SOLICITO: AUDIENCIA PARA CONCILIAR

SEÑORES DEL CENTRO DE CONCILIACIÓN EXTRAJUDICIAL “________________”

_________________________, identificado con DNI. Nº _______ con domicilio real en el

_____________________ del distrito de ______________, con número móvil __________ con
correo electrónico _____________________

I. INVITADO Y PETITORIO:

Que, en VIA DE CONCILIACIÓN VIRTUAL, de conformidad con la Ley 26872 y 31165,

SOLICITO a usted se sirva invitar a ___________, identificado con número de documento
nacional de identidad ___________, el cual será notificado en el siguiente domicilio y otros
que se crean pertinentes:

Dirección: _____________________________
Teléfono: ______________
Correo: __________________

Por lo que acudo a esta instancia a fin de resolver el presente conflicto respecto a la
materia:
- TENENCIA a favor de ___nombre de la madre_______
- ALIMENTOS y REGIMEN DE VISITAS a favor ______iniciales del menor_____.
- VIAJES AL INTERIOR DEL PAÍS a favor de ___________

II. FUNDAMENTOS DE HECHO DEL CONFLICTO

1.1. PRIMERO: Que, con el señor ______________ procreamos a nuestro menor hijo de
iniciales __________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________

1.2. SEGUNDO: En relación con el punto PRIMERO en su primer párrafo de la presente

solicitud, se solicita lo siguiente:

1.2.1. TENENCIA:
Tendrá que ser otorgada a favor de mi persona, __________________.

1.2.2. ALIMENTOS:
Se requiere, para los cuidados _____________________________
__________________________________________________________________
________________________________________________________________

La suma mensual de ________ soles mensuales, bajo el concepto de pensión de

alimentos a favor de su menor hijo de iniciales ___________, adicionalmente a
ello:
- ____________________________________________________
- ____________________________________________________

debiendo el señor INFORMAR y AUTORIZAR al área correspondiente de la

Institución ____________________ para el descuento por planilla a efectos de
ser depositados a la siguiente Cuenta Bancaria: _________ o Código de Cuenta
Interbancaria: ______________, del Banco de _____________, a nombre de la
señora _____________.

1.2.3. REGIMEN DE VISITAS

 Respecto al régimen de visita se tendrá de la siguiente manera:

1.2.3.1. Hasta que nuestro menor hijo de iniciales _________________

___________________________________

1.2.3.2. FECHAS ESPECIALES:

Se tendrá como fechas especiales los siguientes:

Respecto a la celebración de navidad y año nuevo:

____________________________________________________________
____________________________________________________________
___________________________

Respecto al día de la madre y del padre

____________________________________________________________
____________________________________________________________
__________________________

Respecto a los onomásticos de los padres:

____________________________________________________________
____________________________________________________________
__________________________

Respecto al onomástico del menor:

____________________________________________________________
____________________________________________________________
___________________________

Respecto a otras fechas o festividades que el menor deba asistir fuera de

las actividades netamente del menor se regirán bajo los términos indicados
en “Respecto al onomástico del menor”.

Las fechas especiales indicadas anteriormente regirán a partir de

_____________, antes toda salida del menor será conforme al punto
1.2.3.1.

1.2.4. VIAJES AL INTERIOR DEL PAÍS

No estará permitido los viajes de nuestro menor hijo con el PADRE, conforme a lo
indicado en el punto 1.2.3.1, solo podrá realizarlo siempre y cuando la madre
pueda costear sus propios viáticos para poder supervisar al menor.

A partir de los _________ años podrán realizarlo previa coordinación con el otro
progenitor e informando con certeza el tiempo y fechas en que el menor
permanecerá fuera de la ciudad de Lima.

III. MEDIOS DE PRUEBA Y ANEXOS

1-A Copia de mi Documento de nacional de Identidad

1-B Copia del Acta de Nacimiento de nuestro menor hijo de iniciales _____ (_ meses)
1-C Certificado de Inscripción del señor _________FICHA RENIEC invitado____

Lima,17 de mayo del 2023

_______firma_______
Nombre y apellidos
DNI