Cyirugía plástica reparadora

Liliana S. Cuturello

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E

n el curso de los últimos treinta años la cirugía plástica y reparadora experimentó grandes avances en sus técnicas gracias al tesón de muchos especialistas; entre ellos destaco a quien fue mi jefe durante 18

años, el doctor José Marcelino Robles, y al grupo de cirujanos plásticos que estuvo a mi lado en todos estos años y me enseñaron la especialidad.

PIEL
ESTRUCTURA
La piel está compuesta por la epidermis, la dermis y la hipodermis (fig. 10-1). queratinización progresiva, convirtiéndose en corneocitos a partir del estrato granuloso; por lo tanto, las tres capas superiores se hallan formadas por células muertas. Existen dentro de la epidermis otras células y estructuras como: • • • • Melanocitos. Células de Merkel. Células de Langerhans. Anexos: folículos pilosos, glándulas sebáceas y sudoríparas.

Epidermis
Su grosor es de 0,1 mm en promedio, pero puede variar según la localización anatómica. Está formada por varias capas celulares que de superficie a profundidad son: • • • • • Estrato Estrato Estrato Estrato Estrato córneo. lúcido. granuloso. espinoso. basal.

Dermis
Está compuesta por: • Estrato papilar o dermis papilar. • Estrato reticular o dermis reticular.

Las dos capas más internas constituyen las capas germinativas de la epidermis. Las células basales se dividen por mitosis continuas y renuevan la piel cada veintisiete días. Estas células migran progresivamente hacia la superficie y se transforman en queratinocitos en el estrato espinoso. Más tarde mueren por

Hipodermis
Está conformada por células grasas entre las cuales pasan los septos fibrosos que adhieren la dermis reticular a las fascias subyacentes.

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Instrumentación quirúrgica Fig. 10-1. Esquema de la piel.

IRRIGACIÓN
• Arterias cutáneas directas: irrigan la piel sin intermedio subaponeurótico. • Arterias cutáneas indirectas: atraviesan y vascularizan los músculos antes de perforar la aponeurosis.

c) Participa en la regulación térmica. d) Participa en la absorción. e) Participa en la sensibilidad. f) Cumple una función estética.

CICATRIZACIÓN
La cicatrización cutánea consiste en el cierre de una pérdida de sustancia cutánea por un tejido conjuntivo y epitelial cicatrizal.

INERVACIÓN
La piel es el órgano responsable del tacto; por lo tanto, está inervada por numerosos nervios sensitivos.

Mecanismos de cicatrización
Este proceso atraviesa diferentes fases que son: • Hemostasia: el traumatismo vulnerante provoca necrosis celular y alteración vascular. La hemorragia se detiene rápidamente por vasoconstricción arterial a nivel de los bordes de la herida. • Inflamación: es una reacción vascular y celular inespecífica, que se produce ante cualquier traumatismo (físico, químico o biológico) y sirve para destruir algunos microorganismos contaminantes y el material extraño y necrótico, preparando la herida para su reparación posterior. • Epitelización: las heridas epidérmicas sanan por migración y mitosis de las células basales situadas en áreas vecinas, en los folículos pilosos y las glándulas anexas. Los restos hísticos forman, junto con el exudado de fibrina y los leucocitos, un

FISIOLOGÍA
La piel es el órgano limítrofe entre el medio externo y el medio interno. Establece una unión entre el organismo y su entorno.

Características funcionales de la piel
a) La piel actúa de protector contra: • Traumatismos mecánicos (choques, presión). • Traumatismos térmicos (frío, calor). • Traumatismos químicos. b) Barrera que impide: • Las pérdidas hídricas. • Las pérdidas calóricas. • Las pérdidas proteicas. • La invasión bacteriana.

Cirugía plástica y reparadora

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• •

coágulo que por deshidratación se convierte en costra, bajo la cual ocurre la epitelización. Neovascularización: es la responsable de la producción de un buen tejido de granulación y de la recanalización de los plexos capilares. Contracción: es el desplazamiento hístico centrípeto de los márgenes de la herida (la superficie cruenta disminuye de tamaño y los márgenes se aproximan hacia el centro). Fibroplastia: se refiere al proceso de producción de colágeno y aumento de la fuerza tensora de la cicatriz. Colagenolisis: la cicatrización normal es un proceso equilibrado entre producción y destrucción constantes de colágeno; de lo contrario, todos formaríamos queloides. Remodelación (maduración): a medida que madura la cicatriz se reponen las fibras y están sometidas a movimiento, presión y otros factores mecánicos que ayudan a orientarlas siguiendo las líneas de tensión de la piel.

borde y se colocan mechas de compresas húmedas que se cambian cotidianamente. De no aparecer infección entre los 4 a 7 días se cierran los puntos provisorios. • Cicatrización secundaria: se origina cuando no se sutura la herida en forma inmediata. Las heridas se vendan para la cicatrización espontánea. • Cicatrización hipertrófica y queloidea: los queloides son tumores dérmicos fibrosos, resultado de una cicatrización hipertrófica. Tratamiento del queloide • Tratamientos farmacológicos: corticoterapia, antihistamínicos orales. • Tratamientos quirúrgicos: exéresis y sutura extraqueloidea, exéresis y sutura intraqueloidea, exéresis e injerto del queloide. • Radioterapia: radioterapia superficial, curieterapia. • Presoterapia: ropa compresiva, geles de siliconas, clips auriculares (queloide auricular). • Otros métodos: láser de CO2, Nd-Yag o argón, crioterapia, crenoterapia, kinesioterapia. Tratamiento de las cicatrices hipertróficas Es sólo farmacológico.

Diferentes tipos de cicatrización
• Cicatrización primaria: sutura. • Cicatrización primaria retardada: en herida sucia o infectada se efectúa la limpieza, se aplican hilos provisorios en cada

QUEMADURAS
Las quemaduras son heridas que poseen características tridimensionales. Esto significa que una quemadura presenta en el mismo plano, extensión y profundidad. • Síntoma cardinal: dolor. • Curación espontánea en 5 días. De segundo grado o dérmicas • Afectan la epidermis y la capa más superficial de la dermis. • Las ampollas son el síntoma más influyente en el diagnóstico. • Dolorosa al aire ambiental. • Retorno venoso a la presión, normal. • Al halar el pelo, éste levanta una sección de piel. • Escarotomía no necesaria. • Remisión en 14 a 21 días. • Secuela de despigmentación.

CLASIFICACIÓN Clasificación según su profundidad (fig. 10-2)
De primer grado o epidérmicas • Incluyen sólo la epidermis. • No producen secuelas histológicas permanentes. • Signo cardinal: eritema.

epidérmicas y dérmicas superficiales. • Indolora blanquecina o marrón oscuro.708 Instrumentación quirúrgica Fig. eritema y ampollas. 10-2. la destrucción es mínima. Asimismo. • Despigmentación cutánea. • Apergaminada o correosa. la dermis y el tejido celular subcutáneo. etc. • Puede requerir escarotomía. éste se desprende fácilmente. por efectos de la quemadura. produciéndose una descamación de la capa córnea de la epidermis. Clasificación de las quemaduras según su profundidad. El tratamiento puede incluir desbridamiento o quizás amputación. tendones. • Hipertrofia cicatrizal. • Al halar el pelo. el resto de los elementos cutáneos no sufren alteración. se obtienen mejores resultados con desbridamiento o autoinjerto. De segundo grado profundo • Involucra la epidermis y toda la dermis (capas superficial y profunda). Clasificación del doctor Benaim • Superficial tipo A: pueden ser de primer grado o segundo grado. • Si en 21 días no epiteliza. La irritación y la compresión de las terminaciones nerviosas son las causales de dolor. • Deformidades y retracciones cicatrizales groseras. De tercer grado o de espesor total • Comprenden la epidermis. este plasma provoca un edema de los tejidos circundantes. huesos. por presión retardado. La epidermis y la parte superficial de la dermis destruida presentan un color blanquecino. tienen alterada su permeabilidad. depende de la masa de terminaciones nerviosas sensitivas cutáneas quemadas. • Fenómeno de retorno capilar. En las eritematosas. Presentan dolor intenso. • Puede requerir amputación. • Vasos trombosados. • Intermedia tipo AB: hipoalgesia y superficie algo pálida. que con el co- . • Necesita escarotomía. • Relativamente dolorosa. Las flictenulares se caracterizan por la aparición de ampollas debido a la salida del plasma a través de la pared de los capilares del plexo superficial que. • Tratamiento quirúrgico obligado. De cuarto grado • Se refieren a quemaduras en las cuales el daño se extiende a estructuras profundas como músculos. • Compromete la totalidad de la piel.

• Por rayos ultravioletas: artificiales (lámparas) o rayos solares. Materiales • Yodopovidona jabonosa. A. Tijeras Mayo: curva y recta. pues dejar que la epitelización evolucione sola implicaría serias cicatrices retráctiles y ulceraciones crónicas (fig. y dan origen a la escara. 10-4). TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS QUEMADURAS Instrumental y materiales El instrumentador debe preparar la mesa de acuerdo con la etapa del tratamiento de la quemadura. blanquecina. la quemadura es poco dolorosa (fig. • Sulfadiacina de plata. 10-3). • Por calor seco: la llama y el flash (ignición inesperada de hornos y estufas). (Con autorización de Gustavo Pressacco.Cirugía plástica y reparadora 709 rrer de los días empieza a necrosarse formando una escara tipo AB. Mangos de bisturí: No 3 y 4. Pinzas Halsted. marrón y correosa al tacto. Esta quemadura no presenta ampollas pero sí edema y al estar destruidas las terminaciones nerviosas. Quemadura por contacto con alquitrán. • Bol mediano y grande con solución fisiológica. Tanto epidermis como dermis se encuentran destruidas. Hay analgesia por destrucción completa de los elementos nerviosos cutáneos. • Por exposición a radioactividad. 10-3. • Hojas de bisturí No 15 y 23 o 24. Además del instrumental específico que se detalla más adelante. el tratamiento apropiado es el injerto. Pinza dientecillos. Pinzas Kocher rectas cortas. • Nitrofurazona líquida. Pinza Adson sin dientes. Tijera Metzenbaum delicada. Pinzas porta hisopo. Clasificación etiológica • Por agentes eléctricos o químicos: ácidos corrosivos y cal viva. Si el tejido necrosado abarca una zona extensa. con un color marrón negruzco acartonado. B. deberá disponer del siguiente instrumental: • • • • • • • • • • • • 1 2 4 2 1 2 1 1 1 4 4 1 Pote para antiséptico. • Profunda tipo B: indolora. Portaagujas corto delicado. • Por calor húmedo: producida por líquidos calientes. Pinza Adson Brown. o 6 Pinzas Backhaus. • Por radiación: radiaciones ionizantes (hornos de microondas).) A B . Fig. Obsérvense quemaduras ABA (intermedia superficial) en la frente y quemaduras ABB (intermedia profunda) en la mejilla.

. Dermoabrasión. También pueden dificultar la expansión torácica y perjudicar la respiración. trastornos circulatorios en las porciones distales (manos y pies) que se manifiestan por el color cianótico de la piel y la lentitud del retorno venoso. Escarectomía Es la eliminación temprana de los tejidos muertos. Rayo láser. por la constricción progresiva de la escara. 10-4. En las manos y los dedos se realizan en las regiones laterales para no lesionar tendones o nervios. Posición del paciente: el decúbito depende de la localización de la quemadura. Todas las extremidades deben ser evaluadas con el flujómetro ultrasónico Doppler. Escarotomía Las quemaduras profundas que cubren completamente el tórax o las extremidades pueden provocar. La escarectomía quirúrgica se puede efectuar con: • • • • • • Navaja. Vendas camisetas (de gasa). Si los flujos están ausentes se debe escarotomizar de urgencia para liberar la escara constrictiva subyacente. Para contrarrestar esta situación se recomienda practicar la escarotomía que consiste en hacer una incisión en plena escara y llegar en profundidad hasta la aponeurosis si fuera necesario. Dermátomo. Colocación de campos: según la ubicación de la quemadura a tratar. (Con autorización de Gustavo Pressacco. especialmente en quemaduras circulares. Apósito Marino. Bisturí. Ovata. 10-5). Sutura • Nailon monofilamento 5-0 o 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm (sólo para los injertos que van fijados). Electrocauterio. Estas incisiones siguen el eje mayor del área a tratar.) • • • • • Pomada de colagenasa. Tal operación relaja la tensión y facilita la circulación (fig. Papel film. Técnica quirúrgica Anestesia: general. Gran quemado. Preparación del campo operatorio: se realiza lavado previo de la zona a tratar con yodopovidona jabonosa diluida.710 Instrumentación quirúrgica Fig.

rojo y sangrante apto para el injerto. se la incluye.Cirugía plástica y reparadora 711 A B Fig. • Aplicación en superficie: se utilizan fibrolisinas y subtilisina. Después de unos minutos se lo retira y se coloca sulfadiacina de plata con vendaje de esponja de . (Con autorización de Gustavo Pressacco.) C Tipos de escarectomía • Escisión tangencial: se realiza pasando en forma sucesiva la navaja o el dermátomo eléctrico. También se usa para la inyección de soluciones con antibióticos. Cuando la escarectomía se efectúa en las extremidades se puede utilizar un manguito hemostático para disminuir la hemorragia. uniforme. limpio. B y C. En la primera etapa de las curaciones (tiempo sucio). • Escarectomía en damero: se extirpan cuadrados de 3 a 4 cm en forma progresiva para facilitar la hemostasia. Escarotomía para relajar la tensión y facilitar la relajación. en proporción de 3 o 10 mL en 1000 mL de solución fisiológica). • Escarectomía total: con cualquiera de los instrumentos enumerados. Su aplicación exige minuciosidad y un ambiente húmedo. Se quita el tejido necrótico hasta la aponeurosis y. • Escarectomía en tiras: se reseca el tejido necrótico en tiras. a veces. 10-5. para eliminar así finas capas de tejido necrótico hasta encontrar un lecho sano. • Inyección subescara: se inyecta la enzima por debajo de la escara. • Desbridamiento enzimático: el empleo de enzimas de diverso poder proteolítico y mucolítico permite también eliminar el tejido necrótico y conservar indemnes las células sanas. Luego de secar la superficie con compresas de gasa. que se distingue por el sangrado puntiforme. Escara profunda en área de flexión. el instrumentador debe entregarle al cirujano gasas grandes embebidas en yodopovidona jabonosa diluida en solución fisiológica para lavar toda la herida. este vendaje ayudará a la hemostasia. Este lecho se prepara de distintas maneras. Permite un mejor control de la hemostasia. A. Se han combinado también con cremas tópicas de sulfadiacina de plata. Preparación de la superficie para injertos Mediante curaciones sucesivas se logra obtener un lecho liso. se cambian los guantes y se procede a colocar vendas camisetas embebidas en hipoclorito de sodio al 3 o 10% (el hipoclorito de sodio se diluye en solución fisiológica.

.712 Instrumentación quirúrgica poliuretano sujeta con venda camiseta. el cuero cabelludo extraído del propio paciente. • Se recortan con tijera los bordes que se irán levantando por la piel subyacente reconstituida. la espalda y. en casos especiales. por lo que requieren un mantenimiento diario. Algunos cirujanos prefieren aplicar sobre la sulfadiacina de plata apósitos Marino y venda camiseta. • No se debe utilizar en zonas infectadas o con tejido necrótico si previamente no se han eliminado. • Ausencia de cuerpos extraños. Se cura diariamente con antibiótico spray. Cuando existe fibrosis de la herida se incide el contorno hasta el plano subcutáneo. se la hidrata agregando 2 mL de solución fisiológica dentro del sobre de polietileno y se lo deja actuar un par de minutos. La solución son los autoinjertos (fig. Si el injerto va a ser aplicado sobre un lecho granulado. cuidando de no dejar ningún resto fibroso. Pueden ser: Dermis porcina Sobre un lecho que no va a ser injertado se puede colocar dermis porcina liofilizada estéril para acelerar su epitelización. los brazos. • Se abre el sobre que contiene la lámina sobre la mesa de instrumentación. • Se colocan las láminas superpuestas a modo de “techo de tejas” sobrepasando en 2 cm los bordes de la herida y se efectúa un vendaje compresivo. 10-6. INJERTOS Todos los agentes tópicos antimicrobianos afectan de forma adversa la cicatrización de la herida y reepitelización. Las zonas dadoras para los autoinjertos son los muslos. Autoinjertos de piel parcial: son los que se extraen por medio de navajas o dermátomos. luego se toma el macizo fibrogranuloso con una pinza Kocher y se desprende del plano subyacente con bisturí. Epidermis Fino Dermis Autoinjerto Mediano de piel parcial Grueso Celular subcutáneo Autoinjerto de piel total Fig. Para evitar fibrosis se untan las heridas con pomada de colagenasa. Cuando el lecho está granulado se puede reemplazar la venda de esponja de poliuretano por papel film. • A las 72 horas se retira el vendaje y se deja la herida expuesta. pero desprovista en absoluto del tejido celular subcutáneo. • Este material de curación no acusa problemas inmunológicos por su corta actuación. Se efectúan todas las etapas que caracterizan la injertación: • Antisepsia. Autoinjertos de piel total: están constituidos por la piel en todo su espesor. se emparejan las granulaciones pasando la navaja de plano y se realiza hemostasia con compresas húmedas. se reseca todo el contorno a nivel de la piel sana con bisturí. Grosores de los autoinjertos cutáneos. las piernas. 10-6).

• Dermátomo de Sánchez (inspirado en el modelo de Taullard). • Injertos medianos: de 4 a 5 décimas de mm de espesor. • Injertos en malla de Tanner y Vandeput: se trata de injertos pasados por un instrumento que realiza incisiones paralelas múltiples. Dermátomo de Pagett-Hood. 10-7. Clasificación de los injertos • Injertos epidérmicos de Reverdin: son injertos pequeños y finos extraídos con bisturí. conviene extenderlo sobre una lámina confeccionada con gasas de amplia malla. • Injertos cutáneos de Wolfe-Krause: se toman de 8 a 15 décimas de milímetro del grosor de la piel. En algunos injertos se practican perforaciones para facilitar la secreción de un exu- A B Fig.Cirugía plástica y reparadora 713 • Injertos finos: de 2 a 3 décimas de mm de espesor. que consiste en colocar puntos en los bordes del injerto y anudarlos entre sí por arriba del acolchado de gasa. Electrodermátomo de Stryker®. Comprenden todo el espesor de la epidermis. Electrodermátomo de Brown. 10-7B). En caso de déficit de zonas dadoras se utilizan los injertos en malla. • Injertos de Ollier-Thiersch: son injertos dermoepidérmicos obtenidos con navaja o dermátomo. perpendicularmente a las incisiones. Electrodermátomo de Zimmer®. Al estirar el injerto. Dermátomo de Schink. 10-7A). Navaja de Finochietto. Si el injerto conseguido es fino. Inmovilización de los injertos Para los injertos cutáneos se emplea la técnica del apósito atado (Spadafora). Si el injerto es de mayor espesor.) . se obtiene una malla constituida por delgadas bandas de piel. • Injertos gruesos: de 6 a 8 décimas de mm de espesor. una vez retirado de la solución fisiológica se puede desplegar directamente sobre la superficie cruenta y se pueden aplicar algunos puntos de nailon monofilamento 6-0 para mayor seguridad de su fijación. en forma de largas tiras de piel que cubren de una sola vez una superficie relativamente extensa (fig. Navaja de Finochietto (fig. El injerto recién tomado se sumerge en solución fisiológica para evitar su desecación. • Vacuótomo de Barrer. La zona donante se debe suturar con nailon monofilamento 5-0 o 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. B. pues de esta manera se facilita su manejo y colocación. Dermátomo de Humby. Instrumentos cortantes • • • • • • • • • Navaja de Dufourmentel. (Con autorización de Patricia Villani. Se extraen con bisturí o tijera Metzenbaum y se desgrasan con tijera muy delicada. 10-8). • Dermátomo de Tanner. Dermátomo de Reese. A. Electrodermátomo de Zimmer® (fig.

Mesa de operaciones para quemados. c) Colgajos musculocutáneos Una porción cutánea vascularizada por ramas perforantes musculocutáneas se puede levantar con un músculo. (Con autorización de Patricia Villani. 10-11 y 10-12).) b) Colgajos tubulares Resultan eficaces en el transporte de tejidos a distancia. Vendaje de la zona donante • • • • Vendas de nitrofurazona y rifamicina spray. Sistema mecanizado de traslado. Los colgajos musculocutáneos pueden ser tallados de diferentes maneras: • Colgajos en península: la piel se levanta simultáneamente con el músculo. Cámara hiperbárica. 10-9): • Colgajo de rotación: se aplica en defectos triangulares. Pueden ser rectangulares. • Colgajo de avance: se avanzan los bordes de la escisión hasta que se unen. COLGAJOS Se designa con este nombre a la porción de tejidos que está destinada a cubrir una pérdida de sustancia que no es suturable. Las compresas húmedas favorecen el drenaje por capilaridad. Tul graso. Clasificación a) Colgajos cutáneos Existen diferentes tipos (fig. 10-10). • Colgajo de transposición: el colgajo es rectangular y tiene los bordes redondeados. dado residual. Fig. conservando un pedículo cutáneo. 10-8. Extracción de injerto de piel del antebrazo con electrodérmatomo de Zimmer®. Las márgenes laterales del colgajo se suturan entre sí formándose un tubo cutáneo (figs. doble avance rectangular y en V-Y (fig. Flujo laminar. Para que esta función pueda ser cumplida es indispensable que tenga una buena nutrición. Hidroterapia. siendo el lado más corto parte del colgajo y el más largo el radio del círculo. Cama de aire fluidificado. varios pedículos escalonados o dos pedículos opuestos. El aporte sanguíneo puede consistir en un pedículo predominante. EQUIPOS UTILIZADOS EN TRATAMIENTO DE QUEMADOS En centros especializados se encuentran equipos especiales para el tratamiento del quemado: . Tul de corticoide.714 Instrumentación quirúrgica • • • • • • • Cama especial para quemados. • Isla cutánea con pedículo muscular: se separa la isla cutánea por encima del músculo que mantiene un pedículo muscular. Vendaje adhesivo de poliuretano.

• Colgajo fasciocutáneo del gastrocnemio: se emplea para cubrir defectos de la zona interna y proximal de la tibia. el labio superior e inferior y la cavidad intraoral. d) Colgajos fasciocutáneos Consisten en piel. D. A. axila y codo. la ingle y las úlceras de presión. B y C. la cual es distinta de la fascia subyacente que cubre el músculo. el hombro y reconstrucción de la mandíbula. • Colgajo fasciocutáneo del antebrazo: se utiliza para cubrir defectos o cobertura del codo. Entre los colgajos fasciocutáneos se encuentran: • Colgajo fasciocutáneo del pie: se utiliza para defectos del talón. • Colgajo de fascia temporoparietal: para reconstrucción de la oreja y el cuero cabelludo. De transposición. • Colgajo fasciocutáneo radial (colgajo chino): se emplea como colgajo libre osteocutáneo y como colgajo fasciocutáneo en defectos del dorso de la mano. Véase Colgajos musculocutáneos de dorsal ancho. • Colgajo safeno: se usa para cobertura de colgajos en rodilla. . Colgajos cutáneos. de recto abdominal y de glúteo mayor en reconstrucción mamaria. De rotación.Cirugía plástica y reparadora 715 Fig. De avance. • Colgajo fasciocutáneo lateral de brazo: para cobertura de hombro. usando las zonas medial y lateral del pie. • Colgajo fasciocutáneo basado en vasos septocutáneos: se utiliza para reconstruir defectos de pantorrilla. Existen diversos tipos de colgajos musculocutáneos. la mano y el pulgar. • Colgajo fasciocutáneo nasogeniano: su porción inferior sirve como cobertura de la porción distal de la nariz. 10-9. • Colgajo en isla vascular verdadera: el músculo que lleva la porción cutánea se coloca en isla vascular verdadera sobre su pedículo. • Colgajo fasciocutáneo anterolateral de muslo: se emplea como cobertura de la epífisis femoral. el antebrazo. • Colgajo fasciocutáneo de la región del músculo recto interno: se utiliza para cubrir defectos del isquion. • Colgajo fasciocutáneo escapular y paraescapular: se emplea para reconstruir defectos de la axila. Su porción superior se emplea para cubrir la nariz. la muñeca. tejido celular subcutáneo y fascia subyacente.

f) Colgajos mesovasculares Un colgajo vascularizado en toda su longitud por las ramas procedentes del eje principal es un colgajo mesovascular axial continuo. E. C.) • Colgajo mediofrontal: para cobertura de la nariz. Curación. • Colgajo inguinal: para cobertura del abdomen. Colocación de campos. A. F. Colgajo de avance. 10-10. el muslo y el dorso de la mano. D. perforan la fascia e irrigan el tejido celular subcutáneo y la piel. B. (Con autorización de Graciela Visciglia. la región infraorbitaria.716 Instrumentación quirúrgica A B C D E F Fig. Sutura del colgajo. e) Colgajos septocutáneos Son colgajos del miembro inferior en los que la irrigación sanguínea procede de tres arterias mayores de la pierna que transcurren por el tabique intermuscular. el párpado y la órbita. Marcación y antisepsia. . Inmovilización del colgajo (Spadafora). Úlceras isquiáticas.

10-11. • Colgajo antebraquial: colgajo chino. Sutura de los bordes creando el tubo. pies. Cierre del lecho cruento. Preparación de un colgajo tubulado. g) Principales colgajos microquirúrgicos La clasificación puede coincidir con los colgajos fasciocutáneos y se diferencian. Se lo utiliza en reconstrucciones de cuello. reconstrucción intraoral y esófago cervical como colgajo libre. C. • Colgajo de la pared torácica lateral: sólo como colgajo de vecindad. como su nombre lo indica. B. Incisiones en la zona dadora y tallado incluyendo piel y tejido celular.Cirugía plástica y reparadora 717 Fig. • Colgajo deltoide: se emplea en reconstrucción de la mano y del segmento cefálico como colgajo libre. D. A. manos. • Colgajo deltopectoral: para reconstrucción de cabeza y cuello. cara. . por ser un procedimiento microquirúrgico con el empleo de microscopio. Colgajo desprendido. • Colgajo del temporal superior: para cuero cabelludo.

(Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda. • Colgajos escapulares: se utilizan en tracciones axilares como colgajo de vecindad y para cubiertas cutáneas en general como colgajo libre. c) para crear el bolsillo apropiado en una reconstrucción mamaria. Expansión metódica (lenta). • Colgajo dorsal del pie: puede cubrir pérdidas cutáneas en ambos maléolos. Fig. la región poplítea y el tercio distal del muslo. A. lesiones de forma redonda y mama. Fig. Traslado de un colgajo tubulado a la cara. 10-13) • Rectangulares: para miembros y tronco. C. EXPANSIÓN CUTÁNEA Esta técnica se utiliza: a) cuando al intentar el cierre del colgajo se observa gran esfuerzo y tensión. b) ante la falta de 3 cm o menos para aproximar los bordes. d) para ampliar el bolsillo en la colocación de una prótesis de pantorrilla. Diferentes tipos de expansores (fig. • Redondos: para cráneo. • Colgajos inguinocrural y epigástrico: para reconstrucción de la mano y del antebrazo. 10-13. Como colgajo libre en reconstrucciones de la mano y la cara. 10-12. • Colgajo safeno: se emplea en la vecindad de la cara anterior e interna de la rodilla.) . el tendón de Aquiles.718 Instrumentación quirúrgica distal de la tibia. Diferentes tipos de expansores. B. • Colgajo safeno libre: en reconstrucción de manos y pies. el talón y el tercio Expansor El expansor consiste en un depósito protésico de silicona donde se inyecta solución fisiológica por medio de una válvula de llenado. Expansión rápida intraoperatoria.

colocada subcutáneamente a cierta distancia del expansor. se sutura la piel con nailon monofilamento 5-0 y se inicia el llenado con solución fisiológica y jeringas de 60 mL. • Expansor seleccionado según la zona a tratar. La expansión puede ser: • Expansión metódica (lenta): 10 a 20% de llenado en el momento de la cirugía y un llenado semanal hasta alcanzar el tamaño deseado. • 2 Jeringas de 60 mL. Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia con yodopovidona solución.Cirugía plástica y reparadora 719 • Media luna: para indicaciones específicas. • 4 Pinzas Kocher rectas cortas. • 1 Tijera Metzenbaum larga. • 1 Pinza Adson sin dientes. Materiales • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina o sin ella (opcional). • 2 Mangos de bisturí No 3 y 4. • 6 Pinzas Backhaus. mamas. • Expansión rápida: se llena el expansor en el acto quirúrgico a su máximo volumen y se lo deja actuar 20 minutos. se asegura la hemostasia y se colocan gasas grandes húmedas en su interior. El período a expandir es de los 2 a los 6 meses. • 2 Disectores romos. jeringas de autorellenado o bombas de llenado. • 2 Portaagujas delicados. Desarrollo: la incisión se debe efectuar en piel sana. permite su llenado con agujas hipodérmicas desde el exterior. • 1 Pinza dientecillos. • Hojas de bisturí No 15 y 23. El despegamiento puede ser submuscular (frente. • 2 Pinzas porta hisopos. El bolsillo siempre debe ser más amplio que el tamaño del expansor. Colocación de campos: según el lugar a expandir. Instrumental y materiales • 1 Pote para antiséptico. • 2 Pinzas Bertola. • 2 Pinzas Kocher rectas largas. • Electrocauterio. • 1 Pote para solución anestésica (si se realiza infiltración local). Se cierra el celular subcutáneo con nailon monofilamento 4-0. • 2 Valvas maleables angostas y medianas. Suturas • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. Sin embargo. • 2 Tijeras Mayo: curva y recta. Anestesia: general o neuroleptoanalgesia más infiltración local. • 1 Pinza Adson Brown. • 2 Separadores Farabeuf angostos. • 2 Agujas 15/5 y 2 agujas 50/8. Técnica quirúrgica Marcación del paciente: en todas las intervenciones de cirugía plástica el pacien- . Posición del paciente: de acuerdo con el lugar a expandir. • 1 Pinza Adson con dientes de ratón. • 2 Pinzas Foerster: recta y curva. el abordaje se considera intralesional cuando la piel adyacente es de mala calidad. Tras el corte cutáneo con bisturí. Luego de unos minutos se retiran las gasas y se procede a implantar el expansor con ayuda de una pinza Foerster (algunos expansores como el de pantorrilla tienen un bolsillo para facilitar su colocación) dejando afuera la válvula de llenado. cuello y espalda) o subaponeurótico (miembros). El expansor utilizado tiene una válvula autosellable de silicona que. • 2 Separadores Farabeuf anchos. • 1 Tijera Metzenbaum delicada. • Diferenciales: para indicaciones específicas. • 2 Jeringas de 10 mL. Se lo vacía y se procede al implante de la prótesis definitiva. adherente cicatrizal o hay un injerto antiguo. • 4 Pinzas Halsted curvas. se disecan los bordes con tijera Metzenbaum y se amplía el bolsillo con disectores romos de diferentes arcos y longitudes. • 1 Pote grande para solución fisiológica. te es fotografiado y marcado con marcador indeleble antes de la cirugía. • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm.

11. Portaagujas delicado. 1. por detrás de la articulación temporomandibular y por delante de la apófisis mastoides. Orejas en asa La oreja en asa o prominente es básicamente el alejamiento de la oreja de la cabeza. Porción superior de la concha. • Expansor de Becker: en las reconstrucciones mamarias sirve como prótesis definitiva. Pinza porta hisopo. Esta deformidad se acentúa más cuando falta el antehélix. orejas en abducción y microtia). Cisura intertrágica. 8. solución fisiológica. 3. Pinzas Halsted curvas. Conseguida la expansión adecuada. al ser retirado. lo que determina que el borde auricular se proyecte aún más hacia fuera. 4. 9. Surco del hélix. Raíz del hélix. Esquema del pabellón auricular normal. Esto puede ser producido por el aumento del ángulo cefaloconchal o por el mayor tamaño de la concha auricular. Pinza Adson Brown. 5. Esta cavidad se halla conectada a una válvula por un pequeño tubo que.720 Instrumentación quirúrgica • Expansión con válvula incorporada: el expansor está protegido con una lámina metálica que lo aísla de la válvula y evita su punción. 2. 7. 6. Pinza Adson con dientes de ratón. se lo sustituye por la prótesis definitiva o se lo retira para emplear los tejidos expandidos. Trago. Instrumental y materiales (Caja para orejas en asa. Mango de bisturí N° 3. Hélix. Materiales • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. Tijera Metzenbaum delicada. . Rama superior del antehélix. Pinzas Kocher rectas cortas. Pinzas Halsted rectas. Porción inferior de la concha. Rascador de cartílago Dingman. Su porción anterior y el tercio medio están unidos a la cabeza. 10. Antehélix. • • • • • • • • • • • • • • • • 1 1 1 1 1 1 1 1 2 4 4 2 2 1 2 1 Pote para antiséptico. • 1 Jeringa de 10 mL. 12. relegando el segundo tiempo quirúrgi- co a la simple extracción de la válvula. Tijeras Mayo: recta y curva. Ganchos simples. Espátulas de Freer. 10-14. Este expansor tiene un doble contenido y dos cavidades concéntricas: en la externa hay un gel de silicona y en la interna. siendo las porciones restantes generalmente libres (fig. Lóbulo. Pinza Adson sin dientes. 10-14). Antitrago. AURICULOPLASTIA CIRUGÍA DEL PABELLÓN AURICULAR El pabellón auricular está situado en la región lateral de la cabeza. Rama inferior del antehélix. Fosa triangular. Fig. 13. Pote para solución anestésica. permite que se cierre otra válvula que lleva incorporado el expansor. que se lleva a cabo con anestesia local.

paralela al surco retroauricular y junto al pliegue intertragohelicoidal. 2 campos grandes podálicos y 2 campos chicos de refuerzo a los costados de la cabeza. Hoja de bisturí No 15. Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia con yodopovidona solución. se reintroducen a través de la piel hasta alcanzar la cara anterior y se dejan reparados (fig. la posición del paciente. El cartílago se secciona con bisturí en todo su espesor y. Terminada la corrección.Cirugía plástica y reparadora 721 • • • • • • • 1 Aguja 15/5 y 2 agujas 50/8. Colocación de campos: se coloca 1 campo de Gillies. Los puntos se introducen por el borde remanente de la concha en su cara anterior. Se coloca gasa y apósitos sin ejercer presión y se venda. El raspado se adapta de manera progresiva al grado de adelgazamiento y a la disminución de la resistencia del cartílago a incurvarse. permite introducir una espátula de Freer o un rascador de cartílago Dingman que se utiliza para labrar un túnel en la superficie lateral del cartílago auricular a lo largo del antehélix (fig. 10-15F). Si existe protrusión del antitrago o del lóbulo se puede prolongar el túnel hasta la base del trago. Luego. Técnica quirúrgica La anestesia. Solución fisiológica. • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. 10-15D). se clavan profundamente en el tronco del músculo auricular posterior. 10-15A). Técnica quirúrgica Anestesia: general en niños y neuroleptoanalgesia más infiltración local en adultos. el plano es prácticamente exangüe. Apósitos. Finalizada la resección del cartílago. 10-15B). tres puntos son suficientes. 10-16). Algunos cirujanos efectúan este despegamiento con espátula de Freer (fig. Una pequeña incisión de 0. Orejas en abducción Las orejas en abducción o en abanico son la deformidad congénita más frecuente de los pabellones auriculares. 10-15C). Posición del paciente: decúbito dorsal con la cabeza lavada con antelación al acto operatorio y el cabello sujeto con tela adhesiva o similar. empleando sutura intradérmica o surget. Se abrirá un segundo túnel en la línea marcada en la concha si se considera necesaria su corrección. Suturas • Nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. se lleva la oreja hacia adelante y en la cara posterointerna se marca la piel que se desea resecar (fig. 10-15E). tras levantar el borde con pinza Adson Brown. Se debe corregir el tercio superior de la oreja. La oreja se lleva fácilmente hacia atrás y se sutura el surco retroauricular con nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Venda camiseta.5 cm practicada en la cara posteromedial de la oreja. Azul de metileno. la preparación del campo quirúrgico y la colocación de campos es igual a la técnica anterior. La piel se incide profundamente con bisturí N° 3 y hoja No 15 desde la extremidad superior hasta el lóbulo auricular (fig. se asegura la hemostasia con electrocauterio y se procede a la fijación de la oreja con puntos por transfixión de nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. se diseca por detrás de él haciendo avanzar la tijera Metzenbaum delicada hasta alcanzar el borde del antehélix y formar un bolsillo hasta la marcación de azul de metileno. Electrocauterio. se sutura la incisión con dos puntos de nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm y se procede a la inmovilización de la oreja mediante puntos acolchonados de nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de . Desarrollo: se infiltra la oreja con clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina y en la cara anterior se marca el área del cartílago que se ha de extirpar con agujas 50/8 cargadas con azul de metileno (fig. Luego se anudan los puntos reparados por delante sobre un capitón de gasa o esponja de poliuretano que sirve de punto acolchonado (fig.

B. Consiste en atresia del conducto auditivo externo con un resto cartilaginoso hipoplásico. Exposición del cartílago. D. Disección del cartílago con espátula de Freer. Fuelle para drenaje. 24 mm. C. se recorta y esteriliza. . Instrumental y materiales específicos • • • • Hoja de celuloide. A. • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. Marcación de la piel a extirpar en la cara posterointerna. Puntos anudados por delante sobre un capitón de gasa o esponja de poliuretano. • Hojas de bisturí No 15 y 20. Orejas en asa. Nitrofurazona. Se colocan apósitos y venda camiseta sin ejercer compresión.722 Instrumentación quirúrgica Fig. • Gubia. E. Catéter K-30. Fijación de la oreja con 3 puntos por transfixión. Se debe preparar una mesa auxiliar para tallado con: • Mango de bisturí No 3 y 4. Microtia . • Pinza Halsted recta. F. Técnica quirúrgica de Brent En una hoja de celuloide se prepara un molde dibujado del pabellón contralateral.Agenesia auricular La microtia es una deformidad que se puede manifestar aislada o asociada con otras malformaciones. 10-15. • Buril curvo. Marcación del cartílago a resecar desde la cara anterior. • Pinza disección corta.

Microtia. Al fina- Fig. La toma del injerto se envuelve en compresas de gasas húmedas con solución fisiológica y se coloca en un recipiente estéril. 10-17). Se comprueba la integridad pleural irrigando la herida con solución fisiológica y se solicita presión positiva al anestesiólogo. . 10-17. se logra el acceso a los cartílagos costales 6°. 2 campos grandes laterales toracoabdominales. Fig. parte del 8o cartílago para el tallado del hélix y una cuña semilunar para aumentar la profundidad de la concha si el caso lo requiere (fig. Posición del paciente: decúbito dorsal. Orejas en abducción. Se procede a efectuar hemostasia cuidadosa y se practica el cierre por planos. Preparación del campo quirúrgico: se efectúa antisepsia con yodopovidona solución. Abordaje para obtener injerto de cartílago costal. de aproximadamente 8 a 10 cm y paralela al reborde costal. Colocación de campos: se despliega 1 campo de Gillies. Injerto de cartílago costal: a través de una incisión oblicua. 7° y 8° (fig. Es necesario seccionar los músculos recto anterior y oblicuo mayor y exponer la rejilla costal cartilaginosa respetando su pericondrio.Cirugía plástica y reparadora 723 Anestesia: general. Labrado del túnel e introducción de un rascador de cartílago para adelgazar el antehélix. En este tiempo se utilizan tijeras de punta roma. 2 campos grandes podálicos y 1 campo grande entre la cabeza y la incisión costal. 10-16. Si hay escape se introducirá un catéter K-30 a través del desgarro pleural. Desarrollo: 1. Se deben evitar maniobras bruscas para no causar desgarros pleurales. Con la ayuda del molde se extirpa parte del 6o y 7o cartílagos costales para el molde básico. 10-18).

lizar la síntesis se retira el catéter y se realiza la curación plana de la herida. Se debe evitar el uso de adrenalina o clorhidrato de lidocaína con epinefrina para poder ver la perfusión cutánea. 10-18. Se emplean bisturíes No 3 y 4 con hojas No 15 y 20. 2. Se introduce el armazón a través de la incisión y se coloca en la posición adecuada (fig. Se incide por delante del vestigio cartilaginoso y se procede a la elaboración de un bolsillo cutáneo mediante disección por debajo del plexo subdérmico. Tallado del cartílago costal sobre la base de un molde de celuloide y sutura del hélix sobre el molde básico. Colocación del injerto: después de descubrir el campo quirúrgico sobre la región auricular y desplegar dos campos chicos laterales de refuerzo en la cabeza. Microtia. En este caso se ha agregado una cuña para profundizar la concha. Se extirpan los restos de tejido muscular adherido y se procede a tallar el 8o cartílago adelgazándolo.724 Instrumentación quirúrgica Fig. Se debe preservar el pericondrio sobre una de sus caras y se debe doblar el cartílago con frecuencia para comprobar si su flexibilidad permite mantener un contorno en espiral. Hay que evitar que se fracture o se produzcan angulaciones al doblarlo. Se sigue tallando el armazón de acuerdo con la piel disponible para cubrirlo (fig. No se deja drenaje. En el contorno del bloque se talla un escalón sobre el que se sutura el hélix. Posteriormente. y un buril curvo para tallar madera o una gubia. 3. el cirujano talla el pabellón sobre una mesa auxiliar cubierta con un campo impermeable estéril. se dibujan los puntos de referencia con ayuda del molde de celuloide. 10-19). respectivamente. que pueda ser estabilizado mediante una sutura de nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. 10-18). Se observa la coloración de la piel para no provocar isquemia. Se retira cuidadosamente el remanente cartilaginoso sin llegar a perforar la piel. Tallado del cartílago: mientras el ayudante cierra la herida torácica. se talla el bloque básico sobre el 6o y 7o cartílagos costales utili- zando el molde del celuloide. .

Cirugía plástica y reparadora 725 Fig. A. Marcación con la ayuda del molde de celuloide. 10-20. En la oreja reconstruida se diseña una incisión en “J” y se levanta la piel para crear un bolsillo que recibirá el injerto condrocutáneo. C. C Fig. Se deja un drenaje aspirativo (catéter K-30 y fuelle para drenaje) y se cierra la incisión con puntos separados de nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Se colocan garbanzos de algodón. Incisión. Transposición del lóbulo. gasa o esponja con nitrofurazona estéril entre los surcos y se cubre con gasa abundante y vendaje no compresivo. Disección. B. C. Microtia. Reconstrucción del trago (al 3er mes del anterior): de la concha contralateral se obtiene un injerto condrocutáneo y un injerto de piel retroauricular. se tapiza el suelo de la concha con el injerto de piel que se sutura con nailon monofilamento 5-0 o 6-0 (fig. 10-20). Sutura del lóbulo al pabellón reconstruido. A. Incisión y disección del bolsillo cutáneo. Injerto cartilaginoso introducido. 10-21). Transposición del lóbulo en segundo tiempo (a los 3 meses): se realiza un colgajo subcutáneo que se sutura con nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm (fig. 5. 4. Microtia. . B. Después de practicar hemostasia. Colocación del injerto. Se colocan vendajes no compresivos. Se inmoviliza con suturas anudadas sobre una torunda de algodón empapado en ungüento antibiótico. 10-19.

10-22). Microtia bilateral Cuando hay compromiso bilateral. Colocación de un injerto de piel inguinal. Reconstrucción del surco retroauricular. Fig. Se utiliza piel inguinal de espesor total. Suturas de nailon 4-0 anudadas sobre gasa o algodón empapado en nitrofurazona. el tamaño de los pabellones se determina según la cantidad de piel disponible y la forma se podrá calcar de un patrón normal. A. Los pasos a seguir son iguales a los descritos. De la oreja contralateral se obtiene un injerto condrocutáneo para construir el trago y un injerto de piel retroauricular para tapizar el suelo de la concha. Vendaje no compresivo. C. 10-22. B. la diferencia radica en que se trata un pabellón por vez cada tres meses. de modo que no quede una zona injertada y visible sobre el área mastoidea situada detrás del pabellón. Reconstrucción del surco retroauricular (al 3er mes del anterior): se efectúa un levantamiento cuidadoso del pabellón reconstruido a través de una incisión marginal. . Microtia. 10-21. Incisión marginal con bisturí para disecar la piel de la mastoides. 6. Se diseca la piel de la región mastoidea y del cuero cabelludo para realizar la sutura. la cual se fija con suturas de nailon monofilamento 4-0 anudadas sobre gasa o algodón em- papado en nitrofurazona (fig. Reconstrucción del trago. Microtia.726 Instrumentación quirúrgica Fig.

10-24). que forma parte del hueso etmoides. por último. está soportada por un esqueleto osteocartilaginoso. las alas nasales y las narinas (fig. puede influir en el componente funcional del sistema. Por encima y por dentro del borde de la narina se encuentra la zona del vestíbulo. • Filtra el aire eliminando el polvo y los microorganismos. que divide la nariz en dos compartimientos. Fig. el surco nasogeniano. alares. el área localizada por encima de la punta (supra tip). cuadrangular y sesamoideos (fig. y el tabique nasal o cartílago cuadrangular. y el cornete medio. • Humidifica el aire inspirado. El esqueleto óseo está formado por los huesos propios (que constituyen el dorso óseo).Cirugía plástica y reparadora 727 CIRUGÍA DE LA NARIZ ANATOMÍA La nariz. Está formado por la lámina perpendicular del etmoides. la espina nasal anterior compuesta por la articulación anterior de las apófisis palatinas del maxilar (fig. de los cuales el inferior (hueso en sí) puede obstaculizar o facilitar el paso del aire. los huesos unguis y. el tejido celular subcutáneo. el dorso constituido por huesos y cartílagos. 10-24). 10-23. la columela. los músculos. 10-25). El tabique nasal es una estructura vertical y medial. el pilar intermedio y el pilar lateral que otorga consistencia al ala de la nariz (fig. vista frontal y lateral. unidos al tabique en su línea media. el ángulo nasolabial. Aspecto externo de la nariz. • Es un mecanismo para calentar el aire inspirado y controlar la temperatura corporal. órgano con forma triangular. . la escotadura nasal del maxilar. 10-23). • Funciona como un control de retroalimentación negativa mecánica para el acondicionamiento del aire. las rodillas que marcan la punta nasal. Hacia la parte externa se hallan los cornetes. FISIOLOGÍA • La nariz es la primera vía aérea de conducción del aire. En el aspecto externo se observa el puente nasal que corresponde a la glabela. el vómer. la cresta nasal del maxilar superior y del hueso palatino. situado en el centro del tercio medio de la cara. la punta nasal. Los cartílagos laterales inferiores o alares tienen el pilar medial que compone la columela. Hay cartílagos pequeños anexados a estos que se llaman sesamoideos. Comprende de superficie a profundidad la piel que la recubre. que es necesario para la ventilación alveolopulmonar. forman el dorso cartilaginoso. y en su parte más profunda la mucosa que tapiza las cavidades nasales. El esqueleto cartilaginoso está integrado por los cartílagos triangulares. las ramas montantes o ascendentes del maxilar superior. Los cartílagos laterales superiores o triangulares que. el pericondrio y el periostio. El aspecto interior de la nariz es interesante desde el punto de vista quirúrgico-funcional.

distribución según Sheen. • Dermoabrasión: puede ser usada para el pulimento después de la remoción con electrocauterio a fin de preparar el área que será injertada. • Respetar las múltiples funciones de la nariz. Los tumores más frecuentes son el carcinoma basocelular. El empleo del electrocauterio permite un mejor control de la hemorragia. que proporciona una punta nasal acentuada. . el espinocelular y el angiosarcoma. Esqueleto osteocartilaginoso de la nariz. En algunos casos se puede malignizar. deforme y de color roja o violácea. • Rayo láser CO2: se utiliza con muy buenos resultados. RINOFIMA Es la hipertrofia de la piel con inflamación crónica y aumento de los tejidos vasculares con múltiples telangiectasias y comedo- nes. pero hay menor control de la hemostasia. Tratamientos quirúrgicos • Resección de segmentos de piel total: hasta el esqueleto osteocartilaginoso. Cartílagos alares. 10-24. En ciertos casos se puede practicar sutura directa.728 Instrumentación quirúrgica Fig. • Decorticación: se puede emplear la resección tangencial con bisturí (shaving). • Ofrece resistencia a la invasión de la nariz y los senos paranasales por microorganismos patógenos y alérgenos en suspensión en el aire. vista frontal y lateral. RINOPLASTIA En la rinoplastia se deben considerar tres criterios: Fig. 10-25. pero existe el riesgo de que se dejen tejidos enfermos sin extirpar. o cuando se piensa en proceder a la reepitelización.

Gancho de Millard. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.) . Pinza Adson Brown. • Conseguir un buen resultado estético (figs. 10-27. Gancho doble abotonado de Fomon. 1 Pinza porta hisopo.) 729 • Causar el mínimo traumatismo en los tejidos. Fig. Tijera de Ragnell. 1 Pinza Halsted mosquito recta con dientes. Preoperatorio y posoperatorio de rinoplastia combinada con mentoplastia.Cirugía plástica y reparadora Fig. Tijera de Fomon. Portaagujas delicado. Tijera de Stevens. Gancho de Kilner. 3 Pinzas Backhaus. Pinza Crile recta. Preoperatorio y posoperatorio de rinoplastia combinada con mentoplastia. • • • • • • • • • • • • • • • • 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Pinza Kocher recta corta. 1 Mango de bisturí No 3. Tijera de Aufricht. 10-26 y 10-27). Pinza Adson Graefe. Pinza Gruenwald (bayoneta). Instrumental y materiales (figs. 1 Pote para solución fisiológica. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. 1 Pote para solución anestésica. Gancho de Gillies. 10-26. Gancho de Cottle. 10-28 a 10-31) • • • • • • • 1 Pote para antiséptico. Gancho de Converse.

(Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de Medicom. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de Medicom. 3. 2. 10-29. Pinza Adson Graefe. Elevador para tabique de Masing. 1 Osteótomo con guía doble de Cinelli No 14. Esperne. 1 Osteótomo de Fomon con guía. Gancho de Fomon. Sierra de Joseph derecha. 6. Instrumental de rinoplastia. Pinza de Gruenwald. Tijera de Cottle. 8. Tijera de Aufricht.) • • • • • • • • 1 Tijera de Cottle. 2 Cinceles de Buckley de 2 y 3 mm. Gancho de Kilner. Separador de Aufricht. 7. 1 Bisturí de Ballenger. Fig.730 Instrumentación quirúrgica Fig. 7. Gancho de Millard. Instrumental de rinoplastia. 3. 4. 10-28. Pinza Adson Brown. Tijera de Ragnell. 1. Gancho de Cottle.) . 1 Osteótomo de Cinelli. Raspa nasal curva hacia atrás. 5. Tijera de Fomon. Espéculo nasal de Cottle o Killian. 5. • • • • • • • • • • 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Legra de Converse. Elevador para fracturas de Converse. 6. Gancho de Converse. Elevador para fracturas de Boies. Separador nasal de Aufricht. 2. 9. Legra de Joseph . 1 Osteótomo con guía doble de Cinelli No 12. Elevador para tabique de Cottle. 1 Cincel de McIndoe. 4.Masing. Sierra de Joseph izquierda. Tijera de Stevens. 1.

Bisturí de Ballenger en bayoneta. Espéculo de Cottle. 1 Martillo. • 1 Calibre. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de Medicom. Cincel de Buckley. Elevador para tabique de Cottle. 1 Raspa nasal recta de Cottle. Raspa de Maltz. Legra de JosephMasing. Osteótomo de Fomon. 1 Raspa nasal recta de Maltz. 8. Instrumental de rinoplastia. 7. 4. 10-31. 4. Pinza recta para enderezar tabique de Walsham. Cincel. 1 Pinza para enderezar tabique de Walsham. Elevador para tabique de Masing. Osteótomo. 6. 6. 3.Cirugía plástica y reparadora Fig. Materiales • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. 7. Instrumental para tabique nasal o septoplastia. 1. Fig. 2. Osteótomo de Cinelli. 11. Bisturí de Ballenger recto. 9. 9. 3. 2. Raspa de Cottle. Martillo de Cottle. • 1 Cánula de aspiración delicada. Legra de Converse. 2 Sierras de Joseph. Elevador para fractura de Boies. 5. Raspa curva. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de Medicom. 10. 1. 8. Raspa de Fomon. 5. 10-30.) 731 • • • • • • 1 Raspa nasal de Fomon. Cincel de McIndoe.) .

Una vez identificado el borde caudal del cartílago cuadrangular septal. La zona del dorso óseo se diseca en bloque mediante un levantamiento subperióstico con legra de Joseph. se traza una incisión transfixiante. Tela adhesiva o de papel. Solución fisiológica. Luego se eliminan las gibas con raspas o tijera de dorso y si la giba es grande se emplea escoplo. 2 campos chicos de refuerzo y 1 campo grande podálico. Al llegar al hueso septal el plano es subperióstico. Vía extramucosa Suturas y aguja • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Se practica la misma incisión en el lado contralateral y por delante de la columela y. que puede ser externa por medio de esco- . luego. Se lleva a cabo la extirpación en bloque del tabique y los cartílagos laterales superiores. que toma la punta de la narina. El ángulo nasofrontal se puede tratar tanto con raspa angulada como con escoplo según necesidad. La resección del dorso nasal comienza con la colocación de una tijera acodada (Cottle) sobre el tejido que se pretende remover. Se repite la misma acción en el lado contralateral. 1. Preparación del campo operatorio: se efectúa antisepsia con yodopovidona solución. se los libera de la mucosa y se resecan con tijera de Fomon. Se practica la disección de la cubierta del dorso cartilaginoso con tijera de dorso (Cottle). se inicia el despegamiento de la mucosa por debajo del pericondrio con ayuda de la tijera de Ragnell. Para el tratamiento de la punta se toman los cartílagos alares con pinza Halsted. Jeringa de 10 mL. Variantes técnicas: existen diferentes variantes técnicas de cirugía estética de la nariz. Se inciden la mucosa y el cartílago alar en forma transcartilaginosa con bisturí No 3 con hoja No 15. El procedimiento se continúa en dirección ascendente hacia la raíz nasal. A continuación se detallan los pasos a seguir. Posición del paciente: decúbito dorsal en un ángulo de 30°. Agujas 15/5 y 50/8. Esponja de poliuretano. • Liberación de la cubierta del dorso osteocartilaginoso. Al respetar la mucosa se crea un espacio tunelizado donde el tabique aparece liberado de su mucosa en una franja de su superficie. para mejorar la proyección de la punta se colocan injertos. que corresponde a la cantidad de cartílago que se va a extirpar. • Reconstrucción de la punta. disecando mucopericondrio y mucoperiostio en la zona donde se va a efectuar la reconstrucción del dorso. • Catgut simple 3-0. con base superior. comunes a cualquier técnica de rinoplastia: • Liberación del tabique. Yeso. la maniobra se completa efectuando un giro hacia fuera. Puede ser infiltrada previa o después de la colocación de campos. Colocación de campos: se despliega 1 campo de Gillies. se regulariza todo el dorso con raspas y se procede a la osteotomía. Seguidamente se describen tres procedimientos habituales (vía extramucosa.732 Instrumentación quirúrgica • • • • • • • • • Ampolla de adrenalina. Desarrollo: la primera maniobra consiste en colocar un separador de Esperne. El ángulo nasolabial se reconstruye mediante remoción del tabique en triángulo. En los dos casos se infiltra la nariz con clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina para lograr una buena vasoconstricción de los tejidos. Tapones de nitrofurazona ungüento o vaselinados. • Aguja recta lanceolada. Técnica quirúrgica Anestesia: la cirugía se puede realizar con anestesia general o neuroleptoanalgesia. En algunos casos. e introducir dentro de la fosa nasal un tapón de gasa o de esponja de poliuretano para que absorba la sangre en el transcurso de la cirugía. Hoja de bisturí No 15. A continuación. rinoplastia abierta y septoplastia).

o mediante una incisión hemicolumelar. . La reducción del cartílago dorsal se puede efectuar con bisturí y el exceso del hueso se reseca con una raspa. Una vez que se eleva la piel con un gancho doble o Esperne. se continúa en el periostio y se separa éste del hueso nasal hasta que se alcance la glabela. yeso y tapones de nitrofurazona ungüento o vaselinados. es necesario suturar los cartílagos inferiores al tabique nasal con nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. En esta técnica se emplea aspiración para eliminar las partículas de cartílago y hueso. • Rinoplastia secundaria. La acción sobre el cartílago del tabique se debe completar con la remoción o dislocación de la porción desviada del tabique óseo. Ragnell). 2. Algunos cirujanos emplean aspiración para eliminar las partículas de cartílago y hueso. Cuando la pirámide nasal es muy grande y los huesos son duros es preciso efectuar una osteotomía medial con un escoplo laminar o un osteótomo. pasándolo de manera que se lleven las estructuras a su sitio anatómico. Una vez que la disección llega a los huesos nasales. se visualiza el dorso de la nariz desde el ángulo del tabique hasta el ángulo nasofrontal. se coloca una gasa en el frente de las narinas para que absorba la pérdida de sangre posoperatoria. con lo cual se reduce la punta y se la eleva. El tabique se debe fijar en una nueva y adecuada posición. En caso de rinoplastia secundaria con tabique resecado se puede emplear injerto del pabellón auricular. Técnica quirúrgica Se traza una incisión en la parte más estrecha de la columela. • Nariz o punta torcida. La elevación de la cubierta cutánea se realiza disecando la piel del cartílago del pilar medial con tijeras pequeñas (Fomon. Rinoplastia abierta La técnica de rinoplastia abierta está indicada en los siguientes casos: • Falta de proyección de la punta nasal. Se utiliza un gan- cho doble o un separador de Esperne para exponer la anatomía. antes del tratamiento de la punta. previa incisión en el ángulo nasopalpebral con bisturí No 3 y hoja No 15. o interna por medio de escoplos con guía para conseguir que la apófisis ascendente del maxilar alcance el punto deseado y cerrar el techo abierto creado al realizar la resección del dorso osteocartilaginoso. Se procede a la inmovilización de la nariz mediante aplicación de telas adhesivas o de papel. en forma de V. modelado y redimensionamiento del cartílago cuadrangular. Septoplastia Se entiende por septoplastia a toda intervención quirúrgica de movilización. Al terminar la cirugía se controla la cavidad para ver si quedaron fragmentos y se aplica un punto de catgut simple 3-0 con aguja recta lanceolada. y se une con las incisiones bilaterales marginales a lo largo de los márgenes inferiores del cartílago del pilar lateral y del pilar medial. Luego.Cirugía plástica y reparadora 733 plos muy finos N° 2 o 3. Otra manera consiste en colocar injertos en un túnel abierto entre los cartílagos del pilar medial y fijarlos a este nivel con un punto acolchonado con esponja de poliuretano. 3. Se efectúa la inmovilización como en la vía extramucosa. Por último. se cierran las incisiones bilaterales marginales con puntos de nailon monofilamento 5-0 o 6-0. También se puede usar nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. • Gran asimetría de la punta nasal. El tratamiento de la punta se realiza por medio de la extirpación cefálica de los cartílagos laterales inferiores. Si la nariz presenta tendencia de rotación de la punta hacia abajo. para que no corran peligro los injertos y luego se la fija con nailon monofilamento 5-0. Si la punta es bífida se efectúan las osteotomías laterales a fin de reducir el ancho de la nariz. Si es necesario una septoplastia se efectuará una incisión a través del dorso de la nariz para separar los cartílagos superiores laterales del tabique nasal de manera submucosa. • Nariz asociada con labio leporino.

Gancho de Cottle. que sucede en la parte inferior del párpado. permitiendo que la piel laxa y gruesa cuelgue sobre el ojo como una bolsa fláccida. Finalizada la extirpación se deben aspirar cuidadosamente los coágulos y adosar ambos colgajos mucosos con tapones nasales de nitrofurazona o plancha de silicona blanda. Tijera Mayo curva. Pinza porta hisopo. diferente del abultamiento provocado por la protrusión de grasa orbital. Pote para solución fisiológica. • Protrusión (hernia) de grasa intraorbital: es resultado de la protrusión de grasa orbital contra un débil tabique tarsoorbital y el músculo orbicular. Las bandas de fascia que conectan la piel con el músculo orbicular y el borde orbitario se relajan. Pinzas Adson Brown. Tijera Metzenbaum delicada. • Hipertrofia del músculo orbicular: la deformidad aparece con un abultamiento horizontal inmediatamente debajo del margen del párpado inferior. Instrumental y materiales • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1 1 1 1 3 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 2 1 Pote para antisepsia. Ganchos de Gillies. • Bolsas blefarogeneanas: representan bolsas secundarias bajo los párpados debido a la relajación general y el descenso de los tejidos en la cara envejecida. Pinza Halsted curva. por delante de la convexidad. Pinza marcadora para párpados. 3. Luego se procede a la inmovilización como en la vía extramucosa. La resección debe ser cuidadosa para conservar un buen marco anterior y dorsal y de esta forma evitar el hundimiento nasal. Una vez encontrado se termina el decolamiento con la parte roma del decolador. extendiéndose desde el dorso hasta la profundidad del piso nasal. Esta anomalía puede terminar en una disfunción visual.734 Instrumentación quirúrgica Técnica quirúrgica Existen tres tiempos de corrección: 1. Tijeras delicadas: recta y curva. Pote para solución anestésica. Resección cartilaginosa: luego de colocar el espéculo de Killian y exteriorizar el cartílago. • Dermocalasia o ptosis adiposa: afecta primariamente el párpado superior. Pinza Adson sin dientes. Calibre. arrugada y cuelga como una cortina sobre los ojos. Se reemplaza el bisturí por la espátula o el decolador. Incisión y decolamiento mucoso del lado convexo: incisión de un solo corte hasta el cartílago. Con la parte cortante de la espátula de Cottle o el decolador se repasa toda la incisión. se procede a la resección. Portaagujas delicados. Pinza Halsted recta. Mango de bisturí No 3. separando la mucosa y el pericondrio del cartílago en busca del plano de clivaje. la cual llega a ser extremadamente delgada. BLEFAROPLASTIA CLASIFICACIÓN DE LAS DEFORMIDADES PALPEBRALES • Blefarocalasia: se caracteriza por atonía y relajación de la piel del párpado. 2. aunque el más frecuente es el bisturí de Ballenger. . Materiales • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. la que se puede efectuar con diversos instrumentos. Incisión del cartílago y decolamiento del lado cóncavo: se deja un marco anterior de tabique y se realiza una incisión en bi- sel para facilitar el decolamiento de la mucosa de la parte cóncava. Pinzas Backhaus. • Cobertura del párpado superior debido a ptosis de las cejas: es una anomalía de la ceja y no del párpado.

Una presión digital suave sobre el ojo cerrado produce un abombamiento del músculo orbicular ayudando a que protruya la grasa hacia fuera. • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm (blefaroplastia transconjuntival). de canto a canto y sutura con nailon monofilamento 6-0. primero. Hoja de bisturí No 15. donde se infiltra la zona del abordaje y las tres bolsas del párpado inferior en forma selectiva. Colocación de campos: se despliega 1 campo de Gillies. La hipertrofia del músculo orbicular requiere extirpación de un borde elíptico horizontal del músculo orbicular del párpado superior. Se realiza la infiltración de ambos párpados con clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina y se incide el párpado superior en forma elíptica con bisturí. a su vez. cuidadosa hemostasia con electrocauterio y cierre con nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Traccionando los puntos tractores hacia caudal se expone la conjuntiva. se reitera el procedimiento en decúbito dorsal. Suturas • Nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm (blefaroplastia). Preparación del campo operatorio: se realiza antisepsia con yodopovidona solución y se aplica una gota oftálmica anestésica. 10-32). Técnica quirúrgica Anestesia: neuroleptoanalgesia más infiltración local. se reitera la técnica en el párpado inferior. Hisopitos. de aproximadamente 3 mm de ancho. para aplicar dos puntos tractores de nailon monofilamento 4-0 con una separación de 8 mm. se realiza una pequeña infiltración con clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina y una aguja 16/5 sobre el borde tarsal. A continuación. Se secciona la fascia capsupalpebral ampliando su apertura con una tijera roma y se procede al tratamiento de la grasa orbitaria. donde se localizan tres compartimientos grasos. se ejerce una leve presión para que protruyan las bolsas adiposas. Se secciona el músculo horizontalmente en la cúspide del abombamiento. 10-33). en posición sentado mientras se le pide que cierre y abra los ojos para delimitar bien la marcación y. antisepsia y colocación de campos correspondiente. de lado a lado. La exploración y extracción de las bolsas se desarrolla con protección del globo ocular. Se identifican dos compartimientos grasos en el párpado superior. Posición del paciente: decúbito dorsal. Se diseca cuida- dosamente la piel del músculo orbicular y se asegura la hemostasia con electrocauterio. se reseca con tijera. se coloca una gasa por debajo de la Halsted para aislarla de la piel y se electrocoagula suavemente sin dejar de ejercer presión sobre el ojo cerrado. Jeringa de 10 mL. 2 campos chicos laterales cefálicos de refuerzo y 1 campo grande podálico. Concluido el tratamiento de cada bolsa se cierra la incisión mediante una sutura intradérmica o puntos interrumpidos de nailon monofilamento 6-0 (fig. La piel que queda sobre el nivel infraorbitario (excedente tras extraer las bolsas) se secciona y se procede al cierre de manera similar (fig. Electrocauterio. Cada bolsa se libera con cuidado. Para la protrusión de grasa intraorbital y las bolsas blefarogeneanas superiores e inferiores se marca al paciente. De esta . Blefaroplastia transconjuntival (bolsas blefarogeneanas inferiores) Previa marcación de la localización topográfica de las bolsas adiposas del párpado inferior. Gasas piramidales. luego. Aguja 16/5.Cirugía plástica y reparadora 735 • • • • • • • Solución fisiológica. para esto se desliza el párpado superior y. Se efectúa una incisión en el tercio medio conjuntival a 4 mm del fórnix. se pinza con una Halsted curva o recta sin dientes. preferentemente con tijera delicada curva o recta. Desarrollo: las deformidades llamadas blefarocalasia y ptosis adiposa se tratan por simple resección de la piel excesiva con bisturí No 3 y hoja N° 15.

Protrusión de grasa intraorbital y blefaroplastia del párpado superior. Pinzamiento de una de las bolsas de grasa y resección con tijera. D. Incisión elíptica y cuidadosa disección. Sección horizontal del músculo orbicular. H. G. F. C. 10-32. . aislando la piel con una gasa. A y B. Electrocoagulación del remanente. Cierre de la incisión con sutura intradérmica.736 Instrumentación quirúrgica Fig. Marcación. Protrusión de la grasa orbitaria que se toma con pinza Halsted. E. I y J. Caso típico.

Cirugía plástica y reparadora 737 Fig. Desprendimiento de la piel. B. Protrusión de grasa intraorbital y blefaroplastia del párpado inferior. Sutura de la incisión. F. A. Incisión. C. 10-33. Resección de la piel excedente luego de tratar cada bolsa. . D. Marcación. Protrusión de los tres compartimentos tras seccionar el músculo orbicular. E.

se controla cuidado- samente la hemostasia y se inicia el cierre sobre el borde superociliar con una sutura intradérmica de nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. se liberan los puntos de tracción y no lleva sutura. alargamiento de la nariz con ptosis de la punta e hipoplasia malar. variante I (VI). Se procede a la incisión con bisturí de hoja No 15. Frontal o coronal. Corrección de ptosis de ceja Se efectúa la marcación de la corrección para el levantamiento de cejas. que van acompañadas por ptosis o asimetría de las cejas. alargamiento de los lóbulos auriculares. A. hipomentonismo agravado o adiposidad submentoniana. 10-34A). Clasificación de ritidoplastias • • • • • • Cara. Resección elíptica de la piel en forma de ala de mariposa sobre la frente.738 Instrumentación quirúrgica Fig. Elevación de la ceja mediante un punto tractor. y con portaagujas delicado y nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 13 mm se pasa el punto que atraviesa el frontal. se asegura la hemostasia. B. RITIDOPLASTIA En el envejecimiento la cara se encuentra ante cambios como arrugas y flaccidez. Platisma. Se divulsionan los colgajos con tijera Metzenbaum para un mejor cierre. se incide a la altura del borde posterociliar y a un través de dedo por detrás de la línea de implantación del cuero cabelludo con bisturí de hoja No 15. Para esto. Corrección de ptosis de ceja. SMAS. Se infiltra con clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina diluida en 50 mL de solución fisiológica. Completada la exéresis como se describió en la técnica anterior. realizando una resección elíptica sobre la ceja en forma de “ala de mariposa sobre la frente” (fig. antisepsia y preparación del campo. se ancla en el tercio externo de la ceja (en el periostio superociliar) y retorna por los mismos planos invertidos para anudarse en el cuero cabelludo (fig. Liposucción submentoniana o dermolipectomía submentoniana. 10-34B). se tracciona hacia el cenit y se expone el plano de abordaje a las bolsas adiposas. manera y con los puntos tractores se toma el borde proximal de la incisión conjuntival con una pinza Adson Brown. 10-34. En la actualidad se está implementando la elevación de cejas mediante la colocación de un punto tractor. alteraciones en la distribución del tejido adiposo subcutáneo. Cierre de la incisión con nailon monofilamento 4-0. Se divulsiona con tijera Metzenbaum delicada hasta la ceja. . Cuello.

1 Compás. 1 Regla. C. 2 Separadores de Senn. 6 Pinzas Backhaus. 10-35. 1 Tijera Metzenbaum. Separador de Juri. Materiales • Solución fisiológica. 2 Separadores Farabeuf anchos. • • • • • • • • • • • • • • Instrumental y materiales • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1 Pote para antisepsia. 10-35C). A B C Fig. 1 Pinza dientecillos. 1 Pote para solución anestésica. 1 Pinza marcadora de Pitanguy para lifting (fig. 2 Mangos de bisturí: No 3 y 4. • Prótesis de mentón. 1 Legra de Joseph. Ganchos de Fridman. • Prótesis de malares. Pinza marcadora de Pitanguy. 1 Espátula. Instrumental específico para colocar el implante protésico • 1 Legra de Joseph o de Obwegeser. 2 Separadores Farabeuf angostos. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. 2 Portaagujas delicados. 2 Portaagujas cortos fuertes. 1 Tijera Mayo para lifting.) . 5 Pinzas Kocher cortas rectas. 1 Pinza Bertola.Cirugía plástica y reparadora 739 • Bichat. A. 1 Pinza Adson con dientes de ratón. 3 Ganchos de Fridman (fig. B. 1 Pote para solución fisiológica. 1 Pinza porta hisopo. 1 Pinza disección delicada (para hemostasia). • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. 1 Pinza Adson Brown. 1 Pinza Halsted recta. 10-35A). 10-35B). 1 Tijera de Stevens. 2 Ganchos simples. Todas estas técnicas se pueden realizar solas o en conjunto según la necesidad del paciente. • 1 Decolador mediano. • Bicarbonato de sodio. 1 Pinza Halsted curva. 1 Separador de Juri chico (fig. • 1 Cánula de aspiración (vía intraoral). 1 Pinza Adson sin dientes. 2 Ganchos dobles.

por encima y paralela al pliegue retroauricular. De este modo se continúa hasta el borde orbitario externo. La cara se infiltra con una dilución de 40 mL de clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. En ésta área la incisión. siguiendo una dirección curvilínea. en el plano graso a nivel de la cara y del cuello. describe un ángulo obtuso que se dirige hacia atrás. En los hombres la disección es un poco más profunda por los folículos pilosos de la cara. Se prolonga según necesidad el despegamiento a lo largo del cuello. Hojas de bisturí N° 23 o 24. En el área preauricular el despegamiento se realiza sobre la fascia de la región parotídea y del músculo masetero. Gasas piramidales (si se combina lifting con párpados). a lo largo de la base del lóbulo de la oreja y también posteriormente a nivel de la concha. Apósitos. alrededor de la cabeza y detrás de la marcación (fig. Aguja 15/5 y 1 aguja 50/8. 10-36). por debajo de los folículos pilosos evitando lesionarlos. En pacientes con adiposidad submentoniana hay que ampliar la disección por debajo del mentón hasta que ambos colgajos se unan. mientras se tracciona el colgajo con pinzas Kocher o Martelle. bien alta. La incisión se inicia por detrás de la línea de implantación del cabello. Electrocauterio. variante I y cuello Preparación del paciente: el cabello debe ser lavado el día de la cirugía. Palillos para marcar. Hojas de bisturí N° 15. Después del desprendimiento de la piel se expone el sistema músculo-aponeurótico superficial denominado SMAS. La disección del colgajo se efectúa con tijera Metzenbaum roma o Mayo curva. Desarrollo: se colocan tapones de gasa o de esponja de poliuretano en los oídos. • Abrochadora para sutura mecánica. Venda camiseta.740 Instrumentación quirúrgica • • • • • • • • • • • • • Ampolla de adrenalina. El desprendimiento se prosigue hacia la región geneana. Posición del paciente: decúbito dorsal. 1 campo grande podálico y 2 campos chicos a los costados de refuerzo. casi horizontalmente por detrás de la línea de nacimiento del cuero cabelludo occipital (fig. Catéter K-30 (para drenaje). Si el pelo es débil. Con tres pinzas Backhaus se sujeta el campo de Gillies a la tela adhesiva y se refuerza con tres puntos de nailon monofilamento 3-0. Se traza una incisión en un plano horizontal por debajo . encima de la oreja en el área temporal. Suturas • Nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm.Cara. Técnica quirúrgica . Garbancitos o esponjas de poliuretano (para tapones de orejas). Jeringa de 10 mL. • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. En la zona del cuero cabelludo el despegamiento se lleva a cabo en un plano subcutáneo. La lipectomía submentoniana se practica mediante cortes pequeños y sucesivos en el tejido adiposo. • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. Preparación del campo quirúrgico: se practica antisepsia de la cabeza con yodopovidona solución y se protegen los párpados con alguna crema oftálmica lubricante. 10-36). • Nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. bajo la piel retroauricular y por debajo del lóbulo de la oreja. caso en el cual se fija el tubo endotraqueal a los dientes con un hilo o neuroleptoanalgesia. escaso en las áreas temporales o con entradas en la línea de implante se traza una incisión prepilosa. En todos los casos se efectúa infiltración local que ayuda a la vasoconstricción. corte de cabello del colgajo sobrante (según técnica a seguir) y fijación de éste con tela adhesiva o de papel. Anestesia: puede ser general. 1 /2 ampolla de adrenalina. Luego se dirige hacia abajo. éstos siempre se infiltran con lidocaína sin diluir. 4 mL de bicarbonato de sodio y 150 mL de solución fisiológica. Verde brillante o azul de metileno. pasa por el borde del trago y por debajo de él. Se realiza marcación preoperatoria. Colocación de campos: se despliega 1 campo de Gillies. Si es una cirugía combinada con párpados.

se marca la piel sobrante y se corta con bisturí (fig. se verifica la hemostasia con electrocauterio y se fija el colgajo preauricular (punto A) con uno o dos puntos de nailon 3-0. 10-37D). perpendicular a la incisión horizontal y formando un ángulo a 1 cm del trago. Ritidoplastia: cara. 10-36. Luego se rota el colgajo de cuero cabelludo. Completado el despegamiento facial. Se colocan gasas en las incisiones. cuya tracción se ejerce a lo largo de un vector paralelo a la línea de unión del trago y el tubérculo de Darwin. otro apósito en la zona occipital y.Cirugía plástica y reparadora 741 Fig. 10-37C). se tracciona la piel anterior al trago en dirección al tubérculo de Darwin y se marca el límite de sección (punto A) con azul de metileno y pinza de Pitanguy (fig. Preparación del paciente y marcación de la incisión. venda camiseta (fig. Cuando existe diastasis del platisma se efectúa un amplio despegamiento supraplatismal. 10-37A). tras incidir el colgajo. próximo a la línea media. Se incide hasta este punto con tijera Metzenbaum (fig. La sutura posauricular se confecciona con nailon monofilamento 5-0. La sutura preauricular se puede ejecutar en forma intradérmica con nailon monofilamento 5-0 o con un surget de nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. apósitos a los costados. Técnica quirúrgica . Obsérvese la amplitud de la disección. 10-37E) y. por último. 10-37B). Se continúa el despegamiento en forma de rombo en el borde del masetero y próximo al borde de la bolsa adiposa de Bichat. 10-37F). Se deja un catéter K-30 como drenaje sin fuelle aspirativo (fig. del cigomático y en sentido vertical junto al pabellón auricular. superior e inferior. De manera similar se procede con el colgajo cervical. Finalizada la exéresis de la piel. 10-38). se fija el punto B al pliegue retroauricular y se reseca el excedente. A nivel del ángulo mandibular se secciona el colgajo dividiéndolo en dos porciones. Completado este tiempo se procede a demarcar el lóbulo de la oreja. El exceso de SMAS se reseca ajustándolo al borde de los colgajos y se realiza la plicatura con nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm (fig. variante I y cuello. y se lleva a cabo la plicatura del músculo con nailon monofilamento 4-0. para lo cual se marca la piel y se la extirpa ajustándola al borde la herida. Se marca el punto B con pinza de Pitanguy en el ángulo mastoideo (fig. se sutura el colgajo del cuero cabelludo con puntos separados de nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm o con abrochadora mecánica.Ritidoplastia frontal o coronal Después de la preparación del paciente con los métodos habituales (véase Técnica . Los puntos A y B son los puntos de mayor tracción y las suturas más importantes.

.742 Instrumentación quirúrgica Fig. B. F. E. 10-37. Fijación del punto A en la raíz del hélix y rotación del colgajo para marcar la piel excedente y proceder al corte. Cirugía finalizada. Tracción del colgajo cervical posterior en el sentido de las flechas y marcación del punto B. A. variante I y cuello. Plicatura del SMAS. D. Obsérvese la fijación de los puntos A y B. C. el cierre de la incisión y la colocación del drenaje sin fuelle aspirativo. Tracción de la piel anterior al trago en dirección al tubérculo de Darwin y marcación del punto A con azul de metileno y pinza de Pitanguy. Ritidoplastia: cara. Sección del colgajo hasta el punto A.

La ritidoplastia frontal se efectúa a través de una incisión coronal (fig. la base. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. el dorso y la punta de la nariz. lo que proporcionará una elevación de ella por la propia tracción del colgajo (fig. que se une con las incisiones temporales a un lado y otro cuando se asocia la ritidoplastia cervicofacial (VI y cuello). hasta la línea superciliar. variante I y cuello combinada con blefaroplastia. 10-39B). En la región glabelar el plano de despegamiento es subcutáneo en dirección al dorso y la punta de la nariz. 10-38. se procede a la infiltración local a lo largo de la línea coronal.) anterior). 10-39A). los bordes orbitarios. según el plano que se quiera tratar. Preoperatorio y posoperatorio de ritidoplastia cara.Cirugía plástica y reparadora 743 Fig. El despegamiento del colgajo se lleva a cabo en un plano subgálico y se pasa al plano subperiostal. .

Resección del tejido sobrante. Sutura de los colgajos de cuero cabelludo con puntos separados. 10-39. B. Incisión coronal. Tracción del colgajo y marcación del excedente comenzando por el punto central en la línea mediofrontal. . se protegen los ojos y la cara con una compresa de gasa y se evierte el colgajo para visualizar directamente la aponeurosis muscular. y en el área del músculo frontal se realizan cortes paralelos transversales y perpendiculares a la dirección de sus fibras. Ritidoplastia frontal. Despegamiento subcutáneo en dirección al dorso y la punta de la nariz. C. A. D. donde en el área superciliar se practican incisiones arqueadas transversales y verticales que las cruzan con electrocauterio.744 Instrumentación quirúrgica Fig. En forma simultánea se asegura la hemostasia. Luego. E.

Vía submentoniana: se realiza una incisión de 2 cm. Una vez realizada la incisión . En hipodesarrollos pequeños se puede utilizar la giba nasal y en defectos de mayores proporciones injerto extraído del hueso ilíaco. Colocación de campos: 1 campo de Gillies y 1 campo grande podálico. El aumento del perfil mentoniano se puede realizar por injerto o por inclusión de prótesis de silicona (figs. se remueve el tejido sobrante y se inicia la sutura con puntos separados de nailon monofilamento 4-0 (fig. 10-39D y E). que deben ser corregidas simultáneamente. hemostasia y colocación bajo visión directa por el uso de un retractor de fibra óptica. A veces se acompaña de rinoplastia.Inclusión de prótesis Anestesia: neuroleptoanalgesia más infiltración local. Se deja un drenaje a cada lado del colgajo (catéter K-30) y se efectúa un vendaje compresivo. comenzando por el punto central de la incisión sobre la línea mediofrontal (fig. En la cirugía trabajan dos equipos. pues tiene una mínima resorción. el otro ejecuta el abordaje intraoral de la mandíbula. Preparación del campo quirúrgico: se efectúa antisepsia con yodopovidona solución. 10-40). con la misma técnica que en la vía intraoral. debajo del borde mandibular. con una articulación dentaria satisfactoria. se completa la marcación. 10-39C). • Compensación de una región submalar prominente. 10-26 y 10-27). Se obtienen dos colgajos que se traccionan en dirección anteroposterior. previo enjuague bucal con antiséptico odontológico (vía intraoral). 10-41). se tracciona el colgajo frontal y con pinza de Pitanguy y azul de metileno se marca la cantidad de cuero cabelludo que debe ser resecada. creando un colgajo en el rafe medio que se utiliza para fijar la prótesis. La incisión se sutura con nailon monofilamento 6-0 (fig. Las prótesis están provistas de perforaciones que a los pocos días producen una fijación permanente por invasión de tejido conjuntivo. se diseca y se puede colocar un injerto de giba nasal o de Silastic. Se necesita preparar aspiración. El extremo del colgajo se sutura con nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. dos del hueso por medio de una espátula. Se secciona hasta este punto con bisturí No 4 y se coloca un punto de nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. Posición del paciente: decúbito dorsal. la cual se introduce sujetándola por una punta con una pinza Kocher recta. Se prefiere la inserción a través de la incisión de blefaroplastia inferior pues permite una mejor exposición. El cirujano se ubicará en la cabecera. legra de Joseph o de Obwegeser. se corrige mediante la colocación de una prótesis mentoniana. mientras uno retira el injerto del ilíaco. En algunos pacientes y especialmente cuando existe asimetría es conveniente tallar las prótesis manualmente. Implante malar Prótesis mentonianas La falta de desarrollo del perfil mentoniano (microgenia o micrognatismo).Cirugía plástica y reparadora 745 A continuación. Desarrollo: las prótesis se pueden implantar por vía intraoral o submentoniana. • Vía preauricular: está indicada cuando la prótesis es relativamente grande. El hueso esponjoso es el que mejor se integra. Vía intraoral: a través de una incisión en el surco gingivolabial se desprenden los tejiLos implantes malares están indicados en pacientes con: • Región malar insuficientemente desarrollada. El implante ideal es el de silicona semiblanda (fig. Técnica quirúrgica . sobre todo en implantes de mayor tamaño. con bisturí No 3 con hoja No 15. • Vía conjuntival y transpalpebral de blefaroplastia: la vía conjuntival se utiliza para prótesis muy pequeñas. Vías de inserción • Vía directa: está indicada cuando existen cicatrices a nivel de la región malar. • Prominencia excesiva de los ángulos mandibulares.

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Instrumentación quirúrgica

Fig. 10-40. Corrección del micrognatismo. A. Anatomía de la deformidad. B. Colocación de prótesis de mentón por vía submentoniana.

Fig. 10-41. A. Prótesis faciales. B. I. Implante de mentón anatómico. II. Implante de mentón. III. Implante malar. IV. Implante malar anatómico. V. Implante para el dorso nasal. VI. Implante nasal en “L”. VII. Implante cigomático. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda.)

Cirugía plástica y reparadora

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en el párpado, se separan las fibras del orbicular por disección roma con tijera Metzenbaum delicada. Se inciden unos milímetros de periostio por debajo del borde orbitario y se levanta la región malar con una legra de Joseph o de Obwegeser, a fin de crear una cavidad subperióstica suficientemente amplia para albergar la prótesis, pero sin que sea excesiva para evitar su migración. • Vía de ritidoplastia (cara, VI): este abordaje es rápido y facilita la inserción de la prótesis. Después de liberar la piel facial hasta los pómulos, se diseca 1 cm de tejido subcutáneo con tijera Metzenbaum a nivel de la unión del cigomático con el malar. A partir de aquí se levanta el periostio para confeccionar el bolsillo y colocar el implante. • Vía oral: se emplea cuando está indicado un aumento en la región malar como parte de otras técnicas como mentoplastia o rinoplastia, pero sin ritidoplastia o blefaroplastia. Se practica una incisión de 1 cm en la mucosa de la mejilla, a nivel del primer canino. Se labra un túnel con tijera Metzenbaum entre el músculo cuadrado del labio superior y los músculos cigomáticos, hasta llegar al borde anterior del malar. Se incide el periostio del malar y se crea el bolsillo para la prótesis con una legra de Obwegeser. La incisión de la mucosa se cierra con material sintético absorbible multifilamento 5-0 con aguja redonda 1/2 círculo de 15 mm.

son los que determinan una apariencia de plenitud en la mejilla y la cara. El abordaje utilizado es una incisión horizontal, intraoral, de aproximadamente 2 cm. Una vez que se pasa la mucosa, se separan las fibras del buccinador a través de un plano de grasa superficial mediante disección roma con tijera Metzenbaum o Mayo, hasta que aparece la bola por la herida. Ésta se tracciona con una pinza y se la reseca totalmente. Se emplea aspiración y no se sutura. También se puede remover a través de la incisión de ritidoplastia.

DERMOABRASIÓN
En lesiones cutáneas como secuelas de acné, arrugas superficiales y ciertas manchas cutáneas, la dermoabrasión constituye una solución, aunque sea parcial. Se entiende por dermoabrasión al procedimiento químico o quirúrgico que tiende a extraer la epidermis con el fin de alisar la piel o de borrar ciertas pigmentaciones. La dermoabrasión puede ser: • Química: la exfoliación cutánea se lleva a cabo con ácidos (glicólico, retinoico, tricloroacético, resorcinas, etc.) en distintos porcentajes. Se realiza en toda la cara, excepto en los ojos y la boca. Antes de la aplicación se limpiará la cara pudiéndose usar acetona. La dermoabrasión se debe realizar 3 cm por debajo del borde mandibular. Si la exfoliación es peribucal se debe extender más allá del surco nasogeneano. • Quirúrgica: la dermoabrasión mecánica se puede practicar bajo anestesia general o local. La infiltración local en la piel la endurece y facilita la maniobra. Se puede efectuar con papel de lija al agua No 180 o 240, o con fresas de diamante accionadas por motores eléctricos. La piel se debe tensionar y un sangrado puntiforme indica que se ha llegado a la cima de las papilas dérmicas. En la periferia la dermoabrasión debe ser más superficial y esfumarse. A continuación, se colocan compresas frías embebidas en solución fisiológica y adrenalina al 1:50.000. La zona se puede dejar cubierta o descubierta según preferencia del cirujano y se aplica sulfadiacina de plata.

Bichat
La escisión de la grasa bucal es un procedimiento rápido que permite definir una cara cuadrada. La glándula de Bichat consiste en un cuerpo de prolongaciones temporal, pterigoidea y bucal. El cuerpo descansa en el maxilar entre el buccinador y el SMAS (profundo con relación al conducto parotídeo), a lo largo del borde anterior del masetero. La prolongación bucal entra en la mejilla, por debajo del conducto parotídeo, a lo largo del borde anterior del masetero, superponiéndose con el cuerpo del buccinador. La prolongación bucal y el cuerpo de la bola

748

Instrumentación quirúrgica

El cirujano debe emplear máscara completa en la cara por las partículas de piel y sangre que se aerolizan y pueden ser portadoras de HIV.

• Abrasión mixta o combinada: se puede combinar exfoliación química con dermoabrasión mecánica.

DERMOLIPECTOMÍA
ABDOMINOPLASTIAS
En la actualidad se combina liposucción con abdominoplastias desgrasando el colgajo superior y los laterales, con lo cual se disminuye la amplitud de la resección cutánea y de la cicatriz (fig. 10-42). • 1 Pinza disección mediana. • 2 Pinzas Adson Brown. • 1 Tijera Metzenbaum. • 1 Tijera Mayo curva. • 2 Separadores Farabeuf angostos. • 2 Separadores Farabeuf anchos. • 2 Valvas de Doyen o Finochietto (sólo para dermolipectomía). • 1 Pinza Foerster recta. • 1 Pinza Bertola. • 4 Pinzas Kocher rectas largas. • 4 Pinzas Kocher rectas cortas. • 4 Pinzas Halsted curvas. • 1 Pinza marcadora de Pitanguy. • 2 Portaagujas cortos. Materiales • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. • Solución fisiológica. • Bicarbonato de sodio. • Adrenalina. • 2 Jeringas de 10 mL. • 2 Agujas 15/5 y 2 agujas 50/8. • Hojas de bisturí No 15 y 23 o 24. • Electrocauterio. • Azul de metileno o verde brillante. • 2 Drenajes tipo K-9 (para dermolipectomía y cirugía mamaria). • 2 Fuelles de aspiración continua (para dermolipectomía y cirugía mamaria). • Apósitos. • Faja de cuerpo elastizada (sólo para dermolipectomía). Suturas específicas de dermolipectomía • Lino 40. • Polipropileno 1 con aguja redonda 1/2 círculo de 35 mm. • Nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm.

Clasificación
Plastias infraumbilicales • • • • Técnica elipsoidal. Técnica trapezoidal. Técnica en herradura de Elbaz. Técnica en forma de hoja de árbol (se respeta la distancia ombligo-pubis). • Técnica en forma de labio (se respeta la distancia ombligo-pubis). Plastias suprainfraumbilicales • Abdominoplastias convencionales con desprendimiento y reimplantación umbilical. • Abdominoplastias en bloque (colgajo en delantal).

Incisiones de abdominoplastias
• Verticales. • Transversales. • Mixtas: usan tanto la escisión vertical como la transversal.

Instrumental y materiales
(Para dermolipectomía, gluteoplastia, prótesis en pantorrilla y cirugía mamaria.) • • • • • • 1 1 1 2 6 2 Pote para antiséptico. Bol para anestésico local. Bol mediano para solución fisiológica. Pinzas porta hisopo. Pinzas Backhaus. Mangos de bisturí: No 3 y 4.

Se dibujan las dos espinas ilíacas anterosuperiores y el pliegue inguinal suprapúbico y se unen los puntos creando así una marcación elíptica. Preoperatorio y posoperatorio de abdominoplastia combinada con liposucción de abdomen y flancos. Técnica quirúrgica de abdominoplastia suprainfraumbilical Marcación del paciente: se lo marca en posición vertical y se determina la línea media desde la apófisis xifoides hasta el pubis.Cirugía plástica y reparadora 749 Fig. 10-43). 10-42. pero en abdómenes voluminosos hay que prolongarlas para evitar las orejas de perro (fig. Anestesia: general. . Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia con yodopovidona solución. Posición del paciente: decúbito dorsal. Las incisiones serán lo más pequeñas posibles.) • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.

que se fija a la pared con puntos separados de polipropileno 1 para cubrir el defecto y ayudar a la fibrosis. 1 campo grande cefálico y 2 campos chicos laterales de refuerzo. Abdominoplastia suprainfraumbilical. Marcación. Simultáneamente al despegamiento se controla la hemostasia de los pequeños vasos mediante electrocoagulación y las perforantes se ligan con ligaduras de lino 40 y se dividen con tijera.750 Instrumentación quirúrgica Fig. sea diastasis de los rectos abdominales. Luego de la extracción del colgajo se elevará la mesa de operaciones en la zona cefálica y podálica (posición en gatillo) para que los bordes cierren sin tensión. 10-44A). Luego se reseca el exceso de piel y grasa. Se deja una pequeña porción de grasa en triángulo en el medio del pubis. El levantamiento de este colgajo no ofrece dificultad. Corregido el plano aponeurótico se ubica la paciente en posición de gatillo (fig. La plicatura del plano aponeurótico se efectúa con puntos separados infraumbilicales y supraumbilicales de polipropileno 1 con una aguja redonda 1/2 círculo de 35 mm (fig. 2 campos grandes podálicos. Asegurada la hemostasia con electrocauterio. Libre el colgajo. triangular o redonda circunscribiéndolo. Desarrollo: se traza la incisión con bisturí N° 4 con hoja No 23 o 24 por la línea suprapubiana hasta el plano aponeurótico y se efectúa una cuidadosa hemostasia. Se diseca la piel hasta la aponeurosis con tijera Metzenbaum y se deja el ombligo fijo a la aponeurosis. éste se separa del colgajo haciendo una incisión en la piel. ya que al alcanzar los planos aponeurótico y graso existe un tejido laxo que permite y facilita la disección. digitosección o tijera Metzenbaum. Rara vez se abre la cavidad abdominal. eventraciones o hernias. se localiza el ombligo en la línea media por palpación digital. se corrigen los problemas que existen en el plano aponeurótico. 10-45B). se traza una incisión en forma de triángulo o circular con bisturí No 3. 10-45A) y se tracciona el colgajo con pinzas Kocher fuertes para seccionar con bisturí No 4 por línea media hasta el punto superior de marcación (fig. se continúa la disección medial hasta la apófisis xifoides y lateralmente hasta los rebordes costales (fig. se diseca con tijera hasta encontrarlo. se estima su nuevo sitio. Hay casos de eventración en los que la aproximación de los bordes aponeuróticos es difícil o imposible y se debe recurrir a la utilización de una malla de polipropileno. sólo se procede cuando coexisten hernias abdominales. Cuando se alcanzó el ombligo. porque en este sitio descansará la piel supraumbilical (que generalmente es delgada) cuando se descienda el colgajo superior. con bisturí No 3 y hoja No 15. Si existe gran distensión se realiza una plicatura en los flancos. Una vez llegado al plano aponeurótico se prosigue la disección con electrocauterio. 10-44B). 10-43. Colocación de campos: se despliegan 2 campos grandes laterales. El colgajo se sujeta a la línea media suprapúbica con tres puntos de nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante de 24 mm. se lo .

Reducción semicircular Marcación del paciente: se lleva a cabo en posición erecta (fig. 10-47B). 2 campos chicos cubriendo los pies que se vendan.Cirugía plástica y reparadora 751 Fig. tracciona con dos pinzas Kocher y se fija a la piel con puntos de nailon monofilamento 3-0. Plicatura del plano aponeurótico con puntos separados. 10-44. Se tracciona el colgajo con Kocher fuertes hacia arriba a fin de evaluar el grado de corrección y se marca con pinza de Pitanguy y verde brillante o azul de metileno (fig. Seguidamente se secciona hasta la línea inferior con bisturí (fig. Instrumental y materiales Véase dermolipectomía y se agregará: • Sutura sintética absorbible multifilamento calibre 3-0 con aguja redonda 1/2 círculo de 25 mm. que será retirado al ubicar el paciente en decúbito dorsal. Anestesia: general. 10-47A). Técnica quirúrgica . 10-45C). se coloca un punto de anclaje con nailon monofila- DERMOLIPECTOMÍA DE MUSLOS La dermolipectomía de muslos o trocantérea se realiza en casos de flaccidez cutánea o por secuelas de liposucciones indebidas. Colocación de campos: se despliega 1 campo grande podálico por debajo del paciente. Se termina de aproximar la piel con sutura intradérmica de nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm o con surget de nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm y algunos puntos de refuerzo de nailon monofilamento 5-0 (fig. B. Abdominoplastia suprainfraumbilical. 10-47C). 1 campo grande cefálico y 2 campos grandes laterales. Disección del colgajo. 1 campo chico genital. . Desarrollo: se concreta la incisión con bisturí No 4 con hoja No 23 o 24 en la línea superior descrita. Se colocan por contraabertura dos tubos de drenaje tipo K-9 con fuelle de aspiración continua. Preparación del campo quirúrgico: se efectúa antisepsia con yodopovidona solución. A. Se realiza un adelgazamiento del tejido adiposo y se extiende la disección tangencialmente hasta el plano aponeurótico. Se deja un garbanzo de gasa con nitrofurazona dentro del ombligo y se cubre la herida con gasas chicas. prolongándose en general hasta la línea inferior (fig. A continuación se procede a la fijación del colgajo a los bordes inguinales y suprapúbico mediante varios puntos separados con igual sutura. 10-46). apósitos y faja de cuerpo elastizada. Posición del paciente: decúbito ventral con un rodillo en la zona pelviana para facilitar la mecánica respiratoria.

El colgajo se diseca de modo que no se seccione el sistema linfoganglionar subyacente ni los vasos sanguíneos principales (fig. Dermolipectomía de muslos. Cierre cutáneo y colocación de drenajes por contraabertura. 10-47F). debiéndose ubicar el paciente en posición en decúbito dorsal y efectuar la preparación del campo quirúrgico correspondiente. 10-46. Tras elevar y rotar los tejidos. Abdominoplastia suprainfraumbilical. 10-45.752 Instrumentación quirúrgica Fig. se marca el remanente. A. Tracción del colgajo superior para estimar la resección. se reseca y se sutura como en la cara posterior (fig. Muchas veces para compensar la lipodistrofia interfemoral o crural se prosigue la disección por el muslo interno hacia la zona inguinal. 10-47D). Se procede de la misma manera en el lado opuesto. 10-47E). mento 3-0 y se termina de extirpar el colgajo excedente (fig. Curación plana. La piel se afronta con sutura intradérmica de nailon monofilamento 4-0. Paciente en posición de gatillo. Curación plana. El cierre por planos se puede confeccionar con Fig. material sintético absorbible multifilamento o nailon monofilamento 3-0. Se deja colocado por contraabertura un drenaje tipo K-9 con fuelle aspirativo. . C. B. Marcación.

F. Tracción del colgajo hacia arriba a fin de evaluar el grado de corrección y marcación con pinza de Pitanguy y colorante.Cirugía plástica y reparadora 753 Fig. Aplicación del primer punto y resección del excedente para proceder al cierre. A. Dermolipectomía de muslos. E. B. Paciente en decúbito dorsal para continuar la disección por el muslo interno hacia la zona inguinal. 10-47. Disección tangencial del tejido adiposo hasta el plano aponeurótico. D. C. Sección hasta la línea inferior con bisturí. Tracción y marcación del excedente. Se ha omitido la preparación del campo quirúrgico correspondiente. Paciente en decúbito ventral. .

1 Pinza Adson Brown. Equipo para liposucción • Cánulas: hay diferentes tipos y tamaños. 10-48).754 Instrumentación quirúrgica LIPOSUCCIÓN La técnica de liposucción consiste en aspirar la grasa profunda de reserva dejando intacta la primera capa de grasa superficial. • Aspiración con jeringa: se emplean cánulas que adapten a jeringas de Toomey o microcánulas que se anexan a jeringas con punta luer-lock. 10-49A). Instrumental y materiales • • • • • • • • • • • • 1 Pote para antisepsia. • Brocal (frasco de aspiración): debe ser transparente y con graduaciones visibles en centenas de mililitros (0. Cuadro 10-1. bolsa maxilar. conservando lo mejor posible las conexiones entre el tejido subcutáneo y la piel y respetando también los vasos sanguíneos. linfáticos y las terminaciones nerviosas (fig. Cánulas de liposucción (fig. En el cuadro 10-1 véase las diferentes zonas a lipoaspirar en mujeres y hombres.50. • Bomba de Klein: es una bomba de perfusión rotativa para infiltrar dilución anestésica. 2 Pinzas porta hisopo. 1 Mango de bisturí N° 3. • Tubos o gomas de aspiración: pueden ser de PVC o silicona. Cánulas de Klein (para infiltrar anestésico local). cada una se debe adecuar a la zona a aspirar. • Motor: debe ser usado entre 1/2 y 1 atmósfera. Algunos son de uso único. mejilla. 1 Tijera Mayo curva. Para que la aspiración se pueda ejecutar correctamente es necesaria la combinación del pistón que el cirujano imprime a la cánula. 1 Pinza Adson sin dientes. surco nasogeneano. 1 litro).25-0. • Liposucción ultrasónica: los equipos ultrasónicos actúan junto con el motor de aspiración. la presión negativa dada por el motor y la presión de los dedos de la mano contraria ayudada por una hidrotomía que disminuye la resistencia. 1 Bol grande para solución anestésica. Zonas a lipoaspirar Mujeres • Submentoniana. En la capa profunda se aspira la mayor cantidad de grasa. Las cánulas son de titanio y al proceder emulsifican la grasa. deben ser resistentes y no colapsables. Para lograr la presión negativa hay trabas para jeringas o se pinza el émbolo con una Backhaus. 1 Portaagujas delicado. 1 Tijera Metzenbaum delicada. Joul y zona malar • Braquial (brazos) • Periaxilar • Flancos • Caderas • Espalda • Abdomen superior e inferior • Coxis • Glúteos • Trocánter • Muslos internos y externos • Muslos delanteros y posteriores • Rodillas • Tobillos • • • • • Hombres Abdomen superior e inferior Caderas Ginecomastia Glúteos Doble mentón y rostro . 8 Pinzas Backhaus.

• Bicarbonato de sodio. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. rodillas y cadera. Materiales • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. 1 Hoja de bisturí N° 11. 10-49C). • Adrenalina. • • • • • • • • 1 Jeringa de 10 mL. . 10-49B). Goma de lipoaspiración. muslos internos. 10-48. Preoperatorio y posoperatorio de liposucción ultrasónica trocantérica. 1 Aguja 15/5 y 1 aguja 50/8.Cirugía plástica y reparadora 755 Fig.) • Cánulas de titanio ultrasónicas (fig. Vendas autoadhesivas. • Microcánulas (fig. 2 Jeringas de Toomey (si se infiltra con jeringa). Vendas de poliuretano. Apósitos.

A continuación. Desarrollo: en primer término se realiza un habón en la zona a tratar con jeringa de 10 mL y aguja 15/5. se pasa un rollo de gasa o metálico para ejercer presión en la zona aspirada y extraer el exceso de sangre y solución fisiológica. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi. Para ello se pueden utilizar jeringas de Toomey o un equipo de Klein (motor de infusión) y agujas de Klein o cánulas muy finas. 10-49. Preparación del campo quirúrgico: se efectúa antisepsia con yodopovidona solución. La proporción de la dilución es: 20 mL de clorhidrato de lidocaína en 500 mL de solución fisiológica. Al concluir la liposucción. Microcánulas. Cánulas de liposucción. se procede a las incisiones con bisturí N° 3 con hoja No 11 y se amplían en profundidad con tijera Metzenbaum muy delicada para poder penetrar la cánula. 1 mL de bicarbonato de sodio por cada 10 mL de clorhidrato de lidocaína y 1/4 mL de adrenalina.756 Instrumentación quirúrgica A B C Fig. Posición del paciente: dependerá de la zona a aspirar. Colocación de campos: dependerá de la zona a aspirar. que van aspirando regular y selectivamente la grasa en los diferentes planos. 10-50). lo que provoca tumefacción y firmeza. Técnica quirúrgica Anestesia: general o neuroleptoanalgesia más infiltración local. Equipo ultrásonico con mango y cánulas. Las heridas se suturan . La liposucción se realiza por túneles. A. Se lipoaspiran los sectores marcados y se observa que queden parejos (fig. B. La infiltración se realiza con solución de Klein según la cantidad de zonas a lipoaspirar.) Sutura • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. primero en el profundo y después en los planos superficiales. C. Luego se infiltra un volumen importante de solución en un compartimiento de tejido graso.

10-50.Cirugía plástica y reparadora 757 Fig. Aspiración del brazo y del antebrazo. Es conveniente el uso de vendas de poliuretano durante las primeras 48 horas posquirúrgicas. Reinyección grasa Es un procedimiento quirúrgico que consiste en succionar grasa autógena e inyectarla inmediatamente debajo de las arrugas o de otras depresiones de la piel. Aspiración de regiones posteriores de rodilla. A. D. según la cantidad necesaria a inyectar. Aspiración trocantérica. se decanta la sangre y se retira paulatinamente de la grasa o se lava la grasa con solución fisiológica. 20. vendas autoadhesivas y faja. con nailon monofilamento 5-0. Liposucción. Aspiración anteromedial de muslo. pantorrillas y tobillos. liposucciones se advierte que se realizó una hipercorrección localizada el cirujano reinyecta grasa en el acto. B. Técnica quirúrgica • Se efectúa antisepsia e infiltración local en la zona dadora (abdomen o rodillas). • Se infiltran las zonas receptoras. 40 o 60 mL. • Se succiona la grasa con jeringas de 10. Si en las . C. se cubren con gasas chicas y se recomienda colocar apósitos durante las primeras 24 horas.

En la región poplítea y de la pantorrilla se encuentran los músculos superficiales gastrocnemios (gemelos) y sóleo. Están cubiertos por las dos capas de la fascia de la pierna e inervados por el nervio tibial posterior y el nervio ciático poplíteo interno. 10-51A). La hemorragia es mínima y la hemostasia se controla al principio de la disección con electrocauterio.758 Instrumentación quirúrgica • Se procede a inyectar la grasa usando microcánulas. Valva iluminada. Cianoacrilato. Suturas específicas • Nailon reverso • Nailon reverso monofilamento 4-0 cortante 3/8 de círculo monofilamento 5-0 cortante 3/8 de círculo con aguja de 20 mm. Mediante esta vía oblicua. Tagliapietra y Grandi se coloca la prótesis glútea en el espacio virtual situado entre los planos músculo aponeuróticos profundo y superficial (fig. No se utiliza drenaje. aplasia muscular. Se retiran las compresas y se asegura la hemostasia del bolsillo en lo posible con una valva iluminada. Desarrollo: se efectúa una incisión en la línea media sobre el sacro. El tejido celular y la piel se aproximan con nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Colocación de campos: se despliega 1 campo chico genital. 2 campos grandes laterales. Se inciden la aponeurosis y parte del tejido fibrotendinoso en el sentido de las fibras musculares y se diseca a través de la aponeurosis del glúteo mayor con un disector. pie equinovaro. 10-51B) y se procede al cierre muscular con puntos separados de nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. ambos flexores plantares y estabilizadores del tobillo. GLUTEOPLASTIA DE AUMENTO En la técnica de Robles. Por detrás del sóleo se localiza el paquete vasculonervioso y la membrana interósea. Se sella la herida con cianoacrilato y tela adhesiva de papel. Prótesis de glúteos (fig. • Se suturan las incisiones con nailon mo- nofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. 2 campos grandes podálicos y 1 campo grande cefálico. 10-54). 2 Valvas maleables. Técnica quirúrgica Anestesia: general. Se implanta la prótesis sin ejercer tensión (fig. Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia con yodopovidona solución. No requiere vendaje compresivo. 10-53). Posición del paciente: decúbito ventral (véase Dermolipectomía de muslos). traumatismo o piernas estéticamente delgadas se corrigen mediante el implante de prótesis de silicona. 10-52). Curación plana (fig. PRÓTESIS DE PANTORRILLA Enfermedades como secuela de poliomielitis. 2 Disectores romos (fig. Instrumental y materiales Véase dermolipectomía y se deberá agregar: • • • • • • 2 Separadores oblicuos de Finochietto. se tiene acceso al espacio celular subglúteo donde se confecciona el bolsillo acorde al tamaño de la prótesis y se colocan dos compresas de gasa para expandirlo. . con aguja de 16 mm. hacia abajo y afuera.

Corte tangencial de implantación de prótesis submuscular.eps B PostScript Picture 10-053b. A. 10-52. Anatomía de la región glútea. Materiales específicos • Expansor (opcional). Gluteoplastia de aumento. • 2 Disectores romos. • Vendas elásticas o fajas de pantorrillas. Disectores romos.) Instrumental y materiales Véase dermolipectomía y se deberá agregar: • 2 Separadores oblicuos de Finochietto. • 2 Valvas maleables. Fig. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.Cirugía plástica y reparadora 759 A PostScript Picture 10-053a. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.eps Fig. 10-51. • Prótesis de pantorrilla (fig.) . B. 10-55).

1. Posición del paciente: decúbito ventral (véase Dermolipectomía de muslos). Preparación del campo: se realiza antisepsia con yodopovidona solución. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. 4. Colocación de campos: se despliega 1 campo grande podálico por debajo del paciente. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda. Preoperatorio y posoperatorio de gluteoplastia de aumento. Forma redonda . A. Prótesis de glúteos. Forma redonda Superficie lisa.Superficie texturizada. gel de silicona. tras extraerlo. 5. Desarrollo: se efectúa una incisión medial en el pliegue poplíteo (fig.) .Espuma de poliuretano. Forma oval Superficie lisa. se extiende por debajo de ella. elastómero de silicona. 10-54. B. Con la ayuda de un disector largo y plano se abre un espacio procurando no lesionar el nervio cutáneo sural medial (rama del tibial posterior) y la vena safena externa en la línea media. Forma oval . 3.760 Instrumentación quirúrgica A 1 2 4 5 3 B Fig.Superficie lisa. gel de silicona. 2. elastómero de silicona. se implanta la prótesis que se toma con una pinza Foerster por el bolsillo que tiene en Fig. Algunos cirujanos colocan un expansor de pantorrilla en este espacio durante 20 minutos (fig. gel de silicona. La disección se lleva por el tejido celular hasta la fascia de la pierna que se incide y. 10-56B) y. 10-56A). 10-53. Forma oval . luego.) • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. Técnica quirúrgica Anestesia: general. 1 campo grande cefálico a nivel de los muslos y 2 campos chicos cubriendo cada pie que después se vendan.

Se realiza curación plana y colocación de vendas elásticas o fajas para pantorrilla. 10-55. Implante en posición. gel de silicona. se inicia el cierre por planos de la fascia y la piel con nailon monofilamento 4-0. . 10-56C). 3.Cirugía plástica y reparadora 761 2 4 3 1 B C A Fig. Introducción de expansor. Anatomía e incisiones. Forma simétrica. B. gel de silicona. 10-56. No se deja drenaje. elastómero de silicona. Colocación de prótesis de pantorrilla. previa hemostasia. vista de perfil. Las piernas se mantienen elevadas durante 24 horas. Prótesis de pantorrilla.) una punta a fin de facilitar su inserción (fig. C. Forma asimétrica. A. Forma simétrica. Forma asimétrica. 1. Fig. Los implantes de pantorrilla tienen en una de las extremidades de su base una bolsita de silicona para facilitar su introducción. A. B. elastómero de silicona. C. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda. La prótesis no se fija y. 2. 4.

Preparación del campo quirúrgico: se practica antisepsia con yodopovidona solución. el pezón invertido y la ginecomastia entre otras. 10-58A): • Pinza aro. Materiales específicos • Nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. REDUCCIÓN MAMARIA La reducción mamaria está indicada en pacientes con hipertrofia (gran volumen mamario). dificultad respiratoria. • Vendas camiseta. Las reconstructivas comprenden las secuelas posmastectomías. Fig. 2 campos grandes Instrumental y materiales Véase dermolipectomía y se deberá agregar (fig. • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. • Areolótomo. Las estéticas incluyen las reductivas. 10-59).762 Instrumentación quirúrgica MASTOPLASTIAS Entre las plásticas mamarias se encuentran las cirugías estéticas y las reconstructivas. Hay diferentes técnicas sea por pedículos o por abordaje. Anestesia: general. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. Técnica quirúrgica de Pitanguy Preparación de la paciente: la marcación se realiza con la paciente parada (fig. el síndrome de Poland. Colocación de campos: se despliegan 2 campos grandes laterales. de aumento y las pexias. que tienen síntomas de dolor cervicodorsal. alteraciones de la piel y posiciones viciosas (fig.) . 10-57). • Compás. 10-57. • Regla. • Vendas elásticas (opcional). Posición de la paciente: decúbito dorsal. Preoperatorio y posoperatorio de cirugía reductora de mamas. • Nailon monofilamento 5-0 y 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm.

Se efectúa una incisión con bisturí No 3 o 4 y hoja No 15 o 23 res- pectivamente. Se realiza una disección inframamaria cortando la piel y la estructura glandular hasta alcanzar el plano aponeurótico con electrocauterio y llegar a la altura de la neoinserción areolar (fig. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.) podálicos. Areolótomo.5 o una compresa de gasa y se ajusta con una pinza aro. Regla.Cirugía plástica y reparadora 763 Fig. 10-58. quedando expuesto el polo superior. 10-60A). 4. . El punto A se establece algo por debajo de la proyección del surco submamario en la vertical medioclavicular. B. 10-60B). que contornea la aréola y luego se desepiteliza la capa superficial de piel que la circunda hasta la marcación (fig. Se toma la mama desde la base con un guante 8. Las líneas E-B y C-D limitan el excedente de tejido mamario. Marcación con la paciente de pie. Concluida esta maniobra se retira el guante o la gasa y se incide el resto del colgajo por las marcas con bisturí N° 4. Desarrollo: se infiltra la piel y la dermis de toda la mama con 20 mL de lidocaína al 2% con epinefrina diluida en 200 mL de solución fisiológica. 10-59. Compás. 2. 1. 1 campo grande cefálico y 2 campos chicos laterales de refuerzo. Anillos de Holders. 3. Se delimita el colgajo y Fig. Electrocauterio monopolar con puntas cortas y largas. A. Los puntos B y C se ubican a 6 u 8 cm de A. Reducción mamaria.

Instrumental y materiales Véase dermolipectomía y se deberá agregar (fig. 10-60F). surget. MASTOPEXIA Las mamas están sujetas a una inexorable ptosis debido a cambios durante la vida genital. Se completa el cierre de la dermis con puntos separados de nailon monofilamento 4-0. puntos separados o Bloquer. En algunas técnicas de marcación ya viene incluido el lugar donde será ubicado el complejo. la sutura puede ser: intradérmica. 10-60C). Con un areolótomo y verde brillante o azul de metileno se marca el lugar donde se reimplantará el complejo aréola-pezón a partir del punto superior de la incisión vertical y se reseca el sobrante de piel. 10-61). • Plastia mamaria de aumento con prótesis. 10-60E). • Regla. Luego se aplica un segundo punto en la parte superior de la incisión vertical (fig. • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. Siempre hay que considerar no perder la forma de la mama a cambio de una mejor cicatriz. • Compás. Materiales específicos • Nailon monofilamento 2-0 con aguja recta lanceolada (técnica de Benelli). preparación del campo quirúrgico y colocación de campos es igual a la técnica de reducción mamaria. Curación plana y vendaje. • Vendas elásticas (opcional). además. El procedimiento para corregir la ptosis se denomina mastopexia y puede consistir en: Técnica quirúrgica Las técnicas de dermopexia periareolar aportaron una solución para ciertas ptosis e hipertrofias moderadas. Se cubre la mama con una compresa de gasa húmeda y se procede de la misma manera con la otra mama.764 Instrumentación quirúrgica se extirpa la glándula sobrante que se enviará a anatomía patológica (fig. • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Desde los comienzos de la cirugía mamaria se ha tratado de reducir la longitud de la cicatriz tanto en reducciones como en ptosis mamarias. anestesia. Se deja un drenaje (K-9) con fuelle aspirativo en cada mama (fig. 10-60D). • Plastia mamaria con transposición de pezón y dermopexia. de la calidad de piel. Todo el contorno areolar se cierra con nailon monofilamento 5-0. Con este material también se confeccionan las suturas intradérmicas inframamarias y las verticales. dando en primer término cuatro puntos cardinales. La ptosis mamaria es el descenso o desplazamiento vertical del polo inferior de la glándula o del complejo aréola-pezón hacia el surco submamario (fig. • Vendas camiseta. • Plastia mamaria con transposición de pezón y disección amplia o moderada cutáneo glandular. Se efectúa una prolija hemostasia y se coloca un primer punto de nailon monofilamento 3-0 uniendo los segmentos glandulares en la base y fijándolos en la porción medial del surco submamario (fig. 10-58A): • Areolótomo o anillo de Holders (técnica de Benelli). el posparto así como el envejecimiento fisiológico del tejido colágeno glandular y de la dermis cutánea. Existen: a) Ptosis glandulares: que se deben a involución glandular secundaria a un proceso fisiológico o patológico en una mama de volumen normal o hipertrófica. • Plastia mamaria de aumento por vía abdominal. La preparación de la paciente. b) Ptosis cutáneas: ocasionadas por alteraciones de la piel y de las interconexiones cutáneo glandulares. posición. • Técnica de Peixoto: se realiza una incisión elíptica alrededor de la aréola hasta . • Plastia mamaria periareolar o Benelli. teniendo en cuenta que depende del tipo y grado de hipertrofia y ptosis y. • Plastia mamaria de aumento con dermopexia.

F.Cirugía plástica y reparadora 765 Fig. 10-60. C. Cierre de las incisiones y colocación de los drenajes. D. A. Colocación del primer punto uniendo los segmentos glandulares en la porción media del surco submamario. Obsérvense las dos columnas glandulares laterales y el puente areolar mediano tras la extirpación de la glándula sobrante. B. . Disección de los colgajos hasta el plano aponeurótico con electrocauterio. Reducción mamaria. Aplicación del segundo punto en la porción superior de la incisión vertical. Incisión contorneando la aréola y desepitelización. E.

mientras que en mamas de mayor volumen se requiere una extirpación glandular en cuña y posterior cierre de los pilares laterales que incluyen parénquima con nailon monofilamento 4-0. en algunos casos.Técnica de Benelli (periareolar). se procede a la desepitelización en el área limitada por la elipse. 10-61. • Técnica de Benelli: se efectúa una incisión periareolar elíptica y se desepiteliza. se aplican en la aréola puntos cardinales de nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm y el resto se afronta con sutura intradérmica y el mismo material. que se comienza siempre desde el polo inferior. texturizadas o de poliuretano. de forma unilateral o bilateral. formas . El contorno areolar se sutura con nailon monofilamento 5-0. Preoperatorio y posoperatorio de mastopexia . Finalizado este paso. si la línea vertical mide más de 5.5 o 6 cm se talla un triángulo pequeño en la línea submamaria para acortarla. La jareta se ajusta al tamaño de la aréola. pudiéndose utilizar un areolótomo o anillos de Holders para ceñir la sutura y distribuir en forma regular los pliegues cutáneos en la piel excedente. con diferentes tamaños. Luego. 10-64). se afrontan los colgajos para delimitar el excedente de piel que se ha de resecar y se inicia el cierre de la dermis con puntos separados de nailon monofilamento 4-0. A continuación. Se practica una disección intercutánea glandular del polo inferior y superior y luego de una prolija hemostasia con electrocauterio se coloca una sutura en jareta de nailon monofilamento 2-0 con aguja recta lanceolada en la periferia de la elipse de desepitelización. 10-63). 10-62). En mamas de pequeño volumen basta con la resección de la piel. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. Pueden ser lisas. Una de las correcciones más frecuente es la colocación de prótesis (fig. MASTOPLASTIA DE AUMENTO La hipoplasia mamaria se caracteriza por un hipodesarrollo del tejido glandular y adiposo de la mama en diferentes grados. Curación plana y vendaje (fig. Curación plana y vendaje (fig.) el surco submamario y. Tipos de prótesis La prótesis consiste en una bolsa de silicona con un gel de silicona cohesivo en su interior. con alteración del complejo aréola-pezón o sin ella.766 Instrumentación quirúrgica Fig.

Tracción del colgajo para resecar el excedente de piel.Técnica de Peixoto. B. E.Cirugía plástica y reparadora 767 Fig. En mamas de gran volumen se extirpa una cuña glandular y se cierran los pilares glandulares. F. C. 10-62. A. Despegamiento por encima de la dermis alrededor de los márgenes de la incisión. . Desepitelización. D. Cierre. Marcación elíptica. Mastopexia .

• Regla. 10-58B). • Vendas elásticas (opcional). • Compás. Instrumental y materiales Véase dermolipectomía y se deberá agregar: • 1 Pinza rusa. formadas por una bolsa de silicona y el líquido inyectado normalmente es solución fisiológica (figs. 10-64. 10-65 a 10-68). Incisión periareolar y marcación del área de desepitelización. • 2 Disectores romos (vía transaxilar). 10-63. Sutura en jareta. C. por detrás de la glán- Fig. B. Técnica quirúrgica El implante se puede colocar en un bolsillo retroglandular. • Vendas camiseta. También están las prótesis salinas rellenables. Materiales específicos • Prolongador de punta de electrocauterio (fig. • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. • 3 Ganchos de Fridman (vía submamaria). • 1 Valva iluminada (vía transaxilar).768 Instrumentación quirúrgica Fig. y perfiles. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.Técnica de Benelli. Preoperatorio y posoperatorio de mastoplastia de aumento. A. Mastopexia .) . • Valvas de Doyen o de Finochietto largas (vía abdominal). • 1 Separador de alambre de Juri (vía submamaria). • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. Cierre.

Perfil alto 2. Prótesis mamarias texturizadas.Cirugía plástica y reparadora 769 1 2 1. 2. 3. Perfil bajo A B Fig. Perfil alto. 10-65.) . Perfil natural 2 1 3 2. A. 10-66. Prótesis mamarias de superficie lisa. Perfil alto. A. B. Perfil alto 3.) 1. Perfil moderado. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental MédicoCirúrgico e Hospitalar Ltda. Perfil bajo. 1. Perfil natural. 2. 1. Perfil moderado A B Fig. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda. B.

Vías de abordaje: pueden ser (fig. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda. o retromuscular. Gel de silicona . 10-70A). B.Válvula posterior. 10-70B) o mediante disección subcutánea hasta el borde inferior de la mama. 4. Cuando el bolsillo está suficientemente amplio y. cuando se amplía el bolsillo se utiliza un separador de alambre de Juri (fig. Para abrir los colgajos se emplea electrocauterio y separadores Farabeuf angostos.Recubierto de espuma de poliuretano. Luego se controla la hemostasia y se colocan compresas de gasa húmedas en solución fisiológica mientras se crea el otro bolsillo. 10-69): a) Vía submamaria: la incisión debe efectuarse inmediatamente por encima del pliegue inframamario. desde donde se dirige hacia arriba (fig. b) Vía periareolar: da por resultado una cicatriz menos visible. Anestesia: general o neuroleptoanalgesia más infiltración local. Inflable . 10-70C). 10-67.Válvula anterior.Superficie texturizada . 10-69): Preparación de la paciente: se marca parada. Inflable . Gel de silicona . se coloca la prótesis separando . Prótesis mamarias anatómicas. mientras se levanta el colgajo superior con un separador Farabeuf angosto. la dermis con puntos de nailon monofilamento 5-0 y la piel con una sutura intradérmica de nailon 4-0. se asegura la hemostasia y se implantan las prótesis ayudándose con el separador de Juri para abrir el espacio. Colocación de campos: varía según el abordaje. 2. A. Al concluir ambos bolsillos se retiran las compresas. Se afronta el celular subcutáneo con nailon monofilamento 4-0.) dula mamaria. luego de una minuciosa hemostasia. Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia con yodopovidona solución. por detrás del músculo pectoral (fig. Se incide la piel con bisturí N° 3 y se procede a crear el bolsillo mediante una incisión vertical a través del tejido mamario (fig.Superficie texturizada.Superficie texturizada .770 Instrumentación quirúrgica Fig. Posición de la paciente: decúbito dorsal. Se incide la piel con bisturí N° 3 y hoja No 15 y se diseca el celular subcutáneo con electrocauterio por debajo de la glándula mamaria y luego por detrás. 3. es suficiente una longitud de 4 cm. 1.

Prótesis mamarias inflables con válvula posterior. en estos casos se puede utilizar una valva iluminada para controlar la hemostasia. A. b) Perfil bajo. Se aproxima la dermis con nailon monofilamento 4-0 y 5-0 y la piel con sutura intradérmica de nailon monofilamento 4-0. 10-68. Implante retromuscular. Vías de abordaje para la colocación de prótesis mamarias. B. a) Perfil alto. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental MédicoCirúrgico e Hospitalar Ltda. d) Vía transaxilar: evita una cicatriz en la mama. Mastoplastia de aumento. Tras incidir la piel con bisturí No 3.Cirugía plástica y reparadora 771 a) Perfil alto 2a 1a 2b 1b b) Perfil bajo B A Fig. La incisión puede ser vertical o transversal en el centro de la axila. B. La inserción de la prótesis se logra abriendo los colgajos Fig. A. c) Vía transareolar: similar a la periareolar. pero ofrece la peor exposición. 10-69. . se diseca con electrocauterio tratando de realizar una entrada para los disectores mamarios con los cuales se efectúa el bolsillo. C.) los colgajos con Farabeuf. Implante retroglandular.

Métodos de reconstrucción mamaria En el momento de la elección se tiene presente la expectativa de la paciente. e) Vía abdominal: simultánea a la dermolipectomía. A continuación se desarrollan algunas de ellas. C. Para la síntesis se utiliza nailon monofilamento 4-0 y 5-0. psicólogo y cirujano plástico que aunados le ofrecen una mejor calidad de vida. Vía periareolar: mediante disección subcutánea se evita entrar en la glándula. La única diferencia en estos casos consiste en reemplazar los separadores por valvas de Doyen o de Finochietto largas y emplear disectores para ampliar los bolsillos. La reconstrucción está contraindicada en pacientes con problemas psicológicos graves o metástasis. Se prefiere esperar dos años para evitar alteraciones en el hombro homólogo. con un separador ancho y otro angosto. si la lesión es menor a 2 cm y los ganglios regionales negativos se reconstruye antes de los dos años. Finalización: cualquiera sea la vía de abordaje sólo se dejará drenaje en caso de sangrado abundante. el estado de la mama opuesta y la simetría mamaria. en cuyo caso las técnicas a seguir son: • Capsulotomía: puede ser manual o quirúrgica (fig. tipo K-9 con fuelle aspirativo. B. A. Luego de efectuar el despegamiento de la dermolipectomía y llegar a la base del surco submamario se procede a la disección como en la técnica submamaria. Curación plana y colocación de vendas camiseta y vendas elásticas según preferencia del cirujano. RECONSTRUCCIONES MAMARIAS La mastectomía de una o ambas mamas ocasiona en la mujer crisis personales y de interrelación difíciles de superar. • Capsulectomía: resección de la cápsula y reubicación o recambio de la prótesis. Complicaciones Las complicaciones que puede tener la mastoplastia de aumento son: a) Hematoma posoperatorio: se drena y se efectúa una prolija hemostasia. Preparación del bolsillo para la inclusión de prótesis. en algunos casos. por eso ante la posibilidad de ofrecerle una reconstrucción mamaria se somete la paciente a una evaluación con su mastólogo. 10-70.772 Instrumentación quirúrgica Fig. El tiempo de reconstrucción queda librado a criterio del mastólogo sea en forma inmediata o diferida. 10-71). Existen diversas posibilidades terapéuticas. Vía periareolar: penetración a través del tejido mamario. previo a la disección retromamaria. con separadores Farabeuf angostos o. b) Contractura capsular: se pueden presentar en el posoperatorio diferentes grados de contractura capsular. En la vía submamaria se realiza un colgajo subcutáneo. .

Técnica quirúrgica: se realiza la marcación preoperatoria delimitando el colgajo submiofascial. d) Reconstrucción con colgajo de recto abdominal (TRAM). A través del extremo lateral de la incisión de la mastectomía se realiza disección digital hasta el músculo pectoral mayor. Bajo anestesia general se ubica la paciente en decúbito dorsal con ambos brazos abiertos en cruz (no en hiperextensión por el vaciamiento axilar). La prótesis de silicona se coloca por debajo de las capas miofasciales de la pared torácica. Esta técnica está contraindicada cuando la piel de recubrimiento es deficiente o ha sido irradiada o cuando se ha efectuado una mastectomía radical. b) Reconstrucción con expansión de tejidos. en una segunda intervención se podrá insertar un implante mayor (fig. c) Reconstrucción con colgajo de dorsal ancho. e) Reconstrucción con colgajo de glúteo mayor. 10-72). Completado este tiempo se procede a la colocación de la prótesis de silicona de no más de 250-350 mL. En esta misma intervención se efectúa. Las fibras laterales del músculo se separan y se continúa la disección por debajo del estrato miofascial con maniobras romas y/o cortantes en el caso de bandas fibrosas. También se debe ampliar el bolsillo superando los límites de la cápsula. a) Reconstrucción con tejido disponible Es el método más sencillo y el de elección por parte de muchas pacientes. Se efectúa antisepsia y colocación de campos. Está indicado luego de una mastectomía radical modificada cuando existe buena cantidad y calidad de tejidos para conseguir simetría. La capsulotomía quirúrgica consiste en seccionar la cápsula mediante cortes radiales y circunferenciales. Luego se inicia el cierre por planos y colocación de drenaje (tipo K-9) con fuelle aspirativo.Cirugía plástica y reparadora Fig. 773 Cápsula fibrosa Bolsillo ampliado a) Reconstrucción con tejido disponible. 10-71. incluso cuando sea necesaria una corrección en la otra mama (mastoplastia reductora). de ser ne- .

A. 10-72. Reconstrucción mamaria con tejido disponible. Prótesis colocada y cierre de la herida.774 Instrumentación quirúrgica Fig. Abordaje a través de la cicatriz lateral de la mastectomía y comienzo de la disección digital o con disector mamario. B. Marcación preoperatoria delimitando el colgajo submiofascial. C. .

10-13). A. A B C D Fig. c) permite el llenado hasta su máxima tolerancia. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. De esta manera se podrá colocar un implante más grande que el que podría ser insertado en la primera operación. dejándolo actuar durante 20 minutos. que debe sobrepasar dos traveses de dedo el surco submamario contralateral. pero todos deben permitir una expansión más importante en la región inferior que en la superior a fin de mantener la forma mamaria (fig. C y D. b) Reconstrucción con expansión de tejidos Es una modificación de la técnica del uso de tejidos disponibles. d) permite seleccionar correctamente el tamaño de la prótesis definitiva mediante la comparación entre el volumen mamario insuflado y el volumen de la mama contralateral (fig. Luego se introduce el expansor para comenzar la expansión que puede ser metódica (lenta) o rápida intraoperatoria (véase Expansión cutánea). Paciente con mastectomía modificada.Cirugía plástica y reparadora 775 cesaria. La expansión consiste en el estiramiento de los tejidos de la pared torácica que cubrirán la prótesis mamaria. Paciente posexpansión rápida con prótesis colocada. Mama reconstruida con complejo aréola-pezón y mama contralateral con cirugía reductora y mastopexia. Reconstrucción mamaria con expansión de tejidos. b) previene el riesgo de infección y exposición del expansor. Existen diferentes modelos.) . alguna corrección en la mama opuesta para conseguir la simetría. B. 10-73). Técnica quirúrgica: se ubica a la paciente en decúbito dorsal y por vía axilar se accede al plano submiofascial para confeccionar el bolsillo adecuado. La segunda variante presenta las siguientes ventajas: a) evita la concurrencia semanal de la paciente al consultorio durante un tiempo prolongado para el llenado del dispositivo. 10-73.

de modo que el colgajo se puede diseñar en diversas posiciones sobre el dorsal (fig. A. 10-74). Marcación de la isla cutánea en diferentes posiciones según las necesidades de piel y músculo. al serrato mayor lateralmente y a lo largo de una línea que va por encima del pliegue inframamario (queda a criterio del cirujano con que sutura). cuando se ha recibido una mastectomía radical. tensa e irradiada. La orientación oblicua produce una cicatriz donante más disimulada y permite ubicar la isla en la zona del pliegue inframamario. desde la pared torácica se reseca la cicatriz cutánea de la mastectomía y se vuelve a exponer la deformidad de la intervención previa. A continuación. tipo K-9. . C. Reconstrucción mamaria con colgajo de dorsal ancho. La irrigación proviene de la arteria toracodorsal y algunas ramas perforantes intercostales dorsales y lumbares. Se libera su cara superior. en pacientes delgadas que no son candidatas para un colgajo con músculo recto y en pacientes con piel delgada. El dorsal ancho se fija al músculo pectoral mayor. El dorsal ancho es un músculo plano de forma triangular. El colgajo se levanta hacia la axila. 10-74. Se separa el músculo de sus inserciones en la cresta ilíaca y de la fascia preespinal. En la parte alta de la axila se labra un túnel subcutáneo por donde se traspone el dorsal ancho con cuidado del pedículo hasta la zona mastectomizada. B. Se circunscriben los bordes de la isla y mediante disección se expone la cantidad de músculo dorsal a transferir. con la paciente en decúbito lateral sobre el lado sano. se diseca el espacio adecuado para colocar el colgajo musculocutáneo y en forma opcional una prótesis mamaria según criterio del cirujano. Se deja un drenaje aspirativo tipo K-9 y se realiza la sutura de piel intradérmica con nailon mono- Fig. La orientación debajo del bretel del corpiño en la espalda permite que la porción más baja del dorsal rellene la zona infraclavicular. Para la marcación preoperatoria de la isla cutánea se tienen en cuenta las necesidades de piel y músculo. se localizan sus bordes superiores e inferolateral y desde ellos se realiza la disección de los planos profundos. se seccionan y ligan los vasos perforantes.776 Instrumentación quirúrgica c) Reconstrucción con colgajo de dorsal ancho Es una alternativa buena cuando se procura relleno axilar. En la zona dadora se cierra directamente la piel con nailon monofilamento 3-0 o 4-0 y se deja un drenaje aspirativo. porque es frecuente la acumulación de líquido seroso. Se identifica el pedículo toracodorsal que debe ser respetado y. Se conserva el músculo serrato anterior y las arterias colaterales del serrato. La orientación lateral permite que el colgajo transpuesto alcance el pliegue submamario y sólo se requiere una porción del músculo. Con la paciente en decúbito supino. Técnica quirúrgica: el colgajo se obtiene bajo anestesia general. si es necesario reconstruir el pliegue axilar anterior. se divide la inserción del dorsal ancho en el húmero. La inervación depende del nervio toracodorsal.

Fijación del colgajo transpuesto al músculo pectoral y a lo largo de una línea que va por arriba del pliegue. 10-75). El colgajo superior se diseca hasta los arcos costales. Curación plana y vendaje no compresivo (fig. A. Pueden trabajar dos equipos simultáneos: uno extirpará la cicatriz de la mastectomía preparando el lecho para el colgajo y el otro resecará el colgajo TRAM que se diseña como una elipse transversal en el abdomen inferior. por lo que se deben emplear soluciones tibias. ya que es funda- mental conservar la microcirculación para la viabilidad del colgajo. Se realizan las incisiones delineando el colgajo. d) Reconstrucción con colgajo de recto mayor del abdomen El colgajo musculocutáneo transversal de recto mayor del abdomen (TRAM) proporciona buen tejido para la paciente que quiere una reconstrucción sin implante mamario. las pacientes deben ser minuciosamente seleccionadas. Durante el transcurso de la intervención es importante evitar la vasoconstricción. una plástica abdominal al mismo tiempo y una cicatriz donante más disimulada (transversal en el abdomen inferior en lugar de estar en el dorso o el glúteo). B. Si bien son múltiples las indicaciones para el TRAM. Reconstrucción mamaria con colgajo de dorsal ancho. cuando existieron complicaciones por un implante mamario o ante paciente con mama grande. Cierre de la piel con sutura intradérmica. las cuales serán biseladas hacia arriba para incluir la mayor cantidad de perforantes periumbilicales.Cirugía plástica y reparadora 777 filamento 3-0 o 4-0. 10-75. Técnica quirúrgica: la cirugía se efectúa bajo anestesia general con la paciente en decúbito dorsal. Es una alternativa eficaz cuando el músculo dorsal ancho está atrofiado. El músculo recto abdominal recibe su nutrición de las arterias epigástricas superior e inferior. C. . dividido o desnervado. Paciente con mastectomía izquierda. Si la reconstrucción demanda piel y grasa se emplea el pedículo Fig.

El colgajo se fija mediante puntos cardinales de nailon monofilamento 3-0 y suturas intradérmicas de nailon monofilamento 4-0. A través de un túnel amplio se pasa el colgajo. El vendaje no deberá ser compresivo. En forma simultánea se procede a la síntesis abdominal.778 Instrumentación quirúrgica contralateral y cuando sólo se necesita relleno se utiliza el colgajo homolateral. Se deja drenaje aspirativo (K-9) tanto en la zona dadora como en la receptora (fig. C. 10-76. El músculo se secciona a nivel de la arcada de Douglas y se liga y divide la arteria epigástrica profunda inferior (fig. . A. 10-76C). Isla tallada y transferida al tórax a través de un túnel. B. El colgajo TRAM se eleva hasta que queda sobre la banda directa de perforantes del músculo recto. Obsérvese en línea de puntos la sección a nivel de la arcada de Douglas. Modelación de la mama y cierre de los abordajes. Marcación del colgajo transversal pediculado sobre el músculo recto que está irrigado por la arteria epigástrica superior. 10-76A y B). La parte inferior del recto se sutura al arco de Douglas a fin de impe- Fig. se posiciona en el lecho de la mastectomía y se modela la mama para que resulte simétrica. Reconstrucción mamaria con colgajo TRAM.

Se afronta la fascia y sobre la reparación se coloca una malla de polipropileno para aumentar la resistencia parietal. Marcación de la isla cutánea y las arterias glúteas superiores. 10-76C). Se ha dibujado el recorrido de la arteria mamaria interna. e) Reconstrucción con colgajo libre de glúteo mayor Está indicado cuando las demás técnicas de colgajos son inadecuadas. Las venas mamarias internas son de calibre inadecuado. Luego se procede al cierre de los planos superficiales como en la abdominoplastia (fig. .Cirugía plástica y reparadora 779 dir protrusiones secundarias en el abdomen inferior. A. y se lo transfiere al tórax. no están dis- ponibles o fueron empleadas en intentos anteriores. La mama se reconstruye con la grasa y la piel de las nalgas (fig. Reconstrucción mamaria con colgajo de glúteo mayor. Reconstrucción finalizada y cirugía reductora en la mama contralateral. por lo que para la anastomosis venosa se utiliza un injerto de vena axilar o yugular externa. La viabilidad de la mama depende del éxito de la anastomosis y su permeabilidad. Técnica quirúrgica: el colgajo en forma de huso se obtiene del área superior del músculo glúteo mayor. Fig. Paciente con mastectomía. 10-77. lo que evita la secuela de debilidad de la pared abdominal que deja el TRAM pediculado. Curación plana. Desde algunos años se está utilizando el colgajo microquirúrgico de recto con buenos resultados estéticos. 10-77). B. que está irrigado por las arterias glúteas superiores. La arteria mamaria interna se diseca inmediatamente por debajo de los cartílagos costales cuarto y quinto y mediante microcirugía se anastomosa con la arteria glútea superior. C.

En la mayoría de los casos se presenta en forma bilateral. los cuales .780 Instrumentación quirúrgica Reconstrucción de la aréola y del pezón Cuando se ha efectuado una reconstrucción para lograr la simetría mamaria. El pezón se tatúa con un pigmento diferente. El tatuaje se efectúa con un lápiz tatuador que en la punta tiene una aguja. En el pezón desembocan aproximadamente 20 conductos galactóforos. Existen diversos tipos de colgajos para reconstruir el pezón. Un electrodo de ECG o un pezón protésico ayuda a la nueva localización. 10-78). Primero se localiza la nueva posición del pezón. El injerto libre se sutura con nailon 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. Se cierra el lecho y las zonas donantes con nailon monofilamento 5-0 y 6-0. Los pigmentos se colocan en recipientes estériles y. Técnica de tatuaje intradérmico Se realiza a los dos o tres meses de la creación del pezón para permitir su maduración y porque la escasa pigmentación alrededor del pezón reconstruido no permitiría elegir bien el color del pigmento a utilizar. PEZÓN INVERTIDO Se denomina también pezón umbilicado. • Colgajo “raya” abreviado: la marcación consiste en tres alas triangulares con base en el neopezón. Se coloca un vendaje y se lo controla periódicamente. El patrón de la aréola a tatuar se marca de acuerdo con la aréola opuesta. invaginado o retraído. ya que puede causar desgarro de la piel. Para determinar la cantidad de pigmento impregnado en la dermis se retira el excedente con una gasa con alcohol y se continúa el tatuaje hasta lograr el tono deseado. 10-79). Se efectúa curación plana con nitrofurazona (fig. Curación plana con nitrofurazona (fig. Curación plana con nitrofurazona (fig. Luego de la infiltración anestésica se comienzan a desepitelizar las alas con bisturí N° 3 y se reseca la cuña central. usualmente un tono más oscuro. El neopezón se eleva con un gancho simple y se cierra el defecto remanente con nailon monofilamento 5-0. pudiéndose utilizar como zona dadora la inguinal (véase Injertos). una vez elegido el color apropiado. se lo comienza a introducir con presión moderada. 10-80). se disecan con bisturí N° 3 las dos alas a nivel dérmico profundo y al llegar a la ubicación del pezón se extirpa la cuña central. Se eleva el neopezón. con el advenimiento del tatuaje se procede a injertar el pezón y se tatúa la aréola. Después de infiltrar la piel con dilución de lidocaína al 1% con epinefrina. se sutura el lecho cruento con nailon monofilamento 5-0 y luego se cubre el pezón con las alas de piel que se suturan con nailon monofilamento 6-0. Se unen las alas con un primer punto de nailon monofilamento 6-0. se deja para un segundo tiempo (tres meses después aproximadamente) la reconstrucción del complejo aréola-pezón que puede realizarse bajo anestesia local. Su origen es hereditario. En tiempos anteriores tanto el pezón como la aréola se injertaban juntos. Se efectúa antisepsia con thimerosal incoloro e infiltración local con lidocaína al 1% con epinefrina. • Colgajo “raya” modificado: la marcación consiste en un centro con cuña profunda y dos alas diametralmente opuestas. Luego se cubre la cima del pezón y los laterales con las alas de piel que se suturan con nailon 6-0 y se concluye colocando un injerto libre de piel en la zona areolar. Finalmente se coloca un injerto libre de piel que se fija con nailon 6-0. entre ellos cabe destacar: • Colgajo original “raya”: la marcación consiste en un centro con cuña y el área areolar que será desepitelizada. pero en la actualidad. se procede a la disección con bisturí No 3 y hoja No 15 en toda el área areolar a nivel dérmico profundo y al llegar a la ubicación del pezón se reseca la cuña central. Tras infiltrar la piel con dilución de lidocaína. que debe ser idéntica al pezón de la mama contralateral. se asegura el vértice del colgajo con un segundo punto y luego se completa el cierre directo sin necesidad de injerto.

A. Instrumental y materiales Caja de cirugía plástica delicada. a insertarse en el tejido fibroso y conectivo situado detrás del pezón. • Lidocaína al 2% con epinefrina. Posición del paciente: decúbito dorsal. Las fibras musculares de la aréola alcanzan. Reconstrucción del complejo areóla-pezón con colgajo original “raya”. Se practica una incisión horizontal que divide el complejo aréola-pezón en mitades con bisturí No 3. se hallan entremezclados con el tejido conectivo que les da sostén. Técnica de Pitanguy: previa infiltración local se toma el pezón por el vértice con ganchos finos. El aumento de la densidad de estas fibras y la formación de verdaderas bridas fibromusculares determinan que el pezón sea retraído desde su vértice. Colocación de un injerto libre de piel. B y C. Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia de la piel con yodopovidona solución. D. E.Cirugía plástica y reparadora 781 Fig. • Jeringa de 10 mL. en éste y en los conductos. Colocación de campos: habitual para una cirugía mamaria. ocasionando el hundimiento de él. Las suturas dependen de la técnica. en la mayoría de los casos. • • • • Aguja 15/5 y 50/8. este corte debe llegar hasta el tejido graso y la glándula en sí. 10-78. . Resección y elevación de la cuña central. Marcación y desepitelización de las alas tangenciales a nivel dérmico profundo. Cierre del defecto y sutura de las alas laterales alrededor del neopezón. La aréola presenta dos tipos de fibras musculares: unas circulares (músculo de Sappey) y otras radiadas (músculo de Meyerholz). Hoja de bisturí No 11 o 15. Electrocauterio. Técnica quirúrgica Anestesia: infiltración local.

782 Instrumentación quirúrgica Fig. Para el cierre de los ángulos se utilizan puntos en U de Gillies (fig. D. A. Marcación y desepitelización de las alas a nivel dérmico profundo. 10-82). Reconstrucción del complejo areóla-pezón con colgajo “raya” modificado. B y C. Se realizan cuatro triángulos internos. Estas áreas representan la cantidad de piel a escindir. Cierre del defecto y sutura de las alas alrededor de la cuña. respectivamente (fig. Traccionando centralmente el pezón se inciden las fibras que lo mantienen deprimido. 10-79. 10-81). Los cuatro triángulos internos se resecan hasta la glándula mamaria y los colgajos en hélice se disecan en forma subdérmica. Colocación de un injerto libre de piel. Curación plana con nitrofurazona. Curación plana con nitrofurazona. Esta disección se lleva a cabo entre los conductos galactóforos hasta que el pezón sea prominente. equidistantes. Luego. Se sutura la herida periférica empleando puntos de colchonero de nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. Se seccionan transversalmente las bridas fibromusculares que ocasionan la retracción y se aplican puntos separados evertientes desde la glándula hasta el pezón con nailon monofilamento 3-0 o 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 o 20 mm. . con base sobre el círculo y cuatro triángulos externos alternados también con base en el círculo. Se extirpan los triángulos externos hasta el tejido subcutáneo y se cierran los lechos cruentos resultantes con nailon monofilamento 6-0. Extirpación y elevación de la cuña central. Técnica de Skoog: se coloca un punto de tracción en el centro del pezón y se traza un círculo de 3 cm alrededor de él con bisturí No 3. se pliegan las “aspas de la hélice” y se aplican puntos de nailon monofilamento 4-0 para formar el cuello del pezón y obligarlo a sobresalir. E.

Cirugía plástica y reparadora 783 Fig. C. Marcación y comienzo de la desepitelización de las tres alas triangulares. • Vendas elásticas. . • Nailon monofilamento 4-0 y 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 y 16 mm. respectivamente. Elevación de la cuña central extraída. • Vendas camiseta. • Grado 2A: moderado agrandamiento mamario sin piel redundante. Se debe establecer el diagnóstico diferencial con quiste dermoideo. • Grado 3: notable agrandamiento mamario con gran redundancia de la piel. Instrumental y materiales Se seleccionará de una caja de dermolipectomía y se deberá agregar: • 1 Valva iluminada. B. hemangioma y linfangioma. Sutura de las alas sobre el neopezón. lipoma. A. D. • Grado 2B: moderado agrandamiento mamario con piel redundante. Materiales específicos Clasificación • Grado 1: pequeño agrandamiento mamario sin piel redundante. GINECOMASTIA Se presenta en los hombres y por lo general se asocia a hipertrogenismo que produce un aumento de la glándula mamaria y el tejido adiposo que la circunda. Reconstrucción del complejo areóla-pezón con colgajo “raya” abreviado. • Venda de cuerpo torácica. La extirpación quirúrgica sólo se efectúa luego de exámenes endocrinológicos o de un tratamiento clínico. 10-80. Cierre del defecto y de los sitios donantes de piel.

784 Instrumentación quirúrgica Fig.Técnica de Pitanguy. Elevación del pezón y marcación de la incisión que dividirá el complejo en dos mitades. . D. Posición del paciente: decúbito dorsal. A. Vista del pezón. Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia de la piel con yodopovidona solución. E. Cirugía finalizada. Técnica quirúrgica Anestesia: neuroleptoanalgesia más infiltración local. B. Sutura con puntos evertientes. Sección de las bandas fibrosas que provocan la retracción. 10-81. Pezón invertido . C.

B. D. Pezón invertido . Se han extirpado los triángulos externos y se han cerrado los lechos cruentos. Se pliegan las aspas de la hélice y se aplican puntos para formar el cuello del pezón. E. 10-82. Se resecan los cuatro triángulos internos hasta la glándula mamaria. A. C. Se marca un círculo alrededor del pezón y se dibujan cuatro triángulos internos y cuatro triángulos externos con base en el círculo.Técnica de Skoog. se disecan los colgajos en hélice en forma subdérmica y se inciden las fibras que mantienen deprimido el pezón. En los ángulos de la herida periférica se colocan puntos en U de Gillies. Procedimiento concluido.Cirugía plástica y reparadora 785 Fig. .

Disección de la mama por arriba del pezón con ayuda de una valva iluminada. Desprendimiento de la piel de la cara anterior de la mama. 10-83). A. Se procede a la exéresis de la glándula situada por encima del pezón con tijera Metzen- baum o Mayo. C. Luego. 10-83. Se efectúa la sección inferior del pezón y de la aréola dejando un botón de tejido para evitar la depresión posmamaria. E. (Continúa) . Sección por debajo de la aréola y del pezón dejando un botón de tejido mamario. se asegura la hemostasia con electrocauterio. Se realiza curación plana y vendaje compresivo.786 Instrumentación quirúrgica Colocación de campos: sistemática en el caso de la cirugía mamaria. Desarrollo: se emplea la vía periareolar o transareolar. Fig. se deja un drenaje aspirativo (K-9 o K-30) y se sutura la piel con nailon monofilamento 4-0 y 5-0 (fig. Caso típico. D. Sólo queda por desprender la cara interna de la mama de la fascia pectoral. Incisión periareolar. B. Se incide la piel con bisturí N° 3 y se la despega de la cara anterior de la mama. para una mejor visión de la disección y la hemostasia se puede utilizar una valva iluminada. Ginecomastia.

La mayoría de las deformidades son leves. separándola de la fascia pectoral. y no requieren una reconstrucción quirúrgica mayor. Liberación de la cara interna. La corrección quirúrgica está indicada para prevenir deformidades asociadas como protrusión abdominal. Si ésta es grave. las deformidades costales y el síndrome de Poland. quedando expuestas las costillas y los cartílagos deformados (fig. DEFORMIDADES DE LA PARED TORÁCICA Las deformidades congénitas o del desarrollo del tórax rara vez ocasionan problemas funcionales. • Depresión del esternón que comienza en el manubrio y se prolonga hacia abajo hasta la parte más profunda del xifoides. Los procedimientos menores (implantes a medida) se pueden efectuar en un tiempo posterior o una vez estabilizada la deformidad. En las mujeres con síndrome de Poland es conveniente esperar que se completen el crecimiento y el desarrollo para corregir al mismo tiempo la deformidad del tórax como las mamas. sin embargo. F. Cierre de la herida y colocación de drenaje. cifosis. G. restricción cardiopulmonar y por razones estéticas. 10-83 (cont. Por ambos lados se disecan y reclinan los colgajos de piel. • Extensión de un pezón al otro adquiriendo el esternón una posición menos posterior. Reconstrucción costocondral (técnica de Ravitch) Se realiza una incisión en la línea media esternal que brinda un excelente campo operatorio. tejido celular y músculo pectoral mayor. La cirugía en la infancia temprana está indicada sólo raramente por razones funcionales. escoliosis. el pectus carinatum. a continuación se describen algunas de ellas. restricción cardiopulmonar al esfuerzo y trastornos psicológicos adversos.). encorvamiento de los hombros. Se efectúan incisiones longitudinales de los cartílagos afectados a través del pericondrio y cortes transversales para po- PECTUS EXCAVATUM El pectus excavatum (tórax en embudo) es la deformidad torácica más común y se caracteriza por dos variantes: . Las anomalías encontradas con mayor frecuencia son el pectus excavatum. antes del ingreso escolar. las correcciones quirúrgicas pueden ser importantes para evitar escoliosis progresiva. Se han propuesto diversas técnicas.Cirugía plástica y reparadora 787 Fig. la intervención debe llevarse a cabo entre los 4 y 5 años de edad. tanto para las deformidades simétricas como asimétricas. La anomalía se presenta desde el nacimiento y puede aumentar con la edad. 10-84A). las fisuras esternales.

10-84. Sección de los haces intercostales. El cartílago situado por encima de la deformidad se divide en dirección oblicua para facilitar la sutura posterior. Disección bilateral de los colgajos de piel. Cumplido este paso. resecándolo (fig. En algunos Fig. Corrección del pectus excavatum (técnica de Ravitch). 10-84E). Incisiones longitudinales y transversales de los cartílagos deformados a través del pericondrio para elevar colgajos rectangulares de pericondrio. A. D. Luego. 10-84D). tejido celular y músculo pectoral mayor. se introduce un dedo por la abertura y mediante disección roma se separa el esternón de la pleura y del pericardio (fig. 10-84C). Manteniendo traccionado el esternón hacia arriba se inciden los haces in- tercostales con tijera Metzenbaum por dentro de los vasos mamarios internos (fig. C. B. 10-84F) y se fija con suturas de seda fuerte a través del esternón y alrededor de él para evitar su migración. tomar el cartílago con una pinza Kocher y seccionar sus extremos medial y lateral. se coloca una cuña de costilla en el defecto (fig. se secciona el apéndice xifoides del esternón. Sección del apéndice xifoides e introducción de un dedo para separar el esternón.788 Instrumentación quirúrgica der elevar colgajos rectangulares de pericondrio. tomar el cartílago y resecarlo. Esta maniobra se reitera con cada uno de los cartílagos deformados. se realiza una osteotomía transversa posterior por encima del cartílago normal seccionado (fig. (Continúa) . 10-84B).

F. Esta maniobra es conocida como “fijación trípode” porque el esternón es mantenido por su periostio anterior y por los dos cartílagos (fig. estabilización con cuña y fijación para corregir la excesiva inclinación del esternón distal hacia adelante. estabilización con cuña y fijación (fig. Fijación trípode del esternón. Cuando hay una excesiva inclinación del esternón distal hacia adelante es necesaria una osteotomía transversa distal anterior. Fig. G. Colocación de una cuña en el defecto. . Osteotomía transversa distal anterior. 10-84 (cont. Osteotomía transversa posterior por encima del cartílago normal seccionado.). 10-84G). H. 10-84H). por lo que se requiere una osteotomía posterior derecha completa para girar el esternón hacia atrás y llevarlo a su nueva posición. E.Cirugía plástica y reparadora 789 casos es mejor rotar el esternón hacia la derecha en sentido de las agujas del reloj. Los cartílagos normales que fueron divididos en bisel se superponen y se suturan en su nuevo sitio.

PECTUS CARINATUM El pectus carinatum (tórax en quilla. Curación plana. es la deformidad contraria al pectus excavatum. 10-88). El abordaje utilizado es una incisión curvilínea transversa que permite disecar y reclinar ampliamente los colgajos de piel. 10-87B). Este implante se inserta a través de una incisión subxifoidea y se coloca en el defecto debajo de los músculos de la pared torácica. El esternón se incide por arriba del comienzo de la deformidad.790 Instrumentación quirúrgica Concluida la reconstrucción se coloca un drenaje retroesternal en el espacio mediastínico. tejido celular y músculo pectoral mayor. 10-85). Técnicas quirúrgicas Para la corrección de la deformidad condrocorporal se han descrito diversas técnicas. de modo que el nuevo cartílago crecerá en línea recta desde las costillas al esternón (fig. El implante puede ser mandado a confeccionar en Silastic según este molde o puede ser tallado por el cirujano en un bloque de Silastic semiduro o duro (fig. cardiopulmonar. con el cuerpo esternal vertical o dirigido hacia atrás (fig. Tras disecar y reclinar los colgajos de piel. pecho de pollo) se caracteriza por la prominencia anterior del esternón. el tejido celular con igual material y la piel con nailon monofilamento. 10-86). que se crea a partir de un modelo de yeso Paris de la deformidad. Para la corrección de la deformidad condromanubrial Ravitch publicó la extir- Corrección mediante implante de Silastic La pared torácica al llegar a su madurez puede ser tratada mediante un implante de Silastic modelado. se invierte y su cara convexa se aplana mediante cortes en cuña para adaptarlo a la pared torácica. Estos implantes sintéticos deberían ser empleados en pacientes sin sintomatología . Una vez posicionado se fija el esternón con alambres de acero inoxidable y los cartílagos o costillas se suturan con seda fuerte (fig. Se procede al alisado de todas las articulaciones condroesternales nudosas con bisturí No 4 y se resecan los cartílagos deformados en la región subpericondrial. 10-87A). Existen dos tipos: • Condrocorporal: es la protrusión hacia adelante del tórax anterior inferior y del cuerpo del esternón. en uno o en dos tiempos. Luego. En ciertos casos puede ser necesario girarlo. En el caso de pacientes de sexo femenino se implantará una prótesis mamaria en un segundo tiempo. ya que la deformidad anatómica no se modifica con este método. Cierre de planos superficiales y curación plana. Luego se procede al cierre por planos. de modo que el sitio de unión entre el esternón y el xifoides es el punto más prominente. se seccionan los músculos rectos con electrocauterio y se retraen con separadores. El pericondrio excedente es tensado por plicatura mediante suturas en colchonero. Ravitch propone la corrección en un solo tiempo sin osteotomía esternal. al levantarlo se ligan y dividen las arterias mamarias internas por ambos lados. • Condromanubrial: es la proyección hacia adelante del manubrio y los cartílagos costales 1o y 2o. se seccionan las costillas y los haces intercostales bilateralmente en los arcos costales cefálicos a lo largo de los márgenes de la deformidad. se reinsertan los músculos pectorales y rectos al esternón con suturas continuas o interrumpidas de material sintético absorbible multifilamento. Junto a esto se observan depresiones laterales que pueden provocar problemas cardiorrespiratorios según el grado de la deformidad (fig. Mediante disección roma se separan las costillas y el esternón de los tejidos mediastínicos para proceder a la elevación en bloque. Inversión del esternón Esta técnica denominada esternoinversión se puede llevar a cabo a través de una esternotomía o una incisión transversa inframamaria. Se deja un drenaje aspirativo. se suturan los músculos pectorales entre sí en la línea media. Finalizado este tiempo. celular subcutáneo y músculos pectorales mayores.

FISURAS ESTERNALES Son deformidades raras y algunas graves ya que determinan una gran depresión en la mitad del tórax donde se puede observar el corazón que late bajo la delgada piel. Corrección del pectus excavatum . Cierre por planos. C. Corrección finalizada. Para corregir la inclinación anterior de la porción inferior del cuerpo esternal se efectúa una segunda osteotomía. 10-89). A.Cirugía plástica y reparadora 791 Fig. 10-85.Inversión del esternón. El esternón y los cartílagos o costillas han sido fijados en su lugar. Sección bilateral de las costillas y los haces musculares intercostales a lo largo de la deformidad para levantar y resecar el esternón en bloque. La osteotomía superior en cuña a nivel de la prominencia mayor de la deformidad convexa permite adelantar el defecto esternal mediante la fractura de la lámina cortical posterior y restablecer la alineación normal. B. que se rellena con un injerto de fragmentos óseos obtenidos de la osteotomía en cuña (fig. Debido a que tanto el corazón como el esternón embriológicamente se forman de la . sección de la unión xifoesternal y realización de dos osteotomías. pación subpericondrial bilateral de cinco cartílagos. Abordajes posibles. El manubrio y el cuerpo se estabilizan con puntos de acero inoxidable.

792

Instrumentación quirúrgica

A

B

C

D

E

Fig. 10-86. Corrección del pectus excavatum con implante de Silastic en paciente femenina. A. Vista lateral. B. Vista de frente. C. Bloque de Silastic utilizado para tallar la prótesis. D. Prótesis tallada y apoyada en el defecto. E. Posoperatorio con colocación de prótesis mamarias. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.)

fusión de placas mesodérmicas bilaterales, se han descrito diversas deformidades considerando las fisuras del esternón y la situación del corazón. Desde el punto de vista clínico existen tres variantes:

• Fisura esternal sin anomalías asociadas: la fusión se inicia desde la parte superior, por lo que el defecto comprende el esternón entero o sólo la parte inferior en forma de “V invertida”.

Cirugía plástica y reparadora

793

Fig. 10-87. Pectus carinatum. A. Tipo condrocorporal. B. Tipo condromanubrial. En ambos casos se han señalado en líneas punteadas el nivel de sección para corregir la deformidad.

• Ectopia cardíaca verdadera: el corazón se visualiza fuera de la pared del tórax con algún grado de fisura esternal. Es habitual la asociación de anomalías congénitas del corazón.

• Pentalogía de Cantrell (ectopia cardíaca toracoabdominal): incluye fisura o ausencia del esternón inferior, defecto diafragmático ventral en medialuna, defecto abdominal ventral en la línea media o un onfa-

Fig. 10-88. Corrección del pectus carinatum tipo condrocorporal (técnica de Ravitch). A. Alisado de todas las articulaciones condroesternales nudosas. B. Resección de los cartílagos deformados en la región subpericondrial y plicatura del pericondrio excedente.

794

Instrumentación quirúrgica

Fig. 10-89. Corrección del pectus carinatum tipo condromanubrial (técnica de Ravitch). Extirpación subpericondrial bilateral de cinco cartílagos, sección de la unión xifoesternal y realización de dos ostetomías.

locele, defecto del pericardio apical con comunicación con el peritoneo y defecto cardíaco que puede incluir un defecto ventricular loseptal o un aneurisma ventricular.

Tratamiento quirúrgico
Los defectos esternales deben ser aproximados en la temprana infancia o en el período neonatal, bajo un control riguroso de la función cardiorrespiratoria que puede verse afectada. Los grandes defectos centrales pueden requerir la transposición de los músculos pectorales mayores, la utilización de filtros de teflón reforzados con la fascia invertida de recto y la estabilización del esternón con injertos de las uniones costocondrales bajas.

menor, dorsal ancho, serrato, deltoides, infraespinoso y supraespinoso), falta de los cartílagos costales o de porciones anteriores de las costillas, (especialmente la segunda, tercera y cuarta), hipoplasia o ausencia mamaria en las mujeres y ubicación más alta del pezón en los hombres. Las deformidades de las manos pueden incluir sindactilia variable, ausencia de las falanges medias, fusión de los huesos carpianos o antebrazo acortado. En los casos graves se pueden presentar otras anomalías asociadas como escoliosis, deformidad de Sprengel, dextrocardia, pectus excavatum, hipoplasia renal, anomalías del pie, discrasias sanguíneas como esferocitosis y leucemia. Se han descrito numerosas técnicas reconstructivas, entre ellas cabe mencionar: • Transposición del dorsal ancho para la corrección de la pared torácica ante defectos moderados. • Injertos costales autólogos cubiertos con el músculo dorsal ancho. • Colocación de un implante de silicona que puede ser cubierto o no por un colgajo de músculo pectoral mayor, menor o dorsal, lo que depende del grado de atrofia muscular.

SÍNDROME DE POLAND
Este síndrome incluye anomalías variables de la mama, de la pared torácica, de las vértebras y de la extremidad superior; raramente es bilateral. Para el diagnóstico del síndrome de Poland debe existir ausencia de la porción esternal del músculo pectoral mayor, deficiencia variable de otros músculos (pectoral

LÁSER EN CIRUGÍA PLÁSTICA Láser es una sigla que proviene del tipo de luz que se está generando. tintas o dye y gases como el CO2. A. Se mide por vatios por cm2. Los diferentes tipos dependen de la sustancia generadora del haz o el tipo de contenedor en el cual se genere (cuadro 10-2). el tiempo de exposición y la cantidad de cromóforo o agua presente en los tejidos. Luz. Estimulada. que establece las características de absorción. • Las deformidades de la mano son corregidas como cualquier paciente con sindactilia (véase Capítulo 12). Si hay ausencia de aréola y pezón. L. • Si hay una proyección anormal de las uniones costocondrales. y que determina las propiedades de funcionamiento del láser. que se define como la distancia entre picos de la onda. La medida de densidad del spot elegido determina la cantidad de tejido removido dentro de dicho spot. Emitida. teñido con colorantes dérmicos de tatuaje. Para generar un haz láser se requiere un contenedor en cuyo interior se ubica la sustancia que va a generar el haz. El haz generado tendrá tres propiedades fundamentales: • Colimado: se propaga con muy poca divergencia aun en largas distancias.Cirugía plástica y reparadora 795 • El pliegue axilar anterior es reconstruido por la transferencia del origen del dorsal ancho. • Monocromático: es de un solo color o de un rango de longitudes de onda muy chico. siendo las radiaciones del láser no dañinas para el ser humano. R. Amplificada. Este contenedor se conecta a una fuente de energía. Características del haz: los distintos equipos de láser producen haces con diferentes características que están dadas por la distribución de energía en una sección del haz. Al ser radiante significa que su radiación electromagnética se posesionará en escala entre los rayos X y las radiaciones generadas por la TV y radio. El haz emitido tiene ciertas características especiales como la longitud de onda. desde la parte posterior del húmero hasta la anterior. el cartílago es rebanado. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS LÁSERES Densidad de energía: el efecto del haz del láser en los tejidos depende de la longitud de onda. Radiante. en otro tiempo quirúrgico se corregirá con un complejo aréola-pezón contralateral o injerto libre de piel inguinal. TIPOS DE LÁSER Existen diferentes tipos de láser para el uso en cirugía plástica y en otras especialidades. • La mama se corrige por inclusión protésica (véase Prótesis mamaria) previa ex- pansión cutánea (véase Expansión cutánea). el poder o energía del láser. Sin estas características un haz generado no es láser. el diámetro del haz. líquidos. la cual determina que la sustancia colocada se excite y emita electrones que dentro de él empiezan a rebotar por las paredes que tienen ciertos espejos de reflexión total y otros de reflexión parcial por donde saldrá el haz de luz láser. A esta . • Coherente: el haz emitido con sus longitudes de ondas viaja en el aire en la misma fase y sentido. La densidad de energía de un láser es la cantidad de energía entregada por unidad de superficie en el área donde el haz interactúa con los tejidos. S. E. Muchas sustancias pueden crear luz láser como cristales de rubí.

600 Sustancia en el medio CO2 N2He gas Excitación de la fuente Rango de potencia en vatios Absorción de cromóforo Agua Absorción en profundidad 0. vaporización.02 mm Descarga de < 1 a > 100 corriente directa o radiofrecuencia Lámpara flash < 1 a 20 Ho:YAG 2140 Holmiun en YttriumAluminioGarnet Erbium en YttriumAluminioGarnet Agua 0. más enfocado.5 mm Er:YAG Lámpara flash < 1 a 2000 Agua 0.0.2 mm Excimer Xenón flúor < 1 a 20 Proteínas y agua XeF XeCl KrF 308 248 193 Xenón cloro Kriptón flúor Argón flúor 0. que conduce a una combinación de ablación. La distribución gaussiana TEMO-0 tiene una curva acampanada. con mayor energía central y decreciente hacia los bordes.01 mm Nd:YAG 1064 Neodimium en YttriumAluminioGarnet Componentes orgánicos de solución Neodimium en YttriumAluminioGarnet Ion de argón Lámpara flash < 1 a > 100 Pigmentos 3 .5 .2 mm 0. El nodo TEMO-1 es aplanado con una depresión central y mayor energía en la periferia. ideal para el corte.1 mm < 0. Interacción láser-tejidos: existen cuatro interacciones primarias.3 mm 514 488 351 Descarga de corriente directa Descarga de corriente directa <1a5 Hemoglobina 1 . La absorción de la luz del láser por los tejidos provoca el calentamiento de éstos. Los nodos fundamentales de los láseres son el TEMO-0 o gaussiano y el TEMO-1.4 mm DYE 400 .800 Lámpara flash <1a5 Pigmentos o hemoglobina Hemoglobina 2 . vaporiza y corta el tejido tratado y coagula el circundante. Es un haz más coherente. Es decir picos de alta energía seguidos de períodos libres de duración varia- .796 Instrumentación quirúrgica Cuadro 10-2.8 mm 0.3 mm Doble frecuencia Nd:YAG Argón 532 Lámpara flash < 1 a 20 2 .1 mm > 0.1 mm distribución se la suele denominar nodo. Láseres pulsados: son los capaces de entregar energía en forma de ráfagas intermitentes. corte y coagulación. pero no para corte. De este modo ablaciona. Es ideal para la ablación de grandes áreas. Tipos de láser Tipo de láser CO2 Longitud de onda Nm 10.

Q-switched. Este período de tiempo entre pulsos ayuda al operador a trabajar con mayor precisión. Argón. PDLP-51 Onm. Nd:YAG. Q-Ruby. escleroterapia. Las manchas nodulares pueden necesitar CO2 o Nd:YAG resección FLPD-585. Q-Ruby. la repigmentación puede requerir repetición del tratamiento Siempre biopsia. Tca Peel. PDPL-510-530 FLPD-585. Tunable Dye. Q-switched Nd:YAG. combinación FLPD-585. Argón. FLPD-585 Erbium:YAG. Nd:YAG. 577 in Layers. Q-switched. Nd:YAG. Exéresis quirúrgica cuando lo necesite. CO2 o Nd:YAG resección. Estos se clasifican desde la clase I a IV. CO2. Nd:YAG CO2. Argón. Q-switched PDLP-51 Onm. CO2 Q-Alexandrite.Cirugía plástica y reparadora 797 ble. PDPL-510 nm. Q-switched. Q-switched Alexandrite PDPL-510. biopsia Q-Alexandrite. siendo de clase I los de helio neón que se usan como señaladores y IV el de CO2. PLPD-585 Tratamiento: Ácido mandélico 30% a 50% (tópico) Ácido mandélico 3% a 5% (crema) Ácido kójico 1% a 5% (tópico o crema) Ácido fítico 1% a 5% (tópico o crema) Uva ursi al 2% (crema) Vitamina C (tópico o crema) Ácido azelaico 15% (crema) Ácido glicólico 10% e hidroquinona 3% (crema) Láser Nd :YAG (opcional) Granuloma piógeno Telangiectasias Cicatrices pigmentadas Cicatrices hipertróficas y queloides Sarcoma de Kaposi Lesiones benignas pigmentadas Lentigo Manchas de café con leche Nevus pigmentados Queratosis seborreica Queratosis actínica Nevus azul Nevus de Ota Hiperpigmentación postraumática Melasma (hipermelanosis facial) . Argón CO2. Q-Nd:YAG Koper vapor. el opera- Cuadro 10-3. PDPL-510 nm CO2. PDPL-51 Onm. Q-Alexandrite. FLPD-585. Argón. TCA peel. Q-switched. Corticoides sistémicos o intralesionales. dor y el personal que acompañe la tarea a realizar: • El lugar debe estar debidamente señalizado con carteles de peligro y el tipo de láser que se emplea en ese consultorio o quirófano. FLPD-585. biopsia shaving más láser CO2. Q-switched ruby. Retin-A. PDPL-510. Equipo multidisciplinario CO2. Argón. Q-Ruby. Patologías pasibles de tratamiento con láser Patología Manchas en vino de oporto Hemangioma Tipos de láser a emplear FLPD-585. SEGURIDAD EN LÁSERES Al utilizar un láser se deben tomar pautas de seguridad para el paciente. a la vez que disminuye el daño térmico residual. combinación.

1958. Lipoaspirasao Superficial. McCarthy J. II.secpre.A. 1994. Robles M. Texto de cirugía plástica. The Face Part 2. Reparadora y Estética. Skoog T. 1990. Barcelona: Salvat Editores S. Manual de Cirugía. 1994. Leblon. 1999. Barcelona: Salvat Editores S. Capítulo 34. 1950. Rio de Janeiro RJ. Sociedad Española de Cirugía Plástica. • Cubrir el paciente en las zonas no tratadas con gasas o campos húmedos para no dañarlas. Tema 99: Cirugía Estética Mamaria: Aumento. ANESTESIA EN CIRUGÍA CON LÁSER • Anestesia tópica: se puede utilizar EMLA® con parche oclusivo. Reducción y Mastopexia. Cirugía plástica. Colina Livraria Editora Ltda.. reconstructiva y estética. Nuevos métodos y aportaciones. Cara y Cuerpo. Técnica Quirúrgica. 1977. B Saunders Company. 1976. BIBLIOGRAFÍA Bolivar de Souza Pinto E. Masson y Salvat Medicina. Operaciones ginecológicas.. • No utilización de elementos brillosos para que no reflejen el haz de luz. . Pitanguy I. McCarthy J. 1994. 2001. • Sedación intravenosa o neuroleptoanalgesia. Estrategias preoperatorias y técnicas quirúrgicas. Tronco y extremidades inferiores. Von Grolman G. Cirugía Plástica Reconstructiva y Estética. III y IV. Tratado de Septumplastia. COMPLICACIONES DEL LÁSER El uso del láser puede provocar cicatrices. Octubre-Noviembre-Diciembre.A. 2a ed. También se emplea foie de aluminio arrugado. Coiffman F. Tagliapietra J y Grandi M. No 4. Cirugía Plástica Iberoamericana. implante submuscular. Coiffman F. • Existencia de extinguidores de incendios tantos eléctricos como de anhídrido carbónico para el paciente y el mobiliario. Revinter. • Uso de anteojos o gafas de protección específica de longitud de onda del láser y protección ocular tanto externa como interna de metal para el paciente.. 1986. Acosta Sbrissa R. 2a ed. • Evitar la entrada de personal a la sala de procedimientos cuando se está trabajando. Rio de Janeiro. • Anestesia general. RJ. Buenos Aires: Editorial El Ateneo.org. Robles J. Gluteoplastia de aumento. • Máscara de protección que evite el salpicado de la piel con sangre. 7a ed. Atlas de Cirugía Palpebral. Tijuca. 2a ed. PATOLOGÍAS PASIBLES DE TRATAMIENTO En el cuadro 10-3 se describen las patologías pasibles de tratamiento y los distintos tipos de láser a emplear. http://www. hiperpigmentación.A. Ginecología de Gori. 1999. Cirugía Estética html. Tomos I. W. Barcelona: Salvat Editores S. Vol. Cirugía Estética. S. • Ropa adecuada. 1984. melanogenisis o repigmentación. como las del nervio trigémino en el caso de la cara. Caracas: Actualidades Médico-Odontológicas Latinoamérica C. Tomos I y II. X. renovadores de aire y aspiradores de humo. Tema 6: Colgajos Cutáneos y Fasciocutáneos. • Se debe contar con purificadores de aire para pequeñas partículas. • Sedación por vía oral. • Uso de barbijo que filtre pequeñas partículas.Pitanguy. Raffo J M.798 Instrumentación quirúrgica • No utilización de sustancias inflamables en el recinto como el alcohol. Palacio Posse. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana. • Bloqueo nervioso: se realiza infiltración local o bloqueo específico de las ramas nerviosas superficiales. Barcelona: Ediciones Científicas y Técnicas. Manual de Técnicas de Láser. Livraria e Editora Revinter Ltds. Plastic Surgery. Buenos Aires: Librería y Editorial El Ateneo. 1a ed. Cirugía plástica.. Ferrari . Christmann F. Cirugía plástica. Gori J y Lorusso A. • Empleo de tubo endotraqueal de silicona con anillo de metal. hipopigmentación. • Los pedales de activación deben tener protección. Volume 3.A.A. Ottolenghi C. Grabb W y Smith J.

El acercamiento de la oreja a la cabeza. Mencione los elementos necesarios para la inmovilización de la nariz. 7. El tercio inferior de la oreja. El tercio superior de la oreja. Mencione distintos tipos ritidoplastias que se pueden efectuar solas o combinadas. 10. 13. Se define colgajo a la porción de tejido sin pedículo vascular que está destinada a cubrir una pérdida de sustancia que no es suturable. Preguntas orientadoras para el estudio. ❒ B. Incisión elíptica. El tercio medio de la oreja. Nombre los procedimientos quirúrgicos que se emplean para la corrección de ptosis de ceja. El alejamiento de la oreja de la cabeza. que se puede extirpar cuando define una cara cuadrada. ¿Qué elementos específicos se utilizan para la marcación intraoperatoria en las ritidoplastias? Conteste verdadero o falso según corresponda. ❒ C. ❒ E. V{} F{} 16. V{} F{} 17. 6. 12. 8. 2. Indique los criterios que se deben considerar en la rinoplastia. Defina SMAS y qué sutura se utiliza para realizar su plicatura. Ubicación del paciente en posición de gatillo. V{} F{} 5. ❒ C. En las orejas en abducción se debe corregir: ❒ A. ❒ D. V{} F{} Marque con una cruz la respuesta correcta. La falta parcial de una oreja. En la actualidad se combina liposucción con abdominoplastia desgrasando el colgajo superior y los laterales. Describa cómo se inmovilizan los injertos cutáneos. Las orejas en asa consisten en: ❒ A. 4. ❒ B. ❒ A. V{} F{} 15. . La agenesia de una oreja. Conteste verdadero o falso según corresponda. ❒ D. Al cabo de este tiempo se lo retira y se procede al implante de la prótesis definitiva. Defina escarectomía y nombre el instrumental específico con el cual se puede realizar este procedimiento.Cirugía plástica y reparadora 799 AUTOEVALUACIÓN Preguntas orientadoras para el estudio. Ordene secuencialmente los tiempos de una abdominoplastia suprainfraumbilical. 9. La expansión rápida consiste en llenar el expansor en la cirugía a su máximo volumen y dejarlo actuar durante 20 minutos. Los tercios medio e inferior de la oreja. ❒ B. pterigoidea y bucal. ❒ C. 11. Incisión alrededor del ombligo para dejarlo fijo a la aponeurosis. 14. La glándula de Bichat es un cuerpo de prolongación temporal. 1. Colocación de drenajes aspirativos y cierre de la piel. Liberación del colgajo hasta el xifoides y los rebordes costales. Mencione la clasificación de las quemaduras del doctor Benaim. 3. El aumento del perfil mentoniano se puede efectuar colocando un injerto (giba o hueso ilíaco) o una prótesis de silicona. ❒ D.

.. Completar................. Es el descenso o desplazamiento vertical del polo inferior de la glándula o del complejo aréola-pezón..... 7............. El síndrome de Poland..... 18.... 22..... de aumento y pexias........................ e inyectarla debajo de las arrugas u otras depresiones de la piel... La liposucción con cánulas se realiza por........ Indicadas en caso de hipoplasia mamaria..... Anclaje del colgajo superior en la línea media suprapúbica con tres puntos.. Coloque al lado de cada letra el número correspondiente..... 2..... Levantamiento inicial del colgajo superior.. Cirugías estéticas. ¿En qué consiste la gluteoplastia de aumento? 20................................. 19. C.......... Separador de Juri..... 4. La deformidad de la pared torácica más frecuente es: ❒ A. E.. La reinyección grasa consiste en succionar.................. Instrumento para implantar las prótesis por vía submamaria...... Corrección de los defectos del plano aponeurótico.. 21. B...................... Prótesis mamaria........ Mastopexia...... Las fisuras esternales.... Instrumento necesario para colocar prótesis por vía axilar.. El pectus excavatum..... Reducción mamaria. Mencione las técnicas que se emplean actualmente para reconstruir la aréola y el pezón luego de efectuar un colgajo musculocutáneo...... Reductivas.. F Areolótomo....... Resección del excedente de piel y grasa.. 9...... El plano que primero se trata es el......... 25........... 24......... ........ I. El pectus carinatum... La infiltración local se efectúa con .... D.. Marque con una cruz la respuesta correcta.... Secuelas posmastectomía. ❒ D. H... Las zonas dadoras para reinyección grasa son.................. E.. ❒ C............ 10...... Procedimiento para corregir la ptosis.. 1............. H... Reimplantación del ombligo.... Tracción del colgajo superior y sección por la línea media.................. Pregunta orientadora para el estudio. 23........ ❒ B......... 6..... I... Mastoplastias A... Disector..... Cirugías reconstructivas...................... Fijación del colgajo a los bordes inguinales y suprapúbico.. ginecomastia... Cite tres tipos de colgajos musculocutáneos que se pueden utilizar en reconstrucción mamaria.... G.......... K.......... Cada número puede ser utilizado una vez...... 5... Indicada en caso de pacientes con hipertrofia.... G............ B................ Marcar el sitio de reimplante del complejo aréola-pezón.............. síndrome de Poland.. Liposucción A...... Preguntas orientadoras para el estudio..... varias o ninguna.... Relacione la columna de la izquierda con la columna de la derecha.... ¿En qué plano se pueden colocar las prótesis mamarias? Mencione las vías de abordaje para la inclusión de prótesis mamarias..800 ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ Instrumentación quirúrgica F.. C. Valva iluminada. L......... 8.... 3.................. J. Instrumento que ayuda a controlar la hemostasia... D.......

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