Cyirugía plástica reparadora

Liliana S. Cuturello

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n el curso de los últimos treinta años la cirugía plástica y reparadora experimentó grandes avances en sus técnicas gracias al tesón de muchos especialistas; entre ellos destaco a quien fue mi jefe durante 18

años, el doctor José Marcelino Robles, y al grupo de cirujanos plásticos que estuvo a mi lado en todos estos años y me enseñaron la especialidad.

PIEL
ESTRUCTURA
La piel está compuesta por la epidermis, la dermis y la hipodermis (fig. 10-1). queratinización progresiva, convirtiéndose en corneocitos a partir del estrato granuloso; por lo tanto, las tres capas superiores se hallan formadas por células muertas. Existen dentro de la epidermis otras células y estructuras como: • • • • Melanocitos. Células de Merkel. Células de Langerhans. Anexos: folículos pilosos, glándulas sebáceas y sudoríparas.

Epidermis
Su grosor es de 0,1 mm en promedio, pero puede variar según la localización anatómica. Está formada por varias capas celulares que de superficie a profundidad son: • • • • • Estrato Estrato Estrato Estrato Estrato córneo. lúcido. granuloso. espinoso. basal.

Dermis
Está compuesta por: • Estrato papilar o dermis papilar. • Estrato reticular o dermis reticular.

Las dos capas más internas constituyen las capas germinativas de la epidermis. Las células basales se dividen por mitosis continuas y renuevan la piel cada veintisiete días. Estas células migran progresivamente hacia la superficie y se transforman en queratinocitos en el estrato espinoso. Más tarde mueren por

Hipodermis
Está conformada por células grasas entre las cuales pasan los septos fibrosos que adhieren la dermis reticular a las fascias subyacentes.

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Instrumentación quirúrgica Fig. 10-1. Esquema de la piel.

IRRIGACIÓN
• Arterias cutáneas directas: irrigan la piel sin intermedio subaponeurótico. • Arterias cutáneas indirectas: atraviesan y vascularizan los músculos antes de perforar la aponeurosis.

c) Participa en la regulación térmica. d) Participa en la absorción. e) Participa en la sensibilidad. f) Cumple una función estética.

CICATRIZACIÓN
La cicatrización cutánea consiste en el cierre de una pérdida de sustancia cutánea por un tejido conjuntivo y epitelial cicatrizal.

INERVACIÓN
La piel es el órgano responsable del tacto; por lo tanto, está inervada por numerosos nervios sensitivos.

Mecanismos de cicatrización
Este proceso atraviesa diferentes fases que son: • Hemostasia: el traumatismo vulnerante provoca necrosis celular y alteración vascular. La hemorragia se detiene rápidamente por vasoconstricción arterial a nivel de los bordes de la herida. • Inflamación: es una reacción vascular y celular inespecífica, que se produce ante cualquier traumatismo (físico, químico o biológico) y sirve para destruir algunos microorganismos contaminantes y el material extraño y necrótico, preparando la herida para su reparación posterior. • Epitelización: las heridas epidérmicas sanan por migración y mitosis de las células basales situadas en áreas vecinas, en los folículos pilosos y las glándulas anexas. Los restos hísticos forman, junto con el exudado de fibrina y los leucocitos, un

FISIOLOGÍA
La piel es el órgano limítrofe entre el medio externo y el medio interno. Establece una unión entre el organismo y su entorno.

Características funcionales de la piel
a) La piel actúa de protector contra: • Traumatismos mecánicos (choques, presión). • Traumatismos térmicos (frío, calor). • Traumatismos químicos. b) Barrera que impide: • Las pérdidas hídricas. • Las pérdidas calóricas. • Las pérdidas proteicas. • La invasión bacteriana.

Cirugía plástica y reparadora

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• •

coágulo que por deshidratación se convierte en costra, bajo la cual ocurre la epitelización. Neovascularización: es la responsable de la producción de un buen tejido de granulación y de la recanalización de los plexos capilares. Contracción: es el desplazamiento hístico centrípeto de los márgenes de la herida (la superficie cruenta disminuye de tamaño y los márgenes se aproximan hacia el centro). Fibroplastia: se refiere al proceso de producción de colágeno y aumento de la fuerza tensora de la cicatriz. Colagenolisis: la cicatrización normal es un proceso equilibrado entre producción y destrucción constantes de colágeno; de lo contrario, todos formaríamos queloides. Remodelación (maduración): a medida que madura la cicatriz se reponen las fibras y están sometidas a movimiento, presión y otros factores mecánicos que ayudan a orientarlas siguiendo las líneas de tensión de la piel.

borde y se colocan mechas de compresas húmedas que se cambian cotidianamente. De no aparecer infección entre los 4 a 7 días se cierran los puntos provisorios. • Cicatrización secundaria: se origina cuando no se sutura la herida en forma inmediata. Las heridas se vendan para la cicatrización espontánea. • Cicatrización hipertrófica y queloidea: los queloides son tumores dérmicos fibrosos, resultado de una cicatrización hipertrófica. Tratamiento del queloide • Tratamientos farmacológicos: corticoterapia, antihistamínicos orales. • Tratamientos quirúrgicos: exéresis y sutura extraqueloidea, exéresis y sutura intraqueloidea, exéresis e injerto del queloide. • Radioterapia: radioterapia superficial, curieterapia. • Presoterapia: ropa compresiva, geles de siliconas, clips auriculares (queloide auricular). • Otros métodos: láser de CO2, Nd-Yag o argón, crioterapia, crenoterapia, kinesioterapia. Tratamiento de las cicatrices hipertróficas Es sólo farmacológico.

Diferentes tipos de cicatrización
• Cicatrización primaria: sutura. • Cicatrización primaria retardada: en herida sucia o infectada se efectúa la limpieza, se aplican hilos provisorios en cada

QUEMADURAS
Las quemaduras son heridas que poseen características tridimensionales. Esto significa que una quemadura presenta en el mismo plano, extensión y profundidad. • Síntoma cardinal: dolor. • Curación espontánea en 5 días. De segundo grado o dérmicas • Afectan la epidermis y la capa más superficial de la dermis. • Las ampollas son el síntoma más influyente en el diagnóstico. • Dolorosa al aire ambiental. • Retorno venoso a la presión, normal. • Al halar el pelo, éste levanta una sección de piel. • Escarotomía no necesaria. • Remisión en 14 a 21 días. • Secuela de despigmentación.

CLASIFICACIÓN Clasificación según su profundidad (fig. 10-2)
De primer grado o epidérmicas • Incluyen sólo la epidermis. • No producen secuelas histológicas permanentes. • Signo cardinal: eritema.

• Al halar el pelo. que con el co- . • Intermedia tipo AB: hipoalgesia y superficie algo pálida. • Tratamiento quirúrgico obligado. Asimismo. la dermis y el tejido celular subcutáneo. tienen alterada su permeabilidad. el resto de los elementos cutáneos no sufren alteración. • Despigmentación cutánea. La epidermis y la parte superficial de la dermis destruida presentan un color blanquecino. El tratamiento puede incluir desbridamiento o quizás amputación. éste se desprende fácilmente. por presión retardado. • Relativamente dolorosa. La irritación y la compresión de las terminaciones nerviosas son las causales de dolor. Clasificación de las quemaduras según su profundidad. • Compromete la totalidad de la piel. Presentan dolor intenso. se obtienen mejores resultados con desbridamiento o autoinjerto. • Si en 21 días no epiteliza. • Fenómeno de retorno capilar. De cuarto grado • Se refieren a quemaduras en las cuales el daño se extiende a estructuras profundas como músculos. • Puede requerir amputación. por efectos de la quemadura. • Hipertrofia cicatrizal. De segundo grado profundo • Involucra la epidermis y toda la dermis (capas superficial y profunda). Las flictenulares se caracterizan por la aparición de ampollas debido a la salida del plasma a través de la pared de los capilares del plexo superficial que. • Indolora blanquecina o marrón oscuro. De tercer grado o de espesor total • Comprenden la epidermis. depende de la masa de terminaciones nerviosas sensitivas cutáneas quemadas. produciéndose una descamación de la capa córnea de la epidermis. Clasificación del doctor Benaim • Superficial tipo A: pueden ser de primer grado o segundo grado. la destrucción es mínima. • Puede requerir escarotomía. • Apergaminada o correosa. En las eritematosas.708 Instrumentación quirúrgica Fig. etc. huesos. • Vasos trombosados. epidérmicas y dérmicas superficiales. tendones. eritema y ampollas. este plasma provoca un edema de los tejidos circundantes. • Necesita escarotomía. • Deformidades y retracciones cicatrizales groseras. 10-2.

Portaagujas corto delicado. 10-4). Hay analgesia por destrucción completa de los elementos nerviosos cutáneos. • Profunda tipo B: indolora. marrón y correosa al tacto. y dan origen a la escara. B.Cirugía plástica y reparadora 709 rrer de los días empieza a necrosarse formando una escara tipo AB. Tanto epidermis como dermis se encuentran destruidas. Tijera Metzenbaum delicada. • Por exposición a radioactividad. • Sulfadiacina de plata. A.) A B . • Por radiación: radiaciones ionizantes (hornos de microondas). 10-3. Esta quemadura no presenta ampollas pero sí edema y al estar destruidas las terminaciones nerviosas. Quemadura por contacto con alquitrán. el tratamiento apropiado es el injerto. • Nitrofurazona líquida. • Por calor húmedo: producida por líquidos calientes. blanquecina. • Por rayos ultravioletas: artificiales (lámparas) o rayos solares. Pinza dientecillos. o 6 Pinzas Backhaus. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS QUEMADURAS Instrumental y materiales El instrumentador debe preparar la mesa de acuerdo con la etapa del tratamiento de la quemadura. • Bol mediano y grande con solución fisiológica. Clasificación etiológica • Por agentes eléctricos o químicos: ácidos corrosivos y cal viva. Materiales • Yodopovidona jabonosa. Obsérvense quemaduras ABA (intermedia superficial) en la frente y quemaduras ABB (intermedia profunda) en la mejilla. 10-3). Pinzas Halsted. pues dejar que la epitelización evolucione sola implicaría serias cicatrices retráctiles y ulceraciones crónicas (fig. Fig. con un color marrón negruzco acartonado. Pinzas porta hisopo. Mangos de bisturí: No 3 y 4. Si el tejido necrosado abarca una zona extensa. • Por calor seco: la llama y el flash (ignición inesperada de hornos y estufas). • Hojas de bisturí No 15 y 23 o 24. Pinza Adson Brown. Pinzas Kocher rectas cortas. Tijeras Mayo: curva y recta. Además del instrumental específico que se detalla más adelante. Pinza Adson sin dientes. (Con autorización de Gustavo Pressacco. deberá disponer del siguiente instrumental: • • • • • • • • • • • • 1 2 4 2 1 2 1 1 1 4 4 1 Pote para antiséptico. la quemadura es poco dolorosa (fig.

Sutura • Nailon monofilamento 5-0 o 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm (sólo para los injertos que van fijados). Colocación de campos: según la ubicación de la quemadura a tratar. Papel film. Estas incisiones siguen el eje mayor del área a tratar. Todas las extremidades deben ser evaluadas con el flujómetro ultrasónico Doppler. Posición del paciente: el decúbito depende de la localización de la quemadura. 10-5). Bisturí. Técnica quirúrgica Anestesia: general. Ovata. Preparación del campo operatorio: se realiza lavado previo de la zona a tratar con yodopovidona jabonosa diluida. Si los flujos están ausentes se debe escarotomizar de urgencia para liberar la escara constrictiva subyacente. especialmente en quemaduras circulares.) • • • • • Pomada de colagenasa. por la constricción progresiva de la escara. . Vendas camisetas (de gasa). Tal operación relaja la tensión y facilita la circulación (fig. En las manos y los dedos se realizan en las regiones laterales para no lesionar tendones o nervios. También pueden dificultar la expansión torácica y perjudicar la respiración. Dermoabrasión. Dermátomo. Electrocauterio. Escarectomía Es la eliminación temprana de los tejidos muertos. 10-4. Apósito Marino. Rayo láser. Escarotomía Las quemaduras profundas que cubren completamente el tórax o las extremidades pueden provocar. trastornos circulatorios en las porciones distales (manos y pies) que se manifiestan por el color cianótico de la piel y la lentitud del retorno venoso.710 Instrumentación quirúrgica Fig. La escarectomía quirúrgica se puede efectuar con: • • • • • • Navaja. Para contrarrestar esta situación se recomienda practicar la escarotomía que consiste en hacer una incisión en plena escara y llegar en profundidad hasta la aponeurosis si fuera necesario. (Con autorización de Gustavo Pressacco. Gran quemado.

en proporción de 3 o 10 mL en 1000 mL de solución fisiológica). Luego de secar la superficie con compresas de gasa. Escara profunda en área de flexión. • Escarectomía en tiras: se reseca el tejido necrótico en tiras. También se usa para la inyección de soluciones con antibióticos. • Inyección subescara: se inyecta la enzima por debajo de la escara. A. Este lecho se prepara de distintas maneras. B y C. rojo y sangrante apto para el injerto. • Escarectomía en damero: se extirpan cuadrados de 3 a 4 cm en forma progresiva para facilitar la hemostasia. a veces. Cuando la escarectomía se efectúa en las extremidades se puede utilizar un manguito hemostático para disminuir la hemorragia. Después de unos minutos se lo retira y se coloca sulfadiacina de plata con vendaje de esponja de .Cirugía plástica y reparadora 711 A B Fig. Se han combinado también con cremas tópicas de sulfadiacina de plata. el instrumentador debe entregarle al cirujano gasas grandes embebidas en yodopovidona jabonosa diluida en solución fisiológica para lavar toda la herida. se la incluye. • Escarectomía total: con cualquiera de los instrumentos enumerados. este vendaje ayudará a la hemostasia. se cambian los guantes y se procede a colocar vendas camisetas embebidas en hipoclorito de sodio al 3 o 10% (el hipoclorito de sodio se diluye en solución fisiológica. En la primera etapa de las curaciones (tiempo sucio). que se distingue por el sangrado puntiforme. (Con autorización de Gustavo Pressacco. para eliminar así finas capas de tejido necrótico hasta encontrar un lecho sano. Escarotomía para relajar la tensión y facilitar la relajación.) C Tipos de escarectomía • Escisión tangencial: se realiza pasando en forma sucesiva la navaja o el dermátomo eléctrico. Se quita el tejido necrótico hasta la aponeurosis y. Preparación de la superficie para injertos Mediante curaciones sucesivas se logra obtener un lecho liso. 10-5. Permite un mejor control de la hemostasia. • Desbridamiento enzimático: el empleo de enzimas de diverso poder proteolítico y mucolítico permite también eliminar el tejido necrótico y conservar indemnes las células sanas. limpio. Su aplicación exige minuciosidad y un ambiente húmedo. • Aplicación en superficie: se utilizan fibrolisinas y subtilisina. uniforme.

cuidando de no dejar ningún resto fibroso. • No se debe utilizar en zonas infectadas o con tejido necrótico si previamente no se han eliminado. 10-6). INJERTOS Todos los agentes tópicos antimicrobianos afectan de forma adversa la cicatrización de la herida y reepitelización. Si el injerto va a ser aplicado sobre un lecho granulado. • Se recortan con tijera los bordes que se irán levantando por la piel subyacente reconstituida. 10-6. se la hidrata agregando 2 mL de solución fisiológica dentro del sobre de polietileno y se lo deja actuar un par de minutos. • Se abre el sobre que contiene la lámina sobre la mesa de instrumentación. se reseca todo el contorno a nivel de la piel sana con bisturí. los brazos. en casos especiales. se emparejan las granulaciones pasando la navaja de plano y se realiza hemostasia con compresas húmedas. La solución son los autoinjertos (fig. el cuero cabelludo extraído del propio paciente. luego se toma el macizo fibrogranuloso con una pinza Kocher y se desprende del plano subyacente con bisturí. • Este material de curación no acusa problemas inmunológicos por su corta actuación. Se cura diariamente con antibiótico spray. Cuando existe fibrosis de la herida se incide el contorno hasta el plano subcutáneo. Para evitar fibrosis se untan las heridas con pomada de colagenasa. las piernas. Grosores de los autoinjertos cutáneos. • Se colocan las láminas superpuestas a modo de “techo de tejas” sobrepasando en 2 cm los bordes de la herida y se efectúa un vendaje compresivo. Pueden ser: Dermis porcina Sobre un lecho que no va a ser injertado se puede colocar dermis porcina liofilizada estéril para acelerar su epitelización. pero desprovista en absoluto del tejido celular subcutáneo. Algunos cirujanos prefieren aplicar sobre la sulfadiacina de plata apósitos Marino y venda camiseta. • A las 72 horas se retira el vendaje y se deja la herida expuesta. la espalda y. por lo que requieren un mantenimiento diario. Epidermis Fino Dermis Autoinjerto Mediano de piel parcial Grueso Celular subcutáneo Autoinjerto de piel total Fig.712 Instrumentación quirúrgica poliuretano sujeta con venda camiseta. Las zonas dadoras para los autoinjertos son los muslos. Cuando el lecho está granulado se puede reemplazar la venda de esponja de poliuretano por papel film. Se efectúan todas las etapas que caracterizan la injertación: • Antisepsia. Autoinjertos de piel total: están constituidos por la piel en todo su espesor. • Ausencia de cuerpos extraños. . Autoinjertos de piel parcial: son los que se extraen por medio de navajas o dermátomos.

Cirugía plástica y reparadora 713 • Injertos finos: de 2 a 3 décimas de mm de espesor. Comprenden todo el espesor de la epidermis. Navaja de Finochietto (fig. en forma de largas tiras de piel que cubren de una sola vez una superficie relativamente extensa (fig. Electrodermátomo de Zimmer®. • Dermátomo de Tanner. conviene extenderlo sobre una lámina confeccionada con gasas de amplia malla. • Injertos en malla de Tanner y Vandeput: se trata de injertos pasados por un instrumento que realiza incisiones paralelas múltiples. Clasificación de los injertos • Injertos epidérmicos de Reverdin: son injertos pequeños y finos extraídos con bisturí. que consiste en colocar puntos en los bordes del injerto y anudarlos entre sí por arriba del acolchado de gasa. (Con autorización de Patricia Villani. Dermátomo de Humby. A. Inmovilización de los injertos Para los injertos cutáneos se emplea la técnica del apósito atado (Spadafora). Al estirar el injerto. pues de esta manera se facilita su manejo y colocación. Dermátomo de Schink. Si el injerto es de mayor espesor. Instrumentos cortantes • • • • • • • • • Navaja de Dufourmentel. Dermátomo de Reese. Si el injerto conseguido es fino. • Injertos cutáneos de Wolfe-Krause: se toman de 8 a 15 décimas de milímetro del grosor de la piel. • Injertos de Ollier-Thiersch: son injertos dermoepidérmicos obtenidos con navaja o dermátomo. • Injertos gruesos: de 6 a 8 décimas de mm de espesor. En caso de déficit de zonas dadoras se utilizan los injertos en malla. La zona donante se debe suturar con nailon monofilamento 5-0 o 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Se extraen con bisturí o tijera Metzenbaum y se desgrasan con tijera muy delicada. Electrodermátomo de Stryker®. B.) . una vez retirado de la solución fisiológica se puede desplegar directamente sobre la superficie cruenta y se pueden aplicar algunos puntos de nailon monofilamento 6-0 para mayor seguridad de su fijación. • Vacuótomo de Barrer. 10-8). • Injertos medianos: de 4 a 5 décimas de mm de espesor. En algunos injertos se practican perforaciones para facilitar la secreción de un exu- A B Fig. 10-7B). se obtiene una malla constituida por delgadas bandas de piel. Navaja de Finochietto. 10-7A). perpendicularmente a las incisiones. • Dermátomo de Sánchez (inspirado en el modelo de Taullard). Dermátomo de Pagett-Hood. Electrodermátomo de Zimmer® (fig. El injerto recién tomado se sumerge en solución fisiológica para evitar su desecación. 10-7. Electrodermátomo de Brown.

10-10). Para que esta función pueda ser cumplida es indispensable que tenga una buena nutrición. Tul graso. Tul de corticoide. • Isla cutánea con pedículo muscular: se separa la isla cutánea por encima del músculo que mantiene un pedículo muscular. Las márgenes laterales del colgajo se suturan entre sí formándose un tubo cutáneo (figs. doble avance rectangular y en V-Y (fig. COLGAJOS Se designa con este nombre a la porción de tejidos que está destinada a cubrir una pérdida de sustancia que no es suturable.714 Instrumentación quirúrgica • • • • • • • Cama especial para quemados. Las compresas húmedas favorecen el drenaje por capilaridad. • Colgajo de transposición: el colgajo es rectangular y tiene los bordes redondeados. 10-11 y 10-12). Los colgajos musculocutáneos pueden ser tallados de diferentes maneras: • Colgajos en península: la piel se levanta simultáneamente con el músculo. Extracción de injerto de piel del antebrazo con electrodérmatomo de Zimmer®.) b) Colgajos tubulares Resultan eficaces en el transporte de tejidos a distancia. 10-9): • Colgajo de rotación: se aplica en defectos triangulares. Cámara hiperbárica. • Colgajo de avance: se avanzan los bordes de la escisión hasta que se unen. siendo el lado más corto parte del colgajo y el más largo el radio del círculo. 10-8. Hidroterapia. varios pedículos escalonados o dos pedículos opuestos. c) Colgajos musculocutáneos Una porción cutánea vascularizada por ramas perforantes musculocutáneas se puede levantar con un músculo. Mesa de operaciones para quemados. Pueden ser rectangulares. Vendaje de la zona donante • • • • Vendas de nitrofurazona y rifamicina spray. Fig. Cama de aire fluidificado. conservando un pedículo cutáneo. El aporte sanguíneo puede consistir en un pedículo predominante. Clasificación a) Colgajos cutáneos Existen diferentes tipos (fig. Sistema mecanizado de traslado. dado residual. Flujo laminar. EQUIPOS UTILIZADOS EN TRATAMIENTO DE QUEMADOS En centros especializados se encuentran equipos especiales para el tratamiento del quemado: . (Con autorización de Patricia Villani. Vendaje adhesivo de poliuretano.

de recto abdominal y de glúteo mayor en reconstrucción mamaria. De transposición. el antebrazo. d) Colgajos fasciocutáneos Consisten en piel. el labio superior e inferior y la cavidad intraoral. Entre los colgajos fasciocutáneos se encuentran: • Colgajo fasciocutáneo del pie: se utiliza para defectos del talón. usando las zonas medial y lateral del pie. Su porción superior se emplea para cubrir la nariz. D. • Colgajo fasciocutáneo lateral de brazo: para cobertura de hombro. • Colgajo fasciocutáneo nasogeniano: su porción inferior sirve como cobertura de la porción distal de la nariz. Existen diversos tipos de colgajos musculocutáneos. el hombro y reconstrucción de la mandíbula. la muñeca. • Colgajo safeno: se usa para cobertura de colgajos en rodilla. De avance. • Colgajo fasciocutáneo radial (colgajo chino): se emplea como colgajo libre osteocutáneo y como colgajo fasciocutáneo en defectos del dorso de la mano. • Colgajo fasciocutáneo escapular y paraescapular: se emplea para reconstruir defectos de la axila. Véase Colgajos musculocutáneos de dorsal ancho.Cirugía plástica y reparadora 715 Fig. B y C. axila y codo. • Colgajo en isla vascular verdadera: el músculo que lleva la porción cutánea se coloca en isla vascular verdadera sobre su pedículo. tejido celular subcutáneo y fascia subyacente. la cual es distinta de la fascia subyacente que cubre el músculo. la ingle y las úlceras de presión. • Colgajo fasciocutáneo anterolateral de muslo: se emplea como cobertura de la epífisis femoral. • Colgajo fasciocutáneo basado en vasos septocutáneos: se utiliza para reconstruir defectos de pantorrilla. Colgajos cutáneos. la mano y el pulgar. • Colgajo fasciocutáneo del antebrazo: se utiliza para cubrir defectos o cobertura del codo. 10-9. A. . • Colgajo de fascia temporoparietal: para reconstrucción de la oreja y el cuero cabelludo. • Colgajo fasciocutáneo del gastrocnemio: se emplea para cubrir defectos de la zona interna y proximal de la tibia. De rotación. • Colgajo fasciocutáneo de la región del músculo recto interno: se utiliza para cubrir defectos del isquion.

Curación. Úlceras isquiáticas. Sutura del colgajo. C. perforan la fascia e irrigan el tejido celular subcutáneo y la piel. A.716 Instrumentación quirúrgica A B C D E F Fig. (Con autorización de Graciela Visciglia. el párpado y la órbita. f) Colgajos mesovasculares Un colgajo vascularizado en toda su longitud por las ramas procedentes del eje principal es un colgajo mesovascular axial continuo. B. F. la región infraorbitaria. Colgajo de avance. e) Colgajos septocutáneos Son colgajos del miembro inferior en los que la irrigación sanguínea procede de tres arterias mayores de la pierna que transcurren por el tabique intermuscular. D. el muslo y el dorso de la mano. 10-10. Inmovilización del colgajo (Spadafora). Colocación de campos. . • Colgajo inguinal: para cobertura del abdomen. E. Marcación y antisepsia.) • Colgajo mediofrontal: para cobertura de la nariz.

por ser un procedimiento microquirúrgico con el empleo de microscopio. • Colgajo antebraquial: colgajo chino. • Colgajo deltopectoral: para reconstrucción de cabeza y cuello. Incisiones en la zona dadora y tallado incluyendo piel y tejido celular. Se lo utiliza en reconstrucciones de cuello. pies. B. . • Colgajo deltoide: se emplea en reconstrucción de la mano y del segmento cefálico como colgajo libre. • Colgajo del temporal superior: para cuero cabelludo. como su nombre lo indica. reconstrucción intraoral y esófago cervical como colgajo libre.Cirugía plástica y reparadora 717 Fig. C. Colgajo desprendido. A. cara. D. Cierre del lecho cruento. Sutura de los bordes creando el tubo. • Colgajo de la pared torácica lateral: sólo como colgajo de vecindad. 10-11. manos. Preparación de un colgajo tubulado. g) Principales colgajos microquirúrgicos La clasificación puede coincidir con los colgajos fasciocutáneos y se diferencian.

la región poplítea y el tercio distal del muslo. B. • Colgajo dorsal del pie: puede cubrir pérdidas cutáneas en ambos maléolos. Expansión rápida intraoperatoria. • Colgajo safeno libre: en reconstrucción de manos y pies. el tendón de Aquiles. Traslado de un colgajo tubulado a la cara. • Colgajo safeno: se emplea en la vecindad de la cara anterior e interna de la rodilla. lesiones de forma redonda y mama. Fig. EXPANSIÓN CUTÁNEA Esta técnica se utiliza: a) cuando al intentar el cierre del colgajo se observa gran esfuerzo y tensión. C. el talón y el tercio Expansor El expansor consiste en un depósito protésico de silicona donde se inyecta solución fisiológica por medio de una válvula de llenado. Como colgajo libre en reconstrucciones de la mano y la cara. Diferentes tipos de expansores (fig.) . Fig. b) ante la falta de 3 cm o menos para aproximar los bordes. A.718 Instrumentación quirúrgica distal de la tibia. 10-13. 10-13) • Rectangulares: para miembros y tronco. d) para ampliar el bolsillo en la colocación de una prótesis de pantorrilla. • Redondos: para cráneo. Expansión metódica (lenta). • Colgajos inguinocrural y epigástrico: para reconstrucción de la mano y del antebrazo. 10-12. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda. • Colgajos escapulares: se utilizan en tracciones axilares como colgajo de vecindad y para cubiertas cutáneas en general como colgajo libre. c) para crear el bolsillo apropiado en una reconstrucción mamaria. Diferentes tipos de expansores.

• 2 Separadores Farabeuf angostos. mamas. Suturas • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. El expansor utilizado tiene una válvula autosellable de silicona que. • 2 Pinzas porta hisopos. Luego de unos minutos se retiran las gasas y se procede a implantar el expansor con ayuda de una pinza Foerster (algunos expansores como el de pantorrilla tienen un bolsillo para facilitar su colocación) dejando afuera la válvula de llenado. • 2 Pinzas Kocher rectas largas. • 2 Jeringas de 60 mL. • 2 Pinzas Bertola. El bolsillo siempre debe ser más amplio que el tamaño del expansor. el abordaje se considera intralesional cuando la piel adyacente es de mala calidad. colocada subcutáneamente a cierta distancia del expansor. Se lo vacía y se procede al implante de la prótesis definitiva. Posición del paciente: de acuerdo con el lugar a expandir. Instrumental y materiales • 1 Pote para antiséptico. se disecan los bordes con tijera Metzenbaum y se amplía el bolsillo con disectores romos de diferentes arcos y longitudes. Sin embargo. • 4 Pinzas Kocher rectas cortas. Se cierra el celular subcutáneo con nailon monofilamento 4-0. • 4 Pinzas Halsted curvas. Técnica quirúrgica Marcación del paciente: en todas las intervenciones de cirugía plástica el pacien- . • Electrocauterio. • 1 Pinza dientecillos. • 2 Pinzas Foerster: recta y curva. te es fotografiado y marcado con marcador indeleble antes de la cirugía. Materiales • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina o sin ella (opcional). Tras el corte cutáneo con bisturí. Colocación de campos: según el lugar a expandir. La expansión puede ser: • Expansión metódica (lenta): 10 a 20% de llenado en el momento de la cirugía y un llenado semanal hasta alcanzar el tamaño deseado. • Hojas de bisturí No 15 y 23. • 2 Tijeras Mayo: curva y recta. adherente cicatrizal o hay un injerto antiguo.Cirugía plástica y reparadora 719 • Media luna: para indicaciones específicas. • Expansor seleccionado según la zona a tratar. • 2 Jeringas de 10 mL. • 2 Separadores Farabeuf anchos. • 1 Pinza Adson con dientes de ratón. • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. • 1 Pinza Adson Brown. permite su llenado con agujas hipodérmicas desde el exterior. • 1 Tijera Metzenbaum delicada. • 1 Pinza Adson sin dientes. • 2 Disectores romos. • 6 Pinzas Backhaus. • 2 Mangos de bisturí No 3 y 4. se asegura la hemostasia y se colocan gasas grandes húmedas en su interior. • Diferenciales: para indicaciones específicas. • 2 Agujas 15/5 y 2 agujas 50/8. • 1 Pote grande para solución fisiológica. El despegamiento puede ser submuscular (frente. • 1 Tijera Metzenbaum larga. Anestesia: general o neuroleptoanalgesia más infiltración local. jeringas de autorellenado o bombas de llenado. • 2 Valvas maleables angostas y medianas. • Expansión rápida: se llena el expansor en el acto quirúrgico a su máximo volumen y se lo deja actuar 20 minutos. se sutura la piel con nailon monofilamento 5-0 y se inicia el llenado con solución fisiológica y jeringas de 60 mL. Desarrollo: la incisión se debe efectuar en piel sana. El período a expandir es de los 2 a los 6 meses. Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia con yodopovidona solución. • 1 Pote para solución anestésica (si se realiza infiltración local). cuello y espalda) o subaponeurótico (miembros). • 2 Portaagujas delicados.

7. lo que determina que el borde auricular se proyecte aún más hacia fuera. 6. 13.720 Instrumentación quirúrgica • Expansión con válvula incorporada: el expansor está protegido con una lámina metálica que lo aísla de la válvula y evita su punción. Rama superior del antehélix. Esta deformidad se acentúa más cuando falta el antehélix. por detrás de la articulación temporomandibular y por delante de la apófisis mastoides. Tijera Metzenbaum delicada. Pinza Adson Brown. Esquema del pabellón auricular normal. Antitrago. al ser retirado. Orejas en asa La oreja en asa o prominente es básicamente el alejamiento de la oreja de la cabeza. permite que se cierre otra válvula que lleva incorporado el expansor. Tijeras Mayo: recta y curva. Rama inferior del antehélix. Porción inferior de la concha. Lóbulo. Fosa triangular. Pinza Adson con dientes de ratón. se lo sustituye por la prótesis definitiva o se lo retira para emplear los tejidos expandidos. Antehélix. Su porción anterior y el tercio medio están unidos a la cabeza. Instrumental y materiales (Caja para orejas en asa. AURICULOPLASTIA CIRUGÍA DEL PABELLÓN AURICULAR El pabellón auricular está situado en la región lateral de la cabeza. 12. Conseguida la expansión adecuada. Fig. Portaagujas delicado. orejas en abducción y microtia). Pinzas Kocher rectas cortas. Ganchos simples. 10-14. Pinza Adson sin dientes. 3. Hélix. solución fisiológica. Cisura intertrágica. . relegando el segundo tiempo quirúrgi- co a la simple extracción de la válvula. 5. 8. Surco del hélix. Rascador de cartílago Dingman. 10-14). 9. Esta cavidad se halla conectada a una válvula por un pequeño tubo que. Esto puede ser producido por el aumento del ángulo cefaloconchal o por el mayor tamaño de la concha auricular. Porción superior de la concha. Pinzas Halsted rectas. 11. Espátulas de Freer. 4. • Expansor de Becker: en las reconstrucciones mamarias sirve como prótesis definitiva. • • • • • • • • • • • • • • • • 1 1 1 1 1 1 1 1 2 4 4 2 2 1 2 1 Pote para antiséptico. Raíz del hélix. Pinzas Halsted curvas. 10. Este expansor tiene un doble contenido y dos cavidades concéntricas: en la externa hay un gel de silicona y en la interna. • 1 Jeringa de 10 mL. Mango de bisturí N° 3. Pinza porta hisopo. que se lleva a cabo con anestesia local. Materiales • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. Trago. siendo las porciones restantes generalmente libres (fig. Pote para solución anestésica. 1. 2.

tres puntos son suficientes. Electrocauterio. Se debe corregir el tercio superior de la oreja. la preparación del campo quirúrgico y la colocación de campos es igual a la técnica anterior. Una pequeña incisión de 0. se reintroducen a través de la piel hasta alcanzar la cara anterior y se dejan reparados (fig. 10-15F). La piel se incide profundamente con bisturí N° 3 y hoja No 15 desde la extremidad superior hasta el lóbulo auricular (fig. Luego se anudan los puntos reparados por delante sobre un capitón de gasa o esponja de poliuretano que sirve de punto acolchonado (fig. la posición del paciente. paralela al surco retroauricular y junto al pliegue intertragohelicoidal.Cirugía plástica y reparadora 721 • • • • • • • 1 Aguja 15/5 y 2 agujas 50/8. • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. 10-15E). Azul de metileno. 2 campos grandes podálicos y 2 campos chicos de refuerzo a los costados de la cabeza. Los puntos se introducen por el borde remanente de la concha en su cara anterior. Se coloca gasa y apósitos sin ejercer presión y se venda. 10-15A). 10-16). 10-15C). 10-15D). tras levantar el borde con pinza Adson Brown. Solución fisiológica. Técnica quirúrgica La anestesia. Luego. Finalizada la resección del cartílago. se diseca por detrás de él haciendo avanzar la tijera Metzenbaum delicada hasta alcanzar el borde del antehélix y formar un bolsillo hasta la marcación de azul de metileno. El cartílago se secciona con bisturí en todo su espesor y. Hoja de bisturí No 15. Terminada la corrección. Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia con yodopovidona solución. permite introducir una espátula de Freer o un rascador de cartílago Dingman que se utiliza para labrar un túnel en la superficie lateral del cartílago auricular a lo largo del antehélix (fig. Suturas • Nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. se asegura la hemostasia con electrocauterio y se procede a la fijación de la oreja con puntos por transfixión de nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. Venda camiseta.5 cm practicada en la cara posteromedial de la oreja. Colocación de campos: se coloca 1 campo de Gillies. Desarrollo: se infiltra la oreja con clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina y en la cara anterior se marca el área del cartílago que se ha de extirpar con agujas 50/8 cargadas con azul de metileno (fig. Se abrirá un segundo túnel en la línea marcada en la concha si se considera necesaria su corrección. el plano es prácticamente exangüe. se lleva la oreja hacia adelante y en la cara posterointerna se marca la piel que se desea resecar (fig. El raspado se adapta de manera progresiva al grado de adelgazamiento y a la disminución de la resistencia del cartílago a incurvarse. Apósitos. Algunos cirujanos efectúan este despegamiento con espátula de Freer (fig. Orejas en abducción Las orejas en abducción o en abanico son la deformidad congénita más frecuente de los pabellones auriculares. 10-15B). La oreja se lleva fácilmente hacia atrás y se sutura el surco retroauricular con nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Posición del paciente: decúbito dorsal con la cabeza lavada con antelación al acto operatorio y el cabello sujeto con tela adhesiva o similar. se clavan profundamente en el tronco del músculo auricular posterior. Técnica quirúrgica Anestesia: general en niños y neuroleptoanalgesia más infiltración local en adultos. se sutura la incisión con dos puntos de nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm y se procede a la inmovilización de la oreja mediante puntos acolchonados de nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de . empleando sutura intradérmica o surget. Si existe protrusión del antitrago o del lóbulo se puede prolongar el túnel hasta la base del trago.

Fuelle para drenaje. Se colocan apósitos y venda camiseta sin ejercer compresión. Microtia . 10-15. Catéter K-30. Instrumental y materiales específicos • • • • Hoja de celuloide. Marcación de la piel a extirpar en la cara posterointerna. Puntos anudados por delante sobre un capitón de gasa o esponja de poliuretano. • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. B. E. • Gubia. • Hojas de bisturí No 15 y 20. Exposición del cartílago. Disección del cartílago con espátula de Freer. Consiste en atresia del conducto auditivo externo con un resto cartilaginoso hipoplásico. C. Técnica quirúrgica de Brent En una hoja de celuloide se prepara un molde dibujado del pabellón contralateral. Marcación del cartílago a resecar desde la cara anterior. 24 mm. Orejas en asa.Agenesia auricular La microtia es una deformidad que se puede manifestar aislada o asociada con otras malformaciones. • Buril curvo. se recorta y esteriliza.722 Instrumentación quirúrgica Fig. Nitrofurazona. Fijación de la oreja con 3 puntos por transfixión. • Pinza disección corta. F. • Pinza Halsted recta. A. Se debe preparar una mesa auxiliar para tallado con: • Mango de bisturí No 3 y 4. . D.

Es necesario seccionar los músculos recto anterior y oblicuo mayor y exponer la rejilla costal cartilaginosa respetando su pericondrio. Orejas en abducción. 2 campos grandes laterales toracoabdominales. Se procede a efectuar hemostasia cuidadosa y se practica el cierre por planos. 2 campos grandes podálicos y 1 campo grande entre la cabeza y la incisión costal. parte del 8o cartílago para el tallado del hélix y una cuña semilunar para aumentar la profundidad de la concha si el caso lo requiere (fig. Abordaje para obtener injerto de cartílago costal. Colocación de campos: se despliega 1 campo de Gillies. de aproximadamente 8 a 10 cm y paralela al reborde costal. Se deben evitar maniobras bruscas para no causar desgarros pleurales. Fig. Injerto de cartílago costal: a través de una incisión oblicua. En este tiempo se utilizan tijeras de punta roma. Desarrollo: 1. Labrado del túnel e introducción de un rascador de cartílago para adelgazar el antehélix.Cirugía plástica y reparadora 723 Anestesia: general. Con la ayuda del molde se extirpa parte del 6o y 7o cartílagos costales para el molde básico. 10-17. 7° y 8° (fig. 10-18). Se comprueba la integridad pleural irrigando la herida con solución fisiológica y se solicita presión positiva al anestesiólogo. Microtia. Posición del paciente: decúbito dorsal. se logra el acceso a los cartílagos costales 6°. La toma del injerto se envuelve en compresas de gasas húmedas con solución fisiológica y se coloca en un recipiente estéril. 10-17). . Preparación del campo quirúrgico: se efectúa antisepsia con yodopovidona solución. 10-16. Si hay escape se introducirá un catéter K-30 a través del desgarro pleural. Al fina- Fig.

2. que pueda ser estabilizado mediante una sutura de nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. Tallado del cartílago costal sobre la base de un molde de celuloide y sutura del hélix sobre el molde básico. Se extirpan los restos de tejido muscular adherido y se procede a tallar el 8o cartílago adelgazándolo. 3. respectivamente. En este caso se ha agregado una cuña para profundizar la concha. se talla el bloque básico sobre el 6o y 7o cartílagos costales utili- zando el molde del celuloide. Colocación del injerto: después de descubrir el campo quirúrgico sobre la región auricular y desplegar dos campos chicos laterales de refuerzo en la cabeza.724 Instrumentación quirúrgica Fig. 10-18). Se emplean bisturíes No 3 y 4 con hojas No 15 y 20. Hay que evitar que se fracture o se produzcan angulaciones al doblarlo. No se deja drenaje. Se sigue tallando el armazón de acuerdo con la piel disponible para cubrirlo (fig. Se introduce el armazón a través de la incisión y se coloca en la posición adecuada (fig. Microtia. Se debe evitar el uso de adrenalina o clorhidrato de lidocaína con epinefrina para poder ver la perfusión cutánea. Se retira cuidadosamente el remanente cartilaginoso sin llegar a perforar la piel. el cirujano talla el pabellón sobre una mesa auxiliar cubierta con un campo impermeable estéril. Posteriormente. 10-19). Se incide por delante del vestigio cartilaginoso y se procede a la elaboración de un bolsillo cutáneo mediante disección por debajo del plexo subdérmico. lizar la síntesis se retira el catéter y se realiza la curación plana de la herida. Tallado del cartílago: mientras el ayudante cierra la herida torácica. se dibujan los puntos de referencia con ayuda del molde de celuloide. En el contorno del bloque se talla un escalón sobre el que se sutura el hélix. 10-18. . y un buril curvo para tallar madera o una gubia. Se debe preservar el pericondrio sobre una de sus caras y se debe doblar el cartílago con frecuencia para comprobar si su flexibilidad permite mantener un contorno en espiral. Se observa la coloración de la piel para no provocar isquemia.

Se inmoviliza con suturas anudadas sobre una torunda de algodón empapado en ungüento antibiótico. . gasa o esponja con nitrofurazona estéril entre los surcos y se cubre con gasa abundante y vendaje no compresivo. Microtia. 10-19. Incisión y disección del bolsillo cutáneo. C. Reconstrucción del trago (al 3er mes del anterior): de la concha contralateral se obtiene un injerto condrocutáneo y un injerto de piel retroauricular. se tapiza el suelo de la concha con el injerto de piel que se sutura con nailon monofilamento 5-0 o 6-0 (fig. C. Marcación con la ayuda del molde de celuloide. Transposición del lóbulo. Injerto cartilaginoso introducido. B. A. 10-20). Se deja un drenaje aspirativo (catéter K-30 y fuelle para drenaje) y se cierra la incisión con puntos separados de nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. C Fig. 10-20. Microtia. B. 10-21).Cirugía plástica y reparadora 725 Fig. Después de practicar hemostasia. Colocación del injerto. A. 4. En la oreja reconstruida se diseña una incisión en “J” y se levanta la piel para crear un bolsillo que recibirá el injerto condrocutáneo. Se colocan vendajes no compresivos. Sutura del lóbulo al pabellón reconstruido. Disección. 5. Incisión. Transposición del lóbulo en segundo tiempo (a los 3 meses): se realiza un colgajo subcutáneo que se sutura con nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm (fig. Se colocan garbanzos de algodón.

De la oreja contralateral se obtiene un injerto condrocutáneo para construir el trago y un injerto de piel retroauricular para tapizar el suelo de la concha. Vendaje no compresivo. B. A. de modo que no quede una zona injertada y visible sobre el área mastoidea situada detrás del pabellón. 6. Microtia. 10-22). la cual se fija con suturas de nailon monofilamento 4-0 anudadas sobre gasa o algodón em- papado en nitrofurazona (fig. Se utiliza piel inguinal de espesor total. Suturas de nailon 4-0 anudadas sobre gasa o algodón empapado en nitrofurazona. Incisión marginal con bisturí para disecar la piel de la mastoides. Los pasos a seguir son iguales a los descritos. Reconstrucción del surco retroauricular. Microtia. el tamaño de los pabellones se determina según la cantidad de piel disponible y la forma se podrá calcar de un patrón normal. Microtia bilateral Cuando hay compromiso bilateral. 10-21. Fig. Reconstrucción del surco retroauricular (al 3er mes del anterior): se efectúa un levantamiento cuidadoso del pabellón reconstruido a través de una incisión marginal.726 Instrumentación quirúrgica Fig. Se diseca la piel de la región mastoidea y del cuero cabelludo para realizar la sutura. 10-22. Reconstrucción del trago. C. la diferencia radica en que se trata un pabellón por vez cada tres meses. Colocación de un injerto de piel inguinal. .

Cirugía plástica y reparadora 727 CIRUGÍA DE LA NARIZ ANATOMÍA La nariz. la escotadura nasal del maxilar. el surco nasogeniano. unidos al tabique en su línea media. el área localizada por encima de la punta (supra tip). Está formado por la lámina perpendicular del etmoides. de los cuales el inferior (hueso en sí) puede obstaculizar o facilitar el paso del aire. 10-23). el vómer. alares. la cresta nasal del maxilar superior y del hueso palatino. 10-23. que divide la nariz en dos compartimientos. está soportada por un esqueleto osteocartilaginoso. que forma parte del hueso etmoides. los músculos. y el cornete medio. 10-25). el ángulo nasolabial. El tabique nasal es una estructura vertical y medial. • Humidifica el aire inspirado. Los cartílagos laterales superiores o triangulares que. las alas nasales y las narinas (fig. forman el dorso cartilaginoso. puede influir en el componente funcional del sistema. Aspecto externo de la nariz. y en su parte más profunda la mucosa que tapiza las cavidades nasales. • Filtra el aire eliminando el polvo y los microorganismos. FISIOLOGÍA • La nariz es la primera vía aérea de conducción del aire. la columela. 10-24). El esqueleto cartilaginoso está integrado por los cartílagos triangulares. órgano con forma triangular. 10-24). El esqueleto óseo está formado por los huesos propios (que constituyen el dorso óseo). el dorso constituido por huesos y cartílagos. • Es un mecanismo para calentar el aire inspirado y controlar la temperatura corporal. los huesos unguis y. Fig. Hacia la parte externa se hallan los cornetes. por último. cuadrangular y sesamoideos (fig. El aspecto interior de la nariz es interesante desde el punto de vista quirúrgico-funcional. En el aspecto externo se observa el puente nasal que corresponde a la glabela. el pilar intermedio y el pilar lateral que otorga consistencia al ala de la nariz (fig. Hay cartílagos pequeños anexados a estos que se llaman sesamoideos. que es necesario para la ventilación alveolopulmonar. situado en el centro del tercio medio de la cara. • Funciona como un control de retroalimentación negativa mecánica para el acondicionamiento del aire. el pericondrio y el periostio. Los cartílagos laterales inferiores o alares tienen el pilar medial que compone la columela. y el tabique nasal o cartílago cuadrangular. el tejido celular subcutáneo. vista frontal y lateral. la espina nasal anterior compuesta por la articulación anterior de las apófisis palatinas del maxilar (fig. Comprende de superficie a profundidad la piel que la recubre. las rodillas que marcan la punta nasal. Por encima y por dentro del borde de la narina se encuentra la zona del vestíbulo. . la punta nasal. las ramas montantes o ascendentes del maxilar superior.

• Ofrece resistencia a la invasión de la nariz y los senos paranasales por microorganismos patógenos y alérgenos en suspensión en el aire.728 Instrumentación quirúrgica Fig. RINOFIMA Es la hipertrofia de la piel con inflamación crónica y aumento de los tejidos vasculares con múltiples telangiectasias y comedo- nes. En algunos casos se puede malignizar. • Dermoabrasión: puede ser usada para el pulimento después de la remoción con electrocauterio a fin de preparar el área que será injertada. RINOPLASTIA En la rinoplastia se deben considerar tres criterios: Fig. distribución según Sheen. • Respetar las múltiples funciones de la nariz. pero existe el riesgo de que se dejen tejidos enfermos sin extirpar. Esqueleto osteocartilaginoso de la nariz. que proporciona una punta nasal acentuada. • Rayo láser CO2: se utiliza con muy buenos resultados. o cuando se piensa en proceder a la reepitelización. Los tumores más frecuentes son el carcinoma basocelular. • Decorticación: se puede emplear la resección tangencial con bisturí (shaving). el espinocelular y el angiosarcoma. Tratamientos quirúrgicos • Resección de segmentos de piel total: hasta el esqueleto osteocartilaginoso. 10-24. vista frontal y lateral. En ciertos casos se puede practicar sutura directa. El empleo del electrocauterio permite un mejor control de la hemorragia. deforme y de color roja o violácea. Cartílagos alares. pero hay menor control de la hemostasia. . 10-25.

Tijera de Fomon. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. Gancho de Gillies. • • • • • • • • • • • • • • • • 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Pinza Kocher recta corta. Preoperatorio y posoperatorio de rinoplastia combinada con mentoplastia. Portaagujas delicado.) 729 • Causar el mínimo traumatismo en los tejidos. 10-27. Tijera de Ragnell. Tijera de Stevens. Fig. 1 Pinza Halsted mosquito recta con dientes.Cirugía plástica y reparadora Fig. 1 Pinza porta hisopo.) . 10-26 y 10-27). Gancho doble abotonado de Fomon. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. Gancho de Converse. 10-26. 10-28 a 10-31) • • • • • • • 1 Pote para antiséptico. Tijera de Aufricht. 1 Mango de bisturí No 3. • Conseguir un buen resultado estético (figs. Pinza Crile recta. Pinza Adson Brown. Preoperatorio y posoperatorio de rinoplastia combinada con mentoplastia. Gancho de Cottle. Gancho de Kilner. 3 Pinzas Backhaus. Pinza Adson Graefe. 1 Pote para solución anestésica. Gancho de Millard. Pinza Gruenwald (bayoneta). 1 Pote para solución fisiológica. Instrumental y materiales (figs.

• • • • • • • • • • 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Legra de Converse. 1.Masing. 1 Cincel de McIndoe. Elevador para fracturas de Converse. 5. Tijera de Fomon. Pinza Adson Brown. Pinza de Gruenwald. Espéculo nasal de Cottle o Killian.) . Pinza Adson Graefe. Gancho de Millard. Gancho de Kilner. 1 Osteótomo con guía doble de Cinelli No 12. Gancho de Cottle. 1 Osteótomo de Cinelli. Tijera de Cottle. 9. Tijera de Aufricht. Sierra de Joseph derecha. Esperne. Instrumental de rinoplastia. 1. Fig. 2. 5. 3. Tijera de Stevens. 4. Instrumental de rinoplastia. Separador de Aufricht. Elevador para tabique de Cottle. 8. 7.) • • • • • • • • 1 Tijera de Cottle. 2 Cinceles de Buckley de 2 y 3 mm. Separador nasal de Aufricht. Tijera de Ragnell. Raspa nasal curva hacia atrás. 7. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de Medicom. 1 Osteótomo de Fomon con guía. Elevador para fracturas de Boies. 10-28. Gancho de Fomon. 1 Bisturí de Ballenger. Sierra de Joseph izquierda. 1 Osteótomo con guía doble de Cinelli No 14. 6. Elevador para tabique de Masing. 2.730 Instrumentación quirúrgica Fig. Legra de Joseph . 6. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de Medicom. 10-29. 3. Gancho de Converse. 4.

Bisturí de Ballenger recto. 1 Raspa nasal recta de Maltz. 1 Martillo. • 1 Cánula de aspiración delicada.) . Cincel de McIndoe. Espéculo de Cottle. 10-30. Raspa de Maltz. 5. 2. Elevador para tabique de Cottle. Legra de JosephMasing.Cirugía plástica y reparadora Fig. 1. 10-31. 3.) 731 • • • • • • 1 Raspa nasal de Fomon. 8. 10. Raspa curva. Osteótomo de Cinelli. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de Medicom. Instrumental de rinoplastia. Elevador para tabique de Masing. 6. 2 Sierras de Joseph. 9. Legra de Converse. 1 Pinza para enderezar tabique de Walsham. Pinza recta para enderezar tabique de Walsham. 11. 7. • 1 Calibre. 2. Cincel. Materiales • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. 3. 6. 5. Raspa de Fomon. 1. Martillo de Cottle. 8. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de Medicom. Bisturí de Ballenger en bayoneta. 1 Raspa nasal recta de Cottle. Elevador para fractura de Boies. Cincel de Buckley. Osteótomo. 4. 4. Fig. Raspa de Cottle. 7. Osteótomo de Fomon. Instrumental para tabique nasal o septoplastia. 9.

• Catgut simple 3-0. Al llegar al hueso septal el plano es subperióstico. Se inciden la mucosa y el cartílago alar en forma transcartilaginosa con bisturí No 3 con hoja No 15. luego. Esponja de poliuretano. 2 campos chicos de refuerzo y 1 campo grande podálico. Se repite la misma acción en el lado contralateral. El ángulo nasolabial se reconstruye mediante remoción del tabique en triángulo. A continuación se detallan los pasos a seguir. Preparación del campo operatorio: se efectúa antisepsia con yodopovidona solución. que corresponde a la cantidad de cartílago que se va a extirpar. El procedimiento se continúa en dirección ascendente hacia la raíz nasal. El ángulo nasofrontal se puede tratar tanto con raspa angulada como con escoplo según necesidad. comunes a cualquier técnica de rinoplastia: • Liberación del tabique. Al respetar la mucosa se crea un espacio tunelizado donde el tabique aparece liberado de su mucosa en una franja de su superficie. Una vez identificado el borde caudal del cartílago cuadrangular septal. se traza una incisión transfixiante. Se lleva a cabo la extirpación en bloque del tabique y los cartílagos laterales superiores. se inicia el despegamiento de la mucosa por debajo del pericondrio con ayuda de la tijera de Ragnell. disecando mucopericondrio y mucoperiostio en la zona donde se va a efectuar la reconstrucción del dorso. Yeso. Puede ser infiltrada previa o después de la colocación de campos. Luego se eliminan las gibas con raspas o tijera de dorso y si la giba es grande se emplea escoplo. Colocación de campos: se despliega 1 campo de Gillies. Vía extramucosa Suturas y aguja • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Hoja de bisturí No 15. • Reconstrucción de la punta. Tela adhesiva o de papel. A continuación. se regulariza todo el dorso con raspas y se procede a la osteotomía. La resección del dorso nasal comienza con la colocación de una tijera acodada (Cottle) sobre el tejido que se pretende remover. Solución fisiológica. 1. rinoplastia abierta y septoplastia). e introducir dentro de la fosa nasal un tapón de gasa o de esponja de poliuretano para que absorba la sangre en el transcurso de la cirugía. Variantes técnicas: existen diferentes variantes técnicas de cirugía estética de la nariz. Desarrollo: la primera maniobra consiste en colocar un separador de Esperne. Seguidamente se describen tres procedimientos habituales (vía extramucosa. la maniobra se completa efectuando un giro hacia fuera. La zona del dorso óseo se diseca en bloque mediante un levantamiento subperióstico con legra de Joseph. Para el tratamiento de la punta se toman los cartílagos alares con pinza Halsted. Técnica quirúrgica Anestesia: la cirugía se puede realizar con anestesia general o neuroleptoanalgesia. Se practica la misma incisión en el lado contralateral y por delante de la columela y. Se practica la disección de la cubierta del dorso cartilaginoso con tijera de dorso (Cottle). En los dos casos se infiltra la nariz con clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina para lograr una buena vasoconstricción de los tejidos. se los libera de la mucosa y se resecan con tijera de Fomon. Jeringa de 10 mL. con base superior. • Aguja recta lanceolada. Agujas 15/5 y 50/8. para mejorar la proyección de la punta se colocan injertos. • Liberación de la cubierta del dorso osteocartilaginoso. Tapones de nitrofurazona ungüento o vaselinados. que toma la punta de la narina.732 Instrumentación quirúrgica • • • • • • • • • Ampolla de adrenalina. En algunos casos. Posición del paciente: decúbito dorsal en un ángulo de 30°. que puede ser externa por medio de esco- .

se cierran las incisiones bilaterales marginales con puntos de nailon monofilamento 5-0 o 6-0. Si la punta es bífida se efectúan las osteotomías laterales a fin de reducir el ancho de la nariz. Algunos cirujanos emplean aspiración para eliminar las partículas de cartílago y hueso. En esta técnica se emplea aspiración para eliminar las partículas de cartílago y hueso. con lo cual se reduce la punta y se la eleva. El tratamiento de la punta se realiza por medio de la extirpación cefálica de los cartílagos laterales inferiores. En caso de rinoplastia secundaria con tabique resecado se puede emplear injerto del pabellón auricular. Rinoplastia abierta La técnica de rinoplastia abierta está indicada en los siguientes casos: • Falta de proyección de la punta nasal. antes del tratamiento de la punta. Una vez que la disección llega a los huesos nasales. Se efectúa la inmovilización como en la vía extramucosa. o interna por medio de escoplos con guía para conseguir que la apófisis ascendente del maxilar alcance el punto deseado y cerrar el techo abierto creado al realizar la resección del dorso osteocartilaginoso. También se puede usar nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Si es necesario una septoplastia se efectuará una incisión a través del dorso de la nariz para separar los cartílagos superiores laterales del tabique nasal de manera submucosa. . La elevación de la cubierta cutánea se realiza disecando la piel del cartílago del pilar medial con tijeras pequeñas (Fomon. o mediante una incisión hemicolumelar. • Nariz asociada con labio leporino.Cirugía plástica y reparadora 733 plos muy finos N° 2 o 3. Luego. yeso y tapones de nitrofurazona ungüento o vaselinados. Otra manera consiste en colocar injertos en un túnel abierto entre los cartílagos del pilar medial y fijarlos a este nivel con un punto acolchonado con esponja de poliuretano. Una vez que se eleva la piel con un gancho doble o Esperne. La reducción del cartílago dorsal se puede efectuar con bisturí y el exceso del hueso se reseca con una raspa. Se utiliza un gan- cho doble o un separador de Esperne para exponer la anatomía. se visualiza el dorso de la nariz desde el ángulo del tabique hasta el ángulo nasofrontal. Al terminar la cirugía se controla la cavidad para ver si quedaron fragmentos y se aplica un punto de catgut simple 3-0 con aguja recta lanceolada. se continúa en el periostio y se separa éste del hueso nasal hasta que se alcance la glabela. 3. en forma de V. Cuando la pirámide nasal es muy grande y los huesos son duros es preciso efectuar una osteotomía medial con un escoplo laminar o un osteótomo. Se procede a la inmovilización de la nariz mediante aplicación de telas adhesivas o de papel. • Rinoplastia secundaria. para que no corran peligro los injertos y luego se la fija con nailon monofilamento 5-0. es necesario suturar los cartílagos inferiores al tabique nasal con nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. • Nariz o punta torcida. se coloca una gasa en el frente de las narinas para que absorba la pérdida de sangre posoperatoria. 2. y se une con las incisiones bilaterales marginales a lo largo de los márgenes inferiores del cartílago del pilar lateral y del pilar medial. previa incisión en el ángulo nasopalpebral con bisturí No 3 y hoja No 15. Por último. Ragnell). Septoplastia Se entiende por septoplastia a toda intervención quirúrgica de movilización. El tabique se debe fijar en una nueva y adecuada posición. pasándolo de manera que se lleven las estructuras a su sitio anatómico. • Gran asimetría de la punta nasal. Si la nariz presenta tendencia de rotación de la punta hacia abajo. modelado y redimensionamiento del cartílago cuadrangular. La acción sobre el cartílago del tabique se debe completar con la remoción o dislocación de la porción desviada del tabique óseo. Técnica quirúrgica Se traza una incisión en la parte más estrecha de la columela.

Pote para solución anestésica. Gancho de Cottle. por delante de la convexidad. Pote para solución fisiológica. Esta anomalía puede terminar en una disfunción visual. Tijera Mayo curva. permitiendo que la piel laxa y gruesa cuelgue sobre el ojo como una bolsa fláccida. diferente del abultamiento provocado por la protrusión de grasa orbital. que sucede en la parte inferior del párpado.734 Instrumentación quirúrgica Técnica quirúrgica Existen tres tiempos de corrección: 1. La resección debe ser cuidadosa para conservar un buen marco anterior y dorsal y de esta forma evitar el hundimiento nasal. Portaagujas delicados. Una vez encontrado se termina el decolamiento con la parte roma del decolador. 2. Resección cartilaginosa: luego de colocar el espéculo de Killian y exteriorizar el cartílago. Pinza Adson sin dientes. Pinza marcadora para párpados. • Hipertrofia del músculo orbicular: la deformidad aparece con un abultamiento horizontal inmediatamente debajo del margen del párpado inferior. Instrumental y materiales • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1 1 1 1 3 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 2 1 Pote para antisepsia. extendiéndose desde el dorso hasta la profundidad del piso nasal. Tijeras delicadas: recta y curva. Pinza porta hisopo. Pinza Halsted recta. Calibre. Pinzas Backhaus. BLEFAROPLASTIA CLASIFICACIÓN DE LAS DEFORMIDADES PALPEBRALES • Blefarocalasia: se caracteriza por atonía y relajación de la piel del párpado. arrugada y cuelga como una cortina sobre los ojos. Con la parte cortante de la espátula de Cottle o el decolador se repasa toda la incisión. • Bolsas blefarogeneanas: representan bolsas secundarias bajo los párpados debido a la relajación general y el descenso de los tejidos en la cara envejecida. Mango de bisturí No 3. Incisión del cartílago y decolamiento del lado cóncavo: se deja un marco anterior de tabique y se realiza una incisión en bi- sel para facilitar el decolamiento de la mucosa de la parte cóncava. aunque el más frecuente es el bisturí de Ballenger. Las bandas de fascia que conectan la piel con el músculo orbicular y el borde orbitario se relajan. • Protrusión (hernia) de grasa intraorbital: es resultado de la protrusión de grasa orbital contra un débil tabique tarsoorbital y el músculo orbicular. • Dermocalasia o ptosis adiposa: afecta primariamente el párpado superior. Incisión y decolamiento mucoso del lado convexo: incisión de un solo corte hasta el cartílago. • Cobertura del párpado superior debido a ptosis de las cejas: es una anomalía de la ceja y no del párpado. la que se puede efectuar con diversos instrumentos. Pinzas Adson Brown. Luego se procede a la inmovilización como en la vía extramucosa. separando la mucosa y el pericondrio del cartílago en busca del plano de clivaje. Finalizada la extirpación se deben aspirar cuidadosamente los coágulos y adosar ambos colgajos mucosos con tapones nasales de nitrofurazona o plancha de silicona blanda. se procede a la resección. Pinza Halsted curva. la cual llega a ser extremadamente delgada. Materiales • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. Ganchos de Gillies. 3. Se reemplaza el bisturí por la espátula o el decolador. Tijera Metzenbaum delicada. .

de canto a canto y sutura con nailon monofilamento 6-0. donde se infiltra la zona del abordaje y las tres bolsas del párpado inferior en forma selectiva. Gasas piramidales. Se efectúa una incisión en el tercio medio conjuntival a 4 mm del fórnix. Electrocauterio. de aproximadamente 3 mm de ancho. Desarrollo: las deformidades llamadas blefarocalasia y ptosis adiposa se tratan por simple resección de la piel excesiva con bisturí No 3 y hoja N° 15. Colocación de campos: se despliega 1 campo de Gillies. La piel que queda sobre el nivel infraorbitario (excedente tras extraer las bolsas) se secciona y se procede al cierre de manera similar (fig. se pinza con una Halsted curva o recta sin dientes. Traccionando los puntos tractores hacia caudal se expone la conjuntiva. La hipertrofia del músculo orbicular requiere extirpación de un borde elíptico horizontal del músculo orbicular del párpado superior. se reitera el procedimiento en decúbito dorsal. Blefaroplastia transconjuntival (bolsas blefarogeneanas inferiores) Previa marcación de la localización topográfica de las bolsas adiposas del párpado inferior. 2 campos chicos laterales cefálicos de refuerzo y 1 campo grande podálico. luego. Se secciona la fascia capsupalpebral ampliando su apertura con una tijera roma y se procede al tratamiento de la grasa orbitaria. 10-33). para esto se desliza el párpado superior y. a su vez. De esta . se reitera la técnica en el párpado inferior. se realiza una pequeña infiltración con clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina y una aguja 16/5 sobre el borde tarsal. donde se localizan tres compartimientos grasos. cuidadosa hemostasia con electrocauterio y cierre con nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Para la protrusión de grasa intraorbital y las bolsas blefarogeneanas superiores e inferiores se marca al paciente. Técnica quirúrgica Anestesia: neuroleptoanalgesia más infiltración local. Una presión digital suave sobre el ojo cerrado produce un abombamiento del músculo orbicular ayudando a que protruya la grasa hacia fuera. primero. La exploración y extracción de las bolsas se desarrolla con protección del globo ocular. Hisopitos. de lado a lado. se coloca una gasa por debajo de la Halsted para aislarla de la piel y se electrocoagula suavemente sin dejar de ejercer presión sobre el ojo cerrado. en posición sentado mientras se le pide que cierre y abra los ojos para delimitar bien la marcación y. se reseca con tijera. Se realiza la infiltración de ambos párpados con clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina y se incide el párpado superior en forma elíptica con bisturí. para aplicar dos puntos tractores de nailon monofilamento 4-0 con una separación de 8 mm. Se secciona el músculo horizontalmente en la cúspide del abombamiento. Posición del paciente: decúbito dorsal. se ejerce una leve presión para que protruyan las bolsas adiposas. Se identifican dos compartimientos grasos en el párpado superior. preferentemente con tijera delicada curva o recta. 10-32). Aguja 16/5.Cirugía plástica y reparadora 735 • • • • • • • Solución fisiológica. Cada bolsa se libera con cuidado. Suturas • Nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm (blefaroplastia). Se diseca cuida- dosamente la piel del músculo orbicular y se asegura la hemostasia con electrocauterio. Preparación del campo operatorio: se realiza antisepsia con yodopovidona solución y se aplica una gota oftálmica anestésica. A continuación. Concluido el tratamiento de cada bolsa se cierra la incisión mediante una sutura intradérmica o puntos interrumpidos de nailon monofilamento 6-0 (fig. Jeringa de 10 mL. Hoja de bisturí No 15. antisepsia y colocación de campos correspondiente. • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm (blefaroplastia transconjuntival).

I y J. Caso típico. Marcación. Pinzamiento de una de las bolsas de grasa y resección con tijera. C. A y B. Incisión elíptica y cuidadosa disección. aislando la piel con una gasa. . Sección horizontal del músculo orbicular. Cierre de la incisión con sutura intradérmica. 10-32. D. G. Protrusión de grasa intraorbital y blefaroplastia del párpado superior. F.736 Instrumentación quirúrgica Fig. E. Electrocoagulación del remanente. H. Protrusión de la grasa orbitaria que se toma con pinza Halsted.

E. Protrusión de grasa intraorbital y blefaroplastia del párpado inferior. A. Incisión. 10-33. D. Resección de la piel excedente luego de tratar cada bolsa. Marcación. C. Sutura de la incisión.Cirugía plástica y reparadora 737 Fig. B. Desprendimiento de la piel. . Protrusión de los tres compartimentos tras seccionar el músculo orbicular. F.

Resección elíptica de la piel en forma de ala de mariposa sobre la frente. SMAS. Completada la exéresis como se describió en la técnica anterior. Cuello. Se divulsiona con tijera Metzenbaum delicada hasta la ceja. se controla cuidado- samente la hemostasia y se inicia el cierre sobre el borde superociliar con una sutura intradérmica de nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm.738 Instrumentación quirúrgica Fig. Para esto. y con portaagujas delicado y nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 13 mm se pasa el punto que atraviesa el frontal. alteraciones en la distribución del tejido adiposo subcutáneo. Corrección de ptosis de ceja Se efectúa la marcación de la corrección para el levantamiento de cejas. A. se ancla en el tercio externo de la ceja (en el periostio superociliar) y retorna por los mismos planos invertidos para anudarse en el cuero cabelludo (fig. Se infiltra con clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina diluida en 50 mL de solución fisiológica. alargamiento de los lóbulos auriculares. se tracciona hacia el cenit y se expone el plano de abordaje a las bolsas adiposas. En la actualidad se está implementando la elevación de cejas mediante la colocación de un punto tractor. Corrección de ptosis de ceja. se incide a la altura del borde posterociliar y a un través de dedo por detrás de la línea de implantación del cuero cabelludo con bisturí de hoja No 15. manera y con los puntos tractores se toma el borde proximal de la incisión conjuntival con una pinza Adson Brown. 10-34A). Elevación de la ceja mediante un punto tractor. que van acompañadas por ptosis o asimetría de las cejas. Clasificación de ritidoplastias • • • • • • Cara. 10-34B). realizando una resección elíptica sobre la ceja en forma de “ala de mariposa sobre la frente” (fig. antisepsia y preparación del campo. Se divulsionan los colgajos con tijera Metzenbaum para un mejor cierre. RITIDOPLASTIA En el envejecimiento la cara se encuentra ante cambios como arrugas y flaccidez. se asegura la hemostasia. 10-34. alargamiento de la nariz con ptosis de la punta e hipoplasia malar. Cierre de la incisión con nailon monofilamento 4-0. . Platisma. B. Frontal o coronal. hipomentonismo agravado o adiposidad submentoniana. variante I (VI). Se procede a la incisión con bisturí de hoja No 15. Liposucción submentoniana o dermolipectomía submentoniana. se liberan los puntos de tracción y no lleva sutura.

C. B. • 1 Cánula de aspiración (vía intraoral). 1 Tijera Mayo para lifting. 6 Pinzas Backhaus. 1 Pinza dientecillos. 1 Pinza disección delicada (para hemostasia). A. Ganchos de Fridman. • Bicarbonato de sodio. 2 Separadores Farabeuf anchos. Separador de Juri. 2 Portaagujas delicados. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. 1 Compás. 1 Legra de Joseph. 2 Separadores Farabeuf angostos. 1 Separador de Juri chico (fig. 1 Pinza Adson Brown. 1 Pinza marcadora de Pitanguy para lifting (fig. • 1 Decolador mediano. 1 Pinza Halsted curva. 1 Pinza porta hisopo. 2 Portaagujas cortos fuertes. 1 Espátula.Cirugía plástica y reparadora 739 • Bichat. 1 Pote para solución anestésica. 2 Ganchos simples. 1 Pinza Halsted recta. 1 Pinza Adson sin dientes. 1 Pinza Adson con dientes de ratón. 5 Pinzas Kocher cortas rectas. 10-35C). 10-35B). Materiales • Solución fisiológica. 2 Mangos de bisturí: No 3 y 4. • Prótesis de mentón. Pinza marcadora de Pitanguy. 10-35A). 2 Ganchos dobles. 3 Ganchos de Fridman (fig.) . Instrumental específico para colocar el implante protésico • 1 Legra de Joseph o de Obwegeser. Todas estas técnicas se pueden realizar solas o en conjunto según la necesidad del paciente. • • • • • • • • • • • • • • Instrumental y materiales • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1 Pote para antisepsia. 1 Tijera Metzenbaum. 1 Pinza Bertola. 1 Pote para solución fisiológica. • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. • Prótesis de malares. A B C Fig. 1 Tijera de Stevens. 2 Separadores de Senn. 10-35. 1 Regla.

por debajo de los folículos pilosos evitando lesionarlos. • Abrochadora para sutura mecánica. Apósitos. alrededor de la cabeza y detrás de la marcación (fig. Catéter K-30 (para drenaje). La lipectomía submentoniana se practica mediante cortes pequeños y sucesivos en el tejido adiposo. Luego se dirige hacia abajo. Anestesia: puede ser general. 10-36). 10-36). describe un ángulo obtuso que se dirige hacia atrás. Preparación del campo quirúrgico: se practica antisepsia de la cabeza con yodopovidona solución y se protegen los párpados con alguna crema oftálmica lubricante. • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. De este modo se continúa hasta el borde orbitario externo. La cara se infiltra con una dilución de 40 mL de clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. En pacientes con adiposidad submentoniana hay que ampliar la disección por debajo del mentón hasta que ambos colgajos se unan. Si es una cirugía combinada con párpados. bien alta. éstos siempre se infiltran con lidocaína sin diluir. La disección del colgajo se efectúa con tijera Metzenbaum roma o Mayo curva. Con tres pinzas Backhaus se sujeta el campo de Gillies a la tela adhesiva y se refuerza con tres puntos de nailon monofilamento 3-0. Garbancitos o esponjas de poliuretano (para tapones de orejas). El desprendimiento se prosigue hacia la región geneana. en el plano graso a nivel de la cara y del cuello. Posición del paciente: decúbito dorsal. Jeringa de 10 mL. Suturas • Nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm.740 Instrumentación quirúrgica • • • • • • • • • • • • • Ampolla de adrenalina. En ésta área la incisión. bajo la piel retroauricular y por debajo del lóbulo de la oreja. Desarrollo: se colocan tapones de gasa o de esponja de poliuretano en los oídos. pasa por el borde del trago y por debajo de él.Cara. En los hombres la disección es un poco más profunda por los folículos pilosos de la cara. Después del desprendimiento de la piel se expone el sistema músculo-aponeurótico superficial denominado SMAS. La incisión se inicia por detrás de la línea de implantación del cabello. Si el pelo es débil. escaso en las áreas temporales o con entradas en la línea de implante se traza una incisión prepilosa. Se realiza marcación preoperatoria. Se traza una incisión en un plano horizontal por debajo . Técnica quirúrgica . 1 /2 ampolla de adrenalina. Colocación de campos: se despliega 1 campo de Gillies. En todos los casos se efectúa infiltración local que ayuda a la vasoconstricción. 1 campo grande podálico y 2 campos chicos a los costados de refuerzo. En el área preauricular el despegamiento se realiza sobre la fascia de la región parotídea y del músculo masetero. encima de la oreja en el área temporal. Gasas piramidales (si se combina lifting con párpados). a lo largo de la base del lóbulo de la oreja y también posteriormente a nivel de la concha. Verde brillante o azul de metileno. Palillos para marcar. Venda camiseta. caso en el cual se fija el tubo endotraqueal a los dientes con un hilo o neuroleptoanalgesia. 4 mL de bicarbonato de sodio y 150 mL de solución fisiológica. por encima y paralela al pliegue retroauricular. • Nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. casi horizontalmente por detrás de la línea de nacimiento del cuero cabelludo occipital (fig. Aguja 15/5 y 1 aguja 50/8. mientras se tracciona el colgajo con pinzas Kocher o Martelle. Hojas de bisturí N° 15. corte de cabello del colgajo sobrante (según técnica a seguir) y fijación de éste con tela adhesiva o de papel. Hojas de bisturí N° 23 o 24. Se prolonga según necesidad el despegamiento a lo largo del cuello. variante I y cuello Preparación del paciente: el cabello debe ser lavado el día de la cirugía. Electrocauterio. En la zona del cuero cabelludo el despegamiento se lleva a cabo en un plano subcutáneo. • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. siguiendo una dirección curvilínea.

y se lleva a cabo la plicatura del músculo con nailon monofilamento 4-0. se marca la piel sobrante y se corta con bisturí (fig. 10-37E) y. Técnica quirúrgica . otro apósito en la zona occipital y. Luego se rota el colgajo de cuero cabelludo. Se marca el punto B con pinza de Pitanguy en el ángulo mastoideo (fig. se fija el punto B al pliegue retroauricular y se reseca el excedente. perpendicular a la incisión horizontal y formando un ángulo a 1 cm del trago. 10-37A). próximo a la línea media. Preparación del paciente y marcación de la incisión. por último. La sutura posauricular se confecciona con nailon monofilamento 5-0. 10-37B). superior e inferior. 10-37F). cuya tracción se ejerce a lo largo de un vector paralelo a la línea de unión del trago y el tubérculo de Darwin.Cirugía plástica y reparadora 741 Fig. 10-37D). apósitos a los costados. se sutura el colgajo del cuero cabelludo con puntos separados de nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm o con abrochadora mecánica. Cuando existe diastasis del platisma se efectúa un amplio despegamiento supraplatismal. Ritidoplastia: cara. 10-37C). venda camiseta (fig. 10-36. Finalizada la exéresis de la piel. Completado este tiempo se procede a demarcar el lóbulo de la oreja. se verifica la hemostasia con electrocauterio y se fija el colgajo preauricular (punto A) con uno o dos puntos de nailon 3-0.Ritidoplastia frontal o coronal Después de la preparación del paciente con los métodos habituales (véase Técnica . Se incide hasta este punto con tijera Metzenbaum (fig. De manera similar se procede con el colgajo cervical. Se deja un catéter K-30 como drenaje sin fuelle aspirativo (fig. El exceso de SMAS se reseca ajustándolo al borde de los colgajos y se realiza la plicatura con nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm (fig. A nivel del ángulo mandibular se secciona el colgajo dividiéndolo en dos porciones. Completado el despegamiento facial. La sutura preauricular se puede ejecutar en forma intradérmica con nailon monofilamento 5-0 o con un surget de nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. variante I y cuello. se tracciona la piel anterior al trago en dirección al tubérculo de Darwin y se marca el límite de sección (punto A) con azul de metileno y pinza de Pitanguy (fig. para lo cual se marca la piel y se la extirpa ajustándola al borde la herida. tras incidir el colgajo. 10-38). Obsérvese la amplitud de la disección. Se continúa el despegamiento en forma de rombo en el borde del masetero y próximo al borde de la bolsa adiposa de Bichat. Los puntos A y B son los puntos de mayor tracción y las suturas más importantes. Se colocan gasas en las incisiones. del cigomático y en sentido vertical junto al pabellón auricular.

Sección del colgajo hasta el punto A. el cierre de la incisión y la colocación del drenaje sin fuelle aspirativo. A.742 Instrumentación quirúrgica Fig. Plicatura del SMAS. Obsérvese la fijación de los puntos A y B. Tracción de la piel anterior al trago en dirección al tubérculo de Darwin y marcación del punto A con azul de metileno y pinza de Pitanguy. Cirugía finalizada. B. 10-37. Fijación del punto A en la raíz del hélix y rotación del colgajo para marcar la piel excedente y proceder al corte. . F. Ritidoplastia: cara. E. C. D. variante I y cuello. Tracción del colgajo cervical posterior en el sentido de las flechas y marcación del punto B.

los bordes orbitarios. lo que proporcionará una elevación de ella por la propia tracción del colgajo (fig. La ritidoplastia frontal se efectúa a través de una incisión coronal (fig. la base. . 10-39A). 10-39B). En la región glabelar el plano de despegamiento es subcutáneo en dirección al dorso y la punta de la nariz.) anterior). Preoperatorio y posoperatorio de ritidoplastia cara. el dorso y la punta de la nariz. hasta la línea superciliar. según el plano que se quiera tratar. 10-38. variante I y cuello combinada con blefaroplastia.Cirugía plástica y reparadora 743 Fig. que se une con las incisiones temporales a un lado y otro cuando se asocia la ritidoplastia cervicofacial (VI y cuello). (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. El despegamiento del colgajo se lleva a cabo en un plano subgálico y se pasa al plano subperiostal. se procede a la infiltración local a lo largo de la línea coronal.

se protegen los ojos y la cara con una compresa de gasa y se evierte el colgajo para visualizar directamente la aponeurosis muscular. A. donde en el área superciliar se practican incisiones arqueadas transversales y verticales que las cruzan con electrocauterio. Despegamiento subcutáneo en dirección al dorso y la punta de la nariz. Luego. E. Ritidoplastia frontal.744 Instrumentación quirúrgica Fig. D. En forma simultánea se asegura la hemostasia. B. Tracción del colgajo y marcación del excedente comenzando por el punto central en la línea mediofrontal. . Sutura de los colgajos de cuero cabelludo con puntos separados. C. Incisión coronal. y en el área del músculo frontal se realizan cortes paralelos transversales y perpendiculares a la dirección de sus fibras. Resección del tejido sobrante. 10-39.

se completa la marcación. Se prefiere la inserción a través de la incisión de blefaroplastia inferior pues permite una mejor exposición. El cirujano se ubicará en la cabecera. 10-39D y E). pues tiene una mínima resorción. comenzando por el punto central de la incisión sobre la línea mediofrontal (fig. mientras uno retira el injerto del ilíaco. Colocación de campos: 1 campo de Gillies y 1 campo grande podálico. • Prominencia excesiva de los ángulos mandibulares. En algunos pacientes y especialmente cuando existe asimetría es conveniente tallar las prótesis manualmente. El extremo del colgajo se sutura con nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. 10-40).Cirugía plástica y reparadora 745 A continuación. 10-26 y 10-27). con una articulación dentaria satisfactoria. Posición del paciente: decúbito dorsal. Se obtienen dos colgajos que se traccionan en dirección anteroposterior. se diseca y se puede colocar un injerto de giba nasal o de Silastic. sobre todo en implantes de mayor tamaño. Se secciona hasta este punto con bisturí No 4 y se coloca un punto de nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. con bisturí No 3 con hoja No 15. se tracciona el colgajo frontal y con pinza de Pitanguy y azul de metileno se marca la cantidad de cuero cabelludo que debe ser resecada. con la misma técnica que en la vía intraoral. • Vía preauricular: está indicada cuando la prótesis es relativamente grande. • Compensación de una región submalar prominente. Se deja un drenaje a cada lado del colgajo (catéter K-30) y se efectúa un vendaje compresivo. 10-39C). • Vía conjuntival y transpalpebral de blefaroplastia: la vía conjuntival se utiliza para prótesis muy pequeñas. En hipodesarrollos pequeños se puede utilizar la giba nasal y en defectos de mayores proporciones injerto extraído del hueso ilíaco. Vías de inserción • Vía directa: está indicada cuando existen cicatrices a nivel de la región malar. la cual se introduce sujetándola por una punta con una pinza Kocher recta. Una vez realizada la incisión . Técnica quirúrgica . legra de Joseph o de Obwegeser. dos del hueso por medio de una espátula. se remueve el tejido sobrante y se inicia la sutura con puntos separados de nailon monofilamento 4-0 (fig. 10-41). Se necesita preparar aspiración. A veces se acompaña de rinoplastia. que deben ser corregidas simultáneamente. El hueso esponjoso es el que mejor se integra. La incisión se sutura con nailon monofilamento 6-0 (fig. debajo del borde mandibular. Implante malar Prótesis mentonianas La falta de desarrollo del perfil mentoniano (microgenia o micrognatismo). El aumento del perfil mentoniano se puede realizar por injerto o por inclusión de prótesis de silicona (figs. El implante ideal es el de silicona semiblanda (fig.Inclusión de prótesis Anestesia: neuroleptoanalgesia más infiltración local. Preparación del campo quirúrgico: se efectúa antisepsia con yodopovidona solución. Vía intraoral: a través de una incisión en el surco gingivolabial se desprenden los tejiLos implantes malares están indicados en pacientes con: • Región malar insuficientemente desarrollada. En la cirugía trabajan dos equipos. creando un colgajo en el rafe medio que se utiliza para fijar la prótesis. hemostasia y colocación bajo visión directa por el uso de un retractor de fibra óptica. Las prótesis están provistas de perforaciones que a los pocos días producen una fijación permanente por invasión de tejido conjuntivo. el otro ejecuta el abordaje intraoral de la mandíbula. Vía submentoniana: se realiza una incisión de 2 cm. previo enjuague bucal con antiséptico odontológico (vía intraoral). se corrige mediante la colocación de una prótesis mentoniana. Desarrollo: las prótesis se pueden implantar por vía intraoral o submentoniana.

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Instrumentación quirúrgica

Fig. 10-40. Corrección del micrognatismo. A. Anatomía de la deformidad. B. Colocación de prótesis de mentón por vía submentoniana.

Fig. 10-41. A. Prótesis faciales. B. I. Implante de mentón anatómico. II. Implante de mentón. III. Implante malar. IV. Implante malar anatómico. V. Implante para el dorso nasal. VI. Implante nasal en “L”. VII. Implante cigomático. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda.)

Cirugía plástica y reparadora

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en el párpado, se separan las fibras del orbicular por disección roma con tijera Metzenbaum delicada. Se inciden unos milímetros de periostio por debajo del borde orbitario y se levanta la región malar con una legra de Joseph o de Obwegeser, a fin de crear una cavidad subperióstica suficientemente amplia para albergar la prótesis, pero sin que sea excesiva para evitar su migración. • Vía de ritidoplastia (cara, VI): este abordaje es rápido y facilita la inserción de la prótesis. Después de liberar la piel facial hasta los pómulos, se diseca 1 cm de tejido subcutáneo con tijera Metzenbaum a nivel de la unión del cigomático con el malar. A partir de aquí se levanta el periostio para confeccionar el bolsillo y colocar el implante. • Vía oral: se emplea cuando está indicado un aumento en la región malar como parte de otras técnicas como mentoplastia o rinoplastia, pero sin ritidoplastia o blefaroplastia. Se practica una incisión de 1 cm en la mucosa de la mejilla, a nivel del primer canino. Se labra un túnel con tijera Metzenbaum entre el músculo cuadrado del labio superior y los músculos cigomáticos, hasta llegar al borde anterior del malar. Se incide el periostio del malar y se crea el bolsillo para la prótesis con una legra de Obwegeser. La incisión de la mucosa se cierra con material sintético absorbible multifilamento 5-0 con aguja redonda 1/2 círculo de 15 mm.

son los que determinan una apariencia de plenitud en la mejilla y la cara. El abordaje utilizado es una incisión horizontal, intraoral, de aproximadamente 2 cm. Una vez que se pasa la mucosa, se separan las fibras del buccinador a través de un plano de grasa superficial mediante disección roma con tijera Metzenbaum o Mayo, hasta que aparece la bola por la herida. Ésta se tracciona con una pinza y se la reseca totalmente. Se emplea aspiración y no se sutura. También se puede remover a través de la incisión de ritidoplastia.

DERMOABRASIÓN
En lesiones cutáneas como secuelas de acné, arrugas superficiales y ciertas manchas cutáneas, la dermoabrasión constituye una solución, aunque sea parcial. Se entiende por dermoabrasión al procedimiento químico o quirúrgico que tiende a extraer la epidermis con el fin de alisar la piel o de borrar ciertas pigmentaciones. La dermoabrasión puede ser: • Química: la exfoliación cutánea se lleva a cabo con ácidos (glicólico, retinoico, tricloroacético, resorcinas, etc.) en distintos porcentajes. Se realiza en toda la cara, excepto en los ojos y la boca. Antes de la aplicación se limpiará la cara pudiéndose usar acetona. La dermoabrasión se debe realizar 3 cm por debajo del borde mandibular. Si la exfoliación es peribucal se debe extender más allá del surco nasogeneano. • Quirúrgica: la dermoabrasión mecánica se puede practicar bajo anestesia general o local. La infiltración local en la piel la endurece y facilita la maniobra. Se puede efectuar con papel de lija al agua No 180 o 240, o con fresas de diamante accionadas por motores eléctricos. La piel se debe tensionar y un sangrado puntiforme indica que se ha llegado a la cima de las papilas dérmicas. En la periferia la dermoabrasión debe ser más superficial y esfumarse. A continuación, se colocan compresas frías embebidas en solución fisiológica y adrenalina al 1:50.000. La zona se puede dejar cubierta o descubierta según preferencia del cirujano y se aplica sulfadiacina de plata.

Bichat
La escisión de la grasa bucal es un procedimiento rápido que permite definir una cara cuadrada. La glándula de Bichat consiste en un cuerpo de prolongaciones temporal, pterigoidea y bucal. El cuerpo descansa en el maxilar entre el buccinador y el SMAS (profundo con relación al conducto parotídeo), a lo largo del borde anterior del masetero. La prolongación bucal entra en la mejilla, por debajo del conducto parotídeo, a lo largo del borde anterior del masetero, superponiéndose con el cuerpo del buccinador. La prolongación bucal y el cuerpo de la bola

748

Instrumentación quirúrgica

El cirujano debe emplear máscara completa en la cara por las partículas de piel y sangre que se aerolizan y pueden ser portadoras de HIV.

• Abrasión mixta o combinada: se puede combinar exfoliación química con dermoabrasión mecánica.

DERMOLIPECTOMÍA
ABDOMINOPLASTIAS
En la actualidad se combina liposucción con abdominoplastias desgrasando el colgajo superior y los laterales, con lo cual se disminuye la amplitud de la resección cutánea y de la cicatriz (fig. 10-42). • 1 Pinza disección mediana. • 2 Pinzas Adson Brown. • 1 Tijera Metzenbaum. • 1 Tijera Mayo curva. • 2 Separadores Farabeuf angostos. • 2 Separadores Farabeuf anchos. • 2 Valvas de Doyen o Finochietto (sólo para dermolipectomía). • 1 Pinza Foerster recta. • 1 Pinza Bertola. • 4 Pinzas Kocher rectas largas. • 4 Pinzas Kocher rectas cortas. • 4 Pinzas Halsted curvas. • 1 Pinza marcadora de Pitanguy. • 2 Portaagujas cortos. Materiales • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. • Solución fisiológica. • Bicarbonato de sodio. • Adrenalina. • 2 Jeringas de 10 mL. • 2 Agujas 15/5 y 2 agujas 50/8. • Hojas de bisturí No 15 y 23 o 24. • Electrocauterio. • Azul de metileno o verde brillante. • 2 Drenajes tipo K-9 (para dermolipectomía y cirugía mamaria). • 2 Fuelles de aspiración continua (para dermolipectomía y cirugía mamaria). • Apósitos. • Faja de cuerpo elastizada (sólo para dermolipectomía). Suturas específicas de dermolipectomía • Lino 40. • Polipropileno 1 con aguja redonda 1/2 círculo de 35 mm. • Nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm.

Clasificación
Plastias infraumbilicales • • • • Técnica elipsoidal. Técnica trapezoidal. Técnica en herradura de Elbaz. Técnica en forma de hoja de árbol (se respeta la distancia ombligo-pubis). • Técnica en forma de labio (se respeta la distancia ombligo-pubis). Plastias suprainfraumbilicales • Abdominoplastias convencionales con desprendimiento y reimplantación umbilical. • Abdominoplastias en bloque (colgajo en delantal).

Incisiones de abdominoplastias
• Verticales. • Transversales. • Mixtas: usan tanto la escisión vertical como la transversal.

Instrumental y materiales
(Para dermolipectomía, gluteoplastia, prótesis en pantorrilla y cirugía mamaria.) • • • • • • 1 1 1 2 6 2 Pote para antiséptico. Bol para anestésico local. Bol mediano para solución fisiológica. Pinzas porta hisopo. Pinzas Backhaus. Mangos de bisturí: No 3 y 4.

Técnica quirúrgica de abdominoplastia suprainfraumbilical Marcación del paciente: se lo marca en posición vertical y se determina la línea media desde la apófisis xifoides hasta el pubis. Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia con yodopovidona solución. Se dibujan las dos espinas ilíacas anterosuperiores y el pliegue inguinal suprapúbico y se unen los puntos creando así una marcación elíptica. Las incisiones serán lo más pequeñas posibles. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. pero en abdómenes voluminosos hay que prolongarlas para evitar las orejas de perro (fig. Preoperatorio y posoperatorio de abdominoplastia combinada con liposucción de abdomen y flancos. .) • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. 10-42.Cirugía plástica y reparadora 749 Fig. 10-43). Anestesia: general. Posición del paciente: decúbito dorsal.

10-45A) y se tracciona el colgajo con pinzas Kocher fuertes para seccionar con bisturí No 4 por línea media hasta el punto superior de marcación (fig. se localiza el ombligo en la línea media por palpación digital. 10-45B). Simultáneamente al despegamiento se controla la hemostasia de los pequeños vasos mediante electrocoagulación y las perforantes se ligan con ligaduras de lino 40 y se dividen con tijera. Una vez llegado al plano aponeurótico se prosigue la disección con electrocauterio. El colgajo se sujeta a la línea media suprapúbica con tres puntos de nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante de 24 mm. se estima su nuevo sitio. 10-44A). Luego de la extracción del colgajo se elevará la mesa de operaciones en la zona cefálica y podálica (posición en gatillo) para que los bordes cierren sin tensión. Cuando se alcanzó el ombligo. 10-43. Hay casos de eventración en los que la aproximación de los bordes aponeuróticos es difícil o imposible y se debe recurrir a la utilización de una malla de polipropileno. éste se separa del colgajo haciendo una incisión en la piel. El levantamiento de este colgajo no ofrece dificultad.750 Instrumentación quirúrgica Fig. Se deja una pequeña porción de grasa en triángulo en el medio del pubis. ya que al alcanzar los planos aponeurótico y graso existe un tejido laxo que permite y facilita la disección. digitosección o tijera Metzenbaum. se continúa la disección medial hasta la apófisis xifoides y lateralmente hasta los rebordes costales (fig. 10-44B). que se fija a la pared con puntos separados de polipropileno 1 para cubrir el defecto y ayudar a la fibrosis. Abdominoplastia suprainfraumbilical. triangular o redonda circunscribiéndolo. con bisturí No 3 y hoja No 15. La plicatura del plano aponeurótico se efectúa con puntos separados infraumbilicales y supraumbilicales de polipropileno 1 con una aguja redonda 1/2 círculo de 35 mm (fig. Asegurada la hemostasia con electrocauterio. se lo . se corrigen los problemas que existen en el plano aponeurótico. Rara vez se abre la cavidad abdominal. Colocación de campos: se despliegan 2 campos grandes laterales. eventraciones o hernias. se diseca con tijera hasta encontrarlo. Se diseca la piel hasta la aponeurosis con tijera Metzenbaum y se deja el ombligo fijo a la aponeurosis. Si existe gran distensión se realiza una plicatura en los flancos. Corregido el plano aponeurótico se ubica la paciente en posición de gatillo (fig. Desarrollo: se traza la incisión con bisturí N° 4 con hoja No 23 o 24 por la línea suprapubiana hasta el plano aponeurótico y se efectúa una cuidadosa hemostasia. sólo se procede cuando coexisten hernias abdominales. 2 campos grandes podálicos. sea diastasis de los rectos abdominales. Luego se reseca el exceso de piel y grasa. Marcación. 1 campo grande cefálico y 2 campos chicos laterales de refuerzo. se traza una incisión en forma de triángulo o circular con bisturí No 3. Libre el colgajo. porque en este sitio descansará la piel supraumbilical (que generalmente es delgada) cuando se descienda el colgajo superior.

apósitos y faja de cuerpo elastizada. 1 campo grande cefálico y 2 campos grandes laterales. Disección del colgajo. Plicatura del plano aponeurótico con puntos separados. 10-47A). Se tracciona el colgajo con Kocher fuertes hacia arriba a fin de evaluar el grado de corrección y se marca con pinza de Pitanguy y verde brillante o azul de metileno (fig. tracciona con dos pinzas Kocher y se fija a la piel con puntos de nailon monofilamento 3-0. Posición del paciente: decúbito ventral con un rodillo en la zona pelviana para facilitar la mecánica respiratoria. Colocación de campos: se despliega 1 campo grande podálico por debajo del paciente. prolongándose en general hasta la línea inferior (fig. 10-47C). Desarrollo: se concreta la incisión con bisturí No 4 con hoja No 23 o 24 en la línea superior descrita. Se realiza un adelgazamiento del tejido adiposo y se extiende la disección tangencialmente hasta el plano aponeurótico. 10-47B). Anestesia: general. Instrumental y materiales Véase dermolipectomía y se agregará: • Sutura sintética absorbible multifilamento calibre 3-0 con aguja redonda 1/2 círculo de 25 mm.Reducción semicircular Marcación del paciente: se lleva a cabo en posición erecta (fig. A. 2 campos chicos cubriendo los pies que se vendan. Seguidamente se secciona hasta la línea inferior con bisturí (fig. A continuación se procede a la fijación del colgajo a los bordes inguinales y suprapúbico mediante varios puntos separados con igual sutura. que será retirado al ubicar el paciente en decúbito dorsal. Se deja un garbanzo de gasa con nitrofurazona dentro del ombligo y se cubre la herida con gasas chicas.Cirugía plástica y reparadora 751 Fig. 10-44. 10-45C). 10-46). Se colocan por contraabertura dos tubos de drenaje tipo K-9 con fuelle de aspiración continua. . 1 campo chico genital. Se termina de aproximar la piel con sutura intradérmica de nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm o con surget de nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm y algunos puntos de refuerzo de nailon monofilamento 5-0 (fig. B. Técnica quirúrgica . Abdominoplastia suprainfraumbilical. se coloca un punto de anclaje con nailon monofila- DERMOLIPECTOMÍA DE MUSLOS La dermolipectomía de muslos o trocantérea se realiza en casos de flaccidez cutánea o por secuelas de liposucciones indebidas. Preparación del campo quirúrgico: se efectúa antisepsia con yodopovidona solución.

10-46. B. Tracción del colgajo superior para estimar la resección. Muchas veces para compensar la lipodistrofia interfemoral o crural se prosigue la disección por el muslo interno hacia la zona inguinal. Se deja colocado por contraabertura un drenaje tipo K-9 con fuelle aspirativo. 10-47D).752 Instrumentación quirúrgica Fig. A. . El colgajo se diseca de modo que no se seccione el sistema linfoganglionar subyacente ni los vasos sanguíneos principales (fig. se reseca y se sutura como en la cara posterior (fig. 10-47E). C. Curación plana. Curación plana. Abdominoplastia suprainfraumbilical. Cierre cutáneo y colocación de drenajes por contraabertura. Se procede de la misma manera en el lado opuesto. La piel se afronta con sutura intradérmica de nailon monofilamento 4-0. debiéndose ubicar el paciente en posición en decúbito dorsal y efectuar la preparación del campo quirúrgico correspondiente. 10-45. El cierre por planos se puede confeccionar con Fig. material sintético absorbible multifilamento o nailon monofilamento 3-0. Dermolipectomía de muslos. mento 3-0 y se termina de extirpar el colgajo excedente (fig. Tras elevar y rotar los tejidos. 10-47F). Marcación. Paciente en posición de gatillo. se marca el remanente.

Disección tangencial del tejido adiposo hasta el plano aponeurótico. D. Paciente en decúbito dorsal para continuar la disección por el muslo interno hacia la zona inguinal. Paciente en decúbito ventral. E. F. 10-47. Tracción del colgajo hacia arriba a fin de evaluar el grado de corrección y marcación con pinza de Pitanguy y colorante. .Cirugía plástica y reparadora 753 Fig. Dermolipectomía de muslos. C. A. Sección hasta la línea inferior con bisturí. Tracción y marcación del excedente. Se ha omitido la preparación del campo quirúrgico correspondiente. B. Aplicación del primer punto y resección del excedente para proceder al cierre.

En la capa profunda se aspira la mayor cantidad de grasa. deben ser resistentes y no colapsables. Joul y zona malar • Braquial (brazos) • Periaxilar • Flancos • Caderas • Espalda • Abdomen superior e inferior • Coxis • Glúteos • Trocánter • Muslos internos y externos • Muslos delanteros y posteriores • Rodillas • Tobillos • • • • • Hombres Abdomen superior e inferior Caderas Ginecomastia Glúteos Doble mentón y rostro . 1 Portaagujas delicado. Cánulas de liposucción (fig. Equipo para liposucción • Cánulas: hay diferentes tipos y tamaños. • Liposucción ultrasónica: los equipos ultrasónicos actúan junto con el motor de aspiración. mejilla. 1 Bol grande para solución anestésica. Cuadro 10-1. • Brocal (frasco de aspiración): debe ser transparente y con graduaciones visibles en centenas de mililitros (0. • Aspiración con jeringa: se emplean cánulas que adapten a jeringas de Toomey o microcánulas que se anexan a jeringas con punta luer-lock. surco nasogeneano.50. Cánulas de Klein (para infiltrar anestésico local). 1 Pinza Adson Brown. 1 Pinza Adson sin dientes. cada una se debe adecuar a la zona a aspirar. 1 litro). Zonas a lipoaspirar Mujeres • Submentoniana. la presión negativa dada por el motor y la presión de los dedos de la mano contraria ayudada por una hidrotomía que disminuye la resistencia. Las cánulas son de titanio y al proceder emulsifican la grasa. • Bomba de Klein: es una bomba de perfusión rotativa para infiltrar dilución anestésica. Para lograr la presión negativa hay trabas para jeringas o se pinza el émbolo con una Backhaus. linfáticos y las terminaciones nerviosas (fig. 8 Pinzas Backhaus. Instrumental y materiales • • • • • • • • • • • • 1 Pote para antisepsia. 10-48). En el cuadro 10-1 véase las diferentes zonas a lipoaspirar en mujeres y hombres. Para que la aspiración se pueda ejecutar correctamente es necesaria la combinación del pistón que el cirujano imprime a la cánula. Algunos son de uso único. • Motor: debe ser usado entre 1/2 y 1 atmósfera. conservando lo mejor posible las conexiones entre el tejido subcutáneo y la piel y respetando también los vasos sanguíneos. 1 Mango de bisturí N° 3. 1 Tijera Mayo curva. • Tubos o gomas de aspiración: pueden ser de PVC o silicona. bolsa maxilar.25-0. 2 Pinzas porta hisopo.754 Instrumentación quirúrgica LIPOSUCCIÓN La técnica de liposucción consiste en aspirar la grasa profunda de reserva dejando intacta la primera capa de grasa superficial. 10-49A). 1 Tijera Metzenbaum delicada.

(Con autorización de Marcelo Fernando Robles.) • Cánulas de titanio ultrasónicas (fig. 2 Jeringas de Toomey (si se infiltra con jeringa). . Vendas autoadhesivas. 1 Aguja 15/5 y 1 aguja 50/8. Goma de lipoaspiración. Apósitos. • Microcánulas (fig. 10-49B). Preoperatorio y posoperatorio de liposucción ultrasónica trocantérica. • Bicarbonato de sodio. muslos internos. • Adrenalina. • • • • • • • • 1 Jeringa de 10 mL. 10-49C). Materiales • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina.Cirugía plástica y reparadora 755 Fig. 10-48. Vendas de poliuretano. 1 Hoja de bisturí N° 11. rodillas y cadera.

Las heridas se suturan . se procede a las incisiones con bisturí N° 3 con hoja No 11 y se amplían en profundidad con tijera Metzenbaum muy delicada para poder penetrar la cánula. Preparación del campo quirúrgico: se efectúa antisepsia con yodopovidona solución. primero en el profundo y después en los planos superficiales. Técnica quirúrgica Anestesia: general o neuroleptoanalgesia más infiltración local. La proporción de la dilución es: 20 mL de clorhidrato de lidocaína en 500 mL de solución fisiológica. Luego se infiltra un volumen importante de solución en un compartimiento de tejido graso. Cánulas de liposucción. A.756 Instrumentación quirúrgica A B C Fig. se pasa un rollo de gasa o metálico para ejercer presión en la zona aspirada y extraer el exceso de sangre y solución fisiológica. Al concluir la liposucción. Se lipoaspiran los sectores marcados y se observa que queden parejos (fig. 10-49. Desarrollo: en primer término se realiza un habón en la zona a tratar con jeringa de 10 mL y aguja 15/5. Equipo ultrásonico con mango y cánulas. 10-50). Posición del paciente: dependerá de la zona a aspirar. B.) Sutura • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi. Microcánulas. C. que van aspirando regular y selectivamente la grasa en los diferentes planos. A continuación. lo que provoca tumefacción y firmeza. Para ello se pueden utilizar jeringas de Toomey o un equipo de Klein (motor de infusión) y agujas de Klein o cánulas muy finas. 1 mL de bicarbonato de sodio por cada 10 mL de clorhidrato de lidocaína y 1/4 mL de adrenalina. La liposucción se realiza por túneles. Colocación de campos: dependerá de la zona a aspirar. La infiltración se realiza con solución de Klein según la cantidad de zonas a lipoaspirar.

20. Reinyección grasa Es un procedimiento quirúrgico que consiste en succionar grasa autógena e inyectarla inmediatamente debajo de las arrugas o de otras depresiones de la piel. Aspiración del brazo y del antebrazo. Liposucción. Aspiración anteromedial de muslo.Cirugía plástica y reparadora 757 Fig. 10-50. Es conveniente el uso de vendas de poliuretano durante las primeras 48 horas posquirúrgicas. Si en las . se cubren con gasas chicas y se recomienda colocar apósitos durante las primeras 24 horas. Aspiración de regiones posteriores de rodilla. pantorrillas y tobillos. A. según la cantidad necesaria a inyectar. 40 o 60 mL. D. • Se succiona la grasa con jeringas de 10. B. C. vendas autoadhesivas y faja. • Se infiltran las zonas receptoras. liposucciones se advierte que se realizó una hipercorrección localizada el cirujano reinyecta grasa en el acto. con nailon monofilamento 5-0. Técnica quirúrgica • Se efectúa antisepsia e infiltración local en la zona dadora (abdomen o rodillas). se decanta la sangre y se retira paulatinamente de la grasa o se lava la grasa con solución fisiológica. Aspiración trocantérica.

2 campos grandes podálicos y 1 campo grande cefálico. Por detrás del sóleo se localiza el paquete vasculonervioso y la membrana interósea. Valva iluminada. traumatismo o piernas estéticamente delgadas se corrigen mediante el implante de prótesis de silicona. 10-53). El tejido celular y la piel se aproximan con nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. 2 Disectores romos (fig. Colocación de campos: se despliega 1 campo chico genital. La hemorragia es mínima y la hemostasia se controla al principio de la disección con electrocauterio. Se sella la herida con cianoacrilato y tela adhesiva de papel. ambos flexores plantares y estabilizadores del tobillo. 10-54). con aguja de 16 mm. hacia abajo y afuera. Se inciden la aponeurosis y parte del tejido fibrotendinoso en el sentido de las fibras musculares y se diseca a través de la aponeurosis del glúteo mayor con un disector. GLUTEOPLASTIA DE AUMENTO En la técnica de Robles. Tagliapietra y Grandi se coloca la prótesis glútea en el espacio virtual situado entre los planos músculo aponeuróticos profundo y superficial (fig. Desarrollo: se efectúa una incisión en la línea media sobre el sacro. Prótesis de glúteos (fig. 2 Valvas maleables. Cianoacrilato. No requiere vendaje compresivo. Se implanta la prótesis sin ejercer tensión (fig. • Se suturan las incisiones con nailon mo- nofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Están cubiertos por las dos capas de la fascia de la pierna e inervados por el nervio tibial posterior y el nervio ciático poplíteo interno. En la región poplítea y de la pantorrilla se encuentran los músculos superficiales gastrocnemios (gemelos) y sóleo. 10-51A). Suturas específicas • Nailon reverso • Nailon reverso monofilamento 4-0 cortante 3/8 de círculo monofilamento 5-0 cortante 3/8 de círculo con aguja de 20 mm. 2 campos grandes laterales. Instrumental y materiales Véase dermolipectomía y se deberá agregar: • • • • • • 2 Separadores oblicuos de Finochietto. Curación plana (fig. 10-51B) y se procede al cierre muscular con puntos separados de nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. Técnica quirúrgica Anestesia: general. Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia con yodopovidona solución. PRÓTESIS DE PANTORRILLA Enfermedades como secuela de poliomielitis. Posición del paciente: decúbito ventral (véase Dermolipectomía de muslos). aplasia muscular. se tiene acceso al espacio celular subglúteo donde se confecciona el bolsillo acorde al tamaño de la prótesis y se colocan dos compresas de gasa para expandirlo. Se retiran las compresas y se asegura la hemostasia del bolsillo en lo posible con una valva iluminada.758 Instrumentación quirúrgica • Se procede a inyectar la grasa usando microcánulas. No se utiliza drenaje. . 10-52). Mediante esta vía oblicua. pie equinovaro.

Materiales específicos • Expansor (opcional). Gluteoplastia de aumento. Disectores romos.Cirugía plástica y reparadora 759 A PostScript Picture 10-053a. 10-51. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.) Instrumental y materiales Véase dermolipectomía y se deberá agregar: • 2 Separadores oblicuos de Finochietto. B. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. Corte tangencial de implantación de prótesis submuscular.eps B PostScript Picture 10-053b. • 2 Valvas maleables. • Vendas elásticas o fajas de pantorrillas. Fig. A. • 2 Disectores romos. 10-52. • Prótesis de pantorrilla (fig.eps Fig.) . Anatomía de la región glútea. 10-55).

1 campo grande cefálico a nivel de los muslos y 2 campos chicos cubriendo cada pie que después se vendan.Espuma de poliuretano. 10-54. 5. Desarrollo: se efectúa una incisión medial en el pliegue poplíteo (fig. A. 4. Con la ayuda de un disector largo y plano se abre un espacio procurando no lesionar el nervio cutáneo sural medial (rama del tibial posterior) y la vena safena externa en la línea media. gel de silicona.Superficie texturizada. Algunos cirujanos colocan un expansor de pantorrilla en este espacio durante 20 minutos (fig. tras extraerlo. Forma oval . elastómero de silicona. Posición del paciente: decúbito ventral (véase Dermolipectomía de muslos). 3.) • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. Forma oval . gel de silicona. Técnica quirúrgica Anestesia: general. Preoperatorio y posoperatorio de gluteoplastia de aumento. se extiende por debajo de ella. luego. 10-56A). Forma oval Superficie lisa. gel de silicona. Preparación del campo: se realiza antisepsia con yodopovidona solución. 10-53.760 Instrumentación quirúrgica A 1 2 4 5 3 B Fig. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. elastómero de silicona. La disección se lleva por el tejido celular hasta la fascia de la pierna que se incide y. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda. Colocación de campos: se despliega 1 campo grande podálico por debajo del paciente.Superficie lisa. 1. 10-56B) y. se implanta la prótesis que se toma con una pinza Foerster por el bolsillo que tiene en Fig. Forma redonda Superficie lisa.) . Prótesis de glúteos. 2. B. Forma redonda .

se inicia el cierre por planos de la fascia y la piel con nailon monofilamento 4-0. La prótesis no se fija y. 2.Cirugía plástica y reparadora 761 2 4 3 1 B C A Fig. A. C. 10-55. B. previa hemostasia. Introducción de expansor. elastómero de silicona. 4. 10-56C). B. elastómero de silicona. 1. Se realiza curación plana y colocación de vendas elásticas o fajas para pantorrilla. Los implantes de pantorrilla tienen en una de las extremidades de su base una bolsita de silicona para facilitar su introducción. gel de silicona. Forma asimétrica. 3. vista de perfil. Colocación de prótesis de pantorrilla. Prótesis de pantorrilla. Forma simétrica. Fig. Implante en posición. Anatomía e incisiones. Forma asimétrica. C. . (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda. A. Las piernas se mantienen elevadas durante 24 horas.) una punta a fin de facilitar su inserción (fig. Forma simétrica. No se deja drenaje. 10-56. gel de silicona.

REDUCCIÓN MAMARIA La reducción mamaria está indicada en pacientes con hipertrofia (gran volumen mamario). • Areolótomo.762 Instrumentación quirúrgica MASTOPLASTIAS Entre las plásticas mamarias se encuentran las cirugías estéticas y las reconstructivas. Las reconstructivas comprenden las secuelas posmastectomías. el síndrome de Poland. • Nailon monofilamento 5-0 y 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. de aumento y las pexias. Las estéticas incluyen las reductivas. • Compás. dificultad respiratoria. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. Anestesia: general. Preoperatorio y posoperatorio de cirugía reductora de mamas. • Regla. 10-59).) . Colocación de campos: se despliegan 2 campos grandes laterales. • Vendas elásticas (opcional). • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. Técnica quirúrgica de Pitanguy Preparación de la paciente: la marcación se realiza con la paciente parada (fig. 2 campos grandes Instrumental y materiales Véase dermolipectomía y se deberá agregar (fig. que tienen síntomas de dolor cervicodorsal. Preparación del campo quirúrgico: se practica antisepsia con yodopovidona solución. 10-57). Posición de la paciente: decúbito dorsal. 10-58A): • Pinza aro. Fig. • Vendas camiseta. alteraciones de la piel y posiciones viciosas (fig. 10-57. Materiales específicos • Nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. Hay diferentes técnicas sea por pedículos o por abordaje. el pezón invertido y la ginecomastia entre otras.

Cirugía plástica y reparadora 763 Fig. A. 4. Las líneas E-B y C-D limitan el excedente de tejido mamario.) podálicos. Concluida esta maniobra se retira el guante o la gasa y se incide el resto del colgajo por las marcas con bisturí N° 4. que contornea la aréola y luego se desepiteliza la capa superficial de piel que la circunda hasta la marcación (fig. Se delimita el colgajo y Fig. Desarrollo: se infiltra la piel y la dermis de toda la mama con 20 mL de lidocaína al 2% con epinefrina diluida en 200 mL de solución fisiológica. Se realiza una disección inframamaria cortando la piel y la estructura glandular hasta alcanzar el plano aponeurótico con electrocauterio y llegar a la altura de la neoinserción areolar (fig. 10-60B). 10-59. Compás. B.5 o una compresa de gasa y se ajusta con una pinza aro. Marcación con la paciente de pie. 2. El punto A se establece algo por debajo de la proyección del surco submamario en la vertical medioclavicular. 10-60A). 1. quedando expuesto el polo superior. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. Los puntos B y C se ubican a 6 u 8 cm de A. . Se efectúa una incisión con bisturí No 3 o 4 y hoja No 15 o 23 res- pectivamente. Areolótomo. 1 campo grande cefálico y 2 campos chicos laterales de refuerzo. Anillos de Holders. Electrocauterio monopolar con puntas cortas y largas. 10-58. 3. Regla. Reducción mamaria. Se toma la mama desde la base con un guante 8.

10-61). Se cubre la mama con una compresa de gasa húmeda y se procede de la misma manera con la otra mama. Con este material también se confeccionan las suturas intradérmicas inframamarias y las verticales. Se deja un drenaje (K-9) con fuelle aspirativo en cada mama (fig. Se efectúa una prolija hemostasia y se coloca un primer punto de nailon monofilamento 3-0 uniendo los segmentos glandulares en la base y fijándolos en la porción medial del surco submamario (fig. • Vendas elásticas (opcional). el posparto así como el envejecimiento fisiológico del tejido colágeno glandular y de la dermis cutánea. anestesia. Luego se aplica un segundo punto en la parte superior de la incisión vertical (fig. teniendo en cuenta que depende del tipo y grado de hipertrofia y ptosis y. MASTOPEXIA Las mamas están sujetas a una inexorable ptosis debido a cambios durante la vida genital. b) Ptosis cutáneas: ocasionadas por alteraciones de la piel y de las interconexiones cutáneo glandulares. Materiales específicos • Nailon monofilamento 2-0 con aguja recta lanceolada (técnica de Benelli). 10-60D). la sutura puede ser: intradérmica. • Plastia mamaria de aumento con dermopexia. preparación del campo quirúrgico y colocación de campos es igual a la técnica de reducción mamaria. El procedimiento para corregir la ptosis se denomina mastopexia y puede consistir en: Técnica quirúrgica Las técnicas de dermopexia periareolar aportaron una solución para ciertas ptosis e hipertrofias moderadas. • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. Todo el contorno areolar se cierra con nailon monofilamento 5-0.764 Instrumentación quirúrgica se extirpa la glándula sobrante que se enviará a anatomía patológica (fig. • Plastia mamaria periareolar o Benelli. • Regla. Siempre hay que considerar no perder la forma de la mama a cambio de una mejor cicatriz. La preparación de la paciente. posición. Curación plana y vendaje. • Técnica de Peixoto: se realiza una incisión elíptica alrededor de la aréola hasta . • Plastia mamaria de aumento por vía abdominal. puntos separados o Bloquer. 10-60C). Instrumental y materiales Véase dermolipectomía y se deberá agregar (fig. además. • Compás. Con un areolótomo y verde brillante o azul de metileno se marca el lugar donde se reimplantará el complejo aréola-pezón a partir del punto superior de la incisión vertical y se reseca el sobrante de piel. Existen: a) Ptosis glandulares: que se deben a involución glandular secundaria a un proceso fisiológico o patológico en una mama de volumen normal o hipertrófica. 10-60E). La ptosis mamaria es el descenso o desplazamiento vertical del polo inferior de la glándula o del complejo aréola-pezón hacia el surco submamario (fig. de la calidad de piel. 10-58A): • Areolótomo o anillo de Holders (técnica de Benelli). • Plastia mamaria con transposición de pezón y disección amplia o moderada cutáneo glandular. dando en primer término cuatro puntos cardinales. 10-60F). Se completa el cierre de la dermis con puntos separados de nailon monofilamento 4-0. • Vendas camiseta. • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. • Plastia mamaria de aumento con prótesis. Desde los comienzos de la cirugía mamaria se ha tratado de reducir la longitud de la cicatriz tanto en reducciones como en ptosis mamarias. • Plastia mamaria con transposición de pezón y dermopexia. surget. En algunas técnicas de marcación ya viene incluido el lugar donde será ubicado el complejo.

Disección de los colgajos hasta el plano aponeurótico con electrocauterio. Cierre de las incisiones y colocación de los drenajes. Obsérvense las dos columnas glandulares laterales y el puente areolar mediano tras la extirpación de la glándula sobrante. Aplicación del segundo punto en la porción superior de la incisión vertical. Colocación del primer punto uniendo los segmentos glandulares en la porción media del surco submamario. F. D. E. B. C. Reducción mamaria. 10-60. Incisión contorneando la aréola y desepitelización. .Cirugía plástica y reparadora 765 Fig. A.

Finalizado este paso. Tipos de prótesis La prótesis consiste en una bolsa de silicona con un gel de silicona cohesivo en su interior. MASTOPLASTIA DE AUMENTO La hipoplasia mamaria se caracteriza por un hipodesarrollo del tejido glandular y adiposo de la mama en diferentes grados.) el surco submamario y. A continuación. se afrontan los colgajos para delimitar el excedente de piel que se ha de resecar y se inicia el cierre de la dermis con puntos separados de nailon monofilamento 4-0. Curación plana y vendaje (fig.5 o 6 cm se talla un triángulo pequeño en la línea submamaria para acortarla. • Técnica de Benelli: se efectúa una incisión periareolar elíptica y se desepiteliza. 10-62). formas . Una de las correcciones más frecuente es la colocación de prótesis (fig. 10-64). Pueden ser lisas. pudiéndose utilizar un areolótomo o anillos de Holders para ceñir la sutura y distribuir en forma regular los pliegues cutáneos en la piel excedente. En mamas de pequeño volumen basta con la resección de la piel. Curación plana y vendaje (fig. El contorno areolar se sutura con nailon monofilamento 5-0. 10-63). texturizadas o de poliuretano. La jareta se ajusta al tamaño de la aréola. Se practica una disección intercutánea glandular del polo inferior y superior y luego de una prolija hemostasia con electrocauterio se coloca una sutura en jareta de nailon monofilamento 2-0 con aguja recta lanceolada en la periferia de la elipse de desepitelización. con diferentes tamaños. 10-61. Luego.766 Instrumentación quirúrgica Fig. mientras que en mamas de mayor volumen se requiere una extirpación glandular en cuña y posterior cierre de los pilares laterales que incluyen parénquima con nailon monofilamento 4-0. con alteración del complejo aréola-pezón o sin ella. que se comienza siempre desde el polo inferior. se procede a la desepitelización en el área limitada por la elipse. de forma unilateral o bilateral. se aplican en la aréola puntos cardinales de nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm y el resto se afronta con sutura intradérmica y el mismo material. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. si la línea vertical mide más de 5. en algunos casos. Preoperatorio y posoperatorio de mastopexia .Técnica de Benelli (periareolar).

A. F. Cierre. Marcación elíptica. . Despegamiento por encima de la dermis alrededor de los márgenes de la incisión. D. B. En mamas de gran volumen se extirpa una cuña glandular y se cierran los pilares glandulares. Tracción del colgajo para resecar el excedente de piel. 10-62. C.Técnica de Peixoto. E. Desepitelización. Mastopexia .Cirugía plástica y reparadora 767 Fig.

• Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. • 3 Ganchos de Fridman (vía submamaria). por detrás de la glán- Fig. Instrumental y materiales Véase dermolipectomía y se deberá agregar: • 1 Pinza rusa. • Regla. C. • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. Incisión periareolar y marcación del área de desepitelización. Técnica quirúrgica El implante se puede colocar en un bolsillo retroglandular. También están las prótesis salinas rellenables. Cierre. • 1 Valva iluminada (vía transaxilar). Materiales específicos • Prolongador de punta de electrocauterio (fig. Sutura en jareta.Técnica de Benelli. y perfiles. • Valvas de Doyen o de Finochietto largas (vía abdominal). B. 10-65 a 10-68). Mastopexia . (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.) . • Vendas camiseta.768 Instrumentación quirúrgica Fig. Preoperatorio y posoperatorio de mastoplastia de aumento. 10-58B). • Vendas elásticas (opcional). 10-63. formadas por una bolsa de silicona y el líquido inyectado normalmente es solución fisiológica (figs. A. • 2 Disectores romos (vía transaxilar). • 1 Separador de alambre de Juri (vía submamaria). • Compás. 10-64.

B. Perfil alto. 2. Perfil alto 2. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental MédicoCirúrgico e Hospitalar Ltda.Cirugía plástica y reparadora 769 1 2 1. Perfil natural 2 1 3 2. Perfil alto. 3. Perfil bajo A B Fig. 10-66. Perfil moderado. A. Perfil natural.) . Perfil bajo. Perfil alto 3. Perfil moderado A B Fig. A. 2. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda. Prótesis mamarias de superficie lisa. Prótesis mamarias texturizadas. 1. 1.) 1. 10-65. B.

Válvula anterior. B. 10-67. Gel de silicona . Inflable . (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda. 3. 10-69): Preparación de la paciente: se marca parada. 10-70B) o mediante disección subcutánea hasta el borde inferior de la mama. b) Vía periareolar: da por resultado una cicatriz menos visible. Se afronta el celular subcutáneo con nailon monofilamento 4-0. 10-69): a) Vía submamaria: la incisión debe efectuarse inmediatamente por encima del pliegue inframamario. Para abrir los colgajos se emplea electrocauterio y separadores Farabeuf angostos. Al concluir ambos bolsillos se retiran las compresas. Anestesia: general o neuroleptoanalgesia más infiltración local. Posición de la paciente: decúbito dorsal. Inflable . cuando se amplía el bolsillo se utiliza un separador de alambre de Juri (fig. Colocación de campos: varía según el abordaje. 2. por detrás del músculo pectoral (fig. Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia con yodopovidona solución. Gel de silicona . Se incide la piel con bisturí N° 3 y hoja No 15 y se diseca el celular subcutáneo con electrocauterio por debajo de la glándula mamaria y luego por detrás. 4. Se incide la piel con bisturí N° 3 y se procede a crear el bolsillo mediante una incisión vertical a través del tejido mamario (fig.) dula mamaria. A. luego de una minuciosa hemostasia. la dermis con puntos de nailon monofilamento 5-0 y la piel con una sutura intradérmica de nailon 4-0. 10-70A). es suficiente una longitud de 4 cm. Vías de abordaje: pueden ser (fig. Prótesis mamarias anatómicas. 1.Superficie texturizada. desde donde se dirige hacia arriba (fig.Superficie texturizada . o retromuscular. Cuando el bolsillo está suficientemente amplio y. 10-70C). mientras se levanta el colgajo superior con un separador Farabeuf angosto.Válvula posterior. Luego se controla la hemostasia y se colocan compresas de gasa húmedas en solución fisiológica mientras se crea el otro bolsillo.Recubierto de espuma de poliuretano. se coloca la prótesis separando . se asegura la hemostasia y se implantan las prótesis ayudándose con el separador de Juri para abrir el espacio.Superficie texturizada .770 Instrumentación quirúrgica Fig.

se diseca con electrocauterio tratando de realizar una entrada para los disectores mamarios con los cuales se efectúa el bolsillo. B. 10-69. Se aproxima la dermis con nailon monofilamento 4-0 y 5-0 y la piel con sutura intradérmica de nailon monofilamento 4-0. c) Vía transareolar: similar a la periareolar. Tras incidir la piel con bisturí No 3. C. Prótesis mamarias inflables con válvula posterior. 10-68. La incisión puede ser vertical o transversal en el centro de la axila. A. Implante retroglandular. d) Vía transaxilar: evita una cicatriz en la mama.) los colgajos con Farabeuf. b) Perfil bajo. pero ofrece la peor exposición. La inserción de la prótesis se logra abriendo los colgajos Fig. Implante retromuscular. A. Vías de abordaje para la colocación de prótesis mamarias. Mastoplastia de aumento.Cirugía plástica y reparadora 771 a) Perfil alto 2a 1a 2b 1b b) Perfil bajo B A Fig. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental MédicoCirúrgico e Hospitalar Ltda. B. a) Perfil alto. en estos casos se puede utilizar una valva iluminada para controlar la hemostasia. .

por eso ante la posibilidad de ofrecerle una reconstrucción mamaria se somete la paciente a una evaluación con su mastólogo. el estado de la mama opuesta y la simetría mamaria. en cuyo caso las técnicas a seguir son: • Capsulotomía: puede ser manual o quirúrgica (fig.772 Instrumentación quirúrgica Fig. La reconstrucción está contraindicada en pacientes con problemas psicológicos graves o metástasis. en algunos casos. Métodos de reconstrucción mamaria En el momento de la elección se tiene presente la expectativa de la paciente. con un separador ancho y otro angosto. Curación plana y colocación de vendas camiseta y vendas elásticas según preferencia del cirujano. A continuación se desarrollan algunas de ellas. b) Contractura capsular: se pueden presentar en el posoperatorio diferentes grados de contractura capsular. La única diferencia en estos casos consiste en reemplazar los separadores por valvas de Doyen o de Finochietto largas y emplear disectores para ampliar los bolsillos. Existen diversas posibilidades terapéuticas. El tiempo de reconstrucción queda librado a criterio del mastólogo sea en forma inmediata o diferida. Finalización: cualquiera sea la vía de abordaje sólo se dejará drenaje en caso de sangrado abundante. Luego de efectuar el despegamiento de la dermolipectomía y llegar a la base del surco submamario se procede a la disección como en la técnica submamaria. 10-70. • Capsulectomía: resección de la cápsula y reubicación o recambio de la prótesis. Vía periareolar: mediante disección subcutánea se evita entrar en la glándula. Complicaciones Las complicaciones que puede tener la mastoplastia de aumento son: a) Hematoma posoperatorio: se drena y se efectúa una prolija hemostasia. RECONSTRUCCIONES MAMARIAS La mastectomía de una o ambas mamas ocasiona en la mujer crisis personales y de interrelación difíciles de superar. Preparación del bolsillo para la inclusión de prótesis. si la lesión es menor a 2 cm y los ganglios regionales negativos se reconstruye antes de los dos años. con separadores Farabeuf angostos o. Para la síntesis se utiliza nailon monofilamento 4-0 y 5-0. Vía periareolar: penetración a través del tejido mamario. C. . En la vía submamaria se realiza un colgajo subcutáneo. B. 10-71). Se prefiere esperar dos años para evitar alteraciones en el hombro homólogo. e) Vía abdominal: simultánea a la dermolipectomía. A. previo a la disección retromamaria. psicólogo y cirujano plástico que aunados le ofrecen una mejor calidad de vida. tipo K-9 con fuelle aspirativo.

773 Cápsula fibrosa Bolsillo ampliado a) Reconstrucción con tejido disponible.Cirugía plástica y reparadora Fig. También se debe ampliar el bolsillo superando los límites de la cápsula. incluso cuando sea necesaria una corrección en la otra mama (mastoplastia reductora). Completado este tiempo se procede a la colocación de la prótesis de silicona de no más de 250-350 mL. de ser ne- . d) Reconstrucción con colgajo de recto abdominal (TRAM). Las fibras laterales del músculo se separan y se continúa la disección por debajo del estrato miofascial con maniobras romas y/o cortantes en el caso de bandas fibrosas. Técnica quirúrgica: se realiza la marcación preoperatoria delimitando el colgajo submiofascial. A través del extremo lateral de la incisión de la mastectomía se realiza disección digital hasta el músculo pectoral mayor. b) Reconstrucción con expansión de tejidos. a) Reconstrucción con tejido disponible Es el método más sencillo y el de elección por parte de muchas pacientes. en una segunda intervención se podrá insertar un implante mayor (fig. c) Reconstrucción con colgajo de dorsal ancho. Luego se inicia el cierre por planos y colocación de drenaje (tipo K-9) con fuelle aspirativo. 10-72). 10-71. La prótesis de silicona se coloca por debajo de las capas miofasciales de la pared torácica. Bajo anestesia general se ubica la paciente en decúbito dorsal con ambos brazos abiertos en cruz (no en hiperextensión por el vaciamiento axilar). En esta misma intervención se efectúa. Esta técnica está contraindicada cuando la piel de recubrimiento es deficiente o ha sido irradiada o cuando se ha efectuado una mastectomía radical. Está indicado luego de una mastectomía radical modificada cuando existe buena cantidad y calidad de tejidos para conseguir simetría. e) Reconstrucción con colgajo de glúteo mayor. Se efectúa antisepsia y colocación de campos. La capsulotomía quirúrgica consiste en seccionar la cápsula mediante cortes radiales y circunferenciales.

774 Instrumentación quirúrgica Fig. B. Abordaje a través de la cicatriz lateral de la mastectomía y comienzo de la disección digital o con disector mamario. C. . Marcación preoperatoria delimitando el colgajo submiofascial. Prótesis colocada y cierre de la herida. Reconstrucción mamaria con tejido disponible. 10-72. A.

B. Paciente con mastectomía modificada. A B C D Fig. c) permite el llenado hasta su máxima tolerancia. que debe sobrepasar dos traveses de dedo el surco submamario contralateral. A.Cirugía plástica y reparadora 775 cesaria. La segunda variante presenta las siguientes ventajas: a) evita la concurrencia semanal de la paciente al consultorio durante un tiempo prolongado para el llenado del dispositivo. Mama reconstruida con complejo aréola-pezón y mama contralateral con cirugía reductora y mastopexia. Reconstrucción mamaria con expansión de tejidos. alguna corrección en la mama opuesta para conseguir la simetría. b) Reconstrucción con expansión de tejidos Es una modificación de la técnica del uso de tejidos disponibles. pero todos deben permitir una expansión más importante en la región inferior que en la superior a fin de mantener la forma mamaria (fig. 10-73). 10-13). 10-73. De esta manera se podrá colocar un implante más grande que el que podría ser insertado en la primera operación. b) previene el riesgo de infección y exposición del expansor. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. Existen diferentes modelos. Técnica quirúrgica: se ubica a la paciente en decúbito dorsal y por vía axilar se accede al plano submiofascial para confeccionar el bolsillo adecuado. dejándolo actuar durante 20 minutos. Luego se introduce el expansor para comenzar la expansión que puede ser metódica (lenta) o rápida intraoperatoria (véase Expansión cutánea). Paciente posexpansión rápida con prótesis colocada. La expansión consiste en el estiramiento de los tejidos de la pared torácica que cubrirán la prótesis mamaria. d) permite seleccionar correctamente el tamaño de la prótesis definitiva mediante la comparación entre el volumen mamario insuflado y el volumen de la mama contralateral (fig. C y D.) .

Con la paciente en decúbito supino. B. tensa e irradiada. Se deja un drenaje aspirativo tipo K-9 y se realiza la sutura de piel intradérmica con nailon mono- Fig. Reconstrucción mamaria con colgajo de dorsal ancho. Se libera su cara superior. El colgajo se levanta hacia la axila. Se identifica el pedículo toracodorsal que debe ser respetado y. A. En la parte alta de la axila se labra un túnel subcutáneo por donde se traspone el dorsal ancho con cuidado del pedículo hasta la zona mastectomizada. En la zona dadora se cierra directamente la piel con nailon monofilamento 3-0 o 4-0 y se deja un drenaje aspirativo. C. desde la pared torácica se reseca la cicatriz cutánea de la mastectomía y se vuelve a exponer la deformidad de la intervención previa. se localizan sus bordes superiores e inferolateral y desde ellos se realiza la disección de los planos profundos. en pacientes delgadas que no son candidatas para un colgajo con músculo recto y en pacientes con piel delgada. tipo K-9. Se circunscriben los bordes de la isla y mediante disección se expone la cantidad de músculo dorsal a transferir. de modo que el colgajo se puede diseñar en diversas posiciones sobre el dorsal (fig. La orientación oblicua produce una cicatriz donante más disimulada y permite ubicar la isla en la zona del pliegue inframamario. se divide la inserción del dorsal ancho en el húmero. Técnica quirúrgica: el colgajo se obtiene bajo anestesia general.776 Instrumentación quirúrgica c) Reconstrucción con colgajo de dorsal ancho Es una alternativa buena cuando se procura relleno axilar. La orientación lateral permite que el colgajo transpuesto alcance el pliegue submamario y sólo se requiere una porción del músculo. cuando se ha recibido una mastectomía radical. si es necesario reconstruir el pliegue axilar anterior. Para la marcación preoperatoria de la isla cutánea se tienen en cuenta las necesidades de piel y músculo. El dorsal ancho se fija al músculo pectoral mayor. 10-74. al serrato mayor lateralmente y a lo largo de una línea que va por encima del pliegue inframamario (queda a criterio del cirujano con que sutura). A continuación. El dorsal ancho es un músculo plano de forma triangular. . se diseca el espacio adecuado para colocar el colgajo musculocutáneo y en forma opcional una prótesis mamaria según criterio del cirujano. se seccionan y ligan los vasos perforantes. La orientación debajo del bretel del corpiño en la espalda permite que la porción más baja del dorsal rellene la zona infraclavicular. La inervación depende del nervio toracodorsal. porque es frecuente la acumulación de líquido seroso. Se conserva el músculo serrato anterior y las arterias colaterales del serrato. Se separa el músculo de sus inserciones en la cresta ilíaca y de la fascia preespinal. Marcación de la isla cutánea en diferentes posiciones según las necesidades de piel y músculo. con la paciente en decúbito lateral sobre el lado sano. 10-74). La irrigación proviene de la arteria toracodorsal y algunas ramas perforantes intercostales dorsales y lumbares.

una plástica abdominal al mismo tiempo y una cicatriz donante más disimulada (transversal en el abdomen inferior en lugar de estar en el dorso o el glúteo). Fijación del colgajo transpuesto al músculo pectoral y a lo largo de una línea que va por arriba del pliegue. B. Técnica quirúrgica: la cirugía se efectúa bajo anestesia general con la paciente en decúbito dorsal. Se realizan las incisiones delineando el colgajo. cuando existieron complicaciones por un implante mamario o ante paciente con mama grande. C. Si bien son múltiples las indicaciones para el TRAM. las cuales serán biseladas hacia arriba para incluir la mayor cantidad de perforantes periumbilicales. 10-75). las pacientes deben ser minuciosamente seleccionadas. Curación plana y vendaje no compresivo (fig. por lo que se deben emplear soluciones tibias. 10-75. ya que es funda- mental conservar la microcirculación para la viabilidad del colgajo. dividido o desnervado. Es una alternativa eficaz cuando el músculo dorsal ancho está atrofiado. .Cirugía plástica y reparadora 777 filamento 3-0 o 4-0. Durante el transcurso de la intervención es importante evitar la vasoconstricción. Si la reconstrucción demanda piel y grasa se emplea el pedículo Fig. El músculo recto abdominal recibe su nutrición de las arterias epigástricas superior e inferior. Cierre de la piel con sutura intradérmica. Reconstrucción mamaria con colgajo de dorsal ancho. d) Reconstrucción con colgajo de recto mayor del abdomen El colgajo musculocutáneo transversal de recto mayor del abdomen (TRAM) proporciona buen tejido para la paciente que quiere una reconstrucción sin implante mamario. A. El colgajo superior se diseca hasta los arcos costales. Paciente con mastectomía izquierda. Pueden trabajar dos equipos simultáneos: uno extirpará la cicatriz de la mastectomía preparando el lecho para el colgajo y el otro resecará el colgajo TRAM que se diseña como una elipse transversal en el abdomen inferior.

El músculo se secciona a nivel de la arcada de Douglas y se liga y divide la arteria epigástrica profunda inferior (fig. 10-76C). Se deja drenaje aspirativo (K-9) tanto en la zona dadora como en la receptora (fig. El colgajo TRAM se eleva hasta que queda sobre la banda directa de perforantes del músculo recto. Marcación del colgajo transversal pediculado sobre el músculo recto que está irrigado por la arteria epigástrica superior. . A. A través de un túnel amplio se pasa el colgajo. En forma simultánea se procede a la síntesis abdominal. C. Isla tallada y transferida al tórax a través de un túnel. se posiciona en el lecho de la mastectomía y se modela la mama para que resulte simétrica. El colgajo se fija mediante puntos cardinales de nailon monofilamento 3-0 y suturas intradérmicas de nailon monofilamento 4-0.778 Instrumentación quirúrgica contralateral y cuando sólo se necesita relleno se utiliza el colgajo homolateral. Reconstrucción mamaria con colgajo TRAM. Obsérvese en línea de puntos la sección a nivel de la arcada de Douglas. 10-76A y B). La parte inferior del recto se sutura al arco de Douglas a fin de impe- Fig. Modelación de la mama y cierre de los abordajes. B. El vendaje no deberá ser compresivo. 10-76.

Reconstrucción mamaria con colgajo de glúteo mayor. Fig. Desde algunos años se está utilizando el colgajo microquirúrgico de recto con buenos resultados estéticos. . Se ha dibujado el recorrido de la arteria mamaria interna. no están dis- ponibles o fueron empleadas en intentos anteriores. que está irrigado por las arterias glúteas superiores. Reconstrucción finalizada y cirugía reductora en la mama contralateral. C. Se afronta la fascia y sobre la reparación se coloca una malla de polipropileno para aumentar la resistencia parietal. e) Reconstrucción con colgajo libre de glúteo mayor Está indicado cuando las demás técnicas de colgajos son inadecuadas. y se lo transfiere al tórax. La mama se reconstruye con la grasa y la piel de las nalgas (fig. lo que evita la secuela de debilidad de la pared abdominal que deja el TRAM pediculado. 10-77. 10-76C). Luego se procede al cierre de los planos superficiales como en la abdominoplastia (fig. La arteria mamaria interna se diseca inmediatamente por debajo de los cartílagos costales cuarto y quinto y mediante microcirugía se anastomosa con la arteria glútea superior.Cirugía plástica y reparadora 779 dir protrusiones secundarias en el abdomen inferior. Curación plana. La viabilidad de la mama depende del éxito de la anastomosis y su permeabilidad. por lo que para la anastomosis venosa se utiliza un injerto de vena axilar o yugular externa. 10-77). Paciente con mastectomía. Marcación de la isla cutánea y las arterias glúteas superiores. A. Las venas mamarias internas son de calibre inadecuado. Técnica quirúrgica: el colgajo en forma de huso se obtiene del área superior del músculo glúteo mayor. B.

invaginado o retraído. El pezón se tatúa con un pigmento diferente. • Colgajo “raya” modificado: la marcación consiste en un centro con cuña profunda y dos alas diametralmente opuestas. Para determinar la cantidad de pigmento impregnado en la dermis se retira el excedente con una gasa con alcohol y se continúa el tatuaje hasta lograr el tono deseado. El injerto libre se sutura con nailon 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. • Colgajo “raya” abreviado: la marcación consiste en tres alas triangulares con base en el neopezón. Se coloca un vendaje y se lo controla periódicamente. Luego de la infiltración anestésica se comienzan a desepitelizar las alas con bisturí N° 3 y se reseca la cuña central. con el advenimiento del tatuaje se procede a injertar el pezón y se tatúa la aréola. 10-80). En el pezón desembocan aproximadamente 20 conductos galactóforos. Después de infiltrar la piel con dilución de lidocaína al 1% con epinefrina. Existen diversos tipos de colgajos para reconstruir el pezón. Técnica de tatuaje intradérmico Se realiza a los dos o tres meses de la creación del pezón para permitir su maduración y porque la escasa pigmentación alrededor del pezón reconstruido no permitiría elegir bien el color del pigmento a utilizar. PEZÓN INVERTIDO Se denomina también pezón umbilicado. 10-78). se asegura el vértice del colgajo con un segundo punto y luego se completa el cierre directo sin necesidad de injerto. Un electrodo de ECG o un pezón protésico ayuda a la nueva localización. se deja para un segundo tiempo (tres meses después aproximadamente) la reconstrucción del complejo aréola-pezón que puede realizarse bajo anestesia local. 10-79). Se efectúa curación plana con nitrofurazona (fig. El neopezón se eleva con un gancho simple y se cierra el defecto remanente con nailon monofilamento 5-0. Curación plana con nitrofurazona (fig. Finalmente se coloca un injerto libre de piel que se fija con nailon 6-0.780 Instrumentación quirúrgica Reconstrucción de la aréola y del pezón Cuando se ha efectuado una reconstrucción para lograr la simetría mamaria. Luego se cubre la cima del pezón y los laterales con las alas de piel que se suturan con nailon 6-0 y se concluye colocando un injerto libre de piel en la zona areolar. El patrón de la aréola a tatuar se marca de acuerdo con la aréola opuesta. entre ellos cabe destacar: • Colgajo original “raya”: la marcación consiste en un centro con cuña y el área areolar que será desepitelizada. una vez elegido el color apropiado. se lo comienza a introducir con presión moderada. Tras infiltrar la piel con dilución de lidocaína. se disecan con bisturí N° 3 las dos alas a nivel dérmico profundo y al llegar a la ubicación del pezón se extirpa la cuña central. En la mayoría de los casos se presenta en forma bilateral. se sutura el lecho cruento con nailon monofilamento 5-0 y luego se cubre el pezón con las alas de piel que se suturan con nailon monofilamento 6-0. ya que puede causar desgarro de la piel. Se unen las alas con un primer punto de nailon monofilamento 6-0. Se cierra el lecho y las zonas donantes con nailon monofilamento 5-0 y 6-0. En tiempos anteriores tanto el pezón como la aréola se injertaban juntos. Se efectúa antisepsia con thimerosal incoloro e infiltración local con lidocaína al 1% con epinefrina. los cuales . Los pigmentos se colocan en recipientes estériles y. pero en la actualidad. Se eleva el neopezón. que debe ser idéntica al pezón de la mama contralateral. se procede a la disección con bisturí No 3 y hoja No 15 en toda el área areolar a nivel dérmico profundo y al llegar a la ubicación del pezón se reseca la cuña central. pudiéndose utilizar como zona dadora la inguinal (véase Injertos). El tatuaje se efectúa con un lápiz tatuador que en la punta tiene una aguja. Curación plana con nitrofurazona (fig. Primero se localiza la nueva posición del pezón. usualmente un tono más oscuro. Su origen es hereditario.

en la mayoría de los casos. Hoja de bisturí No 11 o 15. • • • • Aguja 15/5 y 50/8. B y C. • Lidocaína al 2% con epinefrina. en éste y en los conductos. Instrumental y materiales Caja de cirugía plástica delicada. Marcación y desepitelización de las alas tangenciales a nivel dérmico profundo. se hallan entremezclados con el tejido conectivo que les da sostén. Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia de la piel con yodopovidona solución. • Jeringa de 10 mL. Posición del paciente: decúbito dorsal. A. Técnica quirúrgica Anestesia: infiltración local. Se practica una incisión horizontal que divide el complejo aréola-pezón en mitades con bisturí No 3. Colocación de un injerto libre de piel. Las fibras musculares de la aréola alcanzan. Cierre del defecto y sutura de las alas laterales alrededor del neopezón.Cirugía plástica y reparadora 781 Fig. El aumento de la densidad de estas fibras y la formación de verdaderas bridas fibromusculares determinan que el pezón sea retraído desde su vértice. ocasionando el hundimiento de él. E. Resección y elevación de la cuña central. Colocación de campos: habitual para una cirugía mamaria. D. . Las suturas dependen de la técnica. 10-78. este corte debe llegar hasta el tejido graso y la glándula en sí. Técnica de Pitanguy: previa infiltración local se toma el pezón por el vértice con ganchos finos. La aréola presenta dos tipos de fibras musculares: unas circulares (músculo de Sappey) y otras radiadas (músculo de Meyerholz). a insertarse en el tejido fibroso y conectivo situado detrás del pezón. Reconstrucción del complejo areóla-pezón con colgajo original “raya”. Electrocauterio.

se pliegan las “aspas de la hélice” y se aplican puntos de nailon monofilamento 4-0 para formar el cuello del pezón y obligarlo a sobresalir. 10-79. respectivamente (fig. Estas áreas representan la cantidad de piel a escindir. Extirpación y elevación de la cuña central. Curación plana con nitrofurazona. A. Se seccionan transversalmente las bridas fibromusculares que ocasionan la retracción y se aplican puntos separados evertientes desde la glándula hasta el pezón con nailon monofilamento 3-0 o 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 o 20 mm. Colocación de un injerto libre de piel. Esta disección se lleva a cabo entre los conductos galactóforos hasta que el pezón sea prominente. . E. D. Luego. B y C. 10-82). equidistantes. Los cuatro triángulos internos se resecan hasta la glándula mamaria y los colgajos en hélice se disecan en forma subdérmica. Cierre del defecto y sutura de las alas alrededor de la cuña. Para el cierre de los ángulos se utilizan puntos en U de Gillies (fig. con base sobre el círculo y cuatro triángulos externos alternados también con base en el círculo. Curación plana con nitrofurazona. Técnica de Skoog: se coloca un punto de tracción en el centro del pezón y se traza un círculo de 3 cm alrededor de él con bisturí No 3. Se sutura la herida periférica empleando puntos de colchonero de nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. 10-81). Traccionando centralmente el pezón se inciden las fibras que lo mantienen deprimido. Marcación y desepitelización de las alas a nivel dérmico profundo. Se extirpan los triángulos externos hasta el tejido subcutáneo y se cierran los lechos cruentos resultantes con nailon monofilamento 6-0. Se realizan cuatro triángulos internos.782 Instrumentación quirúrgica Fig. Reconstrucción del complejo areóla-pezón con colgajo “raya” modificado.

lipoma. C. A. Cierre del defecto y de los sitios donantes de piel. Se debe establecer el diagnóstico diferencial con quiste dermoideo. Marcación y comienzo de la desepitelización de las tres alas triangulares. • Vendas camiseta. • Nailon monofilamento 4-0 y 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 y 16 mm. 10-80. • Grado 2A: moderado agrandamiento mamario sin piel redundante.Cirugía plástica y reparadora 783 Fig. La extirpación quirúrgica sólo se efectúa luego de exámenes endocrinológicos o de un tratamiento clínico. • Venda de cuerpo torácica. • Grado 2B: moderado agrandamiento mamario con piel redundante. • Vendas elásticas. hemangioma y linfangioma. D. B. Sutura de las alas sobre el neopezón. GINECOMASTIA Se presenta en los hombres y por lo general se asocia a hipertrogenismo que produce un aumento de la glándula mamaria y el tejido adiposo que la circunda. respectivamente. Elevación de la cuña central extraída. . Materiales específicos Clasificación • Grado 1: pequeño agrandamiento mamario sin piel redundante. Instrumental y materiales Se seleccionará de una caja de dermolipectomía y se deberá agregar: • 1 Valva iluminada. • Grado 3: notable agrandamiento mamario con gran redundancia de la piel. Reconstrucción del complejo areóla-pezón con colgajo “raya” abreviado.

C. Posición del paciente: decúbito dorsal. E. A. Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia de la piel con yodopovidona solución. 10-81. Cirugía finalizada. Sutura con puntos evertientes. Técnica quirúrgica Anestesia: neuroleptoanalgesia más infiltración local. B.Técnica de Pitanguy. Sección de las bandas fibrosas que provocan la retracción. Pezón invertido . .784 Instrumentación quirúrgica Fig. Vista del pezón. Elevación del pezón y marcación de la incisión que dividirá el complejo en dos mitades. D.

10-82. C. Se pliegan las aspas de la hélice y se aplican puntos para formar el cuello del pezón. Se resecan los cuatro triángulos internos hasta la glándula mamaria. . E. B. Se marca un círculo alrededor del pezón y se dibujan cuatro triángulos internos y cuatro triángulos externos con base en el círculo. se disecan los colgajos en hélice en forma subdérmica y se inciden las fibras que mantienen deprimido el pezón. En los ángulos de la herida periférica se colocan puntos en U de Gillies. Se han extirpado los triángulos externos y se han cerrado los lechos cruentos. A.Técnica de Skoog. D. Pezón invertido . Procedimiento concluido.Cirugía plástica y reparadora 785 Fig.

Disección de la mama por arriba del pezón con ayuda de una valva iluminada.786 Instrumentación quirúrgica Colocación de campos: sistemática en el caso de la cirugía mamaria. Desprendimiento de la piel de la cara anterior de la mama. D. Sólo queda por desprender la cara interna de la mama de la fascia pectoral. Fig. A. Se realiza curación plana y vendaje compresivo. Se procede a la exéresis de la glándula situada por encima del pezón con tijera Metzen- baum o Mayo. Incisión periareolar. (Continúa) . 10-83). Desarrollo: se emplea la vía periareolar o transareolar. C. Ginecomastia. se asegura la hemostasia con electrocauterio. B. Caso típico. Luego. Sección por debajo de la aréola y del pezón dejando un botón de tejido mamario. para una mejor visión de la disección y la hemostasia se puede utilizar una valva iluminada. E. Se incide la piel con bisturí N° 3 y se la despega de la cara anterior de la mama. se deja un drenaje aspirativo (K-9 o K-30) y se sutura la piel con nailon monofilamento 4-0 y 5-0 (fig. Se efectúa la sección inferior del pezón y de la aréola dejando un botón de tejido para evitar la depresión posmamaria. 10-83.

Cierre de la herida y colocación de drenaje. la intervención debe llevarse a cabo entre los 4 y 5 años de edad. tejido celular y músculo pectoral mayor. Los procedimientos menores (implantes a medida) se pueden efectuar en un tiempo posterior o una vez estabilizada la deformidad. 10-84A). Si ésta es grave. el pectus carinatum. G. La anomalía se presenta desde el nacimiento y puede aumentar con la edad. quedando expuestas las costillas y los cartílagos deformados (fig. 10-83 (cont. Se efectúan incisiones longitudinales de los cartílagos afectados a través del pericondrio y cortes transversales para po- PECTUS EXCAVATUM El pectus excavatum (tórax en embudo) es la deformidad torácica más común y se caracteriza por dos variantes: . Reconstrucción costocondral (técnica de Ravitch) Se realiza una incisión en la línea media esternal que brinda un excelente campo operatorio. DEFORMIDADES DE LA PARED TORÁCICA Las deformidades congénitas o del desarrollo del tórax rara vez ocasionan problemas funcionales. • Depresión del esternón que comienza en el manubrio y se prolonga hacia abajo hasta la parte más profunda del xifoides. restricción cardiopulmonar y por razones estéticas. Por ambos lados se disecan y reclinan los colgajos de piel. las deformidades costales y el síndrome de Poland. En las mujeres con síndrome de Poland es conveniente esperar que se completen el crecimiento y el desarrollo para corregir al mismo tiempo la deformidad del tórax como las mamas.). separándola de la fascia pectoral. sin embargo. tanto para las deformidades simétricas como asimétricas.Cirugía plástica y reparadora 787 Fig. restricción cardiopulmonar al esfuerzo y trastornos psicológicos adversos. • Extensión de un pezón al otro adquiriendo el esternón una posición menos posterior. y no requieren una reconstrucción quirúrgica mayor. las correcciones quirúrgicas pueden ser importantes para evitar escoliosis progresiva. escoliosis. a continuación se describen algunas de ellas. F. La mayoría de las deformidades son leves. antes del ingreso escolar. Liberación de la cara interna. La cirugía en la infancia temprana está indicada sólo raramente por razones funcionales. Se han propuesto diversas técnicas. cifosis. las fisuras esternales. Las anomalías encontradas con mayor frecuencia son el pectus excavatum. La corrección quirúrgica está indicada para prevenir deformidades asociadas como protrusión abdominal. encorvamiento de los hombros.

tomar el cartílago y resecarlo. B. 10-84C). resecándolo (fig. Corrección del pectus excavatum (técnica de Ravitch). se coloca una cuña de costilla en el defecto (fig. Sección de los haces intercostales. se secciona el apéndice xifoides del esternón. tomar el cartílago con una pinza Kocher y seccionar sus extremos medial y lateral. Disección bilateral de los colgajos de piel. Luego. Manteniendo traccionado el esternón hacia arriba se inciden los haces in- tercostales con tijera Metzenbaum por dentro de los vasos mamarios internos (fig. C. 10-84B). Sección del apéndice xifoides e introducción de un dedo para separar el esternón. Cumplido este paso.788 Instrumentación quirúrgica der elevar colgajos rectangulares de pericondrio. 10-84. Incisiones longitudinales y transversales de los cartílagos deformados a través del pericondrio para elevar colgajos rectangulares de pericondrio. A. 10-84E). Esta maniobra se reitera con cada uno de los cartílagos deformados. En algunos Fig. se realiza una osteotomía transversa posterior por encima del cartílago normal seccionado (fig. (Continúa) . D. 10-84F) y se fija con suturas de seda fuerte a través del esternón y alrededor de él para evitar su migración. El cartílago situado por encima de la deformidad se divide en dirección oblicua para facilitar la sutura posterior. tejido celular y músculo pectoral mayor. se introduce un dedo por la abertura y mediante disección roma se separa el esternón de la pleura y del pericardio (fig. 10-84D).

Colocación de una cuña en el defecto. H. G. 10-84G). por lo que se requiere una osteotomía posterior derecha completa para girar el esternón hacia atrás y llevarlo a su nueva posición. Osteotomía transversa distal anterior. F. E. Cuando hay una excesiva inclinación del esternón distal hacia adelante es necesaria una osteotomía transversa distal anterior. . Osteotomía transversa posterior por encima del cartílago normal seccionado. 10-84H).). estabilización con cuña y fijación para corregir la excesiva inclinación del esternón distal hacia adelante. Fijación trípode del esternón. estabilización con cuña y fijación (fig. Fig. Los cartílagos normales que fueron divididos en bisel se superponen y se suturan en su nuevo sitio.Cirugía plástica y reparadora 789 casos es mejor rotar el esternón hacia la derecha en sentido de las agujas del reloj. Esta maniobra es conocida como “fijación trípode” porque el esternón es mantenido por su periostio anterior y por los dos cartílagos (fig. 10-84 (cont.

Luego se procede al cierre por planos. 10-85). Mediante disección roma se separan las costillas y el esternón de los tejidos mediastínicos para proceder a la elevación en bloque. Una vez posicionado se fija el esternón con alambres de acero inoxidable y los cartílagos o costillas se suturan con seda fuerte (fig. cardiopulmonar. En ciertos casos puede ser necesario girarlo. Este implante se inserta a través de una incisión subxifoidea y se coloca en el defecto debajo de los músculos de la pared torácica. Técnicas quirúrgicas Para la corrección de la deformidad condrocorporal se han descrito diversas técnicas. 10-87B). de modo que el nuevo cartílago crecerá en línea recta desde las costillas al esternón (fig. Cierre de planos superficiales y curación plana. 10-86). se seccionan los músculos rectos con electrocauterio y se retraen con separadores. se invierte y su cara convexa se aplana mediante cortes en cuña para adaptarlo a la pared torácica. Junto a esto se observan depresiones laterales que pueden provocar problemas cardiorrespiratorios según el grado de la deformidad (fig. PECTUS CARINATUM El pectus carinatum (tórax en quilla. en uno o en dos tiempos. ya que la deformidad anatómica no se modifica con este método. con el cuerpo esternal vertical o dirigido hacia atrás (fig. Inversión del esternón Esta técnica denominada esternoinversión se puede llevar a cabo a través de una esternotomía o una incisión transversa inframamaria. Finalizado este tiempo. 10-88). es la deformidad contraria al pectus excavatum. el tejido celular con igual material y la piel con nailon monofilamento. El pericondrio excedente es tensado por plicatura mediante suturas en colchonero.790 Instrumentación quirúrgica Concluida la reconstrucción se coloca un drenaje retroesternal en el espacio mediastínico. En el caso de pacientes de sexo femenino se implantará una prótesis mamaria en un segundo tiempo. pecho de pollo) se caracteriza por la prominencia anterior del esternón. • Condromanubrial: es la proyección hacia adelante del manubrio y los cartílagos costales 1o y 2o. se seccionan las costillas y los haces intercostales bilateralmente en los arcos costales cefálicos a lo largo de los márgenes de la deformidad. Curación plana. Se procede al alisado de todas las articulaciones condroesternales nudosas con bisturí No 4 y se resecan los cartílagos deformados en la región subpericondrial. Luego. tejido celular y músculo pectoral mayor. celular subcutáneo y músculos pectorales mayores. 10-87A). Tras disecar y reclinar los colgajos de piel. Estos implantes sintéticos deberían ser empleados en pacientes sin sintomatología . se reinsertan los músculos pectorales y rectos al esternón con suturas continuas o interrumpidas de material sintético absorbible multifilamento. El implante puede ser mandado a confeccionar en Silastic según este molde o puede ser tallado por el cirujano en un bloque de Silastic semiduro o duro (fig. El esternón se incide por arriba del comienzo de la deformidad. Para la corrección de la deformidad condromanubrial Ravitch publicó la extir- Corrección mediante implante de Silastic La pared torácica al llegar a su madurez puede ser tratada mediante un implante de Silastic modelado. Ravitch propone la corrección en un solo tiempo sin osteotomía esternal. que se crea a partir de un modelo de yeso Paris de la deformidad. Existen dos tipos: • Condrocorporal: es la protrusión hacia adelante del tórax anterior inferior y del cuerpo del esternón. al levantarlo se ligan y dividen las arterias mamarias internas por ambos lados. de modo que el sitio de unión entre el esternón y el xifoides es el punto más prominente. Se deja un drenaje aspirativo. El abordaje utilizado es una incisión curvilínea transversa que permite disecar y reclinar ampliamente los colgajos de piel. se suturan los músculos pectorales entre sí en la línea media.

que se rellena con un injerto de fragmentos óseos obtenidos de la osteotomía en cuña (fig. Debido a que tanto el corazón como el esternón embriológicamente se forman de la .Inversión del esternón. Sección bilateral de las costillas y los haces musculares intercostales a lo largo de la deformidad para levantar y resecar el esternón en bloque. A. El manubrio y el cuerpo se estabilizan con puntos de acero inoxidable. Corrección finalizada. Abordajes posibles. 10-85. C. 10-89). FISURAS ESTERNALES Son deformidades raras y algunas graves ya que determinan una gran depresión en la mitad del tórax donde se puede observar el corazón que late bajo la delgada piel.Cirugía plástica y reparadora 791 Fig. Para corregir la inclinación anterior de la porción inferior del cuerpo esternal se efectúa una segunda osteotomía. El esternón y los cartílagos o costillas han sido fijados en su lugar. sección de la unión xifoesternal y realización de dos osteotomías. pación subpericondrial bilateral de cinco cartílagos. B. Corrección del pectus excavatum . La osteotomía superior en cuña a nivel de la prominencia mayor de la deformidad convexa permite adelantar el defecto esternal mediante la fractura de la lámina cortical posterior y restablecer la alineación normal. Cierre por planos.

792

Instrumentación quirúrgica

A

B

C

D

E

Fig. 10-86. Corrección del pectus excavatum con implante de Silastic en paciente femenina. A. Vista lateral. B. Vista de frente. C. Bloque de Silastic utilizado para tallar la prótesis. D. Prótesis tallada y apoyada en el defecto. E. Posoperatorio con colocación de prótesis mamarias. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.)

fusión de placas mesodérmicas bilaterales, se han descrito diversas deformidades considerando las fisuras del esternón y la situación del corazón. Desde el punto de vista clínico existen tres variantes:

• Fisura esternal sin anomalías asociadas: la fusión se inicia desde la parte superior, por lo que el defecto comprende el esternón entero o sólo la parte inferior en forma de “V invertida”.

Cirugía plástica y reparadora

793

Fig. 10-87. Pectus carinatum. A. Tipo condrocorporal. B. Tipo condromanubrial. En ambos casos se han señalado en líneas punteadas el nivel de sección para corregir la deformidad.

• Ectopia cardíaca verdadera: el corazón se visualiza fuera de la pared del tórax con algún grado de fisura esternal. Es habitual la asociación de anomalías congénitas del corazón.

• Pentalogía de Cantrell (ectopia cardíaca toracoabdominal): incluye fisura o ausencia del esternón inferior, defecto diafragmático ventral en medialuna, defecto abdominal ventral en la línea media o un onfa-

Fig. 10-88. Corrección del pectus carinatum tipo condrocorporal (técnica de Ravitch). A. Alisado de todas las articulaciones condroesternales nudosas. B. Resección de los cartílagos deformados en la región subpericondrial y plicatura del pericondrio excedente.

794

Instrumentación quirúrgica

Fig. 10-89. Corrección del pectus carinatum tipo condromanubrial (técnica de Ravitch). Extirpación subpericondrial bilateral de cinco cartílagos, sección de la unión xifoesternal y realización de dos ostetomías.

locele, defecto del pericardio apical con comunicación con el peritoneo y defecto cardíaco que puede incluir un defecto ventricular loseptal o un aneurisma ventricular.

Tratamiento quirúrgico
Los defectos esternales deben ser aproximados en la temprana infancia o en el período neonatal, bajo un control riguroso de la función cardiorrespiratoria que puede verse afectada. Los grandes defectos centrales pueden requerir la transposición de los músculos pectorales mayores, la utilización de filtros de teflón reforzados con la fascia invertida de recto y la estabilización del esternón con injertos de las uniones costocondrales bajas.

menor, dorsal ancho, serrato, deltoides, infraespinoso y supraespinoso), falta de los cartílagos costales o de porciones anteriores de las costillas, (especialmente la segunda, tercera y cuarta), hipoplasia o ausencia mamaria en las mujeres y ubicación más alta del pezón en los hombres. Las deformidades de las manos pueden incluir sindactilia variable, ausencia de las falanges medias, fusión de los huesos carpianos o antebrazo acortado. En los casos graves se pueden presentar otras anomalías asociadas como escoliosis, deformidad de Sprengel, dextrocardia, pectus excavatum, hipoplasia renal, anomalías del pie, discrasias sanguíneas como esferocitosis y leucemia. Se han descrito numerosas técnicas reconstructivas, entre ellas cabe mencionar: • Transposición del dorsal ancho para la corrección de la pared torácica ante defectos moderados. • Injertos costales autólogos cubiertos con el músculo dorsal ancho. • Colocación de un implante de silicona que puede ser cubierto o no por un colgajo de músculo pectoral mayor, menor o dorsal, lo que depende del grado de atrofia muscular.

SÍNDROME DE POLAND
Este síndrome incluye anomalías variables de la mama, de la pared torácica, de las vértebras y de la extremidad superior; raramente es bilateral. Para el diagnóstico del síndrome de Poland debe existir ausencia de la porción esternal del músculo pectoral mayor, deficiencia variable de otros músculos (pectoral

Sin estas características un haz generado no es láser. el diámetro del haz. Estimulada. Amplificada. El haz generado tendrá tres propiedades fundamentales: • Colimado: se propaga con muy poca divergencia aun en largas distancias. La densidad de energía de un láser es la cantidad de energía entregada por unidad de superficie en el área donde el haz interactúa con los tejidos. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS LÁSERES Densidad de energía: el efecto del haz del láser en los tejidos depende de la longitud de onda. Emitida. la cual determina que la sustancia colocada se excite y emita electrones que dentro de él empiezan a rebotar por las paredes que tienen ciertos espejos de reflexión total y otros de reflexión parcial por donde saldrá el haz de luz láser. Los diferentes tipos dependen de la sustancia generadora del haz o el tipo de contenedor en el cual se genere (cuadro 10-2). en otro tiempo quirúrgico se corregirá con un complejo aréola-pezón contralateral o injerto libre de piel inguinal. teñido con colorantes dérmicos de tatuaje. E. La medida de densidad del spot elegido determina la cantidad de tejido removido dentro de dicho spot. Luz. desde la parte posterior del húmero hasta la anterior. Para generar un haz láser se requiere un contenedor en cuyo interior se ubica la sustancia que va a generar el haz. Este contenedor se conecta a una fuente de energía. que se define como la distancia entre picos de la onda. Radiante. TIPOS DE LÁSER Existen diferentes tipos de láser para el uso en cirugía plástica y en otras especialidades. • La mama se corrige por inclusión protésica (véase Prótesis mamaria) previa ex- pansión cutánea (véase Expansión cutánea). El haz emitido tiene ciertas características especiales como la longitud de onda. y que determina las propiedades de funcionamiento del láser. Características del haz: los distintos equipos de láser producen haces con diferentes características que están dadas por la distribución de energía en una sección del haz. el poder o energía del láser. Al ser radiante significa que su radiación electromagnética se posesionará en escala entre los rayos X y las radiaciones generadas por la TV y radio. el tiempo de exposición y la cantidad de cromóforo o agua presente en los tejidos. que establece las características de absorción. el cartílago es rebanado. tintas o dye y gases como el CO2.Cirugía plástica y reparadora 795 • El pliegue axilar anterior es reconstruido por la transferencia del origen del dorsal ancho. siendo las radiaciones del láser no dañinas para el ser humano. • Monocromático: es de un solo color o de un rango de longitudes de onda muy chico. • Coherente: el haz emitido con sus longitudes de ondas viaja en el aire en la misma fase y sentido. • Las deformidades de la mano son corregidas como cualquier paciente con sindactilia (véase Capítulo 12). Si hay ausencia de aréola y pezón. A. • Si hay una proyección anormal de las uniones costocondrales. S. L. Se mide por vatios por cm2. líquidos. R. A esta . Muchas sustancias pueden crear luz láser como cristales de rubí. LÁSER EN CIRUGÍA PLÁSTICA Láser es una sigla que proviene del tipo de luz que se está generando.

4 mm DYE 400 .1 mm < 0. Es ideal para la ablación de grandes áreas.1 mm > 0.02 mm Descarga de < 1 a > 100 corriente directa o radiofrecuencia Lámpara flash < 1 a 20 Ho:YAG 2140 Holmiun en YttriumAluminioGarnet Erbium en YttriumAluminioGarnet Agua 0.2 mm 0. La absorción de la luz del láser por los tejidos provoca el calentamiento de éstos.1 mm distribución se la suele denominar nodo. con mayor energía central y decreciente hacia los bordes.2 mm Excimer Xenón flúor < 1 a 20 Proteínas y agua XeF XeCl KrF 308 248 193 Xenón cloro Kriptón flúor Argón flúor 0.3 mm 514 488 351 Descarga de corriente directa Descarga de corriente directa <1a5 Hemoglobina 1 . vaporización. Los nodos fundamentales de los láseres son el TEMO-0 o gaussiano y el TEMO-1.5 mm Er:YAG Lámpara flash < 1 a 2000 Agua 0.0. La distribución gaussiana TEMO-0 tiene una curva acampanada. Tipos de láser Tipo de láser CO2 Longitud de onda Nm 10. Es decir picos de alta energía seguidos de períodos libres de duración varia- .01 mm Nd:YAG 1064 Neodimium en YttriumAluminioGarnet Componentes orgánicos de solución Neodimium en YttriumAluminioGarnet Ion de argón Lámpara flash < 1 a > 100 Pigmentos 3 .600 Sustancia en el medio CO2 N2He gas Excitación de la fuente Rango de potencia en vatios Absorción de cromóforo Agua Absorción en profundidad 0.8 mm 0. De este modo ablaciona. vaporiza y corta el tejido tratado y coagula el circundante. ideal para el corte.800 Lámpara flash <1a5 Pigmentos o hemoglobina Hemoglobina 2 .5 . El nodo TEMO-1 es aplanado con una depresión central y mayor energía en la periferia. Es un haz más coherente.796 Instrumentación quirúrgica Cuadro 10-2. corte y coagulación. Interacción láser-tejidos: existen cuatro interacciones primarias. Láseres pulsados: son los capaces de entregar energía en forma de ráfagas intermitentes.3 mm Doble frecuencia Nd:YAG Argón 532 Lámpara flash < 1 a 20 2 . pero no para corte. que conduce a una combinación de ablación. más enfocado.

577 in Layers. el opera- Cuadro 10-3. escleroterapia. combinación FLPD-585. FLPD-585. Q-switched. Nd:YAG. Retin-A. Corticoides sistémicos o intralesionales. TCA peel. la repigmentación puede requerir repetición del tratamiento Siempre biopsia.Cirugía plástica y reparadora 797 ble. Nd:YAG. FLPD-585. Argón. PLPD-585 Tratamiento: Ácido mandélico 30% a 50% (tópico) Ácido mandélico 3% a 5% (crema) Ácido kójico 1% a 5% (tópico o crema) Ácido fítico 1% a 5% (tópico o crema) Uva ursi al 2% (crema) Vitamina C (tópico o crema) Ácido azelaico 15% (crema) Ácido glicólico 10% e hidroquinona 3% (crema) Láser Nd :YAG (opcional) Granuloma piógeno Telangiectasias Cicatrices pigmentadas Cicatrices hipertróficas y queloides Sarcoma de Kaposi Lesiones benignas pigmentadas Lentigo Manchas de café con leche Nevus pigmentados Queratosis seborreica Queratosis actínica Nevus azul Nevus de Ota Hiperpigmentación postraumática Melasma (hipermelanosis facial) . Argón. PDPL-510 nm. CO2 Q-Alexandrite. Q-switched PDLP-51 Onm. Q-switched ruby. PDPL-510-530 FLPD-585. Q-Ruby. FLPD-585 Erbium:YAG. Argón. Argón. biopsia shaving más láser CO2. Argón CO2. siendo de clase I los de helio neón que se usan como señaladores y IV el de CO2. Nd:YAG CO2. Este período de tiempo entre pulsos ayuda al operador a trabajar con mayor precisión. dor y el personal que acompañe la tarea a realizar: • El lugar debe estar debidamente señalizado con carteles de peligro y el tipo de láser que se emplea en ese consultorio o quirófano. SEGURIDAD EN LÁSERES Al utilizar un láser se deben tomar pautas de seguridad para el paciente. Q-switched Alexandrite PDPL-510. PDLP-51 Onm. Q-switched. PDPL-510. biopsia Q-Alexandrite. combinación. Nd:YAG. PDPL-51 Onm. a la vez que disminuye el daño térmico residual. Q-switched Nd:YAG. Tca Peel. Estos se clasifican desde la clase I a IV. Q-Alexandrite. Exéresis quirúrgica cuando lo necesite. Q-switched. CO2. Tunable Dye. Q-switched. Argón. Q-Ruby. CO2 o Nd:YAG resección. Patologías pasibles de tratamiento con láser Patología Manchas en vino de oporto Hemangioma Tipos de láser a emplear FLPD-585. PDPL-510 nm CO2. Las manchas nodulares pueden necesitar CO2 o Nd:YAG resección FLPD-585. Q-Nd:YAG Koper vapor. Q-Ruby. Equipo multidisciplinario CO2.

Gori J y Lorusso A. Técnica Quirúrgica.. Manual de Técnicas de Láser. • Anestesia general.. Cirugía Plástica Reconstructiva y Estética. Estrategias preoperatorias y técnicas quirúrgicas. 2a ed. Rio de Janeiro. Ferrari . McCarthy J. 1999. Plastic Surgery. 1a ed. Texto de cirugía plástica. No 4. Von Grolman G. III y IV. The Face Part 2. 1958. Grabb W y Smith J. Tijuca. 1977. Cara y Cuerpo. • Uso de anteojos o gafas de protección específica de longitud de onda del láser y protección ocular tanto externa como interna de metal para el paciente. Palacio Posse. Tratado de Septumplastia. hipopigmentación. 1990. McCarthy J. • Sedación por vía oral. implante submuscular. Sociedad Española de Cirugía Plástica. Cirugía plástica. • Evitar la entrada de personal a la sala de procedimientos cuando se está trabajando. 1999. • Sedación intravenosa o neuroleptoanalgesia. X. Barcelona: Salvat Editores S. Operaciones ginecológicas.Pitanguy. Cirugía plástica. Buenos Aires: Editorial El Ateneo. Barcelona: Salvat Editores S. Cirugía Estética. Masson y Salvat Medicina. Christmann F. http://www. 7a ed.A. Capítulo 34. Reparadora y Estética.A. melanogenisis o repigmentación. Revinter. Coiffman F. • Cubrir el paciente en las zonas no tratadas con gasas o campos húmedos para no dañarlas.798 Instrumentación quirúrgica • No utilización de sustancias inflamables en el recinto como el alcohol. 2001. . 1994. • No utilización de elementos brillosos para que no reflejen el haz de luz. 2a ed. como las del nervio trigémino en el caso de la cara. 1994. hiperpigmentación. ANESTESIA EN CIRUGÍA CON LÁSER • Anestesia tópica: se puede utilizar EMLA® con parche oclusivo. 1986. Colina Livraria Editora Ltda. Buenos Aires: Librería y Editorial El Ateneo. • Bloqueo nervioso: se realiza infiltración local o bloqueo específico de las ramas nerviosas superficiales. Caracas: Actualidades Médico-Odontológicas Latinoamérica C. Reducción y Mastopexia. • Empleo de tubo endotraqueal de silicona con anillo de metal. También se emplea foie de aluminio arrugado. Vol. RJ. Cirugía Estética html. BIBLIOGRAFÍA Bolivar de Souza Pinto E. 1994. Ginecología de Gori. renovadores de aire y aspiradores de humo.secpre. Robles M. 2a ed. Coiffman F. Nuevos métodos y aportaciones. Tema 99: Cirugía Estética Mamaria: Aumento. B Saunders Company. Barcelona: Salvat Editores S. S. Tema 6: Colgajos Cutáneos y Fasciocutáneos. • Ropa adecuada. 1984. Tomos I y II. Leblon. • Los pedales de activación deben tener protección. Robles J. 1976. Rio de Janeiro RJ. • Máscara de protección que evite el salpicado de la piel con sangre. Tronco y extremidades inferiores. Cirugía plástica. • Se debe contar con purificadores de aire para pequeñas partículas. Tagliapietra J y Grandi M. Volume 3. Octubre-Noviembre-Diciembre. PATOLOGÍAS PASIBLES DE TRATAMIENTO En el cuadro 10-3 se describen las patologías pasibles de tratamiento y los distintos tipos de láser a emplear.org. Lipoaspirasao Superficial... Pitanguy I. W. • Uso de barbijo que filtre pequeñas partículas. reconstructiva y estética. Cirugía Plástica Iberoamericana. COMPLICACIONES DEL LÁSER El uso del láser puede provocar cicatrices. Ottolenghi C. • Existencia de extinguidores de incendios tantos eléctricos como de anhídrido carbónico para el paciente y el mobiliario. 1950. Gluteoplastia de aumento.A. Livraria e Editora Revinter Ltds.A. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana. Atlas de Cirugía Palpebral.A. Acosta Sbrissa R. Skoog T. Tomos I. Barcelona: Ediciones Científicas y Técnicas. II. Raffo J M. Manual de Cirugía.

Defina SMAS y qué sutura se utiliza para realizar su plicatura. En las orejas en abducción se debe corregir: ❒ A. ❒ C. La expansión rápida consiste en llenar el expansor en la cirugía a su máximo volumen y dejarlo actuar durante 20 minutos. Se define colgajo a la porción de tejido sin pedículo vascular que está destinada a cubrir una pérdida de sustancia que no es suturable. Incisión elíptica. V{} F{} 15. que se puede extirpar cuando define una cara cuadrada. ❒ D. Los tercios medio e inferior de la oreja. 8. ❒ A. 14. 6. Ubicación del paciente en posición de gatillo. 4. Incisión alrededor del ombligo para dejarlo fijo a la aponeurosis. La agenesia de una oreja. La glándula de Bichat es un cuerpo de prolongación temporal. V{} F{} 5. Mencione la clasificación de las quemaduras del doctor Benaim. V{} F{} 17. 9. ❒ B. El aumento del perfil mentoniano se puede efectuar colocando un injerto (giba o hueso ilíaco) o una prótesis de silicona. En la actualidad se combina liposucción con abdominoplastia desgrasando el colgajo superior y los laterales. ❒ D. Mencione los elementos necesarios para la inmovilización de la nariz. ¿Qué elementos específicos se utilizan para la marcación intraoperatoria en las ritidoplastias? Conteste verdadero o falso según corresponda. Mencione distintos tipos ritidoplastias que se pueden efectuar solas o combinadas. El tercio inferior de la oreja. ❒ B. Nombre los procedimientos quirúrgicos que se emplean para la corrección de ptosis de ceja. Al cabo de este tiempo se lo retira y se procede al implante de la prótesis definitiva. El tercio medio de la oreja. ❒ E. V{} F{} 16. El tercio superior de la oreja. Las orejas en asa consisten en: ❒ A. Colocación de drenajes aspirativos y cierre de la piel. La falta parcial de una oreja. ❒ C. 11. Defina escarectomía y nombre el instrumental específico con el cual se puede realizar este procedimiento. 13. 10. Liberación del colgajo hasta el xifoides y los rebordes costales. 2. Indique los criterios que se deben considerar en la rinoplastia. 1. Describa cómo se inmovilizan los injertos cutáneos. 7. pterigoidea y bucal. Preguntas orientadoras para el estudio. Conteste verdadero o falso según corresponda. 12. Ordene secuencialmente los tiempos de una abdominoplastia suprainfraumbilical. V{} F{} Marque con una cruz la respuesta correcta.Cirugía plástica y reparadora 799 AUTOEVALUACIÓN Preguntas orientadoras para el estudio. El alejamiento de la oreja de la cabeza. . 3. ❒ C. El acercamiento de la oreja a la cabeza. ❒ B. ❒ D.

....... 7...... 5.......... F Areolótomo. Es el descenso o desplazamiento vertical del polo inferior de la glándula o del complejo aréola-pezón.......... 10.......... G......................... Procedimiento para corregir la ptosis......... Levantamiento inicial del colgajo superior. Preguntas orientadoras para el estudio.. D....... Completar............ 1.............. Instrumento necesario para colocar prótesis por vía axilar......... 3... Pregunta orientadora para el estudio...... Mencione las técnicas que se emplean actualmente para reconstruir la aréola y el pezón luego de efectuar un colgajo musculocutáneo. 4....... El síndrome de Poland......... ginecomastia............................... 22. Indicadas en caso de hipoplasia mamaria.... B.... Coloque al lado de cada letra el número correspondiente.............. ❒ D..... Marcar el sitio de reimplante del complejo aréola-pezón......... H.... 25... ¿En qué consiste la gluteoplastia de aumento? 20.. Separador de Juri.... Secuelas posmastectomía.. Valva iluminada...... J. La reinyección grasa consiste en succionar. 9........... Reimplantación del ombligo.... E..... de aumento y pexias.......... ❒ B...... B.... El pectus carinatum.. 21... Liposucción A........ Corrección de los defectos del plano aponeurótico................. 18.. Cirugías estéticas.800 ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ Instrumentación quirúrgica F. Mastoplastias A.. I. Disector.... Las fisuras esternales..... Tracción del colgajo superior y sección por la línea media. 24............... Instrumento para implantar las prótesis por vía submamaria..... 2........... 8. H.. 23. ¿En qué plano se pueden colocar las prótesis mamarias? Mencione las vías de abordaje para la inclusión de prótesis mamarias...... C........... ❒ C... Las zonas dadoras para reinyección grasa son... síndrome de Poland........... . Mastopexia... 6.............. C... E....... La infiltración local se efectúa con .. Cada número puede ser utilizado una vez. Fijación del colgajo a los bordes inguinales y suprapúbico.............. Prótesis mamaria................ Reducción mamaria..... 19.. L. I....................... G.. Marque con una cruz la respuesta correcta...... El plano que primero se trata es el.......... Reductivas. La deformidad de la pared torácica más frecuente es: ❒ A.. Indicada en caso de pacientes con hipertrofia.... Cite tres tipos de colgajos musculocutáneos que se pueden utilizar en reconstrucción mamaria.. K...... Cirugías reconstructivas... D......... El pectus excavatum............. Resección del excedente de piel y grasa.... Relacione la columna de la izquierda con la columna de la derecha......... varias o ninguna............. e inyectarla debajo de las arrugas u otras depresiones de la piel. Instrumento que ayuda a controlar la hemostasia....... Anclaje del colgajo superior en la línea media suprapúbica con tres puntos.. La liposucción con cánulas se realiza por..................