Irugía Plástica y Reparadora: Liliana S. Cuturello

Cyiruga plstica reparadora
Liliana S. Cuturello
10
n el curso de los ltimos treinta aos la ciruga plstica y reparadora experiment grandes avances en sus tcnicas gracias al tesn de muchos especialistas; entre ellos destaco a quien fue mi jefe durante 18
aos, el doctor Jos Marcelino Robles, y al grupo de cirujanos plsticos que estuvo a mi lado en todos estos aos y me ensearon la especialidad.
PIEL
ESTRUCTURA
La piel est compuesta por la epidermis, la dermis y la hipodermis (fig. 10-1). queratinizacin progresiva, convirtindose en corneocitos a partir del estrato granuloso; por lo tanto, las tres capas superiores se hallan formadas por clulas muertas. Existen dentro de la epidermis otras clulas y estructuras como: Melanocitos. Clulas de Merkel. Clulas de Langerhans. Anexos: folculos pilosos, glndulas sebceas y sudorparas.
Epidermis
Su grosor es de 0,1 mm en promedio, pero puede variar segn la localizacin anatmica. Est formada por varias capas celulares que de superficie a profundidad son: Estrato Estrato Estrato Estrato Estrato crneo. lcido. granuloso. espinoso. basal.
Dermis
Est compuesta por: Estrato papilar o dermis papilar. Estrato reticular o dermis reticular.
Las dos capas ms internas constituyen las capas germinativas de la epidermis. Las clulas basales se dividen por mitosis continuas y renuevan la piel cada veintisiete das. Estas clulas migran progresivamente hacia la superficie y se transforman en queratinocitos en el estrato espinoso. Ms tarde mueren por
Hipodermis
Est conformada por clulas grasas entre las cuales pasan los septos fibrosos que adhieren la dermis reticular a las fascias subyacentes.
706
Instrumentacin quirrgica Fig. 10-1. Esquema de la piel.
IRRIGACIN
Arterias cutneas directas: irrigan la piel sin intermedio subaponeurtico. Arterias cutneas indirectas: atraviesan y vascularizan los msculos antes de perforar la aponeurosis.
c) Participa en la regulacin trmica. d) Participa en la absorcin. e) Participa en la sensibilidad. f) Cumple una funcin esttica.
CICATRIZACIN
La cicatrizacin cutnea consiste en el cierre de una prdida de sustancia cutnea por un tejido conjuntivo y epitelial cicatrizal.
INERVACIN
La piel es el rgano responsable del tacto; por lo tanto, est inervada por numerosos nervios sensitivos.
Mecanismos de cicatrizacin
Este proceso atraviesa diferentes fases que son: Hemostasia: el traumatismo vulnerante provoca necrosis celular y alteracin vascular. La hemorragia se detiene rpidamente por vasoconstriccin arterial a nivel de los bordes de la herida. Inflamacin: es una reaccin vascular y celular inespecfica, que se produce ante cualquier traumatismo (fsico, qumico o biolgico) y sirve para destruir algunos microorganismos contaminantes y el material extrao y necrtico, preparando la herida para su reparacin posterior. Epitelizacin: las heridas epidrmicas sanan por migracin y mitosis de las clulas basales situadas en reas vecinas, en los folculos pilosos y las glndulas anexas. Los restos hsticos forman, junto con el exudado de fibrina y los leucocitos, un
FISIOLOGA
La piel es el rgano limtrofe entre el medio externo y el medio interno. Establece una unin entre el organismo y su entorno.
Caractersticas funcionales de la piel

a) La piel acta de protector contra: Traumatismos mecnicos (choques, presin). Traumatismos trmicos (fro, calor). Traumatismos qumicos. b) Barrera que impide: Las prdidas hdricas. Las prdidas calricas. Las prdidas proteicas. La invasin bacteriana.
Ciruga plstica y reparadora
707
cogulo que por deshidratacin se convierte en costra, bajo la cual ocurre la epitelizacin. Neovascularizacin: es la responsable de la produccin de un buen tejido de granulacin y de la recanalizacin de los plexos capilares. Contraccin: es el desplazamiento hstico centrpeto de los mrgenes de la herida (la superficie cruenta disminuye de tamao y los mrgenes se aproximan hacia el centro). Fibroplastia: se refiere al proceso de produccin de colgeno y aumento de la fuerza tensora de la cicatriz. Colagenolisis: la cicatrizacin normal es un proceso equilibrado entre produccin y destruccin constantes de colgeno; de lo contrario, todos formaramos queloides. Remodelacin (maduracin): a medida que madura la cicatriz se reponen las fibras y estn sometidas a movimiento, presin y otros factores mecnicos que ayudan a orientarlas siguiendo las lneas de tensin de la piel.
borde y se colocan mechas de compresas hmedas que se cambian cotidianamente. De no aparecer infeccin entre los 4 a 7 das se cierran los puntos provisorios. Cicatrizacin secundaria: se origina cuando no se sutura la herida en forma inmediata. Las heridas se vendan para la cicatrizacin espontnea. Cicatrizacin hipertrfica y queloidea: los queloides son tumores drmicos fibrosos, resultado de una cicatrizacin hipertrfica. Tratamiento del queloide Tratamientos farmacolgicos: corticoterapia, antihistamnicos orales. Tratamientos quirrgicos: exresis y sutura extraqueloidea, exresis y sutura intraqueloidea, exresis e injerto del queloide. Radioterapia: radioterapia superficial, curieterapia. Presoterapia: ropa compresiva, geles de siliconas, clips auriculares (queloide auricular). Otros mtodos: lser de CO2, Nd-Yag o argn, crioterapia, crenoterapia, kinesioterapia. Tratamiento de las cicatrices hipertrficas Es slo farmacolgico.
Diferentes tipos de cicatrizacin

Cicatrizacin primaria: sutura. Cicatrizacin primaria retardada: en herida sucia o infectada se efecta la limpieza, se aplican hilos provisorios en cada
QUEMADURAS
Las quemaduras son heridas que poseen caractersticas tridimensionales. Esto significa que una quemadura presenta en el mismo plano, extensin y profundidad. Sntoma cardinal: dolor. Curacin espontnea en 5 das. De segundo grado o drmicas Afectan la epidermis y la capa ms superficial de la dermis. Las ampollas son el sntoma ms influyente en el diagnstico. Dolorosa al aire ambiental. Retorno venoso a la presin, normal. Al halar el pelo, ste levanta una seccin de piel. Escarotoma no necesaria. Remisin en 14 a 21 das. Secuela de despigmentacin.
CLASIFICACIN Clasificacin segn su profundidad (fig. 10-2)

De primer grado o epidrmicas Incluyen slo la epidermis. No producen secuelas histolgicas permanentes. Signo cardinal: eritema.
708
Instrumentacin quirrgica
Fig. 10-2. Clasificacin de las quemaduras segn su profundidad.
De segundo grado profundo Involucra la epidermis y toda la dermis (capas superficial y profunda). Relativamente dolorosa, depende de la masa de terminaciones nerviosas sensitivas cutneas quemadas. Fenmeno de retorno capilar, por presin retardado. Al halar el pelo, ste se desprende fcilmente. Puede requerir escarotoma. Si en 21 das no epiteliza, se obtienen mejores resultados con desbridamiento o autoinjerto. Despigmentacin cutnea. Deformidades y retracciones cicatrizales groseras. Hipertrofia cicatrizal. De tercer grado o de espesor total Comprenden la epidermis, la dermis y el tejido celular subcutneo. Indolora blanquecina o marrn oscuro. Apergaminada o correosa. Vasos trombosados. Compromete la totalidad de la piel. Tratamiento quirrgico obligado. Necesita escarotoma. Puede requerir amputacin.
De cuarto grado Se refieren a quemaduras en las cuales el dao se extiende a estructuras profundas como msculos, tendones, huesos, etc. El tratamiento puede incluir desbridamiento o quizs amputacin.
Clasificacin del doctor Benaim

Superficial tipo A: pueden ser de primer grado o segundo grado, epidrmicas y drmicas superficiales. Presentan dolor intenso, eritema y ampollas. En las eritematosas, la destruccin es mnima, producindose una descamacin de la capa crnea de la epidermis; el resto de los elementos cutneos no sufren alteracin. Las flictenulares se caracterizan por la aparicin de ampollas debido a la salida del plasma a travs de la pared de los capilares del plexo superficial que, por efectos de la quemadura, tienen alterada su permeabilidad. Asimismo, este plasma provoca un edema de los tejidos circundantes. La irritacin y la compresin de las terminaciones nerviosas son las causales de dolor. Intermedia tipo AB: hipoalgesia y superficie algo plida. La epidermis y la parte superficial de la dermis destruida presentan un color blanquecino, que con el co-
709
rrer de los das empieza a necrosarse formando una escara tipo AB. Esta quemadura no presenta ampollas pero s edema y al estar destruidas las terminaciones nerviosas, la quemadura es poco dolorosa (fig. 10-3). Profunda tipo B: indolora, blanquecina, marrn y correosa al tacto. Tanto epidermis como dermis se encuentran destruidas, con un color marrn negruzco acartonado, y dan origen a la escara. Hay analgesia por destruccin completa de los elementos nerviosos cutneos. Si el tejido necrosado abarca una zona extensa, el tratamiento apropiado es el injerto, pues dejar que la epitelizacin evolucione sola implicara serias cicatrices retrctiles y ulceraciones crnicas (fig. 10-4).
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LAS QUEMADURAS Instrumental y materiales

El instrumentador debe preparar la mesa de acuerdo con la etapa del tratamiento de la quemadura. Adems del instrumental especfico que se detalla ms adelante, deber disponer del siguiente instrumental: 1 2 4 2 1 2 1 1 1 4 4 1 Pote para antisptico. Pinzas porta hisopo. o 6 Pinzas Backhaus. Mangos de bistur: No 3 y 4. Tijera Metzenbaum delicada. Tijeras Mayo: curva y recta. Pinza Adson Brown. Pinza Adson sin dientes. Pinza dientecillos. Pinzas Halsted. Pinzas Kocher rectas cortas. Portaagujas corto delicado.
Clasificacin etiolgica
Por agentes elctricos o qumicos: cidos corrosivos y cal viva. Por calor seco: la llama y el flash (ignicin inesperada de hornos y estufas). Por calor hmedo: producida por lquidos calientes. Por radiacin: radiaciones ionizantes (hornos de microondas). Por rayos ultravioletas: artificiales (lmparas) o rayos solares. Por exposicin a radioactividad.
Materiales Yodopovidona jabonosa. Hojas de bistur No 15 y 23 o 24. Bol mediano y grande con solucin fisiolgica. Nitrofurazona lquida. Sulfadiacina de plata.
Fig. 10-3. A. Quemadura por contacto con alquitrn. B. Obsrvense quemaduras ABA (intermedia superficial) en la frente y quemaduras ABB (intermedia profunda) en la mejilla. (Con autorizacin de Gustavo Pressacco.)
710
Instrumentacin quirrgica Fig. 10-4. Gran quemado. (Con autorizacin de Gustavo Pressacco.)
Pomada de colagenasa. Vendas camisetas (de gasa). Ovata. Papel film. Apsito Marino.
Sutura Nailon monofilamento 5-0 o 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 16 mm (slo para los injertos que van fijados).
Tcnica quirrgica
Anestesia: general. Posicin del paciente: el decbito depende de la localizacin de la quemadura. Preparacin del campo operatorio: se realiza lavado previo de la zona a tratar con yodopovidona jabonosa diluida. Colocacin de campos: segn la ubicacin de la quemadura a tratar. Escarotoma Las quemaduras profundas que cubren completamente el trax o las extremidades pueden provocar, por la constriccin progresiva de la escara, trastornos circulatorios en las porciones distales (manos y pies) que se manifiestan por el color ciantico de la
piel y la lentitud del retorno venoso. Tambin pueden dificultar la expansin torcica y perjudicar la respiracin. Para contrarrestar esta situacin se recomienda practicar la escarotoma que consiste en hacer una incisin en plena escara y llegar en profundidad hasta la aponeurosis si fuera necesario. Tal operacin relaja la tensin y facilita la circulacin (fig. 10-5). Estas incisiones siguen el eje mayor del rea a tratar. En las manos y los dedos se realizan en las regiones laterales para no lesionar tendones o nervios. Todas las extremidades deben ser evaluadas con el flujmetro ultrasnico Doppler, especialmente en quemaduras circulares. Si los flujos estn ausentes se debe escarotomizar de urgencia para liberar la escara constrictiva subyacente. Escarectoma Es la eliminacin temprana de los tejidos muertos. La escarectoma quirrgica se puede efectuar con: Navaja. Dermtomo. Bistur. Dermoabrasin. Rayo lser. Electrocauterio.
711
Fig. 10-5. A. Escara profunda en rea de flexin. B y C. Escarotoma para relajar la tensin y facilitar la relajacin. (Con autorizacin de Gustavo Pressacco.)
Tipos de escarectoma Escisin tangencial: se realiza pasando en forma sucesiva la navaja o el dermtomo elctrico, para eliminar as finas capas de tejido necrtico hasta encontrar un lecho sano, que se distingue por el sangrado puntiforme. Escarectoma total: con cualquiera de los instrumentos enumerados. Se quita el tejido necrtico hasta la aponeurosis y, a veces, se la incluye. Cuando la escarectoma se efecta en las extremidades se puede utilizar un manguito hemosttico para disminuir la hemorragia. Escarectoma en tiras: se reseca el tejido necrtico en tiras. Permite un mejor control de la hemostasia. Escarectoma en damero: se extirpan cuadrados de 3 a 4 cm en forma progresiva para facilitar la hemostasia. Desbridamiento enzimtico: el empleo de enzimas de diverso poder proteoltico y mucoltico permite tambin eliminar el tejido necrtico y conservar indemnes las clulas sanas. Aplicacin en superficie: se utilizan fibrolisinas y subtilisina. Se han combinado tambin con cremas tpicas de sulfadiacina
de plata. Su aplicacin exige minuciosidad y un ambiente hmedo. Inyeccin subescara: se inyecta la enzima por debajo de la escara. Tambin se usa para la inyeccin de soluciones con antibiticos. Preparacin de la superficie para injertos Mediante curaciones sucesivas se logra obtener un lecho liso, uniforme, limpio, rojo y sangrante apto para el injerto. Este lecho se prepara de distintas maneras. En la primera etapa de las curaciones (tiempo sucio), el instrumentador debe entregarle al cirujano gasas grandes embebidas en yodopovidona jabonosa diluida en solucin fisiolgica para lavar toda la herida. Luego de secar la superficie con compresas de gasa, se cambian los guantes y se procede a colocar vendas camisetas embebidas en hipoclorito de sodio al 3 o 10% (el hipoclorito de sodio se diluye en solucin fisiolgica, en proporcin de 3 o 10 mL en 1000 mL de solucin fisiolgica); este vendaje ayudar a la hemostasia. Despus de unos minutos se lo retira y se coloca sulfadiacina de plata con vendaje de esponja de
712
poliuretano sujeta con venda camiseta. Algunos cirujanos prefieren aplicar sobre la sulfadiacina de plata apsitos Marino y venda camiseta. Cuando el lecho est granulado se puede reemplazar la venda de esponja de poliuretano por papel film. Para evitar fibrosis se untan las heridas con pomada de colagenasa. Si el injerto va a ser aplicado sobre un lecho granulado, se reseca todo el contorno a nivel de la piel sana con bistur, se emparejan las granulaciones pasando la navaja de plano y se realiza hemostasia con compresas hmedas. Cuando existe fibrosis de la herida se incide el contorno hasta el plano subcutneo, luego se toma el macizo fibrogranuloso con una pinza Kocher y se desprende del plano subyacente con bistur, cuidando de no dejar ningn resto fibroso.
Se abre el sobre que contiene la lmina sobre la mesa de instrumentacin, se la hidrata agregando 2 mL de solucin fisiolgica dentro del sobre de polietileno y se lo deja actuar un par de minutos. Se colocan las lminas superpuestas a modo de techo de tejas sobrepasando en 2 cm los bordes de la herida y se efecta un vendaje compresivo. A las 72 horas se retira el vendaje y se deja la herida expuesta. Se cura diariamente con antibitico spray. Se recortan con tijera los bordes que se irn levantando por la piel subyacente reconstituida. Este material de curacin no acusa problemas inmunolgicos por su corta actuacin.
INJERTOS
Todos los agentes tpicos antimicrobianos afectan de forma adversa la cicatrizacin de la herida y reepitelizacin, por lo que requieren un mantenimiento diario. La solucin son los autoinjertos (fig. 10-6). Las zonas dadoras para los autoinjertos son los muslos, las piernas, los brazos, la espalda y, en casos especiales, el cuero cabelludo extrado del propio paciente. Autoinjertos de piel total: estn constituidos por la piel en todo su espesor, pero desprovista en absoluto del tejido celular subcutneo. Autoinjertos de piel parcial: son los que se extraen por medio de navajas o dermtomos. Pueden ser:
Dermis porcina
Sobre un lecho que no va a ser injertado se puede colocar dermis porcina liofilizada estril para acelerar su epitelizacin. Se efectan todas las etapas que caracterizan la injertacin: Antisepsia. Ausencia de cuerpos extraos. No se debe utilizar en zonas infectadas o con tejido necrtico si previamente no se han eliminado.
Epidermis Fino Dermis Autoinjerto Mediano de piel parcial Grueso Celular subcutneo Autoinjerto de piel total
Fig. 10-6. Grosores de los autoinjertos cutneos.
713
Injertos finos: de 2 a 3 dcimas de mm de espesor. Injertos medianos: de 4 a 5 dcimas de mm de espesor. Injertos gruesos: de 6 a 8 dcimas de mm de espesor.
Instrumentos cortantes
Navaja de Dufourmentel. Navaja de Finochietto (fig. 10-7A). Dermtomo de Humby. Dermtomo de Schink. Dermtomo de Pagett-Hood. Dermtomo de Reese. Electrodermtomo de Brown. Electrodermtomo de Stryker. Electrodermtomo de Zimmer (fig. 10-7B). Vacutomo de Barrer. Dermtomo de Tanner. Dermtomo de Snchez (inspirado en el modelo de Taullard).
Clasificacin de los injertos

Injertos epidrmicos de Reverdin: son injertos pequeos y finos extrados con bistur. Comprenden todo el espesor de la epidermis. Injertos de Ollier-Thiersch: son injertos dermoepidrmicos obtenidos con navaja o dermtomo, en forma de largas tiras de piel que cubren de una sola vez una superficie relativamente extensa (fig. 10-8). Injertos cutneos de Wolfe-Krause: se toman de 8 a 15 dcimas de milmetro del
grosor de la piel. Se extraen con bistur o tijera Metzenbaum y se desgrasan con tijera muy delicada. La zona donante se debe suturar con nailon monofilamento 5-0 o 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 16 mm. Si el injerto conseguido es fino, conviene extenderlo sobre una lmina confeccionada con gasas de amplia malla, pues de esta manera se facilita su manejo y colocacin. El injerto recin tomado se sumerge en solucin fisiolgica para evitar su desecacin. Si el injerto es de mayor espesor, una vez retirado de la solucin fisiolgica se puede desplegar directamente sobre la superficie cruenta y se pueden aplicar algunos puntos de nailon monofilamento 6-0 para mayor seguridad de su fijacin. En caso de dficit de zonas dadoras se utilizan los injertos en malla. Injertos en malla de Tanner y Vandeput: se trata de injertos pasados por un instrumento que realiza incisiones paralelas mltiples. Al estirar el injerto, perpendicularmente a las incisiones, se obtiene una malla constituida por delgadas bandas de piel.
Inmovilizacin de los injertos

Para los injertos cutneos se emplea la tcnica del apsito atado (Spadafora), que consiste en colocar puntos en los bordes del injerto y anudarlos entre s por arriba del acolchado de gasa. En algunos injertos se practican perforaciones para facilitar la secrecin de un exu-
Fig. 10-7. A. Navaja de Finochietto. B. Electrodermtomo de Zimmer. (Con autorizacin de Patricia Villani.)
714
Cama especial para quemados. Mesa de operaciones para quemados. Hidroterapia. Sistema mecanizado de traslado. Cama de aire fluidificado. Cmara hiperbrica. Flujo laminar.
COLGAJOS
Se designa con este nombre a la porcin de tejidos que est destinada a cubrir una prdida de sustancia que no es suturable. Para que esta funcin pueda ser cumplida es indispensable que tenga una buena nutricin.
Clasificacin
a) Colgajos cutneos Existen diferentes tipos (fig. 10-9): Colgajo de rotacin: se aplica en defectos triangulares, siendo el lado ms corto parte del colgajo y el ms largo el radio del crculo. Colgajo de avance: se avanzan los bordes de la escisin hasta que se unen. Pueden ser rectangulares, doble avance rectangular y en V-Y (fig. 10-10). Colgajo de transposicin: el colgajo es rectangular y tiene los bordes redondeados.
Fig. 10-8. Extraccin de injerto de piel del antebrazo con electrodrmatomo de Zimmer. (Con autorizacin de Patricia Villani.)
b) Colgajos tubulares Resultan eficaces en el transporte de tejidos a distancia. Las mrgenes laterales del colgajo se suturan entre s formndose un tubo cutneo (figs. 10-11 y 10-12). c) Colgajos musculocutneos Una porcin cutnea vascularizada por ramas perforantes musculocutneas se puede levantar con un msculo. El aporte sanguneo puede consistir en un pedculo predominante, varios pedculos escalonados o dos pedculos opuestos. Los colgajos musculocutneos pueden ser tallados de diferentes maneras: Colgajos en pennsula: la piel se levanta simultneamente con el msculo, conservando un pedculo cutneo. Isla cutnea con pedculo muscular: se separa la isla cutnea por encima del msculo que mantiene un pedculo muscular.
dado residual. Las compresas hmedas favorecen el drenaje por capilaridad.
Vendaje de la zona donante

Vendas de nitrofurazona y rifamicina spray. Vendaje adhesivo de poliuretano. Tul graso. Tul de corticoide.
EQUIPOS UTILIZADOS EN TRATAMIENTO DE QUEMADOS

En centros especializados se encuentran equipos especiales para el tratamiento del quemado:
715
Fig. 10-9. Colgajos cutneos. A. De rotacin. B y C. De avance. D. De transposicin.
Colgajo en isla vascular verdadera: el msculo que lleva la porcin cutnea se coloca en isla vascular verdadera sobre su pedculo. Existen diversos tipos de colgajos musculocutneos. Vase Colgajos musculocutneos de dorsal ancho, de recto abdominal y de glteo mayor en reconstruccin mamaria. d) Colgajos fasciocutneos Consisten en piel, tejido celular subcutneo y fascia subyacente, la cual es distinta de la fascia subyacente que cubre el msculo. Entre los colgajos fasciocutneos se encuentran: Colgajo fasciocutneo del pie: se utiliza para defectos del taln, usando las zonas medial y lateral del pie. Colgajo fasciocutneo del gastrocnemio: se emplea para cubrir defectos de la zona interna y proximal de la tibia. Colgajo fasciocutneo basado en vasos septocutneos: se utiliza para reconstruir defectos de pantorrilla. Colgajo fasciocutneo anterolateral de muslo: se emplea como cobertura de la epfisis femoral, la ingle y las lceras de presin.
Colgajo safeno: se usa para cobertura de colgajos en rodilla. Colgajo fasciocutneo de la regin del msculo recto interno: se utiliza para cubrir defectos del isquion. Colgajo fasciocutneo escapular y paraescapular: se emplea para reconstruir defectos de la axila, el hombro y reconstruccin de la mandbula. Colgajo fasciocutneo lateral de brazo: para cobertura de hombro, axila y codo. Colgajo fasciocutneo del antebrazo: se utiliza para cubrir defectos o cobertura del codo, el antebrazo, la mueca, la mano y el pulgar. Colgajo fasciocutneo radial (colgajo chino): se emplea como colgajo libre osteocutneo y como colgajo fasciocutneo en defectos del dorso de la mano. Colgajo fasciocutneo nasogeniano: su porcin inferior sirve como cobertura de la porcin distal de la nariz, el labio superior e inferior y la cavidad intraoral. Su porcin superior se emplea para cubrir la nariz. Colgajo de fascia temporoparietal: para reconstruccin de la oreja y el cuero cabelludo.
716
Fig. 10-10. Colgajo de avance. A. lceras isquiticas. B. Marcacin y antisepsia. C. Colocacin de campos. D. Sutura del colgajo. E. Curacin. F. Inmovilizacin del colgajo (Spadafora). (Con autorizacin de Graciela Visciglia.)
Colgajo mediofrontal: para cobertura de la nariz, la regin infraorbitaria, el prpado y la rbita. Colgajo inguinal: para cobertura del abdomen, el muslo y el dorso de la mano. e) Colgajos septocutneos Son colgajos del miembro inferior en los que la irrigacin sangunea procede de tres
arterias mayores de la pierna que transcurren por el tabique intermuscular, perforan la fascia e irrigan el tejido celular subcutneo y la piel. f) Colgajos mesovasculares Un colgajo vascularizado en toda su longitud por las ramas procedentes del eje principal es un colgajo mesovascular axial continuo.
717
Fig. 10-11. Preparacin de un colgajo tubulado. A. Incisiones en la zona dadora y tallado incluyendo piel y tejido celular. B. Colgajo desprendido. C. Sutura de los bordes creando el tubo. D. Cierre del lecho cruento.
g) Principales colgajos microquirrgicos La clasificacin puede coincidir con los colgajos fasciocutneos y se diferencian, como su nombre lo indica, por ser un procedimiento microquirrgico con el empleo de microscopio. Colgajo del temporal superior: para cuero cabelludo. Colgajo deltopectoral: para reconstruccin de cabeza y cuello.
Colgajo de la pared torcica lateral: slo como colgajo de vecindad. Colgajo deltoide: se emplea en reconstruccin de la mano y del segmento ceflico como colgajo libre. Colgajo antebraquial: colgajo chino. Se lo utiliza en reconstrucciones de cuello, cara, manos, pies, reconstruccin intraoral y esfago cervical como colgajo libre.
718
distal de la tibia. Como colgajo libre en reconstrucciones de la mano y la cara. Colgajo safeno: se emplea en la vecindad de la cara anterior e interna de la rodilla, la regin popltea y el tercio distal del muslo.
EXPANSIN CUTNEA
Esta tcnica se utiliza: a) cuando al intentar el cierre del colgajo se observa gran esfuerzo y tensin; b) ante la falta de 3 cm o menos para aproximar los bordes; c) para crear el bolsillo apropiado en una reconstruccin mamaria; d) para ampliar el bolsillo en la colocacin de una prtesis de pantorrilla.
Fig. 10-12. Traslado de un colgajo tubulado a la cara.
Colgajos inguinocrural y epigstrico: para reconstruccin de la mano y del antebrazo. Colgajos escapulares: se utilizan en tracciones axilares como colgajo de vecindad y para cubiertas cutneas en general como colgajo libre. Colgajo safeno libre: en reconstruccin de manos y pies. Colgajo dorsal del pie: puede cubrir prdidas cutneas en ambos malolos, el tendn de Aquiles, el taln y el tercio
Expansor
El expansor consiste en un depsito protsico de silicona donde se inyecta solucin fisiolgica por medio de una vlvula de llenado. Diferentes tipos de expansores (fig. 10-13) Rectangulares: para miembros y tronco. Redondos: para crneo, lesiones de forma redonda y mama.
Fig. 10-13. A. Diferentes tipos de expansores. B. Expansin metdica (lenta). C. Expansin rpida intraoperatoria. (Con autorizacin de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Mdico-Cirrgico e Hospitalar Ltda.)
719
Media luna: para indicaciones especficas. Diferenciales: para indicaciones especficas.
Instrumental y materiales
1 Pote para antisptico. 1 Pote para solucin anestsica (si se realiza infiltracin local). 1 Pote grande para solucin fisiolgica. 2 Pinzas porta hisopos. 6 Pinzas Backhaus. 2 Mangos de bistur No 3 y 4. 1 Tijera Metzenbaum larga. 1 Tijera Metzenbaum delicada. 2 Tijeras Mayo: curva y recta. 1 Pinza Adson Brown. 1 Pinza Adson sin dientes. 1 Pinza Adson con dientes de ratn. 1 Pinza dientecillos. 4 Pinzas Halsted curvas. 4 Pinzas Kocher rectas cortas. 2 Pinzas Kocher rectas largas. 2 Separadores Farabeuf angostos. 2 Separadores Farabeuf anchos. 2 Valvas maleables angostas y medianas. 2 Pinzas Foerster: recta y curva. 2 Pinzas Bertola. 2 Portaagujas delicados. 2 Disectores romos. Materiales Clorhidrato de lidocana al 2% con epinefrina o sin ella (opcional). Hojas de bistur No 15 y 23. 2 Jeringas de 10 mL. 2 Jeringas de 60 mL. 2 Agujas 15/5 y 2 agujas 50/8. Electrocauterio. Expansor seleccionado segn la zona a tratar. Suturas Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 20 mm. Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 16 mm.
te es fotografiado y marcado con marcador indeleble antes de la ciruga. Anestesia: general o neuroleptoanalgesia ms infiltracin local. Posicin del paciente: de acuerdo con el lugar a expandir. Preparacin del campo quirrgico: se realiza antisepsia con yodopovidona solucin. Colocacin de campos: segn el lugar a expandir. Desarrollo: la incisin se debe efectuar en piel sana. Sin embargo, el abordaje se considera intralesional cuando la piel adyacente es de mala calidad, adherente cicatrizal o hay un injerto antiguo. Tras el corte cutneo con bistur, se disecan los bordes con tijera Metzenbaum y se ampla el bolsillo con disectores romos de diferentes arcos y longitudes. El bolsillo siempre debe ser ms amplio que el tamao del expansor, se asegura la hemostasia y se colocan gasas grandes hmedas en su interior. Luego de unos minutos se retiran las gasas y se procede a implantar el expansor con ayuda de una pinza Foerster (algunos expansores como el de pantorrilla tienen un bolsillo para facilitar su colocacin) dejando afuera la vlvula de llenado. Se cierra el celular subcutneo con nailon monofilamento 4-0, se sutura la piel con nailon monofilamento 5-0 y se inicia el llenado con solucin fisiolgica y jeringas de 60 mL, jeringas de autorellenado o bombas de llenado. El despegamiento puede ser submuscular (frente, mamas, cuello y espalda) o subaponeurtico (miembros). La expansin puede ser: Expansin metdica (lenta): 10 a 20% de llenado en el momento de la ciruga y un llenado semanal hasta alcanzar el tamao deseado. El perodo a expandir es de los 2 a los 6 meses. El expansor utilizado tiene una vlvula autosellable de silicona que, colocada subcutneamente a cierta distancia del expansor, permite su llenado con agujas hipodrmicas desde el exterior. Expansin rpida: se llena el expansor en el acto quirrgico a su mximo volumen y se lo deja actuar 20 minutos. Se lo vaca y se procede al implante de la prtesis definitiva.
Tcnica quirrgica
Marcacin del paciente: en todas las intervenciones de ciruga plstica el pacien-
720
Expansin con vlvula incorporada: el expansor est protegido con una lmina metlica que lo asla de la vlvula y evita su puncin. Conseguida la expansin adecuada, se lo sustituye por la prtesis definitiva o se lo retira para emplear los tejidos expandidos. Expansor de Becker: en las reconstrucciones mamarias sirve como prtesis definitiva, relegando el segundo tiempo quirrgi-
co a la simple extraccin de la vlvula, que se lleva a cabo con anestesia local. Este expansor tiene un doble contenido y dos cavidades concntricas: en la externa hay un gel de silicona y en la interna, solucin fisiolgica. Esta cavidad se halla conectada a una vlvula por un pequeo tubo que, al ser retirado, permite que se cierre otra vlvula que lleva incorporado el expansor.
AURICULOPLASTIA
CIRUGA DEL PABELLN AURICULAR
El pabelln auricular est situado en la regin lateral de la cabeza, por detrs de la articulacin temporomandibular y por delante de la apfisis mastoides. Su porcin anterior y el tercio medio estn unidos a la cabeza, siendo las porciones restantes generalmente libres (fig. 10-14).
Orejas en asa
La oreja en asa o prominente es bsicamente el alejamiento de la oreja de la cabeza. Esto puede ser producido por el aumento del ngulo cefaloconchal o por el mayor tamao de la concha auricular. Esta deformidad se acenta ms cuando falta el antehlix, lo que determina que el borde auricular se proyecte an ms hacia fuera. Instrumental y materiales (Caja para orejas en asa, orejas en abduccin y microtia). 1 1 1 1 1 1 1 1 2 4 4 2 2 1 2 1 Pote para antisptico. Pote para solucin anestsica. Pinza porta hisopo. Mango de bistur N 3. Pinza Adson Brown. Pinza Adson con dientes de ratn. Pinza Adson sin dientes. Tijera Metzenbaum delicada. Tijeras Mayo: recta y curva. Pinzas Halsted rectas. Pinzas Halsted curvas. Pinzas Kocher rectas cortas. Ganchos simples. Portaagujas delicado. Esptulas de Freer. Rascador de cartlago Dingman.
Fig. 10-14. Esquema del pabelln auricular normal. 1. Hlix. 2. Raz del hlix. 3. Trago. 4. Antitrago. 5. Cisura intertrgica. 6. Lbulo. 7. Antehlix. 8. Rama inferior del antehlix. 9. Rama superior del antehlix. 10. Fosa triangular. 11. Porcin superior de la concha. 12. Porcin inferior de la concha. 13. Surco del hlix.
Materiales Clorhidrato de lidocana al 2% con epinefrina. 1 Jeringa de 10 mL.
721
1 Aguja 15/5 y 2 agujas 50/8. Solucin fisiolgica. Azul de metileno. Hoja de bistur No 15. Electrocauterio. Apsitos. Venda camiseta.
Suturas Nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 24 mm. Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 16 mm. Tcnica quirrgica Anestesia: general en nios y neuroleptoanalgesia ms infiltracin local en adultos. Posicin del paciente: decbito dorsal con la cabeza lavada con antelacin al acto operatorio y el cabello sujeto con tela adhesiva o similar. Preparacin del campo quirrgico: se realiza antisepsia con yodopovidona solucin. Colocacin de campos: se coloca 1 campo de Gillies, 2 campos grandes podlicos y 2 campos chicos de refuerzo a los costados de la cabeza. Desarrollo: se infiltra la oreja con clorhidrato de lidocana al 2% con epinefrina y en la cara anterior se marca el rea del cartlago que se ha de extirpar con agujas 50/8 cargadas con azul de metileno (fig. 10-15A). Luego, se lleva la oreja hacia adelante y en la cara posterointerna se marca la piel que se desea resecar (fig. 10-15B). La piel se incide profundamente con bistur N 3 y hoja No 15 desde la extremidad superior hasta el lbulo auricular (fig. 10-15C). El cartlago se secciona con bistur en todo su espesor y, tras levantar el borde con pinza Adson Brown, se diseca por detrs de l haciendo avanzar la tijera Metzenbaum delicada hasta alcanzar el borde del antehlix y formar un bolsillo hasta la marcacin de azul de metileno. Algunos cirujanos efectan este despegamiento con esptula de Freer (fig. 10-15D); el plano es prcticamente exange. Finalizada la reseccin del cartlago, se asegura la hemostasia con electrocauterio y se procede a la fijacin de la oreja con puntos por transfixin de nailon monofilamento
3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 24 mm. Los puntos se introducen por el borde remanente de la concha en su cara anterior, se clavan profundamente en el tronco del msculo auricular posterior, se reintroducen a travs de la piel hasta alcanzar la cara anterior y se dejan reparados (fig. 10-15E); tres puntos son suficientes. La oreja se lleva fcilmente hacia atrs y se sutura el surco retroauricular con nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 16 mm, empleando sutura intradrmica o surget. Luego se anudan los puntos reparados por delante sobre un capitn de gasa o esponja de poliuretano que sirve de punto acolchonado (fig. 10-15F). Se coloca gasa y apsitos sin ejercer presin y se venda.
Orejas en abduccin
Las orejas en abduccin o en abanico son la deformidad congnita ms frecuente de los pabellones auriculares. Se debe corregir el tercio superior de la oreja. Tcnica quirrgica La anestesia, la posicin del paciente, la preparacin del campo quirrgico y la colocacin de campos es igual a la tcnica anterior. Una pequea incisin de 0,5 cm practicada en la cara posteromedial de la oreja, paralela al surco retroauricular y junto al pliegue intertragohelicoidal, permite introducir una esptula de Freer o un rascador de cartlago Dingman que se utiliza para labrar un tnel en la superficie lateral del cartlago auricular a lo largo del antehlix (fig. 10-16). Se abrir un segundo tnel en la lnea marcada en la concha si se considera necesaria su correccin. Si existe protrusin del antitrago o del lbulo se puede prolongar el tnel hasta la base del trago. El raspado se adapta de manera progresiva al grado de adelgazamiento y a la disminucin de la resistencia del cartlago a incurvarse. Terminada la correccin, se sutura la incisin con dos puntos de nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 16 mm y se procede a la inmovilizacin de la oreja mediante puntos acolchonados de nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de
722
Fig. 10-15. Orejas en asa. A. Marcacin del cartlago a resecar desde la cara anterior. B. Marcacin de la piel a extirpar en la cara posterointerna. C. Exposicin del cartlago. D. Diseccin del cartlago con esptula de Freer. E. Fijacin de la oreja con 3 puntos por transfixin. F. Puntos anudados por delante sobre un capitn de gasa o esponja de poliuretano.
24 mm. Se colocan apsitos y venda camiseta sin ejercer compresin.
Se debe preparar una mesa auxiliar para tallado con: Mango de bistur No 3 y 4. Hojas de bistur No 15 y 20. Buril curvo. Gubia. Pinza diseccin corta. Pinza Halsted recta. Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 20 mm. Tcnica quirrgica de Brent En una hoja de celuloide se prepara un molde dibujado del pabelln contralateral, se recorta y esteriliza.
Microtia - Agenesia auricular

La microtia es una deformidad que se puede manifestar aislada o asociada con otras malformaciones. Consiste en atresia del conducto auditivo externo con un resto cartilaginoso hipoplsico. Instrumental y materiales especficos Hoja de celuloide. Catter K-30. Fuelle para drenaje. Nitrofurazona.
723
Anestesia: general. Posicin del paciente: decbito dorsal. Preparacin del campo quirrgico: se efecta antisepsia con yodopovidona solucin. Colocacin de campos: se despliega 1 campo de Gillies, 2 campos grandes laterales toracoabdominales, 2 campos grandes podlicos y 1 campo grande entre la cabeza y la incisin costal. Desarrollo: 1. Injerto de cartlago costal: a travs de una incisin oblicua, de aproximadamente 8 a 10 cm y paralela al reborde costal, se logra el acceso a los cartlagos costales 6, 7 y 8 (fig. 10-17). Es necesario seccionar los msculos recto anterior y oblicuo mayor y exponer la rejilla costal cartilaginosa respetando su pericondrio. Con la ayuda del molde se extirpa parte del 6o y 7o cartlagos costales para el molde bsico, parte del 8o cartlago para el tallado del hlix y una cua semilunar para aumentar la profundidad de la concha si el caso lo requiere (fig. 10-18). Se deben evitar maniobras bruscas para no causar desgarros pleurales. En este tiempo se utilizan tijeras de punta roma. La toma del injerto se envuelve en compresas de gasas hmedas con solucin fisiolgica y se coloca en un recipiente estril.
Fig. 10-16. Orejas en abduccin. Labrado del tnel e introduccin de un rascador de cartlago para adelgazar el antehlix.
Se comprueba la integridad pleural irrigando la herida con solucin fisiolgica y se solicita presin positiva al anestesilogo. Si hay escape se introducir un catter K-30 a travs del desgarro pleural. Se procede a efectuar hemostasia cuidadosa y se practica el cierre por planos. Al fina-
Fig. 10-17. Microtia. Abordaje para obtener injerto de cartlago costal.
724
Fig. 10-18. Microtia. Tallado del cartlago costal sobre la base de un molde de celuloide y sutura del hlix sobre el molde bsico. En este caso se ha agregado una cua para profundizar la concha.
lizar la sntesis se retira el catter y se realiza la curacin plana de la herida. No se deja drenaje. 2. Tallado del cartlago: mientras el ayudante cierra la herida torcica, el cirujano talla el pabelln sobre una mesa auxiliar cubierta con un campo impermeable estril. Se emplean bistures No 3 y 4 con hojas No 15 y 20, respectivamente, y un buril curvo para tallar madera o una gubia. Se extirpan los restos de tejido muscular adherido y se procede a tallar el 8o cartlago adelgazndolo. Hay que evitar que se fracture o se produzcan angulaciones al doblarlo. Se debe preservar el pericondrio sobre una de sus caras y se debe doblar el cartlago con frecuencia para comprobar si su flexibilidad permite mantener un contorno en espiral, que pueda ser estabilizado mediante una sutura de nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 20 mm. Posteriormente, se talla el bloque bsico sobre el 6o y 7o cartlagos costales utili-
zando el molde del celuloide. En el contorno del bloque se talla un escaln sobre el que se sutura el hlix. Se sigue tallando el armazn de acuerdo con la piel disponible para cubrirlo (fig. 10-18). 3. Colocacin del injerto: despus de descubrir el campo quirrgico sobre la regin auricular y desplegar dos campos chicos laterales de refuerzo en la cabeza, se dibujan los puntos de referencia con ayuda del molde de celuloide. Se incide por delante del vestigio cartilaginoso y se procede a la elaboracin de un bolsillo cutneo mediante diseccin por debajo del plexo subdrmico. Se debe evitar el uso de adrenalina o clorhidrato de lidocana con epinefrina para poder ver la perfusin cutnea. Se retira cuidadosamente el remanente cartilaginoso sin llegar a perforar la piel. Se introduce el armazn a travs de la incisin y se coloca en la posicin adecuada (fig. 10-19). Se observa la coloracin de la piel para no provocar isquemia.
725
Fig. 10-19. Microtia. Colocacin del injerto. A. Marcacin con la ayuda del molde de celuloide. B. Incisin y diseccin del bolsillo cutneo. C. Injerto cartilaginoso introducido.
Se deja un drenaje aspirativo (catter K-30 y fuelle para drenaje) y se cierra la incisin con puntos separados de nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 16 mm. Se colocan garbanzos de algodn, gasa o esponja con nitrofurazona estril entre los surcos y se cubre con gasa abundante y vendaje no compresivo. 4. Transposicin del lbulo en segundo tiempo (a los 3 meses): se realiza un colgajo subcutneo que se sutura con nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 16 mm (fig. 10-20).
5. Reconstruccin del trago (al 3er mes del anterior): de la concha contralateral se obtiene un injerto condrocutneo y un injerto de piel retroauricular. En la oreja reconstruida se disea una incisin en J y se levanta la piel para crear un bolsillo que recibir el injerto condrocutneo. Despus de practicar hemostasia, se tapiza el suelo de la concha con el injerto de piel que se sutura con nailon monofilamento 5-0 o 6-0 (fig. 10-21). Se inmoviliza con suturas anudadas sobre una torunda de algodn empapado en ungento antibitico. Se colocan vendajes no compresivos.
Fig. 10-20. Microtia. Transposicin del lbulo. A. Incisin. B. Diseccin. C. Sutura del lbulo al pabelln reconstruido.
726
Fig. 10-21. Microtia. Reconstruccin del trago. De la oreja contralateral se obtiene un injerto condrocutneo para construir el trago y un injerto de piel retroauricular para tapizar el suelo de la concha.
6. Reconstruccin del surco retroauricular (al 3er mes del anterior): se efecta un levantamiento cuidadoso del pabelln reconstruido a travs de una incisin marginal. Se diseca la piel de la regin mastoidea y del cuero cabelludo para realizar la sutura, de modo que no quede una zona injertada y visible sobre el rea mastoidea situada detrs del pabelln. Se utiliza piel inguinal de espesor total, la cual se fija con suturas de nailon monofilamento 4-0 anudadas sobre gasa o algodn em-
papado en nitrofurazona (fig. 10-22). Vendaje no compresivo.
Microtia bilateral
Cuando hay compromiso bilateral, el tamao de los pabellones se determina segn la cantidad de piel disponible y la forma se podr calcar de un patrn normal. Los pasos a seguir son iguales a los descritos; la diferencia radica en que se trata un pabelln por vez cada tres meses.
Fig. 10-22. Microtia. Reconstruccin del surco retroauricular. A. Incisin marginal con bistur para disecar la piel de la mastoides. B. Colocacin de un injerto de piel inguinal. C. Suturas de nailon 4-0 anudadas sobre gasa o algodn empapado en nitrofurazona.
727
CIRUGA DE LA NARIZ
ANATOMA
La nariz, rgano con forma triangular, situado en el centro del tercio medio de la cara, est soportada por un esqueleto osteocartilaginoso. Comprende de superficie a profundidad la piel que la recubre, el tejido celular subcutneo, los msculos, el pericondrio y el periostio, y en su parte ms profunda la mucosa que tapiza las cavidades nasales. En el aspecto externo se observa el puente nasal que corresponde a la glabela, el dorso constituido por huesos y cartlagos, el rea localizada por encima de la punta (supra tip), la punta nasal, la columela, el ngulo nasolabial, el surco nasogeniano, las alas nasales y las narinas (fig. 10-23). El esqueleto seo est formado por los huesos propios (que constituyen el dorso seo), las ramas montantes o ascendentes del maxilar superior, la escotadura nasal del maxilar, los huesos unguis y, por ltimo, la espina nasal anterior compuesta por la articulacin anterior de las apfisis palatinas del maxilar (fig. 10-24). El esqueleto cartilaginoso est integrado por los cartlagos triangulares, alares, cuadrangular y sesamoideos (fig. 10-24). Los cartlagos laterales superiores o triangulares que, unidos al tabique en su lnea media, forman el dorso cartilaginoso. Los cartlagos laterales inferiores o alares tienen el pilar medial que compone la columela, las rodillas que marcan la punta nasal, el pilar intermedio y el pilar lateral que otorga consistencia al ala de la nariz (fig. 10-25). Hay cartlagos pequeos anexados a estos que se llaman sesamoideos. El tabique nasal es una estructura vertical y medial, que divide la nariz en dos compartimientos. Est formado por la lmina perpendicular del etmoides, el vmer, la cresta nasal del maxilar superior y del hueso palatino, y el tabique nasal o cartlago cuadrangular. El aspecto interior de la nariz es interesante desde el punto de vista quirrgico-funcional. Por encima y por dentro del borde de la narina se encuentra la zona del vestbulo. Hacia la parte externa se hallan los cornetes, de los cuales el inferior (hueso en s) puede obstaculizar o facilitar el paso del aire, y el cornete medio, que forma parte del hueso etmoides, puede influir en el componente funcional del sistema.
FISIOLOGA
La nariz es la primera va area de conduccin del aire. Funciona como un control de retroalimentacin negativa mecnica para el acondicionamiento del aire, que es necesario para la ventilacin alveolopulmonar. Es un mecanismo para calentar el aire inspirado y controlar la temperatura corporal. Humidifica el aire inspirado. Filtra el aire eliminando el polvo y los microorganismos.
Fig. 10-23. Aspecto externo de la nariz, vista frontal y lateral.
728
Fig. 10-24. Esqueleto osteocartilaginoso de la nariz, vista frontal y lateral.
Ofrece resistencia a la invasin de la nariz y los senos paranasales por microorganismos patgenos y alrgenos en suspensin en el aire.
RINOFIMA
Es la hipertrofia de la piel con inflamacin crnica y aumento de los tejidos vasculares con mltiples telangiectasias y comedo-
nes, que proporciona una punta nasal acentuada, deforme y de color roja o violcea. En algunos casos se puede malignizar. Los tumores ms frecuentes son el carcinoma basocelular, el espinocelular y el angiosarcoma.
Tratamientos quirrgicos
Reseccin de segmentos de piel total: hasta el esqueleto osteocartilaginoso. En ciertos casos se puede practicar sutura directa, pero existe el riesgo de que se dejen tejidos enfermos sin extirpar. Decorticacin: se puede emplear la reseccin tangencial con bistur (shaving), pero hay menor control de la hemostasia. El empleo del electrocauterio permite un mejor control de la hemorragia. Dermoabrasin: puede ser usada para el pulimento despus de la remocin con electrocauterio a fin de preparar el rea que ser injertada, o cuando se piensa en proceder a la reepitelizacin. Rayo lser CO2: se utiliza con muy buenos resultados.
RINOPLASTIA
En la rinoplastia se deben considerar tres criterios:
Fig. 10-25. Cartlagos alares, distribucin segn Sheen.
Respetar las mltiples funciones de la nariz.
Ciruga plstica y reparadora Fig. 10-26. Preoperatorio y posoperatorio de rinoplastia combinada con mentoplastia. (Con autorizacin de Marcelo Fernando Robles.)
729
Causar el mnimo traumatismo en los tejidos. Conseguir un buen resultado esttico (figs. 10-26 y 10-27).
Instrumental y materiales (figs. 10-28 a 10-31)

1 Pote para antisptico. 1 Pote para solucin anestsica. 1 Pote para solucin fisiolgica. 1 Pinza porta hisopo. 3 Pinzas Backhaus. 1 Mango de bistur No 3. 1 Pinza Halsted mosquito recta con dientes.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Pinza Kocher recta corta. Pinza Crile recta. Pinza Gruenwald (bayoneta). Pinza Adson Brown. Pinza Adson Graefe. Portaagujas delicado. Gancho de Gillies. Gancho de Cottle. Gancho doble abotonado de Fomon. Gancho de Converse. Gancho de Kilner. Gancho de Millard. Tijera de Fomon. Tijera de Ragnell. Tijera de Aufricht. Tijera de Stevens.
Fig. 10-27. Preoperatorio y posoperatorio de rinoplastia combinada con mentoplastia. (Con autorizacin de Marcelo Fernando Robles.)
730
Fig. 10-28. Instrumental de rinoplastia. 1. Gancho de Fomon. 2. Gancho de Millard. 3. Gancho de Kilner. 4. Gancho de Converse. 5. Gancho de Cottle. 6. Separador de Aufricht. 7. Pinza de Gruenwald. 8. Pinza Adson Brown. 9. Pinza Adson Graefe. (Con autorizacin de Eugenio Lombardozzi representante de Medicom.)
1 Tijera de Cottle. 1 Bistur de Ballenger. 1 Ostetomo de Cinelli. 1 Ostetomo con gua doble de Cinelli No 12. 1 Ostetomo con gua doble de Cinelli No 14. 1 Ostetomo de Fomon con gua. 2 Cinceles de Buckley de 2 y 3 mm. 1 Cincel de McIndoe.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Legra de Converse. Legra de Joseph - Masing. Elevador para tabique de Masing. Elevador para tabique de Cottle. Elevador para fracturas de Converse. Elevador para fracturas de Boies. Espculo nasal de Cottle o Killian. Separador nasal de Aufricht. Esperne. Raspa nasal curva hacia atrs.
Fig. 10-29. Instrumental de rinoplastia. 1. Tijera de Stevens. 2. Tijera de Ragnell. 3. Tijera de Fomon. 4. Tijera de Aufricht. 5. Tijera de Cottle. 6. Sierra de Joseph izquierda. 7. Sierra de Joseph derecha. (Con autorizacin de Eugenio Lombardozzi representante de Medicom.)
Ciruga plstica y reparadora Fig. 10-30. Instrumental de rinoplastia. 1. Raspa de Cottle. 2. Raspa de Fomon. 3. Raspa curva. 4. Raspa de Maltz. 5. Cincel. 6. Ostetomo. 7. Ostetomo de Cinelli. 8. Cincel de Buckley. 9. Ostetomo de Fomon. 10. Cincel de McIndoe. 11. Martillo de Cottle. (Con autorizacin de Eugenio Lombardozzi representante de Medicom.)
731
1 Raspa nasal de Fomon. 1 Raspa nasal recta de Cottle. 1 Raspa nasal recta de Maltz. 2 Sierras de Joseph. 1 Martillo. 1 Pinza para enderezar tabique de Walsham.
1 Calibre. 1 Cnula de aspiracin delicada.
Materiales
Clorhidrato de lidocana al 2% con epinefrina.
Fig. 10-31. Instrumental para tabique nasal o septoplastia. 1. Espculo de Cottle. 2. Legra de JosephMasing. 3. Legra de Converse. 4. Elevador para tabique de Masing. 5. Elevador para tabique de Cottle. 6. Elevador para fractura de Boies. 7. Bistur de Ballenger recto. 8. Bistur de Ballenger en bayoneta. 9. Pinza recta para enderezar tabique de Walsham. (Con autorizacin de Eugenio Lombardozzi representante de Medicom.)
732
Ampolla de adrenalina. Solucin fisiolgica. Hoja de bistur No 15. Jeringa de 10 mL. Agujas 15/5 y 50/8. Tela adhesiva o de papel. Esponja de poliuretano. Yeso. Tapones de nitrofurazona ungento o vaselinados.
Liberacin de la cubierta del dorso osteocartilaginoso. Reconstruccin de la punta. Variantes tcnicas: existen diferentes variantes tcnicas de ciruga esttica de la nariz. Seguidamente se describen tres procedimientos habituales (va extramucosa, rinoplastia abierta y septoplastia). 1. Va extramucosa
Suturas y aguja
Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 16 mm. Catgut simple 3-0. Aguja recta lanceolada.
Tcnica quirrgica
Anestesia: la ciruga se puede realizar con anestesia general o neuroleptoanalgesia. En los dos casos se infiltra la nariz con clorhidrato de lidocana al 2% con epinefrina para lograr una buena vasoconstriccin de los tejidos. Puede ser infiltrada previa o despus de la colocacin de campos. Posicin del paciente: decbito dorsal en un ngulo de 30. Preparacin del campo operatorio: se efecta antisepsia con yodopovidona solucin. Colocacin de campos: se despliega 1 campo de Gillies, 2 campos chicos de refuerzo y 1 campo grande podlico. Desarrollo: la primera maniobra consiste en colocar un separador de Esperne, que toma la punta de la narina, e introducir dentro de la fosa nasal un tapn de gasa o de esponja de poliuretano para que absorba la sangre en el transcurso de la ciruga. Se inciden la mucosa y el cartlago alar en forma transcartilaginosa con bistur No 3 con hoja No 15. Se practica la misma incisin en el lado contralateral y por delante de la columela y, luego, se traza una incisin transfixiante. A continuacin se detallan los pasos a seguir, comunes a cualquier tcnica de rinoplastia: Liberacin del tabique, disecando mucopericondrio y mucoperiostio en la zona donde se va a efectuar la reconstruccin del dorso.
Una vez identificado el borde caudal del cartlago cuadrangular septal, se inicia el despegamiento de la mucosa por debajo del pericondrio con ayuda de la tijera de Ragnell. El procedimiento se contina en direccin ascendente hacia la raz nasal. Al llegar al hueso septal el plano es subperistico; la maniobra se completa efectuando un giro hacia fuera. Se repite la misma accin en el lado contralateral. Al respetar la mucosa se crea un espacio tunelizado donde el tabique aparece liberado de su mucosa en una franja de su superficie, que corresponde a la cantidad de cartlago que se va a extirpar. Se practica la diseccin de la cubierta del dorso cartilaginoso con tijera de dorso (Cottle). La zona del dorso seo se diseca en bloque mediante un levantamiento subperistico con legra de Joseph. La reseccin del dorso nasal comienza con la colocacin de una tijera acodada (Cottle) sobre el tejido que se pretende remover. Se lleva a cabo la extirpacin en bloque del tabique y los cartlagos laterales superiores. Luego se eliminan las gibas con raspas o tijera de dorso y si la giba es grande se emplea escoplo. Para el tratamiento de la punta se toman los cartlagos alares con pinza Halsted, se los libera de la mucosa y se resecan con tijera de Fomon. En algunos casos, para mejorar la proyeccin de la punta se colocan injertos. El ngulo nasofrontal se puede tratar tanto con raspa angulada como con escoplo segn necesidad. El ngulo nasolabial se reconstruye mediante remocin del tabique en tringulo, con base superior. A continuacin, se regulariza todo el dorso con raspas y se procede a la osteotoma, que puede ser externa por medio de esco-
733
plos muy finos N 2 o 3, previa incisin en el ngulo nasopalpebral con bistur No 3 y hoja No 15, o interna por medio de escoplos con gua para conseguir que la apfisis ascendente del maxilar alcance el punto deseado y cerrar el techo abierto creado al realizar la reseccin del dorso osteocartilaginoso. Cuando la pirmide nasal es muy grande y los huesos son duros es preciso efectuar una osteotoma medial con un escoplo laminar o un ostetomo. Algunos cirujanos emplean aspiracin para eliminar las partculas de cartlago y hueso. Al terminar la ciruga se controla la cavidad para ver si quedaron fragmentos y se aplica un punto de catgut simple 3-0 con aguja recta lanceolada, pasndolo de manera que se lleven las estructuras a su sitio anatmico. Tambin se puede usar nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 16 mm. Se procede a la inmovilizacin de la nariz mediante aplicacin de telas adhesivas o de papel, yeso y tapones de nitrofurazona ungento o vaselinados. Luego, se coloca una gasa en el frente de las narinas para que absorba la prdida de sangre posoperatoria. 2. Rinoplastia abierta La tcnica de rinoplastia abierta est indicada en los siguientes casos: Falta de proyeccin de la punta nasal. Nariz o punta torcida. Gran asimetra de la punta nasal. Nariz asociada con labio leporino. Rinoplastia secundaria. Tcnica quirrgica Se traza una incisin en la parte ms estrecha de la columela, en forma de V, y se une con las incisiones bilaterales marginales a lo largo de los mrgenes inferiores del cartlago del pilar lateral y del pilar medial. La elevacin de la cubierta cutnea se realiza disecando la piel del cartlago del pilar medial con tijeras pequeas (Fomon, Ragnell). Una vez que la diseccin llega a los huesos nasales, se contina en el periostio y se separa ste del hueso nasal hasta que se alcance la glabela. Se utiliza un gan-
cho doble o un separador de Esperne para exponer la anatoma. Si es necesario una septoplastia se efectuar una incisin a travs del dorso de la nariz para separar los cartlagos superiores laterales del tabique nasal de manera submucosa, o mediante una incisin hemicolumelar. Una vez que se eleva la piel con un gancho doble o Esperne, se visualiza el dorso de la nariz desde el ngulo del tabique hasta el ngulo nasofrontal. La reduccin del cartlago dorsal se puede efectuar con bistur y el exceso del hueso se reseca con una raspa. En esta tcnica se emplea aspiracin para eliminar las partculas de cartlago y hueso. El tratamiento de la punta se realiza por medio de la extirpacin ceflica de los cartlagos laterales inferiores, con lo cual se reduce la punta y se la eleva. Si la nariz presenta tendencia de rotacin de la punta hacia abajo, es necesario suturar los cartlagos inferiores al tabique nasal con nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 16 mm. Otra manera consiste en colocar injertos en un tnel abierto entre los cartlagos del pilar medial y fijarlos a este nivel con un punto acolchonado con esponja de poliuretano. En caso de rinoplastia secundaria con tabique resecado se puede emplear injerto del pabelln auricular. Si la punta es bfida se efectan las osteotomas laterales a fin de reducir el ancho de la nariz, antes del tratamiento de la punta, para que no corran peligro los injertos y luego se la fija con nailon monofilamento 5-0. Por ltimo, se cierran las incisiones bilaterales marginales con puntos de nailon monofilamento 5-0 o 6-0. Se efecta la inmovilizacin como en la va extramucosa. 3. Septoplastia Se entiende por septoplastia a toda intervencin quirrgica de movilizacin, modelado y redimensionamiento del cartlago cuadrangular. La accin sobre el cartlago del tabique se debe completar con la remocin o dislocacin de la porcin desviada del tabique seo. El tabique se debe fijar en una nueva y adecuada posicin.
734
Tcnica quirrgica Existen tres tiempos de correccin: 1. Incisin y decolamiento mucoso del lado convexo: incisin de un solo corte hasta el cartlago, por delante de la convexidad, extendindose desde el dorso hasta la profundidad del piso nasal. Con la parte cortante de la esptula de Cottle o el decolador se repasa toda la incisin, separando la mucosa y el pericondrio del cartlago en busca del plano de clivaje. Una vez encontrado se termina el decolamiento con la parte roma del decolador. 2. Incisin del cartlago y decolamiento del lado cncavo: se deja un marco anterior de tabique y se realiza una incisin en bi-
sel para facilitar el decolamiento de la mucosa de la parte cncava. Se reemplaza el bistur por la esptula o el decolador. 3. Reseccin cartilaginosa: luego de colocar el espculo de Killian y exteriorizar el cartlago, se procede a la reseccin, la que se puede efectuar con diversos instrumentos, aunque el ms frecuente es el bistur de Ballenger. La reseccin debe ser cuidadosa para conservar un buen marco anterior y dorsal y de esta forma evitar el hundimiento nasal. Finalizada la extirpacin se deben aspirar cuidadosamente los cogulos y adosar ambos colgajos mucosos con tapones nasales de nitrofurazona o plancha de silicona blanda. Luego se procede a la inmovilizacin como en la va extramucosa.
BLEFAROPLASTIA
CLASIFICACIN DE LAS DEFORMIDADES PALPEBRALES
Blefarocalasia: se caracteriza por atona y relajacin de la piel del prpado, la cual llega a ser extremadamente delgada, arrugada y cuelga como una cortina sobre los ojos. Esta anomala puede terminar en una disfuncin visual. Dermocalasia o ptosis adiposa: afecta primariamente el prpado superior. Las bandas de fascia que conectan la piel con el msculo orbicular y el borde orbitario se relajan, permitiendo que la piel laxa y gruesa cuelgue sobre el ojo como una bolsa flccida. Hipertrofia del msculo orbicular: la deformidad aparece con un abultamiento horizontal inmediatamente debajo del margen del prpado inferior, diferente del abultamiento provocado por la protrusin de grasa orbital, que sucede en la parte inferior del prpado. Protrusin (hernia) de grasa intraorbital: es resultado de la protrusin de grasa orbital contra un dbil tabique tarsoorbital y el msculo orbicular. Cobertura del prpado superior debido a ptosis de las cejas: es una anomala de la ceja y no del prpado. Bolsas blefarogeneanas: representan bolsas secundarias bajo los prpados debido a la relajacin general y el descenso de los tejidos en la cara envejecida.
1 1 1 1 3 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 2 1 Pote para antisepsia. Pote para solucin fisiolgica. Pote para solucin anestsica. Pinza porta hisopo. Pinzas Backhaus. Mango de bistur No 3. Pinzas Adson Brown. Pinza Adson sin dientes. Tijeras delicadas: recta y curva. Tijera Mayo curva. Tijera Metzenbaum delicada. Portaagujas delicados. Pinza Halsted recta. Pinza Halsted curva. Pinza marcadora para prpados. Gancho de Cottle. Ganchos de Gillies. Calibre.
Materiales Clorhidrato de lidocana al 2% con epinefrina.
735
Solucin fisiolgica. Jeringa de 10 mL. Aguja 16/5. Hoja de bistur No 15. Gasas piramidales. Hisopitos. Electrocauterio.
Suturas Nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 16 mm (blefaroplastia). Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 20 mm (blefaroplastia transconjuntival).
Tcnica quirrgica
Anestesia: neuroleptoanalgesia ms infiltracin local. Posicin del paciente: decbito dorsal. Preparacin del campo operatorio: se realiza antisepsia con yodopovidona solucin y se aplica una gota oftlmica anestsica. Colocacin de campos: se despliega 1 campo de Gillies, 2 campos chicos laterales ceflicos de refuerzo y 1 campo grande podlico. Desarrollo: las deformidades llamadas blefarocalasia y ptosis adiposa se tratan por simple reseccin de la piel excesiva con bistur No 3 y hoja N 15, cuidadosa hemostasia con electrocauterio y cierre con nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 16 mm. La hipertrofia del msculo orbicular requiere extirpacin de un borde elptico horizontal del msculo orbicular del prpado superior, de aproximadamente 3 mm de ancho, de canto a canto y sutura con nailon monofilamento 6-0. Para la protrusin de grasa intraorbital y las bolsas blefarogeneanas superiores e inferiores se marca al paciente, primero, en posicin sentado mientras se le pide que cierre y abra los ojos para delimitar bien la marcacin y, luego, se reitera el procedimiento en decbito dorsal. Se realiza la infiltracin de ambos prpados con clorhidrato de lidocana al 2% con epinefrina y se incide el prpado superior en forma elptica con bistur. Se diseca cuida-
dosamente la piel del msculo orbicular y se asegura la hemostasia con electrocauterio. Una presin digital suave sobre el ojo cerrado produce un abombamiento del msculo orbicular ayudando a que protruya la grasa hacia fuera. Se secciona el msculo horizontalmente en la cspide del abombamiento, de lado a lado, preferentemente con tijera delicada curva o recta. Se identifican dos compartimientos grasos en el prpado superior. Cada bolsa se libera con cuidado, se pinza con una Halsted curva o recta sin dientes, se reseca con tijera, se coloca una gasa por debajo de la Halsted para aislarla de la piel y se electrocoagula suavemente sin dejar de ejercer presin sobre el ojo cerrado. Concluido el tratamiento de cada bolsa se cierra la incisin mediante una sutura intradrmica o puntos interrumpidos de nailon monofilamento 6-0 (fig. 10-32). A continuacin, se reitera la tcnica en el prpado inferior, donde se localizan tres compartimientos grasos. La piel que queda sobre el nivel infraorbitario (excedente tras extraer las bolsas) se secciona y se procede al cierre de manera similar (fig. 10-33). Blefaroplastia transconjuntival (bolsas blefarogeneanas inferiores) Previa marcacin de la localizacin topogrfica de las bolsas adiposas del prpado inferior, antisepsia y colocacin de campos correspondiente, se realiza una pequea infiltracin con clorhidrato de lidocana al 2% con epinefrina y una aguja 16/5 sobre el borde tarsal, para aplicar dos puntos tractores de nailon monofilamento 4-0 con una separacin de 8 mm. Traccionando los puntos tractores hacia caudal se expone la conjuntiva, donde se infiltra la zona del abordaje y las tres bolsas del prpado inferior en forma selectiva. Se efecta una incisin en el tercio medio conjuntival a 4 mm del frnix. Se secciona la fascia capsupalpebral ampliando su apertura con una tijera roma y se procede al tratamiento de la grasa orbitaria. La exploracin y extraccin de las bolsas se desarrolla con proteccin del globo ocular; para esto se desliza el prpado superior y, a su vez, se ejerce una leve presin para que protruyan las bolsas adiposas. De esta
736
Fig. 10-32. Protrusin de grasa intraorbital y blefaroplastia del prpado superior. A y B. Caso tpico. C. Marcacin. D. Incisin elptica y cuidadosa diseccin. E. Seccin horizontal del msculo orbicular. F. Protrusin de la grasa orbitaria que se toma con pinza Halsted. G. Pinzamiento de una de las bolsas de grasa y reseccin con tijera. H. Electrocoagulacin del remanente, aislando la piel con una gasa. I y J. Cierre de la incisin con sutura intradrmica.
737
Fig. 10-33. Protrusin de grasa intraorbital y blefaroplastia del prpado inferior. A. Marcacin. B. Incisin. C. Desprendimiento de la piel. D. Protrusin de los tres compartimentos tras seccionar el msculo orbicular. E. Reseccin de la piel excedente luego de tratar cada bolsa. F. Sutura de la incisin.
738
Instrumentacin quirrgica Fig. 10-34. Correccin de ptosis de ceja. A. Reseccin elptica de la piel en forma de ala de mariposa sobre la frente. B. Elevacin de la ceja mediante un punto tractor.
manera y con los puntos tractores se toma el borde proximal de la incisin conjuntival con una pinza Adson Brown, se tracciona hacia el cenit y se expone el plano de abordaje a las bolsas adiposas. Completada la exresis como se describi en la tcnica anterior, se asegura la hemostasia, se liberan los puntos de traccin y no lleva sutura. Correccin de ptosis de ceja Se efecta la marcacin de la correccin para el levantamiento de cejas, antisepsia y preparacin del campo. Se infiltra con clorhidrato de lidocana al 2% con epinefrina diluida en 50 mL de solucin fisiolgica. Se procede a la incisin con bistur de hoja No 15, realizando una reseccin elptica sobre la ceja en forma de ala de mariposa sobre la frente (fig. 10-34A). Se divulsionan los colgajos con tijera Metzenbaum para un mejor cierre, se controla cuidado-
samente la hemostasia y se inicia el cierre sobre el borde superociliar con una sutura intradrmica de nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 20 mm. En la actualidad se est implementando la elevacin de cejas mediante la colocacin de un punto tractor. Para esto, se incide a la altura del borde posterociliar y a un travs de dedo por detrs de la lnea de implantacin del cuero cabelludo con bistur de hoja No 15. Se divulsiona con tijera Metzenbaum delicada hasta la ceja, y con portaagujas delicado y nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 13 mm se pasa el punto que atraviesa el frontal, se ancla en el tercio externo de la ceja (en el periostio superociliar) y retorna por los mismos planos invertidos para anudarse en el cuero cabelludo (fig. 10-34B). Cierre de la incisin con nailon monofilamento 4-0.
RITIDOPLASTIA
En el envejecimiento la cara se encuentra ante cambios como arrugas y flaccidez, que van acompaadas por ptosis o asimetra de las cejas, alargamiento de los lbulos auriculares, hipomentonismo agravado o adiposidad submentoniana, alteraciones en la distribucin del tejido adiposo subcutneo, alargamiento de la nariz con ptosis de la punta e hipoplasia malar.
Clasificacin de ritidoplastias
Cara, variante I (VI). Cuello. Frontal o coronal. SMAS. Platisma. Liposuccin submentoniana o dermolipectoma submentoniana.
739
Bichat. Prtesis de malares. Prtesis de mentn. Todas estas tcnicas se pueden realizar solas o en conjunto segn la necesidad del paciente.
1 Pote para antisepsia. 1 Pote para solucin anestsica. 1 Pote para solucin fisiolgica. 1 Pinza porta hisopo. 6 Pinzas Backhaus. 2 Mangos de bistur: No 3 y 4. 1 Tijera Metzenbaum. 1 Tijera Mayo para lifting. 1 Tijera de Stevens. 1 Pinza Adson Brown. 1 Pinza Adson sin dientes. 1 Pinza Adson con dientes de ratn. 1 Pinza dientecillos. 1 Pinza diseccin delicada (para hemostasia). 2 Ganchos simples. 2 Ganchos dobles. 3 Ganchos de Fridman (fig. 10-35A). 2 Separadores de Senn.
1 Separador de Juri chico (fig. 10-35B). 2 Separadores Farabeuf angostos. 2 Separadores Farabeuf anchos. 1 Legra de Joseph. 1 Esptula. 1 Comps. 1 Regla. 1 Pinza marcadora de Pitanguy para lifting (fig. 10-35C). 2 Portaagujas delicados. 2 Portaagujas cortos fuertes. 5 Pinzas Kocher cortas rectas. 1 Pinza Halsted recta. 1 Pinza Halsted curva. 1 Pinza Bertola.
Instrumental especfico para colocar el implante protsico 1 Legra de Joseph o de Obwegeser. 1 Decolador mediano. 1 Cnula de aspiracin (va intraoral). Materiales Solucin fisiolgica. Clorhidrato de lidocana al 2% con epinefrina. Bicarbonato de sodio.
Fig. 10-35. A. Ganchos de Fridman. B. Separador de Juri. C. Pinza marcadora de Pitanguy. (Con autorizacin de Marcelo Fernando Robles.)
740
Ampolla de adrenalina. Jeringa de 10 mL. Aguja 15/5 y 1 aguja 50/8. Hojas de bistur N 15. Hojas de bistur N 23 o 24. Electrocauterio. Gasas piramidales (si se combina lifting con prpados). Verde brillante o azul de metileno. Palillos para marcar. Garbancitos o esponjas de poliuretano (para tapones de orejas). Apsitos. Venda camiseta. Catter K-30 (para drenaje).
Suturas Nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 16 mm. Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 16 mm. Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 20 mm. Nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 24 mm. Abrochadora para sutura mecnica.
Tcnica quirrgica - Cara, variante I y cuello

Preparacin del paciente: el cabello debe ser lavado el da de la ciruga. Se realiza marcacin preoperatoria, corte de cabello del colgajo sobrante (segn tcnica a seguir) y fijacin de ste con tela adhesiva o de papel, alrededor de la cabeza y detrs de la marcacin (fig. 10-36). Anestesia: puede ser general, caso en el cual se fija el tubo endotraqueal a los dientes con un hilo o neuroleptoanalgesia. En todos los casos se efecta infiltracin local que ayuda a la vasoconstriccin. La cara se infiltra con una dilucin de 40 mL de clorhidrato de lidocana al 2% con epinefrina, 1 /2 ampolla de adrenalina, 4 mL de bicarbonato de sodio y 150 mL de solucin fisiolgica. Si es una ciruga combinada con prpados, stos siempre se infiltran con lidocana sin diluir. Posicin del paciente: decbito dorsal. Preparacin del campo quirrgico: se practica antisepsia de la cabeza con yodopovidona solucin y se protegen los
prpados con alguna crema oftlmica lubricante. Colocacin de campos: se despliega 1 campo de Gillies, 1 campo grande podlico y 2 campos chicos a los costados de refuerzo. Con tres pinzas Backhaus se sujeta el campo de Gillies a la tela adhesiva y se refuerza con tres puntos de nailon monofilamento 3-0. Desarrollo: se colocan tapones de gasa o de esponja de poliuretano en los odos. La incisin se inicia por detrs de la lnea de implantacin del cabello, encima de la oreja en el rea temporal, siguiendo una direccin curvilnea; pasa por el borde del trago y por debajo de l. Luego se dirige hacia abajo, a lo largo de la base del lbulo de la oreja y tambin posteriormente a nivel de la concha, por encima y paralela al pliegue retroauricular. En sta rea la incisin, bien alta, describe un ngulo obtuso que se dirige hacia atrs, casi horizontalmente por detrs de la lnea de nacimiento del cuero cabelludo occipital (fig. 10-36). Si el pelo es dbil, escaso en las reas temporales o con entradas en la lnea de implante se traza una incisin prepilosa. La diseccin del colgajo se efecta con tijera Metzenbaum roma o Mayo curva, en el plano graso a nivel de la cara y del cuello. En la zona del cuero cabelludo el despegamiento se lleva a cabo en un plano subcutneo, por debajo de los folculos pilosos evitando lesionarlos. De este modo se contina hasta el borde orbitario externo, mientras se tracciona el colgajo con pinzas Kocher o Martelle. En el rea preauricular el despegamiento se realiza sobre la fascia de la regin parotdea y del msculo masetero. En los hombres la diseccin es un poco ms profunda por los folculos pilosos de la cara. El desprendimiento se prosigue hacia la regin geneana. En pacientes con adiposidad submentoniana hay que ampliar la diseccin por debajo del mentn hasta que ambos colgajos se unan. Se prolonga segn necesidad el despegamiento a lo largo del cuello, bajo la piel retroauricular y por debajo del lbulo de la oreja. La lipectoma submentoniana se practica mediante cortes pequeos y sucesivos en el tejido adiposo. Despus del desprendimiento de la piel se expone el sistema msculo-aponeurtico superficial denominado SMAS. Se traza una incisin en un plano horizontal por debajo
741
Fig. 10-36. Ritidoplastia: cara, variante I y cuello. Preparacin del paciente y marcacin de la incisin. Obsrvese la amplitud de la diseccin.
del cigomtico y en sentido vertical junto al pabelln auricular, perpendicular a la incisin horizontal y formando un ngulo a 1 cm del trago. Se contina el despegamiento en forma de rombo en el borde del masetero y prximo al borde de la bolsa adiposa de Bichat. A nivel del ngulo mandibular se secciona el colgajo dividindolo en dos porciones, superior e inferior. El exceso de SMAS se reseca ajustndolo al borde de los colgajos y se realiza la plicatura con nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 20 mm (fig. 10-37A). Cuando existe diastasis del platisma se efecta un amplio despegamiento supraplatismal, prximo a la lnea media, y se lleva a cabo la plicatura del msculo con nailon monofilamento 4-0. Completado el despegamiento facial, se tracciona la piel anterior al trago en direccin al tubrculo de Darwin y se marca el lmite de seccin (punto A) con azul de metileno y pinza de Pitanguy (fig. 10-37B). Se incide hasta este punto con tijera Metzenbaum (fig. 10-37C), se verifica la hemostasia con electrocauterio y se fija el colgajo preauricular (punto A) con uno o dos puntos de nailon 3-0. Luego se rota el colgajo de cuero cabelludo, se marca la piel sobrante y se corta con bistur (fig. 10-37D). De manera similar se procede con el colgajo cervical, cuya traccin se ejerce a lo largo de un vector paralelo a la lnea de
unin del trago y el tubrculo de Darwin. Se marca el punto B con pinza de Pitanguy en el ngulo mastoideo (fig. 10-37E) y, tras incidir el colgajo, se fija el punto B al pliegue retroauricular y se reseca el excedente. Los puntos A y B son los puntos de mayor traccin y las suturas ms importantes. Completado este tiempo se procede a demarcar el lbulo de la oreja, para lo cual se marca la piel y se la extirpa ajustndola al borde la herida. Finalizada la exresis de la piel, se sutura el colgajo del cuero cabelludo con puntos separados de nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 24 mm o con abrochadora mecnica. La sutura preauricular se puede ejecutar en forma intradrmica con nailon monofilamento 5-0 o con un surget de nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 16 mm. La sutura posauricular se confecciona con nailon monofilamento 5-0. Se deja un catter K-30 como drenaje sin fuelle aspirativo (fig. 10-37F). Se colocan gasas en las incisiones, apsitos a los costados, otro apsito en la zona occipital y, por ltimo, venda camiseta (fig. 10-38).
Tcnica quirrgica - Ritidoplastia frontal o coronal

Despus de la preparacin del paciente con los mtodos habituales (vase Tcnica
742
Fig. 10-37. Ritidoplastia: cara, variante I y cuello. A. Plicatura del SMAS. B. Traccin de la piel anterior al trago en direccin al tubrculo de Darwin y marcacin del punto A con azul de metileno y pinza de Pitanguy. C. Seccin del colgajo hasta el punto A. D. Fijacin del punto A en la raz del hlix y rotacin del colgajo para marcar la piel excedente y proceder al corte. E. Traccin del colgajo cervical posterior en el sentido de las flechas y marcacin del punto B. F. Ciruga finalizada. Obsrvese la fijacin de los puntos A y B, el cierre de la incisin y la colocacin del drenaje sin fuelle aspirativo.
743
Fig. 10-38. Preoperatorio y posoperatorio de ritidoplastia cara, variante I y cuello combinada con blefaroplastia. (Con autorizacin de Marcelo Fernando Robles.)
anterior), se procede a la infiltracin local a lo largo de la lnea coronal, los bordes orbitarios, la base, el dorso y la punta de la nariz. La ritidoplastia frontal se efecta a travs de una incisin coronal (fig. 10-39A), que se une con las incisiones temporales a un lado y otro cuando se asocia la ritidoplastia cervicofacial (VI y cuello).
El despegamiento del colgajo se lleva a cabo en un plano subglico y se pasa al plano subperiostal, segn el plano que se quiera tratar, hasta la lnea superciliar. En la regin glabelar el plano de despegamiento es subcutneo en direccin al dorso y la punta de la nariz, lo que proporcionar una elevacin de ella por la propia traccin del colgajo (fig. 10-39B).
744
Fig. 10-39. Ritidoplastia frontal. A. Incisin coronal. B. Despegamiento subcutneo en direccin al dorso y la punta de la nariz. C. Traccin del colgajo y marcacin del excedente comenzando por el punto central en la lnea mediofrontal. D. Reseccin del tejido sobrante. E. Sutura de los colgajos de cuero cabelludo con puntos separados.
Luego, se protegen los ojos y la cara con una compresa de gasa y se evierte el colgajo para visualizar directamente la aponeurosis muscular, donde en el rea superciliar se practican incisiones arqueadas transversales
y verticales que las cruzan con electrocauterio, y en el rea del msculo frontal se realizan cortes paralelos transversales y perpendiculares a la direccin de sus fibras. En forma simultnea se asegura la hemostasia.
745
A continuacin, se tracciona el colgajo frontal y con pinza de Pitanguy y azul de metileno se marca la cantidad de cuero cabelludo que debe ser resecada, comenzando por el punto central de la incisin sobre la lnea mediofrontal (fig. 10-39C). Se secciona hasta este punto con bistur No 4 y se coloca un punto de nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 24 mm. Se obtienen dos colgajos que se traccionan en direccin anteroposterior, se completa la marcacin, se remueve el tejido sobrante y se inicia la sutura con puntos separados de nailon monofilamento 4-0 (fig. 10-39D y E). Se deja un drenaje a cada lado del colgajo (catter K-30) y se efecta un vendaje compresivo.
dos del hueso por medio de una esptula, legra de Joseph o de Obwegeser, creando un colgajo en el rafe medio que se utiliza para fijar la prtesis, la cual se introduce sujetndola por una punta con una pinza Kocher recta. El extremo del colgajo se sutura con nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 16 mm. Se necesita preparar aspiracin. Va submentoniana: se realiza una incisin de 2 cm, debajo del borde mandibular, con bistur No 3 con hoja No 15, se diseca y se puede colocar un injerto de giba nasal o de Silastic, con la misma tcnica que en la va intraoral. La incisin se sutura con nailon monofilamento 6-0 (fig. 10-40).
Implante malar Prtesis mentonianas

La falta de desarrollo del perfil mentoniano (microgenia o micrognatismo), con una articulacin dentaria satisfactoria, se corrige mediante la colocacin de una prtesis mentoniana. A veces se acompaa de rinoplastia. El aumento del perfil mentoniano se puede realizar por injerto o por inclusin de prtesis de silicona (figs. 10-26 y 10-27). En hipodesarrollos pequeos se puede utilizar la giba nasal y en defectos de mayores proporciones injerto extrado del hueso ilaco. El hueso esponjoso es el que mejor se integra, pues tiene una mnima resorcin. En la ciruga trabajan dos equipos, mientras uno retira el injerto del ilaco, el otro ejecuta el abordaje intraoral de la mandbula. Tcnica quirrgica - Inclusin de prtesis Anestesia: neuroleptoanalgesia ms infiltracin local. Posicin del paciente: decbito dorsal. El cirujano se ubicar en la cabecera. Preparacin del campo quirrgico: se efecta antisepsia con yodopovidona solucin, previo enjuague bucal con antisptico odontolgico (va intraoral). Colocacin de campos: 1 campo de Gillies y 1 campo grande podlico. Desarrollo: las prtesis se pueden implantar por va intraoral o submentoniana. Va intraoral: a travs de una incisin en el surco gingivolabial se desprenden los tejiLos implantes malares estn indicados en pacientes con: Regin malar insuficientemente desarrollada. Compensacin de una regin submalar prominente. Prominencia excesiva de los ngulos mandibulares. El implante ideal es el de silicona semiblanda (fig. 10-41). En algunos pacientes y especialmente cuando existe asimetra es conveniente tallar las prtesis manualmente. Las prtesis estn provistas de perforaciones que a los pocos das producen una fijacin permanente por invasin de tejido conjuntivo. Vas de insercin Va directa: est indicada cuando existen cicatrices a nivel de la regin malar, que deben ser corregidas simultneamente. Va preauricular: est indicada cuando la prtesis es relativamente grande. Va conjuntival y transpalpebral de blefaroplastia: la va conjuntival se utiliza para prtesis muy pequeas. Se prefiere la insercin a travs de la incisin de blefaroplastia inferior pues permite una mejor exposicin, hemostasia y colocacin bajo visin directa por el uso de un retractor de fibra ptica, sobre todo en implantes de mayor tamao. Una vez realizada la incisin
746
Fig. 10-40. Correccin del micrognatismo. A. Anatoma de la deformidad. B. Colocacin de prtesis de mentn por va submentoniana.
Fig. 10-41. A. Prtesis faciales. B. I. Implante de mentn anatmico. II. Implante de mentn. III. Implante malar. IV. Implante malar anatmico. V. Implante para el dorso nasal. VI. Implante nasal en L. VII. Implante cigomtico. (Con autorizacin de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Mdico-Cirrgico e Hospitalar Ltda.)
747
en el prpado, se separan las fibras del orbicular por diseccin roma con tijera Metzenbaum delicada. Se inciden unos milmetros de periostio por debajo del borde orbitario y se levanta la regin malar con una legra de Joseph o de Obwegeser, a fin de crear una cavidad subperistica suficientemente amplia para albergar la prtesis, pero sin que sea excesiva para evitar su migracin. Va de ritidoplastia (cara, VI): este abordaje es rpido y facilita la insercin de la prtesis. Despus de liberar la piel facial hasta los pmulos, se diseca 1 cm de tejido subcutneo con tijera Metzenbaum a nivel de la unin del cigomtico con el malar. A partir de aqu se levanta el periostio para confeccionar el bolsillo y colocar el implante. Va oral: se emplea cuando est indicado un aumento en la regin malar como parte de otras tcnicas como mentoplastia o rinoplastia, pero sin ritidoplastia o blefaroplastia. Se practica una incisin de 1 cm en la mucosa de la mejilla, a nivel del primer canino. Se labra un tnel con tijera Metzenbaum entre el msculo cuadrado del labio superior y los msculos cigomticos, hasta llegar al borde anterior del malar. Se incide el periostio del malar y se crea el bolsillo para la prtesis con una legra de Obwegeser. La incisin de la mucosa se cierra con material sinttico absorbible multifilamento 5-0 con aguja redonda 1/2 crculo de 15 mm.
son los que determinan una apariencia de plenitud en la mejilla y la cara. El abordaje utilizado es una incisin horizontal, intraoral, de aproximadamente 2 cm. Una vez que se pasa la mucosa, se separan las fibras del buccinador a travs de un plano de grasa superficial mediante diseccin roma con tijera Metzenbaum o Mayo, hasta que aparece la bola por la herida. sta se tracciona con una pinza y se la reseca totalmente. Se emplea aspiracin y no se sutura. Tambin se puede remover a travs de la incisin de ritidoplastia.
DERMOABRASIN
En lesiones cutneas como secuelas de acn, arrugas superficiales y ciertas manchas cutneas, la dermoabrasin constituye una solucin, aunque sea parcial. Se entiende por dermoabrasin al procedimiento qumico o quirrgico que tiende a extraer la epidermis con el fin de alisar la piel o de borrar ciertas pigmentaciones. La dermoabrasin puede ser: Qumica: la exfoliacin cutnea se lleva a cabo con cidos (gliclico, retinoico, tricloroactico, resorcinas, etc.) en distintos porcentajes. Se realiza en toda la cara, excepto en los ojos y la boca. Antes de la aplicacin se limpiar la cara pudindose usar acetona. La dermoabrasin se debe realizar 3 cm por debajo del borde mandibular. Si la exfoliacin es peribucal se debe extender ms all del surco nasogeneano. Quirrgica: la dermoabrasin mecnica se puede practicar bajo anestesia general o local. La infiltracin local en la piel la endurece y facilita la maniobra. Se puede efectuar con papel de lija al agua No 180 o 240, o con fresas de diamante accionadas por motores elctricos. La piel se debe tensionar y un sangrado puntiforme indica que se ha llegado a la cima de las papilas drmicas. En la periferia la dermoabrasin debe ser ms superficial y esfumarse. A continuacin, se colocan compresas fras embebidas en solucin fisiolgica y adrenalina al 1:50.000. La zona se puede dejar cubierta o descubierta segn preferencia del cirujano y se aplica sulfadiacina de plata.
Bichat
La escisin de la grasa bucal es un procedimiento rpido que permite definir una cara cuadrada. La glndula de Bichat consiste en un cuerpo de prolongaciones temporal, pterigoidea y bucal. El cuerpo descansa en el maxilar entre el buccinador y el SMAS (profundo con relacin al conducto parotdeo), a lo largo del borde anterior del masetero. La prolongacin bucal entra en la mejilla, por debajo del conducto parotdeo, a lo largo del borde anterior del masetero, superponindose con el cuerpo del buccinador. La prolongacin bucal y el cuerpo de la bola
748
El cirujano debe emplear mscara completa en la cara por las partculas de piel y sangre que se aerolizan y pueden ser portadoras de HIV.
Abrasin mixta o combinada: se puede combinar exfoliacin qumica con dermoabrasin mecnica.
DERMOLIPECTOMA
ABDOMINOPLASTIAS
En la actualidad se combina liposuccin con abdominoplastias desgrasando el colgajo superior y los laterales, con lo cual se disminuye la amplitud de la reseccin cutnea y de la cicatriz (fig. 10-42). 1 Pinza diseccin mediana. 2 Pinzas Adson Brown. 1 Tijera Metzenbaum. 1 Tijera Mayo curva. 2 Separadores Farabeuf angostos. 2 Separadores Farabeuf anchos. 2 Valvas de Doyen o Finochietto (slo para dermolipectoma). 1 Pinza Foerster recta. 1 Pinza Bertola. 4 Pinzas Kocher rectas largas. 4 Pinzas Kocher rectas cortas. 4 Pinzas Halsted curvas. 1 Pinza marcadora de Pitanguy. 2 Portaagujas cortos. Materiales Clorhidrato de lidocana al 2% con epinefrina. Solucin fisiolgica. Bicarbonato de sodio. Adrenalina. 2 Jeringas de 10 mL. 2 Agujas 15/5 y 2 agujas 50/8. Hojas de bistur No 15 y 23 o 24. Electrocauterio. Azul de metileno o verde brillante. 2 Drenajes tipo K-9 (para dermolipectoma y ciruga mamaria). 2 Fuelles de aspiracin continua (para dermolipectoma y ciruga mamaria). Apsitos. Faja de cuerpo elastizada (slo para dermolipectoma). Suturas especficas de dermolipectoma Lino 40. Polipropileno 1 con aguja redonda 1/2 crculo de 35 mm. Nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 24 mm. Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 20 mm.
Clasificacin
Plastias infraumbilicales Tcnica elipsoidal. Tcnica trapezoidal. Tcnica en herradura de Elbaz. Tcnica en forma de hoja de rbol (se respeta la distancia ombligo-pubis). Tcnica en forma de labio (se respeta la distancia ombligo-pubis). Plastias suprainfraumbilicales Abdominoplastias convencionales con desprendimiento y reimplantacin umbilical. Abdominoplastias en bloque (colgajo en delantal).
Incisiones de abdominoplastias
Verticales. Transversales. Mixtas: usan tanto la escisin vertical como la transversal.
(Para dermolipectoma, gluteoplastia, prtesis en pantorrilla y ciruga mamaria.) 1 1 1 2 6 2 Pote para antisptico. Bol para anestsico local. Bol mediano para solucin fisiolgica. Pinzas porta hisopo. Pinzas Backhaus. Mangos de bistur: No 3 y 4.
749
Fig. 10-42. Preoperatorio y posoperatorio de abdominoplastia combinada con liposuccin de abdomen y flancos. (Con autorizacin de Marcelo Fernando Robles.)
Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 16 mm.
Tcnica quirrgica de abdominoplastia suprainfraumbilical

Marcacin del paciente: se lo marca en posicin vertical y se determina la lnea media desde la apfisis xifoides hasta el pubis. Se dibujan las dos espinas ilacas anterosuperiores y el pliegue inguinal
suprapbico y se unen los puntos creando as una marcacin elptica. Las incisiones sern lo ms pequeas posibles, pero en abdmenes voluminosos hay que prolongarlas para evitar las orejas de perro (fig. 10-43). Anestesia: general. Preparacin del campo quirrgico: se realiza antisepsia con yodopovidona solucin. Posicin del paciente: decbito dorsal.
750
Instrumentacin quirrgica Fig. 10-43. Abdominoplastia suprainfraumbilical. Marcacin.
Luego de la extraccin del colgajo se elevar la mesa de operaciones en la zona ceflica y podlica (posicin en gatillo) para que los bordes cierren sin tensin. Colocacin de campos: se despliegan 2 campos grandes laterales, 2 campos grandes podlicos, 1 campo grande ceflico y 2 campos chicos laterales de refuerzo. Desarrollo: se traza la incisin con bistur N 4 con hoja No 23 o 24 por la lnea suprapubiana hasta el plano aponeurtico y se efecta una cuidadosa hemostasia. Se deja una pequea porcin de grasa en tringulo en el medio del pubis, porque en este sitio descansar la piel supraumbilical (que generalmente es delgada) cuando se descienda el colgajo superior. Una vez llegado al plano aponeurtico se prosigue la diseccin con electrocauterio, digitoseccin o tijera Metzenbaum. El levantamiento de este colgajo no ofrece dificultad, ya que al alcanzar los planos aponeurtico y graso existe un tejido laxo que permite y facilita la diseccin. Simultneamente al despegamiento se controla la hemostasia de los pequeos vasos mediante electrocoagulacin y las perforantes se ligan con ligaduras de lino 40 y se dividen con tijera. Cuando se alcanz el ombligo, ste se separa del colgajo haciendo una incisin en la piel, triangular o redonda circunscribindolo, con bistur No 3 y hoja No 15. Se diseca la piel hasta la aponeurosis con tijera Metzenbaum y se deja el ombligo fijo a la aponeurosis.
Libre el colgajo, se contina la diseccin medial hasta la apfisis xifoides y lateralmente hasta los rebordes costales (fig. 10-44A). Asegurada la hemostasia con electrocauterio, se corrigen los problemas que existen en el plano aponeurtico, sea diastasis de los rectos abdominales, eventraciones o hernias. Rara vez se abre la cavidad abdominal, slo se procede cuando coexisten hernias abdominales. La plicatura del plano aponeurtico se efecta con puntos separados infraumbilicales y supraumbilicales de polipropileno 1 con una aguja redonda 1/2 crculo de 35 mm (fig. 10-44B). Si existe gran distensin se realiza una plicatura en los flancos. Hay casos de eventracin en los que la aproximacin de los bordes aponeurticos es difcil o imposible y se debe recurrir a la utilizacin de una malla de polipropileno, que se fija a la pared con puntos separados de polipropileno 1 para cubrir el defecto y ayudar a la fibrosis. Corregido el plano aponeurtico se ubica la paciente en posicin de gatillo (fig. 10-45A) y se tracciona el colgajo con pinzas Kocher fuertes para seccionar con bistur No 4 por lnea media hasta el punto superior de marcacin (fig. 10-45B). El colgajo se sujeta a la lnea media suprapbica con tres puntos de nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante de 24 mm. Luego se reseca el exceso de piel y grasa, se localiza el ombligo en la lnea media por palpacin digital, se estima su nuevo sitio, se traza una incisin en forma de tringulo o circular con bistur No 3, se diseca con tijera hasta encontrarlo, se lo
751
Fig. 10-44. Abdominoplastia suprainfraumbilical. A. Diseccin del colgajo. B. Plicatura del plano aponeurtico con puntos separados.
tracciona con dos pinzas Kocher y se fija a la piel con puntos de nailon monofilamento 3-0. A continuacin se procede a la fijacin del colgajo a los bordes inguinales y suprapbico mediante varios puntos separados con igual sutura. Se colocan por contraabertura dos tubos de drenaje tipo K-9 con fuelle de aspiracin continua. Se termina de aproximar la piel con sutura intradrmica de nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 20 mm o con surget de nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 16 mm y algunos puntos de refuerzo de nailon monofilamento 5-0 (fig. 10-45C). Se deja un garbanzo de gasa con nitrofurazona dentro del ombligo y se cubre la herida con gasas chicas, apsitos y faja de cuerpo elastizada.
Tcnica quirrgica - Reduccin semicircular

Marcacin del paciente: se lleva a cabo en posicin erecta (fig. 10-46). Anestesia: general. Posicin del paciente: decbito ventral con un rodillo en la zona pelviana para facilitar la mecnica respiratoria, que ser retirado al ubicar el paciente en decbito dorsal. Preparacin del campo quirrgico: se efecta antisepsia con yodopovidona solucin. Colocacin de campos: se despliega 1 campo grande podlico por debajo del paciente, 2 campos chicos cubriendo los pies que se vendan, 1 campo chico genital, 1 campo grande ceflico y 2 campos grandes laterales. Desarrollo: se concreta la incisin con bistur No 4 con hoja No 23 o 24 en la lnea superior descrita. Se realiza un adelgazamiento del tejido adiposo y se extiende la diseccin tangencialmente hasta el plano aponeurtico, prolongndose en general hasta la lnea inferior (fig. 10-47A). Se tracciona el colgajo con Kocher fuertes hacia arriba a fin de evaluar el grado de correccin y se marca con pinza de Pitanguy y verde brillante o azul de metileno (fig. 10-47B). Seguidamente se secciona hasta la lnea inferior con bistur (fig. 10-47C), se coloca un punto de anclaje con nailon monofila-
DERMOLIPECTOMA DE MUSLOS
La dermolipectoma de muslos o trocantrea se realiza en casos de flaccidez cutnea o por secuelas de liposucciones indebidas.
Vase dermolipectoma y se agregar: Sutura sinttica absorbible multifilamento calibre 3-0 con aguja redonda 1/2 crculo de 25 mm.
752
Fig. 10-45. Abdominoplastia suprainfraumbilical. A. Paciente en posicin de gatillo. B. Traccin del colgajo superior para estimar la reseccin. C. Cierre cutneo y colocacin de drenajes por contraabertura.
mento 3-0 y se termina de extirpar el colgajo excedente (fig. 10-47D). Se deja colocado por contraabertura un drenaje tipo K-9 con fuelle aspirativo. El cierre por planos se puede confeccionar con
Fig. 10-46. Dermolipectoma de muslos. Marcacin.
material sinttico absorbible multifilamento o nailon monofilamento 3-0. La piel se afronta con sutura intradrmica de nailon monofilamento 4-0. Curacin plana. Se procede de la misma manera en el lado opuesto. Muchas veces para compensar la lipodistrofia interfemoral o crural se prosigue la diseccin por el muslo interno hacia la zona inguinal, debindose ubicar el paciente en posicin en decbito dorsal y efectuar la preparacin del campo quirrgico correspondiente. El colgajo se diseca de modo que no se seccione el sistema linfoganglionar subyacente ni los vasos sanguneos principales (fig. 10-47E). Tras elevar y rotar los tejidos, se marca el remanente, se reseca y se sutura como en la cara posterior (fig. 10-47F). Curacin plana.
753
Fig. 10-47. Dermolipectoma de muslos. A. Paciente en decbito ventral. Diseccin tangencial del tejido adiposo hasta el plano aponeurtico. B. Traccin del colgajo hacia arriba a fin de evaluar el grado de correccin y marcacin con pinza de Pitanguy y colorante. C. Seccin hasta la lnea inferior con bistur. D. Aplicacin del primer punto y reseccin del excedente para proceder al cierre. E. Paciente en decbito dorsal para continuar la diseccin por el muslo interno hacia la zona inguinal. Se ha omitido la preparacin del campo quirrgico correspondiente. F. Traccin y marcacin del excedente.
754
LIPOSUCCIN
La tcnica de liposuccin consiste en aspirar la grasa profunda de reserva dejando intacta la primera capa de grasa superficial. En la capa profunda se aspira la mayor cantidad de grasa, conservando lo mejor posible las conexiones entre el tejido subcutneo y la piel y respetando tambin los vasos sanguneos, linfticos y las terminaciones nerviosas (fig. 10-48). Para que la aspiracin se pueda ejecutar correctamente es necesaria la combinacin del pistn que el cirujano imprime a la cnula, la presin negativa dada por el motor y la presin de los dedos de la mano contraria ayudada por una hidrotoma que disminuye la resistencia. En el cuadro 10-1 vase las diferentes zonas a lipoaspirar en mujeres y hombres. Brocal (frasco de aspiracin): debe ser transparente y con graduaciones visibles en centenas de mililitros (0,25-0,50, 1 litro). Algunos son de uso nico. Aspiracin con jeringa: se emplean cnulas que adapten a jeringas de Toomey o microcnulas que se anexan a jeringas con punta luer-lock. Para lograr la presin negativa hay trabas para jeringas o se pinza el mbolo con una Backhaus. Liposuccin ultrasnica: los equipos ultrasnicos actan junto con el motor de aspiracin. Las cnulas son de titanio y al proceder emulsifican la grasa.
1 Pote para antisepsia. 1 Bol grande para solucin anestsica. 1 Mango de bistur N 3. 2 Pinzas porta hisopo. 8 Pinzas Backhaus. 1 Tijera Metzenbaum delicada. 1 Tijera Mayo curva. 1 Pinza Adson sin dientes. 1 Pinza Adson Brown. 1 Portaagujas delicado. Cnulas de liposuccin (fig. 10-49A). Cnulas de Klein (para infiltrar anestsico local).
Equipo para liposuccin

Cnulas: hay diferentes tipos y tamaos; cada una se debe adecuar a la zona a aspirar. Motor: debe ser usado entre 1/2 y 1 atmsfera. Tubos o gomas de aspiracin: pueden ser de PVC o silicona; deben ser resistentes y no colapsables. Bomba de Klein: es una bomba de perfusin rotativa para infiltrar dilucin anestsica.
Cuadro 10-1. Zonas a lipoaspirar

Mujeres Submentoniana, surco nasogeneano, mejilla, bolsa maxilar, Joul y zona malar Braquial (brazos) Periaxilar Flancos Caderas Espalda Abdomen superior e inferior Coxis Glteos Trocnter Muslos internos y externos Muslos delanteros y posteriores Rodillas Tobillos Hombres Abdomen superior e inferior Caderas Ginecomastia Glteos Doble mentn y rostro
755
Fig. 10-48. Preoperatorio y posoperatorio de liposuccin ultrasnica trocantrica, muslos internos, rodillas y cadera. (Con autorizacin de Marcelo Fernando Robles.)
Cnulas de titanio ultrasnicas (fig. 10-49B). Microcnulas (fig. 10-49C).
Materiales
Clorhidrato de lidocana al 2% con epinefrina. Adrenalina. Bicarbonato de sodio.
1 Jeringa de 10 mL. 1 Aguja 15/5 y 1 aguja 50/8. 1 Hoja de bistur N 11. 2 Jeringas de Toomey (si se infiltra con jeringa). Goma de lipoaspiracin. Vendas de poliuretano. Vendas autoadhesivas. Apsitos.
756
Fig. 10-49. A. Cnulas de liposuccin. B. Equipo ultrsonico con mango y cnulas. C. Microcnulas. (Con autorizacin de Eugenio Lombardozzi.)
Sutura
Tcnica quirrgica
Anestesia: general o neuroleptoanalgesia ms infiltracin local. La infiltracin se realiza con solucin de Klein segn la cantidad de zonas a lipoaspirar. La proporcin de la dilucin es: 20 mL de clorhidrato de lidocana en 500 mL de solucin fisiolgica, 1 mL de bicarbonato de sodio por cada 10 mL de clorhidrato de lidocana y 1/4 mL de adrenalina. Posicin del paciente: depender de la zona a aspirar. Preparacin del campo quirrgico: se efecta antisepsia con yodopovidona solucin. Colocacin de campos: depender de la zona a aspirar.
Desarrollo: en primer trmino se realiza un habn en la zona a tratar con jeringa de 10 mL y aguja 15/5. Luego se infiltra un volumen importante de solucin en un compartimiento de tejido graso, lo que provoca tumefaccin y firmeza. Para ello se pueden utilizar jeringas de Toomey o un equipo de Klein (motor de infusin) y agujas de Klein o cnulas muy finas. A continuacin, se procede a las incisiones con bistur N 3 con hoja No 11 y se amplan en profundidad con tijera Metzenbaum muy delicada para poder penetrar la cnula. La liposuccin se realiza por tneles, que van aspirando regular y selectivamente la grasa en los diferentes planos, primero en el profundo y despus en los planos superficiales. Se lipoaspiran los sectores marcados y se observa que queden parejos (fig. 10-50). Al concluir la liposuccin, se pasa un rollo de gasa o metlico para ejercer presin en la zona aspirada y extraer el exceso de sangre y solucin fisiolgica. Las heridas se suturan
757
Fig. 10-50. Liposuccin. A. Aspiracin anteromedial de muslo. B. Aspiracin trocantrica. C. Aspiracin de regiones posteriores de rodilla, pantorrillas y tobillos. D. Aspiracin del brazo y del antebrazo.
con nailon monofilamento 5-0, se cubren con gasas chicas y se recomienda colocar apsitos durante las primeras 24 horas. Es conveniente el uso de vendas de poliuretano durante las primeras 48 horas posquirrgicas, vendas autoadhesivas y faja.
liposucciones se advierte que se realiz una hipercorreccin localizada el cirujano reinyecta grasa en el acto. Tcnica quirrgica Se efecta antisepsia e infiltracin local en la zona dadora (abdomen o rodillas). Se infiltran las zonas receptoras. Se succiona la grasa con jeringas de 10, 20, 40 o 60 mL, segn la cantidad necesaria a inyectar, se decanta la sangre y se retira paulatinamente de la grasa o se lava la grasa con solucin fisiolgica.
Reinyeccin grasa
Es un procedimiento quirrgico que consiste en succionar grasa autgena e inyectarla inmediatamente debajo de las arrugas o de otras depresiones de la piel. Si en las
758
Se procede a inyectar la grasa usando microcnulas. Se suturan las incisiones con nailon mo-
nofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 16 mm. No requiere vendaje compresivo.
GLUTEOPLASTIA DE AUMENTO
En la tcnica de Robles, Tagliapietra y Grandi se coloca la prtesis gltea en el espacio virtual situado entre los planos msculo aponeurticos profundo y superficial (fig. 10-51A). Colocacin de campos: se despliega 1 campo chico genital, 2 campos grandes laterales, 2 campos grandes podlicos y 1 campo grande ceflico. Desarrollo: se efecta una incisin en la lnea media sobre el sacro. Se inciden la aponeurosis y parte del tejido fibrotendinoso en el sentido de las fibras musculares y se diseca a travs de la aponeurosis del glteo mayor con un disector. Mediante esta va oblicua, hacia abajo y afuera, se tiene acceso al espacio celular subglteo donde se confecciona el bolsillo acorde al tamao de la prtesis y se colocan dos compresas de gasa para expandirlo. La hemorragia es mnima y la hemostasia se controla al principio de la diseccin con electrocauterio. Se retiran las compresas y se asegura la hemostasia del bolsillo en lo posible con una valva iluminada. Se implanta la prtesis sin ejercer tensin (fig. 10-51B) y se procede al cierre muscular con puntos separados de nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 20 mm. El tejido celular y la piel se aproximan con nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 16 mm. No se utiliza drenaje. Se sella la herida con cianoacrilato y tela adhesiva de papel. Curacin plana (fig. 10-54).
Vase dermolipectoma y se deber agregar: 2 Separadores oblicuos de Finochietto. 2 Valvas maleables. 2 Disectores romos (fig. 10-52). Valva iluminada. Cianoacrilato. Prtesis de glteos (fig. 10-53).
Suturas especficas Nailon reverso Nailon reverso monofilamento 4-0 cortante 3/8 de crculo monofilamento 5-0 cortante 3/8 de crculo con aguja de 20 mm. con aguja de 16 mm.
Tcnica quirrgica
Anestesia: general. Posicin del paciente: decbito ventral (vase Dermolipectoma de muslos). Preparacin del campo quirrgico: se realiza antisepsia con yodopovidona solucin.
PRTESIS DE PANTORRILLA
Enfermedades como secuela de poliomielitis, pie equinovaro, aplasia muscular, traumatismo o piernas estticamente delgadas se corrigen mediante el implante de prtesis de silicona. En la regin popltea y de la pantorrilla se encuentran los msculos superficiales gastrocnemios (gemelos) y sleo, ambos flexores plantares y estabilizadores del tobillo. Estn cubiertos por las dos capas de la fascia de la pierna e inervados por el nervio tibial posterior y el nervio citico poplteo interno. Por detrs del sleo se localiza el paquete vasculonervioso y la membrana intersea.
759
PostScript Picture 10-053a.eps
PostScript Picture 10-053b.eps
Fig. 10-51. Gluteoplastia de aumento. A. Anatoma de la regin gltea. B. Corte tangencial de implantacin de prtesis submuscular. (Con autorizacin de Marcelo Fernando Robles.)
Vase dermolipectoma y se deber agregar: 2 Separadores oblicuos de Finochietto. 2 Valvas maleables. 2 Disectores romos. Materiales especficos Expansor (opcional). Prtesis de pantorrilla (fig. 10-55). Vendas elsticas o fajas de pantorrillas.
Fig. 10-52. Disectores romos. (Con autorizacin de Marcelo Fernando Robles.)
760
A
1 2 4 5 3
Fig. 10-53. A. Prtesis de glteos. B. 1. Forma oval Superficie lisa, gel de silicona. 2. Forma oval - Espuma de poliuretano, gel de silicona. 3. Forma oval - Superficie texturizada, elastmero de silicona. 4. Forma redonda Superficie lisa, gel de silicona. 5. Forma redonda - Superficie lisa, elastmero de silicona. (Con autorizacin de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Mdico-Cirrgico e Hospitalar Ltda.)
Tcnica quirrgica
Anestesia: general. Posicin del paciente: decbito ventral (vase Dermolipectoma de muslos). Preparacin del campo: se realiza antisepsia con yodopovidona solucin. Colocacin de campos: se despliega 1 campo grande podlico por debajo del paciente, 1 campo grande ceflico a nivel de los muslos y 2 campos chicos cubriendo cada pie que despus se vendan.
Desarrollo: se efecta una incisin medial en el pliegue poplteo (fig. 10-56A). La diseccin se lleva por el tejido celular hasta la fascia de la pierna que se incide y, luego, se extiende por debajo de ella. Con la ayuda de un disector largo y plano se abre un espacio procurando no lesionar el nervio cutneo sural medial (rama del tibial posterior) y la vena safena externa en la lnea media. Algunos cirujanos colocan un expansor de pantorrilla en este espacio durante 20 minutos (fig. 10-56B) y, tras extraerlo, se implanta la prtesis que se toma con una pinza Foerster por el bolsillo que tiene en
Fig. 10-54. Preoperatorio y posoperatorio de gluteoplastia de aumento. (Con autorizacin de Marcelo Fernando Robles.)
761
2 4 3 1
C A
Fig. 10-55. A. Prtesis de pantorrilla. B. 1. Forma asimtrica, gel de silicona. 2. Forma asimtrica, elastmero de silicona. 3. Forma simtrica, gel de silicona. 4. Forma simtrica, elastmero de silicona. C. Los implantes de pantorrilla tienen en una de las extremidades de su base una bolsita de silicona para facilitar su introduccin. (Con autorizacin de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Mdico-Cirrgico e Hospitalar Ltda.)
una punta a fin de facilitar su insercin (fig. 10-56C). La prtesis no se fija y, previa hemostasia, se inicia el cierre por planos de la fascia y la piel con nailon monofilamento
4-0. No se deja drenaje. Se realiza curacin plana y colocacin de vendas elsticas o fajas para pantorrilla. Las piernas se mantienen elevadas durante 24 horas.
Fig. 10-56. Colocacin de prtesis de pantorrilla. A. Anatoma e incisiones. B. Introduccin de expansor. C. Implante en posicin, vista de perfil.
762
MASTOPLASTIAS
Entre las plsticas mamarias se encuentran las cirugas estticas y las reconstructivas. Las estticas incluyen las reductivas, de aumento y las pexias. Las reconstructivas comprenden las secuelas posmastectomas, el sndrome de Poland, el pezn invertido y la ginecomastia entre otras. Comps. Regla. Materiales especficos Nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 24 mm. Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 20 mm. Nailon monofilamento 5-0 y 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 16 mm. Vendas camiseta. Vendas elsticas (opcional).
REDUCCIN MAMARIA
La reduccin mamaria est indicada en pacientes con hipertrofia (gran volumen mamario), que tienen sntomas de dolor cervicodorsal, dificultad respiratoria, alteraciones de la piel y posiciones viciosas (fig. 10-57). Hay diferentes tcnicas sea por pedculos o por abordaje.
Tcnica quirrgica de Pitanguy

Preparacin de la paciente: la marcacin se realiza con la paciente parada (fig. 10-59). Anestesia: general. Posicin de la paciente: decbito dorsal. Preparacin del campo quirrgico: se practica antisepsia con yodopovidona solucin. Colocacin de campos: se despliegan 2 campos grandes laterales, 2 campos grandes
Vase dermolipectoma y se deber agregar (fig. 10-58A): Pinza aro. Areoltomo.
Fig. 10-57. Preoperatorio y posoperatorio de ciruga reductora de mamas. (Con autorizacin de Marcelo Fernando Robles.)
763
Fig. 10-58. A. 1. Comps. 2. Anillos de Holders. 3. Areoltomo. 4. Regla. B. Electrocauterio monopolar con puntas cortas y largas. (Con autorizacin de Marcelo Fernando Robles.)
podlicos, 1 campo grande ceflico y 2 campos chicos laterales de refuerzo. Desarrollo: se infiltra la piel y la dermis de toda la mama con 20 mL de lidocana al 2% con epinefrina diluida en 200 mL de solucin fisiolgica. Se toma la mama desde la base con un guante 8,5 o una compresa de gasa y se ajusta con una pinza aro, quedando expuesto el polo superior. Se efecta una incisin con bistur No 3 o 4 y hoja No 15 o 23 res-
pectivamente, que contornea la arola y luego se desepiteliza la capa superficial de piel que la circunda hasta la marcacin (fig. 10-60A). Concluida esta maniobra se retira el guante o la gasa y se incide el resto del colgajo por las marcas con bistur N 4. Se realiza una diseccin inframamaria cortando la piel y la estructura glandular hasta alcanzar el plano aponeurtico con electrocauterio y llegar a la altura de la neoinsercin areolar (fig. 10-60B). Se delimita el colgajo y
Fig. 10-59. Reduccin mamaria. Marcacin con la paciente de pie. El punto A se establece algo por debajo de la proyeccin del surco submamario en la vertical medioclavicular. Los puntos B y C se ubican a 6 u 8 cm de A. Las lneas E-B y C-D limitan el excedente de tejido mamario.
764
se extirpa la glndula sobrante que se enviar a anatoma patolgica (fig. 10-60C). Se efecta una prolija hemostasia y se coloca un primer punto de nailon monofilamento 3-0 uniendo los segmentos glandulares en la base y fijndolos en la porcin medial del surco submamario (fig. 10-60D). Luego se aplica un segundo punto en la parte superior de la incisin vertical (fig. 10-60E). Con un areoltomo y verde brillante o azul de metileno se marca el lugar donde se reimplantar el complejo arola-pezn a partir del punto superior de la incisin vertical y se reseca el sobrante de piel. En algunas tcnicas de marcacin ya viene incluido el lugar donde ser ubicado el complejo. Se cubre la mama con una compresa de gasa hmeda y se procede de la misma manera con la otra mama. Se completa el cierre de la dermis con puntos separados de nailon monofilamento 4-0. Con este material tambin se confeccionan las suturas intradrmicas inframamarias y las verticales. Todo el contorno areolar se cierra con nailon monofilamento 5-0, dando en primer trmino cuatro puntos cardinales; la sutura puede ser: intradrmica, surget, puntos separados o Bloquer. Se deja un drenaje (K-9) con fuelle aspirativo en cada mama (fig. 10-60F). Curacin plana y vendaje.
Plastia mamaria de aumento con prtesis. Plastia mamaria de aumento con dermopexia. Plastia mamaria de aumento por va abdominal. Plastia mamaria con transposicin de pezn y diseccin amplia o moderada cutneo glandular. Plastia mamaria con transposicin de pezn y dermopexia. Plastia mamaria periareolar o Benelli. Desde los comienzos de la ciruga mamaria se ha tratado de reducir la longitud de la cicatriz tanto en reducciones como en ptosis mamarias, teniendo en cuenta que depende del tipo y grado de hipertrofia y ptosis y, adems, de la calidad de piel. Siempre hay que considerar no perder la forma de la mama a cambio de una mejor cicatriz.
Vase dermolipectoma y se deber agregar (fig. 10-58A): Areoltomo o anillo de Holders (tcnica de Benelli). Comps. Regla. Materiales especficos Nailon monofilamento 2-0 con aguja recta lanceolada (tcnica de Benelli). Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 20 mm. Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 16 mm. Vendas camiseta. Vendas elsticas (opcional).
MASTOPEXIA
Las mamas estn sujetas a una inexorable ptosis debido a cambios durante la vida genital, el posparto as como el envejecimiento fisiolgico del tejido colgeno glandular y de la dermis cutnea. La ptosis mamaria es el descenso o desplazamiento vertical del polo inferior de la glndula o del complejo arola-pezn hacia el surco submamario (fig. 10-61). Existen: a) Ptosis glandulares: que se deben a involucin glandular secundaria a un proceso fisiolgico o patolgico en una mama de volumen normal o hipertrfica. b) Ptosis cutneas: ocasionadas por alteraciones de la piel y de las interconexiones cutneo glandulares. El procedimiento para corregir la ptosis se denomina mastopexia y puede consistir en:
Tcnica quirrgica
Las tcnicas de dermopexia periareolar aportaron una solucin para ciertas ptosis e hipertrofias moderadas. La preparacin de la paciente, anestesia, posicin, preparacin del campo quirrgico y colocacin de campos es igual a la tcnica de reduccin mamaria. Tcnica de Peixoto: se realiza una incisin elptica alrededor de la arola hasta
765
Fig. 10-60. Reduccin mamaria. A. Incisin contorneando la arola y desepitelizacin. B. Diseccin de los colgajos hasta el plano aponeurtico con electrocauterio. C. Obsrvense las dos columnas glandulares laterales y el puente areolar mediano tras la extirpacin de la glndula sobrante. D. Colocacin del primer punto uniendo los segmentos glandulares en la porcin media del surco submamario. E. Aplicacin del segundo punto en la porcin superior de la incisin vertical. F. Cierre de las incisiones y colocacin de los drenajes.
766
Fig. 10-61. Preoperatorio y posoperatorio de mastopexia - Tcnica de Benelli (periareolar). (Con autorizacin de Marcelo Fernando Robles.)
el surco submamario y, en algunos casos, si la lnea vertical mide ms de 5,5 o 6 cm se talla un tringulo pequeo en la lnea submamaria para acortarla. Luego, se procede a la desepitelizacin en el rea limitada por la elipse. En mamas de pequeo volumen basta con la reseccin de la piel, mientras que en mamas de mayor volumen se requiere una extirpacin glandular en cua y posterior cierre de los pilares laterales que incluyen parnquima con nailon monofilamento 4-0. Finalizado este paso, se afrontan los colgajos para delimitar el excedente de piel que se ha de resecar y se inicia el cierre de la dermis con puntos separados de nailon monofilamento 4-0. El contorno areolar se sutura con nailon monofilamento 5-0. Curacin plana y vendaje (fig. 10-62). Tcnica de Benelli: se efecta una incisin periareolar elptica y se desepiteliza. Se practica una diseccin intercutnea glandular del polo inferior y superior y luego de una prolija hemostasia con electrocauterio se coloca una sutura en jareta de nailon monofilamento 2-0 con aguja recta lanceolada en la periferia de la elipse de desepitelizacin, que se comienza siempre desde el polo inferior. La jareta
se ajusta al tamao de la arola, pudindose utilizar un areoltomo o anillos de Holders para ceir la sutura y distribuir en forma regular los pliegues cutneos en la piel excedente. A continuacin, se aplican en la arola puntos cardinales de nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 16 mm y el resto se afronta con sutura intradrmica y el mismo material. Curacin plana y vendaje (fig. 10-63).
MASTOPLASTIA DE AUMENTO
La hipoplasia mamaria se caracteriza por un hipodesarrollo del tejido glandular y adiposo de la mama en diferentes grados, de forma unilateral o bilateral, con alteracin del complejo arola-pezn o sin ella. Una de las correcciones ms frecuente es la colocacin de prtesis (fig. 10-64).
Tipos de prtesis
La prtesis consiste en una bolsa de silicona con un gel de silicona cohesivo en su interior. Pueden ser lisas, texturizadas o de poliuretano, con diferentes tamaos, formas
767
Fig. 10-62. Mastopexia - Tcnica de Peixoto. A. Marcacin elptica. B. Desepitelizacin. C. Despegamiento por encima de la dermis alrededor de los mrgenes de la incisin. D. En mamas de gran volumen se extirpa una cua glandular y se cierran los pilares glandulares. E. Traccin del colgajo para resecar el excedente de piel. F. Cierre.
768
Fig. 10-63. Mastopexia - Tcnica de Benelli. A. Incisin periareolar y marcacin del rea de desepitelizacin. B. Sutura en jareta. C. Cierre.
y perfiles. Tambin estn las prtesis salinas rellenables, formadas por una bolsa de silicona y el lquido inyectado normalmente es solucin fisiolgica (figs. 10-65 a 10-68).
Comps. Regla. Materiales especficos Prolongador de punta de electrocauterio (fig. 10-58B). Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 20 mm. Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 16 mm. Vendas camiseta. Vendas elsticas (opcional).
Vase dermolipectoma y se deber agregar: 1 Pinza rusa. 1 Separador de alambre de Juri (va submamaria). 3 Ganchos de Fridman (va submamaria). 2 Disectores romos (va transaxilar). 1 Valva iluminada (va transaxilar). Valvas de Doyen o de Finochietto largas (va abdominal).
Tcnica quirrgica
El implante se puede colocar en un bolsillo retroglandular, por detrs de la gln-
Fig. 10-64. Preoperatorio y posoperatorio de mastoplastia de aumento. (Con autorizacin de Marcelo Fernando Robles.)
769
1 2 1. Perfil alto
2. Perfil moderado
Fig. 10-65. A. Prtesis mamarias de superficie lisa. B. 1. Perfil alto. 2. Perfil moderado. (Con autorizacin de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Mdico-Cirrgico e Hospitalar Ltda.)
1. Perfil natural 2 1 3 2. Perfil alto
3. Perfil bajo
Fig. 10-66. A. Prtesis mamarias texturizadas. B. 1. Perfil natural. 2. Perfil alto. 3. Perfil bajo. (Con autorizacin de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental MdicoCirrgico e Hospitalar Ltda.)
770
Fig. 10-67. A. Prtesis mamarias anatmicas. B. 1. Gel de silicona - Recubierto de espuma de poliuretano. 2. Gel de silicona - Superficie texturizada. 3. Inflable - Superficie texturizada - Vlvula posterior. 4. Inflable - Superficie texturizada - Vlvula anterior. (Con autorizacin de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Mdico-Cirrgico e Hospitalar Ltda.)
dula mamaria, o retromuscular, por detrs del msculo pectoral (fig. 10-69): Preparacin de la paciente: se marca parada. Anestesia: general o neuroleptoanalgesia ms infiltracin local. Posicin de la paciente: decbito dorsal. Preparacin del campo quirrgico: se realiza antisepsia con yodopovidona solucin. Colocacin de campos: vara segn el abordaje. Vas de abordaje: pueden ser (fig. 10-69): a) Va submamaria: la incisin debe efectuarse inmediatamente por encima del pliegue inframamario; es suficiente una longitud de 4 cm. Se incide la piel con bistur N 3 y hoja No 15 y se diseca el celular subcutneo con electrocauterio por debajo de la glndula mamaria y luego por detrs, mientras se levanta el colgajo superior con un separador Farabeuf angosto; cuando se ampla el bolsillo se utiliza un separador de alambre de
Juri (fig. 10-70A). Luego se controla la hemostasia y se colocan compresas de gasa hmedas en solucin fisiolgica mientras se crea el otro bolsillo. Al concluir ambos bolsillos se retiran las compresas, se asegura la hemostasia y se implantan las prtesis ayudndose con el separador de Juri para abrir el espacio. Se afronta el celular subcutneo con nailon monofilamento 4-0, la dermis con puntos de nailon monofilamento 5-0 y la piel con una sutura intradrmica de nailon 4-0. b) Va periareolar: da por resultado una cicatriz menos visible. Se incide la piel con bistur N 3 y se procede a crear el bolsillo mediante una incisin vertical a travs del tejido mamario (fig. 10-70B) o mediante diseccin subcutnea hasta el borde inferior de la mama, desde donde se dirige hacia arriba (fig. 10-70C). Para abrir los colgajos se emplea electrocauterio y separadores Farabeuf angostos. Cuando el bolsillo est suficientemente amplio y, luego de una minuciosa hemostasia, se coloca la prtesis separando
771
a) Perfil alto 2a 1a 2b 1b b) Perfil bajo
B A
Fig. 10-68. A. Prtesis mamarias inflables con vlvula posterior. B. a) Perfil alto. b) Perfil bajo. (Con autorizacin de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental MdicoCirrgico e Hospitalar Ltda.)
los colgajos con Farabeuf. Se aproxima la dermis con nailon monofilamento 4-0 y 5-0 y la piel con sutura intradrmica de nailon monofilamento 4-0. c) Va transareolar: similar a la periareolar. d) Va transaxilar: evita una cicatriz en la mama, pero ofrece la peor exposicin. La incisin puede ser vertical o transversal
en el centro de la axila. Tras incidir la piel con bistur No 3, se diseca con electrocauterio tratando de realizar una entrada para los disectores mamarios con los cuales se efecta el bolsillo; en estos casos se puede utilizar una valva iluminada para controlar la hemostasia. La insercin de la prtesis se logra abriendo los colgajos
Fig. 10-69. Mastoplastia de aumento. A. Implante retroglandular. B. Implante retromuscular. C. Vas de abordaje para la colocacin de prtesis mamarias.
772
Fig. 10-70. Preparacin del bolsillo para la inclusin de prtesis. A. En la va submamaria se realiza un colgajo subcutneo, previo a la diseccin retromamaria. B. Va periareolar: penetracin a travs del tejido mamario. C. Va periareolar: mediante diseccin subcutnea se evita entrar en la glndula.
con separadores Farabeuf angostos o, en algunos casos, con un separador ancho y otro angosto. Para la sntesis se utiliza nailon monofilamento 4-0 y 5-0. e) Va abdominal: simultnea a la dermolipectoma. Luego de efectuar el despegamiento de la dermolipectoma y llegar a la base del surco submamario se procede a la diseccin como en la tcnica submamaria. La nica diferencia en estos casos consiste en reemplazar los separadores por valvas de Doyen o de Finochietto largas y emplear disectores para ampliar los bolsillos. Finalizacin: cualquiera sea la va de abordaje slo se dejar drenaje en caso de sangrado abundante, tipo K-9 con fuelle aspirativo. Curacin plana y colocacin de vendas camiseta y vendas elsticas segn preferencia del cirujano.
Capsulectoma: reseccin de la cpsula y reubicacin o recambio de la prtesis.
RECONSTRUCCIONES MAMARIAS
La mastectoma de una o ambas mamas ocasiona en la mujer crisis personales y de interrelacin difciles de superar, por eso ante la posibilidad de ofrecerle una reconstruccin mamaria se somete la paciente a una evaluacin con su mastlogo, psiclogo y cirujano plstico que aunados le ofrecen una mejor calidad de vida. El tiempo de reconstruccin queda librado a criterio del mastlogo sea en forma inmediata o diferida. Se prefiere esperar dos aos para evitar alteraciones en el hombro homlogo; si la lesin es menor a 2 cm y los ganglios regionales negativos se reconstruye antes de los dos aos. La reconstruccin est contraindicada en pacientes con problemas psicolgicos graves o metstasis.
Complicaciones
Las complicaciones que puede tener la mastoplastia de aumento son: a) Hematoma posoperatorio: se drena y se efecta una prolija hemostasia. b) Contractura capsular: se pueden presentar en el posoperatorio diferentes grados de contractura capsular, en cuyo caso las tcnicas a seguir son: Capsulotoma: puede ser manual o quirrgica (fig. 10-71).
Mtodos de reconstruccin mamaria

En el momento de la eleccin se tiene presente la expectativa de la paciente, el estado de la mama opuesta y la simetra mamaria. Existen diversas posibilidades teraputicas. A continuacin se desarrollan algunas de ellas.
Ciruga plstica y reparadora Fig. 10-71. La capsulotoma quirrgica consiste en seccionar la cpsula mediante cortes radiales y circunferenciales. Tambin se debe ampliar el bolsillo superando los lmites de la cpsula.
773
Cpsula fibrosa
Bolsillo ampliado
a) Reconstruccin con tejido disponible. b) Reconstruccin con expansin de tejidos. c) Reconstruccin con colgajo de dorsal ancho. d) Reconstruccin con colgajo de recto abdominal (TRAM). e) Reconstruccin con colgajo de glteo mayor. a) Reconstruccin con tejido disponible Es el mtodo ms sencillo y el de eleccin por parte de muchas pacientes. Est indicado luego de una mastectoma radical modificada cuando existe buena cantidad y calidad de tejidos para conseguir simetra, incluso cuando sea necesaria una correccin en la otra mama (mastoplastia reductora). Esta tcnica est contraindicada cuando la piel de recubrimiento es deficiente o ha sido irradiada o cuando se ha efectuado una mastectoma radical. La prtesis de silicona se
coloca por debajo de las capas miofasciales de la pared torcica. Tcnica quirrgica: se realiza la marcacin preoperatoria delimitando el colgajo submiofascial. Bajo anestesia general se ubica la paciente en decbito dorsal con ambos brazos abiertos en cruz (no en hiperextensin por el vaciamiento axilar). Se efecta antisepsia y colocacin de campos. A travs del extremo lateral de la incisin de la mastectoma se realiza diseccin digital hasta el msculo pectoral mayor. Las fibras laterales del msculo se separan y se contina la diseccin por debajo del estrato miofascial con maniobras romas y/o cortantes en el caso de bandas fibrosas. Completado este tiempo se procede a la colocacin de la prtesis de silicona de no ms de 250-350 mL; en una segunda intervencin se podr insertar un implante mayor (fig. 10-72). Luego se inicia el cierre por planos y colocacin de drenaje (tipo K-9) con fuelle aspirativo. En esta misma intervencin se efecta, de ser ne-
774
Fig. 10-72. Reconstruccin mamaria con tejido disponible. A. Marcacin preoperatoria delimitando el colgajo submiofascial. B. Abordaje a travs de la cicatriz lateral de la mastectoma y comienzo de la diseccin digital o con disector mamario. C. Prtesis colocada y cierre de la herida.
775
cesaria, alguna correccin en la mama opuesta para conseguir la simetra. b) Reconstruccin con expansin de tejidos Es una modificacin de la tcnica del uso de tejidos disponibles. La expansin consiste en el estiramiento de los tejidos de la pared torcica que cubrirn la prtesis mamaria. De esta manera se podr colocar un implante ms grande que el que podra ser insertado en la primera operacin. Existen diferentes modelos, pero todos deben permitir una expansin ms importante en la regin inferior que en la superior a fin de mantener la forma mamaria (fig. 10-13). Tcnica quirrgica: se ubica a la paciente en decbito dorsal y por va axilar se
accede al plano submiofascial para confeccionar el bolsillo adecuado, que debe sobrepasar dos traveses de dedo el surco submamario contralateral. Luego se introduce el expansor para comenzar la expansin que puede ser metdica (lenta) o rpida intraoperatoria (vase Expansin cutnea). La segunda variante presenta las siguientes ventajas: a) evita la concurrencia semanal de la paciente al consultorio durante un tiempo prolongado para el llenado del dispositivo; b) previene el riesgo de infeccin y exposicin del expansor; c) permite el llenado hasta su mxima tolerancia, dejndolo actuar durante 20 minutos; d) permite seleccionar correctamente el tamao de la prtesis definitiva mediante la comparacin entre el volumen mamario insuflado y el volumen de la mama contralateral (fig. 10-73).
Fig. 10-73. Reconstruccin mamaria con expansin de tejidos. A. Paciente con mastectoma modificada. B. Paciente posexpansin rpida con prtesis colocada. C y D. Mama reconstruida con complejo arola-pezn y mama contralateral con ciruga reductora y mastopexia. (Con autorizacin de Marcelo Fernando Robles.)
776
c) Reconstruccin con colgajo de dorsal ancho Es una alternativa buena cuando se procura relleno axilar, cuando se ha recibido una mastectoma radical, en pacientes delgadas que no son candidatas para un colgajo con msculo recto y en pacientes con piel delgada, tensa e irradiada. El dorsal ancho es un msculo plano de forma triangular. La irrigacin proviene de la arteria toracodorsal y algunas ramas perforantes intercostales dorsales y lumbares. La inervacin depende del nervio toracodorsal. Para la marcacin preoperatoria de la isla cutnea se tienen en cuenta las necesidades de piel y msculo, de modo que el colgajo se puede disear en diversas posiciones sobre el dorsal (fig. 10-74). Tcnica quirrgica: el colgajo se obtiene bajo anestesia general, con la paciente en decbito lateral sobre el lado sano. Se circunscriben los bordes de la isla y mediante diseccin se expone la cantidad de msculo dorsal a transferir. Se libera su cara superior, se localizan sus bordes superiores e inferolateral y desde ellos se realiza la diseccin de los planos profundos. Se separa el msculo de sus inserciones en la cresta ilaca y de la fascia preespinal; se seccionan y ligan los vasos perforantes.
El colgajo se levanta hacia la axila. Se conserva el msculo serrato anterior y las arterias colaterales del serrato. Se identifica el pedculo toracodorsal que debe ser respetado y, si es necesario reconstruir el pliegue axilar anterior, se divide la insercin del dorsal ancho en el hmero. A continuacin, desde la pared torcica se reseca la cicatriz cutnea de la mastectoma y se vuelve a exponer la deformidad de la intervencin previa. En la parte alta de la axila se labra un tnel subcutneo por donde se traspone el dorsal ancho con cuidado del pedculo hasta la zona mastectomizada. En la zona dadora se cierra directamente la piel con nailon monofilamento 3-0 o 4-0 y se deja un drenaje aspirativo, tipo K-9, porque es frecuente la acumulacin de lquido seroso. Con la paciente en decbito supino, se diseca el espacio adecuado para colocar el colgajo musculocutneo y en forma opcional una prtesis mamaria segn criterio del cirujano. El dorsal ancho se fija al msculo pectoral mayor, al serrato mayor lateralmente y a lo largo de una lnea que va por encima del pliegue inframamario (queda a criterio del cirujano con que sutura). Se deja un drenaje aspirativo tipo K-9 y se realiza la sutura de piel intradrmica con nailon mono-
Fig. 10-74. Reconstruccin mamaria con colgajo de dorsal ancho. Marcacin de la isla cutnea en diferentes posiciones segn las necesidades de piel y msculo. A. La orientacin lateral permite que el colgajo transpuesto alcance el pliegue submamario y slo se requiere una porcin del msculo. B. La orientacin debajo del bretel del corpio en la espalda permite que la porcin ms baja del dorsal rellene la zona infraclavicular. C. La orientacin oblicua produce una cicatriz donante ms disimulada y permite ubicar la isla en la zona del pliegue inframamario.
777
filamento 3-0 o 4-0. Curacin plana y vendaje no compresivo (fig. 10-75). d) Reconstruccin con colgajo de recto mayor del abdomen El colgajo musculocutneo transversal de recto mayor del abdomen (TRAM) proporciona buen tejido para la paciente que quiere una reconstruccin sin implante mamario, una plstica abdominal al mismo tiempo y una cicatriz donante ms disimulada (transversal en el abdomen inferior en lugar de estar en el dorso o el glteo). Es una alternativa eficaz cuando el msculo dorsal ancho est atrofiado, dividido o desnervado, cuando existieron complicaciones por un implante mamario o ante paciente con mama grande. Si bien son mltiples las indicaciones para el TRAM, las pacientes deben ser minuciosamente seleccionadas, ya que es funda-
mental conservar la microcirculacin para la viabilidad del colgajo. El msculo recto abdominal recibe su nutricin de las arterias epigstricas superior e inferior. Tcnica quirrgica: la ciruga se efecta bajo anestesia general con la paciente en decbito dorsal. Pueden trabajar dos equipos simultneos: uno extirpar la cicatriz de la mastectoma preparando el lecho para el colgajo y el otro resecar el colgajo TRAM que se disea como una elipse transversal en el abdomen inferior. Durante el transcurso de la intervencin es importante evitar la vasoconstriccin, por lo que se deben emplear soluciones tibias. Se realizan las incisiones delineando el colgajo, las cuales sern biseladas hacia arriba para incluir la mayor cantidad de perforantes periumbilicales. El colgajo superior se diseca hasta los arcos costales. Si la reconstruccin demanda piel y grasa se emplea el pedculo
Fig. 10-75. Reconstruccin mamaria con colgajo de dorsal ancho. A. Paciente con mastectoma izquierda. B. Fijacin del colgajo transpuesto al msculo pectoral y a lo largo de una lnea que va por arriba del pliegue. C. Cierre de la piel con sutura intradrmica.
778
contralateral y cuando slo se necesita relleno se utiliza el colgajo homolateral. El colgajo TRAM se eleva hasta que queda sobre la banda directa de perforantes del msculo recto. El msculo se secciona a nivel de la arcada de Douglas y se liga y divide la arteria epigstrica profunda inferior (fig. 10-76A y B). A travs de un tnel amplio se pasa el colgajo, se posiciona en el lecho de la mastectoma y se modela la mama para que
resulte simtrica. El colgajo se fija mediante puntos cardinales de nailon monofilamento 3-0 y suturas intradrmicas de nailon monofilamento 4-0. Se deja drenaje aspirativo (K-9) tanto en la zona dadora como en la receptora (fig. 10-76C). El vendaje no deber ser compresivo. En forma simultnea se procede a la sntesis abdominal. La parte inferior del recto se sutura al arco de Douglas a fin de impe-
Fig. 10-76. Reconstruccin mamaria con colgajo TRAM. A. Marcacin del colgajo transversal pediculado sobre el msculo recto que est irrigado por la arteria epigstrica superior. Obsrvese en lnea de puntos la seccin a nivel de la arcada de Douglas. B. Isla tallada y transferida al trax a travs de un tnel. C. Modelacin de la mama y cierre de los abordajes.
779
dir protrusiones secundarias en el abdomen inferior. Se afronta la fascia y sobre la reparacin se coloca una malla de polipropileno para aumentar la resistencia parietal. Luego se procede al cierre de los planos superficiales como en la abdominoplastia (fig. 10-76C). Curacin plana. Desde algunos aos se est utilizando el colgajo microquirrgico de recto con buenos resultados estticos, lo que evita la secuela de debilidad de la pared abdominal que deja el TRAM pediculado. e) Reconstruccin con colgajo libre de glteo mayor Est indicado cuando las dems tcnicas de colgajos son inadecuadas, no estn dis-
ponibles o fueron empleadas en intentos anteriores. La mama se reconstruye con la grasa y la piel de las nalgas (fig. 10-77). Tcnica quirrgica: el colgajo en forma de huso se obtiene del rea superior del msculo glteo mayor, que est irrigado por las arterias glteas superiores, y se lo transfiere al trax. La arteria mamaria interna se diseca inmediatamente por debajo de los cartlagos costales cuarto y quinto y mediante microciruga se anastomosa con la arteria gltea superior. Las venas mamarias internas son de calibre inadecuado, por lo que para la anastomosis venosa se utiliza un injerto de vena axilar o yugular externa. La viabilidad de la mama depende del xito de la anastomosis y su permeabilidad.
Fig. 10-77. Reconstruccin mamaria con colgajo de glteo mayor. A. Paciente con mastectoma. Se ha dibujado el recorrido de la arteria mamaria interna. B. Marcacin de la isla cutnea y las arterias glteas superiores. C. Reconstruccin finalizada y ciruga reductora en la mama contralateral.
780
Reconstruccin de la arola y del pezn

Cuando se ha efectuado una reconstruccin para lograr la simetra mamaria, se deja para un segundo tiempo (tres meses despus aproximadamente) la reconstruccin del complejo arola-pezn que puede realizarse bajo anestesia local. En tiempos anteriores tanto el pezn como la arola se injertaban juntos; pero en la actualidad, con el advenimiento del tatuaje se procede a injertar el pezn y se tata la arola. Primero se localiza la nueva posicin del pezn, que debe ser idntica al pezn de la mama contralateral. Un electrodo de ECG o un pezn protsico ayuda a la nueva localizacin. Existen diversos tipos de colgajos para reconstruir el pezn, entre ellos cabe destacar: Colgajo original raya: la marcacin consiste en un centro con cua y el rea areolar que ser desepitelizada. Despus de infiltrar la piel con dilucin de lidocana al 1% con epinefrina, se procede a la diseccin con bistur No 3 y hoja No 15 en toda el rea areolar a nivel drmico profundo y al llegar a la ubicacin del pezn se reseca la cua central. El neopezn se eleva con un gancho simple y se cierra el defecto remanente con nailon monofilamento 5-0. Luego se cubre la cima del pezn y los laterales con las alas de piel que se suturan con nailon 6-0 y se concluye colocando un injerto libre de piel en la zona areolar, pudindose utilizar como zona dadora la inguinal (vase Injertos). El injerto libre se sutura con nailon 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 24 mm. Se efecta curacin plana con nitrofurazona (fig. 10-78). Colgajo raya modificado: la marcacin consiste en un centro con cua profunda y dos alas diametralmente opuestas. Tras infiltrar la piel con dilucin de lidocana, se disecan con bistur N 3 las dos alas a nivel drmico profundo y al llegar a la ubicacin del pezn se extirpa la cua central. Se eleva el neopezn, se sutura el lecho cruento con nailon monofilamento 5-0 y luego se
cubre el pezn con las alas de piel que se suturan con nailon monofilamento 6-0. Finalmente se coloca un injerto libre de piel que se fija con nailon 6-0. Curacin plana con nitrofurazona (fig. 10-79). Colgajo raya abreviado: la marcacin consiste en tres alas triangulares con base en el neopezn. Luego de la infiltracin anestsica se comienzan a desepitelizar las alas con bistur N 3 y se reseca la cua central. Se cierra el lecho y las zonas donantes con nailon monofilamento 5-0 y 6-0. Se unen las alas con un primer punto de nailon monofilamento 6-0, se asegura el vrtice del colgajo con un segundo punto y luego se completa el cierre directo sin necesidad de injerto. Curacin plana con nitrofurazona (fig. 10-80). Tcnica de tatuaje intradrmico Se realiza a los dos o tres meses de la creacin del pezn para permitir su maduracin y porque la escasa pigmentacin alrededor del pezn reconstruido no permitira elegir bien el color del pigmento a utilizar. El patrn de la arola a tatuar se marca de acuerdo con la arola opuesta. Se efecta antisepsia con thimerosal incoloro e infiltracin local con lidocana al 1% con epinefrina. Los pigmentos se colocan en recipientes estriles y, una vez elegido el color apropiado, se lo comienza a introducir con presin moderada, ya que puede causar desgarro de la piel. El tatuaje se efecta con un lpiz tatuador que en la punta tiene una aguja. Para determinar la cantidad de pigmento impregnado en la dermis se retira el excedente con una gasa con alcohol y se contina el tatuaje hasta lograr el tono deseado. El pezn se tata con un pigmento diferente, usualmente un tono ms oscuro. Se coloca un vendaje y se lo controla peridicamente.
PEZN INVERTIDO
Se denomina tambin pezn umbilicado, invaginado o retrado. Su origen es hereditario. En la mayora de los casos se presenta en forma bilateral. En el pezn desembocan aproximadamente 20 conductos galactforos, los cuales
781
Fig. 10-78. Reconstruccin del complejo arela-pezn con colgajo original raya. A. Marcacin y desepitelizacin de las alas tangenciales a nivel drmico profundo. B y C. Reseccin y elevacin de la cua central. D. Cierre del defecto y sutura de las alas laterales alrededor del neopezn. E. Colocacin de un injerto libre de piel.
se hallan entremezclados con el tejido conectivo que les da sostn. La arola presenta dos tipos de fibras musculares: unas circulares (msculo de Sappey) y otras radiadas (msculo de Meyerholz). Las fibras musculares de la arola alcanzan, en la mayora de los casos, a insertarse en el tejido fibroso y conectivo situado detrs del pezn, en ste y en los conductos. El aumento de la densidad de estas fibras y la formacin de verdaderas bridas fibromusculares determinan que el pezn sea retrado desde su vrtice, ocasionando el hundimiento de l.
Aguja 15/5 y 50/8. Hoja de bistur No 11 o 15. Electrocauterio. Las suturas dependen de la tcnica.
Tcnica quirrgica
Anestesia: infiltracin local. Posicin del paciente: decbito dorsal. Preparacin del campo quirrgico: se realiza antisepsia de la piel con yodopovidona solucin. Colocacin de campos: habitual para una ciruga mamaria. Tcnica de Pitanguy: previa infiltracin local se toma el pezn por el vrtice con ganchos finos. Se practica una incisin horizontal que divide el complejo arola-pezn en mitades con bistur No 3; este corte debe llegar hasta el tejido graso y la glndula en s.
Caja de ciruga plstica delicada. Lidocana al 2% con epinefrina. Jeringa de 10 mL.
782
Fig. 10-79. Reconstruccin del complejo arela-pezn con colgajo raya modificado. A. Marcacin y desepitelizacin de las alas a nivel drmico profundo. B y C. Extirpacin y elevacin de la cua central. D. Cierre del defecto y sutura de las alas alrededor de la cua. E. Colocacin de un injerto libre de piel.
Se seccionan transversalmente las bridas fibromusculares que ocasionan la retraccin y se aplican puntos separados evertientes desde la glndula hasta el pezn con nailon monofilamento 3-0 o 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 24 o 20 mm, respectivamente (fig. 10-81). Curacin plana con nitrofurazona. Tcnica de Skoog: se coloca un punto de traccin en el centro del pezn y se traza un crculo de 3 cm alrededor de l con bistur No 3. Se realizan cuatro tringulos internos, equidistantes, con base sobre el crculo y cuatro tringulos externos alternados tambin con base en el crculo. Estas reas representan la cantidad de piel a escindir. Los cuatro tringulos internos se resecan hasta la glndula mamaria y los colgajos en hlice se disecan en forma subdrmica.
Traccionando centralmente el pezn se inciden las fibras que lo mantienen deprimido. Esta diseccin se lleva a cabo entre los conductos galactforos hasta que el pezn sea prominente. Luego, se pliegan las aspas de la hlice y se aplican puntos de nailon monofilamento 4-0 para formar el cuello del pezn y obligarlo a sobresalir. Se extirpan los tringulos externos hasta el tejido subcutneo y se cierran los lechos cruentos resultantes con nailon monofilamento 6-0. Se sutura la herida perifrica empleando puntos de colchonero de nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 20 mm. Para el cierre de los ngulos se utilizan puntos en U de Gillies (fig. 10-82). Curacin plana con nitrofurazona.
783
Fig. 10-80. Reconstruccin del complejo arela-pezn con colgajo raya abreviado. A. Marcacin y comienzo de la desepitelizacin de las tres alas triangulares. B. Elevacin de la cua central extrada. C. Cierre del defecto y de los sitios donantes de piel. D. Sutura de las alas sobre el neopezn.
GINECOMASTIA
Se presenta en los hombres y por lo general se asocia a hipertrogenismo que produce un aumento de la glndula mamaria y el tejido adiposo que la circunda. Se debe establecer el diagnstico diferencial con quiste dermoideo, lipoma, hemangioma y linfangioma. La extirpacin quirrgica slo se efecta luego de exmenes endocrinolgicos o de un tratamiento clnico.
Grado 2B: moderado agrandamiento mamario con piel redundante. Grado 3: notable agrandamiento mamario con gran redundancia de la piel.
Se seleccionar de una caja de dermolipectoma y se deber agregar: 1 Valva iluminada. Materiales especficos
Clasificacin
Grado 1: pequeo agrandamiento mamario sin piel redundante. Grado 2A: moderado agrandamiento mamario sin piel redundante.
Nailon monofilamento 4-0 y 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 20 y 16 mm, respectivamente. Vendas camiseta. Vendas elsticas. Venda de cuerpo torcica.
784
Fig. 10-81. Pezn invertido - Tcnica de Pitanguy. A. Vista del pezn. B. Elevacin del pezn y marcacin de la incisin que dividir el complejo en dos mitades. C. Seccin de las bandas fibrosas que provocan la retraccin. D. Sutura con puntos evertientes. E. Ciruga finalizada.
Tcnica quirrgica
Anestesia: neuroleptoanalgesia ms infiltracin local.
Posicin del paciente: decbito dorsal. Preparacin del campo quirrgico: se realiza antisepsia de la piel con yodopovidona solucin.
785
Fig. 10-82. Pezn invertido - Tcnica de Skoog. A. Se marca un crculo alrededor del pezn y se dibujan cuatro tringulos internos y cuatro tringulos externos con base en el crculo. B. Se resecan los cuatro tringulos internos hasta la glndula mamaria, se disecan los colgajos en hlice en forma subdrmica y se inciden las fibras que mantienen deprimido el pezn. C. Se pliegan las aspas de la hlice y se aplican puntos para formar el cuello del pezn. D. Se han extirpado los tringulos externos y se han cerrado los lechos cruentos. En los ngulos de la herida perifrica se colocan puntos en U de Gillies. E. Procedimiento concluido.
786
Colocacin de campos: sistemtica en el caso de la ciruga mamaria. Desarrollo: se emplea la va periareolar o transareolar. Se incide la piel con bistur N 3 y se la despega de la cara anterior de la mama. Se efecta la seccin inferior del pezn y de la arola dejando un botn de tejido para evitar la depresin posmamaria. Se procede a la exresis de la glndula situada por encima del pezn con tijera Metzen-
baum o Mayo; para una mejor visin de la diseccin y la hemostasia se puede utilizar una valva iluminada. Slo queda por desprender la cara interna de la mama de la fascia pectoral. Luego, se asegura la hemostasia con electrocauterio, se deja un drenaje aspirativo (K-9 o K-30) y se sutura la piel con nailon monofilamento 4-0 y 5-0 (fig. 10-83). Se realiza curacin plana y vendaje compresivo.
Fig. 10-83. Ginecomastia. A. Caso tpico. B. Incisin periareolar. C. Desprendimiento de la piel de la cara anterior de la mama. D. Seccin por debajo de la arola y del pezn dejando un botn de tejido mamario. E. Diseccin de la mama por arriba del pezn con ayuda de una valva iluminada. (Contina)
787
Fig. 10-83 (cont.). F. Liberacin de la cara interna, separndola de la fascia pectoral. G. Cierre de la herida y colocacin de drenaje.
DEFORMIDADES DE LA PARED TORCICA

Las deformidades congnitas o del desarrollo del trax rara vez ocasionan problemas funcionales; sin embargo, las correcciones quirrgicas pueden ser importantes para evitar escoliosis progresiva, restriccin cardiopulmonar al esfuerzo y trastornos psicolgicos adversos. Las anomalas encontradas con mayor frecuencia son el pectus excavatum, el pectus carinatum, las fisuras esternales, las deformidades costales y el sndrome de Poland. La ciruga en la infancia temprana est indicada slo raramente por razones funcionales. La mayora de las deformidades son leves, y no requieren una reconstruccin quirrgica mayor. Los procedimientos menores (implantes a medida) se pueden efectuar en un tiempo posterior o una vez estabilizada la deformidad. Si sta es grave, la intervencin debe llevarse a cabo entre los 4 y 5 aos de edad, antes del ingreso escolar. En las mujeres con sndrome de Poland es conveniente esperar que se completen el crecimiento y el desarrollo para corregir al mismo tiempo la deformidad del trax como las mamas. Depresin del esternn que comienza en el manubrio y se prolonga hacia abajo hasta la parte ms profunda del xifoides. Extensin de un pezn al otro adquiriendo el esternn una posicin menos posterior. La anomala se presenta desde el nacimiento y puede aumentar con la edad. La correccin quirrgica est indicada para prevenir deformidades asociadas como protrusin abdominal, encorvamiento de los hombros, cifosis, escoliosis, restriccin cardiopulmonar y por razones estticas. Se han propuesto diversas tcnicas, tanto para las deformidades simtricas como asimtricas, a continuacin se describen algunas de ellas.
Reconstruccin costocondral (tcnica de Ravitch)

Se realiza una incisin en la lnea media esternal que brinda un excelente campo operatorio. Por ambos lados se disecan y reclinan los colgajos de piel, tejido celular y msculo pectoral mayor, quedando expuestas las costillas y los cartlagos deformados (fig. 10-84A). Se efectan incisiones longitudinales de los cartlagos afectados a travs del pericondrio y cortes transversales para po-
PECTUS EXCAVATUM
El pectus excavatum (trax en embudo) es la deformidad torcica ms comn y se caracteriza por dos variantes:
788
der elevar colgajos rectangulares de pericondrio, tomar el cartlago con una pinza Kocher y seccionar sus extremos medial y lateral, resecndolo (fig. 10-84B). Esta maniobra se reitera con cada uno de los cartlagos deformados. Luego, se secciona el apndice xifoides del esternn, se introduce un dedo por la abertura y mediante diseccin roma se separa el esternn de la pleura y del pericardio (fig. 10-84C). Manteniendo traccionado el esternn hacia arriba se inciden los haces in-
tercostales con tijera Metzenbaum por dentro de los vasos mamarios internos (fig. 10-84D). El cartlago situado por encima de la deformidad se divide en direccin oblicua para facilitar la sutura posterior. Cumplido este paso, se realiza una osteotoma transversa posterior por encima del cartlago normal seccionado (fig. 10-84E), se coloca una cua de costilla en el defecto (fig. 10-84F) y se fija con suturas de seda fuerte a travs del esternn y alrededor de l para evitar su migracin. En algunos
Fig. 10-84. Correccin del pectus excavatum (tcnica de Ravitch). A. Diseccin bilateral de los colgajos de piel, tejido celular y msculo pectoral mayor. B. Incisiones longitudinales y transversales de los cartlagos deformados a travs del pericondrio para elevar colgajos rectangulares de pericondrio, tomar el cartlago y resecarlo. C. Seccin del apndice xifoides e introduccin de un dedo para separar el esternn. D. Seccin de los haces intercostales. (Contina)
789
casos es mejor rotar el esternn hacia la derecha en sentido de las agujas del reloj, por lo que se requiere una osteotoma posterior derecha completa para girar el esternn hacia atrs y llevarlo a su nueva posicin. Cuando hay una excesiva inclinacin del esternn distal hacia adelante es necesaria
una osteotoma transversa distal anterior, estabilizacin con cua y fijacin (fig. 10-84G). Los cartlagos normales que fueron divididos en bisel se superponen y se suturan en su nuevo sitio. Esta maniobra es conocida como fijacin trpode porque el esternn es mantenido por su periostio anterior y por los dos cartlagos (fig. 10-84H).
Fig. 10-84 (cont.). E. Osteotoma transversa posterior por encima del cartlago normal seccionado. F. Colocacin de una cua en el defecto. G. Osteotoma transversa distal anterior, estabilizacin con cua y fijacin para corregir la excesiva inclinacin del esternn distal hacia adelante. H. Fijacin trpode del esternn.
790
Concluida la reconstruccin se coloca un drenaje retroesternal en el espacio mediastnico, se suturan los msculos pectorales entre s en la lnea media, el tejido celular con igual material y la piel con nailon monofilamento. Curacin plana.
cardiopulmonar, ya que la deformidad anatmica no se modifica con este mtodo.
PECTUS CARINATUM
El pectus carinatum (trax en quilla, pecho de pollo) se caracteriza por la prominencia anterior del esternn, es la deformidad contraria al pectus excavatum. Existen dos tipos: Condrocorporal: es la protrusin hacia adelante del trax anterior inferior y del cuerpo del esternn, de modo que el sitio de unin entre el esternn y el xifoides es el punto ms prominente. Junto a esto se observan depresiones laterales que pueden provocar problemas cardiorrespiratorios segn el grado de la deformidad (fig. 10-87A). Condromanubrial: es la proyeccin hacia adelante del manubrio y los cartlagos costales 1o y 2o, con el cuerpo esternal vertical o dirigido hacia atrs (fig. 10-87B).
Inversin del esternn

Esta tcnica denominada esternoinversin se puede llevar a cabo a travs de una esternotoma o una incisin transversa inframamaria. Tras disecar y reclinar los colgajos de piel, tejido celular y msculo pectoral mayor, se seccionan las costillas y los haces intercostales bilateralmente en los arcos costales ceflicos a lo largo de los mrgenes de la deformidad. Mediante diseccin roma se separan las costillas y el esternn de los tejidos mediastnicos para proceder a la elevacin en bloque; al levantarlo se ligan y dividen las arterias mamarias internas por ambos lados. El esternn se incide por arriba del comienzo de la deformidad, se invierte y su cara convexa se aplana mediante cortes en cua para adaptarlo a la pared torcica. En ciertos casos puede ser necesario girarlo. Una vez posicionado se fija el esternn con alambres de acero inoxidable y los cartlagos o costillas se suturan con seda fuerte (fig. 10-85). Luego se procede al cierre por planos.
Tcnicas quirrgicas
Para la correccin de la deformidad condrocorporal se han descrito diversas tcnicas, en uno o en dos tiempos. Ravitch propone la correccin en un solo tiempo sin osteotoma esternal. El abordaje utilizado es una incisin curvilnea transversa que permite disecar y reclinar ampliamente los colgajos de piel, celular subcutneo y msculos pectorales mayores. Luego, se seccionan los msculos rectos con electrocauterio y se retraen con separadores. Se procede al alisado de todas las articulaciones condroesternales nudosas con bistur No 4 y se resecan los cartlagos deformados en la regin subpericondrial. El pericondrio excedente es tensado por plicatura mediante suturas en colchonero, de modo que el nuevo cartlago crecer en lnea recta desde las costillas al esternn (fig. 10-88). Finalizado este tiempo, se reinsertan los msculos pectorales y rectos al esternn con suturas continuas o interrumpidas de material sinttico absorbible multifilamento. Cierre de planos superficiales y curacin plana. Para la correccin de la deformidad condromanubrial Ravitch public la extir-
Correccin mediante implante de Silastic

La pared torcica al llegar a su madurez puede ser tratada mediante un implante de Silastic modelado, que se crea a partir de un modelo de yeso Paris de la deformidad. El implante puede ser mandado a confeccionar en Silastic segn este molde o puede ser tallado por el cirujano en un bloque de Silastic semiduro o duro (fig. 10-86). Este implante se inserta a travs de una incisin subxifoidea y se coloca en el defecto debajo de los msculos de la pared torcica. Se deja un drenaje aspirativo. En el caso de pacientes de sexo femenino se implantar una prtesis mamaria en un segundo tiempo. Estos implantes sintticos deberan ser empleados en pacientes sin sintomatologa
791
Fig. 10-85. Correccin del pectus excavatum - Inversin del esternn. A. Abordajes posibles. B. Seccin bilateral de las costillas y los haces musculares intercostales a lo largo de la deformidad para levantar y resecar el esternn en bloque. C. Correccin finalizada. El esternn y los cartlagos o costillas han sido fijados en su lugar.
pacin subpericondrial bilateral de cinco cartlagos, seccin de la unin xifoesternal y realizacin de dos osteotomas. La osteotoma superior en cua a nivel de la prominencia mayor de la deformidad convexa permite adelantar el defecto esternal mediante la fractura de la lmina cortical posterior y restablecer la alineacin normal. Para corregir la inclinacin anterior de la porcin inferior del cuerpo esternal se efecta una segunda osteotoma, que se rellena con un injerto de fragmentos seos obtenidos de la
osteotoma en cua (fig. 10-89). El manubrio y el cuerpo se estabilizan con puntos de acero inoxidable. Cierre por planos.
FISURAS ESTERNALES
Son deformidades raras y algunas graves ya que determinan una gran depresin en la mitad del trax donde se puede observar el corazn que late bajo la delgada piel. Debido a que tanto el corazn como el esternn embriolgicamente se forman de la
792
Fig. 10-86. Correccin del pectus excavatum con implante de Silastic en paciente femenina. A. Vista lateral. B. Vista de frente. C. Bloque de Silastic utilizado para tallar la prtesis. D. Prtesis tallada y apoyada en el defecto. E. Posoperatorio con colocacin de prtesis mamarias. (Con autorizacin de Marcelo Fernando Robles.)
fusin de placas mesodrmicas bilaterales, se han descrito diversas deformidades considerando las fisuras del esternn y la situacin del corazn. Desde el punto de vista clnico existen tres variantes:
Fisura esternal sin anomalas asociadas: la fusin se inicia desde la parte superior, por lo que el defecto comprende el esternn entero o slo la parte inferior en forma de V invertida.
793
Fig. 10-87. Pectus carinatum. A. Tipo condrocorporal. B. Tipo condromanubrial. En ambos casos se han sealado en lneas punteadas el nivel de seccin para corregir la deformidad.
Ectopia cardaca verdadera: el corazn se visualiza fuera de la pared del trax con algn grado de fisura esternal. Es habitual la asociacin de anomalas congnitas del corazn.
Pentaloga de Cantrell (ectopia cardaca toracoabdominal): incluye fisura o ausencia del esternn inferior, defecto diafragmtico ventral en medialuna, defecto abdominal ventral en la lnea media o un onfa-
Fig. 10-88. Correccin del pectus carinatum tipo condrocorporal (tcnica de Ravitch). A. Alisado de todas las articulaciones condroesternales nudosas. B. Reseccin de los cartlagos deformados en la regin subpericondrial y plicatura del pericondrio excedente.
794
Fig. 10-89. Correccin del pectus carinatum tipo condromanubrial (tcnica de Ravitch). Extirpacin subpericondrial bilateral de cinco cartlagos, seccin de la unin xifoesternal y realizacin de dos ostetomas.
locele, defecto del pericardio apical con comunicacin con el peritoneo y defecto cardaco que puede incluir un defecto ventricular loseptal o un aneurisma ventricular.
Tratamiento quirrgico
Los defectos esternales deben ser aproximados en la temprana infancia o en el perodo neonatal, bajo un control riguroso de la funcin cardiorrespiratoria que puede verse afectada. Los grandes defectos centrales pueden requerir la transposicin de los msculos pectorales mayores, la utilizacin de filtros de tefln reforzados con la fascia invertida de recto y la estabilizacin del esternn con injertos de las uniones costocondrales bajas.
menor, dorsal ancho, serrato, deltoides, infraespinoso y supraespinoso), falta de los cartlagos costales o de porciones anteriores de las costillas, (especialmente la segunda, tercera y cuarta), hipoplasia o ausencia mamaria en las mujeres y ubicacin ms alta del pezn en los hombres. Las deformidades de las manos pueden incluir sindactilia variable, ausencia de las falanges medias, fusin de los huesos carpianos o antebrazo acortado. En los casos graves se pueden presentar otras anomalas asociadas como escoliosis, deformidad de Sprengel, dextrocardia, pectus excavatum, hipoplasia renal, anomalas del pie, discrasias sanguneas como esferocitosis y leucemia. Se han descrito numerosas tcnicas reconstructivas, entre ellas cabe mencionar: Transposicin del dorsal ancho para la correccin de la pared torcica ante defectos moderados. Injertos costales autlogos cubiertos con el msculo dorsal ancho. Colocacin de un implante de silicona que puede ser cubierto o no por un colgajo de msculo pectoral mayor, menor o dorsal, lo que depende del grado de atrofia muscular.
SNDROME DE POLAND
Este sndrome incluye anomalas variables de la mama, de la pared torcica, de las vrtebras y de la extremidad superior; raramente es bilateral. Para el diagnstico del sndrome de Poland debe existir ausencia de la porcin esternal del msculo pectoral mayor, deficiencia variable de otros msculos (pectoral
795
El pliegue axilar anterior es reconstruido por la transferencia del origen del dorsal ancho, desde la parte posterior del hmero hasta la anterior. Si hay una proyeccin anormal de las uniones costocondrales, el cartlago es rebanado. La mama se corrige por inclusin protsica (vase Prtesis mamaria) previa ex-
pansin cutnea (vase Expansin cutnea). Si hay ausencia de arola y pezn, en otro tiempo quirrgico se corregir con un complejo arola-pezn contralateral o injerto libre de piel inguinal, teido con colorantes drmicos de tatuaje. Las deformidades de la mano son corregidas como cualquier paciente con sindactilia (vase Captulo 12).
LSER EN CIRUGA PLSTICA

Lser es una sigla que proviene del tipo de luz que se est generando. L. Luz. A. Amplificada. S. Estimulada. E. Emitida. R. Radiante. El haz emitido tiene ciertas caractersticas especiales como la longitud de onda, que se define como la distancia entre picos de la onda, y que determina las propiedades de funcionamiento del lser. Al ser radiante significa que su radiacin electromagntica se posesionar en escala entre los rayos X y las radiaciones generadas por la TV y radio, siendo las radiaciones del lser no dainas para el ser humano. Muchas sustancias pueden crear luz lser como cristales de rub, lquidos, tintas o dye y gases como el CO2. Para generar un haz lser se requiere un contenedor en cuyo interior se ubica la sustancia que va a generar el haz. Este contenedor se conecta a una fuente de energa, la cual determina que la sustancia colocada se excite y emita electrones que dentro de l empiezan a rebotar por las paredes que tienen ciertos espejos de reflexin total y otros de reflexin parcial por donde saldr el haz de luz lser. El haz generado tendr tres propiedades fundamentales: Colimado: se propaga con muy poca divergencia aun en largas distancias. Monocromtico: es de un solo color o de un rango de longitudes de onda muy chico. Coherente: el haz emitido con sus longitudes de ondas viaja en el aire en la misma fase y sentido. Sin estas caractersticas un haz generado no es lser.
TIPOS DE LSER
Existen diferentes tipos de lser para el uso en ciruga plstica y en otras especialidades. Los diferentes tipos dependen de la sustancia generadora del haz o el tipo de contenedor en el cual se genere (cuadro 10-2).
CARACTERSTICAS GENERALES DE LOS LSERES

Densidad de energa: el efecto del haz del lser en los tejidos depende de la longitud de onda, que establece las caractersticas de absorcin, el dimetro del haz, el poder o energa del lser, el tiempo de exposicin y la cantidad de cromforo o agua presente en los tejidos. La densidad de energa de un lser es la cantidad de energa entregada por unidad de superficie en el rea donde el haz interacta con los tejidos. Se mide por vatios por cm2. La medida de densidad del spot elegido determina la cantidad de tejido removido dentro de dicho spot. Caractersticas del haz: los distintos equipos de lser producen haces con diferentes caractersticas que estn dadas por la distribucin de energa en una seccin del haz. A esta
796
Cuadro 10-2. Tipos de lser

Tipo de lser CO2 Longitud de onda Nm 10.600 Sustancia en el medio CO2 N2He gas Excitacin de la fuente Rango de potencia en vatios Absorcin de cromforo Agua Absorcin en profundidad 0,02 mm
Descarga de < 1 a > 100 corriente directa o radiofrecuencia Lmpara flash < 1 a 20
Ho:YAG
2140
Holmiun en YttriumAluminioGarnet Erbium en YttriumAluminioGarnet
Agua
0,5 mm
Er:YAG
Lmpara flash
< 1 a 2000
Agua
0,01 mm
Nd:YAG
1064
Neodimium en YttriumAluminioGarnet Componentes orgnicos de solucin Neodimium en YttriumAluminioGarnet Ion de argn
Lmpara flash
< 1 a > 100
Pigmentos
3 - 4 mm
DYE
400 - 800
Lmpara flash
<1a5
Pigmentos o hemoglobina Hemoglobina
2 - 3 mm
Doble frecuencia Nd:YAG Argn
532
Lmpara flash
< 1 a 20
2 - 3 mm
514 488 351
Descarga de corriente directa Descarga de corriente directa
<1a5
Hemoglobina
1 - 2 mm 0,5 - 0,8 mm 0,2 mm
Excimer
Xenn flor
< 1 a 20
Protenas y agua
XeF XeCl KrF
308 248 193
Xenn cloro Kriptn flor Argn flor
0,1 mm < 0,1 mm > 0,1 mm
distribucin se la suele denominar nodo. Los nodos fundamentales de los lseres son el TEMO-0 o gaussiano y el TEMO-1. La distribucin gaussiana TEMO-0 tiene una curva acampanada, con mayor energa central y decreciente hacia los bordes. Es un haz ms coherente, ms enfocado, ideal para el corte. El nodo TEMO-1 es aplanado con una depresin central y mayor energa en la periferia. Es ideal para la ablacin de grandes reas, pero no para corte.
Interaccin lser-tejidos: existen cuatro interacciones primarias. La absorcin de la luz del lser por los tejidos provoca el calentamiento de stos, que conduce a una combinacin de ablacin, vaporizacin, corte y coagulacin. De este modo ablaciona, vaporiza y corta el tejido tratado y coagula el circundante. Lseres pulsados: son los capaces de entregar energa en forma de rfagas intermitentes. Es decir picos de alta energa seguidos de perodos libres de duracin varia-
797
ble. Este perodo de tiempo entre pulsos ayuda al operador a trabajar con mayor precisin, a la vez que disminuye el dao trmico residual.
dor y el personal que acompae la tarea a realizar: El lugar debe estar debidamente sealizado con carteles de peligro y el tipo de lser que se emplea en ese consultorio o quirfano. Estos se clasifican desde la clase I a IV, siendo de clase I los de helio nen que se usan como sealadores y IV el de CO2.
SEGURIDAD EN LSERES
Al utilizar un lser se deben tomar pautas de seguridad para el paciente, el opera-
Cuadro 10-3. Patologas pasibles de tratamiento con lser

Patologa Manchas en vino de oporto Hemangioma Tipos de lser a emplear FLPD-585. Las manchas nodulares pueden necesitar CO2 o Nd:YAG reseccin FLPD-585. Corticoides sistmicos o intralesionales. CO2 o Nd:YAG reseccin. Exresis quirrgica cuando lo necesite. Equipo multidisciplinario CO2, Argn, Nd:YAG, FLPD-585, 577 in Layers, biopsia shaving ms lser CO2, Argn, Nd:YAG, FLPD-585, escleroterapia, combinacin FLPD-585, PDPL-510-530 FLPD-585, Argn, Nd:YAG CO2, Argn, Nd:YAG, FLPD-585 Erbium:YAG, CO2, Argn, Q-switched ruby, Q-switched Nd:YAG, PDLP-51 Onm, Tunable Dye, Q-switched Alexandrite PDPL-510, TCA peel, Retin-A, Q-switched PDLP-51 Onm, Q-switched, la repigmentacin puede requerir repeticin del tratamiento Siempre biopsia, Q-switched, PDPL-510 nm CO2, PDPL-51 Onm, Q-Ruby, Q-Alexandrite, Argn CO2, Tca Peel, PDPL-510 nm, Q-switched, combinacin, biopsia Q-Alexandrite, Q-Ruby, CO2 Q-Alexandrite, Q-Ruby, Q-Nd:YAG Koper vapor, PDPL-510, Q-switched, PLPD-585 Tratamiento: cido mandlico 30% a 50% (tpico) cido mandlico 3% a 5% (crema) cido kjico 1% a 5% (tpico o crema) cido ftico 1% a 5% (tpico o crema) Uva ursi al 2% (crema) Vitamina C (tpico o crema) cido azelaico 15% (crema) cido gliclico 10% e hidroquinona 3% (crema) Lser Nd :YAG (opcional)
Granuloma pigeno Telangiectasias Cicatrices pigmentadas Cicatrices hipertrficas y queloides Sarcoma de Kaposi Lesiones benignas pigmentadas Lentigo Manchas de caf con leche Nevus pigmentados Queratosis seborreica Queratosis actnica Nevus azul Nevus de Ota Hiperpigmentacin postraumtica Melasma (hipermelanosis facial)
798
No utilizacin de sustancias inflamables en el recinto como el alcohol. Existencia de extinguidores de incendios tantos elctricos como de anhdrido carbnico para el paciente y el mobiliario. Uso de anteojos o gafas de proteccin especfica de longitud de onda del lser y proteccin ocular tanto externa como interna de metal para el paciente. No utilizacin de elementos brillosos para que no reflejen el haz de luz. Cubrir el paciente en las zonas no tratadas con gasas o campos hmedos para no daarlas. Tambin se emplea foie de aluminio arrugado. Evitar la entrada de personal a la sala de procedimientos cuando se est trabajando. Uso de barbijo que filtre pequeas partculas. Ropa adecuada. Mscara de proteccin que evite el salpicado de la piel con sangre. Se debe contar con purificadores de aire para pequeas partculas, renovadores de aire y aspiradores de humo. Los pedales de activacin deben tener proteccin. Empleo de tubo endotraqueal de silicona con anillo de metal.
ANESTESIA EN CIRUGA CON LSER

Anestesia tpica: se puede utilizar EMLA con parche oclusivo. Bloqueo nervioso: se realiza infiltracin local o bloqueo especfico de las ramas nerviosas superficiales, como las del nervio trigmino en el caso de la cara. Sedacin por va oral. Sedacin intravenosa o neuroleptoanalgesia. Anestesia general.
PATOLOGAS PASIBLES DE TRATAMIENTO

En el cuadro 10-3 se describen las patologas pasibles de tratamiento y los distintos tipos de lser a emplear.
COMPLICACIONES DEL LSER

El uso del lser puede provocar cicatrices, hiperpigmentacin, hipopigmentacin, melanogenisis o repigmentacin.
BIBLIOGRAFA Bolivar de Souza Pinto E. Lipoaspirasao Superficial. Livraria e Editora Revinter Ltds. Tijuca. Rio de Janeiro, RJ; 1999. Coiffman F. Texto de ciruga plstica, reconstructiva y esttica. Tomos I y II. Barcelona: Salvat Editores S.A.; 1986. Coiffman F. Ciruga Plstica Reconstructiva y Esttica. Tomos I, II, III y IV. 2a ed. Barcelona: Ediciones Cientficas y Tcnicas, S.A. Masson y Salvat Medicina; 1994. Christmann F, Ottolenghi C, Raffo J M, Von Grolman G. Tcnica Quirrgica. 7a ed. Buenos Aires: Librera y Editorial El Ateneo; 1950. Ferrari - Pitanguy. Ciruga Esttica. Estrategias preoperatorias y tcnicas quirrgicas. Cara y Cuerpo. 1a ed. Caracas: Actualidades Mdico-Odontolgicas Latinoamrica C.A.; 1999. Gori J y Lorusso A. Ginecologa de Gori. Captulo 34. Operaciones ginecolgicas. 2a ed. Buenos Aires: Editorial El Ateneo; 2001. Grabb W y Smith J. Ciruga plstica. 2a ed. Barcelona: Salvat Editores S.A.; 1977. McCarthy J. Plastic Surgery. Volume 3. The Face Part 2. W. B Saunders Company; 1990. McCarthy J. Ciruga plstica, Tronco y extremidades inferiores. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana; 1994. Palacio Posse. Tratado de Septumplastia; 1958. Pitanguy I, Acosta Sbrissa R. Atlas de Ciruga Palpebral. Colina Livraria Editora Ltda. Revinter. Rio de Janeiro RJ. Leblon; 1994. Robles J, Tagliapietra J y Grandi M. Gluteoplastia de aumento; implante submuscular. Ciruga Plstica Iberoamericana. Vol. X. No 4. Octubre-Noviembre-Diciembre; 1984. Robles M. Manual de Tcnicas de Lser. http://www.secpre.org. Ciruga Esttica html. Sociedad Espaola de Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica. Manual de Ciruga. Tema 6: Colgajos Cutneos y Fasciocutneos. Tema 99: Ciruga Esttica Mamaria: Aumento, Reduccin y Mastopexia. Skoog T. Ciruga plstica. Nuevos mtodos y aportaciones. Barcelona: Salvat Editores S.A.; 1976.
799
AUTOEVALUACIN
Preguntas orientadoras para el estudio. 1. Mencione la clasificacin de las quemaduras del doctor Benaim. 2. Defina escarectoma y nombre el instrumental especfico con el cual se puede realizar este procedimiento. 3. Describa cmo se inmovilizan los injertos cutneos. Conteste verdadero o falso segn corresponda. 4. Se define colgajo a la porcin de tejido sin pedculo vascular que est destinada a cubrir una prdida de sustancia que no es suturable. V{} F{} 5. La expansin rpida consiste en llenar el expansor en la ciruga a su mximo volumen y dejarlo actuar durante 20 minutos. Al cabo de este tiempo se lo retira y se procede al implante de la prtesis definitiva. V{} F{} Marque con una cruz la respuesta correcta. 6. Las orejas en asa consisten en: A. La agenesia de una oreja. B. El acercamiento de la oreja a la cabeza. C. La falta parcial de una oreja. D. El alejamiento de la oreja de la cabeza. 7. En las orejas en abduccin se debe corregir: A. El tercio superior de la oreja. B. El tercio medio de la oreja. C. El tercio inferior de la oreja. D. Los tercios medio e inferior de la oreja. Preguntas orientadoras para el estudio. 8. Indique los criterios que se deben considerar en la rinoplastia. 9. Mencione los elementos necesarios para la inmovilizacin de la nariz. 10. Nombre los procedimientos quirrgicos que se emplean para la correccin de ptosis de ceja. 11. Mencione distintos tipos ritidoplastias que se pueden efectuar solas o combinadas. 12. Defina SMAS y qu sutura se utiliza para realizar su plicatura. 13. Qu elementos especficos se utilizan para la marcacin intraoperatoria en las ritidoplastias? Conteste verdadero o falso segn corresponda. 14. El aumento del perfil mentoniano se puede efectuar colocando un injerto (giba o hueso ilaco) o una prtesis de silicona. V{} F{} 15. La glndula de Bichat es un cuerpo de prolongacin temporal, pterigoidea y bucal, que se puede extirpar cuando define una cara cuadrada. V{} F{} 16. En la actualidad se combina liposuccin con abdominoplastia desgrasando el colgajo superior y los laterales. V{} F{} 17. Ordene secuencialmente los tiempos de una abdominoplastia suprainfraumbilical. A. Liberacin del colgajo hasta el xifoides y los rebordes costales. B. Colocacin de drenajes aspirativos y cierre de la piel. C. Ubicacin del paciente en posicin de gatillo. D. Incisin elptica. E. Incisin alrededor del ombligo para dejarlo fijo a la aponeurosis.
800
F. G. H. I. J. K. L.
Anclaje del colgajo superior en la lnea media suprapbica con tres puntos. Reseccin del excedente de piel y grasa. Levantamiento inicial del colgajo superior. Reimplantacin del ombligo. Fijacin del colgajo a los bordes inguinales y suprapbico. Correccin de los defectos del plano aponeurtico. Traccin del colgajo superior y seccin por la lnea media.
18. Completar. Liposuccin A. La infiltracin local se efecta con .................................................................................. B. La liposuccin con cnulas se realiza por......................................................................... C. El plano que primero se trata es el.................................................................................. D. La reinyeccin grasa consiste en succionar.......................... e inyectarla debajo de las arrugas u otras depresiones de la piel. E. Las zonas dadoras para reinyeccin grasa son................................................................. Pregunta orientadora para el estudio. 19. En qu consiste la gluteoplastia de aumento? 20. Relacione la columna de la izquierda con la columna de la derecha. Coloque al lado de cada letra el nmero correspondiente. Cada nmero puede ser utilizado una vez, varias o ninguna. Mastoplastias A. Disector.................................. B. Mastopexia............................. C. Cirugas estticas.................... D. Prtesis mamaria................... E. Cirugas reconstructivas......... F Areoltomo............................ G. Valva iluminada..................... H. Separador de Juri.................. I. Reduccin mamaria............... 1. Instrumento para implantar las prtesis por va submamaria. 2. Marcar el sitio de reimplante del complejo arola-pezn. 3. Instrumento necesario para colocar prtesis por va axilar. 4. Secuelas posmastectoma, ginecomastia, sndrome de Poland. 5. Instrumento que ayuda a controlar la hemostasia. 6. Indicada en caso de pacientes con hipertrofia. 7. Indicadas en caso de hipoplasia mamaria. 8. Reductivas, de aumento y pexias. 9. Procedimiento para corregir la ptosis. 10. Es el descenso o desplazamiento vertical del polo inferior de la glndula o del complejo arola-pezn.
21. 22. 23. 24.
Preguntas orientadoras para el estudio. En qu plano se pueden colocar las prtesis mamarias? Mencione las vas de abordaje para la inclusin de prtesis mamarias. Cite tres tipos de colgajos musculocutneos que se pueden utilizar en reconstruccin mamaria. Mencione las tcnicas que se emplean actualmente para reconstruir la arola y el pezn luego de efectuar un colgajo musculocutneo.
Marque con una cruz la respuesta correcta. 25. La deformidad de la pared torcica ms frecuente es: A. El pectus carinatum. B. Las fisuras esternales. C. El pectus excavatum. D. El sndrome de Poland.

Irugía Plástica y Reparadora: Liliana S. Cuturello

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Irugía Plástica y Reparadora: Liliana S. Cuturello

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Cyiruga plstica reparadora

Instrumentacin quirrgica Fig. 10-1. Esquema de la piel.

Caractersticas funcionales de la piel

Ciruga plstica y reparadora

Diferentes tipos de cicatrizacin

CLASIFICACIN Clasificacin segn su profundidad (fig. 10-2)

Fig. 10-2. Clasificacin de las quemaduras segn su profundidad.

Clasificacin del doctor Benaim

Ciruga plstica y reparadora

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LAS QUEMADURAS Instrumental y materiales

Ciruga plstica y reparadora

Fig. 10-6. Grosores de los autoinjertos cutneos.

Ciruga plstica y reparadora

Clasificacin de los injertos

Inmovilizacin de los injertos

dado residual. Las compresas hmedas favorecen el drenaje por capilaridad.

Vendaje de la zona donante

EQUIPOS UTILIZADOS EN TRATAMIENTO DE QUEMADOS

Ciruga plstica y reparadora

Fig. 10-9. Colgajos cutneos. A. De rotacin. B y C. De avance. D. De transposicin.

Ciruga plstica y reparadora

Fig. 10-12. Traslado de un colgajo tubulado a la cara.

Ciruga plstica y reparadora

Media luna: para indicaciones especficas. Diferenciales: para indicaciones especficas.

Materiales Clorhidrato de lidocana al 2% con epinefrina. 1 Jeringa de 10 mL.

Ciruga plstica y reparadora

24 mm. Se colocan apsitos y venda camiseta sin ejercer compresin.

Microtia - Agenesia auricular

Ciruga plstica y reparadora

Fig. 10-17. Microtia. Abordaje para obtener injerto de cartlago costal.

Ciruga plstica y reparadora

papado en nitrofurazona (fig. 10-22). Vendaje no compresivo.

Ciruga plstica y reparadora

Fig. 10-23. Aspecto externo de la nariz, vista frontal y lateral.

Fig. 10-24. Esqueleto osteocartilaginoso de la nariz, vista frontal y lateral.

Respetar las mltiples funciones de la nariz.

Instrumental y materiales (figs. 10-28 a 10-31)

1 Calibre. 1 Cnula de aspiracin delicada.

Ciruga plstica y reparadora

Materiales Clorhidrato de lidocana al 2% con epinefrina.

Ciruga plstica y reparadora

Ciruga plstica y reparadora

Ciruga plstica y reparadora

Tcnica quirrgica - Cara, variante I y cuello

Ciruga plstica y reparadora

Tcnica quirrgica - Ritidoplastia frontal o coronal

Ciruga plstica y reparadora

Ciruga plstica y reparadora

Implante malar Prtesis mentonianas

Ciruga plstica y reparadora

Ciruga plstica y reparadora

Tcnica quirrgica de abdominoplastia suprainfraumbilical

Instrumentacin quirrgica Fig. 10-43. Abdominoplastia suprainfraumbilical. Marcacin.

Ciruga plstica y reparadora

Tcnica quirrgica - Reduccin semicircular

Fig. 10-46. Dermolipectoma de muslos. Marcacin.

Ciruga plstica y reparadora

Equipo para liposuccin

Cuadro 10-1. Zonas a lipoaspirar

Ciruga plstica y reparadora

Cnulas de titanio ultrasnicas (fig. 10-49B). Microcnulas (fig. 10-49C).

Ciruga plstica y reparadora

Ciruga plstica y reparadora