Cyirugía plástica reparadora

Liliana S. Cuturello

10

E

n el curso de los últimos treinta años la cirugía plástica y reparadora experimentó grandes avances en sus técnicas gracias al tesón de muchos especialistas; entre ellos destaco a quien fue mi jefe durante 18

años, el doctor José Marcelino Robles, y al grupo de cirujanos plásticos que estuvo a mi lado en todos estos años y me enseñaron la especialidad.

PIEL
ESTRUCTURA
La piel está compuesta por la epidermis, la dermis y la hipodermis (fig. 10-1). queratinización progresiva, convirtiéndose en corneocitos a partir del estrato granuloso; por lo tanto, las tres capas superiores se hallan formadas por células muertas. Existen dentro de la epidermis otras células y estructuras como: • • • • Melanocitos. Células de Merkel. Células de Langerhans. Anexos: folículos pilosos, glándulas sebáceas y sudoríparas.

Epidermis
Su grosor es de 0,1 mm en promedio, pero puede variar según la localización anatómica. Está formada por varias capas celulares que de superficie a profundidad son: • • • • • Estrato Estrato Estrato Estrato Estrato córneo. lúcido. granuloso. espinoso. basal.

Dermis
Está compuesta por: • Estrato papilar o dermis papilar. • Estrato reticular o dermis reticular.

Las dos capas más internas constituyen las capas germinativas de la epidermis. Las células basales se dividen por mitosis continuas y renuevan la piel cada veintisiete días. Estas células migran progresivamente hacia la superficie y se transforman en queratinocitos en el estrato espinoso. Más tarde mueren por

Hipodermis
Está conformada por células grasas entre las cuales pasan los septos fibrosos que adhieren la dermis reticular a las fascias subyacentes.

706

Instrumentación quirúrgica Fig. 10-1. Esquema de la piel.

IRRIGACIÓN
• Arterias cutáneas directas: irrigan la piel sin intermedio subaponeurótico. • Arterias cutáneas indirectas: atraviesan y vascularizan los músculos antes de perforar la aponeurosis.

c) Participa en la regulación térmica. d) Participa en la absorción. e) Participa en la sensibilidad. f) Cumple una función estética.

CICATRIZACIÓN
La cicatrización cutánea consiste en el cierre de una pérdida de sustancia cutánea por un tejido conjuntivo y epitelial cicatrizal.

INERVACIÓN
La piel es el órgano responsable del tacto; por lo tanto, está inervada por numerosos nervios sensitivos.

Mecanismos de cicatrización
Este proceso atraviesa diferentes fases que son: • Hemostasia: el traumatismo vulnerante provoca necrosis celular y alteración vascular. La hemorragia se detiene rápidamente por vasoconstricción arterial a nivel de los bordes de la herida. • Inflamación: es una reacción vascular y celular inespecífica, que se produce ante cualquier traumatismo (físico, químico o biológico) y sirve para destruir algunos microorganismos contaminantes y el material extraño y necrótico, preparando la herida para su reparación posterior. • Epitelización: las heridas epidérmicas sanan por migración y mitosis de las células basales situadas en áreas vecinas, en los folículos pilosos y las glándulas anexas. Los restos hísticos forman, junto con el exudado de fibrina y los leucocitos, un

FISIOLOGÍA
La piel es el órgano limítrofe entre el medio externo y el medio interno. Establece una unión entre el organismo y su entorno.

Características funcionales de la piel
a) La piel actúa de protector contra: • Traumatismos mecánicos (choques, presión). • Traumatismos térmicos (frío, calor). • Traumatismos químicos. b) Barrera que impide: • Las pérdidas hídricas. • Las pérdidas calóricas. • Las pérdidas proteicas. • La invasión bacteriana.

Cirugía plástica y reparadora

707

• •

coágulo que por deshidratación se convierte en costra, bajo la cual ocurre la epitelización. Neovascularización: es la responsable de la producción de un buen tejido de granulación y de la recanalización de los plexos capilares. Contracción: es el desplazamiento hístico centrípeto de los márgenes de la herida (la superficie cruenta disminuye de tamaño y los márgenes se aproximan hacia el centro). Fibroplastia: se refiere al proceso de producción de colágeno y aumento de la fuerza tensora de la cicatriz. Colagenolisis: la cicatrización normal es un proceso equilibrado entre producción y destrucción constantes de colágeno; de lo contrario, todos formaríamos queloides. Remodelación (maduración): a medida que madura la cicatriz se reponen las fibras y están sometidas a movimiento, presión y otros factores mecánicos que ayudan a orientarlas siguiendo las líneas de tensión de la piel.

borde y se colocan mechas de compresas húmedas que se cambian cotidianamente. De no aparecer infección entre los 4 a 7 días se cierran los puntos provisorios. • Cicatrización secundaria: se origina cuando no se sutura la herida en forma inmediata. Las heridas se vendan para la cicatrización espontánea. • Cicatrización hipertrófica y queloidea: los queloides son tumores dérmicos fibrosos, resultado de una cicatrización hipertrófica. Tratamiento del queloide • Tratamientos farmacológicos: corticoterapia, antihistamínicos orales. • Tratamientos quirúrgicos: exéresis y sutura extraqueloidea, exéresis y sutura intraqueloidea, exéresis e injerto del queloide. • Radioterapia: radioterapia superficial, curieterapia. • Presoterapia: ropa compresiva, geles de siliconas, clips auriculares (queloide auricular). • Otros métodos: láser de CO2, Nd-Yag o argón, crioterapia, crenoterapia, kinesioterapia. Tratamiento de las cicatrices hipertróficas Es sólo farmacológico.

Diferentes tipos de cicatrización
• Cicatrización primaria: sutura. • Cicatrización primaria retardada: en herida sucia o infectada se efectúa la limpieza, se aplican hilos provisorios en cada

QUEMADURAS
Las quemaduras son heridas que poseen características tridimensionales. Esto significa que una quemadura presenta en el mismo plano, extensión y profundidad. • Síntoma cardinal: dolor. • Curación espontánea en 5 días. De segundo grado o dérmicas • Afectan la epidermis y la capa más superficial de la dermis. • Las ampollas son el síntoma más influyente en el diagnóstico. • Dolorosa al aire ambiental. • Retorno venoso a la presión, normal. • Al halar el pelo, éste levanta una sección de piel. • Escarotomía no necesaria. • Remisión en 14 a 21 días. • Secuela de despigmentación.

CLASIFICACIÓN Clasificación según su profundidad (fig. 10-2)
De primer grado o epidérmicas • Incluyen sólo la epidermis. • No producen secuelas histológicas permanentes. • Signo cardinal: eritema.

• Relativamente dolorosa. En las eritematosas. • Puede requerir escarotomía. • Hipertrofia cicatrizal. Clasificación del doctor Benaim • Superficial tipo A: pueden ser de primer grado o segundo grado. De cuarto grado • Se refieren a quemaduras en las cuales el daño se extiende a estructuras profundas como músculos. • Si en 21 días no epiteliza. • Indolora blanquecina o marrón oscuro. por efectos de la quemadura. • Despigmentación cutánea. El tratamiento puede incluir desbridamiento o quizás amputación. De tercer grado o de espesor total • Comprenden la epidermis. • Intermedia tipo AB: hipoalgesia y superficie algo pálida. • Fenómeno de retorno capilar. De segundo grado profundo • Involucra la epidermis y toda la dermis (capas superficial y profunda). tienen alterada su permeabilidad. tendones. • Vasos trombosados. La irritación y la compresión de las terminaciones nerviosas son las causales de dolor. que con el co- . • Compromete la totalidad de la piel. la dermis y el tejido celular subcutáneo. Presentan dolor intenso. la destrucción es mínima. epidérmicas y dérmicas superficiales. éste se desprende fácilmente. se obtienen mejores resultados con desbridamiento o autoinjerto. por presión retardado. 10-2. • Apergaminada o correosa. La epidermis y la parte superficial de la dermis destruida presentan un color blanquecino. Asimismo. • Tratamiento quirúrgico obligado. • Deformidades y retracciones cicatrizales groseras. depende de la masa de terminaciones nerviosas sensitivas cutáneas quemadas. Las flictenulares se caracterizan por la aparición de ampollas debido a la salida del plasma a través de la pared de los capilares del plexo superficial que. eritema y ampollas. • Puede requerir amputación. Clasificación de las quemaduras según su profundidad. el resto de los elementos cutáneos no sufren alteración. • Necesita escarotomía. etc. este plasma provoca un edema de los tejidos circundantes. produciéndose una descamación de la capa córnea de la epidermis. • Al halar el pelo. huesos.708 Instrumentación quirúrgica Fig.

o 6 Pinzas Backhaus. • Nitrofurazona líquida. Si el tejido necrosado abarca una zona extensa. Pinza Adson sin dientes. • Por calor seco: la llama y el flash (ignición inesperada de hornos y estufas). Materiales • Yodopovidona jabonosa. • Profunda tipo B: indolora. Tijera Metzenbaum delicada. el tratamiento apropiado es el injerto. blanquecina. Tijeras Mayo: curva y recta. Tanto epidermis como dermis se encuentran destruidas. Esta quemadura no presenta ampollas pero sí edema y al estar destruidas las terminaciones nerviosas. con un color marrón negruzco acartonado. • Sulfadiacina de plata. pues dejar que la epitelización evolucione sola implicaría serias cicatrices retráctiles y ulceraciones crónicas (fig.) A B . Pinza dientecillos. Hay analgesia por destrucción completa de los elementos nerviosos cutáneos.Cirugía plástica y reparadora 709 rrer de los días empieza a necrosarse formando una escara tipo AB. • Por rayos ultravioletas: artificiales (lámparas) o rayos solares. • Bol mediano y grande con solución fisiológica. Quemadura por contacto con alquitrán. Obsérvense quemaduras ABA (intermedia superficial) en la frente y quemaduras ABB (intermedia profunda) en la mejilla. • Por calor húmedo: producida por líquidos calientes. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS QUEMADURAS Instrumental y materiales El instrumentador debe preparar la mesa de acuerdo con la etapa del tratamiento de la quemadura. • Hojas de bisturí No 15 y 23 o 24. 10-4). 10-3. Mangos de bisturí: No 3 y 4. 10-3). B. Pinza Adson Brown. Pinzas Halsted. Portaagujas corto delicado. Además del instrumental específico que se detalla más adelante. (Con autorización de Gustavo Pressacco. y dan origen a la escara. la quemadura es poco dolorosa (fig. Fig. A. Clasificación etiológica • Por agentes eléctricos o químicos: ácidos corrosivos y cal viva. marrón y correosa al tacto. Pinzas porta hisopo. Pinzas Kocher rectas cortas. • Por exposición a radioactividad. deberá disponer del siguiente instrumental: • • • • • • • • • • • • 1 2 4 2 1 2 1 1 1 4 4 1 Pote para antiséptico. • Por radiación: radiaciones ionizantes (hornos de microondas).

Para contrarrestar esta situación se recomienda practicar la escarotomía que consiste en hacer una incisión en plena escara y llegar en profundidad hasta la aponeurosis si fuera necesario. Gran quemado. Apósito Marino. La escarectomía quirúrgica se puede efectuar con: • • • • • • Navaja. Rayo láser. 10-4. Posición del paciente: el decúbito depende de la localización de la quemadura. Tal operación relaja la tensión y facilita la circulación (fig. Estas incisiones siguen el eje mayor del área a tratar. Vendas camisetas (de gasa). También pueden dificultar la expansión torácica y perjudicar la respiración. trastornos circulatorios en las porciones distales (manos y pies) que se manifiestan por el color cianótico de la piel y la lentitud del retorno venoso. Colocación de campos: según la ubicación de la quemadura a tratar. En las manos y los dedos se realizan en las regiones laterales para no lesionar tendones o nervios. Si los flujos están ausentes se debe escarotomizar de urgencia para liberar la escara constrictiva subyacente. Dermoabrasión. Ovata. Electrocauterio. Bisturí.710 Instrumentación quirúrgica Fig. Papel film. Todas las extremidades deben ser evaluadas con el flujómetro ultrasónico Doppler. por la constricción progresiva de la escara. 10-5). Dermátomo. (Con autorización de Gustavo Pressacco.) • • • • • Pomada de colagenasa. Escarectomía Es la eliminación temprana de los tejidos muertos. Preparación del campo operatorio: se realiza lavado previo de la zona a tratar con yodopovidona jabonosa diluida. . Sutura • Nailon monofilamento 5-0 o 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm (sólo para los injertos que van fijados). especialmente en quemaduras circulares. Técnica quirúrgica Anestesia: general. Escarotomía Las quemaduras profundas que cubren completamente el tórax o las extremidades pueden provocar.

el instrumentador debe entregarle al cirujano gasas grandes embebidas en yodopovidona jabonosa diluida en solución fisiológica para lavar toda la herida. para eliminar así finas capas de tejido necrótico hasta encontrar un lecho sano. • Escarectomía total: con cualquiera de los instrumentos enumerados. Después de unos minutos se lo retira y se coloca sulfadiacina de plata con vendaje de esponja de . B y C. Escara profunda en área de flexión.) C Tipos de escarectomía • Escisión tangencial: se realiza pasando en forma sucesiva la navaja o el dermátomo eléctrico. Escarotomía para relajar la tensión y facilitar la relajación. En la primera etapa de las curaciones (tiempo sucio). • Escarectomía en tiras: se reseca el tejido necrótico en tiras. Se han combinado también con cremas tópicas de sulfadiacina de plata. (Con autorización de Gustavo Pressacco. • Inyección subescara: se inyecta la enzima por debajo de la escara. que se distingue por el sangrado puntiforme. También se usa para la inyección de soluciones con antibióticos. Este lecho se prepara de distintas maneras. Se quita el tejido necrótico hasta la aponeurosis y. • Desbridamiento enzimático: el empleo de enzimas de diverso poder proteolítico y mucolítico permite también eliminar el tejido necrótico y conservar indemnes las células sanas. Luego de secar la superficie con compresas de gasa. este vendaje ayudará a la hemostasia. 10-5. Su aplicación exige minuciosidad y un ambiente húmedo.Cirugía plástica y reparadora 711 A B Fig. Preparación de la superficie para injertos Mediante curaciones sucesivas se logra obtener un lecho liso. se la incluye. A. a veces. limpio. • Escarectomía en damero: se extirpan cuadrados de 3 a 4 cm en forma progresiva para facilitar la hemostasia. uniforme. Cuando la escarectomía se efectúa en las extremidades se puede utilizar un manguito hemostático para disminuir la hemorragia. en proporción de 3 o 10 mL en 1000 mL de solución fisiológica). Permite un mejor control de la hemostasia. se cambian los guantes y se procede a colocar vendas camisetas embebidas en hipoclorito de sodio al 3 o 10% (el hipoclorito de sodio se diluye en solución fisiológica. rojo y sangrante apto para el injerto. • Aplicación en superficie: se utilizan fibrolisinas y subtilisina.

Cuando el lecho está granulado se puede reemplazar la venda de esponja de poliuretano por papel film. los brazos. • A las 72 horas se retira el vendaje y se deja la herida expuesta. Si el injerto va a ser aplicado sobre un lecho granulado. • Se recortan con tijera los bordes que se irán levantando por la piel subyacente reconstituida. la espalda y. Se cura diariamente con antibiótico spray. La solución son los autoinjertos (fig. cuidando de no dejar ningún resto fibroso. el cuero cabelludo extraído del propio paciente. pero desprovista en absoluto del tejido celular subcutáneo. se reseca todo el contorno a nivel de la piel sana con bisturí. Se efectúan todas las etapas que caracterizan la injertación: • Antisepsia. por lo que requieren un mantenimiento diario. • Este material de curación no acusa problemas inmunológicos por su corta actuación. Algunos cirujanos prefieren aplicar sobre la sulfadiacina de plata apósitos Marino y venda camiseta. Grosores de los autoinjertos cutáneos.712 Instrumentación quirúrgica poliuretano sujeta con venda camiseta. • No se debe utilizar en zonas infectadas o con tejido necrótico si previamente no se han eliminado. luego se toma el macizo fibrogranuloso con una pinza Kocher y se desprende del plano subyacente con bisturí. • Se abre el sobre que contiene la lámina sobre la mesa de instrumentación. se emparejan las granulaciones pasando la navaja de plano y se realiza hemostasia con compresas húmedas. Autoinjertos de piel parcial: son los que se extraen por medio de navajas o dermátomos. . 10-6. • Se colocan las láminas superpuestas a modo de “techo de tejas” sobrepasando en 2 cm los bordes de la herida y se efectúa un vendaje compresivo. • Ausencia de cuerpos extraños. Autoinjertos de piel total: están constituidos por la piel en todo su espesor. las piernas. se la hidrata agregando 2 mL de solución fisiológica dentro del sobre de polietileno y se lo deja actuar un par de minutos. Pueden ser: Dermis porcina Sobre un lecho que no va a ser injertado se puede colocar dermis porcina liofilizada estéril para acelerar su epitelización. Cuando existe fibrosis de la herida se incide el contorno hasta el plano subcutáneo. en casos especiales. Para evitar fibrosis se untan las heridas con pomada de colagenasa. INJERTOS Todos los agentes tópicos antimicrobianos afectan de forma adversa la cicatrización de la herida y reepitelización. Epidermis Fino Dermis Autoinjerto Mediano de piel parcial Grueso Celular subcutáneo Autoinjerto de piel total Fig. 10-6). Las zonas dadoras para los autoinjertos son los muslos.

Dermátomo de Reese. Inmovilización de los injertos Para los injertos cutáneos se emplea la técnica del apósito atado (Spadafora).Cirugía plástica y reparadora 713 • Injertos finos: de 2 a 3 décimas de mm de espesor. 10-7A). En caso de déficit de zonas dadoras se utilizan los injertos en malla. • Vacuótomo de Barrer. • Dermátomo de Sánchez (inspirado en el modelo de Taullard). • Injertos en malla de Tanner y Vandeput: se trata de injertos pasados por un instrumento que realiza incisiones paralelas múltiples. Electrodermátomo de Brown. Electrodermátomo de Zimmer®. Dermátomo de Humby. una vez retirado de la solución fisiológica se puede desplegar directamente sobre la superficie cruenta y se pueden aplicar algunos puntos de nailon monofilamento 6-0 para mayor seguridad de su fijación. Si el injerto conseguido es fino. pues de esta manera se facilita su manejo y colocación. Dermátomo de Schink. Si el injerto es de mayor espesor. Navaja de Finochietto. 10-7. • Dermátomo de Tanner. A.) . 10-7B). Comprenden todo el espesor de la epidermis. en forma de largas tiras de piel que cubren de una sola vez una superficie relativamente extensa (fig. conviene extenderlo sobre una lámina confeccionada con gasas de amplia malla. • Injertos medianos: de 4 a 5 décimas de mm de espesor. B. (Con autorización de Patricia Villani. Se extraen con bisturí o tijera Metzenbaum y se desgrasan con tijera muy delicada. Electrodermátomo de Stryker®. que consiste en colocar puntos en los bordes del injerto y anudarlos entre sí por arriba del acolchado de gasa. Clasificación de los injertos • Injertos epidérmicos de Reverdin: son injertos pequeños y finos extraídos con bisturí. La zona donante se debe suturar con nailon monofilamento 5-0 o 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. • Injertos gruesos: de 6 a 8 décimas de mm de espesor. Al estirar el injerto. Dermátomo de Pagett-Hood. Navaja de Finochietto (fig. En algunos injertos se practican perforaciones para facilitar la secreción de un exu- A B Fig. • Injertos de Ollier-Thiersch: son injertos dermoepidérmicos obtenidos con navaja o dermátomo. Electrodermátomo de Zimmer® (fig. Instrumentos cortantes • • • • • • • • • Navaja de Dufourmentel. • Injertos cutáneos de Wolfe-Krause: se toman de 8 a 15 décimas de milímetro del grosor de la piel. se obtiene una malla constituida por delgadas bandas de piel. El injerto recién tomado se sumerge en solución fisiológica para evitar su desecación. perpendicularmente a las incisiones. 10-8).

dado residual. Las compresas húmedas favorecen el drenaje por capilaridad. Clasificación a) Colgajos cutáneos Existen diferentes tipos (fig. Tul graso. varios pedículos escalonados o dos pedículos opuestos. Flujo laminar. Extracción de injerto de piel del antebrazo con electrodérmatomo de Zimmer®. Para que esta función pueda ser cumplida es indispensable que tenga una buena nutrición. 10-8. • Colgajo de avance: se avanzan los bordes de la escisión hasta que se unen. Los colgajos musculocutáneos pueden ser tallados de diferentes maneras: • Colgajos en península: la piel se levanta simultáneamente con el músculo.714 Instrumentación quirúrgica • • • • • • • Cama especial para quemados. 10-11 y 10-12). 10-9): • Colgajo de rotación: se aplica en defectos triangulares. COLGAJOS Se designa con este nombre a la porción de tejidos que está destinada a cubrir una pérdida de sustancia que no es suturable. El aporte sanguíneo puede consistir en un pedículo predominante. Hidroterapia. EQUIPOS UTILIZADOS EN TRATAMIENTO DE QUEMADOS En centros especializados se encuentran equipos especiales para el tratamiento del quemado: . Cama de aire fluidificado. 10-10). • Colgajo de transposición: el colgajo es rectangular y tiene los bordes redondeados. Tul de corticoide. Pueden ser rectangulares. Cámara hiperbárica. Sistema mecanizado de traslado. Fig. doble avance rectangular y en V-Y (fig. siendo el lado más corto parte del colgajo y el más largo el radio del círculo. Vendaje adhesivo de poliuretano.) b) Colgajos tubulares Resultan eficaces en el transporte de tejidos a distancia. (Con autorización de Patricia Villani. c) Colgajos musculocutáneos Una porción cutánea vascularizada por ramas perforantes musculocutáneas se puede levantar con un músculo. Las márgenes laterales del colgajo se suturan entre sí formándose un tubo cutáneo (figs. • Isla cutánea con pedículo muscular: se separa la isla cutánea por encima del músculo que mantiene un pedículo muscular. conservando un pedículo cutáneo. Vendaje de la zona donante • • • • Vendas de nitrofurazona y rifamicina spray. Mesa de operaciones para quemados.

• Colgajo safeno: se usa para cobertura de colgajos en rodilla. el labio superior e inferior y la cavidad intraoral. la ingle y las úlceras de presión. D. • Colgajo fasciocutáneo anterolateral de muslo: se emplea como cobertura de la epífisis femoral. . Entre los colgajos fasciocutáneos se encuentran: • Colgajo fasciocutáneo del pie: se utiliza para defectos del talón. Véase Colgajos musculocutáneos de dorsal ancho. • Colgajo fasciocutáneo basado en vasos septocutáneos: se utiliza para reconstruir defectos de pantorrilla. • Colgajo fasciocutáneo escapular y paraescapular: se emplea para reconstruir defectos de la axila. De avance. • Colgajo en isla vascular verdadera: el músculo que lleva la porción cutánea se coloca en isla vascular verdadera sobre su pedículo. 10-9. d) Colgajos fasciocutáneos Consisten en piel. • Colgajo fasciocutáneo del gastrocnemio: se emplea para cubrir defectos de la zona interna y proximal de la tibia. la cual es distinta de la fascia subyacente que cubre el músculo. el hombro y reconstrucción de la mandíbula. • Colgajo de fascia temporoparietal: para reconstrucción de la oreja y el cuero cabelludo. • Colgajo fasciocutáneo nasogeniano: su porción inferior sirve como cobertura de la porción distal de la nariz. Colgajos cutáneos. A. el antebrazo. Existen diversos tipos de colgajos musculocutáneos. • Colgajo fasciocutáneo lateral de brazo: para cobertura de hombro. • Colgajo fasciocutáneo de la región del músculo recto interno: se utiliza para cubrir defectos del isquion. B y C.Cirugía plástica y reparadora 715 Fig. axila y codo. De transposición. De rotación. usando las zonas medial y lateral del pie. Su porción superior se emplea para cubrir la nariz. tejido celular subcutáneo y fascia subyacente. • Colgajo fasciocutáneo radial (colgajo chino): se emplea como colgajo libre osteocutáneo y como colgajo fasciocutáneo en defectos del dorso de la mano. la mano y el pulgar. • Colgajo fasciocutáneo del antebrazo: se utiliza para cubrir defectos o cobertura del codo. la muñeca. de recto abdominal y de glúteo mayor en reconstrucción mamaria.

Curación. el párpado y la órbita. Colgajo de avance.716 Instrumentación quirúrgica A B C D E F Fig. D. . E. Úlceras isquiáticas. la región infraorbitaria. Colocación de campos. 10-10. f) Colgajos mesovasculares Un colgajo vascularizado en toda su longitud por las ramas procedentes del eje principal es un colgajo mesovascular axial continuo. (Con autorización de Graciela Visciglia. Inmovilización del colgajo (Spadafora). A. • Colgajo inguinal: para cobertura del abdomen. C.) • Colgajo mediofrontal: para cobertura de la nariz. e) Colgajos septocutáneos Son colgajos del miembro inferior en los que la irrigación sanguínea procede de tres arterias mayores de la pierna que transcurren por el tabique intermuscular. el muslo y el dorso de la mano. F. B. Marcación y antisepsia. Sutura del colgajo. perforan la fascia e irrigan el tejido celular subcutáneo y la piel.

Cirugía plástica y reparadora 717 Fig. pies. manos. Se lo utiliza en reconstrucciones de cuello. B. D. C. • Colgajo deltopectoral: para reconstrucción de cabeza y cuello. • Colgajo del temporal superior: para cuero cabelludo. Cierre del lecho cruento. • Colgajo deltoide: se emplea en reconstrucción de la mano y del segmento cefálico como colgajo libre. Colgajo desprendido. reconstrucción intraoral y esófago cervical como colgajo libre. por ser un procedimiento microquirúrgico con el empleo de microscopio. como su nombre lo indica. 10-11. • Colgajo antebraquial: colgajo chino. Preparación de un colgajo tubulado. . A. cara. • Colgajo de la pared torácica lateral: sólo como colgajo de vecindad. Sutura de los bordes creando el tubo. g) Principales colgajos microquirúrgicos La clasificación puede coincidir con los colgajos fasciocutáneos y se diferencian. Incisiones en la zona dadora y tallado incluyendo piel y tejido celular.

Diferentes tipos de expansores. • Colgajo dorsal del pie: puede cubrir pérdidas cutáneas en ambos maléolos. C. la región poplítea y el tercio distal del muslo. • Colgajos escapulares: se utilizan en tracciones axilares como colgajo de vecindad y para cubiertas cutáneas en general como colgajo libre. 10-13. • Redondos: para cráneo. • Colgajo safeno: se emplea en la vecindad de la cara anterior e interna de la rodilla. el tendón de Aquiles. Como colgajo libre en reconstrucciones de la mano y la cara. el talón y el tercio Expansor El expansor consiste en un depósito protésico de silicona donde se inyecta solución fisiológica por medio de una válvula de llenado. Fig. Diferentes tipos de expansores (fig. 10-13) • Rectangulares: para miembros y tronco. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda. Expansión metódica (lenta). EXPANSIÓN CUTÁNEA Esta técnica se utiliza: a) cuando al intentar el cierre del colgajo se observa gran esfuerzo y tensión. • Colgajos inguinocrural y epigástrico: para reconstrucción de la mano y del antebrazo. lesiones de forma redonda y mama. Traslado de un colgajo tubulado a la cara.718 Instrumentación quirúrgica distal de la tibia. Fig. c) para crear el bolsillo apropiado en una reconstrucción mamaria.) . 10-12. • Colgajo safeno libre: en reconstrucción de manos y pies. B. Expansión rápida intraoperatoria. b) ante la falta de 3 cm o menos para aproximar los bordes. A. d) para ampliar el bolsillo en la colocación de una prótesis de pantorrilla.

• 1 Pinza Adson Brown. • Expansor seleccionado según la zona a tratar. • Electrocauterio. Instrumental y materiales • 1 Pote para antiséptico. Posición del paciente: de acuerdo con el lugar a expandir. La expansión puede ser: • Expansión metódica (lenta): 10 a 20% de llenado en el momento de la cirugía y un llenado semanal hasta alcanzar el tamaño deseado. • 2 Agujas 15/5 y 2 agujas 50/8. • Diferenciales: para indicaciones específicas. • 2 Jeringas de 60 mL. • 2 Separadores Farabeuf anchos. • 1 Tijera Metzenbaum delicada. Se lo vacía y se procede al implante de la prótesis definitiva. El período a expandir es de los 2 a los 6 meses. • 2 Pinzas Bertola. • 2 Separadores Farabeuf angostos. • 1 Pinza Adson sin dientes. • 1 Tijera Metzenbaum larga. • Hojas de bisturí No 15 y 23. Colocación de campos: según el lugar a expandir. • 2 Mangos de bisturí No 3 y 4. Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia con yodopovidona solución. el abordaje se considera intralesional cuando la piel adyacente es de mala calidad. jeringas de autorellenado o bombas de llenado. se disecan los bordes con tijera Metzenbaum y se amplía el bolsillo con disectores romos de diferentes arcos y longitudes. se asegura la hemostasia y se colocan gasas grandes húmedas en su interior. • 2 Pinzas Foerster: recta y curva. • 2 Pinzas Kocher rectas largas. cuello y espalda) o subaponeurótico (miembros). • 1 Pinza Adson con dientes de ratón. Luego de unos minutos se retiran las gasas y se procede a implantar el expansor con ayuda de una pinza Foerster (algunos expansores como el de pantorrilla tienen un bolsillo para facilitar su colocación) dejando afuera la válvula de llenado. te es fotografiado y marcado con marcador indeleble antes de la cirugía. • 6 Pinzas Backhaus. • 2 Jeringas de 10 mL. Materiales • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina o sin ella (opcional). El despegamiento puede ser submuscular (frente. • 1 Pote para solución anestésica (si se realiza infiltración local). • Expansión rápida: se llena el expansor en el acto quirúrgico a su máximo volumen y se lo deja actuar 20 minutos.Cirugía plástica y reparadora 719 • Media luna: para indicaciones específicas. Desarrollo: la incisión se debe efectuar en piel sana. El expansor utilizado tiene una válvula autosellable de silicona que. Técnica quirúrgica Marcación del paciente: en todas las intervenciones de cirugía plástica el pacien- . • 2 Tijeras Mayo: curva y recta. • 1 Pinza dientecillos. • 2 Portaagujas delicados. Anestesia: general o neuroleptoanalgesia más infiltración local. Se cierra el celular subcutáneo con nailon monofilamento 4-0. se sutura la piel con nailon monofilamento 5-0 y se inicia el llenado con solución fisiológica y jeringas de 60 mL. • 2 Pinzas porta hisopos. El bolsillo siempre debe ser más amplio que el tamaño del expansor. colocada subcutáneamente a cierta distancia del expansor. • 2 Valvas maleables angostas y medianas. • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. • 2 Disectores romos. Sin embargo. Suturas • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. mamas. permite su llenado con agujas hipodérmicas desde el exterior. Tras el corte cutáneo con bisturí. adherente cicatrizal o hay un injerto antiguo. • 4 Pinzas Kocher rectas cortas. • 4 Pinzas Halsted curvas. • 1 Pote grande para solución fisiológica.

720 Instrumentación quirúrgica • Expansión con válvula incorporada: el expansor está protegido con una lámina metálica que lo aísla de la válvula y evita su punción. 1. Pote para solución anestésica. relegando el segundo tiempo quirúrgi- co a la simple extracción de la válvula. siendo las porciones restantes generalmente libres (fig. Porción superior de la concha. Ganchos simples. Rama superior del antehélix. Esta deformidad se acentúa más cuando falta el antehélix. Lóbulo. Espátulas de Freer. Instrumental y materiales (Caja para orejas en asa. Esta cavidad se halla conectada a una válvula por un pequeño tubo que. 5. Conseguida la expansión adecuada. por detrás de la articulación temporomandibular y por delante de la apófisis mastoides. que se lleva a cabo con anestesia local. • 1 Jeringa de 10 mL. 7. Materiales • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. Pinza Adson sin dientes. Mango de bisturí N° 3. • • • • • • • • • • • • • • • • 1 1 1 1 1 1 1 1 2 4 4 2 2 1 2 1 Pote para antiséptico. Su porción anterior y el tercio medio están unidos a la cabeza. Pinza porta hisopo. 2. 11. solución fisiológica. Pinzas Kocher rectas cortas. • Expansor de Becker: en las reconstrucciones mamarias sirve como prótesis definitiva. Porción inferior de la concha. Surco del hélix. Tijeras Mayo: recta y curva. Pinza Adson Brown. AURICULOPLASTIA CIRUGÍA DEL PABELLÓN AURICULAR El pabellón auricular está situado en la región lateral de la cabeza. Portaagujas delicado. 12. lo que determina que el borde auricular se proyecte aún más hacia fuera. orejas en abducción y microtia). permite que se cierre otra válvula que lleva incorporado el expansor. . 10. 3. 10-14). Fosa triangular. Pinzas Halsted rectas. Antehélix. Pinzas Halsted curvas. Trago. Esto puede ser producido por el aumento del ángulo cefaloconchal o por el mayor tamaño de la concha auricular. 8. se lo sustituye por la prótesis definitiva o se lo retira para emplear los tejidos expandidos. Orejas en asa La oreja en asa o prominente es básicamente el alejamiento de la oreja de la cabeza. Hélix. 4. 13. Pinza Adson con dientes de ratón. 9. Raíz del hélix. Cisura intertrágica. Tijera Metzenbaum delicada. al ser retirado. Fig. Antitrago. 10-14. Rascador de cartílago Dingman. 6. Rama inferior del antehélix. Esquema del pabellón auricular normal. Este expansor tiene un doble contenido y dos cavidades concéntricas: en la externa hay un gel de silicona y en la interna.

tres puntos son suficientes. Finalizada la resección del cartílago. empleando sutura intradérmica o surget. la preparación del campo quirúrgico y la colocación de campos es igual a la técnica anterior. permite introducir una espátula de Freer o un rascador de cartílago Dingman que se utiliza para labrar un túnel en la superficie lateral del cartílago auricular a lo largo del antehélix (fig. Una pequeña incisión de 0. La piel se incide profundamente con bisturí N° 3 y hoja No 15 desde la extremidad superior hasta el lóbulo auricular (fig. Electrocauterio. se asegura la hemostasia con electrocauterio y se procede a la fijación de la oreja con puntos por transfixión de nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. Si existe protrusión del antitrago o del lóbulo se puede prolongar el túnel hasta la base del trago. Se abrirá un segundo túnel en la línea marcada en la concha si se considera necesaria su corrección. El raspado se adapta de manera progresiva al grado de adelgazamiento y a la disminución de la resistencia del cartílago a incurvarse. 10-15E). Posición del paciente: decúbito dorsal con la cabeza lavada con antelación al acto operatorio y el cabello sujeto con tela adhesiva o similar. se sutura la incisión con dos puntos de nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm y se procede a la inmovilización de la oreja mediante puntos acolchonados de nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de . 10-15B). El cartílago se secciona con bisturí en todo su espesor y. Apósitos. Los puntos se introducen por el borde remanente de la concha en su cara anterior.Cirugía plástica y reparadora 721 • • • • • • • 1 Aguja 15/5 y 2 agujas 50/8. 10-16). Azul de metileno. Algunos cirujanos efectúan este despegamiento con espátula de Freer (fig. 10-15D). Solución fisiológica. se diseca por detrás de él haciendo avanzar la tijera Metzenbaum delicada hasta alcanzar el borde del antehélix y formar un bolsillo hasta la marcación de azul de metileno. la posición del paciente. La oreja se lleva fácilmente hacia atrás y se sutura el surco retroauricular con nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Desarrollo: se infiltra la oreja con clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina y en la cara anterior se marca el área del cartílago que se ha de extirpar con agujas 50/8 cargadas con azul de metileno (fig. se reintroducen a través de la piel hasta alcanzar la cara anterior y se dejan reparados (fig. Luego. 2 campos grandes podálicos y 2 campos chicos de refuerzo a los costados de la cabeza. paralela al surco retroauricular y junto al pliegue intertragohelicoidal. Colocación de campos: se coloca 1 campo de Gillies. Hoja de bisturí No 15. • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Venda camiseta. el plano es prácticamente exangüe.5 cm practicada en la cara posteromedial de la oreja. Terminada la corrección. Técnica quirúrgica La anestesia. Luego se anudan los puntos reparados por delante sobre un capitón de gasa o esponja de poliuretano que sirve de punto acolchonado (fig. 10-15C). Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia con yodopovidona solución. se lleva la oreja hacia adelante y en la cara posterointerna se marca la piel que se desea resecar (fig. 10-15A). 10-15F). se clavan profundamente en el tronco del músculo auricular posterior. Orejas en abducción Las orejas en abducción o en abanico son la deformidad congénita más frecuente de los pabellones auriculares. Se coloca gasa y apósitos sin ejercer presión y se venda. Se debe corregir el tercio superior de la oreja. Técnica quirúrgica Anestesia: general en niños y neuroleptoanalgesia más infiltración local en adultos. Suturas • Nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. tras levantar el borde con pinza Adson Brown.

Técnica quirúrgica de Brent En una hoja de celuloide se prepara un molde dibujado del pabellón contralateral. • Pinza disección corta. . Se colocan apósitos y venda camiseta sin ejercer compresión. Fijación de la oreja con 3 puntos por transfixión. 10-15. Marcación del cartílago a resecar desde la cara anterior.722 Instrumentación quirúrgica Fig. Marcación de la piel a extirpar en la cara posterointerna. Se debe preparar una mesa auxiliar para tallado con: • Mango de bisturí No 3 y 4. A. Consiste en atresia del conducto auditivo externo con un resto cartilaginoso hipoplásico. C. F. • Gubia. Instrumental y materiales específicos • • • • Hoja de celuloide. Exposición del cartílago. Catéter K-30. E. • Buril curvo. • Hojas de bisturí No 15 y 20. 24 mm.Agenesia auricular La microtia es una deformidad que se puede manifestar aislada o asociada con otras malformaciones. • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. Microtia . Nitrofurazona. Puntos anudados por delante sobre un capitón de gasa o esponja de poliuretano. D. Fuelle para drenaje. Disección del cartílago con espátula de Freer. • Pinza Halsted recta. B. se recorta y esteriliza. Orejas en asa.

Cirugía plástica y reparadora 723 Anestesia: general. Orejas en abducción. Es necesario seccionar los músculos recto anterior y oblicuo mayor y exponer la rejilla costal cartilaginosa respetando su pericondrio. En este tiempo se utilizan tijeras de punta roma. Abordaje para obtener injerto de cartílago costal. Posición del paciente: decúbito dorsal. 10-18). Microtia. 2 campos grandes podálicos y 1 campo grande entre la cabeza y la incisión costal. Colocación de campos: se despliega 1 campo de Gillies. 2 campos grandes laterales toracoabdominales. Se procede a efectuar hemostasia cuidadosa y se practica el cierre por planos. Preparación del campo quirúrgico: se efectúa antisepsia con yodopovidona solución. Al fina- Fig. parte del 8o cartílago para el tallado del hélix y una cuña semilunar para aumentar la profundidad de la concha si el caso lo requiere (fig. 10-16. Labrado del túnel e introducción de un rascador de cartílago para adelgazar el antehélix. 10-17. Se comprueba la integridad pleural irrigando la herida con solución fisiológica y se solicita presión positiva al anestesiólogo. Con la ayuda del molde se extirpa parte del 6o y 7o cartílagos costales para el molde básico. de aproximadamente 8 a 10 cm y paralela al reborde costal. se logra el acceso a los cartílagos costales 6°. 10-17). . La toma del injerto se envuelve en compresas de gasas húmedas con solución fisiológica y se coloca en un recipiente estéril. Si hay escape se introducirá un catéter K-30 a través del desgarro pleural. Injerto de cartílago costal: a través de una incisión oblicua. 7° y 8° (fig. Se deben evitar maniobras bruscas para no causar desgarros pleurales. Fig. Desarrollo: 1.

Colocación del injerto: después de descubrir el campo quirúrgico sobre la región auricular y desplegar dos campos chicos laterales de refuerzo en la cabeza. que pueda ser estabilizado mediante una sutura de nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. En el contorno del bloque se talla un escalón sobre el que se sutura el hélix. . Se sigue tallando el armazón de acuerdo con la piel disponible para cubrirlo (fig. Se introduce el armazón a través de la incisión y se coloca en la posición adecuada (fig. 10-18. Se extirpan los restos de tejido muscular adherido y se procede a tallar el 8o cartílago adelgazándolo. Tallado del cartílago: mientras el ayudante cierra la herida torácica. Tallado del cartílago costal sobre la base de un molde de celuloide y sutura del hélix sobre el molde básico. Se emplean bisturíes No 3 y 4 con hojas No 15 y 20. Se debe preservar el pericondrio sobre una de sus caras y se debe doblar el cartílago con frecuencia para comprobar si su flexibilidad permite mantener un contorno en espiral. Se debe evitar el uso de adrenalina o clorhidrato de lidocaína con epinefrina para poder ver la perfusión cutánea. 10-19). No se deja drenaje. el cirujano talla el pabellón sobre una mesa auxiliar cubierta con un campo impermeable estéril. Hay que evitar que se fracture o se produzcan angulaciones al doblarlo. Posteriormente. En este caso se ha agregado una cuña para profundizar la concha. Se observa la coloración de la piel para no provocar isquemia. Microtia. Se incide por delante del vestigio cartilaginoso y se procede a la elaboración de un bolsillo cutáneo mediante disección por debajo del plexo subdérmico. se dibujan los puntos de referencia con ayuda del molde de celuloide. 10-18).724 Instrumentación quirúrgica Fig. 2. 3. lizar la síntesis se retira el catéter y se realiza la curación plana de la herida. respectivamente. Se retira cuidadosamente el remanente cartilaginoso sin llegar a perforar la piel. y un buril curvo para tallar madera o una gubia. se talla el bloque básico sobre el 6o y 7o cartílagos costales utili- zando el molde del celuloide.

A. Disección. Se deja un drenaje aspirativo (catéter K-30 y fuelle para drenaje) y se cierra la incisión con puntos separados de nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. 5. Transposición del lóbulo. Transposición del lóbulo en segundo tiempo (a los 3 meses): se realiza un colgajo subcutáneo que se sutura con nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm (fig. 10-20). B. C. Microtia.Cirugía plástica y reparadora 725 Fig. 4. B. Después de practicar hemostasia. Marcación con la ayuda del molde de celuloide. 10-19. Incisión y disección del bolsillo cutáneo. Se inmoviliza con suturas anudadas sobre una torunda de algodón empapado en ungüento antibiótico. Sutura del lóbulo al pabellón reconstruido. . Colocación del injerto. En la oreja reconstruida se diseña una incisión en “J” y se levanta la piel para crear un bolsillo que recibirá el injerto condrocutáneo. Se colocan vendajes no compresivos. C Fig. 10-21). Microtia. se tapiza el suelo de la concha con el injerto de piel que se sutura con nailon monofilamento 5-0 o 6-0 (fig. A. C. 10-20. Reconstrucción del trago (al 3er mes del anterior): de la concha contralateral se obtiene un injerto condrocutáneo y un injerto de piel retroauricular. Injerto cartilaginoso introducido. Se colocan garbanzos de algodón. gasa o esponja con nitrofurazona estéril entre los surcos y se cubre con gasa abundante y vendaje no compresivo. Incisión.

A. 10-21. la cual se fija con suturas de nailon monofilamento 4-0 anudadas sobre gasa o algodón em- papado en nitrofurazona (fig. Se utiliza piel inguinal de espesor total. la diferencia radica en que se trata un pabellón por vez cada tres meses. Fig. Reconstrucción del surco retroauricular (al 3er mes del anterior): se efectúa un levantamiento cuidadoso del pabellón reconstruido a través de una incisión marginal. 10-22. Reconstrucción del surco retroauricular. De la oreja contralateral se obtiene un injerto condrocutáneo para construir el trago y un injerto de piel retroauricular para tapizar el suelo de la concha. Suturas de nailon 4-0 anudadas sobre gasa o algodón empapado en nitrofurazona. el tamaño de los pabellones se determina según la cantidad de piel disponible y la forma se podrá calcar de un patrón normal. Microtia bilateral Cuando hay compromiso bilateral. Los pasos a seguir son iguales a los descritos. de modo que no quede una zona injertada y visible sobre el área mastoidea situada detrás del pabellón. Reconstrucción del trago. Vendaje no compresivo. 10-22). . Microtia. B. Se diseca la piel de la región mastoidea y del cuero cabelludo para realizar la sutura. Colocación de un injerto de piel inguinal. Incisión marginal con bisturí para disecar la piel de la mastoides. Microtia.726 Instrumentación quirúrgica Fig. C. 6.

el ángulo nasolabial. alares. Por encima y por dentro del borde de la narina se encuentra la zona del vestíbulo. las rodillas que marcan la punta nasal. situado en el centro del tercio medio de la cara. puede influir en el componente funcional del sistema. el dorso constituido por huesos y cartílagos. El aspecto interior de la nariz es interesante desde el punto de vista quirúrgico-funcional. las alas nasales y las narinas (fig. de los cuales el inferior (hueso en sí) puede obstaculizar o facilitar el paso del aire. y el tabique nasal o cartílago cuadrangular. • Es un mecanismo para calentar el aire inspirado y controlar la temperatura corporal. En el aspecto externo se observa el puente nasal que corresponde a la glabela. que forma parte del hueso etmoides. órgano con forma triangular. la espina nasal anterior compuesta por la articulación anterior de las apófisis palatinas del maxilar (fig. 10-24). está soportada por un esqueleto osteocartilaginoso. la cresta nasal del maxilar superior y del hueso palatino. 10-25). . las ramas montantes o ascendentes del maxilar superior. los músculos.Cirugía plástica y reparadora 727 CIRUGÍA DE LA NARIZ ANATOMÍA La nariz. El esqueleto cartilaginoso está integrado por los cartílagos triangulares. el pilar intermedio y el pilar lateral que otorga consistencia al ala de la nariz (fig. Los cartílagos laterales superiores o triangulares que. Los cartílagos laterales inferiores o alares tienen el pilar medial que compone la columela. 10-23). Hacia la parte externa se hallan los cornetes. Comprende de superficie a profundidad la piel que la recubre. el pericondrio y el periostio. el surco nasogeniano. los huesos unguis y. • Funciona como un control de retroalimentación negativa mecánica para el acondicionamiento del aire. la escotadura nasal del maxilar. • Filtra el aire eliminando el polvo y los microorganismos. y en su parte más profunda la mucosa que tapiza las cavidades nasales. El esqueleto óseo está formado por los huesos propios (que constituyen el dorso óseo). FISIOLOGÍA • La nariz es la primera vía aérea de conducción del aire. Aspecto externo de la nariz. Está formado por la lámina perpendicular del etmoides. que divide la nariz en dos compartimientos. y el cornete medio. la columela. por último. el tejido celular subcutáneo. el área localizada por encima de la punta (supra tip). cuadrangular y sesamoideos (fig. • Humidifica el aire inspirado. 10-24). que es necesario para la ventilación alveolopulmonar. la punta nasal. 10-23. Fig. vista frontal y lateral. unidos al tabique en su línea media. el vómer. Hay cartílagos pequeños anexados a estos que se llaman sesamoideos. forman el dorso cartilaginoso. El tabique nasal es una estructura vertical y medial.

• Dermoabrasión: puede ser usada para el pulimento después de la remoción con electrocauterio a fin de preparar el área que será injertada. En algunos casos se puede malignizar. pero hay menor control de la hemostasia.728 Instrumentación quirúrgica Fig. En ciertos casos se puede practicar sutura directa. RINOFIMA Es la hipertrofia de la piel con inflamación crónica y aumento de los tejidos vasculares con múltiples telangiectasias y comedo- nes. 10-25. distribución según Sheen. • Ofrece resistencia a la invasión de la nariz y los senos paranasales por microorganismos patógenos y alérgenos en suspensión en el aire. Tratamientos quirúrgicos • Resección de segmentos de piel total: hasta el esqueleto osteocartilaginoso. . 10-24. Los tumores más frecuentes son el carcinoma basocelular. • Rayo láser CO2: se utiliza con muy buenos resultados. El empleo del electrocauterio permite un mejor control de la hemorragia. que proporciona una punta nasal acentuada. • Respetar las múltiples funciones de la nariz. RINOPLASTIA En la rinoplastia se deben considerar tres criterios: Fig. Cartílagos alares. pero existe el riesgo de que se dejen tejidos enfermos sin extirpar. Esqueleto osteocartilaginoso de la nariz. vista frontal y lateral. o cuando se piensa en proceder a la reepitelización. deforme y de color roja o violácea. el espinocelular y el angiosarcoma. • Decorticación: se puede emplear la resección tangencial con bisturí (shaving).

1 Mango de bisturí No 3. 1 Pinza Halsted mosquito recta con dientes. Tijera de Ragnell. Gancho de Kilner. 10-26. Pinza Gruenwald (bayoneta). 10-28 a 10-31) • • • • • • • 1 Pote para antiséptico. Instrumental y materiales (figs. Gancho de Cottle. Fig. Gancho de Millard. Preoperatorio y posoperatorio de rinoplastia combinada con mentoplastia. Portaagujas delicado.) . 1 Pote para solución fisiológica. Gancho doble abotonado de Fomon. Pinza Adson Brown. Tijera de Aufricht. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. Pinza Adson Graefe. 10-26 y 10-27). 3 Pinzas Backhaus. 1 Pinza porta hisopo. Preoperatorio y posoperatorio de rinoplastia combinada con mentoplastia. 1 Pote para solución anestésica.Cirugía plástica y reparadora Fig. Gancho de Converse. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. • • • • • • • • • • • • • • • • 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Pinza Kocher recta corta. Gancho de Gillies. Pinza Crile recta. 10-27. Tijera de Fomon.) 729 • Causar el mínimo traumatismo en los tejidos. • Conseguir un buen resultado estético (figs. Tijera de Stevens.

10-28. 8. Gancho de Cottle. 1 Osteótomo de Cinelli. 2 Cinceles de Buckley de 2 y 3 mm. Separador de Aufricht. Espéculo nasal de Cottle o Killian. 1 Osteótomo con guía doble de Cinelli No 14. Tijera de Fomon. Sierra de Joseph izquierda. 2. Tijera de Cottle. Gancho de Fomon. Esperne. Instrumental de rinoplastia. 5. Sierra de Joseph derecha. 10-29. Tijera de Aufricht. 1 Osteótomo de Fomon con guía. 1 Bisturí de Ballenger. 7. Raspa nasal curva hacia atrás.) . Tijera de Stevens. 6.730 Instrumentación quirúrgica Fig. Tijera de Ragnell. Gancho de Millard. 6. 1 Osteótomo con guía doble de Cinelli No 12.Masing. 4. Legra de Joseph . Pinza Adson Brown. 1. 4. 5. 2. Gancho de Kilner. Separador nasal de Aufricht. Gancho de Converse. 3. • • • • • • • • • • 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Legra de Converse. Elevador para fracturas de Boies.) • • • • • • • • 1 Tijera de Cottle. 3. Elevador para tabique de Cottle. 1. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de Medicom. 1 Cincel de McIndoe. Fig. Elevador para tabique de Masing. 9. Pinza de Gruenwald. 7. Pinza Adson Graefe. Elevador para fracturas de Converse. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de Medicom. Instrumental de rinoplastia.

8. 5. 6.) . Bisturí de Ballenger recto. Raspa de Fomon. 9. 2. Elevador para tabique de Masing. Osteótomo de Fomon. 10-30. Raspa curva. 3. 10. Instrumental para tabique nasal o septoplastia. 3.) 731 • • • • • • 1 Raspa nasal de Fomon. 7. 7. 1 Martillo. Osteótomo. Elevador para tabique de Cottle. Pinza recta para enderezar tabique de Walsham. 1. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de Medicom. Materiales • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. 4. • 1 Cánula de aspiración delicada. 9. 10-31. Instrumental de rinoplastia. Cincel de McIndoe. 1 Raspa nasal recta de Maltz. Raspa de Maltz. Elevador para fractura de Boies.Cirugía plástica y reparadora Fig. 8. 11. 1 Raspa nasal recta de Cottle. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de Medicom. 4. Raspa de Cottle. Legra de Converse. Fig. 1 Pinza para enderezar tabique de Walsham. Espéculo de Cottle. Martillo de Cottle. Cincel de Buckley. 5. 2. Legra de JosephMasing. 6. 1. Bisturí de Ballenger en bayoneta. Osteótomo de Cinelli. 2 Sierras de Joseph. Cincel. • 1 Calibre.

• Reconstrucción de la punta. Se practica la misma incisión en el lado contralateral y por delante de la columela y. Se inciden la mucosa y el cartílago alar en forma transcartilaginosa con bisturí No 3 con hoja No 15. A continuación. e introducir dentro de la fosa nasal un tapón de gasa o de esponja de poliuretano para que absorba la sangre en el transcurso de la cirugía. comunes a cualquier técnica de rinoplastia: • Liberación del tabique. Tapones de nitrofurazona ungüento o vaselinados. se inicia el despegamiento de la mucosa por debajo del pericondrio con ayuda de la tijera de Ragnell. se regulariza todo el dorso con raspas y se procede a la osteotomía. 1. para mejorar la proyección de la punta se colocan injertos. • Aguja recta lanceolada.732 Instrumentación quirúrgica • • • • • • • • • Ampolla de adrenalina. Para el tratamiento de la punta se toman los cartílagos alares con pinza Halsted. Tela adhesiva o de papel. disecando mucopericondrio y mucoperiostio en la zona donde se va a efectuar la reconstrucción del dorso. Se repite la misma acción en el lado contralateral. A continuación se detallan los pasos a seguir. Se lleva a cabo la extirpación en bloque del tabique y los cartílagos laterales superiores. Variantes técnicas: existen diferentes variantes técnicas de cirugía estética de la nariz. El procedimiento se continúa en dirección ascendente hacia la raíz nasal. El ángulo nasofrontal se puede tratar tanto con raspa angulada como con escoplo según necesidad. se traza una incisión transfixiante. con base superior. Al llegar al hueso septal el plano es subperióstico. Jeringa de 10 mL. Posición del paciente: decúbito dorsal en un ángulo de 30°. Al respetar la mucosa se crea un espacio tunelizado donde el tabique aparece liberado de su mucosa en una franja de su superficie. Esponja de poliuretano. La zona del dorso óseo se diseca en bloque mediante un levantamiento subperióstico con legra de Joseph. Puede ser infiltrada previa o después de la colocación de campos. En los dos casos se infiltra la nariz con clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina para lograr una buena vasoconstricción de los tejidos. Preparación del campo operatorio: se efectúa antisepsia con yodopovidona solución. Técnica quirúrgica Anestesia: la cirugía se puede realizar con anestesia general o neuroleptoanalgesia. rinoplastia abierta y septoplastia). Colocación de campos: se despliega 1 campo de Gillies. Seguidamente se describen tres procedimientos habituales (vía extramucosa. La resección del dorso nasal comienza con la colocación de una tijera acodada (Cottle) sobre el tejido que se pretende remover. que puede ser externa por medio de esco- . • Catgut simple 3-0. Una vez identificado el borde caudal del cartílago cuadrangular septal. El ángulo nasolabial se reconstruye mediante remoción del tabique en triángulo. Desarrollo: la primera maniobra consiste en colocar un separador de Esperne. que toma la punta de la narina. Agujas 15/5 y 50/8. En algunos casos. luego. • Liberación de la cubierta del dorso osteocartilaginoso. Solución fisiológica. Vía extramucosa Suturas y aguja • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Yeso. que corresponde a la cantidad de cartílago que se va a extirpar. la maniobra se completa efectuando un giro hacia fuera. Se practica la disección de la cubierta del dorso cartilaginoso con tijera de dorso (Cottle). 2 campos chicos de refuerzo y 1 campo grande podálico. Hoja de bisturí No 15. Luego se eliminan las gibas con raspas o tijera de dorso y si la giba es grande se emplea escoplo. se los libera de la mucosa y se resecan con tijera de Fomon.

También se puede usar nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Cuando la pirámide nasal es muy grande y los huesos son duros es preciso efectuar una osteotomía medial con un escoplo laminar o un osteótomo. se visualiza el dorso de la nariz desde el ángulo del tabique hasta el ángulo nasofrontal. o interna por medio de escoplos con guía para conseguir que la apófisis ascendente del maxilar alcance el punto deseado y cerrar el techo abierto creado al realizar la resección del dorso osteocartilaginoso. Una vez que la disección llega a los huesos nasales. Ragnell). Por último. en forma de V. para que no corran peligro los injertos y luego se la fija con nailon monofilamento 5-0. modelado y redimensionamiento del cartílago cuadrangular. Se efectúa la inmovilización como en la vía extramucosa. se cierran las incisiones bilaterales marginales con puntos de nailon monofilamento 5-0 o 6-0. Se procede a la inmovilización de la nariz mediante aplicación de telas adhesivas o de papel. Septoplastia Se entiende por septoplastia a toda intervención quirúrgica de movilización. previa incisión en el ángulo nasopalpebral con bisturí No 3 y hoja No 15. pasándolo de manera que se lleven las estructuras a su sitio anatómico. Otra manera consiste en colocar injertos en un túnel abierto entre los cartílagos del pilar medial y fijarlos a este nivel con un punto acolchonado con esponja de poliuretano. • Gran asimetría de la punta nasal. 3. La elevación de la cubierta cutánea se realiza disecando la piel del cartílago del pilar medial con tijeras pequeñas (Fomon. La acción sobre el cartílago del tabique se debe completar con la remoción o dislocación de la porción desviada del tabique óseo. Si la punta es bífida se efectúan las osteotomías laterales a fin de reducir el ancho de la nariz. El tratamiento de la punta se realiza por medio de la extirpación cefálica de los cartílagos laterales inferiores.Cirugía plástica y reparadora 733 plos muy finos N° 2 o 3. En caso de rinoplastia secundaria con tabique resecado se puede emplear injerto del pabellón auricular. La reducción del cartílago dorsal se puede efectuar con bisturí y el exceso del hueso se reseca con una raspa. 2. Rinoplastia abierta La técnica de rinoplastia abierta está indicada en los siguientes casos: • Falta de proyección de la punta nasal. yeso y tapones de nitrofurazona ungüento o vaselinados. y se une con las incisiones bilaterales marginales a lo largo de los márgenes inferiores del cartílago del pilar lateral y del pilar medial. • Rinoplastia secundaria. con lo cual se reduce la punta y se la eleva. En esta técnica se emplea aspiración para eliminar las partículas de cartílago y hueso. • Nariz o punta torcida. El tabique se debe fijar en una nueva y adecuada posición. Si la nariz presenta tendencia de rotación de la punta hacia abajo. Luego. Una vez que se eleva la piel con un gancho doble o Esperne. se continúa en el periostio y se separa éste del hueso nasal hasta que se alcance la glabela. es necesario suturar los cartílagos inferiores al tabique nasal con nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Algunos cirujanos emplean aspiración para eliminar las partículas de cartílago y hueso. Al terminar la cirugía se controla la cavidad para ver si quedaron fragmentos y se aplica un punto de catgut simple 3-0 con aguja recta lanceolada. se coloca una gasa en el frente de las narinas para que absorba la pérdida de sangre posoperatoria. Se utiliza un gan- cho doble o un separador de Esperne para exponer la anatomía. . Si es necesario una septoplastia se efectuará una incisión a través del dorso de la nariz para separar los cartílagos superiores laterales del tabique nasal de manera submucosa. • Nariz asociada con labio leporino. Técnica quirúrgica Se traza una incisión en la parte más estrecha de la columela. o mediante una incisión hemicolumelar. antes del tratamiento de la punta.

Pinzas Adson Brown. separando la mucosa y el pericondrio del cartílago en busca del plano de clivaje. 2. • Hipertrofia del músculo orbicular: la deformidad aparece con un abultamiento horizontal inmediatamente debajo del margen del párpado inferior. Gancho de Cottle. • Cobertura del párpado superior debido a ptosis de las cejas: es una anomalía de la ceja y no del párpado. Pinzas Backhaus. Tijera Mayo curva. Finalizada la extirpación se deben aspirar cuidadosamente los coágulos y adosar ambos colgajos mucosos con tapones nasales de nitrofurazona o plancha de silicona blanda. Pinza Adson sin dientes. Portaagujas delicados. La resección debe ser cuidadosa para conservar un buen marco anterior y dorsal y de esta forma evitar el hundimiento nasal. Mango de bisturí No 3. aunque el más frecuente es el bisturí de Ballenger. la que se puede efectuar con diversos instrumentos. diferente del abultamiento provocado por la protrusión de grasa orbital. Incisión del cartílago y decolamiento del lado cóncavo: se deja un marco anterior de tabique y se realiza una incisión en bi- sel para facilitar el decolamiento de la mucosa de la parte cóncava. Con la parte cortante de la espátula de Cottle o el decolador se repasa toda la incisión. Incisión y decolamiento mucoso del lado convexo: incisión de un solo corte hasta el cartílago. Resección cartilaginosa: luego de colocar el espéculo de Killian y exteriorizar el cartílago. Pote para solución anestésica. que sucede en la parte inferior del párpado. la cual llega a ser extremadamente delgada. 3. Tijera Metzenbaum delicada. • Bolsas blefarogeneanas: representan bolsas secundarias bajo los párpados debido a la relajación general y el descenso de los tejidos en la cara envejecida. Instrumental y materiales • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1 1 1 1 3 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 2 1 Pote para antisepsia. Se reemplaza el bisturí por la espátula o el decolador. • Dermocalasia o ptosis adiposa: afecta primariamente el párpado superior. Calibre. arrugada y cuelga como una cortina sobre los ojos. Ganchos de Gillies. . se procede a la resección. Pinza porta hisopo. Pote para solución fisiológica. permitiendo que la piel laxa y gruesa cuelgue sobre el ojo como una bolsa fláccida. Una vez encontrado se termina el decolamiento con la parte roma del decolador. • Protrusión (hernia) de grasa intraorbital: es resultado de la protrusión de grasa orbital contra un débil tabique tarsoorbital y el músculo orbicular. Luego se procede a la inmovilización como en la vía extramucosa. Pinza marcadora para párpados. Las bandas de fascia que conectan la piel con el músculo orbicular y el borde orbitario se relajan. extendiéndose desde el dorso hasta la profundidad del piso nasal. Materiales • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. Pinza Halsted curva. Esta anomalía puede terminar en una disfunción visual. Tijeras delicadas: recta y curva. Pinza Halsted recta. BLEFAROPLASTIA CLASIFICACIÓN DE LAS DEFORMIDADES PALPEBRALES • Blefarocalasia: se caracteriza por atonía y relajación de la piel del párpado. por delante de la convexidad.734 Instrumentación quirúrgica Técnica quirúrgica Existen tres tiempos de corrección: 1.

se coloca una gasa por debajo de la Halsted para aislarla de la piel y se electrocoagula suavemente sin dejar de ejercer presión sobre el ojo cerrado. De esta . se pinza con una Halsted curva o recta sin dientes. Traccionando los puntos tractores hacia caudal se expone la conjuntiva. Se diseca cuida- dosamente la piel del músculo orbicular y se asegura la hemostasia con electrocauterio. se reitera el procedimiento en decúbito dorsal. a su vez. Suturas • Nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm (blefaroplastia). se realiza una pequeña infiltración con clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina y una aguja 16/5 sobre el borde tarsal. para aplicar dos puntos tractores de nailon monofilamento 4-0 con una separación de 8 mm. Una presión digital suave sobre el ojo cerrado produce un abombamiento del músculo orbicular ayudando a que protruya la grasa hacia fuera. Blefaroplastia transconjuntival (bolsas blefarogeneanas inferiores) Previa marcación de la localización topográfica de las bolsas adiposas del párpado inferior. La piel que queda sobre el nivel infraorbitario (excedente tras extraer las bolsas) se secciona y se procede al cierre de manera similar (fig. antisepsia y colocación de campos correspondiente. se reitera la técnica en el párpado inferior. se reseca con tijera. Técnica quirúrgica Anestesia: neuroleptoanalgesia más infiltración local. Jeringa de 10 mL. donde se localizan tres compartimientos grasos. se ejerce una leve presión para que protruyan las bolsas adiposas. cuidadosa hemostasia con electrocauterio y cierre con nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Gasas piramidales. 10-32). para esto se desliza el párpado superior y. de lado a lado. Se realiza la infiltración de ambos párpados con clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina y se incide el párpado superior en forma elíptica con bisturí. 2 campos chicos laterales cefálicos de refuerzo y 1 campo grande podálico. La exploración y extracción de las bolsas se desarrolla con protección del globo ocular. primero. de aproximadamente 3 mm de ancho. Se secciona la fascia capsupalpebral ampliando su apertura con una tijera roma y se procede al tratamiento de la grasa orbitaria. 10-33). Concluido el tratamiento de cada bolsa se cierra la incisión mediante una sutura intradérmica o puntos interrumpidos de nailon monofilamento 6-0 (fig. • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm (blefaroplastia transconjuntival). Para la protrusión de grasa intraorbital y las bolsas blefarogeneanas superiores e inferiores se marca al paciente. A continuación. Hisopitos. Posición del paciente: decúbito dorsal. Preparación del campo operatorio: se realiza antisepsia con yodopovidona solución y se aplica una gota oftálmica anestésica. Desarrollo: las deformidades llamadas blefarocalasia y ptosis adiposa se tratan por simple resección de la piel excesiva con bisturí No 3 y hoja N° 15. Cada bolsa se libera con cuidado.Cirugía plástica y reparadora 735 • • • • • • • Solución fisiológica. Se efectúa una incisión en el tercio medio conjuntival a 4 mm del fórnix. preferentemente con tijera delicada curva o recta. Electrocauterio. Se secciona el músculo horizontalmente en la cúspide del abombamiento. Hoja de bisturí No 15. donde se infiltra la zona del abordaje y las tres bolsas del párpado inferior en forma selectiva. Aguja 16/5. en posición sentado mientras se le pide que cierre y abra los ojos para delimitar bien la marcación y. Colocación de campos: se despliega 1 campo de Gillies. La hipertrofia del músculo orbicular requiere extirpación de un borde elíptico horizontal del músculo orbicular del párpado superior. luego. Se identifican dos compartimientos grasos en el párpado superior. de canto a canto y sutura con nailon monofilamento 6-0.

D. Protrusión de la grasa orbitaria que se toma con pinza Halsted. C. I y J. Marcación. Sección horizontal del músculo orbicular.736 Instrumentación quirúrgica Fig. Pinzamiento de una de las bolsas de grasa y resección con tijera. 10-32. H. Incisión elíptica y cuidadosa disección. F. aislando la piel con una gasa. G. A y B. Cierre de la incisión con sutura intradérmica. Protrusión de grasa intraorbital y blefaroplastia del párpado superior. Electrocoagulación del remanente. Caso típico. . E.

Protrusión de los tres compartimentos tras seccionar el músculo orbicular. Sutura de la incisión. 10-33. C. D. Marcación.Cirugía plástica y reparadora 737 Fig. F. Desprendimiento de la piel. Resección de la piel excedente luego de tratar cada bolsa. . A. Incisión. B. E. Protrusión de grasa intraorbital y blefaroplastia del párpado inferior.

Frontal o coronal. se tracciona hacia el cenit y se expone el plano de abordaje a las bolsas adiposas. Elevación de la ceja mediante un punto tractor. Corrección de ptosis de ceja.738 Instrumentación quirúrgica Fig. B. Platisma. Se divulsionan los colgajos con tijera Metzenbaum para un mejor cierre. 10-34B). Para esto. Clasificación de ritidoplastias • • • • • • Cara. se incide a la altura del borde posterociliar y a un través de dedo por detrás de la línea de implantación del cuero cabelludo con bisturí de hoja No 15. alargamiento de la nariz con ptosis de la punta e hipoplasia malar. . manera y con los puntos tractores se toma el borde proximal de la incisión conjuntival con una pinza Adson Brown. alteraciones en la distribución del tejido adiposo subcutáneo. 10-34A). hipomentonismo agravado o adiposidad submentoniana. RITIDOPLASTIA En el envejecimiento la cara se encuentra ante cambios como arrugas y flaccidez. A. 10-34. realizando una resección elíptica sobre la ceja en forma de “ala de mariposa sobre la frente” (fig. variante I (VI). se asegura la hemostasia. Se infiltra con clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina diluida en 50 mL de solución fisiológica. Cuello. se ancla en el tercio externo de la ceja (en el periostio superociliar) y retorna por los mismos planos invertidos para anudarse en el cuero cabelludo (fig. Resección elíptica de la piel en forma de ala de mariposa sobre la frente. se controla cuidado- samente la hemostasia y se inicia el cierre sobre el borde superociliar con una sutura intradérmica de nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. se liberan los puntos de tracción y no lleva sutura. En la actualidad se está implementando la elevación de cejas mediante la colocación de un punto tractor. Liposucción submentoniana o dermolipectomía submentoniana. alargamiento de los lóbulos auriculares. Corrección de ptosis de ceja Se efectúa la marcación de la corrección para el levantamiento de cejas. Cierre de la incisión con nailon monofilamento 4-0. SMAS. y con portaagujas delicado y nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 13 mm se pasa el punto que atraviesa el frontal. Se procede a la incisión con bisturí de hoja No 15. antisepsia y preparación del campo. Completada la exéresis como se describió en la técnica anterior. que van acompañadas por ptosis o asimetría de las cejas. Se divulsiona con tijera Metzenbaum delicada hasta la ceja.

Todas estas técnicas se pueden realizar solas o en conjunto según la necesidad del paciente. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. 1 Pinza Adson sin dientes. 1 Pote para solución fisiológica. • 1 Cánula de aspiración (vía intraoral). 1 Pinza Adson con dientes de ratón. A. 1 Tijera de Stevens. 1 Regla. Ganchos de Fridman. 10-35C). 3 Ganchos de Fridman (fig. 10-35B). 1 Pinza Adson Brown. • Prótesis de malares. B. 10-35A). 2 Portaagujas delicados. 1 Tijera Mayo para lifting. 1 Pinza dientecillos. 1 Pinza disección delicada (para hemostasia). 1 Legra de Joseph. 2 Separadores de Senn. 1 Pinza marcadora de Pitanguy para lifting (fig. 1 Tijera Metzenbaum.Cirugía plástica y reparadora 739 • Bichat. • Bicarbonato de sodio. A B C Fig. 1 Pinza Halsted curva. 2 Separadores Farabeuf angostos. • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. Instrumental específico para colocar el implante protésico • 1 Legra de Joseph o de Obwegeser. Separador de Juri. 2 Separadores Farabeuf anchos. 1 Compás. 2 Mangos de bisturí: No 3 y 4.) . 5 Pinzas Kocher cortas rectas. 1 Pinza Bertola. Materiales • Solución fisiológica. 1 Pinza Halsted recta. 2 Portaagujas cortos fuertes. 2 Ganchos simples. • 1 Decolador mediano. 1 Pinza porta hisopo. 10-35. 6 Pinzas Backhaus. • Prótesis de mentón. 2 Ganchos dobles. Pinza marcadora de Pitanguy. 1 Pote para solución anestésica. 1 Espátula. C. 1 Separador de Juri chico (fig. • • • • • • • • • • • • • • Instrumental y materiales • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1 Pote para antisepsia.

Se realiza marcación preoperatoria. • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. Apósitos. En pacientes con adiposidad submentoniana hay que ampliar la disección por debajo del mentón hasta que ambos colgajos se unan. Colocación de campos: se despliega 1 campo de Gillies. por encima y paralela al pliegue retroauricular. Preparación del campo quirúrgico: se practica antisepsia de la cabeza con yodopovidona solución y se protegen los párpados con alguna crema oftálmica lubricante. 10-36). Garbancitos o esponjas de poliuretano (para tapones de orejas). escaso en las áreas temporales o con entradas en la línea de implante se traza una incisión prepilosa. En todos los casos se efectúa infiltración local que ayuda a la vasoconstricción. Verde brillante o azul de metileno. por debajo de los folículos pilosos evitando lesionarlos. El desprendimiento se prosigue hacia la región geneana. en el plano graso a nivel de la cara y del cuello. Catéter K-30 (para drenaje). En el área preauricular el despegamiento se realiza sobre la fascia de la región parotídea y del músculo masetero. Hojas de bisturí N° 23 o 24. Palillos para marcar. caso en el cual se fija el tubo endotraqueal a los dientes con un hilo o neuroleptoanalgesia. Venda camiseta. • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. 1 /2 ampolla de adrenalina. Con tres pinzas Backhaus se sujeta el campo de Gillies a la tela adhesiva y se refuerza con tres puntos de nailon monofilamento 3-0. Luego se dirige hacia abajo. bien alta. bajo la piel retroauricular y por debajo del lóbulo de la oreja. éstos siempre se infiltran con lidocaína sin diluir. pasa por el borde del trago y por debajo de él. Después del desprendimiento de la piel se expone el sistema músculo-aponeurótico superficial denominado SMAS. La disección del colgajo se efectúa con tijera Metzenbaum roma o Mayo curva. variante I y cuello Preparación del paciente: el cabello debe ser lavado el día de la cirugía. 1 campo grande podálico y 2 campos chicos a los costados de refuerzo. • Nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. describe un ángulo obtuso que se dirige hacia atrás. La cara se infiltra con una dilución de 40 mL de clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. Electrocauterio. Aguja 15/5 y 1 aguja 50/8. La lipectomía submentoniana se practica mediante cortes pequeños y sucesivos en el tejido adiposo. corte de cabello del colgajo sobrante (según técnica a seguir) y fijación de éste con tela adhesiva o de papel. La incisión se inicia por detrás de la línea de implantación del cabello. Se prolonga según necesidad el despegamiento a lo largo del cuello. Se traza una incisión en un plano horizontal por debajo . Hojas de bisturí N° 15. Anestesia: puede ser general. siguiendo una dirección curvilínea. Gasas piramidales (si se combina lifting con párpados). En la zona del cuero cabelludo el despegamiento se lleva a cabo en un plano subcutáneo. Técnica quirúrgica . alrededor de la cabeza y detrás de la marcación (fig. encima de la oreja en el área temporal. De este modo se continúa hasta el borde orbitario externo. 10-36).Cara. En los hombres la disección es un poco más profunda por los folículos pilosos de la cara. a lo largo de la base del lóbulo de la oreja y también posteriormente a nivel de la concha. Jeringa de 10 mL. 4 mL de bicarbonato de sodio y 150 mL de solución fisiológica. Posición del paciente: decúbito dorsal. Suturas • Nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. mientras se tracciona el colgajo con pinzas Kocher o Martelle. • Abrochadora para sutura mecánica. casi horizontalmente por detrás de la línea de nacimiento del cuero cabelludo occipital (fig. Si es una cirugía combinada con párpados. Si el pelo es débil. Desarrollo: se colocan tapones de gasa o de esponja de poliuretano en los oídos. En ésta área la incisión.740 Instrumentación quirúrgica • • • • • • • • • • • • • Ampolla de adrenalina.

venda camiseta (fig. 10-37F). Completado este tiempo se procede a demarcar el lóbulo de la oreja. se fija el punto B al pliegue retroauricular y se reseca el excedente. del cigomático y en sentido vertical junto al pabellón auricular. 10-37E) y. Los puntos A y B son los puntos de mayor tracción y las suturas más importantes. De manera similar se procede con el colgajo cervical. Técnica quirúrgica . Obsérvese la amplitud de la disección. Se continúa el despegamiento en forma de rombo en el borde del masetero y próximo al borde de la bolsa adiposa de Bichat. Luego se rota el colgajo de cuero cabelludo.Cirugía plástica y reparadora 741 Fig. 10-38). Se marca el punto B con pinza de Pitanguy en el ángulo mastoideo (fig. Finalizada la exéresis de la piel. El exceso de SMAS se reseca ajustándolo al borde de los colgajos y se realiza la plicatura con nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm (fig. tras incidir el colgajo. se verifica la hemostasia con electrocauterio y se fija el colgajo preauricular (punto A) con uno o dos puntos de nailon 3-0. Ritidoplastia: cara. Se deja un catéter K-30 como drenaje sin fuelle aspirativo (fig. Preparación del paciente y marcación de la incisión. La sutura preauricular se puede ejecutar en forma intradérmica con nailon monofilamento 5-0 o con un surget de nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. 10-36. otro apósito en la zona occipital y. Completado el despegamiento facial. superior e inferior. y se lleva a cabo la plicatura del músculo con nailon monofilamento 4-0. apósitos a los costados. Se colocan gasas en las incisiones. 10-37D). por último. Se incide hasta este punto con tijera Metzenbaum (fig. próximo a la línea media. La sutura posauricular se confecciona con nailon monofilamento 5-0. perpendicular a la incisión horizontal y formando un ángulo a 1 cm del trago. variante I y cuello.Ritidoplastia frontal o coronal Después de la preparación del paciente con los métodos habituales (véase Técnica . 10-37A). para lo cual se marca la piel y se la extirpa ajustándola al borde la herida. cuya tracción se ejerce a lo largo de un vector paralelo a la línea de unión del trago y el tubérculo de Darwin. 10-37B). 10-37C). se sutura el colgajo del cuero cabelludo con puntos separados de nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm o con abrochadora mecánica. A nivel del ángulo mandibular se secciona el colgajo dividiéndolo en dos porciones. se marca la piel sobrante y se corta con bisturí (fig. se tracciona la piel anterior al trago en dirección al tubérculo de Darwin y se marca el límite de sección (punto A) con azul de metileno y pinza de Pitanguy (fig. Cuando existe diastasis del platisma se efectúa un amplio despegamiento supraplatismal.

Plicatura del SMAS. Tracción del colgajo cervical posterior en el sentido de las flechas y marcación del punto B. . Cirugía finalizada. B. Tracción de la piel anterior al trago en dirección al tubérculo de Darwin y marcación del punto A con azul de metileno y pinza de Pitanguy. 10-37.742 Instrumentación quirúrgica Fig. el cierre de la incisión y la colocación del drenaje sin fuelle aspirativo. Ritidoplastia: cara. Obsérvese la fijación de los puntos A y B. E. variante I y cuello. Sección del colgajo hasta el punto A. A. C. D. Fijación del punto A en la raíz del hélix y rotación del colgajo para marcar la piel excedente y proceder al corte. F.

10-39B). 10-38. Preoperatorio y posoperatorio de ritidoplastia cara. 10-39A). (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.Cirugía plástica y reparadora 743 Fig. variante I y cuello combinada con blefaroplastia. El despegamiento del colgajo se lleva a cabo en un plano subgálico y se pasa al plano subperiostal. hasta la línea superciliar. . que se une con las incisiones temporales a un lado y otro cuando se asocia la ritidoplastia cervicofacial (VI y cuello). En la región glabelar el plano de despegamiento es subcutáneo en dirección al dorso y la punta de la nariz. el dorso y la punta de la nariz. La ritidoplastia frontal se efectúa a través de una incisión coronal (fig. los bordes orbitarios.) anterior). se procede a la infiltración local a lo largo de la línea coronal. la base. según el plano que se quiera tratar. lo que proporcionará una elevación de ella por la propia tracción del colgajo (fig.

donde en el área superciliar se practican incisiones arqueadas transversales y verticales que las cruzan con electrocauterio. Despegamiento subcutáneo en dirección al dorso y la punta de la nariz. E. C.744 Instrumentación quirúrgica Fig. B. Sutura de los colgajos de cuero cabelludo con puntos separados. . Incisión coronal. Luego. D. 10-39. Ritidoplastia frontal. y en el área del músculo frontal se realizan cortes paralelos transversales y perpendiculares a la dirección de sus fibras. En forma simultánea se asegura la hemostasia. A. Resección del tejido sobrante. se protegen los ojos y la cara con una compresa de gasa y se evierte el colgajo para visualizar directamente la aponeurosis muscular. Tracción del colgajo y marcación del excedente comenzando por el punto central en la línea mediofrontal.

Se deja un drenaje a cada lado del colgajo (catéter K-30) y se efectúa un vendaje compresivo. debajo del borde mandibular. 10-40). la cual se introduce sujetándola por una punta con una pinza Kocher recta. Las prótesis están provistas de perforaciones que a los pocos días producen una fijación permanente por invasión de tejido conjuntivo. Vías de inserción • Vía directa: está indicada cuando existen cicatrices a nivel de la región malar. creando un colgajo en el rafe medio que se utiliza para fijar la prótesis. En la cirugía trabajan dos equipos.Cirugía plástica y reparadora 745 A continuación. El aumento del perfil mentoniano se puede realizar por injerto o por inclusión de prótesis de silicona (figs. con la misma técnica que en la vía intraoral. 10-26 y 10-27). dos del hueso por medio de una espátula. En hipodesarrollos pequeños se puede utilizar la giba nasal y en defectos de mayores proporciones injerto extraído del hueso ilíaco. previo enjuague bucal con antiséptico odontológico (vía intraoral). 10-41). • Prominencia excesiva de los ángulos mandibulares. se completa la marcación. Técnica quirúrgica . El implante ideal es el de silicona semiblanda (fig. Se prefiere la inserción a través de la incisión de blefaroplastia inferior pues permite una mejor exposición. Implante malar Prótesis mentonianas La falta de desarrollo del perfil mentoniano (microgenia o micrognatismo). se remueve el tejido sobrante y se inicia la sutura con puntos separados de nailon monofilamento 4-0 (fig. Desarrollo: las prótesis se pueden implantar por vía intraoral o submentoniana. Vía intraoral: a través de una incisión en el surco gingivolabial se desprenden los tejiLos implantes malares están indicados en pacientes con: • Región malar insuficientemente desarrollada. con una articulación dentaria satisfactoria. Se obtienen dos colgajos que se traccionan en dirección anteroposterior. sobre todo en implantes de mayor tamaño. Vía submentoniana: se realiza una incisión de 2 cm. comenzando por el punto central de la incisión sobre la línea mediofrontal (fig. con bisturí No 3 con hoja No 15. Preparación del campo quirúrgico: se efectúa antisepsia con yodopovidona solución. • Compensación de una región submalar prominente. se tracciona el colgajo frontal y con pinza de Pitanguy y azul de metileno se marca la cantidad de cuero cabelludo que debe ser resecada. El hueso esponjoso es el que mejor se integra. que deben ser corregidas simultáneamente. Posición del paciente: decúbito dorsal. el otro ejecuta el abordaje intraoral de la mandíbula. • Vía preauricular: está indicada cuando la prótesis es relativamente grande. En algunos pacientes y especialmente cuando existe asimetría es conveniente tallar las prótesis manualmente. Una vez realizada la incisión . Colocación de campos: 1 campo de Gillies y 1 campo grande podálico. • Vía conjuntival y transpalpebral de blefaroplastia: la vía conjuntival se utiliza para prótesis muy pequeñas. pues tiene una mínima resorción. legra de Joseph o de Obwegeser. El extremo del colgajo se sutura con nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. hemostasia y colocación bajo visión directa por el uso de un retractor de fibra óptica. se corrige mediante la colocación de una prótesis mentoniana. El cirujano se ubicará en la cabecera. La incisión se sutura con nailon monofilamento 6-0 (fig.Inclusión de prótesis Anestesia: neuroleptoanalgesia más infiltración local. Se secciona hasta este punto con bisturí No 4 y se coloca un punto de nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. se diseca y se puede colocar un injerto de giba nasal o de Silastic. A veces se acompaña de rinoplastia. mientras uno retira el injerto del ilíaco. 10-39C). Se necesita preparar aspiración. 10-39D y E).

746

Instrumentación quirúrgica

Fig. 10-40. Corrección del micrognatismo. A. Anatomía de la deformidad. B. Colocación de prótesis de mentón por vía submentoniana.

Fig. 10-41. A. Prótesis faciales. B. I. Implante de mentón anatómico. II. Implante de mentón. III. Implante malar. IV. Implante malar anatómico. V. Implante para el dorso nasal. VI. Implante nasal en “L”. VII. Implante cigomático. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda.)

Cirugía plástica y reparadora

747

en el párpado, se separan las fibras del orbicular por disección roma con tijera Metzenbaum delicada. Se inciden unos milímetros de periostio por debajo del borde orbitario y se levanta la región malar con una legra de Joseph o de Obwegeser, a fin de crear una cavidad subperióstica suficientemente amplia para albergar la prótesis, pero sin que sea excesiva para evitar su migración. • Vía de ritidoplastia (cara, VI): este abordaje es rápido y facilita la inserción de la prótesis. Después de liberar la piel facial hasta los pómulos, se diseca 1 cm de tejido subcutáneo con tijera Metzenbaum a nivel de la unión del cigomático con el malar. A partir de aquí se levanta el periostio para confeccionar el bolsillo y colocar el implante. • Vía oral: se emplea cuando está indicado un aumento en la región malar como parte de otras técnicas como mentoplastia o rinoplastia, pero sin ritidoplastia o blefaroplastia. Se practica una incisión de 1 cm en la mucosa de la mejilla, a nivel del primer canino. Se labra un túnel con tijera Metzenbaum entre el músculo cuadrado del labio superior y los músculos cigomáticos, hasta llegar al borde anterior del malar. Se incide el periostio del malar y se crea el bolsillo para la prótesis con una legra de Obwegeser. La incisión de la mucosa se cierra con material sintético absorbible multifilamento 5-0 con aguja redonda 1/2 círculo de 15 mm.

son los que determinan una apariencia de plenitud en la mejilla y la cara. El abordaje utilizado es una incisión horizontal, intraoral, de aproximadamente 2 cm. Una vez que se pasa la mucosa, se separan las fibras del buccinador a través de un plano de grasa superficial mediante disección roma con tijera Metzenbaum o Mayo, hasta que aparece la bola por la herida. Ésta se tracciona con una pinza y se la reseca totalmente. Se emplea aspiración y no se sutura. También se puede remover a través de la incisión de ritidoplastia.

DERMOABRASIÓN
En lesiones cutáneas como secuelas de acné, arrugas superficiales y ciertas manchas cutáneas, la dermoabrasión constituye una solución, aunque sea parcial. Se entiende por dermoabrasión al procedimiento químico o quirúrgico que tiende a extraer la epidermis con el fin de alisar la piel o de borrar ciertas pigmentaciones. La dermoabrasión puede ser: • Química: la exfoliación cutánea se lleva a cabo con ácidos (glicólico, retinoico, tricloroacético, resorcinas, etc.) en distintos porcentajes. Se realiza en toda la cara, excepto en los ojos y la boca. Antes de la aplicación se limpiará la cara pudiéndose usar acetona. La dermoabrasión se debe realizar 3 cm por debajo del borde mandibular. Si la exfoliación es peribucal se debe extender más allá del surco nasogeneano. • Quirúrgica: la dermoabrasión mecánica se puede practicar bajo anestesia general o local. La infiltración local en la piel la endurece y facilita la maniobra. Se puede efectuar con papel de lija al agua No 180 o 240, o con fresas de diamante accionadas por motores eléctricos. La piel se debe tensionar y un sangrado puntiforme indica que se ha llegado a la cima de las papilas dérmicas. En la periferia la dermoabrasión debe ser más superficial y esfumarse. A continuación, se colocan compresas frías embebidas en solución fisiológica y adrenalina al 1:50.000. La zona se puede dejar cubierta o descubierta según preferencia del cirujano y se aplica sulfadiacina de plata.

Bichat
La escisión de la grasa bucal es un procedimiento rápido que permite definir una cara cuadrada. La glándula de Bichat consiste en un cuerpo de prolongaciones temporal, pterigoidea y bucal. El cuerpo descansa en el maxilar entre el buccinador y el SMAS (profundo con relación al conducto parotídeo), a lo largo del borde anterior del masetero. La prolongación bucal entra en la mejilla, por debajo del conducto parotídeo, a lo largo del borde anterior del masetero, superponiéndose con el cuerpo del buccinador. La prolongación bucal y el cuerpo de la bola

748

Instrumentación quirúrgica

El cirujano debe emplear máscara completa en la cara por las partículas de piel y sangre que se aerolizan y pueden ser portadoras de HIV.

• Abrasión mixta o combinada: se puede combinar exfoliación química con dermoabrasión mecánica.

DERMOLIPECTOMÍA
ABDOMINOPLASTIAS
En la actualidad se combina liposucción con abdominoplastias desgrasando el colgajo superior y los laterales, con lo cual se disminuye la amplitud de la resección cutánea y de la cicatriz (fig. 10-42). • 1 Pinza disección mediana. • 2 Pinzas Adson Brown. • 1 Tijera Metzenbaum. • 1 Tijera Mayo curva. • 2 Separadores Farabeuf angostos. • 2 Separadores Farabeuf anchos. • 2 Valvas de Doyen o Finochietto (sólo para dermolipectomía). • 1 Pinza Foerster recta. • 1 Pinza Bertola. • 4 Pinzas Kocher rectas largas. • 4 Pinzas Kocher rectas cortas. • 4 Pinzas Halsted curvas. • 1 Pinza marcadora de Pitanguy. • 2 Portaagujas cortos. Materiales • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. • Solución fisiológica. • Bicarbonato de sodio. • Adrenalina. • 2 Jeringas de 10 mL. • 2 Agujas 15/5 y 2 agujas 50/8. • Hojas de bisturí No 15 y 23 o 24. • Electrocauterio. • Azul de metileno o verde brillante. • 2 Drenajes tipo K-9 (para dermolipectomía y cirugía mamaria). • 2 Fuelles de aspiración continua (para dermolipectomía y cirugía mamaria). • Apósitos. • Faja de cuerpo elastizada (sólo para dermolipectomía). Suturas específicas de dermolipectomía • Lino 40. • Polipropileno 1 con aguja redonda 1/2 círculo de 35 mm. • Nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm.

Clasificación
Plastias infraumbilicales • • • • Técnica elipsoidal. Técnica trapezoidal. Técnica en herradura de Elbaz. Técnica en forma de hoja de árbol (se respeta la distancia ombligo-pubis). • Técnica en forma de labio (se respeta la distancia ombligo-pubis). Plastias suprainfraumbilicales • Abdominoplastias convencionales con desprendimiento y reimplantación umbilical. • Abdominoplastias en bloque (colgajo en delantal).

Incisiones de abdominoplastias
• Verticales. • Transversales. • Mixtas: usan tanto la escisión vertical como la transversal.

Instrumental y materiales
(Para dermolipectomía, gluteoplastia, prótesis en pantorrilla y cirugía mamaria.) • • • • • • 1 1 1 2 6 2 Pote para antiséptico. Bol para anestésico local. Bol mediano para solución fisiológica. Pinzas porta hisopo. Pinzas Backhaus. Mangos de bisturí: No 3 y 4.

) • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Las incisiones serán lo más pequeñas posibles. Anestesia: general. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. Se dibujan las dos espinas ilíacas anterosuperiores y el pliegue inguinal suprapúbico y se unen los puntos creando así una marcación elíptica. . Posición del paciente: decúbito dorsal. Preoperatorio y posoperatorio de abdominoplastia combinada con liposucción de abdomen y flancos. 10-43). Técnica quirúrgica de abdominoplastia suprainfraumbilical Marcación del paciente: se lo marca en posición vertical y se determina la línea media desde la apófisis xifoides hasta el pubis. pero en abdómenes voluminosos hay que prolongarlas para evitar las orejas de perro (fig.Cirugía plástica y reparadora 749 Fig. Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia con yodopovidona solución. 10-42.

Hay casos de eventración en los que la aproximación de los bordes aponeuróticos es difícil o imposible y se debe recurrir a la utilización de una malla de polipropileno. La plicatura del plano aponeurótico se efectúa con puntos separados infraumbilicales y supraumbilicales de polipropileno 1 con una aguja redonda 1/2 círculo de 35 mm (fig. 10-43. Corregido el plano aponeurótico se ubica la paciente en posición de gatillo (fig. digitosección o tijera Metzenbaum. Libre el colgajo. Colocación de campos: se despliegan 2 campos grandes laterales. triangular o redonda circunscribiéndolo. Se diseca la piel hasta la aponeurosis con tijera Metzenbaum y se deja el ombligo fijo a la aponeurosis. Cuando se alcanzó el ombligo. se localiza el ombligo en la línea media por palpación digital. 10-44B). 2 campos grandes podálicos. ya que al alcanzar los planos aponeurótico y graso existe un tejido laxo que permite y facilita la disección. Si existe gran distensión se realiza una plicatura en los flancos. éste se separa del colgajo haciendo una incisión en la piel. se lo . que se fija a la pared con puntos separados de polipropileno 1 para cubrir el defecto y ayudar a la fibrosis. Rara vez se abre la cavidad abdominal. 10-45A) y se tracciona el colgajo con pinzas Kocher fuertes para seccionar con bisturí No 4 por línea media hasta el punto superior de marcación (fig. se traza una incisión en forma de triángulo o circular con bisturí No 3. Desarrollo: se traza la incisión con bisturí N° 4 con hoja No 23 o 24 por la línea suprapubiana hasta el plano aponeurótico y se efectúa una cuidadosa hemostasia. 10-45B). Abdominoplastia suprainfraumbilical. El levantamiento de este colgajo no ofrece dificultad. porque en este sitio descansará la piel supraumbilical (que generalmente es delgada) cuando se descienda el colgajo superior. Simultáneamente al despegamiento se controla la hemostasia de los pequeños vasos mediante electrocoagulación y las perforantes se ligan con ligaduras de lino 40 y se dividen con tijera. se diseca con tijera hasta encontrarlo. Asegurada la hemostasia con electrocauterio. sea diastasis de los rectos abdominales. Luego se reseca el exceso de piel y grasa. Marcación. El colgajo se sujeta a la línea media suprapúbica con tres puntos de nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante de 24 mm. 10-44A). se corrigen los problemas que existen en el plano aponeurótico. Una vez llegado al plano aponeurótico se prosigue la disección con electrocauterio. sólo se procede cuando coexisten hernias abdominales. eventraciones o hernias. se estima su nuevo sitio. Se deja una pequeña porción de grasa en triángulo en el medio del pubis. con bisturí No 3 y hoja No 15.750 Instrumentación quirúrgica Fig. 1 campo grande cefálico y 2 campos chicos laterales de refuerzo. se continúa la disección medial hasta la apófisis xifoides y lateralmente hasta los rebordes costales (fig. Luego de la extracción del colgajo se elevará la mesa de operaciones en la zona cefálica y podálica (posición en gatillo) para que los bordes cierren sin tensión.

Preparación del campo quirúrgico: se efectúa antisepsia con yodopovidona solución. A.Reducción semicircular Marcación del paciente: se lleva a cabo en posición erecta (fig. 10-44. 10-45C). Colocación de campos: se despliega 1 campo grande podálico por debajo del paciente. 10-46). Desarrollo: se concreta la incisión con bisturí No 4 con hoja No 23 o 24 en la línea superior descrita. Disección del colgajo. Plicatura del plano aponeurótico con puntos separados. 10-47B). 1 campo grande cefálico y 2 campos grandes laterales. apósitos y faja de cuerpo elastizada.Cirugía plástica y reparadora 751 Fig. Anestesia: general. 10-47A). que será retirado al ubicar el paciente en decúbito dorsal. Se colocan por contraabertura dos tubos de drenaje tipo K-9 con fuelle de aspiración continua. 2 campos chicos cubriendo los pies que se vendan. prolongándose en general hasta la línea inferior (fig. Se termina de aproximar la piel con sutura intradérmica de nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm o con surget de nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm y algunos puntos de refuerzo de nailon monofilamento 5-0 (fig. Técnica quirúrgica . Instrumental y materiales Véase dermolipectomía y se agregará: • Sutura sintética absorbible multifilamento calibre 3-0 con aguja redonda 1/2 círculo de 25 mm. se coloca un punto de anclaje con nailon monofila- DERMOLIPECTOMÍA DE MUSLOS La dermolipectomía de muslos o trocantérea se realiza en casos de flaccidez cutánea o por secuelas de liposucciones indebidas. . Se tracciona el colgajo con Kocher fuertes hacia arriba a fin de evaluar el grado de corrección y se marca con pinza de Pitanguy y verde brillante o azul de metileno (fig. B. 1 campo chico genital. Se realiza un adelgazamiento del tejido adiposo y se extiende la disección tangencialmente hasta el plano aponeurótico. A continuación se procede a la fijación del colgajo a los bordes inguinales y suprapúbico mediante varios puntos separados con igual sutura. Seguidamente se secciona hasta la línea inferior con bisturí (fig. Se deja un garbanzo de gasa con nitrofurazona dentro del ombligo y se cubre la herida con gasas chicas. Posición del paciente: decúbito ventral con un rodillo en la zona pelviana para facilitar la mecánica respiratoria. Abdominoplastia suprainfraumbilical. tracciona con dos pinzas Kocher y se fija a la piel con puntos de nailon monofilamento 3-0. 10-47C).

mento 3-0 y se termina de extirpar el colgajo excedente (fig. Cierre cutáneo y colocación de drenajes por contraabertura. 10-47D). Abdominoplastia suprainfraumbilical. Dermolipectomía de muslos. se marca el remanente. debiéndose ubicar el paciente en posición en decúbito dorsal y efectuar la preparación del campo quirúrgico correspondiente. 10-45.752 Instrumentación quirúrgica Fig. El colgajo se diseca de modo que no se seccione el sistema linfoganglionar subyacente ni los vasos sanguíneos principales (fig. A. Curación plana. Se deja colocado por contraabertura un drenaje tipo K-9 con fuelle aspirativo. C. B. 10-46. . 10-47F). Tracción del colgajo superior para estimar la resección. se reseca y se sutura como en la cara posterior (fig. Se procede de la misma manera en el lado opuesto. Curación plana. Marcación. material sintético absorbible multifilamento o nailon monofilamento 3-0. Muchas veces para compensar la lipodistrofia interfemoral o crural se prosigue la disección por el muslo interno hacia la zona inguinal. El cierre por planos se puede confeccionar con Fig. Tras elevar y rotar los tejidos. La piel se afronta con sutura intradérmica de nailon monofilamento 4-0. 10-47E). Paciente en posición de gatillo.

E. F. 10-47. D. Paciente en decúbito ventral. Tracción del colgajo hacia arriba a fin de evaluar el grado de corrección y marcación con pinza de Pitanguy y colorante. Dermolipectomía de muslos. A. C.Cirugía plástica y reparadora 753 Fig. Paciente en decúbito dorsal para continuar la disección por el muslo interno hacia la zona inguinal. Se ha omitido la preparación del campo quirúrgico correspondiente. Aplicación del primer punto y resección del excedente para proceder al cierre. Tracción y marcación del excedente. B. Sección hasta la línea inferior con bisturí. Disección tangencial del tejido adiposo hasta el plano aponeurótico. .

la presión negativa dada por el motor y la presión de los dedos de la mano contraria ayudada por una hidrotomía que disminuye la resistencia. deben ser resistentes y no colapsables. Las cánulas son de titanio y al proceder emulsifican la grasa. Equipo para liposucción • Cánulas: hay diferentes tipos y tamaños.25-0. linfáticos y las terminaciones nerviosas (fig. • Liposucción ultrasónica: los equipos ultrasónicos actúan junto con el motor de aspiración. 1 Portaagujas delicado. cada una se debe adecuar a la zona a aspirar. Cuadro 10-1. Para lograr la presión negativa hay trabas para jeringas o se pinza el émbolo con una Backhaus. 10-48). • Motor: debe ser usado entre 1/2 y 1 atmósfera. 1 Pinza Adson Brown. mejilla. bolsa maxilar. • Tubos o gomas de aspiración: pueden ser de PVC o silicona. 10-49A). surco nasogeneano. En la capa profunda se aspira la mayor cantidad de grasa. Cánulas de liposucción (fig. Zonas a lipoaspirar Mujeres • Submentoniana. 1 litro). 1 Tijera Mayo curva. 1 Tijera Metzenbaum delicada. conservando lo mejor posible las conexiones entre el tejido subcutáneo y la piel y respetando también los vasos sanguíneos. 1 Bol grande para solución anestésica.50. Joul y zona malar • Braquial (brazos) • Periaxilar • Flancos • Caderas • Espalda • Abdomen superior e inferior • Coxis • Glúteos • Trocánter • Muslos internos y externos • Muslos delanteros y posteriores • Rodillas • Tobillos • • • • • Hombres Abdomen superior e inferior Caderas Ginecomastia Glúteos Doble mentón y rostro .754 Instrumentación quirúrgica LIPOSUCCIÓN La técnica de liposucción consiste en aspirar la grasa profunda de reserva dejando intacta la primera capa de grasa superficial. 1 Pinza Adson sin dientes. 8 Pinzas Backhaus. En el cuadro 10-1 véase las diferentes zonas a lipoaspirar en mujeres y hombres. • Brocal (frasco de aspiración): debe ser transparente y con graduaciones visibles en centenas de mililitros (0. Cánulas de Klein (para infiltrar anestésico local). 2 Pinzas porta hisopo. Para que la aspiración se pueda ejecutar correctamente es necesaria la combinación del pistón que el cirujano imprime a la cánula. • Bomba de Klein: es una bomba de perfusión rotativa para infiltrar dilución anestésica. • Aspiración con jeringa: se emplean cánulas que adapten a jeringas de Toomey o microcánulas que se anexan a jeringas con punta luer-lock. Algunos son de uso único. 1 Mango de bisturí N° 3. Instrumental y materiales • • • • • • • • • • • • 1 Pote para antisepsia.

• Adrenalina. 10-48. • Microcánulas (fig. Vendas de poliuretano.Cirugía plástica y reparadora 755 Fig. .) • Cánulas de titanio ultrasónicas (fig. Preoperatorio y posoperatorio de liposucción ultrasónica trocantérica. muslos internos. 10-49C). 2 Jeringas de Toomey (si se infiltra con jeringa). Apósitos. Materiales • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. 1 Hoja de bisturí N° 11. Goma de lipoaspiración. Vendas autoadhesivas. 1 Aguja 15/5 y 1 aguja 50/8. • Bicarbonato de sodio. rodillas y cadera. 10-49B). (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. • • • • • • • • 1 Jeringa de 10 mL.

Cánulas de liposucción. Al concluir la liposucción. A. Colocación de campos: dependerá de la zona a aspirar. A continuación. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi. La infiltración se realiza con solución de Klein según la cantidad de zonas a lipoaspirar. que van aspirando regular y selectivamente la grasa en los diferentes planos. Técnica quirúrgica Anestesia: general o neuroleptoanalgesia más infiltración local. Se lipoaspiran los sectores marcados y se observa que queden parejos (fig. 10-50). Posición del paciente: dependerá de la zona a aspirar. 1 mL de bicarbonato de sodio por cada 10 mL de clorhidrato de lidocaína y 1/4 mL de adrenalina. Desarrollo: en primer término se realiza un habón en la zona a tratar con jeringa de 10 mL y aguja 15/5. se pasa un rollo de gasa o metálico para ejercer presión en la zona aspirada y extraer el exceso de sangre y solución fisiológica. Microcánulas.) Sutura • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Para ello se pueden utilizar jeringas de Toomey o un equipo de Klein (motor de infusión) y agujas de Klein o cánulas muy finas. Preparación del campo quirúrgico: se efectúa antisepsia con yodopovidona solución. La liposucción se realiza por túneles. Equipo ultrásonico con mango y cánulas. La proporción de la dilución es: 20 mL de clorhidrato de lidocaína en 500 mL de solución fisiológica. primero en el profundo y después en los planos superficiales. C. 10-49. lo que provoca tumefacción y firmeza. B. Las heridas se suturan .756 Instrumentación quirúrgica A B C Fig. se procede a las incisiones con bisturí N° 3 con hoja No 11 y se amplían en profundidad con tijera Metzenbaum muy delicada para poder penetrar la cánula. Luego se infiltra un volumen importante de solución en un compartimiento de tejido graso.

pantorrillas y tobillos. Aspiración trocantérica. con nailon monofilamento 5-0. 20. liposucciones se advierte que se realizó una hipercorrección localizada el cirujano reinyecta grasa en el acto. Es conveniente el uso de vendas de poliuretano durante las primeras 48 horas posquirúrgicas. 10-50. Aspiración de regiones posteriores de rodilla. Aspiración anteromedial de muslo. vendas autoadhesivas y faja. 40 o 60 mL. Reinyección grasa Es un procedimiento quirúrgico que consiste en succionar grasa autógena e inyectarla inmediatamente debajo de las arrugas o de otras depresiones de la piel. Liposucción. Si en las .Cirugía plástica y reparadora 757 Fig. Aspiración del brazo y del antebrazo. se decanta la sangre y se retira paulatinamente de la grasa o se lava la grasa con solución fisiológica. B. se cubren con gasas chicas y se recomienda colocar apósitos durante las primeras 24 horas. según la cantidad necesaria a inyectar. Técnica quirúrgica • Se efectúa antisepsia e infiltración local en la zona dadora (abdomen o rodillas). D. • Se succiona la grasa con jeringas de 10. C. A. • Se infiltran las zonas receptoras.

Posición del paciente: decúbito ventral (véase Dermolipectomía de muslos). 10-53). se tiene acceso al espacio celular subglúteo donde se confecciona el bolsillo acorde al tamaño de la prótesis y se colocan dos compresas de gasa para expandirlo. 10-54). PRÓTESIS DE PANTORRILLA Enfermedades como secuela de poliomielitis. Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia con yodopovidona solución. Curación plana (fig. En la región poplítea y de la pantorrilla se encuentran los músculos superficiales gastrocnemios (gemelos) y sóleo. ambos flexores plantares y estabilizadores del tobillo. hacia abajo y afuera. con aguja de 16 mm. Prótesis de glúteos (fig. No requiere vendaje compresivo. No se utiliza drenaje. . Instrumental y materiales Véase dermolipectomía y se deberá agregar: • • • • • • 2 Separadores oblicuos de Finochietto.758 Instrumentación quirúrgica • Se procede a inyectar la grasa usando microcánulas. Se sella la herida con cianoacrilato y tela adhesiva de papel. Están cubiertos por las dos capas de la fascia de la pierna e inervados por el nervio tibial posterior y el nervio ciático poplíteo interno. Técnica quirúrgica Anestesia: general. Cianoacrilato. Se retiran las compresas y se asegura la hemostasia del bolsillo en lo posible con una valva iluminada. El tejido celular y la piel se aproximan con nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Valva iluminada. Se implanta la prótesis sin ejercer tensión (fig. aplasia muscular. 2 Valvas maleables. 10-52). Tagliapietra y Grandi se coloca la prótesis glútea en el espacio virtual situado entre los planos músculo aponeuróticos profundo y superficial (fig. 2 campos grandes podálicos y 1 campo grande cefálico. GLUTEOPLASTIA DE AUMENTO En la técnica de Robles. pie equinovaro. Colocación de campos: se despliega 1 campo chico genital. • Se suturan las incisiones con nailon mo- nofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. traumatismo o piernas estéticamente delgadas se corrigen mediante el implante de prótesis de silicona. Mediante esta vía oblicua. 2 Disectores romos (fig. La hemorragia es mínima y la hemostasia se controla al principio de la disección con electrocauterio. Se inciden la aponeurosis y parte del tejido fibrotendinoso en el sentido de las fibras musculares y se diseca a través de la aponeurosis del glúteo mayor con un disector. Por detrás del sóleo se localiza el paquete vasculonervioso y la membrana interósea. 10-51B) y se procede al cierre muscular con puntos separados de nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. 10-51A). 2 campos grandes laterales. Desarrollo: se efectúa una incisión en la línea media sobre el sacro. Suturas específicas • Nailon reverso • Nailon reverso monofilamento 4-0 cortante 3/8 de círculo monofilamento 5-0 cortante 3/8 de círculo con aguja de 20 mm.

• 2 Disectores romos.) Instrumental y materiales Véase dermolipectomía y se deberá agregar: • 2 Separadores oblicuos de Finochietto. Anatomía de la región glútea. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. 10-51. • 2 Valvas maleables. B. • Prótesis de pantorrilla (fig. • Vendas elásticas o fajas de pantorrillas.) . Corte tangencial de implantación de prótesis submuscular. Gluteoplastia de aumento.eps Fig. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. Disectores romos. 10-55). 10-52. A.eps B PostScript Picture 10-053b.Cirugía plástica y reparadora 759 A PostScript Picture 10-053a. Fig. Materiales específicos • Expansor (opcional).

5. Desarrollo: se efectúa una incisión medial en el pliegue poplíteo (fig. 3. B. Forma redonda . 1 campo grande cefálico a nivel de los muslos y 2 campos chicos cubriendo cada pie que después se vendan. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. gel de silicona.Superficie texturizada. 4. Prótesis de glúteos. se extiende por debajo de ella. 10-54. elastómero de silicona.) . Preoperatorio y posoperatorio de gluteoplastia de aumento. Técnica quirúrgica Anestesia: general. se implanta la prótesis que se toma con una pinza Foerster por el bolsillo que tiene en Fig.) • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. Con la ayuda de un disector largo y plano se abre un espacio procurando no lesionar el nervio cutáneo sural medial (rama del tibial posterior) y la vena safena externa en la línea media. luego. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda. 1. gel de silicona. tras extraerlo. 10-53. A. Preparación del campo: se realiza antisepsia con yodopovidona solución.Superficie lisa. Forma oval Superficie lisa.Espuma de poliuretano. Colocación de campos: se despliega 1 campo grande podálico por debajo del paciente.760 Instrumentación quirúrgica A 1 2 4 5 3 B Fig. Algunos cirujanos colocan un expansor de pantorrilla en este espacio durante 20 minutos (fig. Posición del paciente: decúbito ventral (véase Dermolipectomía de muslos). Forma oval . 2. La disección se lleva por el tejido celular hasta la fascia de la pierna que se incide y. 10-56B) y. Forma oval . gel de silicona. Forma redonda Superficie lisa. 10-56A). elastómero de silicona.

Cirugía plástica y reparadora 761 2 4 3 1 B C A Fig. gel de silicona. Fig. Forma asimétrica. elastómero de silicona. elastómero de silicona. . (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda. La prótesis no se fija y. C. Anatomía e incisiones. Prótesis de pantorrilla. previa hemostasia. Los implantes de pantorrilla tienen en una de las extremidades de su base una bolsita de silicona para facilitar su introducción. 10-56. B. Colocación de prótesis de pantorrilla.) una punta a fin de facilitar su inserción (fig. Las piernas se mantienen elevadas durante 24 horas. 10-56C). vista de perfil. 2. No se deja drenaje. A. C. 4. gel de silicona. 10-55. 1. A. B. 3. Forma asimétrica. Implante en posición. Forma simétrica. se inicia el cierre por planos de la fascia y la piel con nailon monofilamento 4-0. Forma simétrica. Introducción de expansor. Se realiza curación plana y colocación de vendas elásticas o fajas para pantorrilla.

Hay diferentes técnicas sea por pedículos o por abordaje. 10-57). Las reconstructivas comprenden las secuelas posmastectomías. • Areolótomo.) . Posición de la paciente: decúbito dorsal. Preparación del campo quirúrgico: se practica antisepsia con yodopovidona solución. Preoperatorio y posoperatorio de cirugía reductora de mamas. Las estéticas incluyen las reductivas. Anestesia: general. de aumento y las pexias. Materiales específicos • Nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. • Nailon monofilamento 5-0 y 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. • Vendas elásticas (opcional). dificultad respiratoria. REDUCCIÓN MAMARIA La reducción mamaria está indicada en pacientes con hipertrofia (gran volumen mamario). • Regla. Fig. el síndrome de Poland. • Vendas camiseta. • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. 10-59). que tienen síntomas de dolor cervicodorsal. 10-57. 2 campos grandes Instrumental y materiales Véase dermolipectomía y se deberá agregar (fig. • Compás. 10-58A): • Pinza aro. el pezón invertido y la ginecomastia entre otras. Técnica quirúrgica de Pitanguy Preparación de la paciente: la marcación se realiza con la paciente parada (fig. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. alteraciones de la piel y posiciones viciosas (fig.762 Instrumentación quirúrgica MASTOPLASTIAS Entre las plásticas mamarias se encuentran las cirugías estéticas y las reconstructivas. Colocación de campos: se despliegan 2 campos grandes laterales.

quedando expuesto el polo superior. Desarrollo: se infiltra la piel y la dermis de toda la mama con 20 mL de lidocaína al 2% con epinefrina diluida en 200 mL de solución fisiológica. que contornea la aréola y luego se desepiteliza la capa superficial de piel que la circunda hasta la marcación (fig. Regla. Concluida esta maniobra se retira el guante o la gasa y se incide el resto del colgajo por las marcas con bisturí N° 4. Marcación con la paciente de pie. 3. A. 10-58.) podálicos. 10-60B).Cirugía plástica y reparadora 763 Fig. Areolótomo. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. El punto A se establece algo por debajo de la proyección del surco submamario en la vertical medioclavicular. . 10-60A). Los puntos B y C se ubican a 6 u 8 cm de A. Se toma la mama desde la base con un guante 8. 10-59. 1 campo grande cefálico y 2 campos chicos laterales de refuerzo. Anillos de Holders. Compás. Se realiza una disección inframamaria cortando la piel y la estructura glandular hasta alcanzar el plano aponeurótico con electrocauterio y llegar a la altura de la neoinserción areolar (fig. 4. 1. Se delimita el colgajo y Fig.5 o una compresa de gasa y se ajusta con una pinza aro. Electrocauterio monopolar con puntas cortas y largas. Reducción mamaria. B. 2. Se efectúa una incisión con bisturí No 3 o 4 y hoja No 15 o 23 res- pectivamente. Las líneas E-B y C-D limitan el excedente de tejido mamario.

Instrumental y materiales Véase dermolipectomía y se deberá agregar (fig. Curación plana y vendaje. b) Ptosis cutáneas: ocasionadas por alteraciones de la piel y de las interconexiones cutáneo glandulares. dando en primer término cuatro puntos cardinales. Con este material también se confeccionan las suturas intradérmicas inframamarias y las verticales. 10-60F).764 Instrumentación quirúrgica se extirpa la glándula sobrante que se enviará a anatomía patológica (fig. • Plastia mamaria periareolar o Benelli. Siempre hay que considerar no perder la forma de la mama a cambio de una mejor cicatriz. Se efectúa una prolija hemostasia y se coloca un primer punto de nailon monofilamento 3-0 uniendo los segmentos glandulares en la base y fijándolos en la porción medial del surco submamario (fig. 10-60C). surget. anestesia. 10-60D). MASTOPEXIA Las mamas están sujetas a una inexorable ptosis debido a cambios durante la vida genital. • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Se completa el cierre de la dermis con puntos separados de nailon monofilamento 4-0. Luego se aplica un segundo punto en la parte superior de la incisión vertical (fig. Existen: a) Ptosis glandulares: que se deben a involución glandular secundaria a un proceso fisiológico o patológico en una mama de volumen normal o hipertrófica. La ptosis mamaria es el descenso o desplazamiento vertical del polo inferior de la glándula o del complejo aréola-pezón hacia el surco submamario (fig. 10-61). • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. • Vendas elásticas (opcional). En algunas técnicas de marcación ya viene incluido el lugar donde será ubicado el complejo. además. La preparación de la paciente. Desde los comienzos de la cirugía mamaria se ha tratado de reducir la longitud de la cicatriz tanto en reducciones como en ptosis mamarias. • Plastia mamaria con transposición de pezón y dermopexia. • Técnica de Peixoto: se realiza una incisión elíptica alrededor de la aréola hasta . El procedimiento para corregir la ptosis se denomina mastopexia y puede consistir en: Técnica quirúrgica Las técnicas de dermopexia periareolar aportaron una solución para ciertas ptosis e hipertrofias moderadas. Materiales específicos • Nailon monofilamento 2-0 con aguja recta lanceolada (técnica de Benelli). Se deja un drenaje (K-9) con fuelle aspirativo en cada mama (fig. • Plastia mamaria de aumento por vía abdominal. Con un areolótomo y verde brillante o azul de metileno se marca el lugar donde se reimplantará el complejo aréola-pezón a partir del punto superior de la incisión vertical y se reseca el sobrante de piel. • Compás. 10-60E). puntos separados o Bloquer. • Vendas camiseta. la sutura puede ser: intradérmica. el posparto así como el envejecimiento fisiológico del tejido colágeno glandular y de la dermis cutánea. Se cubre la mama con una compresa de gasa húmeda y se procede de la misma manera con la otra mama. • Plastia mamaria de aumento con prótesis. • Regla. • Plastia mamaria con transposición de pezón y disección amplia o moderada cutáneo glandular. Todo el contorno areolar se cierra con nailon monofilamento 5-0. de la calidad de piel. 10-58A): • Areolótomo o anillo de Holders (técnica de Benelli). preparación del campo quirúrgico y colocación de campos es igual a la técnica de reducción mamaria. posición. • Plastia mamaria de aumento con dermopexia. teniendo en cuenta que depende del tipo y grado de hipertrofia y ptosis y.

D. E. Cierre de las incisiones y colocación de los drenajes.Cirugía plástica y reparadora 765 Fig. Obsérvense las dos columnas glandulares laterales y el puente areolar mediano tras la extirpación de la glándula sobrante. Incisión contorneando la aréola y desepitelización. Colocación del primer punto uniendo los segmentos glandulares en la porción media del surco submamario. F. Disección de los colgajos hasta el plano aponeurótico con electrocauterio. B. A. 10-60. C. . Aplicación del segundo punto en la porción superior de la incisión vertical. Reducción mamaria.

formas . La jareta se ajusta al tamaño de la aréola. Curación plana y vendaje (fig. • Técnica de Benelli: se efectúa una incisión periareolar elíptica y se desepiteliza. Finalizado este paso.766 Instrumentación quirúrgica Fig. se aplican en la aréola puntos cardinales de nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm y el resto se afronta con sutura intradérmica y el mismo material. texturizadas o de poliuretano. En mamas de pequeño volumen basta con la resección de la piel. El contorno areolar se sutura con nailon monofilamento 5-0. si la línea vertical mide más de 5.5 o 6 cm se talla un triángulo pequeño en la línea submamaria para acortarla. con alteración del complejo aréola-pezón o sin ella. 10-62). se procede a la desepitelización en el área limitada por la elipse. de forma unilateral o bilateral. que se comienza siempre desde el polo inferior.Técnica de Benelli (periareolar). Tipos de prótesis La prótesis consiste en una bolsa de silicona con un gel de silicona cohesivo en su interior. pudiéndose utilizar un areolótomo o anillos de Holders para ceñir la sutura y distribuir en forma regular los pliegues cutáneos en la piel excedente. 10-63).) el surco submamario y. Preoperatorio y posoperatorio de mastopexia . Se practica una disección intercutánea glandular del polo inferior y superior y luego de una prolija hemostasia con electrocauterio se coloca una sutura en jareta de nailon monofilamento 2-0 con aguja recta lanceolada en la periferia de la elipse de desepitelización. 10-64). con diferentes tamaños. se afrontan los colgajos para delimitar el excedente de piel que se ha de resecar y se inicia el cierre de la dermis con puntos separados de nailon monofilamento 4-0. Curación plana y vendaje (fig. 10-61. en algunos casos. A continuación. Luego. mientras que en mamas de mayor volumen se requiere una extirpación glandular en cuña y posterior cierre de los pilares laterales que incluyen parénquima con nailon monofilamento 4-0. Pueden ser lisas. MASTOPLASTIA DE AUMENTO La hipoplasia mamaria se caracteriza por un hipodesarrollo del tejido glandular y adiposo de la mama en diferentes grados. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. Una de las correcciones más frecuente es la colocación de prótesis (fig.

Cierre. Desepitelización. Mastopexia . C. 10-62. Tracción del colgajo para resecar el excedente de piel. . D. A. Despegamiento por encima de la dermis alrededor de los márgenes de la incisión. E.Técnica de Peixoto. F. En mamas de gran volumen se extirpa una cuña glandular y se cierran los pilares glandulares.Cirugía plástica y reparadora 767 Fig. Marcación elíptica. B.

Técnica de Benelli. Preoperatorio y posoperatorio de mastoplastia de aumento. 10-64.768 Instrumentación quirúrgica Fig. 10-65 a 10-68). • Regla. A. Mastopexia . Incisión periareolar y marcación del área de desepitelización. Cierre. C. • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. • 3 Ganchos de Fridman (vía submamaria). 10-58B). • Compás. • Vendas camiseta.) . • 1 Separador de alambre de Juri (vía submamaria). Técnica quirúrgica El implante se puede colocar en un bolsillo retroglandular. B. por detrás de la glán- Fig. Materiales específicos • Prolongador de punta de electrocauterio (fig. Instrumental y materiales Véase dermolipectomía y se deberá agregar: • 1 Pinza rusa. formadas por una bolsa de silicona y el líquido inyectado normalmente es solución fisiológica (figs. y perfiles. Sutura en jareta. • Vendas elásticas (opcional). (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. También están las prótesis salinas rellenables. • 2 Disectores romos (vía transaxilar). • Valvas de Doyen o de Finochietto largas (vía abdominal). 10-63. • 1 Valva iluminada (vía transaxilar). • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm.

(Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental MédicoCirúrgico e Hospitalar Ltda. 2. 1. 1. Perfil bajo A B Fig. 10-66. B. A. Perfil alto 3. 3. 2. Perfil natural 2 1 3 2.) 1. Perfil moderado. Perfil bajo. Perfil moderado A B Fig. B. Prótesis mamarias texturizadas. Perfil natural. 10-65. Prótesis mamarias de superficie lisa. A.Cirugía plástica y reparadora 769 1 2 1. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda.) . Perfil alto. Perfil alto. Perfil alto 2.

Recubierto de espuma de poliuretano. Anestesia: general o neuroleptoanalgesia más infiltración local. 2. Posición de la paciente: decúbito dorsal. Cuando el bolsillo está suficientemente amplio y. Inflable .770 Instrumentación quirúrgica Fig.Válvula posterior. Luego se controla la hemostasia y se colocan compresas de gasa húmedas en solución fisiológica mientras se crea el otro bolsillo. Se incide la piel con bisturí N° 3 y se procede a crear el bolsillo mediante una incisión vertical a través del tejido mamario (fig. Para abrir los colgajos se emplea electrocauterio y separadores Farabeuf angostos. por detrás del músculo pectoral (fig. 10-70B) o mediante disección subcutánea hasta el borde inferior de la mama. A. cuando se amplía el bolsillo se utiliza un separador de alambre de Juri (fig. 10-69): a) Vía submamaria: la incisión debe efectuarse inmediatamente por encima del pliegue inframamario. mientras se levanta el colgajo superior con un separador Farabeuf angosto. Prótesis mamarias anatómicas. la dermis con puntos de nailon monofilamento 5-0 y la piel con una sutura intradérmica de nailon 4-0. 1. Al concluir ambos bolsillos se retiran las compresas. 3. Se afronta el celular subcutáneo con nailon monofilamento 4-0. B. desde donde se dirige hacia arriba (fig. o retromuscular. b) Vía periareolar: da por resultado una cicatriz menos visible. Gel de silicona . Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia con yodopovidona solución. Gel de silicona .Superficie texturizada . luego de una minuciosa hemostasia. 10-69): Preparación de la paciente: se marca parada. es suficiente una longitud de 4 cm. Inflable . se asegura la hemostasia y se implantan las prótesis ayudándose con el separador de Juri para abrir el espacio. 4. 10-70C). Se incide la piel con bisturí N° 3 y hoja No 15 y se diseca el celular subcutáneo con electrocauterio por debajo de la glándula mamaria y luego por detrás. Vías de abordaje: pueden ser (fig. 10-67.) dula mamaria.Superficie texturizada . 10-70A). (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda.Válvula anterior.Superficie texturizada. Colocación de campos: varía según el abordaje. se coloca la prótesis separando .

d) Vía transaxilar: evita una cicatriz en la mama. La inserción de la prótesis se logra abriendo los colgajos Fig. Implante retroglandular. 10-68. 10-69. Implante retromuscular. Se aproxima la dermis con nailon monofilamento 4-0 y 5-0 y la piel con sutura intradérmica de nailon monofilamento 4-0. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental MédicoCirúrgico e Hospitalar Ltda. C. A.) los colgajos con Farabeuf. c) Vía transareolar: similar a la periareolar. se diseca con electrocauterio tratando de realizar una entrada para los disectores mamarios con los cuales se efectúa el bolsillo. b) Perfil bajo. a) Perfil alto. Prótesis mamarias inflables con válvula posterior. B. en estos casos se puede utilizar una valva iluminada para controlar la hemostasia. La incisión puede ser vertical o transversal en el centro de la axila.Cirugía plástica y reparadora 771 a) Perfil alto 2a 1a 2b 1b b) Perfil bajo B A Fig. Vías de abordaje para la colocación de prótesis mamarias. Mastoplastia de aumento. pero ofrece la peor exposición. B. Tras incidir la piel con bisturí No 3. . A.

El tiempo de reconstrucción queda librado a criterio del mastólogo sea en forma inmediata o diferida. Vía periareolar: mediante disección subcutánea se evita entrar en la glándula. 10-71). Vía periareolar: penetración a través del tejido mamario. psicólogo y cirujano plástico que aunados le ofrecen una mejor calidad de vida. en algunos casos. B. La reconstrucción está contraindicada en pacientes con problemas psicológicos graves o metástasis. el estado de la mama opuesta y la simetría mamaria. Finalización: cualquiera sea la vía de abordaje sólo se dejará drenaje en caso de sangrado abundante. si la lesión es menor a 2 cm y los ganglios regionales negativos se reconstruye antes de los dos años. b) Contractura capsular: se pueden presentar en el posoperatorio diferentes grados de contractura capsular. por eso ante la posibilidad de ofrecerle una reconstrucción mamaria se somete la paciente a una evaluación con su mastólogo. RECONSTRUCCIONES MAMARIAS La mastectomía de una o ambas mamas ocasiona en la mujer crisis personales y de interrelación difíciles de superar. C. Existen diversas posibilidades terapéuticas. A continuación se desarrollan algunas de ellas.772 Instrumentación quirúrgica Fig. con un separador ancho y otro angosto. • Capsulectomía: resección de la cápsula y reubicación o recambio de la prótesis. A. Curación plana y colocación de vendas camiseta y vendas elásticas según preferencia del cirujano. con separadores Farabeuf angostos o. . e) Vía abdominal: simultánea a la dermolipectomía. tipo K-9 con fuelle aspirativo. La única diferencia en estos casos consiste en reemplazar los separadores por valvas de Doyen o de Finochietto largas y emplear disectores para ampliar los bolsillos. En la vía submamaria se realiza un colgajo subcutáneo. Luego de efectuar el despegamiento de la dermolipectomía y llegar a la base del surco submamario se procede a la disección como en la técnica submamaria. Para la síntesis se utiliza nailon monofilamento 4-0 y 5-0. Se prefiere esperar dos años para evitar alteraciones en el hombro homólogo. Métodos de reconstrucción mamaria En el momento de la elección se tiene presente la expectativa de la paciente. 10-70. en cuyo caso las técnicas a seguir son: • Capsulotomía: puede ser manual o quirúrgica (fig. Complicaciones Las complicaciones que puede tener la mastoplastia de aumento son: a) Hematoma posoperatorio: se drena y se efectúa una prolija hemostasia. previo a la disección retromamaria. Preparación del bolsillo para la inclusión de prótesis.

Esta técnica está contraindicada cuando la piel de recubrimiento es deficiente o ha sido irradiada o cuando se ha efectuado una mastectomía radical.Cirugía plástica y reparadora Fig. 10-72). en una segunda intervención se podrá insertar un implante mayor (fig. Técnica quirúrgica: se realiza la marcación preoperatoria delimitando el colgajo submiofascial. También se debe ampliar el bolsillo superando los límites de la cápsula. Completado este tiempo se procede a la colocación de la prótesis de silicona de no más de 250-350 mL. Bajo anestesia general se ubica la paciente en decúbito dorsal con ambos brazos abiertos en cruz (no en hiperextensión por el vaciamiento axilar). 773 Cápsula fibrosa Bolsillo ampliado a) Reconstrucción con tejido disponible. La capsulotomía quirúrgica consiste en seccionar la cápsula mediante cortes radiales y circunferenciales. En esta misma intervención se efectúa. d) Reconstrucción con colgajo de recto abdominal (TRAM). de ser ne- . c) Reconstrucción con colgajo de dorsal ancho. Está indicado luego de una mastectomía radical modificada cuando existe buena cantidad y calidad de tejidos para conseguir simetría. a) Reconstrucción con tejido disponible Es el método más sencillo y el de elección por parte de muchas pacientes. Se efectúa antisepsia y colocación de campos. La prótesis de silicona se coloca por debajo de las capas miofasciales de la pared torácica. Luego se inicia el cierre por planos y colocación de drenaje (tipo K-9) con fuelle aspirativo. b) Reconstrucción con expansión de tejidos. Las fibras laterales del músculo se separan y se continúa la disección por debajo del estrato miofascial con maniobras romas y/o cortantes en el caso de bandas fibrosas. e) Reconstrucción con colgajo de glúteo mayor. A través del extremo lateral de la incisión de la mastectomía se realiza disección digital hasta el músculo pectoral mayor. 10-71. incluso cuando sea necesaria una corrección en la otra mama (mastoplastia reductora).

A.774 Instrumentación quirúrgica Fig. Reconstrucción mamaria con tejido disponible. B. . Prótesis colocada y cierre de la herida. Abordaje a través de la cicatriz lateral de la mastectomía y comienzo de la disección digital o con disector mamario. C. 10-72. Marcación preoperatoria delimitando el colgajo submiofascial.

pero todos deben permitir una expansión más importante en la región inferior que en la superior a fin de mantener la forma mamaria (fig. C y D. Técnica quirúrgica: se ubica a la paciente en decúbito dorsal y por vía axilar se accede al plano submiofascial para confeccionar el bolsillo adecuado. b) Reconstrucción con expansión de tejidos Es una modificación de la técnica del uso de tejidos disponibles. Paciente con mastectomía modificada. c) permite el llenado hasta su máxima tolerancia. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. A B C D Fig.Cirugía plástica y reparadora 775 cesaria. d) permite seleccionar correctamente el tamaño de la prótesis definitiva mediante la comparación entre el volumen mamario insuflado y el volumen de la mama contralateral (fig. De esta manera se podrá colocar un implante más grande que el que podría ser insertado en la primera operación. La expansión consiste en el estiramiento de los tejidos de la pared torácica que cubrirán la prótesis mamaria. 10-13). Mama reconstruida con complejo aréola-pezón y mama contralateral con cirugía reductora y mastopexia.) . b) previene el riesgo de infección y exposición del expansor. Paciente posexpansión rápida con prótesis colocada. A. Reconstrucción mamaria con expansión de tejidos. La segunda variante presenta las siguientes ventajas: a) evita la concurrencia semanal de la paciente al consultorio durante un tiempo prolongado para el llenado del dispositivo. B. alguna corrección en la mama opuesta para conseguir la simetría. dejándolo actuar durante 20 minutos. 10-73. 10-73). Existen diferentes modelos. Luego se introduce el expansor para comenzar la expansión que puede ser metódica (lenta) o rápida intraoperatoria (véase Expansión cutánea). que debe sobrepasar dos traveses de dedo el surco submamario contralateral.

La orientación debajo del bretel del corpiño en la espalda permite que la porción más baja del dorsal rellene la zona infraclavicular. se divide la inserción del dorsal ancho en el húmero. Técnica quirúrgica: el colgajo se obtiene bajo anestesia general. se diseca el espacio adecuado para colocar el colgajo musculocutáneo y en forma opcional una prótesis mamaria según criterio del cirujano. tensa e irradiada. En la zona dadora se cierra directamente la piel con nailon monofilamento 3-0 o 4-0 y se deja un drenaje aspirativo. tipo K-9. . con la paciente en decúbito lateral sobre el lado sano. cuando se ha recibido una mastectomía radical. En la parte alta de la axila se labra un túnel subcutáneo por donde se traspone el dorsal ancho con cuidado del pedículo hasta la zona mastectomizada. Con la paciente en decúbito supino. B. Se circunscriben los bordes de la isla y mediante disección se expone la cantidad de músculo dorsal a transferir. Se conserva el músculo serrato anterior y las arterias colaterales del serrato. Se libera su cara superior. se seccionan y ligan los vasos perforantes. en pacientes delgadas que no son candidatas para un colgajo con músculo recto y en pacientes con piel delgada. La inervación depende del nervio toracodorsal. se localizan sus bordes superiores e inferolateral y desde ellos se realiza la disección de los planos profundos. La orientación lateral permite que el colgajo transpuesto alcance el pliegue submamario y sólo se requiere una porción del músculo. Se deja un drenaje aspirativo tipo K-9 y se realiza la sutura de piel intradérmica con nailon mono- Fig. A. El colgajo se levanta hacia la axila. al serrato mayor lateralmente y a lo largo de una línea que va por encima del pliegue inframamario (queda a criterio del cirujano con que sutura).776 Instrumentación quirúrgica c) Reconstrucción con colgajo de dorsal ancho Es una alternativa buena cuando se procura relleno axilar. El dorsal ancho se fija al músculo pectoral mayor. A continuación. porque es frecuente la acumulación de líquido seroso. Para la marcación preoperatoria de la isla cutánea se tienen en cuenta las necesidades de piel y músculo. de modo que el colgajo se puede diseñar en diversas posiciones sobre el dorsal (fig. C. Reconstrucción mamaria con colgajo de dorsal ancho. 10-74. Marcación de la isla cutánea en diferentes posiciones según las necesidades de piel y músculo. Se separa el músculo de sus inserciones en la cresta ilíaca y de la fascia preespinal. Se identifica el pedículo toracodorsal que debe ser respetado y. La orientación oblicua produce una cicatriz donante más disimulada y permite ubicar la isla en la zona del pliegue inframamario. 10-74). si es necesario reconstruir el pliegue axilar anterior. La irrigación proviene de la arteria toracodorsal y algunas ramas perforantes intercostales dorsales y lumbares. El dorsal ancho es un músculo plano de forma triangular. desde la pared torácica se reseca la cicatriz cutánea de la mastectomía y se vuelve a exponer la deformidad de la intervención previa.

Es una alternativa eficaz cuando el músculo dorsal ancho está atrofiado. las cuales serán biseladas hacia arriba para incluir la mayor cantidad de perforantes periumbilicales. por lo que se deben emplear soluciones tibias. Pueden trabajar dos equipos simultáneos: uno extirpará la cicatriz de la mastectomía preparando el lecho para el colgajo y el otro resecará el colgajo TRAM que se diseña como una elipse transversal en el abdomen inferior. El músculo recto abdominal recibe su nutrición de las arterias epigástricas superior e inferior. Paciente con mastectomía izquierda. Técnica quirúrgica: la cirugía se efectúa bajo anestesia general con la paciente en decúbito dorsal. Cierre de la piel con sutura intradérmica. Si la reconstrucción demanda piel y grasa se emplea el pedículo Fig. Fijación del colgajo transpuesto al músculo pectoral y a lo largo de una línea que va por arriba del pliegue. 10-75. ya que es funda- mental conservar la microcirculación para la viabilidad del colgajo. C. Reconstrucción mamaria con colgajo de dorsal ancho. Si bien son múltiples las indicaciones para el TRAM. El colgajo superior se diseca hasta los arcos costales. Se realizan las incisiones delineando el colgajo. una plástica abdominal al mismo tiempo y una cicatriz donante más disimulada (transversal en el abdomen inferior en lugar de estar en el dorso o el glúteo). cuando existieron complicaciones por un implante mamario o ante paciente con mama grande. las pacientes deben ser minuciosamente seleccionadas. Curación plana y vendaje no compresivo (fig.Cirugía plástica y reparadora 777 filamento 3-0 o 4-0. dividido o desnervado. d) Reconstrucción con colgajo de recto mayor del abdomen El colgajo musculocutáneo transversal de recto mayor del abdomen (TRAM) proporciona buen tejido para la paciente que quiere una reconstrucción sin implante mamario. 10-75). A. . B. Durante el transcurso de la intervención es importante evitar la vasoconstricción.

El vendaje no deberá ser compresivo. A través de un túnel amplio se pasa el colgajo. 10-76. Isla tallada y transferida al tórax a través de un túnel. C. 10-76A y B). El colgajo se fija mediante puntos cardinales de nailon monofilamento 3-0 y suturas intradérmicas de nailon monofilamento 4-0. La parte inferior del recto se sutura al arco de Douglas a fin de impe- Fig. El colgajo TRAM se eleva hasta que queda sobre la banda directa de perforantes del músculo recto. Reconstrucción mamaria con colgajo TRAM. Modelación de la mama y cierre de los abordajes. B. Obsérvese en línea de puntos la sección a nivel de la arcada de Douglas. Se deja drenaje aspirativo (K-9) tanto en la zona dadora como en la receptora (fig. . El músculo se secciona a nivel de la arcada de Douglas y se liga y divide la arteria epigástrica profunda inferior (fig. Marcación del colgajo transversal pediculado sobre el músculo recto que está irrigado por la arteria epigástrica superior. En forma simultánea se procede a la síntesis abdominal.778 Instrumentación quirúrgica contralateral y cuando sólo se necesita relleno se utiliza el colgajo homolateral. A. 10-76C). se posiciona en el lecho de la mastectomía y se modela la mama para que resulte simétrica.

Se afronta la fascia y sobre la reparación se coloca una malla de polipropileno para aumentar la resistencia parietal. La viabilidad de la mama depende del éxito de la anastomosis y su permeabilidad. Técnica quirúrgica: el colgajo en forma de huso se obtiene del área superior del músculo glúteo mayor. La arteria mamaria interna se diseca inmediatamente por debajo de los cartílagos costales cuarto y quinto y mediante microcirugía se anastomosa con la arteria glútea superior. Se ha dibujado el recorrido de la arteria mamaria interna. Paciente con mastectomía. A. lo que evita la secuela de debilidad de la pared abdominal que deja el TRAM pediculado. C. que está irrigado por las arterias glúteas superiores. no están dis- ponibles o fueron empleadas en intentos anteriores.Cirugía plástica y reparadora 779 dir protrusiones secundarias en el abdomen inferior. Luego se procede al cierre de los planos superficiales como en la abdominoplastia (fig. B. por lo que para la anastomosis venosa se utiliza un injerto de vena axilar o yugular externa. Reconstrucción mamaria con colgajo de glúteo mayor. Las venas mamarias internas son de calibre inadecuado. e) Reconstrucción con colgajo libre de glúteo mayor Está indicado cuando las demás técnicas de colgajos son inadecuadas. Curación plana. Reconstrucción finalizada y cirugía reductora en la mama contralateral. y se lo transfiere al tórax. La mama se reconstruye con la grasa y la piel de las nalgas (fig. 10-77). Fig. Marcación de la isla cutánea y las arterias glúteas superiores. . Desde algunos años se está utilizando el colgajo microquirúrgico de recto con buenos resultados estéticos. 10-76C). 10-77.

Se cierra el lecho y las zonas donantes con nailon monofilamento 5-0 y 6-0. En el pezón desembocan aproximadamente 20 conductos galactóforos. invaginado o retraído. El tatuaje se efectúa con un lápiz tatuador que en la punta tiene una aguja. se sutura el lecho cruento con nailon monofilamento 5-0 y luego se cubre el pezón con las alas de piel que se suturan con nailon monofilamento 6-0. El patrón de la aréola a tatuar se marca de acuerdo con la aréola opuesta. usualmente un tono más oscuro. Su origen es hereditario. Existen diversos tipos de colgajos para reconstruir el pezón. • Colgajo “raya” abreviado: la marcación consiste en tres alas triangulares con base en el neopezón. se deja para un segundo tiempo (tres meses después aproximadamente) la reconstrucción del complejo aréola-pezón que puede realizarse bajo anestesia local. El injerto libre se sutura con nailon 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. En la mayoría de los casos se presenta en forma bilateral. ya que puede causar desgarro de la piel. Técnica de tatuaje intradérmico Se realiza a los dos o tres meses de la creación del pezón para permitir su maduración y porque la escasa pigmentación alrededor del pezón reconstruido no permitiría elegir bien el color del pigmento a utilizar. • Colgajo “raya” modificado: la marcación consiste en un centro con cuña profunda y dos alas diametralmente opuestas. pudiéndose utilizar como zona dadora la inguinal (véase Injertos). El pezón se tatúa con un pigmento diferente. se asegura el vértice del colgajo con un segundo punto y luego se completa el cierre directo sin necesidad de injerto. se lo comienza a introducir con presión moderada. El neopezón se eleva con un gancho simple y se cierra el defecto remanente con nailon monofilamento 5-0. 10-79). una vez elegido el color apropiado. Para determinar la cantidad de pigmento impregnado en la dermis se retira el excedente con una gasa con alcohol y se continúa el tatuaje hasta lograr el tono deseado. Se coloca un vendaje y se lo controla periódicamente. Luego de la infiltración anestésica se comienzan a desepitelizar las alas con bisturí N° 3 y se reseca la cuña central. 10-80). Se unen las alas con un primer punto de nailon monofilamento 6-0. con el advenimiento del tatuaje se procede a injertar el pezón y se tatúa la aréola. PEZÓN INVERTIDO Se denomina también pezón umbilicado. se procede a la disección con bisturí No 3 y hoja No 15 en toda el área areolar a nivel dérmico profundo y al llegar a la ubicación del pezón se reseca la cuña central. Finalmente se coloca un injerto libre de piel que se fija con nailon 6-0. Curación plana con nitrofurazona (fig. que debe ser idéntica al pezón de la mama contralateral. 10-78). Los pigmentos se colocan en recipientes estériles y. los cuales . pero en la actualidad. Tras infiltrar la piel con dilución de lidocaína.780 Instrumentación quirúrgica Reconstrucción de la aréola y del pezón Cuando se ha efectuado una reconstrucción para lograr la simetría mamaria. se disecan con bisturí N° 3 las dos alas a nivel dérmico profundo y al llegar a la ubicación del pezón se extirpa la cuña central. Se efectúa antisepsia con thimerosal incoloro e infiltración local con lidocaína al 1% con epinefrina. Primero se localiza la nueva posición del pezón. Después de infiltrar la piel con dilución de lidocaína al 1% con epinefrina. Luego se cubre la cima del pezón y los laterales con las alas de piel que se suturan con nailon 6-0 y se concluye colocando un injerto libre de piel en la zona areolar. entre ellos cabe destacar: • Colgajo original “raya”: la marcación consiste en un centro con cuña y el área areolar que será desepitelizada. Un electrodo de ECG o un pezón protésico ayuda a la nueva localización. En tiempos anteriores tanto el pezón como la aréola se injertaban juntos. Se eleva el neopezón. Curación plana con nitrofurazona (fig. Se efectúa curación plana con nitrofurazona (fig.

Las suturas dependen de la técnica. Técnica quirúrgica Anestesia: infiltración local. D. a insertarse en el tejido fibroso y conectivo situado detrás del pezón. Instrumental y materiales Caja de cirugía plástica delicada. El aumento de la densidad de estas fibras y la formación de verdaderas bridas fibromusculares determinan que el pezón sea retraído desde su vértice. en la mayoría de los casos. 10-78. Resección y elevación de la cuña central. Marcación y desepitelización de las alas tangenciales a nivel dérmico profundo. este corte debe llegar hasta el tejido graso y la glándula en sí. Reconstrucción del complejo areóla-pezón con colgajo original “raya”. E. ocasionando el hundimiento de él. La aréola presenta dos tipos de fibras musculares: unas circulares (músculo de Sappey) y otras radiadas (músculo de Meyerholz). • Lidocaína al 2% con epinefrina. Posición del paciente: decúbito dorsal. Colocación de campos: habitual para una cirugía mamaria. Técnica de Pitanguy: previa infiltración local se toma el pezón por el vértice con ganchos finos. Las fibras musculares de la aréola alcanzan. Se practica una incisión horizontal que divide el complejo aréola-pezón en mitades con bisturí No 3. . • • • • Aguja 15/5 y 50/8. Cierre del defecto y sutura de las alas laterales alrededor del neopezón. se hallan entremezclados con el tejido conectivo que les da sostén. Hoja de bisturí No 11 o 15. • Jeringa de 10 mL. Colocación de un injerto libre de piel. en éste y en los conductos. Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia de la piel con yodopovidona solución. Electrocauterio. B y C. A.Cirugía plástica y reparadora 781 Fig.

A. Para el cierre de los ángulos se utilizan puntos en U de Gillies (fig. Esta disección se lleva a cabo entre los conductos galactóforos hasta que el pezón sea prominente. B y C. . respectivamente (fig. Estas áreas representan la cantidad de piel a escindir. Marcación y desepitelización de las alas a nivel dérmico profundo. D. se pliegan las “aspas de la hélice” y se aplican puntos de nailon monofilamento 4-0 para formar el cuello del pezón y obligarlo a sobresalir. equidistantes. Se realizan cuatro triángulos internos. Luego. E. 10-82). Cierre del defecto y sutura de las alas alrededor de la cuña. Técnica de Skoog: se coloca un punto de tracción en el centro del pezón y se traza un círculo de 3 cm alrededor de él con bisturí No 3. Traccionando centralmente el pezón se inciden las fibras que lo mantienen deprimido. Extirpación y elevación de la cuña central. Se sutura la herida periférica empleando puntos de colchonero de nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. Reconstrucción del complejo areóla-pezón con colgajo “raya” modificado. 10-81). con base sobre el círculo y cuatro triángulos externos alternados también con base en el círculo. 10-79. Se seccionan transversalmente las bridas fibromusculares que ocasionan la retracción y se aplican puntos separados evertientes desde la glándula hasta el pezón con nailon monofilamento 3-0 o 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 o 20 mm. Los cuatro triángulos internos se resecan hasta la glándula mamaria y los colgajos en hélice se disecan en forma subdérmica.782 Instrumentación quirúrgica Fig. Curación plana con nitrofurazona. Colocación de un injerto libre de piel. Se extirpan los triángulos externos hasta el tejido subcutáneo y se cierran los lechos cruentos resultantes con nailon monofilamento 6-0. Curación plana con nitrofurazona.

Se debe establecer el diagnóstico diferencial con quiste dermoideo. Instrumental y materiales Se seleccionará de una caja de dermolipectomía y se deberá agregar: • 1 Valva iluminada. • Nailon monofilamento 4-0 y 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 y 16 mm. La extirpación quirúrgica sólo se efectúa luego de exámenes endocrinológicos o de un tratamiento clínico. lipoma. A. . • Vendas elásticas. B. D. • Venda de cuerpo torácica. C. • Grado 2B: moderado agrandamiento mamario con piel redundante. respectivamente. • Grado 2A: moderado agrandamiento mamario sin piel redundante. Sutura de las alas sobre el neopezón. Elevación de la cuña central extraída. Reconstrucción del complejo areóla-pezón con colgajo “raya” abreviado. Materiales específicos Clasificación • Grado 1: pequeño agrandamiento mamario sin piel redundante.Cirugía plástica y reparadora 783 Fig. • Grado 3: notable agrandamiento mamario con gran redundancia de la piel. • Vendas camiseta. Marcación y comienzo de la desepitelización de las tres alas triangulares. Cierre del defecto y de los sitios donantes de piel. 10-80. GINECOMASTIA Se presenta en los hombres y por lo general se asocia a hipertrogenismo que produce un aumento de la glándula mamaria y el tejido adiposo que la circunda. hemangioma y linfangioma.

B. A. E.Técnica de Pitanguy. Técnica quirúrgica Anestesia: neuroleptoanalgesia más infiltración local.784 Instrumentación quirúrgica Fig. Sección de las bandas fibrosas que provocan la retracción. Posición del paciente: decúbito dorsal. D. Cirugía finalizada. Sutura con puntos evertientes. Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia de la piel con yodopovidona solución. Pezón invertido . 10-81. Vista del pezón. Elevación del pezón y marcación de la incisión que dividirá el complejo en dos mitades. C. .

se disecan los colgajos en hélice en forma subdérmica y se inciden las fibras que mantienen deprimido el pezón. Se resecan los cuatro triángulos internos hasta la glándula mamaria. D. E. . En los ángulos de la herida periférica se colocan puntos en U de Gillies. Se han extirpado los triángulos externos y se han cerrado los lechos cruentos.Técnica de Skoog. B. Se pliegan las aspas de la hélice y se aplican puntos para formar el cuello del pezón.Cirugía plástica y reparadora 785 Fig. Pezón invertido . Se marca un círculo alrededor del pezón y se dibujan cuatro triángulos internos y cuatro triángulos externos con base en el círculo. C. 10-82. A. Procedimiento concluido.

para una mejor visión de la disección y la hemostasia se puede utilizar una valva iluminada. Fig. B. Luego.786 Instrumentación quirúrgica Colocación de campos: sistemática en el caso de la cirugía mamaria. 10-83. Sólo queda por desprender la cara interna de la mama de la fascia pectoral. Sección por debajo de la aréola y del pezón dejando un botón de tejido mamario. Incisión periareolar. Se procede a la exéresis de la glándula situada por encima del pezón con tijera Metzen- baum o Mayo. Disección de la mama por arriba del pezón con ayuda de una valva iluminada. se deja un drenaje aspirativo (K-9 o K-30) y se sutura la piel con nailon monofilamento 4-0 y 5-0 (fig. Ginecomastia. (Continúa) . C. D. 10-83). A. Se realiza curación plana y vendaje compresivo. se asegura la hemostasia con electrocauterio. Se incide la piel con bisturí N° 3 y se la despega de la cara anterior de la mama. Se efectúa la sección inferior del pezón y de la aréola dejando un botón de tejido para evitar la depresión posmamaria. Desprendimiento de la piel de la cara anterior de la mama. Caso típico. E. Desarrollo: se emplea la vía periareolar o transareolar.

). escoliosis. La cirugía en la infancia temprana está indicada sólo raramente por razones funcionales. y no requieren una reconstrucción quirúrgica mayor. Cierre de la herida y colocación de drenaje.Cirugía plástica y reparadora 787 Fig. En las mujeres con síndrome de Poland es conveniente esperar que se completen el crecimiento y el desarrollo para corregir al mismo tiempo la deformidad del tórax como las mamas. a continuación se describen algunas de ellas. La anomalía se presenta desde el nacimiento y puede aumentar con la edad. Se han propuesto diversas técnicas. tanto para las deformidades simétricas como asimétricas. restricción cardiopulmonar al esfuerzo y trastornos psicológicos adversos. F. tejido celular y músculo pectoral mayor. cifosis. La corrección quirúrgica está indicada para prevenir deformidades asociadas como protrusión abdominal. antes del ingreso escolar. el pectus carinatum. restricción cardiopulmonar y por razones estéticas. Por ambos lados se disecan y reclinan los colgajos de piel. las fisuras esternales. Si ésta es grave. G. separándola de la fascia pectoral. Los procedimientos menores (implantes a medida) se pueden efectuar en un tiempo posterior o una vez estabilizada la deformidad. DEFORMIDADES DE LA PARED TORÁCICA Las deformidades congénitas o del desarrollo del tórax rara vez ocasionan problemas funcionales. Se efectúan incisiones longitudinales de los cartílagos afectados a través del pericondrio y cortes transversales para po- PECTUS EXCAVATUM El pectus excavatum (tórax en embudo) es la deformidad torácica más común y se caracteriza por dos variantes: . Liberación de la cara interna. Reconstrucción costocondral (técnica de Ravitch) Se realiza una incisión en la línea media esternal que brinda un excelente campo operatorio. encorvamiento de los hombros. La mayoría de las deformidades son leves. sin embargo. las correcciones quirúrgicas pueden ser importantes para evitar escoliosis progresiva. • Depresión del esternón que comienza en el manubrio y se prolonga hacia abajo hasta la parte más profunda del xifoides. 10-83 (cont. la intervención debe llevarse a cabo entre los 4 y 5 años de edad. • Extensión de un pezón al otro adquiriendo el esternón una posición menos posterior. Las anomalías encontradas con mayor frecuencia son el pectus excavatum. quedando expuestas las costillas y los cartílagos deformados (fig. las deformidades costales y el síndrome de Poland. 10-84A).

Cumplido este paso. se realiza una osteotomía transversa posterior por encima del cartílago normal seccionado (fig. B. Esta maniobra se reitera con cada uno de los cartílagos deformados. El cartílago situado por encima de la deformidad se divide en dirección oblicua para facilitar la sutura posterior. C. A. Manteniendo traccionado el esternón hacia arriba se inciden los haces in- tercostales con tijera Metzenbaum por dentro de los vasos mamarios internos (fig. se coloca una cuña de costilla en el defecto (fig. Corrección del pectus excavatum (técnica de Ravitch). Incisiones longitudinales y transversales de los cartílagos deformados a través del pericondrio para elevar colgajos rectangulares de pericondrio. tomar el cartílago con una pinza Kocher y seccionar sus extremos medial y lateral. Disección bilateral de los colgajos de piel. 10-84E). Luego. resecándolo (fig. Sección del apéndice xifoides e introducción de un dedo para separar el esternón. se secciona el apéndice xifoides del esternón. Sección de los haces intercostales. (Continúa) . En algunos Fig. D. tomar el cartílago y resecarlo. 10-84B). 10-84F) y se fija con suturas de seda fuerte a través del esternón y alrededor de él para evitar su migración. tejido celular y músculo pectoral mayor. 10-84. se introduce un dedo por la abertura y mediante disección roma se separa el esternón de la pleura y del pericardio (fig.788 Instrumentación quirúrgica der elevar colgajos rectangulares de pericondrio. 10-84C). 10-84D).

G. F. estabilización con cuña y fijación para corregir la excesiva inclinación del esternón distal hacia adelante. Cuando hay una excesiva inclinación del esternón distal hacia adelante es necesaria una osteotomía transversa distal anterior. Fijación trípode del esternón. Osteotomía transversa posterior por encima del cartílago normal seccionado. estabilización con cuña y fijación (fig.). Colocación de una cuña en el defecto. por lo que se requiere una osteotomía posterior derecha completa para girar el esternón hacia atrás y llevarlo a su nueva posición. Esta maniobra es conocida como “fijación trípode” porque el esternón es mantenido por su periostio anterior y por los dos cartílagos (fig.Cirugía plástica y reparadora 789 casos es mejor rotar el esternón hacia la derecha en sentido de las agujas del reloj. Los cartílagos normales que fueron divididos en bisel se superponen y se suturan en su nuevo sitio. 10-84G). H. Osteotomía transversa distal anterior. . E. 10-84 (cont. Fig. 10-84H).

Luego. El pericondrio excedente es tensado por plicatura mediante suturas en colchonero.790 Instrumentación quirúrgica Concluida la reconstrucción se coloca un drenaje retroesternal en el espacio mediastínico. Para la corrección de la deformidad condromanubrial Ravitch publicó la extir- Corrección mediante implante de Silastic La pared torácica al llegar a su madurez puede ser tratada mediante un implante de Silastic modelado. Una vez posicionado se fija el esternón con alambres de acero inoxidable y los cartílagos o costillas se suturan con seda fuerte (fig. 10-87A). Luego se procede al cierre por planos. cardiopulmonar. 10-88). celular subcutáneo y músculos pectorales mayores. En ciertos casos puede ser necesario girarlo. 10-86). de modo que el sitio de unión entre el esternón y el xifoides es el punto más prominente. pecho de pollo) se caracteriza por la prominencia anterior del esternón. El esternón se incide por arriba del comienzo de la deformidad. Técnicas quirúrgicas Para la corrección de la deformidad condrocorporal se han descrito diversas técnicas. de modo que el nuevo cartílago crecerá en línea recta desde las costillas al esternón (fig. que se crea a partir de un modelo de yeso Paris de la deformidad. se reinsertan los músculos pectorales y rectos al esternón con suturas continuas o interrumpidas de material sintético absorbible multifilamento. En el caso de pacientes de sexo femenino se implantará una prótesis mamaria en un segundo tiempo. Inversión del esternón Esta técnica denominada esternoinversión se puede llevar a cabo a través de una esternotomía o una incisión transversa inframamaria. el tejido celular con igual material y la piel con nailon monofilamento. Este implante se inserta a través de una incisión subxifoidea y se coloca en el defecto debajo de los músculos de la pared torácica. Se procede al alisado de todas las articulaciones condroesternales nudosas con bisturí No 4 y se resecan los cartílagos deformados en la región subpericondrial. se seccionan los músculos rectos con electrocauterio y se retraen con separadores. Junto a esto se observan depresiones laterales que pueden provocar problemas cardiorrespiratorios según el grado de la deformidad (fig. se invierte y su cara convexa se aplana mediante cortes en cuña para adaptarlo a la pared torácica. Cierre de planos superficiales y curación plana. al levantarlo se ligan y dividen las arterias mamarias internas por ambos lados. se suturan los músculos pectorales entre sí en la línea media. Se deja un drenaje aspirativo. El abordaje utilizado es una incisión curvilínea transversa que permite disecar y reclinar ampliamente los colgajos de piel. es la deformidad contraria al pectus excavatum. Estos implantes sintéticos deberían ser empleados en pacientes sin sintomatología . El implante puede ser mandado a confeccionar en Silastic según este molde o puede ser tallado por el cirujano en un bloque de Silastic semiduro o duro (fig. tejido celular y músculo pectoral mayor. Curación plana. con el cuerpo esternal vertical o dirigido hacia atrás (fig. Tras disecar y reclinar los colgajos de piel. • Condromanubrial: es la proyección hacia adelante del manubrio y los cartílagos costales 1o y 2o. se seccionan las costillas y los haces intercostales bilateralmente en los arcos costales cefálicos a lo largo de los márgenes de la deformidad. Ravitch propone la corrección en un solo tiempo sin osteotomía esternal. Existen dos tipos: • Condrocorporal: es la protrusión hacia adelante del tórax anterior inferior y del cuerpo del esternón. Mediante disección roma se separan las costillas y el esternón de los tejidos mediastínicos para proceder a la elevación en bloque. Finalizado este tiempo. en uno o en dos tiempos. ya que la deformidad anatómica no se modifica con este método. PECTUS CARINATUM El pectus carinatum (tórax en quilla. 10-87B). 10-85).

B. A. C. Sección bilateral de las costillas y los haces musculares intercostales a lo largo de la deformidad para levantar y resecar el esternón en bloque. que se rellena con un injerto de fragmentos óseos obtenidos de la osteotomía en cuña (fig. El manubrio y el cuerpo se estabilizan con puntos de acero inoxidable. Corrección finalizada. La osteotomía superior en cuña a nivel de la prominencia mayor de la deformidad convexa permite adelantar el defecto esternal mediante la fractura de la lámina cortical posterior y restablecer la alineación normal. Cierre por planos. pación subpericondrial bilateral de cinco cartílagos.Cirugía plástica y reparadora 791 Fig. Corrección del pectus excavatum . Debido a que tanto el corazón como el esternón embriológicamente se forman de la . 10-89). Para corregir la inclinación anterior de la porción inferior del cuerpo esternal se efectúa una segunda osteotomía. Abordajes posibles. 10-85. FISURAS ESTERNALES Son deformidades raras y algunas graves ya que determinan una gran depresión en la mitad del tórax donde se puede observar el corazón que late bajo la delgada piel. sección de la unión xifoesternal y realización de dos osteotomías. El esternón y los cartílagos o costillas han sido fijados en su lugar.Inversión del esternón.

792

Instrumentación quirúrgica

A

B

C

D

E

Fig. 10-86. Corrección del pectus excavatum con implante de Silastic en paciente femenina. A. Vista lateral. B. Vista de frente. C. Bloque de Silastic utilizado para tallar la prótesis. D. Prótesis tallada y apoyada en el defecto. E. Posoperatorio con colocación de prótesis mamarias. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.)

fusión de placas mesodérmicas bilaterales, se han descrito diversas deformidades considerando las fisuras del esternón y la situación del corazón. Desde el punto de vista clínico existen tres variantes:

• Fisura esternal sin anomalías asociadas: la fusión se inicia desde la parte superior, por lo que el defecto comprende el esternón entero o sólo la parte inferior en forma de “V invertida”.

Cirugía plástica y reparadora

793

Fig. 10-87. Pectus carinatum. A. Tipo condrocorporal. B. Tipo condromanubrial. En ambos casos se han señalado en líneas punteadas el nivel de sección para corregir la deformidad.

• Ectopia cardíaca verdadera: el corazón se visualiza fuera de la pared del tórax con algún grado de fisura esternal. Es habitual la asociación de anomalías congénitas del corazón.

• Pentalogía de Cantrell (ectopia cardíaca toracoabdominal): incluye fisura o ausencia del esternón inferior, defecto diafragmático ventral en medialuna, defecto abdominal ventral en la línea media o un onfa-

Fig. 10-88. Corrección del pectus carinatum tipo condrocorporal (técnica de Ravitch). A. Alisado de todas las articulaciones condroesternales nudosas. B. Resección de los cartílagos deformados en la región subpericondrial y plicatura del pericondrio excedente.

794

Instrumentación quirúrgica

Fig. 10-89. Corrección del pectus carinatum tipo condromanubrial (técnica de Ravitch). Extirpación subpericondrial bilateral de cinco cartílagos, sección de la unión xifoesternal y realización de dos ostetomías.

locele, defecto del pericardio apical con comunicación con el peritoneo y defecto cardíaco que puede incluir un defecto ventricular loseptal o un aneurisma ventricular.

Tratamiento quirúrgico
Los defectos esternales deben ser aproximados en la temprana infancia o en el período neonatal, bajo un control riguroso de la función cardiorrespiratoria que puede verse afectada. Los grandes defectos centrales pueden requerir la transposición de los músculos pectorales mayores, la utilización de filtros de teflón reforzados con la fascia invertida de recto y la estabilización del esternón con injertos de las uniones costocondrales bajas.

menor, dorsal ancho, serrato, deltoides, infraespinoso y supraespinoso), falta de los cartílagos costales o de porciones anteriores de las costillas, (especialmente la segunda, tercera y cuarta), hipoplasia o ausencia mamaria en las mujeres y ubicación más alta del pezón en los hombres. Las deformidades de las manos pueden incluir sindactilia variable, ausencia de las falanges medias, fusión de los huesos carpianos o antebrazo acortado. En los casos graves se pueden presentar otras anomalías asociadas como escoliosis, deformidad de Sprengel, dextrocardia, pectus excavatum, hipoplasia renal, anomalías del pie, discrasias sanguíneas como esferocitosis y leucemia. Se han descrito numerosas técnicas reconstructivas, entre ellas cabe mencionar: • Transposición del dorsal ancho para la corrección de la pared torácica ante defectos moderados. • Injertos costales autólogos cubiertos con el músculo dorsal ancho. • Colocación de un implante de silicona que puede ser cubierto o no por un colgajo de músculo pectoral mayor, menor o dorsal, lo que depende del grado de atrofia muscular.

SÍNDROME DE POLAND
Este síndrome incluye anomalías variables de la mama, de la pared torácica, de las vértebras y de la extremidad superior; raramente es bilateral. Para el diagnóstico del síndrome de Poland debe existir ausencia de la porción esternal del músculo pectoral mayor, deficiencia variable de otros músculos (pectoral

E. en otro tiempo quirúrgico se corregirá con un complejo aréola-pezón contralateral o injerto libre de piel inguinal. Estimulada. el cartílago es rebanado. Al ser radiante significa que su radiación electromagnética se posesionará en escala entre los rayos X y las radiaciones generadas por la TV y radio. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS LÁSERES Densidad de energía: el efecto del haz del láser en los tejidos depende de la longitud de onda. la cual determina que la sustancia colocada se excite y emita electrones que dentro de él empiezan a rebotar por las paredes que tienen ciertos espejos de reflexión total y otros de reflexión parcial por donde saldrá el haz de luz láser. Sin estas características un haz generado no es láser. Este contenedor se conecta a una fuente de energía. La medida de densidad del spot elegido determina la cantidad de tejido removido dentro de dicho spot. que se define como la distancia entre picos de la onda. • Coherente: el haz emitido con sus longitudes de ondas viaja en el aire en la misma fase y sentido. Amplificada. Muchas sustancias pueden crear luz láser como cristales de rubí. El haz emitido tiene ciertas características especiales como la longitud de onda. Radiante. LÁSER EN CIRUGÍA PLÁSTICA Láser es una sigla que proviene del tipo de luz que se está generando. líquidos. El haz generado tendrá tres propiedades fundamentales: • Colimado: se propaga con muy poca divergencia aun en largas distancias. Para generar un haz láser se requiere un contenedor en cuyo interior se ubica la sustancia que va a generar el haz. La densidad de energía de un láser es la cantidad de energía entregada por unidad de superficie en el área donde el haz interactúa con los tejidos. el diámetro del haz.Cirugía plástica y reparadora 795 • El pliegue axilar anterior es reconstruido por la transferencia del origen del dorsal ancho. Luz. Los diferentes tipos dependen de la sustancia generadora del haz o el tipo de contenedor en el cual se genere (cuadro 10-2). • Monocromático: es de un solo color o de un rango de longitudes de onda muy chico. y que determina las propiedades de funcionamiento del láser. • Si hay una proyección anormal de las uniones costocondrales. tintas o dye y gases como el CO2. Si hay ausencia de aréola y pezón. el tiempo de exposición y la cantidad de cromóforo o agua presente en los tejidos. teñido con colorantes dérmicos de tatuaje. A esta . que establece las características de absorción. R. TIPOS DE LÁSER Existen diferentes tipos de láser para el uso en cirugía plástica y en otras especialidades. A. Características del haz: los distintos equipos de láser producen haces con diferentes características que están dadas por la distribución de energía en una sección del haz. Se mide por vatios por cm2. Emitida. el poder o energía del láser. S. L. siendo las radiaciones del láser no dañinas para el ser humano. • La mama se corrige por inclusión protésica (véase Prótesis mamaria) previa ex- pansión cutánea (véase Expansión cutánea). desde la parte posterior del húmero hasta la anterior. • Las deformidades de la mano son corregidas como cualquier paciente con sindactilia (véase Capítulo 12).

1 mm < 0.3 mm 514 488 351 Descarga de corriente directa Descarga de corriente directa <1a5 Hemoglobina 1 . La absorción de la luz del láser por los tejidos provoca el calentamiento de éstos. Es ideal para la ablación de grandes áreas. ideal para el corte.02 mm Descarga de < 1 a > 100 corriente directa o radiofrecuencia Lámpara flash < 1 a 20 Ho:YAG 2140 Holmiun en YttriumAluminioGarnet Erbium en YttriumAluminioGarnet Agua 0. Láseres pulsados: son los capaces de entregar energía en forma de ráfagas intermitentes.3 mm Doble frecuencia Nd:YAG Argón 532 Lámpara flash < 1 a 20 2 .2 mm Excimer Xenón flúor < 1 a 20 Proteínas y agua XeF XeCl KrF 308 248 193 Xenón cloro Kriptón flúor Argón flúor 0. pero no para corte.01 mm Nd:YAG 1064 Neodimium en YttriumAluminioGarnet Componentes orgánicos de solución Neodimium en YttriumAluminioGarnet Ion de argón Lámpara flash < 1 a > 100 Pigmentos 3 . más enfocado. Es decir picos de alta energía seguidos de períodos libres de duración varia- . La distribución gaussiana TEMO-0 tiene una curva acampanada. corte y coagulación. Los nodos fundamentales de los láseres son el TEMO-0 o gaussiano y el TEMO-1.600 Sustancia en el medio CO2 N2He gas Excitación de la fuente Rango de potencia en vatios Absorción de cromóforo Agua Absorción en profundidad 0. vaporización.1 mm distribución se la suele denominar nodo.0. con mayor energía central y decreciente hacia los bordes. Tipos de láser Tipo de láser CO2 Longitud de onda Nm 10. De este modo ablaciona.796 Instrumentación quirúrgica Cuadro 10-2. vaporiza y corta el tejido tratado y coagula el circundante.800 Lámpara flash <1a5 Pigmentos o hemoglobina Hemoglobina 2 .5 . Es un haz más coherente. El nodo TEMO-1 es aplanado con una depresión central y mayor energía en la periferia.2 mm 0.8 mm 0.4 mm DYE 400 .5 mm Er:YAG Lámpara flash < 1 a 2000 Agua 0.1 mm > 0. que conduce a una combinación de ablación. Interacción láser-tejidos: existen cuatro interacciones primarias.

Tca Peel. Exéresis quirúrgica cuando lo necesite. Nd:YAG. Q-switched. SEGURIDAD EN LÁSERES Al utilizar un láser se deben tomar pautas de seguridad para el paciente. Q-switched PDLP-51 Onm. PDPL-510 nm CO2. Este período de tiempo entre pulsos ayuda al operador a trabajar con mayor precisión. TCA peel. biopsia Q-Alexandrite. Tunable Dye. FLPD-585. la repigmentación puede requerir repetición del tratamiento Siempre biopsia. Las manchas nodulares pueden necesitar CO2 o Nd:YAG resección FLPD-585. Corticoides sistémicos o intralesionales. FLPD-585. siendo de clase I los de helio neón que se usan como señaladores y IV el de CO2. Q-switched Alexandrite PDPL-510. Q-Ruby. Q-Nd:YAG Koper vapor. Q-Ruby. Q-Ruby. FLPD-585 Erbium:YAG. Q-switched. CO2 o Nd:YAG resección. Nd:YAG CO2. Q-switched ruby. Nd:YAG. a la vez que disminuye el daño térmico residual. combinación FLPD-585.Cirugía plástica y reparadora 797 ble. biopsia shaving más láser CO2. PDPL-510-530 FLPD-585. 577 in Layers. CO2. Argón. Q-switched. Estos se clasifican desde la clase I a IV. Argón. Q-switched Nd:YAG. Equipo multidisciplinario CO2. combinación. CO2 Q-Alexandrite. PDPL-510. PLPD-585 Tratamiento: Ácido mandélico 30% a 50% (tópico) Ácido mandélico 3% a 5% (crema) Ácido kójico 1% a 5% (tópico o crema) Ácido fítico 1% a 5% (tópico o crema) Uva ursi al 2% (crema) Vitamina C (tópico o crema) Ácido azelaico 15% (crema) Ácido glicólico 10% e hidroquinona 3% (crema) Láser Nd :YAG (opcional) Granuloma piógeno Telangiectasias Cicatrices pigmentadas Cicatrices hipertróficas y queloides Sarcoma de Kaposi Lesiones benignas pigmentadas Lentigo Manchas de café con leche Nevus pigmentados Queratosis seborreica Queratosis actínica Nevus azul Nevus de Ota Hiperpigmentación postraumática Melasma (hipermelanosis facial) . PDPL-51 Onm. escleroterapia. Patologías pasibles de tratamiento con láser Patología Manchas en vino de oporto Hemangioma Tipos de láser a emplear FLPD-585. Nd:YAG. dor y el personal que acompañe la tarea a realizar: • El lugar debe estar debidamente señalizado con carteles de peligro y el tipo de láser que se emplea en ese consultorio o quirófano. Argón. Q-switched. Argón. Argón CO2. Q-Alexandrite. PDLP-51 Onm. Argón. PDPL-510 nm. Retin-A. el opera- Cuadro 10-3.

Pitanguy. Reducción y Mastopexia. Manual de Cirugía. Operaciones ginecológicas. • Existencia de extinguidores de incendios tantos eléctricos como de anhídrido carbónico para el paciente y el mobiliario. Gluteoplastia de aumento. Vol. Palacio Posse. Revinter. • Uso de anteojos o gafas de protección específica de longitud de onda del láser y protección ocular tanto externa como interna de metal para el paciente. Ottolenghi C. Tratado de Septumplastia. como las del nervio trigémino en el caso de la cara. melanogenisis o repigmentación. Plastic Surgery. Barcelona: Salvat Editores S. • Evitar la entrada de personal a la sala de procedimientos cuando se está trabajando. PATOLOGÍAS PASIBLES DE TRATAMIENTO En el cuadro 10-3 se describen las patologías pasibles de tratamiento y los distintos tipos de láser a emplear. 1994. Tomos I y II. Barcelona: Ediciones Científicas y Técnicas. Caracas: Actualidades Médico-Odontológicas Latinoamérica C. III y IV. Colina Livraria Editora Ltda. • Uso de barbijo que filtre pequeñas partículas. Nuevos métodos y aportaciones. • Empleo de tubo endotraqueal de silicona con anillo de metal. Cirugía plástica. Manual de Técnicas de Láser. Barcelona: Salvat Editores S. Tema 6: Colgajos Cutáneos y Fasciocutáneos. Robles M.secpre. No 4. B Saunders Company. Masson y Salvat Medicina. • Se debe contar con purificadores de aire para pequeñas partículas. 2a ed. Sociedad Española de Cirugía Plástica. 1999. McCarthy J. X.A. 2a ed. Gori J y Lorusso A.. Raffo J M. • Sedación intravenosa o neuroleptoanalgesia. ANESTESIA EN CIRUGÍA CON LÁSER • Anestesia tópica: se puede utilizar EMLA® con parche oclusivo. 1976. 1986. 1990. Atlas de Cirugía Palpebral. 1977. Ginecología de Gori. reconstructiva y estética. 1999. Tronco y extremidades inferiores.A. Capítulo 34. • Anestesia general. Tijuca. Cirugía Plástica Reconstructiva y Estética. Tomos I. 1a ed. • Los pedales de activación deben tener protección. 7a ed. También se emplea foie de aluminio arrugado. BIBLIOGRAFÍA Bolivar de Souza Pinto E. • Cubrir el paciente en las zonas no tratadas con gasas o campos húmedos para no dañarlas. Rio de Janeiro RJ. Christmann F. • Ropa adecuada. hiperpigmentación. Coiffman F. 1984. Lipoaspirasao Superficial. Cirugía Estética. Cirugía plástica. Robles J. Tagliapietra J y Grandi M. Cirugía Estética html. Volume 3. Ferrari . 1958.798 Instrumentación quirúrgica • No utilización de sustancias inflamables en el recinto como el alcohol. 1994. Coiffman F. 1950. http://www. Barcelona: Salvat Editores S. S. The Face Part 2. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana.A. McCarthy J. • Sedación por vía oral. 1994. Técnica Quirúrgica.. renovadores de aire y aspiradores de humo. . Cirugía plástica.org. Cara y Cuerpo. 2a ed. II. Buenos Aires: Editorial El Ateneo. Skoog T.. Buenos Aires: Librería y Editorial El Ateneo. Cirugía Plástica Iberoamericana. Estrategias preoperatorias y técnicas quirúrgicas.A.. hipopigmentación. implante submuscular. Von Grolman G.A. W. COMPLICACIONES DEL LÁSER El uso del láser puede provocar cicatrices. Livraria e Editora Revinter Ltds. Octubre-Noviembre-Diciembre. • No utilización de elementos brillosos para que no reflejen el haz de luz. • Bloqueo nervioso: se realiza infiltración local o bloqueo específico de las ramas nerviosas superficiales. RJ. 2001. Leblon. Acosta Sbrissa R. Rio de Janeiro. Grabb W y Smith J. • Máscara de protección que evite el salpicado de la piel con sangre. Texto de cirugía plástica. Pitanguy I. Reparadora y Estética. Tema 99: Cirugía Estética Mamaria: Aumento.

La agenesia de una oreja. ❒ C. En la actualidad se combina liposucción con abdominoplastia desgrasando el colgajo superior y los laterales. ¿Qué elementos específicos se utilizan para la marcación intraoperatoria en las ritidoplastias? Conteste verdadero o falso según corresponda. Las orejas en asa consisten en: ❒ A. El tercio superior de la oreja.Cirugía plástica y reparadora 799 AUTOEVALUACIÓN Preguntas orientadoras para el estudio. V{} F{} Marque con una cruz la respuesta correcta. El alejamiento de la oreja de la cabeza. Colocación de drenajes aspirativos y cierre de la piel. Ubicación del paciente en posición de gatillo. Liberación del colgajo hasta el xifoides y los rebordes costales. 10. ❒ C. Nombre los procedimientos quirúrgicos que se emplean para la corrección de ptosis de ceja. 12. La expansión rápida consiste en llenar el expansor en la cirugía a su máximo volumen y dejarlo actuar durante 20 minutos. ❒ B. V{} F{} 17. ❒ D. ❒ C. 1. El aumento del perfil mentoniano se puede efectuar colocando un injerto (giba o hueso ilíaco) o una prótesis de silicona. Mencione distintos tipos ritidoplastias que se pueden efectuar solas o combinadas. Defina SMAS y qué sutura se utiliza para realizar su plicatura. Describa cómo se inmovilizan los injertos cutáneos. ❒ D. 7. Incisión alrededor del ombligo para dejarlo fijo a la aponeurosis. Indique los criterios que se deben considerar en la rinoplastia. Mencione la clasificación de las quemaduras del doctor Benaim. Incisión elíptica. Al cabo de este tiempo se lo retira y se procede al implante de la prótesis definitiva. . La glándula de Bichat es un cuerpo de prolongación temporal. Los tercios medio e inferior de la oreja. El acercamiento de la oreja a la cabeza. 3. El tercio inferior de la oreja. Se define colgajo a la porción de tejido sin pedículo vascular que está destinada a cubrir una pérdida de sustancia que no es suturable. V{} F{} 5. 14. V{} F{} 16. ❒ B. ❒ A. 6. 4. Conteste verdadero o falso según corresponda. V{} F{} 15. 8. Defina escarectomía y nombre el instrumental específico con el cual se puede realizar este procedimiento. ❒ D. ❒ B. Mencione los elementos necesarios para la inmovilización de la nariz. que se puede extirpar cuando define una cara cuadrada. 9. 13. Preguntas orientadoras para el estudio. 2. Ordene secuencialmente los tiempos de una abdominoplastia suprainfraumbilical. ❒ E. En las orejas en abducción se debe corregir: ❒ A. 11. El tercio medio de la oreja. La falta parcial de una oreja. pterigoidea y bucal.

Liposucción A............ Corrección de los defectos del plano aponeurótico..... G......... ❒ C..... 10... La reinyección grasa consiste en succionar........ Anclaje del colgajo superior en la línea media suprapúbica con tres puntos.... Reimplantación del ombligo. ginecomastia...... El pectus excavatum.............................. Cada número puede ser utilizado una vez... D.............. ¿En qué consiste la gluteoplastia de aumento? 20... 22......... Tracción del colgajo superior y sección por la línea media........ La infiltración local se efectúa con .......... Instrumento necesario para colocar prótesis por vía axilar............ E........ Preguntas orientadoras para el estudio....... I. e inyectarla debajo de las arrugas u otras depresiones de la piel... Instrumento para implantar las prótesis por vía submamaria. Indicada en caso de pacientes con hipertrofia......... Levantamiento inicial del colgajo superior. 9... 2... D........ varias o ninguna............ Mencione las técnicas que se emplean actualmente para reconstruir la aréola y el pezón luego de efectuar un colgajo musculocutáneo.... Mastoplastias A....... 5.. C...... Cite tres tipos de colgajos musculocutáneos que se pueden utilizar en reconstrucción mamaria................ Reductivas. 18. de aumento y pexias.. 8.. G... Cirugías estéticas.. Disector. H....... Coloque al lado de cada letra el número correspondiente......... ¿En qué plano se pueden colocar las prótesis mamarias? Mencione las vías de abordaje para la inclusión de prótesis mamarias................. Reducción mamaria... 24...... 4... Marque con una cruz la respuesta correcta. Es el descenso o desplazamiento vertical del polo inferior de la glándula o del complejo aréola-pezón...... B........... C.. ..... Completar...... Relacione la columna de la izquierda con la columna de la derecha............. Resección del excedente de piel y grasa... Fijación del colgajo a los bordes inguinales y suprapúbico......... 1.......... I....... 25. Indicadas en caso de hipoplasia mamaria... L.... ❒ D.. E................ Instrumento que ayuda a controlar la hemostasia......... J.. La deformidad de la pared torácica más frecuente es: ❒ A............................ Las zonas dadoras para reinyección grasa son................ síndrome de Poland........ El síndrome de Poland............. Mastopexia... Separador de Juri.. Marcar el sitio de reimplante del complejo aréola-pezón....................... Valva iluminada.......... Prótesis mamaria..... La liposucción con cánulas se realiza por..... F Areolótomo. Procedimiento para corregir la ptosis.. 6..... 3.. 23........ H............ Cirugías reconstructivas.... ❒ B. B.... El plano que primero se trata es el...... Pregunta orientadora para el estudio......... 19.. El pectus carinatum..800 ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ Instrumentación quirúrgica F.... K.. Las fisuras esternales....... 7....... 21.... Secuelas posmastectomía.....