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Cyirugía plástica reparadora

Liliana S. Cuturello

10

E

n el curso de los últimos treinta años la cirugía plástica y reparadora experimentó grandes avances en sus técnicas gracias al tesón de muchos especialistas; entre ellos destaco a quien fue mi jefe durante 18

años, el doctor José Marcelino Robles, y al grupo de cirujanos plásticos que estuvo a mi lado en todos estos años y me enseñaron la especialidad.

PIEL
ESTRUCTURA
La piel está compuesta por la epidermis, la dermis y la hipodermis (fig. 10-1). queratinización progresiva, convirtiéndose en corneocitos a partir del estrato granuloso; por lo tanto, las tres capas superiores se hallan formadas por células muertas. Existen dentro de la epidermis otras células y estructuras como: • • • • Melanocitos. Células de Merkel. Células de Langerhans. Anexos: folículos pilosos, glándulas sebáceas y sudoríparas.

Epidermis
Su grosor es de 0,1 mm en promedio, pero puede variar según la localización anatómica. Está formada por varias capas celulares que de superficie a profundidad son: • • • • • Estrato Estrato Estrato Estrato Estrato córneo. lúcido. granuloso. espinoso. basal.

Dermis
Está compuesta por: • Estrato papilar o dermis papilar. • Estrato reticular o dermis reticular.

Las dos capas más internas constituyen las capas germinativas de la epidermis. Las células basales se dividen por mitosis continuas y renuevan la piel cada veintisiete días. Estas células migran progresivamente hacia la superficie y se transforman en queratinocitos en el estrato espinoso. Más tarde mueren por

Hipodermis
Está conformada por células grasas entre las cuales pasan los septos fibrosos que adhieren la dermis reticular a las fascias subyacentes.

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Instrumentación quirúrgica Fig. 10-1. Esquema de la piel.

IRRIGACIÓN
• Arterias cutáneas directas: irrigan la piel sin intermedio subaponeurótico. • Arterias cutáneas indirectas: atraviesan y vascularizan los músculos antes de perforar la aponeurosis.

c) Participa en la regulación térmica. d) Participa en la absorción. e) Participa en la sensibilidad. f) Cumple una función estética.

CICATRIZACIÓN
La cicatrización cutánea consiste en el cierre de una pérdida de sustancia cutánea por un tejido conjuntivo y epitelial cicatrizal.

INERVACIÓN
La piel es el órgano responsable del tacto; por lo tanto, está inervada por numerosos nervios sensitivos.

Mecanismos de cicatrización
Este proceso atraviesa diferentes fases que son: • Hemostasia: el traumatismo vulnerante provoca necrosis celular y alteración vascular. La hemorragia se detiene rápidamente por vasoconstricción arterial a nivel de los bordes de la herida. • Inflamación: es una reacción vascular y celular inespecífica, que se produce ante cualquier traumatismo (físico, químico o biológico) y sirve para destruir algunos microorganismos contaminantes y el material extraño y necrótico, preparando la herida para su reparación posterior. • Epitelización: las heridas epidérmicas sanan por migración y mitosis de las células basales situadas en áreas vecinas, en los folículos pilosos y las glándulas anexas. Los restos hísticos forman, junto con el exudado de fibrina y los leucocitos, un

FISIOLOGÍA
La piel es el órgano limítrofe entre el medio externo y el medio interno. Establece una unión entre el organismo y su entorno.

Características funcionales de la piel
a) La piel actúa de protector contra: • Traumatismos mecánicos (choques, presión). • Traumatismos térmicos (frío, calor). • Traumatismos químicos. b) Barrera que impide: • Las pérdidas hídricas. • Las pérdidas calóricas. • Las pérdidas proteicas. • La invasión bacteriana.

Cirugía plástica y reparadora

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• •

coágulo que por deshidratación se convierte en costra, bajo la cual ocurre la epitelización. Neovascularización: es la responsable de la producción de un buen tejido de granulación y de la recanalización de los plexos capilares. Contracción: es el desplazamiento hístico centrípeto de los márgenes de la herida (la superficie cruenta disminuye de tamaño y los márgenes se aproximan hacia el centro). Fibroplastia: se refiere al proceso de producción de colágeno y aumento de la fuerza tensora de la cicatriz. Colagenolisis: la cicatrización normal es un proceso equilibrado entre producción y destrucción constantes de colágeno; de lo contrario, todos formaríamos queloides. Remodelación (maduración): a medida que madura la cicatriz se reponen las fibras y están sometidas a movimiento, presión y otros factores mecánicos que ayudan a orientarlas siguiendo las líneas de tensión de la piel.

borde y se colocan mechas de compresas húmedas que se cambian cotidianamente. De no aparecer infección entre los 4 a 7 días se cierran los puntos provisorios. • Cicatrización secundaria: se origina cuando no se sutura la herida en forma inmediata. Las heridas se vendan para la cicatrización espontánea. • Cicatrización hipertrófica y queloidea: los queloides son tumores dérmicos fibrosos, resultado de una cicatrización hipertrófica. Tratamiento del queloide • Tratamientos farmacológicos: corticoterapia, antihistamínicos orales. • Tratamientos quirúrgicos: exéresis y sutura extraqueloidea, exéresis y sutura intraqueloidea, exéresis e injerto del queloide. • Radioterapia: radioterapia superficial, curieterapia. • Presoterapia: ropa compresiva, geles de siliconas, clips auriculares (queloide auricular). • Otros métodos: láser de CO2, Nd-Yag o argón, crioterapia, crenoterapia, kinesioterapia. Tratamiento de las cicatrices hipertróficas Es sólo farmacológico.

Diferentes tipos de cicatrización
• Cicatrización primaria: sutura. • Cicatrización primaria retardada: en herida sucia o infectada se efectúa la limpieza, se aplican hilos provisorios en cada

QUEMADURAS
Las quemaduras son heridas que poseen características tridimensionales. Esto significa que una quemadura presenta en el mismo plano, extensión y profundidad. • Síntoma cardinal: dolor. • Curación espontánea en 5 días. De segundo grado o dérmicas • Afectan la epidermis y la capa más superficial de la dermis. • Las ampollas son el síntoma más influyente en el diagnóstico. • Dolorosa al aire ambiental. • Retorno venoso a la presión, normal. • Al halar el pelo, éste levanta una sección de piel. • Escarotomía no necesaria. • Remisión en 14 a 21 días. • Secuela de despigmentación.

CLASIFICACIÓN Clasificación según su profundidad (fig. 10-2)
De primer grado o epidérmicas • Incluyen sólo la epidermis. • No producen secuelas histológicas permanentes. • Signo cardinal: eritema.

• Tratamiento quirúrgico obligado. • Indolora blanquecina o marrón oscuro. el resto de los elementos cutáneos no sufren alteración. Clasificación de las quemaduras según su profundidad. por efectos de la quemadura. produciéndose una descamación de la capa córnea de la epidermis. huesos. La epidermis y la parte superficial de la dermis destruida presentan un color blanquecino. De segundo grado profundo • Involucra la epidermis y toda la dermis (capas superficial y profunda). • Fenómeno de retorno capilar. Las flictenulares se caracterizan por la aparición de ampollas debido a la salida del plasma a través de la pared de los capilares del plexo superficial que. • Deformidades y retracciones cicatrizales groseras. • Compromete la totalidad de la piel. El tratamiento puede incluir desbridamiento o quizás amputación. La irritación y la compresión de las terminaciones nerviosas son las causales de dolor. • Si en 21 días no epiteliza. • Intermedia tipo AB: hipoalgesia y superficie algo pálida. En las eritematosas.708 Instrumentación quirúrgica Fig. • Relativamente dolorosa. se obtienen mejores resultados con desbridamiento o autoinjerto. que con el co- . depende de la masa de terminaciones nerviosas sensitivas cutáneas quemadas. la destrucción es mínima. eritema y ampollas. tienen alterada su permeabilidad. De cuarto grado • Se refieren a quemaduras en las cuales el daño se extiende a estructuras profundas como músculos. • Vasos trombosados. • Puede requerir amputación. epidérmicas y dérmicas superficiales. • Despigmentación cutánea. • Al halar el pelo. • Hipertrofia cicatrizal. por presión retardado. De tercer grado o de espesor total • Comprenden la epidermis. la dermis y el tejido celular subcutáneo. tendones. Presentan dolor intenso. Clasificación del doctor Benaim • Superficial tipo A: pueden ser de primer grado o segundo grado. etc. • Puede requerir escarotomía. 10-2. éste se desprende fácilmente. • Necesita escarotomía. • Apergaminada o correosa. este plasma provoca un edema de los tejidos circundantes. Asimismo.

) A B . • Sulfadiacina de plata. Portaagujas corto delicado. A. Pinza Adson sin dientes. blanquecina. con un color marrón negruzco acartonado. B. • Por radiación: radiaciones ionizantes (hornos de microondas). • Por calor húmedo: producida por líquidos calientes. • Bol mediano y grande con solución fisiológica. Quemadura por contacto con alquitrán. Materiales • Yodopovidona jabonosa. 10-4). deberá disponer del siguiente instrumental: • • • • • • • • • • • • 1 2 4 2 1 2 1 1 1 4 4 1 Pote para antiséptico. la quemadura es poco dolorosa (fig. 10-3). TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS QUEMADURAS Instrumental y materiales El instrumentador debe preparar la mesa de acuerdo con la etapa del tratamiento de la quemadura. Pinzas Halsted. • Nitrofurazona líquida. • Por rayos ultravioletas: artificiales (lámparas) o rayos solares. el tratamiento apropiado es el injerto. Además del instrumental específico que se detalla más adelante. • Por exposición a radioactividad. Mangos de bisturí: No 3 y 4. Fig. Si el tejido necrosado abarca una zona extensa. Obsérvense quemaduras ABA (intermedia superficial) en la frente y quemaduras ABB (intermedia profunda) en la mejilla. Pinza Adson Brown. • Por calor seco: la llama y el flash (ignición inesperada de hornos y estufas). y dan origen a la escara. Pinzas Kocher rectas cortas. (Con autorización de Gustavo Pressacco. • Hojas de bisturí No 15 y 23 o 24. Tanto epidermis como dermis se encuentran destruidas. 10-3. Pinzas porta hisopo. Esta quemadura no presenta ampollas pero sí edema y al estar destruidas las terminaciones nerviosas. Hay analgesia por destrucción completa de los elementos nerviosos cutáneos.Cirugía plástica y reparadora 709 rrer de los días empieza a necrosarse formando una escara tipo AB. Clasificación etiológica • Por agentes eléctricos o químicos: ácidos corrosivos y cal viva. marrón y correosa al tacto. Tijera Metzenbaum delicada. pues dejar que la epitelización evolucione sola implicaría serias cicatrices retráctiles y ulceraciones crónicas (fig. o 6 Pinzas Backhaus. Tijeras Mayo: curva y recta. Pinza dientecillos. • Profunda tipo B: indolora.

La escarectomía quirúrgica se puede efectuar con: • • • • • • Navaja. Para contrarrestar esta situación se recomienda practicar la escarotomía que consiste en hacer una incisión en plena escara y llegar en profundidad hasta la aponeurosis si fuera necesario. . También pueden dificultar la expansión torácica y perjudicar la respiración. Sutura • Nailon monofilamento 5-0 o 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm (sólo para los injertos que van fijados).710 Instrumentación quirúrgica Fig. especialmente en quemaduras circulares. Escarectomía Es la eliminación temprana de los tejidos muertos. Todas las extremidades deben ser evaluadas con el flujómetro ultrasónico Doppler. Colocación de campos: según la ubicación de la quemadura a tratar. Dermátomo. Rayo láser. Posición del paciente: el decúbito depende de la localización de la quemadura. Electrocauterio. (Con autorización de Gustavo Pressacco. Si los flujos están ausentes se debe escarotomizar de urgencia para liberar la escara constrictiva subyacente. Vendas camisetas (de gasa). Técnica quirúrgica Anestesia: general. Ovata. trastornos circulatorios en las porciones distales (manos y pies) que se manifiestan por el color cianótico de la piel y la lentitud del retorno venoso. 10-4. Tal operación relaja la tensión y facilita la circulación (fig. Bisturí. 10-5). por la constricción progresiva de la escara. Gran quemado. Dermoabrasión. En las manos y los dedos se realizan en las regiones laterales para no lesionar tendones o nervios. Papel film. Estas incisiones siguen el eje mayor del área a tratar. Preparación del campo operatorio: se realiza lavado previo de la zona a tratar con yodopovidona jabonosa diluida.) • • • • • Pomada de colagenasa. Apósito Marino. Escarotomía Las quemaduras profundas que cubren completamente el tórax o las extremidades pueden provocar.

para eliminar así finas capas de tejido necrótico hasta encontrar un lecho sano. Después de unos minutos se lo retira y se coloca sulfadiacina de plata con vendaje de esponja de . • Escarectomía en damero: se extirpan cuadrados de 3 a 4 cm en forma progresiva para facilitar la hemostasia. • Escarectomía en tiras: se reseca el tejido necrótico en tiras. (Con autorización de Gustavo Pressacco. Preparación de la superficie para injertos Mediante curaciones sucesivas se logra obtener un lecho liso. Escarotomía para relajar la tensión y facilitar la relajación. A. Cuando la escarectomía se efectúa en las extremidades se puede utilizar un manguito hemostático para disminuir la hemorragia. • Escarectomía total: con cualquiera de los instrumentos enumerados. uniforme. 10-5. Permite un mejor control de la hemostasia. en proporción de 3 o 10 mL en 1000 mL de solución fisiológica). Se han combinado también con cremas tópicas de sulfadiacina de plata. este vendaje ayudará a la hemostasia.Cirugía plástica y reparadora 711 A B Fig. También se usa para la inyección de soluciones con antibióticos. Escara profunda en área de flexión. B y C. se cambian los guantes y se procede a colocar vendas camisetas embebidas en hipoclorito de sodio al 3 o 10% (el hipoclorito de sodio se diluye en solución fisiológica. Este lecho se prepara de distintas maneras. rojo y sangrante apto para el injerto. Se quita el tejido necrótico hasta la aponeurosis y. Su aplicación exige minuciosidad y un ambiente húmedo. se la incluye. • Aplicación en superficie: se utilizan fibrolisinas y subtilisina. que se distingue por el sangrado puntiforme.) C Tipos de escarectomía • Escisión tangencial: se realiza pasando en forma sucesiva la navaja o el dermátomo eléctrico. • Inyección subescara: se inyecta la enzima por debajo de la escara. En la primera etapa de las curaciones (tiempo sucio). limpio. Luego de secar la superficie con compresas de gasa. el instrumentador debe entregarle al cirujano gasas grandes embebidas en yodopovidona jabonosa diluida en solución fisiológica para lavar toda la herida. a veces. • Desbridamiento enzimático: el empleo de enzimas de diverso poder proteolítico y mucolítico permite también eliminar el tejido necrótico y conservar indemnes las células sanas.

Las zonas dadoras para los autoinjertos son los muslos. • Ausencia de cuerpos extraños. las piernas. Autoinjertos de piel total: están constituidos por la piel en todo su espesor. en casos especiales. Para evitar fibrosis se untan las heridas con pomada de colagenasa. Cuando existe fibrosis de la herida se incide el contorno hasta el plano subcutáneo. el cuero cabelludo extraído del propio paciente. Cuando el lecho está granulado se puede reemplazar la venda de esponja de poliuretano por papel film. cuidando de no dejar ningún resto fibroso. Pueden ser: Dermis porcina Sobre un lecho que no va a ser injertado se puede colocar dermis porcina liofilizada estéril para acelerar su epitelización. • A las 72 horas se retira el vendaje y se deja la herida expuesta. Autoinjertos de piel parcial: son los que se extraen por medio de navajas o dermátomos. • Este material de curación no acusa problemas inmunológicos por su corta actuación. Se cura diariamente con antibiótico spray. se reseca todo el contorno a nivel de la piel sana con bisturí. Se efectúan todas las etapas que caracterizan la injertación: • Antisepsia. Algunos cirujanos prefieren aplicar sobre la sulfadiacina de plata apósitos Marino y venda camiseta. pero desprovista en absoluto del tejido celular subcutáneo. se la hidrata agregando 2 mL de solución fisiológica dentro del sobre de polietileno y se lo deja actuar un par de minutos. los brazos. • Se recortan con tijera los bordes que se irán levantando por la piel subyacente reconstituida.712 Instrumentación quirúrgica poliuretano sujeta con venda camiseta. • Se abre el sobre que contiene la lámina sobre la mesa de instrumentación. por lo que requieren un mantenimiento diario. INJERTOS Todos los agentes tópicos antimicrobianos afectan de forma adversa la cicatrización de la herida y reepitelización. la espalda y. luego se toma el macizo fibrogranuloso con una pinza Kocher y se desprende del plano subyacente con bisturí. . se emparejan las granulaciones pasando la navaja de plano y se realiza hemostasia con compresas húmedas. 10-6. Si el injerto va a ser aplicado sobre un lecho granulado. 10-6). Epidermis Fino Dermis Autoinjerto Mediano de piel parcial Grueso Celular subcutáneo Autoinjerto de piel total Fig. • No se debe utilizar en zonas infectadas o con tejido necrótico si previamente no se han eliminado. Grosores de los autoinjertos cutáneos. La solución son los autoinjertos (fig. • Se colocan las láminas superpuestas a modo de “techo de tejas” sobrepasando en 2 cm los bordes de la herida y se efectúa un vendaje compresivo.

Dermátomo de Humby. Comprenden todo el espesor de la epidermis. Electrodermátomo de Zimmer® (fig. perpendicularmente a las incisiones. La zona donante se debe suturar con nailon monofilamento 5-0 o 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. • Injertos medianos: de 4 a 5 décimas de mm de espesor. 10-7B). Navaja de Finochietto. Dermátomo de Schink. (Con autorización de Patricia Villani. en forma de largas tiras de piel que cubren de una sola vez una superficie relativamente extensa (fig. Dermátomo de Reese. Si el injerto conseguido es fino.) . • Injertos en malla de Tanner y Vandeput: se trata de injertos pasados por un instrumento que realiza incisiones paralelas múltiples. Navaja de Finochietto (fig. • Injertos de Ollier-Thiersch: son injertos dermoepidérmicos obtenidos con navaja o dermátomo. • Dermátomo de Sánchez (inspirado en el modelo de Taullard). • Injertos cutáneos de Wolfe-Krause: se toman de 8 a 15 décimas de milímetro del grosor de la piel. • Injertos gruesos: de 6 a 8 décimas de mm de espesor. Al estirar el injerto. Dermátomo de Pagett-Hood. Electrodermátomo de Brown. En algunos injertos se practican perforaciones para facilitar la secreción de un exu- A B Fig. Electrodermátomo de Stryker®. Electrodermátomo de Zimmer®. En caso de déficit de zonas dadoras se utilizan los injertos en malla. El injerto recién tomado se sumerge en solución fisiológica para evitar su desecación. A. B. 10-7. Si el injerto es de mayor espesor. Clasificación de los injertos • Injertos epidérmicos de Reverdin: son injertos pequeños y finos extraídos con bisturí. conviene extenderlo sobre una lámina confeccionada con gasas de amplia malla.Cirugía plástica y reparadora 713 • Injertos finos: de 2 a 3 décimas de mm de espesor. que consiste en colocar puntos en los bordes del injerto y anudarlos entre sí por arriba del acolchado de gasa. • Dermátomo de Tanner. se obtiene una malla constituida por delgadas bandas de piel. 10-7A). 10-8). una vez retirado de la solución fisiológica se puede desplegar directamente sobre la superficie cruenta y se pueden aplicar algunos puntos de nailon monofilamento 6-0 para mayor seguridad de su fijación. Se extraen con bisturí o tijera Metzenbaum y se desgrasan con tijera muy delicada. Inmovilización de los injertos Para los injertos cutáneos se emplea la técnica del apósito atado (Spadafora). • Vacuótomo de Barrer. Instrumentos cortantes • • • • • • • • • Navaja de Dufourmentel. pues de esta manera se facilita su manejo y colocación.

Cama de aire fluidificado. Flujo laminar.) b) Colgajos tubulares Resultan eficaces en el transporte de tejidos a distancia. Hidroterapia. doble avance rectangular y en V-Y (fig. Fig. Cámara hiperbárica. dado residual.714 Instrumentación quirúrgica • • • • • • • Cama especial para quemados. (Con autorización de Patricia Villani. conservando un pedículo cutáneo. 10-10). varios pedículos escalonados o dos pedículos opuestos. Clasificación a) Colgajos cutáneos Existen diferentes tipos (fig. Vendaje de la zona donante • • • • Vendas de nitrofurazona y rifamicina spray. Los colgajos musculocutáneos pueden ser tallados de diferentes maneras: • Colgajos en península: la piel se levanta simultáneamente con el músculo. Sistema mecanizado de traslado. Para que esta función pueda ser cumplida es indispensable que tenga una buena nutrición. COLGAJOS Se designa con este nombre a la porción de tejidos que está destinada a cubrir una pérdida de sustancia que no es suturable. El aporte sanguíneo puede consistir en un pedículo predominante. Mesa de operaciones para quemados. Tul graso. siendo el lado más corto parte del colgajo y el más largo el radio del círculo. 10-9): • Colgajo de rotación: se aplica en defectos triangulares. • Isla cutánea con pedículo muscular: se separa la isla cutánea por encima del músculo que mantiene un pedículo muscular. Tul de corticoide. 10-11 y 10-12). Vendaje adhesivo de poliuretano. Extracción de injerto de piel del antebrazo con electrodérmatomo de Zimmer®. Las compresas húmedas favorecen el drenaje por capilaridad. c) Colgajos musculocutáneos Una porción cutánea vascularizada por ramas perforantes musculocutáneas se puede levantar con un músculo. EQUIPOS UTILIZADOS EN TRATAMIENTO DE QUEMADOS En centros especializados se encuentran equipos especiales para el tratamiento del quemado: . Pueden ser rectangulares. 10-8. Las márgenes laterales del colgajo se suturan entre sí formándose un tubo cutáneo (figs. • Colgajo de transposición: el colgajo es rectangular y tiene los bordes redondeados. • Colgajo de avance: se avanzan los bordes de la escisión hasta que se unen.

D. De avance. Véase Colgajos musculocutáneos de dorsal ancho. el antebrazo. la cual es distinta de la fascia subyacente que cubre el músculo. la muñeca. Existen diversos tipos de colgajos musculocutáneos. • Colgajo fasciocutáneo basado en vasos septocutáneos: se utiliza para reconstruir defectos de pantorrilla. Colgajos cutáneos. • Colgajo fasciocutáneo lateral de brazo: para cobertura de hombro. el hombro y reconstrucción de la mandíbula.Cirugía plástica y reparadora 715 Fig. • Colgajo fasciocutáneo del antebrazo: se utiliza para cubrir defectos o cobertura del codo. • Colgajo fasciocutáneo escapular y paraescapular: se emplea para reconstruir defectos de la axila. d) Colgajos fasciocutáneos Consisten en piel. De transposición. A. tejido celular subcutáneo y fascia subyacente. • Colgajo de fascia temporoparietal: para reconstrucción de la oreja y el cuero cabelludo. • Colgajo fasciocutáneo del gastrocnemio: se emplea para cubrir defectos de la zona interna y proximal de la tibia. B y C. 10-9. de recto abdominal y de glúteo mayor en reconstrucción mamaria. usando las zonas medial y lateral del pie. • Colgajo fasciocutáneo nasogeniano: su porción inferior sirve como cobertura de la porción distal de la nariz. • Colgajo safeno: se usa para cobertura de colgajos en rodilla. la mano y el pulgar. axila y codo. Entre los colgajos fasciocutáneos se encuentran: • Colgajo fasciocutáneo del pie: se utiliza para defectos del talón. la ingle y las úlceras de presión. • Colgajo en isla vascular verdadera: el músculo que lleva la porción cutánea se coloca en isla vascular verdadera sobre su pedículo. . • Colgajo fasciocutáneo anterolateral de muslo: se emplea como cobertura de la epífisis femoral. Su porción superior se emplea para cubrir la nariz. el labio superior e inferior y la cavidad intraoral. • Colgajo fasciocutáneo de la región del músculo recto interno: se utiliza para cubrir defectos del isquion. De rotación. • Colgajo fasciocutáneo radial (colgajo chino): se emplea como colgajo libre osteocutáneo y como colgajo fasciocutáneo en defectos del dorso de la mano.

Curación. la región infraorbitaria. Colgajo de avance. el muslo y el dorso de la mano. Colocación de campos. . Úlceras isquiáticas. Marcación y antisepsia. 10-10. (Con autorización de Graciela Visciglia.716 Instrumentación quirúrgica A B C D E F Fig. B. el párpado y la órbita. E. Sutura del colgajo. F. perforan la fascia e irrigan el tejido celular subcutáneo y la piel. e) Colgajos septocutáneos Son colgajos del miembro inferior en los que la irrigación sanguínea procede de tres arterias mayores de la pierna que transcurren por el tabique intermuscular. • Colgajo inguinal: para cobertura del abdomen. f) Colgajos mesovasculares Un colgajo vascularizado en toda su longitud por las ramas procedentes del eje principal es un colgajo mesovascular axial continuo. D.) • Colgajo mediofrontal: para cobertura de la nariz. A. Inmovilización del colgajo (Spadafora). C.

Cierre del lecho cruento. manos. Colgajo desprendido.Cirugía plástica y reparadora 717 Fig. g) Principales colgajos microquirúrgicos La clasificación puede coincidir con los colgajos fasciocutáneos y se diferencian. • Colgajo del temporal superior: para cuero cabelludo. Sutura de los bordes creando el tubo. Se lo utiliza en reconstrucciones de cuello. cara. C. D. • Colgajo deltopectoral: para reconstrucción de cabeza y cuello. A. pies. • Colgajo antebraquial: colgajo chino. • Colgajo de la pared torácica lateral: sólo como colgajo de vecindad. • Colgajo deltoide: se emplea en reconstrucción de la mano y del segmento cefálico como colgajo libre. reconstrucción intraoral y esófago cervical como colgajo libre. como su nombre lo indica. por ser un procedimiento microquirúrgico con el empleo de microscopio. Preparación de un colgajo tubulado. 10-11. B. . Incisiones en la zona dadora y tallado incluyendo piel y tejido celular.

b) ante la falta de 3 cm o menos para aproximar los bordes. la región poplítea y el tercio distal del muslo. el tendón de Aquiles. Traslado de un colgajo tubulado a la cara. Diferentes tipos de expansores. el talón y el tercio Expansor El expansor consiste en un depósito protésico de silicona donde se inyecta solución fisiológica por medio de una válvula de llenado. lesiones de forma redonda y mama. 10-13. Fig. C. • Colgajos escapulares: se utilizan en tracciones axilares como colgajo de vecindad y para cubiertas cutáneas en general como colgajo libre. 10-13) • Rectangulares: para miembros y tronco. A. EXPANSIÓN CUTÁNEA Esta técnica se utiliza: a) cuando al intentar el cierre del colgajo se observa gran esfuerzo y tensión. 10-12. Fig. d) para ampliar el bolsillo en la colocación de una prótesis de pantorrilla. • Colgajo safeno: se emplea en la vecindad de la cara anterior e interna de la rodilla. Expansión rápida intraoperatoria. Como colgajo libre en reconstrucciones de la mano y la cara. • Colgajo safeno libre: en reconstrucción de manos y pies.718 Instrumentación quirúrgica distal de la tibia. B. • Colgajos inguinocrural y epigástrico: para reconstrucción de la mano y del antebrazo. Expansión metódica (lenta). • Colgajo dorsal del pie: puede cubrir pérdidas cutáneas en ambos maléolos. • Redondos: para cráneo. Diferentes tipos de expansores (fig. c) para crear el bolsillo apropiado en una reconstrucción mamaria.) . (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda.

adherente cicatrizal o hay un injerto antiguo. • Electrocauterio. • 1 Tijera Metzenbaum larga. Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia con yodopovidona solución. Materiales • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina o sin ella (opcional). Se lo vacía y se procede al implante de la prótesis definitiva. • 2 Pinzas porta hisopos. • 2 Pinzas Bertola. • Expansor seleccionado según la zona a tratar. • Hojas de bisturí No 15 y 23. • 6 Pinzas Backhaus. se asegura la hemostasia y se colocan gasas grandes húmedas en su interior. • 2 Separadores Farabeuf anchos. • 2 Jeringas de 10 mL. jeringas de autorellenado o bombas de llenado. • 1 Pinza dientecillos. • 1 Tijera Metzenbaum delicada. • 2 Separadores Farabeuf angostos. Sin embargo. • Expansión rápida: se llena el expansor en el acto quirúrgico a su máximo volumen y se lo deja actuar 20 minutos. El despegamiento puede ser submuscular (frente. colocada subcutáneamente a cierta distancia del expansor. El período a expandir es de los 2 a los 6 meses.Cirugía plástica y reparadora 719 • Media luna: para indicaciones específicas. La expansión puede ser: • Expansión metódica (lenta): 10 a 20% de llenado en el momento de la cirugía y un llenado semanal hasta alcanzar el tamaño deseado. • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. El expansor utilizado tiene una válvula autosellable de silicona que. • 2 Pinzas Kocher rectas largas. permite su llenado con agujas hipodérmicas desde el exterior. Posición del paciente: de acuerdo con el lugar a expandir. El bolsillo siempre debe ser más amplio que el tamaño del expansor. • 2 Disectores romos. • 1 Pinza Adson sin dientes. se disecan los bordes con tijera Metzenbaum y se amplía el bolsillo con disectores romos de diferentes arcos y longitudes. el abordaje se considera intralesional cuando la piel adyacente es de mala calidad. • 4 Pinzas Halsted curvas. • 4 Pinzas Kocher rectas cortas. Técnica quirúrgica Marcación del paciente: en todas las intervenciones de cirugía plástica el pacien- . • Diferenciales: para indicaciones específicas. Se cierra el celular subcutáneo con nailon monofilamento 4-0. • 2 Portaagujas delicados. Anestesia: general o neuroleptoanalgesia más infiltración local. • 1 Pote para solución anestésica (si se realiza infiltración local). Instrumental y materiales • 1 Pote para antiséptico. te es fotografiado y marcado con marcador indeleble antes de la cirugía. Tras el corte cutáneo con bisturí. cuello y espalda) o subaponeurótico (miembros). • 2 Valvas maleables angostas y medianas. Suturas • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. • 1 Pote grande para solución fisiológica. • 1 Pinza Adson Brown. • 2 Agujas 15/5 y 2 agujas 50/8. Desarrollo: la incisión se debe efectuar en piel sana. • 2 Jeringas de 60 mL. • 2 Pinzas Foerster: recta y curva. • 2 Tijeras Mayo: curva y recta. • 2 Mangos de bisturí No 3 y 4. Luego de unos minutos se retiran las gasas y se procede a implantar el expansor con ayuda de una pinza Foerster (algunos expansores como el de pantorrilla tienen un bolsillo para facilitar su colocación) dejando afuera la válvula de llenado. Colocación de campos: según el lugar a expandir. • 1 Pinza Adson con dientes de ratón. mamas. se sutura la piel con nailon monofilamento 5-0 y se inicia el llenado con solución fisiológica y jeringas de 60 mL.

Pote para solución anestésica. Orejas en asa La oreja en asa o prominente es básicamente el alejamiento de la oreja de la cabeza. Esto puede ser producido por el aumento del ángulo cefaloconchal o por el mayor tamaño de la concha auricular. Antitrago. Pinza porta hisopo. 7. Conseguida la expansión adecuada. Portaagujas delicado. 6. permite que se cierre otra válvula que lleva incorporado el expansor. Trago. AURICULOPLASTIA CIRUGÍA DEL PABELLÓN AURICULAR El pabellón auricular está situado en la región lateral de la cabeza. orejas en abducción y microtia). • Expansor de Becker: en las reconstrucciones mamarias sirve como prótesis definitiva. Raíz del hélix. siendo las porciones restantes generalmente libres (fig. Instrumental y materiales (Caja para orejas en asa. Su porción anterior y el tercio medio están unidos a la cabeza. al ser retirado. Lóbulo. relegando el segundo tiempo quirúrgi- co a la simple extracción de la válvula. Cisura intertrágica. 12. Rama superior del antehélix. que se lleva a cabo con anestesia local. Pinzas Halsted curvas.720 Instrumentación quirúrgica • Expansión con válvula incorporada: el expansor está protegido con una lámina metálica que lo aísla de la válvula y evita su punción. solución fisiológica. 8. Hélix. Surco del hélix. 3. Materiales • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. Tijera Metzenbaum delicada. Fosa triangular. Rama inferior del antehélix. Este expansor tiene un doble contenido y dos cavidades concéntricas: en la externa hay un gel de silicona y en la interna. Espátulas de Freer. 13. • • • • • • • • • • • • • • • • 1 1 1 1 1 1 1 1 2 4 4 2 2 1 2 1 Pote para antiséptico. 10. Ganchos simples. 10-14. Porción superior de la concha. Pinzas Halsted rectas. Pinza Adson con dientes de ratón. 2. Pinza Adson sin dientes. 4. Rascador de cartílago Dingman. Pinzas Kocher rectas cortas. se lo sustituye por la prótesis definitiva o se lo retira para emplear los tejidos expandidos. Esta cavidad se halla conectada a una válvula por un pequeño tubo que. Esta deformidad se acentúa más cuando falta el antehélix. Tijeras Mayo: recta y curva. Fig. 10-14). por detrás de la articulación temporomandibular y por delante de la apófisis mastoides. . 9. Antehélix. lo que determina que el borde auricular se proyecte aún más hacia fuera. 5. Esquema del pabellón auricular normal. 1. 11. Pinza Adson Brown. Porción inferior de la concha. • 1 Jeringa de 10 mL. Mango de bisturí N° 3.

Orejas en abducción Las orejas en abducción o en abanico son la deformidad congénita más frecuente de los pabellones auriculares. se sutura la incisión con dos puntos de nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm y se procede a la inmovilización de la oreja mediante puntos acolchonados de nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de . Solución fisiológica. Luego. Posición del paciente: decúbito dorsal con la cabeza lavada con antelación al acto operatorio y el cabello sujeto con tela adhesiva o similar. Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia con yodopovidona solución.5 cm practicada en la cara posteromedial de la oreja. El raspado se adapta de manera progresiva al grado de adelgazamiento y a la disminución de la resistencia del cartílago a incurvarse.Cirugía plástica y reparadora 721 • • • • • • • 1 Aguja 15/5 y 2 agujas 50/8. paralela al surco retroauricular y junto al pliegue intertragohelicoidal. La piel se incide profundamente con bisturí N° 3 y hoja No 15 desde la extremidad superior hasta el lóbulo auricular (fig. Venda camiseta. Electrocauterio. • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. tras levantar el borde con pinza Adson Brown. Azul de metileno. 10-15B). se diseca por detrás de él haciendo avanzar la tijera Metzenbaum delicada hasta alcanzar el borde del antehélix y formar un bolsillo hasta la marcación de azul de metileno. El cartílago se secciona con bisturí en todo su espesor y. el plano es prácticamente exangüe. se lleva la oreja hacia adelante y en la cara posterointerna se marca la piel que se desea resecar (fig. Terminada la corrección. Algunos cirujanos efectúan este despegamiento con espátula de Freer (fig. Suturas • Nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. la posición del paciente. Se coloca gasa y apósitos sin ejercer presión y se venda. Finalizada la resección del cartílago. la preparación del campo quirúrgico y la colocación de campos es igual a la técnica anterior. se clavan profundamente en el tronco del músculo auricular posterior. 10-15E). Desarrollo: se infiltra la oreja con clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina y en la cara anterior se marca el área del cartílago que se ha de extirpar con agujas 50/8 cargadas con azul de metileno (fig. Hoja de bisturí No 15. se reintroducen a través de la piel hasta alcanzar la cara anterior y se dejan reparados (fig. Apósitos. Luego se anudan los puntos reparados por delante sobre un capitón de gasa o esponja de poliuretano que sirve de punto acolchonado (fig. 10-15F). 10-16). 10-15D). empleando sutura intradérmica o surget. Se debe corregir el tercio superior de la oreja. tres puntos son suficientes. Se abrirá un segundo túnel en la línea marcada en la concha si se considera necesaria su corrección. 2 campos grandes podálicos y 2 campos chicos de refuerzo a los costados de la cabeza. Técnica quirúrgica Anestesia: general en niños y neuroleptoanalgesia más infiltración local en adultos. 10-15C). Una pequeña incisión de 0. 10-15A). permite introducir una espátula de Freer o un rascador de cartílago Dingman que se utiliza para labrar un túnel en la superficie lateral del cartílago auricular a lo largo del antehélix (fig. Colocación de campos: se coloca 1 campo de Gillies. se asegura la hemostasia con electrocauterio y se procede a la fijación de la oreja con puntos por transfixión de nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. Técnica quirúrgica La anestesia. Si existe protrusión del antitrago o del lóbulo se puede prolongar el túnel hasta la base del trago. Los puntos se introducen por el borde remanente de la concha en su cara anterior. La oreja se lleva fácilmente hacia atrás y se sutura el surco retroauricular con nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm.

Puntos anudados por delante sobre un capitón de gasa o esponja de poliuretano. A. Marcación de la piel a extirpar en la cara posterointerna. Fijación de la oreja con 3 puntos por transfixión. E. • Buril curvo.722 Instrumentación quirúrgica Fig. Disección del cartílago con espátula de Freer. Orejas en asa. Exposición del cartílago. C. 10-15. • Gubia. Se debe preparar una mesa auxiliar para tallado con: • Mango de bisturí No 3 y 4. • Hojas de bisturí No 15 y 20. Marcación del cartílago a resecar desde la cara anterior. Nitrofurazona. D. Catéter K-30. se recorta y esteriliza.Agenesia auricular La microtia es una deformidad que se puede manifestar aislada o asociada con otras malformaciones. • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. Fuelle para drenaje. Microtia . Consiste en atresia del conducto auditivo externo con un resto cartilaginoso hipoplásico. 24 mm. Se colocan apósitos y venda camiseta sin ejercer compresión. Instrumental y materiales específicos • • • • Hoja de celuloide. • Pinza Halsted recta. . • Pinza disección corta. B. F. Técnica quirúrgica de Brent En una hoja de celuloide se prepara un molde dibujado del pabellón contralateral.

7° y 8° (fig. Microtia. 10-16. Labrado del túnel e introducción de un rascador de cartílago para adelgazar el antehélix. Se comprueba la integridad pleural irrigando la herida con solución fisiológica y se solicita presión positiva al anestesiólogo. Al fina- Fig. Injerto de cartílago costal: a través de una incisión oblicua. Preparación del campo quirúrgico: se efectúa antisepsia con yodopovidona solución. parte del 8o cartílago para el tallado del hélix y una cuña semilunar para aumentar la profundidad de la concha si el caso lo requiere (fig. se logra el acceso a los cartílagos costales 6°. 10-17). Se procede a efectuar hemostasia cuidadosa y se practica el cierre por planos. En este tiempo se utilizan tijeras de punta roma. . La toma del injerto se envuelve en compresas de gasas húmedas con solución fisiológica y se coloca en un recipiente estéril. 2 campos grandes laterales toracoabdominales. Fig. 2 campos grandes podálicos y 1 campo grande entre la cabeza y la incisión costal. Es necesario seccionar los músculos recto anterior y oblicuo mayor y exponer la rejilla costal cartilaginosa respetando su pericondrio. Orejas en abducción. Se deben evitar maniobras bruscas para no causar desgarros pleurales. Desarrollo: 1. de aproximadamente 8 a 10 cm y paralela al reborde costal.Cirugía plástica y reparadora 723 Anestesia: general. 10-17. Posición del paciente: decúbito dorsal. Colocación de campos: se despliega 1 campo de Gillies. Si hay escape se introducirá un catéter K-30 a través del desgarro pleural. 10-18). Con la ayuda del molde se extirpa parte del 6o y 7o cartílagos costales para el molde básico. Abordaje para obtener injerto de cartílago costal.

se dibujan los puntos de referencia con ayuda del molde de celuloide. Colocación del injerto: después de descubrir el campo quirúrgico sobre la región auricular y desplegar dos campos chicos laterales de refuerzo en la cabeza. Se debe preservar el pericondrio sobre una de sus caras y se debe doblar el cartílago con frecuencia para comprobar si su flexibilidad permite mantener un contorno en espiral. Se debe evitar el uso de adrenalina o clorhidrato de lidocaína con epinefrina para poder ver la perfusión cutánea. se talla el bloque básico sobre el 6o y 7o cartílagos costales utili- zando el molde del celuloide. Tallado del cartílago costal sobre la base de un molde de celuloide y sutura del hélix sobre el molde básico. . Tallado del cartílago: mientras el ayudante cierra la herida torácica. Se observa la coloración de la piel para no provocar isquemia. que pueda ser estabilizado mediante una sutura de nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. En este caso se ha agregado una cuña para profundizar la concha. y un buril curvo para tallar madera o una gubia. lizar la síntesis se retira el catéter y se realiza la curación plana de la herida. Se sigue tallando el armazón de acuerdo con la piel disponible para cubrirlo (fig. Hay que evitar que se fracture o se produzcan angulaciones al doblarlo. En el contorno del bloque se talla un escalón sobre el que se sutura el hélix. Posteriormente. 3. 10-18. respectivamente. No se deja drenaje. Microtia. Se retira cuidadosamente el remanente cartilaginoso sin llegar a perforar la piel. Se extirpan los restos de tejido muscular adherido y se procede a tallar el 8o cartílago adelgazándolo. Se incide por delante del vestigio cartilaginoso y se procede a la elaboración de un bolsillo cutáneo mediante disección por debajo del plexo subdérmico. 10-18). 10-19). 2. Se emplean bisturíes No 3 y 4 con hojas No 15 y 20. el cirujano talla el pabellón sobre una mesa auxiliar cubierta con un campo impermeable estéril.724 Instrumentación quirúrgica Fig. Se introduce el armazón a través de la incisión y se coloca en la posición adecuada (fig.

Transposición del lóbulo en segundo tiempo (a los 3 meses): se realiza un colgajo subcutáneo que se sutura con nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm (fig. Reconstrucción del trago (al 3er mes del anterior): de la concha contralateral se obtiene un injerto condrocutáneo y un injerto de piel retroauricular. 4. se tapiza el suelo de la concha con el injerto de piel que se sutura con nailon monofilamento 5-0 o 6-0 (fig. . Incisión. C Fig. Colocación del injerto. Injerto cartilaginoso introducido. C. Microtia. En la oreja reconstruida se diseña una incisión en “J” y se levanta la piel para crear un bolsillo que recibirá el injerto condrocutáneo. 10-21). Incisión y disección del bolsillo cutáneo. gasa o esponja con nitrofurazona estéril entre los surcos y se cubre con gasa abundante y vendaje no compresivo. Después de practicar hemostasia. Se colocan vendajes no compresivos. C.Cirugía plástica y reparadora 725 Fig. A. B. 10-20). Se colocan garbanzos de algodón. 10-19. Marcación con la ayuda del molde de celuloide. Transposición del lóbulo. A. Se inmoviliza con suturas anudadas sobre una torunda de algodón empapado en ungüento antibiótico. Disección. Se deja un drenaje aspirativo (catéter K-30 y fuelle para drenaje) y se cierra la incisión con puntos separados de nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. 5. 10-20. Sutura del lóbulo al pabellón reconstruido. B. Microtia.

6. Fig. De la oreja contralateral se obtiene un injerto condrocutáneo para construir el trago y un injerto de piel retroauricular para tapizar el suelo de la concha. Reconstrucción del surco retroauricular (al 3er mes del anterior): se efectúa un levantamiento cuidadoso del pabellón reconstruido a través de una incisión marginal. 10-21. C. la diferencia radica en que se trata un pabellón por vez cada tres meses. A. Los pasos a seguir son iguales a los descritos. Vendaje no compresivo. Incisión marginal con bisturí para disecar la piel de la mastoides. de modo que no quede una zona injertada y visible sobre el área mastoidea situada detrás del pabellón. Microtia.726 Instrumentación quirúrgica Fig. la cual se fija con suturas de nailon monofilamento 4-0 anudadas sobre gasa o algodón em- papado en nitrofurazona (fig. el tamaño de los pabellones se determina según la cantidad de piel disponible y la forma se podrá calcar de un patrón normal. Suturas de nailon 4-0 anudadas sobre gasa o algodón empapado en nitrofurazona. 10-22). Microtia. Microtia bilateral Cuando hay compromiso bilateral. Reconstrucción del surco retroauricular. . Colocación de un injerto de piel inguinal. Reconstrucción del trago. B. Se diseca la piel de la región mastoidea y del cuero cabelludo para realizar la sutura. 10-22. Se utiliza piel inguinal de espesor total.

y el cornete medio. Hay cartílagos pequeños anexados a estos que se llaman sesamoideos. . situado en el centro del tercio medio de la cara. unidos al tabique en su línea media. Comprende de superficie a profundidad la piel que la recubre. la espina nasal anterior compuesta por la articulación anterior de las apófisis palatinas del maxilar (fig. las ramas montantes o ascendentes del maxilar superior. que forma parte del hueso etmoides. la escotadura nasal del maxilar. las rodillas que marcan la punta nasal. El esqueleto cartilaginoso está integrado por los cartílagos triangulares. • Humidifica el aire inspirado. 10-24). por último. órgano con forma triangular. el tejido celular subcutáneo. En el aspecto externo se observa el puente nasal que corresponde a la glabela. 10-24). de los cuales el inferior (hueso en sí) puede obstaculizar o facilitar el paso del aire. las alas nasales y las narinas (fig. Aspecto externo de la nariz. Por encima y por dentro del borde de la narina se encuentra la zona del vestíbulo. el pilar intermedio y el pilar lateral que otorga consistencia al ala de la nariz (fig. Está formado por la lámina perpendicular del etmoides. Fig. los músculos. 10-25). está soportada por un esqueleto osteocartilaginoso. forman el dorso cartilaginoso. vista frontal y lateral. alares. El esqueleto óseo está formado por los huesos propios (que constituyen el dorso óseo). los huesos unguis y. y en su parte más profunda la mucosa que tapiza las cavidades nasales. • Es un mecanismo para calentar el aire inspirado y controlar la temperatura corporal. la cresta nasal del maxilar superior y del hueso palatino. y el tabique nasal o cartílago cuadrangular. Los cartílagos laterales inferiores o alares tienen el pilar medial que compone la columela. • Filtra el aire eliminando el polvo y los microorganismos.Cirugía plástica y reparadora 727 CIRUGÍA DE LA NARIZ ANATOMÍA La nariz. el dorso constituido por huesos y cartílagos. El aspecto interior de la nariz es interesante desde el punto de vista quirúrgico-funcional. que divide la nariz en dos compartimientos. 10-23. que es necesario para la ventilación alveolopulmonar. el vómer. 10-23). el surco nasogeniano. el área localizada por encima de la punta (supra tip). puede influir en el componente funcional del sistema. Los cartílagos laterales superiores o triangulares que. FISIOLOGÍA • La nariz es la primera vía aérea de conducción del aire. • Funciona como un control de retroalimentación negativa mecánica para el acondicionamiento del aire. el ángulo nasolabial. el pericondrio y el periostio. la punta nasal. cuadrangular y sesamoideos (fig. Hacia la parte externa se hallan los cornetes. El tabique nasal es una estructura vertical y medial. la columela.

pero existe el riesgo de que se dejen tejidos enfermos sin extirpar. vista frontal y lateral. Tratamientos quirúrgicos • Resección de segmentos de piel total: hasta el esqueleto osteocartilaginoso. . RINOFIMA Es la hipertrofia de la piel con inflamación crónica y aumento de los tejidos vasculares con múltiples telangiectasias y comedo- nes.728 Instrumentación quirúrgica Fig. • Ofrece resistencia a la invasión de la nariz y los senos paranasales por microorganismos patógenos y alérgenos en suspensión en el aire. 10-25. Cartílagos alares. • Decorticación: se puede emplear la resección tangencial con bisturí (shaving). Los tumores más frecuentes son el carcinoma basocelular. Esqueleto osteocartilaginoso de la nariz. • Respetar las múltiples funciones de la nariz. • Rayo láser CO2: se utiliza con muy buenos resultados. o cuando se piensa en proceder a la reepitelización. En algunos casos se puede malignizar. que proporciona una punta nasal acentuada. RINOPLASTIA En la rinoplastia se deben considerar tres criterios: Fig. • Dermoabrasión: puede ser usada para el pulimento después de la remoción con electrocauterio a fin de preparar el área que será injertada. 10-24. distribución según Sheen. El empleo del electrocauterio permite un mejor control de la hemorragia. deforme y de color roja o violácea. el espinocelular y el angiosarcoma. En ciertos casos se puede practicar sutura directa. pero hay menor control de la hemostasia.

) 729 • Causar el mínimo traumatismo en los tejidos. Pinza Gruenwald (bayoneta). Gancho de Millard. Pinza Adson Brown. Pinza Crile recta. Tijera de Ragnell. Preoperatorio y posoperatorio de rinoplastia combinada con mentoplastia. 10-28 a 10-31) • • • • • • • 1 Pote para antiséptico. Gancho de Converse. 3 Pinzas Backhaus. • • • • • • • • • • • • • • • • 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Pinza Kocher recta corta. 10-26. Instrumental y materiales (figs. 1 Pinza porta hisopo. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. Gancho doble abotonado de Fomon. 1 Mango de bisturí No 3. 1 Pinza Halsted mosquito recta con dientes.Cirugía plástica y reparadora Fig. Portaagujas delicado. 1 Pote para solución fisiológica. 10-27. Preoperatorio y posoperatorio de rinoplastia combinada con mentoplastia. Tijera de Stevens. • Conseguir un buen resultado estético (figs. Pinza Adson Graefe. 10-26 y 10-27). Fig. Tijera de Fomon. Tijera de Aufricht. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.) . 1 Pote para solución anestésica. Gancho de Cottle. Gancho de Kilner. Gancho de Gillies.

1.) . 8. Legra de Joseph . 7. Pinza de Gruenwald. 5. 1 Osteótomo con guía doble de Cinelli No 14. Tijera de Fomon. Pinza Adson Brown. 1 Bisturí de Ballenger. 3. 1 Cincel de McIndoe. 1. 2. 4. Fig. Elevador para tabique de Cottle. 1 Osteótomo de Cinelli. Separador de Aufricht. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de Medicom. 6. 6. Sierra de Joseph izquierda. 10-29. 2. • • • • • • • • • • 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Legra de Converse. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de Medicom. Tijera de Cottle. Espéculo nasal de Cottle o Killian. 2 Cinceles de Buckley de 2 y 3 mm.Masing. Elevador para fracturas de Boies. Separador nasal de Aufricht. Gancho de Millard. Gancho de Kilner. Sierra de Joseph derecha. Gancho de Fomon. Gancho de Cottle. Raspa nasal curva hacia atrás. Elevador para fracturas de Converse. 7. Tijera de Aufricht.730 Instrumentación quirúrgica Fig. Gancho de Converse. 1 Osteótomo con guía doble de Cinelli No 12. Pinza Adson Graefe. 9. Tijera de Stevens. Instrumental de rinoplastia. 10-28. Instrumental de rinoplastia. Elevador para tabique de Masing. Tijera de Ragnell.) • • • • • • • • 1 Tijera de Cottle. Esperne. 5. 3. 4. 1 Osteótomo de Fomon con guía.

2 Sierras de Joseph. 1 Raspa nasal recta de Maltz. 5. 8. 8. 3. 10. Instrumental para tabique nasal o septoplastia. Elevador para tabique de Cottle.) . Espéculo de Cottle. Legra de Converse. Instrumental de rinoplastia. Elevador para tabique de Masing. Bisturí de Ballenger en bayoneta. 1 Raspa nasal recta de Cottle. Raspa de Cottle. 6. 7. 4. Cincel. 1. Martillo de Cottle. Cincel de McIndoe. 2. 4. Raspa de Fomon. Osteótomo. Bisturí de Ballenger recto. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de Medicom. 1. 11. Cincel de Buckley.) 731 • • • • • • 1 Raspa nasal de Fomon. Osteótomo de Cinelli. Materiales • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. Elevador para fractura de Boies. 9. 1 Pinza para enderezar tabique de Walsham. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de Medicom. 7. Raspa curva. Pinza recta para enderezar tabique de Walsham. • 1 Calibre. 6. 9. 3. 1 Martillo. 5. Raspa de Maltz. 10-30. Osteótomo de Fomon. 2.Cirugía plástica y reparadora Fig. • 1 Cánula de aspiración delicada. 10-31. Legra de JosephMasing. Fig.

disecando mucopericondrio y mucoperiostio en la zona donde se va a efectuar la reconstrucción del dorso. Desarrollo: la primera maniobra consiste en colocar un separador de Esperne. 1. se traza una incisión transfixiante. El procedimiento se continúa en dirección ascendente hacia la raíz nasal. Se repite la misma acción en el lado contralateral. Esponja de poliuretano. La zona del dorso óseo se diseca en bloque mediante un levantamiento subperióstico con legra de Joseph. se inicia el despegamiento de la mucosa por debajo del pericondrio con ayuda de la tijera de Ragnell. que toma la punta de la narina. Una vez identificado el borde caudal del cartílago cuadrangular septal. Posición del paciente: decúbito dorsal en un ángulo de 30°. Variantes técnicas: existen diferentes variantes técnicas de cirugía estética de la nariz. luego. Colocación de campos: se despliega 1 campo de Gillies. Técnica quirúrgica Anestesia: la cirugía se puede realizar con anestesia general o neuroleptoanalgesia. El ángulo nasofrontal se puede tratar tanto con raspa angulada como con escoplo según necesidad. • Catgut simple 3-0. Al respetar la mucosa se crea un espacio tunelizado donde el tabique aparece liberado de su mucosa en una franja de su superficie. Jeringa de 10 mL. A continuación se detallan los pasos a seguir. En los dos casos se infiltra la nariz con clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina para lograr una buena vasoconstricción de los tejidos. para mejorar la proyección de la punta se colocan injertos. • Aguja recta lanceolada. Vía extramucosa Suturas y aguja • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Se practica la misma incisión en el lado contralateral y por delante de la columela y. con base superior. la maniobra se completa efectuando un giro hacia fuera. • Liberación de la cubierta del dorso osteocartilaginoso. A continuación. e introducir dentro de la fosa nasal un tapón de gasa o de esponja de poliuretano para que absorba la sangre en el transcurso de la cirugía. Seguidamente se describen tres procedimientos habituales (vía extramucosa. Para el tratamiento de la punta se toman los cartílagos alares con pinza Halsted. Yeso. Preparación del campo operatorio: se efectúa antisepsia con yodopovidona solución. Tapones de nitrofurazona ungüento o vaselinados. rinoplastia abierta y septoplastia). La resección del dorso nasal comienza con la colocación de una tijera acodada (Cottle) sobre el tejido que se pretende remover. Se lleva a cabo la extirpación en bloque del tabique y los cartílagos laterales superiores. Puede ser infiltrada previa o después de la colocación de campos. que puede ser externa por medio de esco- . Solución fisiológica. 2 campos chicos de refuerzo y 1 campo grande podálico. se los libera de la mucosa y se resecan con tijera de Fomon. Al llegar al hueso septal el plano es subperióstico. Se inciden la mucosa y el cartílago alar en forma transcartilaginosa con bisturí No 3 con hoja No 15. comunes a cualquier técnica de rinoplastia: • Liberación del tabique. En algunos casos. Agujas 15/5 y 50/8. Luego se eliminan las gibas con raspas o tijera de dorso y si la giba es grande se emplea escoplo. que corresponde a la cantidad de cartílago que se va a extirpar. Se practica la disección de la cubierta del dorso cartilaginoso con tijera de dorso (Cottle). • Reconstrucción de la punta. se regulariza todo el dorso con raspas y se procede a la osteotomía. Tela adhesiva o de papel. El ángulo nasolabial se reconstruye mediante remoción del tabique en triángulo.732 Instrumentación quirúrgica • • • • • • • • • Ampolla de adrenalina. Hoja de bisturí No 15.

Si es necesario una septoplastia se efectuará una incisión a través del dorso de la nariz para separar los cartílagos superiores laterales del tabique nasal de manera submucosa. en forma de V. previa incisión en el ángulo nasopalpebral con bisturí No 3 y hoja No 15. pasándolo de manera que se lleven las estructuras a su sitio anatómico. antes del tratamiento de la punta. • Gran asimetría de la punta nasal. Si la nariz presenta tendencia de rotación de la punta hacia abajo. Una vez que la disección llega a los huesos nasales. Al terminar la cirugía se controla la cavidad para ver si quedaron fragmentos y se aplica un punto de catgut simple 3-0 con aguja recta lanceolada. Rinoplastia abierta La técnica de rinoplastia abierta está indicada en los siguientes casos: • Falta de proyección de la punta nasal. • Nariz o punta torcida. se visualiza el dorso de la nariz desde el ángulo del tabique hasta el ángulo nasofrontal. 3. es necesario suturar los cartílagos inferiores al tabique nasal con nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. se cierran las incisiones bilaterales marginales con puntos de nailon monofilamento 5-0 o 6-0. Por último. Técnica quirúrgica Se traza una incisión en la parte más estrecha de la columela.Cirugía plástica y reparadora 733 plos muy finos N° 2 o 3. o interna por medio de escoplos con guía para conseguir que la apófisis ascendente del maxilar alcance el punto deseado y cerrar el techo abierto creado al realizar la resección del dorso osteocartilaginoso. En esta técnica se emplea aspiración para eliminar las partículas de cartílago y hueso. En caso de rinoplastia secundaria con tabique resecado se puede emplear injerto del pabellón auricular. Otra manera consiste en colocar injertos en un túnel abierto entre los cartílagos del pilar medial y fijarlos a este nivel con un punto acolchonado con esponja de poliuretano. Ragnell). • Rinoplastia secundaria. se continúa en el periostio y se separa éste del hueso nasal hasta que se alcance la glabela. Se procede a la inmovilización de la nariz mediante aplicación de telas adhesivas o de papel. o mediante una incisión hemicolumelar. y se une con las incisiones bilaterales marginales a lo largo de los márgenes inferiores del cartílago del pilar lateral y del pilar medial. yeso y tapones de nitrofurazona ungüento o vaselinados. Cuando la pirámide nasal es muy grande y los huesos son duros es preciso efectuar una osteotomía medial con un escoplo laminar o un osteótomo. Se efectúa la inmovilización como en la vía extramucosa. El tabique se debe fijar en una nueva y adecuada posición. con lo cual se reduce la punta y se la eleva. . Luego. Algunos cirujanos emplean aspiración para eliminar las partículas de cartílago y hueso. La reducción del cartílago dorsal se puede efectuar con bisturí y el exceso del hueso se reseca con una raspa. El tratamiento de la punta se realiza por medio de la extirpación cefálica de los cartílagos laterales inferiores. • Nariz asociada con labio leporino. para que no corran peligro los injertos y luego se la fija con nailon monofilamento 5-0. También se puede usar nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Se utiliza un gan- cho doble o un separador de Esperne para exponer la anatomía. La elevación de la cubierta cutánea se realiza disecando la piel del cartílago del pilar medial con tijeras pequeñas (Fomon. modelado y redimensionamiento del cartílago cuadrangular. 2. Una vez que se eleva la piel con un gancho doble o Esperne. se coloca una gasa en el frente de las narinas para que absorba la pérdida de sangre posoperatoria. La acción sobre el cartílago del tabique se debe completar con la remoción o dislocación de la porción desviada del tabique óseo. Si la punta es bífida se efectúan las osteotomías laterales a fin de reducir el ancho de la nariz. Septoplastia Se entiende por septoplastia a toda intervención quirúrgica de movilización.

Se reemplaza el bisturí por la espátula o el decolador. Las bandas de fascia que conectan la piel con el músculo orbicular y el borde orbitario se relajan. BLEFAROPLASTIA CLASIFICACIÓN DE LAS DEFORMIDADES PALPEBRALES • Blefarocalasia: se caracteriza por atonía y relajación de la piel del párpado. Pinza Adson sin dientes. Pote para solución anestésica. Finalizada la extirpación se deben aspirar cuidadosamente los coágulos y adosar ambos colgajos mucosos con tapones nasales de nitrofurazona o plancha de silicona blanda. Gancho de Cottle. extendiéndose desde el dorso hasta la profundidad del piso nasal. por delante de la convexidad. Luego se procede a la inmovilización como en la vía extramucosa. Tijeras delicadas: recta y curva. • Bolsas blefarogeneanas: representan bolsas secundarias bajo los párpados debido a la relajación general y el descenso de los tejidos en la cara envejecida. • Protrusión (hernia) de grasa intraorbital: es resultado de la protrusión de grasa orbital contra un débil tabique tarsoorbital y el músculo orbicular. . Pote para solución fisiológica. • Dermocalasia o ptosis adiposa: afecta primariamente el párpado superior. se procede a la resección. Pinza marcadora para párpados. Tijera Mayo curva. Con la parte cortante de la espátula de Cottle o el decolador se repasa toda la incisión. Pinza Halsted recta. Pinzas Adson Brown. • Cobertura del párpado superior debido a ptosis de las cejas: es una anomalía de la ceja y no del párpado. Mango de bisturí No 3. Calibre. La resección debe ser cuidadosa para conservar un buen marco anterior y dorsal y de esta forma evitar el hundimiento nasal. Materiales • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. arrugada y cuelga como una cortina sobre los ojos. Pinza Halsted curva. Esta anomalía puede terminar en una disfunción visual.734 Instrumentación quirúrgica Técnica quirúrgica Existen tres tiempos de corrección: 1. Instrumental y materiales • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1 1 1 1 3 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 2 1 Pote para antisepsia. Incisión del cartílago y decolamiento del lado cóncavo: se deja un marco anterior de tabique y se realiza una incisión en bi- sel para facilitar el decolamiento de la mucosa de la parte cóncava. la que se puede efectuar con diversos instrumentos. Tijera Metzenbaum delicada. 3. Pinzas Backhaus. permitiendo que la piel laxa y gruesa cuelgue sobre el ojo como una bolsa fláccida. Resección cartilaginosa: luego de colocar el espéculo de Killian y exteriorizar el cartílago. Incisión y decolamiento mucoso del lado convexo: incisión de un solo corte hasta el cartílago. que sucede en la parte inferior del párpado. 2. separando la mucosa y el pericondrio del cartílago en busca del plano de clivaje. Pinza porta hisopo. Portaagujas delicados. la cual llega a ser extremadamente delgada. • Hipertrofia del músculo orbicular: la deformidad aparece con un abultamiento horizontal inmediatamente debajo del margen del párpado inferior. aunque el más frecuente es el bisturí de Ballenger. diferente del abultamiento provocado por la protrusión de grasa orbital. Ganchos de Gillies. Una vez encontrado se termina el decolamiento con la parte roma del decolador.

Gasas piramidales. 2 campos chicos laterales cefálicos de refuerzo y 1 campo grande podálico. primero. Se efectúa una incisión en el tercio medio conjuntival a 4 mm del fórnix. para aplicar dos puntos tractores de nailon monofilamento 4-0 con una separación de 8 mm. donde se infiltra la zona del abordaje y las tres bolsas del párpado inferior en forma selectiva. de lado a lado. en posición sentado mientras se le pide que cierre y abra los ojos para delimitar bien la marcación y. se coloca una gasa por debajo de la Halsted para aislarla de la piel y se electrocoagula suavemente sin dejar de ejercer presión sobre el ojo cerrado. Suturas • Nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm (blefaroplastia). Jeringa de 10 mL. Se realiza la infiltración de ambos párpados con clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina y se incide el párpado superior en forma elíptica con bisturí.Cirugía plástica y reparadora 735 • • • • • • • Solución fisiológica. cuidadosa hemostasia con electrocauterio y cierre con nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Se identifican dos compartimientos grasos en el párpado superior. donde se localizan tres compartimientos grasos. • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm (blefaroplastia transconjuntival). se reitera el procedimiento en decúbito dorsal. se realiza una pequeña infiltración con clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina y una aguja 16/5 sobre el borde tarsal. Concluido el tratamiento de cada bolsa se cierra la incisión mediante una sutura intradérmica o puntos interrumpidos de nailon monofilamento 6-0 (fig. Colocación de campos: se despliega 1 campo de Gillies. se reseca con tijera. Se diseca cuida- dosamente la piel del músculo orbicular y se asegura la hemostasia con electrocauterio. La piel que queda sobre el nivel infraorbitario (excedente tras extraer las bolsas) se secciona y se procede al cierre de manera similar (fig. de canto a canto y sutura con nailon monofilamento 6-0. se ejerce una leve presión para que protruyan las bolsas adiposas. para esto se desliza el párpado superior y. La exploración y extracción de las bolsas se desarrolla con protección del globo ocular. De esta . Traccionando los puntos tractores hacia caudal se expone la conjuntiva. Hoja de bisturí No 15. se reitera la técnica en el párpado inferior. luego. Posición del paciente: decúbito dorsal. Cada bolsa se libera con cuidado. Electrocauterio. antisepsia y colocación de campos correspondiente. Se secciona el músculo horizontalmente en la cúspide del abombamiento. Hisopitos. de aproximadamente 3 mm de ancho. preferentemente con tijera delicada curva o recta. Aguja 16/5. Técnica quirúrgica Anestesia: neuroleptoanalgesia más infiltración local. Se secciona la fascia capsupalpebral ampliando su apertura con una tijera roma y se procede al tratamiento de la grasa orbitaria. se pinza con una Halsted curva o recta sin dientes. A continuación. 10-33). Blefaroplastia transconjuntival (bolsas blefarogeneanas inferiores) Previa marcación de la localización topográfica de las bolsas adiposas del párpado inferior. Desarrollo: las deformidades llamadas blefarocalasia y ptosis adiposa se tratan por simple resección de la piel excesiva con bisturí No 3 y hoja N° 15. Preparación del campo operatorio: se realiza antisepsia con yodopovidona solución y se aplica una gota oftálmica anestésica. Para la protrusión de grasa intraorbital y las bolsas blefarogeneanas superiores e inferiores se marca al paciente. a su vez. La hipertrofia del músculo orbicular requiere extirpación de un borde elíptico horizontal del músculo orbicular del párpado superior. 10-32). Una presión digital suave sobre el ojo cerrado produce un abombamiento del músculo orbicular ayudando a que protruya la grasa hacia fuera.

Marcación. Caso típico. I y J. Protrusión de grasa intraorbital y blefaroplastia del párpado superior. C.736 Instrumentación quirúrgica Fig. Cierre de la incisión con sutura intradérmica. D. Sección horizontal del músculo orbicular. H. A y B. Electrocoagulación del remanente. 10-32. Protrusión de la grasa orbitaria que se toma con pinza Halsted. F. G. Pinzamiento de una de las bolsas de grasa y resección con tijera. . Incisión elíptica y cuidadosa disección. E. aislando la piel con una gasa.

Incisión. Protrusión de los tres compartimentos tras seccionar el músculo orbicular. B. D. Desprendimiento de la piel. E. Protrusión de grasa intraorbital y blefaroplastia del párpado inferior.Cirugía plástica y reparadora 737 Fig. Resección de la piel excedente luego de tratar cada bolsa. Sutura de la incisión. F. Marcación. A. . 10-33. C.

hipomentonismo agravado o adiposidad submentoniana. se controla cuidado- samente la hemostasia y se inicia el cierre sobre el borde superociliar con una sutura intradérmica de nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. 10-34A). se asegura la hemostasia. Platisma. Se divulsiona con tijera Metzenbaum delicada hasta la ceja. Cierre de la incisión con nailon monofilamento 4-0. RITIDOPLASTIA En el envejecimiento la cara se encuentra ante cambios como arrugas y flaccidez. que van acompañadas por ptosis o asimetría de las cejas. Frontal o coronal. Para esto.738 Instrumentación quirúrgica Fig. Completada la exéresis como se describió en la técnica anterior. se incide a la altura del borde posterociliar y a un través de dedo por detrás de la línea de implantación del cuero cabelludo con bisturí de hoja No 15. Se procede a la incisión con bisturí de hoja No 15. y con portaagujas delicado y nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 13 mm se pasa el punto que atraviesa el frontal. En la actualidad se está implementando la elevación de cejas mediante la colocación de un punto tractor. Corrección de ptosis de ceja. Liposucción submentoniana o dermolipectomía submentoniana. alteraciones en la distribución del tejido adiposo subcutáneo. B. 10-34. Clasificación de ritidoplastias • • • • • • Cara. 10-34B). Elevación de la ceja mediante un punto tractor. Se infiltra con clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina diluida en 50 mL de solución fisiológica. . A. realizando una resección elíptica sobre la ceja en forma de “ala de mariposa sobre la frente” (fig. se ancla en el tercio externo de la ceja (en el periostio superociliar) y retorna por los mismos planos invertidos para anudarse en el cuero cabelludo (fig. alargamiento de los lóbulos auriculares. variante I (VI). Resección elíptica de la piel en forma de ala de mariposa sobre la frente. alargamiento de la nariz con ptosis de la punta e hipoplasia malar. se tracciona hacia el cenit y se expone el plano de abordaje a las bolsas adiposas. se liberan los puntos de tracción y no lleva sutura. Se divulsionan los colgajos con tijera Metzenbaum para un mejor cierre. antisepsia y preparación del campo. manera y con los puntos tractores se toma el borde proximal de la incisión conjuntival con una pinza Adson Brown. SMAS. Corrección de ptosis de ceja Se efectúa la marcación de la corrección para el levantamiento de cejas. Cuello.

• Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. Materiales • Solución fisiológica. 2 Mangos de bisturí: No 3 y 4. • 1 Decolador mediano. 10-35. 10-35C). • Prótesis de malares. • Bicarbonato de sodio. 1 Tijera Metzenbaum. 1 Tijera Mayo para lifting. 2 Separadores de Senn. 10-35A). 1 Tijera de Stevens. 2 Separadores Farabeuf anchos. 1 Pinza Adson con dientes de ratón. Separador de Juri. 1 Separador de Juri chico (fig. 1 Pote para solución anestésica. • 1 Cánula de aspiración (vía intraoral). 1 Pinza Adson sin dientes. Instrumental específico para colocar el implante protésico • 1 Legra de Joseph o de Obwegeser. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. C. 1 Pote para solución fisiológica. 1 Pinza porta hisopo. 2 Separadores Farabeuf angostos. 1 Regla. 10-35B). 1 Espátula. Pinza marcadora de Pitanguy. 1 Pinza marcadora de Pitanguy para lifting (fig. 2 Portaagujas delicados. A B C Fig.) . 1 Pinza Halsted recta.Cirugía plástica y reparadora 739 • Bichat. 3 Ganchos de Fridman (fig. 2 Ganchos simples. 1 Pinza Halsted curva. 1 Legra de Joseph. 2 Ganchos dobles. 1 Pinza disección delicada (para hemostasia). 5 Pinzas Kocher cortas rectas. 6 Pinzas Backhaus. Todas estas técnicas se pueden realizar solas o en conjunto según la necesidad del paciente. 2 Portaagujas cortos fuertes. Ganchos de Fridman. 1 Pinza Bertola. 1 Compás. • • • • • • • • • • • • • • Instrumental y materiales • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1 Pote para antisepsia. 1 Pinza dientecillos. A. • Prótesis de mentón. 1 Pinza Adson Brown. B.

Garbancitos o esponjas de poliuretano (para tapones de orejas). encima de la oreja en el área temporal. Técnica quirúrgica .740 Instrumentación quirúrgica • • • • • • • • • • • • • Ampolla de adrenalina. Anestesia: puede ser general. 10-36). por encima y paralela al pliegue retroauricular. • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Electrocauterio. en el plano graso a nivel de la cara y del cuello. 10-36). 4 mL de bicarbonato de sodio y 150 mL de solución fisiológica. corte de cabello del colgajo sobrante (según técnica a seguir) y fijación de éste con tela adhesiva o de papel. Aguja 15/5 y 1 aguja 50/8.Cara. En el área preauricular el despegamiento se realiza sobre la fascia de la región parotídea y del músculo masetero. En ésta área la incisión. mientras se tracciona el colgajo con pinzas Kocher o Martelle. Hojas de bisturí N° 23 o 24. Apósitos. 1 campo grande podálico y 2 campos chicos a los costados de refuerzo. Se realiza marcación preoperatoria. Palillos para marcar. Después del desprendimiento de la piel se expone el sistema músculo-aponeurótico superficial denominado SMAS. bien alta. casi horizontalmente por detrás de la línea de nacimiento del cuero cabelludo occipital (fig. La disección del colgajo se efectúa con tijera Metzenbaum roma o Mayo curva. Con tres pinzas Backhaus se sujeta el campo de Gillies a la tela adhesiva y se refuerza con tres puntos de nailon monofilamento 3-0. De este modo se continúa hasta el borde orbitario externo. Posición del paciente: decúbito dorsal. Hojas de bisturí N° 15. La lipectomía submentoniana se practica mediante cortes pequeños y sucesivos en el tejido adiposo. Colocación de campos: se despliega 1 campo de Gillies. • Abrochadora para sutura mecánica. siguiendo una dirección curvilínea. En los hombres la disección es un poco más profunda por los folículos pilosos de la cara. En pacientes con adiposidad submentoniana hay que ampliar la disección por debajo del mentón hasta que ambos colgajos se unan. a lo largo de la base del lóbulo de la oreja y también posteriormente a nivel de la concha. describe un ángulo obtuso que se dirige hacia atrás. Gasas piramidales (si se combina lifting con párpados). alrededor de la cabeza y detrás de la marcación (fig. Se prolonga según necesidad el despegamiento a lo largo del cuello. pasa por el borde del trago y por debajo de él. El desprendimiento se prosigue hacia la región geneana. • Nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. Desarrollo: se colocan tapones de gasa o de esponja de poliuretano en los oídos. Catéter K-30 (para drenaje). éstos siempre se infiltran con lidocaína sin diluir. por debajo de los folículos pilosos evitando lesionarlos. Venda camiseta. La cara se infiltra con una dilución de 40 mL de clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. En la zona del cuero cabelludo el despegamiento se lleva a cabo en un plano subcutáneo. 1 /2 ampolla de adrenalina. bajo la piel retroauricular y por debajo del lóbulo de la oreja. Luego se dirige hacia abajo. escaso en las áreas temporales o con entradas en la línea de implante se traza una incisión prepilosa. La incisión se inicia por detrás de la línea de implantación del cabello. caso en el cual se fija el tubo endotraqueal a los dientes con un hilo o neuroleptoanalgesia. Se traza una incisión en un plano horizontal por debajo . variante I y cuello Preparación del paciente: el cabello debe ser lavado el día de la cirugía. Jeringa de 10 mL. Preparación del campo quirúrgico: se practica antisepsia de la cabeza con yodopovidona solución y se protegen los párpados con alguna crema oftálmica lubricante. Verde brillante o azul de metileno. Si el pelo es débil. En todos los casos se efectúa infiltración local que ayuda a la vasoconstricción. Si es una cirugía combinada con párpados. Suturas • Nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm.

Cuando existe diastasis del platisma se efectúa un amplio despegamiento supraplatismal. para lo cual se marca la piel y se la extirpa ajustándola al borde la herida. Completado el despegamiento facial. otro apósito en la zona occipital y. tras incidir el colgajo. 10-37B). Se incide hasta este punto con tijera Metzenbaum (fig. perpendicular a la incisión horizontal y formando un ángulo a 1 cm del trago. 10-37D). variante I y cuello. 10-38). se tracciona la piel anterior al trago en dirección al tubérculo de Darwin y se marca el límite de sección (punto A) con azul de metileno y pinza de Pitanguy (fig. 10-37C). Los puntos A y B son los puntos de mayor tracción y las suturas más importantes. y se lleva a cabo la plicatura del músculo con nailon monofilamento 4-0. Preparación del paciente y marcación de la incisión. Luego se rota el colgajo de cuero cabelludo. 10-37E) y. del cigomático y en sentido vertical junto al pabellón auricular. Finalizada la exéresis de la piel. superior e inferior. se fija el punto B al pliegue retroauricular y se reseca el excedente. 10-36. Se marca el punto B con pinza de Pitanguy en el ángulo mastoideo (fig. apósitos a los costados.Cirugía plástica y reparadora 741 Fig. La sutura preauricular se puede ejecutar en forma intradérmica con nailon monofilamento 5-0 o con un surget de nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Ritidoplastia: cara. Se colocan gasas en las incisiones. La sutura posauricular se confecciona con nailon monofilamento 5-0. El exceso de SMAS se reseca ajustándolo al borde de los colgajos y se realiza la plicatura con nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm (fig. Obsérvese la amplitud de la disección. Se deja un catéter K-30 como drenaje sin fuelle aspirativo (fig. por último. Técnica quirúrgica . cuya tracción se ejerce a lo largo de un vector paralelo a la línea de unión del trago y el tubérculo de Darwin. se marca la piel sobrante y se corta con bisturí (fig. Se continúa el despegamiento en forma de rombo en el borde del masetero y próximo al borde de la bolsa adiposa de Bichat. 10-37A). 10-37F). Completado este tiempo se procede a demarcar el lóbulo de la oreja. venda camiseta (fig. A nivel del ángulo mandibular se secciona el colgajo dividiéndolo en dos porciones. De manera similar se procede con el colgajo cervical.Ritidoplastia frontal o coronal Después de la preparación del paciente con los métodos habituales (véase Técnica . se verifica la hemostasia con electrocauterio y se fija el colgajo preauricular (punto A) con uno o dos puntos de nailon 3-0. próximo a la línea media. se sutura el colgajo del cuero cabelludo con puntos separados de nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm o con abrochadora mecánica.

10-37. B. F. D. Obsérvese la fijación de los puntos A y B. variante I y cuello. Plicatura del SMAS. . Ritidoplastia: cara. el cierre de la incisión y la colocación del drenaje sin fuelle aspirativo. Tracción del colgajo cervical posterior en el sentido de las flechas y marcación del punto B. Tracción de la piel anterior al trago en dirección al tubérculo de Darwin y marcación del punto A con azul de metileno y pinza de Pitanguy. C. Cirugía finalizada. Fijación del punto A en la raíz del hélix y rotación del colgajo para marcar la piel excedente y proceder al corte. A.742 Instrumentación quirúrgica Fig. Sección del colgajo hasta el punto A. E.

La ritidoplastia frontal se efectúa a través de una incisión coronal (fig.) anterior). Preoperatorio y posoperatorio de ritidoplastia cara. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. 10-39B). la base. lo que proporcionará una elevación de ella por la propia tracción del colgajo (fig. 10-38. El despegamiento del colgajo se lleva a cabo en un plano subgálico y se pasa al plano subperiostal.Cirugía plástica y reparadora 743 Fig. En la región glabelar el plano de despegamiento es subcutáneo en dirección al dorso y la punta de la nariz. . 10-39A). los bordes orbitarios. según el plano que se quiera tratar. se procede a la infiltración local a lo largo de la línea coronal. hasta la línea superciliar. que se une con las incisiones temporales a un lado y otro cuando se asocia la ritidoplastia cervicofacial (VI y cuello). variante I y cuello combinada con blefaroplastia. el dorso y la punta de la nariz.

Tracción del colgajo y marcación del excedente comenzando por el punto central en la línea mediofrontal. Sutura de los colgajos de cuero cabelludo con puntos separados. donde en el área superciliar se practican incisiones arqueadas transversales y verticales que las cruzan con electrocauterio. En forma simultánea se asegura la hemostasia. B. . 10-39. Luego. Ritidoplastia frontal. se protegen los ojos y la cara con una compresa de gasa y se evierte el colgajo para visualizar directamente la aponeurosis muscular. A. D. Despegamiento subcutáneo en dirección al dorso y la punta de la nariz. Incisión coronal. C. E.744 Instrumentación quirúrgica Fig. y en el área del músculo frontal se realizan cortes paralelos transversales y perpendiculares a la dirección de sus fibras. Resección del tejido sobrante.

pues tiene una mínima resorción. El hueso esponjoso es el que mejor se integra. 10-40). 10-39C). Colocación de campos: 1 campo de Gillies y 1 campo grande podálico. En hipodesarrollos pequeños se puede utilizar la giba nasal y en defectos de mayores proporciones injerto extraído del hueso ilíaco. se tracciona el colgajo frontal y con pinza de Pitanguy y azul de metileno se marca la cantidad de cuero cabelludo que debe ser resecada. comenzando por el punto central de la incisión sobre la línea mediofrontal (fig.Inclusión de prótesis Anestesia: neuroleptoanalgesia más infiltración local. El extremo del colgajo se sutura con nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. creando un colgajo en el rafe medio que se utiliza para fijar la prótesis. con la misma técnica que en la vía intraoral. con bisturí No 3 con hoja No 15. legra de Joseph o de Obwegeser. • Compensación de una región submalar prominente. 10-26 y 10-27). el otro ejecuta el abordaje intraoral de la mandíbula. El cirujano se ubicará en la cabecera. se corrige mediante la colocación de una prótesis mentoniana. la cual se introduce sujetándola por una punta con una pinza Kocher recta. Vías de inserción • Vía directa: está indicada cuando existen cicatrices a nivel de la región malar. hemostasia y colocación bajo visión directa por el uso de un retractor de fibra óptica. Posición del paciente: decúbito dorsal. Se obtienen dos colgajos que se traccionan en dirección anteroposterior. Se deja un drenaje a cada lado del colgajo (catéter K-30) y se efectúa un vendaje compresivo. 10-41). Implante malar Prótesis mentonianas La falta de desarrollo del perfil mentoniano (microgenia o micrognatismo). • Vía preauricular: está indicada cuando la prótesis es relativamente grande. En algunos pacientes y especialmente cuando existe asimetría es conveniente tallar las prótesis manualmente. Una vez realizada la incisión . con una articulación dentaria satisfactoria. Vía intraoral: a través de una incisión en el surco gingivolabial se desprenden los tejiLos implantes malares están indicados en pacientes con: • Región malar insuficientemente desarrollada. A veces se acompaña de rinoplastia. Desarrollo: las prótesis se pueden implantar por vía intraoral o submentoniana. sobre todo en implantes de mayor tamaño. se remueve el tejido sobrante y se inicia la sutura con puntos separados de nailon monofilamento 4-0 (fig. • Prominencia excesiva de los ángulos mandibulares. El implante ideal es el de silicona semiblanda (fig. Se necesita preparar aspiración. 10-39D y E). El aumento del perfil mentoniano se puede realizar por injerto o por inclusión de prótesis de silicona (figs. mientras uno retira el injerto del ilíaco.Cirugía plástica y reparadora 745 A continuación. La incisión se sutura con nailon monofilamento 6-0 (fig. En la cirugía trabajan dos equipos. se diseca y se puede colocar un injerto de giba nasal o de Silastic. previo enjuague bucal con antiséptico odontológico (vía intraoral). Técnica quirúrgica . Preparación del campo quirúrgico: se efectúa antisepsia con yodopovidona solución. se completa la marcación. Las prótesis están provistas de perforaciones que a los pocos días producen una fijación permanente por invasión de tejido conjuntivo. que deben ser corregidas simultáneamente. dos del hueso por medio de una espátula. Se prefiere la inserción a través de la incisión de blefaroplastia inferior pues permite una mejor exposición. Vía submentoniana: se realiza una incisión de 2 cm. • Vía conjuntival y transpalpebral de blefaroplastia: la vía conjuntival se utiliza para prótesis muy pequeñas. Se secciona hasta este punto con bisturí No 4 y se coloca un punto de nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. debajo del borde mandibular.

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Instrumentación quirúrgica

Fig. 10-40. Corrección del micrognatismo. A. Anatomía de la deformidad. B. Colocación de prótesis de mentón por vía submentoniana.

Fig. 10-41. A. Prótesis faciales. B. I. Implante de mentón anatómico. II. Implante de mentón. III. Implante malar. IV. Implante malar anatómico. V. Implante para el dorso nasal. VI. Implante nasal en “L”. VII. Implante cigomático. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda.)

Cirugía plástica y reparadora

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en el párpado, se separan las fibras del orbicular por disección roma con tijera Metzenbaum delicada. Se inciden unos milímetros de periostio por debajo del borde orbitario y se levanta la región malar con una legra de Joseph o de Obwegeser, a fin de crear una cavidad subperióstica suficientemente amplia para albergar la prótesis, pero sin que sea excesiva para evitar su migración. • Vía de ritidoplastia (cara, VI): este abordaje es rápido y facilita la inserción de la prótesis. Después de liberar la piel facial hasta los pómulos, se diseca 1 cm de tejido subcutáneo con tijera Metzenbaum a nivel de la unión del cigomático con el malar. A partir de aquí se levanta el periostio para confeccionar el bolsillo y colocar el implante. • Vía oral: se emplea cuando está indicado un aumento en la región malar como parte de otras técnicas como mentoplastia o rinoplastia, pero sin ritidoplastia o blefaroplastia. Se practica una incisión de 1 cm en la mucosa de la mejilla, a nivel del primer canino. Se labra un túnel con tijera Metzenbaum entre el músculo cuadrado del labio superior y los músculos cigomáticos, hasta llegar al borde anterior del malar. Se incide el periostio del malar y se crea el bolsillo para la prótesis con una legra de Obwegeser. La incisión de la mucosa se cierra con material sintético absorbible multifilamento 5-0 con aguja redonda 1/2 círculo de 15 mm.

son los que determinan una apariencia de plenitud en la mejilla y la cara. El abordaje utilizado es una incisión horizontal, intraoral, de aproximadamente 2 cm. Una vez que se pasa la mucosa, se separan las fibras del buccinador a través de un plano de grasa superficial mediante disección roma con tijera Metzenbaum o Mayo, hasta que aparece la bola por la herida. Ésta se tracciona con una pinza y se la reseca totalmente. Se emplea aspiración y no se sutura. También se puede remover a través de la incisión de ritidoplastia.

DERMOABRASIÓN
En lesiones cutáneas como secuelas de acné, arrugas superficiales y ciertas manchas cutáneas, la dermoabrasión constituye una solución, aunque sea parcial. Se entiende por dermoabrasión al procedimiento químico o quirúrgico que tiende a extraer la epidermis con el fin de alisar la piel o de borrar ciertas pigmentaciones. La dermoabrasión puede ser: • Química: la exfoliación cutánea se lleva a cabo con ácidos (glicólico, retinoico, tricloroacético, resorcinas, etc.) en distintos porcentajes. Se realiza en toda la cara, excepto en los ojos y la boca. Antes de la aplicación se limpiará la cara pudiéndose usar acetona. La dermoabrasión se debe realizar 3 cm por debajo del borde mandibular. Si la exfoliación es peribucal se debe extender más allá del surco nasogeneano. • Quirúrgica: la dermoabrasión mecánica se puede practicar bajo anestesia general o local. La infiltración local en la piel la endurece y facilita la maniobra. Se puede efectuar con papel de lija al agua No 180 o 240, o con fresas de diamante accionadas por motores eléctricos. La piel se debe tensionar y un sangrado puntiforme indica que se ha llegado a la cima de las papilas dérmicas. En la periferia la dermoabrasión debe ser más superficial y esfumarse. A continuación, se colocan compresas frías embebidas en solución fisiológica y adrenalina al 1:50.000. La zona se puede dejar cubierta o descubierta según preferencia del cirujano y se aplica sulfadiacina de plata.

Bichat
La escisión de la grasa bucal es un procedimiento rápido que permite definir una cara cuadrada. La glándula de Bichat consiste en un cuerpo de prolongaciones temporal, pterigoidea y bucal. El cuerpo descansa en el maxilar entre el buccinador y el SMAS (profundo con relación al conducto parotídeo), a lo largo del borde anterior del masetero. La prolongación bucal entra en la mejilla, por debajo del conducto parotídeo, a lo largo del borde anterior del masetero, superponiéndose con el cuerpo del buccinador. La prolongación bucal y el cuerpo de la bola

748

Instrumentación quirúrgica

El cirujano debe emplear máscara completa en la cara por las partículas de piel y sangre que se aerolizan y pueden ser portadoras de HIV.

• Abrasión mixta o combinada: se puede combinar exfoliación química con dermoabrasión mecánica.

DERMOLIPECTOMÍA
ABDOMINOPLASTIAS
En la actualidad se combina liposucción con abdominoplastias desgrasando el colgajo superior y los laterales, con lo cual se disminuye la amplitud de la resección cutánea y de la cicatriz (fig. 10-42). • 1 Pinza disección mediana. • 2 Pinzas Adson Brown. • 1 Tijera Metzenbaum. • 1 Tijera Mayo curva. • 2 Separadores Farabeuf angostos. • 2 Separadores Farabeuf anchos. • 2 Valvas de Doyen o Finochietto (sólo para dermolipectomía). • 1 Pinza Foerster recta. • 1 Pinza Bertola. • 4 Pinzas Kocher rectas largas. • 4 Pinzas Kocher rectas cortas. • 4 Pinzas Halsted curvas. • 1 Pinza marcadora de Pitanguy. • 2 Portaagujas cortos. Materiales • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. • Solución fisiológica. • Bicarbonato de sodio. • Adrenalina. • 2 Jeringas de 10 mL. • 2 Agujas 15/5 y 2 agujas 50/8. • Hojas de bisturí No 15 y 23 o 24. • Electrocauterio. • Azul de metileno o verde brillante. • 2 Drenajes tipo K-9 (para dermolipectomía y cirugía mamaria). • 2 Fuelles de aspiración continua (para dermolipectomía y cirugía mamaria). • Apósitos. • Faja de cuerpo elastizada (sólo para dermolipectomía). Suturas específicas de dermolipectomía • Lino 40. • Polipropileno 1 con aguja redonda 1/2 círculo de 35 mm. • Nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm.

Clasificación
Plastias infraumbilicales • • • • Técnica elipsoidal. Técnica trapezoidal. Técnica en herradura de Elbaz. Técnica en forma de hoja de árbol (se respeta la distancia ombligo-pubis). • Técnica en forma de labio (se respeta la distancia ombligo-pubis). Plastias suprainfraumbilicales • Abdominoplastias convencionales con desprendimiento y reimplantación umbilical. • Abdominoplastias en bloque (colgajo en delantal).

Incisiones de abdominoplastias
• Verticales. • Transversales. • Mixtas: usan tanto la escisión vertical como la transversal.

Instrumental y materiales
(Para dermolipectomía, gluteoplastia, prótesis en pantorrilla y cirugía mamaria.) • • • • • • 1 1 1 2 6 2 Pote para antiséptico. Bol para anestésico local. Bol mediano para solución fisiológica. Pinzas porta hisopo. Pinzas Backhaus. Mangos de bisturí: No 3 y 4.

10-43). . Preoperatorio y posoperatorio de abdominoplastia combinada con liposucción de abdomen y flancos. 10-42.) • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Las incisiones serán lo más pequeñas posibles. Posición del paciente: decúbito dorsal.Cirugía plástica y reparadora 749 Fig. Se dibujan las dos espinas ilíacas anterosuperiores y el pliegue inguinal suprapúbico y se unen los puntos creando así una marcación elíptica. Anestesia: general. pero en abdómenes voluminosos hay que prolongarlas para evitar las orejas de perro (fig. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia con yodopovidona solución. Técnica quirúrgica de abdominoplastia suprainfraumbilical Marcación del paciente: se lo marca en posición vertical y se determina la línea media desde la apófisis xifoides hasta el pubis.

10-45A) y se tracciona el colgajo con pinzas Kocher fuertes para seccionar con bisturí No 4 por línea media hasta el punto superior de marcación (fig. Se diseca la piel hasta la aponeurosis con tijera Metzenbaum y se deja el ombligo fijo a la aponeurosis. Si existe gran distensión se realiza una plicatura en los flancos. Hay casos de eventración en los que la aproximación de los bordes aponeuróticos es difícil o imposible y se debe recurrir a la utilización de una malla de polipropileno. se continúa la disección medial hasta la apófisis xifoides y lateralmente hasta los rebordes costales (fig. 1 campo grande cefálico y 2 campos chicos laterales de refuerzo. Se deja una pequeña porción de grasa en triángulo en el medio del pubis. se lo . El colgajo se sujeta a la línea media suprapúbica con tres puntos de nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante de 24 mm. con bisturí No 3 y hoja No 15. eventraciones o hernias. 10-44B). se traza una incisión en forma de triángulo o circular con bisturí No 3. se estima su nuevo sitio. El levantamiento de este colgajo no ofrece dificultad. Cuando se alcanzó el ombligo. Una vez llegado al plano aponeurótico se prosigue la disección con electrocauterio. se diseca con tijera hasta encontrarlo. porque en este sitio descansará la piel supraumbilical (que generalmente es delgada) cuando se descienda el colgajo superior. 10-43. ya que al alcanzar los planos aponeurótico y graso existe un tejido laxo que permite y facilita la disección. digitosección o tijera Metzenbaum. Libre el colgajo. 10-45B). Simultáneamente al despegamiento se controla la hemostasia de los pequeños vasos mediante electrocoagulación y las perforantes se ligan con ligaduras de lino 40 y se dividen con tijera.750 Instrumentación quirúrgica Fig. se corrigen los problemas que existen en el plano aponeurótico. Colocación de campos: se despliegan 2 campos grandes laterales. Asegurada la hemostasia con electrocauterio. sólo se procede cuando coexisten hernias abdominales. Luego de la extracción del colgajo se elevará la mesa de operaciones en la zona cefálica y podálica (posición en gatillo) para que los bordes cierren sin tensión. Desarrollo: se traza la incisión con bisturí N° 4 con hoja No 23 o 24 por la línea suprapubiana hasta el plano aponeurótico y se efectúa una cuidadosa hemostasia. que se fija a la pared con puntos separados de polipropileno 1 para cubrir el defecto y ayudar a la fibrosis. 10-44A). La plicatura del plano aponeurótico se efectúa con puntos separados infraumbilicales y supraumbilicales de polipropileno 1 con una aguja redonda 1/2 círculo de 35 mm (fig. triangular o redonda circunscribiéndolo. éste se separa del colgajo haciendo una incisión en la piel. se localiza el ombligo en la línea media por palpación digital. Rara vez se abre la cavidad abdominal. Corregido el plano aponeurótico se ubica la paciente en posición de gatillo (fig. Luego se reseca el exceso de piel y grasa. sea diastasis de los rectos abdominales. Abdominoplastia suprainfraumbilical. Marcación. 2 campos grandes podálicos.

Anestesia: general. Plicatura del plano aponeurótico con puntos separados. Se realiza un adelgazamiento del tejido adiposo y se extiende la disección tangencialmente hasta el plano aponeurótico. 10-47A). 1 campo chico genital. A continuación se procede a la fijación del colgajo a los bordes inguinales y suprapúbico mediante varios puntos separados con igual sutura. Se deja un garbanzo de gasa con nitrofurazona dentro del ombligo y se cubre la herida con gasas chicas. 10-47B). Se tracciona el colgajo con Kocher fuertes hacia arriba a fin de evaluar el grado de corrección y se marca con pinza de Pitanguy y verde brillante o azul de metileno (fig.Reducción semicircular Marcación del paciente: se lleva a cabo en posición erecta (fig.Cirugía plástica y reparadora 751 Fig. Preparación del campo quirúrgico: se efectúa antisepsia con yodopovidona solución. . Técnica quirúrgica . Colocación de campos: se despliega 1 campo grande podálico por debajo del paciente. Posición del paciente: decúbito ventral con un rodillo en la zona pelviana para facilitar la mecánica respiratoria. B. 10-46). prolongándose en general hasta la línea inferior (fig. 2 campos chicos cubriendo los pies que se vendan. que será retirado al ubicar el paciente en decúbito dorsal. Abdominoplastia suprainfraumbilical. tracciona con dos pinzas Kocher y se fija a la piel con puntos de nailon monofilamento 3-0. 10-45C). Seguidamente se secciona hasta la línea inferior con bisturí (fig. 10-47C). Instrumental y materiales Véase dermolipectomía y se agregará: • Sutura sintética absorbible multifilamento calibre 3-0 con aguja redonda 1/2 círculo de 25 mm. Disección del colgajo. A. 10-44. Se colocan por contraabertura dos tubos de drenaje tipo K-9 con fuelle de aspiración continua. 1 campo grande cefálico y 2 campos grandes laterales. Desarrollo: se concreta la incisión con bisturí No 4 con hoja No 23 o 24 en la línea superior descrita. Se termina de aproximar la piel con sutura intradérmica de nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm o con surget de nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm y algunos puntos de refuerzo de nailon monofilamento 5-0 (fig. se coloca un punto de anclaje con nailon monofila- DERMOLIPECTOMÍA DE MUSLOS La dermolipectomía de muslos o trocantérea se realiza en casos de flaccidez cutánea o por secuelas de liposucciones indebidas. apósitos y faja de cuerpo elastizada.

Muchas veces para compensar la lipodistrofia interfemoral o crural se prosigue la disección por el muslo interno hacia la zona inguinal. Se deja colocado por contraabertura un drenaje tipo K-9 con fuelle aspirativo. . El colgajo se diseca de modo que no se seccione el sistema linfoganglionar subyacente ni los vasos sanguíneos principales (fig. Paciente en posición de gatillo. 10-47D). debiéndose ubicar el paciente en posición en decúbito dorsal y efectuar la preparación del campo quirúrgico correspondiente. La piel se afronta con sutura intradérmica de nailon monofilamento 4-0. mento 3-0 y se termina de extirpar el colgajo excedente (fig. B. Curación plana. Cierre cutáneo y colocación de drenajes por contraabertura. Se procede de la misma manera en el lado opuesto. se marca el remanente. 10-46. Tras elevar y rotar los tejidos. 10-47E). Curación plana. C. Marcación. 10-47F). El cierre por planos se puede confeccionar con Fig. Dermolipectomía de muslos. se reseca y se sutura como en la cara posterior (fig. Abdominoplastia suprainfraumbilical. material sintético absorbible multifilamento o nailon monofilamento 3-0. A.752 Instrumentación quirúrgica Fig. 10-45. Tracción del colgajo superior para estimar la resección.

Se ha omitido la preparación del campo quirúrgico correspondiente. Paciente en decúbito dorsal para continuar la disección por el muslo interno hacia la zona inguinal. B. Sección hasta la línea inferior con bisturí. Disección tangencial del tejido adiposo hasta el plano aponeurótico. Tracción y marcación del excedente. Tracción del colgajo hacia arriba a fin de evaluar el grado de corrección y marcación con pinza de Pitanguy y colorante. E. Paciente en decúbito ventral. D. C. .Cirugía plástica y reparadora 753 Fig. F. Aplicación del primer punto y resección del excedente para proceder al cierre. 10-47. A. Dermolipectomía de muslos.

8 Pinzas Backhaus. 1 Pinza Adson sin dientes.754 Instrumentación quirúrgica LIPOSUCCIÓN La técnica de liposucción consiste en aspirar la grasa profunda de reserva dejando intacta la primera capa de grasa superficial. 1 litro). surco nasogeneano. • Tubos o gomas de aspiración: pueden ser de PVC o silicona. Algunos son de uso único. Instrumental y materiales • • • • • • • • • • • • 1 Pote para antisepsia. deben ser resistentes y no colapsables. cada una se debe adecuar a la zona a aspirar. linfáticos y las terminaciones nerviosas (fig.50. Para que la aspiración se pueda ejecutar correctamente es necesaria la combinación del pistón que el cirujano imprime a la cánula. bolsa maxilar. 10-49A). En la capa profunda se aspira la mayor cantidad de grasa. • Brocal (frasco de aspiración): debe ser transparente y con graduaciones visibles en centenas de mililitros (0. mejilla. Zonas a lipoaspirar Mujeres • Submentoniana. Para lograr la presión negativa hay trabas para jeringas o se pinza el émbolo con una Backhaus. 1 Tijera Mayo curva. Cánulas de liposucción (fig. Equipo para liposucción • Cánulas: hay diferentes tipos y tamaños. • Liposucción ultrasónica: los equipos ultrasónicos actúan junto con el motor de aspiración.25-0. 1 Portaagujas delicado. conservando lo mejor posible las conexiones entre el tejido subcutáneo y la piel y respetando también los vasos sanguíneos. 1 Tijera Metzenbaum delicada. 1 Bol grande para solución anestésica. Cánulas de Klein (para infiltrar anestésico local). Las cánulas son de titanio y al proceder emulsifican la grasa. 10-48). • Bomba de Klein: es una bomba de perfusión rotativa para infiltrar dilución anestésica. 1 Pinza Adson Brown. • Motor: debe ser usado entre 1/2 y 1 atmósfera. la presión negativa dada por el motor y la presión de los dedos de la mano contraria ayudada por una hidrotomía que disminuye la resistencia. Cuadro 10-1. 2 Pinzas porta hisopo. 1 Mango de bisturí N° 3. • Aspiración con jeringa: se emplean cánulas que adapten a jeringas de Toomey o microcánulas que se anexan a jeringas con punta luer-lock. Joul y zona malar • Braquial (brazos) • Periaxilar • Flancos • Caderas • Espalda • Abdomen superior e inferior • Coxis • Glúteos • Trocánter • Muslos internos y externos • Muslos delanteros y posteriores • Rodillas • Tobillos • • • • • Hombres Abdomen superior e inferior Caderas Ginecomastia Glúteos Doble mentón y rostro . En el cuadro 10-1 véase las diferentes zonas a lipoaspirar en mujeres y hombres.

10-49C). . • Adrenalina. muslos internos. Apósitos. 10-49B). Vendas autoadhesivas. Goma de lipoaspiración. • • • • • • • • 1 Jeringa de 10 mL. Vendas de poliuretano. 1 Hoja de bisturí N° 11. • Microcánulas (fig.Cirugía plástica y reparadora 755 Fig. 1 Aguja 15/5 y 1 aguja 50/8. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. Materiales • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. rodillas y cadera.) • Cánulas de titanio ultrasónicas (fig. • Bicarbonato de sodio. 10-48. 2 Jeringas de Toomey (si se infiltra con jeringa). Preoperatorio y posoperatorio de liposucción ultrasónica trocantérica.

Microcánulas. Cánulas de liposucción. 1 mL de bicarbonato de sodio por cada 10 mL de clorhidrato de lidocaína y 1/4 mL de adrenalina. La proporción de la dilución es: 20 mL de clorhidrato de lidocaína en 500 mL de solución fisiológica.) Sutura • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Desarrollo: en primer término se realiza un habón en la zona a tratar con jeringa de 10 mL y aguja 15/5. La infiltración se realiza con solución de Klein según la cantidad de zonas a lipoaspirar. Las heridas se suturan . primero en el profundo y después en los planos superficiales. Para ello se pueden utilizar jeringas de Toomey o un equipo de Klein (motor de infusión) y agujas de Klein o cánulas muy finas. La liposucción se realiza por túneles. B. que van aspirando regular y selectivamente la grasa en los diferentes planos. Técnica quirúrgica Anestesia: general o neuroleptoanalgesia más infiltración local. Al concluir la liposucción. Se lipoaspiran los sectores marcados y se observa que queden parejos (fig. Luego se infiltra un volumen importante de solución en un compartimiento de tejido graso. Equipo ultrásonico con mango y cánulas. C. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi. se procede a las incisiones con bisturí N° 3 con hoja No 11 y se amplían en profundidad con tijera Metzenbaum muy delicada para poder penetrar la cánula.756 Instrumentación quirúrgica A B C Fig. Colocación de campos: dependerá de la zona a aspirar. Preparación del campo quirúrgico: se efectúa antisepsia con yodopovidona solución. lo que provoca tumefacción y firmeza. 10-50). Posición del paciente: dependerá de la zona a aspirar. A. 10-49. A continuación. se pasa un rollo de gasa o metálico para ejercer presión en la zona aspirada y extraer el exceso de sangre y solución fisiológica.

Aspiración del brazo y del antebrazo. • Se infiltran las zonas receptoras. Aspiración trocantérica. 20. Liposucción. • Se succiona la grasa con jeringas de 10. se decanta la sangre y se retira paulatinamente de la grasa o se lava la grasa con solución fisiológica. Reinyección grasa Es un procedimiento quirúrgico que consiste en succionar grasa autógena e inyectarla inmediatamente debajo de las arrugas o de otras depresiones de la piel. Si en las .Cirugía plástica y reparadora 757 Fig. A. Aspiración de regiones posteriores de rodilla. según la cantidad necesaria a inyectar. pantorrillas y tobillos. vendas autoadhesivas y faja. con nailon monofilamento 5-0. B. Aspiración anteromedial de muslo. C. liposucciones se advierte que se realizó una hipercorrección localizada el cirujano reinyecta grasa en el acto. D. se cubren con gasas chicas y se recomienda colocar apósitos durante las primeras 24 horas. 10-50. 40 o 60 mL. Técnica quirúrgica • Se efectúa antisepsia e infiltración local en la zona dadora (abdomen o rodillas). Es conveniente el uso de vendas de poliuretano durante las primeras 48 horas posquirúrgicas.

Suturas específicas • Nailon reverso • Nailon reverso monofilamento 4-0 cortante 3/8 de círculo monofilamento 5-0 cortante 3/8 de círculo con aguja de 20 mm. • Se suturan las incisiones con nailon mo- nofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. hacia abajo y afuera. No se utiliza drenaje. GLUTEOPLASTIA DE AUMENTO En la técnica de Robles. Por detrás del sóleo se localiza el paquete vasculonervioso y la membrana interósea. Se sella la herida con cianoacrilato y tela adhesiva de papel. Mediante esta vía oblicua. Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia con yodopovidona solución. traumatismo o piernas estéticamente delgadas se corrigen mediante el implante de prótesis de silicona. Prótesis de glúteos (fig. 10-54). Curación plana (fig. se tiene acceso al espacio celular subglúteo donde se confecciona el bolsillo acorde al tamaño de la prótesis y se colocan dos compresas de gasa para expandirlo. 2 Valvas maleables. El tejido celular y la piel se aproximan con nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. ambos flexores plantares y estabilizadores del tobillo. Valva iluminada. La hemorragia es mínima y la hemostasia se controla al principio de la disección con electrocauterio. 2 campos grandes podálicos y 1 campo grande cefálico. aplasia muscular. 10-51B) y se procede al cierre muscular con puntos separados de nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. Colocación de campos: se despliega 1 campo chico genital. 10-53). No requiere vendaje compresivo. Posición del paciente: decúbito ventral (véase Dermolipectomía de muslos). Se implanta la prótesis sin ejercer tensión (fig.758 Instrumentación quirúrgica • Se procede a inyectar la grasa usando microcánulas. Se retiran las compresas y se asegura la hemostasia del bolsillo en lo posible con una valva iluminada. 10-52). 2 Disectores romos (fig. con aguja de 16 mm. PRÓTESIS DE PANTORRILLA Enfermedades como secuela de poliomielitis. Tagliapietra y Grandi se coloca la prótesis glútea en el espacio virtual situado entre los planos músculo aponeuróticos profundo y superficial (fig. 10-51A). Instrumental y materiales Véase dermolipectomía y se deberá agregar: • • • • • • 2 Separadores oblicuos de Finochietto. . Técnica quirúrgica Anestesia: general. 2 campos grandes laterales. pie equinovaro. Cianoacrilato. Están cubiertos por las dos capas de la fascia de la pierna e inervados por el nervio tibial posterior y el nervio ciático poplíteo interno. Se inciden la aponeurosis y parte del tejido fibrotendinoso en el sentido de las fibras musculares y se diseca a través de la aponeurosis del glúteo mayor con un disector. En la región poplítea y de la pantorrilla se encuentran los músculos superficiales gastrocnemios (gemelos) y sóleo. Desarrollo: se efectúa una incisión en la línea media sobre el sacro.

) . • 2 Disectores romos. Disectores romos. 10-52. Gluteoplastia de aumento. Anatomía de la región glútea. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.) Instrumental y materiales Véase dermolipectomía y se deberá agregar: • 2 Separadores oblicuos de Finochietto. • 2 Valvas maleables. Corte tangencial de implantación de prótesis submuscular. • Prótesis de pantorrilla (fig. • Vendas elásticas o fajas de pantorrillas. 10-55).eps B PostScript Picture 10-053b.Cirugía plástica y reparadora 759 A PostScript Picture 10-053a. 10-51. A.eps Fig. Fig. Materiales específicos • Expansor (opcional). B. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.

gel de silicona.) . tras extraerlo. 1 campo grande cefálico a nivel de los muslos y 2 campos chicos cubriendo cada pie que después se vendan. se implanta la prótesis que se toma con una pinza Foerster por el bolsillo que tiene en Fig. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda.Superficie texturizada. Prótesis de glúteos. A. 1. 10-53. B. Forma oval . 2. Posición del paciente: decúbito ventral (véase Dermolipectomía de muslos). Preoperatorio y posoperatorio de gluteoplastia de aumento. 5. Desarrollo: se efectúa una incisión medial en el pliegue poplíteo (fig. Colocación de campos: se despliega 1 campo grande podálico por debajo del paciente. 10-56A). gel de silicona. Forma oval Superficie lisa. 10-54. La disección se lleva por el tejido celular hasta la fascia de la pierna que se incide y. elastómero de silicona.Superficie lisa.760 Instrumentación quirúrgica A 1 2 4 5 3 B Fig. Preparación del campo: se realiza antisepsia con yodopovidona solución. luego. Con la ayuda de un disector largo y plano se abre un espacio procurando no lesionar el nervio cutáneo sural medial (rama del tibial posterior) y la vena safena externa en la línea media. Forma redonda Superficie lisa. Forma oval .Espuma de poliuretano. gel de silicona. Técnica quirúrgica Anestesia: general. Algunos cirujanos colocan un expansor de pantorrilla en este espacio durante 20 minutos (fig. 3. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. elastómero de silicona. se extiende por debajo de ella.) • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. 10-56B) y. 4. Forma redonda .

10-56. Forma simétrica. . A. B. Introducción de expansor. 2. Anatomía e incisiones. Forma asimétrica. se inicia el cierre por planos de la fascia y la piel con nailon monofilamento 4-0. elastómero de silicona. Los implantes de pantorrilla tienen en una de las extremidades de su base una bolsita de silicona para facilitar su introducción. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda. Forma asimétrica. previa hemostasia. Las piernas se mantienen elevadas durante 24 horas. 4. Implante en posición. Prótesis de pantorrilla. gel de silicona. No se deja drenaje. 10-56C). Forma simétrica.) una punta a fin de facilitar su inserción (fig. vista de perfil. gel de silicona. La prótesis no se fija y. 3. 1. C. Colocación de prótesis de pantorrilla. elastómero de silicona. Se realiza curación plana y colocación de vendas elásticas o fajas para pantorrilla. B. Fig.Cirugía plástica y reparadora 761 2 4 3 1 B C A Fig. 10-55. C. A.

el pezón invertido y la ginecomastia entre otras. Fig. Hay diferentes técnicas sea por pedículos o por abordaje. Colocación de campos: se despliegan 2 campos grandes laterales. Las estéticas incluyen las reductivas. • Vendas elásticas (opcional). Preoperatorio y posoperatorio de cirugía reductora de mamas. 2 campos grandes Instrumental y materiales Véase dermolipectomía y se deberá agregar (fig. • Regla. • Areolótomo. • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. de aumento y las pexias. el síndrome de Poland.762 Instrumentación quirúrgica MASTOPLASTIAS Entre las plásticas mamarias se encuentran las cirugías estéticas y las reconstructivas. 10-59). dificultad respiratoria. Posición de la paciente: decúbito dorsal. REDUCCIÓN MAMARIA La reducción mamaria está indicada en pacientes con hipertrofia (gran volumen mamario). 10-58A): • Pinza aro. Materiales específicos • Nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. 10-57. Técnica quirúrgica de Pitanguy Preparación de la paciente: la marcación se realiza con la paciente parada (fig. Anestesia: general. • Nailon monofilamento 5-0 y 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. alteraciones de la piel y posiciones viciosas (fig. que tienen síntomas de dolor cervicodorsal. • Compás. Preparación del campo quirúrgico: se practica antisepsia con yodopovidona solución. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. • Vendas camiseta.) . Las reconstructivas comprenden las secuelas posmastectomías. 10-57).

Electrocauterio monopolar con puntas cortas y largas.5 o una compresa de gasa y se ajusta con una pinza aro. 10-60A). El punto A se establece algo por debajo de la proyección del surco submamario en la vertical medioclavicular.) podálicos. Regla. 3. . Concluida esta maniobra se retira el guante o la gasa y se incide el resto del colgajo por las marcas con bisturí N° 4. 1. Se delimita el colgajo y Fig. 10-58.Cirugía plástica y reparadora 763 Fig. 1 campo grande cefálico y 2 campos chicos laterales de refuerzo. Las líneas E-B y C-D limitan el excedente de tejido mamario. 2. B. Se efectúa una incisión con bisturí No 3 o 4 y hoja No 15 o 23 res- pectivamente. Se realiza una disección inframamaria cortando la piel y la estructura glandular hasta alcanzar el plano aponeurótico con electrocauterio y llegar a la altura de la neoinserción areolar (fig. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. 10-59. Marcación con la paciente de pie. Anillos de Holders. A. Los puntos B y C se ubican a 6 u 8 cm de A. Se toma la mama desde la base con un guante 8. quedando expuesto el polo superior. que contornea la aréola y luego se desepiteliza la capa superficial de piel que la circunda hasta la marcación (fig. Areolótomo. Desarrollo: se infiltra la piel y la dermis de toda la mama con 20 mL de lidocaína al 2% con epinefrina diluida en 200 mL de solución fisiológica. 10-60B). 4. Compás. Reducción mamaria.

10-60C). preparación del campo quirúrgico y colocación de campos es igual a la técnica de reducción mamaria. Con un areolótomo y verde brillante o azul de metileno se marca el lugar donde se reimplantará el complejo aréola-pezón a partir del punto superior de la incisión vertical y se reseca el sobrante de piel. Se completa el cierre de la dermis con puntos separados de nailon monofilamento 4-0. • Vendas camiseta. 10-61). • Plastia mamaria de aumento con dermopexia. En algunas técnicas de marcación ya viene incluido el lugar donde será ubicado el complejo. • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. teniendo en cuenta que depende del tipo y grado de hipertrofia y ptosis y. puntos separados o Bloquer. además. Todo el contorno areolar se cierra con nailon monofilamento 5-0.764 Instrumentación quirúrgica se extirpa la glándula sobrante que se enviará a anatomía patológica (fig. la sutura puede ser: intradérmica. Se efectúa una prolija hemostasia y se coloca un primer punto de nailon monofilamento 3-0 uniendo los segmentos glandulares en la base y fijándolos en la porción medial del surco submamario (fig. • Compás. El procedimiento para corregir la ptosis se denomina mastopexia y puede consistir en: Técnica quirúrgica Las técnicas de dermopexia periareolar aportaron una solución para ciertas ptosis e hipertrofias moderadas. • Plastia mamaria periareolar o Benelli. 10-60D). Desde los comienzos de la cirugía mamaria se ha tratado de reducir la longitud de la cicatriz tanto en reducciones como en ptosis mamarias. Instrumental y materiales Véase dermolipectomía y se deberá agregar (fig. MASTOPEXIA Las mamas están sujetas a una inexorable ptosis debido a cambios durante la vida genital. • Regla. Luego se aplica un segundo punto en la parte superior de la incisión vertical (fig. La ptosis mamaria es el descenso o desplazamiento vertical del polo inferior de la glándula o del complejo aréola-pezón hacia el surco submamario (fig. 10-60E). • Técnica de Peixoto: se realiza una incisión elíptica alrededor de la aréola hasta . Con este material también se confeccionan las suturas intradérmicas inframamarias y las verticales. posición. el posparto así como el envejecimiento fisiológico del tejido colágeno glandular y de la dermis cutánea. Materiales específicos • Nailon monofilamento 2-0 con aguja recta lanceolada (técnica de Benelli). • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. Se cubre la mama con una compresa de gasa húmeda y se procede de la misma manera con la otra mama. • Plastia mamaria de aumento con prótesis. surget. Siempre hay que considerar no perder la forma de la mama a cambio de una mejor cicatriz. • Plastia mamaria con transposición de pezón y dermopexia. Se deja un drenaje (K-9) con fuelle aspirativo en cada mama (fig. 10-58A): • Areolótomo o anillo de Holders (técnica de Benelli). • Plastia mamaria de aumento por vía abdominal. Curación plana y vendaje. anestesia. 10-60F). de la calidad de piel. • Plastia mamaria con transposición de pezón y disección amplia o moderada cutáneo glandular. • Vendas elásticas (opcional). Existen: a) Ptosis glandulares: que se deben a involución glandular secundaria a un proceso fisiológico o patológico en una mama de volumen normal o hipertrófica. dando en primer término cuatro puntos cardinales. b) Ptosis cutáneas: ocasionadas por alteraciones de la piel y de las interconexiones cutáneo glandulares. La preparación de la paciente.

D. E. 10-60. C. Obsérvense las dos columnas glandulares laterales y el puente areolar mediano tras la extirpación de la glándula sobrante.Cirugía plástica y reparadora 765 Fig. . Colocación del primer punto uniendo los segmentos glandulares en la porción media del surco submamario. Aplicación del segundo punto en la porción superior de la incisión vertical. Cierre de las incisiones y colocación de los drenajes. Disección de los colgajos hasta el plano aponeurótico con electrocauterio. F. Reducción mamaria. B. A. Incisión contorneando la aréola y desepitelización.

Curación plana y vendaje (fig. Luego. de forma unilateral o bilateral. 10-61.Técnica de Benelli (periareolar). que se comienza siempre desde el polo inferior. pudiéndose utilizar un areolótomo o anillos de Holders para ceñir la sutura y distribuir en forma regular los pliegues cutáneos en la piel excedente. 10-64). Tipos de prótesis La prótesis consiste en una bolsa de silicona con un gel de silicona cohesivo en su interior. Una de las correcciones más frecuente es la colocación de prótesis (fig. 10-62). texturizadas o de poliuretano. se aplican en la aréola puntos cardinales de nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm y el resto se afronta con sutura intradérmica y el mismo material. se afrontan los colgajos para delimitar el excedente de piel que se ha de resecar y se inicia el cierre de la dermis con puntos separados de nailon monofilamento 4-0. Preoperatorio y posoperatorio de mastopexia . Curación plana y vendaje (fig.766 Instrumentación quirúrgica Fig. con alteración del complejo aréola-pezón o sin ella. formas . Se practica una disección intercutánea glandular del polo inferior y superior y luego de una prolija hemostasia con electrocauterio se coloca una sutura en jareta de nailon monofilamento 2-0 con aguja recta lanceolada en la periferia de la elipse de desepitelización.5 o 6 cm se talla un triángulo pequeño en la línea submamaria para acortarla. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. En mamas de pequeño volumen basta con la resección de la piel. Finalizado este paso. El contorno areolar se sutura con nailon monofilamento 5-0. 10-63). • Técnica de Benelli: se efectúa una incisión periareolar elíptica y se desepiteliza.) el surco submamario y. se procede a la desepitelización en el área limitada por la elipse. Pueden ser lisas. si la línea vertical mide más de 5. A continuación. mientras que en mamas de mayor volumen se requiere una extirpación glandular en cuña y posterior cierre de los pilares laterales que incluyen parénquima con nailon monofilamento 4-0. con diferentes tamaños. en algunos casos. MASTOPLASTIA DE AUMENTO La hipoplasia mamaria se caracteriza por un hipodesarrollo del tejido glandular y adiposo de la mama en diferentes grados. La jareta se ajusta al tamaño de la aréola.

F. Marcación elíptica. En mamas de gran volumen se extirpa una cuña glandular y se cierran los pilares glandulares.Técnica de Peixoto. A. D. Cierre. Despegamiento por encima de la dermis alrededor de los márgenes de la incisión. . 10-62. Desepitelización. Tracción del colgajo para resecar el excedente de piel. B. Mastopexia . C.Cirugía plástica y reparadora 767 Fig. E.

(Con autorización de Marcelo Fernando Robles. • 1 Valva iluminada (vía transaxilar). 10-63.) . • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. formadas por una bolsa de silicona y el líquido inyectado normalmente es solución fisiológica (figs. C. por detrás de la glán- Fig. • Valvas de Doyen o de Finochietto largas (vía abdominal). A. B. • Vendas camiseta. • Vendas elásticas (opcional). • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Preoperatorio y posoperatorio de mastoplastia de aumento. 10-64. Mastopexia . • 2 Disectores romos (vía transaxilar). 10-58B). Materiales específicos • Prolongador de punta de electrocauterio (fig. • 3 Ganchos de Fridman (vía submamaria). 10-65 a 10-68). Cierre. Sutura en jareta. Técnica quirúrgica El implante se puede colocar en un bolsillo retroglandular. Incisión periareolar y marcación del área de desepitelización. Instrumental y materiales Véase dermolipectomía y se deberá agregar: • 1 Pinza rusa. • Compás. • 1 Separador de alambre de Juri (vía submamaria).Técnica de Benelli. También están las prótesis salinas rellenables. y perfiles. • Regla.768 Instrumentación quirúrgica Fig.

(Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental MédicoCirúrgico e Hospitalar Ltda.Cirugía plástica y reparadora 769 1 2 1. 10-65. A. 1.) . B. Perfil alto. Perfil natural. Perfil bajo. 1. Perfil moderado A B Fig. 3. B. Perfil natural 2 1 3 2. 10-66. Prótesis mamarias de superficie lisa.) 1. Perfil alto. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda. Perfil alto 2. 2. 2. Perfil alto 3. Perfil bajo A B Fig. Perfil moderado. A. Prótesis mamarias texturizadas.

Luego se controla la hemostasia y se colocan compresas de gasa húmedas en solución fisiológica mientras se crea el otro bolsillo.Válvula anterior. Se incide la piel con bisturí N° 3 y se procede a crear el bolsillo mediante una incisión vertical a través del tejido mamario (fig. Inflable . desde donde se dirige hacia arriba (fig. Colocación de campos: varía según el abordaje. B. Al concluir ambos bolsillos se retiran las compresas.Superficie texturizada .Superficie texturizada . 10-69): Preparación de la paciente: se marca parada. 10-70A). o retromuscular. es suficiente una longitud de 4 cm.Recubierto de espuma de poliuretano.Superficie texturizada. Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia con yodopovidona solución. Se incide la piel con bisturí N° 3 y hoja No 15 y se diseca el celular subcutáneo con electrocauterio por debajo de la glándula mamaria y luego por detrás. Prótesis mamarias anatómicas. mientras se levanta el colgajo superior con un separador Farabeuf angosto.770 Instrumentación quirúrgica Fig.Válvula posterior. 2. Vías de abordaje: pueden ser (fig. se coloca la prótesis separando . 4. Gel de silicona . Anestesia: general o neuroleptoanalgesia más infiltración local. Inflable . 10-67. 10-69): a) Vía submamaria: la incisión debe efectuarse inmediatamente por encima del pliegue inframamario. Para abrir los colgajos se emplea electrocauterio y separadores Farabeuf angostos. Se afronta el celular subcutáneo con nailon monofilamento 4-0. se asegura la hemostasia y se implantan las prótesis ayudándose con el separador de Juri para abrir el espacio. luego de una minuciosa hemostasia. A. Cuando el bolsillo está suficientemente amplio y.) dula mamaria. por detrás del músculo pectoral (fig. cuando se amplía el bolsillo se utiliza un separador de alambre de Juri (fig. 1. b) Vía periareolar: da por resultado una cicatriz menos visible. 3. Posición de la paciente: decúbito dorsal. 10-70C). Gel de silicona . 10-70B) o mediante disección subcutánea hasta el borde inferior de la mama. la dermis con puntos de nailon monofilamento 5-0 y la piel con una sutura intradérmica de nailon 4-0. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda.

Prótesis mamarias inflables con válvula posterior. c) Vía transareolar: similar a la periareolar. Implante retromuscular. pero ofrece la peor exposición. b) Perfil bajo. C. en estos casos se puede utilizar una valva iluminada para controlar la hemostasia. 10-68. Mastoplastia de aumento. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental MédicoCirúrgico e Hospitalar Ltda. 10-69. B. A. Implante retroglandular. Vías de abordaje para la colocación de prótesis mamarias.) los colgajos con Farabeuf. . Tras incidir la piel con bisturí No 3. se diseca con electrocauterio tratando de realizar una entrada para los disectores mamarios con los cuales se efectúa el bolsillo. A. La inserción de la prótesis se logra abriendo los colgajos Fig. a) Perfil alto. La incisión puede ser vertical o transversal en el centro de la axila. B. d) Vía transaxilar: evita una cicatriz en la mama.Cirugía plástica y reparadora 771 a) Perfil alto 2a 1a 2b 1b b) Perfil bajo B A Fig. Se aproxima la dermis con nailon monofilamento 4-0 y 5-0 y la piel con sutura intradérmica de nailon monofilamento 4-0.

Curación plana y colocación de vendas camiseta y vendas elásticas según preferencia del cirujano. Existen diversas posibilidades terapéuticas. b) Contractura capsular: se pueden presentar en el posoperatorio diferentes grados de contractura capsular. . con un separador ancho y otro angosto. Vía periareolar: mediante disección subcutánea se evita entrar en la glándula. C. • Capsulectomía: resección de la cápsula y reubicación o recambio de la prótesis. Complicaciones Las complicaciones que puede tener la mastoplastia de aumento son: a) Hematoma posoperatorio: se drena y se efectúa una prolija hemostasia. Se prefiere esperar dos años para evitar alteraciones en el hombro homólogo. e) Vía abdominal: simultánea a la dermolipectomía.772 Instrumentación quirúrgica Fig. A continuación se desarrollan algunas de ellas. Luego de efectuar el despegamiento de la dermolipectomía y llegar a la base del surco submamario se procede a la disección como en la técnica submamaria. Para la síntesis se utiliza nailon monofilamento 4-0 y 5-0. previo a la disección retromamaria. en algunos casos. el estado de la mama opuesta y la simetría mamaria. por eso ante la posibilidad de ofrecerle una reconstrucción mamaria se somete la paciente a una evaluación con su mastólogo. en cuyo caso las técnicas a seguir son: • Capsulotomía: puede ser manual o quirúrgica (fig. con separadores Farabeuf angostos o. La reconstrucción está contraindicada en pacientes con problemas psicológicos graves o metástasis. Métodos de reconstrucción mamaria En el momento de la elección se tiene presente la expectativa de la paciente. RECONSTRUCCIONES MAMARIAS La mastectomía de una o ambas mamas ocasiona en la mujer crisis personales y de interrelación difíciles de superar. Preparación del bolsillo para la inclusión de prótesis. B. si la lesión es menor a 2 cm y los ganglios regionales negativos se reconstruye antes de los dos años. 10-70. Finalización: cualquiera sea la vía de abordaje sólo se dejará drenaje en caso de sangrado abundante. En la vía submamaria se realiza un colgajo subcutáneo. A. La única diferencia en estos casos consiste en reemplazar los separadores por valvas de Doyen o de Finochietto largas y emplear disectores para ampliar los bolsillos. El tiempo de reconstrucción queda librado a criterio del mastólogo sea en forma inmediata o diferida. 10-71). psicólogo y cirujano plástico que aunados le ofrecen una mejor calidad de vida. Vía periareolar: penetración a través del tejido mamario. tipo K-9 con fuelle aspirativo.

b) Reconstrucción con expansión de tejidos. e) Reconstrucción con colgajo de glúteo mayor. A través del extremo lateral de la incisión de la mastectomía se realiza disección digital hasta el músculo pectoral mayor. También se debe ampliar el bolsillo superando los límites de la cápsula. Técnica quirúrgica: se realiza la marcación preoperatoria delimitando el colgajo submiofascial. La capsulotomía quirúrgica consiste en seccionar la cápsula mediante cortes radiales y circunferenciales. Completado este tiempo se procede a la colocación de la prótesis de silicona de no más de 250-350 mL. Bajo anestesia general se ubica la paciente en decúbito dorsal con ambos brazos abiertos en cruz (no en hiperextensión por el vaciamiento axilar). Luego se inicia el cierre por planos y colocación de drenaje (tipo K-9) con fuelle aspirativo. Se efectúa antisepsia y colocación de campos. En esta misma intervención se efectúa. La prótesis de silicona se coloca por debajo de las capas miofasciales de la pared torácica. d) Reconstrucción con colgajo de recto abdominal (TRAM). 10-72). en una segunda intervención se podrá insertar un implante mayor (fig. Esta técnica está contraindicada cuando la piel de recubrimiento es deficiente o ha sido irradiada o cuando se ha efectuado una mastectomía radical. 10-71. de ser ne- . c) Reconstrucción con colgajo de dorsal ancho. incluso cuando sea necesaria una corrección en la otra mama (mastoplastia reductora). a) Reconstrucción con tejido disponible Es el método más sencillo y el de elección por parte de muchas pacientes. Está indicado luego de una mastectomía radical modificada cuando existe buena cantidad y calidad de tejidos para conseguir simetría. Las fibras laterales del músculo se separan y se continúa la disección por debajo del estrato miofascial con maniobras romas y/o cortantes en el caso de bandas fibrosas.Cirugía plástica y reparadora Fig. 773 Cápsula fibrosa Bolsillo ampliado a) Reconstrucción con tejido disponible.

Prótesis colocada y cierre de la herida. A. B.774 Instrumentación quirúrgica Fig. Reconstrucción mamaria con tejido disponible. 10-72. Abordaje a través de la cicatriz lateral de la mastectomía y comienzo de la disección digital o con disector mamario. C. . Marcación preoperatoria delimitando el colgajo submiofascial.

Existen diferentes modelos. c) permite el llenado hasta su máxima tolerancia. Mama reconstruida con complejo aréola-pezón y mama contralateral con cirugía reductora y mastopexia. 10-13). dejándolo actuar durante 20 minutos. Técnica quirúrgica: se ubica a la paciente en decúbito dorsal y por vía axilar se accede al plano submiofascial para confeccionar el bolsillo adecuado. B. 10-73). Luego se introduce el expansor para comenzar la expansión que puede ser metódica (lenta) o rápida intraoperatoria (véase Expansión cutánea). A B C D Fig. 10-73. d) permite seleccionar correctamente el tamaño de la prótesis definitiva mediante la comparación entre el volumen mamario insuflado y el volumen de la mama contralateral (fig. b) previene el riesgo de infección y exposición del expansor. De esta manera se podrá colocar un implante más grande que el que podría ser insertado en la primera operación. Paciente posexpansión rápida con prótesis colocada. Reconstrucción mamaria con expansión de tejidos. La expansión consiste en el estiramiento de los tejidos de la pared torácica que cubrirán la prótesis mamaria. pero todos deben permitir una expansión más importante en la región inferior que en la superior a fin de mantener la forma mamaria (fig.Cirugía plástica y reparadora 775 cesaria. que debe sobrepasar dos traveses de dedo el surco submamario contralateral.) . Paciente con mastectomía modificada. La segunda variante presenta las siguientes ventajas: a) evita la concurrencia semanal de la paciente al consultorio durante un tiempo prolongado para el llenado del dispositivo. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. alguna corrección en la mama opuesta para conseguir la simetría. C y D. b) Reconstrucción con expansión de tejidos Es una modificación de la técnica del uso de tejidos disponibles. A.

tipo K-9. porque es frecuente la acumulación de líquido seroso. se seccionan y ligan los vasos perforantes. La orientación lateral permite que el colgajo transpuesto alcance el pliegue submamario y sólo se requiere una porción del músculo. La orientación debajo del bretel del corpiño en la espalda permite que la porción más baja del dorsal rellene la zona infraclavicular. Se deja un drenaje aspirativo tipo K-9 y se realiza la sutura de piel intradérmica con nailon mono- Fig. En la zona dadora se cierra directamente la piel con nailon monofilamento 3-0 o 4-0 y se deja un drenaje aspirativo. se divide la inserción del dorsal ancho en el húmero. El dorsal ancho es un músculo plano de forma triangular. B. cuando se ha recibido una mastectomía radical. se diseca el espacio adecuado para colocar el colgajo musculocutáneo y en forma opcional una prótesis mamaria según criterio del cirujano. 10-74. C. con la paciente en decúbito lateral sobre el lado sano. En la parte alta de la axila se labra un túnel subcutáneo por donde se traspone el dorsal ancho con cuidado del pedículo hasta la zona mastectomizada. La inervación depende del nervio toracodorsal. Para la marcación preoperatoria de la isla cutánea se tienen en cuenta las necesidades de piel y músculo. Se circunscriben los bordes de la isla y mediante disección se expone la cantidad de músculo dorsal a transferir. desde la pared torácica se reseca la cicatriz cutánea de la mastectomía y se vuelve a exponer la deformidad de la intervención previa. de modo que el colgajo se puede diseñar en diversas posiciones sobre el dorsal (fig. Se libera su cara superior. El colgajo se levanta hacia la axila. en pacientes delgadas que no son candidatas para un colgajo con músculo recto y en pacientes con piel delgada. Marcación de la isla cutánea en diferentes posiciones según las necesidades de piel y músculo. al serrato mayor lateralmente y a lo largo de una línea que va por encima del pliegue inframamario (queda a criterio del cirujano con que sutura). si es necesario reconstruir el pliegue axilar anterior. Se conserva el músculo serrato anterior y las arterias colaterales del serrato. Técnica quirúrgica: el colgajo se obtiene bajo anestesia general. . El dorsal ancho se fija al músculo pectoral mayor. Se separa el músculo de sus inserciones en la cresta ilíaca y de la fascia preespinal. La irrigación proviene de la arteria toracodorsal y algunas ramas perforantes intercostales dorsales y lumbares. La orientación oblicua produce una cicatriz donante más disimulada y permite ubicar la isla en la zona del pliegue inframamario.776 Instrumentación quirúrgica c) Reconstrucción con colgajo de dorsal ancho Es una alternativa buena cuando se procura relleno axilar. A. A continuación. Reconstrucción mamaria con colgajo de dorsal ancho. Se identifica el pedículo toracodorsal que debe ser respetado y. tensa e irradiada. Con la paciente en decúbito supino. se localizan sus bordes superiores e inferolateral y desde ellos se realiza la disección de los planos profundos. 10-74).

. una plástica abdominal al mismo tiempo y una cicatriz donante más disimulada (transversal en el abdomen inferior en lugar de estar en el dorso o el glúteo). El colgajo superior se diseca hasta los arcos costales. Si la reconstrucción demanda piel y grasa se emplea el pedículo Fig. Cierre de la piel con sutura intradérmica. ya que es funda- mental conservar la microcirculación para la viabilidad del colgajo. C. Durante el transcurso de la intervención es importante evitar la vasoconstricción. Curación plana y vendaje no compresivo (fig. por lo que se deben emplear soluciones tibias.Cirugía plástica y reparadora 777 filamento 3-0 o 4-0. Pueden trabajar dos equipos simultáneos: uno extirpará la cicatriz de la mastectomía preparando el lecho para el colgajo y el otro resecará el colgajo TRAM que se diseña como una elipse transversal en el abdomen inferior. A. d) Reconstrucción con colgajo de recto mayor del abdomen El colgajo musculocutáneo transversal de recto mayor del abdomen (TRAM) proporciona buen tejido para la paciente que quiere una reconstrucción sin implante mamario. 10-75). Si bien son múltiples las indicaciones para el TRAM. Paciente con mastectomía izquierda. las pacientes deben ser minuciosamente seleccionadas. cuando existieron complicaciones por un implante mamario o ante paciente con mama grande. B. El músculo recto abdominal recibe su nutrición de las arterias epigástricas superior e inferior. dividido o desnervado. Es una alternativa eficaz cuando el músculo dorsal ancho está atrofiado. 10-75. Se realizan las incisiones delineando el colgajo. Técnica quirúrgica: la cirugía se efectúa bajo anestesia general con la paciente en decúbito dorsal. Fijación del colgajo transpuesto al músculo pectoral y a lo largo de una línea que va por arriba del pliegue. las cuales serán biseladas hacia arriba para incluir la mayor cantidad de perforantes periumbilicales. Reconstrucción mamaria con colgajo de dorsal ancho.

El colgajo se fija mediante puntos cardinales de nailon monofilamento 3-0 y suturas intradérmicas de nailon monofilamento 4-0. El vendaje no deberá ser compresivo. Obsérvese en línea de puntos la sección a nivel de la arcada de Douglas. El colgajo TRAM se eleva hasta que queda sobre la banda directa de perforantes del músculo recto. La parte inferior del recto se sutura al arco de Douglas a fin de impe- Fig. 10-76A y B). Isla tallada y transferida al tórax a través de un túnel. C. A. En forma simultánea se procede a la síntesis abdominal. 10-76C). Reconstrucción mamaria con colgajo TRAM. se posiciona en el lecho de la mastectomía y se modela la mama para que resulte simétrica. 10-76. Marcación del colgajo transversal pediculado sobre el músculo recto que está irrigado por la arteria epigástrica superior. El músculo se secciona a nivel de la arcada de Douglas y se liga y divide la arteria epigástrica profunda inferior (fig. . Modelación de la mama y cierre de los abordajes. A través de un túnel amplio se pasa el colgajo. B.778 Instrumentación quirúrgica contralateral y cuando sólo se necesita relleno se utiliza el colgajo homolateral. Se deja drenaje aspirativo (K-9) tanto en la zona dadora como en la receptora (fig.

lo que evita la secuela de debilidad de la pared abdominal que deja el TRAM pediculado. . A. Se afronta la fascia y sobre la reparación se coloca una malla de polipropileno para aumentar la resistencia parietal. 10-77). La viabilidad de la mama depende del éxito de la anastomosis y su permeabilidad. La arteria mamaria interna se diseca inmediatamente por debajo de los cartílagos costales cuarto y quinto y mediante microcirugía se anastomosa con la arteria glútea superior. por lo que para la anastomosis venosa se utiliza un injerto de vena axilar o yugular externa. no están dis- ponibles o fueron empleadas en intentos anteriores. Paciente con mastectomía. Reconstrucción mamaria con colgajo de glúteo mayor. 10-76C). e) Reconstrucción con colgajo libre de glúteo mayor Está indicado cuando las demás técnicas de colgajos son inadecuadas. Las venas mamarias internas son de calibre inadecuado. Marcación de la isla cutánea y las arterias glúteas superiores. Se ha dibujado el recorrido de la arteria mamaria interna. 10-77. Técnica quirúrgica: el colgajo en forma de huso se obtiene del área superior del músculo glúteo mayor. Curación plana. Desde algunos años se está utilizando el colgajo microquirúrgico de recto con buenos resultados estéticos. La mama se reconstruye con la grasa y la piel de las nalgas (fig. Luego se procede al cierre de los planos superficiales como en la abdominoplastia (fig. Reconstrucción finalizada y cirugía reductora en la mama contralateral. B. C. y se lo transfiere al tórax. Fig. que está irrigado por las arterias glúteas superiores.Cirugía plástica y reparadora 779 dir protrusiones secundarias en el abdomen inferior.

usualmente un tono más oscuro. que debe ser idéntica al pezón de la mama contralateral. Curación plana con nitrofurazona (fig. • Colgajo “raya” modificado: la marcación consiste en un centro con cuña profunda y dos alas diametralmente opuestas. invaginado o retraído. entre ellos cabe destacar: • Colgajo original “raya”: la marcación consiste en un centro con cuña y el área areolar que será desepitelizada. ya que puede causar desgarro de la piel. se procede a la disección con bisturí No 3 y hoja No 15 en toda el área areolar a nivel dérmico profundo y al llegar a la ubicación del pezón se reseca la cuña central. pudiéndose utilizar como zona dadora la inguinal (véase Injertos). Después de infiltrar la piel con dilución de lidocaína al 1% con epinefrina. una vez elegido el color apropiado. 10-78). Se unen las alas con un primer punto de nailon monofilamento 6-0.780 Instrumentación quirúrgica Reconstrucción de la aréola y del pezón Cuando se ha efectuado una reconstrucción para lograr la simetría mamaria. Su origen es hereditario. En el pezón desembocan aproximadamente 20 conductos galactóforos. se sutura el lecho cruento con nailon monofilamento 5-0 y luego se cubre el pezón con las alas de piel que se suturan con nailon monofilamento 6-0. En tiempos anteriores tanto el pezón como la aréola se injertaban juntos. En la mayoría de los casos se presenta en forma bilateral. Finalmente se coloca un injerto libre de piel que se fija con nailon 6-0. Se efectúa curación plana con nitrofurazona (fig. pero en la actualidad. El injerto libre se sutura con nailon 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. se deja para un segundo tiempo (tres meses después aproximadamente) la reconstrucción del complejo aréola-pezón que puede realizarse bajo anestesia local. Se cierra el lecho y las zonas donantes con nailon monofilamento 5-0 y 6-0. Existen diversos tipos de colgajos para reconstruir el pezón. Se efectúa antisepsia con thimerosal incoloro e infiltración local con lidocaína al 1% con epinefrina. Para determinar la cantidad de pigmento impregnado en la dermis se retira el excedente con una gasa con alcohol y se continúa el tatuaje hasta lograr el tono deseado. El tatuaje se efectúa con un lápiz tatuador que en la punta tiene una aguja. • Colgajo “raya” abreviado: la marcación consiste en tres alas triangulares con base en el neopezón. se lo comienza a introducir con presión moderada. Curación plana con nitrofurazona (fig. Un electrodo de ECG o un pezón protésico ayuda a la nueva localización. los cuales . se disecan con bisturí N° 3 las dos alas a nivel dérmico profundo y al llegar a la ubicación del pezón se extirpa la cuña central. Luego se cubre la cima del pezón y los laterales con las alas de piel que se suturan con nailon 6-0 y se concluye colocando un injerto libre de piel en la zona areolar. Se eleva el neopezón. con el advenimiento del tatuaje se procede a injertar el pezón y se tatúa la aréola. Luego de la infiltración anestésica se comienzan a desepitelizar las alas con bisturí N° 3 y se reseca la cuña central. 10-80). Primero se localiza la nueva posición del pezón. se asegura el vértice del colgajo con un segundo punto y luego se completa el cierre directo sin necesidad de injerto. Se coloca un vendaje y se lo controla periódicamente. Los pigmentos se colocan en recipientes estériles y. 10-79). El pezón se tatúa con un pigmento diferente. PEZÓN INVERTIDO Se denomina también pezón umbilicado. Técnica de tatuaje intradérmico Se realiza a los dos o tres meses de la creación del pezón para permitir su maduración y porque la escasa pigmentación alrededor del pezón reconstruido no permitiría elegir bien el color del pigmento a utilizar. Tras infiltrar la piel con dilución de lidocaína. El neopezón se eleva con un gancho simple y se cierra el defecto remanente con nailon monofilamento 5-0. El patrón de la aréola a tatuar se marca de acuerdo con la aréola opuesta.

Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia de la piel con yodopovidona solución. • Lidocaína al 2% con epinefrina. Posición del paciente: decúbito dorsal. ocasionando el hundimiento de él. Resección y elevación de la cuña central.Cirugía plástica y reparadora 781 Fig. Hoja de bisturí No 11 o 15. Cierre del defecto y sutura de las alas laterales alrededor del neopezón. B y C. 10-78. Instrumental y materiales Caja de cirugía plástica delicada. . E. Técnica quirúrgica Anestesia: infiltración local. La aréola presenta dos tipos de fibras musculares: unas circulares (músculo de Sappey) y otras radiadas (músculo de Meyerholz). Electrocauterio. Las suturas dependen de la técnica. Colocación de campos: habitual para una cirugía mamaria. • • • • Aguja 15/5 y 50/8. a insertarse en el tejido fibroso y conectivo situado detrás del pezón. en la mayoría de los casos. Las fibras musculares de la aréola alcanzan. El aumento de la densidad de estas fibras y la formación de verdaderas bridas fibromusculares determinan que el pezón sea retraído desde su vértice. • Jeringa de 10 mL. Reconstrucción del complejo areóla-pezón con colgajo original “raya”. Marcación y desepitelización de las alas tangenciales a nivel dérmico profundo. D. se hallan entremezclados con el tejido conectivo que les da sostén. Técnica de Pitanguy: previa infiltración local se toma el pezón por el vértice con ganchos finos. Colocación de un injerto libre de piel. A. Se practica una incisión horizontal que divide el complejo aréola-pezón en mitades con bisturí No 3. este corte debe llegar hasta el tejido graso y la glándula en sí. en éste y en los conductos.

10-81). Luego. Extirpación y elevación de la cuña central. Se sutura la herida periférica empleando puntos de colchonero de nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. Curación plana con nitrofurazona. Reconstrucción del complejo areóla-pezón con colgajo “raya” modificado. Curación plana con nitrofurazona. B y C. Esta disección se lleva a cabo entre los conductos galactóforos hasta que el pezón sea prominente. 10-82). E. Estas áreas representan la cantidad de piel a escindir. A. Se realizan cuatro triángulos internos. Cierre del defecto y sutura de las alas alrededor de la cuña. Marcación y desepitelización de las alas a nivel dérmico profundo. Se seccionan transversalmente las bridas fibromusculares que ocasionan la retracción y se aplican puntos separados evertientes desde la glándula hasta el pezón con nailon monofilamento 3-0 o 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 o 20 mm. Se extirpan los triángulos externos hasta el tejido subcutáneo y se cierran los lechos cruentos resultantes con nailon monofilamento 6-0. respectivamente (fig. D. Traccionando centralmente el pezón se inciden las fibras que lo mantienen deprimido.782 Instrumentación quirúrgica Fig. 10-79. . equidistantes. Técnica de Skoog: se coloca un punto de tracción en el centro del pezón y se traza un círculo de 3 cm alrededor de él con bisturí No 3. Para el cierre de los ángulos se utilizan puntos en U de Gillies (fig. Colocación de un injerto libre de piel. con base sobre el círculo y cuatro triángulos externos alternados también con base en el círculo. Los cuatro triángulos internos se resecan hasta la glándula mamaria y los colgajos en hélice se disecan en forma subdérmica. se pliegan las “aspas de la hélice” y se aplican puntos de nailon monofilamento 4-0 para formar el cuello del pezón y obligarlo a sobresalir.

Cierre del defecto y de los sitios donantes de piel. Se debe establecer el diagnóstico diferencial con quiste dermoideo. • Nailon monofilamento 4-0 y 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 y 16 mm. • Vendas elásticas. Sutura de las alas sobre el neopezón. 10-80. • Grado 3: notable agrandamiento mamario con gran redundancia de la piel. A.Cirugía plástica y reparadora 783 Fig. Elevación de la cuña central extraída. B. D. C. hemangioma y linfangioma. . • Grado 2B: moderado agrandamiento mamario con piel redundante. lipoma. respectivamente. • Grado 2A: moderado agrandamiento mamario sin piel redundante. La extirpación quirúrgica sólo se efectúa luego de exámenes endocrinológicos o de un tratamiento clínico. GINECOMASTIA Se presenta en los hombres y por lo general se asocia a hipertrogenismo que produce un aumento de la glándula mamaria y el tejido adiposo que la circunda. Marcación y comienzo de la desepitelización de las tres alas triangulares. Reconstrucción del complejo areóla-pezón con colgajo “raya” abreviado. • Vendas camiseta. Materiales específicos Clasificación • Grado 1: pequeño agrandamiento mamario sin piel redundante. Instrumental y materiales Se seleccionará de una caja de dermolipectomía y se deberá agregar: • 1 Valva iluminada. • Venda de cuerpo torácica.

Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia de la piel con yodopovidona solución. Pezón invertido . Posición del paciente: decúbito dorsal. . Técnica quirúrgica Anestesia: neuroleptoanalgesia más infiltración local. B. E. A. C. Elevación del pezón y marcación de la incisión que dividirá el complejo en dos mitades. 10-81.784 Instrumentación quirúrgica Fig.Técnica de Pitanguy. Cirugía finalizada. Vista del pezón. Sección de las bandas fibrosas que provocan la retracción. D. Sutura con puntos evertientes.

Pezón invertido . D. Se pliegan las aspas de la hélice y se aplican puntos para formar el cuello del pezón.Técnica de Skoog. B. 10-82. se disecan los colgajos en hélice en forma subdérmica y se inciden las fibras que mantienen deprimido el pezón.Cirugía plástica y reparadora 785 Fig. C. . Se resecan los cuatro triángulos internos hasta la glándula mamaria. A. E. Procedimiento concluido. Se marca un círculo alrededor del pezón y se dibujan cuatro triángulos internos y cuatro triángulos externos con base en el círculo. En los ángulos de la herida periférica se colocan puntos en U de Gillies. Se han extirpado los triángulos externos y se han cerrado los lechos cruentos.

E. Se incide la piel con bisturí N° 3 y se la despega de la cara anterior de la mama. Disección de la mama por arriba del pezón con ayuda de una valva iluminada. 10-83). D. Ginecomastia. (Continúa) . Se procede a la exéresis de la glándula situada por encima del pezón con tijera Metzen- baum o Mayo. se deja un drenaje aspirativo (K-9 o K-30) y se sutura la piel con nailon monofilamento 4-0 y 5-0 (fig. Desarrollo: se emplea la vía periareolar o transareolar. Sección por debajo de la aréola y del pezón dejando un botón de tejido mamario. Luego.786 Instrumentación quirúrgica Colocación de campos: sistemática en el caso de la cirugía mamaria. B. Fig. A. Se efectúa la sección inferior del pezón y de la aréola dejando un botón de tejido para evitar la depresión posmamaria. para una mejor visión de la disección y la hemostasia se puede utilizar una valva iluminada. Se realiza curación plana y vendaje compresivo. Desprendimiento de la piel de la cara anterior de la mama. C. 10-83. Caso típico. Incisión periareolar. se asegura la hemostasia con electrocauterio. Sólo queda por desprender la cara interna de la mama de la fascia pectoral.

tanto para las deformidades simétricas como asimétricas. Los procedimientos menores (implantes a medida) se pueden efectuar en un tiempo posterior o una vez estabilizada la deformidad. Reconstrucción costocondral (técnica de Ravitch) Se realiza una incisión en la línea media esternal que brinda un excelente campo operatorio. • Extensión de un pezón al otro adquiriendo el esternón una posición menos posterior. el pectus carinatum. a continuación se describen algunas de ellas. Cierre de la herida y colocación de drenaje. G. separándola de la fascia pectoral. antes del ingreso escolar. restricción cardiopulmonar y por razones estéticas. La cirugía en la infancia temprana está indicada sólo raramente por razones funcionales. quedando expuestas las costillas y los cartílagos deformados (fig. tejido celular y músculo pectoral mayor. Si ésta es grave. F. restricción cardiopulmonar al esfuerzo y trastornos psicológicos adversos. Liberación de la cara interna. Las anomalías encontradas con mayor frecuencia son el pectus excavatum. y no requieren una reconstrucción quirúrgica mayor. la intervención debe llevarse a cabo entre los 4 y 5 años de edad. DEFORMIDADES DE LA PARED TORÁCICA Las deformidades congénitas o del desarrollo del tórax rara vez ocasionan problemas funcionales. La anomalía se presenta desde el nacimiento y puede aumentar con la edad. sin embargo. 10-83 (cont.Cirugía plástica y reparadora 787 Fig. Se efectúan incisiones longitudinales de los cartílagos afectados a través del pericondrio y cortes transversales para po- PECTUS EXCAVATUM El pectus excavatum (tórax en embudo) es la deformidad torácica más común y se caracteriza por dos variantes: . • Depresión del esternón que comienza en el manubrio y se prolonga hacia abajo hasta la parte más profunda del xifoides. 10-84A). La mayoría de las deformidades son leves. las correcciones quirúrgicas pueden ser importantes para evitar escoliosis progresiva. escoliosis. encorvamiento de los hombros. La corrección quirúrgica está indicada para prevenir deformidades asociadas como protrusión abdominal. En las mujeres con síndrome de Poland es conveniente esperar que se completen el crecimiento y el desarrollo para corregir al mismo tiempo la deformidad del tórax como las mamas.). Se han propuesto diversas técnicas. cifosis. las deformidades costales y el síndrome de Poland. las fisuras esternales. Por ambos lados se disecan y reclinan los colgajos de piel.

se introduce un dedo por la abertura y mediante disección roma se separa el esternón de la pleura y del pericardio (fig. se realiza una osteotomía transversa posterior por encima del cartílago normal seccionado (fig. se secciona el apéndice xifoides del esternón. 10-84B).788 Instrumentación quirúrgica der elevar colgajos rectangulares de pericondrio. Sección del apéndice xifoides e introducción de un dedo para separar el esternón. En algunos Fig. El cartílago situado por encima de la deformidad se divide en dirección oblicua para facilitar la sutura posterior. Corrección del pectus excavatum (técnica de Ravitch). (Continúa) . tomar el cartílago y resecarlo. Esta maniobra se reitera con cada uno de los cartílagos deformados. 10-84E). Sección de los haces intercostales. D. 10-84F) y se fija con suturas de seda fuerte a través del esternón y alrededor de él para evitar su migración. Incisiones longitudinales y transversales de los cartílagos deformados a través del pericondrio para elevar colgajos rectangulares de pericondrio. Disección bilateral de los colgajos de piel. B. 10-84D). Luego. C. tomar el cartílago con una pinza Kocher y seccionar sus extremos medial y lateral. Cumplido este paso. tejido celular y músculo pectoral mayor. se coloca una cuña de costilla en el defecto (fig. resecándolo (fig. A. 10-84. 10-84C). Manteniendo traccionado el esternón hacia arriba se inciden los haces in- tercostales con tijera Metzenbaum por dentro de los vasos mamarios internos (fig.

H. Esta maniobra es conocida como “fijación trípode” porque el esternón es mantenido por su periostio anterior y por los dos cartílagos (fig. E. Osteotomía transversa posterior por encima del cartílago normal seccionado. 10-84 (cont. Fijación trípode del esternón. G. estabilización con cuña y fijación (fig. F. estabilización con cuña y fijación para corregir la excesiva inclinación del esternón distal hacia adelante.). Colocación de una cuña en el defecto. Cuando hay una excesiva inclinación del esternón distal hacia adelante es necesaria una osteotomía transversa distal anterior.Cirugía plástica y reparadora 789 casos es mejor rotar el esternón hacia la derecha en sentido de las agujas del reloj. 10-84G). Fig. Los cartílagos normales que fueron divididos en bisel se superponen y se suturan en su nuevo sitio. Osteotomía transversa distal anterior. 10-84H). por lo que se requiere una osteotomía posterior derecha completa para girar el esternón hacia atrás y llevarlo a su nueva posición. .

Técnicas quirúrgicas Para la corrección de la deformidad condrocorporal se han descrito diversas técnicas. en uno o en dos tiempos. Luego se procede al cierre por planos. Para la corrección de la deformidad condromanubrial Ravitch publicó la extir- Corrección mediante implante de Silastic La pared torácica al llegar a su madurez puede ser tratada mediante un implante de Silastic modelado. El pericondrio excedente es tensado por plicatura mediante suturas en colchonero. el tejido celular con igual material y la piel con nailon monofilamento. se reinsertan los músculos pectorales y rectos al esternón con suturas continuas o interrumpidas de material sintético absorbible multifilamento. celular subcutáneo y músculos pectorales mayores. El esternón se incide por arriba del comienzo de la deformidad. 10-87A). Inversión del esternón Esta técnica denominada esternoinversión se puede llevar a cabo a través de una esternotomía o una incisión transversa inframamaria. 10-85). El abordaje utilizado es una incisión curvilínea transversa que permite disecar y reclinar ampliamente los colgajos de piel. es la deformidad contraria al pectus excavatum. se seccionan las costillas y los haces intercostales bilateralmente en los arcos costales cefálicos a lo largo de los márgenes de la deformidad. Se procede al alisado de todas las articulaciones condroesternales nudosas con bisturí No 4 y se resecan los cartílagos deformados en la región subpericondrial. Una vez posicionado se fija el esternón con alambres de acero inoxidable y los cartílagos o costillas se suturan con seda fuerte (fig. pecho de pollo) se caracteriza por la prominencia anterior del esternón. 10-86). Existen dos tipos: • Condrocorporal: es la protrusión hacia adelante del tórax anterior inferior y del cuerpo del esternón. 10-87B). cardiopulmonar. se invierte y su cara convexa se aplana mediante cortes en cuña para adaptarlo a la pared torácica. Cierre de planos superficiales y curación plana. ya que la deformidad anatómica no se modifica con este método. En ciertos casos puede ser necesario girarlo. Tras disecar y reclinar los colgajos de piel. de modo que el nuevo cartílago crecerá en línea recta desde las costillas al esternón (fig. Este implante se inserta a través de una incisión subxifoidea y se coloca en el defecto debajo de los músculos de la pared torácica. 10-88).790 Instrumentación quirúrgica Concluida la reconstrucción se coloca un drenaje retroesternal en el espacio mediastínico. tejido celular y músculo pectoral mayor. al levantarlo se ligan y dividen las arterias mamarias internas por ambos lados. • Condromanubrial: es la proyección hacia adelante del manubrio y los cartílagos costales 1o y 2o. Finalizado este tiempo. Estos implantes sintéticos deberían ser empleados en pacientes sin sintomatología . se seccionan los músculos rectos con electrocauterio y se retraen con separadores. de modo que el sitio de unión entre el esternón y el xifoides es el punto más prominente. En el caso de pacientes de sexo femenino se implantará una prótesis mamaria en un segundo tiempo. Se deja un drenaje aspirativo. Luego. Ravitch propone la corrección en un solo tiempo sin osteotomía esternal. Junto a esto se observan depresiones laterales que pueden provocar problemas cardiorrespiratorios según el grado de la deformidad (fig. Curación plana. El implante puede ser mandado a confeccionar en Silastic según este molde o puede ser tallado por el cirujano en un bloque de Silastic semiduro o duro (fig. PECTUS CARINATUM El pectus carinatum (tórax en quilla. con el cuerpo esternal vertical o dirigido hacia atrás (fig. que se crea a partir de un modelo de yeso Paris de la deformidad. Mediante disección roma se separan las costillas y el esternón de los tejidos mediastínicos para proceder a la elevación en bloque. se suturan los músculos pectorales entre sí en la línea media.

Corrección finalizada. B. Abordajes posibles. La osteotomía superior en cuña a nivel de la prominencia mayor de la deformidad convexa permite adelantar el defecto esternal mediante la fractura de la lámina cortical posterior y restablecer la alineación normal. El manubrio y el cuerpo se estabilizan con puntos de acero inoxidable. 10-89). A. C. 10-85. El esternón y los cartílagos o costillas han sido fijados en su lugar. Para corregir la inclinación anterior de la porción inferior del cuerpo esternal se efectúa una segunda osteotomía. pación subpericondrial bilateral de cinco cartílagos. que se rellena con un injerto de fragmentos óseos obtenidos de la osteotomía en cuña (fig.Cirugía plástica y reparadora 791 Fig. Sección bilateral de las costillas y los haces musculares intercostales a lo largo de la deformidad para levantar y resecar el esternón en bloque. Corrección del pectus excavatum . Debido a que tanto el corazón como el esternón embriológicamente se forman de la . sección de la unión xifoesternal y realización de dos osteotomías.Inversión del esternón. FISURAS ESTERNALES Son deformidades raras y algunas graves ya que determinan una gran depresión en la mitad del tórax donde se puede observar el corazón que late bajo la delgada piel. Cierre por planos.

792

Instrumentación quirúrgica

A

B

C

D

E

Fig. 10-86. Corrección del pectus excavatum con implante de Silastic en paciente femenina. A. Vista lateral. B. Vista de frente. C. Bloque de Silastic utilizado para tallar la prótesis. D. Prótesis tallada y apoyada en el defecto. E. Posoperatorio con colocación de prótesis mamarias. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.)

fusión de placas mesodérmicas bilaterales, se han descrito diversas deformidades considerando las fisuras del esternón y la situación del corazón. Desde el punto de vista clínico existen tres variantes:

• Fisura esternal sin anomalías asociadas: la fusión se inicia desde la parte superior, por lo que el defecto comprende el esternón entero o sólo la parte inferior en forma de “V invertida”.

Cirugía plástica y reparadora

793

Fig. 10-87. Pectus carinatum. A. Tipo condrocorporal. B. Tipo condromanubrial. En ambos casos se han señalado en líneas punteadas el nivel de sección para corregir la deformidad.

• Ectopia cardíaca verdadera: el corazón se visualiza fuera de la pared del tórax con algún grado de fisura esternal. Es habitual la asociación de anomalías congénitas del corazón.

• Pentalogía de Cantrell (ectopia cardíaca toracoabdominal): incluye fisura o ausencia del esternón inferior, defecto diafragmático ventral en medialuna, defecto abdominal ventral en la línea media o un onfa-

Fig. 10-88. Corrección del pectus carinatum tipo condrocorporal (técnica de Ravitch). A. Alisado de todas las articulaciones condroesternales nudosas. B. Resección de los cartílagos deformados en la región subpericondrial y plicatura del pericondrio excedente.

794

Instrumentación quirúrgica

Fig. 10-89. Corrección del pectus carinatum tipo condromanubrial (técnica de Ravitch). Extirpación subpericondrial bilateral de cinco cartílagos, sección de la unión xifoesternal y realización de dos ostetomías.

locele, defecto del pericardio apical con comunicación con el peritoneo y defecto cardíaco que puede incluir un defecto ventricular loseptal o un aneurisma ventricular.

Tratamiento quirúrgico
Los defectos esternales deben ser aproximados en la temprana infancia o en el período neonatal, bajo un control riguroso de la función cardiorrespiratoria que puede verse afectada. Los grandes defectos centrales pueden requerir la transposición de los músculos pectorales mayores, la utilización de filtros de teflón reforzados con la fascia invertida de recto y la estabilización del esternón con injertos de las uniones costocondrales bajas.

menor, dorsal ancho, serrato, deltoides, infraespinoso y supraespinoso), falta de los cartílagos costales o de porciones anteriores de las costillas, (especialmente la segunda, tercera y cuarta), hipoplasia o ausencia mamaria en las mujeres y ubicación más alta del pezón en los hombres. Las deformidades de las manos pueden incluir sindactilia variable, ausencia de las falanges medias, fusión de los huesos carpianos o antebrazo acortado. En los casos graves se pueden presentar otras anomalías asociadas como escoliosis, deformidad de Sprengel, dextrocardia, pectus excavatum, hipoplasia renal, anomalías del pie, discrasias sanguíneas como esferocitosis y leucemia. Se han descrito numerosas técnicas reconstructivas, entre ellas cabe mencionar: • Transposición del dorsal ancho para la corrección de la pared torácica ante defectos moderados. • Injertos costales autólogos cubiertos con el músculo dorsal ancho. • Colocación de un implante de silicona que puede ser cubierto o no por un colgajo de músculo pectoral mayor, menor o dorsal, lo que depende del grado de atrofia muscular.

SÍNDROME DE POLAND
Este síndrome incluye anomalías variables de la mama, de la pared torácica, de las vértebras y de la extremidad superior; raramente es bilateral. Para el diagnóstico del síndrome de Poland debe existir ausencia de la porción esternal del músculo pectoral mayor, deficiencia variable de otros músculos (pectoral

Para generar un haz láser se requiere un contenedor en cuyo interior se ubica la sustancia que va a generar el haz. líquidos. que se define como la distancia entre picos de la onda. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS LÁSERES Densidad de energía: el efecto del haz del láser en los tejidos depende de la longitud de onda. LÁSER EN CIRUGÍA PLÁSTICA Láser es una sigla que proviene del tipo de luz que se está generando. siendo las radiaciones del láser no dañinas para el ser humano. • La mama se corrige por inclusión protésica (véase Prótesis mamaria) previa ex- pansión cutánea (véase Expansión cutánea). Estimulada. Sin estas características un haz generado no es láser. teñido con colorantes dérmicos de tatuaje. tintas o dye y gases como el CO2. Si hay ausencia de aréola y pezón. en otro tiempo quirúrgico se corregirá con un complejo aréola-pezón contralateral o injerto libre de piel inguinal. • Si hay una proyección anormal de las uniones costocondrales. el diámetro del haz. Amplificada. R. TIPOS DE LÁSER Existen diferentes tipos de láser para el uso en cirugía plástica y en otras especialidades. el poder o energía del láser.Cirugía plástica y reparadora 795 • El pliegue axilar anterior es reconstruido por la transferencia del origen del dorsal ancho. desde la parte posterior del húmero hasta la anterior. • Coherente: el haz emitido con sus longitudes de ondas viaja en el aire en la misma fase y sentido. Este contenedor se conecta a una fuente de energía. Se mide por vatios por cm2. S. El haz generado tendrá tres propiedades fundamentales: • Colimado: se propaga con muy poca divergencia aun en largas distancias. Emitida. Los diferentes tipos dependen de la sustancia generadora del haz o el tipo de contenedor en el cual se genere (cuadro 10-2). • Monocromático: es de un solo color o de un rango de longitudes de onda muy chico. A esta . Muchas sustancias pueden crear luz láser como cristales de rubí. • Las deformidades de la mano son corregidas como cualquier paciente con sindactilia (véase Capítulo 12). El haz emitido tiene ciertas características especiales como la longitud de onda. Características del haz: los distintos equipos de láser producen haces con diferentes características que están dadas por la distribución de energía en una sección del haz. y que determina las propiedades de funcionamiento del láser. el tiempo de exposición y la cantidad de cromóforo o agua presente en los tejidos. Radiante. la cual determina que la sustancia colocada se excite y emita electrones que dentro de él empiezan a rebotar por las paredes que tienen ciertos espejos de reflexión total y otros de reflexión parcial por donde saldrá el haz de luz láser. La medida de densidad del spot elegido determina la cantidad de tejido removido dentro de dicho spot. L. La densidad de energía de un láser es la cantidad de energía entregada por unidad de superficie en el área donde el haz interactúa con los tejidos. A. el cartílago es rebanado. Luz. E. Al ser radiante significa que su radiación electromagnética se posesionará en escala entre los rayos X y las radiaciones generadas por la TV y radio. que establece las características de absorción.

796 Instrumentación quirúrgica Cuadro 10-2.800 Lámpara flash <1a5 Pigmentos o hemoglobina Hemoglobina 2 . que conduce a una combinación de ablación. La absorción de la luz del láser por los tejidos provoca el calentamiento de éstos. De este modo ablaciona.5 mm Er:YAG Lámpara flash < 1 a 2000 Agua 0. vaporiza y corta el tejido tratado y coagula el circundante. Los nodos fundamentales de los láseres son el TEMO-0 o gaussiano y el TEMO-1. vaporización. La distribución gaussiana TEMO-0 tiene una curva acampanada.2 mm Excimer Xenón flúor < 1 a 20 Proteínas y agua XeF XeCl KrF 308 248 193 Xenón cloro Kriptón flúor Argón flúor 0. Es ideal para la ablación de grandes áreas. pero no para corte.02 mm Descarga de < 1 a > 100 corriente directa o radiofrecuencia Lámpara flash < 1 a 20 Ho:YAG 2140 Holmiun en YttriumAluminioGarnet Erbium en YttriumAluminioGarnet Agua 0. más enfocado. ideal para el corte. con mayor energía central y decreciente hacia los bordes.3 mm Doble frecuencia Nd:YAG Argón 532 Lámpara flash < 1 a 20 2 . corte y coagulación.0. Tipos de láser Tipo de láser CO2 Longitud de onda Nm 10. Es decir picos de alta energía seguidos de períodos libres de duración varia- .8 mm 0.600 Sustancia en el medio CO2 N2He gas Excitación de la fuente Rango de potencia en vatios Absorción de cromóforo Agua Absorción en profundidad 0.5 .4 mm DYE 400 .1 mm > 0.1 mm distribución se la suele denominar nodo.3 mm 514 488 351 Descarga de corriente directa Descarga de corriente directa <1a5 Hemoglobina 1 . Láseres pulsados: son los capaces de entregar energía en forma de ráfagas intermitentes.01 mm Nd:YAG 1064 Neodimium en YttriumAluminioGarnet Componentes orgánicos de solución Neodimium en YttriumAluminioGarnet Ion de argón Lámpara flash < 1 a > 100 Pigmentos 3 . El nodo TEMO-1 es aplanado con una depresión central y mayor energía en la periferia. Interacción láser-tejidos: existen cuatro interacciones primarias. Es un haz más coherente.2 mm 0.1 mm < 0.

CO2. combinación FLPD-585. Q-switched ruby. escleroterapia. Q-Alexandrite. combinación. Argón. 577 in Layers. SEGURIDAD EN LÁSERES Al utilizar un láser se deben tomar pautas de seguridad para el paciente. Tca Peel. PLPD-585 Tratamiento: Ácido mandélico 30% a 50% (tópico) Ácido mandélico 3% a 5% (crema) Ácido kójico 1% a 5% (tópico o crema) Ácido fítico 1% a 5% (tópico o crema) Uva ursi al 2% (crema) Vitamina C (tópico o crema) Ácido azelaico 15% (crema) Ácido glicólico 10% e hidroquinona 3% (crema) Láser Nd :YAG (opcional) Granuloma piógeno Telangiectasias Cicatrices pigmentadas Cicatrices hipertróficas y queloides Sarcoma de Kaposi Lesiones benignas pigmentadas Lentigo Manchas de café con leche Nevus pigmentados Queratosis seborreica Queratosis actínica Nevus azul Nevus de Ota Hiperpigmentación postraumática Melasma (hipermelanosis facial) . Q-switched. PDPL-510-530 FLPD-585. PDPL-510 nm CO2. biopsia Q-Alexandrite. Q-Nd:YAG Koper vapor.Cirugía plástica y reparadora 797 ble. Exéresis quirúrgica cuando lo necesite. Q-switched Alexandrite PDPL-510. PDPL-51 Onm. FLPD-585. PDPL-510 nm. FLPD-585 Erbium:YAG. Q-switched PDLP-51 Onm. Tunable Dye. dor y el personal que acompañe la tarea a realizar: • El lugar debe estar debidamente señalizado con carteles de peligro y el tipo de láser que se emplea en ese consultorio o quirófano. Nd:YAG. TCA peel. Las manchas nodulares pueden necesitar CO2 o Nd:YAG resección FLPD-585. Q-Ruby. Nd:YAG. siendo de clase I los de helio neón que se usan como señaladores y IV el de CO2. Nd:YAG. Argón. CO2 Q-Alexandrite. FLPD-585. Q-Ruby. Equipo multidisciplinario CO2. a la vez que disminuye el daño térmico residual. Argón. CO2 o Nd:YAG resección. Q-switched. Argón. Este período de tiempo entre pulsos ayuda al operador a trabajar con mayor precisión. el opera- Cuadro 10-3. Argón. Retin-A. PDLP-51 Onm. Q-switched Nd:YAG. Patologías pasibles de tratamiento con láser Patología Manchas en vino de oporto Hemangioma Tipos de láser a emplear FLPD-585. Estos se clasifican desde la clase I a IV. Nd:YAG CO2. PDPL-510. la repigmentación puede requerir repetición del tratamiento Siempre biopsia. Argón CO2. Q-Ruby. biopsia shaving más láser CO2. Q-switched. Corticoides sistémicos o intralesionales. Q-switched.

Rio de Janeiro. 1984. renovadores de aire y aspiradores de humo. 1994. • Uso de barbijo que filtre pequeñas partículas. Robles M. Von Grolman G. Reparadora y Estética. • No utilización de elementos brillosos para que no reflejen el haz de luz. Cara y Cuerpo. BIBLIOGRAFÍA Bolivar de Souza Pinto E. 1999. 1977. Cirugía plástica..A. Nuevos métodos y aportaciones. 2001. 1999. 1994.org. Técnica Quirúrgica. McCarthy J. 2a ed. Volume 3. 2a ed. • Bloqueo nervioso: se realiza infiltración local o bloqueo específico de las ramas nerviosas superficiales. hiperpigmentación. implante submuscular. Estrategias preoperatorias y técnicas quirúrgicas.A. • Empleo de tubo endotraqueal de silicona con anillo de metal. Lipoaspirasao Superficial. X. 1990. 1950. Buenos Aires: Librería y Editorial El Ateneo. Barcelona: Salvat Editores S. • Anestesia general. Rio de Janeiro RJ. 7a ed. melanogenisis o repigmentación. Colina Livraria Editora Ltda.. • Sedación por vía oral..A. Caracas: Actualidades Médico-Odontológicas Latinoamérica C. • Se debe contar con purificadores de aire para pequeñas partículas. ANESTESIA EN CIRUGÍA CON LÁSER • Anestesia tópica: se puede utilizar EMLA® con parche oclusivo. Coiffman F. COMPLICACIONES DEL LÁSER El uso del láser puede provocar cicatrices. Manual de Cirugía.secpre. • Uso de anteojos o gafas de protección específica de longitud de onda del láser y protección ocular tanto externa como interna de metal para el paciente. 1a ed. II.Pitanguy. Livraria e Editora Revinter Ltds.A. • Ropa adecuada. Tijuca. S. Tomos I. 1976. Cirugía plástica. Revinter. como las del nervio trigémino en el caso de la cara. • Sedación intravenosa o neuroleptoanalgesia. • Máscara de protección que evite el salpicado de la piel con sangre. Coiffman F. Octubre-Noviembre-Diciembre. Barcelona: Ediciones Científicas y Técnicas. Palacio Posse. The Face Part 2. Sociedad Española de Cirugía Plástica. . Acosta Sbrissa R. reconstructiva y estética. Cirugía plástica. No 4. Buenos Aires: Editorial El Ateneo. Manual de Técnicas de Láser.A. PATOLOGÍAS PASIBLES DE TRATAMIENTO En el cuadro 10-3 se describen las patologías pasibles de tratamiento y los distintos tipos de láser a emplear. Cirugía Estética. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana. Ottolenghi C. Tagliapietra J y Grandi M. Leblon. Christmann F. Tema 99: Cirugía Estética Mamaria: Aumento. • Los pedales de activación deben tener protección. Capítulo 34. Gluteoplastia de aumento. Reducción y Mastopexia. Barcelona: Salvat Editores S. McCarthy J. • Evitar la entrada de personal a la sala de procedimientos cuando se está trabajando. Masson y Salvat Medicina. Atlas de Cirugía Palpebral. Tema 6: Colgajos Cutáneos y Fasciocutáneos. hipopigmentación. RJ. Skoog T. Plastic Surgery. Vol. Cirugía Estética html. Ferrari . Gori J y Lorusso A. Grabb W y Smith J. 2a ed. http://www. Tronco y extremidades inferiores. Raffo J M. W. También se emplea foie de aluminio arrugado. III y IV. • Cubrir el paciente en las zonas no tratadas con gasas o campos húmedos para no dañarlas. • Existencia de extinguidores de incendios tantos eléctricos como de anhídrido carbónico para el paciente y el mobiliario. 1994.. Cirugía Plástica Iberoamericana. Barcelona: Salvat Editores S. 1958.798 Instrumentación quirúrgica • No utilización de sustancias inflamables en el recinto como el alcohol. Robles J. B Saunders Company. Pitanguy I. Operaciones ginecológicas. Texto de cirugía plástica. Tomos I y II. Tratado de Septumplastia. Ginecología de Gori. Cirugía Plástica Reconstructiva y Estética. 1986.

13. 12. 4. 8. V{} F{} Marque con una cruz la respuesta correcta. ❒ C. En las orejas en abducción se debe corregir: ❒ A. 1. ❒ B. El alejamiento de la oreja de la cabeza. ¿Qué elementos específicos se utilizan para la marcación intraoperatoria en las ritidoplastias? Conteste verdadero o falso según corresponda. ❒ C. La expansión rápida consiste en llenar el expansor en la cirugía a su máximo volumen y dejarlo actuar durante 20 minutos. El tercio superior de la oreja. 6. ❒ D. V{} F{} 5. Al cabo de este tiempo se lo retira y se procede al implante de la prótesis definitiva. La agenesia de una oreja. 10.Cirugía plástica y reparadora 799 AUTOEVALUACIÓN Preguntas orientadoras para el estudio. Defina SMAS y qué sutura se utiliza para realizar su plicatura. Colocación de drenajes aspirativos y cierre de la piel. Mencione los elementos necesarios para la inmovilización de la nariz. 11. Las orejas en asa consisten en: ❒ A. 3. V{} F{} 15. ❒ D. Mencione la clasificación de las quemaduras del doctor Benaim. ❒ D. ❒ A. El acercamiento de la oreja a la cabeza. Conteste verdadero o falso según corresponda. 9. Defina escarectomía y nombre el instrumental específico con el cual se puede realizar este procedimiento. Incisión alrededor del ombligo para dejarlo fijo a la aponeurosis. Ubicación del paciente en posición de gatillo. 2. Se define colgajo a la porción de tejido sin pedículo vascular que está destinada a cubrir una pérdida de sustancia que no es suturable. 7. La glándula de Bichat es un cuerpo de prolongación temporal. Ordene secuencialmente los tiempos de una abdominoplastia suprainfraumbilical. Liberación del colgajo hasta el xifoides y los rebordes costales. Mencione distintos tipos ritidoplastias que se pueden efectuar solas o combinadas. El tercio medio de la oreja. ❒ B. . pterigoidea y bucal. V{} F{} 16. En la actualidad se combina liposucción con abdominoplastia desgrasando el colgajo superior y los laterales. El aumento del perfil mentoniano se puede efectuar colocando un injerto (giba o hueso ilíaco) o una prótesis de silicona. Indique los criterios que se deben considerar en la rinoplastia. Preguntas orientadoras para el estudio. El tercio inferior de la oreja. Los tercios medio e inferior de la oreja. Describa cómo se inmovilizan los injertos cutáneos. La falta parcial de una oreja. V{} F{} 17. 14. ❒ B. ❒ E. Incisión elíptica. ❒ C. Nombre los procedimientos quirúrgicos que se emplean para la corrección de ptosis de ceja. que se puede extirpar cuando define una cara cuadrada.

.. 5.. Preguntas orientadoras para el estudio..... Completar..... F Areolótomo. Levantamiento inicial del colgajo superior...... 23......... La liposucción con cánulas se realiza por....... Fijación del colgajo a los bordes inguinales y suprapúbico. síndrome de Poland..... Indicadas en caso de hipoplasia mamaria........ 4..... Separador de Juri...... I........ El plano que primero se trata es el. Secuelas posmastectomía. Es el descenso o desplazamiento vertical del polo inferior de la glándula o del complejo aréola-pezón..... Mencione las técnicas que se emplean actualmente para reconstruir la aréola y el pezón luego de efectuar un colgajo musculocutáneo..... ❒ C........... 7.. 3.. Reductivas........... Mastopexia. La deformidad de la pared torácica más frecuente es: ❒ A........ Pregunta orientadora para el estudio....... G. H......... L.... Reducción mamaria. Marque con una cruz la respuesta correcta... El síndrome de Poland... C.................. B..... Relacione la columna de la izquierda con la columna de la derecha........ K. Las zonas dadoras para reinyección grasa son... J.... Anclaje del colgajo superior en la línea media suprapúbica con tres puntos........ ........... Reimplantación del ombligo..... ❒ B............. 18................... e inyectarla debajo de las arrugas u otras depresiones de la piel................ El pectus excavatum... Cite tres tipos de colgajos musculocutáneos que se pueden utilizar en reconstrucción mamaria........... Instrumento para implantar las prótesis por vía submamaria... D... La reinyección grasa consiste en succionar............ Cirugías estéticas..... Instrumento necesario para colocar prótesis por vía axilar.. 10.... Procedimiento para corregir la ptosis.............. Cada número puede ser utilizado una vez.......... 22............ El pectus carinatum. 8......... ❒ D... Resección del excedente de piel y grasa.. C... Corrección de los defectos del plano aponeurótico...... ¿En qué plano se pueden colocar las prótesis mamarias? Mencione las vías de abordaje para la inclusión de prótesis mamarias........... 24. H. Coloque al lado de cada letra el número correspondiente..... Tracción del colgajo superior y sección por la línea media.... E. E.... D........ 21............. Instrumento que ayuda a controlar la hemostasia.... G.......800 ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ Instrumentación quirúrgica F................ Las fisuras esternales....... 2..... Prótesis mamaria....... Indicada en caso de pacientes con hipertrofia.......... varias o ninguna.................................. La infiltración local se efectúa con ...... 9......... ¿En qué consiste la gluteoplastia de aumento? 20...... Valva iluminada..... Cirugías reconstructivas. Liposucción A... B... 6. I.... de aumento y pexias. ginecomastia............... Marcar el sitio de reimplante del complejo aréola-pezón.. 1........... Mastoplastias A.. 25............ Disector.......... 19............

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