QUEMADURAS

DEFINICIÓN:
Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos por la acción de diversos agentes físicos, químicos o biológicos.
Tales lesiones varían desde un simple enrojecimiento hasta la destrucción total de las estructuras afectadas.

ETIOLOGÍA: Los diversos agentes etiológicos de las quemaduras se detallan en la tabla 20-1.
AGENTES FÍSICOS: Comprenden 3 tipos de noxas: 1)Térmicas, 2)Eléctricas y 3)Por radiación.
NOXAS TÉRMICAS:
Son las dependientes d cuerpos sólidos, líquidos o gaseosos capaces d alterar la Tº d los tejidos:
En más (calor) o en menos (frío).
Ej: Metals calients, Líquids hirviend, Inflamabls, Explosions d calentadors, Hiel seco, Aire helad.

NOXAS ELÉCTRICAS: Pueden ser de origen:

oIndustrial (corriente eléctrica).
oMédico (electricidad médica).
oAtmosférico (descarga eléctrica).

NOXAS POR RADIACIÓN:

Son aquellas originadas en todas las fuentes productoras de energía radiante:
1.Sol.
2.Elementos de aplicación terapéutica (radium, rayos X).
3.Liberación de energía nuclear (explosiones atómicas).

Agentes químicos:
Incluyen todos los elementos cáusticos (ácidos o álcalis), que en su acción sobre los tejidos provocan destrucción de tipo corrosivo.
De ahí su denominación de quemaduras corrosivas o químicas (fósforo, ácido nítrico, ácido muriático, soda cáustica, etc.).

Agentes biológicos: Algunos organisms vivos, n contact con los tejids, causan lesions irritativas cuyo cuadro anatomopatológic s idéntic al d las quemadurs.

CLASIFICACIÓN: Tanto desde el punto de vista descriptivo como pronóstico, conviene clasificarlas según la profundidad y la extensión.
SEGÚN LA PROFUNDIDAD:
Aunque la profundidad d las quemaduras ha sido clasificada d muy diferentes maneras, desde un punto d vista práctico lo q interesa al cirujano es saber:
1.Cuál curará espontáneamente.
2.Cuál requerirá un injerto.

En el primer caso, la curación ocurre por un proceso de epidermización.

En el segundo caso (quemadura profunda con destrucción total de la piel):
1.La cicatrización se producirá por segunda intención.
2.El cirujano tendrá que evitar las ciacatrices patológicas aplicando oportunament injerts d
piel.

Para facilitar esta diferenciación, seguidamente se propon la clasificación descripta por el

autor.

CLASIFICACIÓN DE BENAIM (1991):

Si c relacion la profundid d lesión con posibilidads evolutivs, c puedn distingr 3 tipos d
quemadurs:
1.Superficiales.
2.Intermedias.
3.Profundas.

A las que se propone designar con las letras A, AB y B, respectivamente, suprimiendo así las confusiones derivadas del uso de las clasificaciones en grados.

Quemaduras superficiales o tipo A:

Son las lesiones que afectan solamente la epidermis, o la epidermis y parte de la dermis papilar.

La conservación parcial o total d la capa germinativa asegura una reproducción d céls epidérmics superficials como para reemplazar n un plazo d 7 a 10 días
los elementos epiteliales destruidos.

Comprende dos subtipos: Eritematosas y Flictenulares.

1.Eritematosas:
En este tipo d quemadura la únic alteración local es la vasodilatación d plexo vascular superficial, cuya congestión da el color rojo característic q ha
originad el nombre de eritematosas.

Como consecuencia de esta congestión local hay irritación de las terminaciones nerviosas, que producen escozor, prurito y a veces dolor.
 La destrucción es mínima y se reduce a una descamación de la capa córnea de la epidermis.
El resto de los elementos cutáneos no sufren alteración (fig. 20-1).
La curación se produce espontáneamente y queda por un tiempo una hiperpigmentación local que desaparece con la descamación.
El ejemplo más típico de este tipo de quemadura es el que produce la exposición al sol.
2.Flictenulares:
Se caracterizan por la aparición de una flictena o ampolla debida a la salida del plasma a través d la pared d los capilares del plexo superficial, cuya
permeabilidad ha sido alterada por efecto de la noxa actuante.

La intensidad y el tiemp d acción d sta últim determinan n 1ra instancia la vasodilatación; posteriorment, por la acción d los mediadors químics o
enzimátics, se modifica la estructura de la pared capilar (fig. 20-2).

La salida del plasma (plasmaféresis), levanta la epidermis y da origen a las flictenas o ampollas características de estas quemaduras (fig. 20-3).
La destrucción tisular en estas quemaduras se circunscribe a la epidermis.
El líquido amarillo (plasma modificado) que se acumula en las flictenas sufre, en 48 a 72 horas, un proceso de coagulación asemejándose a una gelatina.
Las ampollas pueden presentarse intactas o desgarradas por traumatismos externos, quedando en estos casos el cuerpo papilar al descubierto.
Esto hace que aumente el dolor debido a la vecindad de las terminaciones nerviosas.
El plasma que sale de los vasos con pared alterada, se acumula también en los tejidos adyacentes (edema), infiltrándolos y aumentando su consistencia.
La irritación y compresión de las terminaciones nerviosas hace que estas quemaduras sean muy dolorosas (hiperalgesia).
El plexo vascular profundo suele permanencer indemne o presentar una vasodilatación reaccional.

Quemaduras intermedias o tipo AB:

En este tipo d quemaduras se produce la destrucción total d cuerpo papilar, pero se conservan n forma total o parcial la zona reticular dérmica y sus
faneras.
El plexo vascular superficial stá trombosad y la epidermis y el cuerp papilar stán totalment destruids.
Por lo tanto, no hay posibilid d regeneración epitelial a punt d partida d strato germinativ (fig. 204).

La epidermis y parte superficial de la dermis destruida presentan un aspecto blanquecino que al
cabo de 10 días adquiere la apariencia típica de tejido necrótico, formándose una escara que, al
abarcar las estructuras mencionadas (epidermis, cuerpo papilar de la dermis y parte de la dermis
reticular), se denomina escara intermedia o escara AB para diferenciarla de la escara total o escara
B, característica de las quemaduras profundas.

N ste tipo d lesions no hay flictens y el color blanquecin c hace + evident al quitar la epidermis
quemad.

El plasma q emigra d los vasos más profundos infiltra la dermis y la hipodermis dand a los
tegumentos un aspect edematos q c percib fácilment a la palpación.

Las terminacions nerviosas d la red superficial tmb stán afectads, razón x la cual ste tipo d
quemadura es poco dolorosa y se acompaña por tant d hipoalgesia.

La destrucción d strato germinativ elimina la posibilidad d restitutio ad integrum y la reparación se produce a expensas d los elementos epiteliales
remanentes pertenecientes a folículos pilosos, glándulas sebáceas y conductos excretores d glándulas sudoríparas que no hayan sido afectados por la
destrucción hística.

Estos focos d epitelización crecen progresivament y se extiendn en forma divergente hasta contactar unos con otros y unirc a las céls epidérmics
provenients de la piel sana.
 Todo este proceso requiere 3 o 4 sems, obteniéndoc como resultad una cicatriz plana q a veces se conviert en hipertrófica y presenta cambios en su
coloración con zonas hiperpigmentadas y otras descoloradas.

En otros casos, por complicación local (infección) o porque la presencia de la escara intermedia priva d oxígeno a las céls vivas remanentes, el proceso
destructivo se profundiza e invade el resto de la dermis reticular y las faneras, convirtiéndose en una lesión de espesor total.

En este caso, la escara intermedia se convierte en profunda y el aspecto y evolución se confunden con las lesiones q afectan la piel (tipo B) n todo su
espesor.

La designación d tipo AB q se ha propuest para identificr a estas quemadurs intermeds obedec a la idea d situarls ntre las superficials o tipo A, q siempr
curan espontáneament x regeneración epitelial, y las profundas o tipo B, q x la destrucción d todas las capas cutáneas no tienen posibilidad alguna de tal
evolución.

Las quemaduras intermedias, o tipo AB, tal como ha quedado expuesto, tienen como alternativas:
1.Curar espontáneamente:
Gracias a un tratamiento bien dirigido que evite la infección local o la asfixia de las células vivas remanentes o ambos trastornos.
En este caso se hablará de quemadura tipo AB-A.
Vale decir que, siendo intermedias AB, logran una epitelización espontánea como lo hacen las tipo A, y por lo tanto se las identifica como AB-A.

2.Profundizarse:
Por las razones expuestas, al destruirse los elementos epiteliales q potencialmente estaban capacitados para una reproducción activa, desaparece toda
posibilidad de un nuevo revestimiento epitelial espontáneo.

A esta alternativa se la designa AB-B, indicando así que se trata de una quemadura intermedia AB que se transformó en profunda B.

Quemaduras profundas o tipo B:

Se caracterizan por una mortificación completa de todos los elementos d la piel incluyendo epidermis y dermis, q da origen a la llamada escara (fig. 20-5).
El área quemada tiene un color castaño negruzco, con aspecto acartonado, duro al tacto.
A través de las capas superficiales coaguladas puede observarse la trama vascular trombosada como las nervaduras de una hoja (fig. 20-3).

Hay analgesia por destrucción completa de los elementos nerviosos sensitivos cutáneos.
El tejido necrosado se va delimitando y se hace evidente alrededor de la segunda semana.
Si se espera la evolución espontánea se observa que la escara se elimina entre la tercera y cuarta semana.
Apareciendo en el fondo tejido de granulación que va rellenando la pérdida de sustancia.
En estos casos la epitelización se produce únicamente a expensas de la periferia, por avance convergente.
Cuando la superficie cruenta es muy extensa:
1.Este proceso se hace lento.
2.En ocasiones la capacidad de crecimiento del tejido epitelial se agota dejando ulceraciones crónicas residuales.

En el mejor de los casos se cubre toda la granulación de epitelio, en un tiempo que varía con el diámetro de la pérdida de sustancia.

Queda siempre una cicatriz, que se hace retráctil en los sitios donde normalmente hay movimiento (pliegues de flexión, manos, cuello, cara) y determina
secuelas funcionales estéticas muy serias que deben prevenirse aplicando el tratamiento correcto.

DIAGNÓSTICO DE LA PROFUNDIDAD DE UNA QUEMADURA:

ASPECTO DE LA LESIÓN:
Al describir la patología local, se señalaron algunos elementos de orden semiológico que permiten hacer el diagnóstico de profundidad de una quemadura.
El color rojo, la presencia d las ampolls, o ambs factors, son elements característics d una quemadur tipo A con sus 2 variants: Eritematosa y Flictenular.
El color blanco rosado que después se convierte en tejido necrótico, identifica las quemaduras intermedias tipo AB.
El aspecto de cuero o cartón con el dibujo de una red de vasos trombosados es característico de las quemaduras profundas o tipo B.
SENSIBILIDAD: La exploración d la sensibilidad dolorosa, q pued efectuarc con una aguja esterilizad, permitirá averiguar si hay hiperalgesia (quemadura tipo
A), hipoalgesia (quemadura tipo AB) o analgesia (quemadura tipo B) y dibujar en el esquema corporal d la historia clínica la distribución topográfic d las
lesiones y sus respectivas profundidades: estos datos son muy importantes para el control ulterior de la evolución de cada área.

ESTADO DE LOS FOLÍCULOS PILOSOS:

El llamado signo del pelo sirve para conocer el estado del folículo piloso.
Consiste en tomar con una pinza uno de los pelos de la zona quemada que se explora y traccionar de él.
Si el pelo sale con facilidad, significa q su folículo stá afectad, agregand un element d juicio más para deducir la profundid a la q ha llegad la destrucción
cutánea.

USO DE COLORANTES Y OTRAS PRUEBAS:

Se han hecho muchos intentos para facilitar el Dx d profundid d las quemadurs aplicand sobre ellas o inyectando en el torrent sanguíneo diversas sustancias
(colorantes, fluoresceína).
Al circular el elemento inyectado por las zonas afectadas, si los plexos superficiales están conservados, aparecerá una coloración o fluorescencia que
permitirá comprobar hasta dónde ha llegado la destrucción del tejido.
Si los plexos están trombosados, no habrá coloración ni fluorescencia.
Se han empleado también la termografía y el Doppler láser como medios de estimar la profundidad de la lesión.
BIOPSIA:
La obtención de un trozo de tejido quemado, sea con un sacabocado o con un bisturí, llevando la toma en profundidad, permite estudiar al microscopio, con
técnicas histológicas adecuadas, el estado de los distintos componentes de las capas cutáneas.
El estado d viabilidad d estas estructuras, así como el d las glándulas sebáceas y otras faneras, pued diferenciarse con coloracions específicas para colágeno, o
para fibras elásticas, o bien con la coloración más corriente de hematoxilina y eosina.
La presencia de glándulas sebáceas sanas indica la posibilidad de regeneración epitelial.
Cuando estas glándulas están dañadas, son índice de profundidad de destrucción.
La biopsia permite además:
1.Efectuar estudios bacteriológicos.
2.Determinar si existe o no invasión bacteriana en los planos profundos
3.Identificar el tipo de gérmenes presentes, así como la cantidad de los mismos.

Las biopsias deben tomarse de varios lugares para obtener una información más completa.
Tal tipo de estudio se considera hoy en día como el más recomendable para conocer el grado de destrucción de tejidos y de invasión bacteriana.
Estos 2 elementos d juicio son fundamentales para aconsejar una terapéutica inicial quirúrgica, eliminando los tejidos no viables desd los 1ros moments.
En resumen, los datos prácticos para efectuar el diagnóstico de profundidad son: el aspecto de la lesión, la exploración de su sensibilidad y la biopsia.
SEGÚN LA EXTENSIÓN:
La extensión de una quemadura puede medirse en crn2 de piel afectada, o bien en porcentajes de superficie corporal.
La regia de los 9 descripta por Pulaski y Tennisson (1957) (fig. 20-6) es fácil de recordar y asigna valores de 9 a los diferentes segmentos del cuerpo.
A saber, cabeza y cuello 9 %.
Cada extremidad superior 9 %.
Parte anterior del tronco 18 % (2x 9).
Parte posterior del tronco 18 %.
Cada extremidad inferior 18 %.
El 1 % que resta para completar el 100 %, corresponde a la región genital o perineo.
Tal regla, aunque no es d una precisión matemática, resulta suficient para las necesidades d la
práctica.

La llamad regl d la palma d la mano consist n stimar cuánts vecs será necesar aplicr la palma d la mano sobre las zons quemads cuyas superfics c desea
calcular.
La palma de la mano de un adulto equivale aproximadamente al 1 % de su área corporal.
Se obtiene así en forma directa el número que representará el porcentaje de superficie comprometida.
PRONÓSTICO:
Los criterios pronóstics d una quemadura se basan n el conocimient d su profundidad, extensión, localización, edad d px, stado previo y lesions concomitants.
Se debe diferenciar el pronóstico vital del secuelar, este último relacionado con la posibilidad de secuelas estéticas, funcionales y psíquicas.
PRONÓSTICO VITAL:
Se basa n la extensión q ocupa la quemadura n la superficie corporal, y la profundidad d c/lesión, agregándose los factors q puedan aumentar el riesg, como:
1.La edad.
2.El estado clínico previo.
3.La presencia o no de lesiones concomitantes.
Combinando la profundidad y la extensión se puede diferenciar a las quemaduras en leves, moderadas, graves y críticas (tabla 20-2).

Los pacientes menores de 12 años, mayores de 60, o con patología concomitante, deben ser encuadrados en el grupo inmediato superior.
El valor hallado en la tabla puede expresarse en un quebrado cuyo numerador es el % q correspond a la extensión total d la quemadura, y el denominador,
las letras que identifican la profundidad, seguidas por la extensión que les corresponden.
PRONÓSTICO SECUELAR:
Para determinar este pronóstico se recurre a la valoración conjunta de la profundidad y la localización de la lesión en estudio.
Para el diagnóstico de profundidad se emplea la clasificación ya expuesta. Las quemaduras tipo A por lo general no dejan secuelas.
Las d tipo AB (intermedias), cuand evolucionan espontáneamente hacia la curación (ÁB-A), dejan secuelas q varían desd discromías hasta cicatrics
hipertróficas.

En las quemaduras tipo B, si el injerto se efectúa adecuadamente, las únicas secuelas q pueden quedar son las de la operación (fig. 20-7), pero cuando el
injerto no se realiza en el momento oportuno o la técnica es deficiente, se originan retracciones cicatrizales que conducen a deformidades alarmantes (fig.
20-8).

Para el estudio de la localización se dividen las regiones del área corporal en dos grandes grupos, según la importancia funcional y/o estética de cada una de
ellas, designándolas con los nombres de áreas de localización especial y general.

Las localizacions specials

comprendn:
1.Cráneo.
2.Cara.
3.Cuello.
4.Nuca.
5.Hombros.
6.Axilas.
7.Pliegues del codo.
8.Codo.
9.Palma de la mano y dedos.
10.Dorso de manos y dedos.
11.Genitales.
12.Perineo.
13.Región inguinal.
14.Rodilla.
15.Hueco poplíteo, región aquiliana, dorso y planta de los pies (fig. 20-9).

Las localizacions generals son las zonas restants n las cuals las posibilidads d una secuel funcionl son
menors:
1.Tórax.
2.Abdomen.
3.Espalda.
4.Nalgas.
5.Brazos.
6.Antebrazos.
7.Muslos.
8.Piernas.

Si se combinan localización y profundidad puedn calificarse también las quemadurs d localización especial, como leves, moderadas, graves o críticas, según q:
oNo dejen secuelas (leves).
oÉstas sean mínimas (moderadas) o importantes (graves).
oQuede una mutilación (críticas).

FISIOPAÍOLOGÍA:
La quemadura grave es el arquetipo de injuria capaz de desarrollar una respuesta inflamatoria autodestructiva.
Las lesiones por quemadura combinan la pérdida masiva de líquidos y electrólitos con la activación local brusca de múltiples mediadores inflamatorios:
1.Citoquinas.
 2.Prostaglandinas.
3.Leucotrienos y Óxido nítrico.

Estos mediadores son producidos por macrófagos, neutrófilos, plaquetas y células endoteliales.
Cuando la injuria es grave, pasan al nivel sanguíneo, donde actúan sobre células proinflamatorias circulantes o fijas en tejidos y órganos sistémicos.
Como consecuencia de esta actividad inflamatoria descontrolada, se produce filtración capilar difusa y coagulación iritravascular diseminada.
Ambas pueden ser causa de disfunciones orgánicas múltiples y eventualmente de falla multiorgáníca (ver capítulo 1).
Los órganos más comúnmente afectados son el riñon y el pulmón.
Este último es especialmente susceptible si además existen lesiones por inhalación de gases tóxicos y combustión incompleta.
También s d importanc la pérdid d la integrid d la mucos intestinl (falla intestinal), debid a q ha sido reconocid como caus d endotoxemia y traslocac
bacterian.
Además de ser el foco de activación de los mediadores inflamatorios, las lesiones cutáneas permiten la entrada y reproducción de gérmenes.
Con la consiguiente posibilidad de sepsis sistémica.
De hecho, ésta es actualmente la principal causa de muerte por quemaduras.
La sepsis, a punto de partida de las lesiones cutáneas, tiene efectos especialmente devastadores.
Esto se atribuye a q durante la respuesta inflamatoria inicial (1er golpe), el sistema inmunitario inespecífico (macrófagos y neutrófilos) se carga.
Aumentado su capacidad de respuesta (Demling RH, 1994).
La infección secundaria (2do golpe), descarg una nueva y aún más poderos inflamación autodestructiv q lleva rápidament a la falla múltipl d órgans y sistems.
Por otra parte, el px quemado sufre un déficit significativo en el sistema inmunitario específico.
En gran parte debido al hipercatabolismo proteico secundario a la respuesta hipermetabólica temprana.

TRATAMIENTO:
En primer lugar deben definirse los criterios de internación para un paciente quemado.
Las quemaduras leves deben ser tratadas en forma ambulatoria mediante curaciones locales.
Las quemaduras moderadas deben ser internadas:
1.Cuando se trata de neonatos, infantes o ancianos.
2.Cuando asientan sobre áreas funcionales o en ambos miembros.
3.En circunstancias especiales como el embarazo.
Todos los pxs con quemadurs gravs o crítics deben ser internads n centrs d alta complejidad dond puedan ser asistids x un equip multidisciplinario d
experienc.
MEDIDAS GENERALES:
En las quemaduras graves, las medidas terapéuticas generales son similares a las q se emplean en cualquier px crítico internado en un área d cuidads
intensivs.
Incluyen:
1.La analgesia y sedación.
2.La reposición hidroelectrolítica.
3.La prevención y el tratamiento de las disfunciones o fallas orgánicas.
4.El soporte nutricional adecuado.
5.La administración racional de antibióticos.
Reposición Hidroelectrolítica:
Debido a las cuantiosas pérdidas, la resucitación del quemado grave requiere medidas especiales para la reposición hidroelectrolítica.
El tratamiento adecuado de la grave hipovolemia es esencial para prevenir el shock y la injuria orgánica.
La reposición hidroelectrolític c realiza habitualment siguiend regímens d administración basads n la extens d las quemadurs con respect a la superfic
corporl.
Para calcular ésta se emplean las tablas de Dubois para adultos y niños (fig. 20-10), y se unen con una recta la estatura y el peso que corresponden al
paciente.
El punto de corte de esta recta en la escala promedio brinda la superficie corporal.
 Fórmulas de primer día:
Fórmula de Brooke modificada:
Consiste en administrar 3 ml de solución de Ringer lactato por porcentaje de superficie quemada y por kg de peso corporal.
Es de notar que en quemaduras extensas, el volumen así calculado no debe exceder el 15 % del peso corporal.
Fórmula de Galveston:
Esta fórmula también puede ser utilizada en niños.
Consiste en administrar:
1)5000 ml de Ringer lactato por m2 de superficie corporal quemada (pérdida por quemaduras).
2)2000 ml de solución de Ringer lactato por m2 de superficie corporal total (pérdidas básicas).
Tanto en la fórmula d Brooke como en la de Galveston:
1)La mitad d volumen calculado debe ser administrada en las primeras 8 horas d evolución (no d internación).
2)La otra mitad en las siguientes 16 horas.
Fórmulas de segundo día:
En la fórmula de Brooke se debe administrar la mitad del volumen de Ringer lactato calculado para el primer día.
Se debe agregar plasma o coloides (0,3 a 0,5 ml por kg de peso) y dextrosa al 5 % en cantidad suficiente para mantener una diuresis horaria de 50 ml.
En la fórmula de Galveston se debe proporcionar la mitad del volumen administrado el 1er día, manteniendo la misma cantidad para las pérdidas básicas.
Terapia Respiratoria:
También presenta aspectos particulares en caso de intoxicación por monóxido de carbono o lesión de las vías aéreas por gases irritantes.
El diagnóstico de intoxicación por monóxido de carbono se basa en la presencia de cefalea, rubicundez, excitación, vómitos y eventualmente coma.
El tratamiento consiste en la administración de oxígeno al 100 % mediante máscara o por intubación.
En caso de sospecharse una lesión de vías aéreas por gases irritantes, debe realizarse una laringoscopia de inmediato.
Si existe lesión se intubará rápidamente al paciente para prevenir la asfixia por edema de glotis.
En lo posible debe evitarse la traqueostomía.

MEDIDAS LOCALES:
En la actualidad se recomienda que el tratamiento local de las quemaduras sea temprano y agresivo.
El objetivo es eliminar los tejidos necróticos durante el transcurso de la primera semana y reemplazarlos por injertos.
Esta técnica, llamada de escisión tangencial, disminuye la activación inflamatoria local, y por ende, favorec la desactivación d la respuest inflamatoria
sistémic.
Por otra parte, los tejidos muertos abren la puerta de la infección ya que representan un medio excelente para la reproducción microbiana.

Curaciones:
Todas las curaciones deben realizarse en un ambiente aséptico (quirófano).
Existen tres tipos de curación: expuesta, oclusiva y mixta (tabla 20-3).
La curación expuesta está indicada en el paciente que va a permanecer en una sala aislada, y que no será trasladado.
La oclusiva debe emplearse cuando el paciente será internado en una sala general o trasladado a otro centro.
La curación mixta está indicada en pacientes con quemaduras múltiples y en zonas especiales.
Escarotomía:
Es una incisión longitudinal descompresiva que se utiliza en escaras constrictivas que rodean completamente un miembro o el tórax.
Esta incisión debe hacerse en los bordes externo e interno de los miembros y en los bordes laterales del tórax (fig. 20-11).

Injertos:
Para reemplazar la piel destruida se utilizan homoinjertos (piel humana conservada en bancos) o heteroinjertos (piel porcina) u otros sustitutos.
Sin embargo, la reposición cutánea definitiva se logra con autoinjertos.
Cuando en quemaduras extensas la zona dadora no fuera suficiente para proveer los autoinjertos, puede recurrirse a la piel cultivada en el laboratorio.