INFECCIÓN PERSISTENTE LOCALIZADA:

VPH. TRANSFORMACIÓN VIRAL Y profesora Gloria Sánchez

ONCOGÉNESIS Hecho por: Inna Ft. Lilia
lunes, 30 de agosto de 2021 9:00

El modelo más claro de infección persistente localizada es el virus del papiloma humano (VPH).

Criterios de Causalidad de un Agente Infeccioso en un Proceso Oncogénico:

La importancia de las oncogénesis virales, radica en que el descubrimiento de las causas del cáncer,
se debe a estudios que se hicieron en virología.
Después de que se descubrieron las bacterias, los virus fueron muy estudiados (S. XVIII-XIX)
especialmente porque no eran vistos al microscopio pero causaban infección, y tenían síntomas
parecidos a las bacterias. También ya existían los antibióticos y estos no curaban las infecciones
virales.
Investigadores estudiaron las proteínas y aislaron las moléculas de las células.
Los bacteriófagos fueron los primeros virus descubiertos.
Al estudiar los virus, se estudiaron las células humanas puesto que éstos las infectan y necesitan de
su maquinaria de replicación para sobrevivir.

Para demostrar que un virus es el agente causal de un tipo de cáncer, se tienen estas líneas de evidencia.

Evidencia epidemiológica de la Infección Viral como Factor de Riesgo para el desarrollo del Cáncer:

Estudio en Brasil sobre la etiología de cáncer hepático. Fue de prevalencia de cohorte transversal en
varias regiones del país; se analizó a las personas que tenían cáncer hepático y qué tipo de
exposición tenían (alcohol, infección con HBV, HCV o con ambos virus). En casi todas las
regiones se observa la etiología viral en este cáncer. Ya está comprobado que el virus de la
hepatitis B y C, sí están asociados al cáncer hepático. Con la vacuna de la hepatitis B, se ha
reducido la tasa de cáncer hepático.

Persistencia del Genoma Viral en el Tejido Tumoral (integrado al genoma celular, en forma episómica o presente en el citoplasma):

La forma episómica es la forma circular que tiene el genoma de algunos virus.

- Para determinar si el virus se está replicando dentro de la célula, está causando
persistencia o transcribiendo proteínas oncogénicas; en una hibridación in situ, hay
algunas células que aparecen más oscuras (células cancerígenas, debido a que hay
replicación del HCV en los hepatocitos).
- Inmunohistoquímica: hay un anticuerpo que reconoce a la proteína core del HCV
que es oncogénica, si hay expresión de esta proteína en cortes histológicos de
alguien con cáncer hepático, es indicativo de que el virus está activo.
- Saber si el gen IHC aumenta su transcripción, pues éste se relaciona con la
probabilidad de padecer cáncer hepático.
Se puede mirar tanto por histoquímica como por cuantificación mediante un método molecular preciso (RT- PCR), si la capacidad de inducción,
transformación y proliferación del virus es alta, porque hay gran expresión de la proteína core.

Transformación Celular por Transfección del Genoma Viral parcial o completo:

- Clonar secuencias del genoma viral.

- Transfectar células in vitro a partir del genoma viral completo.

Fotografía de microscopia. A: células normales, fusiformes, alargadas y muy uniformes. C: sincitio (cúmulo de células con proliferación anormal).

Transfectaron las células A con el gen (H-ras) que clona para el antígeno core de la hepatitis C, llevando al sincitio de C y a la pérdida del anclaje de las
células a la superficie de la caja de Petri. Las células cuando crecen in vitro, normalmente se adhieren a la superficie, tienen monocapas que se mantienen
durante el crecimiento de las células, pero cuando están transformadas, los grumos se desprenden de los platos de Petri (C), y en agares blandos forman
grumos que se mueven libremente dentro de la caja (D), debido a que perdieron su capacidad de anclaje a la caja y al mismo tejido.

Esta es una de las condiciones para que haya invasión y metástasis.

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 La célula, debido a la transformación viral tiene:

Todas estas condiciones son necesarias para que la célula crezca indiscriminadamente de manera independente, lo ha ganado a través del proceso
carcinogénico que es capaz de inducir el virus en la célula mediante la expresión de oncogenes.

Transformación Celular:
Una célula transformada presenta un crecimiento in vitro desordenado y a muy alta densidad (pérdida de la inhibición de crecimiento por contacto con las
células vecinas).

En un tejido celular NO transformado: el anclaje de las células a la

superficie, forma monocapas que cuando están rodeadas por todas partes de
otras células, sufren inhibición por contacto que hace que se desprendan las
células que están completamente rodeadas, y nuevamente se regenere la capa
celular, manteniendo siempre la monocapa.

Izquierda: se observa la morfología homogénea de las células en la monocapa, son fusiformes, pequeñas, crecen en la misma dirección.
Derecha (microscopía de luz): las células transformadas por los virus y las cancerígenas, pierden la capacidad de inhibición por contacto, lo que hace que
crezcan de manera apilonada formando grumos que dan lugar a tumores.

Experimento in vitro: crecimiento independiente de anclaje. Se cultivan las células en superficies con medios agares semisólidos.
Derecha: en condiciones transformadas las células crecen en grumos, se desprenden de la caja de Petri y pueden nadar en el líquido semisólido.

Las células transformadas no requieren adherirse a superficies sólidas como el vidrio y el plástico.
in vitro se demuestra por crecimiento en medios semisólidos.
Demostración del fenotipo maligno en ratones inmunosuprimidos (nude) de células transformadas in vitro por Transfección de secuencias o del
Genoma Viral completo:

También se hacen estudios restringidos en animales.

Las células que están creciendo in vitro, se inoculan como un trasplante en ratones desnudos (son
inmunosuprimidos) y se demuestra si el tumor aparece o no.

Mecanismos Moleculares que usan los Virus para transformar las células:

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 Descubrimiento de los Virus Oncogénicos: Virus del Sarcoma de Rous:

Premio Nobel en 1911 por el descubrimiento del virus del sarcoma Rous, dio inicio al entendimiento del cáncer.

Mecanismo Oncogénico: Oncogén Viral:

200 años después se sabe que el virus que causa el sarcoma de Rous es un retrovirus.
Tiene una cápside envuelta con proteínas ancladas en la membrana, la cual es
tomada por la célula del hospedero y deja al descubierto la nucleocápside con un
genoma de ARN, la nucleocápside porta la transcriptasa reversa que se encarga
de transcribir ADN a partir de ARN, una vez hecha esta transcripción, el ARN
entra al núcleo y es integrado en el genoma de la célula hospedera. A partir de
este genoma, se transcriben moléculas de ARN que terminan ensamblándose en
las partículas virales maduras, y salen de la célula infectada.

Dentro de las secuencias del virus, hay algún gen que induce la transformación
celular.

Replicación del retrovirus

Virus del Sarcoma de Rous, primer oncogén viral descrito (v-onc):

Los retrovirus tienen 3 genes importantes:

- Gag.
- Polimerasa.
- Genes que codifican para la envoltura.

Al secuenciar el genoma del sarcoma de Rous, encontraron que además de esos 3 genes, este virus tiene uno adicional: sarcoma de rous src, que se
encuentra tanto en el genoma del virus como en el de la célula hospedera. Cuando se encuentra en el genoma de la célula hospedera, está completo sin
ninguna mutación y con una región extra que codifica para un dominio de kinasa; cuando está en el genoma del virus, pierde la función reguladora de ese
dominio.
Dominio de kinasa en el extremo carboxilo terminal con función de regulación negativa para la proliferación celular:

- El gen celular codifica una proteína de 60 kDa, es una tirosina quinasa

asociada a membrana.
- Participa en el desarrollo embrionario y proliferación celular.
- Es activado por el receptor del Factor de Crecimiento Epidermal.

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 - El gen celular codifica una proteína de 60 kDa, es una tirosina quinasa
asociada a membrana.
- Participa en el desarrollo embrionario y proliferación celular.
- Es activado por el receptor del Factor de Crecimiento Epidermal.
- Dominio c-terminal para la autorregulación (Tyr 527), y evita la
proliferación celular sostenida.

Diferencias entre la Secuencia Viral y la Secuencia Celular:

- La secuencia viral (v-Src) NO incluye el dominio supresor (Tyr 527) que
suprime la autofosforilación de src, por ende se induce la proliferación
celular del virus.
- Por esta razón, cuando el gen está en el v-src, la infección viral tiene
activación constitutiva de la proliferación celular porque la kinasa se
mantiene activa todo el tiempo.
- Nivel de fosforilación (Tirosina) es > 10 en células transformadas por
VSR que en las células con dominio de Tyr.

El dominio supresor de la proteína Src celular regula la actividad de esta proteína:

El oncogén Src esta inactivo porque tiene el dominio Tyr, el cual se une al
dominio de la proteína SH2, de esta manera la proteína adquiere una
estructura tridimensional que la inactiva (evita la autofosforilación).
Para que ocurra la desfosforilación, la Tyr debe ser defosforilada, cuando
esto ocurre, la proteína se abre y queda en forma lineal (perdió la estructura
terciaria), dando su activación.

En el gen del genoma viral, el aa Tyr NO existe, por lo que no hay manera
de llegar a la forma terciaria de la proteína, y todo el tiempo se mantiene
activa, induciendo proliferación celular continua.

Descubrimiento de los virus oncogénicos: Virus de la Leucemia Aviar:

Mecanismo Oncogénico: Mutagénesis Insercional: El retrovirus se inserta en el genoma de la célula hospedera en diferentes
sitios al azar, cuando lo hace cerca de genes que tienen un promotor cerca
de la secuencia LTR, éste es capaz de inducir la transcripción de estos
genes.

Estos tumores se generan cuando el genoma viral del retrovirus se inserta

cerca del gen c-myc, o por lo menos de los exones que codifican para los
dominios activos de éste, y son capaces de inducir proliferación celular. Esto
sucedía en el 30-40% de las inoculaciones.

La inserción ocurre para promover la transcripción, o como un engaser para

influenciar la función de los transcriptos y así aumentar la capacidad de
proliferación celular de las células infectadas.
Integración del provirus cerca de un protoconcogen celular: Activación insercional de c-myc

Mecanismo Oncogénico: Proteínas Virales que mimifican Proteínas Celulares:

Los virus necesitan de las células hospederas para replicar su genoma, a través de la
evolución adquirieron la capacidad de mimificar proteínas de la célula hospedera o de
apropiarse de ellas en los procesos de inserción.

En el caso del virus herpes humano-8 y Epstein-Barr, los genomas son muy extensos y
tienen mecanismos que ayudan a la proliferación celular.

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 apropiarse de ellas en los procesos de inserción.

En el caso del virus herpes humano-8 y Epstein-Barr, los genomas son muy extensos y
tienen mecanismos que ayudan a la proliferación celular.

Virus herpes humano-8: causa Sarcoma de Kaposi.

Virus Epstein-Barr: genera el linfoma de Hodgkin y cáncer gástrico.

Virus Herpes Humano-8 y Sarcoma de Kaposi:

No se le prestó mucha atención en 1837 tras su descubrimiento, porque no era

tanto el impacto clínico que generaba la infección, debido a que el virus es
controlado por una adecuada respuesta inmune.

Desde la aparición del VIH y su inmunosupresión inducida, aparecieron

enfermedades que normalmente son controladas por la respuesta inmune:
oscitomegalovirus, candidiasis… Son controladas adecuadamente cuando se
hace terapia antirretroviral.

Evidencia epidemiológica de la infección viral como factor de riesgo para el desarrollo del cáncer

Con las lesiones del sarcoma de Kaposi, se pudo lograr 2 de los criterios para la implicación de un agente causal vírico en esa enfermedad:
1. Detección del genoma:
Persistencia del genoma viral en el tejido tumoral (integrado al genoma celular, en forma episómica o presente en el citoplasma).
Se hizo una PCR del genoma del herpes humano-8 en individuos con estas lesiones.
El 9 es el control negativo.

Se produjeron proteínas recombinantes, inducir anticuerpos y

con estos, hacer inmunohistoquímica.

2 de los antígenos codificados por este virus, se expresaban

en la histopatología (LANA y Viroquina-6).
Sarcoma de Kaposi:

- Asociado a SIDA.
- En 1994 fue demostrada la presencia del genoma VHH-8 en el 74% de las biopsias de piel provenientes de pacientes
con Sarcoma de Kaposi.
- Infecta Linfocitos B.
- Cuadro similar a mononucleosis infecciosa.
- Infección latente, generalmente el genoma de manera circular está dentro de la célula y no se producen proteínas, la
infección viral está controlada a no ser que haya una inmunodeficiencia.
- Sarcoma: por replicación del virus en inmunodeficientes, afecta piel y mucosas.

- Lesiones de un paciente: análisis molecular del genoma viral, eventos independientes.

- Proliferación (spindle cells).
- Inflamación.
- Angiogénesis marcada hasta llegar a un compromiso de lesiones extensas.

Pacientes con Dx. SIDA:

• Compromiso visceral.
• Tracto gastrointestinal.
• Lesiones extensas.

Los individuos morían rápidamente (aproximadamente en 6 meses) completamente desfigurados debido a la proliferación celular incontrolada del virus.

Al clonar el genoma de este virus, se encontró que tiene varios genes con funciones y secuencias similares a genes humanos con función de proliferación
celular o de control sobre la misma.

Proteínas virales del VHH-8 que mimifican proteínas celulares :

• Citoquinas (viroquina v-IL6).
• Quimoquinas (v-MipI-a, v-MipI-P).
• Ciclinas (y-ciclina).
• Receptores acoplados a proteínas G (v-Gpcr).
• Proteínas que regulan la apoptosis (v-bcl-2, v-FLIP).

El virus bloquea a la proteína del retinoblastoma que es supresora de tumor, cumple su función a través de la inactivación de la proteína E2F, ésta es un
factor de transcripción que induce proteínas relacionadas con el paso de las células desde la fase G a fase S (es decir, la síntesis de ADN).

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 factor de transcripción que induce proteínas relacionadas con el paso de las células desde la fase G a fase S (es decir, la síntesis de ADN).

Cuando la proteína E2F está unida a la proteína del retinoblastoma, se conoce como
arresto del ciclo celular. Cuando la proteína es liberada por acción de otra proteína,
como en el caso de este virus que lo hace LANA, las E2F se inducen y activan la
transcripción de otras proteínas que están relacionadas con la progresión del ciclo celular.

Al aumentar E2F, aumenta la transcripción de las proteínas p53. Estas inducen arresto
celular para controlar la inadecuada proliferación. Sin embargo, LANA también es capaz
de bloquear la proteína p53, de forma que bloquea la capacidad de las células de inducir
arresto celular o de inducir apoptosis.

Virus de Epstein Barr:

- Está asociado con el desarrollo de neoplasias como linfoma de Burkitt, carcinoma
nasofaríngeo, linfoma de Hodgkin y carcinoma gástrico* Casi el 10% de los CA
gástricos se asocia con este virus.
- Infección asintomática en niños y mononucleosis infecciosa/enfermedad del beso en
adolescentes.
- El 90% de los adultos presentan infección latente (es posible que los LB porten el
genoma episomal de este virus, pero NO hay expresión de las proteínas, y por ende,
no hay manifestación clínica asociada a la infección), porque es muy común a nivel
mundial y aproximadamente a los 12 años ya se adquirió la infección.
- El VEB se caracteriza por su tropismo de células linfoides, y por su capacidad para
inmortalizar linfocitos B. Se usa mucho en el laboratorio.

Mecanismo Oncogénico:

- Porta una membrana conocida como Latent Membrane Protein-l (LMP-I), que mimifica el CD40, este hace
parte de las moléculas implicadas en la presentación del antígeno y la inducción de proliferación para la
respuesta inmune. Es decir que, LMP-I induce activación y proliferación de LB, a través de la mimificación de
CD40.
- EBV Nuclear Antigen-5 (EBNA-5) interactúa con p53 (bloqueando su función de regular el ciclo celular) y
MDM2 para mantener la proliferación de las células infectadas.

Fue el primer Virus Humano Oncogénico identificado, Linfoma de Burkitt, que tiene alta prevalencia en África occidental. Está asociado a una coinfección
con malaria.

Traslocación entre el cromosoma 8 y el cromosoma 14, que provoca la reubicación del protoconcogen c-myc y su sobreexpresión constitutiva
(monoclonal).

En el cromosoma 8, el c-myc está regulado por su propio promotor. Al saltar al cromosoma 14, el c-myc queda en manos del promotor que regula la
expresión de las cadenas altas de los anticuerpos, lo que hace que al momento de la infección se exprese una gran cantidad de c-myc (gen que induce
proliferación celular).

Es un linfoma que aparece en las glándulas, al crecer, desfigura el cuerpo.

Infección Persistente Localizada. Modelo del VPH:

Antes esta infección se categorizaba dentro de los virus oncogénicos (transformación viral), pero recientemente se reorganizó la categorización de
las infecciones, y al VPH lo pusieron dentro de la infección persistente localizada. Teóricamente se puede colocar en ambas categorías.

Es persistente porque el virus tiene la capacidad de vivir dentro de la célula hospedera toda la vida del individuo; pero, a diferencia del Herpes que
bloquea la transcripción de sus proteínas durante su fase latente, hay transcripción activa de sus proteínas.

Es localizada porque solo se da en los queratinocitos de los epitelios, no circula por la sangre ni pasa a otro tipo de células, además de persistir
produce y transcribe proteínas. En cierto tiempo después de la infección persistente, va a inducir esa transformación viral.

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 produce y transcribe proteínas. En cierto tiempo después de la infección persistente, va a inducir esa transformación viral.

Infección transitoria: 2 años, el 95% de las infecciones se elimina en este periodo (aclaramiento viral).

Infección persistente: si perdura por más de 2 años la probabilidad de que se vuelva un cáncer es muy alta, pero incluso la infección persistente
puede ser controlada adecuadamente. Esta infección persistente es la que dará la transformación viral y posteriormente el cáncer.

La principal enfermedad relacionada con la infección por este virus es el cáncer de cuello uterino (impacto más grande: 600.000 casos anualmente,
mueren el 50%). Pero el virus causa cánceres anogenitales (vulva, vagina, ano (mujeres), pene y ano (hombres). Cánceres de cabeza y cuello
(orofaringe, amígdalas, mucosa oral).

Usualmente es detectado a tiempo, es totalmente prevenible y

tenemos una vacuna que elimina este virus. Pero las poblaciones con
dificultades de acceso a los servicios de salud, tienen mayor
mortalidad: países de Latinoamérica, África y Oriente.

India aporta la mayor cantidad de casos en el mundo, por el tamaño

de su población.

Hay una gran inequidad a nivel mundial debida a las diferencias

económicas y sociales, esto es un factor predisponente a esta
infección. Poblaciones con menores ingresos son más susceptibles.

Los mapas nos muestran las regiones con mayor tasa de infección,
y estas coinciden con las regiones más pobres.

Relacionado con mayor conflicto, difícil acceso a servicios de salud.

Relacionado directamente con el desarrollo social y económico
(necesidades básicas insatisfechas) de manera directamente
proporcional.

Se relaciona con indicadores de educación, acceso a servicios de

salud, desarrollo económico, etc.

Genoma:

Este virus tiene genoma de ADNds (doble cadena). Es un genoma

pequeño y sencillo, aproximadamente 8.000 pares de bases (los Herpes
son muy grandes). Porta unos oncogenes muy específicos: Early 6 y 7
(E6 y E7). Aparte, tiene proteínas tempranas nombradas en el orden en
el que fueron descubiertas: E1, E2, E4, E5.

E1, proteína que se une al origen de replicación del genoma viral, y E2,
factor de transcripción que regula tanto positiva como negativamente la
transcripción de los genes E6 y E7. También, regula el número de copias
del genoma y la transcripción de los genes E6 y E7, muy importantes
porque tienen que ver con la trascripción.

*La proteína E2 regula la transformación celular de este virus.

Este virus tiene una "región larga de control", "URL" o "untranslated region". En esta región se encuentra una cantidad de secuencias de ADN
que actúan en cis, a ellas se van a unir muchos factores de transcripción celular que pueden ser provenientes de la célula hospedera, o sitios a
donde se unen las proteínas del virus: como L2 (4 sitios de unión) y L1 (1 sitio de unión).

En esta región hay muchos sitios de unión a factores de transcripción que tienen que ver con sitios de respuesta a los estrógenos. Muy
probablemente esta es una de las razones por las cuales el uso de anticonceptivos orales se asocia a este cáncer. Esta relación se ha visto in
vitro y en algunos animales, pero nunca se ha comprobado en humanos.

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 El virus es genéticamente muy diverso, se reconocen
aproximadamente 200 diferentes genotipos. Hay variantes dentro del
mismo genotipo (diversidad genética de < 10%, estas variantes no
tienen tanta importancia clínica).

Como no se cultivan no podemos hablar de serotipos.

Los genotipos los organizan en grupos. Los amarillos son los

asociados al cáncer, los azules son benignos.

Todos los de la imagen infectan el tejido anogenital . Además de estos

hay otros que infecta las mucosas de la piel, manos, pies, cara,
comisuras labiales. Pero son benignos, su papel en la oncogénesis
humana es muy bajo.

La carcinogenicidad de este virus está directamente relacionada con la

evolución viral. Solamente los tipos 9, 11, 7, 5 y 6 (grupos grandes dentro
de los cuales se encuentran los enseñados en amarillo en la imagen) son
causantes de carcinoma escamocelular.

Benignos o infecciones comensales: inocuos, inducen morbilidad, una

infección, verrugas genitales (presentación clínica), lesiones de bajo grado.
Estas lesiones desaparecen completamente en el término de 2 años
(jamás causan cáncer).

Las secuencias celulares de los que causan cáncer son muy diferentes de
las secuencias de los que no causan cáncer.

Infección: La infección se genera por contacto de membranas (epitelios), durante la

actividad sexual no requiere penetración para que se dé una infección.

Se da la infección mediante pérdida de la continuidad de la membrana

basal, la cual tiene los receptores para que se una la proteína L1 de la
cápside viral.

Cuando entra a la membrana basal se desnuda el ADN que viene con el

virus, y se replica a medida que la célula de la membrana basal se está
replicando de manera activa (estado proliferativo).

Cuando esto sucede se producen entre 50 y 100 copias del ADN viral en
estas células infectadas, y las células hijas portan un número muy bajo
de copias del genoma del virus (de 50 a 100 copias del genoma del virus
que ingresó inicialmente).

En condiciones normales la célula basal da lugar a las células hijas (que se empiezan a diferenciar), y estas células hijas entran en un estado de
quiescencia (no proliferativo porque dan lugar al resto del epitelio). Pero, en presencia del VPH (induce la expresión de E6 y E7) las células
mantienen su estado proliferativo en el primer tercio del epitelio (capa suprabasal). Cuando induce esta proliferación en la capa suprabasal se
producen muchas más copias del genoma del virus (capacidad de replicación masiva del virus para llenar las células de copias de su propio genoma).

Sin embargo, a pesar de la infección la células mantienen la capacidad de diferenciación. Hay un balance entre la replicación del virus de inducir
proliferación celular, y de la célula de contrarrestar esa proliferación y recuperar la capacidad de diferenciación para convertirse en una célula granular.

Cuando sucede el cambio entre suprabasal a granular, la programación de la transcripción del virus cambia: apaga la trascripción de los genes E6 y
E7, y prende los promotores que tienen que ver con la producción de las proteínas L1 y L2. Esto permite que se autoensamblen las partículas virales
maduras (porque L1 y L2 son las proteínas de la cápside), atrapa el genoma y se autoensambla en partículas virales maduras que son liberadas
cuando se desprenden los queratinocitos muertos de la superficie del epitelio, y así empezar un nuevo ciclo de replicación en ese epitelio.

Este ciclo dura aproximadamente 18 meses. Durante este tiempo se está dando replicación viral y formación de nuevas partículas virales, pero llega un
momento en que las células basales que portan la infección por el virus se extinguen y se disminuye la probabilidad de la replicación del virus. Esto
sucede en el marco de una adecuada respuesta inmune. No se conocen los mecanismos moleculares de eliminación de la infección, y no queda
ninguna secuela clínica ni rastro de infección en el epitelio.

No en todas las células del epitelio se da una infección activa como la descrita.

En algunas zonas del epitelio de la vagina y del cérvix hay una "zona de transformación" caracterizada por un recambio del epitelio columnar y
transformación en un epitelio plano escamoso. En esa parte no existen las capas diferenciadas del epitelio. En estas células la infección puede
tornarse persistente, puede ser porque actúan otros mecanismos de exposición ambientales que hacen que la célula no pueda eliminar la infección, o

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 tornarse persistente, puede ser porque actúan otros mecanismos de exposición ambientales que hacen que la célula no pueda eliminar la infección, o
que el epitelio no soporte de manera natural el proceso de producción de cápsides maduras, y por lo tanto no se genera una buena respuesta inmune.

En esta zona es donde se originan casi el 70% de los cánceres de cérvix conocidos. Aquí también detectamos las infecciones por genotipos
oncogénicos de alto riesgo.

Las infecciones oncogénicas con genotipos de alto riesgo persisten más, y

además hay ciertos lugares del cérvix que son más susceptibles a infecciones
persistentes.

Mecanismos moleculares por los cuales el VPH induce cáncer: VPH E7 y

carcinogénesis.

1. Capacidad del virus de eliminar la proteína del retinoblastoma (la

bloquea, especialmente la proteína E7 del virus).

Este mecanismo es común a muchos virus (como el virus del sarcoma de

Kaposi, algunos adenovirus que infectan ratones), liberando E2F, lo que
induce todas las proteínas que tienen que ver con la progresión del ciclo
celular.

2. Mecanismo de la proteína E6 que es capaz de unirse a p53 (capaz de

causar el arresto celular, proteína supresora de tumores mediante la
inducción de p21, p16 y apoptosis).

Estos mecanismos son bloqueados por el VPH mediante la proteína E6,

ésta atrae a otra proteína de la célula del hospedero llamada proteína
asociada a E6 (descubierta gracias al papilomavirus, ubiquitiniza otras
proteínas cuando hay que desechar las proteínas viejas que ya no sirven.
Esto se hace por el proteasoma) que ubiquitiniza a p53, para terminar
siendo degradada en el proteasoma. La ubiquitina es como una bandera,
le dice a la célula que el elemento debe ser degradado.

p53 ubiquitinizada, con esto queda lista para ser eliminada.

VPH manipula los mecanismos de regulación del ciclo celular.

Ciclo celular: en la fase GAP no ocurre proliferación celular, pero los receptores de las membranas celulares son los que inducen la expresión de las
ciclinas, que tienen que ver con que la proteína del retinoblastoma sea capaz de soltar a E2F, y se pase a la fase S.

En el caso del VPH, este proceso está comandado por la proteína E7, que lo que hace es degradar la proteína del retinoblastoma para que de manera
autónoma (sin necesidad de receptores o de una señal) se induzca la proliferación celular. A su vez, la proteína del retinoblastoma libera E2F.

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 En los casos de infección persistente sabemos qué pasa para el
desenlace clínico del cáncer en estudios en humanos, porque se han
hecho muchos estudios de historia natural, siguiendo a las mujeres
desde que se infectan hasta que desarrollan la lesión neoplásica de
alto grado.

Esto se ha traducido en un cambio clínico del manejo de la enfermedad

basado en la biología molecular y la virología.

En un epitelio normal hay proliferación solo en la capa basal, pero cuando hay infección por el VPH se ve proliferación en la capa inferior y suprabasal
del epitelio. Células blancas con halos muy grandes son partículas virales que están infectando la célula. Estas infecciones son las infecciones
transitorias que desaparecen en el término de dos años, no dejan secuela y ocurren por los genotipos conocidos como de bajo grado.

En este caso hay una alta replicación (muchas copias del genoma viral), la expresión de E6 y E7 es muy baja y regulada. Este balance es lo que
permite que haya una infección productiva y que se produzcan las proteínas de la cápside y partículas virales maduras.

En estos epitelios P16 está negativa porque no hay una desregulación tan impresionante del ciclo celular, pero a medida que se da la persistencia en
aquellos individuos que no eliminan la infección, hay una proliferación más alta de la capa basal y la capas subsiguientes.

La expresión de P16 se va haciendo más alta, y la expresión de E6 y E7. El epitelio no fue capaz de contrarrestar la infección pero la replicación del
virus se va haciendo mucho, menor pero la cantidad de proteínas es mucho más alta. Esto lleva a la transformación celular y finalmente a un cáncer.
Cuando rompe la membrana basal lleva a metástasis, y luego muerte.

Modelo Molecular Epidemiológico:

Indica que las personas adquieren la infección entre los 15 y 25 años
(época de mayor actividad sexual y encuentro de nuevas parejas
sexuales). Tanto hombres como mujeres se infectan con este virus , el
50-70% de las personas han tenido, van a tener o tienen una infección
por VPH en algún momento de sus vidas.

El 95% de estas personas eliminan la infección de manera normal .

Cuando se controla completamente es eliminada y el epitelio se recupera.

En una pequeña proporción de personas se declara infección persistente

(infección por el mismo genotipo por más de 18 meses). En estas
personas aparece la neoplasia intraepitelial cervical grado II, que son las
lesiones de alto grado donde hay proliferación celular en los 2 o 3
tercios del epitelio. Si estas lesiones no son tratadas (pueden ser tratadas
ambulatoriamente), 5 más tarde serán un cáncer invasivo que genera
rompimiento de la membrana basal, invasión y metástasis a otros
órganos que lleva a la muerte.
Las evidencias causales para implicar un virus como agente oncogénico, en este caso el VPH, siguió todos los criterios de evaluación de causalidad de
la Agencia Internacional de Investigación del Cáncer, agencia que genera la revisión de carcinógenos humanos.

Libro: "Agentes Biológicos".

Los criterios se basan en los hallazgos de dos epidemiólogos británicos (fueron los que descubrieron la etiología del cigarrillo y cáncer de pulmón).

1. Tipo de estudio: intervención, cohorte, caso-control, ecológico.

2. Primero miran la calidad de los estudios: si se manejó la confusión, el tema de la clasificación de la enfermedad y de la exposición. Se tiene que
confirmar que los estudios epidemiológicos realizados sean de muy buen diseño.

3. Después de que se escoge el estudio, se debe mirar:

- Fuerza de la asociación.
- Consistencia.
- Especificidad.
- Temporalidad.
- Dosis-respuesta.
- Mecanismos moleculares (estudios in vitro que los corroboren).
- Evidencia experimental (intervención, que si se interviene el virus se intervenga también el cáncer).

INFECCIÓN PERSISTENTE LOCALIZADA - VPH. TRANSFORMACIÓN VIRAL Y ONCOGÉNESIS página 10

 - Evidencia experimental (intervención, que si se interviene el virus se intervenga también el cáncer).
VPH es el mejor ejemplo de carcinógeno en humanos porque cumple perfectamente con todos los criterios y se ha replicado en diversas partes del
mundo, en diversos laboratorios y están completamente seguros de que eliminando el virus del papiloma humano, también se elimina el cáncer
relacionado con el mismo.

El propósito de la investigación y prevención es lograr eliminar este

cáncer.

Criterios de causalidad (muy basados en experimentos de

laboratorio). Estudios epidemiológicos de menor escala pero con
una clara demostración de que el genoma del virus está dentro de la
célula del hospedero. Lo que verdaderamente implica la
comprobación de la etiología de un cáncer va más allá de los
criterios in vitro.

Los mecanismos son uno de los criterios que tiene la agencia

internacional, y aquí se clasificarían todos los experimentos que se
hagan in vitro para comprobar si un virus es agente causal o no para
cáncer.

El resto de criterios son epidemiológicos muy fuertes.

Son más de 50 años de investigación para poder llegar a la conclusión de que VPH es el agente causal de cáncer de cérvix.

Cuando se hacen estudios de casos y controles, se reclutan casos de cáncer y se emparejan con un control sano por edad y lugar de residencia para
la premisa de que tanto casos como controles están expuestos al agente oncogénico en una proporción igual. Luego miro la fracción de los expuestos
que son casos, y la razón de los expuestos que son controles (razón de razón), el número de veces que se incremente la exposición en los casos VS la
no-exposición en los controles, va a ser el OR.

Un OR de 300 es altísimo, lo que dice que la exposición en los controles era extremadamente baja, y la exposición de los casos era extremadamente
alta, lo cual lleva a suponer que existe una asociación (no necesariamente una asociación causal, porque en las asociaciones hay muchos confusores).

Ejemplo: el tabaco es el causante de cáncer de pulmón, pero los que fuman tienden también a tomar alcohol, si yo fuera a mirar la causalidad del
cáncer de pulmón probablemente podría llegarse erróneamente a la conclusión de que es el alcohol el que causa el cáncer. Pero entonces en ese
momento se decide en el estudio de casos y controles involucrar las dos variables para ver si hay relación, revisar cómo es la asociación, si saco o
meto el alcohol, esto es "controlar la confusión".

Otra manera es emparejar los casos que tomen alcohol con controles que también tomen alcohol y así cancelamos el efecto del alcohol.

Consistencia: se repite la observación en muchas poblaciones que tienen altas y bajas tasas de cáncer cervical, porque si es cierta la etiología de esa
relación, el agente causal siempre es específico con un tejido (usualmente). Ese cáncer debe ser igual patológicamente a un cáncer al otro lado del
mundo.

Temporalidad: que la exposición preceda la aparición del cáncer. Estudios de cohortes donde se incluían personas positivas y negativas para VPH y
se les realizaba seguimiento durante 20 o 30 años para confirmar si al final tenían cáncer cuando en un inicio no lo tenían.

Gradiente biológico: a mayor cantidad de tiempo con el virus, mayor posibilidad de desarrollar cáncer. Más altos niveles de E6 y E7 sería el gradiente
biológico. Relacionado directamente con la cantidad de la injuria que reciba la célula.

→ Modelo plausible.
→ Coherencia en la historia natural de la enfermedad.
→ Evidencia experimental que muestren que los oncogenes in vitro son capaces de generar cáncer cuando son sobre-expresados en las células.
→ Analógicamente hay más virus asociados a cáncer que tienen mecanismos similares.

Es el cáncer con mayor evidencia experimental que cumple todos los criterios de causalidad.

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