SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN

PARA INGRESO DE VEHÍCULOS Y/O EQUIPOS A MINA JUSTA

Fecha: 12/01/2019 Código: JU-S-SSO-FOR-047 Versión: 2

DATOS DEL SOLICITANTE

FECHA DE INGRESO:

EMPRESA:

SUPERVISOR RESPONSABLE:

DATOS DEL VEHÍCULO

TIPO PLACA(S)

MODELO AÑO DE FABRICACIÓN

NÚMERO DE SERIE FECHA DE VENCIMIENTO DEL SOAT

PESO BRUTO DEL VEHÍCULO FECHA DE VENCIMIENTO DE LA PÓLIZA

CAPACIDAD DE CARGA FECHA DE VENCIMIENTO DE LA ITV

(Carga Útil)

EJES:
CAPACIDAD DE CARGA REAL

AUTORIZACIÓN DE VEHÍCULOS LIVIANOS Y PESADO

SI N/A SI N/A
Tarjeta de propiedad de la unidad (En caso Remolque,
Check List de Inspección del equipo
tarjeta de propiedad del tracto y carreta)

Certificado del SOAT Check List de Inspección del botiquín del equipo

Certificado de la póliza de seguro con coberturas de Certificado de inspección y operatividad de

daño propio y resposabilidad civil frente a terceros equipo (para camiones grúa)

Certificado de Inspección Técnica Vehicular (en caso

Certificado de GPS
remolque, inspección del tracto y la carreta)

Póliza de seguro vigente (en caso remolque del tracto y

Sello de Check Point (traslado desde Lima)
la carreta)

AUTORIZACIÓN DE INGRESO Y CIRCULACIÓN PARA EQUIPOS DE LÍNEA AMARILLA

Guía de remisión del equipo Certificado de operatividad reciente

Check List de inspección firmado y validado por

Certificado de la póliza de seguro con coberturas de
la gerencia de la empresa contratista y el
daño propio y resposabilidad civil frente a terceros
conductor/operador

CAMABAJAS / CAMIONES PLATAFORMAS Y/O SIMILARES (NO MAYOR A 24 HORAS EN SITE)

SI N/A SI N/A

Tarjeta de propiedad del tracto y la carreta Certificado del SOAT

Revisión técnica Vigente del tracto y la carreta Póliza de seguro vigente del tracto y la carreta

Certificado de habilitación vehicular vigente para Lista de verificación/inspección firmado y

transporte terrestre de mercancías en general del validado por la gerencia de la empresa
tracto y la carreta contratista y el conductor/operador

Guía de remisión de la carga Sello de Check Point (traslado desde Lima)

APROBACIONES DE INGRESO NOMBRE FIRMA

APROBACIÓN DE LA GERENCIA/SUPERINTENDENCIA / DUEÑO DE

CONTRATO
OBSERVACIONES: