Cyirugía plástica reparadora

Liliana S. Cuturello

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n el curso de los últimos treinta años la cirugía plástica y reparadora experimentó grandes avances en sus técnicas gracias al tesón de muchos especialistas; entre ellos destaco a quien fue mi jefe durante 18

años, el doctor José Marcelino Robles, y al grupo de cirujanos plásticos que estuvo a mi lado en todos estos años y me enseñaron la especialidad.

PIEL
ESTRUCTURA
La piel está compuesta por la epidermis, la dermis y la hipodermis (fig. 10-1). queratinización progresiva, convirtiéndose en corneocitos a partir del estrato granuloso; por lo tanto, las tres capas superiores se hallan formadas por células muertas. Existen dentro de la epidermis otras células y estructuras como: • • • • Melanocitos. Células de Merkel. Células de Langerhans. Anexos: folículos pilosos, glándulas sebáceas y sudoríparas.

Epidermis
Su grosor es de 0,1 mm en promedio, pero puede variar según la localización anatómica. Está formada por varias capas celulares que de superficie a profundidad son: • • • • • Estrato Estrato Estrato Estrato Estrato córneo. lúcido. granuloso. espinoso. basal.

Dermis
Está compuesta por: • Estrato papilar o dermis papilar. • Estrato reticular o dermis reticular.

Las dos capas más internas constituyen las capas germinativas de la epidermis. Las células basales se dividen por mitosis continuas y renuevan la piel cada veintisiete días. Estas células migran progresivamente hacia la superficie y se transforman en queratinocitos en el estrato espinoso. Más tarde mueren por

Hipodermis
Está conformada por células grasas entre las cuales pasan los septos fibrosos que adhieren la dermis reticular a las fascias subyacentes.

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Instrumentación quirúrgica Fig. 10-1. Esquema de la piel.

IRRIGACIÓN
• Arterias cutáneas directas: irrigan la piel sin intermedio subaponeurótico. • Arterias cutáneas indirectas: atraviesan y vascularizan los músculos antes de perforar la aponeurosis.

c) Participa en la regulación térmica. d) Participa en la absorción. e) Participa en la sensibilidad. f) Cumple una función estética.

CICATRIZACIÓN
La cicatrización cutánea consiste en el cierre de una pérdida de sustancia cutánea por un tejido conjuntivo y epitelial cicatrizal.

INERVACIÓN
La piel es el órgano responsable del tacto; por lo tanto, está inervada por numerosos nervios sensitivos.

Mecanismos de cicatrización
Este proceso atraviesa diferentes fases que son: • Hemostasia: el traumatismo vulnerante provoca necrosis celular y alteración vascular. La hemorragia se detiene rápidamente por vasoconstricción arterial a nivel de los bordes de la herida. • Inflamación: es una reacción vascular y celular inespecífica, que se produce ante cualquier traumatismo (físico, químico o biológico) y sirve para destruir algunos microorganismos contaminantes y el material extraño y necrótico, preparando la herida para su reparación posterior. • Epitelización: las heridas epidérmicas sanan por migración y mitosis de las células basales situadas en áreas vecinas, en los folículos pilosos y las glándulas anexas. Los restos hísticos forman, junto con el exudado de fibrina y los leucocitos, un

FISIOLOGÍA
La piel es el órgano limítrofe entre el medio externo y el medio interno. Establece una unión entre el organismo y su entorno.

Características funcionales de la piel
a) La piel actúa de protector contra: • Traumatismos mecánicos (choques, presión). • Traumatismos térmicos (frío, calor). • Traumatismos químicos. b) Barrera que impide: • Las pérdidas hídricas. • Las pérdidas calóricas. • Las pérdidas proteicas. • La invasión bacteriana.

Cirugía plástica y reparadora

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• •

coágulo que por deshidratación se convierte en costra, bajo la cual ocurre la epitelización. Neovascularización: es la responsable de la producción de un buen tejido de granulación y de la recanalización de los plexos capilares. Contracción: es el desplazamiento hístico centrípeto de los márgenes de la herida (la superficie cruenta disminuye de tamaño y los márgenes se aproximan hacia el centro). Fibroplastia: se refiere al proceso de producción de colágeno y aumento de la fuerza tensora de la cicatriz. Colagenolisis: la cicatrización normal es un proceso equilibrado entre producción y destrucción constantes de colágeno; de lo contrario, todos formaríamos queloides. Remodelación (maduración): a medida que madura la cicatriz se reponen las fibras y están sometidas a movimiento, presión y otros factores mecánicos que ayudan a orientarlas siguiendo las líneas de tensión de la piel.

borde y se colocan mechas de compresas húmedas que se cambian cotidianamente. De no aparecer infección entre los 4 a 7 días se cierran los puntos provisorios. • Cicatrización secundaria: se origina cuando no se sutura la herida en forma inmediata. Las heridas se vendan para la cicatrización espontánea. • Cicatrización hipertrófica y queloidea: los queloides son tumores dérmicos fibrosos, resultado de una cicatrización hipertrófica. Tratamiento del queloide • Tratamientos farmacológicos: corticoterapia, antihistamínicos orales. • Tratamientos quirúrgicos: exéresis y sutura extraqueloidea, exéresis y sutura intraqueloidea, exéresis e injerto del queloide. • Radioterapia: radioterapia superficial, curieterapia. • Presoterapia: ropa compresiva, geles de siliconas, clips auriculares (queloide auricular). • Otros métodos: láser de CO2, Nd-Yag o argón, crioterapia, crenoterapia, kinesioterapia. Tratamiento de las cicatrices hipertróficas Es sólo farmacológico.

Diferentes tipos de cicatrización
• Cicatrización primaria: sutura. • Cicatrización primaria retardada: en herida sucia o infectada se efectúa la limpieza, se aplican hilos provisorios en cada

QUEMADURAS
Las quemaduras son heridas que poseen características tridimensionales. Esto significa que una quemadura presenta en el mismo plano, extensión y profundidad. • Síntoma cardinal: dolor. • Curación espontánea en 5 días. De segundo grado o dérmicas • Afectan la epidermis y la capa más superficial de la dermis. • Las ampollas son el síntoma más influyente en el diagnóstico. • Dolorosa al aire ambiental. • Retorno venoso a la presión, normal. • Al halar el pelo, éste levanta una sección de piel. • Escarotomía no necesaria. • Remisión en 14 a 21 días. • Secuela de despigmentación.

CLASIFICACIÓN Clasificación según su profundidad (fig. 10-2)
De primer grado o epidérmicas • Incluyen sólo la epidermis. • No producen secuelas histológicas permanentes. • Signo cardinal: eritema.

• Despigmentación cutánea. • Fenómeno de retorno capilar. De tercer grado o de espesor total • Comprenden la epidermis. depende de la masa de terminaciones nerviosas sensitivas cutáneas quemadas. • Necesita escarotomía. huesos. • Puede requerir escarotomía. tendones. La irritación y la compresión de las terminaciones nerviosas son las causales de dolor. • Al halar el pelo. • Tratamiento quirúrgico obligado. Las flictenulares se caracterizan por la aparición de ampollas debido a la salida del plasma a través de la pared de los capilares del plexo superficial que. • Si en 21 días no epiteliza. por presión retardado. que con el co- . • Hipertrofia cicatrizal. el resto de los elementos cutáneos no sufren alteración. De segundo grado profundo • Involucra la epidermis y toda la dermis (capas superficial y profunda). Presentan dolor intenso. • Apergaminada o correosa. 10-2. eritema y ampollas. La epidermis y la parte superficial de la dermis destruida presentan un color blanquecino. • Vasos trombosados.708 Instrumentación quirúrgica Fig. En las eritematosas. este plasma provoca un edema de los tejidos circundantes. por efectos de la quemadura. se obtienen mejores resultados con desbridamiento o autoinjerto. produciéndose una descamación de la capa córnea de la epidermis. De cuarto grado • Se refieren a quemaduras en las cuales el daño se extiende a estructuras profundas como músculos. Clasificación del doctor Benaim • Superficial tipo A: pueden ser de primer grado o segundo grado. Clasificación de las quemaduras según su profundidad. Asimismo. epidérmicas y dérmicas superficiales. • Relativamente dolorosa. tienen alterada su permeabilidad. la dermis y el tejido celular subcutáneo. éste se desprende fácilmente. • Compromete la totalidad de la piel. El tratamiento puede incluir desbridamiento o quizás amputación. • Intermedia tipo AB: hipoalgesia y superficie algo pálida. la destrucción es mínima. • Puede requerir amputación. • Indolora blanquecina o marrón oscuro. • Deformidades y retracciones cicatrizales groseras. etc.

10-3. Pinza Adson Brown. la quemadura es poco dolorosa (fig. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS QUEMADURAS Instrumental y materiales El instrumentador debe preparar la mesa de acuerdo con la etapa del tratamiento de la quemadura. Pinza dientecillos. el tratamiento apropiado es el injerto. • Nitrofurazona líquida. Fig.Cirugía plástica y reparadora 709 rrer de los días empieza a necrosarse formando una escara tipo AB. Pinzas Halsted. 10-3). Además del instrumental específico que se detalla más adelante. • Por rayos ultravioletas: artificiales (lámparas) o rayos solares. • Por calor seco: la llama y el flash (ignición inesperada de hornos y estufas). • Por radiación: radiaciones ionizantes (hornos de microondas). • Por calor húmedo: producida por líquidos calientes. deberá disponer del siguiente instrumental: • • • • • • • • • • • • 1 2 4 2 1 2 1 1 1 4 4 1 Pote para antiséptico. Tanto epidermis como dermis se encuentran destruidas. pues dejar que la epitelización evolucione sola implicaría serias cicatrices retráctiles y ulceraciones crónicas (fig. • Bol mediano y grande con solución fisiológica. Portaagujas corto delicado. Esta quemadura no presenta ampollas pero sí edema y al estar destruidas las terminaciones nerviosas. • Hojas de bisturí No 15 y 23 o 24. Tijeras Mayo: curva y recta. Clasificación etiológica • Por agentes eléctricos o químicos: ácidos corrosivos y cal viva. Hay analgesia por destrucción completa de los elementos nerviosos cutáneos. • Por exposición a radioactividad. Materiales • Yodopovidona jabonosa. Pinza Adson sin dientes. A. Pinzas porta hisopo. Si el tejido necrosado abarca una zona extensa. o 6 Pinzas Backhaus. 10-4). marrón y correosa al tacto. con un color marrón negruzco acartonado. blanquecina. y dan origen a la escara. (Con autorización de Gustavo Pressacco. Quemadura por contacto con alquitrán. B.) A B . • Profunda tipo B: indolora. Tijera Metzenbaum delicada. Mangos de bisturí: No 3 y 4. • Sulfadiacina de plata. Obsérvense quemaduras ABA (intermedia superficial) en la frente y quemaduras ABB (intermedia profunda) en la mejilla. Pinzas Kocher rectas cortas.

La escarectomía quirúrgica se puede efectuar con: • • • • • • Navaja. Tal operación relaja la tensión y facilita la circulación (fig. Rayo láser. Gran quemado. Sutura • Nailon monofilamento 5-0 o 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm (sólo para los injertos que van fijados). Dermátomo. Para contrarrestar esta situación se recomienda practicar la escarotomía que consiste en hacer una incisión en plena escara y llegar en profundidad hasta la aponeurosis si fuera necesario. Estas incisiones siguen el eje mayor del área a tratar. Dermoabrasión. Preparación del campo operatorio: se realiza lavado previo de la zona a tratar con yodopovidona jabonosa diluida. En las manos y los dedos se realizan en las regiones laterales para no lesionar tendones o nervios.710 Instrumentación quirúrgica Fig. Si los flujos están ausentes se debe escarotomizar de urgencia para liberar la escara constrictiva subyacente. Ovata. Escarectomía Es la eliminación temprana de los tejidos muertos. Todas las extremidades deben ser evaluadas con el flujómetro ultrasónico Doppler. Escarotomía Las quemaduras profundas que cubren completamente el tórax o las extremidades pueden provocar.) • • • • • Pomada de colagenasa. especialmente en quemaduras circulares. (Con autorización de Gustavo Pressacco. Vendas camisetas (de gasa). Papel film. 10-4. Técnica quirúrgica Anestesia: general. Colocación de campos: según la ubicación de la quemadura a tratar. Apósito Marino. Posición del paciente: el decúbito depende de la localización de la quemadura. Electrocauterio. 10-5). También pueden dificultar la expansión torácica y perjudicar la respiración. . Bisturí. por la constricción progresiva de la escara. trastornos circulatorios en las porciones distales (manos y pies) que se manifiestan por el color cianótico de la piel y la lentitud del retorno venoso.

que se distingue por el sangrado puntiforme. • Aplicación en superficie: se utilizan fibrolisinas y subtilisina. limpio. se cambian los guantes y se procede a colocar vendas camisetas embebidas en hipoclorito de sodio al 3 o 10% (el hipoclorito de sodio se diluye en solución fisiológica. Se han combinado también con cremas tópicas de sulfadiacina de plata. uniforme. rojo y sangrante apto para el injerto. en proporción de 3 o 10 mL en 1000 mL de solución fisiológica). Escara profunda en área de flexión. Este lecho se prepara de distintas maneras. a veces. el instrumentador debe entregarle al cirujano gasas grandes embebidas en yodopovidona jabonosa diluida en solución fisiológica para lavar toda la herida. • Desbridamiento enzimático: el empleo de enzimas de diverso poder proteolítico y mucolítico permite también eliminar el tejido necrótico y conservar indemnes las células sanas. Escarotomía para relajar la tensión y facilitar la relajación. Luego de secar la superficie con compresas de gasa. También se usa para la inyección de soluciones con antibióticos. Preparación de la superficie para injertos Mediante curaciones sucesivas se logra obtener un lecho liso. Su aplicación exige minuciosidad y un ambiente húmedo. Después de unos minutos se lo retira y se coloca sulfadiacina de plata con vendaje de esponja de . Se quita el tejido necrótico hasta la aponeurosis y. B y C. A. se la incluye. En la primera etapa de las curaciones (tiempo sucio).) C Tipos de escarectomía • Escisión tangencial: se realiza pasando en forma sucesiva la navaja o el dermátomo eléctrico. 10-5. Permite un mejor control de la hemostasia.Cirugía plástica y reparadora 711 A B Fig. (Con autorización de Gustavo Pressacco. este vendaje ayudará a la hemostasia. • Escarectomía en damero: se extirpan cuadrados de 3 a 4 cm en forma progresiva para facilitar la hemostasia. • Escarectomía total: con cualquiera de los instrumentos enumerados. • Inyección subescara: se inyecta la enzima por debajo de la escara. • Escarectomía en tiras: se reseca el tejido necrótico en tiras. para eliminar así finas capas de tejido necrótico hasta encontrar un lecho sano. Cuando la escarectomía se efectúa en las extremidades se puede utilizar un manguito hemostático para disminuir la hemorragia.

Para evitar fibrosis se untan las heridas con pomada de colagenasa. • Se abre el sobre que contiene la lámina sobre la mesa de instrumentación. Autoinjertos de piel total: están constituidos por la piel en todo su espesor. Cuando el lecho está granulado se puede reemplazar la venda de esponja de poliuretano por papel film. Si el injerto va a ser aplicado sobre un lecho granulado. luego se toma el macizo fibrogranuloso con una pinza Kocher y se desprende del plano subyacente con bisturí. INJERTOS Todos los agentes tópicos antimicrobianos afectan de forma adversa la cicatrización de la herida y reepitelización. • No se debe utilizar en zonas infectadas o con tejido necrótico si previamente no se han eliminado. • Este material de curación no acusa problemas inmunológicos por su corta actuación. • Ausencia de cuerpos extraños. 10-6. Las zonas dadoras para los autoinjertos son los muslos. se reseca todo el contorno a nivel de la piel sana con bisturí. Se efectúan todas las etapas que caracterizan la injertación: • Antisepsia. cuidando de no dejar ningún resto fibroso. La solución son los autoinjertos (fig. Se cura diariamente con antibiótico spray. Autoinjertos de piel parcial: son los que se extraen por medio de navajas o dermátomos. Algunos cirujanos prefieren aplicar sobre la sulfadiacina de plata apósitos Marino y venda camiseta. . • Se colocan las láminas superpuestas a modo de “techo de tejas” sobrepasando en 2 cm los bordes de la herida y se efectúa un vendaje compresivo. pero desprovista en absoluto del tejido celular subcutáneo. el cuero cabelludo extraído del propio paciente. la espalda y. 10-6). Grosores de los autoinjertos cutáneos. Epidermis Fino Dermis Autoinjerto Mediano de piel parcial Grueso Celular subcutáneo Autoinjerto de piel total Fig. en casos especiales. Pueden ser: Dermis porcina Sobre un lecho que no va a ser injertado se puede colocar dermis porcina liofilizada estéril para acelerar su epitelización. los brazos. se la hidrata agregando 2 mL de solución fisiológica dentro del sobre de polietileno y se lo deja actuar un par de minutos. se emparejan las granulaciones pasando la navaja de plano y se realiza hemostasia con compresas húmedas. por lo que requieren un mantenimiento diario.712 Instrumentación quirúrgica poliuretano sujeta con venda camiseta. las piernas. • A las 72 horas se retira el vendaje y se deja la herida expuesta. Cuando existe fibrosis de la herida se incide el contorno hasta el plano subcutáneo. • Se recortan con tijera los bordes que se irán levantando por la piel subyacente reconstituida.

Electrodermátomo de Stryker®. Navaja de Finochietto. Electrodermátomo de Zimmer® (fig. Si el injerto conseguido es fino. • Injertos de Ollier-Thiersch: son injertos dermoepidérmicos obtenidos con navaja o dermátomo. 10-8). perpendicularmente a las incisiones. Dermátomo de Reese. • Injertos medianos: de 4 a 5 décimas de mm de espesor.Cirugía plástica y reparadora 713 • Injertos finos: de 2 a 3 décimas de mm de espesor. Instrumentos cortantes • • • • • • • • • Navaja de Dufourmentel. • Injertos gruesos: de 6 a 8 décimas de mm de espesor. Dermátomo de Humby. en forma de largas tiras de piel que cubren de una sola vez una superficie relativamente extensa (fig. Comprenden todo el espesor de la epidermis. La zona donante se debe suturar con nailon monofilamento 5-0 o 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. A. Clasificación de los injertos • Injertos epidérmicos de Reverdin: son injertos pequeños y finos extraídos con bisturí. Dermátomo de Pagett-Hood. Electrodermátomo de Brown. Si el injerto es de mayor espesor. 10-7B). una vez retirado de la solución fisiológica se puede desplegar directamente sobre la superficie cruenta y se pueden aplicar algunos puntos de nailon monofilamento 6-0 para mayor seguridad de su fijación. Inmovilización de los injertos Para los injertos cutáneos se emplea la técnica del apósito atado (Spadafora). B. (Con autorización de Patricia Villani.) . En algunos injertos se practican perforaciones para facilitar la secreción de un exu- A B Fig. 10-7A). que consiste en colocar puntos en los bordes del injerto y anudarlos entre sí por arriba del acolchado de gasa. Dermátomo de Schink. • Dermátomo de Sánchez (inspirado en el modelo de Taullard). conviene extenderlo sobre una lámina confeccionada con gasas de amplia malla. se obtiene una malla constituida por delgadas bandas de piel. Navaja de Finochietto (fig. El injerto recién tomado se sumerge en solución fisiológica para evitar su desecación. Al estirar el injerto. En caso de déficit de zonas dadoras se utilizan los injertos en malla. • Injertos en malla de Tanner y Vandeput: se trata de injertos pasados por un instrumento que realiza incisiones paralelas múltiples. • Vacuótomo de Barrer. pues de esta manera se facilita su manejo y colocación. 10-7. • Dermátomo de Tanner. Se extraen con bisturí o tijera Metzenbaum y se desgrasan con tijera muy delicada. • Injertos cutáneos de Wolfe-Krause: se toman de 8 a 15 décimas de milímetro del grosor de la piel. Electrodermátomo de Zimmer®.

• Colgajo de transposición: el colgajo es rectangular y tiene los bordes redondeados. dado residual. Tul de corticoide. El aporte sanguíneo puede consistir en un pedículo predominante. Fig. 10-10). Vendaje de la zona donante • • • • Vendas de nitrofurazona y rifamicina spray. EQUIPOS UTILIZADOS EN TRATAMIENTO DE QUEMADOS En centros especializados se encuentran equipos especiales para el tratamiento del quemado: . Los colgajos musculocutáneos pueden ser tallados de diferentes maneras: • Colgajos en península: la piel se levanta simultáneamente con el músculo. 10-8. • Colgajo de avance: se avanzan los bordes de la escisión hasta que se unen. COLGAJOS Se designa con este nombre a la porción de tejidos que está destinada a cubrir una pérdida de sustancia que no es suturable. Mesa de operaciones para quemados. Para que esta función pueda ser cumplida es indispensable que tenga una buena nutrición.) b) Colgajos tubulares Resultan eficaces en el transporte de tejidos a distancia. Hidroterapia. Las compresas húmedas favorecen el drenaje por capilaridad. (Con autorización de Patricia Villani. • Isla cutánea con pedículo muscular: se separa la isla cutánea por encima del músculo que mantiene un pedículo muscular. doble avance rectangular y en V-Y (fig. varios pedículos escalonados o dos pedículos opuestos.714 Instrumentación quirúrgica • • • • • • • Cama especial para quemados. Tul graso. Cama de aire fluidificado. Flujo laminar. Sistema mecanizado de traslado. Las márgenes laterales del colgajo se suturan entre sí formándose un tubo cutáneo (figs. 10-9): • Colgajo de rotación: se aplica en defectos triangulares. Vendaje adhesivo de poliuretano. Extracción de injerto de piel del antebrazo con electrodérmatomo de Zimmer®. siendo el lado más corto parte del colgajo y el más largo el radio del círculo. Pueden ser rectangulares. 10-11 y 10-12). Clasificación a) Colgajos cutáneos Existen diferentes tipos (fig. conservando un pedículo cutáneo. c) Colgajos musculocutáneos Una porción cutánea vascularizada por ramas perforantes musculocutáneas se puede levantar con un músculo. Cámara hiperbárica.

Colgajos cutáneos. D. B y C. • Colgajo fasciocutáneo basado en vasos septocutáneos: se utiliza para reconstruir defectos de pantorrilla. Existen diversos tipos de colgajos musculocutáneos. 10-9. la ingle y las úlceras de presión. usando las zonas medial y lateral del pie. • Colgajo fasciocutáneo radial (colgajo chino): se emplea como colgajo libre osteocutáneo y como colgajo fasciocutáneo en defectos del dorso de la mano. De avance. Véase Colgajos musculocutáneos de dorsal ancho. la cual es distinta de la fascia subyacente que cubre el músculo. A. el antebrazo. • Colgajo fasciocutáneo lateral de brazo: para cobertura de hombro. Su porción superior se emplea para cubrir la nariz. la muñeca. • Colgajo fasciocutáneo nasogeniano: su porción inferior sirve como cobertura de la porción distal de la nariz. d) Colgajos fasciocutáneos Consisten en piel. el hombro y reconstrucción de la mandíbula. • Colgajo fasciocutáneo anterolateral de muslo: se emplea como cobertura de la epífisis femoral. De rotación. • Colgajo safeno: se usa para cobertura de colgajos en rodilla. De transposición. la mano y el pulgar. axila y codo. tejido celular subcutáneo y fascia subyacente. Entre los colgajos fasciocutáneos se encuentran: • Colgajo fasciocutáneo del pie: se utiliza para defectos del talón. • Colgajo de fascia temporoparietal: para reconstrucción de la oreja y el cuero cabelludo. • Colgajo fasciocutáneo del antebrazo: se utiliza para cubrir defectos o cobertura del codo. • Colgajo en isla vascular verdadera: el músculo que lleva la porción cutánea se coloca en isla vascular verdadera sobre su pedículo. de recto abdominal y de glúteo mayor en reconstrucción mamaria. . el labio superior e inferior y la cavidad intraoral. • Colgajo fasciocutáneo escapular y paraescapular: se emplea para reconstruir defectos de la axila. • Colgajo fasciocutáneo de la región del músculo recto interno: se utiliza para cubrir defectos del isquion. • Colgajo fasciocutáneo del gastrocnemio: se emplea para cubrir defectos de la zona interna y proximal de la tibia.Cirugía plástica y reparadora 715 Fig.

E. Colgajo de avance. (Con autorización de Graciela Visciglia. A. Curación. B. el párpado y la órbita. . Marcación y antisepsia. C. el muslo y el dorso de la mano. F.) • Colgajo mediofrontal: para cobertura de la nariz. e) Colgajos septocutáneos Son colgajos del miembro inferior en los que la irrigación sanguínea procede de tres arterias mayores de la pierna que transcurren por el tabique intermuscular.716 Instrumentación quirúrgica A B C D E F Fig. Úlceras isquiáticas. • Colgajo inguinal: para cobertura del abdomen. perforan la fascia e irrigan el tejido celular subcutáneo y la piel. la región infraorbitaria. Inmovilización del colgajo (Spadafora). Sutura del colgajo. 10-10. D. f) Colgajos mesovasculares Un colgajo vascularizado en toda su longitud por las ramas procedentes del eje principal es un colgajo mesovascular axial continuo. Colocación de campos.

• Colgajo del temporal superior: para cuero cabelludo.Cirugía plástica y reparadora 717 Fig. por ser un procedimiento microquirúrgico con el empleo de microscopio. A. reconstrucción intraoral y esófago cervical como colgajo libre. • Colgajo deltoide: se emplea en reconstrucción de la mano y del segmento cefálico como colgajo libre. Incisiones en la zona dadora y tallado incluyendo piel y tejido celular. Colgajo desprendido. cara. • Colgajo deltopectoral: para reconstrucción de cabeza y cuello. como su nombre lo indica. Sutura de los bordes creando el tubo. pies. B. 10-11. • Colgajo de la pared torácica lateral: sólo como colgajo de vecindad. D. g) Principales colgajos microquirúrgicos La clasificación puede coincidir con los colgajos fasciocutáneos y se diferencian. C. • Colgajo antebraquial: colgajo chino. Preparación de un colgajo tubulado. . Se lo utiliza en reconstrucciones de cuello. manos. Cierre del lecho cruento.

10-12. Expansión metódica (lenta). • Colgajos inguinocrural y epigástrico: para reconstrucción de la mano y del antebrazo.718 Instrumentación quirúrgica distal de la tibia. • Redondos: para cráneo. d) para ampliar el bolsillo en la colocación de una prótesis de pantorrilla. 10-13) • Rectangulares: para miembros y tronco. EXPANSIÓN CUTÁNEA Esta técnica se utiliza: a) cuando al intentar el cierre del colgajo se observa gran esfuerzo y tensión. • Colgajo safeno: se emplea en la vecindad de la cara anterior e interna de la rodilla. B. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda. • Colgajo safeno libre: en reconstrucción de manos y pies. • Colgajo dorsal del pie: puede cubrir pérdidas cutáneas en ambos maléolos. Diferentes tipos de expansores. la región poplítea y el tercio distal del muslo. • Colgajos escapulares: se utilizan en tracciones axilares como colgajo de vecindad y para cubiertas cutáneas en general como colgajo libre. 10-13. c) para crear el bolsillo apropiado en una reconstrucción mamaria. Como colgajo libre en reconstrucciones de la mano y la cara. Diferentes tipos de expansores (fig. Expansión rápida intraoperatoria. A. el talón y el tercio Expansor El expansor consiste en un depósito protésico de silicona donde se inyecta solución fisiológica por medio de una válvula de llenado. C. el tendón de Aquiles. Traslado de un colgajo tubulado a la cara. Fig. lesiones de forma redonda y mama. Fig.) . b) ante la falta de 3 cm o menos para aproximar los bordes.

El expansor utilizado tiene una válvula autosellable de silicona que. • 2 Jeringas de 10 mL. • 1 Pinza dientecillos. El despegamiento puede ser submuscular (frente. te es fotografiado y marcado con marcador indeleble antes de la cirugía. Instrumental y materiales • 1 Pote para antiséptico. jeringas de autorellenado o bombas de llenado. adherente cicatrizal o hay un injerto antiguo. El bolsillo siempre debe ser más amplio que el tamaño del expansor. • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Colocación de campos: según el lugar a expandir. • 2 Pinzas Kocher rectas largas. • 2 Separadores Farabeuf anchos. cuello y espalda) o subaponeurótico (miembros). Posición del paciente: de acuerdo con el lugar a expandir. Técnica quirúrgica Marcación del paciente: en todas las intervenciones de cirugía plástica el pacien- . el abordaje se considera intralesional cuando la piel adyacente es de mala calidad. • 2 Pinzas Foerster: recta y curva. se asegura la hemostasia y se colocan gasas grandes húmedas en su interior. Se cierra el celular subcutáneo con nailon monofilamento 4-0. • 2 Mangos de bisturí No 3 y 4. • Expansión rápida: se llena el expansor en el acto quirúrgico a su máximo volumen y se lo deja actuar 20 minutos. se sutura la piel con nailon monofilamento 5-0 y se inicia el llenado con solución fisiológica y jeringas de 60 mL. • 2 Agujas 15/5 y 2 agujas 50/8. • 1 Pote para solución anestésica (si se realiza infiltración local). • 1 Tijera Metzenbaum delicada. Materiales • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina o sin ella (opcional). Suturas • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. • 1 Pote grande para solución fisiológica. mamas. • Electrocauterio. Luego de unos minutos se retiran las gasas y se procede a implantar el expansor con ayuda de una pinza Foerster (algunos expansores como el de pantorrilla tienen un bolsillo para facilitar su colocación) dejando afuera la válvula de llenado. • Hojas de bisturí No 15 y 23. • 1 Pinza Adson con dientes de ratón. se disecan los bordes con tijera Metzenbaum y se amplía el bolsillo con disectores romos de diferentes arcos y longitudes. permite su llenado con agujas hipodérmicas desde el exterior. • 2 Jeringas de 60 mL. • 2 Separadores Farabeuf angostos. • 2 Disectores romos. Se lo vacía y se procede al implante de la prótesis definitiva. • 2 Valvas maleables angostas y medianas. • 2 Tijeras Mayo: curva y recta. La expansión puede ser: • Expansión metódica (lenta): 10 a 20% de llenado en el momento de la cirugía y un llenado semanal hasta alcanzar el tamaño deseado.Cirugía plástica y reparadora 719 • Media luna: para indicaciones específicas. Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia con yodopovidona solución. Desarrollo: la incisión se debe efectuar en piel sana. • 1 Pinza Adson sin dientes. • 4 Pinzas Kocher rectas cortas. El período a expandir es de los 2 a los 6 meses. • Expansor seleccionado según la zona a tratar. • 4 Pinzas Halsted curvas. Tras el corte cutáneo con bisturí. Anestesia: general o neuroleptoanalgesia más infiltración local. • 1 Pinza Adson Brown. • 2 Pinzas porta hisopos. • 2 Portaagujas delicados. colocada subcutáneamente a cierta distancia del expansor. • 1 Tijera Metzenbaum larga. • 2 Pinzas Bertola. Sin embargo. • 6 Pinzas Backhaus. • Diferenciales: para indicaciones específicas.

• 1 Jeringa de 10 mL. Pinzas Halsted curvas. • • • • • • • • • • • • • • • • 1 1 1 1 1 1 1 1 2 4 4 2 2 1 2 1 Pote para antiséptico. Cisura intertrágica. Tijera Metzenbaum delicada. Materiales • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. al ser retirado. 4. 2. solución fisiológica. Rama inferior del antehélix. 12. 6. Pinzas Halsted rectas. Pinzas Kocher rectas cortas. Pote para solución anestésica. Pinza Adson con dientes de ratón. AURICULOPLASTIA CIRUGÍA DEL PABELLÓN AURICULAR El pabellón auricular está situado en la región lateral de la cabeza. Orejas en asa La oreja en asa o prominente es básicamente el alejamiento de la oreja de la cabeza. Pinza Adson Brown. Raíz del hélix. 3. 1. Conseguida la expansión adecuada. Pinza Adson sin dientes. Esta deformidad se acentúa más cuando falta el antehélix. 5. Lóbulo. Ganchos simples. 10-14. Este expansor tiene un doble contenido y dos cavidades concéntricas: en la externa hay un gel de silicona y en la interna. Esto puede ser producido por el aumento del ángulo cefaloconchal o por el mayor tamaño de la concha auricular. Hélix. relegando el segundo tiempo quirúrgi- co a la simple extracción de la válvula. se lo sustituye por la prótesis definitiva o se lo retira para emplear los tejidos expandidos. 11. Antitrago. 7. Rama superior del antehélix. Esquema del pabellón auricular normal. Espátulas de Freer. por detrás de la articulación temporomandibular y por delante de la apófisis mastoides. Antehélix. Fig. 10-14).720 Instrumentación quirúrgica • Expansión con válvula incorporada: el expansor está protegido con una lámina metálica que lo aísla de la válvula y evita su punción. Esta cavidad se halla conectada a una válvula por un pequeño tubo que. Rascador de cartílago Dingman. Tijeras Mayo: recta y curva. Mango de bisturí N° 3. . permite que se cierre otra válvula que lleva incorporado el expansor. que se lleva a cabo con anestesia local. 9. Portaagujas delicado. Pinza porta hisopo. lo que determina que el borde auricular se proyecte aún más hacia fuera. Su porción anterior y el tercio medio están unidos a la cabeza. Surco del hélix. Trago. Fosa triangular. 10. orejas en abducción y microtia). Porción superior de la concha. Instrumental y materiales (Caja para orejas en asa. 8. • Expansor de Becker: en las reconstrucciones mamarias sirve como prótesis definitiva. siendo las porciones restantes generalmente libres (fig. Porción inferior de la concha. 13.

Desarrollo: se infiltra la oreja con clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina y en la cara anterior se marca el área del cartílago que se ha de extirpar con agujas 50/8 cargadas con azul de metileno (fig. tres puntos son suficientes. 10-16). Azul de metileno. Apósitos. 10-15F). Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia con yodopovidona solución. la posición del paciente. se sutura la incisión con dos puntos de nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm y se procede a la inmovilización de la oreja mediante puntos acolchonados de nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de . Electrocauterio. 10-15E). Técnica quirúrgica Anestesia: general en niños y neuroleptoanalgesia más infiltración local en adultos. se reintroducen a través de la piel hasta alcanzar la cara anterior y se dejan reparados (fig. Luego se anudan los puntos reparados por delante sobre un capitón de gasa o esponja de poliuretano que sirve de punto acolchonado (fig.Cirugía plástica y reparadora 721 • • • • • • • 1 Aguja 15/5 y 2 agujas 50/8. se lleva la oreja hacia adelante y en la cara posterointerna se marca la piel que se desea resecar (fig. Luego. 10-15B). Terminada la corrección. El cartílago se secciona con bisturí en todo su espesor y. tras levantar el borde con pinza Adson Brown. El raspado se adapta de manera progresiva al grado de adelgazamiento y a la disminución de la resistencia del cartílago a incurvarse. Si existe protrusión del antitrago o del lóbulo se puede prolongar el túnel hasta la base del trago. Se coloca gasa y apósitos sin ejercer presión y se venda. empleando sutura intradérmica o surget. La oreja se lleva fácilmente hacia atrás y se sutura el surco retroauricular con nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Orejas en abducción Las orejas en abducción o en abanico son la deformidad congénita más frecuente de los pabellones auriculares. Solución fisiológica. Una pequeña incisión de 0. Los puntos se introducen por el borde remanente de la concha en su cara anterior. Posición del paciente: decúbito dorsal con la cabeza lavada con antelación al acto operatorio y el cabello sujeto con tela adhesiva o similar. Suturas • Nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. La piel se incide profundamente con bisturí N° 3 y hoja No 15 desde la extremidad superior hasta el lóbulo auricular (fig. 10-15C). Finalizada la resección del cartílago. el plano es prácticamente exangüe. Se abrirá un segundo túnel en la línea marcada en la concha si se considera necesaria su corrección. se asegura la hemostasia con electrocauterio y se procede a la fijación de la oreja con puntos por transfixión de nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. 10-15A).5 cm practicada en la cara posteromedial de la oreja. la preparación del campo quirúrgico y la colocación de campos es igual a la técnica anterior. se diseca por detrás de él haciendo avanzar la tijera Metzenbaum delicada hasta alcanzar el borde del antehélix y formar un bolsillo hasta la marcación de azul de metileno. Técnica quirúrgica La anestesia. Venda camiseta. Hoja de bisturí No 15. se clavan profundamente en el tronco del músculo auricular posterior. Algunos cirujanos efectúan este despegamiento con espátula de Freer (fig. permite introducir una espátula de Freer o un rascador de cartílago Dingman que se utiliza para labrar un túnel en la superficie lateral del cartílago auricular a lo largo del antehélix (fig. • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Colocación de campos: se coloca 1 campo de Gillies. 10-15D). paralela al surco retroauricular y junto al pliegue intertragohelicoidal. 2 campos grandes podálicos y 2 campos chicos de refuerzo a los costados de la cabeza. Se debe corregir el tercio superior de la oreja.

10-15. • Buril curvo.722 Instrumentación quirúrgica Fig. F. • Pinza Halsted recta. Exposición del cartílago. Marcación del cartílago a resecar desde la cara anterior. • Gubia. D. Nitrofurazona. C. • Hojas de bisturí No 15 y 20. se recorta y esteriliza. • Pinza disección corta. Disección del cartílago con espátula de Freer. 24 mm. Consiste en atresia del conducto auditivo externo con un resto cartilaginoso hipoplásico. Marcación de la piel a extirpar en la cara posterointerna. Instrumental y materiales específicos • • • • Hoja de celuloide. B. Fijación de la oreja con 3 puntos por transfixión. Técnica quirúrgica de Brent En una hoja de celuloide se prepara un molde dibujado del pabellón contralateral. Se colocan apósitos y venda camiseta sin ejercer compresión. Se debe preparar una mesa auxiliar para tallado con: • Mango de bisturí No 3 y 4. A. • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. Microtia . E. Fuelle para drenaje. Orejas en asa. . Catéter K-30. Puntos anudados por delante sobre un capitón de gasa o esponja de poliuretano.Agenesia auricular La microtia es una deformidad que se puede manifestar aislada o asociada con otras malformaciones.

10-17). Microtia. Labrado del túnel e introducción de un rascador de cartílago para adelgazar el antehélix. . 10-18). Colocación de campos: se despliega 1 campo de Gillies. Se deben evitar maniobras bruscas para no causar desgarros pleurales. Abordaje para obtener injerto de cartílago costal. Posición del paciente: decúbito dorsal.Cirugía plástica y reparadora 723 Anestesia: general. La toma del injerto se envuelve en compresas de gasas húmedas con solución fisiológica y se coloca en un recipiente estéril. 10-16. Es necesario seccionar los músculos recto anterior y oblicuo mayor y exponer la rejilla costal cartilaginosa respetando su pericondrio. Si hay escape se introducirá un catéter K-30 a través del desgarro pleural. Preparación del campo quirúrgico: se efectúa antisepsia con yodopovidona solución. de aproximadamente 8 a 10 cm y paralela al reborde costal. 2 campos grandes podálicos y 1 campo grande entre la cabeza y la incisión costal. 10-17. Injerto de cartílago costal: a través de una incisión oblicua. Fig. Al fina- Fig. Orejas en abducción. 2 campos grandes laterales toracoabdominales. 7° y 8° (fig. Desarrollo: 1. Con la ayuda del molde se extirpa parte del 6o y 7o cartílagos costales para el molde básico. Se procede a efectuar hemostasia cuidadosa y se practica el cierre por planos. Se comprueba la integridad pleural irrigando la herida con solución fisiológica y se solicita presión positiva al anestesiólogo. parte del 8o cartílago para el tallado del hélix y una cuña semilunar para aumentar la profundidad de la concha si el caso lo requiere (fig. se logra el acceso a los cartílagos costales 6°. En este tiempo se utilizan tijeras de punta roma.

Hay que evitar que se fracture o se produzcan angulaciones al doblarlo. Se retira cuidadosamente el remanente cartilaginoso sin llegar a perforar la piel. Colocación del injerto: después de descubrir el campo quirúrgico sobre la región auricular y desplegar dos campos chicos laterales de refuerzo en la cabeza. Posteriormente. Tallado del cartílago: mientras el ayudante cierra la herida torácica. Se incide por delante del vestigio cartilaginoso y se procede a la elaboración de un bolsillo cutáneo mediante disección por debajo del plexo subdérmico. Se introduce el armazón a través de la incisión y se coloca en la posición adecuada (fig. Se extirpan los restos de tejido muscular adherido y se procede a tallar el 8o cartílago adelgazándolo. se dibujan los puntos de referencia con ayuda del molde de celuloide. 2. Microtia. lizar la síntesis se retira el catéter y se realiza la curación plana de la herida. 3. Se sigue tallando el armazón de acuerdo con la piel disponible para cubrirlo (fig. 10-18). Tallado del cartílago costal sobre la base de un molde de celuloide y sutura del hélix sobre el molde básico. y un buril curvo para tallar madera o una gubia. No se deja drenaje. se talla el bloque básico sobre el 6o y 7o cartílagos costales utili- zando el molde del celuloide. . Se emplean bisturíes No 3 y 4 con hojas No 15 y 20. que pueda ser estabilizado mediante una sutura de nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. Se observa la coloración de la piel para no provocar isquemia. En el contorno del bloque se talla un escalón sobre el que se sutura el hélix. Se debe evitar el uso de adrenalina o clorhidrato de lidocaína con epinefrina para poder ver la perfusión cutánea. Se debe preservar el pericondrio sobre una de sus caras y se debe doblar el cartílago con frecuencia para comprobar si su flexibilidad permite mantener un contorno en espiral. respectivamente.724 Instrumentación quirúrgica Fig. En este caso se ha agregado una cuña para profundizar la concha. el cirujano talla el pabellón sobre una mesa auxiliar cubierta con un campo impermeable estéril. 10-19). 10-18.

Microtia. B. Reconstrucción del trago (al 3er mes del anterior): de la concha contralateral se obtiene un injerto condrocutáneo y un injerto de piel retroauricular. Incisión y disección del bolsillo cutáneo. 4. A. C Fig. gasa o esponja con nitrofurazona estéril entre los surcos y se cubre con gasa abundante y vendaje no compresivo. En la oreja reconstruida se diseña una incisión en “J” y se levanta la piel para crear un bolsillo que recibirá el injerto condrocutáneo. Injerto cartilaginoso introducido. 5. C. Transposición del lóbulo. Se colocan garbanzos de algodón. Se deja un drenaje aspirativo (catéter K-30 y fuelle para drenaje) y se cierra la incisión con puntos separados de nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Sutura del lóbulo al pabellón reconstruido. Microtia. Transposición del lóbulo en segundo tiempo (a los 3 meses): se realiza un colgajo subcutáneo que se sutura con nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm (fig. A. Disección. Marcación con la ayuda del molde de celuloide. 10-20). se tapiza el suelo de la concha con el injerto de piel que se sutura con nailon monofilamento 5-0 o 6-0 (fig. Colocación del injerto. 10-19.Cirugía plástica y reparadora 725 Fig. 10-21). . Se inmoviliza con suturas anudadas sobre una torunda de algodón empapado en ungüento antibiótico. Después de practicar hemostasia. C. Se colocan vendajes no compresivos. 10-20. B. Incisión.

Reconstrucción del surco retroauricular.726 Instrumentación quirúrgica Fig. C. Fig. A. De la oreja contralateral se obtiene un injerto condrocutáneo para construir el trago y un injerto de piel retroauricular para tapizar el suelo de la concha. . Microtia bilateral Cuando hay compromiso bilateral. B. de modo que no quede una zona injertada y visible sobre el área mastoidea situada detrás del pabellón. Suturas de nailon 4-0 anudadas sobre gasa o algodón empapado en nitrofurazona. la cual se fija con suturas de nailon monofilamento 4-0 anudadas sobre gasa o algodón em- papado en nitrofurazona (fig. Colocación de un injerto de piel inguinal. 10-22. 6. Incisión marginal con bisturí para disecar la piel de la mastoides. 10-21. 10-22). Los pasos a seguir son iguales a los descritos. Se utiliza piel inguinal de espesor total. Reconstrucción del trago. la diferencia radica en que se trata un pabellón por vez cada tres meses. el tamaño de los pabellones se determina según la cantidad de piel disponible y la forma se podrá calcar de un patrón normal. Microtia. Reconstrucción del surco retroauricular (al 3er mes del anterior): se efectúa un levantamiento cuidadoso del pabellón reconstruido a través de una incisión marginal. Microtia. Se diseca la piel de la región mastoidea y del cuero cabelludo para realizar la sutura. Vendaje no compresivo.

Hacia la parte externa se hallan los cornetes. que divide la nariz en dos compartimientos. Aspecto externo de la nariz. El aspecto interior de la nariz es interesante desde el punto de vista quirúrgico-funcional. y en su parte más profunda la mucosa que tapiza las cavidades nasales. las alas nasales y las narinas (fig. órgano con forma triangular. • Filtra el aire eliminando el polvo y los microorganismos. el ángulo nasolabial. En el aspecto externo se observa el puente nasal que corresponde a la glabela. la columela. El esqueleto cartilaginoso está integrado por los cartílagos triangulares. . Por encima y por dentro del borde de la narina se encuentra la zona del vestíbulo. FISIOLOGÍA • La nariz es la primera vía aérea de conducción del aire. situado en el centro del tercio medio de la cara. el pilar intermedio y el pilar lateral que otorga consistencia al ala de la nariz (fig. • Funciona como un control de retroalimentación negativa mecánica para el acondicionamiento del aire. 10-24). el pericondrio y el periostio. 10-23. los músculos. que es necesario para la ventilación alveolopulmonar. 10-24). y el tabique nasal o cartílago cuadrangular. las ramas montantes o ascendentes del maxilar superior. el tejido celular subcutáneo. las rodillas que marcan la punta nasal. cuadrangular y sesamoideos (fig. Los cartílagos laterales inferiores o alares tienen el pilar medial que compone la columela. la punta nasal. Los cartílagos laterales superiores o triangulares que. • Humidifica el aire inspirado. el surco nasogeniano. que forma parte del hueso etmoides. el dorso constituido por huesos y cartílagos. la cresta nasal del maxilar superior y del hueso palatino. forman el dorso cartilaginoso. Comprende de superficie a profundidad la piel que la recubre. los huesos unguis y. • Es un mecanismo para calentar el aire inspirado y controlar la temperatura corporal. Está formado por la lámina perpendicular del etmoides. 10-25). la escotadura nasal del maxilar. y el cornete medio. vista frontal y lateral. El tabique nasal es una estructura vertical y medial. puede influir en el componente funcional del sistema. unidos al tabique en su línea media. Hay cartílagos pequeños anexados a estos que se llaman sesamoideos. el área localizada por encima de la punta (supra tip). por último. de los cuales el inferior (hueso en sí) puede obstaculizar o facilitar el paso del aire.Cirugía plástica y reparadora 727 CIRUGÍA DE LA NARIZ ANATOMÍA La nariz. el vómer. alares. Fig. está soportada por un esqueleto osteocartilaginoso. 10-23). El esqueleto óseo está formado por los huesos propios (que constituyen el dorso óseo). la espina nasal anterior compuesta por la articulación anterior de las apófisis palatinas del maxilar (fig.

o cuando se piensa en proceder a la reepitelización. • Dermoabrasión: puede ser usada para el pulimento después de la remoción con electrocauterio a fin de preparar el área que será injertada. 10-24. Esqueleto osteocartilaginoso de la nariz. • Respetar las múltiples funciones de la nariz. distribución según Sheen. Los tumores más frecuentes son el carcinoma basocelular. pero existe el riesgo de que se dejen tejidos enfermos sin extirpar. • Decorticación: se puede emplear la resección tangencial con bisturí (shaving). vista frontal y lateral. pero hay menor control de la hemostasia. Cartílagos alares. Tratamientos quirúrgicos • Resección de segmentos de piel total: hasta el esqueleto osteocartilaginoso. que proporciona una punta nasal acentuada. 10-25. El empleo del electrocauterio permite un mejor control de la hemorragia. En ciertos casos se puede practicar sutura directa. • Ofrece resistencia a la invasión de la nariz y los senos paranasales por microorganismos patógenos y alérgenos en suspensión en el aire. • Rayo láser CO2: se utiliza con muy buenos resultados. En algunos casos se puede malignizar.728 Instrumentación quirúrgica Fig. . el espinocelular y el angiosarcoma. deforme y de color roja o violácea. RINOFIMA Es la hipertrofia de la piel con inflamación crónica y aumento de los tejidos vasculares con múltiples telangiectasias y comedo- nes. RINOPLASTIA En la rinoplastia se deben considerar tres criterios: Fig.

) 729 • Causar el mínimo traumatismo en los tejidos.Cirugía plástica y reparadora Fig. 1 Pote para solución fisiológica. 10-27. Portaagujas delicado. 10-28 a 10-31) • • • • • • • 1 Pote para antiséptico. Tijera de Fomon. Instrumental y materiales (figs. Tijera de Ragnell. 1 Pinza porta hisopo. Pinza Adson Graefe. 1 Pinza Halsted mosquito recta con dientes. 3 Pinzas Backhaus. Gancho de Gillies. Fig. Tijera de Stevens. 10-26.) . Preoperatorio y posoperatorio de rinoplastia combinada con mentoplastia. • • • • • • • • • • • • • • • • 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Pinza Kocher recta corta. 10-26 y 10-27). Gancho de Millard. Pinza Adson Brown. Gancho de Cottle. Pinza Gruenwald (bayoneta). (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. Preoperatorio y posoperatorio de rinoplastia combinada con mentoplastia. • Conseguir un buen resultado estético (figs. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. Gancho de Kilner. Pinza Crile recta. Tijera de Aufricht. 1 Pote para solución anestésica. 1 Mango de bisturí No 3. Gancho doble abotonado de Fomon. Gancho de Converse.

1 Osteótomo de Fomon con guía. Tijera de Cottle. 2. Gancho de Cottle. Instrumental de rinoplastia. Tijera de Fomon. 8. 7. Espéculo nasal de Cottle o Killian. 7.730 Instrumentación quirúrgica Fig. 1 Osteótomo con guía doble de Cinelli No 12. Tijera de Aufricht. Pinza Adson Graefe. 6. 5. 1 Bisturí de Ballenger.) . Instrumental de rinoplastia. Pinza de Gruenwald. 2 Cinceles de Buckley de 2 y 3 mm. 1 Osteótomo de Cinelli. Gancho de Millard. Legra de Joseph . 3.Masing. 5. Raspa nasal curva hacia atrás. Fig. Tijera de Ragnell. Separador nasal de Aufricht. Separador de Aufricht. Elevador para fracturas de Boies. 9. Sierra de Joseph derecha. Tijera de Stevens. 10-28. 1. 4. Gancho de Fomon. 1 Osteótomo con guía doble de Cinelli No 14. 6. Elevador para tabique de Cottle. Gancho de Converse. 10-29. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de Medicom. Pinza Adson Brown. 3. Esperne. 1. • • • • • • • • • • 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Legra de Converse. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de Medicom. 4. 1 Cincel de McIndoe. Elevador para tabique de Masing. Sierra de Joseph izquierda.) • • • • • • • • 1 Tijera de Cottle. Gancho de Kilner. Elevador para fracturas de Converse. 2.

6. 5. Elevador para fractura de Boies. • 1 Cánula de aspiración delicada. Cincel. 8. Legra de Converse. 3. 4. 8. 10. 10-30. Raspa de Maltz. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de Medicom. 1 Raspa nasal recta de Maltz.) 731 • • • • • • 1 Raspa nasal de Fomon. Bisturí de Ballenger en bayoneta. Pinza recta para enderezar tabique de Walsham. 1 Raspa nasal recta de Cottle. Raspa de Cottle. 7. 9. 1. 1 Pinza para enderezar tabique de Walsham. Elevador para tabique de Cottle. Legra de JosephMasing. Osteótomo de Cinelli. 5. 11.Cirugía plástica y reparadora Fig. Espéculo de Cottle. 10-31. • 1 Calibre. Osteótomo de Fomon. Bisturí de Ballenger recto. 2. 1 Martillo. 4. Raspa de Fomon. 2. 1. 2 Sierras de Joseph. Materiales • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. Martillo de Cottle. Osteótomo. 6. 9. 7. Instrumental para tabique nasal o septoplastia. Cincel de Buckley. Raspa curva. 3. Instrumental de rinoplastia.) . Elevador para tabique de Masing. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de Medicom. Cincel de McIndoe. Fig.

La resección del dorso nasal comienza con la colocación de una tijera acodada (Cottle) sobre el tejido que se pretende remover. que corresponde a la cantidad de cartílago que se va a extirpar. El ángulo nasolabial se reconstruye mediante remoción del tabique en triángulo. se los libera de la mucosa y se resecan con tijera de Fomon. Hoja de bisturí No 15. El ángulo nasofrontal se puede tratar tanto con raspa angulada como con escoplo según necesidad.732 Instrumentación quirúrgica • • • • • • • • • Ampolla de adrenalina. Al respetar la mucosa se crea un espacio tunelizado donde el tabique aparece liberado de su mucosa en una franja de su superficie. para mejorar la proyección de la punta se colocan injertos. • Liberación de la cubierta del dorso osteocartilaginoso. La zona del dorso óseo se diseca en bloque mediante un levantamiento subperióstico con legra de Joseph. Se inciden la mucosa y el cartílago alar en forma transcartilaginosa con bisturí No 3 con hoja No 15. Se practica la disección de la cubierta del dorso cartilaginoso con tijera de dorso (Cottle). Para el tratamiento de la punta se toman los cartílagos alares con pinza Halsted. se traza una incisión transfixiante. Una vez identificado el borde caudal del cartílago cuadrangular septal. Agujas 15/5 y 50/8. la maniobra se completa efectuando un giro hacia fuera. comunes a cualquier técnica de rinoplastia: • Liberación del tabique. • Aguja recta lanceolada. Preparación del campo operatorio: se efectúa antisepsia con yodopovidona solución. 1. Yeso. Al llegar al hueso septal el plano es subperióstico. Se practica la misma incisión en el lado contralateral y por delante de la columela y. Jeringa de 10 mL. Desarrollo: la primera maniobra consiste en colocar un separador de Esperne. Puede ser infiltrada previa o después de la colocación de campos. • Reconstrucción de la punta. El procedimiento se continúa en dirección ascendente hacia la raíz nasal. que toma la punta de la narina. 2 campos chicos de refuerzo y 1 campo grande podálico. Posición del paciente: decúbito dorsal en un ángulo de 30°. Solución fisiológica. que puede ser externa por medio de esco- . con base superior. En los dos casos se infiltra la nariz con clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina para lograr una buena vasoconstricción de los tejidos. Tela adhesiva o de papel. En algunos casos. A continuación se detallan los pasos a seguir. Luego se eliminan las gibas con raspas o tijera de dorso y si la giba es grande se emplea escoplo. A continuación. disecando mucopericondrio y mucoperiostio en la zona donde se va a efectuar la reconstrucción del dorso. Tapones de nitrofurazona ungüento o vaselinados. se regulariza todo el dorso con raspas y se procede a la osteotomía. Se repite la misma acción en el lado contralateral. se inicia el despegamiento de la mucosa por debajo del pericondrio con ayuda de la tijera de Ragnell. Colocación de campos: se despliega 1 campo de Gillies. e introducir dentro de la fosa nasal un tapón de gasa o de esponja de poliuretano para que absorba la sangre en el transcurso de la cirugía. Técnica quirúrgica Anestesia: la cirugía se puede realizar con anestesia general o neuroleptoanalgesia. • Catgut simple 3-0. rinoplastia abierta y septoplastia). Seguidamente se describen tres procedimientos habituales (vía extramucosa. Variantes técnicas: existen diferentes variantes técnicas de cirugía estética de la nariz. Esponja de poliuretano. Se lleva a cabo la extirpación en bloque del tabique y los cartílagos laterales superiores. Vía extramucosa Suturas y aguja • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. luego.

Rinoplastia abierta La técnica de rinoplastia abierta está indicada en los siguientes casos: • Falta de proyección de la punta nasal. Si es necesario una septoplastia se efectuará una incisión a través del dorso de la nariz para separar los cartílagos superiores laterales del tabique nasal de manera submucosa. es necesario suturar los cartílagos inferiores al tabique nasal con nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Si la punta es bífida se efectúan las osteotomías laterales a fin de reducir el ancho de la nariz.Cirugía plástica y reparadora 733 plos muy finos N° 2 o 3. El tabique se debe fijar en una nueva y adecuada posición. . Cuando la pirámide nasal es muy grande y los huesos son duros es preciso efectuar una osteotomía medial con un escoplo laminar o un osteótomo. en forma de V. • Rinoplastia secundaria. Septoplastia Se entiende por septoplastia a toda intervención quirúrgica de movilización. Técnica quirúrgica Se traza una incisión en la parte más estrecha de la columela. Se utiliza un gan- cho doble o un separador de Esperne para exponer la anatomía. se coloca una gasa en el frente de las narinas para que absorba la pérdida de sangre posoperatoria. El tratamiento de la punta se realiza por medio de la extirpación cefálica de los cartílagos laterales inferiores. • Gran asimetría de la punta nasal. previa incisión en el ángulo nasopalpebral con bisturí No 3 y hoja No 15. La elevación de la cubierta cutánea se realiza disecando la piel del cartílago del pilar medial con tijeras pequeñas (Fomon. 2. o mediante una incisión hemicolumelar. modelado y redimensionamiento del cartílago cuadrangular. y se une con las incisiones bilaterales marginales a lo largo de los márgenes inferiores del cartílago del pilar lateral y del pilar medial. • Nariz asociada con labio leporino. En caso de rinoplastia secundaria con tabique resecado se puede emplear injerto del pabellón auricular. La reducción del cartílago dorsal se puede efectuar con bisturí y el exceso del hueso se reseca con una raspa. Ragnell). yeso y tapones de nitrofurazona ungüento o vaselinados. Algunos cirujanos emplean aspiración para eliminar las partículas de cartílago y hueso. Una vez que se eleva la piel con un gancho doble o Esperne. o interna por medio de escoplos con guía para conseguir que la apófisis ascendente del maxilar alcance el punto deseado y cerrar el techo abierto creado al realizar la resección del dorso osteocartilaginoso. También se puede usar nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. se cierran las incisiones bilaterales marginales con puntos de nailon monofilamento 5-0 o 6-0. se continúa en el periostio y se separa éste del hueso nasal hasta que se alcance la glabela. Se efectúa la inmovilización como en la vía extramucosa. La acción sobre el cartílago del tabique se debe completar con la remoción o dislocación de la porción desviada del tabique óseo. Una vez que la disección llega a los huesos nasales. Al terminar la cirugía se controla la cavidad para ver si quedaron fragmentos y se aplica un punto de catgut simple 3-0 con aguja recta lanceolada. Otra manera consiste en colocar injertos en un túnel abierto entre los cartílagos del pilar medial y fijarlos a este nivel con un punto acolchonado con esponja de poliuretano. 3. • Nariz o punta torcida. Luego. En esta técnica se emplea aspiración para eliminar las partículas de cartílago y hueso. Por último. pasándolo de manera que se lleven las estructuras a su sitio anatómico. Se procede a la inmovilización de la nariz mediante aplicación de telas adhesivas o de papel. para que no corran peligro los injertos y luego se la fija con nailon monofilamento 5-0. con lo cual se reduce la punta y se la eleva. se visualiza el dorso de la nariz desde el ángulo del tabique hasta el ángulo nasofrontal. Si la nariz presenta tendencia de rotación de la punta hacia abajo. antes del tratamiento de la punta.

Pinza Adson sin dientes. • Cobertura del párpado superior debido a ptosis de las cejas: es una anomalía de la ceja y no del párpado. Una vez encontrado se termina el decolamiento con la parte roma del decolador. 2. permitiendo que la piel laxa y gruesa cuelgue sobre el ojo como una bolsa fláccida. Calibre. La resección debe ser cuidadosa para conservar un buen marco anterior y dorsal y de esta forma evitar el hundimiento nasal. 3. Tijera Mayo curva. por delante de la convexidad. Finalizada la extirpación se deben aspirar cuidadosamente los coágulos y adosar ambos colgajos mucosos con tapones nasales de nitrofurazona o plancha de silicona blanda. Las bandas de fascia que conectan la piel con el músculo orbicular y el borde orbitario se relajan. Portaagujas delicados. Tijeras delicadas: recta y curva. • Protrusión (hernia) de grasa intraorbital: es resultado de la protrusión de grasa orbital contra un débil tabique tarsoorbital y el músculo orbicular. • Bolsas blefarogeneanas: representan bolsas secundarias bajo los párpados debido a la relajación general y el descenso de los tejidos en la cara envejecida. separando la mucosa y el pericondrio del cartílago en busca del plano de clivaje. Pinza porta hisopo. Mango de bisturí No 3. • Hipertrofia del músculo orbicular: la deformidad aparece con un abultamiento horizontal inmediatamente debajo del margen del párpado inferior. Incisión del cartílago y decolamiento del lado cóncavo: se deja un marco anterior de tabique y se realiza una incisión en bi- sel para facilitar el decolamiento de la mucosa de la parte cóncava. Pote para solución anestésica. se procede a la resección. Con la parte cortante de la espátula de Cottle o el decolador se repasa toda la incisión. Pinzas Adson Brown. aunque el más frecuente es el bisturí de Ballenger. Pinza Halsted recta. Pote para solución fisiológica. diferente del abultamiento provocado por la protrusión de grasa orbital. Esta anomalía puede terminar en una disfunción visual. Luego se procede a la inmovilización como en la vía extramucosa. Materiales • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. la que se puede efectuar con diversos instrumentos. • Dermocalasia o ptosis adiposa: afecta primariamente el párpado superior. Ganchos de Gillies. . Resección cartilaginosa: luego de colocar el espéculo de Killian y exteriorizar el cartílago. Pinzas Backhaus. Incisión y decolamiento mucoso del lado convexo: incisión de un solo corte hasta el cartílago.734 Instrumentación quirúrgica Técnica quirúrgica Existen tres tiempos de corrección: 1. arrugada y cuelga como una cortina sobre los ojos. extendiéndose desde el dorso hasta la profundidad del piso nasal. que sucede en la parte inferior del párpado. Instrumental y materiales • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1 1 1 1 3 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 2 1 Pote para antisepsia. BLEFAROPLASTIA CLASIFICACIÓN DE LAS DEFORMIDADES PALPEBRALES • Blefarocalasia: se caracteriza por atonía y relajación de la piel del párpado. Se reemplaza el bisturí por la espátula o el decolador. Gancho de Cottle. la cual llega a ser extremadamente delgada. Tijera Metzenbaum delicada. Pinza marcadora para párpados. Pinza Halsted curva.

se reitera el procedimiento en decúbito dorsal. se reseca con tijera. primero. Se realiza la infiltración de ambos párpados con clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina y se incide el párpado superior en forma elíptica con bisturí. De esta . Una presión digital suave sobre el ojo cerrado produce un abombamiento del músculo orbicular ayudando a que protruya la grasa hacia fuera. Jeringa de 10 mL. donde se localizan tres compartimientos grasos. Se diseca cuida- dosamente la piel del músculo orbicular y se asegura la hemostasia con electrocauterio. Técnica quirúrgica Anestesia: neuroleptoanalgesia más infiltración local. Preparación del campo operatorio: se realiza antisepsia con yodopovidona solución y se aplica una gota oftálmica anestésica. 10-32). Cada bolsa se libera con cuidado. Se efectúa una incisión en el tercio medio conjuntival a 4 mm del fórnix. Se secciona la fascia capsupalpebral ampliando su apertura con una tijera roma y se procede al tratamiento de la grasa orbitaria. A continuación. para aplicar dos puntos tractores de nailon monofilamento 4-0 con una separación de 8 mm. Desarrollo: las deformidades llamadas blefarocalasia y ptosis adiposa se tratan por simple resección de la piel excesiva con bisturí No 3 y hoja N° 15. donde se infiltra la zona del abordaje y las tres bolsas del párpado inferior en forma selectiva. Posición del paciente: decúbito dorsal. La exploración y extracción de las bolsas se desarrolla con protección del globo ocular. se reitera la técnica en el párpado inferior. Colocación de campos: se despliega 1 campo de Gillies. de canto a canto y sutura con nailon monofilamento 6-0. • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm (blefaroplastia transconjuntival). La hipertrofia del músculo orbicular requiere extirpación de un borde elíptico horizontal del músculo orbicular del párpado superior. Aguja 16/5. preferentemente con tijera delicada curva o recta. La piel que queda sobre el nivel infraorbitario (excedente tras extraer las bolsas) se secciona y se procede al cierre de manera similar (fig. se pinza con una Halsted curva o recta sin dientes. se coloca una gasa por debajo de la Halsted para aislarla de la piel y se electrocoagula suavemente sin dejar de ejercer presión sobre el ojo cerrado. Gasas piramidales. Se secciona el músculo horizontalmente en la cúspide del abombamiento. 2 campos chicos laterales cefálicos de refuerzo y 1 campo grande podálico. de aproximadamente 3 mm de ancho. Hoja de bisturí No 15. cuidadosa hemostasia con electrocauterio y cierre con nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. de lado a lado. Para la protrusión de grasa intraorbital y las bolsas blefarogeneanas superiores e inferiores se marca al paciente. Concluido el tratamiento de cada bolsa se cierra la incisión mediante una sutura intradérmica o puntos interrumpidos de nailon monofilamento 6-0 (fig.Cirugía plástica y reparadora 735 • • • • • • • Solución fisiológica. en posición sentado mientras se le pide que cierre y abra los ojos para delimitar bien la marcación y. Traccionando los puntos tractores hacia caudal se expone la conjuntiva. Se identifican dos compartimientos grasos en el párpado superior. se ejerce una leve presión para que protruyan las bolsas adiposas. a su vez. para esto se desliza el párpado superior y. Blefaroplastia transconjuntival (bolsas blefarogeneanas inferiores) Previa marcación de la localización topográfica de las bolsas adiposas del párpado inferior. se realiza una pequeña infiltración con clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina y una aguja 16/5 sobre el borde tarsal. Electrocauterio. antisepsia y colocación de campos correspondiente. Hisopitos. Suturas • Nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm (blefaroplastia). luego. 10-33).

Cierre de la incisión con sutura intradérmica. E. Protrusión de la grasa orbitaria que se toma con pinza Halsted. Pinzamiento de una de las bolsas de grasa y resección con tijera. Sección horizontal del músculo orbicular. D. F. G. C. . A y B. aislando la piel con una gasa. H. Marcación. Electrocoagulación del remanente. 10-32. Caso típico. Protrusión de grasa intraorbital y blefaroplastia del párpado superior. Incisión elíptica y cuidadosa disección. I y J.736 Instrumentación quirúrgica Fig.

Sutura de la incisión. Incisión. 10-33. E.Cirugía plástica y reparadora 737 Fig. Desprendimiento de la piel. Resección de la piel excedente luego de tratar cada bolsa. Marcación. C. A. F. D. . Protrusión de grasa intraorbital y blefaroplastia del párpado inferior. B. Protrusión de los tres compartimentos tras seccionar el músculo orbicular.

alargamiento de la nariz con ptosis de la punta e hipoplasia malar. que van acompañadas por ptosis o asimetría de las cejas. antisepsia y preparación del campo. 10-34B). Resección elíptica de la piel en forma de ala de mariposa sobre la frente.738 Instrumentación quirúrgica Fig. alargamiento de los lóbulos auriculares. Corrección de ptosis de ceja Se efectúa la marcación de la corrección para el levantamiento de cejas. se controla cuidado- samente la hemostasia y se inicia el cierre sobre el borde superociliar con una sutura intradérmica de nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. y con portaagujas delicado y nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 13 mm se pasa el punto que atraviesa el frontal. Se divulsiona con tijera Metzenbaum delicada hasta la ceja. realizando una resección elíptica sobre la ceja en forma de “ala de mariposa sobre la frente” (fig. Se infiltra con clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina diluida en 50 mL de solución fisiológica. Cuello. Para esto. 10-34A). se asegura la hemostasia. En la actualidad se está implementando la elevación de cejas mediante la colocación de un punto tractor. 10-34. Frontal o coronal. Se divulsionan los colgajos con tijera Metzenbaum para un mejor cierre. RITIDOPLASTIA En el envejecimiento la cara se encuentra ante cambios como arrugas y flaccidez. Clasificación de ritidoplastias • • • • • • Cara. Liposucción submentoniana o dermolipectomía submentoniana. Corrección de ptosis de ceja. . B. Platisma. Cierre de la incisión con nailon monofilamento 4-0. se liberan los puntos de tracción y no lleva sutura. hipomentonismo agravado o adiposidad submentoniana. Completada la exéresis como se describió en la técnica anterior. SMAS. se ancla en el tercio externo de la ceja (en el periostio superociliar) y retorna por los mismos planos invertidos para anudarse en el cuero cabelludo (fig. variante I (VI). Se procede a la incisión con bisturí de hoja No 15. se tracciona hacia el cenit y se expone el plano de abordaje a las bolsas adiposas. se incide a la altura del borde posterociliar y a un través de dedo por detrás de la línea de implantación del cuero cabelludo con bisturí de hoja No 15. A. manera y con los puntos tractores se toma el borde proximal de la incisión conjuntival con una pinza Adson Brown. Elevación de la ceja mediante un punto tractor. alteraciones en la distribución del tejido adiposo subcutáneo.

1 Espátula. • 1 Cánula de aspiración (vía intraoral). 2 Separadores de Senn. • Bicarbonato de sodio. 1 Tijera de Stevens. A. 5 Pinzas Kocher cortas rectas. 2 Ganchos dobles. Pinza marcadora de Pitanguy. • Prótesis de malares. 10-35. 1 Pinza Adson Brown. • 1 Decolador mediano. 1 Pinza dientecillos. 10-35C). 2 Ganchos simples. • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. 1 Separador de Juri chico (fig. 6 Pinzas Backhaus. 2 Separadores Farabeuf anchos.Cirugía plástica y reparadora 739 • Bichat. A B C Fig. 1 Tijera Metzenbaum. • • • • • • • • • • • • • • Instrumental y materiales • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1 Pote para antisepsia. Ganchos de Fridman. 1 Tijera Mayo para lifting. 1 Compás. 1 Legra de Joseph. 1 Regla. Materiales • Solución fisiológica. 1 Pinza Halsted curva. Separador de Juri. 10-35B). 1 Pote para solución anestésica. 1 Pinza Adson con dientes de ratón.) . 1 Pinza Bertola. 1 Pinza marcadora de Pitanguy para lifting (fig. Instrumental específico para colocar el implante protésico • 1 Legra de Joseph o de Obwegeser. 1 Pinza Halsted recta. 3 Ganchos de Fridman (fig. 2 Portaagujas cortos fuertes. 10-35A). 1 Pinza Adson sin dientes. 2 Mangos de bisturí: No 3 y 4. 1 Pinza disección delicada (para hemostasia). • Prótesis de mentón. 1 Pote para solución fisiológica. 2 Separadores Farabeuf angostos. C. Todas estas técnicas se pueden realizar solas o en conjunto según la necesidad del paciente. B. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. 2 Portaagujas delicados. 1 Pinza porta hisopo.

Garbancitos o esponjas de poliuretano (para tapones de orejas). pasa por el borde del trago y por debajo de él. siguiendo una dirección curvilínea. Desarrollo: se colocan tapones de gasa o de esponja de poliuretano en los oídos. La lipectomía submentoniana se practica mediante cortes pequeños y sucesivos en el tejido adiposo. Se prolonga según necesidad el despegamiento a lo largo del cuello. bajo la piel retroauricular y por debajo del lóbulo de la oreja. Apósitos. Electrocauterio.Cara. por debajo de los folículos pilosos evitando lesionarlos. 10-36). • Abrochadora para sutura mecánica. • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. En ésta área la incisión. alrededor de la cabeza y detrás de la marcación (fig. Si el pelo es débil. Colocación de campos: se despliega 1 campo de Gillies. 4 mL de bicarbonato de sodio y 150 mL de solución fisiológica. La disección del colgajo se efectúa con tijera Metzenbaum roma o Mayo curva. La incisión se inicia por detrás de la línea de implantación del cabello. por encima y paralela al pliegue retroauricular. Preparación del campo quirúrgico: se practica antisepsia de la cabeza con yodopovidona solución y se protegen los párpados con alguna crema oftálmica lubricante. a lo largo de la base del lóbulo de la oreja y también posteriormente a nivel de la concha. • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Posición del paciente: decúbito dorsal. bien alta. Verde brillante o azul de metileno. en el plano graso a nivel de la cara y del cuello. describe un ángulo obtuso que se dirige hacia atrás. escaso en las áreas temporales o con entradas en la línea de implante se traza una incisión prepilosa. De este modo se continúa hasta el borde orbitario externo. Hojas de bisturí N° 15. En pacientes con adiposidad submentoniana hay que ampliar la disección por debajo del mentón hasta que ambos colgajos se unan. 10-36). Jeringa de 10 mL. Con tres pinzas Backhaus se sujeta el campo de Gillies a la tela adhesiva y se refuerza con tres puntos de nailon monofilamento 3-0. En todos los casos se efectúa infiltración local que ayuda a la vasoconstricción. 1 /2 ampolla de adrenalina. caso en el cual se fija el tubo endotraqueal a los dientes con un hilo o neuroleptoanalgesia. éstos siempre se infiltran con lidocaína sin diluir. mientras se tracciona el colgajo con pinzas Kocher o Martelle. Técnica quirúrgica . casi horizontalmente por detrás de la línea de nacimiento del cuero cabelludo occipital (fig. Venda camiseta. Se traza una incisión en un plano horizontal por debajo . Anestesia: puede ser general. Después del desprendimiento de la piel se expone el sistema músculo-aponeurótico superficial denominado SMAS. En el área preauricular el despegamiento se realiza sobre la fascia de la región parotídea y del músculo masetero. Aguja 15/5 y 1 aguja 50/8. • Nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. La cara se infiltra con una dilución de 40 mL de clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. Luego se dirige hacia abajo. En los hombres la disección es un poco más profunda por los folículos pilosos de la cara. 1 campo grande podálico y 2 campos chicos a los costados de refuerzo. encima de la oreja en el área temporal. Hojas de bisturí N° 23 o 24.740 Instrumentación quirúrgica • • • • • • • • • • • • • Ampolla de adrenalina. Si es una cirugía combinada con párpados. Palillos para marcar. En la zona del cuero cabelludo el despegamiento se lleva a cabo en un plano subcutáneo. El desprendimiento se prosigue hacia la región geneana. corte de cabello del colgajo sobrante (según técnica a seguir) y fijación de éste con tela adhesiva o de papel. variante I y cuello Preparación del paciente: el cabello debe ser lavado el día de la cirugía. Suturas • Nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Gasas piramidales (si se combina lifting con párpados). Catéter K-30 (para drenaje). Se realiza marcación preoperatoria.

Ritidoplastia frontal o coronal Después de la preparación del paciente con los métodos habituales (véase Técnica . se tracciona la piel anterior al trago en dirección al tubérculo de Darwin y se marca el límite de sección (punto A) con azul de metileno y pinza de Pitanguy (fig. perpendicular a la incisión horizontal y formando un ángulo a 1 cm del trago. El exceso de SMAS se reseca ajustándolo al borde de los colgajos y se realiza la plicatura con nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm (fig. Finalizada la exéresis de la piel. se verifica la hemostasia con electrocauterio y se fija el colgajo preauricular (punto A) con uno o dos puntos de nailon 3-0. se fija el punto B al pliegue retroauricular y se reseca el excedente. Técnica quirúrgica . Los puntos A y B son los puntos de mayor tracción y las suturas más importantes. Se marca el punto B con pinza de Pitanguy en el ángulo mastoideo (fig. tras incidir el colgajo. Se incide hasta este punto con tijera Metzenbaum (fig. Cuando existe diastasis del platisma se efectúa un amplio despegamiento supraplatismal. 10-38). apósitos a los costados. y se lleva a cabo la plicatura del músculo con nailon monofilamento 4-0. Se continúa el despegamiento en forma de rombo en el borde del masetero y próximo al borde de la bolsa adiposa de Bichat. Completado el despegamiento facial.Cirugía plástica y reparadora 741 Fig. se sutura el colgajo del cuero cabelludo con puntos separados de nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm o con abrochadora mecánica. Ritidoplastia: cara. del cigomático y en sentido vertical junto al pabellón auricular. 10-37F). Preparación del paciente y marcación de la incisión. cuya tracción se ejerce a lo largo de un vector paralelo a la línea de unión del trago y el tubérculo de Darwin. otro apósito en la zona occipital y. Completado este tiempo se procede a demarcar el lóbulo de la oreja. La sutura preauricular se puede ejecutar en forma intradérmica con nailon monofilamento 5-0 o con un surget de nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Se colocan gasas en las incisiones. La sutura posauricular se confecciona con nailon monofilamento 5-0. A nivel del ángulo mandibular se secciona el colgajo dividiéndolo en dos porciones. 10-37C). próximo a la línea media. 10-37B). 10-37A). Luego se rota el colgajo de cuero cabelludo. para lo cual se marca la piel y se la extirpa ajustándola al borde la herida. De manera similar se procede con el colgajo cervical. variante I y cuello. superior e inferior. Se deja un catéter K-30 como drenaje sin fuelle aspirativo (fig. Obsérvese la amplitud de la disección. 10-36. 10-37E) y. se marca la piel sobrante y se corta con bisturí (fig. por último. venda camiseta (fig. 10-37D).

B. D. . A. Plicatura del SMAS. F. Sección del colgajo hasta el punto A. E. Tracción de la piel anterior al trago en dirección al tubérculo de Darwin y marcación del punto A con azul de metileno y pinza de Pitanguy. Tracción del colgajo cervical posterior en el sentido de las flechas y marcación del punto B. Obsérvese la fijación de los puntos A y B. variante I y cuello. C. el cierre de la incisión y la colocación del drenaje sin fuelle aspirativo.742 Instrumentación quirúrgica Fig. Cirugía finalizada. Ritidoplastia: cara. 10-37. Fijación del punto A en la raíz del hélix y rotación del colgajo para marcar la piel excedente y proceder al corte.

En la región glabelar el plano de despegamiento es subcutáneo en dirección al dorso y la punta de la nariz. . la base. se procede a la infiltración local a lo largo de la línea coronal. que se une con las incisiones temporales a un lado y otro cuando se asocia la ritidoplastia cervicofacial (VI y cuello). La ritidoplastia frontal se efectúa a través de una incisión coronal (fig.Cirugía plástica y reparadora 743 Fig. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. hasta la línea superciliar. El despegamiento del colgajo se lleva a cabo en un plano subgálico y se pasa al plano subperiostal. los bordes orbitarios. 10-39A). el dorso y la punta de la nariz. Preoperatorio y posoperatorio de ritidoplastia cara. lo que proporcionará una elevación de ella por la propia tracción del colgajo (fig.) anterior). 10-39B). variante I y cuello combinada con blefaroplastia. 10-38. según el plano que se quiera tratar.

Incisión coronal. donde en el área superciliar se practican incisiones arqueadas transversales y verticales que las cruzan con electrocauterio. se protegen los ojos y la cara con una compresa de gasa y se evierte el colgajo para visualizar directamente la aponeurosis muscular.744 Instrumentación quirúrgica Fig. B. D. Tracción del colgajo y marcación del excedente comenzando por el punto central en la línea mediofrontal. A. . Despegamiento subcutáneo en dirección al dorso y la punta de la nariz. E. Sutura de los colgajos de cuero cabelludo con puntos separados. y en el área del músculo frontal se realizan cortes paralelos transversales y perpendiculares a la dirección de sus fibras. En forma simultánea se asegura la hemostasia. Luego. C. 10-39. Resección del tejido sobrante. Ritidoplastia frontal.

Posición del paciente: decúbito dorsal. se remueve el tejido sobrante y se inicia la sutura con puntos separados de nailon monofilamento 4-0 (fig. 10-39C). En algunos pacientes y especialmente cuando existe asimetría es conveniente tallar las prótesis manualmente. Se prefiere la inserción a través de la incisión de blefaroplastia inferior pues permite una mejor exposición. hemostasia y colocación bajo visión directa por el uso de un retractor de fibra óptica. Se obtienen dos colgajos que se traccionan en dirección anteroposterior. se tracciona el colgajo frontal y con pinza de Pitanguy y azul de metileno se marca la cantidad de cuero cabelludo que debe ser resecada. En hipodesarrollos pequeños se puede utilizar la giba nasal y en defectos de mayores proporciones injerto extraído del hueso ilíaco. creando un colgajo en el rafe medio que se utiliza para fijar la prótesis. pues tiene una mínima resorción. • Vía preauricular: está indicada cuando la prótesis es relativamente grande. Una vez realizada la incisión . Implante malar Prótesis mentonianas La falta de desarrollo del perfil mentoniano (microgenia o micrognatismo). con la misma técnica que en la vía intraoral. A veces se acompaña de rinoplastia. comenzando por el punto central de la incisión sobre la línea mediofrontal (fig. 10-26 y 10-27). 10-40). El cirujano se ubicará en la cabecera. En la cirugía trabajan dos equipos. Colocación de campos: 1 campo de Gillies y 1 campo grande podálico. mientras uno retira el injerto del ilíaco.Cirugía plástica y reparadora 745 A continuación. el otro ejecuta el abordaje intraoral de la mandíbula. con bisturí No 3 con hoja No 15. Técnica quirúrgica . • Compensación de una región submalar prominente. Desarrollo: las prótesis se pueden implantar por vía intraoral o submentoniana. Las prótesis están provistas de perforaciones que a los pocos días producen una fijación permanente por invasión de tejido conjuntivo. El hueso esponjoso es el que mejor se integra. Vía intraoral: a través de una incisión en el surco gingivolabial se desprenden los tejiLos implantes malares están indicados en pacientes con: • Región malar insuficientemente desarrollada. con una articulación dentaria satisfactoria. Se necesita preparar aspiración. Se deja un drenaje a cada lado del colgajo (catéter K-30) y se efectúa un vendaje compresivo. sobre todo en implantes de mayor tamaño. la cual se introduce sujetándola por una punta con una pinza Kocher recta. previo enjuague bucal con antiséptico odontológico (vía intraoral). que deben ser corregidas simultáneamente. El aumento del perfil mentoniano se puede realizar por injerto o por inclusión de prótesis de silicona (figs. Vías de inserción • Vía directa: está indicada cuando existen cicatrices a nivel de la región malar. se diseca y se puede colocar un injerto de giba nasal o de Silastic. Preparación del campo quirúrgico: se efectúa antisepsia con yodopovidona solución. El implante ideal es el de silicona semiblanda (fig. Se secciona hasta este punto con bisturí No 4 y se coloca un punto de nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. El extremo del colgajo se sutura con nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. dos del hueso por medio de una espátula. Vía submentoniana: se realiza una incisión de 2 cm. legra de Joseph o de Obwegeser. • Vía conjuntival y transpalpebral de blefaroplastia: la vía conjuntival se utiliza para prótesis muy pequeñas.Inclusión de prótesis Anestesia: neuroleptoanalgesia más infiltración local. La incisión se sutura con nailon monofilamento 6-0 (fig. se corrige mediante la colocación de una prótesis mentoniana. 10-39D y E). debajo del borde mandibular. • Prominencia excesiva de los ángulos mandibulares. se completa la marcación. 10-41).

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Instrumentación quirúrgica

Fig. 10-40. Corrección del micrognatismo. A. Anatomía de la deformidad. B. Colocación de prótesis de mentón por vía submentoniana.

Fig. 10-41. A. Prótesis faciales. B. I. Implante de mentón anatómico. II. Implante de mentón. III. Implante malar. IV. Implante malar anatómico. V. Implante para el dorso nasal. VI. Implante nasal en “L”. VII. Implante cigomático. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda.)

Cirugía plástica y reparadora

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en el párpado, se separan las fibras del orbicular por disección roma con tijera Metzenbaum delicada. Se inciden unos milímetros de periostio por debajo del borde orbitario y se levanta la región malar con una legra de Joseph o de Obwegeser, a fin de crear una cavidad subperióstica suficientemente amplia para albergar la prótesis, pero sin que sea excesiva para evitar su migración. • Vía de ritidoplastia (cara, VI): este abordaje es rápido y facilita la inserción de la prótesis. Después de liberar la piel facial hasta los pómulos, se diseca 1 cm de tejido subcutáneo con tijera Metzenbaum a nivel de la unión del cigomático con el malar. A partir de aquí se levanta el periostio para confeccionar el bolsillo y colocar el implante. • Vía oral: se emplea cuando está indicado un aumento en la región malar como parte de otras técnicas como mentoplastia o rinoplastia, pero sin ritidoplastia o blefaroplastia. Se practica una incisión de 1 cm en la mucosa de la mejilla, a nivel del primer canino. Se labra un túnel con tijera Metzenbaum entre el músculo cuadrado del labio superior y los músculos cigomáticos, hasta llegar al borde anterior del malar. Se incide el periostio del malar y se crea el bolsillo para la prótesis con una legra de Obwegeser. La incisión de la mucosa se cierra con material sintético absorbible multifilamento 5-0 con aguja redonda 1/2 círculo de 15 mm.

son los que determinan una apariencia de plenitud en la mejilla y la cara. El abordaje utilizado es una incisión horizontal, intraoral, de aproximadamente 2 cm. Una vez que se pasa la mucosa, se separan las fibras del buccinador a través de un plano de grasa superficial mediante disección roma con tijera Metzenbaum o Mayo, hasta que aparece la bola por la herida. Ésta se tracciona con una pinza y se la reseca totalmente. Se emplea aspiración y no se sutura. También se puede remover a través de la incisión de ritidoplastia.

DERMOABRASIÓN
En lesiones cutáneas como secuelas de acné, arrugas superficiales y ciertas manchas cutáneas, la dermoabrasión constituye una solución, aunque sea parcial. Se entiende por dermoabrasión al procedimiento químico o quirúrgico que tiende a extraer la epidermis con el fin de alisar la piel o de borrar ciertas pigmentaciones. La dermoabrasión puede ser: • Química: la exfoliación cutánea se lleva a cabo con ácidos (glicólico, retinoico, tricloroacético, resorcinas, etc.) en distintos porcentajes. Se realiza en toda la cara, excepto en los ojos y la boca. Antes de la aplicación se limpiará la cara pudiéndose usar acetona. La dermoabrasión se debe realizar 3 cm por debajo del borde mandibular. Si la exfoliación es peribucal se debe extender más allá del surco nasogeneano. • Quirúrgica: la dermoabrasión mecánica se puede practicar bajo anestesia general o local. La infiltración local en la piel la endurece y facilita la maniobra. Se puede efectuar con papel de lija al agua No 180 o 240, o con fresas de diamante accionadas por motores eléctricos. La piel se debe tensionar y un sangrado puntiforme indica que se ha llegado a la cima de las papilas dérmicas. En la periferia la dermoabrasión debe ser más superficial y esfumarse. A continuación, se colocan compresas frías embebidas en solución fisiológica y adrenalina al 1:50.000. La zona se puede dejar cubierta o descubierta según preferencia del cirujano y se aplica sulfadiacina de plata.

Bichat
La escisión de la grasa bucal es un procedimiento rápido que permite definir una cara cuadrada. La glándula de Bichat consiste en un cuerpo de prolongaciones temporal, pterigoidea y bucal. El cuerpo descansa en el maxilar entre el buccinador y el SMAS (profundo con relación al conducto parotídeo), a lo largo del borde anterior del masetero. La prolongación bucal entra en la mejilla, por debajo del conducto parotídeo, a lo largo del borde anterior del masetero, superponiéndose con el cuerpo del buccinador. La prolongación bucal y el cuerpo de la bola

748

Instrumentación quirúrgica

El cirujano debe emplear máscara completa en la cara por las partículas de piel y sangre que se aerolizan y pueden ser portadoras de HIV.

• Abrasión mixta o combinada: se puede combinar exfoliación química con dermoabrasión mecánica.

DERMOLIPECTOMÍA
ABDOMINOPLASTIAS
En la actualidad se combina liposucción con abdominoplastias desgrasando el colgajo superior y los laterales, con lo cual se disminuye la amplitud de la resección cutánea y de la cicatriz (fig. 10-42). • 1 Pinza disección mediana. • 2 Pinzas Adson Brown. • 1 Tijera Metzenbaum. • 1 Tijera Mayo curva. • 2 Separadores Farabeuf angostos. • 2 Separadores Farabeuf anchos. • 2 Valvas de Doyen o Finochietto (sólo para dermolipectomía). • 1 Pinza Foerster recta. • 1 Pinza Bertola. • 4 Pinzas Kocher rectas largas. • 4 Pinzas Kocher rectas cortas. • 4 Pinzas Halsted curvas. • 1 Pinza marcadora de Pitanguy. • 2 Portaagujas cortos. Materiales • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. • Solución fisiológica. • Bicarbonato de sodio. • Adrenalina. • 2 Jeringas de 10 mL. • 2 Agujas 15/5 y 2 agujas 50/8. • Hojas de bisturí No 15 y 23 o 24. • Electrocauterio. • Azul de metileno o verde brillante. • 2 Drenajes tipo K-9 (para dermolipectomía y cirugía mamaria). • 2 Fuelles de aspiración continua (para dermolipectomía y cirugía mamaria). • Apósitos. • Faja de cuerpo elastizada (sólo para dermolipectomía). Suturas específicas de dermolipectomía • Lino 40. • Polipropileno 1 con aguja redonda 1/2 círculo de 35 mm. • Nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm.

Clasificación
Plastias infraumbilicales • • • • Técnica elipsoidal. Técnica trapezoidal. Técnica en herradura de Elbaz. Técnica en forma de hoja de árbol (se respeta la distancia ombligo-pubis). • Técnica en forma de labio (se respeta la distancia ombligo-pubis). Plastias suprainfraumbilicales • Abdominoplastias convencionales con desprendimiento y reimplantación umbilical. • Abdominoplastias en bloque (colgajo en delantal).

Incisiones de abdominoplastias
• Verticales. • Transversales. • Mixtas: usan tanto la escisión vertical como la transversal.

Instrumental y materiales
(Para dermolipectomía, gluteoplastia, prótesis en pantorrilla y cirugía mamaria.) • • • • • • 1 1 1 2 6 2 Pote para antiséptico. Bol para anestésico local. Bol mediano para solución fisiológica. Pinzas porta hisopo. Pinzas Backhaus. Mangos de bisturí: No 3 y 4.

Técnica quirúrgica de abdominoplastia suprainfraumbilical Marcación del paciente: se lo marca en posición vertical y se determina la línea media desde la apófisis xifoides hasta el pubis. pero en abdómenes voluminosos hay que prolongarlas para evitar las orejas de perro (fig. Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia con yodopovidona solución. Las incisiones serán lo más pequeñas posibles. Preoperatorio y posoperatorio de abdominoplastia combinada con liposucción de abdomen y flancos. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. Se dibujan las dos espinas ilíacas anterosuperiores y el pliegue inguinal suprapúbico y se unen los puntos creando así una marcación elíptica.Cirugía plástica y reparadora 749 Fig. 10-43). Anestesia: general. . 10-42. Posición del paciente: decúbito dorsal.) • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm.

Corregido el plano aponeurótico se ubica la paciente en posición de gatillo (fig. El colgajo se sujeta a la línea media suprapúbica con tres puntos de nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante de 24 mm. 2 campos grandes podálicos. sea diastasis de los rectos abdominales. Hay casos de eventración en los que la aproximación de los bordes aponeuróticos es difícil o imposible y se debe recurrir a la utilización de una malla de polipropileno. 10-44A). triangular o redonda circunscribiéndolo. 10-45A) y se tracciona el colgajo con pinzas Kocher fuertes para seccionar con bisturí No 4 por línea media hasta el punto superior de marcación (fig. Se deja una pequeña porción de grasa en triángulo en el medio del pubis. se lo . Simultáneamente al despegamiento se controla la hemostasia de los pequeños vasos mediante electrocoagulación y las perforantes se ligan con ligaduras de lino 40 y se dividen con tijera. Rara vez se abre la cavidad abdominal. sólo se procede cuando coexisten hernias abdominales. Colocación de campos: se despliegan 2 campos grandes laterales. porque en este sitio descansará la piel supraumbilical (que generalmente es delgada) cuando se descienda el colgajo superior. se localiza el ombligo en la línea media por palpación digital. Abdominoplastia suprainfraumbilical. Marcación. 10-45B). Libre el colgajo. se continúa la disección medial hasta la apófisis xifoides y lateralmente hasta los rebordes costales (fig.750 Instrumentación quirúrgica Fig. éste se separa del colgajo haciendo una incisión en la piel. se diseca con tijera hasta encontrarlo. ya que al alcanzar los planos aponeurótico y graso existe un tejido laxo que permite y facilita la disección. Asegurada la hemostasia con electrocauterio. digitosección o tijera Metzenbaum. Cuando se alcanzó el ombligo. con bisturí No 3 y hoja No 15. eventraciones o hernias. Se diseca la piel hasta la aponeurosis con tijera Metzenbaum y se deja el ombligo fijo a la aponeurosis. 1 campo grande cefálico y 2 campos chicos laterales de refuerzo. 10-44B). se traza una incisión en forma de triángulo o circular con bisturí No 3. se estima su nuevo sitio. Desarrollo: se traza la incisión con bisturí N° 4 con hoja No 23 o 24 por la línea suprapubiana hasta el plano aponeurótico y se efectúa una cuidadosa hemostasia. Si existe gran distensión se realiza una plicatura en los flancos. La plicatura del plano aponeurótico se efectúa con puntos separados infraumbilicales y supraumbilicales de polipropileno 1 con una aguja redonda 1/2 círculo de 35 mm (fig. Luego de la extracción del colgajo se elevará la mesa de operaciones en la zona cefálica y podálica (posición en gatillo) para que los bordes cierren sin tensión. se corrigen los problemas que existen en el plano aponeurótico. Luego se reseca el exceso de piel y grasa. Una vez llegado al plano aponeurótico se prosigue la disección con electrocauterio. que se fija a la pared con puntos separados de polipropileno 1 para cubrir el defecto y ayudar a la fibrosis. 10-43. El levantamiento de este colgajo no ofrece dificultad.

A continuación se procede a la fijación del colgajo a los bordes inguinales y suprapúbico mediante varios puntos separados con igual sutura. apósitos y faja de cuerpo elastizada. Se colocan por contraabertura dos tubos de drenaje tipo K-9 con fuelle de aspiración continua. Desarrollo: se concreta la incisión con bisturí No 4 con hoja No 23 o 24 en la línea superior descrita. Anestesia: general.Cirugía plástica y reparadora 751 Fig. . 10-47C).Reducción semicircular Marcación del paciente: se lleva a cabo en posición erecta (fig. 10-47A). 2 campos chicos cubriendo los pies que se vendan. A. Seguidamente se secciona hasta la línea inferior con bisturí (fig. 10-45C). que será retirado al ubicar el paciente en decúbito dorsal. Colocación de campos: se despliega 1 campo grande podálico por debajo del paciente. 1 campo chico genital. B. 10-46). Abdominoplastia suprainfraumbilical. Se termina de aproximar la piel con sutura intradérmica de nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm o con surget de nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm y algunos puntos de refuerzo de nailon monofilamento 5-0 (fig. Se deja un garbanzo de gasa con nitrofurazona dentro del ombligo y se cubre la herida con gasas chicas. Preparación del campo quirúrgico: se efectúa antisepsia con yodopovidona solución. Técnica quirúrgica . tracciona con dos pinzas Kocher y se fija a la piel con puntos de nailon monofilamento 3-0. Se realiza un adelgazamiento del tejido adiposo y se extiende la disección tangencialmente hasta el plano aponeurótico. se coloca un punto de anclaje con nailon monofila- DERMOLIPECTOMÍA DE MUSLOS La dermolipectomía de muslos o trocantérea se realiza en casos de flaccidez cutánea o por secuelas de liposucciones indebidas. Se tracciona el colgajo con Kocher fuertes hacia arriba a fin de evaluar el grado de corrección y se marca con pinza de Pitanguy y verde brillante o azul de metileno (fig. 1 campo grande cefálico y 2 campos grandes laterales. Instrumental y materiales Véase dermolipectomía y se agregará: • Sutura sintética absorbible multifilamento calibre 3-0 con aguja redonda 1/2 círculo de 25 mm. Plicatura del plano aponeurótico con puntos separados. 10-47B). 10-44. Disección del colgajo. Posición del paciente: decúbito ventral con un rodillo en la zona pelviana para facilitar la mecánica respiratoria. prolongándose en general hasta la línea inferior (fig.

10-47D). La piel se afronta con sutura intradérmica de nailon monofilamento 4-0. El colgajo se diseca de modo que no se seccione el sistema linfoganglionar subyacente ni los vasos sanguíneos principales (fig. se marca el remanente. El cierre por planos se puede confeccionar con Fig. debiéndose ubicar el paciente en posición en decúbito dorsal y efectuar la preparación del campo quirúrgico correspondiente. Muchas veces para compensar la lipodistrofia interfemoral o crural se prosigue la disección por el muslo interno hacia la zona inguinal. A. Cierre cutáneo y colocación de drenajes por contraabertura. Paciente en posición de gatillo. se reseca y se sutura como en la cara posterior (fig. Curación plana. Se deja colocado por contraabertura un drenaje tipo K-9 con fuelle aspirativo. Curación plana.752 Instrumentación quirúrgica Fig. Tracción del colgajo superior para estimar la resección. B. 10-45. 10-47F). Dermolipectomía de muslos. Tras elevar y rotar los tejidos. material sintético absorbible multifilamento o nailon monofilamento 3-0. 10-46. Se procede de la misma manera en el lado opuesto. . Abdominoplastia suprainfraumbilical. Marcación. C. 10-47E). mento 3-0 y se termina de extirpar el colgajo excedente (fig.

F. D. Paciente en decúbito ventral. Sección hasta la línea inferior con bisturí. C. Disección tangencial del tejido adiposo hasta el plano aponeurótico.Cirugía plástica y reparadora 753 Fig. A. Tracción y marcación del excedente. Dermolipectomía de muslos. 10-47. Tracción del colgajo hacia arriba a fin de evaluar el grado de corrección y marcación con pinza de Pitanguy y colorante. Se ha omitido la preparación del campo quirúrgico correspondiente. Paciente en decúbito dorsal para continuar la disección por el muslo interno hacia la zona inguinal. B. . E. Aplicación del primer punto y resección del excedente para proceder al cierre.

50. 1 Bol grande para solución anestésica.25-0. 1 Tijera Mayo curva. • Brocal (frasco de aspiración): debe ser transparente y con graduaciones visibles en centenas de mililitros (0. Cuadro 10-1. Cánulas de liposucción (fig.754 Instrumentación quirúrgica LIPOSUCCIÓN La técnica de liposucción consiste en aspirar la grasa profunda de reserva dejando intacta la primera capa de grasa superficial. Para lograr la presión negativa hay trabas para jeringas o se pinza el émbolo con una Backhaus. 10-49A). 1 Tijera Metzenbaum delicada. En la capa profunda se aspira la mayor cantidad de grasa. Cánulas de Klein (para infiltrar anestésico local). Joul y zona malar • Braquial (brazos) • Periaxilar • Flancos • Caderas • Espalda • Abdomen superior e inferior • Coxis • Glúteos • Trocánter • Muslos internos y externos • Muslos delanteros y posteriores • Rodillas • Tobillos • • • • • Hombres Abdomen superior e inferior Caderas Ginecomastia Glúteos Doble mentón y rostro . surco nasogeneano. 1 Mango de bisturí N° 3. Las cánulas son de titanio y al proceder emulsifican la grasa. • Motor: debe ser usado entre 1/2 y 1 atmósfera. 1 Portaagujas delicado. 2 Pinzas porta hisopo. 10-48). Equipo para liposucción • Cánulas: hay diferentes tipos y tamaños. Instrumental y materiales • • • • • • • • • • • • 1 Pote para antisepsia. En el cuadro 10-1 véase las diferentes zonas a lipoaspirar en mujeres y hombres. • Bomba de Klein: es una bomba de perfusión rotativa para infiltrar dilución anestésica. conservando lo mejor posible las conexiones entre el tejido subcutáneo y la piel y respetando también los vasos sanguíneos. 8 Pinzas Backhaus. 1 litro). mejilla. 1 Pinza Adson sin dientes. la presión negativa dada por el motor y la presión de los dedos de la mano contraria ayudada por una hidrotomía que disminuye la resistencia. • Tubos o gomas de aspiración: pueden ser de PVC o silicona. Para que la aspiración se pueda ejecutar correctamente es necesaria la combinación del pistón que el cirujano imprime a la cánula. deben ser resistentes y no colapsables. • Aspiración con jeringa: se emplean cánulas que adapten a jeringas de Toomey o microcánulas que se anexan a jeringas con punta luer-lock. • Liposucción ultrasónica: los equipos ultrasónicos actúan junto con el motor de aspiración. Zonas a lipoaspirar Mujeres • Submentoniana. Algunos son de uso único. 1 Pinza Adson Brown. linfáticos y las terminaciones nerviosas (fig. bolsa maxilar. cada una se debe adecuar a la zona a aspirar.

1 Hoja de bisturí N° 11. 10-49C). • Adrenalina. • Microcánulas (fig. . • Bicarbonato de sodio. Apósitos. Goma de lipoaspiración. Materiales • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. Vendas autoadhesivas. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.) • Cánulas de titanio ultrasónicas (fig. Preoperatorio y posoperatorio de liposucción ultrasónica trocantérica. 2 Jeringas de Toomey (si se infiltra con jeringa). Vendas de poliuretano. rodillas y cadera. • • • • • • • • 1 Jeringa de 10 mL. 1 Aguja 15/5 y 1 aguja 50/8. 10-49B). muslos internos.Cirugía plástica y reparadora 755 Fig. 10-48.

Desarrollo: en primer término se realiza un habón en la zona a tratar con jeringa de 10 mL y aguja 15/5. B. A continuación. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi. Colocación de campos: dependerá de la zona a aspirar. Técnica quirúrgica Anestesia: general o neuroleptoanalgesia más infiltración local. Equipo ultrásonico con mango y cánulas. Posición del paciente: dependerá de la zona a aspirar. Cánulas de liposucción. lo que provoca tumefacción y firmeza. C. La proporción de la dilución es: 20 mL de clorhidrato de lidocaína en 500 mL de solución fisiológica. 10-49. primero en el profundo y después en los planos superficiales. Luego se infiltra un volumen importante de solución en un compartimiento de tejido graso. Microcánulas. La infiltración se realiza con solución de Klein según la cantidad de zonas a lipoaspirar. Se lipoaspiran los sectores marcados y se observa que queden parejos (fig. La liposucción se realiza por túneles. que van aspirando regular y selectivamente la grasa en los diferentes planos.756 Instrumentación quirúrgica A B C Fig.) Sutura • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Al concluir la liposucción. se pasa un rollo de gasa o metálico para ejercer presión en la zona aspirada y extraer el exceso de sangre y solución fisiológica. Las heridas se suturan . 10-50). se procede a las incisiones con bisturí N° 3 con hoja No 11 y se amplían en profundidad con tijera Metzenbaum muy delicada para poder penetrar la cánula. Para ello se pueden utilizar jeringas de Toomey o un equipo de Klein (motor de infusión) y agujas de Klein o cánulas muy finas. Preparación del campo quirúrgico: se efectúa antisepsia con yodopovidona solución. A. 1 mL de bicarbonato de sodio por cada 10 mL de clorhidrato de lidocaína y 1/4 mL de adrenalina.

Aspiración del brazo y del antebrazo. • Se succiona la grasa con jeringas de 10. con nailon monofilamento 5-0. liposucciones se advierte que se realizó una hipercorrección localizada el cirujano reinyecta grasa en el acto. se decanta la sangre y se retira paulatinamente de la grasa o se lava la grasa con solución fisiológica. se cubren con gasas chicas y se recomienda colocar apósitos durante las primeras 24 horas. Aspiración trocantérica. Técnica quirúrgica • Se efectúa antisepsia e infiltración local en la zona dadora (abdomen o rodillas). Es conveniente el uso de vendas de poliuretano durante las primeras 48 horas posquirúrgicas. pantorrillas y tobillos. 10-50. Si en las . Liposucción.Cirugía plástica y reparadora 757 Fig. 20. B. según la cantidad necesaria a inyectar. Aspiración anteromedial de muslo. Reinyección grasa Es un procedimiento quirúrgico que consiste en succionar grasa autógena e inyectarla inmediatamente debajo de las arrugas o de otras depresiones de la piel. 40 o 60 mL. • Se infiltran las zonas receptoras. Aspiración de regiones posteriores de rodilla. vendas autoadhesivas y faja. C. D. A.

Instrumental y materiales Véase dermolipectomía y se deberá agregar: • • • • • • 2 Separadores oblicuos de Finochietto. PRÓTESIS DE PANTORRILLA Enfermedades como secuela de poliomielitis. En la región poplítea y de la pantorrilla se encuentran los músculos superficiales gastrocnemios (gemelos) y sóleo. Mediante esta vía oblicua. Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia con yodopovidona solución. Suturas específicas • Nailon reverso • Nailon reverso monofilamento 4-0 cortante 3/8 de círculo monofilamento 5-0 cortante 3/8 de círculo con aguja de 20 mm. Posición del paciente: decúbito ventral (véase Dermolipectomía de muslos). Tagliapietra y Grandi se coloca la prótesis glútea en el espacio virtual situado entre los planos músculo aponeuróticos profundo y superficial (fig. traumatismo o piernas estéticamente delgadas se corrigen mediante el implante de prótesis de silicona. 2 Valvas maleables. Valva iluminada. • Se suturan las incisiones con nailon mo- nofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Por detrás del sóleo se localiza el paquete vasculonervioso y la membrana interósea. 2 campos grandes laterales. pie equinovaro. con aguja de 16 mm. se tiene acceso al espacio celular subglúteo donde se confecciona el bolsillo acorde al tamaño de la prótesis y se colocan dos compresas de gasa para expandirlo. Desarrollo: se efectúa una incisión en la línea media sobre el sacro. aplasia muscular. Curación plana (fig. El tejido celular y la piel se aproximan con nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm.758 Instrumentación quirúrgica • Se procede a inyectar la grasa usando microcánulas. No requiere vendaje compresivo. 10-54). 10-51B) y se procede al cierre muscular con puntos separados de nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. GLUTEOPLASTIA DE AUMENTO En la técnica de Robles. Técnica quirúrgica Anestesia: general. Se retiran las compresas y se asegura la hemostasia del bolsillo en lo posible con una valva iluminada. 2 Disectores romos (fig. hacia abajo y afuera. Se implanta la prótesis sin ejercer tensión (fig. Cianoacrilato. 10-53). 10-52). 2 campos grandes podálicos y 1 campo grande cefálico. Se sella la herida con cianoacrilato y tela adhesiva de papel. Se inciden la aponeurosis y parte del tejido fibrotendinoso en el sentido de las fibras musculares y se diseca a través de la aponeurosis del glúteo mayor con un disector. Prótesis de glúteos (fig. Colocación de campos: se despliega 1 campo chico genital. La hemorragia es mínima y la hemostasia se controla al principio de la disección con electrocauterio. 10-51A). . ambos flexores plantares y estabilizadores del tobillo. Están cubiertos por las dos capas de la fascia de la pierna e inervados por el nervio tibial posterior y el nervio ciático poplíteo interno. No se utiliza drenaje.

Materiales específicos • Expansor (opcional). 10-55). (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. • Vendas elásticas o fajas de pantorrillas.) Instrumental y materiales Véase dermolipectomía y se deberá agregar: • 2 Separadores oblicuos de Finochietto. Disectores romos. Gluteoplastia de aumento.eps Fig.) . Anatomía de la región glútea. Fig. A. B.Cirugía plástica y reparadora 759 A PostScript Picture 10-053a. Corte tangencial de implantación de prótesis submuscular. • 2 Valvas maleables. 10-51. 10-52.eps B PostScript Picture 10-053b. • Prótesis de pantorrilla (fig. • 2 Disectores romos.

elastómero de silicona. gel de silicona. 10-53. Desarrollo: se efectúa una incisión medial en el pliegue poplíteo (fig. 10-56A). 1. 4. elastómero de silicona. Forma redonda Superficie lisa. Algunos cirujanos colocan un expansor de pantorrilla en este espacio durante 20 minutos (fig. Forma oval . 10-56B) y. 1 campo grande cefálico a nivel de los muslos y 2 campos chicos cubriendo cada pie que después se vendan. Con la ayuda de un disector largo y plano se abre un espacio procurando no lesionar el nervio cutáneo sural medial (rama del tibial posterior) y la vena safena externa en la línea media. Técnica quirúrgica Anestesia: general. Forma oval .760 Instrumentación quirúrgica A 1 2 4 5 3 B Fig. Forma oval Superficie lisa. Posición del paciente: decúbito ventral (véase Dermolipectomía de muslos). 10-54. Forma redonda . Preoperatorio y posoperatorio de gluteoplastia de aumento. 2. A. gel de silicona. Preparación del campo: se realiza antisepsia con yodopovidona solución.) • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. La disección se lleva por el tejido celular hasta la fascia de la pierna que se incide y. B. Prótesis de glúteos. 3. se implanta la prótesis que se toma con una pinza Foerster por el bolsillo que tiene en Fig. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. se extiende por debajo de ella.Espuma de poliuretano. 5. gel de silicona. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda. Colocación de campos: se despliega 1 campo grande podálico por debajo del paciente.Superficie lisa.Superficie texturizada. tras extraerlo. luego.) .

vista de perfil. No se deja drenaje. elastómero de silicona. 10-55. 4. B. Las piernas se mantienen elevadas durante 24 horas. Prótesis de pantorrilla.) una punta a fin de facilitar su inserción (fig. 1. 3. previa hemostasia. 10-56C). se inicia el cierre por planos de la fascia y la piel con nailon monofilamento 4-0. . Introducción de expansor. Forma asimétrica. gel de silicona. A. Colocación de prótesis de pantorrilla. B. gel de silicona. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda. 10-56. Anatomía e incisiones. Forma simétrica. elastómero de silicona. Forma simétrica. Los implantes de pantorrilla tienen en una de las extremidades de su base una bolsita de silicona para facilitar su introducción. Implante en posición. C. 2. A. Se realiza curación plana y colocación de vendas elásticas o fajas para pantorrilla. Forma asimétrica. Fig.Cirugía plástica y reparadora 761 2 4 3 1 B C A Fig. La prótesis no se fija y. C.

Anestesia: general. 10-57. • Vendas elásticas (opcional). 10-57). Fig. Preparación del campo quirúrgico: se practica antisepsia con yodopovidona solución. • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm.762 Instrumentación quirúrgica MASTOPLASTIAS Entre las plásticas mamarias se encuentran las cirugías estéticas y las reconstructivas.) . Materiales específicos • Nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. de aumento y las pexias. Las reconstructivas comprenden las secuelas posmastectomías. 10-59). Posición de la paciente: decúbito dorsal. el pezón invertido y la ginecomastia entre otras. 10-58A): • Pinza aro. Las estéticas incluyen las reductivas. • Areolótomo. • Compás. alteraciones de la piel y posiciones viciosas (fig. Colocación de campos: se despliegan 2 campos grandes laterales. el síndrome de Poland. Preoperatorio y posoperatorio de cirugía reductora de mamas. • Nailon monofilamento 5-0 y 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. • Vendas camiseta. dificultad respiratoria. que tienen síntomas de dolor cervicodorsal. • Regla. 2 campos grandes Instrumental y materiales Véase dermolipectomía y se deberá agregar (fig. Técnica quirúrgica de Pitanguy Preparación de la paciente: la marcación se realiza con la paciente parada (fig. REDUCCIÓN MAMARIA La reducción mamaria está indicada en pacientes con hipertrofia (gran volumen mamario). Hay diferentes técnicas sea por pedículos o por abordaje.

1 campo grande cefálico y 2 campos chicos laterales de refuerzo. B. Anillos de Holders.5 o una compresa de gasa y se ajusta con una pinza aro. Regla. Electrocauterio monopolar con puntas cortas y largas.Cirugía plástica y reparadora 763 Fig. quedando expuesto el polo superior. El punto A se establece algo por debajo de la proyección del surco submamario en la vertical medioclavicular. 10-59. Reducción mamaria. Se toma la mama desde la base con un guante 8. 1. Las líneas E-B y C-D limitan el excedente de tejido mamario. 10-60B). Areolótomo. Se efectúa una incisión con bisturí No 3 o 4 y hoja No 15 o 23 res- pectivamente. Se realiza una disección inframamaria cortando la piel y la estructura glandular hasta alcanzar el plano aponeurótico con electrocauterio y llegar a la altura de la neoinserción areolar (fig. Los puntos B y C se ubican a 6 u 8 cm de A. 3. 4. que contornea la aréola y luego se desepiteliza la capa superficial de piel que la circunda hasta la marcación (fig. Concluida esta maniobra se retira el guante o la gasa y se incide el resto del colgajo por las marcas con bisturí N° 4. A. . 10-58. Se delimita el colgajo y Fig. Desarrollo: se infiltra la piel y la dermis de toda la mama con 20 mL de lidocaína al 2% con epinefrina diluida en 200 mL de solución fisiológica. 2. 10-60A). Compás. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.) podálicos. Marcación con la paciente de pie.

• Plastia mamaria periareolar o Benelli. Se completa el cierre de la dermis con puntos separados de nailon monofilamento 4-0.764 Instrumentación quirúrgica se extirpa la glándula sobrante que se enviará a anatomía patológica (fig. además. Se deja un drenaje (K-9) con fuelle aspirativo en cada mama (fig. 10-61). La preparación de la paciente. el posparto así como el envejecimiento fisiológico del tejido colágeno glandular y de la dermis cutánea. • Plastia mamaria con transposición de pezón y disección amplia o moderada cutáneo glandular. • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. Se cubre la mama con una compresa de gasa húmeda y se procede de la misma manera con la otra mama. • Plastia mamaria de aumento con dermopexia. • Vendas elásticas (opcional). la sutura puede ser: intradérmica. Con este material también se confeccionan las suturas intradérmicas inframamarias y las verticales. • Vendas camiseta. dando en primer término cuatro puntos cardinales. • Regla. • Plastia mamaria con transposición de pezón y dermopexia. teniendo en cuenta que depende del tipo y grado de hipertrofia y ptosis y. 10-60D). MASTOPEXIA Las mamas están sujetas a una inexorable ptosis debido a cambios durante la vida genital. Siempre hay que considerar no perder la forma de la mama a cambio de una mejor cicatriz. Curación plana y vendaje. anestesia. • Plastia mamaria de aumento por vía abdominal. posición. Todo el contorno areolar se cierra con nailon monofilamento 5-0. b) Ptosis cutáneas: ocasionadas por alteraciones de la piel y de las interconexiones cutáneo glandulares. Con un areolótomo y verde brillante o azul de metileno se marca el lugar donde se reimplantará el complejo aréola-pezón a partir del punto superior de la incisión vertical y se reseca el sobrante de piel. Se efectúa una prolija hemostasia y se coloca un primer punto de nailon monofilamento 3-0 uniendo los segmentos glandulares en la base y fijándolos en la porción medial del surco submamario (fig. puntos separados o Bloquer. • Compás. Desde los comienzos de la cirugía mamaria se ha tratado de reducir la longitud de la cicatriz tanto en reducciones como en ptosis mamarias. 10-58A): • Areolótomo o anillo de Holders (técnica de Benelli). Existen: a) Ptosis glandulares: que se deben a involución glandular secundaria a un proceso fisiológico o patológico en una mama de volumen normal o hipertrófica. Luego se aplica un segundo punto en la parte superior de la incisión vertical (fig. La ptosis mamaria es el descenso o desplazamiento vertical del polo inferior de la glándula o del complejo aréola-pezón hacia el surco submamario (fig. • Técnica de Peixoto: se realiza una incisión elíptica alrededor de la aréola hasta . 10-60C). surget. 10-60F). 10-60E). preparación del campo quirúrgico y colocación de campos es igual a la técnica de reducción mamaria. • Plastia mamaria de aumento con prótesis. Materiales específicos • Nailon monofilamento 2-0 con aguja recta lanceolada (técnica de Benelli). En algunas técnicas de marcación ya viene incluido el lugar donde será ubicado el complejo. de la calidad de piel. Instrumental y materiales Véase dermolipectomía y se deberá agregar (fig. El procedimiento para corregir la ptosis se denomina mastopexia y puede consistir en: Técnica quirúrgica Las técnicas de dermopexia periareolar aportaron una solución para ciertas ptosis e hipertrofias moderadas.

Reducción mamaria. Aplicación del segundo punto en la porción superior de la incisión vertical. E. F.Cirugía plástica y reparadora 765 Fig. 10-60. B. . Colocación del primer punto uniendo los segmentos glandulares en la porción media del surco submamario. Disección de los colgajos hasta el plano aponeurótico con electrocauterio. Obsérvense las dos columnas glandulares laterales y el puente areolar mediano tras la extirpación de la glándula sobrante. Incisión contorneando la aréola y desepitelización. C. D. Cierre de las incisiones y colocación de los drenajes. A.

) el surco submamario y. El contorno areolar se sutura con nailon monofilamento 5-0. Preoperatorio y posoperatorio de mastopexia . 10-63). se procede a la desepitelización en el área limitada por la elipse. texturizadas o de poliuretano.5 o 6 cm se talla un triángulo pequeño en la línea submamaria para acortarla. que se comienza siempre desde el polo inferior. 10-61. con diferentes tamaños. mientras que en mamas de mayor volumen se requiere una extirpación glandular en cuña y posterior cierre de los pilares laterales que incluyen parénquima con nailon monofilamento 4-0. 10-62). si la línea vertical mide más de 5.766 Instrumentación quirúrgica Fig. formas . A continuación. se aplican en la aréola puntos cardinales de nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm y el resto se afronta con sutura intradérmica y el mismo material. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. Finalizado este paso. 10-64). Luego. Tipos de prótesis La prótesis consiste en una bolsa de silicona con un gel de silicona cohesivo en su interior. La jareta se ajusta al tamaño de la aréola. en algunos casos. Curación plana y vendaje (fig. con alteración del complejo aréola-pezón o sin ella.Técnica de Benelli (periareolar). • Técnica de Benelli: se efectúa una incisión periareolar elíptica y se desepiteliza. de forma unilateral o bilateral. Una de las correcciones más frecuente es la colocación de prótesis (fig. Pueden ser lisas. Curación plana y vendaje (fig. pudiéndose utilizar un areolótomo o anillos de Holders para ceñir la sutura y distribuir en forma regular los pliegues cutáneos en la piel excedente. Se practica una disección intercutánea glandular del polo inferior y superior y luego de una prolija hemostasia con electrocauterio se coloca una sutura en jareta de nailon monofilamento 2-0 con aguja recta lanceolada en la periferia de la elipse de desepitelización. MASTOPLASTIA DE AUMENTO La hipoplasia mamaria se caracteriza por un hipodesarrollo del tejido glandular y adiposo de la mama en diferentes grados. En mamas de pequeño volumen basta con la resección de la piel. se afrontan los colgajos para delimitar el excedente de piel que se ha de resecar y se inicia el cierre de la dermis con puntos separados de nailon monofilamento 4-0.

E. Cierre. B. D. Desepitelización. . Marcación elíptica. F.Cirugía plástica y reparadora 767 Fig.Técnica de Peixoto. Despegamiento por encima de la dermis alrededor de los márgenes de la incisión. 10-62. A. C. En mamas de gran volumen se extirpa una cuña glandular y se cierran los pilares glandulares. Tracción del colgajo para resecar el excedente de piel. Mastopexia .

Incisión periareolar y marcación del área de desepitelización. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. Instrumental y materiales Véase dermolipectomía y se deberá agregar: • 1 Pinza rusa. • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. • Valvas de Doyen o de Finochietto largas (vía abdominal). A. por detrás de la glán- Fig. • Compás. • 1 Separador de alambre de Juri (vía submamaria). También están las prótesis salinas rellenables. • Regla.Técnica de Benelli. • Vendas camiseta. Mastopexia . Preoperatorio y posoperatorio de mastoplastia de aumento. • 1 Valva iluminada (vía transaxilar). Técnica quirúrgica El implante se puede colocar en un bolsillo retroglandular. formadas por una bolsa de silicona y el líquido inyectado normalmente es solución fisiológica (figs. 10-64. 10-58B). Cierre.768 Instrumentación quirúrgica Fig. • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Sutura en jareta. • 2 Disectores romos (vía transaxilar). 10-65 a 10-68).) . 10-63. • 3 Ganchos de Fridman (vía submamaria). y perfiles. • Vendas elásticas (opcional). C. Materiales específicos • Prolongador de punta de electrocauterio (fig. B.

2. Perfil alto.Cirugía plástica y reparadora 769 1 2 1. Perfil alto 3. 1. Prótesis mamarias texturizadas. A.) . 1. Prótesis mamarias de superficie lisa. Perfil alto.) 1. Perfil bajo A B Fig. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental MédicoCirúrgico e Hospitalar Ltda. Perfil bajo. Perfil natural. 10-65. B. B. Perfil moderado. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda. 10-66. A. Perfil alto 2. 3. Perfil natural 2 1 3 2. Perfil moderado A B Fig. 2.

Superficie texturizada .) dula mamaria. Prótesis mamarias anatómicas.Válvula anterior. Vías de abordaje: pueden ser (fig. se coloca la prótesis separando . 10-67. Inflable . Anestesia: general o neuroleptoanalgesia más infiltración local. 2. Se incide la piel con bisturí N° 3 y hoja No 15 y se diseca el celular subcutáneo con electrocauterio por debajo de la glándula mamaria y luego por detrás. o retromuscular.Recubierto de espuma de poliuretano. 10-70A). (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda.Superficie texturizada . Para abrir los colgajos se emplea electrocauterio y separadores Farabeuf angostos. Cuando el bolsillo está suficientemente amplio y. Se incide la piel con bisturí N° 3 y se procede a crear el bolsillo mediante una incisión vertical a través del tejido mamario (fig.770 Instrumentación quirúrgica Fig. 3. Al concluir ambos bolsillos se retiran las compresas. Luego se controla la hemostasia y se colocan compresas de gasa húmedas en solución fisiológica mientras se crea el otro bolsillo. 10-69): a) Vía submamaria: la incisión debe efectuarse inmediatamente por encima del pliegue inframamario. 4. mientras se levanta el colgajo superior con un separador Farabeuf angosto. A. B. cuando se amplía el bolsillo se utiliza un separador de alambre de Juri (fig. 1. 10-69): Preparación de la paciente: se marca parada. por detrás del músculo pectoral (fig. Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia con yodopovidona solución. Posición de la paciente: decúbito dorsal. es suficiente una longitud de 4 cm.Válvula posterior. la dermis con puntos de nailon monofilamento 5-0 y la piel con una sutura intradérmica de nailon 4-0. luego de una minuciosa hemostasia.Superficie texturizada. Colocación de campos: varía según el abordaje. 10-70B) o mediante disección subcutánea hasta el borde inferior de la mama. b) Vía periareolar: da por resultado una cicatriz menos visible. 10-70C). desde donde se dirige hacia arriba (fig. Se afronta el celular subcutáneo con nailon monofilamento 4-0. Inflable . Gel de silicona . Gel de silicona . se asegura la hemostasia y se implantan las prótesis ayudándose con el separador de Juri para abrir el espacio.

A. . Prótesis mamarias inflables con válvula posterior. b) Perfil bajo.) los colgajos con Farabeuf.Cirugía plástica y reparadora 771 a) Perfil alto 2a 1a 2b 1b b) Perfil bajo B A Fig. B. d) Vía transaxilar: evita una cicatriz en la mama. 10-68. La inserción de la prótesis se logra abriendo los colgajos Fig. pero ofrece la peor exposición. Vías de abordaje para la colocación de prótesis mamarias. A. Tras incidir la piel con bisturí No 3. 10-69. se diseca con electrocauterio tratando de realizar una entrada para los disectores mamarios con los cuales se efectúa el bolsillo. c) Vía transareolar: similar a la periareolar. C. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental MédicoCirúrgico e Hospitalar Ltda. a) Perfil alto. en estos casos se puede utilizar una valva iluminada para controlar la hemostasia. Implante retroglandular. La incisión puede ser vertical o transversal en el centro de la axila. Implante retromuscular. B. Mastoplastia de aumento. Se aproxima la dermis con nailon monofilamento 4-0 y 5-0 y la piel con sutura intradérmica de nailon monofilamento 4-0.

10-70. previo a la disección retromamaria. psicólogo y cirujano plástico que aunados le ofrecen una mejor calidad de vida. Vía periareolar: penetración a través del tejido mamario. . En la vía submamaria se realiza un colgajo subcutáneo. B. Luego de efectuar el despegamiento de la dermolipectomía y llegar a la base del surco submamario se procede a la disección como en la técnica submamaria. por eso ante la posibilidad de ofrecerle una reconstrucción mamaria se somete la paciente a una evaluación con su mastólogo. La única diferencia en estos casos consiste en reemplazar los separadores por valvas de Doyen o de Finochietto largas y emplear disectores para ampliar los bolsillos. Finalización: cualquiera sea la vía de abordaje sólo se dejará drenaje en caso de sangrado abundante. Preparación del bolsillo para la inclusión de prótesis. si la lesión es menor a 2 cm y los ganglios regionales negativos se reconstruye antes de los dos años.772 Instrumentación quirúrgica Fig. RECONSTRUCCIONES MAMARIAS La mastectomía de una o ambas mamas ocasiona en la mujer crisis personales y de interrelación difíciles de superar. 10-71). el estado de la mama opuesta y la simetría mamaria. en algunos casos. Vía periareolar: mediante disección subcutánea se evita entrar en la glándula. El tiempo de reconstrucción queda librado a criterio del mastólogo sea en forma inmediata o diferida. en cuyo caso las técnicas a seguir son: • Capsulotomía: puede ser manual o quirúrgica (fig. e) Vía abdominal: simultánea a la dermolipectomía. C. A continuación se desarrollan algunas de ellas. Se prefiere esperar dos años para evitar alteraciones en el hombro homólogo. Curación plana y colocación de vendas camiseta y vendas elásticas según preferencia del cirujano. con separadores Farabeuf angostos o. b) Contractura capsular: se pueden presentar en el posoperatorio diferentes grados de contractura capsular. A. Existen diversas posibilidades terapéuticas. Complicaciones Las complicaciones que puede tener la mastoplastia de aumento son: a) Hematoma posoperatorio: se drena y se efectúa una prolija hemostasia. • Capsulectomía: resección de la cápsula y reubicación o recambio de la prótesis. con un separador ancho y otro angosto. La reconstrucción está contraindicada en pacientes con problemas psicológicos graves o metástasis. tipo K-9 con fuelle aspirativo. Para la síntesis se utiliza nailon monofilamento 4-0 y 5-0. Métodos de reconstrucción mamaria En el momento de la elección se tiene presente la expectativa de la paciente.

773 Cápsula fibrosa Bolsillo ampliado a) Reconstrucción con tejido disponible. Las fibras laterales del músculo se separan y se continúa la disección por debajo del estrato miofascial con maniobras romas y/o cortantes en el caso de bandas fibrosas.Cirugía plástica y reparadora Fig. Se efectúa antisepsia y colocación de campos. c) Reconstrucción con colgajo de dorsal ancho. Esta técnica está contraindicada cuando la piel de recubrimiento es deficiente o ha sido irradiada o cuando se ha efectuado una mastectomía radical. En esta misma intervención se efectúa. A través del extremo lateral de la incisión de la mastectomía se realiza disección digital hasta el músculo pectoral mayor. b) Reconstrucción con expansión de tejidos. d) Reconstrucción con colgajo de recto abdominal (TRAM). Técnica quirúrgica: se realiza la marcación preoperatoria delimitando el colgajo submiofascial. La prótesis de silicona se coloca por debajo de las capas miofasciales de la pared torácica. a) Reconstrucción con tejido disponible Es el método más sencillo y el de elección por parte de muchas pacientes. Luego se inicia el cierre por planos y colocación de drenaje (tipo K-9) con fuelle aspirativo. en una segunda intervención se podrá insertar un implante mayor (fig. La capsulotomía quirúrgica consiste en seccionar la cápsula mediante cortes radiales y circunferenciales. Bajo anestesia general se ubica la paciente en decúbito dorsal con ambos brazos abiertos en cruz (no en hiperextensión por el vaciamiento axilar). Completado este tiempo se procede a la colocación de la prótesis de silicona de no más de 250-350 mL. 10-71. También se debe ampliar el bolsillo superando los límites de la cápsula. Está indicado luego de una mastectomía radical modificada cuando existe buena cantidad y calidad de tejidos para conseguir simetría. 10-72). e) Reconstrucción con colgajo de glúteo mayor. de ser ne- . incluso cuando sea necesaria una corrección en la otra mama (mastoplastia reductora).

Prótesis colocada y cierre de la herida. Marcación preoperatoria delimitando el colgajo submiofascial. Reconstrucción mamaria con tejido disponible.774 Instrumentación quirúrgica Fig. C. Abordaje a través de la cicatriz lateral de la mastectomía y comienzo de la disección digital o con disector mamario. . B. 10-72. A.

C y D. b) previene el riesgo de infección y exposición del expansor. De esta manera se podrá colocar un implante más grande que el que podría ser insertado en la primera operación. 10-13). Existen diferentes modelos. La segunda variante presenta las siguientes ventajas: a) evita la concurrencia semanal de la paciente al consultorio durante un tiempo prolongado para el llenado del dispositivo. b) Reconstrucción con expansión de tejidos Es una modificación de la técnica del uso de tejidos disponibles. Técnica quirúrgica: se ubica a la paciente en decúbito dorsal y por vía axilar se accede al plano submiofascial para confeccionar el bolsillo adecuado. 10-73. 10-73). dejándolo actuar durante 20 minutos. Mama reconstruida con complejo aréola-pezón y mama contralateral con cirugía reductora y mastopexia. Paciente posexpansión rápida con prótesis colocada. d) permite seleccionar correctamente el tamaño de la prótesis definitiva mediante la comparación entre el volumen mamario insuflado y el volumen de la mama contralateral (fig. alguna corrección en la mama opuesta para conseguir la simetría. c) permite el llenado hasta su máxima tolerancia. B.) . que debe sobrepasar dos traveses de dedo el surco submamario contralateral. Reconstrucción mamaria con expansión de tejidos. A.Cirugía plástica y reparadora 775 cesaria. Paciente con mastectomía modificada. A B C D Fig. La expansión consiste en el estiramiento de los tejidos de la pared torácica que cubrirán la prótesis mamaria. Luego se introduce el expansor para comenzar la expansión que puede ser metódica (lenta) o rápida intraoperatoria (véase Expansión cutánea). (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. pero todos deben permitir una expansión más importante en la región inferior que en la superior a fin de mantener la forma mamaria (fig.

cuando se ha recibido una mastectomía radical. tipo K-9. La orientación debajo del bretel del corpiño en la espalda permite que la porción más baja del dorsal rellene la zona infraclavicular. B. Con la paciente en decúbito supino. Reconstrucción mamaria con colgajo de dorsal ancho. con la paciente en decúbito lateral sobre el lado sano. se localizan sus bordes superiores e inferolateral y desde ellos se realiza la disección de los planos profundos.776 Instrumentación quirúrgica c) Reconstrucción con colgajo de dorsal ancho Es una alternativa buena cuando se procura relleno axilar. La inervación depende del nervio toracodorsal. se divide la inserción del dorsal ancho en el húmero. El dorsal ancho se fija al músculo pectoral mayor. El colgajo se levanta hacia la axila. Se libera su cara superior. El dorsal ancho es un músculo plano de forma triangular. al serrato mayor lateralmente y a lo largo de una línea que va por encima del pliegue inframamario (queda a criterio del cirujano con que sutura). En la parte alta de la axila se labra un túnel subcutáneo por donde se traspone el dorsal ancho con cuidado del pedículo hasta la zona mastectomizada. Técnica quirúrgica: el colgajo se obtiene bajo anestesia general. Marcación de la isla cutánea en diferentes posiciones según las necesidades de piel y músculo. tensa e irradiada. Se deja un drenaje aspirativo tipo K-9 y se realiza la sutura de piel intradérmica con nailon mono- Fig. se seccionan y ligan los vasos perforantes. Para la marcación preoperatoria de la isla cutánea se tienen en cuenta las necesidades de piel y músculo. La orientación oblicua produce una cicatriz donante más disimulada y permite ubicar la isla en la zona del pliegue inframamario. se diseca el espacio adecuado para colocar el colgajo musculocutáneo y en forma opcional una prótesis mamaria según criterio del cirujano. La irrigación proviene de la arteria toracodorsal y algunas ramas perforantes intercostales dorsales y lumbares. C. 10-74). Se separa el músculo de sus inserciones en la cresta ilíaca y de la fascia preespinal. La orientación lateral permite que el colgajo transpuesto alcance el pliegue submamario y sólo se requiere una porción del músculo. A. Se circunscriben los bordes de la isla y mediante disección se expone la cantidad de músculo dorsal a transferir. Se identifica el pedículo toracodorsal que debe ser respetado y. de modo que el colgajo se puede diseñar en diversas posiciones sobre el dorsal (fig. porque es frecuente la acumulación de líquido seroso. si es necesario reconstruir el pliegue axilar anterior. 10-74. En la zona dadora se cierra directamente la piel con nailon monofilamento 3-0 o 4-0 y se deja un drenaje aspirativo. desde la pared torácica se reseca la cicatriz cutánea de la mastectomía y se vuelve a exponer la deformidad de la intervención previa. A continuación. . en pacientes delgadas que no son candidatas para un colgajo con músculo recto y en pacientes con piel delgada. Se conserva el músculo serrato anterior y las arterias colaterales del serrato.

B. las cuales serán biseladas hacia arriba para incluir la mayor cantidad de perforantes periumbilicales. Curación plana y vendaje no compresivo (fig. . Si bien son múltiples las indicaciones para el TRAM. Es una alternativa eficaz cuando el músculo dorsal ancho está atrofiado. Se realizan las incisiones delineando el colgajo. Fijación del colgajo transpuesto al músculo pectoral y a lo largo de una línea que va por arriba del pliegue. ya que es funda- mental conservar la microcirculación para la viabilidad del colgajo. El músculo recto abdominal recibe su nutrición de las arterias epigástricas superior e inferior. 10-75). C. una plástica abdominal al mismo tiempo y una cicatriz donante más disimulada (transversal en el abdomen inferior en lugar de estar en el dorso o el glúteo). Cierre de la piel con sutura intradérmica. 10-75. Paciente con mastectomía izquierda. d) Reconstrucción con colgajo de recto mayor del abdomen El colgajo musculocutáneo transversal de recto mayor del abdomen (TRAM) proporciona buen tejido para la paciente que quiere una reconstrucción sin implante mamario. Técnica quirúrgica: la cirugía se efectúa bajo anestesia general con la paciente en decúbito dorsal. dividido o desnervado. Reconstrucción mamaria con colgajo de dorsal ancho. por lo que se deben emplear soluciones tibias. A. Si la reconstrucción demanda piel y grasa se emplea el pedículo Fig. Pueden trabajar dos equipos simultáneos: uno extirpará la cicatriz de la mastectomía preparando el lecho para el colgajo y el otro resecará el colgajo TRAM que se diseña como una elipse transversal en el abdomen inferior. cuando existieron complicaciones por un implante mamario o ante paciente con mama grande. El colgajo superior se diseca hasta los arcos costales. las pacientes deben ser minuciosamente seleccionadas. Durante el transcurso de la intervención es importante evitar la vasoconstricción.Cirugía plástica y reparadora 777 filamento 3-0 o 4-0.

A. El colgajo TRAM se eleva hasta que queda sobre la banda directa de perforantes del músculo recto. El músculo se secciona a nivel de la arcada de Douglas y se liga y divide la arteria epigástrica profunda inferior (fig. El colgajo se fija mediante puntos cardinales de nailon monofilamento 3-0 y suturas intradérmicas de nailon monofilamento 4-0. Obsérvese en línea de puntos la sección a nivel de la arcada de Douglas. El vendaje no deberá ser compresivo. Modelación de la mama y cierre de los abordajes. 10-76C). 10-76. se posiciona en el lecho de la mastectomía y se modela la mama para que resulte simétrica. A través de un túnel amplio se pasa el colgajo. Isla tallada y transferida al tórax a través de un túnel. . En forma simultánea se procede a la síntesis abdominal. B. La parte inferior del recto se sutura al arco de Douglas a fin de impe- Fig. C. Reconstrucción mamaria con colgajo TRAM. Se deja drenaje aspirativo (K-9) tanto en la zona dadora como en la receptora (fig.778 Instrumentación quirúrgica contralateral y cuando sólo se necesita relleno se utiliza el colgajo homolateral. Marcación del colgajo transversal pediculado sobre el músculo recto que está irrigado por la arteria epigástrica superior. 10-76A y B).

C. 10-76C). Curación plana. Técnica quirúrgica: el colgajo en forma de huso se obtiene del área superior del músculo glúteo mayor. Marcación de la isla cutánea y las arterias glúteas superiores. A. no están dis- ponibles o fueron empleadas en intentos anteriores. Paciente con mastectomía. La viabilidad de la mama depende del éxito de la anastomosis y su permeabilidad.Cirugía plástica y reparadora 779 dir protrusiones secundarias en el abdomen inferior. La mama se reconstruye con la grasa y la piel de las nalgas (fig. Reconstrucción mamaria con colgajo de glúteo mayor. Luego se procede al cierre de los planos superficiales como en la abdominoplastia (fig. . por lo que para la anastomosis venosa se utiliza un injerto de vena axilar o yugular externa. Desde algunos años se está utilizando el colgajo microquirúrgico de recto con buenos resultados estéticos. lo que evita la secuela de debilidad de la pared abdominal que deja el TRAM pediculado. e) Reconstrucción con colgajo libre de glúteo mayor Está indicado cuando las demás técnicas de colgajos son inadecuadas. B. Se ha dibujado el recorrido de la arteria mamaria interna. y se lo transfiere al tórax. 10-77). Las venas mamarias internas son de calibre inadecuado. Fig. Reconstrucción finalizada y cirugía reductora en la mama contralateral. La arteria mamaria interna se diseca inmediatamente por debajo de los cartílagos costales cuarto y quinto y mediante microcirugía se anastomosa con la arteria glútea superior. que está irrigado por las arterias glúteas superiores. Se afronta la fascia y sobre la reparación se coloca una malla de polipropileno para aumentar la resistencia parietal. 10-77.

Se cierra el lecho y las zonas donantes con nailon monofilamento 5-0 y 6-0. El patrón de la aréola a tatuar se marca de acuerdo con la aréola opuesta. se procede a la disección con bisturí No 3 y hoja No 15 en toda el área areolar a nivel dérmico profundo y al llegar a la ubicación del pezón se reseca la cuña central. 10-80). El tatuaje se efectúa con un lápiz tatuador que en la punta tiene una aguja. En el pezón desembocan aproximadamente 20 conductos galactóforos. ya que puede causar desgarro de la piel. Se coloca un vendaje y se lo controla periódicamente. 10-79). 10-78). Un electrodo de ECG o un pezón protésico ayuda a la nueva localización. Se efectúa antisepsia con thimerosal incoloro e infiltración local con lidocaína al 1% con epinefrina. El pezón se tatúa con un pigmento diferente. se deja para un segundo tiempo (tres meses después aproximadamente) la reconstrucción del complejo aréola-pezón que puede realizarse bajo anestesia local. Después de infiltrar la piel con dilución de lidocaína al 1% con epinefrina. se sutura el lecho cruento con nailon monofilamento 5-0 y luego se cubre el pezón con las alas de piel que se suturan con nailon monofilamento 6-0. pudiéndose utilizar como zona dadora la inguinal (véase Injertos). Finalmente se coloca un injerto libre de piel que se fija con nailon 6-0. Tras infiltrar la piel con dilución de lidocaína. con el advenimiento del tatuaje se procede a injertar el pezón y se tatúa la aréola. se asegura el vértice del colgajo con un segundo punto y luego se completa el cierre directo sin necesidad de injerto. Luego de la infiltración anestésica se comienzan a desepitelizar las alas con bisturí N° 3 y se reseca la cuña central. Su origen es hereditario.780 Instrumentación quirúrgica Reconstrucción de la aréola y del pezón Cuando se ha efectuado una reconstrucción para lograr la simetría mamaria. usualmente un tono más oscuro. Se eleva el neopezón. pero en la actualidad. En la mayoría de los casos se presenta en forma bilateral. • Colgajo “raya” modificado: la marcación consiste en un centro con cuña profunda y dos alas diametralmente opuestas. que debe ser idéntica al pezón de la mama contralateral. Curación plana con nitrofurazona (fig. se lo comienza a introducir con presión moderada. El neopezón se eleva con un gancho simple y se cierra el defecto remanente con nailon monofilamento 5-0. Técnica de tatuaje intradérmico Se realiza a los dos o tres meses de la creación del pezón para permitir su maduración y porque la escasa pigmentación alrededor del pezón reconstruido no permitiría elegir bien el color del pigmento a utilizar. se disecan con bisturí N° 3 las dos alas a nivel dérmico profundo y al llegar a la ubicación del pezón se extirpa la cuña central. Los pigmentos se colocan en recipientes estériles y. Se unen las alas con un primer punto de nailon monofilamento 6-0. Primero se localiza la nueva posición del pezón. una vez elegido el color apropiado. invaginado o retraído. Para determinar la cantidad de pigmento impregnado en la dermis se retira el excedente con una gasa con alcohol y se continúa el tatuaje hasta lograr el tono deseado. En tiempos anteriores tanto el pezón como la aréola se injertaban juntos. Se efectúa curación plana con nitrofurazona (fig. entre ellos cabe destacar: • Colgajo original “raya”: la marcación consiste en un centro con cuña y el área areolar que será desepitelizada. PEZÓN INVERTIDO Se denomina también pezón umbilicado. Luego se cubre la cima del pezón y los laterales con las alas de piel que se suturan con nailon 6-0 y se concluye colocando un injerto libre de piel en la zona areolar. • Colgajo “raya” abreviado: la marcación consiste en tres alas triangulares con base en el neopezón. El injerto libre se sutura con nailon 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. Curación plana con nitrofurazona (fig. los cuales . Existen diversos tipos de colgajos para reconstruir el pezón.

se hallan entremezclados con el tejido conectivo que les da sostén. a insertarse en el tejido fibroso y conectivo situado detrás del pezón. Marcación y desepitelización de las alas tangenciales a nivel dérmico profundo. Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia de la piel con yodopovidona solución. Instrumental y materiales Caja de cirugía plástica delicada. Colocación de un injerto libre de piel. Resección y elevación de la cuña central. Posición del paciente: decúbito dorsal.Cirugía plástica y reparadora 781 Fig. E. La aréola presenta dos tipos de fibras musculares: unas circulares (músculo de Sappey) y otras radiadas (músculo de Meyerholz). D. 10-78. • Lidocaína al 2% con epinefrina. Las suturas dependen de la técnica. B y C. A. Colocación de campos: habitual para una cirugía mamaria. ocasionando el hundimiento de él. Técnica de Pitanguy: previa infiltración local se toma el pezón por el vértice con ganchos finos. • • • • Aguja 15/5 y 50/8. este corte debe llegar hasta el tejido graso y la glándula en sí. Reconstrucción del complejo areóla-pezón con colgajo original “raya”. . El aumento de la densidad de estas fibras y la formación de verdaderas bridas fibromusculares determinan que el pezón sea retraído desde su vértice. • Jeringa de 10 mL. en éste y en los conductos. en la mayoría de los casos. Se practica una incisión horizontal que divide el complejo aréola-pezón en mitades con bisturí No 3. Técnica quirúrgica Anestesia: infiltración local. Hoja de bisturí No 11 o 15. Electrocauterio. Las fibras musculares de la aréola alcanzan. Cierre del defecto y sutura de las alas laterales alrededor del neopezón.

D. Curación plana con nitrofurazona. Se sutura la herida periférica empleando puntos de colchonero de nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. Se seccionan transversalmente las bridas fibromusculares que ocasionan la retracción y se aplican puntos separados evertientes desde la glándula hasta el pezón con nailon monofilamento 3-0 o 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 o 20 mm. con base sobre el círculo y cuatro triángulos externos alternados también con base en el círculo. se pliegan las “aspas de la hélice” y se aplican puntos de nailon monofilamento 4-0 para formar el cuello del pezón y obligarlo a sobresalir. 10-82). Colocación de un injerto libre de piel.782 Instrumentación quirúrgica Fig. Se realizan cuatro triángulos internos. Curación plana con nitrofurazona. 10-81). B y C. 10-79. A. Marcación y desepitelización de las alas a nivel dérmico profundo. Reconstrucción del complejo areóla-pezón con colgajo “raya” modificado. Luego. Los cuatro triángulos internos se resecan hasta la glándula mamaria y los colgajos en hélice se disecan en forma subdérmica. Estas áreas representan la cantidad de piel a escindir. . Extirpación y elevación de la cuña central. Esta disección se lleva a cabo entre los conductos galactóforos hasta que el pezón sea prominente. Traccionando centralmente el pezón se inciden las fibras que lo mantienen deprimido. Técnica de Skoog: se coloca un punto de tracción en el centro del pezón y se traza un círculo de 3 cm alrededor de él con bisturí No 3. respectivamente (fig. equidistantes. E. Se extirpan los triángulos externos hasta el tejido subcutáneo y se cierran los lechos cruentos resultantes con nailon monofilamento 6-0. Cierre del defecto y sutura de las alas alrededor de la cuña. Para el cierre de los ángulos se utilizan puntos en U de Gillies (fig.

• Nailon monofilamento 4-0 y 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 y 16 mm. A. • Grado 3: notable agrandamiento mamario con gran redundancia de la piel. B. Cierre del defecto y de los sitios donantes de piel. Sutura de las alas sobre el neopezón. D. • Vendas elásticas. lipoma. Reconstrucción del complejo areóla-pezón con colgajo “raya” abreviado. GINECOMASTIA Se presenta en los hombres y por lo general se asocia a hipertrogenismo que produce un aumento de la glándula mamaria y el tejido adiposo que la circunda. 10-80. • Vendas camiseta. Instrumental y materiales Se seleccionará de una caja de dermolipectomía y se deberá agregar: • 1 Valva iluminada. • Grado 2A: moderado agrandamiento mamario sin piel redundante. Marcación y comienzo de la desepitelización de las tres alas triangulares. Se debe establecer el diagnóstico diferencial con quiste dermoideo. Materiales específicos Clasificación • Grado 1: pequeño agrandamiento mamario sin piel redundante. La extirpación quirúrgica sólo se efectúa luego de exámenes endocrinológicos o de un tratamiento clínico. hemangioma y linfangioma. . C. • Grado 2B: moderado agrandamiento mamario con piel redundante. Elevación de la cuña central extraída. • Venda de cuerpo torácica.Cirugía plástica y reparadora 783 Fig. respectivamente.

Técnica de Pitanguy. A. C. Pezón invertido . Cirugía finalizada. Posición del paciente: decúbito dorsal. D. . B.784 Instrumentación quirúrgica Fig. Sutura con puntos evertientes. Técnica quirúrgica Anestesia: neuroleptoanalgesia más infiltración local. 10-81. Vista del pezón. Elevación del pezón y marcación de la incisión que dividirá el complejo en dos mitades. Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia de la piel con yodopovidona solución. E. Sección de las bandas fibrosas que provocan la retracción.

. Procedimiento concluido. E. C.Técnica de Skoog. Se marca un círculo alrededor del pezón y se dibujan cuatro triángulos internos y cuatro triángulos externos con base en el círculo. A. En los ángulos de la herida periférica se colocan puntos en U de Gillies.Cirugía plástica y reparadora 785 Fig. se disecan los colgajos en hélice en forma subdérmica y se inciden las fibras que mantienen deprimido el pezón. B. Se han extirpado los triángulos externos y se han cerrado los lechos cruentos. 10-82. Se pliegan las aspas de la hélice y se aplican puntos para formar el cuello del pezón. D. Se resecan los cuatro triángulos internos hasta la glándula mamaria. Pezón invertido .

Se efectúa la sección inferior del pezón y de la aréola dejando un botón de tejido para evitar la depresión posmamaria. B. A. Se realiza curación plana y vendaje compresivo. (Continúa) . E. Caso típico. 10-83. Luego. C. para una mejor visión de la disección y la hemostasia se puede utilizar una valva iluminada. Ginecomastia. Se procede a la exéresis de la glándula situada por encima del pezón con tijera Metzen- baum o Mayo. Disección de la mama por arriba del pezón con ayuda de una valva iluminada. Desprendimiento de la piel de la cara anterior de la mama.786 Instrumentación quirúrgica Colocación de campos: sistemática en el caso de la cirugía mamaria. se asegura la hemostasia con electrocauterio. Incisión periareolar. Se incide la piel con bisturí N° 3 y se la despega de la cara anterior de la mama. Sección por debajo de la aréola y del pezón dejando un botón de tejido mamario. 10-83). Fig. D. Desarrollo: se emplea la vía periareolar o transareolar. Sólo queda por desprender la cara interna de la mama de la fascia pectoral. se deja un drenaje aspirativo (K-9 o K-30) y se sutura la piel con nailon monofilamento 4-0 y 5-0 (fig.

10-83 (cont. Cierre de la herida y colocación de drenaje. a continuación se describen algunas de ellas. tejido celular y músculo pectoral mayor.Cirugía plástica y reparadora 787 Fig. La anomalía se presenta desde el nacimiento y puede aumentar con la edad. las fisuras esternales. Los procedimientos menores (implantes a medida) se pueden efectuar en un tiempo posterior o una vez estabilizada la deformidad. sin embargo. Liberación de la cara interna. separándola de la fascia pectoral. La corrección quirúrgica está indicada para prevenir deformidades asociadas como protrusión abdominal. Reconstrucción costocondral (técnica de Ravitch) Se realiza una incisión en la línea media esternal que brinda un excelente campo operatorio. Se han propuesto diversas técnicas. Se efectúan incisiones longitudinales de los cartílagos afectados a través del pericondrio y cortes transversales para po- PECTUS EXCAVATUM El pectus excavatum (tórax en embudo) es la deformidad torácica más común y se caracteriza por dos variantes: . • Extensión de un pezón al otro adquiriendo el esternón una posición menos posterior. escoliosis. En las mujeres con síndrome de Poland es conveniente esperar que se completen el crecimiento y el desarrollo para corregir al mismo tiempo la deformidad del tórax como las mamas. La cirugía en la infancia temprana está indicada sólo raramente por razones funcionales. la intervención debe llevarse a cabo entre los 4 y 5 años de edad. antes del ingreso escolar. las correcciones quirúrgicas pueden ser importantes para evitar escoliosis progresiva. cifosis.). quedando expuestas las costillas y los cartílagos deformados (fig. el pectus carinatum. La mayoría de las deformidades son leves. las deformidades costales y el síndrome de Poland. y no requieren una reconstrucción quirúrgica mayor. • Depresión del esternón que comienza en el manubrio y se prolonga hacia abajo hasta la parte más profunda del xifoides. tanto para las deformidades simétricas como asimétricas. Las anomalías encontradas con mayor frecuencia son el pectus excavatum. DEFORMIDADES DE LA PARED TORÁCICA Las deformidades congénitas o del desarrollo del tórax rara vez ocasionan problemas funcionales. Por ambos lados se disecan y reclinan los colgajos de piel. 10-84A). encorvamiento de los hombros. G. restricción cardiopulmonar y por razones estéticas. Si ésta es grave. restricción cardiopulmonar al esfuerzo y trastornos psicológicos adversos. F.

(Continúa) . tomar el cartílago y resecarlo. El cartílago situado por encima de la deformidad se divide en dirección oblicua para facilitar la sutura posterior. En algunos Fig. D. resecándolo (fig. tomar el cartílago con una pinza Kocher y seccionar sus extremos medial y lateral. Esta maniobra se reitera con cada uno de los cartílagos deformados. A. se secciona el apéndice xifoides del esternón. 10-84. Cumplido este paso. tejido celular y músculo pectoral mayor. Corrección del pectus excavatum (técnica de Ravitch). Incisiones longitudinales y transversales de los cartílagos deformados a través del pericondrio para elevar colgajos rectangulares de pericondrio. 10-84E). se realiza una osteotomía transversa posterior por encima del cartílago normal seccionado (fig. se introduce un dedo por la abertura y mediante disección roma se separa el esternón de la pleura y del pericardio (fig.788 Instrumentación quirúrgica der elevar colgajos rectangulares de pericondrio. Manteniendo traccionado el esternón hacia arriba se inciden los haces in- tercostales con tijera Metzenbaum por dentro de los vasos mamarios internos (fig. Sección del apéndice xifoides e introducción de un dedo para separar el esternón. C. 10-84D). Luego. se coloca una cuña de costilla en el defecto (fig. 10-84B). Disección bilateral de los colgajos de piel. B. 10-84C). Sección de los haces intercostales. 10-84F) y se fija con suturas de seda fuerte a través del esternón y alrededor de él para evitar su migración.

10-84 (cont. . Osteotomía transversa posterior por encima del cartílago normal seccionado.). Esta maniobra es conocida como “fijación trípode” porque el esternón es mantenido por su periostio anterior y por los dos cartílagos (fig. estabilización con cuña y fijación (fig. por lo que se requiere una osteotomía posterior derecha completa para girar el esternón hacia atrás y llevarlo a su nueva posición. estabilización con cuña y fijación para corregir la excesiva inclinación del esternón distal hacia adelante. Cuando hay una excesiva inclinación del esternón distal hacia adelante es necesaria una osteotomía transversa distal anterior. H. F. Fijación trípode del esternón. Osteotomía transversa distal anterior.Cirugía plástica y reparadora 789 casos es mejor rotar el esternón hacia la derecha en sentido de las agujas del reloj. E. G. 10-84H). Colocación de una cuña en el defecto. Los cartílagos normales que fueron divididos en bisel se superponen y se suturan en su nuevo sitio. Fig. 10-84G).

PECTUS CARINATUM El pectus carinatum (tórax en quilla. Existen dos tipos: • Condrocorporal: es la protrusión hacia adelante del tórax anterior inferior y del cuerpo del esternón. Una vez posicionado se fija el esternón con alambres de acero inoxidable y los cartílagos o costillas se suturan con seda fuerte (fig. es la deformidad contraria al pectus excavatum. 10-88). 10-86). cardiopulmonar. pecho de pollo) se caracteriza por la prominencia anterior del esternón. Tras disecar y reclinar los colgajos de piel. 10-87A). 10-87B). se seccionan los músculos rectos con electrocauterio y se retraen con separadores. con el cuerpo esternal vertical o dirigido hacia atrás (fig. que se crea a partir de un modelo de yeso Paris de la deformidad. se invierte y su cara convexa se aplana mediante cortes en cuña para adaptarlo a la pared torácica. de modo que el nuevo cartílago crecerá en línea recta desde las costillas al esternón (fig. 10-85). El abordaje utilizado es una incisión curvilínea transversa que permite disecar y reclinar ampliamente los colgajos de piel. Este implante se inserta a través de una incisión subxifoidea y se coloca en el defecto debajo de los músculos de la pared torácica. Se deja un drenaje aspirativo.790 Instrumentación quirúrgica Concluida la reconstrucción se coloca un drenaje retroesternal en el espacio mediastínico. Luego se procede al cierre por planos. se suturan los músculos pectorales entre sí en la línea media. En ciertos casos puede ser necesario girarlo. Finalizado este tiempo. al levantarlo se ligan y dividen las arterias mamarias internas por ambos lados. celular subcutáneo y músculos pectorales mayores. tejido celular y músculo pectoral mayor. El esternón se incide por arriba del comienzo de la deformidad. Estos implantes sintéticos deberían ser empleados en pacientes sin sintomatología . Luego. el tejido celular con igual material y la piel con nailon monofilamento. Técnicas quirúrgicas Para la corrección de la deformidad condrocorporal se han descrito diversas técnicas. Para la corrección de la deformidad condromanubrial Ravitch publicó la extir- Corrección mediante implante de Silastic La pared torácica al llegar a su madurez puede ser tratada mediante un implante de Silastic modelado. Junto a esto se observan depresiones laterales que pueden provocar problemas cardiorrespiratorios según el grado de la deformidad (fig. En el caso de pacientes de sexo femenino se implantará una prótesis mamaria en un segundo tiempo. Cierre de planos superficiales y curación plana. Inversión del esternón Esta técnica denominada esternoinversión se puede llevar a cabo a través de una esternotomía o una incisión transversa inframamaria. Curación plana. se seccionan las costillas y los haces intercostales bilateralmente en los arcos costales cefálicos a lo largo de los márgenes de la deformidad. en uno o en dos tiempos. El implante puede ser mandado a confeccionar en Silastic según este molde o puede ser tallado por el cirujano en un bloque de Silastic semiduro o duro (fig. ya que la deformidad anatómica no se modifica con este método. Mediante disección roma se separan las costillas y el esternón de los tejidos mediastínicos para proceder a la elevación en bloque. Se procede al alisado de todas las articulaciones condroesternales nudosas con bisturí No 4 y se resecan los cartílagos deformados en la región subpericondrial. El pericondrio excedente es tensado por plicatura mediante suturas en colchonero. de modo que el sitio de unión entre el esternón y el xifoides es el punto más prominente. se reinsertan los músculos pectorales y rectos al esternón con suturas continuas o interrumpidas de material sintético absorbible multifilamento. Ravitch propone la corrección en un solo tiempo sin osteotomía esternal. • Condromanubrial: es la proyección hacia adelante del manubrio y los cartílagos costales 1o y 2o.

FISURAS ESTERNALES Son deformidades raras y algunas graves ya que determinan una gran depresión en la mitad del tórax donde se puede observar el corazón que late bajo la delgada piel. Corrección del pectus excavatum . A. B. sección de la unión xifoesternal y realización de dos osteotomías. Corrección finalizada. El manubrio y el cuerpo se estabilizan con puntos de acero inoxidable. pación subpericondrial bilateral de cinco cartílagos. Cierre por planos.Cirugía plástica y reparadora 791 Fig. Abordajes posibles. 10-89). La osteotomía superior en cuña a nivel de la prominencia mayor de la deformidad convexa permite adelantar el defecto esternal mediante la fractura de la lámina cortical posterior y restablecer la alineación normal. que se rellena con un injerto de fragmentos óseos obtenidos de la osteotomía en cuña (fig. 10-85. El esternón y los cartílagos o costillas han sido fijados en su lugar. C. Para corregir la inclinación anterior de la porción inferior del cuerpo esternal se efectúa una segunda osteotomía. Sección bilateral de las costillas y los haces musculares intercostales a lo largo de la deformidad para levantar y resecar el esternón en bloque.Inversión del esternón. Debido a que tanto el corazón como el esternón embriológicamente se forman de la .

792

Instrumentación quirúrgica

A

B

C

D

E

Fig. 10-86. Corrección del pectus excavatum con implante de Silastic en paciente femenina. A. Vista lateral. B. Vista de frente. C. Bloque de Silastic utilizado para tallar la prótesis. D. Prótesis tallada y apoyada en el defecto. E. Posoperatorio con colocación de prótesis mamarias. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.)

fusión de placas mesodérmicas bilaterales, se han descrito diversas deformidades considerando las fisuras del esternón y la situación del corazón. Desde el punto de vista clínico existen tres variantes:

• Fisura esternal sin anomalías asociadas: la fusión se inicia desde la parte superior, por lo que el defecto comprende el esternón entero o sólo la parte inferior en forma de “V invertida”.

Cirugía plástica y reparadora

793

Fig. 10-87. Pectus carinatum. A. Tipo condrocorporal. B. Tipo condromanubrial. En ambos casos se han señalado en líneas punteadas el nivel de sección para corregir la deformidad.

• Ectopia cardíaca verdadera: el corazón se visualiza fuera de la pared del tórax con algún grado de fisura esternal. Es habitual la asociación de anomalías congénitas del corazón.

• Pentalogía de Cantrell (ectopia cardíaca toracoabdominal): incluye fisura o ausencia del esternón inferior, defecto diafragmático ventral en medialuna, defecto abdominal ventral en la línea media o un onfa-

Fig. 10-88. Corrección del pectus carinatum tipo condrocorporal (técnica de Ravitch). A. Alisado de todas las articulaciones condroesternales nudosas. B. Resección de los cartílagos deformados en la región subpericondrial y plicatura del pericondrio excedente.

794

Instrumentación quirúrgica

Fig. 10-89. Corrección del pectus carinatum tipo condromanubrial (técnica de Ravitch). Extirpación subpericondrial bilateral de cinco cartílagos, sección de la unión xifoesternal y realización de dos ostetomías.

locele, defecto del pericardio apical con comunicación con el peritoneo y defecto cardíaco que puede incluir un defecto ventricular loseptal o un aneurisma ventricular.

Tratamiento quirúrgico
Los defectos esternales deben ser aproximados en la temprana infancia o en el período neonatal, bajo un control riguroso de la función cardiorrespiratoria que puede verse afectada. Los grandes defectos centrales pueden requerir la transposición de los músculos pectorales mayores, la utilización de filtros de teflón reforzados con la fascia invertida de recto y la estabilización del esternón con injertos de las uniones costocondrales bajas.

menor, dorsal ancho, serrato, deltoides, infraespinoso y supraespinoso), falta de los cartílagos costales o de porciones anteriores de las costillas, (especialmente la segunda, tercera y cuarta), hipoplasia o ausencia mamaria en las mujeres y ubicación más alta del pezón en los hombres. Las deformidades de las manos pueden incluir sindactilia variable, ausencia de las falanges medias, fusión de los huesos carpianos o antebrazo acortado. En los casos graves se pueden presentar otras anomalías asociadas como escoliosis, deformidad de Sprengel, dextrocardia, pectus excavatum, hipoplasia renal, anomalías del pie, discrasias sanguíneas como esferocitosis y leucemia. Se han descrito numerosas técnicas reconstructivas, entre ellas cabe mencionar: • Transposición del dorsal ancho para la corrección de la pared torácica ante defectos moderados. • Injertos costales autólogos cubiertos con el músculo dorsal ancho. • Colocación de un implante de silicona que puede ser cubierto o no por un colgajo de músculo pectoral mayor, menor o dorsal, lo que depende del grado de atrofia muscular.

SÍNDROME DE POLAND
Este síndrome incluye anomalías variables de la mama, de la pared torácica, de las vértebras y de la extremidad superior; raramente es bilateral. Para el diagnóstico del síndrome de Poland debe existir ausencia de la porción esternal del músculo pectoral mayor, deficiencia variable de otros músculos (pectoral

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS LÁSERES Densidad de energía: el efecto del haz del láser en los tejidos depende de la longitud de onda. el tiempo de exposición y la cantidad de cromóforo o agua presente en los tejidos. La medida de densidad del spot elegido determina la cantidad de tejido removido dentro de dicho spot. Muchas sustancias pueden crear luz láser como cristales de rubí.Cirugía plástica y reparadora 795 • El pliegue axilar anterior es reconstruido por la transferencia del origen del dorsal ancho. Si hay ausencia de aréola y pezón. • La mama se corrige por inclusión protésica (véase Prótesis mamaria) previa ex- pansión cutánea (véase Expansión cutánea). en otro tiempo quirúrgico se corregirá con un complejo aréola-pezón contralateral o injerto libre de piel inguinal. el cartílago es rebanado. Amplificada. que se define como la distancia entre picos de la onda. R. Sin estas características un haz generado no es láser. Radiante. Este contenedor se conecta a una fuente de energía. LÁSER EN CIRUGÍA PLÁSTICA Láser es una sigla que proviene del tipo de luz que se está generando. El haz emitido tiene ciertas características especiales como la longitud de onda. A esta . desde la parte posterior del húmero hasta la anterior. líquidos. • Coherente: el haz emitido con sus longitudes de ondas viaja en el aire en la misma fase y sentido. • Monocromático: es de un solo color o de un rango de longitudes de onda muy chico. L. Emitida. S. Estimulada. • Las deformidades de la mano son corregidas como cualquier paciente con sindactilia (véase Capítulo 12). • Si hay una proyección anormal de las uniones costocondrales. A. Se mide por vatios por cm2. Características del haz: los distintos equipos de láser producen haces con diferentes características que están dadas por la distribución de energía en una sección del haz. Para generar un haz láser se requiere un contenedor en cuyo interior se ubica la sustancia que va a generar el haz. E. el poder o energía del láser. el diámetro del haz. siendo las radiaciones del láser no dañinas para el ser humano. El haz generado tendrá tres propiedades fundamentales: • Colimado: se propaga con muy poca divergencia aun en largas distancias. TIPOS DE LÁSER Existen diferentes tipos de láser para el uso en cirugía plástica y en otras especialidades. Los diferentes tipos dependen de la sustancia generadora del haz o el tipo de contenedor en el cual se genere (cuadro 10-2). y que determina las propiedades de funcionamiento del láser. la cual determina que la sustancia colocada se excite y emita electrones que dentro de él empiezan a rebotar por las paredes que tienen ciertos espejos de reflexión total y otros de reflexión parcial por donde saldrá el haz de luz láser. La densidad de energía de un láser es la cantidad de energía entregada por unidad de superficie en el área donde el haz interactúa con los tejidos. teñido con colorantes dérmicos de tatuaje. Al ser radiante significa que su radiación electromagnética se posesionará en escala entre los rayos X y las radiaciones generadas por la TV y radio. Luz. que establece las características de absorción. tintas o dye y gases como el CO2.

El nodo TEMO-1 es aplanado con una depresión central y mayor energía en la periferia. vaporiza y corta el tejido tratado y coagula el circundante. La absorción de la luz del láser por los tejidos provoca el calentamiento de éstos.1 mm < 0.3 mm 514 488 351 Descarga de corriente directa Descarga de corriente directa <1a5 Hemoglobina 1 . pero no para corte. Tipos de láser Tipo de láser CO2 Longitud de onda Nm 10.4 mm DYE 400 .1 mm > 0. Es ideal para la ablación de grandes áreas.3 mm Doble frecuencia Nd:YAG Argón 532 Lámpara flash < 1 a 20 2 .600 Sustancia en el medio CO2 N2He gas Excitación de la fuente Rango de potencia en vatios Absorción de cromóforo Agua Absorción en profundidad 0.5 . De este modo ablaciona.2 mm Excimer Xenón flúor < 1 a 20 Proteínas y agua XeF XeCl KrF 308 248 193 Xenón cloro Kriptón flúor Argón flúor 0. ideal para el corte. Es decir picos de alta energía seguidos de períodos libres de duración varia- . más enfocado. Es un haz más coherente.01 mm Nd:YAG 1064 Neodimium en YttriumAluminioGarnet Componentes orgánicos de solución Neodimium en YttriumAluminioGarnet Ion de argón Lámpara flash < 1 a > 100 Pigmentos 3 . Interacción láser-tejidos: existen cuatro interacciones primarias. vaporización. que conduce a una combinación de ablación. Los nodos fundamentales de los láseres son el TEMO-0 o gaussiano y el TEMO-1.2 mm 0.800 Lámpara flash <1a5 Pigmentos o hemoglobina Hemoglobina 2 .796 Instrumentación quirúrgica Cuadro 10-2. corte y coagulación.5 mm Er:YAG Lámpara flash < 1 a 2000 Agua 0. Láseres pulsados: son los capaces de entregar energía en forma de ráfagas intermitentes.1 mm distribución se la suele denominar nodo.0.02 mm Descarga de < 1 a > 100 corriente directa o radiofrecuencia Lámpara flash < 1 a 20 Ho:YAG 2140 Holmiun en YttriumAluminioGarnet Erbium en YttriumAluminioGarnet Agua 0.8 mm 0. La distribución gaussiana TEMO-0 tiene una curva acampanada. con mayor energía central y decreciente hacia los bordes.

Q-Alexandrite. PDPL-510 nm CO2. Tunable Dye. Q-switched. Patologías pasibles de tratamiento con láser Patología Manchas en vino de oporto Hemangioma Tipos de láser a emplear FLPD-585. dor y el personal que acompañe la tarea a realizar: • El lugar debe estar debidamente señalizado con carteles de peligro y el tipo de láser que se emplea en ese consultorio o quirófano. Q-switched Nd:YAG. Q-Ruby. a la vez que disminuye el daño térmico residual. SEGURIDAD EN LÁSERES Al utilizar un láser se deben tomar pautas de seguridad para el paciente. Q-switched. Retin-A. Q-Nd:YAG Koper vapor. Argón. 577 in Layers. TCA peel. Argón. PDLP-51 Onm. Q-switched ruby. Argón. Las manchas nodulares pueden necesitar CO2 o Nd:YAG resección FLPD-585. Q-switched PDLP-51 Onm. combinación. CO2 o Nd:YAG resección. PDPL-510 nm. PDPL-510-530 FLPD-585. Equipo multidisciplinario CO2. escleroterapia. Argón. PDPL-51 Onm. Q-switched. Argón. Nd:YAG. combinación FLPD-585. Q-Ruby. Argón CO2. Q-switched Alexandrite PDPL-510. biopsia shaving más láser CO2. Exéresis quirúrgica cuando lo necesite. Este período de tiempo entre pulsos ayuda al operador a trabajar con mayor precisión. Q-Ruby. FLPD-585. la repigmentación puede requerir repetición del tratamiento Siempre biopsia. FLPD-585. Estos se clasifican desde la clase I a IV. PDPL-510. CO2 Q-Alexandrite. Q-switched. siendo de clase I los de helio neón que se usan como señaladores y IV el de CO2. biopsia Q-Alexandrite.Cirugía plástica y reparadora 797 ble. el opera- Cuadro 10-3. Nd:YAG. PLPD-585 Tratamiento: Ácido mandélico 30% a 50% (tópico) Ácido mandélico 3% a 5% (crema) Ácido kójico 1% a 5% (tópico o crema) Ácido fítico 1% a 5% (tópico o crema) Uva ursi al 2% (crema) Vitamina C (tópico o crema) Ácido azelaico 15% (crema) Ácido glicólico 10% e hidroquinona 3% (crema) Láser Nd :YAG (opcional) Granuloma piógeno Telangiectasias Cicatrices pigmentadas Cicatrices hipertróficas y queloides Sarcoma de Kaposi Lesiones benignas pigmentadas Lentigo Manchas de café con leche Nevus pigmentados Queratosis seborreica Queratosis actínica Nevus azul Nevus de Ota Hiperpigmentación postraumática Melasma (hipermelanosis facial) . Nd:YAG CO2. Corticoides sistémicos o intralesionales. Tca Peel. FLPD-585 Erbium:YAG. CO2. Nd:YAG.

Manual de Técnicas de Láser. COMPLICACIONES DEL LÁSER El uso del láser puede provocar cicatrices. 1977. III y IV. • Cubrir el paciente en las zonas no tratadas con gasas o campos húmedos para no dañarlas. Tijuca. Robles M. • Sedación intravenosa o neuroleptoanalgesia. Ferrari . Gori J y Lorusso A. Revinter. implante submuscular. 2a ed. PATOLOGÍAS PASIBLES DE TRATAMIENTO En el cuadro 10-3 se describen las patologías pasibles de tratamiento y los distintos tipos de láser a emplear. 1994. 1994. Masson y Salvat Medicina. Tronco y extremidades inferiores. II. 1986. 2001. renovadores de aire y aspiradores de humo. BIBLIOGRAFÍA Bolivar de Souza Pinto E. 1990. 1984.org.. Coiffman F. Von Grolman G. Coiffman F. Leblon.Pitanguy. W. hipopigmentación. Capítulo 34. • Bloqueo nervioso: se realiza infiltración local o bloqueo específico de las ramas nerviosas superficiales. Vol. Cirugía Plástica Reconstructiva y Estética. Tema 99: Cirugía Estética Mamaria: Aumento.798 Instrumentación quirúrgica • No utilización de sustancias inflamables en el recinto como el alcohol. • Evitar la entrada de personal a la sala de procedimientos cuando se está trabajando. Buenos Aires: Editorial El Ateneo. Cirugía Plástica Iberoamericana.secpre. Estrategias preoperatorias y técnicas quirúrgicas. Operaciones ginecológicas. Robles J. B Saunders Company. • Ropa adecuada. Tratado de Septumplastia. Caracas: Actualidades Médico-Odontológicas Latinoamérica C. • No utilización de elementos brillosos para que no reflejen el haz de luz. 1976. McCarthy J. • Empleo de tubo endotraqueal de silicona con anillo de metal. Pitanguy I. Sociedad Española de Cirugía Plástica. 1958. S. Volume 3. hiperpigmentación. http://www. Gluteoplastia de aumento.. • Uso de anteojos o gafas de protección específica de longitud de onda del láser y protección ocular tanto externa como interna de metal para el paciente. 7a ed. Barcelona: Salvat Editores S. Cirugía plástica. The Face Part 2. como las del nervio trigémino en el caso de la cara. 1994. 2a ed. Grabb W y Smith J. Atlas de Cirugía Palpebral. Manual de Cirugía. Cirugía Estética. Octubre-Noviembre-Diciembre. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana.A. No 4. Cirugía plástica. Barcelona: Salvat Editores S. X. reconstructiva y estética. Colina Livraria Editora Ltda. Buenos Aires: Librería y Editorial El Ateneo. RJ. Tagliapietra J y Grandi M. Barcelona: Ediciones Científicas y Técnicas. 2a ed. Ginecología de Gori. 1999. • Se debe contar con purificadores de aire para pequeñas partículas. • Existencia de extinguidores de incendios tantos eléctricos como de anhídrido carbónico para el paciente y el mobiliario. • Uso de barbijo que filtre pequeñas partículas.A. Rio de Janeiro RJ. Barcelona: Salvat Editores S. Tema 6: Colgajos Cutáneos y Fasciocutáneos. • Anestesia general. Palacio Posse. . Cirugía Estética html. • Sedación por vía oral.A. Reparadora y Estética. 1a ed. Cara y Cuerpo.A. 1950. Reducción y Mastopexia. También se emplea foie de aluminio arrugado. ANESTESIA EN CIRUGÍA CON LÁSER • Anestesia tópica: se puede utilizar EMLA® con parche oclusivo. Christmann F. Cirugía plástica. Skoog T. Raffo J M. Nuevos métodos y aportaciones.A.. Tomos I y II. McCarthy J. Plastic Surgery. melanogenisis o repigmentación. Ottolenghi C.. Acosta Sbrissa R. Rio de Janeiro. Técnica Quirúrgica. Livraria e Editora Revinter Ltds. • Máscara de protección que evite el salpicado de la piel con sangre. Lipoaspirasao Superficial. • Los pedales de activación deben tener protección. 1999. Tomos I. Texto de cirugía plástica.

Ordene secuencialmente los tiempos de una abdominoplastia suprainfraumbilical. Ubicación del paciente en posición de gatillo. La falta parcial de una oreja. V{} F{} 15. 12. Al cabo de este tiempo se lo retira y se procede al implante de la prótesis definitiva. pterigoidea y bucal. Liberación del colgajo hasta el xifoides y los rebordes costales. ❒ C. La glándula de Bichat es un cuerpo de prolongación temporal. 6. ❒ D. Conteste verdadero o falso según corresponda. ❒ E. ¿Qué elementos específicos se utilizan para la marcación intraoperatoria en las ritidoplastias? Conteste verdadero o falso según corresponda. El alejamiento de la oreja de la cabeza. En las orejas en abducción se debe corregir: ❒ A. ❒ B. Mencione la clasificación de las quemaduras del doctor Benaim. Incisión elíptica. V{} F{} Marque con una cruz la respuesta correcta. En la actualidad se combina liposucción con abdominoplastia desgrasando el colgajo superior y los laterales. . 3. 11. Defina SMAS y qué sutura se utiliza para realizar su plicatura. El tercio medio de la oreja. El acercamiento de la oreja a la cabeza. Los tercios medio e inferior de la oreja. V{} F{} 5. Las orejas en asa consisten en: ❒ A. ❒ C. ❒ D. ❒ B. Describa cómo se inmovilizan los injertos cutáneos. El tercio superior de la oreja. ❒ C. 13. Mencione distintos tipos ritidoplastias que se pueden efectuar solas o combinadas. 4. Incisión alrededor del ombligo para dejarlo fijo a la aponeurosis. El aumento del perfil mentoniano se puede efectuar colocando un injerto (giba o hueso ilíaco) o una prótesis de silicona. Defina escarectomía y nombre el instrumental específico con el cual se puede realizar este procedimiento. 9. Colocación de drenajes aspirativos y cierre de la piel. 10. 14. V{} F{} 17. Nombre los procedimientos quirúrgicos que se emplean para la corrección de ptosis de ceja. La agenesia de una oreja. Se define colgajo a la porción de tejido sin pedículo vascular que está destinada a cubrir una pérdida de sustancia que no es suturable. La expansión rápida consiste en llenar el expansor en la cirugía a su máximo volumen y dejarlo actuar durante 20 minutos. 2. 8. V{} F{} 16. Preguntas orientadoras para el estudio. 1. ❒ B. 7. Mencione los elementos necesarios para la inmovilización de la nariz. El tercio inferior de la oreja.Cirugía plástica y reparadora 799 AUTOEVALUACIÓN Preguntas orientadoras para el estudio. ❒ D. ❒ A. que se puede extirpar cuando define una cara cuadrada. Indique los criterios que se deben considerar en la rinoplastia.

............ El pectus carinatum.......... 18... ❒ D. I.. e inyectarla debajo de las arrugas u otras depresiones de la piel........... Reducción mamaria.. ginecomastia....................... G... Prótesis mamaria. 19... Es el descenso o desplazamiento vertical del polo inferior de la glándula o del complejo aréola-pezón. síndrome de Poland.... G... Reimplantación del ombligo....... C. Resección del excedente de piel y grasa. D. 25........... Cirugías estéticas..... 7.... Corrección de los defectos del plano aponeurótico.... E... ❒ B........ Secuelas posmastectomía.. 9.. L................. Relacione la columna de la izquierda con la columna de la derecha.. F Areolótomo.... Mastopexia............. H............... 1.............. 22........... 10....... E............................... Separador de Juri. 6.. Disector....... El síndrome de Poland.. de aumento y pexias... Instrumento para implantar las prótesis por vía submamaria........ La liposucción con cánulas se realiza por....... Tracción del colgajo superior y sección por la línea media.... Marcar el sitio de reimplante del complejo aréola-pezón.. Las fisuras esternales. 23... Instrumento necesario para colocar prótesis por vía axilar.... Anclaje del colgajo superior en la línea media suprapúbica con tres puntos......... 21............. D. J..... La reinyección grasa consiste en succionar. Instrumento que ayuda a controlar la hemostasia.. Las zonas dadoras para reinyección grasa son......... ❒ C..800 ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ Instrumentación quirúrgica F................ 5.. Cada número puede ser utilizado una vez........... 24. Cirugías reconstructivas............. varias o ninguna..... Liposucción A....... Pregunta orientadora para el estudio.. 2..... La deformidad de la pared torácica más frecuente es: ❒ A............................. ¿En qué plano se pueden colocar las prótesis mamarias? Mencione las vías de abordaje para la inclusión de prótesis mamarias........... K....... .................. Valva iluminada........ I.... El plano que primero se trata es el....... Mencione las técnicas que se emplean actualmente para reconstruir la aréola y el pezón luego de efectuar un colgajo musculocutáneo........... 3.... Preguntas orientadoras para el estudio... Levantamiento inicial del colgajo superior.. 8.. Indicada en caso de pacientes con hipertrofia........ ¿En qué consiste la gluteoplastia de aumento? 20...... Coloque al lado de cada letra el número correspondiente....... La infiltración local se efectúa con .. Completar. B.......... 4....... Procedimiento para corregir la ptosis............ H............ Indicadas en caso de hipoplasia mamaria.. Marque con una cruz la respuesta correcta. Cite tres tipos de colgajos musculocutáneos que se pueden utilizar en reconstrucción mamaria.. Reductivas. Fijación del colgajo a los bordes inguinales y suprapúbico........... B.... C. Mastoplastias A............... El pectus excavatum..

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