ANEXO N° 01

FICHA DE REPORTE DE EMERGENCIA VIAL

N°____________-2023___________- GSRH/23
1 Datos Generales
Dpto: Prov. Distrito:
RUTA: DEPARTAMENTAL O REGIONAL Vecinal o rural

EVENTO OCURRIDO:
PROGRESIVA(S): FECHA DE REPORTE:

TRANSITO: Restringido: Interrumpido:

2 Datos específicos
ACTIVIDADES A EJECUTAR: MET. EST. UNIDAD

3 Entidad Ejecutora:

4 Recursos que aportará la entidad ejecutora:

DESCRIPCIÓN UNIDAD CANTIDAD ENTIDAD
Tractor oruga HM
Tractor neumatico HM
volquete HM
Retroexcavadora HM
Cargador Frontal HM
Camioneta HM

5 Recursos con que apoyará GSR-H

P.U (Puesto en
DESCRIPCION UNIDAD CANT. COSTO TOTAL
Obra)
Petróleo Bio Diesel B5 Gl

OBSERVACIONES:
 ANEXO N° 2
PLANILLA DE METRADOS
(Se realiza en Obra)
CARRETERA:
…......................................................................…....................................................................................................................
…......................................................................…....................................................................................................................
ACTIVIDAD:______________________________________________________________________________________

COORDENADAS UTM Progresiva Ancho Longitud Altura Volumen

TRAMO
Inicial Final Inicial Final Promedio (ML) (ML) (M3)

Total:

Elaborado por:_______________________________________________________
Cargo:______________________________________________________________

Firma:________________________________________
CODIGO RUTA:

RESUMEN DE METRADOS DE COMBUSTIBLE

item Descripción Und Metrado

TOTAL: