Estos datos fueron limitados por la heterogeneidad sustancial entre los
estudios. Metanálisis de datos de pacientes individuales con la evaluación de la
contribución relativa de varios factores (por ejemplo, paridad, edad gestacional, método
de inducción) serían más útil.
FIBRONECTINA FETAL – el papel de la fibronectina fetal como una herramienta para la
selección de las mujeres propensas a tener una inducción exitosa es incierta.Se necesitan
más datos, incluyendo análisis de costo-beneficio, antes de este examen se puede
recomendar para elegir candidatos para la inducción semi-electiva.
EVALUACIÓN DE PREINDUCCIÓN — Listas de verificación han sido publicadas para ayudar
con la evaluación de preinducción y preoxitocina. Una evaluación cuidadosa de la
condición materna y fetal es importante antes de la inducción de trabajo de la empresa
para asegurarse de que la indicación es adecuada, confirmar la ausencia de
contraindicaciones para parto o parto vaginal y evaluar la probabilidad de inducción
exitosa. Como mínimo, esto incluye revisar evaluación prenatal de la edad gestacional,
calcular el tamaño fetal y la posibilidad de distocia, determinar la presentación fetal,
realizar un examen cervical, evaluar el patrón de frecuencia cardíaca fetal y opinando
sobre el embarazo y la historia médica del paciente. Indicaciones para las alternativas al
procedimiento, técnicas para la maduración cervical y la inducción del trabajo, y la
posibilidad de cesárea o inducción durante varios días debe revisarse con el paciente.
TÉCNICA -Administración de oxitocina es probablemente el método más común de
inducción de trabajo. Porque tiene menos éxito cuando se utiliza en mujeres con una
puntuación baja de Bishop, un proceso de maduración se utiliza generalmente antes de
administrar oxitocina para las mujeres con cuello uterino desfavorable.
Adherencia a un protocolo de inducción del parto puede reducir la tasa de cesárea. Tales
protocolos cubren opciones para la maduración cervical, la administración de oxitocina,
momento de la amniotomía y criterios para la inducción fallida.
NUESTRO ENFOQUE — Lo que sigue es un resumen de nuestro enfoque de inducción:
Preinducción si el cuello uterino es desfavorable de maduración cervical.
Utilizamos misoprostol, administrado por vía vaginal.
Infusión de oxitocina utilizando un protocolo de baja dosis.
No realizamos cesárea de fase latente (es decir, inducción fallida) a menos que las
contracciones regulares y cambio cervical no han podido ocurrir después de 12 a
18 horas de administración de oxitocina.
OXITOCINA — Oxitocina es una hormona polipeptídica producida en el hipotálamo y
secretada desde el lóbulo posterior de la hipófisis en forma pulsátil. Es idéntico a su
análogo sintético, que se encuentra entre los más potentes agentes uterotónicos.
La administración de oxitocina sintética es un método de inducción del parto.
Administración exógena de oxitocina produce contracciones uterinas periódicas primero
demostrable en aproximadamente 20 semanas de gestación. Respuesta miometrial
aumenta con el avance de la edad gestacional hasta 34 semanas, en el cual el tiempo de
los niveles de hasta el punto en el que comienza el parto espontaneo, cuando incrementa
rápidamente. Aumento en la sensibilidad miometrial es debido principalmente al aumento
de sitios de unión de la oxitocina miometrial; progreso durante el parto espontáneo no se
relaciona con aumento de la concentración de oxitocina las contracciones uterinas no
están asociadas con cambios en la concentración plasmática de oxitocina y laboral
hipocontráctil no parece ser el resultado de un déficit de oxitocina.
RÉGIMEN— Oxitocina se administra comúnmente por vía intravenosa. No puede ser
administrada por vía oral porque el polipéptido se degrada en formas pequeñas, inactivas
por las enzimas gastrointestinales. El período del plasma es corto, estimado en tres a seis
minutos. Las concentraciones de estado estable se alcanzan dentro de 40 minutos de
iniciación o dosis cambio.
Bombas de infusión fueron utilizadas para permitir el control continuo y preciso de la
dosis administrada. Es una práctica contemporánea común para hacer una solución de 60
unidades oxitocina cristaloide 1000 mL (60 miliunidades en 1 mL) para permitir el ajuste
de la bomba de infusión (mL/hora) para que coincida con la dosis administrada
(miliunidades/minuto), por ejemplo, una velocidad de la bomba de infusión de 1 mL por
hora es igual a 1 milliunit por minuto. Esta práctica se está volviendo más común en un
intento de mejorar la seguridad por la evitación de simples errores aritméticos en la
dosificación. Sugerimos que hospitales apliquen un protocolo estandarizado para
minimizar errores en la administración de oxitocina, así como las complicaciones de la
administración de oxitocina.
El régimen óptimo para la administración de oxitocina es controversial y ningún protocolo
ha sido sometido al escrutinio científico necesario para demostrar su superioridad en
eficacia y seguridad sobre otro. Utilizamos un protocolo de baja dosis. En la tabla se
describen algunos ejemplos de protocolos de infusión de oxitocina. Los protocolos difieren
en cuanto a la dosis inicial (0.5 a 6 miliunidades/min.), período de tiempo entre
incrementos de dosis (10 a 60 minutos) y la dosis máxima (16 a 64 miliunidades/minuto),
pero son sorprendentemente similares las tasas de éxito para diferentes protocolos. En
una revisión sistemática de 2014 de nueve ensayos aleatorizados de regímenes de dosis
altas vs bajas de oxitocina para inducción del parto, altas dosis de oxitocina reducen la
inducción al intervalo de entrega en ensayos de alta calidad pero no disminuyó la
frecuencia de cesárea en comparación con la terapia de dosis baja. Los regímenes de altas
dosis se asociaron con una mayor tasa de taquisistolia que los regímenes de dosis bajas,
pero las tasas de complicaciones maternas y perinatales fueron similares para ambos
regímenes.
La dosis se incrementa típicamente hasta que el progreso laboral es normal, o fuertes
contracciones ocurren a intervalos de dos a tres minutos, o la actividad uterina alcanza
200 a 250 unidades de Montevideo (es decir, la fuerza del pico de las contracciones en
mmHg medido por un monitor interno multiplicado por su frecuencia cada 10 minutos).
No existe ningún beneficio al aumentar la dosis después de que uno de estos extremos se
ha logrado. Mantenemos la infusión de oxitocina hasta entrega basado en nuestra
experiencia clínica y los datos de un estudio de resultados y un estudio aleatorizado que
sugiere esa interrupción prolonga trabajo. Sin embargo, hay no hay un consenso que la
infusión de oxitocina debe ser mantenido y descontinuar la infusión y vigilancia del
progreso de la mano de obra también es un enfoque razonable. Por ejemplo, los autores
de dos estudios clínicos aleatorizados concluyen que infusión continua de oxitocina
después de la aparición del trabajo de parto activo no fue beneficiosa y continuando con
oxitocina puede resultar en una mayor tasa de cesárea.
Cuando se administran fármacos uterotónicos, monitoreo continuo de la actividad uterina
y la frecuencia cardíaca fetal son importantes para que la dosis se puede ajustar hacia
arriba o hacia abajo si actividad uterina es insuficiente o excesiva.
ALGUNOS EJEMPLOS DE OXITOCINA REGÍMENES SE DESCRIBEN A CONTINUACIÓN:
DOSIS BAJAS – Protocolos de dosis bajas se basan en la farmacocinética de oxitocina. La
dosis de oxitocina se inicia en 0.5 a 1 miliunidades por minuto y aumentó en 1
miliunidades por minuto en intervalos de 30 a 40 minutos. Este intervalo se basa en
estudios que muestran aproximadamente 40 minutos se requieren para cualquier
particular dosis de oxitocina para llegar a una concentración de estado estacionario y la
respuesta contráctil uterina máxima.
Dosis ligeramente más altas (comienza en 1 a 2 miliunidades/minuto y aumentar de 1 a 2
miliunidades/minuto) y más cortos intervalos de tiempo incremental (15 a 30 minutos)
también se han recomendado.
ALTAS DOSIS – Manejo del parto activo, regímenes entre otros, usan una infusión de
dosis alta oxitocina con cortos intervalos incrementales. No se ha establecido una dosis
máxima de oxitocina; sin embargo, la mayoría de los partos y unidades de suministro no
van sobre 40 miliunidades/minuto. La complicación más común de los regímenes de dosis
altas es la taquisistolia uterina.
PULSÁTIL – Administración pulsátil de anestesia intravenosa de oxitocina a intervalos de 6
a 10 minutos es efectivo y puede simular mejor parto normal que la administración
continua de oxitocina. Ventajas de la administración pulsátil incluyen dosis totales
significativamente más bajos de oxitocina y menos hiperestimulación. Sin embargo, la
administración pulsátil no reduce la tasa de parto vaginal fallido. El tiempo desde el inicio
de la infusión a la entrega no se ha acortado y puede ser más largo que con la
administración continua de oxitocina. La administración pulsátil de oxitocina requiere
equipo especial y se utiliza raramente en la práctica obstétrica actual.
AMNIOTOMÍA — Amniotomía solo puede ser un método eficaz de inducción del parto,
pero sólo se puede realizar en mujeres con cuello uterino parcialmente borrado y
dilatado. Para reducir el riesgo de prolapso del cordón, el clínico debe asegurar que el
vértice fetal está bien aplicado en el cuello del útero y del cordón umbilical u otra parte
fetal no está presentando. Documentamos la frecuencia cardiaca fetal antes y después del
procedimiento y también observe el color del líquido amniótico.
En una revisión sistemática del 2001 de ensayos aleatorios, la combinación de la
amniotomía más la administración intravenosa de oxitocina fue más eficaz para la
inducción del parto que la amniotomía sola. Con el régimen combinado, las mujeres no
eran entregadas en 24 horas que con la amniotomía sola. Para lograr el mayor impacto en
la duración del trabajo, un ensayo aleatorizado mostró que la oxitocina debe iniciarse
inmediatamente después de la amniotomía, no retrasada.
Aunque amniotomía plus oxitocina es más eficaz que la amniotomía sola, no está claro si
la amniotomía más oxitocina es más eficaz que la oxitocina sola. En un estudio
aleatorizado, rutina temprana de amniotomía (definida como dilatación cervical ≤4 cm) en
la inducción del parto de nulíparas acortó el tiempo a la entrega por >2 horas y aumentó
la proporción de entregas dentro de 24 horas en comparación con la administración
estándar de inducción. En el grupo de tratamiento estándar, se realizó amniotomía según
criterio médico y la dilatación cervical media en la ruptura de membranas fue de 7.4 cm.
Estos resultados apoyan nuestra práctica para realizar amniotomía durante la inducción
de oxitocina si el feto se dedica a.
Las complicaciones de la amniotomía incluyen eliminar una barrera para infección, la
interrupción de una ocultista de la placenta previa, ruptura de vaso previa y prolapso del
cordón umbilical. Muchos de estos mismos riesgos y amniotomía inadvertida, también se
aplican a la extracción de la membrana.
PROSTAGLANDINAS — En los Estados Unidos, prostaglandina E2 o E1 se administra
típicamente para promover la maduración cervical como el primer paso en la inducción
del trabajo de las mujeres con cuello uterino desfavorable. Este inicia solo el parto en
muchas mujeres y evita la necesidad de oxitocina en estos pacientes.
Las ventajas relativas de las prostaglandinas sobre oxitocina con o sin amniotomía son
menos clara para las mujeres con cuello uterino favorable. Hasta que estén disponibles
más datos sobre la seguridad y eficacia, evitar uso de prostaglandinas para inducir el parto
en mujeres con cuello uterino favorable. Pocos ensayos aleatorios han llevado a cabo en
esta población, pero han informado que las prostaglandinas son eficaces para la inducción
del trabajo y pueden ser, o más, efectiva que oxitocina. Sin embargo, el tipo óptimo, la
dosis y ruta de prostaglandinas para la inducción del parto cuando el cuello uterino es
favorable no ha sido determinada. Las ventajas y desventajas de este enfoque en
comparación con el uso de una infusión de oxitocina requieren estudio adicional.
PROCEDIMIENTOS AMBULATORIOS AUXILIARES
REMOVER MEMBRANA — Recomendamos no rutinariamente remover las membranas,
dado que no existe evidencia que esta práctica resulta en una mejora en los resultados
maternos o neonatales. Sin embargo, en comparación con ninguna intervención,
membrana semanal pela en término acorta el tiempo de inicio de parto espontáneo y
reduce la necesidad de inducción formal. Por esta razón, ofrecemos membrana pelando a
pacientes ≥39 semanas gestación que deseen acelerar el inicio del parto espontáneo.
Extracción o barrido de las membranas es una técnica ampliamente utilizada, pero a
menudo indocumentada, realizada en pacientes ambulatorios. Se trata de insertar el dedo
del examinador más allá del orificio cervical interno y luego girando el dedo
circunferencial a lo largo del segmento uterino inferior para separar las membranas
fetales desde la decidua. Removiendo la membrana se realiza generalmente durante una
visita al consultorio cuando el paciente y el médico quieren acelerar el inicio de parto
espontáneo y el cuello uterino se dilata parcialmente. La eficacia de barrido de la
membrana fue demostrada en un meta-análisis de 2005 de 22 ensayos en los que 20
ensayos compararon el barrido de las membranas a ningún tratamiento, tres en
comparación con barrer a la administración de prostaglandina y uno comparó barriendo a
oxitocina la administración antes de la inducción formal del parto en término. Barriendo
las membranas aumentó la probabilidad de parto espontáneo dentro de 48 horas o
entrega dentro de una semana. En comparación con ninguna intervención, barrido de la
membrana se asoció con menor frecuencia de embarazo que continúa más allá de 41
semanas y 42 semanas de gestación y reduce la frecuencia de la inducción formal. Total,
ocho mujeres tendrían que someterse a barrido de membrana para evitar una inducción
formal del trabajo. Sin embargo, las tasas de fiebre materna, infección materna, infección
neonatal y parto por cesárea fueron similares en ambos grupos.
Mientras este meta-análisis encontraron que la práctica no se asoció con un aumento en
la infección neonatal, sólo un estudio pequeño tenía evaluado el estado de colonización
de estreptococos (GBS) grupo maternal B y encontrado ningún riesgo adicional en la
nueve GBS colonizaron las mujeres que se sometieron a barrido de la membrana en
comparación con los ocho controles GBS colonizado; sin embargo, el estudio era
demasiado pequeño para excluir con seguridad un efecto. No hay grandes ensayos han
abordado específicamente la seguridad del removimiento de membrana en conocidas
portadoras de GBS. Colonización de GBS no es una contraindicación a la membrana barrer
ya que no existe evidencia directa del daño, pero dada la escasez de datos de seguridad
para el procedimiento en conocidos portadores GBS, cuidadosamente pesamos los
potenciales riesgos y beneficios antes de realizar el procedimiento en portadores
conocidos.
ESTIMULACIÓN DE LA MAMA — Estimulación mamaria provoca contracciones uterinas y
se ha utilizado para inducir el parto. Una revisión sistemática de 2005 encontró que esta
técnica no es útil en mujeres con una cerviz desfavorable y no fue más eficaz que
oxitocina; sin embargo, parece ser eficaz para iniciar el trabajo dentro de las 72 horas en
mujeres con cuello uterino favorable. Los autores advirtieron que ni la eficacia ni la
seguridad de la estimulación de la mama han sido adecuadamente evaluados.
OTROS MÉTODOS: Hay una escasez de datos sobre la seguridad y eficacia de los
glucocorticoides, el aceite de ricino, hialuronidasa, mononitrato de isosorbida ,
acupuntura, aceite de onagra, preparaciones herbarias o coito para la inducción del parto.
Sin embargo, es relativamente común el paciente inició uso de métodos sin receta, mal
evaluados. El escuchar a madres encuesta, que incluía mujeres de habla inglesa 1573 que
dio a luz a un niño de singleton en un hospital de Estados Unidos durante el 2005,
encontró que casi el 30% había utilizado una intervención médico para intentar iniciar
trabajo. Los métodos más comunes fueron caminando u otro ejercicio, coito, estimulación
de los pezones, terapias herbales y aceite de ricino.
COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS — Todos los métodos de inducción del
trabajo riesgos y están asociados con efectos secundarios.
OXITOCINA O PROSTAGLANDINAS
TAQUISISTOLIA —Contracciones uterinas anormales o excesivas pueden ocurrir con el uso
de prostaglandina compuestos u oxitocina. No hay uniforme en todo el mundo
definiciones para términos tales como taquisistolia, hiperestimulación. El Colegio
Americano de Obstetras y ginecólogos sugiere uso del término taquisistolia, que se define
como más de 5 contracciones en 10 minutos, un promedio de más de una ventana de 30
minutos. Además, debe indicarse la presencia o ausencia de cambios de la frecuencia
cardíaca fetal asociada. Los clínicos deben ser conscientes de las diferencias semánticas de
la literatura. Por ejemplo, se ha utilizado el término "hiperestimulación uterina sin
cambios de la frecuencia cardíaca fetal" para describir la taquisistolia uterina (> 5
contracciones en 10 minutos durante al menos 30 minutos) o hipersistola/hipertono
uterino (una contracción de al menos 2 minutos de duración) con una frecuencia cardíaca
fetal normal. El término "hiperestimulación uterina con cambios de frecuencia cardiaca
fetal" se ha utilizado para denotar la hiperestimulación uterina con cambios de la
frecuencia cardíaca fetal como desaceleraciones persistentes, taquicardia o disminución
variabilidad a corto plazo.
Desde que la actividad uterina provoca interrupción intermitente del flujo de sangre al
espacio intervelloso, actividad uterina excesiva que supera el nivel crítico para un feto
individual producirá hipoxemia fetal. Esto, alternadamente, puede conducir a patrones de
categoría II o III frecuencia cardiaca fetal y acidosis fetal. Taquisistolia causa raramente,
ruptura uterina; Esto es más común en multigravidas que primigravidas.
Las distintas preparaciones de prostaglandinas tienen una tasa de 5% de taquisistolia
uterina, que es generalmente bien tolerado y no asociada a un resultado adverso. El
riesgo reportado de taquisistolia con oxitocina varía ampliamente. Taquisistolia ocurre
más frecuentemente cuando se utilizan dosis mayores de oxitocina o prostaglandinas.
Administración concurrente de oxitocina y una prostaglandina se cree que aumentan el
riesgo de taquisistolia, puesto que ambos medicamentos conllevan un riesgo de esta
complicación. Además, datos de estudios humanos y animales muestran que la
administración de prostaglandina aumenta sensibilidad uterina a la oxitocina. Aunque
algunos estudios no han observado un aumento estadísticamente significativo en la
actividad uterina excesiva con el uso concurrente, esto es probablemente debido al
pequeño número de pacientes en estos estudios, las diferencias en la metodología (por
ejemplo, actividad uterina no fue observado) y la relativamente baja frecuencia de
eventos adversos. En un tal estudio, la frecuencia de taquisistolia uterina con concurrente
dinoprostona y administración de oxitocina fue de 14% frente a 5% con oxitocina sola.
MANEJO—Retirar el inserto vaginal de PGE2 (eg., Cervidil) generalmente revierte los
efectos de taquisistolia. Si localmente se aplicó gel de prostaglandina, lavado
cervical/vaginal no es útil para eliminar el fármaco o revertir los efectos adversos.
Teóricamente, los restos de una tableta de misoprostol puede extraerse de la vagina si es
necesario.
Si la oxitocina está siendo impregnada, debe suspenderse si la taquisistolia se acompaña
de cambios de la frecuencia cardíaca fetal para restaurar rápidamente un patrón de
frecuencia cardíaca fetal tranquilizador. Colocación de la mujer en la posición lateral
izquierda, administrar oxígeno (10 L/min de oxígeno mediante mascarilla) y aumento de
líquidos intravenosos (por ejemplo, líquido bolo de 500mL de solución de Ringer entibiada
o más) también parecen ser de beneficio. Si no hay pronta respuesta a estas medidas, se
aconseja administrar tocolíticos, tales como terbutalina 250 mcg por vía subcutánea o
intravenosa o atosiban 6,75 mg por vía intravenosa durante un minuto para la
reanimación fetal. Nitroglicerina 60 a 90 mcg por vía intravenosa generalmente es efectiva
en casos recalcitrantes.
Después de taquisistolia y la frecuencia cardíaca fetal cambios han resuelto, oxitocina
puede ser reanudada, si es necesario. Ningunos estudios han evaluado el enfoque óptimo
para reasumir la droga. Un enfoque reanuda la oxitocina en mitad de la dosis anterior si se
ha suspendido a menos de 30 minutos y en la dosis inicial ordenado si se ha suspendido
durante más de 30 minutos. Le sugerimos que use un protocolo de dosis bajas porque se
asocia con una menor frecuencia de taquisistolia.
Si la taquisistolia no se acompaña de cambios en la frecuencia cardiaca fetal , todavía se
debe volver a evaluar la velocidad de infusión de oxitocina. Disminuyendo la dosis para
valorar a una frecuencia de contracción apropiada o interrupción por un breve periodo de
tiempo son dos opciones razonables. Si la oxitocina se suspende brevemente, puede
usarse una dosis más baja cuando se reanuda la infusión. No hay ninguna base de
evidencia en que basar una recomendación de dosificación, tan los médicos deben utilizar
su mejor juicio clínico en estas situaciones. Para las mujeres que demuestran taquisistolia
con contracciones frecuentes de baja amplitud sin la sensación de dolor, es razonable
reanudar la oxitocina en el penúltimo nivel.
RUPTURA UTERINA - El riesgo relativo de ruptura uterina es mayor durante la inducción
del parto, pero el riesgo absoluto es bajo y la mayoría de los casos ocurre en mujeres con
un útero marcado con una cicatriz. En una serie, incluyendo más de 226.000 nacimientos,
se produjo ruptura uterina verdadera 41 (2/10.000 nacimientos): 27 (66%) fueron en
mujeres con cirugía uterina previa (20 entregas cesarianas, 7 otras cirugías uterinas) y 14
(34%) fueron en mujeres con un útero; 12 de los 14 ruptura en úteros ocurrió en mujeres
expuestas a oxitocina para la inducción o aumento de mano de obra.
EMBOLIA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO — Un estudio de cohorte retrospectivo basado en la
población incluyendo 3 millones de partos registrados que inducción médica del parto se
asoció con un mayor riesgo de embolia del líquido amniótico. Sin embargo, el riesgo
absoluto fue pequeño, 10,3 por cada 100.000 nacidos con inducción médica versus 5,2 por
cada 100.000 nacidos sin inducción médica. Por otra parte, dado que estas mujeres fueron
inducidas por indicaciones médicas, no inducir el parto podría potencialmente resultar en
mayor morbimortalidad materno-fetal que inducir el parto. Estos resultados deben
confirmarse por otros antes de que se consideran cambios en la dirección de la inducción.
EFECTOS SECUNDARIOS DE LA OXITOCINA — Efectos maternos adversos de la
administración de oxitocina incluyen inestabilidad cardiovascular (hipotensión,
taquicardia, isquemia miocárdica, arritmias), náuseas, vómitos, dolor de cabeza y rubor.
En raras ocasiones, grandes dosis han causado la retención de agua, conduciendo a
hiponatremia.
HIPONATREMIA — Oxitocina tiene una estructura similar a vasopresina (hormona
antidiurética) y pueden cruz-reaccionar con el receptor renal de la vasopresina. Si se
administran altas dosis (por ejemplo, 40 miliunidades por minuto) de oxitocina en
cantidades grandes (por ejemplo, más de 3 litros) de soluciones hipotónicas (por ejemplo,
5% dextrosa en agua [D5W]) durante períodos prolongados de tiempo (horas de ≥7),
retención de agua excesiva puede ocurrir y ocasionar hiponatremia severa, sintomática,
similar al síndrome de la secreción de hormona antidiurética.
Los síntomas de hiponatremia aguda grave incluyen dolor de cabeza, anorexia, náuseas,
vómitos, dolor abdominal, letargo, somnolencia, inconsciencia, convulsiones de tipo gran
mal y lesión neurológica potencialmente irreversible.
Si se produce intoxicación del agua, oxitocina y soluciones hipotónicas deben
suspenderse. Corrección de la hiponatremia debe realizarse cuidadosamente y consiste en
restringir la ingesta de agua y administración cuidadosa de solución salina hipertónica si el
paciente es sintomático.
HIPOTENSIÓN - La hipotensión puede resultar de la inyección intravenosa rápida de
oxitocina . Aunque esto se observa más comúnmente en el parto por cesárea cuando
grandes bolos de oxitocina (> 5 unidades) se administran para prevenir la hemorragia
postparto, es prudente administrar oxitocina para inducción por bomba de infusión o por
goteo lento para evitar los efectos cardiovasculares adversos, así como la taquisistolia.
HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL—El uso de oxitocina se ha asociado con
hiperbilirrubinemia neonatal en algunos estudios, pero otros no. La hiperbilirrubinemia
puede deberse más a factores relacionados con la inducción (por ejemplo, complicaciones
del embarazo parto prematuro) que a un efecto directo de la oxitocina.
OTROS—Aunque los resultados de un único estudio epidemiológico sugieren una
asociación entre el parto inducido o aumentada y el riesgo de autismo, cerca análisis de
estos datos indica que cuando se aplican los criterios de diagnóstico apropiados para los
trastornos autistas, no había ningún aumento en el autismo de base o cualquier
asociación entre inducido o aumentado la mano de obra y autismo.
EFECTOS SECUNDARIOS DE LAS PROSTAGLANDINAS—Efectos secundarios de las
prostaglandinas incluyen fiebre, escalofríos, vómitos y diarrea. La frecuencia de estos
efectos secundarios depende del tipo de prostaglandina, la dosis y vía de administración.
EFECTO DE LA INDUCCIÓN EN FUTURO EMBARAZO- Inducción del parto a término no
parecen ser un factor de riesgo para parto prematuro espontáneo en el embarazo
posterior, aunque los datos son limitados.
FALLÓ DE INDUCCIÓN - Inducción del parto generalmente culmina con el parto vaginal,
pero, como hemos comentado anteriormente, esto ocurre con menos frecuencia que
cuando la mujer entra trabajo espontáneamente. Un puntaje bajo de Bishop, antes o
después de intentos de maduración cervical, es un factor pronóstico pobre para la
inducción exitosa. Las mujeres cuya inducción del parto no conduce a la entrega por lo
general ofrecen cesárea.
Allí no es ningún estándar universal por lo que constituye una inducción fallida. El
principio clave es permitir suficiente tiempo para la maduración cervical y el desarrollo de
un patrón de trabajo de parto activo antes de determinar que la inducción ha fracasado.
Esto reduce al mínimo el número de partos por cesárea realizada por inducción fallida en
pacientes que están progresando lentamente porque están todavía en la fase latente del
parto. Una vez inducidas mujeres entran en trabajo de parto activo, la progresión debe ser
comparable a la progresión en las mujeres con parto activa espontánea o más rápido.
Varios estudios han demostrado que la duración de la segunda etapa es similar en labores
inducidas y espontáneas.
Propuesta de un taller convocado por los Estados Unidos Instituto Nacional de salud
infantil y desarrollo humano, la sociedad de medicina materno-fetal y colegio a americano
de Obstetras y ginecólogos que inducción fallida definirse como fracaso para generar
contracciones regulares, aproximadamente cada tres minutos y cambio cervical por lo
menos 24 horas después de oxitocina Administración. Las membranas deben ser
artificialmente roto, si seguro y factible. Después de la ruptura de membranas, la
inducción puede ser considerada un fracaso si no ocurren las contracciones regulares y
cambio cervical después de al menos 12 horas de la administración de oxitocina. Objetivo
del taller era proporcionar criterios basados en la evidencia para reducir el número de
partos por cesárea realizada por inducción fallida en la fase latente del parto Al permitir
que la fase latente a prolongar por 24 horas o más y administradora oxitocina durante 12
a 18 horas después de la ruptura de la membrana, pueden evitarse muchos de estos
partos por cesárea.
De nota, maduración cervical con prostaglandinas durante un período de maduración que
van desde una sola dosis a varias dosis sobre uno o dos días o métodos mecánicos de
maduración cervical pueden ser realizados antes por inducción de oxitocina. El tiempo
dedicado a maduración cervical no está incluido cuando calcule la longitud de la inducción
o diagnóstico no inducción.

Definición del taller se apoya en las siguientes líneas de evidencia:

Dos grandes estudios que requieran un mínimo de 12 horas de oxitocina
administración después de la ruptura de la membrana antes de diagnosticar la
inducción del parto fallida informó:
 Entrega vaginal que ocurrió en 75% de las nulíparas.
Para nulíparas con un cuello uterino desfavorable, la tasa de parto vaginal fue 63%.
Alrededor del 70% de las mujeres había salido de la fase latente después de 6
horas de oxitocina y ruptura de la membrana, 20% sale de la fase latente entre 6 y
12 horas de oxitocina y ruptura de membrana, y 5% permaneció en la fase latente
de más de 12 horas. Aunque una fase latente más larga se asoció con una menor
tasa de parto vaginal, el 40% de las mujeres que se quedaron en la fase latente
después de 12 horas de oxitocina y ruptura de membrana fueron vaginalmente.
Para las mujeres, inducción del parto fallida fue eliminado como una indicación
para la cesárea.
Otro estudio retrospectivo observó que un latente fase como 18 horas durante la
inducción del parto en mujeres nulíparas permitió la mayoría de estas mujeres
para lograr un parto vaginal, sin aumentar la morbilidad materna o neonatal.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Inducción del parto está indicado cuando continúan el embarazo se piensa para ser
asociado a mayor riesgo materno o fetal que intervención para entregar el embarazo, y no
hay ninguna contraindicación para parto vaginal.
Sugerimos evitar la inducción electiva del parto a término. Inducción electiva tiene el
potencial de prematuridad iatrogénica, mucho trabajo y mayores costos sanitarios, sin los
comprobados beneficios médicos/obstétrica. Si la inducción electiva se emprende por
motivos no médicos, candidatos óptimos son las mujeres con cuello uterino favorable y
semanas de ≥39 embarazos bien fechado, como estas mujeres no están en mayor riesgo
de parto por cesárea o prematuridad iatrogénica.
 La puntuación Bisho es la mejor herramienta disponible para predecir la probabilidad de
que la inducción de parto vaginal. Un puntaje ≥8 del 13 se asocia con una probabilidad de
parto vaginal.
Para las mujeres con cuello uterino favorable sometidos a inducción, se sugiere la
administración de oxitocina con amniotomía en lugar de amniotomía sola. Utilizamos un
protocolo de dosis bajas de oxitocina, pero otros regímenes son razonables. Uso de
oxitocina sola sin amniotomía también es razonable.
Altas dosis de regímenes de oxitocina disminuyen el tiempo de admisión al parto vaginal,
pero no parecen reducir la incidencia de cesárea en comparación a la terapia de dosis
baja. Los regímenes de altas dosis se asocian con una mayor tasa de taquisistolia que
regímenes de dosis bajas, pero ninguna diferencia significativa en los resultados
neonatales.
Si taquisistolia con los cambios de la frecuencia cardíaca fetal ocurre, deben suspenderse
fármacos uterotónicos. Si hay no hay pronta respuesta a la interrupción del agente
uterotónico y medidas de apoyo (por ejemplo, posición lateral izquierda, bolo intravenoso
de fluidos), administramos un tocolítico, tales como terbutalina 250 mcg por vía
subcutánea o intravenosa o atosiban 6,75mg por vía intravenosa durante un minuto para
la reanimación fetal. Nitroglicerina 60 a 90 mcg por vía intravenosa generalmente es
efectiva en casos recalcitrantes.
Implementación de un protocolo estándar de inducción de oxitocina puede minimizar
errores en la administración de oxitocina, así como las complicaciones de la
administración de oxitocina.
Porque la inducción de oxitocina es menos exitosa cuando se utiliza en mujeres con una
puntuación Bishop baja (≤6 fuera de 13), un proceso de maduración es generalmente
indicado antes de administrar oxitocina en estos casos.
En las mujeres que desean evitar efectos secundarios relacionados con las drogas,
sugerimos amniotomía para la inducción del parto, siempre y cuando el cuello uterino
está parcialmente dilatado (≥ 3 cm) y el vértice está bien aplicado. Aunque semanal
membrana (barrido) en el término se acorta el intervalo de tiempo de inicio de parto
espontáneo y reduce la necesidad de inducción formal, sugerimos no rutinariamente
remover las membranas. No existe evidencia que esta práctica resulta en una mejora en
los resultados maternos o neonatales.
No hay ningún estándar universal para la definición de una inducción fallida. Es
importante permitir un tiempo adecuado para la maduración cervical y el desarrollo de un
patrón de trabajo de parto activo antes de determinar que la inducción ha fracasado.
Estamos de acuerdo con una pauta de Estados Unidos que la falta se define como la
incapacidad para generar contracciones regulares cada tres minutos y cambio cervical por
lo menos 24 horas después de oxitocina Administración. Las membranas deberían ser
rotas artificialmente cuando sea factible y seguro. Después de la ruptura de membranas,
una inducción fallida se define por la ausencia de contracciones regulares y cambio
cervical después de al menos 12 horas de la administración de oxitocina.
Dosis altas de oxitocina no debe ser administrada en soluciones hipotónicas, como esto
puede conducir a retención de agua excesiva y la hiponatremia por dilución.

FASE LATENTE DEL PARTO

INTRODUCCIÓN — Parto normal se refiere a la presencia de contracciones uterinas regulares
que provocan la progresiva dilatación y borramiento del cuello uterino y descenso fetal. Es visto en
términos de sus fases: latente, activa y desaceleración; y sus etapas: primera, segunda y tercera
parte.

DIAGNÓSTICO
FASE LATENTE: La fase inicial del parto se denomina la fase latente. Comienza en el punto en que
la mujer percibe las contracciones uterinas regulares. Estas contracciones gradualmente ablandan,
borrar y comiencen a dilatar el cuello uterino. Esta simple definición desmiente un proceso
complejo no totalmente entendido por la ciencia moderna. Las mujeres tienen principio de
actividad contráctil irregular del medio trimestre y cambios graduales en la consistencia, posición,
la dilatación y borramiento del cuello uterino ocurren en los restantes meses del embarazo.

Fase de al final de la latencia se produce cuando comienza la fase activa. Determinación precisa
del tiempo que termina la fase latente es particularmente problemático en una mujer. Zhang y sus
colegas señaló que las parturientas tienen diversas velocidades de dilatación cervical en el latente
y fase activa y entran en la fase activa en varios momentos, según lo medido por la dilatación
cervical. Aunque una mujer puede entrar en la fase activa dilatación de 6 cm, las tasas de la
dilatación cervical son más rápidas más allá de 6 cm en nulíparas y multiparas. Por lo tanto, es
clínicamente práctico a tener en cuenta todas las mujeres a estar en trabajo de parto activo una
vez que hayan alcanzado una dilatación de ≥6 cm.

FASE LATENTE PROLONGADA — Una fase latente prolongada había sido definida por Friedman
≥20 horas durante las horas nulípara y ≥14 para la mujer multípara. Estos criterios fueron basados
sobre el percentil 95 para la duración de la fase latente en las mujeres con parto espontáneo. Sin
embargo, como hemos comentado anteriormente, los momentos de transición de trabajo falso a
trabajo latente trabajo de parto activo no pueden determinarse con precisión y son subjetivos,
para determinar la duración de la fase latente normal y anormal es problemático. Si la duración de
la fase latente sigue una distribución normal de Gauss, la incidencia global de fase latente
prolongada en partos espontáneos en mujeres debe ser 4 a 6%.
La duración de la fase latente del trabajo de parto inducido es controvertida, pero parece ser más
largo que en un trabajo de parto espontáneo. Durante una inducción, se distorsionan los procesos
bioquímicos y biomecánicos normales que ocurren durante el parto espontáneo. Heterogeneidad
de métodos de inducción, las indicaciones y factores socioeconómicos complica cualquier análisis
de duración de la fase latente.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL—Parto falso y fase latente del parto inicialmente comparten

características similares. Sin embargo, las contracciones y cambios cervicales asociados parto
latente se vuelven más fuertes, más regulares y frecuentan más con el tiempo, mientras que las
contracciones de Braxton-Hicks asociadas con parto falso disminuyen en frecuencia e intensidad.

FACTORES DE RIESGO DE FASE LATENTE PROLONGADA — La duración de la fase latente es

variable y afectado por factores internos y externos, muchos de los cuales son indefinidos. Las
mujeres con cervixes favorables en el inicio del trabajo parecen tener una fase latente más corta.
En comparación, la mitad de las mujeres que entran en fase latente con una cerviz desfavorable ir
a tener una fase latente prolongada. Otros factores de riesgo para una fase latente prolongada
incluyen posición transversa y occipital posterior, sedación y analgesia.

Los efectos de la analgesia epidural administrada durante la fase latente en el tiempo y modo de
entrega son polémicos. Defensores epidurales argumentan que un parto disfuncional es
particularmente doloroso y pacientes con parto disfuncional están más aptos para pedir la
epidural en un punto anterior en su parto. Este argumento es apoyado por la evidencia de un
ensayo aleatorizado que demostró que epidural temprana no prolongar la duración del parto o
aumentar la tasa de cesárea.

Las mujeres ingresadas en la unidad de parto en fase latente son más propensas a tener un parto
prolongado que las mujeres admitidas en la fase activa. No está claro si anormalidades laborales
inherentes son la causa principal de la presentación de la fase latente y anormalidades laborales
posteriores o si la admisión de fase latente pide intervenciones clínicas que conducen a anomalías
de la mano de obra.

Edad materna, peso al nacer del bebé, capacidad pélvica y la edad gestacional no tienen efectos
significativos sobre la longitud de la fase latente.

MANEJO—Una fase latente prolongada puede ser agotador física y emocionalmente para la
parturienta. Las opciones de gestión para partos espontaneo en las mujeres que no tolera la fase
latente incluyen:

Descanso terapéutico
Drogas uterotónicos
Amniotomía

Nuestra preferencia es el descanso terapéutico para las mujeres que están cansadas e incómodas
en fase latente temprana, y oxitocina para una mujer que está descansada o ya ha recibido
descanso terapéutico. Amniotomía sola no es eficaz.
Antes de considerar estas opciones, es importante evaluar el embarazo para determinar si hay
problemas obstétricos que deberían abordarse. Por ejemplo, descanso terapéutico no es
apropiado si hay indicaciones maternas o fetales para el parto, tales como preeclampsia,
desprendimiento prematuro de la placenta, corioamnionitis o un patrón de frecuencia cardiaca
fetal anormal. Fármacos uterotónicos no pueden ser apropiadas si hay un mala presentación fetal
o una cicatriz de histerotomía.

DESCANSO TERAPÉUTICO—Reposo terapéutico implica la administración de analgésicos

parenterales para aliviar las molestias del paciente y permitir la progresión del trabajo mientras
que ella descansa o duerme. En muchos hospitales, estas mujeres se colocan en un área de
observación para el descanso, en lugar de admitirles parto, que ha costado consecuencias.

Morfina administrado por vía subcutánea (15 a 20 mg) o intramuscular (10 mg) o de otros
analgésicos opioides pueden ser usados para descanso terapéutico. Es particularmente útil en
mujeres que están cansados, incómodos, y en fase latente temprana. Aproximadamente el 85% de
las mujeres tratadas con estos regímenes se despierta en la fase activa del parto, no será 10% en
trabajo de parto (sugiriendo una diagnosis de trabajo falsa), y 5% tendrá un patrón disfuncional
persistente.

Otra práctica común, después de asegurar el bienestar materno y fetal, es hacer uso de un
sedante en la casa; zolpidem (5 mg por vía oral) y secobarbital (100 mg por vía oral) dos
comúnmente prescriben agentes.

No existen datos sobre el coste efectividad de estos enfoques a fase latente prolongada. La
decisión de observar al paciente en el hospital o para enviar su hogar se basa en la evaluación del
proveedor del paciente (por ejemplo, estado psicológico, fatiga, paridad, estado del cuello uterino,
problemas médicos y obstétricos, distancia desde el hospital) y, en menor medida, la
disponibilidad de cama. Si una decisión es avanzar hacia la entrega, analgesia regional es una
opción para proporcionar reposo terapéutico.

OXITOCINA—Aumento con oxitocina aparece para facilitar la progresión del trabajo de la latencia
a fase activa. En su informe clásico, Friedman llegó a la conclusión de que oxitocina y resto
terapéutico fueron igualmente eficaz y seguro en la corrección de una fase latente prolongada.
Para las mujeres en fase latente, el intervalo promedio entre el inicio de oxitocina y trabajo de
parto activo fue de 3,4 horas.

Como hemos comentado anteriormente, la duración de la fase latente en oxitocina trabajo de

parto inducido parece ser más largo que en trabajo de parto espontáneo. Sin embargo, en una
población contemporánea de las mujeres con desfavorables cervixes sometidos a inducción,
alrededor del 70% de las mujeres sale la fase latente después de 6 horas de oxitocina y membrana
ruptura y sólo 5% permaneció en la fase latente después de 12 horas. Este último grupo estaba en
alto riesgo de parto por cesárea (sólo 40% entregado por vía vaginal después de 12 horas de
oxitocina en la fase latente).

Las prostaglandinas, aunque ampliamente utilizado para la maduración cervical y la inducción del
trabajo, no han sido estudiadas como tratamiento para las mujeres diagnosticadas con fase
latente prolongada.
AMNIOTOMÍA — Se ha divulgado la amniotomía para acortar la fase latente cuando se utiliza en
gestión activa de protocolos de parto, pero la mayoría de los efectos observados se piensa para
ser relacionado con administración de oxitocina, que a menudo comienza poco después de la
amniotomía. Sin embargo, un ensayo aleatorio pequeño, limitado a las mujeres con fase latente
prolongada observó que la combinación de oxitocina y amniotomía reduce significativamente el
tiempo de iniciación de aumento hasta la entrega en comparación con cualquier intervención sólo.
La falta de eficacia de la amniotomía sola para acelerar el parto espontáneo en las mujeres con
fase latente normal o prolongada fue demostrada en una revisión sistemática de 2013 de 15
ensayos aleatorios que incluyeron 5583 mujeres. Amniotomía prevista no reducir
significativamente la duración de la primera etapa del trabajo en comparación con no planeado
'amniotomía'.

Aunque la amniotomía se asoció con un aumento en la concentración de prostaglandinas del

plasma materno, los efectos sobre el útero y el cuello uterino son probablemente suficientes para
resultar en un aumento significativo del parto. Por otra parte, la ruptura de las membranas
disminuye la presión del saco gestacional abultada contra el cuello uterino, que podría afectar
adversamente la maduración, borramiento y dilatación del cuello uterino.

INTERVENCIONES PARA EVITAR

PARTO POR CESÁREA — No se debe realizar cesárea por falta de progreso durante la fase latente
del parto espontáneo. Mayoría de las mujeres con una fase latente prolongada eventualmente
entra en la fase activa con manejo expectante, administración de oxitocina o amniotomía, o dejará
de contratar porque estaban en trabajo de parto falso. El Colegio Americano de Obstetras y
ginecólogos recomiendan que no se aplican normas de progreso de parto fase activa durante la
latencia de la fase (es decir, antes de 6 cm de dilatación) y parto por cesárea para la detención del
trabajo debe ser reservado para la dilatación cm ≥6 de mujeres con rotura de membranas y
actividad uterina adecuada.

CONSECUENCIAS DE LA FASE LATENTE PROLONGADA — Una fase latente prolongada durante el

parto espontáneo se asocia con un riesgo mayor de parto por cesárea. Una posible razón para el
aumento de la tasa de parto por cesárea es que la fase latente prolongada puede ser
diagnosticada como un trastorno prolongación o detención en la fase activa. Como resultado,
puede realizarse una cesárea injustificada durante el parto falso o latentes laborales.

Friedman encontró que las mujeres con fase latente prolongada que finalmente logra un patrón
normal de dilatación y descenso no eran más propensas a desarrollar trastornos de detención de
parturientas con una fase latente normal y prolongación de fase activa, y no aumentó la
mortalidad perinatal.

Otros, sin embargo, han divulgado fase latente prolongada se asocia con un mayor riesgo de
anormalidades laborales posteriores, y que los recién nacidos tienen más probabilidades de estar
expuestos a meconio espeso, han deprimido puntuaciones de Apgar de 5 minutos y requieren la
admisión de la unidad de cuidados intensivos neonatales.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES
La fase latente se caracteriza por contracciones uterinas regulares que suavizan, borrar y
comiencen a dilatar el cuello uterino. Al final de la fase latente se produce cuando
comienza la fase activa. Esto es generalmente por dilatación de 6 cm.
Manejo de opciones para partos espontáneos en las mujeres que no toleran la fase latente
incluyen descanso terapéutico y fármacos uterotónicos. Parto por cesárea no debe ser un
tratamiento primario para partos en las mujeres que no toleran la fase latente.
Mujeres para cansado e incómodo en fase latente temprana, se aconseja reposo
terapéutico en lugar de oxitocina. Morfina 0,15 mg/kg por vía subcutánea permite alivio
temporal al proporcionar analgesia y sedación. Aproximadamente el 85% de las mujeres
tratadas con este régimen se despertará en la fase activa del trabajo.
Oxitocina es apropiada para una mujer que está descansada o ya ha recibido descanso
terapéutico.

Una fase prolongada puede definirse como ≥ 20 horas durante las horas nulípara y ≥14
para la mujer multípara.
Entrega por cesárea por falta de progreso no debe realizarse durante la fase latente del
parto espontáneo. Mayoría de las mujeres con una fase latente prolongada
eventualmente entra en la fase activa con manejo expectante, oxitocina Administración o
amniotomía, o dejará de contratar porque estaban en trabajo de parto falso.
FISIOLOGIA DEL PARTO
INTRODUCCIÓN — El parto es un acontecimiento fisiológico que implica un conjunto
secuencial e integrado de los cambios en el miometrio, decidua y uterino que ocurren
gradualmente durante un período de días a semanas. Los cambios bioquímicos del tejido
conectivo en el cuello uterino parecen preceder a las contracciones uterinas y dilatación
cervical, y todos estos eventos ocurren generalmente antes de la ruptura de las membranas
fetales.

Parto es un diagnóstico clínico, que incluye la presencia de contracciones uterinas fásicas

regulares aumento en la frecuencia y la intensidad y progresivo borramiento cervical y
dilatación. Un show (descarga sangrienta) puede o no estar presente. La dilatación del cuello
uterino en ausencia de contracciones uterinas se observa con mayor frecuencia en el segundo
trimestre y es sugestiva de insuficiencia cervical. Del mismo modo, la presencia de las
contracciones uterinas en ausencia de cambio cervical no cumple los criterios para el
diagnóstico del parto. Estas contracciones se suelen atribuir a "trabajo de parto falso" o
irritabilidad uterina. El patrón de la contractilidad del miometrio los cambios en el parto de
"contracturas" (actividad de baja frecuencia y de larga duración) a "contracciones" (de alta
intensidad, de alta actividad frecuencia).

El parto no son procesos pasivos por los cuales las contracciones uterinas empujan un objeto
rígido a través de una apertura fija. La capacidad del feto para negociar con éxito la pelvis
durante el parto depende de una compleja interacción de tres variables: la energía (las
contracciones uterinas), de pasajeros (feto), y el paso (ambas pelvis ósea y los tejidos blandos
de la pelvis). Aunque la sabiduría popular dicta que las contracciones poderosas tienen más
probabilidades de estar asociado con un resultado exitoso, no hay datos que apoyen esta
conclusión. Por otra parte, el trabajo precipitada resulta probablemente de baja resistencia de
los tejidos blandos de la pelvis (el cuello uterino en la primera etapa del trabajo de parto y los
músculos del suelo pélvico en la segunda etapa) y no de una alta actividad del miometrio.Parto
en término: La duración promedio de embarazo del singleton humana es de 280 días (40
semanas) desde el primer día del último período menstrual. Un embarazo de término se
define como el período de 259 a 293 días después del primer día del último período
menstrual.

Parto prematuro puede ser considerado fisiológicamente como una liberación de los efectos
inhibitorios del embarazo en el miometrio, en lugar de como un proceso activo mediado por
estimulantes uterinos. Por ejemplo, tiras de miometrio obtuvo un útero quiescente en el
término y colocan en un baño de agua isotónica contratará vigorosamente y
espontáneamente sin estímulos añadidos. Sin embargo, mecanismos inhibitorios y
estimulantes probablemente desempeñan un papel en la actividad uterina.

FASES FISIOLÓGICAS DE LA ACTIVIDAD MIOMETRIAL: La regulación de la actividad uterina

durante el embarazo se puede dividir en cuatro fases fisiológicas:

FASE 0: Activa los inhibidores—Durante la mayor parte del embarazo el útero es mantenido en
un estado de inmovilidad funcional a través de la acción de diversos inhibidores putativos
incluyendo pero no limitado a:

Progesterona
La prostaciclina (prostaglandina I- 2 )
La relaxina
Péptido relacionado con la hormona paratiroidea
Óxido nítrico
Calcitonina péptido relacionado con el gen
Adrenomedulina
Péptido intestinal vasoactivo

FASE 1: ACTIVACIÓN MIOMETRIAL — Cuando se acerca el plazo, el útero se activa en

respuesta a uterotropinas, tales como el estrógeno. Esta fase se caracteriza por el aumento de
expresión de una serie de proteínas de contracción - asociado (CAP) (incluidos los receptores
del miometrio para prostaglandinas y oxitocina), activación de canales de iones específicos, y
un aumento en la conexina - 43 (un componente clave de las uniones comunicantes). Un
aumento en la formación de salida brecha entre las células del miometrio adyacentes lleva a la
sincronía eléctrica dentro del miometrio y permite la coordinación efectiva de las
contracciones.

FASE 2: FASE DE ESTIMULACIÓN — Después de la activación, útero puede ser estimulado

"preparado" a contraerse por la acción de los agonistas de uterotónicos, como la estimulación
de las prostaglandinas E2 y F2 alfa y oxitocina.

FASE 3: INVOLUCIÓN — La involución del útero después de entrega se produce durante la fase
3 y está mediada principalmente por la oxitocina.

CASCADA DE PARTO — Es probable que existe una "cascada de parto" a término que elimina
los mecanismos de mantener quietud uterina y recluta factores que promueven la actividad
uterina. Dada su importancia teleológica, tal una cascada probablemente tendría múltiples
loops redundantes para garantizar un sistema a prueba de fallos de asegurar el éxito de
embarazo (y así preservar la especie). En este modelo, cada elemento está conectado al
siguiente de manera secuencial, y muchos de los elementos demuestran características
positivas feed-forward típicas de un mecanismo de cascada.

Los reclutamientos secuenciales de señales que sirven para aumentar el proceso de parto
sugieren que puede no ser posible señalar cualquier señalización un mecanismo como
responsable de la iniciación del parto. Por lo tanto, es prudente describir tales mecanismos
como responsables de la "promoción", en lugar de "iniciar" el proceso de parto.

EL PAPEL DEL FETO — Una evidencia considerable sugiere que, en la mayoría de los animales
vivípara, el feto controla la sincronización del inicio del parto. Durante el periodo hipocrático,
pensaba el feto se coloca cabeza abajo en el término por lo que podrían patear sus piernas
contra el fondo del útero, así mismo impulsando a través del canal de nacimiento. Mientras
que nos hemos alejado de esta visión simple y mecánica de trabajo, los factores responsables
de la iniciación y mantenimiento del parto a término no están bien definidos. Iniciales se
centraron en acontecimientos endocrinos, tales como cambios en el perfil de los niveles
hormonales en las circulaciones maternas y fetales de la circulación. Estudios posteriores se
han concentrado en el dinámico diálogo bioquímico entre el feto y la madre (eventos
paracrino/autocrino) en un intento de entender los mecanismos moleculares que regulan tales
interacciones. La regulación genética de los eventos moleculares que ocurren durante el parto
también están siendo investigados.

La hipótesis de que el feto está en el control de la sincronización del trabajo fue demostrada
elegantemente en rumiantes domésticos. Por ejemplo, parto en ovejas es iniciado por un
marcado aumento en la secreción de cortisol adrenal fetal relacionado con aumento de las
concentraciones fetal de y respuesta a la corticotropina. Cortisol actúa sobre enzimas
placentarias en la biosíntesis de estrógenos, de progesterona para aumentar la secreción de
estrógeno y disminuir la producción de progesterona. El aumento en la proporción de
estrógeno a la progesterona estimula la liberación placentaria de prostaglandina F2 alfa, que
mejora la respuesta miometrial a la oxitocina estimula las contracciones.

Sin embargo, la placenta humana carece de la enzima inducible por glucocorticoides de la 17-
alfa-hidroxilasa/17.20-liasa que es esencial para este proceso. Por lo tanto, la activación del
eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal en los seres humanos probablemente resulta en un
mecanismo diferente para la iniciación del parto.

Un papel para el genotipo fetal en el inicio del parto fue sugerido por experimentos de
cruzamiento de caballo burro que dio lugar a una gestación longitud intermedia entre la de
caballos (340 días) y la de los burros (365 días). Este concepto es válido si el embarazo es
mantenido por el grupo fetoplacentario (como las ovejas y humanos) o por tejidos
extrauterinos (como en el ratón y de cabra).

El lento avance en nuestra comprensión de los mecanismos bioquímicos involucrados en el

proceso de parto en los seres humanos refleja, en gran parte, la dificultad en la extrapolación
de los mecanismos de control endocrino en animales diferentes a los mecanismos
paracrino/autocrino del parto humano, procesos que impiden la investigación directa.

ACTIVACIÓN MIOMETRIAL — Sin importar si el gatillo se origina dentro o fuera del feto, la vía
final común para el parto termina en los tejidos del útero materno y se caracteriza por el
desarrollo de contracciones fásicas regulares. Como en otros músculos lisos, contracciones
miometriales están mediadas a través de la Unión ATP-dependiente de la miosina a la actina.
Esta interacción depende de la fosforilación de la miosina por una enzima dependiente de
calcio/calmodulina quinasa de cadena ligera de miosina. La disponibilidad de calcio
intracelular libre así es un modulador clave de la contractilidad miometrial.

Proteínas de unión a GTP (proteínas G) juegan un papel fundamental en la contractilidad

miometrial por acoplamiento de receptores de membrana de la célula efectora enzimas y
canales iónicos. Por ejemplo, la activación de la beta-adrenérgicos y receptores de PGE2
promoción la relajación miometrial mediante Gas/adenil ciclasa/campo vía de transducción de
señal. Receptores de oxitocina, por el contrario, para Gaq/Gai/fosfolipasa C vías conduce a un
aumento en el inositol-1, 4,5-trifosfato (que libera calcio desde el retículo sarcoplásmico) y 1,
2-diacilglicerol (que activa la proteína quinasa C). El resultado final es un aumento en
intracelular calcio y contracciones miometriales.

Embarazo afecta no sólo las concentraciones de receptor de superficie celular, pero las
concentraciones y acoplamiento de las diversas proteínas G. GAQ y Gai se expresan en niveles
similares en miometrio no embarazada y embarazada, tanto antes como después del inicio del
parto. En comparación, los niveles de Gas son más altos en embarazadas en comparación con
el miometrio no embarazada, y los niveles se han demostrado para disminuir antes del parto,
tanto a término como prematuros. Se ha sugerido, por lo tanto, que la mano de obra resulta
de una abajo-regulación de las vías que favorecen la inmovilidad uterina lleva a una relativa
dominación de vías estimulantes que aumentan la biodisponibilidad de calcio intracelular y
promover la contractilidad miometrial.

Otros factores miometriales (eg., mecanotransducción por acortamiento o estiramiento) que

podrían afectar la iniciación, la frecuencia o la intensidad de las contracciones están bajo
investigación.

En contraste con músculo liso vascular, células miometriales tienen inervación escasa, que se
reduce aún más durante el embarazo. La regulación del mecanismo contráctil del útero por lo
tanto es en gran parte dependen de factores intrínsecos dentro de las células miometriales o
humoral. Un número de hormonas se han implicado en este sentido. Algunos de éstos se
discuten abajo.

Hormonas implicadas en la cascada de PARTURITIONAL — Análisis exhaustivo de cada una de

las vías paracrina/autocrina individuales involucradas en el proceso de trabajo han sido
revisados en detalle en otra parte. Algunas de las hormonas implicadas en este proceso se
discuten abajo.

PROSTAGLANDINAS, Las prostaglandinas son hormonas predominantemente

paracrina/autocrina (es decir, actúan localmente en su sitio de producción en celdas
contiguas).Un aumento en la biosíntesis de prostaglandina uterina es un elemento constante
en la transición en trabajo de parto y es probablemente común a todas las especies vivíparas.
Es probable que factores hormonales que controlan la vía final para el inicio del parto en las
mujeres, tanto en el a término y prematuros, es un aumento en la síntesis de prostaglandinas
de la serie E y F dentro del compartimiento uterino, predominante de la decidua y membranas
fetales. La evidencia puede resumirse como sigue:

Tejidos uterinos humanos selectivamente están enriquecidos con ácido araquidónico, el

obligue precursor de la biosíntesis de prostaglandinas.

Concentraciones de las prostaglandinas en el líquido amniótico y el plasma materno y la orina

se aumentan durante el parto. Por otra parte, los niveles de prostaglandina parecen levantarse
antes de la aparición de concentraciones miometriales sugiriendo que son una causa, más que
una consecuencia, de la mano de obra.

La intraamniótica, administración intravenosa o vaginal de prostaglandinas exógenas puede

iniciar el parto en cualquier etapa de gestación y en todas las especies.

Prostaglandinas han sido implicados en los tres eventos más temporal relacionado con la
aparición del parto: la aparición de contracciones sincrónicas, maduración cervical y el
aumento de la sensibilidad miometrial a la oxitocina debido a un aumento en concentraciones
miometriales de gap formación y receptor de oxitocina.

Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas (incluyendo inhibidores de la ciclooxigenasa tales

como Indometacina) son capaces de suprimir contractilidad miometrial in vitro e in vivo y de
prolongar la duración de la gestación.

Tomado junto, estos datos afirman el papel fundamental de las prostaglandinas en el proceso
de trabajo. Parece que la retirada de apoyo fetal paracrina del útero quiescente conduce a
activación decidual, seguida de PGF2 alfa liberación y posterior parto espontáneo. PGE2
parece jugar un papel más importante en la maduración cervical (un proceso de remodelación
en que colágeno es degradado a ablandamiento del cuello uterino) y la ruptura de las
membranas fetales que en contractilidad uterina.

PROGESTERONA: Administración de un antagonista del receptor de progesterona o

eliminación del cuerpo lúteo fácilmente induce aborto en el embarazo temprano (antes de
siete semanas de gestación), lo que sugiere que la progesterona es necesaria para el
mantenimiento temprano de embarazo. Administración de progesterona exógena después de
lutectomia temprana evita el aborto, más futura apoyando la hipótesis de que la producción
ovárica de progesterona es esencial en el mantenimiento del embarazo temprano. La
producción de progesterona placentaria aumenta entre cinco y siete semanas, y la placenta es
la fuente dominante de la progesterona después.

Sin embargo, no se define así el papel de la progesterona en el embarazo tardío. Retiro de

progesterona no ocurre en todas las mujeres antes de mano de obra, y media los niveles de
progesterona circulante durante el parto son similares a los medidos antes de una semana.
Por otra parte, la administración de progesterona en embarazo no retrasar el inicio del parto
en primates, y los antagonistas del receptor de progesterona no son una forma efectiva de
inducir el parto a término (aunque puede promover la maduración cervical). Finalmente, los
embarazos complicados por materna hipobetalipoproteinemia (deficiencia de LDL con muy
bajos niveles de progesterona) culminan en trabajo de parto espontáneo a término sin
incidentes.

Estos datos sugieren que retiro de progesterona sistémica no es un requisito de parto en los
seres humanos. Esto está en contraste con especies más de mamíferas que progesterona
sistémica retirada es un componente esencial del parto. Sin embargo, las concentraciones de
hormonas circulantes no necesariamente reflejan actividad a nivel de tejido. El inicio del parto
de las mujeres parecen ser precedida por un retiro fisiológico de la actividad de la
progesterona "(retiro de la progesterona funcional del) a nivel del útero.

Por otro lado, hay evidencia creciente de que la administración de progesterona suplemental
reduce la tasa de nacimientos prematuros en mujeres de alto riesgo. Se necesita investigación
adicional para confirmar la efectividad de la suplementación con progesterona y a entender su
mecanismo de acción.

ESTRÓGENOS, La placenta es la principal fuente de la biosíntesis de estrógenos durante el

embarazo. Los estrógenos no se hacen contracciones miometriales y administración materna
de estradiol a macacos rhesus de 130 días de gestación no tiene ningún efecto sobre la
duración de embarazo. En cambio, los estrógenos actúan regulando comunicantes
miometriales y uterotónico receptores (incluyendo los canales de calcio tipo L y receptores de
oxitocina), de tal modo mejorando la capacidad de generar las contracciones del miometrio.

Mediciones longitudinales de las concentraciones de estrógeno antes del inicio del trabajo que
circulan muestran un aumento en todas las especies de primates. Porque la placenta de
primate es un órgano esteroidogenico incompleto, síntesis de estrógeno placentario tiene una
necesidad obligue de precursores de esteroides C-19 (no puede sintetizar estrógeno
progesterona). El suprarrenal fetal proporciona un precursor de estrógeno C19 abundante
(dehidroepiandrostendiona) directamente en su zona intermedia (fetal). En el mono rhesus, la
infusión continua de C19 precursor (androstenediona) conduce a parto pretérmino. Este
efecto es bloqueado por la infusión simultánea de un inhibidor de la aromatasa, demostrando
que la conversión localizada de la progesterona al estrógeno es importante en la promoción
de las contracciones en esta especie. Se ha demostrado un efecto similar utilizando una
infusión intraamniótica continua de estrógeno. Sin embargo, no la infusión sistémica de
estrógenos inducir el parto, lo que sugiere que la acción de los estrógenos es probable
paracrina/autocrina.

OXITOCINA: La oxitocina es una hormona peptídica, sintetizada en el hipotálamo y liberada de

la hipófisis posterior de una manera pulsátil. También es producida por la placenta. Su vida
media biológica en la circulación materna es de aproximadamente tres a cuatro minutos, pero
parece ser más corto cuando se infunden dosis más altas. La oxitocina es inactivada en el
hígado y el riñón, aunque durante el embarazo se degrada principalmente por oxitocinasa
placentaria. La evidencia en apoyo de un papel de oxitocina en el parto puede resumirse
brevemente como sigue:

Oxitocina es el agente uterotónico endógeno más potente y es capaz de estimular las

contracciones uterinas en las tasas de infusión intravenosa de 1 a 2 mU/min a término.
 La frecuencia y amplitud de las contracciones uterinas inducidas por la oxitocina son idénticas
a las que ocurren durante el parto espontáneo.

Es necesario mas de 100 mU/min oxitocina para provocar las contracciones uterinas en
mujeres no embarazadas, mientras que 16 mU / min es suficiente para provocar contracciones
en 20 semanas de gestación, 2 a 3 mU/min a 32 semanas y 1 mU/min a término.

Contracciones uterinas pueden ser inducidas por estimulación eléctrica de la hipófisis

posterior o por estimulación de los pezones, presumiblemente por aumento de las
concentraciones de oxitocina en la sangre.

Análogos de oxitocina que actúan como antagonistas competitivos de la oxitocina endógena

son capaces de inhibir las contracciones uterinas.

Niveles de circulación de oxitocina no cambian significativamente durante el embarazo o

antes de la aparición del trabajo. Sin embargo, las concentraciones de receptores de oxitocina
miometrial aumentan aproximadamente 100 a 200-fold durante el embarazo, alcanzando un
máximo durante el parto temprano. Este aumento en las cuentas de concentración de
receptores para el aumento de la sensibilidad del miometrio a la circulación de los niveles de
oxitocina durante la segunda mitad del embarazo.

Los receptores específicos de alta afinidad de oxitocina también se han aislado aparte el
miometrio en el amnios humano y decidua parietallis, pero no decidua vera. Ni amnios ni las
células decidual son contráctiles, y la acción de la oxitocina en estos tejidos es incierta.
Oxitocina puede jugar un doble papel en el mecanismo del parto: actúa directamente a través
de oxitocina mediada por receptor y no receptor, canales del calcio voltaje-mediada afectar
vías bioquímicas intracelulares y promover las contracciones uterinas y actúa indirectamente a
través de la estimulación de la producción de prostaglandina amniótico y decidual. De hecho,
inducción del parto a término es exitosa sólo cuando la infusión de oxitocina se asoció con un
aumento en la producción de PGF2 alfa, a pesar de las contracciones uterinas aparentemente
adecuadas.

Los estudios que examinan la producción de oxitocina pituitaria fetal, la diferencia

arteriovenosa umbilical en la concentración plasmática de oxitocina, oxitocina líquido
amniótico niveles y salida oxitocina urinaria fetal demostraron concluyentemente que el feto
segrega oxitocina en la circulación materna. Además, las tasas de secreción de oxitocina
calculada del feto sugieren un aumento de una línea de base de 1 mU/min antes de la mano
de obra a aproximadamente 3 mU/min después de parto espontáneo. Este último es similar a
la dosis de la oxitocina que se administra normalmente a las mujeres para inducir parto a
término (2 a 8 mU/min). Aunque no se aumentan los niveles de oxitocina de suero materno
antes del inicio del parto o durante la primera etapa del parto, oxitocina derivados del feto y
posiblemente de origen uterino decidual y otros local podría actuar sobre los receptores de
oxitocina miometrial de manera paracrina/autocrina para iniciar y mantener las contracciones
uterinas eficaces.

Es poco probable que la oxitocina proporciona el disparador para la iniciación del parto, pero
la liberación de oxitocina durante el parto provoca contracciones uterinas más contundentes
y, sin duda, facilita la entrega del feto y placenta. La existencia del denominado reflejo de
Ferguson (liberación de la oxitocina de la pituitaria posterior en respuesta a la distensión del
cuello uterino o vagina) sigue siendo polémica. Descrito originalmente en la especie felina, casi
ciertamente no existe en los seres humanos.

FACTORES HIPOTALÁMICO-PITUITARIO-SUPRARRENAL — La vía común final para la iniciación

del parto parece ser la activación del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal fetal, que es
probablemente un camino común para todas las especies.

HORMONA LIBERADORA DE CORTICOTROPINA: Activación del eje hipotalámico-hipofisario-

suprarrenal fetal durante la última parte del embarazo resulta en la liberación de grandes
cantidades de cortisol fetal. (Incluyendo el cortisol) los glucocorticoides son potentes
estimulantes de corticotropina placentaria liberando la producción de la hormona (CRH), en
contraste con su efecto negativo sobre la producción hipotalámica de CRH. Las citoquinas
inflamatorias, catecolaminas, acetilcolina y la oxitocina también aumentan la secreción de CRH
placentaria, mientras que la progesterona y el óxido nítrico (NO) disminuyen la liberación CRH
placentaria. Circulación materna plasma CRH niveles aumentan progresivamente a lo largo de
la segunda mitad del embarazo, con un aumento dramático en las últimas seis a ocho semanas
antes de la entrega.

Durante el embarazo, bioactividad CRH (medida por su capacidad para promover la liberación
de ACTH de la hipófisis y estimulan la producción de PGE2 decidual) es reducido debido a un
aumento en la proteína de unión a CRH alta afinidad (CRH-BP). Sin embargo, en las últimas
tres a cinco semanas de gestación, las concentraciones de CRH-BP caen, dando como
resultados un rápido aumento en la circulación libre CRH.

Las mujeres con un temprano y rápido incremento en el plasma CRH tienden a entregar antes
y aquellos con una subida lenta tienden a ofrecer más adelante, sugiriendo que la producción
de CRH es un factor importante en el momento de la entrega. Esta hipótesis se ha llamado el
"reloj placentario".

CRH no tiene ninguna acción directa inotrópica en el miometrio humano, pero el aumento de
CRH placentaria en el término se piensa para tener múltiples acciones sobre el útero:

Es secretada en el compartimiento fetal donde pueden actuar para la liberación de ACTH

pituitaria unidad, proporcionando así un bucle positivo de feed-forward para el trabajo

Puede actuar localmente dentro de la placenta para promover la vasodilatación

fetoplacentario.

Puede estimular directamente y preferentemente la secreción de DHEA-S en células corticales

suprarrenales fetales mediante un sistema de proteína quinasa.

Ejerce efectos sobre el útero y el cuello uterino por encima de la regulación de la vía del óxido
nítrico y aumentar los efectos del estrógeno en estos tejidos.

Aumenta la producción de prostaglandinas en el amnios, corion y decidua

Ceba el miometrio y potencializa los efectos de la oxitocina

GLUCOCORTICOIDES — Estas hormonas tienen varias acciones que también pueden ayudar a
preparar el útero para el trabajo. Glucocorticoides actúan directamente al alza de la
producción de prostaglandina en las membranas fetales a término.

Cortisol parece estimular la expresión de CRH placentaria (pero no hipotalámico) in vitro.

Estudios que demuestran un aumento en la circulación de las concentraciones de CRH (así
como una disminución en los niveles de ACTH y el cortisol) en mujeres que reciben
glucocorticoides antes del parto para promover la maduración pulmonar fetal sugieren que
este mecanismo también puede ser operativo en vivo. Además, la medición de los niveles CRH
elevada del plasma materno entre 28 y 30 semanas de gestación puede predecir mujeres con
mayor riesgo de parto prematuro.

En además, cortisol aumenta la ciclooxigenasa amniótica para mejorar la síntesis de

prostaglandinas e inhibe la actividad de la deshidrogenasa de prostaglandina coriónica,
impidiendo el metabolismo de la prostaglandina.

Tomado junto, estos datos sugieren que el aumento gradual en la actividad hipófiso-adrenal
fetal durante las últimas semanas de gestación puede tener un papel en la iniciación del parto
a término.

OTROS — Varios neuropéptidos y hormonas pueden afectar la contractilidad miometrial. La

concentración de algunos de estos cambios de agentes en suero materno durante el embarazo
lo que sugiere que podría actuar de una manera endocrina, mientras que otros son producidos
localmente en el músculo liso miometrial de las células y actuar de forma autocrina/paracrina.
Sin embargo, su papel en la iniciación y mantenimiento del parto a término sigue siendo
polémico. Algunos de estos factores se ilustran a continuación:

Péptido relacionado con la hormona paratiroidea, Péptido relacionado con la hormona

paratiroidea es un relajante de músculo liso potente capaz de inhibir las contracciones
inducidas por oxitocina en babuinos [78]. No está claro si tiene un papel fisiológico importante
en mantener quietud uterina antes del inicio del trabajo.

HORMONA LUTEINIZANTE/GONADOTROPINA CORIÓNICA: Hormona

luteinizante/gonadotropina coriónica puede ser importante para mantener la quietud uterina,
especialmente en la primera mitad del embarazo. La gonadotropina coriónica humana
disminuye la formación de gap junction en tiras de vitro, conduciendo a una disminución en la
intensidad y frecuencia de contracción del miometrio. Es probable que este efecto mediado a
través del sistema de transducción de señal adenil ciclasa que resulta en un incremento del
cAMP intracelular, que favorece la relajación uterina.

RELAXINA — La relaxina es un miembro de la familia del factor de crecimiento insulina como

de las proteínas. Los niveles plasmáticos son más altos en 8 a 12 semanas de gestación y
posteriormente disminuir a niveles bajos, que persisten hasta el término. La fuente primaria
de la relaxina se cree que el cuerpo lúteo.

La relaxina parece actuar indirectamente para promover la relajación miometrial por

estimulante miometrial producción de prostaciclina. Este efecto puede ser negado por los
inhibidores de la síntesis de prostaglandinas. La relaxina también se ha implicado en la
maduración cervical o la ruptura de las membranas fetales, pero esto sigue siendo
controversial.

CITOQUINAS: Citoquinas durante mucho tiempo han sido implicados en la fisiopatología del
parto prematuro asociado con la infección intraamniótica. Estos agentes también pueden ser
un componente del proceso de parto prematuro normal. Niveles de mediador pro
inflamatorias (IL-1, IL-6, TNF-alfa) parecen aumentar en la circulación periférica materna antes
de la aparición de parto prematuro espontáneo. El desarrollo del feto puede producir señales
físicas y hormonales que estimulan la migración de macrófagos al útero, con liberación de
citoquinas y activación de factores de transcripción inflamatoria.

Se aumentan las concentraciones de interleucina (IL) -8 (pero no IL-2 o factor de necrosis

tumoral alfa) en el miometrio humano, decidua y membranas fetales durante el parto. IL-8 es
una potente citoquina quimiotáctica actuando principalmente sobre neutrófilos. Puede
provocar un aumento de colagenasa enzima conduce a la maduración cervical o la ruptura
espontánea de membranas. Por otra parte, citocinas y eicosanoides aparecen a interactuar y a
acelerar la producción del otro de manera similar a cascada, dando lugar a nuevos aumentos
en la producción de prostaglandina. También se ha propuesto que la respuesta inflamatoria
creciente promueve la contractilidad uterina mediante la activación directa de genes
contráctiles (por ejemplo, COX-2, receptor de oxitocina, conexina) o deterioro de la capacidad
de la progesterona median inactividad uterina.

RUPTURA DE LA MEMBRANA — La fuerza y la integridad de las membranas fetales derivan de

proteínas de la membrana extracelular incluyendo colágenos, fibronectina y Lamininas.
Metaloproteasas de matriz (MMPs) son una familia de enzimas con las especificidades de
sustrato variado que disminuyen la resistencia de la membrana aumentando la degradación
del colágeno [90]. Los inhibidores de tejido de MMPs (MPsIT) se unen a MMPs y cerró la
proteólisis, ayudando así a mantener la integridad de la membrana. Las membranas fetales
normalmente permanecen intactas hasta el término debido a la baja actividad MMP y altos
niveles de MPsIT. Periparturitional la activación de MMPs en término puede desencadenar
una cascada de eventos que reducen la integridad de la membrana fetal y promover la ruptura
de la membrana. Estirar y distorsionar las fuerzas de las contracciones uterinas durante el
parto probablemente contribuyen a la ruptura de la membrana, así.

Aunque se desconoce la etiología exacta de la activación de MMP periparturitional, varios

factores pueden desempeñar un papel en este proceso:

Compuesto como factor de necrosis tumoral-alfa, interleukin-1, prostaglandinas E2 y F2 alfa

parecen aumentar la actividad de la colagenasa y activar las vías inflamatorias en membranas
fetales al parto.

Relaxina, una hormona similar a la insulina puede inducir actividad MMP-9 y MMP-3 en las
membranas fetales por antagonizar las acciones represivas de la progesterona y el estradiol.

Distensión de las membranas fetales puede iniciar eventos celulares que conducen a la
desestabilización de la periparturitional. Estiramiento mecánico de las membranas fetales
activa MMP-1 y MMP-3 y se induce la expresión de la interleuquina-8 en amnios y corion de
células.
La neuro y corticotropina placentaria péptidos liberando la hormona (CRH) y urocortin (un
miembro de la familia de péptidos CRH) pueden inducir actividad de MMP-9 local en las
membranas fetales.

Factores genéticos o epigenéticos que predisponen a las mujeres a la entrega de ruptura y

prematuros de la membrana pueden ser superpuestas sobre estas vías bioquímicas.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Parto a término es un acontecimiento fisiológico multifactorial que involucra un

conjunto integrado de cambios dentro de los tejidos maternos del útero (miometrio,
decidua y uterino), que ocurren gradualmente durante un período de días a semanas.
Tales cambios incluyen, pero no se limitan a, un aumento en la síntesis de
prostaglandinas y la liberación dentro del útero, un aumento en la formación
miometrial gap junction y para arriba-regulación de receptores de oxitocina
miometrial (activación uterina).
Una vez que el miometrio y el cuello uterino se preparan, endocrinos o
paracrina/autocrina de factores de la unidad fetoplacentario traen sobre un cambio en
el patrón de actividad miometrial de contracciones irregulares a contracciones
regulares (estimulación uterina).
El feto parece controlar la iniciación del trabajo coordinando el interruptor en la
actividad miometrial vía la producción de hormonas esteroideas placentarias,
distensión mecánica del útero y secreción de hormonas neurohipofiseal y otros
estimuladores de la síntesis de prostaglandinas.
Parto es un diagnóstico clínico basado en regulares contracciones fásicas aumentando
en frecuencia, intensidad y dilatación y borramiento cervical progresiva.
La capacidad del feto para negociar con éxito la pelvis durante el parto depende de la
compleja interacción de tres variables: los poderes, el pasajero y el paso.