RELACION DE ANEXOS

ANEXO N° 1 FICHA DE REPORTE DE EMERGENCIA VIAL - COMBUSTIBLE

ANEXO N° 2 FICHA DE REPORTE DE EMERGENCIA VIAL - SERVICIOS

ANEXO N° 3 CONTENIDO DE REQUERIMIENTO DE APOYO A LA ATENCIÓN DE UNA

EMERGENCIA VIAL - COMBUSTIBLE

ANEXO N° 4 CONTENIDO DE REQUERIMIENTO DE APOYO A LA ATENCIÓN DE UNA

EMERGENCIA VIAL – SERVICIOS

ANEXO N° 5 DATOS DE CAMPO Y CARACTERÍSTICAS DE MAQUINARIA Y CONSUMO

ANEXO N° 6 PRESUPUESTO DEL REQUERIMIENTO

ANEXO N° 7 PLANILLA DE METRADOS

ANEXO N° 8 MODELO DE ACTA DE APOYO CON ENTIDAD EJECUTORA

ANEXO N° 9 ACTA DE RECEPCIÓN DE COMBUSTIBLE DEL PROVEEDOR

ANEXO N° 10 ACTA DE TRANSFERENCIA DE COMBUSTIBLE A LA ENTIDAD EJECUTORA

ANEXO N° 11 CONTENIDO DEL INFORME FINAL – COMBUSTIBLE

ANEXO N° 12 CONTENIDO DEL INFORME FINAL – SERVICIOS

ANEXO N° 13 DECLARACIÓN JURADA DE AGOTAMIENTO DE RECURSOS

ANEXO N° 14 DIAGRAMA DE ATENCION DE EMERGENCIA VIAL - COMBUSTIBLE

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 ANEXO N° 1 – combustible
FICHA DE REPORTE DE EMERGENCIA VIAL
N°______-20___-MTC/21.______
1. Datos Generales
Dpto.: Prov.: Distrito
RUTA: Departamental Vecinal o
o Regional rural o Rural

FECHA DEL EVENTO OCURRIDO:

EVENTO OCURRIDO:
PROGRESIVA (S): FECHA DE REPORTE:
TRANSITO: Restringido Interrumpido
2. Datos específicos
ACTIVIDADES A EJECUTAR: MET. UNIDAD
EST.

3. Entidad Ejecutora:
4. Recursos que aportará la Entidad Ejecutora:
DESCRIPCIÓN UNIDAD CANTIDAD ENTIDAD
Tractor oruga HM
Tractor neumático HM
Volquete HM
Retroexcavadora HM
Cargador Frontal HM
Camioneta HM

5. Recursos con que apoyará PROVÍAS DECENTRALIZADO:

DESCRIPCIÓN UNIDAD CANT. P.U COSTO
(Puest TOTAL
o en
obra)
Petróleo Bio Diesel B5 Gl.

OBSERVACIONES:

RESPONSABLE UNIDAD ZONAL ENTIDAD EJECUTORA

ANEXO N° 2 – Servicio
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 FICHA DE REPORTE DE EMERGENCIA VIAL
N°______-20___-MTC/21.______
1. Datos Generales
Dpto.: Prov.: Distrito
RUTA: Departamental Vecinal o
o Regional rural o Rural

FECHA DEL EVENTO OCURRIDO:

EVENTO OCURRIDO:
PROGRESIVA (S): FECHA DE REPORTE:
TRANSITO: Restringido Interrumpido
2. Datos específicos
MET. UNIDAD
ACTIVIDADES A EJECUTAR:
EST.
Limpieza de Derrumbes 1000 M3

3. Entidad Ejecutora: PROVIAS DESCENTRALIZADO

4. Actividad del Servicio:
ACTIVIDADES UNIDAD CANTIDAD PRECIO UNITARIO

OBSERVACIONES:

RESPONSABLE UNIDAD ZONAL ENTIDAD EJECUTORA

ANEXO N° 3 – combustible

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CONTENIDO DEL EXPEDIENTE DEL REQUERIMIENTO DE APOYO A
LA ATENCIÓN DE UNA EMERGENCIA VIAL

1. FICHA DE REPORTE DE EMERGENCIA VIAL, suscrita por el Jefe de

la Unidad Zonal y la entidad ejecutora, Anexo N° 1

2. MEMORIA DESCRIPTIVA, descripción de la ocurrencia del evento de

Emergencia Vial, tipo de atención a realizarse y sus antecedentes

3. HOJA DE CALCULO DE HORAS MAQUINA Y COMBUSTIBLE, en

función a la planilla de metrados de campo(Anexo 7) y al equipo
mecánico a utilizar, Anexo N° 5

4. PRESUPUESTO DEL REQUERIMIENTO DE COMBUSTIBLE, de

acuerdo al formato descrito en el Anexo N° 6

5. DECLARACION JURADA DE AGOTAMIENTO DE RECURSOS

Anexo Nº 13

6. INDAGACIONES DEL MERCADO (Cotizaciones), informe realizado

por el administrador o quien designe el Jefe de la Unidad Zonal, con
las cotizaciones(cotización: Alcanza quien presenta el expediente)
del precio unitario de combustible en la zona más cercana a la
ocurrencia de la Emergencia Vial, Determinándose el Costo
Referencial del valor de la adquisición de combustibles y lubricantes
puestos en la zona de atención de la emergencia vial

7. ACTA DE APOYO CON ENTIDAD EJECUTORA, de acuerdo al

formato descrito en el Anexo N° 8

8. PANEL FOTOGRÁFICO

9. CROQUIS DE UBICACIÓN DE LA ZONA DE EMERGENCIA

ANEXO N° 4 – Servicio

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CONTENIDO DEL EXPEDIENTE DEL REQUERIMIENTO DE APOYO A
LA ATENCIÓN DE UNA EMERGENCIA VIAL

1. FICHA DE REPORTE DE EMERGENCIA VIAL, suscrita por el Jefe de

la Unidad Zonal y la entidad ejecutora, Anexo N° 2

2. MEMORIA DESCRIPTIVA, descripción de la ocurrencia del evento de

Emergencia Vial, tipo de atención a realizarse y sus antecedentes

3. PRESUPUESTO DEL REQUERIMIENTO DEL SERVICIO, de acuerdo

al formato descrito en el Anexo N° 6

4. DECLARACION JURADA DE AGOTAMIENTO DE RECURSOS

Anexo Nº 13

5. PANEL FOTOGRÁFICO

6. CROQUIS DE UBICACIÓN DE LA ZONA DE EMERGENCIA

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 ANEXO N° 5 – combustible
DATOS DE CAMPO Y CARACTERÍSTICAS DE MAQUINARIA Y CONSUMO
CARRETERA:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

COMBUSTIB

RENDIMIENTO
POTENCIA HP

CAPACIDAD
HORAS MAQUINA- LE
CANTIDAD

UNDIDAD.
METRADO A
PES CONSUMO
EJECUTAR
MAQUINARIA A UTILIZAR O TRABAJOS A EJECUTAR (CANTIDAD) PETROLEO
Kg.
DIESEL
CANTID GAL/H.
AD UND. H.M M (GLS.)
1 CAMIÓN VOLQUETE
1 CISTERNA DE AGUA
RODILLO LISO VIBRAT.
1 AUTOP.
CARGADOR SOBRE
1 LLANTAS
TRACTOR SOBRE
1 LLANTAS
1 MOTONIVELADORA
TOTAL
REND.: Rendimiento de la maquinaria, de la tabla de rendimientos para los diferentes tipos de trabajo y material; y para diferentes regiones.
Para el volquete, el rendimiento se sugiere calcular, según la distancia a los DME y estimando las velocidades de ida (Cargado) y vuelta (Sin carga).
METRADO A EJECUTAR: Según datos de campo (Metrado de derrumbe, huayco, erosión, etc.). Anexo N° 7
H.M.: Horas máquina, resultado de la división del metrado a ejecutar entre el rendimiento.
GAL./H.M.: Consumo promedio de combustible de cada maquinaria (En función del tipo de máquina, trabajo a realizar, material y de la zona).
Combustible (GAL.): Resultado de la multiplicación de la cantidad de horas máquina utilizadas por el consumo de dicha maquinaria (Tabla).
Nota. Es opcional usar hojas de cálculo diversas para calcular los metrados, ésta es solo una hoja de cálculo sugerida.

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 ANEXO N° 6
PRESUPUESTO DEL REQUERIMIENTO
(En base a precio cotizado)

CARRETERA:
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

ITEM DESCRIPCIÓN METRADO COSTO

UND. Cantidad P.U PARCIAL TOTAL (S/.)
3.00 BIENES Y SERVICIOS

23.00 Combustible
Petróleo BIODIESEL Gal.
B5

TOTAL

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 ANEXO N° 7
PLANILLA DE METRADOS
(Se llena en campo)

CARRETERA:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
ACTIVIDAD: ___________________________________________

Progresiva Ancho Longitud Altura Volumen

Inicial Final Promedio (ML) (ML) (M3)

TOTAL :

Elaborado por: _________________________________

Cargo: ________________________________________

Firma: __________________

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 ANEXO N° 8
MODELO DE ACTA DE APOYO CON ENTIDAD EJECUTORA

Combustible – Servicio
ACTA DE APOYO N°_____20___-MTC/21-_____
Conste por el presente documento, el Acta de Apoyo que suscriben, de una parte el
___________________ ______________________________, Jefe de la Unidad
Zonal____________________ del PROVÍAS DESCENTRALIZADO, con D.N.I. N° _________________,
con domicilio legal en la ciudad de __________ ________________________________________ en
adelante la Unidad Zonal, en representación del PROVÍAS DESCENTRALIZADO, y de otra parte el
Señor_____________________________________, con D.N.I N°_______________ en representación
del Gobierno Regional / Gobierno Local _____________ ______________, con domicilio legal en la
ciudad de _____________________________, en adelante LA ENTIDAD EJECUTORA, bajo los
términos y condiciones siguientes:

CONSIDERANDO:

Que, ante las situaciones de Emergencia Vial que se presentan en las rutas de la Red Vial Departamental
o Regional, Vecinal o rural o Rural del país; se tiene previsto apoyar a los gobiernos regionales y
gobiernos locales, en la atención de las emergencias viales que permitan la recuperación de la
transitabilidad de dichas rutas mediante la asignación de combustibles, en conformidad con los objetivos
específicos del PROVÍAS DESCENTRALIZADO.

Por lo que la OFICINA ZONAL, se compromete a:

 Realizar la adquisición de combustible, de acuerdo a los procedimientos y plazos normados por

la Ley de Adquisiciones y Contrataciones del Estado, en las cantidades establecidas en la Ficha
de Reporte de Emergencia Vial.
 Facilitar a la ENTIDAD EJECUTORA, mediante Acta de Transferencia, el combustible en las
cantidades que se indican en la Ficha de Reporte de Emergencia Vial N°_____-20___-
MTC/21-_____ que se adjunta en copia, para la ejecución de las actividades indicadas y en los
sectores especificados en esta.
Por su parte LA ENTIDAD EJECUTORA, se compromete a:

 Ejecutar la atención de la Emergencia Vial. Proporcionará el Equipo Mecánico y Personal, de

acuerdo a la Ficha de Reporte de Emergencia Vial N° _____-20___-MTC/21-_____ y ejecutará
las actividades indicadas hasta la recuperación de la transitabilidad en el (Los) sector (Es)
descritos.
 Mantener informado a la UNIDAD ZONAL, de todas las acciones realizadas para la atención de
la Emergencia Vial reportada.
 Presentar el informe final de la Atención de la Emergencia Vial reportando los metrados
realmente ejecutados de las actividades realizadas, hasta los treinta (30 días) de concluida la
atención de la Emergencia Vial.

 La presente Transferencia genera Operación Reciproca, por lo que registrará la Nota Contable
en el Sistema Integrado de Administración Financiera, con el RUC Nº.20380419247 Provías
Descentralizado.

En señal de conformidad firman.

…………………………………………… ………………………………………….
POR PROVÍAS DESCENTRALIZADO POR LA ENTIDAD EJECUTORA

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 ANEXO N° 9
ACTA DE RECEPCIÓN DE COMBUSTIBLE DEL PROVEEDOR

Siendo las_______ horas del día_____ de_______________ del 20___,

reunidos en ______________________________________ de una parte el
(La) señor (A) ________________________________ Representante Legal de
la Empresa de expendio de combustible (Grifo), identificado con DNI
N°_________; y por otra parte el servidor
___________________________________, con DNI N°________________,
representante de la Unidad Zonal de ___________________ del PROVÍAS
DESCENTRALIZADO; procede a recepcionar la cantidad de__________
galones de Petróleo BioDiesel. Dicho combustible será utilizado para la
atención de la EMERGENCIA VIAL en la carretera
________________________________________________________
DISTRITO de____________________, PROVINCIA de __________________,
REGIÓN______________. Según la Orden de Compra – Guía de
Internamiento N°__________, de fecha_________ por el importe de S/.
_____________ soles.
Estando conforme, el representante de la Unidad Zonal, se dispone a
recepcionar dicho combustible y en señal de conformidad firman la presente
acta.

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

Firma: Firma:

Representante Legal Empresa (Grifo) Representante de la UZ

Nombre: Nombre:
DNI N° DNI N°

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 ANEXO N° 10
ACTA DE TRANSFERENCIA DE COMBUSTIBLE A LA ENTIDAD
EJECUTORA _________________________________________________

Siendo las_______ horas del día_____ de_______________ del 20___,

reunidos en ______________________________________, de una parte el
(La) señor (A) ________________________________, (1)
____________________ ___________________________ del
(2)______________________________, identificado con DNI
N°_____________ y por otra parte el servidor ___________
____________________________, con DNI N° _____________,
Representante de la Unidad Zonal de ________________ del PROVÍAS
DESCENTRALIZADO, procede a la recepción por parte de (3)
________________________________ _________________________, la
cantidad de __________ galones de petróleo (Con especificaciones de
características). Dicho combustible será utilizado en la carretera
________________________________________________________
DISTRITO de____________________, PROVINCIA de __________________,
REGIÓN______________. Según la Orden de Compra – Guía de
Internamiento N°__________, de fecha_________ por el importe de S/.
_____________ soles.
La presente Transferencia genera Operación Reciproca, por lo que se deberá registrar
la Nota Contable en el Sistema Integrado de Administración Financiera, con el RUC Nº
20380419247 Provías Descentralizado, debiendo hacer llegar la misma en un plazo de
10 días calendarios.

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

Firma: Firma:

Representante Entidad Ejecutora Representante de la UZ

Nombre: Nombre:
DNI N° DNI N°

(1) Cargo y denominación de la Entidad Ejecutora

(2) Distrito / Provincia / Región
(3) Denominación de la Entidad Ejecutora

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 ANEXO N° 11
CONTENIDO DEL INFORME FINAL – combustible
ÍNDICE

1. CARÁTULA.
2. ÍNDICE.
3. DATOS GENERALES DE LA EMERGENCIA VIAL.
4. MEMORIA DESCRIPTIVA DE LA EMERGENCIA VIAL (Incluir el tiempo de
duración de la atención de la emergencia vial, entre otros).
5. PLANO GENERAL DE UBICACIÓN DE LA EMERGENCIA VIAL
ATENDIDA.
6. ACTA DE APOYO.
7. ACTA DE RECEPCIÓN DE COMBUSTIBLE
8. ACTA DE TRANSFERENCIA DE COMBUSTIBLE A ENTIDAD
EJECUTORA.
9. COPIA DE LA ORDEN DE COMPRA.
10. CUADRO RESUMEN DE METRADOS REALMENTE EJECUTADOS,
REPORTADOS POR LA ENTIDAD EJECUTORA.
11. RELACIÓN DE EQUIPO MECÁNICO UTILIZADO.
12. RELACIÓN DE PERSONAL.
13. VIDEOS Y/O VISTAS FOTOGRÁFICAS DE LA ATENCIÓN DE
EMERGENCIAS, DURANTE Y DESPUÉS.
14. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.

( * ) Será incluido por la Unidad Zonal

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 ANEXO N° 12
CONTENIDO DEL INFORME FINAL – Servicio
ÍNDICE

1. ANTECEDENTES.
2. OBJETIVOS.
3. UBICACIÓN.
4. MONTO ORDEN DE SERVICIO / CONTRATO.
5. PLAZO.
6. ENTIDAD CONTRATANTE.
7. CONTRATISTA.
8. DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO (Incluye fotografías).
9. CONCLUSIONES
10. RECOMENDACIONES.

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 ANEXO N° 13
DECLARACIÓN JURADA DE AGOTAMIENTO DE RECURSOS
Yo ____________________________________________, identificado con DNI
N° ____________________, (1) _______________________________
________________________; declaro bajo juramento que a la fecha de
ocurrencia de la emergencia vial en la carretera _______________
_______________________________________________________________
________________, nivel N° 1, 2 ó 3, la municipalidad/región ______________
_________________________, a la cual represento, carece de recursos
económicos suficientes para atenderla.
Esta declaración la realizo para obtener excepcionalmente y a la brevedad el
apoyo del PROVÍAS DESCENTRALIZADO, con una dotación de combustible,
por lo cual, me someto a la fiscalización posterior una vez atendida la
emergencia vial, a fin de que dicha Entidad pueda corroborar la falta de
recursos económicos. También me comprometo a presentar el informe final de
gastos de combustible en el plazo de 30 días calendarios de culminada la
emergencia vial.
De resultar falsa esta declaración jurada, me someto a las consecuencias
penales, civiles y administrativas que deriven de mi responsabilidad.

_______________, ______ del mes de _______ del 20____

(Lugar), (Día)

Firma y Sello:
__________________________

(1)….
DNI N° _______________

(1) Cargo y denominación de la Entidad Ejecutora

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 ANEXO N° 14
DIAGRAMA DE ATENCION DE EMERGENCIA VIAL - COMBUSTIBLE

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