Cyirugía plástica reparadora

Liliana S. Cuturello

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n el curso de los últimos treinta años la cirugía plástica y reparadora experimentó grandes avances en sus técnicas gracias al tesón de muchos especialistas; entre ellos destaco a quien fue mi jefe durante 18

años, el doctor José Marcelino Robles, y al grupo de cirujanos plásticos que estuvo a mi lado en todos estos años y me enseñaron la especialidad.

PIEL
ESTRUCTURA
La piel está compuesta por la epidermis, la dermis y la hipodermis (fig. 10-1). queratinización progresiva, convirtiéndose en corneocitos a partir del estrato granuloso; por lo tanto, las tres capas superiores se hallan formadas por células muertas. Existen dentro de la epidermis otras células y estructuras como: • • • • Melanocitos. Células de Merkel. Células de Langerhans. Anexos: folículos pilosos, glándulas sebáceas y sudoríparas.

Epidermis
Su grosor es de 0,1 mm en promedio, pero puede variar según la localización anatómica. Está formada por varias capas celulares que de superficie a profundidad son: • • • • • Estrato Estrato Estrato Estrato Estrato córneo. lúcido. granuloso. espinoso. basal.

Dermis
Está compuesta por: • Estrato papilar o dermis papilar. • Estrato reticular o dermis reticular.

Las dos capas más internas constituyen las capas germinativas de la epidermis. Las células basales se dividen por mitosis continuas y renuevan la piel cada veintisiete días. Estas células migran progresivamente hacia la superficie y se transforman en queratinocitos en el estrato espinoso. Más tarde mueren por

Hipodermis
Está conformada por células grasas entre las cuales pasan los septos fibrosos que adhieren la dermis reticular a las fascias subyacentes.

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Instrumentación quirúrgica Fig. 10-1. Esquema de la piel.

IRRIGACIÓN
• Arterias cutáneas directas: irrigan la piel sin intermedio subaponeurótico. • Arterias cutáneas indirectas: atraviesan y vascularizan los músculos antes de perforar la aponeurosis.

c) Participa en la regulación térmica. d) Participa en la absorción. e) Participa en la sensibilidad. f) Cumple una función estética.

CICATRIZACIÓN
La cicatrización cutánea consiste en el cierre de una pérdida de sustancia cutánea por un tejido conjuntivo y epitelial cicatrizal.

INERVACIÓN
La piel es el órgano responsable del tacto; por lo tanto, está inervada por numerosos nervios sensitivos.

Mecanismos de cicatrización
Este proceso atraviesa diferentes fases que son: • Hemostasia: el traumatismo vulnerante provoca necrosis celular y alteración vascular. La hemorragia se detiene rápidamente por vasoconstricción arterial a nivel de los bordes de la herida. • Inflamación: es una reacción vascular y celular inespecífica, que se produce ante cualquier traumatismo (físico, químico o biológico) y sirve para destruir algunos microorganismos contaminantes y el material extraño y necrótico, preparando la herida para su reparación posterior. • Epitelización: las heridas epidérmicas sanan por migración y mitosis de las células basales situadas en áreas vecinas, en los folículos pilosos y las glándulas anexas. Los restos hísticos forman, junto con el exudado de fibrina y los leucocitos, un

FISIOLOGÍA
La piel es el órgano limítrofe entre el medio externo y el medio interno. Establece una unión entre el organismo y su entorno.

Características funcionales de la piel
a) La piel actúa de protector contra: • Traumatismos mecánicos (choques, presión). • Traumatismos térmicos (frío, calor). • Traumatismos químicos. b) Barrera que impide: • Las pérdidas hídricas. • Las pérdidas calóricas. • Las pérdidas proteicas. • La invasión bacteriana.

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• •

coágulo que por deshidratación se convierte en costra, bajo la cual ocurre la epitelización. Neovascularización: es la responsable de la producción de un buen tejido de granulación y de la recanalización de los plexos capilares. Contracción: es el desplazamiento hístico centrípeto de los márgenes de la herida (la superficie cruenta disminuye de tamaño y los márgenes se aproximan hacia el centro). Fibroplastia: se refiere al proceso de producción de colágeno y aumento de la fuerza tensora de la cicatriz. Colagenolisis: la cicatrización normal es un proceso equilibrado entre producción y destrucción constantes de colágeno; de lo contrario, todos formaríamos queloides. Remodelación (maduración): a medida que madura la cicatriz se reponen las fibras y están sometidas a movimiento, presión y otros factores mecánicos que ayudan a orientarlas siguiendo las líneas de tensión de la piel.

borde y se colocan mechas de compresas húmedas que se cambian cotidianamente. De no aparecer infección entre los 4 a 7 días se cierran los puntos provisorios. • Cicatrización secundaria: se origina cuando no se sutura la herida en forma inmediata. Las heridas se vendan para la cicatrización espontánea. • Cicatrización hipertrófica y queloidea: los queloides son tumores dérmicos fibrosos, resultado de una cicatrización hipertrófica. Tratamiento del queloide • Tratamientos farmacológicos: corticoterapia, antihistamínicos orales. • Tratamientos quirúrgicos: exéresis y sutura extraqueloidea, exéresis y sutura intraqueloidea, exéresis e injerto del queloide. • Radioterapia: radioterapia superficial, curieterapia. • Presoterapia: ropa compresiva, geles de siliconas, clips auriculares (queloide auricular). • Otros métodos: láser de CO2, Nd-Yag o argón, crioterapia, crenoterapia, kinesioterapia. Tratamiento de las cicatrices hipertróficas Es sólo farmacológico.

Diferentes tipos de cicatrización
• Cicatrización primaria: sutura. • Cicatrización primaria retardada: en herida sucia o infectada se efectúa la limpieza, se aplican hilos provisorios en cada

QUEMADURAS
Las quemaduras son heridas que poseen características tridimensionales. Esto significa que una quemadura presenta en el mismo plano, extensión y profundidad. • Síntoma cardinal: dolor. • Curación espontánea en 5 días. De segundo grado o dérmicas • Afectan la epidermis y la capa más superficial de la dermis. • Las ampollas son el síntoma más influyente en el diagnóstico. • Dolorosa al aire ambiental. • Retorno venoso a la presión, normal. • Al halar el pelo, éste levanta una sección de piel. • Escarotomía no necesaria. • Remisión en 14 a 21 días. • Secuela de despigmentación.

CLASIFICACIÓN Clasificación según su profundidad (fig. 10-2)
De primer grado o epidérmicas • Incluyen sólo la epidermis. • No producen secuelas histológicas permanentes. • Signo cardinal: eritema.

• Necesita escarotomía. • Apergaminada o correosa. la destrucción es mínima. tienen alterada su permeabilidad. • Compromete la totalidad de la piel. El tratamiento puede incluir desbridamiento o quizás amputación. • Puede requerir amputación. Clasificación de las quemaduras según su profundidad. De segundo grado profundo • Involucra la epidermis y toda la dermis (capas superficial y profunda). Presentan dolor intenso. etc. 10-2. eritema y ampollas. Las flictenulares se caracterizan por la aparición de ampollas debido a la salida del plasma a través de la pared de los capilares del plexo superficial que. • Fenómeno de retorno capilar. que con el co- . produciéndose una descamación de la capa córnea de la epidermis. éste se desprende fácilmente.708 Instrumentación quirúrgica Fig. La epidermis y la parte superficial de la dermis destruida presentan un color blanquecino. • Despigmentación cutánea. De tercer grado o de espesor total • Comprenden la epidermis. • Si en 21 días no epiteliza. tendones. se obtienen mejores resultados con desbridamiento o autoinjerto. epidérmicas y dérmicas superficiales. • Relativamente dolorosa. depende de la masa de terminaciones nerviosas sensitivas cutáneas quemadas. • Hipertrofia cicatrizal. • Intermedia tipo AB: hipoalgesia y superficie algo pálida. Clasificación del doctor Benaim • Superficial tipo A: pueden ser de primer grado o segundo grado. huesos. • Tratamiento quirúrgico obligado. De cuarto grado • Se refieren a quemaduras en las cuales el daño se extiende a estructuras profundas como músculos. La irritación y la compresión de las terminaciones nerviosas son las causales de dolor. este plasma provoca un edema de los tejidos circundantes. por presión retardado. el resto de los elementos cutáneos no sufren alteración. por efectos de la quemadura. • Al halar el pelo. • Vasos trombosados. En las eritematosas. Asimismo. la dermis y el tejido celular subcutáneo. • Deformidades y retracciones cicatrizales groseras. • Puede requerir escarotomía. • Indolora blanquecina o marrón oscuro.

• Profunda tipo B: indolora. Tijeras Mayo: curva y recta. • Por radiación: radiaciones ionizantes (hornos de microondas). Materiales • Yodopovidona jabonosa. Pinzas porta hisopo. Fig. Pinza dientecillos.Cirugía plástica y reparadora 709 rrer de los días empieza a necrosarse formando una escara tipo AB. el tratamiento apropiado es el injerto. pues dejar que la epitelización evolucione sola implicaría serias cicatrices retráctiles y ulceraciones crónicas (fig. • Por rayos ultravioletas: artificiales (lámparas) o rayos solares. Esta quemadura no presenta ampollas pero sí edema y al estar destruidas las terminaciones nerviosas. Pinza Adson Brown. Pinzas Kocher rectas cortas. Pinza Adson sin dientes. Quemadura por contacto con alquitrán. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS QUEMADURAS Instrumental y materiales El instrumentador debe preparar la mesa de acuerdo con la etapa del tratamiento de la quemadura. 10-3). Hay analgesia por destrucción completa de los elementos nerviosos cutáneos. la quemadura es poco dolorosa (fig. 10-4). con un color marrón negruzco acartonado. Mangos de bisturí: No 3 y 4. Además del instrumental específico que se detalla más adelante. B. • Sulfadiacina de plata. (Con autorización de Gustavo Pressacco. Si el tejido necrosado abarca una zona extensa. • Hojas de bisturí No 15 y 23 o 24. Portaagujas corto delicado. Tanto epidermis como dermis se encuentran destruidas. Tijera Metzenbaum delicada. o 6 Pinzas Backhaus. deberá disponer del siguiente instrumental: • • • • • • • • • • • • 1 2 4 2 1 2 1 1 1 4 4 1 Pote para antiséptico.) A B . Pinzas Halsted. Obsérvense quemaduras ABA (intermedia superficial) en la frente y quemaduras ABB (intermedia profunda) en la mejilla. • Por exposición a radioactividad. A. • Por calor seco: la llama y el flash (ignición inesperada de hornos y estufas). marrón y correosa al tacto. Clasificación etiológica • Por agentes eléctricos o químicos: ácidos corrosivos y cal viva. • Bol mediano y grande con solución fisiológica. blanquecina. • Por calor húmedo: producida por líquidos calientes. y dan origen a la escara. 10-3. • Nitrofurazona líquida.

especialmente en quemaduras circulares. En las manos y los dedos se realizan en las regiones laterales para no lesionar tendones o nervios. Tal operación relaja la tensión y facilita la circulación (fig. . Estas incisiones siguen el eje mayor del área a tratar. Bisturí. Apósito Marino.) • • • • • Pomada de colagenasa. Sutura • Nailon monofilamento 5-0 o 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm (sólo para los injertos que van fijados). 10-4. Colocación de campos: según la ubicación de la quemadura a tratar. Técnica quirúrgica Anestesia: general. Dermátomo. (Con autorización de Gustavo Pressacco. trastornos circulatorios en las porciones distales (manos y pies) que se manifiestan por el color cianótico de la piel y la lentitud del retorno venoso. Rayo láser. Gran quemado. Si los flujos están ausentes se debe escarotomizar de urgencia para liberar la escara constrictiva subyacente. por la constricción progresiva de la escara. 10-5). Posición del paciente: el decúbito depende de la localización de la quemadura. También pueden dificultar la expansión torácica y perjudicar la respiración. Papel film. La escarectomía quirúrgica se puede efectuar con: • • • • • • Navaja. Dermoabrasión. Para contrarrestar esta situación se recomienda practicar la escarotomía que consiste en hacer una incisión en plena escara y llegar en profundidad hasta la aponeurosis si fuera necesario. Ovata. Escarectomía Es la eliminación temprana de los tejidos muertos. Preparación del campo operatorio: se realiza lavado previo de la zona a tratar con yodopovidona jabonosa diluida. Electrocauterio.710 Instrumentación quirúrgica Fig. Escarotomía Las quemaduras profundas que cubren completamente el tórax o las extremidades pueden provocar. Todas las extremidades deben ser evaluadas con el flujómetro ultrasónico Doppler. Vendas camisetas (de gasa).

Permite un mejor control de la hemostasia. Escarotomía para relajar la tensión y facilitar la relajación. • Escarectomía total: con cualquiera de los instrumentos enumerados. uniforme. Después de unos minutos se lo retira y se coloca sulfadiacina de plata con vendaje de esponja de . 10-5. Luego de secar la superficie con compresas de gasa. se cambian los guantes y se procede a colocar vendas camisetas embebidas en hipoclorito de sodio al 3 o 10% (el hipoclorito de sodio se diluye en solución fisiológica. • Desbridamiento enzimático: el empleo de enzimas de diverso poder proteolítico y mucolítico permite también eliminar el tejido necrótico y conservar indemnes las células sanas. A. el instrumentador debe entregarle al cirujano gasas grandes embebidas en yodopovidona jabonosa diluida en solución fisiológica para lavar toda la herida.) C Tipos de escarectomía • Escisión tangencial: se realiza pasando en forma sucesiva la navaja o el dermátomo eléctrico. Se quita el tejido necrótico hasta la aponeurosis y. • Escarectomía en tiras: se reseca el tejido necrótico en tiras. para eliminar así finas capas de tejido necrótico hasta encontrar un lecho sano. Se han combinado también con cremas tópicas de sulfadiacina de plata. • Escarectomía en damero: se extirpan cuadrados de 3 a 4 cm en forma progresiva para facilitar la hemostasia. que se distingue por el sangrado puntiforme. limpio. Escara profunda en área de flexión. a veces. B y C. se la incluye. Cuando la escarectomía se efectúa en las extremidades se puede utilizar un manguito hemostático para disminuir la hemorragia.Cirugía plástica y reparadora 711 A B Fig. • Aplicación en superficie: se utilizan fibrolisinas y subtilisina. • Inyección subescara: se inyecta la enzima por debajo de la escara. Este lecho se prepara de distintas maneras. rojo y sangrante apto para el injerto. en proporción de 3 o 10 mL en 1000 mL de solución fisiológica). este vendaje ayudará a la hemostasia. Su aplicación exige minuciosidad y un ambiente húmedo. En la primera etapa de las curaciones (tiempo sucio). También se usa para la inyección de soluciones con antibióticos. Preparación de la superficie para injertos Mediante curaciones sucesivas se logra obtener un lecho liso. (Con autorización de Gustavo Pressacco.

los brazos. la espalda y. INJERTOS Todos los agentes tópicos antimicrobianos afectan de forma adversa la cicatrización de la herida y reepitelización. • Este material de curación no acusa problemas inmunológicos por su corta actuación.712 Instrumentación quirúrgica poliuretano sujeta con venda camiseta. Algunos cirujanos prefieren aplicar sobre la sulfadiacina de plata apósitos Marino y venda camiseta. • Se colocan las láminas superpuestas a modo de “techo de tejas” sobrepasando en 2 cm los bordes de la herida y se efectúa un vendaje compresivo. en casos especiales. • A las 72 horas se retira el vendaje y se deja la herida expuesta. pero desprovista en absoluto del tejido celular subcutáneo. 10-6). Autoinjertos de piel parcial: son los que se extraen por medio de navajas o dermátomos. Pueden ser: Dermis porcina Sobre un lecho que no va a ser injertado se puede colocar dermis porcina liofilizada estéril para acelerar su epitelización. el cuero cabelludo extraído del propio paciente. • Se abre el sobre que contiene la lámina sobre la mesa de instrumentación. Cuando existe fibrosis de la herida se incide el contorno hasta el plano subcutáneo. se reseca todo el contorno a nivel de la piel sana con bisturí. • No se debe utilizar en zonas infectadas o con tejido necrótico si previamente no se han eliminado. Grosores de los autoinjertos cutáneos. cuidando de no dejar ningún resto fibroso. . • Se recortan con tijera los bordes que se irán levantando por la piel subyacente reconstituida. 10-6. Se efectúan todas las etapas que caracterizan la injertación: • Antisepsia. Para evitar fibrosis se untan las heridas con pomada de colagenasa. Autoinjertos de piel total: están constituidos por la piel en todo su espesor. Se cura diariamente con antibiótico spray. Cuando el lecho está granulado se puede reemplazar la venda de esponja de poliuretano por papel film. luego se toma el macizo fibrogranuloso con una pinza Kocher y se desprende del plano subyacente con bisturí. las piernas. • Ausencia de cuerpos extraños. Las zonas dadoras para los autoinjertos son los muslos. se la hidrata agregando 2 mL de solución fisiológica dentro del sobre de polietileno y se lo deja actuar un par de minutos. se emparejan las granulaciones pasando la navaja de plano y se realiza hemostasia con compresas húmedas. La solución son los autoinjertos (fig. Epidermis Fino Dermis Autoinjerto Mediano de piel parcial Grueso Celular subcutáneo Autoinjerto de piel total Fig. por lo que requieren un mantenimiento diario. Si el injerto va a ser aplicado sobre un lecho granulado.

En algunos injertos se practican perforaciones para facilitar la secreción de un exu- A B Fig. Dermátomo de Reese. El injerto recién tomado se sumerge en solución fisiológica para evitar su desecación. Al estirar el injerto. 10-7A). Navaja de Finochietto. Comprenden todo el espesor de la epidermis.) . 10-8). Si el injerto conseguido es fino. Electrodermátomo de Zimmer®. Electrodermátomo de Zimmer® (fig. perpendicularmente a las incisiones. conviene extenderlo sobre una lámina confeccionada con gasas de amplia malla. en forma de largas tiras de piel que cubren de una sola vez una superficie relativamente extensa (fig. Electrodermátomo de Brown. (Con autorización de Patricia Villani. 10-7. una vez retirado de la solución fisiológica se puede desplegar directamente sobre la superficie cruenta y se pueden aplicar algunos puntos de nailon monofilamento 6-0 para mayor seguridad de su fijación. Instrumentos cortantes • • • • • • • • • Navaja de Dufourmentel. • Dermátomo de Tanner. Navaja de Finochietto (fig. se obtiene una malla constituida por delgadas bandas de piel. B. Clasificación de los injertos • Injertos epidérmicos de Reverdin: son injertos pequeños y finos extraídos con bisturí. A. • Dermátomo de Sánchez (inspirado en el modelo de Taullard). En caso de déficit de zonas dadoras se utilizan los injertos en malla. La zona donante se debe suturar con nailon monofilamento 5-0 o 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Se extraen con bisturí o tijera Metzenbaum y se desgrasan con tijera muy delicada. Dermátomo de Humby. 10-7B). • Injertos de Ollier-Thiersch: son injertos dermoepidérmicos obtenidos con navaja o dermátomo. • Vacuótomo de Barrer. • Injertos gruesos: de 6 a 8 décimas de mm de espesor. Dermátomo de Schink. Electrodermátomo de Stryker®. pues de esta manera se facilita su manejo y colocación. • Injertos en malla de Tanner y Vandeput: se trata de injertos pasados por un instrumento que realiza incisiones paralelas múltiples. Si el injerto es de mayor espesor.Cirugía plástica y reparadora 713 • Injertos finos: de 2 a 3 décimas de mm de espesor. Inmovilización de los injertos Para los injertos cutáneos se emplea la técnica del apósito atado (Spadafora). que consiste en colocar puntos en los bordes del injerto y anudarlos entre sí por arriba del acolchado de gasa. • Injertos medianos: de 4 a 5 décimas de mm de espesor. Dermátomo de Pagett-Hood. • Injertos cutáneos de Wolfe-Krause: se toman de 8 a 15 décimas de milímetro del grosor de la piel.

conservando un pedículo cutáneo. • Colgajo de avance: se avanzan los bordes de la escisión hasta que se unen. Tul graso. Hidroterapia.) b) Colgajos tubulares Resultan eficaces en el transporte de tejidos a distancia. doble avance rectangular y en V-Y (fig. El aporte sanguíneo puede consistir en un pedículo predominante. Mesa de operaciones para quemados. Fig. Para que esta función pueda ser cumplida es indispensable que tenga una buena nutrición. 10-8.714 Instrumentación quirúrgica • • • • • • • Cama especial para quemados. c) Colgajos musculocutáneos Una porción cutánea vascularizada por ramas perforantes musculocutáneas se puede levantar con un músculo. Clasificación a) Colgajos cutáneos Existen diferentes tipos (fig. • Colgajo de transposición: el colgajo es rectangular y tiene los bordes redondeados. Pueden ser rectangulares. Tul de corticoide. siendo el lado más corto parte del colgajo y el más largo el radio del círculo. Vendaje de la zona donante • • • • Vendas de nitrofurazona y rifamicina spray. Cámara hiperbárica. Flujo laminar. COLGAJOS Se designa con este nombre a la porción de tejidos que está destinada a cubrir una pérdida de sustancia que no es suturable. Las compresas húmedas favorecen el drenaje por capilaridad. 10-10). Cama de aire fluidificado. Los colgajos musculocutáneos pueden ser tallados de diferentes maneras: • Colgajos en península: la piel se levanta simultáneamente con el músculo. Las márgenes laterales del colgajo se suturan entre sí formándose un tubo cutáneo (figs. Vendaje adhesivo de poliuretano. 10-9): • Colgajo de rotación: se aplica en defectos triangulares. EQUIPOS UTILIZADOS EN TRATAMIENTO DE QUEMADOS En centros especializados se encuentran equipos especiales para el tratamiento del quemado: . • Isla cutánea con pedículo muscular: se separa la isla cutánea por encima del músculo que mantiene un pedículo muscular. dado residual. (Con autorización de Patricia Villani. 10-11 y 10-12). Extracción de injerto de piel del antebrazo con electrodérmatomo de Zimmer®. Sistema mecanizado de traslado. varios pedículos escalonados o dos pedículos opuestos.

• Colgajo fasciocutáneo basado en vasos septocutáneos: se utiliza para reconstruir defectos de pantorrilla. • Colgajo fasciocutáneo escapular y paraescapular: se emplea para reconstruir defectos de la axila. de recto abdominal y de glúteo mayor en reconstrucción mamaria. D. A. Véase Colgajos musculocutáneos de dorsal ancho. De avance. • Colgajo safeno: se usa para cobertura de colgajos en rodilla. Entre los colgajos fasciocutáneos se encuentran: • Colgajo fasciocutáneo del pie: se utiliza para defectos del talón. usando las zonas medial y lateral del pie. 10-9. • Colgajo fasciocutáneo del antebrazo: se utiliza para cubrir defectos o cobertura del codo. axila y codo. • Colgajo en isla vascular verdadera: el músculo que lleva la porción cutánea se coloca en isla vascular verdadera sobre su pedículo. la ingle y las úlceras de presión. la muñeca. • Colgajo fasciocutáneo nasogeniano: su porción inferior sirve como cobertura de la porción distal de la nariz. el hombro y reconstrucción de la mandíbula. • Colgajo fasciocutáneo lateral de brazo: para cobertura de hombro. • Colgajo fasciocutáneo de la región del músculo recto interno: se utiliza para cubrir defectos del isquion. la cual es distinta de la fascia subyacente que cubre el músculo. la mano y el pulgar. De rotación. • Colgajo fasciocutáneo anterolateral de muslo: se emplea como cobertura de la epífisis femoral. el antebrazo. Colgajos cutáneos. Su porción superior se emplea para cubrir la nariz. d) Colgajos fasciocutáneos Consisten en piel. • Colgajo de fascia temporoparietal: para reconstrucción de la oreja y el cuero cabelludo. B y C. .Cirugía plástica y reparadora 715 Fig. Existen diversos tipos de colgajos musculocutáneos. tejido celular subcutáneo y fascia subyacente. • Colgajo fasciocutáneo radial (colgajo chino): se emplea como colgajo libre osteocutáneo y como colgajo fasciocutáneo en defectos del dorso de la mano. el labio superior e inferior y la cavidad intraoral. De transposición. • Colgajo fasciocutáneo del gastrocnemio: se emplea para cubrir defectos de la zona interna y proximal de la tibia.

D. Colocación de campos. E. f) Colgajos mesovasculares Un colgajo vascularizado en toda su longitud por las ramas procedentes del eje principal es un colgajo mesovascular axial continuo.716 Instrumentación quirúrgica A B C D E F Fig. el párpado y la órbita. B. Inmovilización del colgajo (Spadafora). Sutura del colgajo. Úlceras isquiáticas. perforan la fascia e irrigan el tejido celular subcutáneo y la piel. C. • Colgajo inguinal: para cobertura del abdomen. . (Con autorización de Graciela Visciglia. 10-10. el muslo y el dorso de la mano. A. e) Colgajos septocutáneos Son colgajos del miembro inferior en los que la irrigación sanguínea procede de tres arterias mayores de la pierna que transcurren por el tabique intermuscular.) • Colgajo mediofrontal: para cobertura de la nariz. Marcación y antisepsia. Colgajo de avance. Curación. F. la región infraorbitaria.

10-11. B. como su nombre lo indica. Sutura de los bordes creando el tubo. • Colgajo del temporal superior: para cuero cabelludo. • Colgajo deltoide: se emplea en reconstrucción de la mano y del segmento cefálico como colgajo libre. C. Preparación de un colgajo tubulado. . reconstrucción intraoral y esófago cervical como colgajo libre. Colgajo desprendido. manos. Se lo utiliza en reconstrucciones de cuello. D.Cirugía plástica y reparadora 717 Fig. por ser un procedimiento microquirúrgico con el empleo de microscopio. A. Cierre del lecho cruento. • Colgajo deltopectoral: para reconstrucción de cabeza y cuello. • Colgajo antebraquial: colgajo chino. cara. g) Principales colgajos microquirúrgicos La clasificación puede coincidir con los colgajos fasciocutáneos y se diferencian. pies. • Colgajo de la pared torácica lateral: sólo como colgajo de vecindad. Incisiones en la zona dadora y tallado incluyendo piel y tejido celular.

B. • Colgajo dorsal del pie: puede cubrir pérdidas cutáneas en ambos maléolos. Fig. 10-13) • Rectangulares: para miembros y tronco. • Colgajos escapulares: se utilizan en tracciones axilares como colgajo de vecindad y para cubiertas cutáneas en general como colgajo libre. Expansión metódica (lenta). el tendón de Aquiles. Fig. la región poplítea y el tercio distal del muslo. • Colgajos inguinocrural y epigástrico: para reconstrucción de la mano y del antebrazo. el talón y el tercio Expansor El expansor consiste en un depósito protésico de silicona donde se inyecta solución fisiológica por medio de una válvula de llenado. Diferentes tipos de expansores (fig. EXPANSIÓN CUTÁNEA Esta técnica se utiliza: a) cuando al intentar el cierre del colgajo se observa gran esfuerzo y tensión. 10-13. lesiones de forma redonda y mama. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda.) . b) ante la falta de 3 cm o menos para aproximar los bordes. Expansión rápida intraoperatoria. • Colgajo safeno: se emplea en la vecindad de la cara anterior e interna de la rodilla. C. A.718 Instrumentación quirúrgica distal de la tibia. Como colgajo libre en reconstrucciones de la mano y la cara. 10-12. Diferentes tipos de expansores. • Colgajo safeno libre: en reconstrucción de manos y pies. c) para crear el bolsillo apropiado en una reconstrucción mamaria. • Redondos: para cráneo. Traslado de un colgajo tubulado a la cara. d) para ampliar el bolsillo en la colocación de una prótesis de pantorrilla.

se disecan los bordes con tijera Metzenbaum y se amplía el bolsillo con disectores romos de diferentes arcos y longitudes.Cirugía plástica y reparadora 719 • Media luna: para indicaciones específicas. mamas. Sin embargo. • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Colocación de campos: según el lugar a expandir. • 2 Agujas 15/5 y 2 agujas 50/8. Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia con yodopovidona solución. • 2 Pinzas porta hisopos. • 4 Pinzas Kocher rectas cortas. Materiales • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina o sin ella (opcional). • 2 Jeringas de 60 mL. • 1 Pote grande para solución fisiológica. • 2 Valvas maleables angostas y medianas. jeringas de autorellenado o bombas de llenado. El período a expandir es de los 2 a los 6 meses. • 2 Pinzas Bertola. se asegura la hemostasia y se colocan gasas grandes húmedas en su interior. el abordaje se considera intralesional cuando la piel adyacente es de mala calidad. Desarrollo: la incisión se debe efectuar en piel sana. • 2 Disectores romos. • 2 Jeringas de 10 mL. • Expansor seleccionado según la zona a tratar. • Diferenciales: para indicaciones específicas. Luego de unos minutos se retiran las gasas y se procede a implantar el expansor con ayuda de una pinza Foerster (algunos expansores como el de pantorrilla tienen un bolsillo para facilitar su colocación) dejando afuera la válvula de llenado. • 1 Pinza Adson Brown. se sutura la piel con nailon monofilamento 5-0 y se inicia el llenado con solución fisiológica y jeringas de 60 mL. te es fotografiado y marcado con marcador indeleble antes de la cirugía. • 1 Tijera Metzenbaum larga. colocada subcutáneamente a cierta distancia del expansor. • 2 Pinzas Foerster: recta y curva. • 4 Pinzas Halsted curvas. Anestesia: general o neuroleptoanalgesia más infiltración local. • 1 Pinza Adson con dientes de ratón. • 1 Pinza dientecillos. Técnica quirúrgica Marcación del paciente: en todas las intervenciones de cirugía plástica el pacien- . permite su llenado con agujas hipodérmicas desde el exterior. El bolsillo siempre debe ser más amplio que el tamaño del expansor. • 1 Pinza Adson sin dientes. Posición del paciente: de acuerdo con el lugar a expandir. • 2 Portaagujas delicados. El despegamiento puede ser submuscular (frente. Suturas • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. Se lo vacía y se procede al implante de la prótesis definitiva. La expansión puede ser: • Expansión metódica (lenta): 10 a 20% de llenado en el momento de la cirugía y un llenado semanal hasta alcanzar el tamaño deseado. • 1 Pote para solución anestésica (si se realiza infiltración local). • 2 Pinzas Kocher rectas largas. • 2 Tijeras Mayo: curva y recta. • Hojas de bisturí No 15 y 23. Se cierra el celular subcutáneo con nailon monofilamento 4-0. • 6 Pinzas Backhaus. adherente cicatrizal o hay un injerto antiguo. • 2 Separadores Farabeuf angostos. • Expansión rápida: se llena el expansor en el acto quirúrgico a su máximo volumen y se lo deja actuar 20 minutos. • 1 Tijera Metzenbaum delicada. • Electrocauterio. El expansor utilizado tiene una válvula autosellable de silicona que. • 2 Mangos de bisturí No 3 y 4. • 2 Separadores Farabeuf anchos. cuello y espalda) o subaponeurótico (miembros). Tras el corte cutáneo con bisturí. Instrumental y materiales • 1 Pote para antiséptico.

al ser retirado. Pinza Adson Brown. Porción superior de la concha. Conseguida la expansión adecuada. 2. Fosa triangular. Tijera Metzenbaum delicada. permite que se cierre otra válvula que lleva incorporado el expansor. Pinza Adson con dientes de ratón. Cisura intertrágica.720 Instrumentación quirúrgica • Expansión con válvula incorporada: el expansor está protegido con una lámina metálica que lo aísla de la válvula y evita su punción. Rama inferior del antehélix. 7. 4. Pinzas Kocher rectas cortas. Este expansor tiene un doble contenido y dos cavidades concéntricas: en la externa hay un gel de silicona y en la interna. 11. Pinzas Halsted rectas. Esto puede ser producido por el aumento del ángulo cefaloconchal o por el mayor tamaño de la concha auricular. 10. Esta deformidad se acentúa más cuando falta el antehélix. Rascador de cartílago Dingman. Rama superior del antehélix. orejas en abducción y microtia). 6. 12. Ganchos simples. . Lóbulo. Su porción anterior y el tercio medio están unidos a la cabeza. Porción inferior de la concha. 10-14. 10-14). Mango de bisturí N° 3. 1. 3. 9. lo que determina que el borde auricular se proyecte aún más hacia fuera. Pote para solución anestésica. • • • • • • • • • • • • • • • • 1 1 1 1 1 1 1 1 2 4 4 2 2 1 2 1 Pote para antiséptico. Instrumental y materiales (Caja para orejas en asa. Materiales • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. Esta cavidad se halla conectada a una válvula por un pequeño tubo que. Hélix. Esquema del pabellón auricular normal. Pinza Adson sin dientes. Antitrago. 8. Espátulas de Freer. Tijeras Mayo: recta y curva. Portaagujas delicado. Antehélix. solución fisiológica. por detrás de la articulación temporomandibular y por delante de la apófisis mastoides. Pinzas Halsted curvas. Raíz del hélix. Fig. 5. relegando el segundo tiempo quirúrgi- co a la simple extracción de la válvula. • 1 Jeringa de 10 mL. se lo sustituye por la prótesis definitiva o se lo retira para emplear los tejidos expandidos. Trago. 13. que se lleva a cabo con anestesia local. Surco del hélix. AURICULOPLASTIA CIRUGÍA DEL PABELLÓN AURICULAR El pabellón auricular está situado en la región lateral de la cabeza. Pinza porta hisopo. siendo las porciones restantes generalmente libres (fig. • Expansor de Becker: en las reconstrucciones mamarias sirve como prótesis definitiva. Orejas en asa La oreja en asa o prominente es básicamente el alejamiento de la oreja de la cabeza.

se clavan profundamente en el tronco del músculo auricular posterior. Orejas en abducción Las orejas en abducción o en abanico son la deformidad congénita más frecuente de los pabellones auriculares. paralela al surco retroauricular y junto al pliegue intertragohelicoidal. se sutura la incisión con dos puntos de nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm y se procede a la inmovilización de la oreja mediante puntos acolchonados de nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de . Si existe protrusión del antitrago o del lóbulo se puede prolongar el túnel hasta la base del trago. Luego se anudan los puntos reparados por delante sobre un capitón de gasa o esponja de poliuretano que sirve de punto acolchonado (fig. Finalizada la resección del cartílago. Los puntos se introducen por el borde remanente de la concha en su cara anterior. Electrocauterio. Desarrollo: se infiltra la oreja con clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina y en la cara anterior se marca el área del cartílago que se ha de extirpar con agujas 50/8 cargadas con azul de metileno (fig.5 cm practicada en la cara posteromedial de la oreja. la posición del paciente. Venda camiseta. Algunos cirujanos efectúan este despegamiento con espátula de Freer (fig. tras levantar el borde con pinza Adson Brown. el plano es prácticamente exangüe. se diseca por detrás de él haciendo avanzar la tijera Metzenbaum delicada hasta alcanzar el borde del antehélix y formar un bolsillo hasta la marcación de azul de metileno. Se abrirá un segundo túnel en la línea marcada en la concha si se considera necesaria su corrección. Suturas • Nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. Técnica quirúrgica Anestesia: general en niños y neuroleptoanalgesia más infiltración local en adultos. Apósitos. Terminada la corrección. Una pequeña incisión de 0. la preparación del campo quirúrgico y la colocación de campos es igual a la técnica anterior. empleando sutura intradérmica o surget. 10-15E). 10-15B). permite introducir una espátula de Freer o un rascador de cartílago Dingman que se utiliza para labrar un túnel en la superficie lateral del cartílago auricular a lo largo del antehélix (fig. 10-15A). 2 campos grandes podálicos y 2 campos chicos de refuerzo a los costados de la cabeza. Solución fisiológica. El raspado se adapta de manera progresiva al grado de adelgazamiento y a la disminución de la resistencia del cartílago a incurvarse. Posición del paciente: decúbito dorsal con la cabeza lavada con antelación al acto operatorio y el cabello sujeto con tela adhesiva o similar. Azul de metileno. Técnica quirúrgica La anestesia. La piel se incide profundamente con bisturí N° 3 y hoja No 15 desde la extremidad superior hasta el lóbulo auricular (fig. 10-15F). Colocación de campos: se coloca 1 campo de Gillies. El cartílago se secciona con bisturí en todo su espesor y. Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia con yodopovidona solución. 10-16).Cirugía plástica y reparadora 721 • • • • • • • 1 Aguja 15/5 y 2 agujas 50/8. se lleva la oreja hacia adelante y en la cara posterointerna se marca la piel que se desea resecar (fig. Luego. • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. La oreja se lleva fácilmente hacia atrás y se sutura el surco retroauricular con nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. se asegura la hemostasia con electrocauterio y se procede a la fijación de la oreja con puntos por transfixión de nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. 10-15C). Se coloca gasa y apósitos sin ejercer presión y se venda. se reintroducen a través de la piel hasta alcanzar la cara anterior y se dejan reparados (fig. Hoja de bisturí No 15. tres puntos son suficientes. 10-15D). Se debe corregir el tercio superior de la oreja.

D. Nitrofurazona. Orejas en asa. E. • Pinza disección corta. B.Agenesia auricular La microtia es una deformidad que se puede manifestar aislada o asociada con otras malformaciones.722 Instrumentación quirúrgica Fig. Microtia . Exposición del cartílago. • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. A. . Catéter K-30. 24 mm. F. Disección del cartílago con espátula de Freer. • Gubia. Marcación del cartílago a resecar desde la cara anterior. Fijación de la oreja con 3 puntos por transfixión. Técnica quirúrgica de Brent En una hoja de celuloide se prepara un molde dibujado del pabellón contralateral. • Hojas de bisturí No 15 y 20. • Buril curvo. Consiste en atresia del conducto auditivo externo con un resto cartilaginoso hipoplásico. Se colocan apósitos y venda camiseta sin ejercer compresión. Puntos anudados por delante sobre un capitón de gasa o esponja de poliuretano. C. se recorta y esteriliza. Se debe preparar una mesa auxiliar para tallado con: • Mango de bisturí No 3 y 4. • Pinza Halsted recta. Instrumental y materiales específicos • • • • Hoja de celuloide. Fuelle para drenaje. Marcación de la piel a extirpar en la cara posterointerna. 10-15.

10-17. Injerto de cartílago costal: a través de una incisión oblicua. Se procede a efectuar hemostasia cuidadosa y se practica el cierre por planos. Al fina- Fig. 10-18). . Abordaje para obtener injerto de cartílago costal. 7° y 8° (fig. 2 campos grandes laterales toracoabdominales. Preparación del campo quirúrgico: se efectúa antisepsia con yodopovidona solución. Fig. Se comprueba la integridad pleural irrigando la herida con solución fisiológica y se solicita presión positiva al anestesiólogo. Es necesario seccionar los músculos recto anterior y oblicuo mayor y exponer la rejilla costal cartilaginosa respetando su pericondrio. Si hay escape se introducirá un catéter K-30 a través del desgarro pleural. se logra el acceso a los cartílagos costales 6°. Desarrollo: 1. parte del 8o cartílago para el tallado del hélix y una cuña semilunar para aumentar la profundidad de la concha si el caso lo requiere (fig. Orejas en abducción. de aproximadamente 8 a 10 cm y paralela al reborde costal. 10-16. En este tiempo se utilizan tijeras de punta roma. Microtia. Se deben evitar maniobras bruscas para no causar desgarros pleurales. 2 campos grandes podálicos y 1 campo grande entre la cabeza y la incisión costal.Cirugía plástica y reparadora 723 Anestesia: general. 10-17). Posición del paciente: decúbito dorsal. La toma del injerto se envuelve en compresas de gasas húmedas con solución fisiológica y se coloca en un recipiente estéril. Colocación de campos: se despliega 1 campo de Gillies. Labrado del túnel e introducción de un rascador de cartílago para adelgazar el antehélix. Con la ayuda del molde se extirpa parte del 6o y 7o cartílagos costales para el molde básico.

Se emplean bisturíes No 3 y 4 con hojas No 15 y 20. el cirujano talla el pabellón sobre una mesa auxiliar cubierta con un campo impermeable estéril. se talla el bloque básico sobre el 6o y 7o cartílagos costales utili- zando el molde del celuloide. Se incide por delante del vestigio cartilaginoso y se procede a la elaboración de un bolsillo cutáneo mediante disección por debajo del plexo subdérmico. 10-18). En este caso se ha agregado una cuña para profundizar la concha.724 Instrumentación quirúrgica Fig. Tallado del cartílago: mientras el ayudante cierra la herida torácica. Se extirpan los restos de tejido muscular adherido y se procede a tallar el 8o cartílago adelgazándolo. respectivamente. Hay que evitar que se fracture o se produzcan angulaciones al doblarlo. lizar la síntesis se retira el catéter y se realiza la curación plana de la herida. . 10-19). y un buril curvo para tallar madera o una gubia. se dibujan los puntos de referencia con ayuda del molde de celuloide. 10-18. Se debe evitar el uso de adrenalina o clorhidrato de lidocaína con epinefrina para poder ver la perfusión cutánea. Se introduce el armazón a través de la incisión y se coloca en la posición adecuada (fig. Se debe preservar el pericondrio sobre una de sus caras y se debe doblar el cartílago con frecuencia para comprobar si su flexibilidad permite mantener un contorno en espiral. que pueda ser estabilizado mediante una sutura de nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. Tallado del cartílago costal sobre la base de un molde de celuloide y sutura del hélix sobre el molde básico. No se deja drenaje. Posteriormente. Se sigue tallando el armazón de acuerdo con la piel disponible para cubrirlo (fig. 2. Se retira cuidadosamente el remanente cartilaginoso sin llegar a perforar la piel. En el contorno del bloque se talla un escalón sobre el que se sutura el hélix. 3. Se observa la coloración de la piel para no provocar isquemia. Microtia. Colocación del injerto: después de descubrir el campo quirúrgico sobre la región auricular y desplegar dos campos chicos laterales de refuerzo en la cabeza.

10-21). 10-20). Sutura del lóbulo al pabellón reconstruido. gasa o esponja con nitrofurazona estéril entre los surcos y se cubre con gasa abundante y vendaje no compresivo. 5.Cirugía plástica y reparadora 725 Fig. En la oreja reconstruida se diseña una incisión en “J” y se levanta la piel para crear un bolsillo que recibirá el injerto condrocutáneo. A. B. Incisión y disección del bolsillo cutáneo. 10-20. Reconstrucción del trago (al 3er mes del anterior): de la concha contralateral se obtiene un injerto condrocutáneo y un injerto de piel retroauricular. se tapiza el suelo de la concha con el injerto de piel que se sutura con nailon monofilamento 5-0 o 6-0 (fig. 10-19. Después de practicar hemostasia. Incisión. C Fig. Marcación con la ayuda del molde de celuloide. Se inmoviliza con suturas anudadas sobre una torunda de algodón empapado en ungüento antibiótico. Transposición del lóbulo en segundo tiempo (a los 3 meses): se realiza un colgajo subcutáneo que se sutura con nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm (fig. Microtia. Disección. Microtia. B. Se colocan garbanzos de algodón. 4. Colocación del injerto. . Se deja un drenaje aspirativo (catéter K-30 y fuelle para drenaje) y se cierra la incisión con puntos separados de nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Injerto cartilaginoso introducido. A. Se colocan vendajes no compresivos. C. C. Transposición del lóbulo.

. Fig. Se diseca la piel de la región mastoidea y del cuero cabelludo para realizar la sutura. 10-22). Microtia. De la oreja contralateral se obtiene un injerto condrocutáneo para construir el trago y un injerto de piel retroauricular para tapizar el suelo de la concha. Reconstrucción del surco retroauricular. de modo que no quede una zona injertada y visible sobre el área mastoidea situada detrás del pabellón. Los pasos a seguir son iguales a los descritos. la cual se fija con suturas de nailon monofilamento 4-0 anudadas sobre gasa o algodón em- papado en nitrofurazona (fig. Suturas de nailon 4-0 anudadas sobre gasa o algodón empapado en nitrofurazona. 10-21. Se utiliza piel inguinal de espesor total. Microtia. C. Vendaje no compresivo. A. Colocación de un injerto de piel inguinal. Incisión marginal con bisturí para disecar la piel de la mastoides. el tamaño de los pabellones se determina según la cantidad de piel disponible y la forma se podrá calcar de un patrón normal. B. 6. Reconstrucción del surco retroauricular (al 3er mes del anterior): se efectúa un levantamiento cuidadoso del pabellón reconstruido a través de una incisión marginal.726 Instrumentación quirúrgica Fig. Reconstrucción del trago. 10-22. la diferencia radica en que se trata un pabellón por vez cada tres meses. Microtia bilateral Cuando hay compromiso bilateral.

• Filtra el aire eliminando el polvo y los microorganismos. que forma parte del hueso etmoides. 10-23. • Funciona como un control de retroalimentación negativa mecánica para el acondicionamiento del aire. y en su parte más profunda la mucosa que tapiza las cavidades nasales. 10-24). Los cartílagos laterales superiores o triangulares que. Hacia la parte externa se hallan los cornetes. alares. el tejido celular subcutáneo. situado en el centro del tercio medio de la cara. los huesos unguis y. Hay cartílagos pequeños anexados a estos que se llaman sesamoideos. y el cornete medio. las rodillas que marcan la punta nasal. cuadrangular y sesamoideos (fig. Por encima y por dentro del borde de la narina se encuentra la zona del vestíbulo. Comprende de superficie a profundidad la piel que la recubre. Los cartílagos laterales inferiores o alares tienen el pilar medial que compone la columela. la columela. órgano con forma triangular. las alas nasales y las narinas (fig. la escotadura nasal del maxilar. el pericondrio y el periostio. que es necesario para la ventilación alveolopulmonar. Fig. el surco nasogeniano. las ramas montantes o ascendentes del maxilar superior. El esqueleto óseo está formado por los huesos propios (que constituyen el dorso óseo). • Es un mecanismo para calentar el aire inspirado y controlar la temperatura corporal. El esqueleto cartilaginoso está integrado por los cartílagos triangulares. 10-24). En el aspecto externo se observa el puente nasal que corresponde a la glabela. • Humidifica el aire inspirado. . unidos al tabique en su línea media. y el tabique nasal o cartílago cuadrangular. FISIOLOGÍA • La nariz es la primera vía aérea de conducción del aire. Está formado por la lámina perpendicular del etmoides. el pilar intermedio y el pilar lateral que otorga consistencia al ala de la nariz (fig. la cresta nasal del maxilar superior y del hueso palatino. El tabique nasal es una estructura vertical y medial. el dorso constituido por huesos y cartílagos. de los cuales el inferior (hueso en sí) puede obstaculizar o facilitar el paso del aire. forman el dorso cartilaginoso. Aspecto externo de la nariz. los músculos. el ángulo nasolabial. la espina nasal anterior compuesta por la articulación anterior de las apófisis palatinas del maxilar (fig. 10-25). 10-23). por último. El aspecto interior de la nariz es interesante desde el punto de vista quirúrgico-funcional. que divide la nariz en dos compartimientos. vista frontal y lateral. el vómer. puede influir en el componente funcional del sistema.Cirugía plástica y reparadora 727 CIRUGÍA DE LA NARIZ ANATOMÍA La nariz. la punta nasal. está soportada por un esqueleto osteocartilaginoso. el área localizada por encima de la punta (supra tip).

. • Decorticación: se puede emplear la resección tangencial con bisturí (shaving).728 Instrumentación quirúrgica Fig. Esqueleto osteocartilaginoso de la nariz. distribución según Sheen. 10-24. En ciertos casos se puede practicar sutura directa. RINOFIMA Es la hipertrofia de la piel con inflamación crónica y aumento de los tejidos vasculares con múltiples telangiectasias y comedo- nes. Cartílagos alares. Tratamientos quirúrgicos • Resección de segmentos de piel total: hasta el esqueleto osteocartilaginoso. • Ofrece resistencia a la invasión de la nariz y los senos paranasales por microorganismos patógenos y alérgenos en suspensión en el aire. El empleo del electrocauterio permite un mejor control de la hemorragia. que proporciona una punta nasal acentuada. Los tumores más frecuentes son el carcinoma basocelular. pero existe el riesgo de que se dejen tejidos enfermos sin extirpar. 10-25. el espinocelular y el angiosarcoma. • Respetar las múltiples funciones de la nariz. deforme y de color roja o violácea. o cuando se piensa en proceder a la reepitelización. pero hay menor control de la hemostasia. • Dermoabrasión: puede ser usada para el pulimento después de la remoción con electrocauterio a fin de preparar el área que será injertada. En algunos casos se puede malignizar. RINOPLASTIA En la rinoplastia se deben considerar tres criterios: Fig. • Rayo láser CO2: se utiliza con muy buenos resultados. vista frontal y lateral.

Pinza Adson Brown. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. Pinza Gruenwald (bayoneta). Pinza Adson Graefe. Preoperatorio y posoperatorio de rinoplastia combinada con mentoplastia. • Conseguir un buen resultado estético (figs. Gancho de Cottle. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.) 729 • Causar el mínimo traumatismo en los tejidos. Fig. 1 Pinza Halsted mosquito recta con dientes. 1 Pote para solución anestésica. 10-28 a 10-31) • • • • • • • 1 Pote para antiséptico. Gancho de Converse. Tijera de Stevens. Pinza Crile recta. 3 Pinzas Backhaus. Portaagujas delicado. Tijera de Ragnell. 10-26 y 10-27). Gancho de Gillies. Tijera de Aufricht. Tijera de Fomon. Gancho doble abotonado de Fomon. 10-26. 10-27. Gancho de Kilner. • • • • • • • • • • • • • • • • 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Pinza Kocher recta corta. Preoperatorio y posoperatorio de rinoplastia combinada con mentoplastia. Gancho de Millard. 1 Mango de bisturí No 3. 1 Pote para solución fisiológica. 1 Pinza porta hisopo.Cirugía plástica y reparadora Fig.) . Instrumental y materiales (figs.

Elevador para tabique de Masing. 1 Cincel de McIndoe. 1 Osteótomo con guía doble de Cinelli No 12. 3. 1. Sierra de Joseph izquierda. Legra de Joseph . 10-29. 7. Raspa nasal curva hacia atrás. Pinza Adson Graefe. 4. 1 Osteótomo de Cinelli. Tijera de Aufricht. Gancho de Kilner. 2. Elevador para tabique de Cottle.) • • • • • • • • 1 Tijera de Cottle. Gancho de Cottle. Gancho de Fomon. Tijera de Cottle. 6. Tijera de Ragnell. 7. Pinza de Gruenwald. Separador de Aufricht. 1 Osteótomo de Fomon con guía. Esperne. Fig. Tijera de Stevens. Tijera de Fomon. 3. 2 Cinceles de Buckley de 2 y 3 mm.Masing. 5. Sierra de Joseph derecha. 8. 1 Osteótomo con guía doble de Cinelli No 14. Espéculo nasal de Cottle o Killian. 1.730 Instrumentación quirúrgica Fig. 1 Bisturí de Ballenger. 5. Separador nasal de Aufricht. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de Medicom. • • • • • • • • • • 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Legra de Converse. Pinza Adson Brown. Instrumental de rinoplastia. Elevador para fracturas de Boies. Elevador para fracturas de Converse. Instrumental de rinoplastia. 2. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de Medicom. Gancho de Converse. Gancho de Millard. 6.) . 10-28. 4. 9.

Cincel de Buckley. Legra de Converse. Pinza recta para enderezar tabique de Walsham. 7. • 1 Calibre. Cincel. 2 Sierras de Joseph.) . Bisturí de Ballenger en bayoneta. 11. 10-31. Osteótomo de Cinelli. 3. Instrumental para tabique nasal o septoplastia. 10-30.Cirugía plástica y reparadora Fig. 2. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de Medicom. Espéculo de Cottle. Raspa de Cottle. Raspa de Maltz. Osteótomo. Raspa de Fomon.) 731 • • • • • • 1 Raspa nasal de Fomon. 9. 1. 6. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de Medicom. Fig. Elevador para tabique de Cottle. Raspa curva. Instrumental de rinoplastia. Martillo de Cottle. 5. 6. Cincel de McIndoe. 4. 1. Materiales • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. 4. 1 Pinza para enderezar tabique de Walsham. Bisturí de Ballenger recto. Osteótomo de Fomon. 9. 5. Elevador para tabique de Masing. 8. 1 Raspa nasal recta de Cottle. 1 Raspa nasal recta de Maltz. Elevador para fractura de Boies. 7. 1 Martillo. 2. 3. 8. • 1 Cánula de aspiración delicada. 10. Legra de JosephMasing.

El ángulo nasolabial se reconstruye mediante remoción del tabique en triángulo. Una vez identificado el borde caudal del cartílago cuadrangular septal. • Liberación de la cubierta del dorso osteocartilaginoso. Para el tratamiento de la punta se toman los cartílagos alares con pinza Halsted. que corresponde a la cantidad de cartílago que se va a extirpar. Se repite la misma acción en el lado contralateral. Jeringa de 10 mL. • Catgut simple 3-0. Puede ser infiltrada previa o después de la colocación de campos. Luego se eliminan las gibas con raspas o tijera de dorso y si la giba es grande se emplea escoplo. 2 campos chicos de refuerzo y 1 campo grande podálico. Variantes técnicas: existen diferentes variantes técnicas de cirugía estética de la nariz. Seguidamente se describen tres procedimientos habituales (vía extramucosa. Técnica quirúrgica Anestesia: la cirugía se puede realizar con anestesia general o neuroleptoanalgesia. se regulariza todo el dorso con raspas y se procede a la osteotomía. Solución fisiológica. Desarrollo: la primera maniobra consiste en colocar un separador de Esperne. se los libera de la mucosa y se resecan con tijera de Fomon. A continuación se detallan los pasos a seguir. • Aguja recta lanceolada. Hoja de bisturí No 15. La zona del dorso óseo se diseca en bloque mediante un levantamiento subperióstico con legra de Joseph. El ángulo nasofrontal se puede tratar tanto con raspa angulada como con escoplo según necesidad. que puede ser externa por medio de esco- . Posición del paciente: decúbito dorsal en un ángulo de 30°. A continuación. que toma la punta de la narina. Preparación del campo operatorio: se efectúa antisepsia con yodopovidona solución. Agujas 15/5 y 50/8. se traza una incisión transfixiante. Se practica la misma incisión en el lado contralateral y por delante de la columela y. Se lleva a cabo la extirpación en bloque del tabique y los cartílagos laterales superiores. Colocación de campos: se despliega 1 campo de Gillies. Yeso. e introducir dentro de la fosa nasal un tapón de gasa o de esponja de poliuretano para que absorba la sangre en el transcurso de la cirugía. Tela adhesiva o de papel. Se practica la disección de la cubierta del dorso cartilaginoso con tijera de dorso (Cottle). • Reconstrucción de la punta.732 Instrumentación quirúrgica • • • • • • • • • Ampolla de adrenalina. Vía extramucosa Suturas y aguja • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. comunes a cualquier técnica de rinoplastia: • Liberación del tabique. Se inciden la mucosa y el cartílago alar en forma transcartilaginosa con bisturí No 3 con hoja No 15. rinoplastia abierta y septoplastia). La resección del dorso nasal comienza con la colocación de una tijera acodada (Cottle) sobre el tejido que se pretende remover. se inicia el despegamiento de la mucosa por debajo del pericondrio con ayuda de la tijera de Ragnell. disecando mucopericondrio y mucoperiostio en la zona donde se va a efectuar la reconstrucción del dorso. En algunos casos. luego. con base superior. 1. Al llegar al hueso septal el plano es subperióstico. En los dos casos se infiltra la nariz con clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina para lograr una buena vasoconstricción de los tejidos. Al respetar la mucosa se crea un espacio tunelizado donde el tabique aparece liberado de su mucosa en una franja de su superficie. la maniobra se completa efectuando un giro hacia fuera. Esponja de poliuretano. Tapones de nitrofurazona ungüento o vaselinados. para mejorar la proyección de la punta se colocan injertos. El procedimiento se continúa en dirección ascendente hacia la raíz nasal.

Se efectúa la inmovilización como en la vía extramucosa. antes del tratamiento de la punta. en forma de V. Septoplastia Se entiende por septoplastia a toda intervención quirúrgica de movilización. • Nariz o punta torcida. y se une con las incisiones bilaterales marginales a lo largo de los márgenes inferiores del cartílago del pilar lateral y del pilar medial. También se puede usar nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. se cierran las incisiones bilaterales marginales con puntos de nailon monofilamento 5-0 o 6-0. El tratamiento de la punta se realiza por medio de la extirpación cefálica de los cartílagos laterales inferiores. Luego. pasándolo de manera que se lleven las estructuras a su sitio anatómico. Cuando la pirámide nasal es muy grande y los huesos son duros es preciso efectuar una osteotomía medial con un escoplo laminar o un osteótomo. modelado y redimensionamiento del cartílago cuadrangular. es necesario suturar los cartílagos inferiores al tabique nasal con nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. • Gran asimetría de la punta nasal. Si la nariz presenta tendencia de rotación de la punta hacia abajo. En esta técnica se emplea aspiración para eliminar las partículas de cartílago y hueso. 2. Rinoplastia abierta La técnica de rinoplastia abierta está indicada en los siguientes casos: • Falta de proyección de la punta nasal. 3. La elevación de la cubierta cutánea se realiza disecando la piel del cartílago del pilar medial con tijeras pequeñas (Fomon.Cirugía plástica y reparadora 733 plos muy finos N° 2 o 3. . En caso de rinoplastia secundaria con tabique resecado se puede emplear injerto del pabellón auricular. Ragnell). • Nariz asociada con labio leporino. Se procede a la inmovilización de la nariz mediante aplicación de telas adhesivas o de papel. se visualiza el dorso de la nariz desde el ángulo del tabique hasta el ángulo nasofrontal. se continúa en el periostio y se separa éste del hueso nasal hasta que se alcance la glabela. Al terminar la cirugía se controla la cavidad para ver si quedaron fragmentos y se aplica un punto de catgut simple 3-0 con aguja recta lanceolada. se coloca una gasa en el frente de las narinas para que absorba la pérdida de sangre posoperatoria. Si la punta es bífida se efectúan las osteotomías laterales a fin de reducir el ancho de la nariz. Otra manera consiste en colocar injertos en un túnel abierto entre los cartílagos del pilar medial y fijarlos a este nivel con un punto acolchonado con esponja de poliuretano. o mediante una incisión hemicolumelar. con lo cual se reduce la punta y se la eleva. para que no corran peligro los injertos y luego se la fija con nailon monofilamento 5-0. Algunos cirujanos emplean aspiración para eliminar las partículas de cartílago y hueso. Una vez que se eleva la piel con un gancho doble o Esperne. El tabique se debe fijar en una nueva y adecuada posición. previa incisión en el ángulo nasopalpebral con bisturí No 3 y hoja No 15. Si es necesario una septoplastia se efectuará una incisión a través del dorso de la nariz para separar los cartílagos superiores laterales del tabique nasal de manera submucosa. Se utiliza un gan- cho doble o un separador de Esperne para exponer la anatomía. Una vez que la disección llega a los huesos nasales. yeso y tapones de nitrofurazona ungüento o vaselinados. La acción sobre el cartílago del tabique se debe completar con la remoción o dislocación de la porción desviada del tabique óseo. La reducción del cartílago dorsal se puede efectuar con bisturí y el exceso del hueso se reseca con una raspa. Técnica quirúrgica Se traza una incisión en la parte más estrecha de la columela. o interna por medio de escoplos con guía para conseguir que la apófisis ascendente del maxilar alcance el punto deseado y cerrar el techo abierto creado al realizar la resección del dorso osteocartilaginoso. Por último. • Rinoplastia secundaria.

2. Calibre. Incisión y decolamiento mucoso del lado convexo: incisión de un solo corte hasta el cartílago. • Dermocalasia o ptosis adiposa: afecta primariamente el párpado superior. Mango de bisturí No 3. Pinza Halsted curva. Esta anomalía puede terminar en una disfunción visual. Con la parte cortante de la espátula de Cottle o el decolador se repasa toda la incisión. • Bolsas blefarogeneanas: representan bolsas secundarias bajo los párpados debido a la relajación general y el descenso de los tejidos en la cara envejecida. Ganchos de Gillies. Pinza Adson sin dientes. Finalizada la extirpación se deben aspirar cuidadosamente los coágulos y adosar ambos colgajos mucosos con tapones nasales de nitrofurazona o plancha de silicona blanda. Pinza Halsted recta. . arrugada y cuelga como una cortina sobre los ojos. Gancho de Cottle. permitiendo que la piel laxa y gruesa cuelgue sobre el ojo como una bolsa fláccida. Las bandas de fascia que conectan la piel con el músculo orbicular y el borde orbitario se relajan. Pote para solución anestésica.734 Instrumentación quirúrgica Técnica quirúrgica Existen tres tiempos de corrección: 1. que sucede en la parte inferior del párpado. Pote para solución fisiológica. la cual llega a ser extremadamente delgada. Tijeras delicadas: recta y curva. Portaagujas delicados. diferente del abultamiento provocado por la protrusión de grasa orbital. Pinza marcadora para párpados. aunque el más frecuente es el bisturí de Ballenger. BLEFAROPLASTIA CLASIFICACIÓN DE LAS DEFORMIDADES PALPEBRALES • Blefarocalasia: se caracteriza por atonía y relajación de la piel del párpado. la que se puede efectuar con diversos instrumentos. • Hipertrofia del músculo orbicular: la deformidad aparece con un abultamiento horizontal inmediatamente debajo del margen del párpado inferior. Pinzas Adson Brown. Una vez encontrado se termina el decolamiento con la parte roma del decolador. separando la mucosa y el pericondrio del cartílago en busca del plano de clivaje. Incisión del cartílago y decolamiento del lado cóncavo: se deja un marco anterior de tabique y se realiza una incisión en bi- sel para facilitar el decolamiento de la mucosa de la parte cóncava. extendiéndose desde el dorso hasta la profundidad del piso nasal. La resección debe ser cuidadosa para conservar un buen marco anterior y dorsal y de esta forma evitar el hundimiento nasal. • Cobertura del párpado superior debido a ptosis de las cejas: es una anomalía de la ceja y no del párpado. Pinza porta hisopo. Tijera Metzenbaum delicada. por delante de la convexidad. se procede a la resección. Se reemplaza el bisturí por la espátula o el decolador. 3. Resección cartilaginosa: luego de colocar el espéculo de Killian y exteriorizar el cartílago. • Protrusión (hernia) de grasa intraorbital: es resultado de la protrusión de grasa orbital contra un débil tabique tarsoorbital y el músculo orbicular. Tijera Mayo curva. Instrumental y materiales • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1 1 1 1 3 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 2 1 Pote para antisepsia. Pinzas Backhaus. Luego se procede a la inmovilización como en la vía extramucosa. Materiales • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina.

Se diseca cuida- dosamente la piel del músculo orbicular y se asegura la hemostasia con electrocauterio. de aproximadamente 3 mm de ancho. cuidadosa hemostasia con electrocauterio y cierre con nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Se secciona la fascia capsupalpebral ampliando su apertura con una tijera roma y se procede al tratamiento de la grasa orbitaria. a su vez. primero. para esto se desliza el párpado superior y. Se realiza la infiltración de ambos párpados con clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina y se incide el párpado superior en forma elíptica con bisturí. Preparación del campo operatorio: se realiza antisepsia con yodopovidona solución y se aplica una gota oftálmica anestésica. antisepsia y colocación de campos correspondiente. Hoja de bisturí No 15. donde se infiltra la zona del abordaje y las tres bolsas del párpado inferior en forma selectiva. se reitera el procedimiento en decúbito dorsal. Cada bolsa se libera con cuidado. 10-32).Cirugía plástica y reparadora 735 • • • • • • • Solución fisiológica. Desarrollo: las deformidades llamadas blefarocalasia y ptosis adiposa se tratan por simple resección de la piel excesiva con bisturí No 3 y hoja N° 15. Aguja 16/5. Concluido el tratamiento de cada bolsa se cierra la incisión mediante una sutura intradérmica o puntos interrumpidos de nailon monofilamento 6-0 (fig. Se identifican dos compartimientos grasos en el párpado superior. Técnica quirúrgica Anestesia: neuroleptoanalgesia más infiltración local. Hisopitos. se reseca con tijera. preferentemente con tijera delicada curva o recta. de lado a lado. 2 campos chicos laterales cefálicos de refuerzo y 1 campo grande podálico. Una presión digital suave sobre el ojo cerrado produce un abombamiento del músculo orbicular ayudando a que protruya la grasa hacia fuera. para aplicar dos puntos tractores de nailon monofilamento 4-0 con una separación de 8 mm. Para la protrusión de grasa intraorbital y las bolsas blefarogeneanas superiores e inferiores se marca al paciente. se coloca una gasa por debajo de la Halsted para aislarla de la piel y se electrocoagula suavemente sin dejar de ejercer presión sobre el ojo cerrado. se reitera la técnica en el párpado inferior. Jeringa de 10 mL. Traccionando los puntos tractores hacia caudal se expone la conjuntiva. Se efectúa una incisión en el tercio medio conjuntival a 4 mm del fórnix. de canto a canto y sutura con nailon monofilamento 6-0. Suturas • Nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm (blefaroplastia). Se secciona el músculo horizontalmente en la cúspide del abombamiento. Colocación de campos: se despliega 1 campo de Gillies. La piel que queda sobre el nivel infraorbitario (excedente tras extraer las bolsas) se secciona y se procede al cierre de manera similar (fig. 10-33). La hipertrofia del músculo orbicular requiere extirpación de un borde elíptico horizontal del músculo orbicular del párpado superior. La exploración y extracción de las bolsas se desarrolla con protección del globo ocular. Gasas piramidales. Electrocauterio. De esta . luego. Posición del paciente: decúbito dorsal. se pinza con una Halsted curva o recta sin dientes. en posición sentado mientras se le pide que cierre y abra los ojos para delimitar bien la marcación y. A continuación. Blefaroplastia transconjuntival (bolsas blefarogeneanas inferiores) Previa marcación de la localización topográfica de las bolsas adiposas del párpado inferior. donde se localizan tres compartimientos grasos. se realiza una pequeña infiltración con clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina y una aguja 16/5 sobre el borde tarsal. • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm (blefaroplastia transconjuntival). se ejerce una leve presión para que protruyan las bolsas adiposas.

G. Caso típico. Protrusión de la grasa orbitaria que se toma con pinza Halsted. E. Protrusión de grasa intraorbital y blefaroplastia del párpado superior. Sección horizontal del músculo orbicular. Cierre de la incisión con sutura intradérmica. Incisión elíptica y cuidadosa disección. 10-32. Electrocoagulación del remanente. aislando la piel con una gasa. D. F. . A y B. I y J. Marcación.736 Instrumentación quirúrgica Fig. C. H. Pinzamiento de una de las bolsas de grasa y resección con tijera.

Marcación. D. Resección de la piel excedente luego de tratar cada bolsa. F. A. Sutura de la incisión. 10-33.Cirugía plástica y reparadora 737 Fig. Desprendimiento de la piel. . Incisión. E. B. Protrusión de los tres compartimentos tras seccionar el músculo orbicular. C. Protrusión de grasa intraorbital y blefaroplastia del párpado inferior.

Se procede a la incisión con bisturí de hoja No 15. A. se asegura la hemostasia. B. . se controla cuidado- samente la hemostasia y se inicia el cierre sobre el borde superociliar con una sutura intradérmica de nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. se incide a la altura del borde posterociliar y a un través de dedo por detrás de la línea de implantación del cuero cabelludo con bisturí de hoja No 15. Para esto. En la actualidad se está implementando la elevación de cejas mediante la colocación de un punto tractor. se ancla en el tercio externo de la ceja (en el periostio superociliar) y retorna por los mismos planos invertidos para anudarse en el cuero cabelludo (fig. Clasificación de ritidoplastias • • • • • • Cara. alteraciones en la distribución del tejido adiposo subcutáneo. se liberan los puntos de tracción y no lleva sutura. Cierre de la incisión con nailon monofilamento 4-0. 10-34A). 10-34B). y con portaagujas delicado y nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 13 mm se pasa el punto que atraviesa el frontal. Se divulsionan los colgajos con tijera Metzenbaum para un mejor cierre. que van acompañadas por ptosis o asimetría de las cejas. RITIDOPLASTIA En el envejecimiento la cara se encuentra ante cambios como arrugas y flaccidez. Frontal o coronal. Resección elíptica de la piel en forma de ala de mariposa sobre la frente. realizando una resección elíptica sobre la ceja en forma de “ala de mariposa sobre la frente” (fig. Se infiltra con clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina diluida en 50 mL de solución fisiológica. Cuello. Corrección de ptosis de ceja Se efectúa la marcación de la corrección para el levantamiento de cejas. Elevación de la ceja mediante un punto tractor. se tracciona hacia el cenit y se expone el plano de abordaje a las bolsas adiposas. alargamiento de los lóbulos auriculares. variante I (VI). Se divulsiona con tijera Metzenbaum delicada hasta la ceja. Platisma. 10-34. SMAS. Corrección de ptosis de ceja. antisepsia y preparación del campo. alargamiento de la nariz con ptosis de la punta e hipoplasia malar. Liposucción submentoniana o dermolipectomía submentoniana.738 Instrumentación quirúrgica Fig. manera y con los puntos tractores se toma el borde proximal de la incisión conjuntival con una pinza Adson Brown. hipomentonismo agravado o adiposidad submentoniana. Completada la exéresis como se describió en la técnica anterior.

) . • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. 1 Pote para solución anestésica. Pinza marcadora de Pitanguy. 2 Portaagujas delicados. 2 Separadores de Senn. A B C Fig. Separador de Juri. • Bicarbonato de sodio. • 1 Decolador mediano. 2 Portaagujas cortos fuertes. 1 Tijera de Stevens. 1 Pinza Bertola. 10-35B). 1 Pinza Halsted recta. 1 Pinza porta hisopo. 2 Ganchos simples. 2 Ganchos dobles. 10-35A). 5 Pinzas Kocher cortas rectas. A. • Prótesis de malares. 1 Pinza Halsted curva. C. 1 Pinza Adson sin dientes. B. 1 Legra de Joseph. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. 1 Separador de Juri chico (fig. 1 Pinza marcadora de Pitanguy para lifting (fig. 1 Espátula. • • • • • • • • • • • • • • Instrumental y materiales • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1 Pote para antisepsia. 2 Mangos de bisturí: No 3 y 4. 1 Pinza Adson Brown. • 1 Cánula de aspiración (vía intraoral). 3 Ganchos de Fridman (fig. Instrumental específico para colocar el implante protésico • 1 Legra de Joseph o de Obwegeser. 1 Pinza dientecillos. 2 Separadores Farabeuf angostos. 1 Pote para solución fisiológica. Materiales • Solución fisiológica. 10-35. 1 Tijera Metzenbaum. 1 Pinza disección delicada (para hemostasia). • Prótesis de mentón. 1 Pinza Adson con dientes de ratón. 1 Tijera Mayo para lifting. 1 Compás.Cirugía plástica y reparadora 739 • Bichat. 2 Separadores Farabeuf anchos. 6 Pinzas Backhaus. 10-35C). Todas estas técnicas se pueden realizar solas o en conjunto según la necesidad del paciente. Ganchos de Fridman. 1 Regla.

740 Instrumentación quirúrgica • • • • • • • • • • • • • Ampolla de adrenalina. caso en el cual se fija el tubo endotraqueal a los dientes con un hilo o neuroleptoanalgesia. La incisión se inicia por detrás de la línea de implantación del cabello. alrededor de la cabeza y detrás de la marcación (fig. En los hombres la disección es un poco más profunda por los folículos pilosos de la cara. Se traza una incisión en un plano horizontal por debajo . Preparación del campo quirúrgico: se practica antisepsia de la cabeza con yodopovidona solución y se protegen los párpados con alguna crema oftálmica lubricante. 1 /2 ampolla de adrenalina. En ésta área la incisión. • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. 10-36). Verde brillante o azul de metileno. La disección del colgajo se efectúa con tijera Metzenbaum roma o Mayo curva. Aguja 15/5 y 1 aguja 50/8. Suturas • Nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. a lo largo de la base del lóbulo de la oreja y también posteriormente a nivel de la concha. corte de cabello del colgajo sobrante (según técnica a seguir) y fijación de éste con tela adhesiva o de papel. éstos siempre se infiltran con lidocaína sin diluir. por encima y paralela al pliegue retroauricular. pasa por el borde del trago y por debajo de él. Después del desprendimiento de la piel se expone el sistema músculo-aponeurótico superficial denominado SMAS. Técnica quirúrgica . En pacientes con adiposidad submentoniana hay que ampliar la disección por debajo del mentón hasta que ambos colgajos se unan. Con tres pinzas Backhaus se sujeta el campo de Gillies a la tela adhesiva y se refuerza con tres puntos de nailon monofilamento 3-0. Luego se dirige hacia abajo. Garbancitos o esponjas de poliuretano (para tapones de orejas). En el área preauricular el despegamiento se realiza sobre la fascia de la región parotídea y del músculo masetero. Venda camiseta. Si es una cirugía combinada con párpados. bajo la piel retroauricular y por debajo del lóbulo de la oreja. Anestesia: puede ser general. • Nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. variante I y cuello Preparación del paciente: el cabello debe ser lavado el día de la cirugía. Gasas piramidales (si se combina lifting con párpados). Si el pelo es débil. describe un ángulo obtuso que se dirige hacia atrás. Palillos para marcar. por debajo de los folículos pilosos evitando lesionarlos. De este modo se continúa hasta el borde orbitario externo. en el plano graso a nivel de la cara y del cuello. En la zona del cuero cabelludo el despegamiento se lleva a cabo en un plano subcutáneo. Se prolonga según necesidad el despegamiento a lo largo del cuello. La lipectomía submentoniana se practica mediante cortes pequeños y sucesivos en el tejido adiposo. Hojas de bisturí N° 15. Apósitos. 4 mL de bicarbonato de sodio y 150 mL de solución fisiológica. • Abrochadora para sutura mecánica. Electrocauterio. Se realiza marcación preoperatoria. Hojas de bisturí N° 23 o 24. Jeringa de 10 mL. En todos los casos se efectúa infiltración local que ayuda a la vasoconstricción. Desarrollo: se colocan tapones de gasa o de esponja de poliuretano en los oídos. • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. siguiendo una dirección curvilínea. Posición del paciente: decúbito dorsal. El desprendimiento se prosigue hacia la región geneana. encima de la oreja en el área temporal. La cara se infiltra con una dilución de 40 mL de clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. Catéter K-30 (para drenaje). mientras se tracciona el colgajo con pinzas Kocher o Martelle. 10-36).Cara. escaso en las áreas temporales o con entradas en la línea de implante se traza una incisión prepilosa. bien alta. casi horizontalmente por detrás de la línea de nacimiento del cuero cabelludo occipital (fig. 1 campo grande podálico y 2 campos chicos a los costados de refuerzo. Colocación de campos: se despliega 1 campo de Gillies.

y se lleva a cabo la plicatura del músculo con nailon monofilamento 4-0. Completado este tiempo se procede a demarcar el lóbulo de la oreja. La sutura preauricular se puede ejecutar en forma intradérmica con nailon monofilamento 5-0 o con un surget de nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm.Ritidoplastia frontal o coronal Después de la preparación del paciente con los métodos habituales (véase Técnica . Cuando existe diastasis del platisma se efectúa un amplio despegamiento supraplatismal. se verifica la hemostasia con electrocauterio y se fija el colgajo preauricular (punto A) con uno o dos puntos de nailon 3-0. del cigomático y en sentido vertical junto al pabellón auricular. Los puntos A y B son los puntos de mayor tracción y las suturas más importantes. Completado el despegamiento facial. Se deja un catéter K-30 como drenaje sin fuelle aspirativo (fig. Se continúa el despegamiento en forma de rombo en el borde del masetero y próximo al borde de la bolsa adiposa de Bichat. 10-37B). venda camiseta (fig. Ritidoplastia: cara. se marca la piel sobrante y se corta con bisturí (fig. De manera similar se procede con el colgajo cervical. próximo a la línea media. 10-36. tras incidir el colgajo. 10-38). Luego se rota el colgajo de cuero cabelludo. apósitos a los costados. 10-37E) y. Preparación del paciente y marcación de la incisión. perpendicular a la incisión horizontal y formando un ángulo a 1 cm del trago. se fija el punto B al pliegue retroauricular y se reseca el excedente. Finalizada la exéresis de la piel.Cirugía plástica y reparadora 741 Fig. variante I y cuello. 10-37F). 10-37D). Técnica quirúrgica . A nivel del ángulo mandibular se secciona el colgajo dividiéndolo en dos porciones. se tracciona la piel anterior al trago en dirección al tubérculo de Darwin y se marca el límite de sección (punto A) con azul de metileno y pinza de Pitanguy (fig. otro apósito en la zona occipital y. 10-37A). superior e inferior. Se marca el punto B con pinza de Pitanguy en el ángulo mastoideo (fig. para lo cual se marca la piel y se la extirpa ajustándola al borde la herida. La sutura posauricular se confecciona con nailon monofilamento 5-0. por último. cuya tracción se ejerce a lo largo de un vector paralelo a la línea de unión del trago y el tubérculo de Darwin. Se incide hasta este punto con tijera Metzenbaum (fig. El exceso de SMAS se reseca ajustándolo al borde de los colgajos y se realiza la plicatura con nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm (fig. Obsérvese la amplitud de la disección. se sutura el colgajo del cuero cabelludo con puntos separados de nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm o con abrochadora mecánica. Se colocan gasas en las incisiones. 10-37C).

C. F. Sección del colgajo hasta el punto A. . Ritidoplastia: cara. E. A. el cierre de la incisión y la colocación del drenaje sin fuelle aspirativo. Tracción del colgajo cervical posterior en el sentido de las flechas y marcación del punto B. Plicatura del SMAS.742 Instrumentación quirúrgica Fig. variante I y cuello. Fijación del punto A en la raíz del hélix y rotación del colgajo para marcar la piel excedente y proceder al corte. B. 10-37. D. Cirugía finalizada. Tracción de la piel anterior al trago en dirección al tubérculo de Darwin y marcación del punto A con azul de metileno y pinza de Pitanguy. Obsérvese la fijación de los puntos A y B.

10-39B). . lo que proporcionará una elevación de ella por la propia tracción del colgajo (fig. hasta la línea superciliar. El despegamiento del colgajo se lleva a cabo en un plano subgálico y se pasa al plano subperiostal. se procede a la infiltración local a lo largo de la línea coronal. La ritidoplastia frontal se efectúa a través de una incisión coronal (fig.) anterior). según el plano que se quiera tratar. En la región glabelar el plano de despegamiento es subcutáneo en dirección al dorso y la punta de la nariz. que se une con las incisiones temporales a un lado y otro cuando se asocia la ritidoplastia cervicofacial (VI y cuello). Preoperatorio y posoperatorio de ritidoplastia cara. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. el dorso y la punta de la nariz.Cirugía plástica y reparadora 743 Fig. 10-39A). la base. los bordes orbitarios. 10-38. variante I y cuello combinada con blefaroplastia.

Luego. donde en el área superciliar se practican incisiones arqueadas transversales y verticales que las cruzan con electrocauterio. y en el área del músculo frontal se realizan cortes paralelos transversales y perpendiculares a la dirección de sus fibras. Despegamiento subcutáneo en dirección al dorso y la punta de la nariz. E. C. B. . 10-39. D. Sutura de los colgajos de cuero cabelludo con puntos separados. Incisión coronal. En forma simultánea se asegura la hemostasia. Ritidoplastia frontal. Resección del tejido sobrante. se protegen los ojos y la cara con una compresa de gasa y se evierte el colgajo para visualizar directamente la aponeurosis muscular. Tracción del colgajo y marcación del excedente comenzando por el punto central en la línea mediofrontal. A.744 Instrumentación quirúrgica Fig.

legra de Joseph o de Obwegeser. Las prótesis están provistas de perforaciones que a los pocos días producen una fijación permanente por invasión de tejido conjuntivo. • Vía conjuntival y transpalpebral de blefaroplastia: la vía conjuntival se utiliza para prótesis muy pequeñas. con la misma técnica que en la vía intraoral. En algunos pacientes y especialmente cuando existe asimetría es conveniente tallar las prótesis manualmente. comenzando por el punto central de la incisión sobre la línea mediofrontal (fig. la cual se introduce sujetándola por una punta con una pinza Kocher recta. pues tiene una mínima resorción. 10-41). Técnica quirúrgica . Vías de inserción • Vía directa: está indicada cuando existen cicatrices a nivel de la región malar. hemostasia y colocación bajo visión directa por el uso de un retractor de fibra óptica. A veces se acompaña de rinoplastia. El aumento del perfil mentoniano se puede realizar por injerto o por inclusión de prótesis de silicona (figs. Una vez realizada la incisión . dos del hueso por medio de una espátula. 10-40). Se obtienen dos colgajos que se traccionan en dirección anteroposterior. con una articulación dentaria satisfactoria. creando un colgajo en el rafe medio que se utiliza para fijar la prótesis. 10-39D y E). se corrige mediante la colocación de una prótesis mentoniana. El cirujano se ubicará en la cabecera. se diseca y se puede colocar un injerto de giba nasal o de Silastic. Se prefiere la inserción a través de la incisión de blefaroplastia inferior pues permite una mejor exposición. debajo del borde mandibular. • Compensación de una región submalar prominente. En hipodesarrollos pequeños se puede utilizar la giba nasal y en defectos de mayores proporciones injerto extraído del hueso ilíaco. 10-26 y 10-27). Vía intraoral: a través de una incisión en el surco gingivolabial se desprenden los tejiLos implantes malares están indicados en pacientes con: • Región malar insuficientemente desarrollada. • Vía preauricular: está indicada cuando la prótesis es relativamente grande.Inclusión de prótesis Anestesia: neuroleptoanalgesia más infiltración local. con bisturí No 3 con hoja No 15. La incisión se sutura con nailon monofilamento 6-0 (fig. Implante malar Prótesis mentonianas La falta de desarrollo del perfil mentoniano (microgenia o micrognatismo). se tracciona el colgajo frontal y con pinza de Pitanguy y azul de metileno se marca la cantidad de cuero cabelludo que debe ser resecada. Desarrollo: las prótesis se pueden implantar por vía intraoral o submentoniana. • Prominencia excesiva de los ángulos mandibulares. el otro ejecuta el abordaje intraoral de la mandíbula. que deben ser corregidas simultáneamente. se completa la marcación. previo enjuague bucal con antiséptico odontológico (vía intraoral). 10-39C). Preparación del campo quirúrgico: se efectúa antisepsia con yodopovidona solución.Cirugía plástica y reparadora 745 A continuación. Posición del paciente: decúbito dorsal. El extremo del colgajo se sutura con nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. El hueso esponjoso es el que mejor se integra. En la cirugía trabajan dos equipos. se remueve el tejido sobrante y se inicia la sutura con puntos separados de nailon monofilamento 4-0 (fig. El implante ideal es el de silicona semiblanda (fig. sobre todo en implantes de mayor tamaño. mientras uno retira el injerto del ilíaco. Se secciona hasta este punto con bisturí No 4 y se coloca un punto de nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. Se deja un drenaje a cada lado del colgajo (catéter K-30) y se efectúa un vendaje compresivo. Vía submentoniana: se realiza una incisión de 2 cm. Se necesita preparar aspiración. Colocación de campos: 1 campo de Gillies y 1 campo grande podálico.

746

Instrumentación quirúrgica

Fig. 10-40. Corrección del micrognatismo. A. Anatomía de la deformidad. B. Colocación de prótesis de mentón por vía submentoniana.

Fig. 10-41. A. Prótesis faciales. B. I. Implante de mentón anatómico. II. Implante de mentón. III. Implante malar. IV. Implante malar anatómico. V. Implante para el dorso nasal. VI. Implante nasal en “L”. VII. Implante cigomático. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda.)

Cirugía plástica y reparadora

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en el párpado, se separan las fibras del orbicular por disección roma con tijera Metzenbaum delicada. Se inciden unos milímetros de periostio por debajo del borde orbitario y se levanta la región malar con una legra de Joseph o de Obwegeser, a fin de crear una cavidad subperióstica suficientemente amplia para albergar la prótesis, pero sin que sea excesiva para evitar su migración. • Vía de ritidoplastia (cara, VI): este abordaje es rápido y facilita la inserción de la prótesis. Después de liberar la piel facial hasta los pómulos, se diseca 1 cm de tejido subcutáneo con tijera Metzenbaum a nivel de la unión del cigomático con el malar. A partir de aquí se levanta el periostio para confeccionar el bolsillo y colocar el implante. • Vía oral: se emplea cuando está indicado un aumento en la región malar como parte de otras técnicas como mentoplastia o rinoplastia, pero sin ritidoplastia o blefaroplastia. Se practica una incisión de 1 cm en la mucosa de la mejilla, a nivel del primer canino. Se labra un túnel con tijera Metzenbaum entre el músculo cuadrado del labio superior y los músculos cigomáticos, hasta llegar al borde anterior del malar. Se incide el periostio del malar y se crea el bolsillo para la prótesis con una legra de Obwegeser. La incisión de la mucosa se cierra con material sintético absorbible multifilamento 5-0 con aguja redonda 1/2 círculo de 15 mm.

son los que determinan una apariencia de plenitud en la mejilla y la cara. El abordaje utilizado es una incisión horizontal, intraoral, de aproximadamente 2 cm. Una vez que se pasa la mucosa, se separan las fibras del buccinador a través de un plano de grasa superficial mediante disección roma con tijera Metzenbaum o Mayo, hasta que aparece la bola por la herida. Ésta se tracciona con una pinza y se la reseca totalmente. Se emplea aspiración y no se sutura. También se puede remover a través de la incisión de ritidoplastia.

DERMOABRASIÓN
En lesiones cutáneas como secuelas de acné, arrugas superficiales y ciertas manchas cutáneas, la dermoabrasión constituye una solución, aunque sea parcial. Se entiende por dermoabrasión al procedimiento químico o quirúrgico que tiende a extraer la epidermis con el fin de alisar la piel o de borrar ciertas pigmentaciones. La dermoabrasión puede ser: • Química: la exfoliación cutánea se lleva a cabo con ácidos (glicólico, retinoico, tricloroacético, resorcinas, etc.) en distintos porcentajes. Se realiza en toda la cara, excepto en los ojos y la boca. Antes de la aplicación se limpiará la cara pudiéndose usar acetona. La dermoabrasión se debe realizar 3 cm por debajo del borde mandibular. Si la exfoliación es peribucal se debe extender más allá del surco nasogeneano. • Quirúrgica: la dermoabrasión mecánica se puede practicar bajo anestesia general o local. La infiltración local en la piel la endurece y facilita la maniobra. Se puede efectuar con papel de lija al agua No 180 o 240, o con fresas de diamante accionadas por motores eléctricos. La piel se debe tensionar y un sangrado puntiforme indica que se ha llegado a la cima de las papilas dérmicas. En la periferia la dermoabrasión debe ser más superficial y esfumarse. A continuación, se colocan compresas frías embebidas en solución fisiológica y adrenalina al 1:50.000. La zona se puede dejar cubierta o descubierta según preferencia del cirujano y se aplica sulfadiacina de plata.

Bichat
La escisión de la grasa bucal es un procedimiento rápido que permite definir una cara cuadrada. La glándula de Bichat consiste en un cuerpo de prolongaciones temporal, pterigoidea y bucal. El cuerpo descansa en el maxilar entre el buccinador y el SMAS (profundo con relación al conducto parotídeo), a lo largo del borde anterior del masetero. La prolongación bucal entra en la mejilla, por debajo del conducto parotídeo, a lo largo del borde anterior del masetero, superponiéndose con el cuerpo del buccinador. La prolongación bucal y el cuerpo de la bola

748

Instrumentación quirúrgica

El cirujano debe emplear máscara completa en la cara por las partículas de piel y sangre que se aerolizan y pueden ser portadoras de HIV.

• Abrasión mixta o combinada: se puede combinar exfoliación química con dermoabrasión mecánica.

DERMOLIPECTOMÍA
ABDOMINOPLASTIAS
En la actualidad se combina liposucción con abdominoplastias desgrasando el colgajo superior y los laterales, con lo cual se disminuye la amplitud de la resección cutánea y de la cicatriz (fig. 10-42). • 1 Pinza disección mediana. • 2 Pinzas Adson Brown. • 1 Tijera Metzenbaum. • 1 Tijera Mayo curva. • 2 Separadores Farabeuf angostos. • 2 Separadores Farabeuf anchos. • 2 Valvas de Doyen o Finochietto (sólo para dermolipectomía). • 1 Pinza Foerster recta. • 1 Pinza Bertola. • 4 Pinzas Kocher rectas largas. • 4 Pinzas Kocher rectas cortas. • 4 Pinzas Halsted curvas. • 1 Pinza marcadora de Pitanguy. • 2 Portaagujas cortos. Materiales • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. • Solución fisiológica. • Bicarbonato de sodio. • Adrenalina. • 2 Jeringas de 10 mL. • 2 Agujas 15/5 y 2 agujas 50/8. • Hojas de bisturí No 15 y 23 o 24. • Electrocauterio. • Azul de metileno o verde brillante. • 2 Drenajes tipo K-9 (para dermolipectomía y cirugía mamaria). • 2 Fuelles de aspiración continua (para dermolipectomía y cirugía mamaria). • Apósitos. • Faja de cuerpo elastizada (sólo para dermolipectomía). Suturas específicas de dermolipectomía • Lino 40. • Polipropileno 1 con aguja redonda 1/2 círculo de 35 mm. • Nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm.

Clasificación
Plastias infraumbilicales • • • • Técnica elipsoidal. Técnica trapezoidal. Técnica en herradura de Elbaz. Técnica en forma de hoja de árbol (se respeta la distancia ombligo-pubis). • Técnica en forma de labio (se respeta la distancia ombligo-pubis). Plastias suprainfraumbilicales • Abdominoplastias convencionales con desprendimiento y reimplantación umbilical. • Abdominoplastias en bloque (colgajo en delantal).

Incisiones de abdominoplastias
• Verticales. • Transversales. • Mixtas: usan tanto la escisión vertical como la transversal.

Instrumental y materiales
(Para dermolipectomía, gluteoplastia, prótesis en pantorrilla y cirugía mamaria.) • • • • • • 1 1 1 2 6 2 Pote para antiséptico. Bol para anestésico local. Bol mediano para solución fisiológica. Pinzas porta hisopo. Pinzas Backhaus. Mangos de bisturí: No 3 y 4.

Técnica quirúrgica de abdominoplastia suprainfraumbilical Marcación del paciente: se lo marca en posición vertical y se determina la línea media desde la apófisis xifoides hasta el pubis. Posición del paciente: decúbito dorsal. 10-42. Preoperatorio y posoperatorio de abdominoplastia combinada con liposucción de abdomen y flancos. Las incisiones serán lo más pequeñas posibles. Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia con yodopovidona solución. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. 10-43). pero en abdómenes voluminosos hay que prolongarlas para evitar las orejas de perro (fig.) • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. .Cirugía plástica y reparadora 749 Fig. Se dibujan las dos espinas ilíacas anterosuperiores y el pliegue inguinal suprapúbico y se unen los puntos creando así una marcación elíptica. Anestesia: general.

El colgajo se sujeta a la línea media suprapúbica con tres puntos de nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante de 24 mm.750 Instrumentación quirúrgica Fig. 10-45A) y se tracciona el colgajo con pinzas Kocher fuertes para seccionar con bisturí No 4 por línea media hasta el punto superior de marcación (fig. 10-45B). se estima su nuevo sitio. se localiza el ombligo en la línea media por palpación digital. Si existe gran distensión se realiza una plicatura en los flancos. Desarrollo: se traza la incisión con bisturí N° 4 con hoja No 23 o 24 por la línea suprapubiana hasta el plano aponeurótico y se efectúa una cuidadosa hemostasia. 1 campo grande cefálico y 2 campos chicos laterales de refuerzo. 10-43. Libre el colgajo. ya que al alcanzar los planos aponeurótico y graso existe un tejido laxo que permite y facilita la disección. éste se separa del colgajo haciendo una incisión en la piel. porque en este sitio descansará la piel supraumbilical (que generalmente es delgada) cuando se descienda el colgajo superior. El levantamiento de este colgajo no ofrece dificultad. 10-44B). se lo . Marcación. se corrigen los problemas que existen en el plano aponeurótico. Colocación de campos: se despliegan 2 campos grandes laterales. Rara vez se abre la cavidad abdominal. digitosección o tijera Metzenbaum. Cuando se alcanzó el ombligo. Luego se reseca el exceso de piel y grasa. Hay casos de eventración en los que la aproximación de los bordes aponeuróticos es difícil o imposible y se debe recurrir a la utilización de una malla de polipropileno. se diseca con tijera hasta encontrarlo. Luego de la extracción del colgajo se elevará la mesa de operaciones en la zona cefálica y podálica (posición en gatillo) para que los bordes cierren sin tensión. que se fija a la pared con puntos separados de polipropileno 1 para cubrir el defecto y ayudar a la fibrosis. Corregido el plano aponeurótico se ubica la paciente en posición de gatillo (fig. Se deja una pequeña porción de grasa en triángulo en el medio del pubis. triangular o redonda circunscribiéndolo. Simultáneamente al despegamiento se controla la hemostasia de los pequeños vasos mediante electrocoagulación y las perforantes se ligan con ligaduras de lino 40 y se dividen con tijera. sólo se procede cuando coexisten hernias abdominales. Una vez llegado al plano aponeurótico se prosigue la disección con electrocauterio. con bisturí No 3 y hoja No 15. sea diastasis de los rectos abdominales. 2 campos grandes podálicos. se traza una incisión en forma de triángulo o circular con bisturí No 3. eventraciones o hernias. La plicatura del plano aponeurótico se efectúa con puntos separados infraumbilicales y supraumbilicales de polipropileno 1 con una aguja redonda 1/2 círculo de 35 mm (fig. Se diseca la piel hasta la aponeurosis con tijera Metzenbaum y se deja el ombligo fijo a la aponeurosis. Asegurada la hemostasia con electrocauterio. Abdominoplastia suprainfraumbilical. se continúa la disección medial hasta la apófisis xifoides y lateralmente hasta los rebordes costales (fig. 10-44A).

Técnica quirúrgica . Preparación del campo quirúrgico: se efectúa antisepsia con yodopovidona solución. 10-47C). 2 campos chicos cubriendo los pies que se vendan. Anestesia: general. 10-46). Desarrollo: se concreta la incisión con bisturí No 4 con hoja No 23 o 24 en la línea superior descrita. 10-47B). tracciona con dos pinzas Kocher y se fija a la piel con puntos de nailon monofilamento 3-0. Se deja un garbanzo de gasa con nitrofurazona dentro del ombligo y se cubre la herida con gasas chicas. Posición del paciente: decúbito ventral con un rodillo en la zona pelviana para facilitar la mecánica respiratoria. se coloca un punto de anclaje con nailon monofila- DERMOLIPECTOMÍA DE MUSLOS La dermolipectomía de muslos o trocantérea se realiza en casos de flaccidez cutánea o por secuelas de liposucciones indebidas. Se realiza un adelgazamiento del tejido adiposo y se extiende la disección tangencialmente hasta el plano aponeurótico. Plicatura del plano aponeurótico con puntos separados. prolongándose en general hasta la línea inferior (fig. 10-47A). Se termina de aproximar la piel con sutura intradérmica de nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm o con surget de nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm y algunos puntos de refuerzo de nailon monofilamento 5-0 (fig. Instrumental y materiales Véase dermolipectomía y se agregará: • Sutura sintética absorbible multifilamento calibre 3-0 con aguja redonda 1/2 círculo de 25 mm. que será retirado al ubicar el paciente en decúbito dorsal. Abdominoplastia suprainfraumbilical. Se colocan por contraabertura dos tubos de drenaje tipo K-9 con fuelle de aspiración continua. Seguidamente se secciona hasta la línea inferior con bisturí (fig.Reducción semicircular Marcación del paciente: se lleva a cabo en posición erecta (fig. . Colocación de campos: se despliega 1 campo grande podálico por debajo del paciente. 10-44. Disección del colgajo. 10-45C). apósitos y faja de cuerpo elastizada. B. A. Se tracciona el colgajo con Kocher fuertes hacia arriba a fin de evaluar el grado de corrección y se marca con pinza de Pitanguy y verde brillante o azul de metileno (fig. 1 campo grande cefálico y 2 campos grandes laterales. A continuación se procede a la fijación del colgajo a los bordes inguinales y suprapúbico mediante varios puntos separados con igual sutura. 1 campo chico genital.Cirugía plástica y reparadora 751 Fig.

La piel se afronta con sutura intradérmica de nailon monofilamento 4-0. Cierre cutáneo y colocación de drenajes por contraabertura. Curación plana. 10-46. Se procede de la misma manera en el lado opuesto. material sintético absorbible multifilamento o nailon monofilamento 3-0. Tracción del colgajo superior para estimar la resección. 10-47F). 10-45. Muchas veces para compensar la lipodistrofia interfemoral o crural se prosigue la disección por el muslo interno hacia la zona inguinal. El colgajo se diseca de modo que no se seccione el sistema linfoganglionar subyacente ni los vasos sanguíneos principales (fig.752 Instrumentación quirúrgica Fig. se reseca y se sutura como en la cara posterior (fig. . Curación plana. mento 3-0 y se termina de extirpar el colgajo excedente (fig. debiéndose ubicar el paciente en posición en decúbito dorsal y efectuar la preparación del campo quirúrgico correspondiente. B. Se deja colocado por contraabertura un drenaje tipo K-9 con fuelle aspirativo. C. 10-47E). Dermolipectomía de muslos. Tras elevar y rotar los tejidos. A. Marcación. El cierre por planos se puede confeccionar con Fig. se marca el remanente. Paciente en posición de gatillo. Abdominoplastia suprainfraumbilical. 10-47D).

10-47. Disección tangencial del tejido adiposo hasta el plano aponeurótico. E. F. Sección hasta la línea inferior con bisturí. A. Paciente en decúbito dorsal para continuar la disección por el muslo interno hacia la zona inguinal. Tracción del colgajo hacia arriba a fin de evaluar el grado de corrección y marcación con pinza de Pitanguy y colorante. D. Aplicación del primer punto y resección del excedente para proceder al cierre. B. . Paciente en decúbito ventral.Cirugía plástica y reparadora 753 Fig. Se ha omitido la preparación del campo quirúrgico correspondiente. Tracción y marcación del excedente. C. Dermolipectomía de muslos.

• Bomba de Klein: es una bomba de perfusión rotativa para infiltrar dilución anestésica. surco nasogeneano. Cuadro 10-1. 1 Tijera Mayo curva. Instrumental y materiales • • • • • • • • • • • • 1 Pote para antisepsia. Algunos son de uso único. 1 Tijera Metzenbaum delicada. bolsa maxilar. En la capa profunda se aspira la mayor cantidad de grasa. Cánulas de liposucción (fig. 1 Bol grande para solución anestésica. • Motor: debe ser usado entre 1/2 y 1 atmósfera. Para lograr la presión negativa hay trabas para jeringas o se pinza el émbolo con una Backhaus.50. mejilla. deben ser resistentes y no colapsables. En el cuadro 10-1 véase las diferentes zonas a lipoaspirar en mujeres y hombres.754 Instrumentación quirúrgica LIPOSUCCIÓN La técnica de liposucción consiste en aspirar la grasa profunda de reserva dejando intacta la primera capa de grasa superficial. Zonas a lipoaspirar Mujeres • Submentoniana. • Liposucción ultrasónica: los equipos ultrasónicos actúan junto con el motor de aspiración. conservando lo mejor posible las conexiones entre el tejido subcutáneo y la piel y respetando también los vasos sanguíneos. 2 Pinzas porta hisopo. 1 Portaagujas delicado. 1 Pinza Adson sin dientes. cada una se debe adecuar a la zona a aspirar. Equipo para liposucción • Cánulas: hay diferentes tipos y tamaños. Cánulas de Klein (para infiltrar anestésico local). • Tubos o gomas de aspiración: pueden ser de PVC o silicona.25-0. 10-48). Para que la aspiración se pueda ejecutar correctamente es necesaria la combinación del pistón que el cirujano imprime a la cánula. 1 litro). 10-49A). 8 Pinzas Backhaus. la presión negativa dada por el motor y la presión de los dedos de la mano contraria ayudada por una hidrotomía que disminuye la resistencia. Las cánulas son de titanio y al proceder emulsifican la grasa. Joul y zona malar • Braquial (brazos) • Periaxilar • Flancos • Caderas • Espalda • Abdomen superior e inferior • Coxis • Glúteos • Trocánter • Muslos internos y externos • Muslos delanteros y posteriores • Rodillas • Tobillos • • • • • Hombres Abdomen superior e inferior Caderas Ginecomastia Glúteos Doble mentón y rostro . 1 Pinza Adson Brown. linfáticos y las terminaciones nerviosas (fig. • Aspiración con jeringa: se emplean cánulas que adapten a jeringas de Toomey o microcánulas que se anexan a jeringas con punta luer-lock. 1 Mango de bisturí N° 3. • Brocal (frasco de aspiración): debe ser transparente y con graduaciones visibles en centenas de mililitros (0.

Materiales • Clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina. 10-49C). Vendas autoadhesivas. • Microcánulas (fig. Vendas de poliuretano. muslos internos. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. 1 Hoja de bisturí N° 11. rodillas y cadera. 1 Aguja 15/5 y 1 aguja 50/8. • • • • • • • • 1 Jeringa de 10 mL. 10-48. Apósitos. • Bicarbonato de sodio. Goma de lipoaspiración.) • Cánulas de titanio ultrasónicas (fig. 10-49B). . 2 Jeringas de Toomey (si se infiltra con jeringa). • Adrenalina.Cirugía plástica y reparadora 755 Fig. Preoperatorio y posoperatorio de liposucción ultrasónica trocantérica.

Microcánulas. A continuación. C.756 Instrumentación quirúrgica A B C Fig.) Sutura • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Para ello se pueden utilizar jeringas de Toomey o un equipo de Klein (motor de infusión) y agujas de Klein o cánulas muy finas. La liposucción se realiza por túneles. 1 mL de bicarbonato de sodio por cada 10 mL de clorhidrato de lidocaína y 1/4 mL de adrenalina. Equipo ultrásonico con mango y cánulas. se procede a las incisiones con bisturí N° 3 con hoja No 11 y se amplían en profundidad con tijera Metzenbaum muy delicada para poder penetrar la cánula. Posición del paciente: dependerá de la zona a aspirar. Al concluir la liposucción. Las heridas se suturan . que van aspirando regular y selectivamente la grasa en los diferentes planos. se pasa un rollo de gasa o metálico para ejercer presión en la zona aspirada y extraer el exceso de sangre y solución fisiológica. 10-49. Luego se infiltra un volumen importante de solución en un compartimiento de tejido graso. Técnica quirúrgica Anestesia: general o neuroleptoanalgesia más infiltración local. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi. primero en el profundo y después en los planos superficiales. Cánulas de liposucción. La proporción de la dilución es: 20 mL de clorhidrato de lidocaína en 500 mL de solución fisiológica. Preparación del campo quirúrgico: se efectúa antisepsia con yodopovidona solución. A. Se lipoaspiran los sectores marcados y se observa que queden parejos (fig. 10-50). B. La infiltración se realiza con solución de Klein según la cantidad de zonas a lipoaspirar. Colocación de campos: dependerá de la zona a aspirar. lo que provoca tumefacción y firmeza. Desarrollo: en primer término se realiza un habón en la zona a tratar con jeringa de 10 mL y aguja 15/5.

con nailon monofilamento 5-0. B. se cubren con gasas chicas y se recomienda colocar apósitos durante las primeras 24 horas. pantorrillas y tobillos. Si en las . liposucciones se advierte que se realizó una hipercorrección localizada el cirujano reinyecta grasa en el acto. • Se infiltran las zonas receptoras.Cirugía plástica y reparadora 757 Fig. Es conveniente el uso de vendas de poliuretano durante las primeras 48 horas posquirúrgicas. 10-50. • Se succiona la grasa con jeringas de 10. Aspiración anteromedial de muslo. D. Liposucción. Aspiración de regiones posteriores de rodilla. vendas autoadhesivas y faja. Reinyección grasa Es un procedimiento quirúrgico que consiste en succionar grasa autógena e inyectarla inmediatamente debajo de las arrugas o de otras depresiones de la piel. C. 40 o 60 mL. 20. se decanta la sangre y se retira paulatinamente de la grasa o se lava la grasa con solución fisiológica. Aspiración del brazo y del antebrazo. Técnica quirúrgica • Se efectúa antisepsia e infiltración local en la zona dadora (abdomen o rodillas). Aspiración trocantérica. según la cantidad necesaria a inyectar. A.

Están cubiertos por las dos capas de la fascia de la pierna e inervados por el nervio tibial posterior y el nervio ciático poplíteo interno. Colocación de campos: se despliega 1 campo chico genital. La hemorragia es mínima y la hemostasia se controla al principio de la disección con electrocauterio. 2 campos grandes laterales. 10-51B) y se procede al cierre muscular con puntos separados de nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. GLUTEOPLASTIA DE AUMENTO En la técnica de Robles. traumatismo o piernas estéticamente delgadas se corrigen mediante el implante de prótesis de silicona. Mediante esta vía oblicua. Tagliapietra y Grandi se coloca la prótesis glútea en el espacio virtual situado entre los planos músculo aponeuróticos profundo y superficial (fig. ambos flexores plantares y estabilizadores del tobillo. Se implanta la prótesis sin ejercer tensión (fig. 10-53). hacia abajo y afuera. pie equinovaro. 10-54). No se utiliza drenaje. En la región poplítea y de la pantorrilla se encuentran los músculos superficiales gastrocnemios (gemelos) y sóleo. 2 campos grandes podálicos y 1 campo grande cefálico. Se inciden la aponeurosis y parte del tejido fibrotendinoso en el sentido de las fibras musculares y se diseca a través de la aponeurosis del glúteo mayor con un disector. Posición del paciente: decúbito ventral (véase Dermolipectomía de muslos). se tiene acceso al espacio celular subglúteo donde se confecciona el bolsillo acorde al tamaño de la prótesis y se colocan dos compresas de gasa para expandirlo. Suturas específicas • Nailon reverso • Nailon reverso monofilamento 4-0 cortante 3/8 de círculo monofilamento 5-0 cortante 3/8 de círculo con aguja de 20 mm. 2 Disectores romos (fig. Valva iluminada. aplasia muscular. Cianoacrilato. No requiere vendaje compresivo. 10-51A). Por detrás del sóleo se localiza el paquete vasculonervioso y la membrana interósea. PRÓTESIS DE PANTORRILLA Enfermedades como secuela de poliomielitis. con aguja de 16 mm. Se retiran las compresas y se asegura la hemostasia del bolsillo en lo posible con una valva iluminada. . 2 Valvas maleables. Técnica quirúrgica Anestesia: general. Prótesis de glúteos (fig. • Se suturan las incisiones con nailon mo- nofilamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm.758 Instrumentación quirúrgica • Se procede a inyectar la grasa usando microcánulas. El tejido celular y la piel se aproximan con nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Desarrollo: se efectúa una incisión en la línea media sobre el sacro. Se sella la herida con cianoacrilato y tela adhesiva de papel. 10-52). Curación plana (fig. Instrumental y materiales Véase dermolipectomía y se deberá agregar: • • • • • • 2 Separadores oblicuos de Finochietto. Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia con yodopovidona solución.

Disectores romos. 10-55). Fig. 10-51. A.) Instrumental y materiales Véase dermolipectomía y se deberá agregar: • 2 Separadores oblicuos de Finochietto. • 2 Valvas maleables. • Vendas elásticas o fajas de pantorrillas. Anatomía de la región glútea. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. 10-52.eps B PostScript Picture 10-053b.) .eps Fig. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. • 2 Disectores romos. Corte tangencial de implantación de prótesis submuscular.Cirugía plástica y reparadora 759 A PostScript Picture 10-053a. Gluteoplastia de aumento. B. • Prótesis de pantorrilla (fig. Materiales específicos • Expansor (opcional).

gel de silicona. 10-53.Superficie lisa.760 Instrumentación quirúrgica A 1 2 4 5 3 B Fig. Técnica quirúrgica Anestesia: general. Colocación de campos: se despliega 1 campo grande podálico por debajo del paciente. Con la ayuda de un disector largo y plano se abre un espacio procurando no lesionar el nervio cutáneo sural medial (rama del tibial posterior) y la vena safena externa en la línea media.) • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda. Desarrollo: se efectúa una incisión medial en el pliegue poplíteo (fig. Posición del paciente: decúbito ventral (véase Dermolipectomía de muslos). 3. elastómero de silicona. Forma redonda Superficie lisa. Preparación del campo: se realiza antisepsia con yodopovidona solución.) . gel de silicona. Forma oval . Forma redonda . B. 10-54. Algunos cirujanos colocan un expansor de pantorrilla en este espacio durante 20 minutos (fig. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. se extiende por debajo de ella. 1.Superficie texturizada.Espuma de poliuretano. 4. se implanta la prótesis que se toma con una pinza Foerster por el bolsillo que tiene en Fig. 1 campo grande cefálico a nivel de los muslos y 2 campos chicos cubriendo cada pie que después se vendan. Forma oval . 2. luego. Prótesis de glúteos. La disección se lleva por el tejido celular hasta la fascia de la pierna que se incide y. tras extraerlo. elastómero de silicona. 5. gel de silicona. 10-56A). Forma oval Superficie lisa. 10-56B) y. Preoperatorio y posoperatorio de gluteoplastia de aumento. A.

elastómero de silicona. 4. . Forma asimétrica. Anatomía e incisiones. Forma simétrica. elastómero de silicona. A. 1. La prótesis no se fija y. B. 2. Se realiza curación plana y colocación de vendas elásticas o fajas para pantorrilla.Cirugía plástica y reparadora 761 2 4 3 1 B C A Fig. Los implantes de pantorrilla tienen en una de las extremidades de su base una bolsita de silicona para facilitar su introducción. previa hemostasia. 10-56. gel de silicona. Introducción de expansor. A. vista de perfil. Colocación de prótesis de pantorrilla. Fig. Forma simétrica. Prótesis de pantorrilla. 10-55. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda. Las piernas se mantienen elevadas durante 24 horas. No se deja drenaje. Forma asimétrica. Implante en posición. se inicia el cierre por planos de la fascia y la piel con nailon monofilamento 4-0.) una punta a fin de facilitar su inserción (fig. 3. gel de silicona. C. C. B. 10-56C).

2 campos grandes Instrumental y materiales Véase dermolipectomía y se deberá agregar (fig. • Areolótomo. REDUCCIÓN MAMARIA La reducción mamaria está indicada en pacientes con hipertrofia (gran volumen mamario). Fig. que tienen síntomas de dolor cervicodorsal. Las estéticas incluyen las reductivas. • Nailon monofilamento 5-0 y 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Posición de la paciente: decúbito dorsal. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.762 Instrumentación quirúrgica MASTOPLASTIAS Entre las plásticas mamarias se encuentran las cirugías estéticas y las reconstructivas. Hay diferentes técnicas sea por pedículos o por abordaje. Preparación del campo quirúrgico: se practica antisepsia con yodopovidona solución. • Regla. 10-57. alteraciones de la piel y posiciones viciosas (fig. • Vendas camiseta. de aumento y las pexias. Colocación de campos: se despliegan 2 campos grandes laterales. Anestesia: general. Técnica quirúrgica de Pitanguy Preparación de la paciente: la marcación se realiza con la paciente parada (fig. • Vendas elásticas (opcional). Preoperatorio y posoperatorio de cirugía reductora de mamas. 10-58A): • Pinza aro. 10-59).) . el síndrome de Poland. Las reconstructivas comprenden las secuelas posmastectomías. • Compás. • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. dificultad respiratoria. 10-57). Materiales específicos • Nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. el pezón invertido y la ginecomastia entre otras.

Se efectúa una incisión con bisturí No 3 o 4 y hoja No 15 o 23 res- pectivamente. 2. Marcación con la paciente de pie. 10-58. quedando expuesto el polo superior.5 o una compresa de gasa y se ajusta con una pinza aro.Cirugía plástica y reparadora 763 Fig. 1. Desarrollo: se infiltra la piel y la dermis de toda la mama con 20 mL de lidocaína al 2% con epinefrina diluida en 200 mL de solución fisiológica. Regla. Se realiza una disección inframamaria cortando la piel y la estructura glandular hasta alcanzar el plano aponeurótico con electrocauterio y llegar a la altura de la neoinserción areolar (fig. Se delimita el colgajo y Fig. El punto A se establece algo por debajo de la proyección del surco submamario en la vertical medioclavicular. Concluida esta maniobra se retira el guante o la gasa y se incide el resto del colgajo por las marcas con bisturí N° 4. Areolótomo. A. Se toma la mama desde la base con un guante 8. B.) podálicos. Anillos de Holders. 10-60B). Las líneas E-B y C-D limitan el excedente de tejido mamario. 10-59. que contornea la aréola y luego se desepiteliza la capa superficial de piel que la circunda hasta la marcación (fig. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. Compás. 1 campo grande cefálico y 2 campos chicos laterales de refuerzo. 10-60A). . Los puntos B y C se ubican a 6 u 8 cm de A. Electrocauterio monopolar con puntas cortas y largas. Reducción mamaria. 4. 3.

10-60D). Desde los comienzos de la cirugía mamaria se ha tratado de reducir la longitud de la cicatriz tanto en reducciones como en ptosis mamarias. La ptosis mamaria es el descenso o desplazamiento vertical del polo inferior de la glándula o del complejo aréola-pezón hacia el surco submamario (fig. Instrumental y materiales Véase dermolipectomía y se deberá agregar (fig. Con un areolótomo y verde brillante o azul de metileno se marca el lugar donde se reimplantará el complejo aréola-pezón a partir del punto superior de la incisión vertical y se reseca el sobrante de piel. además. En algunas técnicas de marcación ya viene incluido el lugar donde será ubicado el complejo. Siempre hay que considerar no perder la forma de la mama a cambio de una mejor cicatriz. 10-58A): • Areolótomo o anillo de Holders (técnica de Benelli). Existen: a) Ptosis glandulares: que se deben a involución glandular secundaria a un proceso fisiológico o patológico en una mama de volumen normal o hipertrófica. Todo el contorno areolar se cierra con nailon monofilamento 5-0. • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. 10-61). • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Curación plana y vendaje. preparación del campo quirúrgico y colocación de campos es igual a la técnica de reducción mamaria. posición. • Vendas camiseta. • Regla. dando en primer término cuatro puntos cardinales. • Vendas elásticas (opcional). • Plastia mamaria con transposición de pezón y disección amplia o moderada cutáneo glandular. el posparto así como el envejecimiento fisiológico del tejido colágeno glandular y de la dermis cutánea. de la calidad de piel. Materiales específicos • Nailon monofilamento 2-0 con aguja recta lanceolada (técnica de Benelli). • Plastia mamaria de aumento con prótesis.764 Instrumentación quirúrgica se extirpa la glándula sobrante que se enviará a anatomía patológica (fig. teniendo en cuenta que depende del tipo y grado de hipertrofia y ptosis y. Se deja un drenaje (K-9) con fuelle aspirativo en cada mama (fig. 10-60F). • Plastia mamaria periareolar o Benelli. Con este material también se confeccionan las suturas intradérmicas inframamarias y las verticales. El procedimiento para corregir la ptosis se denomina mastopexia y puede consistir en: Técnica quirúrgica Las técnicas de dermopexia periareolar aportaron una solución para ciertas ptosis e hipertrofias moderadas. Se cubre la mama con una compresa de gasa húmeda y se procede de la misma manera con la otra mama. Se efectúa una prolija hemostasia y se coloca un primer punto de nailon monofilamento 3-0 uniendo los segmentos glandulares en la base y fijándolos en la porción medial del surco submamario (fig. 10-60E). • Compás. b) Ptosis cutáneas: ocasionadas por alteraciones de la piel y de las interconexiones cutáneo glandulares. surget. la sutura puede ser: intradérmica. • Plastia mamaria de aumento con dermopexia. • Plastia mamaria de aumento por vía abdominal. anestesia. MASTOPEXIA Las mamas están sujetas a una inexorable ptosis debido a cambios durante la vida genital. 10-60C). • Técnica de Peixoto: se realiza una incisión elíptica alrededor de la aréola hasta . puntos separados o Bloquer. • Plastia mamaria con transposición de pezón y dermopexia. La preparación de la paciente. Luego se aplica un segundo punto en la parte superior de la incisión vertical (fig. Se completa el cierre de la dermis con puntos separados de nailon monofilamento 4-0.

E. . A. Disección de los colgajos hasta el plano aponeurótico con electrocauterio. Aplicación del segundo punto en la porción superior de la incisión vertical. Incisión contorneando la aréola y desepitelización. B. F. D. Colocación del primer punto uniendo los segmentos glandulares en la porción media del surco submamario.Cirugía plástica y reparadora 765 Fig. Cierre de las incisiones y colocación de los drenajes. Reducción mamaria. C. 10-60. Obsérvense las dos columnas glandulares laterales y el puente areolar mediano tras la extirpación de la glándula sobrante.

10-62). A continuación. texturizadas o de poliuretano.766 Instrumentación quirúrgica Fig. Se practica una disección intercutánea glandular del polo inferior y superior y luego de una prolija hemostasia con electrocauterio se coloca una sutura en jareta de nailon monofilamento 2-0 con aguja recta lanceolada en la periferia de la elipse de desepitelización.Técnica de Benelli (periareolar). Pueden ser lisas. que se comienza siempre desde el polo inferior. mientras que en mamas de mayor volumen se requiere una extirpación glandular en cuña y posterior cierre de los pilares laterales que incluyen parénquima con nailon monofilamento 4-0. En mamas de pequeño volumen basta con la resección de la piel. 10-64). La jareta se ajusta al tamaño de la aréola. Preoperatorio y posoperatorio de mastopexia .5 o 6 cm se talla un triángulo pequeño en la línea submamaria para acortarla. Luego. se procede a la desepitelización en el área limitada por la elipse. si la línea vertical mide más de 5. Una de las correcciones más frecuente es la colocación de prótesis (fig. Curación plana y vendaje (fig. • Técnica de Benelli: se efectúa una incisión periareolar elíptica y se desepiteliza. 10-63). Tipos de prótesis La prótesis consiste en una bolsa de silicona con un gel de silicona cohesivo en su interior. pudiéndose utilizar un areolótomo o anillos de Holders para ceñir la sutura y distribuir en forma regular los pliegues cutáneos en la piel excedente. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. con alteración del complejo aréola-pezón o sin ella. en algunos casos. con diferentes tamaños. se afrontan los colgajos para delimitar el excedente de piel que se ha de resecar y se inicia el cierre de la dermis con puntos separados de nailon monofilamento 4-0. de forma unilateral o bilateral. formas . El contorno areolar se sutura con nailon monofilamento 5-0. 10-61. Finalizado este paso.) el surco submamario y. Curación plana y vendaje (fig. se aplican en la aréola puntos cardinales de nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm y el resto se afronta con sutura intradérmica y el mismo material. MASTOPLASTIA DE AUMENTO La hipoplasia mamaria se caracteriza por un hipodesarrollo del tejido glandular y adiposo de la mama en diferentes grados.

En mamas de gran volumen se extirpa una cuña glandular y se cierran los pilares glandulares. F. D. C. Cierre. Tracción del colgajo para resecar el excedente de piel. Mastopexia . A. B. . 10-62.Técnica de Peixoto. Marcación elíptica. E. Desepitelización.Cirugía plástica y reparadora 767 Fig. Despegamiento por encima de la dermis alrededor de los márgenes de la incisión.

Técnica quirúrgica El implante se puede colocar en un bolsillo retroglandular. B. 10-64.768 Instrumentación quirúrgica Fig. • Regla. A. También están las prótesis salinas rellenables. por detrás de la glán- Fig. Materiales específicos • Prolongador de punta de electrocauterio (fig. • Vendas elásticas (opcional). (Con autorización de Marcelo Fernando Robles. formadas por una bolsa de silicona y el líquido inyectado normalmente es solución fisiológica (figs. • 1 Separador de alambre de Juri (vía submamaria). 10-63. Incisión periareolar y marcación del área de desepitelización.) . 10-58B). • Compás. Instrumental y materiales Véase dermolipectomía y se deberá agregar: • 1 Pinza rusa.Técnica de Benelli. Mastopexia . • Nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. Preoperatorio y posoperatorio de mastoplastia de aumento. 10-65 a 10-68). • Valvas de Doyen o de Finochietto largas (vía abdominal). • 1 Valva iluminada (vía transaxilar). y perfiles. • Nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Cierre. • 2 Disectores romos (vía transaxilar). C. • 3 Ganchos de Fridman (vía submamaria). • Vendas camiseta. Sutura en jareta.

Perfil natural. Perfil bajo A B Fig. Perfil alto. Prótesis mamarias texturizadas. Perfil moderado A B Fig. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental MédicoCirúrgico e Hospitalar Ltda. A. Perfil natural 2 1 3 2. 10-66. Perfil moderado. B. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda. A. Perfil alto. Perfil alto 2. Perfil bajo. 10-65.) 1. B. 2. 1. 1.Cirugía plástica y reparadora 769 1 2 1.) . 2. 3. Prótesis mamarias de superficie lisa. Perfil alto 3.

es suficiente una longitud de 4 cm. Se afronta el celular subcutáneo con nailon monofilamento 4-0. A. cuando se amplía el bolsillo se utiliza un separador de alambre de Juri (fig. desde donde se dirige hacia arriba (fig. 1. Se incide la piel con bisturí N° 3 y se procede a crear el bolsillo mediante una incisión vertical a través del tejido mamario (fig. 2. la dermis con puntos de nailon monofilamento 5-0 y la piel con una sutura intradérmica de nailon 4-0. Luego se controla la hemostasia y se colocan compresas de gasa húmedas en solución fisiológica mientras se crea el otro bolsillo.Superficie texturizada . Para abrir los colgajos se emplea electrocauterio y separadores Farabeuf angostos. Anestesia: general o neuroleptoanalgesia más infiltración local. 10-67. Gel de silicona . Al concluir ambos bolsillos se retiran las compresas.770 Instrumentación quirúrgica Fig. 3. 10-69): Preparación de la paciente: se marca parada. Gel de silicona . se asegura la hemostasia y se implantan las prótesis ayudándose con el separador de Juri para abrir el espacio. Cuando el bolsillo está suficientemente amplio y. o retromuscular. Se incide la piel con bisturí N° 3 y hoja No 15 y se diseca el celular subcutáneo con electrocauterio por debajo de la glándula mamaria y luego por detrás.Superficie texturizada. mientras se levanta el colgajo superior con un separador Farabeuf angosto. B.) dula mamaria. luego de una minuciosa hemostasia. Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia con yodopovidona solución. 10-70C). Prótesis mamarias anatómicas. 10-70A). por detrás del músculo pectoral (fig. Vías de abordaje: pueden ser (fig. Posición de la paciente: decúbito dorsal. Inflable . 10-70B) o mediante disección subcutánea hasta el borde inferior de la mama. Inflable . 10-69): a) Vía submamaria: la incisión debe efectuarse inmediatamente por encima del pliegue inframamario. se coloca la prótesis separando .Recubierto de espuma de poliuretano. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda. 4. b) Vía periareolar: da por resultado una cicatriz menos visible.Válvula anterior. Colocación de campos: varía según el abordaje.Superficie texturizada .Válvula posterior.

Vías de abordaje para la colocación de prótesis mamarias. Tras incidir la piel con bisturí No 3.Cirugía plástica y reparadora 771 a) Perfil alto 2a 1a 2b 1b b) Perfil bajo B A Fig. Mastoplastia de aumento. La incisión puede ser vertical o transversal en el centro de la axila. 10-68. se diseca con electrocauterio tratando de realizar una entrada para los disectores mamarios con los cuales se efectúa el bolsillo. Implante retromuscular. d) Vía transaxilar: evita una cicatriz en la mama. 10-69. . C. en estos casos se puede utilizar una valva iluminada para controlar la hemostasia. c) Vía transareolar: similar a la periareolar. pero ofrece la peor exposición. B. a) Perfil alto. Prótesis mamarias inflables con válvula posterior. La inserción de la prótesis se logra abriendo los colgajos Fig. A.) los colgajos con Farabeuf. A. B. Se aproxima la dermis con nailon monofilamento 4-0 y 5-0 y la piel con sutura intradérmica de nailon monofilamento 4-0. b) Perfil bajo. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental MédicoCirúrgico e Hospitalar Ltda. Implante retroglandular.

Vía periareolar: mediante disección subcutánea se evita entrar en la glándula. Métodos de reconstrucción mamaria En el momento de la elección se tiene presente la expectativa de la paciente. • Capsulectomía: resección de la cápsula y reubicación o recambio de la prótesis. en algunos casos. con separadores Farabeuf angostos o. A. Existen diversas posibilidades terapéuticas. Luego de efectuar el despegamiento de la dermolipectomía y llegar a la base del surco submamario se procede a la disección como en la técnica submamaria. previo a la disección retromamaria. tipo K-9 con fuelle aspirativo. 10-71). RECONSTRUCCIONES MAMARIAS La mastectomía de una o ambas mamas ocasiona en la mujer crisis personales y de interrelación difíciles de superar. e) Vía abdominal: simultánea a la dermolipectomía. b) Contractura capsular: se pueden presentar en el posoperatorio diferentes grados de contractura capsular. si la lesión es menor a 2 cm y los ganglios regionales negativos se reconstruye antes de los dos años. B. A continuación se desarrollan algunas de ellas. el estado de la mama opuesta y la simetría mamaria. Vía periareolar: penetración a través del tejido mamario. La única diferencia en estos casos consiste en reemplazar los separadores por valvas de Doyen o de Finochietto largas y emplear disectores para ampliar los bolsillos. Finalización: cualquiera sea la vía de abordaje sólo se dejará drenaje en caso de sangrado abundante. 10-70. en cuyo caso las técnicas a seguir son: • Capsulotomía: puede ser manual o quirúrgica (fig. Preparación del bolsillo para la inclusión de prótesis. El tiempo de reconstrucción queda librado a criterio del mastólogo sea en forma inmediata o diferida. psicólogo y cirujano plástico que aunados le ofrecen una mejor calidad de vida. Para la síntesis se utiliza nailon monofilamento 4-0 y 5-0. Complicaciones Las complicaciones que puede tener la mastoplastia de aumento son: a) Hematoma posoperatorio: se drena y se efectúa una prolija hemostasia.772 Instrumentación quirúrgica Fig. La reconstrucción está contraindicada en pacientes con problemas psicológicos graves o metástasis. por eso ante la posibilidad de ofrecerle una reconstrucción mamaria se somete la paciente a una evaluación con su mastólogo. . con un separador ancho y otro angosto. En la vía submamaria se realiza un colgajo subcutáneo. Se prefiere esperar dos años para evitar alteraciones en el hombro homólogo. Curación plana y colocación de vendas camiseta y vendas elásticas según preferencia del cirujano. C.

10-72). incluso cuando sea necesaria una corrección en la otra mama (mastoplastia reductora). Esta técnica está contraindicada cuando la piel de recubrimiento es deficiente o ha sido irradiada o cuando se ha efectuado una mastectomía radical. c) Reconstrucción con colgajo de dorsal ancho. Está indicado luego de una mastectomía radical modificada cuando existe buena cantidad y calidad de tejidos para conseguir simetría. en una segunda intervención se podrá insertar un implante mayor (fig. La prótesis de silicona se coloca por debajo de las capas miofasciales de la pared torácica. de ser ne- . 773 Cápsula fibrosa Bolsillo ampliado a) Reconstrucción con tejido disponible. 10-71. También se debe ampliar el bolsillo superando los límites de la cápsula. b) Reconstrucción con expansión de tejidos. Técnica quirúrgica: se realiza la marcación preoperatoria delimitando el colgajo submiofascial. Las fibras laterales del músculo se separan y se continúa la disección por debajo del estrato miofascial con maniobras romas y/o cortantes en el caso de bandas fibrosas. a) Reconstrucción con tejido disponible Es el método más sencillo y el de elección por parte de muchas pacientes.Cirugía plástica y reparadora Fig. A través del extremo lateral de la incisión de la mastectomía se realiza disección digital hasta el músculo pectoral mayor. e) Reconstrucción con colgajo de glúteo mayor. Bajo anestesia general se ubica la paciente en decúbito dorsal con ambos brazos abiertos en cruz (no en hiperextensión por el vaciamiento axilar). Se efectúa antisepsia y colocación de campos. Luego se inicia el cierre por planos y colocación de drenaje (tipo K-9) con fuelle aspirativo. La capsulotomía quirúrgica consiste en seccionar la cápsula mediante cortes radiales y circunferenciales. En esta misma intervención se efectúa. d) Reconstrucción con colgajo de recto abdominal (TRAM). Completado este tiempo se procede a la colocación de la prótesis de silicona de no más de 250-350 mL.

Abordaje a través de la cicatriz lateral de la mastectomía y comienzo de la disección digital o con disector mamario. B. .774 Instrumentación quirúrgica Fig. A. Marcación preoperatoria delimitando el colgajo submiofascial. Reconstrucción mamaria con tejido disponible. 10-72. C. Prótesis colocada y cierre de la herida.

(Con autorización de Marcelo Fernando Robles.Cirugía plástica y reparadora 775 cesaria.) . A B C D Fig. Reconstrucción mamaria con expansión de tejidos. alguna corrección en la mama opuesta para conseguir la simetría. c) permite el llenado hasta su máxima tolerancia. Paciente con mastectomía modificada. Paciente posexpansión rápida con prótesis colocada. A. d) permite seleccionar correctamente el tamaño de la prótesis definitiva mediante la comparación entre el volumen mamario insuflado y el volumen de la mama contralateral (fig. C y D. dejándolo actuar durante 20 minutos. que debe sobrepasar dos traveses de dedo el surco submamario contralateral. Técnica quirúrgica: se ubica a la paciente en decúbito dorsal y por vía axilar se accede al plano submiofascial para confeccionar el bolsillo adecuado. 10-73). 10-73. La segunda variante presenta las siguientes ventajas: a) evita la concurrencia semanal de la paciente al consultorio durante un tiempo prolongado para el llenado del dispositivo. b) Reconstrucción con expansión de tejidos Es una modificación de la técnica del uso de tejidos disponibles. Luego se introduce el expansor para comenzar la expansión que puede ser metódica (lenta) o rápida intraoperatoria (véase Expansión cutánea). La expansión consiste en el estiramiento de los tejidos de la pared torácica que cubrirán la prótesis mamaria. pero todos deben permitir una expansión más importante en la región inferior que en la superior a fin de mantener la forma mamaria (fig. 10-13). Existen diferentes modelos. B. Mama reconstruida con complejo aréola-pezón y mama contralateral con cirugía reductora y mastopexia. b) previene el riesgo de infección y exposición del expansor. De esta manera se podrá colocar un implante más grande que el que podría ser insertado en la primera operación.

porque es frecuente la acumulación de líquido seroso. si es necesario reconstruir el pliegue axilar anterior. se localizan sus bordes superiores e inferolateral y desde ellos se realiza la disección de los planos profundos. se diseca el espacio adecuado para colocar el colgajo musculocutáneo y en forma opcional una prótesis mamaria según criterio del cirujano. Se circunscriben los bordes de la isla y mediante disección se expone la cantidad de músculo dorsal a transferir. La inervación depende del nervio toracodorsal. La irrigación proviene de la arteria toracodorsal y algunas ramas perforantes intercostales dorsales y lumbares. tensa e irradiada. A. 10-74). En la parte alta de la axila se labra un túnel subcutáneo por donde se traspone el dorsal ancho con cuidado del pedículo hasta la zona mastectomizada. Marcación de la isla cutánea en diferentes posiciones según las necesidades de piel y músculo. El colgajo se levanta hacia la axila. se seccionan y ligan los vasos perforantes. Se libera su cara superior. de modo que el colgajo se puede diseñar en diversas posiciones sobre el dorsal (fig. Se conserva el músculo serrato anterior y las arterias colaterales del serrato. desde la pared torácica se reseca la cicatriz cutánea de la mastectomía y se vuelve a exponer la deformidad de la intervención previa. Se separa el músculo de sus inserciones en la cresta ilíaca y de la fascia preespinal. con la paciente en decúbito lateral sobre el lado sano. La orientación debajo del bretel del corpiño en la espalda permite que la porción más baja del dorsal rellene la zona infraclavicular. En la zona dadora se cierra directamente la piel con nailon monofilamento 3-0 o 4-0 y se deja un drenaje aspirativo. cuando se ha recibido una mastectomía radical. La orientación lateral permite que el colgajo transpuesto alcance el pliegue submamario y sólo se requiere una porción del músculo. . Para la marcación preoperatoria de la isla cutánea se tienen en cuenta las necesidades de piel y músculo. Técnica quirúrgica: el colgajo se obtiene bajo anestesia general. Con la paciente en decúbito supino. C.776 Instrumentación quirúrgica c) Reconstrucción con colgajo de dorsal ancho Es una alternativa buena cuando se procura relleno axilar. en pacientes delgadas que no son candidatas para un colgajo con músculo recto y en pacientes con piel delgada. El dorsal ancho es un músculo plano de forma triangular. al serrato mayor lateralmente y a lo largo de una línea que va por encima del pliegue inframamario (queda a criterio del cirujano con que sutura). Reconstrucción mamaria con colgajo de dorsal ancho. 10-74. Se identifica el pedículo toracodorsal que debe ser respetado y. La orientación oblicua produce una cicatriz donante más disimulada y permite ubicar la isla en la zona del pliegue inframamario. B. Se deja un drenaje aspirativo tipo K-9 y se realiza la sutura de piel intradérmica con nailon mono- Fig. se divide la inserción del dorsal ancho en el húmero. El dorsal ancho se fija al músculo pectoral mayor. tipo K-9. A continuación.

Si la reconstrucción demanda piel y grasa se emplea el pedículo Fig. B. El músculo recto abdominal recibe su nutrición de las arterias epigástricas superior e inferior. las cuales serán biseladas hacia arriba para incluir la mayor cantidad de perforantes periumbilicales. C. Si bien son múltiples las indicaciones para el TRAM. d) Reconstrucción con colgajo de recto mayor del abdomen El colgajo musculocutáneo transversal de recto mayor del abdomen (TRAM) proporciona buen tejido para la paciente que quiere una reconstrucción sin implante mamario. ya que es funda- mental conservar la microcirculación para la viabilidad del colgajo. El colgajo superior se diseca hasta los arcos costales. 10-75). . Curación plana y vendaje no compresivo (fig. Paciente con mastectomía izquierda. las pacientes deben ser minuciosamente seleccionadas. A. Pueden trabajar dos equipos simultáneos: uno extirpará la cicatriz de la mastectomía preparando el lecho para el colgajo y el otro resecará el colgajo TRAM que se diseña como una elipse transversal en el abdomen inferior. Durante el transcurso de la intervención es importante evitar la vasoconstricción. una plástica abdominal al mismo tiempo y una cicatriz donante más disimulada (transversal en el abdomen inferior en lugar de estar en el dorso o el glúteo). por lo que se deben emplear soluciones tibias. Fijación del colgajo transpuesto al músculo pectoral y a lo largo de una línea que va por arriba del pliegue.Cirugía plástica y reparadora 777 filamento 3-0 o 4-0. Se realizan las incisiones delineando el colgajo. cuando existieron complicaciones por un implante mamario o ante paciente con mama grande. Técnica quirúrgica: la cirugía se efectúa bajo anestesia general con la paciente en decúbito dorsal. Cierre de la piel con sutura intradérmica. Es una alternativa eficaz cuando el músculo dorsal ancho está atrofiado. 10-75. dividido o desnervado. Reconstrucción mamaria con colgajo de dorsal ancho.

El vendaje no deberá ser compresivo. El colgajo se fija mediante puntos cardinales de nailon monofilamento 3-0 y suturas intradérmicas de nailon monofilamento 4-0. Se deja drenaje aspirativo (K-9) tanto en la zona dadora como en la receptora (fig. La parte inferior del recto se sutura al arco de Douglas a fin de impe- Fig. A. . El músculo se secciona a nivel de la arcada de Douglas y se liga y divide la arteria epigástrica profunda inferior (fig. El colgajo TRAM se eleva hasta que queda sobre la banda directa de perforantes del músculo recto. 10-76. C.778 Instrumentación quirúrgica contralateral y cuando sólo se necesita relleno se utiliza el colgajo homolateral. Isla tallada y transferida al tórax a través de un túnel. En forma simultánea se procede a la síntesis abdominal. B. 10-76C). Marcación del colgajo transversal pediculado sobre el músculo recto que está irrigado por la arteria epigástrica superior. Reconstrucción mamaria con colgajo TRAM. 10-76A y B). se posiciona en el lecho de la mastectomía y se modela la mama para que resulte simétrica. Modelación de la mama y cierre de los abordajes. Obsérvese en línea de puntos la sección a nivel de la arcada de Douglas. A través de un túnel amplio se pasa el colgajo.

A. La viabilidad de la mama depende del éxito de la anastomosis y su permeabilidad. 10-76C). no están dis- ponibles o fueron empleadas en intentos anteriores. 10-77). Reconstrucción mamaria con colgajo de glúteo mayor. C. Las venas mamarias internas son de calibre inadecuado. e) Reconstrucción con colgajo libre de glúteo mayor Está indicado cuando las demás técnicas de colgajos son inadecuadas. Desde algunos años se está utilizando el colgajo microquirúrgico de recto con buenos resultados estéticos. Paciente con mastectomía. La mama se reconstruye con la grasa y la piel de las nalgas (fig. Fig. que está irrigado por las arterias glúteas superiores. La arteria mamaria interna se diseca inmediatamente por debajo de los cartílagos costales cuarto y quinto y mediante microcirugía se anastomosa con la arteria glútea superior. Curación plana. B. por lo que para la anastomosis venosa se utiliza un injerto de vena axilar o yugular externa. Se ha dibujado el recorrido de la arteria mamaria interna. Se afronta la fascia y sobre la reparación se coloca una malla de polipropileno para aumentar la resistencia parietal. Luego se procede al cierre de los planos superficiales como en la abdominoplastia (fig.Cirugía plástica y reparadora 779 dir protrusiones secundarias en el abdomen inferior. y se lo transfiere al tórax. Reconstrucción finalizada y cirugía reductora en la mama contralateral. Marcación de la isla cutánea y las arterias glúteas superiores. 10-77. lo que evita la secuela de debilidad de la pared abdominal que deja el TRAM pediculado. . Técnica quirúrgica: el colgajo en forma de huso se obtiene del área superior del músculo glúteo mayor.

se disecan con bisturí N° 3 las dos alas a nivel dérmico profundo y al llegar a la ubicación del pezón se extirpa la cuña central. En tiempos anteriores tanto el pezón como la aréola se injertaban juntos. Se coloca un vendaje y se lo controla periódicamente. que debe ser idéntica al pezón de la mama contralateral. El injerto libre se sutura con nailon 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. Se efectúa antisepsia con thimerosal incoloro e infiltración local con lidocaína al 1% con epinefrina. usualmente un tono más oscuro. El patrón de la aréola a tatuar se marca de acuerdo con la aréola opuesta. se procede a la disección con bisturí No 3 y hoja No 15 en toda el área areolar a nivel dérmico profundo y al llegar a la ubicación del pezón se reseca la cuña central. El neopezón se eleva con un gancho simple y se cierra el defecto remanente con nailon monofilamento 5-0. Se efectúa curación plana con nitrofurazona (fig. se deja para un segundo tiempo (tres meses después aproximadamente) la reconstrucción del complejo aréola-pezón que puede realizarse bajo anestesia local. Luego se cubre la cima del pezón y los laterales con las alas de piel que se suturan con nailon 6-0 y se concluye colocando un injerto libre de piel en la zona areolar. 10-80). • Colgajo “raya” modificado: la marcación consiste en un centro con cuña profunda y dos alas diametralmente opuestas. Un electrodo de ECG o un pezón protésico ayuda a la nueva localización. Finalmente se coloca un injerto libre de piel que se fija con nailon 6-0. 10-79). Curación plana con nitrofurazona (fig. ya que puede causar desgarro de la piel. Se cierra el lecho y las zonas donantes con nailon monofilamento 5-0 y 6-0. entre ellos cabe destacar: • Colgajo original “raya”: la marcación consiste en un centro con cuña y el área areolar que será desepitelizada. El tatuaje se efectúa con un lápiz tatuador que en la punta tiene una aguja. invaginado o retraído. Luego de la infiltración anestésica se comienzan a desepitelizar las alas con bisturí N° 3 y se reseca la cuña central. se sutura el lecho cruento con nailon monofilamento 5-0 y luego se cubre el pezón con las alas de piel que se suturan con nailon monofilamento 6-0. • Colgajo “raya” abreviado: la marcación consiste en tres alas triangulares con base en el neopezón. Técnica de tatuaje intradérmico Se realiza a los dos o tres meses de la creación del pezón para permitir su maduración y porque la escasa pigmentación alrededor del pezón reconstruido no permitiría elegir bien el color del pigmento a utilizar. una vez elegido el color apropiado. Curación plana con nitrofurazona (fig. Tras infiltrar la piel con dilución de lidocaína. Después de infiltrar la piel con dilución de lidocaína al 1% con epinefrina. El pezón se tatúa con un pigmento diferente. Su origen es hereditario. En el pezón desembocan aproximadamente 20 conductos galactóforos. pudiéndose utilizar como zona dadora la inguinal (véase Injertos). Existen diversos tipos de colgajos para reconstruir el pezón. Se unen las alas con un primer punto de nailon monofilamento 6-0.780 Instrumentación quirúrgica Reconstrucción de la aréola y del pezón Cuando se ha efectuado una reconstrucción para lograr la simetría mamaria. Para determinar la cantidad de pigmento impregnado en la dermis se retira el excedente con una gasa con alcohol y se continúa el tatuaje hasta lograr el tono deseado. pero en la actualidad. 10-78). con el advenimiento del tatuaje se procede a injertar el pezón y se tatúa la aréola. PEZÓN INVERTIDO Se denomina también pezón umbilicado. Se eleva el neopezón. En la mayoría de los casos se presenta en forma bilateral. se lo comienza a introducir con presión moderada. Primero se localiza la nueva posición del pezón. Los pigmentos se colocan en recipientes estériles y. los cuales . se asegura el vértice del colgajo con un segundo punto y luego se completa el cierre directo sin necesidad de injerto.

• Jeringa de 10 mL. A. B y C. en la mayoría de los casos. en éste y en los conductos. Electrocauterio. ocasionando el hundimiento de él. El aumento de la densidad de estas fibras y la formación de verdaderas bridas fibromusculares determinan que el pezón sea retraído desde su vértice. Posición del paciente: decúbito dorsal. 10-78. a insertarse en el tejido fibroso y conectivo situado detrás del pezón. Las fibras musculares de la aréola alcanzan. Cierre del defecto y sutura de las alas laterales alrededor del neopezón. Las suturas dependen de la técnica. La aréola presenta dos tipos de fibras musculares: unas circulares (músculo de Sappey) y otras radiadas (músculo de Meyerholz). Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia de la piel con yodopovidona solución. Colocación de campos: habitual para una cirugía mamaria. Se practica una incisión horizontal que divide el complejo aréola-pezón en mitades con bisturí No 3. Marcación y desepitelización de las alas tangenciales a nivel dérmico profundo. Instrumental y materiales Caja de cirugía plástica delicada.Cirugía plástica y reparadora 781 Fig. D. Reconstrucción del complejo areóla-pezón con colgajo original “raya”. E. Resección y elevación de la cuña central. Técnica de Pitanguy: previa infiltración local se toma el pezón por el vértice con ganchos finos. Colocación de un injerto libre de piel. Hoja de bisturí No 11 o 15. • • • • Aguja 15/5 y 50/8. este corte debe llegar hasta el tejido graso y la glándula en sí. Técnica quirúrgica Anestesia: infiltración local. • Lidocaína al 2% con epinefrina. . se hallan entremezclados con el tejido conectivo que les da sostén.

E. Extirpación y elevación de la cuña central. Se extirpan los triángulos externos hasta el tejido subcutáneo y se cierran los lechos cruentos resultantes con nailon monofilamento 6-0. Se realizan cuatro triángulos internos. Se sutura la herida periférica empleando puntos de colchonero de nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm. respectivamente (fig. Estas áreas representan la cantidad de piel a escindir. A. 10-82). Se seccionan transversalmente las bridas fibromusculares que ocasionan la retracción y se aplican puntos separados evertientes desde la glándula hasta el pezón con nailon monofilamento 3-0 o 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 o 20 mm. Colocación de un injerto libre de piel. D. Cierre del defecto y sutura de las alas alrededor de la cuña. 10-79. Curación plana con nitrofurazona.782 Instrumentación quirúrgica Fig. Traccionando centralmente el pezón se inciden las fibras que lo mantienen deprimido. Reconstrucción del complejo areóla-pezón con colgajo “raya” modificado. Para el cierre de los ángulos se utilizan puntos en U de Gillies (fig. . Marcación y desepitelización de las alas a nivel dérmico profundo. B y C. con base sobre el círculo y cuatro triángulos externos alternados también con base en el círculo. se pliegan las “aspas de la hélice” y se aplican puntos de nailon monofilamento 4-0 para formar el cuello del pezón y obligarlo a sobresalir. equidistantes. Curación plana con nitrofurazona. Los cuatro triángulos internos se resecan hasta la glándula mamaria y los colgajos en hélice se disecan en forma subdérmica. Técnica de Skoog: se coloca un punto de tracción en el centro del pezón y se traza un círculo de 3 cm alrededor de él con bisturí No 3. Esta disección se lleva a cabo entre los conductos galactóforos hasta que el pezón sea prominente. Luego. 10-81).

C. B. D. • Grado 2B: moderado agrandamiento mamario con piel redundante. lipoma. • Vendas elásticas. respectivamente. • Venda de cuerpo torácica. hemangioma y linfangioma. Marcación y comienzo de la desepitelización de las tres alas triangulares. Cierre del defecto y de los sitios donantes de piel. Materiales específicos Clasificación • Grado 1: pequeño agrandamiento mamario sin piel redundante. A. • Grado 2A: moderado agrandamiento mamario sin piel redundante. Reconstrucción del complejo areóla-pezón con colgajo “raya” abreviado. La extirpación quirúrgica sólo se efectúa luego de exámenes endocrinológicos o de un tratamiento clínico. Se debe establecer el diagnóstico diferencial con quiste dermoideo. 10-80. Elevación de la cuña central extraída. • Nailon monofilamento 4-0 y 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 y 16 mm. • Grado 3: notable agrandamiento mamario con gran redundancia de la piel. Sutura de las alas sobre el neopezón. GINECOMASTIA Se presenta en los hombres y por lo general se asocia a hipertrogenismo que produce un aumento de la glándula mamaria y el tejido adiposo que la circunda. Instrumental y materiales Se seleccionará de una caja de dermolipectomía y se deberá agregar: • 1 Valva iluminada.Cirugía plástica y reparadora 783 Fig. • Vendas camiseta. .

Técnica de Pitanguy. Sutura con puntos evertientes. . Técnica quirúrgica Anestesia: neuroleptoanalgesia más infiltración local. Pezón invertido . Sección de las bandas fibrosas que provocan la retracción. 10-81. E. Posición del paciente: decúbito dorsal. Vista del pezón. B. A. Cirugía finalizada. Preparación del campo quirúrgico: se realiza antisepsia de la piel con yodopovidona solución. Elevación del pezón y marcación de la incisión que dividirá el complejo en dos mitades. D. C.784 Instrumentación quirúrgica Fig.

Técnica de Skoog. Procedimiento concluido. En los ángulos de la herida periférica se colocan puntos en U de Gillies. E. A. Se marca un círculo alrededor del pezón y se dibujan cuatro triángulos internos y cuatro triángulos externos con base en el círculo. Se han extirpado los triángulos externos y se han cerrado los lechos cruentos. Se pliegan las aspas de la hélice y se aplican puntos para formar el cuello del pezón. 10-82. C. D. B. Se resecan los cuatro triángulos internos hasta la glándula mamaria.Cirugía plástica y reparadora 785 Fig. Pezón invertido . se disecan los colgajos en hélice en forma subdérmica y se inciden las fibras que mantienen deprimido el pezón. .

Se incide la piel con bisturí N° 3 y se la despega de la cara anterior de la mama. Incisión periareolar. se asegura la hemostasia con electrocauterio. E. Se procede a la exéresis de la glándula situada por encima del pezón con tijera Metzen- baum o Mayo. D. A. se deja un drenaje aspirativo (K-9 o K-30) y se sutura la piel con nailon monofilamento 4-0 y 5-0 (fig. Se efectúa la sección inferior del pezón y de la aréola dejando un botón de tejido para evitar la depresión posmamaria. para una mejor visión de la disección y la hemostasia se puede utilizar una valva iluminada. Luego. Se realiza curación plana y vendaje compresivo. Ginecomastia. (Continúa) . Fig. C. Desarrollo: se emplea la vía periareolar o transareolar. Disección de la mama por arriba del pezón con ayuda de una valva iluminada. B. 10-83. 10-83). Caso típico. Sólo queda por desprender la cara interna de la mama de la fascia pectoral. Desprendimiento de la piel de la cara anterior de la mama.786 Instrumentación quirúrgica Colocación de campos: sistemática en el caso de la cirugía mamaria. Sección por debajo de la aréola y del pezón dejando un botón de tejido mamario.

restricción cardiopulmonar y por razones estéticas. separándola de la fascia pectoral. escoliosis. 10-83 (cont. Si ésta es grave. DEFORMIDADES DE LA PARED TORÁCICA Las deformidades congénitas o del desarrollo del tórax rara vez ocasionan problemas funcionales. Los procedimientos menores (implantes a medida) se pueden efectuar en un tiempo posterior o una vez estabilizada la deformidad. G. La cirugía en la infancia temprana está indicada sólo raramente por razones funcionales. encorvamiento de los hombros. Las anomalías encontradas con mayor frecuencia son el pectus excavatum. tejido celular y músculo pectoral mayor. las fisuras esternales. Liberación de la cara interna. a continuación se describen algunas de ellas. Cierre de la herida y colocación de drenaje.Cirugía plástica y reparadora 787 Fig. 10-84A).). la intervención debe llevarse a cabo entre los 4 y 5 años de edad. F. las deformidades costales y el síndrome de Poland. Reconstrucción costocondral (técnica de Ravitch) Se realiza una incisión en la línea media esternal que brinda un excelente campo operatorio. cifosis. el pectus carinatum. antes del ingreso escolar. las correcciones quirúrgicas pueden ser importantes para evitar escoliosis progresiva. • Depresión del esternón que comienza en el manubrio y se prolonga hacia abajo hasta la parte más profunda del xifoides. restricción cardiopulmonar al esfuerzo y trastornos psicológicos adversos. Se efectúan incisiones longitudinales de los cartílagos afectados a través del pericondrio y cortes transversales para po- PECTUS EXCAVATUM El pectus excavatum (tórax en embudo) es la deformidad torácica más común y se caracteriza por dos variantes: . Se han propuesto diversas técnicas. tanto para las deformidades simétricas como asimétricas. Por ambos lados se disecan y reclinan los colgajos de piel. En las mujeres con síndrome de Poland es conveniente esperar que se completen el crecimiento y el desarrollo para corregir al mismo tiempo la deformidad del tórax como las mamas. quedando expuestas las costillas y los cartílagos deformados (fig. • Extensión de un pezón al otro adquiriendo el esternón una posición menos posterior. La corrección quirúrgica está indicada para prevenir deformidades asociadas como protrusión abdominal. La mayoría de las deformidades son leves. y no requieren una reconstrucción quirúrgica mayor. sin embargo. La anomalía se presenta desde el nacimiento y puede aumentar con la edad.

tomar el cartílago y resecarlo. Luego. D. Sección del apéndice xifoides e introducción de un dedo para separar el esternón. se secciona el apéndice xifoides del esternón. 10-84B). A. se realiza una osteotomía transversa posterior por encima del cartílago normal seccionado (fig. se coloca una cuña de costilla en el defecto (fig. 10-84D). tomar el cartílago con una pinza Kocher y seccionar sus extremos medial y lateral. 10-84C). 10-84. C. 10-84E).788 Instrumentación quirúrgica der elevar colgajos rectangulares de pericondrio. se introduce un dedo por la abertura y mediante disección roma se separa el esternón de la pleura y del pericardio (fig. Disección bilateral de los colgajos de piel. 10-84F) y se fija con suturas de seda fuerte a través del esternón y alrededor de él para evitar su migración. Sección de los haces intercostales. (Continúa) . Cumplido este paso. Incisiones longitudinales y transversales de los cartílagos deformados a través del pericondrio para elevar colgajos rectangulares de pericondrio. Manteniendo traccionado el esternón hacia arriba se inciden los haces in- tercostales con tijera Metzenbaum por dentro de los vasos mamarios internos (fig. En algunos Fig. Esta maniobra se reitera con cada uno de los cartílagos deformados. tejido celular y músculo pectoral mayor. Corrección del pectus excavatum (técnica de Ravitch). resecándolo (fig. El cartílago situado por encima de la deformidad se divide en dirección oblicua para facilitar la sutura posterior. B.

. Los cartílagos normales que fueron divididos en bisel se superponen y se suturan en su nuevo sitio. Fijación trípode del esternón. H. estabilización con cuña y fijación (fig. Fig. Osteotomía transversa posterior por encima del cartílago normal seccionado. Cuando hay una excesiva inclinación del esternón distal hacia adelante es necesaria una osteotomía transversa distal anterior. G. Colocación de una cuña en el defecto.Cirugía plástica y reparadora 789 casos es mejor rotar el esternón hacia la derecha en sentido de las agujas del reloj. F. Osteotomía transversa distal anterior. E.). 10-84G). estabilización con cuña y fijación para corregir la excesiva inclinación del esternón distal hacia adelante. 10-84H). por lo que se requiere una osteotomía posterior derecha completa para girar el esternón hacia atrás y llevarlo a su nueva posición. 10-84 (cont. Esta maniobra es conocida como “fijación trípode” porque el esternón es mantenido por su periostio anterior y por los dos cartílagos (fig.

10-86). que se crea a partir de un modelo de yeso Paris de la deformidad. Para la corrección de la deformidad condromanubrial Ravitch publicó la extir- Corrección mediante implante de Silastic La pared torácica al llegar a su madurez puede ser tratada mediante un implante de Silastic modelado. Junto a esto se observan depresiones laterales que pueden provocar problemas cardiorrespiratorios según el grado de la deformidad (fig. celular subcutáneo y músculos pectorales mayores. Estos implantes sintéticos deberían ser empleados en pacientes sin sintomatología . El implante puede ser mandado a confeccionar en Silastic según este molde o puede ser tallado por el cirujano en un bloque de Silastic semiduro o duro (fig. de modo que el sitio de unión entre el esternón y el xifoides es el punto más prominente. se reinsertan los músculos pectorales y rectos al esternón con suturas continuas o interrumpidas de material sintético absorbible multifilamento. se seccionan las costillas y los haces intercostales bilateralmente en los arcos costales cefálicos a lo largo de los márgenes de la deformidad. Existen dos tipos: • Condrocorporal: es la protrusión hacia adelante del tórax anterior inferior y del cuerpo del esternón. se suturan los músculos pectorales entre sí en la línea media. Curación plana. pecho de pollo) se caracteriza por la prominencia anterior del esternón. 10-88). ya que la deformidad anatómica no se modifica con este método. Se deja un drenaje aspirativo. Técnicas quirúrgicas Para la corrección de la deformidad condrocorporal se han descrito diversas técnicas. El pericondrio excedente es tensado por plicatura mediante suturas en colchonero. se seccionan los músculos rectos con electrocauterio y se retraen con separadores. Una vez posicionado se fija el esternón con alambres de acero inoxidable y los cartílagos o costillas se suturan con seda fuerte (fig. Luego. El abordaje utilizado es una incisión curvilínea transversa que permite disecar y reclinar ampliamente los colgajos de piel. • Condromanubrial: es la proyección hacia adelante del manubrio y los cartílagos costales 1o y 2o. en uno o en dos tiempos. El esternón se incide por arriba del comienzo de la deformidad. el tejido celular con igual material y la piel con nailon monofilamento. se invierte y su cara convexa se aplana mediante cortes en cuña para adaptarlo a la pared torácica. Ravitch propone la corrección en un solo tiempo sin osteotomía esternal. Mediante disección roma se separan las costillas y el esternón de los tejidos mediastínicos para proceder a la elevación en bloque. Inversión del esternón Esta técnica denominada esternoinversión se puede llevar a cabo a través de una esternotomía o una incisión transversa inframamaria. Tras disecar y reclinar los colgajos de piel. al levantarlo se ligan y dividen las arterias mamarias internas por ambos lados. con el cuerpo esternal vertical o dirigido hacia atrás (fig. Luego se procede al cierre por planos. de modo que el nuevo cartílago crecerá en línea recta desde las costillas al esternón (fig. Cierre de planos superficiales y curación plana. En el caso de pacientes de sexo femenino se implantará una prótesis mamaria en un segundo tiempo. PECTUS CARINATUM El pectus carinatum (tórax en quilla.790 Instrumentación quirúrgica Concluida la reconstrucción se coloca un drenaje retroesternal en el espacio mediastínico. Se procede al alisado de todas las articulaciones condroesternales nudosas con bisturí No 4 y se resecan los cartílagos deformados en la región subpericondrial. 10-87A). es la deformidad contraria al pectus excavatum. En ciertos casos puede ser necesario girarlo. 10-85). Este implante se inserta a través de una incisión subxifoidea y se coloca en el defecto debajo de los músculos de la pared torácica. tejido celular y músculo pectoral mayor. cardiopulmonar. 10-87B). Finalizado este tiempo.

pación subpericondrial bilateral de cinco cartílagos. Corrección del pectus excavatum . 10-89). Debido a que tanto el corazón como el esternón embriológicamente se forman de la . Abordajes posibles. 10-85.Inversión del esternón. sección de la unión xifoesternal y realización de dos osteotomías. Para corregir la inclinación anterior de la porción inferior del cuerpo esternal se efectúa una segunda osteotomía.Cirugía plástica y reparadora 791 Fig. C. El esternón y los cartílagos o costillas han sido fijados en su lugar. Sección bilateral de las costillas y los haces musculares intercostales a lo largo de la deformidad para levantar y resecar el esternón en bloque. FISURAS ESTERNALES Son deformidades raras y algunas graves ya que determinan una gran depresión en la mitad del tórax donde se puede observar el corazón que late bajo la delgada piel. que se rellena con un injerto de fragmentos óseos obtenidos de la osteotomía en cuña (fig. A. La osteotomía superior en cuña a nivel de la prominencia mayor de la deformidad convexa permite adelantar el defecto esternal mediante la fractura de la lámina cortical posterior y restablecer la alineación normal. Corrección finalizada. Cierre por planos. El manubrio y el cuerpo se estabilizan con puntos de acero inoxidable. B.

792

Instrumentación quirúrgica

A

B

C

D

E

Fig. 10-86. Corrección del pectus excavatum con implante de Silastic en paciente femenina. A. Vista lateral. B. Vista de frente. C. Bloque de Silastic utilizado para tallar la prótesis. D. Prótesis tallada y apoyada en el defecto. E. Posoperatorio con colocación de prótesis mamarias. (Con autorización de Marcelo Fernando Robles.)

fusión de placas mesodérmicas bilaterales, se han descrito diversas deformidades considerando las fisuras del esternón y la situación del corazón. Desde el punto de vista clínico existen tres variantes:

• Fisura esternal sin anomalías asociadas: la fusión se inicia desde la parte superior, por lo que el defecto comprende el esternón entero o sólo la parte inferior en forma de “V invertida”.

Cirugía plástica y reparadora

793

Fig. 10-87. Pectus carinatum. A. Tipo condrocorporal. B. Tipo condromanubrial. En ambos casos se han señalado en líneas punteadas el nivel de sección para corregir la deformidad.

• Ectopia cardíaca verdadera: el corazón se visualiza fuera de la pared del tórax con algún grado de fisura esternal. Es habitual la asociación de anomalías congénitas del corazón.

• Pentalogía de Cantrell (ectopia cardíaca toracoabdominal): incluye fisura o ausencia del esternón inferior, defecto diafragmático ventral en medialuna, defecto abdominal ventral en la línea media o un onfa-

Fig. 10-88. Corrección del pectus carinatum tipo condrocorporal (técnica de Ravitch). A. Alisado de todas las articulaciones condroesternales nudosas. B. Resección de los cartílagos deformados en la región subpericondrial y plicatura del pericondrio excedente.

794

Instrumentación quirúrgica

Fig. 10-89. Corrección del pectus carinatum tipo condromanubrial (técnica de Ravitch). Extirpación subpericondrial bilateral de cinco cartílagos, sección de la unión xifoesternal y realización de dos ostetomías.

locele, defecto del pericardio apical con comunicación con el peritoneo y defecto cardíaco que puede incluir un defecto ventricular loseptal o un aneurisma ventricular.

Tratamiento quirúrgico
Los defectos esternales deben ser aproximados en la temprana infancia o en el período neonatal, bajo un control riguroso de la función cardiorrespiratoria que puede verse afectada. Los grandes defectos centrales pueden requerir la transposición de los músculos pectorales mayores, la utilización de filtros de teflón reforzados con la fascia invertida de recto y la estabilización del esternón con injertos de las uniones costocondrales bajas.

menor, dorsal ancho, serrato, deltoides, infraespinoso y supraespinoso), falta de los cartílagos costales o de porciones anteriores de las costillas, (especialmente la segunda, tercera y cuarta), hipoplasia o ausencia mamaria en las mujeres y ubicación más alta del pezón en los hombres. Las deformidades de las manos pueden incluir sindactilia variable, ausencia de las falanges medias, fusión de los huesos carpianos o antebrazo acortado. En los casos graves se pueden presentar otras anomalías asociadas como escoliosis, deformidad de Sprengel, dextrocardia, pectus excavatum, hipoplasia renal, anomalías del pie, discrasias sanguíneas como esferocitosis y leucemia. Se han descrito numerosas técnicas reconstructivas, entre ellas cabe mencionar: • Transposición del dorsal ancho para la corrección de la pared torácica ante defectos moderados. • Injertos costales autólogos cubiertos con el músculo dorsal ancho. • Colocación de un implante de silicona que puede ser cubierto o no por un colgajo de músculo pectoral mayor, menor o dorsal, lo que depende del grado de atrofia muscular.

SÍNDROME DE POLAND
Este síndrome incluye anomalías variables de la mama, de la pared torácica, de las vértebras y de la extremidad superior; raramente es bilateral. Para el diagnóstico del síndrome de Poland debe existir ausencia de la porción esternal del músculo pectoral mayor, deficiencia variable de otros músculos (pectoral

Muchas sustancias pueden crear luz láser como cristales de rubí. LÁSER EN CIRUGÍA PLÁSTICA Láser es una sigla que proviene del tipo de luz que se está generando. Estimulada. L. el diámetro del haz. la cual determina que la sustancia colocada se excite y emita electrones que dentro de él empiezan a rebotar por las paredes que tienen ciertos espejos de reflexión total y otros de reflexión parcial por donde saldrá el haz de luz láser. el poder o energía del láser. Radiante. Si hay ausencia de aréola y pezón. Características del haz: los distintos equipos de láser producen haces con diferentes características que están dadas por la distribución de energía en una sección del haz. que establece las características de absorción. el tiempo de exposición y la cantidad de cromóforo o agua presente en los tejidos. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS LÁSERES Densidad de energía: el efecto del haz del láser en los tejidos depende de la longitud de onda. • Coherente: el haz emitido con sus longitudes de ondas viaja en el aire en la misma fase y sentido. S. • Las deformidades de la mano son corregidas como cualquier paciente con sindactilia (véase Capítulo 12). La medida de densidad del spot elegido determina la cantidad de tejido removido dentro de dicho spot. R. y que determina las propiedades de funcionamiento del láser. tintas o dye y gases como el CO2. El haz generado tendrá tres propiedades fundamentales: • Colimado: se propaga con muy poca divergencia aun en largas distancias. Los diferentes tipos dependen de la sustancia generadora del haz o el tipo de contenedor en el cual se genere (cuadro 10-2). TIPOS DE LÁSER Existen diferentes tipos de láser para el uso en cirugía plástica y en otras especialidades. el cartílago es rebanado. Sin estas características un haz generado no es láser. siendo las radiaciones del láser no dañinas para el ser humano. líquidos. Emitida. E. que se define como la distancia entre picos de la onda. A. en otro tiempo quirúrgico se corregirá con un complejo aréola-pezón contralateral o injerto libre de piel inguinal. • Si hay una proyección anormal de las uniones costocondrales. • La mama se corrige por inclusión protésica (véase Prótesis mamaria) previa ex- pansión cutánea (véase Expansión cutánea). Amplificada. Al ser radiante significa que su radiación electromagnética se posesionará en escala entre los rayos X y las radiaciones generadas por la TV y radio. El haz emitido tiene ciertas características especiales como la longitud de onda. • Monocromático: es de un solo color o de un rango de longitudes de onda muy chico. Para generar un haz láser se requiere un contenedor en cuyo interior se ubica la sustancia que va a generar el haz. desde la parte posterior del húmero hasta la anterior.Cirugía plástica y reparadora 795 • El pliegue axilar anterior es reconstruido por la transferencia del origen del dorsal ancho. Luz. La densidad de energía de un láser es la cantidad de energía entregada por unidad de superficie en el área donde el haz interactúa con los tejidos. Se mide por vatios por cm2. A esta . Este contenedor se conecta a una fuente de energía. teñido con colorantes dérmicos de tatuaje.

Láseres pulsados: son los capaces de entregar energía en forma de ráfagas intermitentes.1 mm distribución se la suele denominar nodo. Los nodos fundamentales de los láseres son el TEMO-0 o gaussiano y el TEMO-1.1 mm < 0.600 Sustancia en el medio CO2 N2He gas Excitación de la fuente Rango de potencia en vatios Absorción de cromóforo Agua Absorción en profundidad 0. corte y coagulación. Interacción láser-tejidos: existen cuatro interacciones primarias. pero no para corte.3 mm Doble frecuencia Nd:YAG Argón 532 Lámpara flash < 1 a 20 2 . El nodo TEMO-1 es aplanado con una depresión central y mayor energía en la periferia. vaporiza y corta el tejido tratado y coagula el circundante.0.796 Instrumentación quirúrgica Cuadro 10-2.4 mm DYE 400 .5 mm Er:YAG Lámpara flash < 1 a 2000 Agua 0. más enfocado. que conduce a una combinación de ablación.01 mm Nd:YAG 1064 Neodimium en YttriumAluminioGarnet Componentes orgánicos de solución Neodimium en YttriumAluminioGarnet Ion de argón Lámpara flash < 1 a > 100 Pigmentos 3 .800 Lámpara flash <1a5 Pigmentos o hemoglobina Hemoglobina 2 .1 mm > 0.2 mm Excimer Xenón flúor < 1 a 20 Proteínas y agua XeF XeCl KrF 308 248 193 Xenón cloro Kriptón flúor Argón flúor 0. La distribución gaussiana TEMO-0 tiene una curva acampanada. Es decir picos de alta energía seguidos de períodos libres de duración varia- .3 mm 514 488 351 Descarga de corriente directa Descarga de corriente directa <1a5 Hemoglobina 1 . con mayor energía central y decreciente hacia los bordes. La absorción de la luz del láser por los tejidos provoca el calentamiento de éstos. Tipos de láser Tipo de láser CO2 Longitud de onda Nm 10. vaporización.5 .02 mm Descarga de < 1 a > 100 corriente directa o radiofrecuencia Lámpara flash < 1 a 20 Ho:YAG 2140 Holmiun en YttriumAluminioGarnet Erbium en YttriumAluminioGarnet Agua 0.8 mm 0. Es un haz más coherente. De este modo ablaciona.2 mm 0. ideal para el corte. Es ideal para la ablación de grandes áreas.

Este período de tiempo entre pulsos ayuda al operador a trabajar con mayor precisión. CO2 o Nd:YAG resección. Corticoides sistémicos o intralesionales. escleroterapia. combinación. Tunable Dye. SEGURIDAD EN LÁSERES Al utilizar un láser se deben tomar pautas de seguridad para el paciente. Q-Alexandrite. Las manchas nodulares pueden necesitar CO2 o Nd:YAG resección FLPD-585. biopsia shaving más láser CO2. PDPL-510. Tca Peel. PDPL-51 Onm. TCA peel. Q-switched. Q-switched. PDPL-510 nm. Q-switched Nd:YAG. Q-Ruby. CO2 Q-Alexandrite. Q-Nd:YAG Koper vapor. 577 in Layers. Nd:YAG CO2. FLPD-585 Erbium:YAG. Q-Ruby. Argón. Nd:YAG. Q-switched. siendo de clase I los de helio neón que se usan como señaladores y IV el de CO2. Argón. PDPL-510-530 FLPD-585. la repigmentación puede requerir repetición del tratamiento Siempre biopsia. a la vez que disminuye el daño térmico residual. Retin-A. Argón CO2. combinación FLPD-585. FLPD-585. biopsia Q-Alexandrite. Argón. Exéresis quirúrgica cuando lo necesite. Patologías pasibles de tratamiento con láser Patología Manchas en vino de oporto Hemangioma Tipos de láser a emplear FLPD-585. Nd:YAG. Q-Ruby. Argón. PDPL-510 nm CO2. Q-switched Alexandrite PDPL-510. Argón. FLPD-585. Nd:YAG. Q-switched. dor y el personal que acompañe la tarea a realizar: • El lugar debe estar debidamente señalizado con carteles de peligro y el tipo de láser que se emplea en ese consultorio o quirófano. Equipo multidisciplinario CO2. Estos se clasifican desde la clase I a IV.Cirugía plástica y reparadora 797 ble. el opera- Cuadro 10-3. PDLP-51 Onm. PLPD-585 Tratamiento: Ácido mandélico 30% a 50% (tópico) Ácido mandélico 3% a 5% (crema) Ácido kójico 1% a 5% (tópico o crema) Ácido fítico 1% a 5% (tópico o crema) Uva ursi al 2% (crema) Vitamina C (tópico o crema) Ácido azelaico 15% (crema) Ácido glicólico 10% e hidroquinona 3% (crema) Láser Nd :YAG (opcional) Granuloma piógeno Telangiectasias Cicatrices pigmentadas Cicatrices hipertróficas y queloides Sarcoma de Kaposi Lesiones benignas pigmentadas Lentigo Manchas de café con leche Nevus pigmentados Queratosis seborreica Queratosis actínica Nevus azul Nevus de Ota Hiperpigmentación postraumática Melasma (hipermelanosis facial) . Q-switched ruby. CO2. Q-switched PDLP-51 Onm.

Masson y Salvat Medicina. 1990. reconstructiva y estética. Atlas de Cirugía Palpebral. No 4. 1958. 2001. Operaciones ginecológicas. RJ. Cirugía plástica. • No utilización de elementos brillosos para que no reflejen el haz de luz. 1994. • Sedación por vía oral. S. Christmann F. Barcelona: Salvat Editores S. 2a ed.A. Caracas: Actualidades Médico-Odontológicas Latinoamérica C. 1994. Octubre-Noviembre-Diciembre. The Face Part 2. X. Manual de Técnicas de Láser. • Se debe contar con purificadores de aire para pequeñas partículas. W. .. implante submuscular. Tema 99: Cirugía Estética Mamaria: Aumento. Volume 3. Cirugía Plástica Reconstructiva y Estética. Tronco y extremidades inferiores. Buenos Aires: Librería y Editorial El Ateneo. Texto de cirugía plástica. hiperpigmentación. Colina Livraria Editora Ltda. Sociedad Española de Cirugía Plástica. • Evitar la entrada de personal a la sala de procedimientos cuando se está trabajando. ANESTESIA EN CIRUGÍA CON LÁSER • Anestesia tópica: se puede utilizar EMLA® con parche oclusivo. Tema 6: Colgajos Cutáneos y Fasciocutáneos. Cirugía plástica. Cirugía Plástica Iberoamericana. 2a ed.A. Lipoaspirasao Superficial. 1994. 1999. Cirugía plástica. Palacio Posse. Buenos Aires: Editorial El Ateneo. 1984. • Empleo de tubo endotraqueal de silicona con anillo de metal. • Uso de barbijo que filtre pequeñas partículas. 1999. Tomos I. Ginecología de Gori. 1976. Plastic Surgery. 1a ed. Gluteoplastia de aumento. Barcelona: Salvat Editores S. Vol. Coiffman F. Tijuca. melanogenisis o repigmentación. También se emplea foie de aluminio arrugado.A. 7a ed.org. Raffo J M. Manual de Cirugía. Robles M. • Máscara de protección que evite el salpicado de la piel con sangre. 2a ed. Acosta Sbrissa R.. Barcelona: Salvat Editores S. 1950. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana. Ottolenghi C. Livraria e Editora Revinter Ltds. Tratado de Septumplastia. McCarthy J. • Bloqueo nervioso: se realiza infiltración local o bloqueo específico de las ramas nerviosas superficiales. renovadores de aire y aspiradores de humo. B Saunders Company. • Los pedales de activación deben tener protección.A. II.. COMPLICACIONES DEL LÁSER El uso del láser puede provocar cicatrices.798 Instrumentación quirúrgica • No utilización de sustancias inflamables en el recinto como el alcohol. McCarthy J. 1986. Revinter. Nuevos métodos y aportaciones. • Existencia de extinguidores de incendios tantos eléctricos como de anhídrido carbónico para el paciente y el mobiliario. Tomos I y II. Leblon. Rio de Janeiro. Robles J.. BIBLIOGRAFÍA Bolivar de Souza Pinto E. • Sedación intravenosa o neuroleptoanalgesia. Cara y Cuerpo. Pitanguy I. Grabb W y Smith J.Pitanguy. Reparadora y Estética. • Anestesia general. Técnica Quirúrgica. Skoog T. Tagliapietra J y Grandi M. Barcelona: Ediciones Científicas y Técnicas. III y IV.secpre. PATOLOGÍAS PASIBLES DE TRATAMIENTO En el cuadro 10-3 se describen las patologías pasibles de tratamiento y los distintos tipos de láser a emplear. Rio de Janeiro RJ. como las del nervio trigémino en el caso de la cara. Reducción y Mastopexia.A. http://www. Cirugía Estética html. Gori J y Lorusso A. • Ropa adecuada. Capítulo 34. Estrategias preoperatorias y técnicas quirúrgicas. hipopigmentación. Cirugía Estética. Von Grolman G. • Uso de anteojos o gafas de protección específica de longitud de onda del láser y protección ocular tanto externa como interna de metal para el paciente. 1977. Ferrari . Coiffman F. • Cubrir el paciente en las zonas no tratadas con gasas o campos húmedos para no dañarlas.

La glándula de Bichat es un cuerpo de prolongación temporal. ❒ B. V{} F{} 17. 9. . ❒ D. Preguntas orientadoras para el estudio. Ordene secuencialmente los tiempos de una abdominoplastia suprainfraumbilical. Mencione distintos tipos ritidoplastias que se pueden efectuar solas o combinadas. Se define colgajo a la porción de tejido sin pedículo vascular que está destinada a cubrir una pérdida de sustancia que no es suturable. Incisión elíptica. que se puede extirpar cuando define una cara cuadrada. ❒ C. 12. ❒ D. V{} F{} 16.Cirugía plástica y reparadora 799 AUTOEVALUACIÓN Preguntas orientadoras para el estudio. El tercio inferior de la oreja. 7. 4. ❒ D. 2. ❒ B. Incisión alrededor del ombligo para dejarlo fijo a la aponeurosis. Defina SMAS y qué sutura se utiliza para realizar su plicatura. 3. 6. pterigoidea y bucal. El tercio medio de la oreja. Liberación del colgajo hasta el xifoides y los rebordes costales. Ubicación del paciente en posición de gatillo. ❒ C. Conteste verdadero o falso según corresponda. Colocación de drenajes aspirativos y cierre de la piel. 8. V{} F{} 15. Los tercios medio e inferior de la oreja. ❒ E. Mencione los elementos necesarios para la inmovilización de la nariz. La expansión rápida consiste en llenar el expansor en la cirugía a su máximo volumen y dejarlo actuar durante 20 minutos. ❒ B. V{} F{} 5. El acercamiento de la oreja a la cabeza. V{} F{} Marque con una cruz la respuesta correcta. Nombre los procedimientos quirúrgicos que se emplean para la corrección de ptosis de ceja. En la actualidad se combina liposucción con abdominoplastia desgrasando el colgajo superior y los laterales. La falta parcial de una oreja. Al cabo de este tiempo se lo retira y se procede al implante de la prótesis definitiva. En las orejas en abducción se debe corregir: ❒ A. El aumento del perfil mentoniano se puede efectuar colocando un injerto (giba o hueso ilíaco) o una prótesis de silicona. Describa cómo se inmovilizan los injertos cutáneos. 13. El alejamiento de la oreja de la cabeza. ❒ C. Indique los criterios que se deben considerar en la rinoplastia. El tercio superior de la oreja. ❒ A. 1. ¿Qué elementos específicos se utilizan para la marcación intraoperatoria en las ritidoplastias? Conteste verdadero o falso según corresponda. La agenesia de una oreja. Defina escarectomía y nombre el instrumental específico con el cual se puede realizar este procedimiento. Mencione la clasificación de las quemaduras del doctor Benaim. Las orejas en asa consisten en: ❒ A. 11. 14. 10.

...... Tracción del colgajo superior y sección por la línea media.. Completar...... ¿En qué plano se pueden colocar las prótesis mamarias? Mencione las vías de abordaje para la inclusión de prótesis mamarias............... Secuelas posmastectomía. El plano que primero se trata es el.... 8.... Las zonas dadoras para reinyección grasa son................ Preguntas orientadoras para el estudio.... ..... Mencione las técnicas que se emplean actualmente para reconstruir la aréola y el pezón luego de efectuar un colgajo musculocutáneo...... J... Instrumento necesario para colocar prótesis por vía axilar.... Instrumento para implantar las prótesis por vía submamaria....................... de aumento y pexias....... F Areolótomo...... ginecomastia. G.... Reducción mamaria........ Levantamiento inicial del colgajo superior............. C. Valva iluminada... K..... ❒ C. C..... La deformidad de la pared torácica más frecuente es: ❒ A.............................. E......... 18...... Relacione la columna de la izquierda con la columna de la derecha... 23. Mastopexia............ 10.............................. ¿En qué consiste la gluteoplastia de aumento? 20.... Corrección de los defectos del plano aponeurótico. Cirugías reconstructivas........ Disector.. 19... síndrome de Poland...... I.......... ❒ D............................. Fijación del colgajo a los bordes inguinales y suprapúbico............... Cada número puede ser utilizado una vez. 25............. 7.. 5... B......800 ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ Instrumentación quirúrgica F..... Coloque al lado de cada letra el número correspondiente..... G.... Marque con una cruz la respuesta correcta.......... Cite tres tipos de colgajos musculocutáneos que se pueden utilizar en reconstrucción mamaria....... Liposucción A...... El síndrome de Poland...... El pectus carinatum................................. B... Marcar el sitio de reimplante del complejo aréola-pezón.... 3.... Pregunta orientadora para el estudio...... H.. I.. varias o ninguna... 21.... La reinyección grasa consiste en succionar.... Es el descenso o desplazamiento vertical del polo inferior de la glándula o del complejo aréola-pezón.. El pectus excavatum.. D.. 9........ Reductivas. e inyectarla debajo de las arrugas u otras depresiones de la piel..... 24....... Mastoplastias A....... ❒ B.. Indicada en caso de pacientes con hipertrofia. Cirugías estéticas...... L.......... La infiltración local se efectúa con .. 1...... Separador de Juri... 4.. Anclaje del colgajo superior en la línea media suprapúbica con tres puntos................ 6..... Resección del excedente de piel y grasa. Instrumento que ayuda a controlar la hemostasia..... Las fisuras esternales. E... H... D... Indicadas en caso de hipoplasia mamaria.......... Procedimiento para corregir la ptosis... 22. 2... Prótesis mamaria............... La liposucción con cánulas se realiza por. Reimplantación del ombligo.........

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