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DIA€fNOSIS EN ORTODONCIA: TEORÍA Y PRÁCTICA

J. A. SALZAiANN, D.D.S., NEXT YORK, N. Y.

INTItODUCTIOh'

El tópico de que "una confesión sincera es buena para el alma" ha sido una
constante en las reuniones de ortodoncia. Una y otra vez, algunos de los hombres
más destacados en ortodoncia se han presentado ante nosotros con el verdadero
espíritu del humilde científico para recordarnos lo poco que realmente sabemos
sobre ortodoncia. Sus advertencias han actuado a menudo como una rueda de
equilibrio, comprobando nuestra tendencia a confiar demasiado en nuestros logros
prácticos. Con frecuencia, otros hombres del campo de la investigación y la ciencia
afines se nos han adelantado aportándonos sus descubrimientos y correlaciones, que
han contribuido a iluminarnos. En ocasiones, sin embargo, algunas de las llamadas
charlas esclarecedoras no resolvían ningún problema y sólo tendían a confundirnos
más que nunca. La razón de esta confusión es que muchos hombres han considerado
oportuno, a sabiendas o no, presentar sus contribuciones de una manera que, aunque
creaba la impresión de una profunda erudición por parte del orador, restaba mucho
valor a su contribución. Además, los escritores y conferenciantes de ortodoncia han
tendido demasiado a revestir de misterio lo obvio y conocido.
En la actualidad existe un enorme desfase entre la ciencia de la ortodoncia tal y
como se recoge en nuestra literatura y el arte de la ortodoncia tal y como se practica
en nuestros consultorios. Así pues, me parece importante que nos detengamos de
vez en cuando y hagamos balance de la riqueza que poseemos en forma de
conocimientos científicos acumulados; que valoremos esta riqueza; que
consideremos si nos estamos beneficiando de ella o no y, de hecho, si es una riqueza
aprovechable. En otras palabras, es tan importante relacionar los hechos que ya
conocemos como aprender otros nuevos.
flesell" ha afirmado que: "el pediatra en ejercicio tiene tres funciones:
diagnóstico, terapia y supervisión, y la mayor de ellas es el diagnóstico". Se
podría parafrasear su consejo. El ortodoncista en ejercicio también tiene las
mismas tres funciones: diagnóstico, terapia y supervisión, y del mismo modo, "la
mayor de ellas es el diagnóstico".
BASES DEL DIAGNÓSTICO ORTODÓNCICO

El término diagnóstico puede definirse como la determinación de la naturaleza

de la enfermedad o la desviación del estado físico, funcional o mental normal. Por lo
tanto, una norma específica es un requisito previo del diagnóstico. Con la ayuda de
las ciencias básicas se han establecido diversas normas, como las anatómicas, las
fisio-lógicas, las biométricas y otras, mediante las cuales se efectúa la medición de
las desviaciones del estado normal del hombre.
Leído en la Sociedad de Ortodoncistas de Nueva York el 33 de febrero de 1994. Ortodoncistas de Nueva
York el 33 de febrero de 1994.
414
 DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA 415

En ortodoncia, el diagnóstico es de naturaleza anatómica o morfológica porque

las anomalías dentofaciales que preocupan al ortodoncista son, en su análisis final,
desviaciones de una norma anatómica aceptada. Estas desviaciones anatómicas
pueden ser patognomónicas, concomitantes o secuelas de ciertas alteraciones corporales
locales y genitales de origen prenatal, postnatal o ambos.
A lo largo de los años, los ortodoncistas han utilizado erróneamente el término dic9-
nosis como sinónimo de c/ossi$cofión y viceversa. No es mi intención cuestionar la
validez de la clasificación de Ang-1e'S, que ha resistido con éxito la prueba del
tiempo durante más de medio siglo. Creo que Hellman tampoco pretendía criticar la
clasificación de Angle per se, cuando recientemente llamó la atención sobre la
confusión resultante del uso indiscriminado del término diiignosis por parte de Angle
al hablar de eta.ssi/icntioa. Sin embargo, el propio Hellman, en su artículo sobre
"Diagnóstico en la práctica ortodóncica", no aclara la cuestión, especialmente cuando
afirma: "No importaba mucho (si los ortodoncistas confundían diagnóstico con
clasificación) porque el resultado era el mismo, en lo que se refiere al resultado del
tratamiento ortodóncico". Aunque el título de la ponencia de TI ell- man es
"Diagnóstico en la práctica ortodóncica" , lo que realmente discute es la medición del
crecimiento facial en relación con sus etapas designadas de desarrollo dental que,
aunque es un elemento importante en el procedimiento de diagnóstico, no es todo el
diagnóstico.
PROCEDIMIENTO DE DIAGNÓSTICO EN LA PRÁCTICA ORTODÓNCICA

El examen completo del paciente debe, por supuesto, preceder a cualquier

intento de diagnóstico. El examen puede incluir alguno o todos los procedimientos
siguientes:
1. Reeord escrito:
a. Historial médico de la familia del paciente.
b. 6Antecedentes médicos del paciente.
e. Historia dental del paciente.
2. Examen clínico dentofacial :
a. Faeial
b. Dental
3. Examen de biometría :
a. Esqueleto
b. Cephalie
c. €'nathostatie
4. Roent examen genográfico y fotográfico :
a. Intraoral
b. Extraoral
e. Ortoforia*
d. Esquelético, por ejemplo, carpiano

La historia médica familiar ayuda a determinar la presencia de alteraciones

sistémicas, que pueden ser de origen genético, endocrino, nutricional o de otro tipo.
La historia dental familiar debe incluir un registro del estado de la enfermedad
periodontal, caries marcadas y otras enfermedades orales; los tipos de oeclusión
predominantes, anomalías del tamaño de la lengua; anomalías de los labios,
masticatorios y músculos faciales.
• Roentgenogramas o fotografías tomadas a lo largo de las mismas líneas paralelas pero a
intervalos diferentes.
t16 J. A. SALSMANN

El historial médico del paciente debe incluir defectos congénitos y

adquiridos, estado nutricional, presencia de infecciones, manifestaciones
alérgicas, trastornos endocrinos y otras enfermedades, así como lesiones
accidentales. Debe tenerse en cuenta la postura y la marcha. Deben
determinarse los hábitos de almohada y otros hábitos de presión durante el
sueño, así como las cantidades relativas de sueño, descanso y juego.
La estatura y el peso del niño en el momento del primer examen y en los
sucesivos reexámenes deben ajustarse al canal del individuo en la cuadrícula de
Wetzel". La pérdida de peso puede deberse a malnutrición, tuberculosis, alteraciones
metabólicas, infecciones crónicas generales, caries dentales extensas o infecciones
bucales dolorosas, alteraciones nerviosas y emocionales. Por el contrario, el apetito o
la sed excesivos pueden deberse a trastornos gastrointestinales, diabetes mellitus o
fiebres. El niño debe ser seguido según su propio ritmo normal de progreso físico, en
lugar de compararlo con las medias de otros niños.
El examen clínico de los dientes debe centrarse en la secuencia de erupción, la
velocidad de erupción y el tiempo de caída de los dientes individuales, así como la
presencia de infección en los dientes y las encías. Debe determinarse si el patrón de
erupción concuerda con el desarrollo general y el estado de madurez de cada niño.
Los dientes deben examinarse en oclusión, con los maxilares abiertos y cuando la
mandíbula realiza sus diversos movimientos de excursión.
El examen dental que se limita a la inspección física de los dientes y la
clasificación de la maloclusión existente, incluso cuando se complementa con
radiografías dentales y los moldes de yeso habituales, no puede considerarse una
base suficiente para determinar la necesidad de tratamiento ortodóncico en el niño
en crecimiento.
El examen biométrico, en forma de medición facial, sólo tiene valor en el
examen individual del niño cuando se considera en relación con uno o varios
exámenes anteriores o posteriores a intervalos determinados. La cantidad y el ritmo
de progreso a lo largo de un periodo de tiempo son importantes en el diagnóstico del
crecimiento. Un único examen en un niño en crecimiento no es un método fiable
para determinar el ritmo y la dirección del crecimiento.
Las mediciones pueden realizarse en la propia cara o en roentgenogramas
de distancia ortofórica y en ortofotografías. Las mediciones directas pueden
compararse y puede realizarse una comparación de incrementos porcentuales, o
pueden trazarse roentgenogramas ortofóricos y superponerse los trazados y
anotarse las diferencias en las proporciones.
Los moldes dentales ordinarios no son adecuados por sí solos para fines de
diagnóstico en ortodoncia por las siguientes razones :
1. Sólo se presenta la relación oclusal de los dientes.
2. La falta de desarrollo no puede mostrarse en relación con los puntos de
referencia adyacentes de la cabeza.
3. La asimetría de los arcos no está relacionada con la cabeza en los tres planos
del espacio.
4. El grado de angulación de la dentadura o el plano de oclusión no se
representa en relación con un plano fijo.
°Orthophor1c-a lo largo del mismo paraNel Gnes
 D1AGN0SIS EN 0RTH0D0N'fICS

Los modelos dentales deben presentar un retrato exacto de los detalles de

la anatomía de los dientes, los procesos alveolares, los pliegues alvéolo-bucales, el
paladar, las uniones de los músculos y los frenillos, así como la relación del maxilar
con el arco man- dibular y su relación con el uranio y la cara. Los moldes dentnl
también deben retratar las desviaciones dentocraneales y las anomalías en altura,
anchura y longitud de la dentadura y su crecimiento en uno o más de los tres planos del
espacio y de la angulación e inclinación de los dientes en relación con la cara y el uranio.
No siempre es necesario utilizar todas las técnicas de diagnóstico de que dispone el
ortodoncista para establecer un diagnóstico que permita planificar el tratamiento de
cada paciente. Esto es especialmente cierto en la corrección de desviaciones
posicionales de dientes individuales cuando existe espacio suficiente para
alinearlos oclusalmente. Aunque el examen debe ser completo, debe ceñirse en todo
momento a una base práctica. Si no se detectan afecciones sistémicas correlativas,
el ortodoncista debe limitarse únicamente a los hallazgos dentales. Sólo deben
seguirse los métodos de diagnóstico que puedan ser útiles para la planificación del
tratamiento, la observancia de medidas preventivas, la evitación de técnicas
contraindicadas y la obtención de una finalización satisfactoria del tratamiento.
El diagnóstico en ortodoncia en realidad incluye la consideración de lo siguiente:
1. Factores etiológicos responsables de la desviación de la norma ana-
norma tómica.
2. Clasificación de la anomalía según el tipo o la dirección de la desvia-
de la norma dentofacial aceptada.
3. Correlación de la etiología y la clasificación con la edad madurativa del
paciente, incluida la edad ósea y el estado nutricional.
Estos tres factores deben determinarse con la mayor exactitud posible para
poder decidir el momento, el tipo, la intensidad, la dirección y la duración del
tratamiento. Consideraremos sucesivamente cada uno de los elementos de este
trío básico de diagnóstico.

E**°1o8t° '-Q*e-- tn Felooolu*ion

mvlrenasnt al

Fig. 1.

CLASIFICACIÓN DE LOS ETIOLOGI G T'ACTORES

Los factores etiológicos de las anomalías dentofaciales suelen manifestarse

en un estado muy interrelacionado (Fig. 1) y pueden clasificarse en (1)
prenatales, y
(2) postnatales, según el momento en que se originan. Conviene recordar
418 J. A. SALZMANN

Sin embargo, hay que tener en cuenta que lo que a veces se acepta como causa de
una desviación dentofacial puede no ser más que una expresión incidental de otra
causa preexistente, o el precursor de una causa posterior.
1. Los factores causales prenatales pueden agruparse del siguiente modo :
a. Genéticos o hereditarios: los que se transmiten por los genes.
b. Diferenciativas: aquellas que son innatas o están integradas en el
organismo en la fase de desarrollo embrionario prefuncional.
c. Congénitas: aquellas que pueden ser hereditarias o adquiridas, pero
que existen desde el nacimiento.
2. Los factores causales postnatales pueden dividirse de la siguiente manera:
a. De desarrollo: las que se manifiestan durante el periodo de
crecimiento q activo.
b. Funcionales: las debidas a la falta de función, a una función
defectuosa o a un exceso de función.
e. Medioambientales o adquiridos.

FACTORES ETIOLÓGICOS
PRENATALES

Al considerar la influencia de la herencia y el medio ambiente, hay que tener en

cuenta que la dotación genética, que es un factor prenatal, ejerce una influencia
definitiva sobre el método y la gravedad con que los fenómenos ambientales
prenatales y postnatales pueden manifestarse en el bienestar físico del niño. En otras
palabras, no se trata de atribuir determinados factores etiológicos a la herencia o al
entorno. Dado que uno influye en el otro, es muy posible que la herencia y el
entorno sean responsables de determinadas anomalías dentofaeiales.
Los dientes y los maxilares, al igual que otros órganos y el 1'ody en su
conjunto, pueden alcanzar o no todo su potencial o su patrón de crecimiento prenatal
inherente. Las fuerzas genéticas, ontogenéticas y ambientales que aseguran una
oclusión normal mediante su interacción adecuada pueden producir una mala
oclusión si no reaccionan adecuadamente. Además, todas las fuerzas etiológicas, ya
sean prenatales o postnatales, pueden expresarse de forma única o combinada en una
forma constitucional o dentofacial, o en ambas.
Los diversos factores etiológicos de la maloclusión pueden producir
alteraciones en la estructura, función y forma de los tejidos dentofaeiales.
Estas alteraciones pueden ser
simétricas o asimétricas y de diversa gravedad. Los factores frenéticos son
transmitidos por los genes, que pueden dotar al niño de caracteres tanto
desfavorables como favorables. Castle' describe como genes letales
aquellos que producen bebés tan malformados como para nacer muertos, y como
genes subletales, aquellos que son responsables de anomalías perjudiciales, pero no
neeessaril y fatales, que pueden estar presentes al nacer o manifestarse en cualquier
periodo de la vida del individuo. Los efectos nocivos producidos por los
genes subletales pueden adoptar la forma de enfermedades hereditarias y
malformaciones de los músculos, los órganos de los sentidos, la sangre y otros
sistemas. Pueden hacer al individuo más
susceptible a ciertas enfermedades, hábitos o incluso a accidentes.
lesiones traumáticas en su entorno postnatal.
 DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA3 410

El hecho de que ciertas características de la cara y los dientes de los

vertebrados, incluido el hombre, se hereden con una rep-ularidad que haría
posible la predicción de la recurrencia de estas características en generaciones
posteriores y de acuerdo con las leyes mendclianas, ha sido demostrado por
numerosos escritores, como Stockard" y sus colaboradores trabajando con perros,
y recientemente en humanos por Lebow y Sawin,'' que presentaron un pedigrí
pictórico de siete generaciones, incluyendo 42 individuos.
Ritter,2 ' en un estudio de 126 gemelos fraternos y 96 idénticos, encontró que los
gemelos monovulares generalmente muestran concordancia de maloclusión,
mientras que la discordancia es más común en gemelos biovulares. Burks' encontró
que la defieiene en el número de los dientes sigue un patrón genético anti
transmisible tanto del padre como de la madre. También se ha encontrado un alto
coeficiente de correlación en muchas de las dimensiones faciales de los padres y su
descendencia.i °
U enetie factores pueden resumirse de la siguiente manera :
1. Hendiduras dentofaciales.
2. Protrusión bimaxilar y atresia.
3. Crecimiento afaero- y micromandibular.
4. Anomalías de estructura, tamaño, número y posición de los dientes.
1. Displasias ectodérmicas.
Para que una anomalía pueda considerarse de origen genético, debe haberse
presentado y estar bien definida en varios familiares y seguir las leyes llendelianas
de transmisión. Un diagnóstico genético de maloclusión no debe basarse en un único
caso de recurrencia en una familia.
Los factores diferenciales de la maloclusión pueden reconocerse por el
hecho de que el embrión no experimenta una diferenciación morfológica normal
en uno o más de sus componentes dentofaciales. Se trata de deficiencias
ontológicas que se producen en la fase embrionaria precoz y prefuncional y que
no son necesariamente de origen genético. Spemann" ha demostrado que los
factores inductivos, presentes en ciertas células que él denomina "organizadores"
u "organizadores", dominan las fases más tempranas del desarrollo de los
diversos órganos del embrión. De hecho, Brodie se refiere a estos
"organizadores", tal como los describió Spemann, cuando habla de "una serie de
campos o zonas diferenciadas, cada una destinada a dar origen a su propio tejido
u órgano particular", que aparecen en el estadio no esférico del óvulo fecundado.
El fallo de funcionamiento de determinados organizadores puede provocar, por
ejemplo, la detención completa del desarrollo de los componentes faciales. La
disfunción de los organizadores de los componentes dentofaciales es responsable de
ciertas deficiencias y anomalías del desarrollo de la boca y los dientes, como el labio
leporino, la fisura palatina y otras anomalías dentofaciales.
6'otiyenita/ dento facial etch/ortnu/ions, e s decir, anomalías presentes al nacer,
pueden deberse a un estado anormal de la madre durante el embarazo, como
desnutrición, alteración endocrina, enfermedad infecciosa, ,como sífilis, así como a
alteraciones morfológicas, metabólicas, nutricionales y traumáticas del propio feto.
Holt y McIntosh'6 han demostrado que la llamada "posición de confort" o
postura del feto durante la gestación es a menudo responsable de asimetrías
macroscópicas y anomalías del desarrollo de la cabeza, la cara y los maxilares, que
van de
420 J. A. SALEMANN

dislocaciones de la mandíbula a atrofia de uno o más de los componentes dentofaciales.

Los accidentes durante el embarazo y el parto, así como los factores genéticos
y diferenciales, también son responsables de anomalías congénitas que alteran el
patrón de crecimiento inherente.
Murphy" descubrió que el labio leporino y el paladar hendido son los defectos
más frecuentes que afectan al sistema musculoesquelético. Descubrió que las
anomalías congénitas son veinticinco veces más frecuentes en las familias que ya
tienen un hijo malformado que en la población general.
Los factores congénitos pueden resumirse del siguiente modo:
1. Anomalías en la madre gestante: nutricionales, endoerinopáticas,
infecciosas.
2. Alteraciones fetales: metabólicas, nutricionales y del desarrollo.
3. Accidentes del embarazo y traumatismos del parto.

FACTORES ETIOLÓGICOS
POSTNATALES

Los factores causales postnatales se producen como resultado de deficiencias del

desarrollo, alteraciones funcionales e interferencias ambientales.
Las anomalías dentofaciales del desarrollo de origen postnatal dependen de la
naturaleza y gravedad de la alteración que se produce durante el período de
crecimiento. Wetzel," por medio de su "técnica
Grid ', ha demostrado que el progreso de la "aptitud física" en el niño se ve
perturbado por la enfermedad, la malnutrición y otras condiciones de crecimiento
desfavorables. Todd", Broadbent,- Francis,' y otros
encontraron que los niños retrasados en el crecimiento general del esqueleto suelen
estar retrasados también en el desarrollo de los dientes y en el crecimiento facial.
Los factores generales del desarrollo postnatal pueden resumirse del siguiente
modo:
1. Anomalías en el ritmo de crecimiento de diversos órganos corporales.
2. Debilidad muscular.
3. Enfermedades endocrinas, nutricionales, metabólicas e infecciosas.
4. Anomalías del crecimiento dentofacial.
5. Anomalías del desarrollo y erupción de los dientes.
Los factores facultativos postnatales en la malelusión son especialmente
importantes durante la infancia, ya que la función y la forma están
interrelacionadas. Baker,° Cieszynski,
Rogers," Wallis," y otros han demostrado la interdependencia de la función
muscular y el crecimiento mandibular. El método de terapia mioluncional de
"Rogers" se basa en el principio de modificación de la forma por la función.
Selmer-Olsen", sin embargo, señala que la función no tiene ningún efecto sobre
el crecimiento basal de los maxilares más allá de los límites establecidos por el
patrón de crecimiento inherente y que la estimulación continuada de los
maxilares más allá de este patrón por medios ortodóncicos o de otro tipo tenderá
a romper los maxilares.
El efecto funcional de la naturaleza física de los alimentos, así como el método
de masticación y deglución, son considerados por Wa11aee,-' 3Yaugh,'° Price,'° y
otros como factores causales en el desarrollo normal, así como en el anormal, de la
mandíbula.
Los factores funcionales postnatales pueden resumirse del siguiente modo:
1. Alteraciones musculares.
2. Deficiencias neurotróficas, endocrinas y nt¡tricionales.
 DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA 421

3. Alteraciones respiratorias.
4. Defectos posturales.
5. Alteraciones de las fuerzas de oclusión.
6. Insuficiencia muscular dentofacial o hiperfunción.
7. Pérdida de dientes o enfermedad que interfiera con la masticación.
Los factores ambientales postnatales o adquiridos de la mala oclusión son
quizás los más conocidos por los ortodoncistas e incluyen todas las diversas
alteraciones físicas generales y locales que interfieren con el crecimiento y la
relación normal de los dientes y los maxilares. Si es posible para los ortodoncistas
producir modificaciones deseables en la oclusión de los dientes y la relación de los
maxilares por medio de la fuerza ejercida localmente por los aparatos de ortodoncia,
es razonable concluir que las fuerzas locales resultantes de enfermedades,
malnutrición, accidentes traumáticos, mal funcionamiento, hábitos de presión
perjudiciales, etc., a los que las personas pueden estar sujetas durante la vida, pueden
ejercer un efecto perjudicial sobre la velocidad y dirección del crecimiento, así como
sobre la relación anatómica de sus componentes dentofaciales.
Que las fuerzas locales, como acabamos de mencionar, produzcan o puedan
producir anomalías dentofaciales en un individuo concreto depende de su
combinación e interacción en cada facilidad. Por ejemplo, es probable que ni las
disfunciones ni los hábitos de presión perjudiciales produzcan maloclusión a menos
que esté presente algún otro factor que afecte a la esta1'ilidad ósea.
Los factores ambientales postnatales pueden resumirse del siguiente modo :
1. Enfermedades que afectan indirectamente a los componentes dentofaciales.
2. Trauma accidental.
3. Alteración de las fuerzas de oclusión.
4. Pérdida prematura o retención prolongada de dientes temporales.
5. Retraso o aceleración de la erupción de los dientes.
6. Enfermedades de los componentes dentolaciales.
7. Traumatismos dentofaciales.
8. Hábitos dentofaciales ; hábitos de presión.
La siguiente, basada en una elaboración y modificación de los términos
empleados por Lischer", puede considerarse una clasificación diagnóstica primaria de las
anomalías dentofaciales desde el punto de vista de su origen etiológico y según la
extensión y gravedad de la desviación manifestada:
I. Anomalías cep/ta/icas: Deformidades de los componentes óseos de la
cabeza en general que afectan a la oclusión dental y al desarrollo
dentofacial. En estos casos, el tratamiento de la maloclusión
únicamente mediante ortodoncia no es eficaz y suele tener un valor
cuestionable, incluso como complemento de la cirugía.
II. Anomalías disgnáticas: Anomalías graves del desarrollo de los
maxilares y de las estructuras orales que influyen en la relación
dentofacial. Estas anomalías graves pueden afectar al maxilar, a la
mandíbula o a ambos maxilares. Por lo general, no son susceptibles de
tratamiento ortodóncico", excepto como complemento de la terapia
quirúrgica o de otro tipo, o cuando se conectan a los arcos dentales
solo cuando hay suficiente hueso basal para acomodar todos los
dientes, de lo contrario puede ser necesaria la extracción de dientes
individuales.
422 J. A. SALZMANN

III. Ciiotnolías eugnáticas: Anomalías de posición de los dientes que

influyen en la oclusión. La terapia ortodóncica es, por regla
general, muy eficaz en estos tipos de malocelusión.
Las desviaciones dentofaciales, cuando se consideran desde el punto de
vista etiológico, pueden ser consideradas como manifestaciones sintomáticas
locales, resultados finales, o ambas cosas, de causas subyacentes que, por regla
general, no pueden determinarse específicamente. Diferentes factores etiológicos
pueden ser responsables del mismo tipo de maloclusión y, por el contrario,
malocelusiones del mismo tipo pueden deberse en su totalidad o en parte a
diversos factores etiológicos no relacionados. Los ortodoncistas saben muy bien
que los pacientes con maloclusiones de clasificación y grado de gravedad
similares pueden responder de forma diferente al mismo método o al llamado
"sistema" de tratamiento. En vista de lo anterior, la etiología por sí sola no es
suficiente para establecer un diagnóstico necesario para la elección de un método
de procedimiento en el tratamiento de la malocelusión.

CLASIFICACIÓN EN RELACIÓN CON LA NORMA DEN'POFA CIAh

Según Quetelet, "la bioinetría es uno de los métodos que pueden

utilizarse para establecer normas biológicas. Se acepta que la norma es M + "
(M significa el valor medio), es decir, que la norma es el valor medio dentro de
un intervalo de ciertas desviaciones positivas o negativas. Es fácil ver que
algunas anomalías pueden estar dentro de los límites de la norma. El hecho de
que ciertas desviaciones ocelusales y dentofaciales se encuentren o no dentro del
rango normal o anormal en un individuo concreto depende del tipo de cuerpo del
individuo concreto en el que se produzcan.
Los tipos de clasificación según diversas normas pueden resumirse del siguiente
modo:
1. Relación diente-mandíbula-Ángulo.
2. Relación cráneo-dentadura-Simon, Broadbent.
3. Crecimiento facial relacionado con el desarrollo dental.-Hellman.
Diferentes autores han establecido normas para la clasificación de las anomalías
dentofaciales. Sin embargo, la fiabilidad de las diferentes normas ha sido cuestionada y
su postulación ha dado lugar a interminables discusiones y a una gran cantidad de
objeciones, principalmente porque las normas no eran invariables. Lo cierto es que los
hombres que establecieron las distintas normas solían admitir sus defectos. Tltus
Simon" señaló que su norma debía considerarse a la luz de la teoría "como si"
propuesta por Vaihinger; que era una "ficción necesaria". ''
Sin embargo, el objetivo del diagnóstico en ortodoncia no es la búsqueda ciega
de la esquiva norma dentofacial o dental. Hay que tener en cuenta el tipo de cuerpo y
el estado general de salud del paciente, el ritmo y la dirección del crecimiento facial
y el desarrollo dental, como la presencia o ausencia de dientes en sus posiciones
aceptadas o normales, y en su secuencia adecuada según el estado de maduración,
la edad ósea y el estado nutricional del paciente individual. Como reflexión posterior
importante, debe recordarse que la verdadera simetría nunca se encuentra en las
entidades biológicas. Por lo tanto, puede verse que, aunque la clasificación es una
parte del diagnóstico, no es en absoluto todo el diagnóstico.
 DLiGNOSIS EN ORTODONCIA 423
' DlAGNOsis dE dEsARrOllO y dE GltOWTHIN

En vista de la influencia dinámica de lo que generalmente se conoce como

"desarrollo y crecimiento" en la oclusión de los dientes, era natural que se reconociera la
deficiencia del método estático de clasificación de la maloclusión y que se buscaran otros
métodos como base de clasificación para ayudar al diagnóstico.
Mershon", como resultado de sus observaciones clínicas, fue uno de los
primeros en llamar la atención sobre el factor de diferenciación y crecimiento
inherente que tiene lugar en el niño independientemente de la presencia o ausencia de
tratamiento ortodóncico. Hellman," Broadbent,' Brodie,' y otros en nuestro país y
ortodoncistas en otros lugares comenzaron entonces a indagar en la cuestión del
llamado "crecimiento y desarrollo", que desde entonces se ha convertido en un
fetiche de la ortodoncia. En una publicación reciente Hellman afirma: "Ahora, se
afirma más sobre el crecimiento y el desarrollo de lo que es reconeilable con
resultados reales en la práctica ortodóncica"".
En 1937, Hellman dio a conocer sus polígonos o "meneos" para la valoración de
las dimensiones faciales en correlación con sus estadios de desarrollo dental. Estas
normas no son absolutas, brit se construyen sobre una + variación en torno a la
media de cada una de las dimensiones faciales.
Hellman descubrió que la mayoría de los rostros mostraban desviaciones con
respecto a sus estándares normales o polígonos faciales. Las caras pueden
ajustarse al estándar normal en dos planos y mostrar desviación en el tercer
plano, explicando así la variación en las medidas faciales en presencia de oclusión
normal. Las normas de Hellman son útiles para diagnosticar el progreso o la falta de
progreso en la c a l i d a d de la cara, pero, como él mismo señala, "la evaluación de
las caras de los pacientes de ortodoncia no implica el diagnóstico de maloclusión
de la dentición".
Aunque la valoración del crecimiento facial y del desarrollo dental por sí sola,
como se ha demostrado, no lo es todo en el diagnóstico, es, o deberíamos decir,
podría ser, un factor importante en el diagnóstico cuando se disponga de
conocimientos suficientes y se comprenda de forma más generalizada el uso preciso
de las normas de crecimiento facial y el uso de los instrumentos para obtener las
medidas faciales.

'LA EDAD TUBATIVA NfA 01' 'I'Hjr PACIENTE

La edad, tal como se utiliza aquí, se refiere a las edades cronológica, anatómica,
fisiológica y madurativa o de desarrollo. Estas tres edades pueden coincidir o no
en un mismo paciente. No obstante, es importante correlacionar estas edades para
tenerlas debidamente en cuenta en el diagnóstico.
El diagnóstico en la dcatifioa caduca ha sido la terra incognita de la
odontología. Hasta hace relativamente pocos años, el enfoque del examen de la
dentición del paciente infantil por parte del ortodoncista, y esto es cierto para el
médico general de odontología incluso hoy en día, ha sido el de tratar con un adulto
de tamaño pequeño. Sin embargo, el examen de la dentición del niño, ya sea
para operaciones odontológicas generales o con fines ortodóncicos, debe realizarse
siempre desde el punto de vista de los cambios dinámicos que experimenta la oclusión de
los dientes como resultado del desarrollo dental y del crecimiento facial. Según Gesell,"
"no es el estado en un momento dado, sino el
características de crecimiento de la carrera individual que son importantes desde el
424 J. A. SALZMANN

de la salud y la protección del niño. El diagnóstico periódico se convierte entonces

en la base de la supervisión del desarrollo, Lo mismo puede decirse de la
supervisión ortlio- dontie.
El factor tiempo constituye una cuarta dimensión en la medición del
desarrollo dentofacial del niño y es la diferencia básica entre el examen dental u
ortodóncico del niño en contradistinción con el del adulto.
El diagnóstico de la dioyno.sis en las deuticiones decidua y mixta no debe basarse
en un único examen. La alineación de los dientes permanentes no puede predecirse en
función del grado de perfección presente en cualquier momento en la alineación de los
dientes deciduos, ni el espaciado interdental en la dentadura decidua es un signo
diagnóstico invariable de alineación normal en la dentición permanente entrante. Como
sabemos, la pérdida prematura de los dientes deciduos no suele ir seguida de una mala
alineación. Del mismo modo, el tamaño de los dientes de leche no es un índice del
tamaño de la dentición permanente.
El diagnóstico de la meiocciusión en tête mi:sed dontiti0ti (periodo de
transición) suele ser un procedimiento difícil porque los maxilares y los dientes están
experimentando rápidos cambios de crecimiento y posición, de modo que muchos
casos de aparente maloclusión son en realidad fases de g-crecimiento. Las
condiciones del paciente individual que pueden clasificarse como maloclusión en un
nivel de edad pueden considerarse normales en otro, mientras que el tratamiento
indicado en un nivel de edad puede estar contraindicado en otro. Por ejemplo, Friel"
ha demostrado que la sobremordida profunda en la dentadura deeidua no desgastada
a la edad de 3 a 4 años puede desaparecer a medida que se produce el desgaste de las
superficies oeclusivas de los dientes y la mandíbula crece hacia delante. De forma
similar, Broadbent3 ha descrito lo que él denomina "el patito feo stag-e". Lewis'*
Ronda más del 50% de los casos en que la oclusión normal en la dentadura deeidua
muestra malocelusión durante el período de dentición mixta.
Los exámenes seriados son de especial valor durante el período de dentición
mixta, cuando los dientes deciduos pueden estar anormalmente reabsorbidos,
perdidos prematuramente o retenidos más allá de su edad fisiológica. Broadbent,-
Lewis,l ' Hellman" y otros han demostrado que ciertos cambios autocorrectivos
tienen lugar durante la etapa de dentición mixta.
El diagnóstico de las anomalías dentofaciales cuando ha erupcionado la
dentición permanente es más positivo, y se puede llevar a cabo un tratamiento más
sostenido de las diversas clasificaciones de maléolos, así como de dientes
individuales. Las condiciones oeclusales después del duodécimo año suelen ser el
resultado final de preciosos cambios en el crecimiento, aunque todavía se producen
algunos cambios faciales, y hay un ligero aumento de la longitud de las arcadas
dentales cuando están erupcionando los terceros molares.
En conclusión, es importante señalar que cada una de las consideraciones y
procedimientos di8gnosticos anteriores no son independientes y no pueden
utilizarse individualmente, sino que deben emplearse de forma colectiva como
base del diagnóstico para el tratamiento p1anning-.
Siempre ha habido una tendencia por parte de los llamados hombres prácticos
en odontología, y esto no es menos cierto en ortodoncia, a burlarse de la teoría y de
los teóricos. Algunos llegan a expresar la creencia de que somos "demasiado
científicos". La medicina y sus especialidades han superado a estos hombres;
¿cuánto tardará la odontología en superarlos? El que se llama a sí mismo un hombre
práctico es apto
 DIAGNÓSTICO EN ORTHODO 'PICS 425

preguntarse: "¿Para qué sirven todas estas teorías?". También cabe preguntarse
Zinsser", "¿De qué sirve un recién nacido?".
Últimamente ha habido tal aumento en las filas de los hombres prácticos que
ahora las madres nos preguntan si podemos tratar a los niños en once meses y qué
tipo de bandas y alambres de brackets pensamos utilizar. Es difícil imaginar a una
madre preguntando a un cirujano qué tipo de incisión va a hacer o qué tipo de
instrumental va a utilizar. Al fin y al cabo, los aparatos de ortodoncia
son los instrumentos -los medios- que utilizamos para alcanzar los fines deseados.
la actitud del hombre práctico que intenta un tratamiento de ortodoncia hacia
aquellos que dirigen su atención a la teoría científica básica que subyace al
tratamiento me trae a la mente una versión modificada de una conocida historia. Me
refiero a la vieja fábula del caballo enfermo que se había caído y del profesor que se
sentó a su lado y trató de averiguar teóricamente cómo poner al caballo de pie,
cuando llegó un granjero que torció la cola del caballo, poniéndolo rápidamente de
pie. Sin embargo, después de andar unos pasos, el caballo volvió a tumbarse, y esta
vez no volvió a levantarse. El práctico granjero se había olvidado de hacer un
diagnóstico. No se trata sólo de poner al caballo de pie, sino también de mantenerlo
así.
En ortodoncia, no se trata sólo de una cuestión de terapia
-sino más bien una terapia basada en un diagnóstico adecuado para determinar
cuándo y dónde deben estar los dientes y si permanecerán en sus nuevas posiciones
después de haber sido movidos. La correlación adecuada entre el método de
diagnóstico, en gran parte obra de los teóricos, y la planificación práctica del
tratamiento debería ser el factor determinante en la adopción de un método de
procedimiento para el tratamiento satisfactorio de la malocelusión.
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