23/4/23, 19:51 IntraMed - Artículos - Manejo de la escabiosis

Nuevas oportunidades | 17 NOV 20

Manejo de la escabiosis
Revisión sobre nuevos tratamientos y control poblacional de la escabiosis
Autor: Li Jun Thean, Daniel Engelman, John Kaldor, and Andrew C. Steer  Pediatr Infect Dis J. 2019 Feb; 38 (2)

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Introducción

La sarna es una afección de la piel causada por la infestación con el ácaro microscópico Sarcoptes scabiei var hominis. La
sarna común causa picazón severa, excavaciones de ácaros y lesiones cutáneas secundarias.

La sarna tiene una fuerte relación causal con el impétigo1  que puede conducir a infecciones más
severas de piel y tejidos blandos, infecciones bacterianas invasivas y secuelas post-
estreptocócicas.2  

La sarna costrosa es una forma rara, que generalmente afecta a personas con inmunosupresión y se caracteriza por piel
hiperqueratótica que contiene miles o millones de ácaros.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) adoptó la sarna como una enfermedad tropical desatendida (ETD) en 2017.3
 Este reconocimiento ha llevado a una mayor conciencia global y esfuerzos hacia el control de la sarna e incluso la
eliminación como un problema de salud pública.

La reunión de 2018 del Grupo de Asesoramiento Técnico Estratégico sobre Monitoreo y Evaluación de ETD de la OMS
señaló que "se encuentra disponible una fuerte evidencia inicial para la administración masiva de drogas (AMD) basadas
en ivermectina para el control de la sarna en poblaciones endémicas y definiciones de caso clínico simplificadas para el
campo; sin embargo, actualmente no existe una estrategia global para el control de la sarna".4

Con un creciente enfoque global en la sarna, es oportuno revisar los avances recientes en la comprensión de la
epidemiología de la sarna, el diagnóstico, el tratamiento y el control de salud pública.

Epidemiología de la escabiosis

Dos estudios recientes han avanzado en la comprensión de la epidemiología global, destacando también varias lagunas y
problemas. El Estudio de la Carga Global de Enfermedad estimó la prevalencia global de la sarna en 2015 en
aproximadamente 200 millones, y que la sarna causa 71 años de vida ajustados por discapacidad (DALYs en inglés) por
cada 100 000 personas, clasificando 101 de las 246 condiciones estudiadas y contribuyendo a 0,21% de los DALYs
globales.5  

Esta carga es comparable con la causada por la meningitis por Haemophilus influenzae tipo b (ranking 100) y la leucemia
linfoide aguda (ranking 103). Una revisión sistemática en 2015 describió los datos globales disponibles sobre prevalencia
y distribución de la sarna. 1

 La prevalencia de sarna varió de 0,2% a 71,4%, lo que fue significativamente mayor en niños que en adolescentes y
adultos y fue la más alta en regiones de América Latina y del Pacifico. La mayoría de los estudios incluidos fueron
realizados en países con índice bajo o medio de desarrollo humano.

Estos estudios no pudieron discernir la distribución de la sarna dentro de los países y dentro de las poblaciones,
particularmente en poblaciones desfavorecidas donde el hacinamiento es más común. La alta prevalencia en
comunidades indígenas dentro de Australia, 1 y dentro de las poblaciones de refugiados y personas desplazadas,
incluidos los recién llegados a Europa, 6 destaca la distribución altamente inequitativa de sarna.

Mientras que la carga directa de la sarna estimada por el Estudio de Carga Global de Enfermedad es alta, esta puede ser
la "punta del iceberg" de la carga mediada a través de la infección bacteriana secundaria. En estudios en el Pacífico, el
riesgo atribuible de impétigo de la población debido a la sarna varía de 41% a 93%.7,8

Las complicaciones resultantes del impétigo incluyen infecciones bacterianas focales y sistémicas, glomerulonefritis
post-estreptocócica y posiblemente fiebre reumática aunque actualmente no se conoce el riesgo atribuible de la sarna.
Además, la considerable morbilidad y mortalidad de la sarna costrosa no se incluyó en los cálculos de DALY.

La calidad de muchos estudios incluidos en estas revisiones fue baja, con variación en el muestreo y el diagnóstico. Se
necesitan estudios más rigurosos en una variedad de entornos y dirigidos a poblaciones desfavorecidas para describir la
carga global y la distribución de la sarna. Además, son necesarios métodos de muestreo de población y criterios de
diagnóstico estandarizados.

Métodos de diagnóstico
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Métodos de diagnóstico
Referencias bibliográficas
Los signos clínicos de la sarna son pápulas, vesículas y túneles lineales con prurito asociado y marcas de rascado.

En niños y adolescentes, las lesiones son más comunes en los espacios inter digitales y muñecas. Las lesiones
también se encuentran con frecuencia en axilas, la línea del cinturón, las piernas, los pies y las nalgas.
 
En bebés, las lesiones se ven comúnmente en las palmas, plantas y tobillos, pero pueden estar muy extendidas,
incluyendo la participación de la cabeza y la cara.

El estándar de referencia para el diagnóstico es una demostración del ácaro de la sarna, huevos o
material fecal a través del examen con microscopía de raspados de la piel.

Como la infestación por sarna generalmente involucra solo 10-15 ácaros, este método es altamente dependiente del
operador, con baja sensibilidad y no es factible para la mayoría de los entornos clínicos con recursos limitados o estudios
de campo. La visualización directa de baja potencia de túneles en la piel mediante dermatoscopia puede ser una ayuda
útil para el examen clínico.9

Los avances en métodos no invasivos de alta potencia que incluyen videomicroscopía, videodermoscopia y microscopía
confocal de reflectancia permiten la confirmación del diagnóstico a través de la visualización directa del ácaro.9  

Estos métodos, aunque sensibles, requieren tiempo considerable para un examen completo y son dependientes de
costosos equipos y personal especializado; por lo tanto, son más apropiados para su uso en clínicas o entornos de
investigación.

Las técnicas serológicas y moleculares están en desarrollo pero no están aún en una etapa en la que puedan
recomendarse para uso clínico o de salud pública. En la mayoría de los lugares, por lo tanto, el diagnóstico depende de la
evaluación clínica de las lesiones sugestivas en distribuciones corporales típicas, apoyadas por la presencia de picazón y
contactos cercanos afectados.

Una revisión sistemática de métodos diagnósticos en ensayos terapéuticos revelaron una amplia variación sin un método
predominante.10 La mayoría de los estudios no tenían criterios de diagnóstico bien definidos. Esta variación complica la
interpretación y comparación de hallazgos de estudios epidemiológicos y terapéuticos.

Es necesario un enfoque de diagnóstico estandarizado para mejorar la carga de la enfermedad y determinar la

efectividad de las terapias clínicas y las intervenciones de salud pública. Se necesitará un enfoque diagnóstico mejorado
considerando la viabilidad en entornos de escasos recursos manteniendo una buena sensibilidad y especificidad.

Un reciente estudio de consenso dirigido por La Alianza Internacional para el Control de la Sarna que usa el método
Delphi ha producido un conjunto de criterios diagnósticos para la sarna. 11

Los criterios se organizan en 3 niveles según el grado de certeza diagnóstica. Este enfoque permite versatilidad en los
estándares a ser aplicados, teniendo en cuenta los objetivos específicos y aspectos prácticos de proyectos de
investigación y mapeo.

Si bien se requiere la validación de estos criterios en diversos entornos de investigación para determinar la precisión
diagnóstica y la legitimación de la implementación, representan un punto de comienzo útil para describir mejor la
epidemiología de la sarna.

Tratamientos

Para todos los medicamentos para la sarna, se recomienda el tratamiento de todos los contactos domésticos de un caso
índice. Hay varias opciones de tratamiento tópicas para la sarna, incluida la permetrina (el agente tópico más efectivo
pero también el más costoso), el benzoato de bencilo, el crotamitón, el lindano, los compuestos de azufre y el malatión.

Aunque estos tratamientos son eficaces, la adherencia se ve comprometida por la irritación de la piel y la inconveniencia
(deben aplicarse a todo el cuerpo durante 8 horas o más). En países con escasos recursos, el costo y las limitaciones en el
suministro de medicamentos contribuyen a un tratamiento inadecuado de las personas afectadas y a los miembros de su
hogar.

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La aplicación o adherencia inadecuada es la razón principal del fracaso del tratamiento y de la transmisión continua de
1. Romani
ácaros. NoL,seSteer AC, Whitfeld
confirmó MJ, et
la resistencia al.permetrina
a la Prevalencepara
of scabies and
la sarna deimpetigo
humanosworldwide:
pero se haaobservado
systematicenreview. Lancet
la sarna animal y
Infect Dis.
en otros 12
2015;15:960–967.
ectoparásitos.

2.
LaEngelman D, es
ivermectina Kiang K, Chosidow
el único O, etefectivo
tratamiento al; Members Ofdisponible.
vía oral The International Allianceno
La ivermectina Fortiene
The actividad
Control Of Scabies.
ovicida, porToward
lo tanto
the global control
se recomienda unaofsegunda
human scabies: introducing
dosis después thedías
de 7–14 International
para matarAlliance
nuevas for theHa
crías. Control of Scabies.
sido aprobada paraPLoS
usoNegl Trop
clínico para
Dis. 2013;7:e2167.
la sarna en varios países, incluyendo Francia, los Países Bajos, Alemania, Australia y Nueva Zelanda y es usada en muchos
otros lugares.
3. World Health Organization. Report of the Tenth Meeting of the WHO Strategic and Technical Advisory Group for
Neglected
Además deTropical Diseases.
una mayor WHOpara
adherencia Publications; 2017.individual, la ivermectina oral tiene ventajas como tratamiento
el tratamiento
para los contactos domésticos y para el control comunitario utilizando un enfoque AMD.12
4. World Health Organization. 9th NTD-STAG Global Working Group Meeting on Monitoring and Evaluation of
Neglected Tropical
 La ivermectina Diseases.
no está In: Zoerhoff
recomendada paraK,mujeres
Ramzy embarazadas
R, eds. World yHealth
niños Organisation; 2018.
que pesen menos de 15 kg debido a la falta de
datos de seguridad. Sin embargo, el uso inadvertido en mujeres embarazadas y en niños pequeños para otras
5. Karimkhani C, Colombara DV, Drucker AM, et al. The global burden of scabies: a cross-sectional analysis from the
indicaciones, no ha mostrado  riesgo adicional en estas poblaciones.13,14  
Global Burden of Disease Study 2015. Lancet Infect Dis. 2017;17:1247–1254.
Una revisión Cochrane de 2018 comparó la ivermectina oral, la ivermectina tópica y la permetrina tópica para la sarna.15
6. Beeres DT, Ravensbergen SJ, Heidema A, et al. Efficacy of ivermectin mass-drug administration to control scabies in
Hubo poca diferencia entre la ivermectina oral y la permetrina tópica en lograr la resolución completa de la infestación
asylum seekers in the Netherlands: a retrospective cohort study between January 2014-March 2016. PLoS Negl Trop
en la segunda semana después del tratamiento.
Dis. 2018;12:e0006401.
Los autores tampoco encontraron diferencia en la eficacia al comparar la ivermectina oral con la permetrina tópica, la
7. Mason DS, Marks M, Sokana O, et al. The prevalence of scabies and impetigo in the Solomon Islands: a population-
ivermectina tópica con la permetrina tópica o la ivermectina tópica con la ivermectina oral. Tampoco hubo diferencia
based survey. PLoS Negl Trop Dis. 2016;10:e0004803.
significativa en la cura cuando compararon 1 versus 2 dosis de ivermectina. Sin embargo, las metodologías de los
estudios
8. Romaniincluidos limitanJ,la
L, Koroivueta confianza
Steer AC, eten
al. estas conclusiones,
Scabies and impetigoy se necesitanand
prevalence másrisk
estudios.
factors in Fiji: a national survey. PLoS
Negl Trop Dis. 2015;9:e0003452.
La moxidectina es un agente oral, recientemente aprobado para oncocercosis, que es promisorio como terapia oral para
la sarna.
9. Micali Está relacionado
G, Lacarrubba con laAE,
F, Verzì ivermectina, peroadvances
et al. Scabies: con ventajas potenciales
in noninvasive debido aPLoS
diagnosis. que tiene
Negluna
Tropvida
Dis.media plasmática
sustancialmente más larga (hasta 43 días, en comparación con menos de 1 día para la ivermectina) y mayor lipofilia que
2016;10:e0004691.
permite una mayor biodisponibilidad en la piel.12,16,17 Estas propiedades podrían eliminar la necesidad de una segunda
10. Thompson MJ, Engelman D, Gholam K, et al. Systematic review of the diagnosis of scabies in therapeutic trials. Clin
dosis de tratamiento y confiere protección contra la reinfestación.
Exp Dermatol. 2017;42:481–487.
Un estudio en cerdos comparó una sola dosis de moxidectina con 2 dosis de ivermectina16 y encontró una eficacia del
11. Engelman D, Fuller LC, Steer AC; International Alliance for the Control of Scabies Delphi panel. Consensus criteria for
100% frente al 62%, respectivamente, cuando se mide 47 días después del tratamiento. Será importante contar con
the diagnosis of scabies: a Delphi study of international experts. PLoS Negl Trop Dis. 2018;12:e0006549.
estudios de biodisponibilidad y seguridad especialmente en niños pequeños para establecer a la moxidectina como un
tratamiento
12. Mounseyreconocido paraC,laChosidow
KE, Bernigaud sarna. O, et al. Prospects for moxidectin as a new oral treatment for human scabies.
PLoS Negl Trop Dis. 2016;10:e0004389.
Control de salud pública
13. Wilkins AL, Steer AC, Cranswick N, et al. Question 1: Is it safe to use ivermectin in children less than five years of age
Aunque las medicaciones tópicas y orales disponibles proporcionan un tratamiento individual efectivo, las personas que
and weighing less than 15 kg? Arch Dis Child. 2018;103:514–519.
viven en entornos de recursos limitados con alta prevalencia son rápidamente reinfestadas por los contactos en el hogar
y enGyapong
14. la comunidad.
JO, Chinbuah MA, Gyapong M. Inadvertent exposure of pregnant women to ivermectin and albendazole
during mass drug administration for lymphatic filariasis. Trop Med Int Health. 2003;8:1093–1101.
Una estrategia alternativa es reducir la prevalencia comunitaria y por lo tanto minimizar la transmisión utilizando AMD
como se demostró
15. Rosumeck en los
S, Nast siguientes
A, Dressler C. estudios.
IvermectinUna
andserie de estudios
permethrin de una sola
for treating ramaCochrane
scabies. en Panamá, el norteSyst
Database de Australia
Rev. y
las Islas Salomón proporcionaron evidencia inicial para apoyar este enfoque.
2018;4:CD012994.

Un
16. estudio
Bernigaud comparativo más reciente
C, Fang F, Fischer enPreclinical
K, et al. Fiji demostró que
study oflasingle-dose
AMD basada en ivermectina
moxidectin, a new tuvo mayor eficacia
oral treatment que el
for scabies:
tratamiento estándar (permetrina paracompared
individuostoafectados 18 El
efficacy, safety, and pharmacokinetics two-doseyivermectin
miembros in
dela hogar)
porciney model.
la AMDPLoS
basada enTrop
Negl permetrina.
Dis.
grupo de la isla asignado a la AMD basada en ivermectina experimentó una reducción relativa del 94% en la sarna 12
2016;10:e0005030.
meses después de la AMD, con una prevalencia que cae del 32% al 1,9%.
17. Opoku NO, Bakajika DK, Howard H, et al. Single dose moxidectin versus ivermectin for Onchocerca volvulus
La atención
infection estándar
in Ghana, y los grupos
Liberia, and thedeDemographic
AMD basados en permetrina
Republic experimentaron
of the Congo: una reducción
a randomised, controlled,en la prevalencia
double-blind de 3
phase
sarna del 49%
trial. Lancet. y del 62%, respectivamente.
2018;392:1167–1278.

La
18.prevalencia del impétigo
Romani L, Whitfeld también disminuyó
MJ, Koroivueta con la
J, et al. Mass mayor
drug reducción en
administration lascabies
for prevalencia de in
control impétigo (67%)with
a population en elendemic
grupo
de ivermectina
disease. N Engl en comparación
J Med. con los grupos de atención estándar y los grupos AMD basados en permetrina (32% y
2015;373:2305–2313.
54%, respectivamente).
19. Kearns TM, Speare R, Cheng AC, et al. Impact of an ivermectin mass drug administration on scabies prevalence in a
Otro
remoteestudio investigó
Australian la AMD
aboriginal basada en PLoS
community. ivermectina en una
Negl Trop Dis.remota comunidad aborigen de Australia utilizando un
2015;9:e0004151.
diseño de estudio antes y después de 2 rondas de AMD basada en ivermectina, separadas por 12 meses.19 La prevalencia
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disminuyó 6 meses después de cada tratamiento pero se recuperó rápidamente. Hay varios factores que pueden haber
llevado a resultados contrastantes con el estudio de Fiji.

1. Primero, la administración tuvo lugar en más de 4 meses, lo que puede haber permitido la reinfestación, aunque se
observó que las tasas de adquisición fueron menores al 1%–2% por un intervalo de 6 meses.

2. En segundo lugar, hubo una movilidad considerable de la población, con el 34% de los participantes a los 12 meses de
seguimiento que no estaban presentes en la comunidad al inicio del estudio. Puede ser necesaria una distribución más
amplia de la AMD para tener en cuenta el movimiento poblacional.

3. En tercer lugar, el aumento en prevalencia a los 12 meses estaba en un grupo de personas vinculadas a una persona
con sarna costrosa, una condición que puede servir como fuente de transmisión en curso debido al recuento de ácaros
muy alto.

Un estudio reciente en los Países Bajos evaluó la AMD basada en ivermectina para controlar la sarna en solicitantes de
asilo recién llegados. El programa evaluó activamente las llegadas de Etiopía y Eritrea, y el 65% de las 897 personas
fueron diagnosticadas con sarna clínica.

Todos los individuos examinados recibieron ivermectina (aparte de las mujeres embarazadas y bebés) y los individuos
sintomáticos recibieron una segunda dosis después de 2 semanas.

La evaluación del programa demostró una reducción de episodios recurrentes de sarna del 42% al 27% luego del
programa y una reducción en las complicaciones de la sarna del 12% al 5%.6

Respuestas globales a la necesidad de control de escabiosis

El reconocimiento de la sarna como ETD por la OMS y las recomendaciones para establecer pautas y estándares para
intervenciones de salud pública demuestran motivación hacia el control de la sarna impulsado por solicitudes
multinacionales de orientación.

El desarrollo de una estrategia global para el control de la sarna requerirá un diagnóstico estandarizado, estrategias de
mapeo y vigilancia, así como orientación sobre el manejo de salud pública de la escabiosis.

La investigación operacional importante para evaluar la viabilidad de la AMD como una opción de control de
enfermedades incluye prueba de escalabilidad, evaluación de costo-efectividad, evaluación de aceptabilidad del
programa e investigación de si la AMD para la sarna puede traducirse en reducciones en las complicaciones bacterianas y
autoinmunes graves de la sarna. También es crucial el establecimiento de un suministro de medicamentos viable y
sostenible para el control de la sarna.

Las indicaciones actuales para la ivermectina en la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS son para el
tratamiento de enfermedad por filarias y helmintos intestinales; la adición de la sarna como indicación será un paso
crucial para la implementación de cualquier programa.

Finalmente, las asociaciones globales y la colaboración significativa, como las fomentadas por la Alianza Internacional
para el Control de Sarna, 2  serán críticas para el progreso hacia el control y potencialmente incluso la eliminación de la
sarna.

Comentario

La escabiosis es un motivo de consulta frecuente en pediatría, con amplios diagnósticos diferenciales,

principalmente en sus formas atípicas.
 
En el primer nivel de atención es importante conocer los contactos familiares, la epidemiología local, y realizar un
exhaustivo examen físico del paciente ya que en general no hay pruebas diagnósticas disponibles.
 
El presente estudio destaca el papel de los tratamientos por vía oral con ivermectina como estrategia más efectiva,
así como la AMD a nivel poblacional para controlar y disminuir esta patología. 

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa

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