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SOLICITUD DE BECA Y AYUDAS ECONÓMICAS PARA

HIJO DE TRABAJADOR NOMINA NO CONTRACTUAL
Datos Básicos del Trabajador
Nombres y Apellidos Cédula de Identidad Edo. Civil Fecha de Ingreso a PDVSA

Dirección Habitación
Teléfono Habitación Teléfono Celular Correo Electrónico Nómina Nº de Hijos
Diaria ( ) Menor ( )
Localidad Edificio o Planta Gerencia Cargo Supervisor Inmediato

Salario Básico Bono Compensatorio Ayuda de Ciudad

Datos Personales (Hijo de Trabajador Aspirante a la Beca y Ayudas Económicas - Cláusula 15)
Cédula de Identidad: Apellidos: Nombres:
Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento: Nacionalidad:
Estado Civil: Correo Electrónico:
Dirección:
Ciudad: Parroquia: Municipio: Estado:
Teléfono de Habitación: Teléfono Celular:
Si es menor de edad indique  Nombre del Representante: Parentesco:
Datos Académicos del Aspirante
Grado Académico en Curso: Básico  Diversificado  Profesional Téc. Medio  Artesanal  Educ.Sup. Pregrado 
Programa de Formación en Curso: Institución:
Localidad: Tipo de Institución: Oficial  Privada 
Régimen de Estudios Anual  Semestral  Trimestral  Otro :
Duración Bajo el Régimen de Estudios: Duración en Años:
Nivel en curso: Promedio General de Notas: Índice de Eficiencia:
Costo de la Matrícula (inscripción): Costo de la Mensualidad:
Datos Familiares y Socioeconómicos
Incluya los siguientes datos de los miembros que conviven en el núcleo familiar
Nexo Apellidos Nombres Cédula Edad Nivel Profesión/ Ingreso
Familiar Educativo Ocupación Mensual
(Jefe de Familia)
Situación de Convivencia del Padre y la Madre:

Miembros de la Familia con Discapacidad:

Ingreso Familiar Mensual:

Datos de Vivienda
Tipo de vivienda: Casa/Quinta  Apartamento  Casa suburbana/rancho  Vivienda Rural 
Propiedad de la Vivienda: Propia (pagada)  En Hipoteca  Prestada  Alquilada 
Área de Construcción: N° de Habitaciones: N° de Baños:
Servicios: Red Eléctrica  Red Telefónica  Gas Directo  Aguas Blancas 
Aguas Servidas  Red de Vialidad  Transporte público  Seguridad 

Información Adicional
¿Está recibiendo usted algún tipo de beca o ayuda económica de otra institución? Si  No 
Si respondió afirmativamente señale la institución:
¿Ha sido beneficiario anteriormente de algún programa de becas de PDVSA? Si  No 
Si respondió afirmativamente indique fecha (s)
Documentos Consignados
 Foto actualizada Tipo Carnet del Estudiante
 Fotocopia de la Cédula del Estudiante
 Constancias de trabajo de todos los miembros del grupo familiar
 Constancias de estudios de todos los miembros del grupo familiar
 Notas certificadas del último período cursado del Estudiante
 Fotocopia del Documento de Propiedad/Documento de Hipoteca/Contrato de Arrendamiento del Inmueble
 Recibo de pago de los dos (2) últimos meses cancelados del servicio telefónico
 Recibo de pago de los dos (2) últimos meses cancelados del servicio de electricidad
 Recibo de pago de los dos (2) últimos meses cancelados del servicio agua
 Recibo de pago de los dos (2) últimos meses cancelados del servicio de condominio
Nota: la Solicitud debe estar acompañada de todos los documentos señalados.
Declaro que todos los datos suministrados en ésta planilla son ciertos. De igual manera, los documentos que
consigno en anexos son fidedignos, a la vez autorizo la verificación de su autenticidad por parte de la empresa.

Firma del Solicitante Firma del Aspirante (En

caso de ser mayor de edad
Recibido Por:

Nombre:__________________ ___________________ ________________ Firma: _____________________________ Fecha de Recepción ___/___/___

Analista CAIT

Revisado por

Nombre:__________________ ___________________ ________________________ Firma: _____________________________ Fecha : ___/___/___

Analistas de Becas

Aprobado por RRHH

Nombre:_______________________________________________________________ Firma: _____________________________ Fecha : ___/___/___
Gte. RRHH Area y/o Región, Negocio y Filial