INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACION SUR DEL DISTRITO FEDERAL

JEFATURA DE SERVICIOS DE PRESTACIONES MÉDICAS
COORDINACION DE PLANEACIÒN Y ENLACE INSTITUCIONAL
ESCUELA DE ENFERMERÍA DEL C.M.N SIGLO XXI DEL IMSS
CICLO LECTIVO 2013-2014/1

TAXONOMIA NNN ORGANIZADOR GRAFICO

Unidad: UMF/UMAA 161 Servicio: No. Cama: Cédula: Fecha: 21 de ENERO del 2014

Nombre: J.A.J Edad: 77años

Dx de Enfermería: EVC s/a HIPERTENSIÓN ARTERIAL
DOMINIO: FISIOLOGICO
DATOS HISTÓRICOS DATOS ACTUALES
CLASES DATOS DATOS DATOS OBJETIVOS DATOS DATOS DIAGNÓSTI
OBJETIVO SUBJETIVO SUBJETIVOS COMPLEMENTARI CO
S S OS POSIBLE

Temperatura 36.2°C 77 años C.P:

REGULACIÓN Padece Infección de
Hipertensión vías urinarias
FÍSICA arterial, litiasis renal s/a litiasis
desde hace 5 años renal
años. Entre sus
antecedentes
familiares, menciona
que su madre tenia
parkinson, y de eso
murio y su hermano
Insuficiencia Renal
Crónica. Refiere ser
alérgica a la
penicilina,
causándole
 epistaxis , disnea
Tiene buen
conocimiento acerca
de su problema,
mantiene un buen
apego al plan
terapéutico.

Los La persona refiere c.p:

FUNCIÓN medicamentos saber para que sirve Anasarca s/a
utiliza cada uno. ketorolaco
FARMACOLÓGICA ketorolaco 10
mg en caso de
dolor del riñon,
via oral siendo
la ultima dosis
(18-01-14),
metoprolol
100mg 1 tableta
diaria, siendo la
ultima dosis
(18-01-14).

Alerta, orientado Disposición

dentro de las tres para mejorar
esferas biopsicosocial, los
NEUROCOGNICIÓN demuestra memoria conocimiento
inmediata, atención y s m/p las
cálculo, capacidad de conductas
recuerdo, lenguaje son
normal, capacidad de congruentes
 lectura y escritura, con los
sigue instrucciones. conocimiento
s
manifestados
, explica su
conocimiento
del tema.
NANDA 170

FC de 72 x´, T/A de C.P: Evento

FUNCIONAMIENTO 130/80 en brazo Vascular
izquierdo, y en brazo Cerebral s/a
CARDIACO derecho de 140/80. Hipertensión

Frecuencia de pulso
radial de 72 x´, a ritmo
regular e intensidad
normal, frecuencia de
pulso carotideo de 76x
´ a ritmo regular,
intensidad fuerte.

LÍQUIDOS Y NO VALORABLE

ELECTROLITOS

FUNCIÓN FR: 17 x´´, por vía Patrón

RESPIRATORIA nasal, a un ritmo respiratorio
regular y una amplitud ineficaz r/c
normal de tipo fatiga de los
 eupnea. Ruidos músculos
respiratorios normales, respiratorios
con un esputo de color m/p fase
blanco, escaso. espiratoria
prolongada,
bradipnea,
disminución
de la
ventilación
por minuto.
NANDA 235

INTEGRIDAD Llenado capilar 3 seg Piel con facies Sin heridas

nefropatas (casi presentes, Deterioro de
negro, pálido), tiene una placa en la mucosa
TISULAR
temperatura el maxilar superior, oral r/c
normal , íntegra, saliva espesa. higiene oral
turgencia Dentadura ineficaz m/p
disminuida, incompleta con sangrado,
textura fina, placa en maxilar halitosis,
seca, tiene superior, caries en fisuras, dolor
edema de +, en incisivos, halitosis, oral,disminuc
miembros dentadura amarilla, ion de la
pélvicos. sarro amalgamas en salivación.
Labios color dentadura NANDA 434
café oscuro con inferiores, refiere
grietas, mucosa dolor oral, sangrado
oral blanca y
seca, lengua
con surcos,
placa dental.
presenta
gingivitis
Disminución de
 la salivación,

Motilidad intestinal de Orina de color Flatulencia Riesgo de

ELIMINACION 4 x’ pajizo ocasional. estreñimiento
Eliminaciones 1 al transparente. Habitualmente r /c habitos
dia, Fétidas, de color micciona 4-5 veces de
café, cilíndricas, al día, su situación defecación
duras. actual micción 2-3 irregulares
veces al día sin ( eliminacion
urgencia a la es de 1 vez
micción .Refiere en al dia).
ocasiones dolor por NANDA 207
los litos.
No presenta
ninguna otra
alteración.

Su visión se
SENSACIÓN/ encuentra alterada
por miopía, c.p:
PERCEPCIÓN dificultad para Glaucoma
enfocarse a ver s/a miopía
televisión, leer u
otra actividad, utiliza
anteojos, Su oído,
su olfato y su tacto
no presentan
alteraciones.
Reflejos sin
alteración.
 NO VALORABLE

REPRODUCCION

DOMINIO: FUNCIONAL

CLASES DATOS HISTÓRICOS DATOS ACTUALES DATOS DIAGNÓSTIC

DATOS DATOS DATOS DATOS COMPLEMENTARIOS O POSIBLE
OBJETIV SUBJETIVOS OBJETIVOS SUBJETIVOS
OS
Desequilibrio
Estatura: 1.55m Fluctuación de peso en nutricional:
NUTRICIÓN Peso 52kg un mes (3 kg), apego al ingesta inferior
IMC 21.6 plan alimenticio.. Apetito a las
disminuido, sin embargo necesidades
menciona que a veces r/c factores
no tiene sensación de biológicos ( no
comer, ya que el cocina hay interés
y se le va el hambre., para comer)
prótesis dental. gingivitis, m/p falta de
Entre los alimentos que interés en los
le gustan son todos, alimentos,
Alimentos que no le inflamación de
gustan: carnes rojo casi la cavidad oral,
no. debilidad de
Patrón alimenticio de 24 los músculos
hrs: sopa de pasta, agua requeridos
de papaya, 2 galletas, para la
 verdolagas, café con masticación,
leche, 4 arandanos. prótesis
dental, perdida
de peso de 3
kg en un mes.
NANDA 175
NO
VALORABLE
CRECIMIENTO Y

DESARROLLO

Se manifiesta Deterioro de la
ACTIVIDAD/ estable, realiza movilidad
ejercicio diario, física r/c
EJERCICIO caminata por 40 disminución de
minutos. realiza la fuerza
arco de muscular m/p
movimiento en debilidad,
ambos disminución
miembros del cuerpo de
superiores e reacción.
inferiores. NANDA 226
Realiza la
actividad en 1
minuto. Su
marcha es
estable, tiene
capacidad para
trasladarse,
subir y bajar
escaleras, y
para
 trasladarse.
Niega caídas.
No presenta
limitación física,
su tono
muscular es
débil en
miembros
superiores y en
miembros
inferiores son
fuertes. No
presenta
dificultad para
cambiar de
posición.

Es capaz de Demuestra disponibilidad Disposición

AUTOUIDADO comer y beber, para participar en su para mejorar el
bañarse, vestirse, auto cuidado. auto cuidado
trasladarse, m/p expresa
deambular, subir deseos de
y bajar escaleras, aumentar la
mantenimiento independencia
del hogar y en el
preparación de mantenimiento
sus alimentos. de la vida.
NANDA 150

Duerme 7 horas Disposición

SUEÑO /REPOSO por la noche, para mejorar el
toma siesta en la sueño m/p
mañana de 1 hra tras el sueño
y 1 hra en la manifiesta una
tarde, sueño sensación de
tranquilo, estará
dificultad para descansado.
conciliar el sueño, NANDA 119
refiere ser solo si
hay ruido, se
siente
descansado
después de
dormir. No utiliza
auxiliares del
sueño.

Dolor agudo
EVA 2/10 Su estado de ánimo es r/c agentes
CONFORT siente un poquito de lesivos( patolo
dolor sin embargo gía) m/p
gesticula, se encuentra cambios de la
calmado en la silla, presión
refiere que dolor se arterial,
localiza en el riñon informe
derecho, lo agrava al codificado( esc
descansar o cambiar de ala de EVA),
posición, y lo mitiga con postura para
ketorolaco. evitar el dolor,
observación
de evidencias
de dolor,
expresa dolor,
 expresión
facial. NANDA
476

Religión católica, Disposición

VALORES Y practica sus patrones para mejorar la
religiosos, refiere ir a religiosidad
CREENCIAS misa todos los m/p Expresa
domingos .No hay deseos de
restricción religiosa reforzar las
sobre su tratamiento, costumbres
Tiene las tradiciones religiosas que
familiares, de festejar le han
cumpleaños, navidad, proporcionado,
día de reyes magos, día NANDA 296
de muertos. Tradiciones
culturales son día de
muertos navidad y
santos reyes.

Disfunción
sexual r/c falta
Inicio de vida sexual de una
activa 16 años, ya no persona
SEXUALIDAD tiene sexo desde hace significativa
mas de 40 años y refiere m/p
sentirse bien a pesar de percepción de
no tener una pareja. deficiencia en
el deseo
sexual, cambio
de i interés en
los demás,
 alteraciones
en el logro del
rol sexual
percibido.
NANDA 225

DOMINIO: PSICOSOCIALES

CLASES DATOS HISTÓRICOS DATOS ACTUALES DATOS DIAGNÓSTIC

DATOS DATOS DATOS DATOS COMPLEMENTA O POSIBLE
OBJETIVOS SUBJETIVOS OBJETIVOS SUBJETIVOS RIOS
Disposición
ROLES Y RELACIONES Expresa Vive con su para mejorar
sentimientos de familia pero tiene los procesos
satisfacción, su privacidad familiares m/p
buena capacidad viviendo el solo, la familia se
de relacionarse, el rol de cuidador adapta a los
convivencia con lo asume el cambios,
grupo familiar, mismo, su generalmente
laboral, amigos y desempeño es las relaciones
vecinos, su satisfactorio, son positivas,
capacidad de expresa se
relacionarse con satisfacción de desempeñan
su familia es sus propios las tareas
buena. cuidados, y familiares, la
expresa comunicación
desempeño del es adecuada,
roll muy buena. el
funcionamient
o familiar
satisface las
 necesidades
de los
miembros de
la familia.
NANDA 212

Existe perdida de Duelo r/c

persona Muerte de una
(madre).Sin persona
embargo no significativa
siente culpa m/p desapego,
por.Vive solo, mantenimiento
EMOCIONAL
nunca se a de la conexión
casado, ni tiene con la persona
novia fallecida.
actualmente. NANDA 264
Hay ansiedad
leve de 5 pts (Se
valoro con escala
de Hamilton).

Su estado de Disposición
AUTOPERCEPCIÓN ánimo habitual es para mejorar el
alegre, auto concepto
reconocimiento m/p las
del propio acciones son
cuerpo. congruentes
con la
expresión
verbal,
expresa
satisfacción
 por su
identidad
personal,
expresa
satisfacción
por el
desempeño
del rol, acepta
sus fortalezas.

.
Su método Disposición
habitual de tomar para mejorar el
decisiones y afrontamiento
resolver sus de la
AFRONTAMIENTO problemas es en comunidad
familia y aveces m/p La
el mismo , ellos comunidad
aceptan sus planifica
decisiones; el activamente la
tiene capacidad solución de
para tomar problemas
decisiones. cuando se
Acepta su afronta,
problema de comunicación
salud, Solicita positiva entre
información los miembros
sobre el fomento de la
de la salud. Se comunidad.
apega a su plan NANDA 241
alimenticio.

Su última
consulta fue el 22
 diciembre del
CONDUCTA 2013 ) fue
programada, le
da seguimiento a
sus citas, la
evolución del
estado de salud
se manifiesta
bajo control, la
elección de
acciones para el
cuidado de la
salud son
eficaces.

Disposición
CONOCIMIENTOS Tiene interés por para mejorar
el aprendizaje los
( sobre todo por conocimientos
litiasis renal ), m/p las
solicita conductas son
información para congruentes
su cuidado y con los
aplica lo conocimientos
aprendido en su manifestados,
auto cuidado. manifiesta
interés en su
aprendizaje ,
explica su
conocimiento
del tema.
 NANDA 170

COMUNICACIÓN Tiene capacidad Disposición

para leer, para para mejorar
comunicarse, los
para comprender, conocimientos
para escribir. Sin m/p manifiesta
barrera interés en su
lingüística. aprendizaje ,
explica su
conocimiento
del tema.
NANDA 170

DOMINIO: AMBIENTAL
DATOS HISTÓRICOS DATOS ACTUALES
CLASES DATOS DIAGNÓSTIC
DATOS DATOS DATOS COMPLEMENTA O POSIBLE
OBJETIVOS SUBJETIVOS OBJETIVOS DATOS RIOS
SUBJETIVOS

MANEJO DE RIESGO Se encuentra en Riesgo de

riesgo a agentes contaminación
quimicos, tales r/c exposición
como desechos a las
de fabricas . radiaciones
Cuenta con ( fabricas) m/p
animales efectos
domésticos 2 dermatologico
canarios Vive en s de la
casa propia. Su exposición a
casa cuenta con agentes
14 habitaciones: químicos,
sala, efectos
cocina/comedor, pulmonares de
recámaras, 3 la exposcion,
baños, patio. exposición
No tiene externa
escaleras, mediante el
cuenta con contacto
tapetes directo con el
antiderrapantes material .
fijos , Cuenta con NANDA 458
todos los
servicios. Hace
mención de que
hay fauna nociva
en su casa de
hormigas.Mencio
na que cerca de
casa hay fabricas
de detergentes, y
les causa
molestias.