UNIDAD EDUCATIVA FISCAL

AGUIRRE ABAD
REGISTRO DE MATRICULA

PERÍODO
LECTIVO 2023 -
2024
FOTO DEL REPRESENTANTE LEGAL FOTO DE EL / LA ESTUDIANTE

JORNADA: MATUTINA
CURSO: 2DO DE BACHILLERATO PARALELO: ´´E´´

POVEDA CARPIO
APELLIDOS DEL ESTUDIANTE

ABEL AARON
NOMBRES DEL ESTUDIANTE

0943856872 ECUATORIANA
NACIONALIDAD
CÉDULA DEL ESTUDIANTE
LUGAR DE NACIMIENTO SEGUN GUAYAS
GUAYAQUIL
CÉDULA DEL ESTUDIANTE
14-06-2006 16 AÑOS
FECHA DE NACIMIENTO (DD-MM-AA) EDAD

MUCHO LOTE 1 6TA ETAPA

DIRECCIÓN DEL DOMICILIO,
ESPECIFIQUE INDICACIONES.

O+ X
CUÁLES:
¿TIENE
TIPO DE SANGRE: SI N
ALERGIAS?
O
X PFIZER
ESPECIFIQUE
VACUNA DE COVID 19, SI NO LA VACUNA:

X
INDIQUE LA DOSIS: 1ER 2D REFUERZO
A A
X ¿DE QUÉ TIPO?
¿TIENE ALGUNA DISCAPACIDAD? SI N
INDIQUE
O
X
PRESENTA NECESIDADES
EDUCATIVAS ESPECIALES SI N ¿DE QUÉ TIPO?
(N.E.E.) INDIQUE INDIQUE
O
GINA PAOLA CARPIO PEÑAHERRERA
NOMBRES Y APELLIDOS DE LA
MADRE
0918047119 0939212149
CÉDULA DE IDENTIDAD CELULAR

aquiles_edupm@hotmail.co
m TELF.
CORREO ELECTRÓNICO
CONVENCIONAL
 UNIDAD EDUCATIVA FISCAL
AGUIRRE ABAD MUCHO LOTE 6TA
DIRECCIÓN DEL DOMICILIO, ETAPA
ESPECIFIQUE INDICACIONES.

NOMBRES Y APELLIDOS DEL POVEDA MOREIRA AQUILES EDUARDO

PADRE
0918357674 0939212149
CÉDULA DE IDENTIDAD CELULAR

aquiles_edupm@hotmail.co TELF.
CORREO ELECTRÓNICO m CONVENCIONAL
MUCHO LOTE 1 6TA ETAPA
DIRECCIÓN DEL DOMICILIO,
ESPECIFIQUE INDICACIONES.
GINA PAOLA CARPIO PEÑAHERRERA
NOMBRES Y APELLIDOS DEL
REPRESENTANTE LEGAL
0918047119 0939212149
CÉDULA DE IDENTIDAD CELULAR

aquiles_edupm@hotmail.com
TELF.
CORREO ELECTRÓNICO
CONVENCIONAL
MUCHO LOTE 6TA ETAPA
DIRECCIÓN DEL DOMICILIO,
ESPECIFIQUE INDICACIONES.
X
HERMANOS EN LA INSTITUCIÓN SI N ¿EN QUÉ GRADO?
O
NOMBRE DE CONTACTO 0939212149
DE EMERGENCIA
0939212149 MADRE
CELULAR PARENTESCO

Nota: El presente documento debe ser trabajado en computador, no necesita pegar fotos solo insertar imagen.

FIRMA DEL REPRESENTANTE ___________________________________________