Cyirugía plástica reparadora

Liliana S. Cuturello

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n el curso de los últimos treinta años la cirugía plástica y reparadora experimentó grandes avances en sus técnicas gracias al tesón de muchos especialistas; entre ellos destaco a quien fue mi jefe durante 18

años, el doctor José Marcelino Robles, y al grupo de cirujanos plásticos que estuvo a mi lado en todos estos años y me enseñaron la especialidad.

PIEL
ESTRUCTURA
La piel está compuesta por la epidermis, la dermis y la hipodermis (fig. 10-1). queratinización progresiva, convirtiéndose en corneocitos a partir del estrato granuloso; por lo tanto, las tres capas superiores se hallan formadas por células muertas. Existen dentro de la epidermis otras células y estructuras como: • • • • Melanocitos. Células de Merkel. Células de Langerhans. Anexos: folículos pilosos, glándulas sebáceas y sudoríparas.

Epidermis
Su grosor es de 0,1 mm en promedio, pero puede variar según la localización anatómica. Está formada por varias capas celulares que de superficie a profundidad son: • • • • • Estrato Estrato Estrato Estrato Estrato córneo. lúcido. granuloso. espinoso. basal.

Dermis
Está compuesta por: • Estrato papilar o dermis papilar. • Estrato reticular o dermis reticular.

Las dos capas más internas constituyen las capas germinativas de la epidermis. Las células basales se dividen por mitosis continuas y renuevan la piel cada veintisiete días. Estas células migran progresivamente hacia la superficie y se transforman en queratinocitos en el estrato espinoso. Más tarde mueren por

Hipodermis
Está conformada por células grasas entre las cuales pasan los septos fibrosos que adhieren la dermis reticular a las fascias subyacentes.

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Instrumentación quirúrgica Fig. 10-1. Esquema de la piel.

IRRIGACIÓN
• Arterias cutáneas directas: irrigan la piel sin intermedio subaponeurótico. • Arterias cutáneas indirectas: atraviesan y vascularizan los músculos antes de perforar la aponeurosis.

c) Participa en la regulación térmica. d) Participa en la absorción. e) Participa en la sensibilidad. f) Cumple una función estética.

CICATRIZACIÓN
La cicatrización cutánea consiste en el cierre de una pérdida de sustancia cutánea por un tejido conjuntivo y epitelial cicatrizal.

INERVACIÓN
La piel es el órgano responsable del tacto; por lo tanto, está inervada por numerosos nervios sensitivos.

Mecanismos de cicatrización
Este proceso atraviesa diferentes fases que son: • Hemostasia: el traumatismo vulnerante provoca necrosis celular y alteración vascular. La hemorragia se detiene rápidamente por vasoconstricción arterial a nivel de los bordes de la herida. • Inflamación: es una reacción vascular y celular inespecífica, que se produce ante cualquier traumatismo (físico, químico o biológico) y sirve para destruir algunos microorganismos contaminantes y el material extraño y necrótico, preparando la herida para su reparación posterior. • Epitelización: las heridas epidérmicas sanan por migración y mitosis de las células basales situadas en áreas vecinas, en los folículos pilosos y las glándulas anexas. Los restos hísticos forman, junto con el exudado de fibrina y los leucocitos, un

FISIOLOGÍA
La piel es el órgano limítrofe entre el medio externo y el medio interno. Establece una unión entre el organismo y su entorno.

Características funcionales de la piel
a) La piel actúa de protector contra: • Traumatismos mecánicos (choques, presión). • Traumatismos térmicos (frío, calor). • Traumatismos químicos. b) Barrera que impide: • Las pérdidas hídricas. • Las pérdidas calóricas. • Las pérdidas proteicas. • La invasión bacteriana.

Cirugía plástica y reparadora

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• •

coágulo que por deshidratación se convierte en costra, bajo la cual ocurre la epitelización. Neovascularización: es la responsable de la producción de un buen tejido de granulación y de la recanalización de los plexos capilares. Contracción: es el desplazamiento hístico centrípeto de los márgenes de la herida (la superficie cruenta disminuye de tamaño y los márgenes se aproximan hacia el centro). Fibroplastia: se refiere al proceso de producción de colágeno y aumento de la fuerza tensora de la cicatriz. Colagenolisis: la cicatrización normal es un proceso equilibrado entre producción y destrucción constantes de colágeno; de lo contrario, todos formaríamos queloides. Remodelación (maduración): a medida que madura la cicatriz se reponen las fibras y están sometidas a movimiento, presión y otros factores mecánicos que ayudan a orientarlas siguiendo las líneas de tensión de la piel.

borde y se colocan mechas de compresas húmedas que se cambian cotidianamente. De no aparecer infección entre los 4 a 7 días se cierran los puntos provisorios. • Cicatrización secundaria: se origina cuando no se sutura la herida en forma inmediata. Las heridas se vendan para la cicatrización espontánea. • Cicatrización hipertrófica y queloidea: los queloides son tumores dérmicos fibrosos, resultado de una cicatrización hipertrófica. Tratamiento del queloide • Tratamientos farmacológicos: corticoterapia, antihistamínicos orales. • Tratamientos quirúrgicos: exéresis y sutura extraqueloidea, exéresis y sutura intraqueloidea, exéresis e injerto del queloide. • Radioterapia: radioterapia superficial, curieterapia. • Presoterapia: ropa compresiva, geles de siliconas, clips auriculares (queloide auricular). • Otros métodos: láser de CO2, Nd-Yag o argón, crioterapia, crenoterapia, kinesioterapia. Tratamiento de las cicatrices hipertróficas Es sólo farmacológico.

Diferentes tipos de cicatrización
• Cicatrización primaria: sutura. • Cicatrización primaria retardada: en herida sucia o infectada se efectúa la limpieza, se aplican hilos provisorios en cada

QUEMADURAS
Las quemaduras son heridas que poseen características tridimensionales. Esto significa que una quemadura presenta en el mismo plano, extensión y profundidad. • Síntoma cardinal: dolor. • Curación espontánea en 5 días. De segundo grado o dérmicas • Afectan la epidermis y la capa más superficial de la dermis. • Las ampollas son el síntoma más influyente en el diagnóstico. • Dolorosa al aire ambiental. • Retorno venoso a la presión, normal. • Al halar el pelo, éste levanta una sección de piel. • Escarotomía no necesaria. • Remisión en 14 a 21 días. • Secuela de despigmentación.

CLASIFICACIÓN Clasificación según su profundidad (fig. 10-2)
De primer grado o epidérmicas • Incluyen sólo la epidermis. • No producen secuelas histológicas permanentes. • Signo cardinal: eritema.

• Puede requerir amputación. • Relativamente dolorosa. Presentan dolor intenso. el resto de los elementos cutáneos no sufren alteración. • Al halar el pelo. • Despigmentación cutánea. que con el co- . este plasma provoca un edema de los tejidos circundantes. La irritación y la compresión de las terminaciones nerviosas son las causales de dolor. Clasificación del doctor Benaim • Superficial tipo A: pueden ser de primer grado o segundo grado.708 Instrumentación quirúrgica Fig. huesos. El tratamiento puede incluir desbridamiento o quizás amputación. • Compromete la totalidad de la piel. la dermis y el tejido celular subcutáneo. etc. • Intermedia tipo AB: hipoalgesia y superficie algo pálida. De tercer grado o de espesor total • Comprenden la epidermis. • Necesita escarotomía. se obtienen mejores resultados con desbridamiento o autoinjerto. 10-2. • Indolora blanquecina o marrón oscuro. Asimismo. por efectos de la quemadura. • Vasos trombosados. • Si en 21 días no epiteliza. De segundo grado profundo • Involucra la epidermis y toda la dermis (capas superficial y profunda). epidérmicas y dérmicas superficiales. • Hipertrofia cicatrizal. • Apergaminada o correosa. por presión retardado. tienen alterada su permeabilidad. • Puede requerir escarotomía. produciéndose una descamación de la capa córnea de la epidermis. eritema y ampollas. depende de la masa de terminaciones nerviosas sensitivas cutáneas quemadas. La epidermis y la parte superficial de la dermis destruida presentan un color blanquecino. • Tratamiento quirúrgico obligado. la destrucción es mínima. Clasificación de las quemaduras según su profundidad. En las eritematosas. Las flictenulares se caracterizan por la aparición de ampollas debido a la salida del plasma a través de la pared de los capilares del plexo superficial que. De cuarto grado • Se refieren a quemaduras en las cuales el daño se extiende a estructuras profundas como músculos. éste se desprende fácilmente. • Deformidades y retracciones cicatrizales groseras. tendones. • Fenómeno de retorno capilar.

• Por radiación: radiaciones ionizantes (hornos de microondas). 10-4).Cirugía plástica y reparadora 709 rrer de los días empieza a necrosarse formando una escara tipo AB. Esta quemadura no presenta ampollas pero sí edema y al estar destruidas las terminaciones nerviosas. Si el tejido necrosado abarca una zona extensa. Pinzas Kocher rectas cortas. Portaagujas corto delicado. Pinza dientecillos. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS QUEMADURAS Instrumental y materiales El instrumentador debe preparar la mesa de acuerdo con la etapa del tratamiento de la quemadura. A. Pinzas porta hisopo. Pinza Adson Brown. Fig. • Bol mediano y grande con solución fisiológica. • Por calor húmedo: producida por líquidos calientes. deberá disponer del siguiente instrumental: • • • • • • • • • • • • 1 2 4 2 1 2 1 1 1 4 4 1 Pote para antiséptico. o 6 Pinzas Backhaus. • Por calor seco: la llama y el flash (ignición inesperada de hornos y estufas). Clasificación etiológica • Por agentes eléctricos o químicos: ácidos corrosivos y cal viva. 10-3). 10-3. Mangos de bisturí: No 3 y 4. Materiales • Yodopovidona jabonosa. Tanto epidermis como dermis se encuentran destruidas. • Por rayos ultravioletas: artificiales (lámparas) o rayos solares. • Profunda tipo B: indolora. y dan origen a la escara. (Con autorización de Gustavo Pressacco. Quemadura por contacto con alquitrán. • Nitrofurazona líquida. pues dejar que la epitelización evolucione sola implicaría serias cicatrices retráctiles y ulceraciones crónicas (fig. Tijeras Mayo: curva y recta. B. la quemadura es poco dolorosa (fig. Además del instrumental específico que se detalla más adelante. Pinza Adson sin dientes. Hay analgesia por destrucción completa de los elementos nerviosos cutáneos. Obsérvense quemaduras ABA (intermedia superficial) en la frente y quemaduras ABB (intermedia profunda) en la mejilla. • Hojas de bisturí No 15 y 23 o 24. blanquecina.) A B . con un color marrón negruzco acartonado. el tratamiento apropiado es el injerto. Tijera Metzenbaum delicada. marrón y correosa al tacto. • Por exposición a radioactividad. Pinzas Halsted. • Sulfadiacina de plata.

10-4. . Preparación del campo operatorio: se realiza lavado previo de la zona a tratar con yodopovidona jabonosa diluida.710 Instrumentación quirúrgica Fig. Si los flujos están ausentes se debe escarotomizar de urgencia para liberar la escara constrictiva subyacente. Papel film. Técnica quirúrgica Anestesia: general. Rayo láser. También pueden dificultar la expansión torácica y perjudicar la respiración. Escarotomía Las quemaduras profundas que cubren completamente el tórax o las extremidades pueden provocar. (Con autorización de Gustavo Pressacco. Todas las extremidades deben ser evaluadas con el flujómetro ultrasónico Doppler. La escarectomía quirúrgica se puede efectuar con: • • • • • • Navaja. Vendas camisetas (de gasa). Sutura • Nailon monofilamento 5-0 o 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm (sólo para los injertos que van fijados). por la constricción progresiva de la escara. trastornos circulatorios en las porciones distales (manos y pies) que se manifiestan por el color cianótico de la piel y la lentitud del retorno venoso.) • • • • • Pomada de colagenasa. Estas incisiones siguen el eje mayor del área a tratar. especialmente en quemaduras circulares. Dermátomo. Para contrarrestar esta situación se recomienda practicar la escarotomía que consiste en hacer una incisión en plena escara y llegar en profundidad hasta la aponeurosis si fuera necesario. Dermoabrasión. Ovata. Gran quemado. Bisturí. Posición del paciente: el decúbito depende de la localización de la quemadura. Apósito Marino. Tal operación relaja la tensión y facilita la circulación (fig. 10-5). Electrocauterio. En las manos y los dedos se realizan en las regiones laterales para no lesionar tendones o nervios. Colocación de campos: según la ubicación de la quemadura a tratar. Escarectomía Es la eliminación temprana de los tejidos muertos.

Se quita el tejido necrótico hasta la aponeurosis y. Escara profunda en área de flexión. Cuando la escarectomía se efectúa en las extremidades se puede utilizar un manguito hemostático para disminuir la hemorragia. el instrumentador debe entregarle al cirujano gasas grandes embebidas en yodopovidona jabonosa diluida en solución fisiológica para lavar toda la herida. Su aplicación exige minuciosidad y un ambiente húmedo. • Escarectomía total: con cualquiera de los instrumentos enumerados. • Aplicación en superficie: se utilizan fibrolisinas y subtilisina. 10-5. Preparación de la superficie para injertos Mediante curaciones sucesivas se logra obtener un lecho liso. Después de unos minutos se lo retira y se coloca sulfadiacina de plata con vendaje de esponja de . Luego de secar la superficie con compresas de gasa. Escarotomía para relajar la tensión y facilitar la relajación. que se distingue por el sangrado puntiforme. También se usa para la inyección de soluciones con antibióticos. B y C. a veces. • Escarectomía en tiras: se reseca el tejido necrótico en tiras.Cirugía plástica y reparadora 711 A B Fig. este vendaje ayudará a la hemostasia.) C Tipos de escarectomía • Escisión tangencial: se realiza pasando en forma sucesiva la navaja o el dermátomo eléctrico. • Inyección subescara: se inyecta la enzima por debajo de la escara. se la incluye. para eliminar así finas capas de tejido necrótico hasta encontrar un lecho sano. rojo y sangrante apto para el injerto. Permite un mejor control de la hemostasia. Este lecho se prepara de distintas maneras. • Desbridamiento enzimático: el empleo de enzimas de diverso poder proteolítico y mucolítico permite también eliminar el tejido necrótico y conservar indemnes las células sanas. uniforme. se cambian los guantes y se procede a colocar vendas camisetas embebidas en hipoclorito de sodio al 3 o 10% (el hipoclorito de sodio se diluye en solución fisiológica. Se han combinado también con cremas tópicas de sulfadiacina de plata. A. en proporción de 3 o 10 mL en 1000 mL de solución fisiológica). (Con autorización de Gustavo Pressacco. En la primera etapa de las curaciones (tiempo sucio). • Escarectomía en damero: se extirpan cuadrados de 3 a 4 cm en forma progresiva para facilitar la hemostasia. limpio.

pero desprovista en absoluto del tejido celular subcutáneo. las piernas. Autoinjertos de piel total: están constituidos por la piel en todo su espesor. se la hidrata agregando 2 mL de solución fisiológica dentro del sobre de polietileno y se lo deja actuar un par de minutos. • Se colocan las láminas superpuestas a modo de “techo de tejas” sobrepasando en 2 cm los bordes de la herida y se efectúa un vendaje compresivo. la espalda y. • A las 72 horas se retira el vendaje y se deja la herida expuesta. luego se toma el macizo fibrogranuloso con una pinza Kocher y se desprende del plano subyacente con bisturí. • Este material de curación no acusa problemas inmunológicos por su corta actuación. Las zonas dadoras para los autoinjertos son los muslos. Algunos cirujanos prefieren aplicar sobre la sulfadiacina de plata apósitos Marino y venda camiseta. La solución son los autoinjertos (fig.712 Instrumentación quirúrgica poliuretano sujeta con venda camiseta. Para evitar fibrosis se untan las heridas con pomada de colagenasa. Se efectúan todas las etapas que caracterizan la injertación: • Antisepsia. INJERTOS Todos los agentes tópicos antimicrobianos afectan de forma adversa la cicatrización de la herida y reepitelización. • Se recortan con tijera los bordes que se irán levantando por la piel subyacente reconstituida. se emparejan las granulaciones pasando la navaja de plano y se realiza hemostasia con compresas húmedas. por lo que requieren un mantenimiento diario. se reseca todo el contorno a nivel de la piel sana con bisturí. Cuando existe fibrosis de la herida se incide el contorno hasta el plano subcutáneo. Epidermis Fino Dermis Autoinjerto Mediano de piel parcial Grueso Celular subcutáneo Autoinjerto de piel total Fig. • No se debe utilizar en zonas infectadas o con tejido necrótico si previamente no se han eliminado. Cuando el lecho está granulado se puede reemplazar la venda de esponja de poliuretano por papel film. Se cura diariamente con antibiótico spray. • Ausencia de cuerpos extraños. 10-6). el cuero cabelludo extraído del propio paciente. 10-6. Pueden ser: Dermis porcina Sobre un lecho que no va a ser injertado se puede colocar dermis porcina liofilizada estéril para acelerar su epitelización. Autoinjertos de piel parcial: son los que se extraen por medio de navajas o dermátomos. Grosores de los autoinjertos cutáneos. en casos especiales. . los brazos. cuidando de no dejar ningún resto fibroso. Si el injerto va a ser aplicado sobre un lecho granulado. • Se abre el sobre que contiene la lámina sobre la mesa de instrumentación.

10-8). una vez retirado de la solución fisiológica se puede desplegar directamente sobre la superficie cruenta y se pueden aplicar algunos puntos de nailon monofilamento 6-0 para mayor seguridad de su fijación. • Dermátomo de Tanner.Cirugía plástica y reparadora 713 • Injertos finos: de 2 a 3 décimas de mm de espesor. B. Dermátomo de Reese. Electrodermátomo de Zimmer®. que consiste en colocar puntos en los bordes del injerto y anudarlos entre sí por arriba del acolchado de gasa. Clasificación de los injertos • Injertos epidérmicos de Reverdin: son injertos pequeños y finos extraídos con bisturí. En algunos injertos se practican perforaciones para facilitar la secreción de un exu- A B Fig. Navaja de Finochietto. Se extraen con bisturí o tijera Metzenbaum y se desgrasan con tijera muy delicada. Electrodermátomo de Zimmer® (fig. Navaja de Finochietto (fig. conviene extenderlo sobre una lámina confeccionada con gasas de amplia malla. • Injertos cutáneos de Wolfe-Krause: se toman de 8 a 15 décimas de milímetro del grosor de la piel. • Injertos gruesos: de 6 a 8 décimas de mm de espesor. Dermátomo de Pagett-Hood. en forma de largas tiras de piel que cubren de una sola vez una superficie relativamente extensa (fig. Inmovilización de los injertos Para los injertos cutáneos se emplea la técnica del apósito atado (Spadafora). 10-7A). pues de esta manera se facilita su manejo y colocación. En caso de déficit de zonas dadoras se utilizan los injertos en malla. El injerto recién tomado se sumerge en solución fisiológica para evitar su desecación. Instrumentos cortantes • • • • • • • • • Navaja de Dufourmentel. Si el injerto conseguido es fino. se obtiene una malla constituida por delgadas bandas de piel. Dermátomo de Humby. Electrodermátomo de Stryker®. • Injertos de Ollier-Thiersch: son injertos dermoepidérmicos obtenidos con navaja o dermátomo. (Con autorización de Patricia Villani. Si el injerto es de mayor espesor. Electrodermátomo de Brown. perpendicularmente a las incisiones. La zona donante se debe suturar con nailon monofilamento 5-0 o 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Comprenden todo el espesor de la epidermis. A. 10-7B). • Vacuótomo de Barrer. Dermátomo de Schink. Al estirar el injerto. • Injertos en malla de Tanner y Vandeput: se trata de injertos pasados por un instrumento que realiza incisiones paralelas múltiples. • Injertos medianos: de 4 a 5 décimas de mm de espesor.) . 10-7. • Dermátomo de Sánchez (inspirado en el modelo de Taullard).

siendo el lado más corto parte del colgajo y el más largo el radio del círculo.714 Instrumentación quirúrgica • • • • • • • Cama especial para quemados. Para que esta función pueda ser cumplida es indispensable que tenga una buena nutrición. conservando un pedículo cutáneo. Tul de corticoide. • Colgajo de avance: se avanzan los bordes de la escisión hasta que se unen. Hidroterapia. Los colgajos musculocutáneos pueden ser tallados de diferentes maneras: • Colgajos en península: la piel se levanta simultáneamente con el músculo. Sistema mecanizado de traslado. Vendaje adhesivo de poliuretano. (Con autorización de Patricia Villani. Flujo laminar. COLGAJOS Se designa con este nombre a la porción de tejidos que está destinada a cubrir una pérdida de sustancia que no es suturable. varios pedículos escalonados o dos pedículos opuestos. Fig. El aporte sanguíneo puede consistir en un pedículo predominante. 10-8. EQUIPOS UTILIZADOS EN TRATAMIENTO DE QUEMADOS En centros especializados se encuentran equipos especiales para el tratamiento del quemado: . Extracción de injerto de piel del antebrazo con electrodérmatomo de Zimmer®.) b) Colgajos tubulares Resultan eficaces en el transporte de tejidos a distancia. Mesa de operaciones para quemados. Cámara hiperbárica. 10-11 y 10-12). Las compresas húmedas favorecen el drenaje por capilaridad. Vendaje de la zona donante • • • • Vendas de nitrofurazona y rifamicina spray. Clasificación a) Colgajos cutáneos Existen diferentes tipos (fig. doble avance rectangular y en V-Y (fig. • Isla cutánea con pedículo muscular: se separa la isla cutánea por encima del músculo que mantiene un pedículo muscular. Cama de aire fluidificado. Tul graso. 10-10). dado residual. 10-9): • Colgajo de rotación: se aplica en defectos triangulares. c) Colgajos musculocutáneos Una porción cutánea vascularizada por ramas perforantes musculocutáneas se puede levantar con un músculo. Pueden ser rectangulares. • Colgajo de transposición: el colgajo es rectangular y tiene los bordes redondeados. Las márgenes laterales del colgajo se suturan entre sí formándose un tubo cutáneo (figs.

D. de recto abdominal y de glúteo mayor en reconstrucción mamaria. el labio superior e inferior y la cavidad intraoral. d) Colgajos fasciocutáneos Consisten en piel. • Colgajo fasciocutáneo anterolateral de muslo: se emplea como cobertura de la epífisis femoral. usando las zonas medial y lateral del pie. • Colgajo de fascia temporoparietal: para reconstrucción de la oreja y el cuero cabelludo. Entre los colgajos fasciocutáneos se encuentran: • Colgajo fasciocutáneo del pie: se utiliza para defectos del talón. • Colgajo fasciocutáneo radial (colgajo chino): se emplea como colgajo libre osteocutáneo y como colgajo fasciocutáneo en defectos del dorso de la mano. axila y codo. el antebrazo. Colgajos cutáneos. • Colgajo en isla vascular verdadera: el músculo que lleva la porción cutánea se coloca en isla vascular verdadera sobre su pedículo. • Colgajo fasciocutáneo basado en vasos septocutáneos: se utiliza para reconstruir defectos de pantorrilla. • Colgajo fasciocutáneo del antebrazo: se utiliza para cubrir defectos o cobertura del codo. el hombro y reconstrucción de la mandíbula. • Colgajo fasciocutáneo de la región del músculo recto interno: se utiliza para cubrir defectos del isquion. la mano y el pulgar. la ingle y las úlceras de presión. tejido celular subcutáneo y fascia subyacente. • Colgajo fasciocutáneo escapular y paraescapular: se emplea para reconstruir defectos de la axila. A. Existen diversos tipos de colgajos musculocutáneos. 10-9. B y C. la muñeca. • Colgajo safeno: se usa para cobertura de colgajos en rodilla. la cual es distinta de la fascia subyacente que cubre el músculo. De rotación.Cirugía plástica y reparadora 715 Fig. De transposición. • Colgajo fasciocutáneo lateral de brazo: para cobertura de hombro. De avance. . • Colgajo fasciocutáneo del gastrocnemio: se emplea para cubrir defectos de la zona interna y proximal de la tibia. Véase Colgajos musculocutáneos de dorsal ancho. • Colgajo fasciocutáneo nasogeniano: su porción inferior sirve como cobertura de la porción distal de la nariz. Su porción superior se emplea para cubrir la nariz.

10-10. el párpado y la órbita. Marcación y antisepsia. . D. perforan la fascia e irrigan el tejido celular subcutáneo y la piel. f) Colgajos mesovasculares Un colgajo vascularizado en toda su longitud por las ramas procedentes del eje principal es un colgajo mesovascular axial continuo. (Con autorización de Graciela Visciglia. Colgajo de avance. e) Colgajos septocutáneos Son colgajos del miembro inferior en los que la irrigación sanguínea procede de tres arterias mayores de la pierna que transcurren por el tabique intermuscular. F. Sutura del colgajo. la región infraorbitaria. E. el muslo y el dorso de la mano. Úlceras isquiáticas. B. Colocación de campos. Inmovilización del colgajo (Spadafora). C. Curación. • Colgajo inguinal: para cobertura del abdomen.716 Instrumentación quirúrgica A B C D E F Fig. A.) • Colgajo mediofrontal: para cobertura de la nariz.

• Colgajo deltopectoral: para reconstrucción de cabeza y cuello. . cara. Preparación de un colgajo tubulado. como su nombre lo indica. Incisiones en la zona dadora y tallado incluyendo piel y tejido celular. A. B. • Colgajo deltoide: se emplea en reconstrucción de la mano y del segmento cefálico como colgajo libre. g) Principales colgajos microquirúrgicos La clasificación puede coincidir con los colgajos fasciocutáneos y se diferencian. pies. Se lo utiliza en reconstrucciones de cuello. manos. D. por ser un procedimiento microquirúrgico con el empleo de microscopio.Cirugía plástica y reparadora 717 Fig. • Colgajo antebraquial: colgajo chino. reconstrucción intraoral y esófago cervical como colgajo libre. Colgajo desprendido. Sutura de los bordes creando el tubo. • Colgajo de la pared torácica lateral: sólo como colgajo de vecindad. C. Cierre del lecho cruento. • Colgajo del temporal superior: para cuero cabelludo. 10-11.

el talón y el tercio Expansor El expansor consiste en un depósito protésico de silicona donde se inyecta solución fisiológica por medio de una válvula de llenado. • Colgajo dorsal del pie: puede cubrir pérdidas cutáneas en ambos maléolos. Fig.718 Instrumentación quirúrgica distal de la tibia. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda. C. • Colgajo safeno: se emplea en la vecindad de la cara anterior e interna de la rodilla. 10-12. el tendón de Aquiles. A. • Colgajos inguinocrural y epigástrico: para reconstrucción de la mano y del antebrazo. 10-13) • Rectangulares: para miembros y tronco. • Redondos: para cráneo. B. d) para ampliar el bolsillo en la colocación de una prótesis de pantorrilla. Diferentes tipos de expansores (fig. la región poplítea y el tercio distal del muslo. lesiones de forma redonda y mama. 10-13. b) ante la falta de 3 cm o menos para aproximar los bordes.) . Diferentes tipos de expansores. Fig. Traslado de un colgajo tubulado a la cara. Expansión rápida intraoperatoria. EXPANSIÓN CUTÁNEA Esta técnica se utiliza: a) cuando al intentar el cierre del colgajo se observa gran esfuerzo y tensión. Como colgajo libre en reconstrucciones de la mano y la cara. • Colgajo safeno libre: en reconstrucción de manos y pies. c) para crear el bolsillo apropiado en una reconstrucción mamaria. • Colgajos escapulares: se utilizan en tracciones axilares como colgajo de vecindad y para cubiertas cutáneas en general como colgajo libre. Expansión metódica (lenta).

• 6 Pinzas Backhaus. El período a expandir es de los 2 a los 6 meses. • 2 Pinzas Foerster: recta y curva. se asegura la hemostasia y se colocan gasas grandes húmedas en su interior. se sutura la piel con nailon monofilamento 5-0 y se inicia el llenado con solución fisiológica y jeringas de 60 mL. El expansor utilizado tiene una válvula autosellable de silicona que. • 2 Tijeras Mayo: curva y recta. • 2 Separadores Farabeuf angostos. Instrumental y materiales • 1 Pote para antiséptico. el abordaje se considera intralesional cuando la piel adyacente es de mala calidad.Cirugía plástica y reparadora 719 • Media luna: para indicaciones específicas. • 2 Mangos de bisturí No 3 y 4. • 1 Pinza dientecillos. cuello y espalda) o subaponeurótico (miembros). adherente cicatrizal o hay un injerto antiguo. • 2 Portaagujas delicados. • Expansor seleccionado según la zona a tratar. • 4 Pinzas Halsted curvas. Materiales • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina o sin ella (opcional). Posición del paciente: de acuerdo con el lugar a expandir. Anestesia: general o neuroleptoanalgesia más infiltración local. • 1 Pote grande para solución fisiológica. • 1 Pote para solución anestésica (si se realiza infiltración local). La expansión puede ser: • Expansión metódica (lenta): 10 a 20% de llenado en el momento de la cirugía y un llenado semanal hasta alcanzar el tamaño deseado. te es fotografiado y marcado con marcador indeleble antes de la cirugía. • 2 Pinzas Bertola. El despegamiento puede ser submuscular (frente. • Electrocauterio. permite su llenado con agujas hipodérmicas desde el exterior. • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Se lo vacía y se procede al implante de la prótesis definitiva. • Diferenciales: para indicaciones específicas. jeringas de autorellenado o bombas de llenado. • 2 Agujas 15/5 y 2 agujas 50/8. Luego de unos minutos se retiran las gasas y se procede a implantar el expansor con ayuda de una pinza Foerster (algunos expansores como el de pantorrilla tienen un bolsillo para facilitar su colocación) dejando afuera la válvula de llenado. • 2 Separadores Farabeuf anchos. • 2 Jeringas de 60 mL. El bolsillo siempre debe ser más amplio que el tamaño del expansor. Desarrollo: la incisión se debe efectuar en piel sana. Colocación de campos: según el lugar a expandir. • 1 Tijera Metzenbaum delicada. • Expansión rápida: se llena el expansor en el acto quirúrgico a su máximo volumen y se lo deja actuar 20 minutos. • 2 Pinzas porta hisopos. • 2 Valvas maleables angostas y medianas. • 2 Jeringas de 10 mL. colocada subcutáneamente a cierta distancia del expansor. Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia con yodopovidona solución. • Hojas de bisturí No 15 y 23. • 4 Pinzas Kocher rectas cortas. se disecan los bordes con tijera Metzenbaum y se amplía el bolsillo con disectores romos de diferentes arcos y longitudes. • 1 Pinza Adson Brown. Tras el corte cutáneo con bisturí. • 1 Pinza Adson sin dientes. Se cierra el celular subcutáneo con nailon monofilamento 4-0. • 1 Tijera Metzenbaum larga. • 2 Pinzas Kocher rectas largas. Sin embargo. • 1 Pinza Adson con dientes de ratón. Técnica quirúrgica Marcación del paciente: en todas las intervenciones de cirugía plástica el pacien- . Suturas • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. • 2 Disectores romos. mamas.

Cisura intertrágica. se lo sustituye por la prótesis definitiva o se lo retira para emplear los tejidos expandidos. Lóbulo. Tijera Metzenbaum delicada. AURICULOPLASTIA CIRUGÍA DEL PABELLÓN AURICULAR El pabellón auricular está situado en la región lateral de la cabeza. Surco del hélix. Pinza porta hisopo. Pinza Adson sin dientes. siendo las porciones restantes generalmente libres (fig. 3. 10-14). Espátulas de Freer. Materiales • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. 13. 8. Esta cavidad se halla conectada a una válvula por un pequeño tubo que. Antehélix. Pinzas Kocher rectas cortas. Rascador de cartílago Dingman. 12. . Su porción anterior y el tercio medio están unidos a la cabeza. 4. Antitrago. Pinzas Halsted rectas. que se lleva a cabo con anestesia local. Tijeras Mayo: recta y curva. Portaagujas delicado. Rama inferior del antehélix. solución fisiológica. 10-14. • 1 Jeringa de 10 mL. Esquema del pabellón auricular normal. 1. Pinza Adson Brown. Orejas en asa La oreja en asa o prominente es básicamente el alejamiento de la oreja de la cabeza. al ser retirado. Rama superior del antehélix.720 Instrumentación quirúrgica • Expansión con válvula incorporada: el expansor está protegido con una lámina metálica que lo aísla de la válvula y evita su punción. Instrumental y materiales (Caja para orejas en asa. Esta deformidad se acentúa más cuando falta el antehélix. Pinza Adson con dientes de ratón. 7. Pote para solución anestésica. Raíz del hélix. por detrás de la articulación temporomandibular y por delante de la apófisis mastoides. Fig. Porción superior de la concha. • Expansor de Becker: en las reconstrucciones mamarias sirve como prótesis definitiva. relegando el segundo tiempo quirúrgi- co a la simple extracción de la válvula. Esto puede ser producido por el aumento del ángulo cefaloconchal o por el mayor tamaño de la concha auricular. • • • • • • • • • • • • • • • • 1 1 1 1 1 1 1 1 2 4 4 2 2 1 2 1 Pote para antiséptico. permite que se cierre otra válvula que lleva incorporado el expansor. Pinzas Halsted curvas. Hélix. 6. Fosa triangular. 2. Este expansor tiene un doble contenido y dos cavidades concéntricas: en la externa hay un gel de silicona y en la interna. 10. orejas en abducción y microtia). Porción inferior de la concha. lo que determina que el borde auricular se proyecte aún más hacia fuera. Conseguida la expansión adecuada. 5. 11. Trago. 9. Ganchos simples. Mango de bisturí N° 3.

Posición del paciente: decúbito dorsal con la cabeza lavada con antelación al acto operatorio y el cabello sujeto con tela adhesiva o similar. 10-15C). se diseca por detrás de él haciendo avanzar la tijera Metzenbaum delicada hasta alcanzar el borde del antehélix y formar un bolsillo hasta la marcación de azul de metileno. permite introducir una espátula de Freer o un rascador de cartílago Dingman que se utiliza para labrar un túnel en la superficie lateral del cartílago auricular a lo largo del antehélix (fig. 10-15D). paralela al surco retroauricular y junto al pliegue intertragohelicoidal. se lleva la oreja hacia adelante y en la cara posterointerna se marca la piel que se desea resecar (fig. El raspado se adapta de manera progresiva al grado de adelgazamiento y a la disminución de la resistencia del cartílago a incurvarse. Si existe protrusión del antitrago o del lóbulo se puede prolongar el túnel hasta la base del trago. Suturas • Nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. Hoja de bisturí No 15. 2 campos grandes podálicos y 2 campos chicos de refuerzo a los costados de la cabeza. Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia con yodopovidona solución. Técnica quirúrgica Anestesia: general en niños y neuroleptoanalgesia más infiltración local en adultos. la preparación del campo quirúrgico y la colocación de campos es igual a la técnica anterior. Colocación de campos: se coloca 1 campo de Gillies. 10-15A). Solución fisiológica. se reintroducen a través de la piel hasta alcanzar la cara anterior y se dejan reparados (fig. se clavan profundamente en el tronco del músculo auricular posterior. La piel se incide profundamente con bisturí N° 3 y hoja No 15 desde la extremidad superior hasta el lóbulo auricular (fig. Apósitos. Se abrirá un segundo túnel en la línea marcada en la concha si se considera necesaria su corrección. La oreja se lleva fácilmente hacia atrás y se sutura el surco retroauricular con nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Azul de metileno. se asegura la hemostasia con electrocauterio y se procede a la fijación de la oreja con puntos por transfixión de nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. tres puntos son suficientes. Luego.5 cm practicada en la cara posteromedial de la oreja. se sutura la incisión con dos puntos de nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm y se procede a la inmovilización de la oreja mediante puntos acolchonados de nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de . Algunos cirujanos efectúan este despegamiento con espátula de Freer (fig.Cirugía plástica y reparadora 721 • • • • • • • 1 Aguja 15/5 y 2 agujas 50/8. 10-15F). Una pequeña incisión de 0. la posición del paciente. Orejas en abducción Las orejas en abducción o en abanico son la deformidad congénita más frecuente de los pabellones auriculares. el plano es prácticamente exangüe. Los puntos se introducen por el borde remanente de la concha en su cara anterior. Se coloca gasa y apósitos sin ejercer presión y se venda. tras levantar el borde con pinza Adson Brown. Finalizada la resección del cartílago. 10-15E). Electrocauterio. Terminada la corrección. Desarrollo: se infiltra la oreja con clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina y en la cara anterior se marca el área del cartílago que se ha de extirpar con agujas 50/8 cargadas con azul de metileno (fig. Técnica quirúrgica La anestesia. El cartílago se secciona con bisturí en todo su espesor y. • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Luego se anudan los puntos reparados por delante sobre un capitón de gasa o esponja de poliuretano que sirve de punto acolchonado (fig. 10-16). Se debe corregir el tercio superior de la oreja. empleando sutura intradérmica o surget. Venda camiseta. 10-15B).

• Gubia. Se debe preparar una mesa auxiliar para tallado con: • Mango de bisturí No 3 y 4. Catéter K-30. Orejas en asa. Exposición del cartílago. • Pinza Halsted recta. • Pinza disección corta. A. C. • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. Marcación de la piel a extirpar en la cara posterointerna. Marcación del cartílago a resecar desde la cara anterior.722 Instrumentación quirúrgica Fig. Puntos anudados por delante sobre un capitón de gasa o esponja de poliuretano. Fuelle para drenaje. Técnica quirúrgica de Brent En una hoja de celuloide se prepara un molde dibujado del pabellón contralateral. Nitrofurazona. Consiste en atresia del conducto auditivo externo con un resto cartilaginoso hipoplásico. se recorta y esteriliza. Se colocan apósitos y venda camiseta sin ejercer compresión. F. 24 mm. Microtia . • Hojas de bisturí No 15 y 20. Disección del cartílago con espátula de Freer. Fijación de la oreja con 3 puntos por transfixión. 10-15. D. Instrumental y materiales específicos • • • • Hoja de celuloide. • Buril curvo. . E.Agenesia auricular La microtia es una deformidad que se puede manifestar aislada o asociada con otras malformaciones. B.

de aproximadamente 8 a 10 cm y paralela al reborde costal. 10-18). Se deben evitar maniobras bruscas para no causar desgarros pleurales. Microtia. Al fina- Fig. Si hay escape se introducirá un catéter K-30 a través del desgarro pleural. Colocación de campos: se despliega 1 campo de Gillies. La toma del injerto se envuelve en compresas de gasas húmedas con solución fisiológica y se coloca en un recipiente estéril. Labrado del túnel e introducción de un rascador de cartílago para adelgazar el antehélix. 2 campos grandes podálicos y 1 campo grande entre la cabeza y la incisión costal. 2 campos grandes laterales toracoabdominales. Con la ayuda del molde se extirpa parte del 6o y 7o cartílagos costales para el molde básico. Preparación del campo quirúrgico: se efectúa antisepsia con yodopovidona solución. Abordaje para obtener injerto de cartílago costal. Se procede a efectuar hemostasia cuidadosa y se practica el cierre por planos. 10-16. Injerto de cartílago costal: a través de una incisión oblicua. . 7° y 8° (fig. Se comprueba la integridad pleural irrigando la herida con solución fisiológica y se solicita presión positiva al anestesiólogo. Posición del paciente: decúbito dorsal. parte del 8o cartílago para el tallado del hélix y una cuña semilunar para aumentar la profundidad de la concha si el caso lo requiere (fig. se logra el acceso a los cartílagos costales 6°. Fig.Cirugía plástica y reparadora 723 Anestesia: general. En este tiempo se utilizan tijeras de punta roma. 10-17. Orejas en abducción. Desarrollo: 1. 10-17). Es necesario seccionar los músculos recto anterior y oblicuo mayor y exponer la rejilla costal cartilaginosa respetando su pericondrio.

Se extirpan los restos de tejido muscular adherido y se procede a tallar el 8o cartílago adelgazándolo. y un buril curvo para tallar madera o una gubia. 10-18. En este caso se ha agregado una cuña para profundizar la concha. lizar la síntesis se retira el catéter y se realiza la curación plana de la herida. Se debe evitar el uso de adrenalina o clorhidrato de lidocaína con epinefrina para poder ver la perfusión cutánea. Se retira cuidadosamente el remanente cartilaginoso sin llegar a perforar la piel. Microtia. se dibujan los puntos de referencia con ayuda del molde de celuloide. el cirujano talla el pabellón sobre una mesa auxiliar cubierta con un campo impermeable estéril. 2.724 Instrumentación quirúrgica Fig. Tallado del cartílago: mientras el ayudante cierra la herida torácica. No se deja drenaje. Hay que evitar que se fracture o se produzcan angulaciones al doblarlo. respectivamente. 3. Se emplean bisturíes No 3 y 4 con hojas No 15 y 20. 10-18). Colocación del injerto: después de descubrir el campo quirúrgico sobre la región auricular y desplegar dos campos chicos laterales de refuerzo en la cabeza. que pueda ser estabilizado mediante una sutura de nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. Tallado del cartílago costal sobre la base de un molde de celuloide y sutura del hélix sobre el molde básico. 10-19). Se sigue tallando el armazón de acuerdo con la piel disponible para cubrirlo (fig. Se incide por delante del vestigio cartilaginoso y se procede a la elaboración de un bolsillo cutáneo mediante disección por debajo del plexo subdérmico. se talla el bloque básico sobre el 6o y 7o cartílagos costales utili- zando el molde del celuloide. En el contorno del bloque se talla un escalón sobre el que se sutura el hélix. Se observa la coloración de la piel para no provocar isquemia. Se introduce el armazón a través de la incisión y se coloca en la posición adecuada (fig. Posteriormente. Se debe preservar el pericondrio sobre una de sus caras y se debe doblar el cartílago con frecuencia para comprobar si su flexibilidad permite mantener un contorno en espiral. .

Sutura del lóbulo al pabellón reconstruido. 4. Se colocan vendajes no compresivos. Se deja un drenaje aspirativo (catéter K-30 y fuelle para drenaje) y se cierra la incisión con puntos separados de nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Microtia. se tapiza el suelo de la concha con el injerto de piel que se sutura con nailon monofilamento 5-0 o 6-0 (fig. 5. Reconstrucción del trago (al 3er mes del anterior): de la concha contralateral se obtiene un injerto condrocutáneo y un injerto de piel retroauricular. Transposición del lóbulo en segundo tiempo (a los 3 meses): se realiza un colgajo subcutáneo que se sutura con nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm (fig. A. B. 10-20. C Fig. Se inmoviliza con suturas anudadas sobre una torunda de algodón empapado en ungüento antibiótico. Se colocan garbanzos de algodón. Colocación del injerto. 10-19. Microtia. En la oreja reconstruida se diseña una incisión en “J” y se levanta la piel para crear un bolsillo que recibirá el injerto condrocutáneo. C. Disección. 10-21). Incisión y disección del bolsillo cutáneo. Incisión.Cirugía plástica y reparadora 725 Fig. Marcación con la ayuda del molde de celuloide. B. Transposición del lóbulo. A. Injerto cartilaginoso introducido. . gasa o esponja con nitrofurazona estéril entre los surcos y se cubre con gasa abundante y vendaje no compresivo. 10-20). Después de practicar hemostasia. C.

Microtia. la cual se fija con suturas de nailon monofilamento 4-0 anudadas sobre gasa o algodón em- papado en nitrofurazona (fig.726 Instrumentación quirúrgica Fig. Los pasos a seguir son iguales a los descritos. la diferencia radica en que se trata un pabellón por vez cada tres meses. Se diseca la piel de la región mastoidea y del cuero cabelludo para realizar la sutura. A. 10-22). 6. Suturas de nailon 4-0 anudadas sobre gasa o algodón empapado en nitrofurazona. Reconstrucción del surco retroauricular. . el tamaño de los pabellones se determina según la cantidad de piel disponible y la forma se podrá calcar de un patrón normal. Fig. de modo que no quede una zona injertada y visible sobre el área mastoidea situada detrás del pabellón. Reconstrucción del surco retroauricular (al 3er mes del anterior): se efectúa un levantamiento cuidadoso del pabellón reconstruido a través de una incisión marginal. Se utiliza piel inguinal de espesor total. B. Microtia. Microtia bilateral Cuando hay compromiso bilateral. Vendaje no compresivo. 10-21. Colocación de un injerto de piel inguinal. 10-22. Incisión marginal con bisturí para disecar la piel de la mastoides. Reconstrucción del trago. C. De la oreja contralateral se obtiene un injerto condrocutáneo para construir el trago y un injerto de piel retroauricular para tapizar el suelo de la concha.

la espina nasal anterior compuesta por la articulación anterior de las apófisis palatinas del maxilar (fig. Los cartílagos laterales inferiores o alares tienen el pilar medial que compone la columela. los músculos. el vómer. y el cornete medio. el pericondrio y el periostio. • Funciona como un control de retroalimentación negativa mecánica para el acondicionamiento del aire. de los cuales el inferior (hueso en sí) puede obstaculizar o facilitar el paso del aire. . por último. Hacia la parte externa se hallan los cornetes. 10-23). • Filtra el aire eliminando el polvo y los microorganismos. que es necesario para la ventilación alveolopulmonar. El tabique nasal es una estructura vertical y medial. Está formado por la lámina perpendicular del etmoides. alares. 10-24). FISIOLOGÍA • La nariz es la primera vía aérea de conducción del aire. la punta nasal. el tejido celular subcutáneo. • Es un mecanismo para calentar el aire inspirado y controlar la temperatura corporal. cuadrangular y sesamoideos (fig. 10-25). forman el dorso cartilaginoso. las alas nasales y las narinas (fig. la escotadura nasal del maxilar. órgano con forma triangular. que divide la nariz en dos compartimientos. • Humidifica el aire inspirado. el surco nasogeniano. unidos al tabique en su línea media. Aspecto externo de la nariz. Los cartílagos laterales superiores o triangulares que. puede influir en el componente funcional del sistema. la columela. Comprende de superficie a profundidad la piel que la recubre. el área localizada por encima de la punta (supra tip). las rodillas que marcan la punta nasal. la cresta nasal del maxilar superior y del hueso palatino. situado en el centro del tercio medio de la cara. y en su parte más profunda la mucosa que tapiza las cavidades nasales. 10-23. los huesos unguis y. las ramas montantes o ascendentes del maxilar superior. El esqueleto cartilaginoso está integrado por los cartílagos triangulares. El esqueleto óseo está formado por los huesos propios (que constituyen el dorso óseo). Fig. vista frontal y lateral. El aspecto interior de la nariz es interesante desde el punto de vista quirúrgico-funcional. Por encima y por dentro del borde de la narina se encuentra la zona del vestíbulo.Cirugía plástica y reparadora 727 CIRUGÍA DE LA NARIZ ANATOMÍA La nariz. está soportada por un esqueleto osteocartilaginoso. el ángulo nasolabial. 10-24). que forma parte del hueso etmoides. y el tabique nasal o cartílago cuadrangular. En el aspecto externo se observa el puente nasal que corresponde a la glabela. Hay cartílagos pequeños anexados a estos que se llaman sesamoideos. el dorso constituido por huesos y cartílagos. el pilar intermedio y el pilar lateral que otorga consistencia al ala de la nariz (fig.

• Decorticación: se puede emplear la resección tangencial con bisturí (shaving). Los tumores más frecuentes son el carcinoma basocelular. 10-25. RINOPLASTIA En la rinoplastia se deben considerar tres criterios: Fig. distribución según Sheen. el espinocelular y el angiosarcoma. RINOFIMA Es la hipertrofia de la piel con inflamación crónica y aumento de los tejidos vasculares con múltiples telangiectasias y comedo- nes. 10-24. El empleo del electrocauterio permite un mejor control de la hemorragia. • Respetar las múltiples funciones de la nariz. • Ofrece resistencia a la invasión de la nariz y los senos paranasales por microorganismos patógenos y alérgenos en suspensión en el aire. Cartílagos alares. pero existe el riesgo de que se dejen tejidos enfermos sin extirpar. deforme y de color roja o violácea. vista frontal y lateral. Tratamientos quirúrgicos • Resección de segmentos de piel total: hasta el esqueleto osteocartilaginoso. pero hay menor control de la hemostasia. Esqueleto osteocartilaginoso de la nariz. o cuando se piensa en proceder a la reepitelización. En ciertos casos se puede practicar sutura directa. En algunos casos se puede malignizar. • Dermoabrasión: puede ser usada para el pulimento después de la remoción con electrocauterio a fin de preparar el área que será injertada. .728 Instrumentación quirúrgica Fig. • Rayo láser CO2: se utiliza con muy buenos resultados. que proporciona una punta nasal acentuada.

10-26. 1 Pote para solución anestésica. 3 Pinzas Backhaus. Gancho doble abotonado de Fomon.) 729 • Causar el mínimo traumatismo en los tejidos. 1 Mango de bisturí No 3. Gancho de Gillies. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. Portaagujas delicado. 10-27. 1 Pinza porta hisopo. • • • • • • • • • • • • • • • • 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Pinza Kocher recta corta. Preoperatorio y posoperatorio de rinoplastia combinada con mentoplastia. Preoperatorio y posoperatorio de rinoplastia combinada con mentoplastia. Tijera de Fomon. 10-26 y 10-27). Tijera de Stevens. • Conseguir un buen resultado estético (figs. Tijera de Ragnell. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. Pinza Adson Graefe. Tijera de Aufricht. Gancho de Converse. 10-28 a 10-31) • • • • • • • 1 Pote para antiséptico. 1 Pote para solución fisiológica. Instrumental y materiales (figs. Fig.Cirugía plástica y reparadora Fig. Gancho de Kilner. Pinza Adson Brown. Pinza Gruenwald (bayoneta).) . Pinza Crile recta. Gancho de Millard. Gancho de Cottle. 1 Pinza Halsted mosquito recta con dientes.

1 Osteótomo con guía doble de Cinelli No 14. Sierra de Joseph izquierda. 1. Elevador para fracturas de Boies. 8. Elevador para tabique de Masing. Raspa nasal curva hacia atrás.Masing. Gancho de Millard. Instrumental de rinoplastia. Espéculo nasal de Cottle o Killian. Separador de Aufricht. Tijera de Fomon. 5. Sierra de Joseph derecha. Tijera de Aufricht. Elevador para tabique de Cottle. 1 Osteótomo de Cinelli. 4. 10-29. 10-28. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de Medicom. 9. Pinza Adson Graefe. Gancho de Fomon. 3. Tijera de Cottle. Esperne. Pinza Adson Brown. 3. Instrumental de rinoplastia. 5. 1 Osteótomo con guía doble de Cinelli No 12. • • • • • • • • • • 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Legra de Converse. Gancho de Converse. Separador nasal de Aufricht. 1 Osteótomo de Fomon con guía.730 Instrumentación quirúrgica Fig. 1 Cincel de McIndoe. Gancho de Cottle. 7. 2 Cinceles de Buckley de 2 y 3 mm. 6. Fig. 4. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de Medicom. Tijera de Ragnell. Elevador para fracturas de Converse. Gancho de Kilner. Tijera de Stevens. 7. Pinza de Gruenwald. 6. 1. Legra de Joseph .) • • • • • • • • 1 Tijera de Cottle. 2.) . 2. 1 Bisturí de Ballenger.

Cincel de McIndoe. 4. 10-30. 7. 11. • 1 Cánula de aspiración delicada. Raspa curva. 8. Raspa de Cottle. Espéculo de Cottle. Cincel. Martillo de Cottle. Raspa de Maltz. 7.) . 9. Fig. Materiales • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina.Cirugía plástica y reparadora Fig. 2. Raspa de Fomon. 9. 2 Sierras de Joseph. 8. Osteótomo. Elevador para tabique de Masing. Osteótomo de Fomon. 3. Pinza recta para enderezar tabique de Walsham. 10. 1 Pinza para enderezar tabique de Walsham. Legra de Converse. Instrumental para tabique nasal o septoplastia. Bisturí de Ballenger recto. 1 Raspa nasal recta de Maltz. Cincel de Buckley. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de Medicom. 1 Martillo. Bisturí de Ballenger en bayoneta. Legra de JosephMasing. Instrumental de rinoplastia. 5. 1. 6. • 1 Calibre. Elevador para tabique de Cottle. Osteótomo de Cinelli. Elevador para fractura de Boies. 1 Raspa nasal recta de Cottle. 10-31. 3. 2. 6.) 731 • • • • • • 1 Raspa nasal de Fomon. 5. 1. 4. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de Medicom.

Se practica la misma incisión en el lado contralateral y por delante de la columela y. Agujas 15/5 y 50/8. Seguidamente se describen tres procedimientos habituales (vía extramucosa. Jeringa de 10 mL. que corresponde a la cantidad de cartílago que se va a extirpar. se regulariza todo el dorso con raspas y se procede a la osteotomía. Preparación del campo operatorio: se efectúa antisepsia con yodopovidona solución. disecando mucopericondrio y mucoperiostio en la zona donde se va a efectuar la reconstrucción del dorso. Yeso. con base superior. se traza una incisión transfixiante. que toma la punta de la narina. Para el tratamiento de la punta se toman los cartílagos alares con pinza Halsted. El procedimiento se continúa en dirección ascendente hacia la raíz nasal. Se lleva a cabo la extirpación en bloque del tabique y los cartílagos laterales superiores. 1. El ángulo nasolabial se reconstruye mediante remoción del tabique en triángulo. Una vez identificado el borde caudal del cartílago cuadrangular septal. A continuación. Luego se eliminan las gibas con raspas o tijera de dorso y si la giba es grande se emplea escoplo. A continuación se detallan los pasos a seguir. Al llegar al hueso septal el plano es subperióstico. Tapones de nitrofurazona ungüento o vaselinados. Esponja de poliuretano. Vía extramucosa Suturas y aguja • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Solución fisiológica. luego. Al respetar la mucosa se crea un espacio tunelizado donde el tabique aparece liberado de su mucosa en una franja de su superficie. • Aguja recta lanceolada. e introducir dentro de la fosa nasal un tapón de gasa o de esponja de poliuretano para que absorba la sangre en el transcurso de la cirugía. Puede ser infiltrada previa o después de la colocación de campos. para mejorar la proyección de la punta se colocan injertos.732 Instrumentación quirúrgica • • • • • • • • • Ampolla de adrenalina. Colocación de campos: se despliega 1 campo de Gillies. comunes a cualquier técnica de rinoplastia: • Liberación del tabique. • Reconstrucción de la punta. • Catgut simple 3-0. la maniobra se completa efectuando un giro hacia fuera. rinoplastia abierta y septoplastia). Tela adhesiva o de papel. Se inciden la mucosa y el cartílago alar en forma transcartilaginosa con bisturí No 3 con hoja No 15. Desarrollo: la primera maniobra consiste en colocar un separador de Esperne. Técnica quirúrgica Anestesia: la cirugía se puede realizar con anestesia general o neuroleptoanalgesia. se inicia el despegamiento de la mucosa por debajo del pericondrio con ayuda de la tijera de Ragnell. Se practica la disección de la cubierta del dorso cartilaginoso con tijera de dorso (Cottle). La zona del dorso óseo se diseca en bloque mediante un levantamiento subperióstico con legra de Joseph. En algunos casos. • Liberación de la cubierta del dorso osteocartilaginoso. El ángulo nasofrontal se puede tratar tanto con raspa angulada como con escoplo según necesidad. Posición del paciente: decúbito dorsal en un ángulo de 30°. Se repite la misma acción en el lado contralateral. La resección del dorso nasal comienza con la colocación de una tijera acodada (Cottle) sobre el tejido que se pretende remover. Variantes técnicas: existen diferentes variantes técnicas de cirugía estética de la nariz. 2 campos chicos de refuerzo y 1 campo grande podálico. que puede ser externa por medio de esco- . Hoja de bisturí No 15. se los libera de la mucosa y se resecan con tijera de Fomon. En los dos casos se infiltra la nariz con clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina para lograr una buena vasoconstricción de los tejidos.

y se une con las incisiones bilaterales marginales a lo largo de los márgenes inferiores del cartílago del pilar lateral y del pilar medial. para que no corran peligro los injertos y luego se la fija con nailon monofilamento 5-0. yeso y tapones de nitrofurazona ungüento o vaselinados. • Rinoplastia secundaria. • Nariz asociada con labio leporino. Luego. Al terminar la cirugía se controla la cavidad para ver si quedaron fragmentos y se aplica un punto de catgut simple 3-0 con aguja recta lanceolada. 3. en forma de V. La acción sobre el cartílago del tabique se debe completar con la remoción o dislocación de la porción desviada del tabique óseo. se cierran las incisiones bilaterales marginales con puntos de nailon monofilamento 5-0 o 6-0.Cirugía plástica y reparadora 733 plos muy finos N° 2 o 3. es necesario suturar los cartílagos inferiores al tabique nasal con nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. se continúa en el periostio y se separa éste del hueso nasal hasta que se alcance la glabela. También se puede usar nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. • Nariz o punta torcida. Una vez que se eleva la piel con un gancho doble o Esperne. Por último. Cuando la pirámide nasal es muy grande y los huesos son duros es preciso efectuar una osteotomía medial con un escoplo laminar o un osteótomo. o mediante una incisión hemicolumelar. con lo cual se reduce la punta y se la eleva. Se utiliza un gan- cho doble o un separador de Esperne para exponer la anatomía. Algunos cirujanos emplean aspiración para eliminar las partículas de cartílago y hueso. pasándolo de manera que se lleven las estructuras a su sitio anatómico. Septoplastia Se entiende por septoplastia a toda intervención quirúrgica de movilización. La reducción del cartílago dorsal se puede efectuar con bisturí y el exceso del hueso se reseca con una raspa. 2. Otra manera consiste en colocar injertos en un túnel abierto entre los cartílagos del pilar medial y fijarlos a este nivel con un punto acolchonado con esponja de poliuretano. Si la nariz presenta tendencia de rotación de la punta hacia abajo. El tabique se debe fijar en una nueva y adecuada posición. Si es necesario una septoplastia se efectuará una incisión a través del dorso de la nariz para separar los cartílagos superiores laterales del tabique nasal de manera submucosa. Técnica quirúrgica Se traza una incisión en la parte más estrecha de la columela. se visualiza el dorso de la nariz desde el ángulo del tabique hasta el ángulo nasofrontal. En esta técnica se emplea aspiración para eliminar las partículas de cartílago y hueso. • Gran asimetría de la punta nasal. modelado y redimensionamiento del cartílago cuadrangular. Si la punta es bífida se efectúan las osteotomías laterales a fin de reducir el ancho de la nariz. o interna por medio de escoplos con guía para conseguir que la apófisis ascendente del maxilar alcance el punto deseado y cerrar el techo abierto creado al realizar la resección del dorso osteocartilaginoso. antes del tratamiento de la punta. El tratamiento de la punta se realiza por medio de la extirpación cefálica de los cartílagos laterales inferiores. En caso de rinoplastia secundaria con tabique resecado se puede emplear injerto del pabellón auricular. se coloca una gasa en el frente de las narinas para que absorba la pérdida de sangre posoperatoria. previa incisión en el ángulo nasopalpebral con bisturí No 3 y hoja No 15. Se procede a la inmovilización de la nariz mediante aplicación de telas adhesivas o de papel. Ragnell). . Una vez que la disección llega a los huesos nasales. Rinoplastia abierta La técnica de rinoplastia abierta está indicada en los siguientes casos: • Falta de proyección de la punta nasal. Se efectúa la inmovilización como en la vía extramucosa. La elevación de la cubierta cutánea se realiza disecando la piel del cartílago del pilar medial con tijeras pequeñas (Fomon.

Mango de bisturí No 3. • Protrusión (hernia) de grasa intraorbital: es resultado de la protrusión de grasa orbital contra un débil tabique tarsoorbital y el músculo orbicular. Instrumental y materiales • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1 1 1 1 3 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 2 1 Pote para antisepsia. Pinzas Backhaus. Pinza Halsted recta. Resección cartilaginosa: luego de colocar el espéculo de Killian y exteriorizar el cartílago. Tijera Metzenbaum delicada. Pote para solución anestésica. por delante de la convexidad. separando la mucosa y el pericondrio del cartílago en busca del plano de clivaje. se procede a la resección. Finalizada la extirpación se deben aspirar cuidadosamente los coágulos y adosar ambos colgajos mucosos con tapones nasales de nitrofurazona o plancha de silicona blanda. Pinza Halsted curva. Tijera Mayo curva. • Cobertura del párpado superior debido a ptosis de las cejas: es una anomalía de la ceja y no del párpado. Pinza marcadora para párpados. Las bandas de fascia que conectan la piel con el músculo orbicular y el borde orbitario se relajan. • Hipertrofia del músculo orbicular: la deformidad aparece con un abultamiento horizontal inmediatamente debajo del margen del párpado inferior. la que se puede efectuar con diversos instrumentos. Calibre. Pote para solución fisiológica. Pinza porta hisopo. Esta anomalía puede terminar en una disfunción visual. Incisión del cartílago y decolamiento del lado cóncavo: se deja un marco anterior de tabique y se realiza una incisión en bi- sel para facilitar el decolamiento de la mucosa de la parte cóncava. Portaagujas delicados. . extendiéndose desde el dorso hasta la profundidad del piso nasal. arrugada y cuelga como una cortina sobre los ojos. permitiendo que la piel laxa y gruesa cuelgue sobre el ojo como una bolsa fláccida. 2. Materiales • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. BLEFAROPLASTIA CLASIFICACIÓN DE LAS DEFORMIDADES PALPEBRALES • Blefarocalasia: se caracteriza por atonía y relajación de la piel del párpado.734 Instrumentación quirúrgica Técnica quirúrgica Existen tres tiempos de corrección: 1. Una vez encontrado se termina el decolamiento con la parte roma del decolador. Ganchos de Gillies. • Bolsas blefarogeneanas: representan bolsas secundarias bajo los párpados debido a la relajación general y el descenso de los tejidos en la cara envejecida. Pinza Adson sin dientes. Se reemplaza el bisturí por la espátula o el decolador. Luego se procede a la inmovilización como en la vía extramucosa. Tijeras delicadas: recta y curva. Pinzas Adson Brown. 3. Con la parte cortante de la espátula de Cottle o el decolador se repasa toda la incisión. que sucede en la parte inferior del párpado. Incisión y decolamiento mucoso del lado convexo: incisión de un solo corte hasta el cartílago. aunque el más frecuente es el bisturí de Ballenger. Gancho de Cottle. la cual llega a ser extremadamente delgada. diferente del abultamiento provocado por la protrusión de grasa orbital. • Dermocalasia o ptosis adiposa: afecta primariamente el párpado superior. La resección debe ser cuidadosa para conservar un buen marco anterior y dorsal y de esta forma evitar el hundimiento nasal.

• Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm (blefaroplastia transconjuntival). preferentemente con tijera delicada curva o recta. De esta . para aplicar dos puntos tractores de nailon monofilamento 4-0 con una separación de 8 mm. A continuación. Electrocauterio. se coloca una gasa por debajo de la Halsted para aislarla de la piel y se electrocoagula suavemente sin dejar de ejercer presión sobre el ojo cerrado. Se secciona la fascia capsupalpebral ampliando su apertura con una tijera roma y se procede al tratamiento de la grasa orbitaria. se reitera el procedimiento en decúbito dorsal. Preparación del campo operatorio: se realiza antisepsia con yodopovidona solución y se aplica una gota oftálmica anestésica. Gasas piramidales. Se secciona el músculo horizontalmente en la cúspide del abombamiento. Concluido el tratamiento de cada bolsa se cierra la incisión mediante una sutura intradérmica o puntos interrumpidos de nailon monofilamento 6-0 (fig. Blefaroplastia transconjuntival (bolsas blefarogeneanas inferiores) Previa marcación de la localización topográfica de las bolsas adiposas del párpado inferior. La exploración y extracción de las bolsas se desarrolla con protección del globo ocular. 10-32). Se efectúa una incisión en el tercio medio conjuntival a 4 mm del fórnix.Cirugía plástica y reparadora 735 • • • • • • • Solución fisiológica. Para la protrusión de grasa intraorbital y las bolsas blefarogeneanas superiores e inferiores se marca al paciente. Colocación de campos: se despliega 1 campo de Gillies. para esto se desliza el párpado superior y. se pinza con una Halsted curva o recta sin dientes. primero. donde se infiltra la zona del abordaje y las tres bolsas del párpado inferior en forma selectiva. Se diseca cuida- dosamente la piel del músculo orbicular y se asegura la hemostasia con electrocauterio. La piel que queda sobre el nivel infraorbitario (excedente tras extraer las bolsas) se secciona y se procede al cierre de manera similar (fig. 2 campos chicos laterales cefálicos de refuerzo y 1 campo grande podálico. Se identifican dos compartimientos grasos en el párpado superior. de aproximadamente 3 mm de ancho. Hisopitos. antisepsia y colocación de campos correspondiente. a su vez. Posición del paciente: decúbito dorsal. Se realiza la infiltración de ambos párpados con clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina y se incide el párpado superior en forma elíptica con bisturí. se reitera la técnica en el párpado inferior. luego. donde se localizan tres compartimientos grasos. 10-33). Desarrollo: las deformidades llamadas blefarocalasia y ptosis adiposa se tratan por simple resección de la piel excesiva con bisturí No 3 y hoja N° 15. en posición sentado mientras se le pide que cierre y abra los ojos para delimitar bien la marcación y. Suturas • Nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm (blefaroplastia). se ejerce una leve presión para que protruyan las bolsas adiposas. Traccionando los puntos tractores hacia caudal se expone la conjuntiva. Aguja 16/5. Cada bolsa se libera con cuidado. Técnica quirúrgica Anestesia: neuroleptoanalgesia más infiltración local. La hipertrofia del músculo orbicular requiere extirpación de un borde elíptico horizontal del músculo orbicular del párpado superior. se reseca con tijera. se realiza una pequeña infiltración con clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina y una aguja 16/5 sobre el borde tarsal. Hoja de bisturí No 15. de lado a lado. de canto a canto y sutura con nailon monofilamento 6-0. Jeringa de 10 mL. cuidadosa hemostasia con electrocauterio y cierre con nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Una presión digital suave sobre el ojo cerrado produce un abombamiento del músculo orbicular ayudando a que protruya la grasa hacia fuera.

736 Instrumentación quirúrgica Fig. C. Caso típico. aislando la piel con una gasa. G. D. Protrusión de grasa intraorbital y blefaroplastia del párpado superior. I y J. . Marcación. 10-32. Sección horizontal del músculo orbicular. E. H. Protrusión de la grasa orbitaria que se toma con pinza Halsted. A y B. Incisión elíptica y cuidadosa disección. F. Electrocoagulación del remanente. Cierre de la incisión con sutura intradérmica. Pinzamiento de una de las bolsas de grasa y resección con tijera.

Resección de la piel excedente luego de tratar cada bolsa. Incisión. C. Protrusión de los tres compartimentos tras seccionar el músculo orbicular. D. Desprendimiento de la piel. A. . F. Protrusión de grasa intraorbital y blefaroplastia del párpado inferior.Cirugía plástica y reparadora 737 Fig. Sutura de la incisión. B. 10-33. E. Marcación.

Se procede a la incisión con bisturí de hoja No 15. se liberan los puntos de tracción y no lleva sutura. Frontal o coronal. RITIDOPLASTIA En el envejecimiento la cara se encuentra ante cambios como arrugas y flaccidez. alargamiento de los lóbulos auriculares. 10-34B). SMAS. Para esto. Se divulsiona con tijera Metzenbaum delicada hasta la ceja. Elevación de la ceja mediante un punto tractor. Clasificación de ritidoplastias • • • • • • Cara. que van acompañadas por ptosis o asimetría de las cejas. En la actualidad se está implementando la elevación de cejas mediante la colocación de un punto tractor. se tracciona hacia el cenit y se expone el plano de abordaje a las bolsas adiposas. manera y con los puntos tractores se toma el borde proximal de la incisión conjuntival con una pinza Adson Brown. 10-34. Completada la exéresis como se describió en la técnica anterior. Cierre de la incisión con nailon monofilamento 4-0. y con portaagujas delicado y nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 13 mm se pasa el punto que atraviesa el frontal. se asegura la hemostasia. se incide a la altura del borde posterociliar y a un través de dedo por detrás de la línea de implantación del cuero cabelludo con bisturí de hoja No 15. . se ancla en el tercio externo de la ceja (en el periostio superociliar) y retorna por los mismos planos invertidos para anudarse en el cuero cabelludo (fig. realizando una resección elíptica sobre la ceja en forma de “ala de mariposa sobre la frente” (fig. alargamiento de la nariz con ptosis de la punta e hipoplasia malar. alteraciones en la distribución del tejido adiposo subcutáneo. 10-34A). Corrección de ptosis de ceja Se efectúa la marcación de la corrección para el levantamiento de cejas. antisepsia y preparación del campo. Se infiltra con clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina diluida en 50 mL de solución fisiológica.738 Instrumentación quirúrgica Fig. Platisma. Liposucción submentoniana o dermolipectomía submentoniana. se controla cuidado- samente la hemostasia y se inicia el cierre sobre el borde superociliar con una sutura intradérmica de nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. Resección elíptica de la piel en forma de ala de mariposa sobre la frente. Se divulsionan los colgajos con tijera Metzenbaum para un mejor cierre. A. B. hipomentonismo agravado o adiposidad submentoniana. Cuello. variante I (VI). Corrección de ptosis de ceja.

2 Separadores de Senn. 1 Tijera de Stevens. 2 Portaagujas cortos fuertes. 1 Pinza porta hisopo. Ganchos de Fridman. 1 Espátula. 10-35B). Instrumental específico para colocar el implante protésico • 1 Legra de Joseph o de Obwegeser. Pinza marcadora de Pitanguy. 1 Tijera Mayo para lifting. 2 Separadores Farabeuf anchos. 1 Pinza Bertola. 1 Pinza Adson sin dientes. 6 Pinzas Backhaus.) . • 1 Decolador mediano. A. 1 Separador de Juri chico (fig. 5 Pinzas Kocher cortas rectas. 1 Compás. 2 Mangos de bisturí: No 3 y 4. 1 Legra de Joseph. 1 Pinza marcadora de Pitanguy para lifting (fig. Materiales • Solución fisiológica. • • • • • • • • • • • • • • Instrumental y materiales • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1 Pote para antisepsia. 2 Ganchos simples. 1 Pinza disección delicada (para hemostasia). 2 Separadores Farabeuf angostos. 10-35A). 1 Pinza Halsted curva. B. 2 Portaagujas delicados. A B C Fig. • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. 3 Ganchos de Fridman (fig. Separador de Juri. 10-35C). 1 Regla. 1 Pinza Adson Brown. 2 Ganchos dobles. • 1 Cánula de aspiración (vía intraoral). • Prótesis de mentón. C. Todas estas técnicas se pueden realizar solas o en conjunto según la necesidad del paciente. 10-35. • Prótesis de malares. 1 Pinza Halsted recta. 1 Pinza Adson con dientes de ratón. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.Cirugía plástica y reparadora 739 • Bichat. • Bicarbonato de sodio. 1 Pinza dientecillos. 1 Tijera Metzenbaum. 1 Pote para solución anestésica. 1 Pote para solución fisiológica.

La lipectomía submentoniana se practica mediante cortes pequeños y sucesivos en el tejido adiposo. encima de la oreja en el área temporal. Luego se dirige hacia abajo. 10-36). Se realiza marcación preoperatoria.Cara. Gasas piramidales (si se combina lifting con párpados). Con tres pinzas Backhaus se sujeta el campo de Gillies a la tela adhesiva y se refuerza con tres puntos de nailon monofilamento 3-0. Garbancitos o esponjas de poliuretano (para tapones de orejas). En ésta área la incisión. Técnica quirúrgica . La disección del colgajo se efectúa con tijera Metzenbaum roma o Mayo curva. bajo la piel retroauricular y por debajo del lóbulo de la oreja. Electrocauterio. por debajo de los folículos pilosos evitando lesionarlos. Apósitos. Preparación del campo quirúrgico: se practica antisepsia de la cabeza con yodopovidona solución y se protegen los párpados con alguna crema oftálmica lubricante. • Nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. Aguja 15/5 y 1 aguja 50/8. corte de cabello del colgajo sobrante (según técnica a seguir) y fijación de éste con tela adhesiva o de papel. Posición del paciente: decúbito dorsal. Se prolonga según necesidad el despegamiento a lo largo del cuello. Jeringa de 10 mL. Anestesia: puede ser general.740 Instrumentación quirúrgica • • • • • • • • • • • • • Ampolla de adrenalina. Después del desprendimiento de la piel se expone el sistema músculo-aponeurótico superficial denominado SMAS. en el plano graso a nivel de la cara y del cuello. Colocación de campos: se despliega 1 campo de Gillies. Verde brillante o azul de metileno. alrededor de la cabeza y detrás de la marcación (fig. En pacientes con adiposidad submentoniana hay que ampliar la disección por debajo del mentón hasta que ambos colgajos se unan. En el área preauricular el despegamiento se realiza sobre la fascia de la región parotídea y del músculo masetero. variante I y cuello Preparación del paciente: el cabello debe ser lavado el día de la cirugía. Venda camiseta. Palillos para marcar. Hojas de bisturí N° 15. • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. a lo largo de la base del lóbulo de la oreja y también posteriormente a nivel de la concha. En los hombres la disección es un poco más profunda por los folículos pilosos de la cara. describe un ángulo obtuso que se dirige hacia atrás. La cara se infiltra con una dilución de 40 mL de clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. éstos siempre se infiltran con lidocaína sin diluir. escaso en las áreas temporales o con entradas en la línea de implante se traza una incisión prepilosa. 1 campo grande podálico y 2 campos chicos a los costados de refuerzo. Catéter K-30 (para drenaje). Se traza una incisión en un plano horizontal por debajo . 10-36). pasa por el borde del trago y por debajo de él. 4 mL de bicarbonato de sodio y 150 mL de solución fisiológica. casi horizontalmente por detrás de la línea de nacimiento del cuero cabelludo occipital (fig. • Abrochadora para sutura mecánica. En la zona del cuero cabelludo el despegamiento se lleva a cabo en un plano subcutáneo. • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. caso en el cual se fija el tubo endotraqueal a los dientes con un hilo o neuroleptoanalgesia. La incisión se inicia por detrás de la línea de implantación del cabello. Suturas • Nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Si el pelo es débil. 1 /2 ampolla de adrenalina. bien alta. Desarrollo: se colocan tapones de gasa o de esponja de poliuretano en los oídos. De este modo se continúa hasta el borde orbitario externo. por encima y paralela al pliegue retroauricular. El desprendimiento se prosigue hacia la región geneana. En todos los casos se efectúa infiltración local que ayuda a la vasoconstricción. Hojas de bisturí N° 23 o 24. Si es una cirugía combinada con párpados. mientras se tracciona el colgajo con pinzas Kocher o Martelle. siguiendo una dirección curvilínea.

Se colocan gasas en las incisiones. y se lleva a cabo la plicatura del músculo con nailon monofilamento 4-0. otro apósito en la zona occipital y. Finalizada la exéresis de la piel. 10-37E) y. se marca la piel sobrante y se corta con bisturí (fig. La sutura preauricular se puede ejecutar en forma intradérmica con nailon monofilamento 5-0 o con un surget de nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Se marca el punto B con pinza de Pitanguy en el ángulo mastoideo (fig. apósitos a los costados. se fija el punto B al pliegue retroauricular y se reseca el excedente. 10-37C). El exceso de SMAS se reseca ajustándolo al borde de los colgajos y se realiza la plicatura con nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm (fig. Los puntos A y B son los puntos de mayor tracción y las suturas más importantes. 10-37F). del cigomático y en sentido vertical junto al pabellón auricular. para lo cual se marca la piel y se la extirpa ajustándola al borde la herida.Cirugía plástica y reparadora 741 Fig. Obsérvese la amplitud de la disección. Preparación del paciente y marcación de la incisión. 10-37D). A nivel del ángulo mandibular se secciona el colgajo dividiéndolo en dos porciones. variante I y cuello. cuya tracción se ejerce a lo largo de un vector paralelo a la línea de unión del trago y el tubérculo de Darwin.Ritidoplastia frontal o coronal Después de la preparación del paciente con los métodos habituales (véase Técnica . se tracciona la piel anterior al trago en dirección al tubérculo de Darwin y se marca el límite de sección (punto A) con azul de metileno y pinza de Pitanguy (fig. 10-38). Completado este tiempo se procede a demarcar el lóbulo de la oreja. Completado el despegamiento facial. se verifica la hemostasia con electrocauterio y se fija el colgajo preauricular (punto A) con uno o dos puntos de nailon 3-0. perpendicular a la incisión horizontal y formando un ángulo a 1 cm del trago. Se deja un catéter K-30 como drenaje sin fuelle aspirativo (fig. Luego se rota el colgajo de cuero cabelludo. 10-36. Se continúa el despegamiento en forma de rombo en el borde del masetero y próximo al borde de la bolsa adiposa de Bichat. superior e inferior. Se incide hasta este punto con tijera Metzenbaum (fig. 10-37B). próximo a la línea media. Técnica quirúrgica . tras incidir el colgajo. venda camiseta (fig. se sutura el colgajo del cuero cabelludo con puntos separados de nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm o con abrochadora mecánica. Ritidoplastia: cara. 10-37A). De manera similar se procede con el colgajo cervical. por último. La sutura posauricular se confecciona con nailon monofilamento 5-0. Cuando existe diastasis del platisma se efectúa un amplio despegamiento supraplatismal.

F. 10-37. Plicatura del SMAS. Obsérvese la fijación de los puntos A y B. variante I y cuello. C. A. Sección del colgajo hasta el punto A. D. Tracción del colgajo cervical posterior en el sentido de las flechas y marcación del punto B. B. Cirugía finalizada. . el cierre de la incisión y la colocación del drenaje sin fuelle aspirativo. Fijación del punto A en la raíz del hélix y rotación del colgajo para marcar la piel excedente y proceder al corte. Ritidoplastia: cara. Tracción de la piel anterior al trago en dirección al tubérculo de Darwin y marcación del punto A con azul de metileno y pinza de Pitanguy.742 Instrumentación quirúrgica Fig. E.

se procede a la infiltración local a lo largo de la línea coronal. 10-39A). variante I y cuello combinada con blefaroplastia. el dorso y la punta de la nariz. los bordes orbitarios.) anterior). En la región glabelar el plano de despegamiento es subcutáneo en dirección al dorso y la punta de la nariz. Preoperatorio y posoperatorio de ritidoplastia cara. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. la base. lo que proporcionará una elevación de ella por la propia tracción del colgajo (fig. hasta la línea superciliar. La ritidoplastia frontal se efectúa a través de una incisión coronal (fig. . 10-38. según el plano que se quiera tratar. que se une con las incisiones temporales a un lado y otro cuando se asocia la ritidoplastia cervicofacial (VI y cuello). El despegamiento del colgajo se lleva a cabo en un plano subgálico y se pasa al plano subperiostal.Cirugía plástica y reparadora 743 Fig. 10-39B).

donde en el área superciliar se practican incisiones arqueadas transversales y verticales que las cruzan con electrocauterio. A. . Luego. Despegamiento subcutáneo en dirección al dorso y la punta de la nariz. se protegen los ojos y la cara con una compresa de gasa y se evierte el colgajo para visualizar directamente la aponeurosis muscular. Resección del tejido sobrante. 10-39.744 Instrumentación quirúrgica Fig. Incisión coronal. C. B. E. Ritidoplastia frontal. Sutura de los colgajos de cuero cabelludo con puntos separados. En forma simultánea se asegura la hemostasia. D. y en el área del músculo frontal se realizan cortes paralelos transversales y perpendiculares a la dirección de sus fibras. Tracción del colgajo y marcación del excedente comenzando por el punto central en la línea mediofrontal.

La incisión se sutura con nailon monofilamento 6-0 (fig. hemostasia y colocación bajo visión directa por el uso de un retractor de fibra óptica. Se deja un drenaje a cada lado del colgajo (catéter K-30) y se efectúa un vendaje compresivo. se tracciona el colgajo frontal y con pinza de Pitanguy y azul de metileno se marca la cantidad de cuero cabelludo que debe ser resecada. Implante malar Prótesis mentonianas La falta de desarrollo del perfil mentoniano (microgenia o micrognatismo). Posición del paciente: decúbito dorsal. con bisturí No 3 con hoja No 15. Se secciona hasta este punto con bisturí No 4 y se coloca un punto de nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. se diseca y se puede colocar un injerto de giba nasal o de Silastic. se corrige mediante la colocación de una prótesis mentoniana. El extremo del colgajo se sutura con nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. 10-26 y 10-27). con una articulación dentaria satisfactoria. previo enjuague bucal con antiséptico odontológico (vía intraoral). Se obtienen dos colgajos que se traccionan en dirección anteroposterior. la cual se introduce sujetándola por una punta con una pinza Kocher recta. Vía submentoniana: se realiza una incisión de 2 cm. se completa la marcación. que deben ser corregidas simultáneamente. Vía intraoral: a través de una incisión en el surco gingivolabial se desprenden los tejiLos implantes malares están indicados en pacientes con: • Región malar insuficientemente desarrollada. El cirujano se ubicará en la cabecera. • Prominencia excesiva de los ángulos mandibulares. Técnica quirúrgica . mientras uno retira el injerto del ilíaco. comenzando por el punto central de la incisión sobre la línea mediofrontal (fig. Las prótesis están provistas de perforaciones que a los pocos días producen una fijación permanente por invasión de tejido conjuntivo. Una vez realizada la incisión . En la cirugía trabajan dos equipos. pues tiene una mínima resorción. Vías de inserción • Vía directa: está indicada cuando existen cicatrices a nivel de la región malar. Se prefiere la inserción a través de la incisión de blefaroplastia inferior pues permite una mejor exposición. En algunos pacientes y especialmente cuando existe asimetría es conveniente tallar las prótesis manualmente. 10-39D y E). 10-41).Inclusión de prótesis Anestesia: neuroleptoanalgesia más infiltración local. Preparación del campo quirúrgico: se efectúa antisepsia con yodopovidona solución. Desarrollo: las prótesis se pueden implantar por vía intraoral o submentoniana. 10-39C). Colocación de campos: 1 campo de Gillies y 1 campo grande podálico. Se necesita preparar aspiración. • Compensación de una región submalar prominente. En hipodesarrollos pequeños se puede utilizar la giba nasal y en defectos de mayores proporciones injerto extraído del hueso ilíaco. • Vía conjuntival y transpalpebral de blefaroplastia: la vía conjuntival se utiliza para prótesis muy pequeñas. con la misma técnica que en la vía intraoral. El aumento del perfil mentoniano se puede realizar por injerto o por inclusión de prótesis de silicona (figs. • Vía preauricular: está indicada cuando la prótesis es relativamente grande. creando un colgajo en el rafe medio que se utiliza para fijar la prótesis. sobre todo en implantes de mayor tamaño. dos del hueso por medio de una espátula.Cirugía plástica y reparadora 745 A continuación. 10-40). legra de Joseph o de Obwegeser. A veces se acompaña de rinoplastia. El implante ideal es el de silicona semiblanda (fig. se remueve el tejido sobrante y se inicia la sutura con puntos separados de nailon monofilamento 4-0 (fig. El hueso esponjoso es el que mejor se integra. debajo del borde mandibular. el otro ejecuta el abordaje intraoral de la mandíbula.

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Instrumentación quirúrgica

Fig. 10-40. Corrección del micrognatismo. A. Anatomía de la deformidad. B. Colocación de prótesis de mentón por vía submentoniana.

Fig. 10-41. A. Prótesis faciales. B. I. Implante de mentón anatómico. II. Implante de mentón. III. Implante malar. IV. Implante malar anatómico. V. Implante para el dorso nasal. VI. Implante nasal en “L”. VII. Implante cigomático. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda.)

Cirugía plástica y reparadora

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en el párpado, se separan las fibras del orbicular por disección roma con tijera Metzenbaum delicada. Se inciden unos milímetros de periostio por debajo del borde orbitario y se levanta la región malar con una legra de Joseph o de Obwegeser, a fin de crear una cavidad subperióstica suficientemente amplia para albergar la prótesis, pero sin que sea excesiva para evitar su migración. • Vía de ritidoplastia (cara, VI): este abordaje es rápido y facilita la inserción de la prótesis. Después de liberar la piel facial hasta los pómulos, se diseca 1 cm de tejido subcutáneo con tijera Metzenbaum a nivel de la unión del cigomático con el malar. A partir de aquí se levanta el periostio para confeccionar el bolsillo y colocar el implante. • Vía oral: se emplea cuando está indicado un aumento en la región malar como parte de otras técnicas como mentoplastia o rinoplastia, pero sin ritidoplastia o blefaroplastia. Se practica una incisión de 1 cm en la mucosa de la mejilla, a nivel del primer canino. Se labra un túnel con tijera Metzenbaum entre el músculo cuadrado del labio superior y los músculos cigomáticos, hasta llegar al borde anterior del malar. Se incide el periostio del malar y se crea el bolsillo para la prótesis con una legra de Obwegeser. La incisión de la mucosa se cierra con material sintético absorbible multifilamento 5-0 con aguja redonda 1/2 círculo de 15 mm.

son los que determinan una apariencia de plenitud en la mejilla y la cara. El abordaje utilizado es una incisión horizontal, intraoral, de aproximadamente 2 cm. Una vez que se pasa la mucosa, se separan las fibras del buccinador a través de un plano de grasa superficial mediante disección roma con tijera Metzenbaum o Mayo, hasta que aparece la bola por la herida. Ésta se tracciona con una pinza y se la reseca totalmente. Se emplea aspiración y no se sutura. También se puede remover a través de la incisión de ritidoplastia.

DERMOABRASIÓN
En lesiones cutáneas como secuelas de acné, arrugas superficiales y ciertas manchas cutáneas, la dermoabrasión constituye una solución, aunque sea parcial. Se entiende por dermoabrasión al procedimiento químico o quirúrgico que tiende a extraer la epidermis con el fin de alisar la piel o de borrar ciertas pigmentaciones. La dermoabrasión puede ser: • Química: la exfoliación cutánea se lleva a cabo con ácidos (glicólico, retinoico, tricloroacético, resorcinas, etc.) en distintos porcentajes. Se realiza en toda la cara, excepto en los ojos y la boca. Antes de la aplicación se limpiará la cara pudiéndose usar acetona. La dermoabrasión se debe realizar 3 cm por debajo del borde mandibular. Si la exfoliación es peribucal se debe extender más allá del surco nasogeneano. • Quirúrgica: la dermoabrasión mecánica se puede practicar bajo anestesia general o local. La infiltración local en la piel la endurece y facilita la maniobra. Se puede efectuar con papel de lija al agua No 180 o 240, o con fresas de diamante accionadas por motores eléctricos. La piel se debe tensionar y un sangrado puntiforme indica que se ha llegado a la cima de las papilas dérmicas. En la periferia la dermoabrasión debe ser más superficial y esfumarse. A continuación, se colocan compresas frías embebidas en solución fisiológica y adrenalina al 1:50.000. La zona se puede dejar cubierta o descubierta según preferencia del cirujano y se aplica sulfadiacina de plata.

Bichat
La escisión de la grasa bucal es un procedimiento rápido que permite definir una cara cuadrada. La glándula de Bichat consiste en un cuerpo de prolongaciones temporal, pterigoidea y bucal. El cuerpo descansa en el maxilar entre el buccinador y el SMAS (profundo con relación al conducto parotídeo), a lo largo del borde anterior del masetero. La prolongación bucal entra en la mejilla, por debajo del conducto parotídeo, a lo largo del borde anterior del masetero, superponiéndose con el cuerpo del buccinador. La prolongación bucal y el cuerpo de la bola

748

Instrumentación quirúrgica

El cirujano debe emplear máscara completa en la cara por las partículas de piel y sangre que se aerolizan y pueden ser portadoras de HIV.

• Abrasión mixta o combinada: se puede combinar exfoliación química con dermoabrasión mecánica.

DERMOLIPECTOMÍA
ABDOMINOPLASTIAS
En la actualidad se combina liposucción con abdominoplastias desgrasando el colgajo superior y los laterales, con lo cual se disminuye la amplitud de la resección cutánea y de la cicatriz (fig. 10-42). • 1 Pinza disección mediana. • 2 Pinzas Adson Brown. • 1 Tijera Metzenbaum. • 1 Tijera Mayo curva. • 2 Separadores Farabeuf angostos. • 2 Separadores Farabeuf anchos. • 2 Valvas de Doyen o Finochietto (sólo para dermolipectomía). • 1 Pinza Foerster recta. • 1 Pinza Bertola. • 4 Pinzas Kocher rectas largas. • 4 Pinzas Kocher rectas cortas. • 4 Pinzas Halsted curvas. • 1 Pinza marcadora de Pitanguy. • 2 Portaagujas cortos. Materiales • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. • Solución fisiológica. • Bicarbonato de sodio. • Adrenalina. • 2 Jeringas de 10 mL. • 2 Agujas 15/5 y 2 agujas 50/8. • Hojas de bisturí No 15 y 23 o 24. • Electrocauterio. • Azul de metileno o verde brillante. • 2 Drenajes tipo K-9 (para dermolipectomía y cirugía mamaria). • 2 Fuelles de aspiración continua (para dermolipectomía y cirugía mamaria). • Apósitos. • Faja de cuerpo elastizada (sólo para dermolipectomía). Suturas específicas de dermolipectomía • Lino 40. • Polipropileno 1 con aguja redonda 1/2 círculo de 35 mm. • Nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm.

Clasificación
Plastias infraumbilicales • • • • Técnica elipsoidal. Técnica trapezoidal. Técnica en herradura de Elbaz. Técnica en forma de hoja de árbol (se respeta la distancia ombligo-pubis). • Técnica en forma de labio (se respeta la distancia ombligo-pubis). Plastias suprainfraumbilicales • Abdominoplastias convencionales con desprendimiento y reimplantación umbilical. • Abdominoplastias en bloque (colgajo en delantal).

Incisiones de abdominoplastias
• Verticales. • Transversales. • Mixtas: usan tanto la escisión vertical como la transversal.

Instrumental y materiales
(Para dermolipectomía, gluteoplastia, prótesis en pantorrilla y cirugía mamaria.) • • • • • • 1 1 1 2 6 2 Pote para antiséptico. Bol para anestésico local. Bol mediano para solución fisiológica. Pinzas porta hisopo. Pinzas Backhaus. Mangos de bisturí: No 3 y 4.

Cirugía plástica y reparadora 749 Fig. Anestesia: general. Preoperatorio y posoperatorio de abdominoplastia combinada con liposucción de abdomen y flancos. . Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia con yodopovidona solución. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. Las incisiones serán lo más pequeñas posibles. 10-43). 10-42. pero en abdómenes voluminosos hay que prolongarlas para evitar las orejas de perro (fig. Se dibujan las dos espinas ilíacas anterosuperiores y el pliegue inguinal suprapúbico y se unen los puntos creando así una marcación elíptica. Técnica quirúrgica de abdominoplastia suprainfraumbilical Marcación del paciente: se lo marca en posición vertical y se determina la línea media desde la apófisis xifoides hasta el pubis.) • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Posición del paciente: decúbito dorsal.

Marcación. Luego de la extracción del colgajo se elevará la mesa de operaciones en la zona cefálica y podálica (posición en gatillo) para que los bordes cierren sin tensión. Una vez llegado al plano aponeurótico se prosigue la disección con electrocauterio. eventraciones o hernias. Cuando se alcanzó el ombligo. 1 campo grande cefálico y 2 campos chicos laterales de refuerzo. Luego se reseca el exceso de piel y grasa. sea diastasis de los rectos abdominales. El colgajo se sujeta a la línea media suprapúbica con tres puntos de nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante de 24 mm. 10-44A). se localiza el ombligo en la línea media por palpación digital. Asegurada la hemostasia con electrocauterio. 10-44B). Desarrollo: se traza la incisión con bisturí N° 4 con hoja No 23 o 24 por la línea suprapubiana hasta el plano aponeurótico y se efectúa una cuidadosa hemostasia. 2 campos grandes podálicos. 10-45A) y se tracciona el colgajo con pinzas Kocher fuertes para seccionar con bisturí No 4 por línea media hasta el punto superior de marcación (fig. 10-45B). porque en este sitio descansará la piel supraumbilical (que generalmente es delgada) cuando se descienda el colgajo superior. La plicatura del plano aponeurótico se efectúa con puntos separados infraumbilicales y supraumbilicales de polipropileno 1 con una aguja redonda 1/2 círculo de 35 mm (fig. 10-43. éste se separa del colgajo haciendo una incisión en la piel. Abdominoplastia suprainfraumbilical. Rara vez se abre la cavidad abdominal. Si existe gran distensión se realiza una plicatura en los flancos.750 Instrumentación quirúrgica Fig. se diseca con tijera hasta encontrarlo. con bisturí No 3 y hoja No 15. triangular o redonda circunscribiéndolo. se estima su nuevo sitio. Libre el colgajo. Simultáneamente al despegamiento se controla la hemostasia de los pequeños vasos mediante electrocoagulación y las perforantes se ligan con ligaduras de lino 40 y se dividen con tijera. El levantamiento de este colgajo no ofrece dificultad. Colocación de campos: se despliegan 2 campos grandes laterales. Hay casos de eventración en los que la aproximación de los bordes aponeuróticos es difícil o imposible y se debe recurrir a la utilización de una malla de polipropileno. se lo . Corregido el plano aponeurótico se ubica la paciente en posición de gatillo (fig. se continúa la disección medial hasta la apófisis xifoides y lateralmente hasta los rebordes costales (fig. Se diseca la piel hasta la aponeurosis con tijera Metzenbaum y se deja el ombligo fijo a la aponeurosis. ya que al alcanzar los planos aponeurótico y graso existe un tejido laxo que permite y facilita la disección. que se fija a la pared con puntos separados de polipropileno 1 para cubrir el defecto y ayudar a la fibrosis. digitosección o tijera Metzenbaum. se traza una incisión en forma de triángulo o circular con bisturí No 3. se corrigen los problemas que existen en el plano aponeurótico. sólo se procede cuando coexisten hernias abdominales. Se deja una pequeña porción de grasa en triángulo en el medio del pubis.

que será retirado al ubicar el paciente en decúbito dorsal. Posición del paciente: decúbito ventral con un rodillo en la zona pelviana para facilitar la mecánica respiratoria. .Cirugía plástica y reparadora 751 Fig. 10-45C). tracciona con dos pinzas Kocher y se fija a la piel con puntos de nailon monofilamento 3-0. A continuación se procede a la fijación del colgajo a los bordes inguinales y suprapúbico mediante varios puntos separados con igual sutura. Se realiza un adelgazamiento del tejido adiposo y se extiende la disección tangencialmente hasta el plano aponeurótico. B. 10-46). Desarrollo: se concreta la incisión con bisturí No 4 con hoja No 23 o 24 en la línea superior descrita. Disección del colgajo. Se termina de aproximar la piel con sutura intradérmica de nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm o con surget de nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm y algunos puntos de refuerzo de nailon monofilamento 5-0 (fig. Abdominoplastia suprainfraumbilical. 10-47A). 2 campos chicos cubriendo los pies que se vendan. Técnica quirúrgica . Se deja un garbanzo de gasa con nitrofurazona dentro del ombligo y se cubre la herida con gasas chicas. se coloca un punto de anclaje con nailon monofila- DERMOLIPECTOMÍA DE MUSLOS La dermolipectomía de muslos o trocantérea se realiza en casos de flaccidez cutánea o por secuelas de liposucciones indebidas. Preparación del campo quirúrgico: se efectúa antisepsia con yodopovidona solución. Instrumental y materiales Véase dermolipectomía y se agregará: • Sutura sintética absorbible multifilamento calibre 3-0 con aguja redonda 1/2 círculo de 25 mm. 10-47B). Se colocan por contraabertura dos tubos de drenaje tipo K-9 con fuelle de aspiración continua. 10-47C). Seguidamente se secciona hasta la línea inferior con bisturí (fig.Reducción semicircular Marcación del paciente: se lleva a cabo en posición erecta (fig. A. apósitos y faja de cuerpo elastizada. prolongándose en general hasta la línea inferior (fig. 1 campo grande cefálico y 2 campos grandes laterales. 10-44. Plicatura del plano aponeurótico con puntos separados. Se tracciona el colgajo con Kocher fuertes hacia arriba a fin de evaluar el grado de corrección y se marca con pinza de Pitanguy y verde brillante o azul de metileno (fig. Colocación de campos: se despliega 1 campo grande podálico por debajo del paciente. Anestesia: general. 1 campo chico genital.

Paciente en posición de gatillo. se reseca y se sutura como en la cara posterior (fig.752 Instrumentación quirúrgica Fig. material sintético absorbible multifilamento o nailon monofilamento 3-0. 10-47D). B. Marcación. Cierre cutáneo y colocación de drenajes por contraabertura. Dermolipectomía de muslos. C. 10-47F). Se procede de la misma manera en el lado opuesto. A. Tras elevar y rotar los tejidos. 10-46. 10-45. Curación plana. . La piel se afronta con sutura intradérmica de nailon monofilamento 4-0. Muchas veces para compensar la lipodistrofia interfemoral o crural se prosigue la disección por el muslo interno hacia la zona inguinal. El cierre por planos se puede confeccionar con Fig. 10-47E). mento 3-0 y se termina de extirpar el colgajo excedente (fig. se marca el remanente. Tracción del colgajo superior para estimar la resección. Curación plana. El colgajo se diseca de modo que no se seccione el sistema linfoganglionar subyacente ni los vasos sanguíneos principales (fig. debiéndose ubicar el paciente en posición en decúbito dorsal y efectuar la preparación del campo quirúrgico correspondiente. Se deja colocado por contraabertura un drenaje tipo K-9 con fuelle aspirativo. Abdominoplastia suprainfraumbilical.

. E. 10-47. Tracción del colgajo hacia arriba a fin de evaluar el grado de corrección y marcación con pinza de Pitanguy y colorante. F. Disección tangencial del tejido adiposo hasta el plano aponeurótico. Dermolipectomía de muslos. Paciente en decúbito dorsal para continuar la disección por el muslo interno hacia la zona inguinal. D. Sección hasta la línea inferior con bisturí. Aplicación del primer punto y resección del excedente para proceder al cierre. Se ha omitido la preparación del campo quirúrgico correspondiente. B. C. A. Tracción y marcación del excedente.Cirugía plástica y reparadora 753 Fig. Paciente en decúbito ventral.

bolsa maxilar.25-0. Zonas a lipoaspirar Mujeres • Submentoniana. cada una se debe adecuar a la zona a aspirar. 2 Pinzas porta hisopo. surco nasogeneano. 1 Tijera Metzenbaum delicada. • Motor: debe ser usado entre 1/2 y 1 atmósfera. • Liposucción ultrasónica: los equipos ultrasónicos actúan junto con el motor de aspiración. 10-48). 10-49A). 8 Pinzas Backhaus. • Brocal (frasco de aspiración): debe ser transparente y con graduaciones visibles en centenas de mililitros (0. 1 Pinza Adson sin dientes. conservando lo mejor posible las conexiones entre el tejido subcutáneo y la piel y respetando también los vasos sanguíneos. 1 litro). Instrumental y materiales • • • • • • • • • • • • 1 Pote para antisepsia. Algunos son de uso único. Cánulas de Klein (para infiltrar anestésico local). Joul y zona malar • Braquial (brazos) • Periaxilar • Flancos • Caderas • Espalda • Abdomen superior e inferior • Coxis • Glúteos • Trocánter • Muslos internos y externos • Muslos delanteros y posteriores • Rodillas • Tobillos • • • • • Hombres Abdomen superior e inferior Caderas Ginecomastia Glúteos Doble mentón y rostro . • Bomba de Klein: es una bomba de perfusión rotativa para infiltrar dilución anestésica. Cuadro 10-1. mejilla. • Tubos o gomas de aspiración: pueden ser de PVC o silicona. 1 Bol grande para solución anestésica. • Aspiración con jeringa: se emplean cánulas que adapten a jeringas de Toomey o microcánulas que se anexan a jeringas con punta luer-lock. Para que la aspiración se pueda ejecutar correctamente es necesaria la combinación del pistón que el cirujano imprime a la cánula. linfáticos y las terminaciones nerviosas (fig. Las cánulas son de titanio y al proceder emulsifican la grasa. Equipo para liposucción • Cánulas: hay diferentes tipos y tamaños.754 Instrumentación quirúrgica LIPOSUCCIÓN La técnica de liposucción consiste en aspirar la grasa profunda de reserva dejando intacta la primera capa de grasa superficial. Cánulas de liposucción (fig. En el cuadro 10-1 véase las diferentes zonas a lipoaspirar en mujeres y hombres. 1 Pinza Adson Brown. Para lograr la presión negativa hay trabas para jeringas o se pinza el émbolo con una Backhaus. 1 Mango de bisturí N° 3. 1 Tijera Mayo curva.50. la presión negativa dada por el motor y la presión de los dedos de la mano contraria ayudada por una hidrotomía que disminuye la resistencia. 1 Portaagujas delicado. En la capa profunda se aspira la mayor cantidad de grasa. deben ser resistentes y no colapsables.

1 Hoja de bisturí N° 11. 10-48. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. Preoperatorio y posoperatorio de liposucción ultrasónica trocantérica. Vendas autoadhesivas. 1 Aguja 15/5 y 1 aguja 50/8. 2 Jeringas de Toomey (si se infiltra con jeringa). muslos internos. Goma de lipoaspiración. . Vendas de poliuretano. rodillas y cadera.) • Cánulas de titanio ultrasónicas (fig.Cirugía plástica y reparadora 755 Fig. • • • • • • • • 1 Jeringa de 10 mL. 10-49C). Apósitos. Materiales • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. • Bicarbonato de sodio. 10-49B). • Adrenalina. • Microcánulas (fig.

Microcánulas. A continuación. La proporción de la dilución es: 20 mL de clorhidrato de lidocaína en 500 mL de solución fisiológica. B. se procede a las incisiones con bisturí N° 3 con hoja No 11 y se amplían en profundidad con tijera Metzenbaum muy delicada para poder penetrar la cánula. Luego se infiltra un volumen importante de solución en un compartimiento de tejido graso. La liposucción se realiza por túneles. 10-49. A.) Sutura • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Se lipoaspiran los sectores marcados y se observa que queden parejos (fig. Al concluir la liposucción.756 Instrumentación quirúrgica A B C Fig. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi. Cánulas de liposucción. Colocación de campos: dependerá de la zona a aspirar. La infiltración se realiza con solución de Klein según la cantidad de zonas a lipoaspirar. primero en el profundo y después en los planos superficiales. Equipo ultrásonico con mango y cánulas. se pasa un rollo de gasa o metálico para ejercer presión en la zona aspirada y extraer el exceso de sangre y solución fisiológica. que van aspirando regular y selectivamente la grasa en los diferentes planos. Para ello se pueden utilizar jeringas de Toomey o un equipo de Klein (motor de infusión) y agujas de Klein o cánulas muy finas. Las heridas se suturan . Desarrollo: en primer término se realiza un habón en la zona a tratar con jeringa de 10 mL y aguja 15/5. Preparación del campo quirúrgico: se efectúa antisepsia con yodopovidona solución. C. Posición del paciente: dependerá de la zona a aspirar. Técnica quirúrgica Anestesia: general o neuroleptoanalgesia más infiltración local. 10-50). lo que provoca tumefacción y firmeza. 1 mL de bicarbonato de sodio por cada 10 mL de clorhidrato de lidocaína y 1/4 mL de adrenalina.

Es conveniente el uso de vendas de poliuretano durante las primeras 48 horas posquirúrgicas. Reinyección grasa Es un procedimiento quirúrgico que consiste en succionar grasa autógena e inyectarla inmediatamente debajo de las arrugas o de otras depresiones de la piel. D. Si en las .Cirugía plástica y reparadora 757 Fig. Aspiración del brazo y del antebrazo. Aspiración trocantérica. vendas autoadhesivas y faja. se cubren con gasas chicas y se recomienda colocar apósitos durante las primeras 24 horas. 40 o 60 mL. 20. se decanta la sangre y se retira paulatinamente de la grasa o se lava la grasa con solución fisiológica. liposucciones se advierte que se realizó una hipercorrección localizada el cirujano reinyecta grasa en el acto. Técnica quirúrgica • Se efectúa antisepsia e infiltración local en la zona dadora (abdomen o rodillas). A. con nailon monofilamento 5-0. Liposucción. • Se infiltran las zonas receptoras. Aspiración de regiones posteriores de rodilla. según la cantidad necesaria a inyectar. pantorrillas y tobillos. 10-50. Aspiración anteromedial de muslo. B. C. • Se succiona la grasa con jeringas de 10.

Se inciden la aponeurosis y parte del tejido fibrotendinoso en el sentido de las fibras musculares y se diseca a través de la aponeurosis del glúteo mayor con un disector. Instrumental y materiales Véase dermolipectomía y se deberá agregar: • • • • • • 2 Separadores oblicuos de Finochietto. Mediante esta vía oblicua. Están cubiertos por las dos capas de la fascia de la pierna e inervados por el nervio tibial posterior y el nervio ciático poplíteo interno. 10-51A). Suturas específicas • Nailon reverso • Nailon reverso monofilamento 4-0 cortante 3/8 de círculo monofilamento 5-0 cortante 3/8 de círculo con aguja de 20 mm. 2 campos grandes laterales. 10-51B) y se procede al cierre muscular con puntos separados de nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. Colocación de campos: se despliega 1 campo chico genital. traumatismo o piernas estéticamente delgadas se corrigen mediante el implante de prótesis de silicona. Valva iluminada. 2 Disectores romos (fig. La hemorragia es mínima y la hemostasia se controla al principio de la disección con electrocauterio. . GLUTEOPLASTIA DE AUMENTO En la técnica de Robles. 10-54). No se utiliza drenaje. con aguja de 16 mm. Prótesis de glúteos (fig. Se retiran las compresas y se asegura la hemostasia del bolsillo en lo posible con una valva iluminada. hacia abajo y afuera. Se implanta la prótesis sin ejercer tensión (fig. El tejido celular y la piel se aproximan con nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Técnica quirúrgica Anestesia: general. pie equinovaro. Por detrás del sóleo se localiza el paquete vasculonervioso y la membrana interósea. se tiene acceso al espacio celular subglúteo donde se confecciona el bolsillo acorde al tamaño de la prótesis y se colocan dos compresas de gasa para expandirlo. No requiere vendaje compresivo. Curación plana (fig. aplasia muscular. Cianoacrilato. 10-53). 10-52). Desarrollo: se efectúa una incisión en la línea media sobre el sacro. Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia con yodopovidona solución.758 Instrumentación quirúrgica • Se procede a inyectar la grasa usando microcánulas. Tagliapietra y Grandi se coloca la prótesis glútea en el espacio virtual situado entre los planos músculo aponeuróticos profundo y superficial (fig. En la región poplítea y de la pantorrilla se encuentran los músculos superficiales gastrocnemios (gemelos) y sóleo. 2 Valvas maleables. ambos flexores plantares y estabilizadores del tobillo. Se sella la herida con cianoacrilato y tela adhesiva de papel. 2 campos grandes podálicos y 1 campo grande cefálico. PRÓTESIS DE PANTORRILLA Enfermedades como secuela de poliomielitis. • Se suturan las incisiones con nailon mo- nofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Posición del paciente: decúbito ventral (véase Dermolipectomía de muslos).

10-52. • Prótesis de pantorrilla (fig. • Vendas elásticas o fajas de pantorrillas. Anatomía de la región glútea.Cirugía plástica y reparadora 759 A PostScript Picture 10-053a. Materiales específicos • Expansor (opcional).eps B PostScript Picture 10-053b.eps Fig. B.) Instrumental y materiales Véase dermolipectomía y se deberá agregar: • 2 Separadores oblicuos de Finochietto. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. • 2 Disectores romos. 10-55). A. Corte tangencial de implantación de prótesis submuscular. Fig. Gluteoplastia de aumento. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. 10-51.) . Disectores romos. • 2 Valvas maleables.

se implanta la prótesis que se toma con una pinza Foerster por el bolsillo que tiene en Fig. tras extraerlo. 3. 1.) . elastómero de silicona. 5. Forma redonda Superficie lisa. Colocación de campos: se despliega 1 campo grande podálico por debajo del paciente.760 Instrumentación quirúrgica A 1 2 4 5 3 B Fig. Prótesis de glúteos. Forma oval . 10-53. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda. B. elastómero de silicona. gel de silicona.Superficie texturizada. Algunos cirujanos colocan un expansor de pantorrilla en este espacio durante 20 minutos (fig. gel de silicona. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.Superficie lisa. 1 campo grande cefálico a nivel de los muslos y 2 campos chicos cubriendo cada pie que después se vendan. se extiende por debajo de ella.) • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm.Espuma de poliuretano. Posición del paciente: decúbito ventral (véase Dermolipectomía de muslos). 2. Técnica quirúrgica Anestesia: general. luego. Desarrollo: se efectúa una incisión medial en el pliegue poplíteo (fig. 10-54. 4. Con la ayuda de un disector largo y plano se abre un espacio procurando no lesionar el nervio cutáneo sural medial (rama del tibial posterior) y la vena safena externa en la línea media. Forma redonda . 10-56A). 10-56B) y. La disección se lleva por el tejido celular hasta la fascia de la pierna que se incide y. Forma oval . A. gel de silicona. Forma oval Superficie lisa. Preoperatorio y posoperatorio de gluteoplastia de aumento. Preparación del campo: se realiza antisepsia con yodopovidona solución.

. 1. B. A. Implante en posición. Forma asimétrica. Forma asimétrica. 10-56. Los implantes de pantorrilla tienen en una de las extremidades de su base una bolsita de silicona para facilitar su introducción. A. gel de silicona. 4. Forma simétrica. se inicia el cierre por planos de la fascia y la piel con nailon monofilamento 4-0. Forma simétrica. previa hemostasia. elastómero de silicona. Prótesis de pantorrilla. No se deja drenaje. Introducción de expansor. Colocación de prótesis de pantorrilla. 3. La prótesis no se fija y. 10-56C). Anatomía e incisiones. C. Las piernas se mantienen elevadas durante 24 horas. Fig. Se realiza curación plana y colocación de vendas elásticas o fajas para pantorrilla.Cirugía plástica y reparadora 761 2 4 3 1 B C A Fig. 10-55. B. C. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda. 2. vista de perfil. gel de silicona.) una punta a fin de facilitar su inserción (fig. elastómero de silicona.

10-57. el pezón invertido y la ginecomastia entre otras. alteraciones de la piel y posiciones viciosas (fig.) .762 Instrumentación quirúrgica MASTOPLASTIAS Entre las plásticas mamarias se encuentran las cirugías estéticas y las reconstructivas. • Nailon monofilamento 5-0 y 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. el síndrome de Poland. 10-57). • Vendas elásticas (opcional). Fig. Hay diferentes técnicas sea por pedículos o por abordaje. Preparación del campo quirúrgico: se practica antisepsia con yodopovidona solución. Las reconstructivas comprenden las secuelas posmastectomías. Colocación de campos: se despliegan 2 campos grandes laterales. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. Las estéticas incluyen las reductivas. Anestesia: general. Técnica quirúrgica de Pitanguy Preparación de la paciente: la marcación se realiza con la paciente parada (fig. que tienen síntomas de dolor cervicodorsal. 10-58A): • Pinza aro. REDUCCIÓN MAMARIA La reducción mamaria está indicada en pacientes con hipertrofia (gran volumen mamario). 10-59). Preoperatorio y posoperatorio de cirugía reductora de mamas. • Areolótomo. Materiales específicos • Nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. Posición de la paciente: decúbito dorsal. • Vendas camiseta. • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. dificultad respiratoria. de aumento y las pexias. • Compás. 2 campos grandes Instrumental y materiales Véase dermolipectomía y se deberá agregar (fig. • Regla.

Se efectúa una incisión con bisturí No 3 o 4 y hoja No 15 o 23 res- pectivamente. Marcación con la paciente de pie. Electrocauterio monopolar con puntas cortas y largas. 3. Desarrollo: se infiltra la piel y la dermis de toda la mama con 20 mL de lidocaína al 2% con epinefrina diluida en 200 mL de solución fisiológica. . 10-60B). Se delimita el colgajo y Fig. que contornea la aréola y luego se desepiteliza la capa superficial de piel que la circunda hasta la marcación (fig. quedando expuesto el polo superior. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. B. Los puntos B y C se ubican a 6 u 8 cm de A. A. 4. 2. Areolótomo. Anillos de Holders. Se realiza una disección inframamaria cortando la piel y la estructura glandular hasta alcanzar el plano aponeurótico con electrocauterio y llegar a la altura de la neoinserción areolar (fig.) podálicos. Concluida esta maniobra se retira el guante o la gasa y se incide el resto del colgajo por las marcas con bisturí N° 4. 1 campo grande cefálico y 2 campos chicos laterales de refuerzo.Cirugía plástica y reparadora 763 Fig. El punto A se establece algo por debajo de la proyección del surco submamario en la vertical medioclavicular. Reducción mamaria. 10-60A). Compás. Regla. 10-59. Las líneas E-B y C-D limitan el excedente de tejido mamario.5 o una compresa de gasa y se ajusta con una pinza aro. 1. 10-58. Se toma la mama desde la base con un guante 8.

puntos separados o Bloquer. Materiales específicos • Nailon monofilamento 2-0 con aguja recta lanceolada (técnica de Benelli). de la calidad de piel. dando en primer término cuatro puntos cardinales. • Regla. Se efectúa una prolija hemostasia y se coloca un primer punto de nailon monofilamento 3-0 uniendo los segmentos glandulares en la base y fijándolos en la porción medial del surco submamario (fig. • Vendas camiseta. el posparto así como el envejecimiento fisiológico del tejido colágeno glandular y de la dermis cutánea. Desde los comienzos de la cirugía mamaria se ha tratado de reducir la longitud de la cicatriz tanto en reducciones como en ptosis mamarias. • Plastia mamaria periareolar o Benelli. Siempre hay que considerar no perder la forma de la mama a cambio de una mejor cicatriz. • Compás. • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. • Plastia mamaria con transposición de pezón y disección amplia o moderada cutáneo glandular. surget. 10-60D). Se deja un drenaje (K-9) con fuelle aspirativo en cada mama (fig. Se cubre la mama con una compresa de gasa húmeda y se procede de la misma manera con la otra mama. 10-60E). 10-58A): • Areolótomo o anillo de Holders (técnica de Benelli). La ptosis mamaria es el descenso o desplazamiento vertical del polo inferior de la glándula o del complejo aréola-pezón hacia el surco submamario (fig. • Plastia mamaria con transposición de pezón y dermopexia. preparación del campo quirúrgico y colocación de campos es igual a la técnica de reducción mamaria. La preparación de la paciente. Todo el contorno areolar se cierra con nailon monofilamento 5-0. MASTOPEXIA Las mamas están sujetas a una inexorable ptosis debido a cambios durante la vida genital. Con este material también se confeccionan las suturas intradérmicas inframamarias y las verticales.764 Instrumentación quirúrgica se extirpa la glándula sobrante que se enviará a anatomía patológica (fig. además. b) Ptosis cutáneas: ocasionadas por alteraciones de la piel y de las interconexiones cutáneo glandulares. 10-61). Curación plana y vendaje. El procedimiento para corregir la ptosis se denomina mastopexia y puede consistir en: Técnica quirúrgica Las técnicas de dermopexia periareolar aportaron una solución para ciertas ptosis e hipertrofias moderadas. anestesia. Existen: a) Ptosis glandulares: que se deben a involución glandular secundaria a un proceso fisiológico o patológico en una mama de volumen normal o hipertrófica. • Plastia mamaria de aumento con prótesis. 10-60C). Luego se aplica un segundo punto en la parte superior de la incisión vertical (fig. posición. Con un areolótomo y verde brillante o azul de metileno se marca el lugar donde se reimplantará el complejo aréola-pezón a partir del punto superior de la incisión vertical y se reseca el sobrante de piel. teniendo en cuenta que depende del tipo y grado de hipertrofia y ptosis y. Se completa el cierre de la dermis con puntos separados de nailon monofilamento 4-0. • Vendas elásticas (opcional). En algunas técnicas de marcación ya viene incluido el lugar donde será ubicado el complejo. 10-60F). • Técnica de Peixoto: se realiza una incisión elíptica alrededor de la aréola hasta . la sutura puede ser: intradérmica. Instrumental y materiales Véase dermolipectomía y se deberá agregar (fig. • Plastia mamaria de aumento por vía abdominal. • Plastia mamaria de aumento con dermopexia. • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm.

B. C. Reducción mamaria. Disección de los colgajos hasta el plano aponeurótico con electrocauterio. Colocación del primer punto uniendo los segmentos glandulares en la porción media del surco submamario. A. Incisión contorneando la aréola y desepitelización. 10-60. E. F. Aplicación del segundo punto en la porción superior de la incisión vertical. . D. Cierre de las incisiones y colocación de los drenajes. Obsérvense las dos columnas glandulares laterales y el puente areolar mediano tras la extirpación de la glándula sobrante.Cirugía plástica y reparadora 765 Fig.

) el surco submamario y. 10-63). Una de las correcciones más frecuente es la colocación de prótesis (fig. Curación plana y vendaje (fig. 10-62). Luego.Técnica de Benelli (periareolar). se afrontan los colgajos para delimitar el excedente de piel que se ha de resecar y se inicia el cierre de la dermis con puntos separados de nailon monofilamento 4-0. Pueden ser lisas. • Técnica de Benelli: se efectúa una incisión periareolar elíptica y se desepiteliza. en algunos casos. se aplican en la aréola puntos cardinales de nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm y el resto se afronta con sutura intradérmica y el mismo material. Curación plana y vendaje (fig. MASTOPLASTIA DE AUMENTO La hipoplasia mamaria se caracteriza por un hipodesarrollo del tejido glandular y adiposo de la mama en diferentes grados. Tipos de prótesis La prótesis consiste en una bolsa de silicona con un gel de silicona cohesivo en su interior. se procede a la desepitelización en el área limitada por la elipse. 10-61. si la línea vertical mide más de 5. mientras que en mamas de mayor volumen se requiere una extirpación glandular en cuña y posterior cierre de los pilares laterales que incluyen parénquima con nailon monofilamento 4-0. 10-64). con alteración del complejo aréola-pezón o sin ella. que se comienza siempre desde el polo inferior. Finalizado este paso. En mamas de pequeño volumen basta con la resección de la piel. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. con diferentes tamaños.766 Instrumentación quirúrgica Fig. pudiéndose utilizar un areolótomo o anillos de Holders para ceñir la sutura y distribuir en forma regular los pliegues cutáneos en la piel excedente. texturizadas o de poliuretano. La jareta se ajusta al tamaño de la aréola. A continuación. Preoperatorio y posoperatorio de mastopexia . formas . de forma unilateral o bilateral. El contorno areolar se sutura con nailon monofilamento 5-0. Se practica una disección intercutánea glandular del polo inferior y superior y luego de una prolija hemostasia con electrocauterio se coloca una sutura en jareta de nailon monofilamento 2-0 con aguja recta lanceolada en la periferia de la elipse de desepitelización.5 o 6 cm se talla un triángulo pequeño en la línea submamaria para acortarla.

Mastopexia . . E. D.Técnica de Peixoto. C. Marcación elíptica. F. A. En mamas de gran volumen se extirpa una cuña glandular y se cierran los pilares glandulares.Cirugía plástica y reparadora 767 Fig. Despegamiento por encima de la dermis alrededor de los márgenes de la incisión. Desepitelización. 10-62. B. Tracción del colgajo para resecar el excedente de piel. Cierre.

Técnica quirúrgica El implante se puede colocar en un bolsillo retroglandular.) . Preoperatorio y posoperatorio de mastoplastia de aumento. • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Mastopexia . 10-63. B. Instrumental y materiales Véase dermolipectomía y se deberá agregar: • 1 Pinza rusa. También están las prótesis salinas rellenables.768 Instrumentación quirúrgica Fig. 10-58B). Cierre. • 1 Valva iluminada (vía transaxilar). 10-64. • 1 Separador de alambre de Juri (vía submamaria). A. C.Técnica de Benelli. 10-65 a 10-68). • 3 Ganchos de Fridman (vía submamaria). Sutura en jareta. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. • Vendas camiseta. por detrás de la glán- Fig. • Compás. Incisión periareolar y marcación del área de desepitelización. • Valvas de Doyen o de Finochietto largas (vía abdominal). • Regla. Materiales específicos • Prolongador de punta de electrocauterio (fig. formadas por una bolsa de silicona y el líquido inyectado normalmente es solución fisiológica (figs. y perfiles. • Vendas elásticas (opcional). • 2 Disectores romos (vía transaxilar). • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm.

Perfil alto 3. Perfil moderado. B. 1. Perfil alto. Perfil natural. Perfil alto 2. B. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental MédicoCirúrgico e Hospitalar Ltda. A. Perfil alto. Perfil bajo A B Fig. 2. Prótesis mamarias de superficie lisa. Perfil natural 2 1 3 2.Cirugía plástica y reparadora 769 1 2 1. 10-66.) . Perfil moderado A B Fig. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda. 1. Prótesis mamarias texturizadas. Perfil bajo. 10-65.) 1. 2. A. 3.

la dermis con puntos de nailon monofilamento 5-0 y la piel con una sutura intradérmica de nailon 4-0. 4.Válvula anterior.Superficie texturizada. Anestesia: general o neuroleptoanalgesia más infiltración local. Cuando el bolsillo está suficientemente amplio y. Gel de silicona .) dula mamaria. se coloca la prótesis separando . luego de una minuciosa hemostasia. b) Vía periareolar: da por resultado una cicatriz menos visible. Gel de silicona .Recubierto de espuma de poliuretano. 2.Superficie texturizada . Inflable . 10-70A). Posición de la paciente: decúbito dorsal. Vías de abordaje: pueden ser (fig. A. cuando se amplía el bolsillo se utiliza un separador de alambre de Juri (fig. Se incide la piel con bisturí N° 3 y se procede a crear el bolsillo mediante una incisión vertical a través del tejido mamario (fig. por detrás del músculo pectoral (fig. Colocación de campos: varía según el abordaje.Superficie texturizada . 10-70B) o mediante disección subcutánea hasta el borde inferior de la mama. Al concluir ambos bolsillos se retiran las compresas. Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia con yodopovidona solución. Inflable .770 Instrumentación quirúrgica Fig. desde donde se dirige hacia arriba (fig. Se incide la piel con bisturí N° 3 y hoja No 15 y se diseca el celular subcutáneo con electrocauterio por debajo de la glándula mamaria y luego por detrás. 10-69): a) Vía submamaria: la incisión debe efectuarse inmediatamente por encima del pliegue inframamario. 3. 1. es suficiente una longitud de 4 cm. B. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda. 10-67. Prótesis mamarias anatómicas. Para abrir los colgajos se emplea electrocauterio y separadores Farabeuf angostos.Válvula posterior. 10-70C). o retromuscular. Luego se controla la hemostasia y se colocan compresas de gasa húmedas en solución fisiológica mientras se crea el otro bolsillo. Se afronta el celular subcutáneo con nailon monofilamento 4-0. se asegura la hemostasia y se implantan las prótesis ayudándose con el separador de Juri para abrir el espacio. mientras se levanta el colgajo superior con un separador Farabeuf angosto. 10-69): Preparación de la paciente: se marca parada.

10-69. La incisión puede ser vertical o transversal en el centro de la axila. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental MédicoCirúrgico e Hospitalar Ltda. Implante retromuscular. Implante retroglandular. A. Vías de abordaje para la colocación de prótesis mamarias. Se aproxima la dermis con nailon monofilamento 4-0 y 5-0 y la piel con sutura intradérmica de nailon monofilamento 4-0. La inserción de la prótesis se logra abriendo los colgajos Fig. C.Cirugía plástica y reparadora 771 a) Perfil alto 2a 1a 2b 1b b) Perfil bajo B A Fig. c) Vía transareolar: similar a la periareolar. a) Perfil alto. pero ofrece la peor exposición. d) Vía transaxilar: evita una cicatriz en la mama.) los colgajos con Farabeuf. Tras incidir la piel con bisturí No 3. en estos casos se puede utilizar una valva iluminada para controlar la hemostasia. se diseca con electrocauterio tratando de realizar una entrada para los disectores mamarios con los cuales se efectúa el bolsillo. B. B. Mastoplastia de aumento. . b) Perfil bajo. A. Prótesis mamarias inflables con válvula posterior. 10-68.

si la lesión es menor a 2 cm y los ganglios regionales negativos se reconstruye antes de los dos años. Curación plana y colocación de vendas camiseta y vendas elásticas según preferencia del cirujano. por eso ante la posibilidad de ofrecerle una reconstrucción mamaria se somete la paciente a una evaluación con su mastólogo. Existen diversas posibilidades terapéuticas. Luego de efectuar el despegamiento de la dermolipectomía y llegar a la base del surco submamario se procede a la disección como en la técnica submamaria. previo a la disección retromamaria. en cuyo caso las técnicas a seguir son: • Capsulotomía: puede ser manual o quirúrgica (fig.772 Instrumentación quirúrgica Fig. e) Vía abdominal: simultánea a la dermolipectomía. en algunos casos. b) Contractura capsular: se pueden presentar en el posoperatorio diferentes grados de contractura capsular. En la vía submamaria se realiza un colgajo subcutáneo. Vía periareolar: penetración a través del tejido mamario. con separadores Farabeuf angostos o. La reconstrucción está contraindicada en pacientes con problemas psicológicos graves o metástasis. RECONSTRUCCIONES MAMARIAS La mastectomía de una o ambas mamas ocasiona en la mujer crisis personales y de interrelación difíciles de superar. con un separador ancho y otro angosto. El tiempo de reconstrucción queda librado a criterio del mastólogo sea en forma inmediata o diferida. el estado de la mama opuesta y la simetría mamaria. 10-71). 10-70. Preparación del bolsillo para la inclusión de prótesis. A continuación se desarrollan algunas de ellas. B. A. tipo K-9 con fuelle aspirativo. C. psicólogo y cirujano plástico que aunados le ofrecen una mejor calidad de vida. Se prefiere esperar dos años para evitar alteraciones en el hombro homólogo. . • Capsulectomía: resección de la cápsula y reubicación o recambio de la prótesis. Finalización: cualquiera sea la vía de abordaje sólo se dejará drenaje en caso de sangrado abundante. Complicaciones Las complicaciones que puede tener la mastoplastia de aumento son: a) Hematoma posoperatorio: se drena y se efectúa una prolija hemostasia. Vía periareolar: mediante disección subcutánea se evita entrar en la glándula. Métodos de reconstrucción mamaria En el momento de la elección se tiene presente la expectativa de la paciente. Para la síntesis se utiliza nailon monofilamento 4-0 y 5-0. La única diferencia en estos casos consiste en reemplazar los separadores por valvas de Doyen o de Finochietto largas y emplear disectores para ampliar los bolsillos.

incluso cuando sea necesaria una corrección en la otra mama (mastoplastia reductora). 10-72). Técnica quirúrgica: se realiza la marcación preoperatoria delimitando el colgajo submiofascial. Esta técnica está contraindicada cuando la piel de recubrimiento es deficiente o ha sido irradiada o cuando se ha efectuado una mastectomía radical. En esta misma intervención se efectúa. Está indicado luego de una mastectomía radical modificada cuando existe buena cantidad y calidad de tejidos para conseguir simetría. Completado este tiempo se procede a la colocación de la prótesis de silicona de no más de 250-350 mL. e) Reconstrucción con colgajo de glúteo mayor. Bajo anestesia general se ubica la paciente en decúbito dorsal con ambos brazos abiertos en cruz (no en hiperextensión por el vaciamiento axilar). de ser ne- . b) Reconstrucción con expansión de tejidos. También se debe ampliar el bolsillo superando los límites de la cápsula. Luego se inicia el cierre por planos y colocación de drenaje (tipo K-9) con fuelle aspirativo. en una segunda intervención se podrá insertar un implante mayor (fig.Cirugía plástica y reparadora Fig. c) Reconstrucción con colgajo de dorsal ancho. d) Reconstrucción con colgajo de recto abdominal (TRAM). 773 Cápsula fibrosa Bolsillo ampliado a) Reconstrucción con tejido disponible. Las fibras laterales del músculo se separan y se continúa la disección por debajo del estrato miofascial con maniobras romas y/o cortantes en el caso de bandas fibrosas. A través del extremo lateral de la incisión de la mastectomía se realiza disección digital hasta el músculo pectoral mayor. 10-71. La prótesis de silicona se coloca por debajo de las capas miofasciales de la pared torácica. a) Reconstrucción con tejido disponible Es el método más sencillo y el de elección por parte de muchas pacientes. Se efectúa antisepsia y colocación de campos. La capsulotomía quirúrgica consiste en seccionar la cápsula mediante cortes radiales y circunferenciales.

Prótesis colocada y cierre de la herida. C. A. Reconstrucción mamaria con tejido disponible.774 Instrumentación quirúrgica Fig. Abordaje a través de la cicatriz lateral de la mastectomía y comienzo de la disección digital o con disector mamario. B. . Marcación preoperatoria delimitando el colgajo submiofascial. 10-72.

alguna corrección en la mama opuesta para conseguir la simetría. De esta manera se podrá colocar un implante más grande que el que podría ser insertado en la primera operación. A. Luego se introduce el expansor para comenzar la expansión que puede ser metódica (lenta) o rápida intraoperatoria (véase Expansión cutánea). Existen diferentes modelos. A B C D Fig. d) permite seleccionar correctamente el tamaño de la prótesis definitiva mediante la comparación entre el volumen mamario insuflado y el volumen de la mama contralateral (fig. C y D. que debe sobrepasar dos traveses de dedo el surco submamario contralateral.) . La expansión consiste en el estiramiento de los tejidos de la pared torácica que cubrirán la prótesis mamaria. Paciente posexpansión rápida con prótesis colocada. pero todos deben permitir una expansión más importante en la región inferior que en la superior a fin de mantener la forma mamaria (fig. La segunda variante presenta las siguientes ventajas: a) evita la concurrencia semanal de la paciente al consultorio durante un tiempo prolongado para el llenado del dispositivo. 10-73. 10-73). b) Reconstrucción con expansión de tejidos Es una modificación de la técnica del uso de tejidos disponibles. Mama reconstruida con complejo aréola-pezón y mama contralateral con cirugía reductora y mastopexia. Técnica quirúrgica: se ubica a la paciente en decúbito dorsal y por vía axilar se accede al plano submiofascial para confeccionar el bolsillo adecuado. 10-13). Paciente con mastectomía modificada.Cirugía plástica y reparadora 775 cesaria. c) permite el llenado hasta su máxima tolerancia. B. Reconstrucción mamaria con expansión de tejidos. dejándolo actuar durante 20 minutos. b) previene el riesgo de infección y exposición del expansor. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.

Se conserva el músculo serrato anterior y las arterias colaterales del serrato. La inervación depende del nervio toracodorsal. tensa e irradiada. El dorsal ancho se fija al músculo pectoral mayor. La orientación lateral permite que el colgajo transpuesto alcance el pliegue submamario y sólo se requiere una porción del músculo. 10-74). C. A continuación. Se separa el músculo de sus inserciones en la cresta ilíaca y de la fascia preespinal. 10-74. Se libera su cara superior. La orientación oblicua produce una cicatriz donante más disimulada y permite ubicar la isla en la zona del pliegue inframamario. Se circunscriben los bordes de la isla y mediante disección se expone la cantidad de músculo dorsal a transferir. Reconstrucción mamaria con colgajo de dorsal ancho. A. La orientación debajo del bretel del corpiño en la espalda permite que la porción más baja del dorsal rellene la zona infraclavicular. al serrato mayor lateralmente y a lo largo de una línea que va por encima del pliegue inframamario (queda a criterio del cirujano con que sutura). Marcación de la isla cutánea en diferentes posiciones según las necesidades de piel y músculo. El dorsal ancho es un músculo plano de forma triangular. si es necesario reconstruir el pliegue axilar anterior. cuando se ha recibido una mastectomía radical. La irrigación proviene de la arteria toracodorsal y algunas ramas perforantes intercostales dorsales y lumbares. se diseca el espacio adecuado para colocar el colgajo musculocutáneo y en forma opcional una prótesis mamaria según criterio del cirujano. En la parte alta de la axila se labra un túnel subcutáneo por donde se traspone el dorsal ancho con cuidado del pedículo hasta la zona mastectomizada. desde la pared torácica se reseca la cicatriz cutánea de la mastectomía y se vuelve a exponer la deformidad de la intervención previa. Con la paciente en decúbito supino. con la paciente en decúbito lateral sobre el lado sano. B. Técnica quirúrgica: el colgajo se obtiene bajo anestesia general. Se deja un drenaje aspirativo tipo K-9 y se realiza la sutura de piel intradérmica con nailon mono- Fig. Para la marcación preoperatoria de la isla cutánea se tienen en cuenta las necesidades de piel y músculo. En la zona dadora se cierra directamente la piel con nailon monofilamento 3-0 o 4-0 y se deja un drenaje aspirativo. se seccionan y ligan los vasos perforantes. se localizan sus bordes superiores e inferolateral y desde ellos se realiza la disección de los planos profundos. tipo K-9. porque es frecuente la acumulación de líquido seroso. El colgajo se levanta hacia la axila. Se identifica el pedículo toracodorsal que debe ser respetado y. se divide la inserción del dorsal ancho en el húmero. de modo que el colgajo se puede diseñar en diversas posiciones sobre el dorsal (fig.776 Instrumentación quirúrgica c) Reconstrucción con colgajo de dorsal ancho Es una alternativa buena cuando se procura relleno axilar. . en pacientes delgadas que no son candidatas para un colgajo con músculo recto y en pacientes con piel delgada.

El colgajo superior se diseca hasta los arcos costales. Curación plana y vendaje no compresivo (fig. Técnica quirúrgica: la cirugía se efectúa bajo anestesia general con la paciente en decúbito dorsal. 10-75). El músculo recto abdominal recibe su nutrición de las arterias epigástricas superior e inferior. dividido o desnervado. ya que es funda- mental conservar la microcirculación para la viabilidad del colgajo. cuando existieron complicaciones por un implante mamario o ante paciente con mama grande. 10-75.Cirugía plástica y reparadora 777 filamento 3-0 o 4-0. B. Fijación del colgajo transpuesto al músculo pectoral y a lo largo de una línea que va por arriba del pliegue. Reconstrucción mamaria con colgajo de dorsal ancho. Si la reconstrucción demanda piel y grasa se emplea el pedículo Fig. Durante el transcurso de la intervención es importante evitar la vasoconstricción. Cierre de la piel con sutura intradérmica. Se realizan las incisiones delineando el colgajo. Si bien son múltiples las indicaciones para el TRAM. una plástica abdominal al mismo tiempo y una cicatriz donante más disimulada (transversal en el abdomen inferior en lugar de estar en el dorso o el glúteo). las cuales serán biseladas hacia arriba para incluir la mayor cantidad de perforantes periumbilicales. por lo que se deben emplear soluciones tibias. A. C. Paciente con mastectomía izquierda. . las pacientes deben ser minuciosamente seleccionadas. d) Reconstrucción con colgajo de recto mayor del abdomen El colgajo musculocutáneo transversal de recto mayor del abdomen (TRAM) proporciona buen tejido para la paciente que quiere una reconstrucción sin implante mamario. Pueden trabajar dos equipos simultáneos: uno extirpará la cicatriz de la mastectomía preparando el lecho para el colgajo y el otro resecará el colgajo TRAM que se diseña como una elipse transversal en el abdomen inferior. Es una alternativa eficaz cuando el músculo dorsal ancho está atrofiado.

10-76A y B). El colgajo se fija mediante puntos cardinales de nailon monofilamento 3-0 y suturas intradérmicas de nailon monofilamento 4-0. La parte inferior del recto se sutura al arco de Douglas a fin de impe- Fig. B. . Obsérvese en línea de puntos la sección a nivel de la arcada de Douglas. C. A. Modelación de la mama y cierre de los abordajes. 10-76. Reconstrucción mamaria con colgajo TRAM. se posiciona en el lecho de la mastectomía y se modela la mama para que resulte simétrica. Se deja drenaje aspirativo (K-9) tanto en la zona dadora como en la receptora (fig. A través de un túnel amplio se pasa el colgajo. Isla tallada y transferida al tórax a través de un túnel. 10-76C). El músculo se secciona a nivel de la arcada de Douglas y se liga y divide la arteria epigástrica profunda inferior (fig. En forma simultánea se procede a la síntesis abdominal.778 Instrumentación quirúrgica contralateral y cuando sólo se necesita relleno se utiliza el colgajo homolateral. El vendaje no deberá ser compresivo. El colgajo TRAM se eleva hasta que queda sobre la banda directa de perforantes del músculo recto. Marcación del colgajo transversal pediculado sobre el músculo recto que está irrigado por la arteria epigástrica superior.

Las venas mamarias internas son de calibre inadecuado. . Se ha dibujado el recorrido de la arteria mamaria interna. 10-77. Se afronta la fascia y sobre la reparación se coloca una malla de polipropileno para aumentar la resistencia parietal. que está irrigado por las arterias glúteas superiores. Marcación de la isla cutánea y las arterias glúteas superiores. B. Reconstrucción finalizada y cirugía reductora en la mama contralateral. 10-76C). e) Reconstrucción con colgajo libre de glúteo mayor Está indicado cuando las demás técnicas de colgajos son inadecuadas. no están dis- ponibles o fueron empleadas en intentos anteriores. Fig. Técnica quirúrgica: el colgajo en forma de huso se obtiene del área superior del músculo glúteo mayor. Reconstrucción mamaria con colgajo de glúteo mayor. Curación plana. La viabilidad de la mama depende del éxito de la anastomosis y su permeabilidad. lo que evita la secuela de debilidad de la pared abdominal que deja el TRAM pediculado. 10-77).Cirugía plástica y reparadora 779 dir protrusiones secundarias en el abdomen inferior. por lo que para la anastomosis venosa se utiliza un injerto de vena axilar o yugular externa. C. Luego se procede al cierre de los planos superficiales como en la abdominoplastia (fig. y se lo transfiere al tórax. Desde algunos años se está utilizando el colgajo microquirúrgico de recto con buenos resultados estéticos. Paciente con mastectomía. A. La mama se reconstruye con la grasa y la piel de las nalgas (fig. La arteria mamaria interna se diseca inmediatamente por debajo de los cartílagos costales cuarto y quinto y mediante microcirugía se anastomosa con la arteria glútea superior.

Curación plana con nitrofurazona (fig. Luego se cubre la cima del pezón y los laterales con las alas de piel que se suturan con nailon 6-0 y se concluye colocando un injerto libre de piel en la zona areolar. Después de infiltrar la piel con dilución de lidocaína al 1% con epinefrina. Se cierra el lecho y las zonas donantes con nailon monofilamento 5-0 y 6-0. El patrón de la aréola a tatuar se marca de acuerdo con la aréola opuesta. se disecan con bisturí N° 3 las dos alas a nivel dérmico profundo y al llegar a la ubicación del pezón se extirpa la cuña central. El injerto libre se sutura con nailon 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. se procede a la disección con bisturí No 3 y hoja No 15 en toda el área areolar a nivel dérmico profundo y al llegar a la ubicación del pezón se reseca la cuña central. El neopezón se eleva con un gancho simple y se cierra el defecto remanente con nailon monofilamento 5-0.780 Instrumentación quirúrgica Reconstrucción de la aréola y del pezón Cuando se ha efectuado una reconstrucción para lograr la simetría mamaria. Su origen es hereditario. En el pezón desembocan aproximadamente 20 conductos galactóforos. Primero se localiza la nueva posición del pezón. pero en la actualidad. Curación plana con nitrofurazona (fig. 10-78). 10-79). Se eleva el neopezón. con el advenimiento del tatuaje se procede a injertar el pezón y se tatúa la aréola. entre ellos cabe destacar: • Colgajo original “raya”: la marcación consiste en un centro con cuña y el área areolar que será desepitelizada. Se efectúa antisepsia con thimerosal incoloro e infiltración local con lidocaína al 1% con epinefrina. una vez elegido el color apropiado. Tras infiltrar la piel con dilución de lidocaína. Técnica de tatuaje intradérmico Se realiza a los dos o tres meses de la creación del pezón para permitir su maduración y porque la escasa pigmentación alrededor del pezón reconstruido no permitiría elegir bien el color del pigmento a utilizar. se lo comienza a introducir con presión moderada. Los pigmentos se colocan en recipientes estériles y. Se unen las alas con un primer punto de nailon monofilamento 6-0. En tiempos anteriores tanto el pezón como la aréola se injertaban juntos. Se coloca un vendaje y se lo controla periódicamente. • Colgajo “raya” abreviado: la marcación consiste en tres alas triangulares con base en el neopezón. Un electrodo de ECG o un pezón protésico ayuda a la nueva localización. invaginado o retraído. El tatuaje se efectúa con un lápiz tatuador que en la punta tiene una aguja. usualmente un tono más oscuro. Luego de la infiltración anestésica se comienzan a desepitelizar las alas con bisturí N° 3 y se reseca la cuña central. se deja para un segundo tiempo (tres meses después aproximadamente) la reconstrucción del complejo aréola-pezón que puede realizarse bajo anestesia local. pudiéndose utilizar como zona dadora la inguinal (véase Injertos). Se efectúa curación plana con nitrofurazona (fig. Para determinar la cantidad de pigmento impregnado en la dermis se retira el excedente con una gasa con alcohol y se continúa el tatuaje hasta lograr el tono deseado. 10-80). • Colgajo “raya” modificado: la marcación consiste en un centro con cuña profunda y dos alas diametralmente opuestas. En la mayoría de los casos se presenta en forma bilateral. El pezón se tatúa con un pigmento diferente. PEZÓN INVERTIDO Se denomina también pezón umbilicado. ya que puede causar desgarro de la piel. Existen diversos tipos de colgajos para reconstruir el pezón. los cuales . se asegura el vértice del colgajo con un segundo punto y luego se completa el cierre directo sin necesidad de injerto. Finalmente se coloca un injerto libre de piel que se fija con nailon 6-0. se sutura el lecho cruento con nailon monofilamento 5-0 y luego se cubre el pezón con las alas de piel que se suturan con nailon monofilamento 6-0. que debe ser idéntica al pezón de la mama contralateral.

B y C. en la mayoría de los casos. Marcación y desepitelización de las alas tangenciales a nivel dérmico profundo. Reconstrucción del complejo areóla-pezón con colgajo original “raya”. La aréola presenta dos tipos de fibras musculares: unas circulares (músculo de Sappey) y otras radiadas (músculo de Meyerholz). Cierre del defecto y sutura de las alas laterales alrededor del neopezón. Las suturas dependen de la técnica. • Lidocaína al 2% con epinefrina. a insertarse en el tejido fibroso y conectivo situado detrás del pezón. • • • • Aguja 15/5 y 50/8. D. Electrocauterio. ocasionando el hundimiento de él. Colocación de un injerto libre de piel. Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia de la piel con yodopovidona solución.Cirugía plástica y reparadora 781 Fig. este corte debe llegar hasta el tejido graso y la glándula en sí. Técnica quirúrgica Anestesia: infiltración local. Se practica una incisión horizontal que divide el complejo aréola-pezón en mitades con bisturí No 3. se hallan entremezclados con el tejido conectivo que les da sostén. Hoja de bisturí No 11 o 15. Las fibras musculares de la aréola alcanzan. 10-78. E. • Jeringa de 10 mL. Técnica de Pitanguy: previa infiltración local se toma el pezón por el vértice con ganchos finos. en éste y en los conductos. . Resección y elevación de la cuña central. Colocación de campos: habitual para una cirugía mamaria. A. El aumento de la densidad de estas fibras y la formación de verdaderas bridas fibromusculares determinan que el pezón sea retraído desde su vértice. Instrumental y materiales Caja de cirugía plástica delicada. Posición del paciente: decúbito dorsal.

Se seccionan transversalmente las bridas fibromusculares que ocasionan la retracción y se aplican puntos separados evertientes desde la glándula hasta el pezón con nailon monofilamento 3-0 o 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 o 20 mm. Se sutura la herida periférica empleando puntos de colchonero de nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. Estas áreas representan la cantidad de piel a escindir. D. Extirpación y elevación de la cuña central. Técnica de Skoog: se coloca un punto de tracción en el centro del pezón y se traza un círculo de 3 cm alrededor de él con bisturí No 3. equidistantes. se pliegan las “aspas de la hélice” y se aplican puntos de nailon monofilamento 4-0 para formar el cuello del pezón y obligarlo a sobresalir. Marcación y desepitelización de las alas a nivel dérmico profundo. Reconstrucción del complejo areóla-pezón con colgajo “raya” modificado. Curación plana con nitrofurazona. Para el cierre de los ángulos se utilizan puntos en U de Gillies (fig. 10-81). 10-82). A. B y C. Se realizan cuatro triángulos internos. Traccionando centralmente el pezón se inciden las fibras que lo mantienen deprimido. Se extirpan los triángulos externos hasta el tejido subcutáneo y se cierran los lechos cruentos resultantes con nailon monofilamento 6-0. Esta disección se lleva a cabo entre los conductos galactóforos hasta que el pezón sea prominente. respectivamente (fig. con base sobre el círculo y cuatro triángulos externos alternados también con base en el círculo.782 Instrumentación quirúrgica Fig. E. Curación plana con nitrofurazona. Colocación de un injerto libre de piel. 10-79. Luego. . Los cuatro triángulos internos se resecan hasta la glándula mamaria y los colgajos en hélice se disecan en forma subdérmica. Cierre del defecto y sutura de las alas alrededor de la cuña.

• Grado 2A: moderado agrandamiento mamario sin piel redundante. C. • Grado 3: notable agrandamiento mamario con gran redundancia de la piel. • Vendas elásticas. Cierre del defecto y de los sitios donantes de piel.Cirugía plástica y reparadora 783 Fig. respectivamente. hemangioma y linfangioma. La extirpación quirúrgica sólo se efectúa luego de exámenes endocrinológicos o de un tratamiento clínico. B. • Venda de cuerpo torácica. D. lipoma. Materiales específicos Clasificación • Grado 1: pequeño agrandamiento mamario sin piel redundante. Marcación y comienzo de la desepitelización de las tres alas triangulares. GINECOMASTIA Se presenta en los hombres y por lo general se asocia a hipertrogenismo que produce un aumento de la glándula mamaria y el tejido adiposo que la circunda. 10-80. . A. Elevación de la cuña central extraída. Instrumental y materiales Se seleccionará de una caja de dermolipectomía y se deberá agregar: • 1 Valva iluminada. Sutura de las alas sobre el neopezón. • Nailon monofilamento 4-0 y 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 y 16 mm. Se debe establecer el diagnóstico diferencial con quiste dermoideo. • Vendas camiseta. Reconstrucción del complejo areóla-pezón con colgajo “raya” abreviado. • Grado 2B: moderado agrandamiento mamario con piel redundante.

Cirugía finalizada. . D. Posición del paciente: decúbito dorsal. Técnica quirúrgica Anestesia: neuroleptoanalgesia más infiltración local. Elevación del pezón y marcación de la incisión que dividirá el complejo en dos mitades.784 Instrumentación quirúrgica Fig.Técnica de Pitanguy. E. C. Pezón invertido . Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia de la piel con yodopovidona solución. Vista del pezón. Sutura con puntos evertientes. B. A. 10-81. Sección de las bandas fibrosas que provocan la retracción.

E. se disecan los colgajos en hélice en forma subdérmica y se inciden las fibras que mantienen deprimido el pezón. A. Se marca un círculo alrededor del pezón y se dibujan cuatro triángulos internos y cuatro triángulos externos con base en el círculo. Se han extirpado los triángulos externos y se han cerrado los lechos cruentos. Se resecan los cuatro triángulos internos hasta la glándula mamaria. Se pliegan las aspas de la hélice y se aplican puntos para formar el cuello del pezón.Cirugía plástica y reparadora 785 Fig. B. C. En los ángulos de la herida periférica se colocan puntos en U de Gillies.Técnica de Skoog. . Procedimiento concluido. Pezón invertido . 10-82. D.

Ginecomastia. se asegura la hemostasia con electrocauterio. Sección por debajo de la aréola y del pezón dejando un botón de tejido mamario. se deja un drenaje aspirativo (K-9 o K-30) y se sutura la piel con nailon monofilamento 4-0 y 5-0 (fig. para una mejor visión de la disección y la hemostasia se puede utilizar una valva iluminada. Sólo queda por desprender la cara interna de la mama de la fascia pectoral. Se realiza curación plana y vendaje compresivo. 10-83). Se efectúa la sección inferior del pezón y de la aréola dejando un botón de tejido para evitar la depresión posmamaria. Disección de la mama por arriba del pezón con ayuda de una valva iluminada. Fig. 10-83. Se incide la piel con bisturí N° 3 y se la despega de la cara anterior de la mama. Caso típico.786 Instrumentación quirúrgica Colocación de campos: sistemática en el caso de la cirugía mamaria. A. Se procede a la exéresis de la glándula situada por encima del pezón con tijera Metzen- baum o Mayo. (Continúa) . D. Incisión periareolar. Luego. Desarrollo: se emplea la vía periareolar o transareolar. C. Desprendimiento de la piel de la cara anterior de la mama. B. E.

Reconstrucción costocondral (técnica de Ravitch) Se realiza una incisión en la línea media esternal que brinda un excelente campo operatorio. tejido celular y músculo pectoral mayor. Por ambos lados se disecan y reclinan los colgajos de piel. DEFORMIDADES DE LA PARED TORÁCICA Las deformidades congénitas o del desarrollo del tórax rara vez ocasionan problemas funcionales. sin embargo. La cirugía en la infancia temprana está indicada sólo raramente por razones funcionales. La mayoría de las deformidades son leves. restricción cardiopulmonar al esfuerzo y trastornos psicológicos adversos. G. Si ésta es grave. escoliosis. las fisuras esternales. cifosis. • Depresión del esternón que comienza en el manubrio y se prolonga hacia abajo hasta la parte más profunda del xifoides. encorvamiento de los hombros. Las anomalías encontradas con mayor frecuencia son el pectus excavatum. quedando expuestas las costillas y los cartílagos deformados (fig. • Extensión de un pezón al otro adquiriendo el esternón una posición menos posterior. F.Cirugía plástica y reparadora 787 Fig. 10-83 (cont. tanto para las deformidades simétricas como asimétricas. las deformidades costales y el síndrome de Poland. el pectus carinatum. y no requieren una reconstrucción quirúrgica mayor. la intervención debe llevarse a cabo entre los 4 y 5 años de edad. Cierre de la herida y colocación de drenaje. Liberación de la cara interna. a continuación se describen algunas de ellas. Los procedimientos menores (implantes a medida) se pueden efectuar en un tiempo posterior o una vez estabilizada la deformidad. Se efectúan incisiones longitudinales de los cartílagos afectados a través del pericondrio y cortes transversales para po- PECTUS EXCAVATUM El pectus excavatum (tórax en embudo) es la deformidad torácica más común y se caracteriza por dos variantes: . separándola de la fascia pectoral. En las mujeres con síndrome de Poland es conveniente esperar que se completen el crecimiento y el desarrollo para corregir al mismo tiempo la deformidad del tórax como las mamas.). La anomalía se presenta desde el nacimiento y puede aumentar con la edad. restricción cardiopulmonar y por razones estéticas. 10-84A). las correcciones quirúrgicas pueden ser importantes para evitar escoliosis progresiva. antes del ingreso escolar. La corrección quirúrgica está indicada para prevenir deformidades asociadas como protrusión abdominal. Se han propuesto diversas técnicas.

se coloca una cuña de costilla en el defecto (fig. 10-84. Corrección del pectus excavatum (técnica de Ravitch). 10-84D). se secciona el apéndice xifoides del esternón. 10-84F) y se fija con suturas de seda fuerte a través del esternón y alrededor de él para evitar su migración. Cumplido este paso. tejido celular y músculo pectoral mayor. se realiza una osteotomía transversa posterior por encima del cartílago normal seccionado (fig. D. Esta maniobra se reitera con cada uno de los cartílagos deformados. 10-84C). (Continúa) . 10-84E). En algunos Fig. 10-84B). C. B. se introduce un dedo por la abertura y mediante disección roma se separa el esternón de la pleura y del pericardio (fig. Manteniendo traccionado el esternón hacia arriba se inciden los haces in- tercostales con tijera Metzenbaum por dentro de los vasos mamarios internos (fig. Luego.788 Instrumentación quirúrgica der elevar colgajos rectangulares de pericondrio. resecándolo (fig. El cartílago situado por encima de la deformidad se divide en dirección oblicua para facilitar la sutura posterior. tomar el cartílago con una pinza Kocher y seccionar sus extremos medial y lateral. Incisiones longitudinales y transversales de los cartílagos deformados a través del pericondrio para elevar colgajos rectangulares de pericondrio. A. tomar el cartílago y resecarlo. Sección de los haces intercostales. Disección bilateral de los colgajos de piel. Sección del apéndice xifoides e introducción de un dedo para separar el esternón.

). Osteotomía transversa distal anterior. 10-84 (cont. estabilización con cuña y fijación para corregir la excesiva inclinación del esternón distal hacia adelante. 10-84H). Fig.Cirugía plástica y reparadora 789 casos es mejor rotar el esternón hacia la derecha en sentido de las agujas del reloj. H. Cuando hay una excesiva inclinación del esternón distal hacia adelante es necesaria una osteotomía transversa distal anterior. . por lo que se requiere una osteotomía posterior derecha completa para girar el esternón hacia atrás y llevarlo a su nueva posición. estabilización con cuña y fijación (fig. Los cartílagos normales que fueron divididos en bisel se superponen y se suturan en su nuevo sitio. E. Fijación trípode del esternón. 10-84G). F. Esta maniobra es conocida como “fijación trípode” porque el esternón es mantenido por su periostio anterior y por los dos cartílagos (fig. G. Osteotomía transversa posterior por encima del cartílago normal seccionado. Colocación de una cuña en el defecto.

10-88). se seccionan las costillas y los haces intercostales bilateralmente en los arcos costales cefálicos a lo largo de los márgenes de la deformidad. Curación plana. celular subcutáneo y músculos pectorales mayores. se suturan los músculos pectorales entre sí en la línea media.790 Instrumentación quirúrgica Concluida la reconstrucción se coloca un drenaje retroesternal en el espacio mediastínico. Cierre de planos superficiales y curación plana. Técnicas quirúrgicas Para la corrección de la deformidad condrocorporal se han descrito diversas técnicas. Mediante disección roma se separan las costillas y el esternón de los tejidos mediastínicos para proceder a la elevación en bloque. Ravitch propone la corrección en un solo tiempo sin osteotomía esternal. Estos implantes sintéticos deberían ser empleados en pacientes sin sintomatología . al levantarlo se ligan y dividen las arterias mamarias internas por ambos lados. se invierte y su cara convexa se aplana mediante cortes en cuña para adaptarlo a la pared torácica. Luego se procede al cierre por planos. En el caso de pacientes de sexo femenino se implantará una prótesis mamaria en un segundo tiempo. con el cuerpo esternal vertical o dirigido hacia atrás (fig. cardiopulmonar. de modo que el nuevo cartílago crecerá en línea recta desde las costillas al esternón (fig. Luego. Tras disecar y reclinar los colgajos de piel. Se procede al alisado de todas las articulaciones condroesternales nudosas con bisturí No 4 y se resecan los cartílagos deformados en la región subpericondrial. • Condromanubrial: es la proyección hacia adelante del manubrio y los cartílagos costales 1o y 2o. 10-87B). que se crea a partir de un modelo de yeso Paris de la deformidad. Una vez posicionado se fija el esternón con alambres de acero inoxidable y los cartílagos o costillas se suturan con seda fuerte (fig. El pericondrio excedente es tensado por plicatura mediante suturas en colchonero. se reinsertan los músculos pectorales y rectos al esternón con suturas continuas o interrumpidas de material sintético absorbible multifilamento. Para la corrección de la deformidad condromanubrial Ravitch publicó la extir- Corrección mediante implante de Silastic La pared torácica al llegar a su madurez puede ser tratada mediante un implante de Silastic modelado. Se deja un drenaje aspirativo. en uno o en dos tiempos. Inversión del esternón Esta técnica denominada esternoinversión se puede llevar a cabo a través de una esternotomía o una incisión transversa inframamaria. El implante puede ser mandado a confeccionar en Silastic según este molde o puede ser tallado por el cirujano en un bloque de Silastic semiduro o duro (fig. Este implante se inserta a través de una incisión subxifoidea y se coloca en el defecto debajo de los músculos de la pared torácica. Existen dos tipos: • Condrocorporal: es la protrusión hacia adelante del tórax anterior inferior y del cuerpo del esternón. ya que la deformidad anatómica no se modifica con este método. 10-86). 10-85). PECTUS CARINATUM El pectus carinatum (tórax en quilla. 10-87A). El abordaje utilizado es una incisión curvilínea transversa que permite disecar y reclinar ampliamente los colgajos de piel. el tejido celular con igual material y la piel con nailon monofilamento. se seccionan los músculos rectos con electrocauterio y se retraen con separadores. El esternón se incide por arriba del comienzo de la deformidad. En ciertos casos puede ser necesario girarlo. Junto a esto se observan depresiones laterales que pueden provocar problemas cardiorrespiratorios según el grado de la deformidad (fig. de modo que el sitio de unión entre el esternón y el xifoides es el punto más prominente. tejido celular y músculo pectoral mayor. Finalizado este tiempo. es la deformidad contraria al pectus excavatum. pecho de pollo) se caracteriza por la prominencia anterior del esternón.

Cirugía plástica y reparadora 791 Fig. B. A. Para corregir la inclinación anterior de la porción inferior del cuerpo esternal se efectúa una segunda osteotomía.Inversión del esternón. sección de la unión xifoesternal y realización de dos osteotomías. pación subpericondrial bilateral de cinco cartílagos. Cierre por planos. 10-85. C. FISURAS ESTERNALES Son deformidades raras y algunas graves ya que determinan una gran depresión en la mitad del tórax donde se puede observar el corazón que late bajo la delgada piel. Corrección del pectus excavatum . Abordajes posibles. El esternón y los cartílagos o costillas han sido fijados en su lugar. La osteotomía superior en cuña a nivel de la prominencia mayor de la deformidad convexa permite adelantar el defecto esternal mediante la fractura de la lámina cortical posterior y restablecer la alineación normal. que se rellena con un injerto de fragmentos óseos obtenidos de la osteotomía en cuña (fig. Corrección finalizada. Sección bilateral de las costillas y los haces musculares intercostales a lo largo de la deformidad para levantar y resecar el esternón en bloque. Debido a que tanto el corazón como el esternón embriológicamente se forman de la . 10-89). El manubrio y el cuerpo se estabilizan con puntos de acero inoxidable.

792

Instrumentación quirúrgica

A

B

C

D

E

Fig. 10-86. Corrección del pectus excavatum con implante de Silastic en paciente femenina. A. Vista lateral. B. Vista de frente. C. Bloque de Silastic utilizado para tallar la prótesis. D. Prótesis tallada y apoyada en el defecto. E. Posoperatorio con colocación de prótesis mamarias. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.)

fusión de placas mesodérmicas bilaterales, se han descrito diversas deformidades considerando las fisuras del esternón y la situación del corazón. Desde el punto de vista clínico existen tres variantes:

• Fisura esternal sin anomalías asociadas: la fusión se inicia desde la parte superior, por lo que el defecto comprende el esternón entero o sólo la parte inferior en forma de “V invertida”.

Cirugía plástica y reparadora

793

Fig. 10-87. Pectus carinatum. A. Tipo condrocorporal. B. Tipo condromanubrial. En ambos casos se han señalado en líneas punteadas el nivel de sección para corregir la deformidad.

• Ectopia cardíaca verdadera: el corazón se visualiza fuera de la pared del tórax con algún grado de fisura esternal. Es habitual la asociación de anomalías congénitas del corazón.

• Pentalogía de Cantrell (ectopia cardíaca toracoabdominal): incluye fisura o ausencia del esternón inferior, defecto diafragmático ventral en medialuna, defecto abdominal ventral en la línea media o un onfa-

Fig. 10-88. Corrección del pectus carinatum tipo condrocorporal (técnica de Ravitch). A. Alisado de todas las articulaciones condroesternales nudosas. B. Resección de los cartílagos deformados en la región subpericondrial y plicatura del pericondrio excedente.

794

Instrumentación quirúrgica

Fig. 10-89. Corrección del pectus carinatum tipo condromanubrial (técnica de Ravitch). Extirpación subpericondrial bilateral de cinco cartílagos, sección de la unión xifoesternal y realización de dos ostetomías.

locele, defecto del pericardio apical con comunicación con el peritoneo y defecto cardíaco que puede incluir un defecto ventricular loseptal o un aneurisma ventricular.

Tratamiento quirúrgico
Los defectos esternales deben ser aproximados en la temprana infancia o en el período neonatal, bajo un control riguroso de la función cardiorrespiratoria que puede verse afectada. Los grandes defectos centrales pueden requerir la transposición de los músculos pectorales mayores, la utilización de filtros de teflón reforzados con la fascia invertida de recto y la estabilización del esternón con injertos de las uniones costocondrales bajas.

menor, dorsal ancho, serrato, deltoides, infraespinoso y supraespinoso), falta de los cartílagos costales o de porciones anteriores de las costillas, (especialmente la segunda, tercera y cuarta), hipoplasia o ausencia mamaria en las mujeres y ubicación más alta del pezón en los hombres. Las deformidades de las manos pueden incluir sindactilia variable, ausencia de las falanges medias, fusión de los huesos carpianos o antebrazo acortado. En los casos graves se pueden presentar otras anomalías asociadas como escoliosis, deformidad de Sprengel, dextrocardia, pectus excavatum, hipoplasia renal, anomalías del pie, discrasias sanguíneas como esferocitosis y leucemia. Se han descrito numerosas técnicas reconstructivas, entre ellas cabe mencionar: • Transposición del dorsal ancho para la corrección de la pared torácica ante defectos moderados. • Injertos costales autólogos cubiertos con el músculo dorsal ancho. • Colocación de un implante de silicona que puede ser cubierto o no por un colgajo de músculo pectoral mayor, menor o dorsal, lo que depende del grado de atrofia muscular.

SÍNDROME DE POLAND
Este síndrome incluye anomalías variables de la mama, de la pared torácica, de las vértebras y de la extremidad superior; raramente es bilateral. Para el diagnóstico del síndrome de Poland debe existir ausencia de la porción esternal del músculo pectoral mayor, deficiencia variable de otros músculos (pectoral

tintas o dye y gases como el CO2.Cirugía plástica y reparadora 795 • El pliegue axilar anterior es reconstruido por la transferencia del origen del dorsal ancho. desde la parte posterior del húmero hasta la anterior. • Las deformidades de la mano son corregidas como cualquier paciente con sindactilia (véase Capítulo 12). La densidad de energía de un láser es la cantidad de energía entregada por unidad de superficie en el área donde el haz interactúa con los tejidos. Si hay ausencia de aréola y pezón. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS LÁSERES Densidad de energía: el efecto del haz del láser en los tejidos depende de la longitud de onda. S. Para generar un haz láser se requiere un contenedor en cuyo interior se ubica la sustancia que va a generar el haz. La medida de densidad del spot elegido determina la cantidad de tejido removido dentro de dicho spot. Sin estas características un haz generado no es láser. Muchas sustancias pueden crear luz láser como cristales de rubí. A. la cual determina que la sustancia colocada se excite y emita electrones que dentro de él empiezan a rebotar por las paredes que tienen ciertos espejos de reflexión total y otros de reflexión parcial por donde saldrá el haz de luz láser. Al ser radiante significa que su radiación electromagnética se posesionará en escala entre los rayos X y las radiaciones generadas por la TV y radio. teñido con colorantes dérmicos de tatuaje. líquidos. siendo las radiaciones del láser no dañinas para el ser humano. Estimulada. Radiante. E. Luz. R. Amplificada. LÁSER EN CIRUGÍA PLÁSTICA Láser es una sigla que proviene del tipo de luz que se está generando. Este contenedor se conecta a una fuente de energía. el diámetro del haz. • Si hay una proyección anormal de las uniones costocondrales. y que determina las propiedades de funcionamiento del láser. en otro tiempo quirúrgico se corregirá con un complejo aréola-pezón contralateral o injerto libre de piel inguinal. • La mama se corrige por inclusión protésica (véase Prótesis mamaria) previa ex- pansión cutánea (véase Expansión cutánea). Se mide por vatios por cm2. que establece las características de absorción. el tiempo de exposición y la cantidad de cromóforo o agua presente en los tejidos. que se define como la distancia entre picos de la onda. Emitida. Características del haz: los distintos equipos de láser producen haces con diferentes características que están dadas por la distribución de energía en una sección del haz. • Monocromático: es de un solo color o de un rango de longitudes de onda muy chico. A esta . L. • Coherente: el haz emitido con sus longitudes de ondas viaja en el aire en la misma fase y sentido. El haz generado tendrá tres propiedades fundamentales: • Colimado: se propaga con muy poca divergencia aun en largas distancias. El haz emitido tiene ciertas características especiales como la longitud de onda. el cartílago es rebanado. el poder o energía del láser. TIPOS DE LÁSER Existen diferentes tipos de láser para el uso en cirugía plástica y en otras especialidades. Los diferentes tipos dependen de la sustancia generadora del haz o el tipo de contenedor en el cual se genere (cuadro 10-2).

1 mm < 0. De este modo ablaciona.800 Lámpara flash <1a5 Pigmentos o hemoglobina Hemoglobina 2 . vaporización. La distribución gaussiana TEMO-0 tiene una curva acampanada.3 mm 514 488 351 Descarga de corriente directa Descarga de corriente directa <1a5 Hemoglobina 1 .3 mm Doble frecuencia Nd:YAG Argón 532 Lámpara flash < 1 a 20 2 .4 mm DYE 400 . que conduce a una combinación de ablación. Es un haz más coherente.1 mm distribución se la suele denominar nodo.600 Sustancia en el medio CO2 N2He gas Excitación de la fuente Rango de potencia en vatios Absorción de cromóforo Agua Absorción en profundidad 0. El nodo TEMO-1 es aplanado con una depresión central y mayor energía en la periferia.5 . pero no para corte.0. La absorción de la luz del láser por los tejidos provoca el calentamiento de éstos.8 mm 0.02 mm Descarga de < 1 a > 100 corriente directa o radiofrecuencia Lámpara flash < 1 a 20 Ho:YAG 2140 Holmiun en YttriumAluminioGarnet Erbium en YttriumAluminioGarnet Agua 0.2 mm 0. ideal para el corte. Tipos de láser Tipo de láser CO2 Longitud de onda Nm 10.1 mm > 0. corte y coagulación.5 mm Er:YAG Lámpara flash < 1 a 2000 Agua 0. más enfocado. Es ideal para la ablación de grandes áreas.796 Instrumentación quirúrgica Cuadro 10-2.01 mm Nd:YAG 1064 Neodimium en YttriumAluminioGarnet Componentes orgánicos de solución Neodimium en YttriumAluminioGarnet Ion de argón Lámpara flash < 1 a > 100 Pigmentos 3 . Los nodos fundamentales de los láseres son el TEMO-0 o gaussiano y el TEMO-1. con mayor energía central y decreciente hacia los bordes.2 mm Excimer Xenón flúor < 1 a 20 Proteínas y agua XeF XeCl KrF 308 248 193 Xenón cloro Kriptón flúor Argón flúor 0. Es decir picos de alta energía seguidos de períodos libres de duración varia- . Interacción láser-tejidos: existen cuatro interacciones primarias. Láseres pulsados: son los capaces de entregar energía en forma de ráfagas intermitentes. vaporiza y corta el tejido tratado y coagula el circundante.

PDPL-510-530 FLPD-585. Exéresis quirúrgica cuando lo necesite. 577 in Layers. PDLP-51 Onm. Q-Ruby. FLPD-585 Erbium:YAG. Argón CO2. Nd:YAG. PDPL-510. combinación FLPD-585. Corticoides sistémicos o intralesionales. FLPD-585. combinación. Q-Ruby. CO2. Retin-A. biopsia Q-Alexandrite. Q-switched Alexandrite PDPL-510. Q-Ruby. escleroterapia. Este período de tiempo entre pulsos ayuda al operador a trabajar con mayor precisión. Las manchas nodulares pueden necesitar CO2 o Nd:YAG resección FLPD-585. PDPL-510 nm. Q-switched. Q-switched Nd:YAG. SEGURIDAD EN LÁSERES Al utilizar un láser se deben tomar pautas de seguridad para el paciente.Cirugía plástica y reparadora 797 ble. dor y el personal que acompañe la tarea a realizar: • El lugar debe estar debidamente señalizado con carteles de peligro y el tipo de láser que se emplea en ese consultorio o quirófano. Argón. Nd:YAG CO2. PLPD-585 Tratamiento: Ácido mandélico 30% a 50% (tópico) Ácido mandélico 3% a 5% (crema) Ácido kójico 1% a 5% (tópico o crema) Ácido fítico 1% a 5% (tópico o crema) Uva ursi al 2% (crema) Vitamina C (tópico o crema) Ácido azelaico 15% (crema) Ácido glicólico 10% e hidroquinona 3% (crema) Láser Nd :YAG (opcional) Granuloma piógeno Telangiectasias Cicatrices pigmentadas Cicatrices hipertróficas y queloides Sarcoma de Kaposi Lesiones benignas pigmentadas Lentigo Manchas de café con leche Nevus pigmentados Queratosis seborreica Queratosis actínica Nevus azul Nevus de Ota Hiperpigmentación postraumática Melasma (hipermelanosis facial) . FLPD-585. Tunable Dye. Argón. siendo de clase I los de helio neón que se usan como señaladores y IV el de CO2. PDPL-51 Onm. Argón. Q-switched ruby. Q-Alexandrite. PDPL-510 nm CO2. Estos se clasifican desde la clase I a IV. Q-switched. biopsia shaving más láser CO2. a la vez que disminuye el daño térmico residual. TCA peel. Tca Peel. Argón. Q-switched. CO2 o Nd:YAG resección. Q-Nd:YAG Koper vapor. Patologías pasibles de tratamiento con láser Patología Manchas en vino de oporto Hemangioma Tipos de láser a emplear FLPD-585. Q-switched PDLP-51 Onm. la repigmentación puede requerir repetición del tratamiento Siempre biopsia. Nd:YAG. Nd:YAG. Q-switched. CO2 Q-Alexandrite. Argón. el opera- Cuadro 10-3. Equipo multidisciplinario CO2.

Cirugía plástica. S. reconstructiva y estética. Christmann F. Barcelona: Ediciones Científicas y Técnicas. • Uso de barbijo que filtre pequeñas partículas. renovadores de aire y aspiradores de humo. Buenos Aires: Librería y Editorial El Ateneo. B Saunders Company.A. III y IV. • Evitar la entrada de personal a la sala de procedimientos cuando se está trabajando. 2a ed. • Existencia de extinguidores de incendios tantos eléctricos como de anhídrido carbónico para el paciente y el mobiliario. 2a ed. 2a ed. McCarthy J. Estrategias preoperatorias y técnicas quirúrgicas.798 Instrumentación quirúrgica • No utilización de sustancias inflamables en el recinto como el alcohol. Tagliapietra J y Grandi M.. Palacio Posse. Capítulo 34. Masson y Salvat Medicina. Ginecología de Gori. Revinter. Acosta Sbrissa R. • Los pedales de activación deben tener protección.. McCarthy J. Atlas de Cirugía Palpebral. Gori J y Lorusso A. 1990. También se emplea foie de aluminio arrugado. Cara y Cuerpo. 1984. Ferrari . hiperpigmentación. Texto de cirugía plástica. • Sedación por vía oral. Cirugía Estética html. Lipoaspirasao Superficial.A. Cirugía Estética. 1986.. Barcelona: Salvat Editores S. Nuevos métodos y aportaciones. 1958. implante submuscular. Plastic Surgery. • Cubrir el paciente en las zonas no tratadas con gasas o campos húmedos para no dañarlas. RJ. Grabb W y Smith J. Buenos Aires: Editorial El Ateneo. Operaciones ginecológicas. Tronco y extremidades inferiores. ANESTESIA EN CIRUGÍA CON LÁSER • Anestesia tópica: se puede utilizar EMLA® con parche oclusivo. Tomos I. The Face Part 2. Cirugía plástica. melanogenisis o repigmentación.Pitanguy. 1977. 7a ed. Leblon. Coiffman F. Barcelona: Salvat Editores S. PATOLOGÍAS PASIBLES DE TRATAMIENTO En el cuadro 10-3 se describen las patologías pasibles de tratamiento y los distintos tipos de láser a emplear. Tratado de Septumplastia. • Bloqueo nervioso: se realiza infiltración local o bloqueo específico de las ramas nerviosas superficiales.A. • Se debe contar con purificadores de aire para pequeñas partículas. Reparadora y Estética. Coiffman F. Cirugía Plástica Iberoamericana. Octubre-Noviembre-Diciembre. Volume 3. 1999. Cirugía plástica. • Sedación intravenosa o neuroleptoanalgesia. Reducción y Mastopexia. • Uso de anteojos o gafas de protección específica de longitud de onda del láser y protección ocular tanto externa como interna de metal para el paciente. 1950. • Ropa adecuada. Barcelona: Salvat Editores S.A. Manual de Cirugía. como las del nervio trigémino en el caso de la cara. Tema 99: Cirugía Estética Mamaria: Aumento. II. http://www. Robles J. Colina Livraria Editora Ltda. Tomos I y II. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana. Gluteoplastia de aumento. • Anestesia general. Raffo J M. • No utilización de elementos brillosos para que no reflejen el haz de luz. • Empleo de tubo endotraqueal de silicona con anillo de metal. BIBLIOGRAFÍA Bolivar de Souza Pinto E.secpre. X. W. Tijuca. Vol. hipopigmentación. Tema 6: Colgajos Cutáneos y Fasciocutáneos. Rio de Janeiro RJ. 1999. Manual de Técnicas de Láser.A. Ottolenghi C. Pitanguy I. No 4. 1994. 1994. COMPLICACIONES DEL LÁSER El uso del láser puede provocar cicatrices. • Máscara de protección que evite el salpicado de la piel con sangre. Robles M. Caracas: Actualidades Médico-Odontológicas Latinoamérica C. 1976.org.. Skoog T. . Von Grolman G. Livraria e Editora Revinter Ltds. Cirugía Plástica Reconstructiva y Estética. 1a ed. Rio de Janeiro. 2001. 1994. Técnica Quirúrgica. Sociedad Española de Cirugía Plástica.

Conteste verdadero o falso según corresponda. El aumento del perfil mentoniano se puede efectuar colocando un injerto (giba o hueso ilíaco) o una prótesis de silicona. 14. que se puede extirpar cuando define una cara cuadrada. Mencione la clasificación de las quemaduras del doctor Benaim. 11. Ubicación del paciente en posición de gatillo. En la actualidad se combina liposucción con abdominoplastia desgrasando el colgajo superior y los laterales. ¿Qué elementos específicos se utilizan para la marcación intraoperatoria en las ritidoplastias? Conteste verdadero o falso según corresponda. ❒ D. La agenesia de una oreja.Cirugía plástica y reparadora 799 AUTOEVALUACIÓN Preguntas orientadoras para el estudio. Se define colgajo a la porción de tejido sin pedículo vascular que está destinada a cubrir una pérdida de sustancia que no es suturable. pterigoidea y bucal. Las orejas en asa consisten en: ❒ A. Describa cómo se inmovilizan los injertos cutáneos. El alejamiento de la oreja de la cabeza. Nombre los procedimientos quirúrgicos que se emplean para la corrección de ptosis de ceja. El acercamiento de la oreja a la cabeza. 9. ❒ B. 4. ❒ E. ❒ B. Ordene secuencialmente los tiempos de una abdominoplastia suprainfraumbilical. Colocación de drenajes aspirativos y cierre de la piel. La falta parcial de una oreja. Los tercios medio e inferior de la oreja. ❒ A. El tercio medio de la oreja. ❒ D. Incisión alrededor del ombligo para dejarlo fijo a la aponeurosis. V{} F{} Marque con una cruz la respuesta correcta. 1. 10. Mencione los elementos necesarios para la inmovilización de la nariz. Al cabo de este tiempo se lo retira y se procede al implante de la prótesis definitiva. ❒ C. V{} F{} 15. Mencione distintos tipos ritidoplastias que se pueden efectuar solas o combinadas. V{} F{} 17. Defina SMAS y qué sutura se utiliza para realizar su plicatura. 8. Incisión elíptica. Defina escarectomía y nombre el instrumental específico con el cual se puede realizar este procedimiento. V{} F{} 5. 13. El tercio inferior de la oreja. 2. ❒ C. En las orejas en abducción se debe corregir: ❒ A. 6. La glándula de Bichat es un cuerpo de prolongación temporal. 3. ❒ C. Liberación del colgajo hasta el xifoides y los rebordes costales. ❒ D. Indique los criterios que se deben considerar en la rinoplastia. El tercio superior de la oreja. V{} F{} 16. . La expansión rápida consiste en llenar el expansor en la cirugía a su máximo volumen y dejarlo actuar durante 20 minutos. 7. Preguntas orientadoras para el estudio. 12. ❒ B.

. ❒ C. K. C.... Tracción del colgajo superior y sección por la línea media. de aumento y pexias. ❒ D..... Disector... B........ 23..... La deformidad de la pared torácica más frecuente es: ❒ A. Cada número puede ser utilizado una vez............. Marcar el sitio de reimplante del complejo aréola-pezón.......... Cirugías reconstructivas....... Cirugías estéticas........ Mencione las técnicas que se emplean actualmente para reconstruir la aréola y el pezón luego de efectuar un colgajo musculocutáneo... ❒ B... Levantamiento inicial del colgajo superior..... 10. Indicada en caso de pacientes con hipertrofia.......... Secuelas posmastectomía............ Indicadas en caso de hipoplasia mamaria.. 7............... C... La liposucción con cánulas se realiza por................ 6......... 2... Mastoplastias A... 21.. Es el descenso o desplazamiento vertical del polo inferior de la glándula o del complejo aréola-pezón...... ...... Las fisuras esternales............ Corrección de los defectos del plano aponeurótico............... E.. G............ E... Fijación del colgajo a los bordes inguinales y suprapúbico.. J. Valva iluminada....... Prótesis mamaria... El pectus excavatum......... 22............. L....... Reducción mamaria..... Instrumento necesario para colocar prótesis por vía axilar............... 1............ Separador de Juri.. I........... El pectus carinatum.......... Relacione la columna de la izquierda con la columna de la derecha. síndrome de Poland.......... D. 3............. ¿En qué plano se pueden colocar las prótesis mamarias? Mencione las vías de abordaje para la inclusión de prótesis mamarias... e inyectarla debajo de las arrugas u otras depresiones de la piel............ Liposucción A.800 ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ Instrumentación quirúrgica F....... Mastopexia....... H................ Instrumento que ayuda a controlar la hemostasia....... D.. El plano que primero se trata es el........ Las zonas dadoras para reinyección grasa son... ginecomastia................ H.............. ¿En qué consiste la gluteoplastia de aumento? 20... G......... Reductivas... La infiltración local se efectúa con . I. Procedimiento para corregir la ptosis.............. Instrumento para implantar las prótesis por vía submamaria.. Marque con una cruz la respuesta correcta. Resección del excedente de piel y grasa......... F Areolótomo....... 24. varias o ninguna... Pregunta orientadora para el estudio.......... 18...... Preguntas orientadoras para el estudio.. 4... Cite tres tipos de colgajos musculocutáneos que se pueden utilizar en reconstrucción mamaria.. 19... 25..... Completar.. Reimplantación del ombligo....... 8. El síndrome de Poland.................. La reinyección grasa consiste en succionar.......... 9...................... Anclaje del colgajo superior en la línea media suprapúbica con tres puntos.... Coloque al lado de cada letra el número correspondiente........... 5.. B........

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