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Investigacion original

Lesión del ligamento cruzado anterior:

¿quién tiene éxito sin una cirugía
reconstructiva?
El estudio de cohorte de ACL de Delaware-Oslo

Hege Grindem,*†PT, doctorado, Elizabeth Wellsandt,‡§DPT, doctorado, Mathew Failla,‡||PT,

doctorado, Lynn Snyder-Mackler,{PT, ScD, SCS, ATC, FAPTA y May Arna Risberg,†#PT, doctorado
Investigación realizada en el Centro Noruego de Investigación para la Rehabilitación Activa,
Oslo, Noruega, y la Universidad de Delaware, Newark, Delaware, EE. UU.

Fondo:Más del 50 % de los pacientes muy activos con una lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) que eligen un tratamiento no quirúrgico (solo
rehabilitación activa) tienen resultados exitosos a los 2 años y una función de la rodilla comparable a la de una población no lesionada. Los factores
predictivos tempranos para un resultado exitoso pueden ayudar a tomar decisiones de tratamiento en esta población.
Objetivo:Identificar predictores tempranos de un resultado exitoso a los 2 años en aquellos que eligen el tratamiento no quirúrgico de una lesión del LCA.
Diseño del estudio:estudio de cohorte; Nivel de evidencia, 2.
Métodos:Este estudio de cohorte prospectivo consistió en atletas con lesión del LCA que fueron evaluados consecutivamente
para su inclusión. Se incluyeron un total de 300 pacientes de 2 sitios (Oslo, Noruega y Delaware, EE. UU.), y se incluyeron los 118
pacientes que inicialmente optaron por no someterse a la reconstrucción del LCA. Todos los pacientes participaban en deportes
de pivote antes de la lesión y ninguno tenía lesiones concomitantes significativas. Un resultado exitoso a los 2 años se definió
como tener puntajes del Comité Internacional de Documentación de la Rodilla (IKDC) a los 2 años - percentil normativo 15 y no
someterse a una reconstrucción del LCA. Se construyeron modelos de regresión logística multivariable utilizando datos
demográficos y de función de la rodilla (fuerza muscular del cuádriceps, 4 pruebas de salto con una sola pierna, puntuación
IKDC,
Resultados:Después de 2 años, 52 de 97 (53,6%) pacientes tuvieron un resultado exitoso. En el modelo de referencia multivariable, la edad avanzada, el sexo femenino,
un mejor rendimiento en la prueba de salto con una sola pierna y una puntuación más alta de KOS-ADLS se asociaron significativamente con resultados exitosos a los 2
años. Después del programa de rehabilitación NMST de 5 semanas, la edad avanzada, el sexo femenino y una puntuación IKDC más alta aumentaron las probabilidades
de un resultado exitoso a los 2 años. Los 2 modelos tuvieron una precisión predictiva comparable (área bajo la curva [AUC] post-NMST, 0,78 [IC del 95 %, 0,68-0,88]; AUC
inicial, 0,81 [IC del 95 %, 0,72-0,89]).

Conclusión:Los médicos y los pacientes pueden tener más confianza en una opción de tratamiento no quirúrgico (solo rehabilitación activa) en atletas que son mujeres,
son mayores y tienen una buena función de la rodilla, según lo medido por pruebas de salto de una sola pierna y medidas de resultado informadas por el paciente,
temprano después de una lesión del LCA. Los modelos de predicción que incluyen medidas de la función de la rodilla, evaluadas antes o después de la rehabilitación,
pueden estimar pronósticos de 2 años para el tratamiento no quirúrgico y, por lo tanto, ayudar a la toma de decisiones de tratamiento compartido.

Palabras clave:ligamento cruzado anterior; tratamiento no quirúrgico; función de la rodilla; pronóstico

Hay 2 opciones de tratamiento después de una lesión del ligamento
cruzado anterior (LCA), tratamiento quirúrgico y no quirúrgico, y ambos
requieren una rehabilitación extensa.11-13En pacientes muy activos que
inicialmente eligen un tratamiento no quirúrgico (solo rehabilitación),
entre el 33 % y el 37 % se someten a una reconstrucción tardía del LCA
(ACLR, por sus siglas en inglés) dentro de los 2 años.11,13Un 11% adicional
permanece sin tratamiento quirúrgico y reporta una rodilla más pobre.
Revista ortopédica de medicina deportiva, 6(5), 2325967118774255 DOI:
10.1177/2325967118774255
ªEl autor(es) 2018
función que la población general,13dejando 52% a 56% con
resultados exitosos de 2 años.
La toma de decisiones de tratamiento compartida requiere el
conocimiento de los criterios que pueden predecir un resultado exitoso
en el paciente individual con una lesión del LCA. En pacientes tratados
quirúrgicamente, los predictores previamente identificados incluyen la
edad del paciente,20,36,37nivel de actividad,20,31Nivel de Educación,21,33
autoeficacia preoperatoria de la rodilla,34y lesiones concomitantes de
menisco y cartílago.5,8,22Hay mucho menos conocimiento sobre los
factores predictivos en la población no quirúrgica. mayor edad,3,32menor
nivel de actividad,3ausencia de un menisco medial

Este artículo de acceso abierto se publica y distribuye bajo la licencia Creative Commons Attribution - NonCommercial - No Derivatives (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/
4.0/), que permite el uso, la distribución y la reproducción del artículo en cualquier medio, siempre que se acredite el autor original y la fuente. No puede alterar, transformar o
construir sobre este artículo sin el permiso del Autor(es). Para reimpresiones y consultas sobre permisos, visite el sitio web de SAGE en http://www.sagepub.com/
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1
2Grindem y otros La revista ortopédica de medicina deportiva

lágrima,32y tener una muesca intercondílea más piramidal4puede predecir TABLA 1

mejores resultados en pacientes tratados no quirúrgicamente. Las Clasificación de actividades deportivas14,17con ejemplos de deportes
medidas de la función de la rodilla, como las pruebas de salto con una
sola pierna, la fuerza muscular del cuádriceps y las medidas de resultado Nivel Actividad Deportiva Ejemplos de Deportes

informadas por el paciente (PROM), predicen los resultados en pacientes

I Saltar, cortar, pivotar
tratados sin cirugía7,15y los que se someten a ACLR.5,24,25Estas medidas de
la función de la rodilla cambian significativamente después de solo 5 Yo Movimientos laterales, menos
semanas de rehabilitación,6,26 pivotante que el nivel I
y algunas medidas pueden tener efectos de techo que podrían limitar la
capacidad de predicción. Como algunos pacientes mejorarán más con la tercero Actividades directas,
rehabilitación que otros, el paciente que tiene una buena función de la rodilla sin saltos ni giros
Fútbol, fútbol, balonmano,
baloncesto, pelota de piso
Tenis, squash, esquí alpino,
snowboard, gimnasia,
béisbol, sóftbol
Correr, esquiar a campo traviesa,
levantamiento de pesas

poco tiempo después de una lesión no es idéntico al paciente que tiene una
buena función de la rodilla después de la rehabilitación. Por lo tanto,
necesitamos identificar predictores tanto antes como después de un período de
rehabilitación de 5 semanas.
El objetivo principal de este estudio fue identificar los predictores
tempranos de un resultado exitoso a los 2 años en pacientes tratados no
quirúrgicamente con una lesión del LCA. Un objetivo secundario fue
evaluar si los modelos de predicción serían diferentes antes y después de
un programa de rehabilitación de 5 semanas.
IV Sedentario
y programa de rehabilitación de entrenamiento de fuerza (NMST). Se
obtuvieron las aprobaciones del Comité Regional de Ética de
Investigación Médica y de Salud de Noruega y la Junta de Revisión
Institucional de la Universidad de Delaware, y se obtuvo el
consentimiento informado por escrito antes de la inclusión.

Algoritmo de tratamiento

MÉTODOS
Pacientes
Este estudio incluyó a todos los pacientes en el estudio de cohorte de
ACL de Delaware-Oslo (N¼300) que no se habían sometido a ACLR a
los 6 meses de seguimiento (n¼118; Oslo: norte¼69; Delaware: norte
¼49). Los otros 182 pacientes tomaron una decisión temprana de
someterse a ACLR y no siguieron un tratamiento no quirúrgico. En la
cohorte principal, los pacientes fueron evaluados consecutivamente
para su inclusión entre 2006 y 2012; Se incluyeron 150 pacientes de
la Clínica Noruega de Medicina Deportiva en Oslo, Noruega, y 150
pacientes incluidos de la Universidad de Delaware en Newark,
Delaware, EE. UU. Incluimos pacientes que tenían una ruptura
unilateral del LCA (verificada por imágenes de resonancia magnética
y una diferencia de lado a lado de -3 mm en la laxitud anterior
medida por el artrómetro KT-1000). Otros criterios de inclusión
fueron la edad entre 13 y 60 años y la participación en deportes de
nivel I o II antes de la lesión.17(Cuadro 1) durante -50 horas al año.
Los pacientes fueron excluidos si tenían lesiones de rodilla
contralateral actuales o previas, otras lesiones de ligamentos de
rodilla de grado III ipsilateral, fracturas o defectos de cartílago de
espesor total. Los pacientes también fueron excluidos de la
participación en el estudio si tenían una lesión concomitante (p. ej.,
un desgarro de menisco sintomático) que les impidiera completar
una prueba neuromuscular de 5 semanas.
Antes de la inclusión en el estudio, todos los pacientes se sometieron a
rehabilitación para resolver los déficits de derrame y rango de movimiento.
Después de las pruebas de referencia, la rehabilitación continuó durante 5
semanas más. Este programa de rehabilitación consistió en ejercicios
progresivos de NMST, incluidas 10 sesiones de entrenamiento con
perturbaciones. El programa ha sido descrito previamente en detalle.6El
objetivo principal de la rehabilitación era restaurar la fuerza muscular y las
respuestas neuromusculares apropiadas. El entrenamiento de fuerza siguió los
principios del entrenamiento de resistencia para adultos sanos, tal como se
describe en la posición del Colegio Americano de Medicina Deportiva.30El
programa consistió en ejercicios monoarticulares y multiarticulares; ejercicios
de cadena cinética abierta y cerrada; y ejercicios concéntricos, excéntricos e
isométricos con 3 a 4 series y 6 a 8 repeticiones por ejercicio. Los ejercicios
pliométricos progresaron gradualmente. Estos ejercicios se centraron en la
calidad del movimiento y se adaptaron a las necesidades individuales del
paciente en función de los objetivos específicos de ese paciente. El
entrenamiento de perturbación se realizó de acuerdo con nuestro protocolo
previamente publicado.10y consistió en ejercicios de estabilidad dinámica en
una tabla con ruedas, una tabla basculante y una plataforma.
Después del programa de rehabilitación NMST de 5 semanas, se
repitieron las pruebas y se decidió el tratamiento quirúrgico o no
quirúrgico. El proceso de toma de decisiones del tratamiento fue
compartido entre el paciente, el fisioterapeuta y el cirujano. En
ambos sitios, los pacientes tenían más probabilidades de ser

* Correspondencia dirigida a Hege Grindem, PT, PhD, Centro de Investigación de Rehabilitación Activa de Noruega, Departamento de Medicina del Deporte, Noruega
Escuela de Ciencias del Deporte, Pb 4014, Ullevål Stadion, 0806 Oslo, Noruega (correo electrónico: hege.grindem@nih.no ) (Twitter: @hegegrindem).
†Centro Noruego de Investigación para la Rehabilitación Activa, Departamento de Medicina del Deporte, Escuela Noruega de Ciencias del Deporte, Oslo, Noruega.

‡Programa de Biomecánica y Ciencias del Movimiento, Universidad de Delaware, Newark, Delaware, EE. UU.

§División de Educación en Fisioterapia, Centro Médico de la Universidad de Nebraska, Omaha, Nebraska, EE. UU.
||Departamento de Rehabilitación y Ciencias del Movimiento, Universidad de Vermont, Burlington, Vermont, EE. UU.
{Departamento de Fisioterapia, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Delaware, Newark, Delaware, EE. UU.
#
Departamento de Cirugía Ortopédica, Hospital Universitario de Oslo, Oslo, Noruega.
Uno o más de los autores ha declarado el siguiente conflicto de interés potencial o fuente de financiación: El estudio de cohorte de LCA de Delaware-Oslo cuenta con el apoyo de
la subvención R37 HD037985 de los Institutos Nacionales de Salud. Este estudio también recibió el apoyo de las instalaciones de rehabilitación y el personal de la Clínica Noruega de
Medicina Deportiva, la Clínica de Fisioterapia de la Universidad de Delaware y el Instituto de Rehabilitación de Delaware.
La aprobación ética para este estudio se obtuvo de la Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Delaware y del Comité Regional de Ética de Investigación
Médica y de Salud de Noruega.
La revista ortopédica de medicina deportiva
recomendados a ACLR si experimentaban inestabilidad después de la
rehabilitación o si eran muy activos y tenían la intención de volver a
los deportes de nivel I. En Oslo, la principal razón informada por el
paciente para elegir un tratamiento no quirúrgico fue que había
logrado una buena función de la rodilla después de la rehabilitación.
13Además, aunque se aconsejó a los pacientes que tenían la intención
de volver a los deportes de nivel I que se sometieran a ACLR, el 34%
de los que eligieron un tratamiento no quirúrgico informaron que
tenían la intención de volver a los deportes de nivel I.13La ACLR tardía
se realizó en pacientes que desarrollaron inestabilidad dinámica de
rodilla. En Delaware, aquellos con una buena función de la rodilla
(clasificados como posibles afrontadores con una batería de pruebas
de detección)9) tuvieron la oportunidad de continuar con el manejo
no quirúrgico y regresar a su respectivo deporte en el corto plazo. De
manera similar a los pacientes de Oslo, a estos atletas se les
recomendó someterse a ACLR después de la conclusión de un
regreso a corto plazo al deporte si querían mantener un estilo de
vida altamente activo en deportes de nivel I.
Recopilación de datos
Se realizó una batería de pruebas al inicio del estudio (media, 2,1±0,9
meses después de la lesión) y repetido después del programa de
rehabilitación de 5 semanas (media, 3,4±1,1 meses después de la lesión).
Los pacientes regresaron para pruebas de seguimiento 2 años después.
La prueba de referencia se realizó tan pronto como el paciente tuvo un
rango completo de movimiento, poca o ninguna efusión en la rodilla y
-70% de fuerza muscular del cuádriceps y pudo saltar sobre una pierna.
En Oslo, la fuerza del músculo cuádriceps concéntrico se midió a 60
grados/s con un dinamómetro isocinético (Biodex 6000; Biodex Medical
Systems). Cuatro ensayos de práctica submáxima fueron seguidos por un
descanso de 1 minuto, después del cual se registraron 5 repeticiones de
esfuerzo máximo. En Delaware, la contracción isométrica voluntaria
máxima del cuádriceps se registró utilizando un dinamómetro isométrico
(Kin-Com; DJO Global). El paciente se colocó con las caderas y las rodillas
en 90-de flexión y realizó 3 pruebas de práctica submáximas, seguidas de
3 pruebas de esfuerzo máximo. La pierna no afectada se analizó primero
en ambos sitios.
Después de la prueba de fuerza, se realizaron pruebas de salto con una sola
pierna en el siguiente orden: salto simple para distancia, salto cruzado para
distancia, salto triple para distancia y salto cronometrado de 6 m.15,24
La pierna sana siempre se examinaba primero. Siguiendo las pautas clínicas
respectivas, todos los pacientes en Delaware usaron un aparato ortopédico
(DonJoy Defiance; DJO Global), mientras que ninguno de los pacientes en Oslo
usó un aparato ortopédico mientras saltaba.
Después de la prueba de salto de una sola pierna, los pacientes
completaron la Encuesta de resultados de la rodilla: Escala de actividades
de la vida diaria (KOS-ADLS)19y la forma subjetiva de la rodilla del Comité
Internacional de Documentación de la Rodilla (IKDC).18El KOS-ADLS evalúa
los síntomas y la función en las actividades de la vida diaria, mientras que
el IKDC evalúa los síntomas y la función de la rodilla en los deportes.
Ambos se puntúan de 0 (peor) a 100 (mejor).
Gestión de datos
El índice de simetría de la extremidad del cuádriceps (LSI) se definió como el par
máximo (Oslo) o la fuerza (Delaware) de la pierna afectada como porcentaje de
la pierna no afectada. Para todas las pruebas de salto con una sola pierna,
excepto el salto cronometrado de 6 m, los LSI se expresaron en porcentajes
como la distancia promedio del salto de la extremidad involucrada.
¿Quién tiene éxito sin la reconstrucción del LCA?3
versus la distancia de salto promedio de la extremidad no involucrada. El
LSI para el salto cronometrado de 6 m se expresó en porcentajes como el
tiempo promedio de la extremidad no involucrada versus el tiempo
promedio de la extremidad involucrada. Se crearon variables categóricas
para todas las pruebas de lúpulo y fuerza, con un punto de corte en 90%
LSI. Estas variables se dicotomizaron para permitir la inclusión de
pacientes que no pudieron realizar una prueba por problemas en la
rodilla índice (n¼7). Los pacientes que no pudieron realizar una prueba
por problemas en la rodilla se clasificaron con pacientes que tenían un LSI
< 90%. Para las pruebas de salto de una sola pierna, se ha demostrado
previamente que los puntos de corte de alrededor del 90 % de LSI tienen
la mayor sensibilidad y especificidad para predecir la función de la rodilla
autoinformada.15,24
Los pacientes que no se sometieron a ACLR dentro de los 2 años y
tuvieron una puntuación IKDC de 2 años superior o igual al percentil
normativo 15 específico para la edad y el sexo se clasificaron como con un
resultado exitoso. Los datos normativos representan una población
general de EE. UU. sin problemas previos de rodilla, tratamientos de
rodilla o cirugía de rodilla.1Este punto de corte ha sido utilizado en
investigaciones previas.13,15,23,24Una puntuación IKDC por debajo del
percentil normativo 15 puede predecir el incumplimiento de los criterios
funcionales para volver a los deportes23y proporciona un alto grado de
certeza de que la función de la rodilla del paciente difiere de la normal.
Análisis estadístico
El análisis principal se realizó con regresión logística multivariable. La
variable dependiente fue un resultado exitoso como se definió
anteriormente. Para identificar las variables predictoras candidatas,
se realizó una regresión logística para cada variable en un orden
predeterminado. El sitio se agregó como una covariable en todos los
análisis. Los predictores candidatos se agruparon por categoría:
datos demográficos, pruebas de salto con una sola pierna, PROM y
fuerza muscular del cuádriceps. El orden de las pruebas dentro de
cada categoría se basó en estudios previos y opiniones de expertos,
dando prioridad a las variables con mayor sustento empírico.15,26Las
pruebas de salto de una sola pierna que habían mostrado una
asociación más fuerte con los resultados autoinformados de 1 año
en pacientes tratados no quirúrgicamente con una lesión del LCA se
priorizaron sobre las pruebas de salto de una sola pierna con
asociaciones más débiles con el resultado de 1 año.15Se priorizó el
IKDC sobre el KOS-ADLS porque es una medida de resultado más
sensible en la fase inicial después de una lesión del LCA.26En rondas
sucesivas, se probó 1 variable candidata en cada categoría. variables
conP <.25 calificados para el análisis multivariable. Para evitar la
redundancia y las altas intercorrelaciones, se decidió a priori no
incluir más de 1 predictor candidato de las pruebas de salto de una
sola pierna (ya sea categórica o continua) o las PROM. Si ya se
identificó un predictor candidato de estas categorías, esa categoría
se omitió en la siguiente ronda. Si tanto una variable categórica
como una continua de la misma medida calificaron para el análisis
multivariable, la variable con la menorPAGse elegiría el valor.
El número de variables en el modelo multivariable se limitó a 4
para garantizar un alto poder estadístico. A partir de un modelo
inicial ajustado al sitio con 4 predictores candidatos, la variable con la
mayorPAGel valor fue excluido en un proceso paso a paso. Para
evitar la exclusión de variables de confusión significativas, decidimos
a priori mantener las variables que eran significativas en el nivel .25
si la exclusión de esa variable conducía
4Grindem y otros
a un cambio >20% en el valor beta de otro predictor.2Si se
identificaban más de 4 predictores candidatos mediante análisis
univariable, se añadía una nueva variable predictora al modelo
multivariable una vez que contenía 3 variables. El orden de inclusión
de nuevas variables fue predeterminado por el orden de prueba
como se describe anteriormente. Este proceso se repitió hasta que
todas las variables en el modelo fueron estadísticamente
significativas alP <.05 o definido como un factor de confusión
significativo. La bondad de ajuste se evaluó con la prueba de chi-
cuadrado de Hosmer-Lemeshow. Las probabilidades pronosticadas
del modelo final se calcularon y utilizaron en un análisis de
características operativas del receptor para estimar la precisión
predictiva (área bajo la curva [AUC]).
Para el modelo posterior a la rehabilitación, los predictores incluyeron datos
de pruebas de salto con una sola pierna, mediciones de fuerza y RPM
recopilados después de la rehabilitación. Se construyó un modelo de línea de
base utilizando las mismas variables recopiladas en la línea de base. Las
variables demográficas fueron idénticas para los 2 modelos. El procedimiento
descrito anteriormente se realizó para ambos modelos, y las correlaciones
entre predictores en los modelos finales fueron <0,229. La interacción entre las
medidas funcionales del sitio y de la rodilla se evaluó con regresión logística,
con un resultado exitoso como variable dependiente. No se encontraron
interacciones estadísticamente significativas y los 2 sitios se fusionaron.
Imputación múltiple por especificación completamente condicional35se realizó
con 10 imputaciones, y los modelos finales se volvieron a ejecutar. Todos los
predictores permanecieron estadísticamente significativos en el conjunto de
datos imputados y los cambios en los valores beta fueron insignificantes. Por lo
tanto, se presentaron los resultados del conjunto de datos original.
Cualquier otro análisis se realizó utilizando pruebas de chi-
cuadrado para datos categóricos e independientes.tPruebas
para datos continuos en las que se cumplió el supuesto de
normalidad. El nivel de significancia se fijó en .05. Para todos los
análisis se utilizó SPSS v24 (IBM Corp).
RESULTADOS
De los 300 pacientes, 118 (39,3 %) permanecieron tratados sin
cirugía a los 6 meses de seguimiento (Figura 1): 49 (41,5 %) de
Delaware y 69 (58,5 %) de Oslo. La edad media al inicio del
estudio fue de 28,6±10,5 años, 58 (49,2%) eran hombres y 60
(50,8%) mujeres, y 68 (57,6%) pacientes habían practicado
deportes de nivel I mientras que 50 (42,4%) practicaban deportes
de nivel II antes de la lesión. No hubo diferencias significativas
en edad, sexo o nivel de actividad previo a la lesión entre los 2
sitios (todosP > .276), pero los pacientes en Delaware tenían un
índice de masa corporal más alto (media, 25,8±4,1 kg/m22) que
los pacientes de Oslo (media, 23,6±3,1 kg/m22) (PAG¼ .002).
Los datos sobre las puntuaciones del ACLR tardío y del IKDC a los 2
años estaban disponibles para 97 pacientes (82,2 %) (Figura 1). Después
de 2 años, 52 de estos 97 pacientes (53,6 %) se clasificaron con un
resultado exitoso. De los 45 que se clasificaron con un resultado fallido, 12
permanecieron tratados sin cirugía pero tenían puntajes IKDC a los 2 años
<15° percentil normativo, y 33 pacientes se sometieron a ACLR tardío
(Delaware: n¼10; Oslo: norte ¼23). La proporción de pacientes que fueron
clasificados con un resultado exitoso no fue significativamente diferente
entre los 2 sitios (PAG¼ .714). Los pacientes que obtuvieron una
puntuación de -15.º percentil normativo tuvieron puntuaciones medias de
IKDC a los 2 años de 94,2±
La revista ortopédica de medicina deportiva
Pacientes en cohorte
n=300
Excluido del estudio
Reconstrucción del LCA antes del
seguimiento a los 6 meses, n=182
Incluido en el estudio
n=118
Prueba de referencia
n=118
Prueba posterior a la rehabilitación
Pérdidas durante el seguimiento, n=7
No se pudo contactar, n=2
n=111
Se negó a participar, n=5
Pérdidas de seguimiento, n=21
seguimiento de 2 años
No se pudo contactar, n=13 Se
n=97 negaron a participar, n=8
Figura 1.Diagrama de flujo de la participación de los pacientes en el estudio.
LCA, ligamento cruzado anterior.
4,4, y aquellos que obtuvieron una puntuación <15º percentil normativo
obtuvieron una media de 73,2±12,7 a los 2 años de seguimiento. El tiempo
medio desde la lesión hasta la ACLR tardía fue de 14,9±4,3 meses De 63
pacientes que no se habían sometido a ACLR tardía y asistieron al
seguimiento de 2 años, 17 (27,0 %) participaban en deportes de nivel I, 21
(33,3 %) participaban en deportes de nivel II, 24 (38,1 %) participaban en
deportes de nivel III deportes, y 1 paciente (1,6%) no practicaba ningún
deporte. Los resultados demográficos y funcionales de aquellos que
fueron clasificados como exitosos versus no exitosos a los 2 años se
pueden encontrar en la Tabla 2.
Modelo de predicción de referencia
La edad, el nivel deportivo previo a la lesión, el sexo, la prueba de un solo salto
LSI -90%, el cuádriceps LSI -90% y la puntuación KOS-ADLS al inicio cumplieron
con los criterios de inclusión (Tabla 3). En el modelo de referencia final, una
puntuación más alta de KOS-ADLS, LSI de prueba de un solo salto
- El 90%, la mayor edad y el sexo femenino aumentaron las
probabilidades de un resultado exitoso (Tabla 4). El AUC del modelo
fue 0,81 (IC 95%, 0,72-0,89), y elPAGel valor de la prueba de Hosmer-
Lemeshow fue de .27.
Modelo de predicción de rehabilitación post-NMST
La edad, el nivel deportivo previo a la lesión, el sexo y la puntuación IKDC
después de la rehabilitación cumplieron con los criterios de inclusión en el
modelo multivariable (Tabla 5). En el modelo final posterior a la rehabilitación,
una puntuación IKDC más alta después de la rehabilitación, la edad avanzada y
el sexo femenino aumentaron las probabilidades de un resultado exitoso (Tabla
6). El AUC del modelo fue 0,78 (IC 95%, 0,68-0,88). ElPAGel valor de la prueba de
bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow fue de .176.
DISCUSIÓN
Los médicos y los pacientes pueden confiar más en un buen
pronóstico con un tratamiento no quirúrgico (rehabilitación activa
La revista ortopédica de medicina deportiva ¿Quién tiene éxito sin la reconstrucción del LCA?5

TABLA 2
Resultados demográficos y funcionalesa

Resultado exitoso a los 2 años (n¼52) Resultado fallido a los 2 años (n¼45) PAGValor

Demografía
Nivel deportivo previo a la lesión, I/II, n (%) Edad, 25 (48,1)/27 (51,9) 31 (68,9)/14 (31,1) . 039
años 32,0±10.8 25.2±10.1 . 002
Índice de masa corporal, kg/m2 23,9±3.5 24.6±4.2 . 380
Sexo, femenino/masculino, n (%) 30 (57,7)/22 (42,3) 19 (42,2)/26 (57,8) . 129
Resultados funcionales basalesb
Cuadríceps
LSI -90%, sí/no, n (%) LSI 30 (57,7)/22 (42,3) 17 (37,8)/28 (62,2) . 050
91.2±9.5 90.1±12.7 . 622
Salto único
LSI -90%, sí/no, n (%) LSI 30 (57,7)/22 (42,3) 20 (44,4)/25 (55,6) . 193
90.2±9.1 89.0±8.7 . 514
Salto cruzado
LSI -90%, sí/no, n (%) LSI 29 (55,8)/23 (44,2) 28 (63,6)/16 (36,4) . 434
90,0±11.6 91.4±9.3 . 550
Salto triple
LSI -90%, sí/no, n (%) LSI 30 (57,7)/22 (42,3) 23 (53,5)/20 (46,5) . 681
91.2±9.1 90.8±8.8 . 832
Salto cronometrado de 6 m

LSI -90%, sí/no, n (%) LSI 35 (68,6)/16 (31,4) 30 (66,7)/15 (33,3) . 838
93.7±9.3 93.3±10.1 . 852
Puntuación IKDC (0-100) 72.2±11.6 71.2±12.1 . 682
Puntuación KOS-ADLS (0-100) 85.2±10.8 80,9±12.3 . 073

Resultados funcionales posteriores a la rehabilitaciónC

Cuadríceps
LSI -90%, sí/no, n (%) LSI 31 (60,8)/20 (39,2) 28 (63,6)/16 (36,4) . 775
92,9±9.7 93.1±10.8 . 941
Salto único
LSI -90%, sí/no, n (%) LSI 39 (75,0)/13 (25,0) 31 (70,5)/13 (29,5) . 618
94.7±6.7 94.5±9.6 . 886
Salto cruzado
LSI -90%, sí/no, n (%) LSI 41 (78,8)/11 (21,2) 35 (79,5)/9 (20,5) . 933
96.7±6.4 95.6±7.4 . 449
Salto triple
LSI -90%, sí/no, n (%) LSI 45 (86,5)/7 (13,5) 35 (79,5)/9 (20,5) . 360
96.3±5.5 95.1±7.9 . 422
Salto cronometrado de 6 m

LSI -90%, sí/no, n (%) LSI 42 (80,8)/10 (19,2) 37 (84,1)/7 (15,9) . 671
96.2±5.1 95.6±7.5 . 683
Puntuación IKDC (0-100) 83.3±9.5 79.3±11.5 . 064
Puntuación KOS-ADLS (0-100) 92.0±7.1 88,9±9.3 . 080

aLos datos se informan como media±SD a menos que se indique lo contrario. IKDC, Comité Internacional de Documentación de la Rodilla; KOS-ADLS, Encuesta de Resultados de
Rodilla–Escala de Actividades de la Vida Diaria; LSI, índice de simetría de las extremidades.
bDatos faltantes para el salto de cruce (n¼1), triple salto (n¼2), y salto cronometrado de 6 m (n¼1).
CDatos faltantes para cuádriceps (n¼2), salto simple (n¼1), salto cruzado (n¼1), triple salto (n¼1), y salto cronometrado de 6 m (n¼1).

solo) para una lesión del LCA si el paciente es mujer, es mayor y tiene una
mejor función de la rodilla poco tiempo después de la lesión. La función
de la rodilla se puede evaluar antes o después de un período de
rehabilitación, pero se necesitan diferentes medidas para cuantificar la
función de la rodilla en los 2 puntos temporales.
Aplicabilidad Clínica
Los modelos desarrollados en este estudio (ver ecuaciones 1 y 2
en el Apéndice) pueden aplicarse fácilmente en la práctica clínica
para estimar el pronóstico a 2 años en deportistas activos.
pacientes que eligen un tratamiento no quirúrgico para una lesión
del LCA. El tiempo y el esfuerzo necesarios para registrar la
información requerida son mínimos. Por ejemplo, una mujer de 30
años que, poco tiempo después de una lesión, obtiene una
puntuación de 90 en el KOS-ADLS y tiene un LSI -90 % en la prueba
de un solo salto, tendría un 85 % de probabilidad de un resultado
exitoso a los 2 años sin ACLR. . Por el contrario, la misma mujer solo
tendría un 29 % de probabilidad de un resultado exitoso si obtuviera
una puntuación de 65 en el KOS-ADLS y no pudiera saltar dentro del
90 % de la distancia de la pierna sana. Estas diferencias en los
pronósticos proporcionan un poderoso argumento para
6Grindem y otros La revista ortopédica de medicina deportiva

TABLA 3
Predictores univariables ajustados al sitio de un resultado exitoso de 2 años con variables al inicio incluidasa

Categoría Variable independiente Razón de probabilidades (IC del 95 %) PAGValor Predictor candidato

Ronda de prueba 1
Demografía Nivel deportivo previo a la lesión I/ 2.376 (1.028-5.491) . 043 Sí
Pruebas de lúpulo II LSI de un solo salto -90% LSI de 1.712 (0.764-3.835) . 191 Sí
Pruebas de lúpulo un solo salto 1.016 (0.970-1.064) . 494 No
PROM Puntaje IKDC 1,007 (0,972-1,043) . 693 No
Fuerza muscular LSI de cuádriceps -90% 2.250 (0.979-5.173) . 056 Sí
Fuerza muscular LSI de cuádriceps 1.008 (0.971-1.047) . 671 No
ronda de prueba 2
Demografía Edad 1.065 (1.021-1.111) . 004 Sí
Pruebas de lúpulo omitidob
PROM Puntaje KOS-ADLS 1.034 (0.996-1.074) . 077 Sí
Fuerza muscular omitidob
ronda de prueba 3
Demografía Índice de masa corporal 0,944 (0,844-1,055) . 307 No
Pruebas de lúpulo omitidob
PROM omitidob
Fuerza muscular omitidob
ronda de prueba 4
Demografía Sexo 0,517 (0,228-1,173) . 114 Sí
Pruebas de lúpulo omitidob
PROM omitidob
Fuerza muscular omitidob

aEl nivel I fue la categoría de referencia para el nivel deportivo previo a la lesión, LSI <90 % fue la categoría de referencia para todos los resultados funcionales dicotómicos, y
femenino fue la categoría de referencia para el sexo. IKDC, Comité Internacional de Documentación de la Rodilla; KOS-ADLS, Encuesta de Resultados de Rodilla–Escala de Actividades
de la Vida Diaria; LSI: índice de simetría de las extremidades; PROM, medida de resultado informada por el paciente.
bUn predictor candidato en esta categoría fue identificado en una ronda anterior.

TABLA 4 paciente. Las expectativas realistas de los resultados del tratamiento son
Predictores multivariables de un resultado exitoso de 2 años primordiales, y antes de sugerir ACLR para todas las personas con un
Después del tratamiento no quirúrgico de las lesiones del LCA con pronóstico subóptimo después del tratamiento no quirúrgico, es
Variables al inicio incluidasa importante reconocer que los resultados después de ACLR no son
perfectos. Dos años después de ACLR, el 22% de los pacientes reportan
Estándar Razón de probabilidadesb PAG una función de rodilla más pobre que la población general,13y el 24% de
b Error (95% IC) Valor
los pacientes sufrirán nuevas lesiones de rodilla.dieciséisMüller et al.28sugirió

Constante – 8.626 2.584 una puntuación IKDC de 75,9 como umbral para un estado de síntomas
Edad 0.121 0.030 1.129 (1.065-1.196) <.001 aceptable después de ACLR. Los umbrales de puntuación IKDC para un
Sexo (femenino¼0, – 1.323 0.531 0,266 (0,094-0,754) . 013 resultado exitoso fueron más altos en nuestro estudio, especialmente
masculino¼1) para los pacientes más jóvenes. Solo 5 pacientes en este estudio fueron
Puntaje KOS-ADLS 0.063 0.024 1.065 (1.016 -1.118) . 009 tratados sin cirugía y tuvieron puntajes IKDC de 2 años por debajo del
(0-100) estado de síntomas aceptable después de ACLR.
Salto único LSI-90% 1.053 0.510 2.866 (1.056-7.781) . 039
Dos factores no modificables, la edad más joven y el sexo masculino,
se asociaron con peores resultados con el tratamiento no quirúrgico. En
aLSI <90% fue la categoría de referencia para todos los resultados funcionales
dicotómicos. El sitio se incluyó como un factor de ajuste. LCA, ligamento cruzado comparación con los pacientes mayores, los pacientes jóvenes también
anterior; KOS-ADLS, Encuesta de Resultados de Rodilla–Escala de Actividades de la tienen peores resultados después de ACLR.20,36,37Por lo tanto, no se debe
Vida Diaria; LSI, índice de simetría de las extremidades. suponer que ACLR es superior al tratamiento no quirúrgico en pacientes
bLa razón de probabilidades representa el aumento en las probabilidades de un resultado jóvenes. En cambio, nuestros resultados en pacientes tratados sin cirugía,
exitoso a los 2 años para un aumento de 1 unidad en la variable predictora. así como estudios previos en pacientes tratados quirúrgicamente,29,37
respaldar la creciente preocupación de que nuestros métodos de
tratamiento actuales no son lo suficientemente exitosos para el grupo de
por qué los médicos deben evaluar de forma rutinaria la función de la rodilla del pacientes más jóvenes y activos. Sin embargo, para aquellos que tienen
paciente después de una lesión. un buen pronóstico con el tratamiento no quirúrgico, nuestros resultados
pueden ayudar a los médicos y pacientes a tener más confianza en una
Papel en la decisión de tratamiento opción de tratamiento no quirúrgico (rehabilitación activa).
Además, 182 de los 300 pacientes incluidos en la cohorte total no
Las estimaciones del pronóstico brindan información valiosa, pero las formaron parte de este estudio porque tomaron una decisión
decisiones de tratamiento aún deben adaptarse a las necesidades específicas. temprana de someterse a ACLR. hemos mostrado anteriormente
La revista ortopédica de medicina deportiva ¿Quién tiene éxito sin la reconstrucción del LCA?7

TABLA 5
Predictores univariables ajustados al sitio de un resultado exitoso de 2 años con variables después de la rehabilitación incluidasa

Categoría Variable independiente Razón de probabilidades (IC del 95 %) PAGValor Predictor candidato

Ronda de prueba 1
Demografía Nivel deportivo previo a la lesión I/ 2.376 (1.028-5.491) . 043 Sí
Pruebas de lúpulo II LSI de un solo salto -90% LSI de 1.239 (0.501-3.062) . 643 No
Pruebas de lúpulo un solo salto 1,004 (0,954-1,056) . 883 No
PROM Puntaje IKDC 1.037 (0.996-1.080) . 076 Sí
Fuerza muscular LSI de cuádriceps -90% 0,890 (0,387-2,048) . 784 No
Fuerza muscular LSI de cuádriceps 0,998 (0,959-1,040) . 937 No
ronda de prueba 2
Demografía Edad 1.065 (1.021-1.111) . 004 Sí
Pruebas de lúpulo LSI de salto cronometrado de 6 m -90 % LSI 0,825 (0,282-2,415) . 725 No
Pruebas de lúpulo de salto cronometrado de 6 m 1.014 (0.950-1.083) . 671 No
PROM omitidob
Fuerza muscular omitidoC
ronda de prueba 3
Demografía Índice de masa corporal 0,944 (0,844-1,055) . 307 No
Pruebas de lúpulo Triple salto LSI -90% 1.651 (0.559-4.878) . 365 No
Pruebas de lúpulo Triple salto LSI 1.025 (0.963-1.090) . 436 No
PROM omitidob
Fuerza muscular omitidoC
ronda de prueba 4
Demografía Sexo 0,517 (0,228-1,173) . 114 Sí
Pruebas de lúpulo Salto cruzado LSI -90% 0,980 (0,362-2,650) . 968 No
Pruebas de lúpulo Salto cruzado LSI 1.025 (0.965-1.090) . 421 No
PROM omitidob
Fuerza muscular omitidoC

aEl nivel I fue la categoría de referencia para el nivel deportivo previo a la lesión, LSI <90 % fue la categoría de referencia para todos los resultados funcionales dicotómicos, y
femenino fue la categoría de referencia para el sexo. IKDC, Comité Internacional de Documentación de la Rodilla; LSI: índice de simetría de las extremidades; PROM, medida de
resultado informada por el paciente.
bUn predictor candidato en esta categoría fue identificado en una ronda anterior.
CTodos los predictores candidatos en esta categoría habían sido probados en rondas anteriores.

TABLA 6
Momento de la evaluación
Predictores multivariables de un resultado exitoso a 2 años
Después del tratamiento no quirúrgico de las lesiones del LCA con Los pacientes que fallan en un examen de detección funcional temprano
Variables Posterior a la Rehabilitación Incluidasa después de una lesión tienen un gran potencial de mejora con la
rehabilitación y pueden lograr resultados de 1 año comparables con los
Estándar Razón de probabilidadesb PAG
b Error (95% IC) Valor que aprueban.27Por lo tanto, evaluamos 2 conjuntos diferentes de
predictores: uno con medidas de la función de la rodilla al inicio (media,
Constante – 6.075 2.177 2,1 meses después de la lesión) y otro en el que la función de la rodilla se
Edad 0.084 0.025 1.088 (1.035-1.142) . 001 evaluó después de 5 semanas de rehabilitación (media, 3,4 meses
Sexo (femenino¼0, – 1.421 0.519 0,241 (0,087-0,667) . 006
después de la lesión). La precisión predictiva de los 2 modelos indicó que
masculino¼1)
eran igualmente útiles. Curiosamente, la puntuación IKDC fue solo un
Puntuación IKDC (0-100) 0.058 0.024 1.060 (1.012-1.110) . 015
predictor significativo después de la rehabilitación. Sin embargo, la
aEl
sitio se incluyó como un factor de ajuste. LCA, ligamento puntuación KOS-ADLS fue un predictor significativo al inicio del estudio. El
cruzado anterior; IKDC, Comité Internacional de Documentación de IKDC se desarrolló en parte sobre la base del KOS-ADLS, y estos
la Rodilla. cuestionarios incluyen varios de los mismos elementos.18Aún así, el IKDC
bLa razón de probabilidades representa el aumento en las probabilidades de un resultado incluye elementos relacionados con la función de la rodilla durante las
exitoso de 2 años para un aumento de 1 unidad en la variable predictora.
actividades deportivas, mientras que el KOS-ADLS mide la función de la
rodilla durante las actividades de la vida diaria. La prueba inicial se realizó
tan pronto como el paciente tuvo un rango completo de movimiento,
que solo el 6% de los que toman la decisión temprana de someterse poca o ninguna efusión en la rodilla y -70 % de fuerza muscular del
a ACLR lo hacen por inestabilidad; las principales razones informadas cuádriceps y pudo saltar sobre una pierna. Ninguno de nuestros
por los pacientes son la intención de volver al nivel I de los deportes pacientes participó en deportes de pivote en el momento de la prueba
pivotantes y la preferencia del paciente.13Por lo tanto, se desconoce inicial.
cuántos de estos pacientes podrían haber tenido un resultado Una explicación de nuestros hallazgos podría ser que el puntaje KOS-
exitoso con un tratamiento no quirúrgico. ADLS es más relevante al inicio del estudio, mientras que el IKDC
8Grindem y otros
La puntuación es más relevante después de la rehabilitación.26Al realizar
pruebas poco después de una lesión, este estudio encontró que la prueba
de un solo salto (LSI) se asoció con resultados de 1 año15
y resultados a 2 años. Aunque la fuerza del músculo cuádriceps medida al
inicio del estudio no fue estadísticamente significativa en el modelo
multivariable, se identificó como predictor candidato en el análisis
univariable. Ni la fuerza muscular del cuádriceps ni ninguna de las
pruebas de salto con una sola pierna se identificaron como predictores
candidatos después de la rehabilitación. Es posible que cuando la función
de la rodilla mejore con la rehabilitación, las medidas de la función de la
rodilla pierdan la varianza que se requiere para la capacidad de
predicción.
Definición de un resultado exitoso
Un resultado exitoso a los 2 años se definió como no haberse
sometido a ACLR dentro de los 2 años y tener puntajes IKDC mayores
o iguales al percentil normativo 15 específico para el sexo y la edad.
El uso de la cirugía tardía como parte de un resultado no está exento
de limitaciones, ya que las tasas quirúrgicas pueden verse influidas
por los patrones de tratamiento clínico. Las muestras de pacientes
en los 2 sitios fueron similares, pero una mayor proporción de
pacientes fueron tratados sin cirugía en Oslo. La tasa de cirugía
tardía fue ligeramente más alta en Oslo que en Delaware, lo que
significa una mayor propensión a esperar y ver. Aquellos que se
sometieron a cirugía tardía no tuvieron resultados inferiores a los 2
años en comparación con los pacientes que se sometieron a ACLR
como su opción de tratamiento principal.13Los objetivos del
tratamiento y las expectativas de los resultados diferirán entre los
pacientes, y nuestros resultados no pueden generalizarse a otras
definiciones de un resultado exitoso que no sea la utilizada en
nuestro estudio.
Fortalezas y limitaciones
La principal fortaleza de este estudio es la alta validez externa
obtenida al incluir pacientes de 2 continentes diferentes. Hasta
donde sabemos, este es el estudio de cohorte prospectivo más
grande en el que se investigó la función de la rodilla como predictor
de los resultados en pacientes con lesión del LCA tratados sin cirugía.
Nuestra muestra consistió en 118 atletas de deportes de pivote que
habían elegido un tratamiento no quirúrgico, y se necesita una
validación continua, incluida la validación en el paciente que
tradicionalmente elige la cirugía temprana. Si bien también aumentó
la generalización de los hallazgos, una limitación fueron las
diferencias en las pruebas funcionales entre los 2 sitios. No teníamos
acceso a dinamómetros idénticos, y nuestras pautas clínicas con
respecto a los aparatos ortopédicos durante las pruebas de salto de
una sola pierna eran diferentes. Sin embargo, es poco probable que
estas diferencias hayan afectado los resultados, ya que no hubo una
interacción significativa entre el sitio y la fuerza muscular o las
medidas de la prueba de salto. Se necesitan más estudios para
evaluar si la predicción puede mejorarse mediante la inclusión de
otros predictores potenciales (p. ej., factores anatómicos, lesiones
asociadas, laxitud y factores psicológicos) o permitiendo un período
más largo de rehabilitación antes de la prueba. Por último, estos
resultados no deben generalizarse a pacientes que tienen lesiones
concomitantes significativas.
La revista ortopédica de medicina deportiva
CONCLUSIÓN
Los médicos y los pacientes pueden tener más confianza en una opción
de tratamiento no quirúrgico (solo rehabilitación activa) en atletas que
son mujeres, son mayores y tienen una buena función de la rodilla poco
después de una lesión del LCA. Solo 5 pacientes en este estudio fueron
tratados sin cirugía y tuvieron puntajes IKDC de 2 años por debajo del
estado de síntomas aceptable después de ACLR. Un conjunto simple de
medidas, evaluadas antes o después de un período corto de
rehabilitación, puede proporcionar pronósticos de 2 años y, por lo tanto,
ayudar a la toma de decisiones de tratamiento compartido.
RECONOCIMIENTO
Los autores agradecen a Håvard Moksnes, Ingrid Eitzen, Annika
Storevold, Ida Svege, Espen Selboskar, Ben Clarsen, Karin
Rydevik, Marte Lund, David Logerstedt, Andrew Lynch, Airelle
Giordano y Angela Smith por su ayuda en la recopilación de
datos para este estudio. También agradecen a Martha Callahan
por su ayuda con el reclutamiento y la programación de
investigaciones en el brazo de Delaware. Se reconoce al
bioestadístico Morten Wang Fagerland por su orientación
estadística. Los autores agradecen a la Clínica Noruega de
Medicina Deportiva, Nimi (www.nimi.no), por apoyar al Centro
Noruego de Investigación para la Rehabilitación Activa con
instalaciones de rehabilitación y personal de investigación.
También reconocen a la Clínica de Terapia Física de la
Universidad de Delaware (www.udptclinic.com) y al Instituto de
Rehabilitación de Delaware (www.udel.
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predictores de la función de la rodilla autoinformada después del cruzado anterior
APÉNDICE
Los coeficientes B de las Tablas 4 y 6 se usan para calcular funciones que
se exponen para estimar la probabilidad de 2 años de un resultado
exitoso. La ecuación 1 se usa tan pronto como el paciente haya
recuperado el rango completo de movimiento, poca o ninguna efusión en
la rodilla y -70% de fuerza en el cuádriceps y sea capaz de saltar sobre una
pierna. La ecuación 2 se usa cuando se evalúa la función de la rodilla
después de un período adicional de rehabilitación de 5 semanas.
Ecuación 1: expd8:626þ0:121 edad 1:323 sexo
þ0:063 KOS-ADLSþ1:053 =d1þExp solo saltoÞ
d8:626þ0:121 edad 1:323
sexoþ0:063 KOS-ADLSþ1:053
solo saltoÞÞ 100:
¿Quién tiene éxito sin la reconstrucción del LCA?9
reconstrucción de ligamentos: el estudio de cohorte de ACL de Delaware-Oslo.
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Ecuación 2: expd6:075þ0:084 edad 1:421
sexoþ0:058 IKDCÞ = ð1þExpd6:075 þ0:084
edad 1:421 sexoþ0:058
IKDCÞÞ 100:
Edad, edad en el momento de la lesión en años (rango, 13-55 años);
sexo, 0¼mujer y 1¼masculino; KOS-ADLS, Encuesta de resultados de la
rodilla: puntaje de la escala de actividades de la vida diaria al inicio (rango,
50-100); salto único, 0¼índice de simetría de extremidades (LSI) de prueba
de salto único <90% y 1¼LSI de prueba de un solo salto
- 90%; IKDC, puntaje del Comité Internacional de Documentación de la
Rodilla después de la rehabilitación (rango, 55-100).