TEXTO 2: LA TERCERA OLA DE TERAPIAS COGNITIVO CONDUCTUALES Y EL ALZA

DEL CUIDADO BASADO EN PROCESOS – HAYES Y HOFMAN

El término Terapia Cognitivo Conductual (TCC/CBT) identifica una familia de

intervenciones que son ampliamente reconocidas como el conjunto de tratamientos
psicológicos con el más amplio apoyo empírico.
La TCC ha pasado por diferentes olas: La primera generación de esta tradición fue
la terapia de conductual: la aplicación de los principios de aprendizaje a métodos bien
evaluados diseñados para cambiar el comportamiento manifiesto.
A fines de la década de 1970, la terapia conductual se había trasladado a la era de la
TCC clásica: una nueva generación de métodos y conceptos centrados en el papel de los
patrones de pensamiento inadaptados en la emoción y el comportamiento, y el uso de
métodos para detectar y cambiar esos patrones.
La llegada de una “tercera ola” de TCC fue declarada hace 13 años. La afirmación
era que se estaba produciendo un cambio en la orientación de los supuestos dentro de la
TCC, y que estaban surgiendo una serie de nuevos enfoques conductuales y cognitivos
basados en conceptos contextuales centrados más en la relación de las personas con el
pensamiento y la emoción que en su contenido.
Los métodos de la tercera ola hacían hincapié en cuestiones como la atención plena,
las emociones, la aceptación, la relación, los valores, los objetivos y la
metacognición. Los nuevos modelos de intervención incluyen la Terapia de Aceptación y
Compromiso (ACT), la Terapia Dialéctica Conductual (DBT), la Terapia Cognitiva
basada en la atención plena (mindfulness) (TCBAP), la Psicoterapia Analítica Funcional
(FAP), la Terapia Metacognitiva (TMC) y varios otros.
No cabe duda de que varios conceptos y métodos que han sido fundamentales en las
intervenciones de la tercera ola (métodos de mindfulness; procedimientos basados en la
aceptación; descentramiento; defusión cognitiva; valores; procesos de flexibilidad
psicológica) forman parte ahora de forma permanente de la tradición de la TCC y, de hecho,
de la terapia basada en la evidencia de forma más general, en gran parte porque la
evidencia sugiere que son útiles. Estos conceptos y métodos más nuevos ahora coexisten
en gran medida junto con los ya establecidos, y la dialéctica entre ellos sirve como un
estímulo útil para la investigación teórica y tecnológica. La investigación ha comenzado a
identificar moderadores que indican cuándo los métodos más antiguos y los más nuevos
funcionan mejor con diferentes poblaciones, lo que sugiere que los profesionales basados
en la evidencia pueden servir a sus clientes conociendo métodos de todas las generaciones
de TCC.
Aunque los nuevos conceptos y métodos son importantes, hay un conjunto de
cambios más profundos que ha introducido la tercera ola. Un cambio sutil pero importante
es que ahora hay un mayor reconocimiento de la importancia central de los supuestos
filosóficos para los métodos de intervención y su análisis.
La tercera ola ha estado mucho menos enfocada en los protocolos para síndromes, y
más enfocada en los procesos basados en la evidencia vinculados a los procedimientos
basados en la evidencia. Ahora se presta mucha más atención a los moderadores y
mediadores del cambio, y a la construcción de modelos de intervención que enfatizan el
papel de los procesos transdiagnósticos modificables (es decir, vías de cambio
funcionalmente importantes que atraviesan varias categorías diagnósticas).
A medida que el enfoque puramente sindrómico se debilita y el enfoque del proceso
se fortalece, la prosperidad psicológica humana y la de las personas en su totalidad, y no
solo la psicopatología, también se está volviendo más importante. En última instancia, la
salud mental y del comportamiento se trata de la salud, no solo la ausencia de trastornos.
Tanto los investigadores como los profesionales parecen estar listos para dar un giro
hacia la Terapia Basada en Procesos (TBP/PBT), en la que los procesos, procedimientos
y su vinculación se basan en la evidencia, y se utilizan para aliviar los problemas y
promover la prosperidad de las personas.
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TEXTO 3
CAPÍTULO 6: PERSPECTIVAS CONTEXTUALISTAS. ERIC FOX

Contextualismo: cosmovisión filosófica, en la cual cualquier evento se interpreta como un

acto continuo que no puede separarse de su contexto. Aborda a la verdad desde un
enfoque radicalmente funcional y de significado al contexto actual e histórico. La metáfora
es el acto en contexto y el criterio de verdad es la acción eficaz.

Contextualismo descriptivo: variante del contextualismo, principal objetivo: comprensión

de la complejidad y la riqueza de los eventos a través de la apreciación de los
participantes y características. Busca construir conocimiento específico, personal, efímero y
espacio temporalmente restringido.

El contextualismo funcional: Corresponde a una variante del contextualismo y una

filosofía de la ciencia. Su objetivo principal es comprender la complejidad de los eventos
prediciendo sus efectos, alcance y profundidad utilizando conceptos y reglas empíricas.
Busca la construcción de conocimiento, es general, abstracto y sin restricciones
espacio-temporales.
Introducción
La palabra teoría tiene varios significados en el discurso. Limitaremos la discusión a
una interpretación relativamente simple: las declaraciones que son relativamente precisas y
tienen alcance amplio. Precisión, refiere al número de maneras en las que un fenómeno
particular se puede explicar con un conjunto de conceptos analíticos. El alcance, refiere a
los fenómenos que pueden explicarse con los conceptos. Las teorías son valiosas, ya que
permiten una economía conceptual, proporcionan orientación para hacer frente a problemas
o situaciones y evitan que una disciplina se vuelva desorganizada e incoherente.
Existen muchas teorías o afirmaciones para describir, interpretar y comprender los
eventos del mundo. Aunque muchas se vinculan a datos empíricos, los supuestos filosóficos
guían la creación y evaluación de afirmaciones y teorías del conocimiento.
Un enfoque para iluminar supuestos filosóficos subyacentes es el enfoque de la
metáfora de la raíz o visión del mundo de Pepper. Fue un meta filósofo interesado en
identificar similitudes y diferencias entre las escuelas de filosofía. Afirmó que ninguna
filosofía puede ser categorizada por el lenguaje metafórico global que utiliza (su metáfora
raíz) y las reglas de la evidencia que abarca (el criterio de la verdad).
Una hipótesis del mundo o cosmovisión consiste en una metáfora raíz y la verdad
de criterio distintivo y Pepper, observó que las filosofías se agrupan alrededor de una de
estas visiones del mundo. Las categorías y conceptos que derivan de una metáfora
fundamental de la cosmovisión sirven como base para la construcción de teorías o
afirmaciones sobre el mundo, y su criterio de verdad proporciona reglas para evaluar las
teorías y afirmaciones del conocimiento.

Cosmovisiones filosóficas
Pepper, escribió que una cosmovisión filosófica se caracteriza por una metáfora raíz
y criterio de verdad. La metáfora es lo conocido, objeto familiar o idea que sirve de analogía
por la cual un analista intenta comprender la complejidad del mundo. Quienes adhieren a la
visión del mundo mecanicista, por ejemplo, utilizan la metáfora raíz de una máquina para
interpretar los acontecimientos, todo el universo se considera como una máquina.

El criterio de verdad de una visión del mundo ligada a su metáfora fundamental,

proporciona la base para evaluar la validez del análisis. Las metáforas de raíz corresponden
a supuestos ontológicos o puntos de vista sobre la naturaleza del ser o la existencia. Los
criterios de verdad corresponden a supuestos epistemológicos o puntos de vista sobre la
naturaleza del conocimiento y la verdad.
Cómo teorías, las visiones del mundo pueden ser evaluadas por su grado de precisión y
alcance. De hecho, Pepper, utiliza estos criterios para identificar las visiones del mundo que
son relativamente adecuadas. Hay muchas y diferentes visiones del mundo y ninguna tiene
un perfecto alcance o precisión, pero Pepper afirma que estos son quienes más se acercan:
el formismo, mecanicismo, contextualismo y organicismo.
Se debe tener en cuenta, que la adecuación de una visión del mundo no puede ser
determinada por otra visión del mundo, ni las deficiencias de una fortalecerán
necesariamente la posición de otra. También, el eclecticismo en los supuestos filosóficos es
confuso e improductivo, debido a que las metáforas profundas y las visiones del mundo son
independientes y excluyentes mutuamente. Cuando se persigue el eclecticismo, es
imposible evaluar teorías o afirmaciones de conocimiento de manera clara, coherente y
sistemática.
Formismo
La similitud corresponde a su metáfora de la raíz y la correspondencia se refiere
a su criterio de verdad. Y las grandes variantes del formismo: por un lado, el formismo
inmanente en el cual la metáfora fundamental se basa en la percepción de que dos o más
objetos son similares o iguales. Por otro lado, el formismo trascendente en el cual su
metáfora raíz se basa en la percepción de que los objetos se ajustan a una forma
preconcebida o patrón. Un proceso clave del análisis es describir las similitudes y
diferencias entre dos objetos, o la descripción de las formas en las cuales los objetos son
ejemplos. La medida de la verdad es el grado de similitud que una descripción tiene a su
objeto o referencia o la correspondencia entre una descripción y su referente. Es tal vez la
hipótesis más antigua relativamente adecuada.

Mecanicismo
Aquí, los acontecimientos, objetos y las leyes de la naturaleza no se supone que son
las instancias de forma independientes e inconexas como en el formismo, sino que son
partes que integran un sistema. Este sistema se caracteriza por la metáfora del
mecanismo de la máquina, esta visión del mundo supone que el universo se organizará a
priori en una estructura de partes relacionadas entre sí como una máquina. Los
constructivistas pueden reconocer como mecanismo el objetivismo o el positivismo y es la
visión del mundo que subyace a la mayor parte de la psicología cognitiva. El criterio de
verdad es una versión más elaborada que el formismo pero podría ser llamado como la
verificación de predicción porque formulan declaraciones de la verdad acerca de la
organización asumida del mundo que se prueban el nuevo fenómeno es decir las
predicciones.
Esta forma de realizar un análisis domina gran parte de la investigación en
psicología y educación dónde se observa una larga tradición en el desarrollo y validación de
modelos de construcciones hipotéticas que predicen el comportamiento.

El organicismo
La metáfora raíz se describe como el desarrollo orgánico y su criterio de verdad
es la coherencia. Los organicistas ven los eventos como sistemas orgánicos integrados
que viven crecen y cambian y la verdad se verifica cuando los sistemas de creencias se
vuelven globales e integradores y conducen a una absoluta y completa comprensión. Al
igual que los mecanicistas los organicistas consideran que todos los eventos y hechos del
mundo se encuentran interrelacionados. A diferencia de los mecanicistas los organicistas
consideran el conjunto para ser simplemente una recopilación de sus partes. Se caracteriza
porque aceptan el cambio y la novedad como algo dado ya que argumentan que la
estabilidad y la constancia son eventos que pueden ser explicados. Ejemplos de modelos
organicistas son las teorías del desarrollo del aprendizaje y la psicología que se basan en
modelos de etapas como los trabajos de Piaget.

Contextualismo
Visión del mundo basada en el pragmatismo filosófico influenciado por trabajos de
William James, Charles Sanders Pierce, entre otros. Menand, señala que si nos
esforzáramos en resolver las diferencias personales y filosóficas podremos decir que lo que
estos pensadores tenían en común no era un grupo de ideas sino, una idea acerca de
ideas.
 En el pragmatismo y el contextualismo la verdad se encuentra en su función o
utilidad y en el significado de las palabras. El criterio de verdad se denomina éxito de
trabajo, se dice que un análisis es verdadero o válido cuando se produce una acción
efectiva o el logro de una meta. Esta noción de verdad no requiere de verdades
fundacionales o suposiciones sobre el universo absoluto. James, mencionó que " la verdad
de una idea no es una propiedad estanca inherente a ella. La verdad que sucede a una idea
se convierte en verdad por acontecimientos".
Para el contextualista el significado de una idea se define por sus consecuencias
prácticas y su verdad por el grado en que estas consecuencias reflejan una acción exitosa.
Este enfoque funcional al significado refleja la influencia de Darwin en el pragmatismo.
El pragmatismo se puede ver como una aplicación de selección de Darwin a la
epistemología " las ideas son seleccionadas si dan lugar a una acción exitosa al igual que
en la selección natural se seleccionan rasgos si conducen al éxito reproductivo".
La metáfora raíz es la noción de sentido común del contexto o acto en curso, por
ejemplo: leer un libro o enseñar una clase. Estos eventos son acciones prácticas y
concretas que se realizan por alguien con algún propósito en algún contexto. Por contexto,
se refiere al contexto actual como histórico de un acto y para comprender el significado o la
finalidad del acto también se debe tener presente al contexto histórico. Por esta razón los
contextualistas analizan todos los fenómenos como actos en contexto, ya que los
consideran totalidades integradas y se separan en partes distintas sólo para lograr algún fin
práctico.
Entonces ¿Cómo puede un contextualista saber cuánto y qué características del
contexto potencialmente infinito se debe incluir para caracterizar adecuadamente un acto?
La respuesta de un pragmático sería: depende de la propia finalidad para tratar de
caracterizar el acto en primer lugar. Lo que caracteriza el análisis en contexto es que ayuda
a incluir el objeto de análisis dentro del contexto.

Objetos analiticos
Pepper señaló que en el contextualismo, un análisis serio es siempre directa o
indirectamente práctico; y un análisis sin un propósito es problemático. El éxito del criterio
de verdad de un trabajo pierde sentido en un análisis sin una meta explícita, porque el éxito
sólo se puede medir en relación con el logro de algún objetivo . Del mismo modo, la
metáfora de la raíz del acto - en - contexto es difícil de montar si no se explicita el objetivo,
porque no habría ningún fundamento para restringir el análisis al subconjunto de la
extensión infinita del contexto histórico y ambiental del acto.

VARIEDADES DE CONTEXTUALISMO
Como se señaló, las visiones del mundo son grandes categorías que pueden contener
muchas filosofías específicas. Los objetivos analíticos desempeñan un papel tan importante
en el contextualismo que los casos específicos de esta visión del mundo se pueden
distinguir por ellos. Los tipos de análisis realizados por los contextualistas y el tipo de
conocimiento se ven afectados en gran medida por sus objetivos analíticos. Incluso dentro
del mismo dominio, sus objetivos y enfoques pueden ser muy diferentes.

Tales diferencias pueden afectar a la consulta que, a pesar de estar basada en la

misma visión del mundo, aparecen bastante disímiles. Este enfoque revela una fuerte
adhesión a la metáfora de la raíz del contextualismo y se puede comparar a la empresa de
la historia, en el que las historias del pasado se construyen en un intento por comprender
los acontecimientos enteros.
Por lo tanto, el conocimiento construido por el contextualista descriptivo es como
un relato histórico-personal , efímero, específico y espacio temporalmente restringido . El
constructivismo social , la dramaturgia , la hermenéutica , y los enfoques narrativos son
todos los casos de contextualismo descriptivo. Este enfoque revela una fuerte adhesión al
criterio de la verdad muy práctico de contextualismo y se puede comparar a la empresa de
la ciencia o de la ingeniería, en el que se utilizan las normas y principios generales para
predecir e influir eventos. La distinción entre contextualismo descriptivo y el contextualismo
funcional es análoga a la distinción entre la historia natural y las ciencias naturales.

CONTEXTUALISMO DESCRIPTIVO Y DISEÑO DE INSTRUCCIÓN

El Contextualismo descriptivo ha tenido un impacto significativo en el campo del
diseño instruccional en los últimos años, principalmente en la forma de los enfoques
comúnmente agrupados bajo la etiqueta de constructivismo. Consideran tanto la psicología
conductual y cognitiva, que hayan informado a muchos de los principios de diseño
instruccional, para ser representante del objetivismo.
Debido a que el objetivismo es la antítesis de su punto de vista del conocimiento, los
constructivistas han sido críticos de muchas de las prácticas de enseñanza informados por
la psicología conductual y cognitivo , tales como el énfasis en los objetivos de instrucción, el
uso de tareas y análisis de contenido, y la dependencia de criterios de evaluación.
Los constructivistas en educación rara vez se identifican a sí mismos como
pragmáticos o contextualistas, pero está claro que la mayor parte de las formas de
constructivismo se basan en la cosmovisión contextualista. Premisa de la definición del
constructivismo – que el conocimiento se construye en lugar de ser descubierto - no es más
que una reafirmación de la visión pragmática / contextualista en la verdad y el significado. El
criterio de la verdad funcional del contextualismo es también evidente cuando los
constructivistas rechazan las verdades absolutas y el estructuralismo del objetivismo. La
metáfora de la raíz del contextualismo es evidente cuando los constructivistas enfatizan
el contexto cultural e histórico en que se produce la educación o defienden el ambientes
en el diseño de aprendizaje auténtico.
Las numerosas variantes del constructivismo se pueden distinguir por un análisis
cuidadoso de lo que entienden por "Conocimiento" y la forma en que sostienen que se
"construye". Los teóricos pueden variar considerablemente con respecto a lo mucho que
gravitan hacia cualquiera de estos dos polos, y a menudo están en desacuerdo sobre el
proceso por el que el conocimiento se construye o se negocia. Tales diferencias pueden
conducir a diferentes sugerencias sobre manera de mejorar las prácticas educativas, y que
sea fácil de entender la proliferación de constructivismos en la literatura educativa.
El objetivo del contextualismo descriptivo es lograr una comprensión personal y
descripción de todo el evento. Esto se alinea perfectamente con la metáfora de la raíz, y por
la posición es notablemente consistente. Tales teorías también comparten las debilidades
inherentes del contextualismo descriptivo, sin embargo hay varias limitaciones. La primera,
es que es difícil determinar cuándo algo del objetivo logrado ha sido mal definido. Otro
problema es que el logro de su objetivo no necesariamente reporta algún conocimiento o
beneficios prácticos.
Este es probablemente el problema más irritante frente a los constructivistas en la
educación, en su lucha por desarrollar aplicaciones prácticas empíricamente verificadas de
su teoría. En virtud de su propósito global propio, el constructivismo es una teoría
descriptiva de aprendizaje o conocimiento, no una prescripción teoría de la instrucción .
Contextualistas descriptivos y constructivistas normalmente no se ocupan acerca de esta
falta de conocimientos prácticos.
Algunos constructivistas incluso critican el contextualismo funcional por centrarse
explícitamente en ser «pragmático » y «útil» . Aunque fuerte en su adhesión a la metáfora
de la raíz del contextualismo, el contextualismo descriptivo no está bien adaptado a la del
desarrollo del conocimiento práctico.

CONTEXTUALISMO FUNCIONAL Y DISEÑO DE INSTRUCCIÓN

El Contextualismo funcional se ha ofrecido como una filosofía de la ciencia que
subyace a la psicología moderna de la conducta y que también podrían servir como una
base sólida para el diseño instruccional . Como una filosofía que abraza los principios
científicos de aprendizaje y acondicionado desarrollados en el campo del análisis de la
conducta, el contextualismo funcional admite muchas de las directrices para el desarrollo
de instrucción que psicólogos conductistas han desarrollado en los últimos años. La
Psicología Conductual tradicionalmente se ha caracterizado como mecanicista , objetivista,
realista, positivista , y reduccionista . Si bien esto es cierto para algunas versiones del
conductismo , no es del todo cierto que el sistema desarrollado por Skinner. Cuando Skinner
describe el conocimiento científico como «un corpus de reglas para una acción eficaz, y
estos es un sentido especial en el que podría ser 'verdad' si se produce la acción más eficaz
posible », es porque está adoptando claramente el criterio de la verdad pragmática y
rechazar el objetivismo y la visión realista del conocimiento.

TEXTO 5: DESPATOLOGIZAR A LA PSICOLOGÍA CLÍNICA

Patologizar→ considerar una situación/fenómeno una enfermedad.

La práctica profesional en el ámbito de la denominada “salud mental” e incluso amplios

sectores de la psicología clínica están fuertemente impregnados de esta perspectiva
patológica.

La psicopatología torna enigmáticos los problemas psicológicos, “el hecho de clasificar a los
individuos incapacitados por problemas vitales con el rótulo de enfermos mentales retardó el
reconocimiento de la naturaleza esencial de los fenómenos” (Szasz, 1968:39)”

Los autores consideran que a estos problemas hay que devolverles su naturaleza (de
problema) y analizarlos desde el paradigma del Análisis Funcional de la Conducta y con
técnicas orientadas al CAMBIO.

Los orígenes de esta concepción se remontan a EL MODELO ANATOMOCLÍNICO Y

FISIOPATOLÓGICO- Tomando estos modelos y a través de lo que los autores denominan
una metamorfosis declarativa, la psiquiatría nombra como ENFERMEDAD mental a lo que
antes se consideraba alguien poseído por un demonio,
Sin embargo, la psiquiatría comete un error LÓGICO Y EPISTEMOLÓGICO ya que no hay
un solo lugar en el que se muestre evidencia alguna de que los comportamientos
observados sean, de acuerdo con el modelo anatomoclínico, una enfermedad, una
disfunción biológica (como si se puede demostrar con enfermedades biológicas). La única
evidencia de que esos comportamientos son una enfermedad es que algunas personas
declaran que otras la padecen.

Sin fundamento empírico alguno, la metamorfosis que declara “esto es una enfermedad”,
“esta persona está enferma”,”tiene una enfermedad mental”, queda, pues, reducida a una
construcción socioverbal vacía de contenido referente, un espejismo de naturaleza verbal,
pura logomaquia.

Se cree mágicamente que la expresión “es una enfermedad” se corresponde con una
enfermedad realmente existente, como si el dar un nombre a algo dotara mágicamente de
existencia a ese “algo” y como si las palabras fueran la “prueba” de la existencia de lo que
nombran.

El modelo psicopatológico establece además que, una vez diagnosticadas como

“enfermas”, lo que estas personas hagan o digan puede ser un indicador de que, en efecto,
padecen la enfermedad diagnosticada. Sus comportamientos perderán su carácter
autónomo y su significación biográfica y serán recategorizados como signos y síntomas de
la enfermedad que padecen, como la tos y el esputo lo podrían ser de la bronquitis.

una vez concedida legitimidad social y poder a la invención psicopatológica y a sus

equivalencias funcionales, el diagnóstico psicopatológico se convierte en una tesis que no
admite dudas ni discrepancias y que se hace inmune a toda posible refutación, pues la
única evidencia de la declaración nosológica es ella misma.

Este poder del diagnóstico coloca a las personas diagnosticadas en una situación de
indefensión y de pérdida de poder y de control sobre la propia vida, las convierte en
“víctimas” de la supuesta enfermedad, lo cual tiene efectos negativos para la implicación en
los procesos de cambio

Es tan irrefutable el diagnóstico de “enfermedad”, que uno de los “síntomas” de que esta
persona la padece es su no aceptación del mismo, su incapacidad para reconocerse y
aceptarse como enferma: “estás demasiado enfermo como para darte cuenta de que lo
estás”. Si no lo acepta, ello “prueba” que sigue enferma, lo cual invalida su desacuerdo,
reafirma el diagnóstico y puede aconsejar intensificar el “tratamiento” que, en su caso, se
haya decidido aplicar.

Si en este proceso, promovido desde ámbitos profesionales, con el apoyo y la conveniencia

de empresas farmacéuticas, la población acepta el discurso psicopatológico y se persuade
de que los problemas que le afligen son una enfermedad, será más probable que considere
irrelevantes los acontecimientos y experiencias vitales que han conducido al problema y que
le dan significado, que acepte e incluso reivindique la condición de “enfermo”, y que acepte
e incluso reclame la medicación como supuesto “tratamiento”

tratar farmacológicamente determinados problemas resulta una estrategia eficaz para

“patologizar” esos problemas, y al mismo tiempo para promocionar el preparado
farmacológico por parte de la industria farmacéutica

Tomar una pastilla y asunto resuelto

La supuesta eficacia terapéutica de los psicofármacos está también incidiendo en la

simplificación de la complejidad biográfica de los problemas psicológicos, en su
caricaturización como un asunto de moléculas que no funcionan bien en el cerebro y en la
reducción de la intervención profesional a “dar una pastilla sin más”.

No te comprendo

El modelo psicopatológico dificulta también la comprensión de lo que ocurre en los

encuentros de comunicación interpersonal entre los profesionales y las personas
psicopatologizadas. Esa comunicación se ve afectada cuando lo que en ella ocurre es
reinterpretado en clave psicopatológica.

Un modelo radical, biográfico y transaccional ABC

ABC es un modelo radical porque va a la raíz del comportamiento y de los problemas de

comportamiento, y porque, en nuestra opinión, puede sustentar el cambio radical de
paradigma. Es además un modelo biográfico porque cada comportamiento y problema de
comportamiento se revela como un suceso biográfico integral, como la obra de la persona
entera que tiene además una historia biográfica, única e irrepetible.

Para el Modelo ABC y para los paradigmas de la psicología, los comportamientos y sus
respectivos problemas se engendran como tales en los procesos transaccionales de
influencia recíproca entre biografía y contexto en los que cumplen una función y tienen un
significado.

En ese proceso transaccional la biografía personal se hace permeable al poder activador

del contexto y el contexto se hace permeable al poder operante de las acciones de la
biografía personal.

Los problemas psicológicos son experiencias vitales inherentes e intrínsecas a las

transacciones entre la biografía y el contexto, brotan de ella, con la complejidad de los
factores biográficos y contextuales y de la historia biográfica que las definen.

Sin biología no hay biografía. Negar que los delirios sean “secreciones” cerebrales no
equivale a negar que los procesos neurofisiológicos intervienen en los delirios.

Las experiencias vitales son, pues, auténticas experiencias biográficas psicofisiológicas,

bioconductuales , al tiempo que son también contextuales y transaccionales. Pero, los
fenómenos fisiológicos no son suficientes para que se produzca un comportamiento.

TEXTO 6: ¿POR QUÉ FUNCIONAN LOS TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS?. MARÍA

XESÚS FROJÁN PARGA.

Tradicionalmente, en el campo clínico han coexistido dos grandes líneas de investigación

que abordan el cambio terapéutico de manera distinta y, desde nuestro punto de vista,
complementaria: la investigación de resultados (¿qué es mejor que qué?), dominante en
el campo hasta el momento actual y que ha culminado con la especificación de la práctica
psicológica basada en la evidencia; y la investigación de procesos (¿cómo y por qué
funciona lo que funciona?).
Es interesante saber qué tratamientos son mejores que otros pero, desde nuestra
perspectiva, todavía lo es más saber qué los hace mejores. Conocer por qué funcionan los
tratamientos psicológicos y qué procesos explican el cambio clínico permitirá un desarrollo
verdaderamente sólido de la intervención en psicoterapia.
Destacaremos cinco pilares fundamentales de la terapia psicológica:
1. La reivindicación de un modelo terapéutico esencialmente psicológico, con una
herramienta única e insustituible que es el análisis funcional. Atendiendo a la funcionalidad
de la conducta del cliente podemos explicar los problemas que lo traen a consulta y
podemos diseñar y aplicar técnicas de intervención que permitan desarrollar nuevas
funcionalidades más adaptativas a largo plazo. Y utilizamos el término conducta con toda la
amplitud que permite, esto es, como interacción entre una respuesta (encubierta o
manifiesta, cognitiva o motora, verbal o emocional) y el contexto en el cual se da. La
conducta, por tanto, no sería acción ni reacción, sino interacción.
2. El análisis de la conducta verbal durante la interacción terapéutica. Aunque la
terapia es fundamentalmente hablada, hasta muy recientemente no se ha planteado un
estudio formal de la interacción verbal entre el psicólogo y el cliente y una conceptualización
de lo que se dice en terapia como una conducta clínicamente relevante.
3. La consideración de la situación clínica como un contexto natural en el que se dan
los problemas en la misma forma en que pueden aparecer en el contexto extra-terapéutico;
ya no sólo es que cambiando lo que una persona dice sobre lo que hace se puede cambiar
lo que hace sino que al “comportarse” en terapia una persona puede mostrar los mismos
problemas que la hacen buscar ayuda psicológica, exactamente igual que se mostrarían en
cualquier otro contexto social. La situación terapéutica se constituirá en un contexto único
donde establecer contingencias de reforzamiento y de castigo sobre las propias conductas
objetivo de tratamiento.
4. El estudio de la relación terapéutica como un proceso interactivo, fruto del cual se
va desarrollando una relación que será terapéutica en sí misma (en el sentido de que dará
lugar a esos procesos de aprendizaje que son, en último término, los responsables del
cambio clínico). Desde nuestra perspectiva, consideramos que el establecimiento de una
buena relación o alianza terapéutica depende del proceso interactivo que tiene lugar
durante la sesión de terapia; en este sentido, la relación o alianza sería fruto, consecuencia,
de la interacción terapéutica y haciendo que esta interacción tenga unas características
determinadas (específicas para cada caso) se conseguirá el establecimiento de una buena
alianza. De esta manera dejaría de tener sentido la antigua polémica acerca de qué pesa
más, si la relación terapéutica o las técnicas de intervención en la explicación del cambio
clínico, puesto que una y las otras serían la ocasión para la ocurrencia de los procesos de
aprendizaje.
5. La conducta encubierta (cognitiva) tiene las mismas características y puede ser
abordada de la misma forma que la conducta manifiesta; la conducta encubierta es siempre
observable por un observador (uno mismo). En terapia, el procedimiento principal para tener
acceso a las cogniciones del cliente es precisamente lo que nos dice sobre lo que piensa.
La famosa técnica de reestructuración cognitiva, únicamente trabaja con
verbalizaciones que se van modificando a través del debate socrático para, en último
término, concluir que como fruto del cambio en las verbalizaciones han cambiado las
cogniciones.

El psicólogo pone en marcha una serie de procesos de aprendizaje (tanto pavlovianos como
operantes) que darán lugar a la aparición de nuevas conductas, más adaptativas, menos
problemáticas, en el cliente. Y estos procesos de aprendizaje ocurren a través (aunque no
exclusivamente) de la interacción verbal que tiene lugar durante la sesión terapéutica. En
última instancia, el cambio de las verbalizaciones del cliente en sesión ha de ser utilizado
para promover y mantener los cambios extra-clínicos, de manera que las nuevas
verbalizaciones discriminen conductas más adaptativas en la vida cotidiana.

Los procesos de aprendizaje ocurren, los conozcamos o no, los queramos provocar con la
aplicación de técnicas concretas o surjan de manera espontánea, si el psicólogo los conoce,
la probabilidad de que dichos procesos ocurran y den lugar a los cambios en la dirección
deseada será mayor y la intervención será más eficaz.

La consideración del lenguaje como el mecanismo que permite traer el presente hechos
pretéritos, que de esta forma adquieren una funcionalidad actual. Quiere esto decir que
pierde todo sentido la vieja distinción entre pasado y presente a la hora de analizar un
problema clínico o la insistencia en rechazar el modelo conductual porque “olvidaba”
aspectos de la problemática de las personas (sus vivencias pasadas) que podían ser
fundamentales para entender lo que ocurría; en el plano psicológico, pasado y presente
forman parte de un único conjunto que puede ser funcionalmente importante: cuando un
cliente habla de sus experiencias pasadas, su discurso hace presentes tales experiencias,
de manera que el papel que tengan en el momento actual lo tienen porque es presente (al
hablarlo, sentirlo o comportarse con una morfología determinada). Si algo ocurrió en el
pasado, por grave o relevante que haya sido en su momento, que no está funcionalmente
relacionado con el comportamiento actual (patológico o no, problemático o saludable) de
una persona, ese algo pasado no contribuye a explicar éste; y por el contrario, un
acontecimiento pretérito irrelevante puede adquirir una importancia clave en la explicación
del problema actual cuando al traerlo al presente por medio del lenguaje podemos identificar
su funcionalidad. La historia de aprendizaje de una persona es presente desde el momento
que tiene un valor funcional sobre comportamientos actuales y esta funcionalidad se puede
estudiar a partir de las verbalizaciones que dicha persona da cuando describe las relaciones
que ha establecido entre diversos eventos ocurridos a lo largo de su vida. Estas relaciones
son “presente”, aunque describan hechos pasados.

TEXTO 8
CAPÍTULO 7: CONCEPTUALIZAR LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE

¿EN QUÉ CONSISTE LA EVALUACIÓN?

Consiste en procedimientos e instrumentos que se emplean para recoger y procesar la
información de la cual se derivará todo el programa terapéutico. Persigue seis objetivos
(este cap. se centra en los 2 primeros):
1. Obtener información sobre el problema que plantea el cliente y sobre el resto de los
problemas relacionados con él.
2. Identificar las variables determinantes asociadas al problema.
3. Determinar las expectativas/metas del cliente para los resultados de la terapia.
4. Obtener los datos de línea base con la que se compararán los resultados siguientes
para evaluar el progreso del cliente y los efectos de las estrategias de tratamiento.
5. Educar y motivar al cliente compartiendo con él sus puntos de vista sobre el
problema, aumentando la receptividad del cliente al tratamiento y contribuyendo al
cambio terapéutico mediante la reactividad.
6. Para emplear la información que se ha obtenido del cliente en planificar estrategias e
intervenciones terapéuticas efectivas.
MÉTODOS PARA CONCEPTUALIZAR LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE
Las tareas del terapeuta durante el proceso de evaluación consisten en saber qué
información obtener y cómo conseguirla, integrarla de alguna forma significativa y utilizarla
para generar presentimientos clínicos o hipótesis sobre los problemas del cliente. Esta
actividad mental del terapeuta se denomina “conceptualización”, hace referencia
simplemente a la forma de pensar del terapeuta sobre la configuración del problema del
cliente.
Presentan cuatro modelo de conceptualización, que tienen tres cosas en común, la
primera tres que representan un marco de trabajo que puede utilizar el terapeuta para
generar presentimientos (suposiciones elaboradas) sobre el problema que presenta el
cliente, segundo, que todos ellos reconocen que un problema de conducta normalmente
es multifactorial y afecta tanto al comportamiento como a la forma de pensar y sentir de las
personas. Por último, proporcionan información sobre el problema que el terapeuta puede
utilizar para seleccionar y planificar tratamientos relevantes.

MODELO DE CONCEPTUALIZACIÓN DEL PROBLEMA DE SWENSEN

Conducta desviada (sintomatología; resultados no deseados) = Función del grado de

estrés, conductas, hábitos y defensas desajustadas vs capacidades, apoyos y hábitos y
defensas adaptadas.
Conducta desviada. Hace referencia a cualquier conducta que sea diferente de lo típico u
ordinario y sería lo esperado en una persona con un rol similar y puede incluir una
sintomatología como sentimientos de ansiedad o depresión o más raramente conductas
como una ingesta excesiva y vómitos o alucinaciones.
Estrés. Incluye situaciones que son presivas o tensas o incómodas para el cliente, que
normalmente provocan sensaciones psicológicas perceptibles.
Conductas, hábitos y defensas desajustadas. Son defensas y comportamientos
habituales, negativos o destructivos porque impiden a los clientes lograr la meta de tener
una vida satisfactoria. Son los factores que contribuyen a las conductas desviadas.
Apoyos y capacidades. Incluye los medios de que dispone el cliente, a saber, las personas
o situaciones en el entorno del cliente que le apoyan o son útiles. Las capacidades incluyen
las hazañas o ejecuciones positivas del cliente en algún área, además son indicadores de
las habilidades o talentos básicos y sugieren áreas donde puede trabajar el psicoterapeuta
con cierta expectativa de éxito. Sin embargo, no se pueden evaluar sin alguna ejecución
satisfactoria de algún tipo.
Conductas, hábitos y defensas adaptadas. Incluyen las defensas o conductas habituales
constructivas que ayudan al cliente a lograr las metas y a llevar una vida satisfactoria. Se
aprenden, son adecuadas en el contexto y finalmente producen éxitos o refuerzos para el
cliente.
Este modelo puede ser aplicado de diversas formas. Primero, es un instrumento para
ayudar al terapeuta a ver, oír o captar lo que sucede al cliente para elaborar algunas
hipótesis o suposiciones sobre el problema del cliente. Segundo, proporciona al terapeuta
formas de decidir el enfoque para el tratamiento que utilizará para asistir a un cliente
particular, a menudo esta decisión se hará en base a los modelos teóricos, sesgos y
capacidades. La decisión de adoptar un enfoque debería estar basada en diversos
factores, no solo en la inclinación o preferencia particular del terapeuta por un modelo
terapéutico determinado. Seleccionar los enfoques de intervención vinculados a los
problemas y objetivos identificados y que tienen más posibilidades de ser útiles al cliente
para resolver esos problemas, es también muy importante.
Tercero, consiste en examinar el ratio de factores entre el numerador y el denominador de
la fórmula, Según Swensen, cualquier reducción en el número de los factores del
numerador de la fórmula (estrés, hábitos y defensas desajustadas) debería reducir el
déficit psicológico del mismo modo que aumentará el número de factores del
denominador (apoyos, defensas y hábitos ajustados, capacidades).

MODELO DE CONCEPTUALIZACIÓN DEL PROBLEMA DE SEAY

Se basa en temas vitales importantes derivados de tres modalidades primarias de
funcionamiento humano; cognición, afecto y conducta (CAC). Categorías para describir los
problemas de los clientes:
1. Principales contingencias ambientales.
2. Temas cognitivos: consiste en conceptos falsos e irracionales de que dispone el
cliente.
3. Temas afectivos: consiste en barreras o conflictos emocionales que interfieren o son
contraproducentes.
4. Patrones de conducta: consiste en conductas abiertas, observables.
Este modelo puede utilizarse para elaborar hipótesis sobre el cliente y establecer un
programa de tratamiento comprensivo. Para el plan de tratamiento, las áreas de interés
inicial pueden referirse a las contingencias ambientales y a las malas interpretaciones
cognitivas que producen los patrones conductuales y emocionales desajustados. Además,
este modelo es similar a otras conceptualizaciones, donde se subraya la interrelación de los
pensamientos, los sentimientos y las acciones (conductas manifiestas) y la importancia de
seleccionar intervenciones diseñadas para centrarse en uno o más de estos elementos, lo
que maximizará la probabilidad de obtener los resultados deseados y aumenta la
probabilidad de una conexión óptima entre la conducta y el método empleado para mejorar
dicha conducta.

MODELO DE CONCEPTUALIZACIÓN DE PROBLEMAS DE LAZARUS: BASIC ID

Lazarus→ las personas son seres que se mueven, sienten, imaginan, piensan y se
relacionan. Cada vez que surge el estrés o un desequilibrio psicológico, estas funciones
quedan afectadas. Para esto, en la evaluación e intervención deben explorarse siete
modalidades o BASID ID.
B: Conducta. Incluye actividades y destrezas psicomotoras simples y complejas. En la
mayoría de las entrevistas clínicas el terapeuta necesita inferir lo que hace o no hace el
cliente en base al autoinforme del cliente, aunque ocasionalmente otras medidas pueden
corroborar el informe verbal del cliente. Imprescindible estar al tanto de los excesos o
déficits de la conducta.
A: afecto. Incluye los sentimientos o emociones manifestados.El área más trabajada en la
psicoterapia y también una de las más desconocidas. Se incluirá la presencia o ausencia de
determinados sentimientos así como de sentimientos encubiertos o distorsionados.
S: sensación. Incluye los cinco sentidos principales. El terapeuta necesita estar al tanto de
todas las sensaciones, agradables y desagradables, manifestadas así como de las
sensaciones que parecen inconscientes para el cliente.
I: capacidad imaginativa. Comprende varias imágenes mentales que ejercen influencias
sobre la vida del cliente.
C: cognición. son pensamientos y creencias. Trata de identificar tres suposiciones que en
su opinión son frecuentes y más perjudiciales que otras: la tiranía del deberá;
perfeccionismo y atribuciones externas.
I: relaciones interpersonales. Señala que los problemas de los clientes al relacionarse con
otros puede detectarse no sólo mediante el autoinforme y el rolplay sino también
mediante la observación de la relación terapeuta/cliente. La evaluación incluye la
observación de la forma en que el cliente expresa y acepta los sentimientos que le
transmiten otras personas así como la forma en que reacciona ante ellos.
D: fármacos. Es una modalidad no psicológica importante que debe ser evaluada. La
evaluación de esta modalidad incluye: Aspecto general; Molestias psicológicas o
enfermedad diagnosticada; y Estado de salud o bienestar. Además, puede necesitar la
ayuda de un examen médico y otro tipo de consulta.

NUESTRAS TEORÍAS SOBRE LA EVALUACIÓN Y LA TERAPIA

Nuestro modelo de evaluación en el consejo y la terapia se basan en multitud de
suposiciones que tenemos con respecto a los clientes, los problemas y la conducta. Estas
teorías se han extraído del enfoque cognitivo conductual. Incluye variedad de técnicas y
estrategias que se basan en los principios de aprendizaje y que están diseñadas para
producir modificaciones constructivas en las conductas humanas. Subraya los efectos de
acontecimientos privados como las cogniciones, las creencias y el diálogo interno sobre
los sentimientos o las conductas. Reconoce que tanto las respuestas abiertas como las
respuestas encubiertas son objetos importantes de modificación siempre que puedan ser
claramente especificados.

LA MAYOR PARTE DE LAS CONDUCTAS CONFLICTIVAS SON APRENDIDAS

Las conductas conflictivas (desajustadas) se generan, se desarrollan y están sujetas a
alteraciones o modificaciones del mismo modo que las conductas normales (ajustadas). Se
supone que se originan y desarrollan a consecuencia de los acontecimientos o claves
situacionales externas o por refuerzos externos o por procesos internos como la cognición,
la mediación y la resolución de problemas. Esta suposición básica implica que no
dedicamos mucho tiempo a los conflictos tempranos no resueltos o a estados psicológicos
subyacentes. Esto no significa que eliminemos o pasemos por alto posibles causas
orgánicas o psicológicas del problema de conducta.
Las variables psicológicas deberían de ser examinadas siempre, especialmente cuando los
resultados de la evaluación no sugieren la presencia de otros estímulos específicos que
provoquen el problema de conducta. Es también importante reconocer la necesidad de
tratamiento médico ocasional para algunos problemas psicológicos.

LAS CAUSAS DE LOS PROBLEMAS Y CONSECUENTEMENTE LOS TRATAMIENTOS E

INTERVENCIONES, SON MULTIDIMENSIONALES
Un problema rara vez está ocasionado por un solo factor y rara vez un programa de
tratamiento unidimensional, simple funciona en la práctica real. La mayoría de los
problemas que presentan los clientes tienen causas y condiciones contribuyentes múltiples
e incluyen conductas abiertas, acontecimientos ambientales, relaciones con otros,
conductas encubiertas como creencias, imágenes, cogniciones, sentimientos y sensaciones
orgánicas y posiblemente condiciones psicológicas/orgánicas. Las intervenciones suelen ser
más eficaces cuando se dirigen hacia todos estos factores múltiples. Mientras más
comprensivo y completo sea el tratamiento, más éxito tendrá la terapia y menor será la
posibilidad de recaer. Lazarus: “El tratamiento comprensivo requiere como mínimo la
corrección de los pensamientos irracionales, de las conductas desajustadas, de los
sentimientos dolorosos, de las imágenes intrusivas, de las relaciones estresantes, de las
sensaciones agresivas y de los posibles desequilibrios bioquímicos”.

LOS PROBLEMAS DEBE SER ANALIZADOS CON AMPLITUD

Sugerimos una forma de analizar los problemas del cliente que defina los problemas
actuales de conducta del cliente y algunas condiciones que contribuyen al problema. Este
enfoque propone la definición operativa o objetiva del problema. Funciona como una
medida, un barómetro o una escala conductual, no infieren rasgos o etiquetas ambiguas del
informe del cliente. Mischel: “el énfasis está en lo que hace la persona en determinadas
situaciones más que en las inferencias sobre los atributos globales que tiene”.
El terapeuta, junto con el cliente, identifica una serie de referentes que son indicativos del
estado de depresión, ansiedad, alejamiento, soledad, etc. La ventaja de observar el
problema de este modo es que se traducen los fenómenos vagos en experiencias
específicas y observables. Cuando sucede esto, no solo tenemos una mejor idea de lo
que está sucediendo al cliente, sino que además hemos convertido el problema en
potencialmente medible, permitiéndonos de este modo evaluar los progresos y resultados
terapéuticos
.
LA MAYORÍA DE LOS PROBLEMAS SE ORIGINAN EN CONTEXTOS SOCIALES Y SE
RELACIONA FUNCIONALMENTE CON ANTECEDENTES Y CONSECUENCIAS
INTERNAS Y EXTERNAS
Los problemas no surgen del vacío, normalmente se relacionan con sucesos observables y
con hechos menos visibles, encubiertos o indirectos que precipitan y mantienen el
problema. Estos sucesos internos y externos se denominan “antecedentes” y
“consecuencias”. Están relacionados funcionalmente con el problema en la medida que
ejercen control sobre él, por lo tanto un cambio en una de estas variables a menudo
conlleva otra modificación en el resto de las variables.
El terapeuta debe prestar atención no solo a la relación que existe entre todas las partes del
problema sino también, al impacto que produce el cambio de una variable sobre el resto. A
veces, un síntoma puede desempeñar una función muy útil para el cliente y eliminarlo
puede empeorar las cosas.

EL MODELO ABC DE CONDUCTA

Sugiere que la conducta (B) está influida por los sucesos que la preceden, denominados
antecedentes (A) y por algunos sucesos que la siguen consecuencias (C). Un suceso
antecedente (A) es una clave o señal que advierte a la persona como debe comportarse en
una situación. Una consecuencia (C) se define como un acontecimiento que fortalece o
debilita la conducta. Estas definiciones de antecedentes y consecuencias sugieren que la
conducta de un individuo está directamente relacionada o influida por ciertos
acontecimientos. Las entrevistas de evaluación se dedican a identificar los antecedentes y
consecuencias particulares que influyen o están funcionalmente relacionados con el
problema de conducta definido por el cliente.

CONDUCTA
Incluye las cosas que hace y sobre las que piensa el cliente. La conducta manifiesta incluye
las conductas visibles o observables como la conducta verbal, la conducta no verbal o la
conducta motora. La conducta encubierta incluye sucesos que normalmente son internos, y
no son visibles para un observador, el cual debe confiar en el autoinforme del cliente y en su
conducta no verbal para detectarlos.
La conducta conflictiva que ha presentado el cliente rara vez ocurre en un contexto aislado.
La mayoría de los problemas que se presentan son parte de una larga cadena o serie de
conductas. Además, cada conducta problema que se presenta normalmente consta de más
de un componente ( afectivo, somático, conductual y cognitivo). Por lo cual, las experiencias
de, por ej. ansiedad, puede variar para el cliente dependiendo de los factores contextuales y
los relacionales.
Es conveniente determinar la importancia que corresponde a cada componente de la
conducta problema presentada para seleccionar las estrategias de intervención adecuadas.
Puede ser muy valioso hacer un listado escrito de los diversos componentes identificados
en cada una de las conductas problemáticas.
ANTECEDENTES
Mischel→ la conducta está determinada por la situación.
Los antecedentes pueden provocar reacciones emocionales y psicológicas como
agresividad, miedo, alegría, dolores de cabeza o aumento de la presión sanguínea. Estos, a
su vez, influyen sobre la conducta aumentando o disminuyendo la probabilidad de su
ocurrencia.
Los antecedentes que ocurren inmediatamente antes que la conducta problema se
denominan “sucesos estímulo”, e incluyen cualquier acontecimiento o condición que
favorece la conducta o reduce la probabilidad de su aparición bajo esas condiciones. Los
alejados temporalmente del problema reciben el nombre de “sucesos mediadores” e
incluyen las condiciones conductuales que ha vivido anteriormente la persona, pueden
haber finalizado mucho antes de que aparezca la conducta y sin embargo facilitarla o
inhibirla al igual que los sucesos estímulo. Los sucesos mediadores que deben tenerse en
cuenta al evaluar los problemas de los clientes son la edad, la etapa de desarrollo, el estado
psicológico del cliente, las características de su trabajo, de su casa o del medio escolar y las
conductas que emergen y afectan a las conductas siguientes.
Los antecedentes incluyen más de una fuente o tipo de sucesos, pueden ser: afectivas,
somáticas, conductuales, cognitivas y relacionales. Así también, su influencia sobre nuestra
conducta puede variar de una persona a otra dependiendo de nuestra historia de
aprendizajes, además hay que tener presente que estos son sucesos manifiestos y
encubiertos que influyen en algún grado sobre la conducta conflictiva, bien favoreciéndola o
bien disminuyendo la probabilidad de su aparición bajo ciertas condiciones. La conducta
conflictiva sin embargo, puede estar afectada por otros factores situacionales (reforzadores)
que normalmente se presentan en la situación conflictiva pero no influyen directamente
sobre la conducta. Esto se aprecia de forma especial cuando uno de estos factores
situacionales cambia radicalmente.
El propósito durante la fase de intervención es seleccionar las estrategias que solo
facilitan la ocurrencia de conductas deseables y reducir la presencia de claves que
mantienen la conducta no deseada.

CONSECUENCIAS
Son acontecimientos que siguen a dicha conducta y ejercen alguna influencia sobre ella o
están funcionalmente relacionadas con ella. Se describen como positivas o negativas; las
primeras se denominan refuerzos y las negativas castigos. La naturaleza de las
consecuencias variará según los clientes. Las consecuencias positivas mantienen o
aumentan la conducta frecuentemente mediante refuerzos positivos, lo que implica la
presentación de un hecho manifiesto o encubierto que sigue a la conducta y que aumenta la
probabilidad de que dicha conducta ocurra de nuevo en el futuro.
La gente también se dedica a reproducir conductas que conllevan alguna bonificación o
valor incluso aunque esta no sea muy funcional. Con frecuencia el refuerzo secundario, la
bonificación derivada del problema existente, es la tapadera de problemas más serios que
no siempre presenta el cliente directamente. Según Fishman y Lubetkin es importante que
el terapeuta considere este hecho para prestar atención al problema central, el cual una vez
resuelto generalizará también los efectos de mejoría a otras áreas conflictivas. Los clientes
no siempre conocen las razones que les conducen a involucrarse en las conductas
problemáticas. Una parte de la terapia implica explicitar más las razones o refuerzos
secundarios.
Las consecuencias positivas también pueden mantener una conducta por refuerzo negativo,
eliminar un suceso desagradable que sigue a la conducta, aumentando la probabilidad de
que dicha conducta vuelva a ocurrir. Las personas tienden a repetir conductas que eliminan
sucesos o efectos dolorosos o molestos. También emplean refuerzos negativos para
establecer las conductas de evitación y escape. La conducta de evitación se mantiene
cuando se elimina un suceso desagradable esperado. La conducta de escape se mantiene
cuando un suceso negativo que ya está ocurriendo se elimina o termina.
Las consecuencias negativas debilitan o eliminan la conducta. Una conducta se debilita o
disminuye normalmente si va seguida por un estímulo o suceso desagradable (castigo), si
se elimina o finaliza un suceso positivo o reforzante (contes de respuestas) o si la conducta
ya no va seguida de los sucesos reforzantes (extinción operante). Aunque el empleo de
contingencias negativas para modificar la conducta plantea muchas desventajas, el castigo
se emplea frecuentemente para influir sobre la conducta ajena. Los terapeutas deben ser
conscientes de la presencia de consecuencias negativas en la vida del cliente y sus efectos
sobre éste, así también deben evitar el uso de cualquier conducta verbal o no verbal que
pueda parecer punitiva para el cliente, porque tal conducta puede conllevar problemas
innecesarios en la relación terapéutica y a que el cliente dé por finalizada la terapia.
Las consecuencias también proceden de diversas fuentes o tipos de sucesos: afectivas,
somáticas, conductuales, cognitivas, contextuales y/o relacionales.
Una forma de diferenciar las consecuencias de los meros efectos de la conducta conflictiva
consiste en recordar una regla básica que recibe el nombre de gradiente de refuerzos.
Según este, las consecuencias que ocurren poco después de la conducta tienden a
desempeñar un impacto más fuerte que las consecuencias que ocurren mucho tiempo
después.
Durante la fase de evaluación terapéutica, es importante identificar estas
consecuencias que mantienen, aumentan o disminuyen las conductas deseables y las
indeseables. En la fase de intervención (tratamiento), esta información ayudará a
seleccionar las estrategias y enfoques que se mantendrán y aumentarán las conductas
deseables y debilitarán o reducirán las indeseables como los déficits o excesos
conductuales. La información sobre ellas también es útil para planificar los enfoques de
tratamiento que se basan en el empleo de consecuencias para facilitar la modificación de la
conducta.

CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA DE PROBLEMAS DE CLIENTES

Los terapeutas deben ser conscientes de que los problemas del cliente pueden organizarse
en forma de taxonomía diagnóstica. El sistema de clasificación oficial DSM-III-R incluye
extensas descripciones de varios trastornos mentales y psicológicos divididos en 16 clases
diagnósticas, cada una de las cuales incluye a su vez otras subcategorías. Cada categoría
dispone de criterios diagnósticos específicos que proporcionan al terapeuta una forma de
evaluar y clasificar los problemas del cliente. Se denomina multiaxial porque consiste en
una evaluación realizada en base a cinco códigos o ejes.
Eje I. Síndromes clínicos.
Eje II. Trastornos de personalidad y trastornos específicos del desarrollo.
Eje III. Estados y trastornos somáticos.
Eje IV. Intensidad del estrés psicosocial,
Eje V. Máximo nivel de adaptación en el transcurso del último año.
Los dos primeros incluyen la clasificación completa de los trastornos mentales y además los
estado no atribuibles a trastorno mental pero que merecen la atención o tratamiento. En el
eje III el terapeuta indica cualquier estado o trastorno somático del cliente. El siguiente
proporciona un código para evaluar la intensidad total del estrés que se considera
responsable del desarrollo o exacerbación del trastorno actual. El pronóstico de un sujeto
puede ser mejor cuando el trastorno aparece como consecuencia de un estrés intenso que
cuando se presenta tras un mínimo, o en ausencia de estrés previo. El eje V permite al
clínico hacer constar su juicio sobre el máximo nivel de adaptación en el transcurso del
último año. Tiene valor pronóstico.
El funcionamiento adaptativo está compuesto de tres áreas principales: relaciones sociales,
vida laboral y empleo del tiempo libre.
Taylor→ señala que a pesar de las aparentes limitaciones prácticas y conceptuales del
diagnóstico, este proceso puede ayudar a los terapeutas a evaluar las conductas problema
y a seleccionar las intervenciones adecuadas para el tratamiento.
Nelson y Barlow→ señalan que las características seleccionadas por el DSM-III-R son
útiles para añadir información sobre las conductas que son objeto de evaluación y las
variables que las controlan. Además agregan que los diagnósticos pueden ser útiles para
planificar los tratamientos que han resultado válidos con problemas similares.
Principales clases diagnósticas del DSM-III-R
1. Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia.
2. Trastornos mentales orgánicos.
3. Trastornos por uso de sustancia,
4. Trastornos esquizofrénicos.
5. Trastornos paranoides.
6. Trastornos psicóticos no clasificados en otros apartados.
7. Trastornos afectivos.
8. Trastornos por ansiedad.
9. Trastornos somatoformes.
10. Trastornos disociativos.
11. Trastornos psicosexuales.
12. trastornos del sueño y de la vigilia.
13. Trastornos ficticios.
14. Trastornos del control de impulsos no clasificados en otros apartados.
15. Trastornos adaptativos.
16. Factores psicológicos que afectan al estado físico.
17. Trastornos de personalidad.
18. Codificación V.
La clasificación diagnóstica presenta ciertas limitaciones y esto se aprecia con claridad
cuando se realiza una clasificación diagnóstica del cliente sin el beneficio de una evaluación
global y completa. Las críticas más comunes: clasifica a los clientes, a menudo sin ningún
valor, y que estas etiquetas ni siquiera están bien definidas y no describen lo que el cliente
hace o no hace. Nosotros lo consideramos útil siempre que se aplique en un contexto de
enfoque global de evaluación y no se utilice como un sustituto de la evaluación ideagrafica
del problema, de lo sucesos y de las conductas específicas.

RESUMEN
La evaluación constituye la base del desarrollo de todo el programa terapéutico. Cumple
importantes funciones informativas, educativas y motivacionales en la terapia. Una parte
importante de la evaluación reside en la capacidad del terapeuta para conceptualizar los
problemas del cliente. Los modelos de conceptualización ayudan al terapeuta a aclarar la
complejidad de los problemas expuestos por el cliente.
El modelo ABC se basa en multitud de conceptos como:
1. La mayor parte de las conductas problemáticas son aprendidas, aunque esto no
excluye las causas orgánicas de los problemas psicológicos.
2. Las causas de los problemas son multidimensionales.
3. Los problemas deben ser analizados concreta y operativamente.
4. Los problemas suceden en un contexto social y están afectados por antecedentes
internos y externos relacionados funcionalmente o que ejercen influencia de
diferentes formas sobre el problema.
5. Los componentes del problema asi como las fuentes de antecedentes y
consecuencias pueden ser afectivas, conductuales, cognitivas, contextuales y
relacionales.
El diagnóstico puede ser parte valiosa de la evaluación (Manual Diagnóstico y Estadístico).
No es un sustituto adecuado de otros enfoques de evaluación y no es una base efectiva
para especificar los objetivos y seleccionar las estrategias de intervención salvo que sea
parte de un enfoque comprensivo del tratamiento donde los componentes del problema se
identifican de un modo concreto y operativo.
TEXTO 8.
CAPÍTULO 8: DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA
ENTREVISTA DE EVALUACIÓN

La entrevista directa es uno de los métodos que siempre está a disposición de cualquier
terapeuta y para ello no requiere ningún coste o tiempo adicional. En la entrevista real es
imprescindible no limitarse solo a la entrevista de evaluación y emplear diferentes métodos
para obtener toda la in información posible sobre el problema del cliente

ENTREVISTA DIRECTA DE EVALUACIÓN:

La entrevista es el instrumento de evaluación conductual más fuerte, la entrevista es una
estrategia usada con mayor frecuencia que ningún otro procedimiento, porque es práctico
para el entorno aplicarlo y por su eficacia potencial. Algunas personas opinan que es un
enfoque de evaluación muy difícil de poner en práctica. Para que tenga éxito se necesita
instrucciones específicas y la práctica necesitamos información objetiva y válida de los
clientes para un tratamiento adecuado.

ENTREVISTAS E HISTORIAL DE ENTRADA:

Una parte de la evaluación conlleva extraer información sobre los antecedentes de la

persona, especialmente cuando están relacionados con las quejas o problemas presentes.
La información histórica o del pasado del cliente se utiliza como uno de los apartados del
proceso general de evaluación puede ser válida para que el terapeuta inserte todas las
piezas del puzzle relativas a los problemas actuales del cliente y las dificultades frecuentes
en su vida diaria. El historial puede servirnos como línea base retrospectiva del cliente y
para identificar condiciones antecedentes históricas o cognitivas que aún ejercen influencia
sobre la conducta problema y que de otro modo serían ignoradas.

El proceso de obtención de esta información se denomina recogida de historial. En

muchas agencias esta recogida se hacen una entrevista inicial y se denomina entrevista de
entrada y se considera más informativa que terapéutica y suele estar dirigida por una
persona que no es el terapeuta

Suele recogerse:
1- Identificación del cliente
2- Aspecto general y atenuado
3- Historial relacionado con el problema presente
4- Historial psiquiátrico y/o terapéutico
5- Historial académico y profesional
6- Historial médico o sanitario
7- Historial evolutivo/social
8- Historial familiar, marital y sexual
9- Evaluación de los patrones comunicativos del cliente
10- Resultados de estado mental; resumen diagnóstico
Normalmente se comienza con los temas menos conflictivos y deja los más
sensibles para el final cuando se haya establecido un grado mayor de rapport y el
cliente se sienta más cómodo para revelar la información personal.
 El terapeuta puede proporcionar al cliente el cuestionario o formulario que este debe
cumplimentar a modo de tarea antes de la próxima sesión.

Examen del estado mental

Clasifica y describe las áreas y componentes del funcionamiento mental implicadas en las
impresiones y clasificaciones diagnósticas.

Las categorías: descripción del aspecto general del cliente, el estado de ánimo y el afecto,
la percepción, procesos del pensamiento, nivel de conciencia, orientación en el tiempo, la
memoria y el control de impulsos.

El examinador puede señalar el grado de objetividad o fiabilidad del auto informe del cliente.

En las categorías los trastornos de conciencia y orientación son indicativos de trastorno o

deterioro cerebral orgánico y precisan una evaluación y seguimiento neurológico.
Once categorías para evaluar los problemas del cliente:
1- Explicación del propósito de la evaluación: presentar al cliente los conceptos
teóricos de la entrevista de evaluación.
2- Identificación del tipo de problemas
3- Priorización y selección de los aspectos del problema
4- Identificación de las conductas problemáticas presentes
5- Identificación de los antecedentes
6- Identificación de las consecuencias
7- Identificación de logros secundarios
8- Identificación de soluciones previas
9- Identificación de destrezas de manejo del cliente
10- Identificación de las percepciones que tiene el cliente sobre el problema
11- Identificación de la intensidad del problema.
La cantidad de tiempo y número de sesiones necesarias para obtener esta
información variará según los problemas y según los clientes.
A veces es posible concluir la evaluación en la primera sesión, otros clientes
requieren 3 o 4 entrevistas de evaluación.
A lo largo del proceso terapéutico se mantiene en cierto grado la evaluación del
problema.

Explicación del propósito de la evaluación

En este punto el terapeuta ofrece al cliente los conceptos teóricos que sustentan la
entrevista de evaluación.

La intención es dar al cliente una muestra o una expectativa de lo que sucederá durante la
entrevista y una explicación de la importancia de la evaluación para el paciente y el
terapeuta.

“hoy me gustaría profundizar en algunos aspectos que más te preocupan, con el fin de
descubrir con exactitud la naturaleza de sus problemas te formulare preguntas muy
específicas, esta información nos servirá a ambos a identificar aquellas áreas que deseas
trabajar en la terapia. ¿Qué opinas tú de esto?”

Hay que generar expectativas que inspiren confianza

Identificación del alcance del problema

Se emplean guías de final abierto para ayudar a los clientes a identificar todos los aspectos
y problemas principales que les afectan en el momento actual de su vida.

Si el terapeuta no intenta obtener desde un principio la imagen total el cliente puede revelar
los problemas nexos demasiado tarde en el proceso terapéutico o no hacerlo nunca.

Luego el terapeuta deberá examinar las áreas problemáticas generales o los motivos de
preocupación indicados por el cliente

Examinar los tipos de problemas es también una forma de determinar si el cliente es

adecuado o no. Un cliente puede atribuir el problema o su conducta indeseada a un suceso
o a otra persona, el terapeuta deberá determinar quién es la persona más interesada en
resolver el problema y quien es la persona real que solicita asistencia. El terapeuta no
deberá asumir que la persona que llega a consulta es siempre el cliente (el cliente es la
persona que quiere el cambio)

Priorización y selección de problemas

Normalmente un problema inicial se convierte en una multitud de aspectos no resueltos en

la vida del paciente. Una vez que el cliente ha descrito todos sus conflictos, el terapeuta y el
cliente deberán seleccionar los problemas que mejor representan la intención del cliente al
solicitar la terapia.

La primera pregunta ¿Qué situación conflictiva específica ha seleccionado el cliente para

trabajar?
Establecer un orden de preferencia en los problemas es importante en la definición de
objetivos. Generalmente un área problemática seleccionada representa algo que es
doloroso para la seguridad de la persona, destructivo para las emociones de la persona o
perjudicial para la efectividad del cliente, la selección del problema es una responsabilidad
del cliente. Si el cliente selecciona un problema en contra de los valores del terapeuta se
deriva.

Identificación de las conductas problemáticas

Determinar los componentes de la conducta. Sin este tipo de información sobre cuándo y
cómo se manifiesta la conducta problema sería difícil seleccionar las estrategias y los
enfoques de intervención. El resultado de esto consiste en la manifestación o definición del
problema en términos tales que dos o más personas pueden coincidir en su identificación.

Afecto y estados de ánimo: los componentes afectivos hacen referencia a los sentimos y
estados de ánimo que describe el propio sujeto, son el resultado de complejas interacciones
entre los sistemas cognitivo, fisiológico y conductual, aunque parezcan procesos
unitariamente experimentados. El componente afectivo se sobrevalora muy a menudo en
terapia

En otra área se relaciona con los sentimientos distorsionados o encubiertos, los que trata de
disimular. El terapeuta puede pasar por alto la ira encubierta.

Sensaciones somáticas

Algunos clientes se convierten en hipocondríacos mientras que otros parecen haber

desenchufado toda la parte del cuerpo que se encuentra más abajo que la cabeza.

Las reacciones somáticas son evidentes en problemas de difusión sexual, depresión y

ansiedad. Algunas personas pueden describir sus quejas mejor en términos de sensaciones
corporales que a modo de sentimientos o pensamientos. También puede verse afectada por
otros procesos fisiológicos.

El terapeuta estará interesado en obtener información relativa a las molestias físicas, al

estilo de vida y la nutrición.

Conductas manifiestas o respuestas motoras: los clientes describen la conducta en

términos poco conductuales. Hay que descubrir qué hace o que no hace el cliente en
relación a sus problemas. Al preguntar sobre el dominio conductual el terapeuta desea
obtener descripciones de la presencia y la ausencia de conductas manifiestas concretas
relacionadas de algún modo con el problema, deberá prestar atención a la presencia de
déficit o excesos conductuales.

En algunas ocasiones el terapeuta puede estar interesado en completar la información que

ha obtenido a través del auto informe y ampliaría sobre lo que hace o no el cliente frente a
los problemas.

Condiciones, creencias y diálogo interno: las expectativas irracionales sobre uno mismo
y sobre los otros con frecuencia se relacionan con situaciones. Las cogniciones y los
procesos simbólicos influyen sobre los problemas de diversos modos.

Cuando el componente cognitivo es un elemento muy fuerte del problema, parte del
tratamiento resultante suele estar dirigido hacia este componente y las distorsiones o malas
interpretaciones cognitivas

El terapeuta debe prestar atención a cómo se manifiesta este componente en cada cliente y
responder de acuerdo con ello.

La evaluación del componente cognitivo se dirige hacia el examen de la presencia de

creencias e imágenes racionales e irracionales relacionadas con el problema identificado.
Las irracionales necesitarán modificarse, las racionales serán útil durante la intervención. Es
importante señalar que dicen o piensan los clientes para sí y cómo se relaciona esto con el
problema identificado.

Contexto: Lugar, tiempo y acontecimientos concurrentes Las conductas problemáticas

suceden en un contexto social y no en aislamiento, lugares y sucesos es lo que determina
que dicha conducta sea o no un problema.

Analizar el contexto que rodea al problema influye en la evaluación y también en la

intervención porque el entorno cultural, el estilo de vida y los valores de un cliente pueden
influir sobre la opinión que este tiene del problema y también el enfoque del tratamiento
para su resolución. La mayoría de los problemas son específicos de la situación. Es
necesario que el terapeuta no refuerce la noción o creencia del cliente de que el
sentimiento, la cognición o la conducta son omnipresentes

Relaciones y los otros significativos: Las personas que rodean al cliente pueden
provocar o exacerbar un problema. Alguien que se ausenta temporal o definitivamente de la
vida del cliente puede tener el mismo efecto. Los problemas interpersonales pueden
presentarse por falta de otros significativos responden al cliente. Puede ser útil para el
terapeuta conocer el resto de las personas implicadas en el problema, saber cómo perciben
estos el problema y lo que podrían ganar o perder estos si se produce el cambio.

Identificar antecedentes

Explorar las variables contribuyentes que preceden al problema y los acontecimientos que
se presentan después del mismo que de algún modo influyen o mantienen la conducta. Los
antecedentes son sucesos internos y externos que ocasionan o provocan las conductas
problemáticas y determinan la mayor o menor probabilidad de su presentación, algunos
ocurren inmediatamente antes que el problema, otros pueden haberse presentando mucho
tiempo atrás.

Hay que descubrir: qué condiciones corrientes preceden al problema y aumentan la

probabilidad de su ocurrencia, que condiciones corrientes preceden al problema y
disminuyen la probabilidad de su aparición y qué condiciones previas o sucesos
desencadenan se producen e influyen aún sobre el problema.

Ejemplo de pregunta (contextual) ¿Qué sucedió después?». normalmente, cuándo

desaparece o finaliza el problema?, cuándo empeora?, cuando mejora?».

Identificar Consecuencias

Las consecuencias ocurren después de producirse la conducta problema y se diferencian

de los resultados o efectos de la misma porque las consecuencias producen una influencia
directa sobre el problema, bien manteniéndolo o bien debilitándolo.Para que se examinen
las consecuencias habrá que descubrir los acontecimientos internos y externos que
mantienen y fortalecen la conducta problema

Identificar los Logros Secundarios: Un Caso Especial de las Consecuencias

En ocasiones los clientes tienen un «interés encubierto» por mantener el status quo del
problema que les proporciona otras «recompensas».Siempre es muy importante examinar
con los clientes las «recompensas» o los beneficios secundarios que pueden estar
obteniendo a través del problema porque a menudo durante la fase de intervención dichos
clientes parecen «resistirse.. Las recompensas más comunes incluyen dinero, atención de
los otros significativos, satisfacción inmediata de necesidades, eliminación de
responsabilidades, seguridad y control.

Explorar las Soluciones Previas

Es importante porque, en primer lugar, permite evitar recomendaciones para resolver el
problema que se añadan al «más del mismo tipo». En segundo lugar, algunas veces las
soluciones probadas por el cliente han generado nuevos problemas o han empeorado los ya
existentes.

Identificar las Destrezas de Manejo, Capacidades y Medios del Cliente

Es importante porque persigue varios propósitos. En primer lugar transmite esperanza a los
clientes porque, a pesar de su malestar psicológico, disponen de recursos internos que
pueden emplear para producir un resultado diferente. En segundo subraya la globalidad, el
cliente es más que su «problema». En tercer lugar, proporciona información al terapeuta
sobre los posibles problemas que pueden aflorar durante la intervención. Por último, la
información sobre el «historial de éxitos» del pasado del cliente puede ser aplicable a los
problemas cotidianos
La información que debe obtenerse en este área incluye: Valores conductuales y
destrezas de resolución de problemas, destrezas cognitivas de manejo, tales como el
acercamiento racional a las situaciones, la capacidad para discriminar entre el pensamiento
racional e irracional, la atención selectiva y el feedback de las distracciones y la presencia
del manejo de los «autoenunciados, las destrezas de autocontrol y automanejo conllevan la
capacidad general del cliente para soportar la frustración, para asumir responsabilidades,
para autodirigirse, para controlar la conducta problema mediante consecuencias de
autorrefuerzo o de autocastigo y para percibirse a sí mismo en estado de control más que
como víctima de circunstancias externas.

Examinar la Percepción que tiene el Cliente del Problema

Es importante elicitar esta información durante las sesiones de evaluación por múltiples
razones. En primer lugar, para la mejor comprensión del problema. El terapeuta puede
controlar los aspectos del problema que están subrayados y los que se ignoran durante la
evaluación que hace el cliente de este aspecto. En segundo lugar, este proceso proporciona
al terapeuta una información valiosa sobre la posición del cliente. En pocas palabras
definimos la posición del cliente como las creencias o valores muy arraigados en él, en este
caso sobre la naturaleza del problema.

Confirmar la Frecuencia, Duración y Gravedad del Problema

También es Útil determinar la intensidad del problema. Es decir, usted está interesado en
comprobar cuánto afecta el problema al cliente y a su funcionamiento diario
Grado de intensidad del problema
La valoración subjetiva del cliente del grado de incomodidad, estrés o intensidad del
problema. Al evaluar el grado de intensidad, se busca una respuesta del cliente que indique
cuán fuerte, omnipresente o molesto parece ser el problema.

Frecuencia o duración de las conductas problemáticas

Su propósito es que el cliente identifique durante cuánto tiempo (duración) o cuántas veces
(frecuencia) ocurren las conductas problemáticas.

Limitaciones de las guías de entrevista para la evaluación de los problemas

Las guías son simplemente instrumentos que puede emplear el terapeuta para obtener
cierto tipo de información. Están diseñadas para ser empleadas como un «mapa de
carreteras» y proporcionar cierta dirección a las entrevistas de evaluación. Sin embargo las
guías por sí solas constituyen una base insuficiente para la evaluación del problema porque
representan como mucho sólo la mitad del proceso: las respuestas del terapeuta. La otra
parte del proceso se refleja mediante las respuestas que estas guías generan en el cliente.
Es muy importante clarificar y reflejar la información que recibimos del cliente antes de
pasar a otra pregunta.

FORMULACIÓN DE HIPÓTESIS SOBRE EL PROBLEMA

El terapeuta confía en toda la información que se ha obtenido durante la evaluación,
incluyendo la de las entrevistas, el historial, la auto-observación, los inventarios, etc. En este
momento es también útil la intuición del terapeuta para integrar todas las piezas.

Registros escritos
Normalmente, desde el momento en que un cliente solicita una cita se inicia alguna forma
de registro escrito. En un principio se apuntan los datos de identificación del cliente, los días
de consulta, las cancelaciones, etc. A continuación se registra la sesión de entrevista inicial.
Al escribir un registro o un historial es importante evitar las etiquetas, la jerga y las
inferencias.
Es importante también guardar los registros de las siguientes sesiones terapéuticas y de los
progresos del cliente.
Normalmente, las anotaciones del tratamiento son breves y subrayan sólo las principales
actividades de cada sesión y el progreso o mejoría del cliente.Estas anotaciones se inician
durante el ingreso y progresivamente se va afianzando la información correspondiente a
cada entrevista de evaluación.
También se incluyen los progresos terapéuticos, los objetivos marcados, las estrategias de
intervención y la mejoría del cliente.
También es importante incluir cualquier detalle que pueda tener consecuencias éticas o
legales, especialmente los hechos de manejo de casos.

Evaluación de la autoobservación del cliente

La auto-observación puede definirse como el proceso de observar algunos aspectos
específicas de uno mismo y de la interacción de uno mismo con los otros y con el medio.
Se pide al cliente que registre por escrito sus observaciones. Estas notas pueden apuntarse
en un registro ( o en una hoja de registro).
Uno de los objetivos de la auto-observación es ayudar al terapeuta y al cliente a obtener
información sobre lo que ocurre realmente con respecto al problema y en los entornos
reales.
Posee registros descriptivo se utiliza para registrar los datos relativos a la identificación y
selección de las características del problema y registro conductual el cual se utiliza para
registrar información sobre las conductas problemáticas, sus antecedentes y consecuentes
o la relación entre estas clases de sucesos referidos al problema.

Registros Descriptivos
En una sesión inicial con el cliente se puede introducir un simple registro descriptivo para
saber qué, dónde y cuándo sucede al cliente.
El registro descriptivo es especialmente útil cuando el cliente encuentra problemas para
identificar el problema o para seleccionar las situaciones problemáticas
Registros Conductuales
En un registro conductual, las conductas problemáticas definidas se colocan a la izquierda.
El cliente apunta la fecha, hora y lugar donde se producen estas conductas. Para registrar
las condiciones contribuyentes, se pide al cliente que anote las conductas y los
acontecimientos que suceden antes y después de las conductas problemáticas. Esta
información permitirá descubrir un patrón entre las conductas problemáticas, entre los
estímulos que provocan dichas conductas y entre las actividades que mantienen, fortalecen
o debilitan tales conductas.

Usos de los Registros

El éxito de los registros escritos puede depender de la motivación del cliente para hacerlo
así como de las instrucciones y entrenamiento que recibe éste para cumplimentarlo.

Cuatro consejos pueden aumentar la motivación del cliente para completar la

auto-observación:
1. Explicar las razones del uso de los registros.
2. Proporcionar instrucciones específicas y detalladas sobre la forma de guardar el
registro.
3. Adaptar el tipo de registro a la capacidad de auto-observación del cliente.
4. Adaptar el registro y las instrucciones al problema del cliente y al grado y tipo de
patología, si existe.
5. Implicar al cliente en la discusión y análisis del registro durante la entrevista

El terapeuta debería recordar que el proceso de auto-observación del cliente puede ser
reactivo. Es decir, el mismo hecho de observarse puede influir sobre la conducta que está
siendo observada. Esta reactividad puede afectar sobre los datos registrados.
Los datos obtenidos mediante la auto-observación del cliente se utilizan durante el proceso
de evaluación y también en el momento de establecer los objetivos o metas del cliente.

CUÁNDO ES «SUFICIENTE» UNA EVALUACIÓN?

Los errores o la falta de evaluación pueden prolongar el tratamiento y al final puede implicar
más coste de su tiempo y del dinero del cliente. Las evaluaciones globales normalmente
generan cursos de tratamiento más cortos y activos porque eliminan una gran parte del
trabajo de comprobación de hipótesis.

TEXTO 7 DIAGNÓSTICO SITUACIONAL – KERMAN

El diagnóstico situacional implica una evaluación del Estado Actual del individuo a través del
esquema de áreas y roles fundamentales. Dicho esquema fue creado por Pichón Riviére y
ampliado por Kertész.
Consta de 3 áreas:
1. Área mental.
2. Área Física/corporal.
3. Área Interpersonal.
En todo momento cualquier cosa que haga una persona involucra las tres simultáneamente.
Habitualmente se valoran a través de un interrogatorio, en general en una entrevista dirigida
a cerca de lo que sucede en cada una de las áreas, dificultades, problemas,
síntomas,objetivos que le gustaría conseguir.
Área mental
● orientación en tiempo y espacio
● atención
● concentración
● razonamiento
● memoria
● voluntad
● Curiosidad
● capacidad de imaginación
● creatividad
● autoestima
● juicio
● intuición sobre las personas
Área física corporal
● Salud física en general
● conformidad con el propio cuerpo
● capacidad de relación en general y en situaciones de estrés
● sueño
● apetito
● actividad física regular
● consulta a médicos odontólogos y cumplimiento de las indicaciones
● Prevención de accidentes físicos. Estilos de conducción de auto
● Funcionamiento sexual
Área interpersonal
↠ Rol ocupacional, trabajo
No se refiere solamente a las tareas remuneradas sino también a otras como las de ama de
casa (madres y abuelas) o los de servicio a la comunidad
En general se agrupa a ambos Roles, Estudio y Trabajo, en el Ocupacional, dado que casi
siempre el Estudio representa capacitación para lo laboral.
Una forma de evaluar el rol de trabajo es a través de la Pirámide de Necesidades de
Maslow. Según este psicológico humanista, las necesidades del ser humano están
jerarquizadas y escalonadas de forma tal que cuando quedan cubiertas las de un orden es
cuando se empiezan a sentir las del orden superior. Los primeros dos niveles de
necesidades se consideran de orden inferior, y los siguientes tres niveles de orden superior,
ya que no son importantes para la persona hasta que puede aspirar a satisfactores internos
de naturaleza psicológica.
• Básicas: equivalente a lo material, biológico, confort físico, supervivencia,
alimentación, abrigo.
• Seguridad.
• Pertenencia a grupos y afecto.
• Reconocimiento, status, poder, autoestima.
• Autorrealización. La motivación se dirige a enfrentar el desafío de la tarea en sí,
movilizando las capacidades innatas y adquiridas, buscando nuevos recursos y disfrutando
de esa lucha.
↠Rol ocupacional, estudio
Es esencial evaluar este rol, tanto para la inserción laboral futura como para la satisfacción
de las necesidades descriptas por Maslow.
Las dificultades y/o recursos que se presentan en el proceso de estudiar se pueden medir a
través de los “10 pasos básicos”.
Variables individuales:
1. Autovaloración o autoestima.
2. Motivación.
3. Utilización.
4. Concentración.
5. Comprensión.
6. Memorización.
7. Planificación.
Variables sociales:
1. Evaluación (rendir exámenes).
2. Integración con los pares.
3. Adecuación social.
Otro aspecto a tener en cuenta en el diagnóstico situacional del rol Estudio es la decisión
vocacional.
En el mismo hay una serie de factores que influyen sobre la misma:
A. Inclinaciones, intereses.
B. Aptitudes, habilidades. Inteligencia: Gardner la considera como:
1. La capacidad de resolver problemas de la vida real.
2. La capacidad de descubrir y generar nuevos problemas a ser resueltos.
3. La capacidad de generar productos y servicios valorados en la propia cultura.
Clasifica la misma en siete tipos a tener en cuenta:
1. Verbal/lingüística.
2. Lógico/matemática.
3. Visual/espacial.
4. Corporal/kinestésica.
5. Musical/rítmica.
6. Intrapersonal.
7. Interpersonal.
C. Expectativas conscientes o inconscientes de la familia.
D. Valores.
E. Modelos familiares y/o extrafamilaires.
F. Influencia de los pares.
G. Posible salida laboral.
↠Rol de la pareja
En primer lugar se evalúa si la tiene o no y en caso negativo cuál es la razón. La pareja
estable se evalúa ajustándonos a la cultura de la población y en función de los valores
individuales de las personas.
Por otra parte, es importante la evaluación de la sexualidad dentro de la pareja.
Finalmente para completar la evaluación existen una serie de etapas por las cuales suele
pasar la pareja. Van desde las primeras, satisfactorias (1, 2 y 3) a, en el caso de falta de
crecimiento de la misma, las siguientes, insatisfactorias (4, 5, 6, 7) hasta llegar a la
separación. Estas fueron descritas:
1. Atracción.
2. Valoración de las conductas.
3. Habituación.
4. Expectación.
5. Desilusión.
6. Reordenamiento perceptivo.
7. Verificación
8. Separación
↠Rol de familia
La familia es la unidad básica de la sociedad caracterizada por miembros interdependientes
económica y emocionalmente y con responsabilidades mutuas en el desarrollo, estabilidad y
protección.
La familia es un grupo primario cuyo objetivo principal es darle a cada miembro lo que
necesita para avanzar en su respectivo ciclo vital.
Hoy en día el modelo de familia ha cambiado. Existen múltiples modelos de familias, entre
ellas, monoparentales, ensambladas, incluso con padres de un mismo género.
También se pueden evaluar los vínculos entre los miembros y el funcionamiento de la
familia como sistema.
Por otra parte es importante consignar los stressores ante los que está expuesta la familia.
Los stressores pueden ser divididos en:
• Stressores normativos: estímulos para evolución, metas posibles, jalones en las
etapas de la vida. Son los stressores por los que pasa cualquier familia y son como barreras
que cada una de ellas a través del tiempo, puede y debe superar.
• Stressores no normativos: estímulos que obstaculizan la evolución normal. En su
mayoría son producidos por incapacidad familiar para prevenir o resolver problemas
racionalmente.
Se clasifican en:
A. Leves a medianos.
B. Catastróficos.
Algunos stressores no normativos habituales en la consulta:
1. Ambigüedad en el rol.
2. Conflictos de valores y normas.
3. Conflictos entre roles.
4. Sobrecarga cuantitativa.
5. Sobrecarga cualitativa.
6. Transposiciones de límites y territorialidad.
7. Responsabilidad por personas fuera de los hijos.
8. Malas relaciones interpersonales.
9. Baja participación en decisiones.
Otro aspecto a tener en cuenta es la capacidad de las familias para capear adaptativamente
o desadaptativa los stressores. Se ha traducido el término en inglés “coping” o
enfrentamiento de exigencias y problemas como “capeo”. El mismo resulta a veces
adecuado, aumentando el bienestar de la familia. Otras veces cuando se carece de
recursos la desadapta conduciendo a crisis familiares que dejan profundas cicatrices
aunque el grupo logre luego rehacerse.
Genograma
Para completar la información actual e histórica del rol familiar el instrumento más útil es el
genograma.
El genograma es la representación gráfica de un árbol familiar que registra información
sobre los miembros y sus relaciones, por lo menos en tres generaciones
La información importante que debe registrarse:
1. Demografía.
2. Descripción de las características de cada persona representada.
3. Interrelación entre los hechos traumáticos con el funcionamiento familiar.
Actividad física
Cuando se realizan dentro de ciertas normativas y como competencias, se denominan
deportes. Dado que en nuestro medio un buen porcentaje de los médicos están formados
para ocuparse de la enfermedad, no de la salud, cada individuo es responsable de su
bienestar, y el movimiento corporal es uno de sus pilares.
Hobbies
Se define a los hobbies como “actividades creativas, sin fines concretos de lucro”.
Entonces se consigna:
1. Si practica regularmente algún hobby.
2. En caso negativo si le agradaría iniciar uno actualmente.
3. Significado que tiene para la persona un hobby hoy.
Social
El rol social abarca la pertenencia a grupos, instituciones pero también los vínculos con
amigos: su desempeño exitoso requiere contar con buena autoestima y habilidades sociales
para que las personas se manejen con los demás.
Muchos clientes carecen de amistades y más aún, no saben cómo generarlas. Tal vez no
aprendieron a hacerlo en la infancia, ni fueron capacitados por sus figuras parentales ni por
su red social. Otras personas no son capaces de mantenerlos y los pierden ante pequeños
conflictos.
También es importante evaluar las habilidades sociales. Las mismas son posibles de
aprender en caso de estar ausentes.
Rol de paciente (tratamientos seguidos)
Se consignan tratamientos actuales o previos en psicoterapia.
En general existe un impacto positivo o negativo en la psicoterapia actual en función de las
experiencias previas. En general las creencias que tienen los seres humanos basándose en
referentes, las imágenes internas y la interacción entre ambas condicionan la interpretación
que tienen de la situación actual. Así una buena anamnesis al respecto permite prever lo
que pueda suceder en la experiencia actual

TEXTO 11: FORMULACIÓN DE CASOS Y DISEÑO DE PROGRAMAS DE

TRATAMIENTO CONDUCTUALES-STEPHEN N. HAYNES Y ANDREW E.
WILLIAMS

La formulación de caso es una integración de múltiples juicios sobre los comportamientos

problema del cliente y sus metas, las variables causales y aquellas variables que afectan el
resultado del tratamiento. La formulación de caso provee al clínico de una plantilla para
asistir su decisión acerca de cuáles son los problemas conductuales más importantes y
deberían ser el foco de los esfuerzos del tratamiento, cuáles son las variables que afectan
más fuertemente a esos problemas y a los objetivos del tratamiento, qué información
adicional sería útil para tomar decisiones y qué tratamientos se adecuan de manera más
cercana a las características únicas del cliente. Las formulaciones de casos clínicos son
particularmente importantes en la terapia de conducta debido a la cantidad de métodos de
tratamiento que pueden ser aplicados al mismo comportamiento problema.
Si bien hay varios modelos para formular casos, todos reflejan el importante papel de la
formulación de casos en el diseño de tratamientos conductuales y la importancia de los
datos de evaluación válidos.
Sugerimos que un determinante principal de la selección del tratamiento es la magnitud
relativa estimada del efecto en los problemas del cliente (o los objetivos del tratamiento)
asociado con un tratamiento enfocado en cada una de las múltiples variables causales que
afectan esos problemas. Más aún sugerimos que la magnitud estimada de los efectos del
tratamiento es una función parcial del grado en que los mecanismos de acción asociados
con cada tratamiento modifican las variables causales más importantes de los problemas
conductuales del cliente. La formulación de caso conductual y la selección de las
estrategias de tratamiento más efectivas son a menudo complicadas por diversos factores.
Primero, los mecanismos de acción de los tratamientos no han sido identificados a menudo.
Consecuentemente, puede ser difícil estimar el grado en que un tratamiento posible va en
dirección a las variables más importantes que están afectando un comportamiento problema
de un cliente.
Los clientes a menudo tienen múltiples comportamientos problema, funcionalmente
relacionados, y un problema conductual puede estar afectado por múltiples variables
causales. Las variables causales asociadas con un comportamiento problema pueden
también diferir en su importancia (la fuerza de su efecto en el problema), modificabilidad y
direccionalidad (unidireccional vs. bidireccional). Tercero, las variables causales pueden
diferir entre clientes con el mismo comportamiento problema. Cuarto, a menudo hay
múltiples tratamientos conductuales aplicables a un comportamiento problemático.
La estrategia de tratamiento más efectiva para un problema conductual de un cliente
depende parcialmente del grado en que los posibles mecanismos de acción del tratamiento
aborden las variables causales más importantes para el cliente. Sugerimos que el análisis
funcional y el FACCM (Modelo de Caso Clínico Analítico Funcional) pueden ayudar al clínico
a resumir las relaciones funcionales importantes para un cliente y a estimar la magnitud
relativa de los efectos de un tratamiento focalizado en cada variable causal.

Descripción de caso clínico y análisis funcional

El Sr. Stockert era un hombre casado de 50 años al que se le había recomendado una
evaluación conductual ambulatoria debido a un intratable dolor de espalda. El dolor había
continuado durante seis meses, después de un accidente de trabajo, a pesar de dos
cirugías, descritas como "exitosas" por el cirujano ortopédico. No había indicio de patología
orgánica.
El objetivo principal de este análisis funcional era ayudar al clínico a decidir qué enfoque de
tratamiento inicial tendría el mayor beneficio para el Sr. Stockert. Al igual que con muchos
clientes, el mejor enfoque de tratamiento era difícil de identificar con el Sr. Stockert , no
todas las variables causales pueden ser abordadas simultáneamente. El clínico debe decidir
cuál es el enfoque inicial del tratamiento (por ejemplo, la preocupación previa al sueño, las
creencias y las atribuciones) que daría lugar a la mayor magnitud del efecto. Las directrices
para tomar esta decisión son las que se describen en la siguiente sección.

Estimación de la magnitud de los efectos del tratamiento

Las decisiones acerca de las variables causales que deberían ser tenidas en cuenta en el
tratamiento afectan la magnitud de los efectos del mismo debido a que las variables
causales difieren en su modificabilidad, en el número y la dirección de los caminos a través
de los cuales influyen en los problemas comportamentales del cliente, y en la fuerza de sus
relaciones funcionales con dichos problemas
1 La importancia estimada de los problemas y sus secuelas.

La magnitud del efecto de un tratamiento se ve afectada por la importancia del problema.

Para el Sr. Stockert, un tratamiento que redujera su respuesta al dolor tendría un efecto
mayor que un tratamiento que aumentara su actividad sexual.

2. Las relaciones causales entre los comportamientos problema.

Tal como se ilustra en la figura 1 (PÁGINA 5), un tratamiento que redujera las respuestas de
dolor del Sr. Stockert tendría, a su vez, los efectos de mejorar sus relaciones con sus hijos y
reducir su uso de medicamentos para el dolor.

3. La fuerza estimada de las relaciones entre las variables causales y los

comportamientos problema, y entre las mismas variables causales

Nótese que en la figura 1, un tratamiento que redujera las discusiones maritales de la pareja
tendría una mayor magnitud de efecto que un tratamiento que redujera las atribuciones
negativas de la Sra. Stockert sobre su marido

4. La modificabilidad estimada de las variables causales.

Algunas variables causales (por ejemplo, cómo responden los padres al comportamiento
opositor de su hijo) son más fácilmente modificadas que otras (por ejemplo, ideas de
persecución por parte de un paciente hospitalizado). La modificabilidad de una variable
causal puede estar afectada por tantos factores como la disponibilidad de tratamientos
efectivos, la resistencia al cambio de los otros en el entorno del cliente, la experiencia del
terapeuta, los efectos negativos secundarios del tratamiento u otras contingencias que
afecten el problema. Manteniendo las otras variables iguales, centrar los esfuerzos de
tratamiento en variables más modificables tendría una mayor magnitud de efecto para el
cliente que centrar el tratamiento en variables menos modificables.

5. Múltiples vías causales.

Como se ilustra en la figura 1, una variable causal puede influir en más de un problema y
puede afectar a un mismo problema a través de múltiples caminos. En estos casos, el
efecto total de la variable causal es la suma de todos los caminos causales
6. Variables moderadoras.

Con las variables causales difíciles de modificar, nos centramos en las variables
moderadoras. Una variable moderadora es aquella que afecta la fuerza de una relación
causal. Por ejemplo, el grado en que un cliente que se ha divorciado recientemente (un
acontecimiento histórico que rara vez se revierte) desarrolla síntomas depresivos puede ser
moderado por la cantidad de apoyo emocional que recibe de amigos y familiares. Estamos
interesados en los mismos aspectos de las variables moderadoras que con otros tipos de
variables causales - la modificabilidad, la fuerza del efecto y las vías de influencia.

Conceptos adicionales y limitaciones asociadas con el análisis funcional

Hay varias cuestiones y limitaciones relacionadas con el análisis funcional que se aplican a
todos los modelos de formulación de casos clínicos. Estos incluyen:

.1) Validez y exactitud del contenido de un análisis funcional - el grado de precisión con que
se identifican los problemas del cliente, importantes variables causales, e importantes
relaciones funcionales. Es probable que un análisis funcional tenga buena validez de
contenido y sea preciso en la medida en que esté basado en estrategias de evaluación
sólidas, ofrece un excelente panorama de los problemas que implica asumir que los datos
que contribuyen a una formulación de caso clínico son "objetivos". La investigación ilustra
las dificultades de estimar las relaciones funcionales que son el principal componente de las
formulaciones de casos comportamentales.

2. Validez del tratamiento del análisis funcional – el grado en el que los tratamientos
basados en el análisis funcional conducen a mejores resultados que los que no se basan en
él.
3. Rentabilidad y utilidad clínica del análisis funcional y de los FACCM - el grado en
que se justifica el costo de la realización del análisis funcional por la mejora de los
resultados. Es más probable que el análisis funcional sea rentable y clínicamente útil
cuando el caso clínico sea complejo, las variables causales difieran a través de personas
con el mismo problema, los métodos válidos estén disponibles para la medición del
problema conductual, las variables causales y otros moderadores del resultado de la
intervención, cuando exista una estrategia de intervención con base empírica para modificar
las variables causales identificadas en el análisis funcional, cuando un programa de
intervención estandarizado no aborde efectivamente ni eficientemente todas las variables
causales de un problema comportamental, cuando un programa de intervención
estandarizado que no se basa en un análisis funcional haya fallado para un cliente, cuando
haya variables identificadas en la investigación nomotética como importantes moderadoras
del resultado de la intervención, cuando los problemas sean severos, y algunos posibles
tratamientos tengan efectos secundarios severos.
4. La pseudo-precisión de los FACCMs - un FACCM es solo un modelo subjetivamente
construido de un cliente. Porque incluye estimaciones numéricas de las variables, un
FACCM, puede implicar falsamente que estas variables pueden ser medidas con precisión.
Westmeyer examina varias fuentes de variación que pueden afectar a los datos
subyacentes a una formulación de caso.

5. La naturaleza ideográfica del análisis funcional - los análisis funcionales son

formulaciones individualizadas de casos clínicos que pueden diferir entre los clientes con los
mismos problemas de comportamiento. Los modelos de causalidad nomotética pueden
informar al clínico sobre variables causales potencialmente importantes, pero normalmente
no tienen suficiente validez de contenido para un cliente porque no logran capturar el patrón
único de variables y relaciones funcionales del cliente
6. La naturaleza dinámica del análisis funcional - el análisis funcional de un cliente
puede cambiar con el tiempo. Las circunstancias de vida de los clientes pueden cambiar, el
asesor puede obtener información adicional sobre un cliente a través de sesiones
agregadas de evaluación, y las características de varios factores que afectan a los
problemas de comportamiento pueden cambiar también. Por lo tanto, un análisis funcional
resume los mejores juicios del clínico sobre un cliente, pero solo en el momento de su
construcción.
7. La naturaleza condicional del análisis funcional - un análisis funcional es válido dentro de
un dominio limitado. Por ejemplo, los desencadenantes de los episodios depresivos de un
cliente pueden diferir entre el entorno del hogar y el del trabajo.
8. El análisis funcional refleja el conocimiento, las creencias previas y la experiencia de
evaluación del asesor - las variables y las relaciones funcionales en un análisis funcional
son juicios clínicos y pueden verse afectados por los sesgos y atributos del asesor

Mecanismos de tratamiento y la magnitud de los efectos del tratamiento

La magnitud de los resultados del tratamiento se verá afectada por qué tan bien el clínico
seleccione los tratamientos cuyos mecanismos de acción abordan las variables causales y
las relaciones causales más fuertemente asociadas con los problemas del cliente.
Los tratamientos cuyos mecanismos de acción apunten hacia las variables causales más
importantes para un cliente, aquellas variables causales que tengan los efectos más fuertes
y sean las más modificables, serán más eficaces que los tratamientos cuyos mecanismos
de acción apuntan a variables causales menos importantes. (VER PÁGINA 13- FIGURAS)

En primer lugar, sosteniendo otras variables (por ejemplo, la motivación del cliente, los
efectos secundarios negativos del tratamiento) constantes, todos los tratamientos que
aborden algunas variables causales para el comportamiento problema de un cliente serán
efectivos. En segundo lugar, los efectos de un tratamiento serán mayores en la medida en
que los mecanismos de acción más poderosos del tratamiento aborden las variables
causales más importantes de los problemas de un cliente. En tercer lugar, los tratamientos
estrechamente focalizados tienen probabilidad de ser menos eficaces que los tratamientos
con múltiples mecanismos de acción cuando los problemas conductuales de un cliente se
ven afectados por múltiples variables causales. Sin embargo, si las variables causales a las
que se dirige un tratamiento focalizado tienen un efecto más fuerte que las otras variables
causales, el tratamiento estrechamente enfocado puede ser más rentable. La diferencia en
la magnitud de los efectos entre dos tratamientos será una función parcial de la diferencia
relativa entre los tratamientos en el grado en que abordan variables causales importantes.
Por último, los tratamientos que abordan todas las variables causales importantes serán
siempre más eficaces si lo hacen proporcionalmente. Sin embargo, puede que no sean las
más rentables si se dirigen desproporcionadamente a las variables causales menos
importantes.

La identificación de los mecanismos del tratamiento

Los clínicos deben construir primero un análisis funcional y seleccionar tratamientos que
aborden las variables causales que tienen el mayor impacto en los comportamientos
problema de un cliente. Sin embargo, complicaciones significativas se presentan en la tarea
de ajustar las variables y relaciones causales identificadas en un análisis funcional previo a
los tratamientos que tendrán el mayor impacto en esas variables causales. En primer lugar,
los tratamientos difieren en su nivel de especificidad. Muchos tratamientos estandarizados
pueden afectar los comportamientos problema a través de múltiples mecanismos de acción
(para ejemplos adicionales de investigación sobre los mecanismos de los efectos del
tratamiento. Por ejemplo, la terapia cognitivo-conductual (TCC) con un cliente que
experimenta episodios depresivos podría incluir componentes diseñados para fortalecer el
auto-refuerzo, aumentar la precisión y la minuciosidad de los hábitos interpretativos,
fortalecer la comprensión de cómo los pensamientos negativos automáticos pueden afectar
el estado de ánimo disfórico, y aumentar la capacidad de hacer frente a futuros factores de
estrés socioambientales
En segundo lugar, la mayoría de los tratamientos estandarizados tienen múltiples
mecanismos de acción con pesos desiguales, a juzgar por la proporción de tiempo dedicada
a cada componente del tratamiento. El peso que se da a cada mecanismo suele estar
guiado por suposiciones nominalmente fundamentadas sobre las causas del
comportamiento problema y los mecanismos de tratamiento más efectivos.
En tercer lugar, los clínicos a menudo tienen un conocimiento limitado e incierto del
mecanismo de acción de un tratamiento. Esta incertidumbre sobre los mecanismos de
tratamiento deriva de varias fuentes: a) pueden existir discrepancias entre los mecanismos
de tratamiento supuestos y reales, b) los tratamientos pueden tener múltiples componentes,
cada uno con uno o más mecanismos de acción, c) un terapeuta puede no estar
familiarizado con la literatura sobre mecanismos de tratamiento, y d) los mecanismos que
subyacen a un tratamiento eficaz pueden no haber sido identificados. En cuarto lugar, los
tratamientos que supuestamente dependen de un mecanismo determinado para su eficacia
pueden lograr sus efectos a través de otros medios.
Las discrepancias entre los mecanismos de acción pretendidos y validados sugieren que la
aceptación de un mecanismo de acción de un tratamiento, tal como se describe en su
fundamento teórico, es una estrategia potencialmente problemática a la hora de seleccionar
los tratamientos que mejor se ajustan a los resultados de un análisis funcional. En quinto
lugar, aunque los tratamientos validados empíricamente son preferibles a los tratamientos
no validados, restringiendo la elección de las opciones de tratamiento a tratamientos
estandarizados y empíricamente validados no resuelve la incertidumbre de la decisión de
emparejar el tratamiento. Establecer la eficacia de un tratamiento en relación con un
placebo, o con un control en un ensayo clínico, no establece el mecanismo que se
encuentra por detrás de la eficacia del tratamiento. Muy pocas terapias han sido objeto de
investigaciones que claramente han establecido los mecanismos de acción. Esto se debe
en parte a que la identificación de los mecanismos de un tratamiento eficaz requiere un
"desmantelamiento" factorial o una estrategia de investigación de series temporales
interrumpidas, en la que los efectos y las acciones de los componentes de un tratamiento se
someten a evaluación empírica
Los múltiples componentes de un paquete de tratamiento también complican las decisiones
de tratamiento porque no está claro si un componente del tratamiento conservaría su
eficacia en ausencia de otros componentes
Otra fuente de incertidumbre en el emparejamiento de los tratamientos a las variables
causales deriva del hecho de que incluso si los componentes del tratamiento tuvieran un
mecanismo establecido de acción, puede haber otros mecanismos de acción que no hayan
sido identificados.

Resumen
Varios supuestos subyacen a la eficacia potencial de tratamientos ideográficos: a) los
clientes suelen tener múltiples comportamientos problema que pueden afectarse
mutuamente de maneras complejas, (b) cada problema conductual puede ser influenciado
por múltiples variables causales que interactúan entre sí, y c) los tratamientos
estandarizados difieren en el grado en que sus mecanismos de acción abordan las variables
causales más importantes para los problemas de conducta de un cliente. El análisis
funcional, y otros modelos de formulación de casos clínicos conductuales, integran los
juicios de los clínicos sobre los problemas de comportamiento del cliente, importantes
variables causales, y relaciones funcionales entre variables. El objetivo final del análisis
funcional es estimar la magnitud relativa del efecto de cada variable causal, de manera que
se puedan seleccionar adecuadamente los tratamientos para modificar los que son más
influyentes para los comportamientos problema del cliente. La magnitud estimada del efecto
de una variable causal, y de los tratamientos que se centran en esa variable, es una función
de la importancia del comportamiento problema, las rutas causales asociadas a esa variable
y entre los problemas que afecta, la modificabilidad de la variable causal, y la fuerza y
dirección o relaciones causales con otras variables y comportamientos problema. Los
parámetros de un análisis funcional pueden ilustrarse con los FACCM. Un FACCM es un
gráfico vectorial de un análisis funcional que ilustra y cuantifica todos los elementos del
análisis funcional. UN FACCM ayuda al clínico a comunicar sobre su caso y a estimar las
magnitudes de los efectos asociados a cada variable causal.
Hay varias cuestiones asociadas con el análisis funcional: a) validez y exactitud del
contenido, b) validez del tratamiento, c) eficacia en función de los costos y utilidad clínica, d)
precisión ilusoria, e) naturaleza ideográfica del análisis funcional, f) naturaleza dinámica y
condicional del análisis funcional, y g) la susceptibilidad a los sesgos del evaluador.
La tarea de ajustar los tratamientos a las características únicas de los clientes también se
complica por varios aspectos en relación a los mecanismos de acción de los tratamientos:
(a) los tratamientos difieren en su nivel de especificidad, b) la mayoría de los tratamientos
estandarizados tienen múltiples, desiguales mecanismos de acción ponderados, c) los
clínicos suelen tener un conocimiento limitado e incierto del mecanismo de acción de un
tratamiento, d) los tratamientos que se supone que dependen de un mecanismo
determinado para su eficacia pueden lograr sus efectos por otros medios, e) no está claro si
un componente del tratamiento conservaría su eficacia en ausencia de otros componentes,
y f) incluso si uno de los componentes del tratamiento tienen un mecanismo establecido de
acción, puede haber otros mecanismos de acción que no hayan sido identificados.

TEXTO 9: ENTENDIENDO EL ROL DE LA INVALIDACIÓN EN LA

DESREGULACIÓN EMOCIONAL

Efectos normales de la invalidación

Al fallar cuando intentamos procesar nueva información hacemos esfuerzos intensos para
retomar el control. (esto es normal)

Es posible que hagamos esfuerzos automáticos o intencionales para regular nuestra

emoción.

Cuando la emoción es intensa pero no abrumadora podemos interrumpir, posponer, evitar o

enfocar selectivamente nuestra atención hacia otros aspectos del contexto. Podemos
reaccionar a nuestra respuesta con desprecio, miedo o vergüenza.

La invalidación pone en marcha la intensificación de la emoción, estrechando nuestra

percepción, pensamientos e impulsos de acción, focalizandonos en afrontar la amenaza.
La única cosa que importa es conseguir dar nuestro mensaje.

De repente encontramos en nuestro cliente en un estado de desregulación inexplicable. La

terapia se siente como un campo minado, para ambas partes.

Lo que es difícil de tolerar, tanto para el cliente como para el terapeuta, es que la
invalidación es necesaria- el terapeuta debe comunicar lo que es inefectivo y lo que no tiene
sentido en la respuesta.

El terapeuta debe invalidar (o al menos evitar validar) cuando las respuestas emocionales
son desproporcionadas o basadas en interpretaciones erróneas

Ayudar a los clientes a cambiar con frecuencia requiere una activa y repetida invalidación de
las respuestas incompatibles con el logro de las metas a largo plazo del cliente.

El terapeuta debe alinearse con las metas del cliente, y simultáneamente, permanecer
abierto a lo que es válido en su respuesta, sin reforzar su comportamiento problemático, sin
evocar reacciones emocionales que descarrilen a la tarea terapéutica y sin perder el foco
del cambio necesario.

Los efectos de una validación sensible y precisa

La validación en sí misma reduce el arousal, la validación regula directamente la emoción,
regulándola hacia abajo. Señaliza respuestas adaptativas que regulan la emoción.

Cuando válidas con precisión, no solo reducen la intensidad de la emoción si no que

también evocas respuestas alternativas. Una validación bien formulada y emocionalmente
evocativa valoración puede elicitar emociones más adaptativas. Todo el sistema del cliente
se reorganiza.

Cuando el terapeuta dirige la atención del cliente y elicita una emoción adaptativa con un
comentario validante, por definición, la percepción, recuerdo, e impulso de acción de
emoción también son influidas.

La validación puede provocar la respuesta total coherente con la emoción adaptativa.

Haciendo eso, pueden ser inmediatamente posibles las respuestas adaptativas, más
flexibles.

Esto permite una conversación productiva en un estado emocional pero sin desregulación.

QUÉ VALIDAR:

Cuando un cliente está desregulado emocionalmente

Es esencial validar la perspectiva del cliente. A menos que el cliente crea que el terapeuta
verdaderamente entiende el dilema, él o ella no confiarán en que las soluciones del
terapeuta sean apropiadas o adecuadas.

Es importante conocer correctamente la ubicación del cliente, y donde se encuentra en

relación a donde necesita ir.

Las dificultades y obstáculos en relación a la colaboración del cliente provienen de este tipo
de desacuerdos acerca de la ubicación del cliente relativa a sus metas, por lo tanto es
esencial validar y tomar conciencia de su ubicación.

Cuando la respuesta del cliente es válida, al mismo tiempo.

La respuesta puede ser válida (comprensible y justificable) e invalida (porque es

incomprensible con la resolución de problemas requerida) al mismo tiempo.

Su respuesta es inválida si no te permite corregir tu comportamiento cuando necesitas

hacerlo para ayudarlo.

Cuando es difícil encontrar algo válido

Comienza buscando como esta conducta puede ser comprensible y relevante en el contexto
particular de tu cliente.
Atender a cómo estas cuestiones son relevantes, no patológicas, en el contexto particular
del paciente. Busca los hechos, inferencias lógicas o sentido común que hace sensata a
esa respuesta.

Intenta ver cómo esa respuesta puede ser un medio efectivo para obtener un resultado
inmediato. Hasta un comportamiento evidentemente inválido puede ser válido en términos
de su efectividad a corto plazo.

Toda respuesta es válida en términos de tener un sentido en relación a la historia del

personal.

Otros blancos de validación.

Lee las emociones del cliente, valida directamente las emociones primarias (triste y alienta
la expresión emocional. Observa y etiqueta las emociones del cliente. Esto ayuda en el
proceso de aprendizaje del cliente.

Para validar la respuesta conductual, observa y etiqueta los comportamientos.

Contrarresta los debería pero al mismo tiempo debe aceptarlos.

Para válidas las respuestas cognitivas, elicita y refleja pensamientos, encuentra el grano de
verdad en la cognición del cliente, reconoce su habilidad intuitiva para saber qué es sabio o
correcto (mente sabia) y respeta los valores del cliente.

Asume lo mejor alientalo, focalizate en sus fortalezas, contradice o modula las críticas
externas y sé realista en la evaluación de sus capacidades

Cuadro:

Qué validar

- Las respuestas y expresiones emocionales primarias del cliente

- Los comportamientos del cliente: observar y etiquetar.
- Las cogniciones del cliente: reflejar sus propios pensamientos, supuestos y valores.
- La habilidad del cliente para alcanzar sus metas.

Cuando un cliente está desregulado validar:

- La importancia del problema

- La dificultad de la tarea.
- El dolor emocional.
- Las razones del cliente para sentirse fuera de control.
- La sabiduría en la meta final (no los métodos elegidos)
- La perspectiva del cliente.

Cuando es difícil ver que validar, valida:

 - La historia del aprendizaje
- Si es justificable en términos de hechos, inferencias lógicas o sentido común.
- Si son medios efectivos para un fin

Cómo validar

Busca lo válido
asume que siempre hay algo válido. “el terapeuta observa, experimenta, y afirma
pero no crea validez. Lo que es válido pre existe a la acción terapéutica.
Conoce tu cliente (y la literatura sobre psicopatología y salud psicológica)
Sé consciente de lo que es válido e inválido para un cliente específico.
Sé siempre consciente del nivel de actividad emocional (arousal) del cliente y de
cómo afecta esto su habilidad para procesar nueva información. Equilibra validación
y cambio.
Valida lo válido: invalida lo inválido.
Sé preciso en relación a lo que estás validando.
Para invalidar lo inválido, sé descriptivo sin emitir juicios, mostrando cómo la
respuesta no tiene sentido o no es efectiva.
Valida al nivel más alto posible; las acciones hablan más alto que las palabras.

Linehan: 6 niveles de validación.

Las expresiones no verbales también son requeridas y frecuentemente hasta más

poderosas.

Nivel 1:escuche con conciencia plena, estar atento.

Escucha y observa de un modo imparcial, y comunica que la respuesta del cliente es válida
escuchando sin prejuzgar.

Nivel 2: refleja exactamente la comunicación del cliente.

Comunica entendimiento repitiendo o parafraseando, usando palabras cercanas a las

usadas por el cliente sin agregar interpretaciones. Recuerda no juzgar.

Usa una mirada que te permita ver la experiencia del paciente desde un: “es así como es
para ti en este momento”

Nivel 3: verbaliza emociones, pensamientos o patrones de comportamiento no

expresados.

Percibe lo que no dice, pero se quiere decir, sin que el cliente tenga que explicarlo. Los
clientes con una historia de invalidación crónica, están tan sensibilizados que
frecuentemente revelan muy poco acerca de cómo se sienten, y sienten que te lo han dicho
todo. Otras veces, enmascaran o controlan expresiones necesarias para intuir el resto de
las pequeñas señales.

Nivel 4: describe cómo el comportamiento del cliente tiene sentido en términos de

historia de aprendizaje o biología.
Identifica los posibles factores que causaron la respuesta del cliente

Nivel 5: Busca activamente la manera en que el comportamiento del cliente tiene

sentido en las circunstancias actuales y comunícalo.

Encuentra las maneras en las cuales la respuesta del cliente es válida en el contexto actual.

Ejemplo: vas con una amiga que una vez fue secuestrada al cine, le ofreces ir por un
callejón para no llegar tarde pero te dice que no quiere porque le da miedo.

“Por supuesto que sientes miedo, fuiste raptada en un callejón, que desconsiderado de mi
parte” sería nivel 4

“Por supuesto que tienes miedo, los callejones son peligrosos, caminemos por otro lado”
sería nivel 5.

Cuando puedas encontrar el nivel 5 de validación (y dedica toda tu energía a eso) utilizalo
más que el nivel 4.

Recuerda que tu puedes ser la fuente actual de invalidación.

El nivel 5 es como decir: lo que estás haciendo/experimentando no es un desastre, mira, así

es como tiene sentido en el contexto actual. El nivel 5 es la antítesis de la patologización.
En lugar de focalizarse en lo que está mal, encuentras lo que es efectivo, adaptativo y
relevante en la respuesta del cliente considerando las circunstancias presentes.

Nivel 6: Sé radicalmente genuino.

Comunica respeto al cliente como una persona y como un igual, más que como cliente o
como un enfermo. Apunta a las fortalezas de la persona, del mismo modo que ayudarías a
un colega o una persona amada. Es una mirada clara e inquebrantable. El terapeuta valida
al individuo más que a cualquier respuesta particular o patrón conductual.

La validación verbal activa, en la cual proveemos feedback correctivo o intentamos

equilibrar la tendencia a la patologización, debe ir desvaneciéndose alcanzando niveles
normales, a medida que avanzamos desde los estadíos iniciales hacia estadios tardíos de la
terapia.

TEXTO 12:MANUAL DE TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN COGNITIVA

CONDUCTUALES-EXPOSICIÓN

1.Introducción

Las intervenciones basadas en la exposición son consideradas un ingrediente esencial de

todas las intervenciones psicológicas eficaces en los trastornos de ansiedad .
El origen de las técnicas de exposición se da en el contexto de la primera generación de la
terapia de la conducta y tiene que ver en gran medida con el desarrollo de la técnica de
desensibilización sistemática la cual consistía en confrontar al individuo con el estímulo
temido utilizando la imaginación , produciendo a su vez una respuesta de relajación.

2. Fundamentos teóricos

La exposición supone poner al individuo en contacto con el estímulo temido, con el objetivo
de producir la habituación al estímulo, la extinción de la respuesta de miedo y así establecer
nuevas asociaciones, es decir, facilitar un nuevo aprendizaje en relación con ese estímulo.
La exposición sistemática y continuada al estímulo temido permite la reducción de la
respuesta de miedo o ansiedad, facilitando la disipación de la conducta de evitación o
escape que se da ante la aparición real o simbólica del estímulo.
La evitación es el rasgo central de los desórdenes de la ansiedad y las técnicas de
exposición suelen constituir el elemento terapéutico para tratar los problemas de ansiedad.
Las técnicas de exposición están indicadas en dos tipos de casos:
1. En personas que padecen ansiedad (independientemente de que cumplan los
criterios diagnósticos para un trastorno de ansiedad)
2. En personas que mantienen una conducta de evitación o escape que produce un
impacto negativo en su vida
Aunque el entrenamiento en habilidades y la activación conductual implican el incremento
gradual del contacto con situaciones difíciles de abordar ,no se considerarían tratamientos
de exposición propiamente dichos.
La reducción del miedo o la ansiedad es la clave del éxito de las técnicas de exposición,
pero ¿Cómo se produce la reducción del miedo?
Los modelos conductuales clásicos establecen que la exposición lleva a una reducción de la
ansiedad a largo plazo promoviendo procesos de extinción y habituación.

2.1 primeras teorías conductuales

Para explicar los mecanismos subyacentes a la reducción del miedo durante la exposición,
la teoría bifactorial de Mowrer establece qué los miedos se adquieren por condicionamiento
clásico y se mantienen por condicionamiento operante debido al efecto reforzante
(disminución del miedo) durante la respuesta de escape y evitación. Según esta teoría la
exposición directa reduciría la evitación y daría lugar a la extinción del miedo aprendido.
Críticas:
● Falta de sincronía entre los tres componentes de la respuesta de miedo
(subjetivo,fisiológico y conductual)
● El hecho de que los individuos pueden afrontar situaciones ansiógenas a pesar de la
sensación de miedo y la activación fisiológica. Observación que debilita la relación
causal entre el miedo y la evitación.
Por otra parte, los primeros terapeutas conductuales propusieron la inhibición recíproca, la
cual supone que la exposición repetida al estímulo ansiógeno, teniendo una respuesta
incompatible con la respuesta de ansiedad (relajación), llevaría a la disminución o
eliminación del miedo aprendido. No obstante se ha demostrado que la desensibilización se
produce independientemente de la presencia de relajación.
2.2 Habituación

Supone la familiarización con el estímulo fóbico, de tal forma que cada vez se responde
menos al estímulo al que se está expuesto.
La habituación se concibe en términos psicofisiológicos (disminución de la reactividad
autonómica ) y también en términos subjetivos (disminución de la respuesta subjetiva de
ansiedad).
Requisitos para que se dé la habituación:
● La presencia de habituación implicaría que una exposición prolongada
llevaría decrementos en el miedo a lo largo del tiempo, sin embargo hay
sujetos que no experimentan estos descensos
● El fenómeno de habituación implica que el contacto con el estímulo temido,
después de un período libre de él lleve a la reinstalación de la respuesta de
miedo, conllevando un 100% de recaída. Sin embargo, el porcentaje de
recaídas es significativamente menor.
Hay que subrayar que la habituación es un mecanismo de respuesta específico de la
conducta humana y animal y difiere del proceso de reducción del miedo.

2.3 Extinción

Este mecanismo implica el debilitamiento de una respuesta por eliminación de los refuerzos
que la mantienen.
La extinción pavloviana ocurre cuando se presenta repetidamente el estímulo condicionado
en ausencia del estímulo incondicionado.
Esta perspectiva supone asumir que los miedos patológicos son adquiridos clásicamente, lo
cual es cuestionable. Si bien hay un condicionamiento no necesariamente es a través de la
experiencia directa, también puede ser a través de un aprendizaje vicario de que el estímulo
condicionado es señal de ocurrencia de algo malo.
La evidencia actual establece que el proceso de extinción conductual no conlleva la
reversión del aprendizaje sino que promueve un nuevo aprendizaje en que el individuo
atribuye un nuevo significado al estímulo condicionado. Este proceso se denomina
aprendizaje de seguridad Durante este aprendizaje el recuerdo del aprendizaje de peligro
no es eliminado sino que es separado del nuevo aprendizaje, lo que lleva a una
competencia entre ellos en cuanto a su capacidad para activar una respuesta (miedo) u otra
(seguridad).
Aunque la adquisición del miedo no está afectada por la contextualización, la extinción del
miedo es marcadamente dependiente del contexto. Para que el aprendizaje de seguridad se
convierta en un patrón consolidado, estable y predominante, el tratamiento de exposición
requerirá un esfuerzo activo y prolongado para abordar las señales de activación del
aprendizaje de peligro presentes en los diferentes contextos. Es decir que en cuanto las
señales del contexto difieren del contexto de exposición (donde se dió la extinción del
miedo) puede reaparecer la respuesta de miedo.

2.3.1. Mecanismo de extinción del aprendizaje

¿Cuáles son los mecanismos de cambio subyacentes al proceso de extinción?

Los mecanismos de cambios inducidos por las técnicas de exposición tienen que ver con la
extinción del aprendizaje tanto a nivel cognitivo (el objeto temido no se asocia con
consecuencias amenazantes) como emocional (el objeto temido ya no es capaz de activar
el circuito de miedo en el cerebro).

Procesamiento emocional

Foa y Kozak postularon que la exposición proporciona una información que resulta
inconsistente con la almacenada previamente en la memoria emocional. El cambio de la
memoria emocional requeriría:
A. La activación de la memoria de miedo
B. La codificación de nueva información en la red de información del miedo existente
Para los autores el mejor indicador de que esa codificación se está produciendo es
la reducción del miedo que se va produciendo con la exposición prolongada. Dicha
reducción es identificada a través de la disminución de la activación psicofisiológica
y la experiencia subjetiva del miedo
Durante la exposición los individuos aprenderían dos cosas, por un lado, a corto plazo, el
individuo experimenta una reducción de la activación autonómica, que supone la
codificación de Nueva información incompatible con la anterior. Por otro lado, a largo plazo,
la exposición permite codificar nueva información sobre el significado del estímulo y las
consecuencias esperadas. La exposición facilitaría el cambio en las representaciones
emocionales centrales que controlan las respuestas conductuales y fisiológicas.
La extinción de la respuesta aprendida de miedo va a depender de asegurar que el
paciente procese la nueva información emocional. No obstante este procesamiento podría
verse afectado interferido por variables como la distracción o una activación fisiológica
demasiado intensa.
Es frecuente que los pacientes utilicen diversos tipos de conducta de seguridad para
afrontar las situaciones a las que se exponen, teniendo éstas un efecto negativo sobre el
tratamiento. Por lo tanto la identificación y prevención de estas conductas de seguridad son
un elemento determinante de la eficacia de la exposición.
[Más adelante se habla de las conductas de seguridad y cuestiona el hecho de que sean
negativas]

Cambios cognitivos: el papel de las expectativas sobre el proceso de extinción

La nueva teoría del aprendizaje subraya el papel de la desconfirmación de expectativas en
el proceso de extinción del aprendizaje.
La presentación del estímulo condicionado suscitaría la expectativa de la aparición del
estímulo incondicionado y sus consecuencias, expectativa que es frustrada en cada ensayo
de exposición.
Noción de Barlow: el objetivo de la exposición es suministrar al individuo tendencias de
acción contrarias a las que facilitan los estados emocionales desregulados, desconfirmado
la expectativa de peligro sobre el estímulo temido.
Hay que tener en cuenta que la extinción del miedo aprendido durante la exposición es un
proceso frágil afectado por múltiples variables que moderan la codificación, consolidación y
recuperación del nuevo aprendizaje.

3. Tipos de exposición

Las técnicas de exposición tienen como elemento común la exposición al estímulo temido, y
se diferencian en cuanto a:
 - Forma de presentación del estímulo temido (real o simbólica)
- Intensidad de la presentación (inundación versus exposición gradual)
- Duración de la presentación
- Frecuencia de las presentaciones (masiva versus espaciada)
- Ayuda o apoyo para la presentación del estímulo temido

3.1 Exposición en vivo

Actualmente es ampliamente conocido que la exposición en vivo produce mejores

resultados que la exposición en imaginación o que la DS (Desensibilización Sistematica),
siendo además un procedimiento más breve.
La exposición en vivo ha mostrado ser hasta el momento la más eficaz y efectiva para el
abordaje de las fobias específicas.
La exposición en vivo consiste en tomar contacto directo con la situación o estímulo temido,
ya sea de forma gradual o a través de la inundación ( entrando en contacto desde el
principio con situaciones que producen un alto nivel de ansiedad)
La indicación es mantenerse en contacto con el estímulo temido hasta que la ansiedad se
reduzca a la mitad o a un nivel de 2 (0-8). La duración de las sesiones suele ser de una
hora o más. La exposición prolongada que da tiempo al nuevo aprendizaje parece ser
imprescindible, no así la reducción de la ansiedad.
El individuo debe mantenerse en contacto con la situación o estímulo ansiogeno aún
cuando se produzca una elevación de la ansiedad. Se tratará de no abandonar la situación
de exposición, pero si resulta imposible mantenerse en ella es posible abandonar
temporalmente.
Si se produce un incremento importante de la ansiedad puede ser útil utilizar alguna
estrategia moduladora de la ansiedad como la relajación o incluso la distracción. La
distracción no tiene repercusiones negativas siempre y cuando redirija nuevamente la
atención al estímulo temido lo más rápido posible.
Una variante de la exposición en vivo es la exposición simulada. En ella participan varias
personas para representan la situación temida que es el objetivo de la exposición. Este tipo
de exposición se utiliza sobre todo en problemas de ansiedad social donde es aconsejable
ensayar en un ambiente controlado las conductas de acercamiento social que luego se
pondran en marcha en el contexto natural. Supone un mayor grado de control que una
exposición en vivo en contexto natural.

3.3 Exposición simbólica

Hace referencia la toma de contacto con el estímulo o situación temida a través de

representaciones mentales, (imaginación) visuales (dibujos, películas), estímulos auditivos
(grabaciones de sonidos) o mediante programas de generación de realidad virtual.

Su objetivo es conseguir la habituación y evento a la extinción de las respuestas fóbica al

estímulo.

Se diferencia de la desensibilización sistemática porque no utiliza un medio de supresión de

la respuesta de activación fisiológica (como la relajación) durante la exposición.
Puede resultar de utilidad en aquellos casos donde el acceso y la manipulación de la
situación o estímulo temido no resulta sencillo (ejemplo: fobia a volar, fobia a las tormentas)
o es imposible (estrés postraumático, miedo perder un hijo).

Cuando el miedo se refiere a un hecho pasado o futuro la única opción de exposición es la

simbólica, generalmente con imaginación. Asimismo, será la primera opción de intervención
en aquellos casos en que el paciente no se atreve a enfrentarse con la situación real.
Hay que tener en cuenta que la efectividad de las técnicas de exposición en vivo no es
gratuita ya que el grado de malestar y activación fisiológica que producen es intenso y como
tal debe ser advertido al paciente, quien deberá decidir en qué momento se encuentra
preparado para iniciar la exposición en vivo.
Las técnicas de exposición simbólica pueden considerarse una fase inicial en el abordaje de
las fobias específicas facilitando la introducción posterior de técnicas más efectivas(como
podría ser la exposición en vivo).
La exposición en imaginación se usa frecuentemente en el trastorno de estrés
postraumático cuando la exposición en vivo no ha sido posible. La exposición al evento
traumático sólo es posible en la imaginación y la exposición en vivo será sólo para el
afrontamiento de estímulos que hayan quedado condicionados al trauma (lugares,
personas, actividades).

3.2.1. Exposición a través de realidad virtual

Es un tipo de exposición simbólica ya que trabaja con representaciones de la realidad y no

con la realidad misma. Un programa genera un entorno virtual que estimula la situación
temida reintegra gráficos que captan las señales psicofisiologicas del sujeto expuesto. Tiene
ventajas sobre la exposición en vivo en aquellas situaciones que son de difícil acceso y
también sobre la exposición en imaginación ya que procura un entorno más cercano a la
realidad que el que puede generarse en la imaginación.
3.3 Exposición en grupo

Refiere a la planificación de sesiones de exposición en un contexto grupal, manteniendo la

ejecución de la propia exposición de forma individual. Este formato permite optimizar el
tiempo al poder manejar conjuntamente aquellos pacientes con problemas similares. Más
importante destacar los efectos motivacionales qué en general tienen las intervenciones en
grupo es especialmente útil cuando el paciente carece de apoyo social y/o mantiene
relaciones conflictivas con sus allegados.
En casos como la fobia social el contexto de grupo puede resultar amenazante.

4. Factores moduladores de los resultados de la exposición

Algunos factores pueden afectar la eficacia y efectividad de los procedimientos de

exposición.

Exposición indirecta : utilización del modelado

El modelado de una conducta no temerosa ante el estímulo temido por parte del terapeuta
se considera una parte importante de la exposición guiada. No parece por sí solo un
elemento suficiente para producir cambios clínicos Pero puede potenciar determinadas
formas de exposición en vivo como la inundación.

Gradiente de exposición

Refiere al hecho de que la presentación de los estímulos se haga de forma gradual o se

comience por la situación más ansiógena (inundación).
Aunque el gradiente de exposición no parece afectar a la eficacia de la técnica se aconseja
una exposición gradual que conlleve un menor malestar al paciente. Aumentando la
motivación y disminuyendo la probabilidad de abandono de la exposición y de la terapia.

Espaciamiento entre sesiones y duración

● Las sesiones de exposición largas son más eficaces que las cortas
● El tiempo entre sesiones no debe ser muy largo
● La eficacia del tratamiento de exposición en una sola sesión está basada en alargar
la sesión para producir una extinción casi total de la respuesta de ansiedad.
● La eficacia de la exposición masiva y prolongada muestra mejores resultados si
existe un modelado de conducta no temerosa previo.
● Exposición masiva produce mejores resultados que la exposición espaciada
Se recomienda utilizar la exposición masiva y prolongada en las fases iniciales del
tratamiento ya que de esta forma se maximiza el proceso de extinción desconfirmado las
expectativas de resultados catastróficos y luego pasar a una exposición espaciada que
permitiría la consolidación del aprendizaje adquirido en la fase anterior.

Apoyo durante la exposición

La participación del terapeuta en estaciones de exposición es una práctica habitual en

aquellos casos donde pueda ser esencial que el individuo cuente con un elemento de
seguridad para acercarse a la situación temida y luego se irá desvaneciendo poco a poco
este apoyo.
Puede ocurrir que la participación de un terapeuta suponga Añadir un grado de seguridad
tan alto que la situación ansiógena deje de producir ansiedad. en este caso debería
prescindirse del apoyo.
Los procedimientos de autoexposición son más potentes que los dirigidos por el terapeuta
ya que permiten un incremento de la autoeficacia del paciente al atribuir el éxito a su propio
esfuerzo

Conductas de seguridad

Son estrategias conductuales o mentales desarrolladas por los pacientes para reducir la
ansiedad durante la exposición.
Las conductas de seguridad pueden facilitar la exposición sobre todas las primeras fases
del tratamiento.
Aunque es posible afirmar que las conductas de seguridad interfieren con el Progreso del
tratamiento de exposición no en todos los casos tienen un efecto negativo.
Activación del miedo y reducción durante la exposición

El éxito del tratamiento con exposición dependerá, por una parte, de la activación de la
estructura del miedo y por otra, de la atenuación de la activación psicofisiológica mediante
la presencia prolongada y repetida del estímulo temido.
La evidencia muestra que la inducción de un miedo extremo no es un elemento forzoso para
conseguir una exposición eficaz, sin embargo la confrontación prolongada si es esencial.
Distintos estudios coinciden en que es crucial la activación de la estructura de miedo
durante la exposición para facilitar el nuevo aprendizaje asociado a la desconfirmación de
expectativas. Sin embargo, una activación excesiva puede dificultar la codificación de nueva
información . En cuanto a la reducción de la activación la evidencia muestra que el éxito se
asocia a reducciones inter-sesiones y no a reducción es intra-sesiones.
Parece que los elementos esenciales para conseguir el éxito son la activación moderada del
miedo y la duración de la exposición debe ser prolongada.

5. Procedimiento de aplicación

Se trata de ofrecer en este capítulo una serie de indicaciones a modo de guía general de
aplicación de las técnicas de exposición que, como todas las guías, deberá ajustarse al
caso y problema concreto que se aborde.

Uno de los elementos para conseguir la eficacia de intervenciones basadas en la

exposición, es logrando proveer al individuo de una lógica de tratamiento que lo implica en
una estrategia eficaz y efectiva , pero además es aversiva en cuanto los efectos inmediatos
que produce. Donde es importante que el individuo que vaya a implicarse en un tratamiento
de exposición debe tener en claro, que en periodo de corto plazo va a haber un incremento
de sus respuestas de miedo y ansiedad, que luego tras el mantenimiento del contacto con el
estímulo durante el tiempo necesario, apreciará una disminución en el malestar
experimentado.

La alianza terapéutica se establece durante la primera fase de la terapia a medida que el

terapeuta va recabando los datos del problema y desarrollando la labor psicoeducacional
durante el cual el terapeuta va conceptualizando el problema del paciente, apuntando a
posibles relaciones funcionales y explicando la lógica del tratamiento.
El diseño de un tratamiento de exposición efectivo depende de una evaluación del tipo de
miedo que presenta el paciente:
-El estímulo temido
-Consecuencias temidas
-Conductas de escape y evitación del estímulo temido y medidas de seguridad
-Desencadenantes de la ansiedad.

En función del problema o trastorno clínico que presenta el paciente Los objetivos de
afrontamiento que se planteen En una terapia de exposición difieren de forma sustancial
donde podemos destacar algunos los más frecuentes:
El estímulo temido en las fobias específicas, pensamiento imágenes obsesiva en el
trastorno obsesivo compulsivo, los síntomas fisiológicos de activación autonómica en el
trastorno de angustia, sensación de descontrol y pérdida de conciencia debido al
incremento de la activación en el trastorno de angustia, recuerdos traumáticos en el
trastorno de angustia o agorafobia.

5.1. Planificación de sesiones de exposición efectivas

La exposición es más efectiva cuando se realiza de forma frecuente y continua hasta que la
ansiedad se ha reducido. Los períodos largos de exposición suelen ser más efectivos que
los cortos donde la práctica masiva de la exposición se ha recomendado en general.
Poseen una duración entre 90 y 120 minutos y se dan varias veces por semana en muchos
casos todos los días durante los primeros 10 días.

Algunos terapeutas están familiarizados con la exposición gradual porque les resulta más
manejable, pero lo cierto es que el procedimiento debe adaptarse al paciente y el terapeuta
debe adquirir la experticia suficiente en el manejo de los procedimientos para no hacer
invertir tiempo innecesario en la terapia por déficit personal.

Estas conductas indican que la situación excede los recursos del individuo y se debe optar
por afrontar primero una situación de menor capacidad ansiógena. Se debe recordar que
para que la exposición sea efectiva la ansiedad debe ser moderadamente intensa pero no
extrema o insoportable.
Se prefiere que la exposición en vivo a la exposición imaginación siempre que sea posible,
no obstante el paciente puede referir empezar por exposición a estímulos simbólicos como
pueden ser las imágenes fotografías videos etcétera.

En algunos casos como la fobia social los ensayos de exposición en imaginación en la

consulta pueden facilitar la exposición en vivo entre sesiones.
Se debe animar a los pacientes a practicar la exposición en la mayor variedad de
situaciones contextos y frente a la mayor diversidad de estímulos, con el objetivo de
conseguir la mayor generalización.
La auto-exposición es más potente que la exposición dirigida por el terapeuta y con el
coterapeuta. Donde las autoinstrucciones de afrontamiento adaptativas pueden ser muy
útiles durante la auto-exposición está deberán haberse desarrollado previamente en la
consulta con el terapeuta.
Se debe señalar que las técnicas de exposición ocupan un lugar preferencial en el
tratamiento de los trastornos de ansiedad pero no suelen ser el único componente del
tratamiento, donde la combinación con técnicas cognitivas como la retribución de síntomas
o otros procedimientos de reestructuración cognitiva. Debe ser muy necesario potenciar la
exposición con estrategia de manejo directo de la reactividad psicofisiológica.

5.2. Minimización de factores que inhiben el éxito del tratamiento de exposición

Una situación frecuente en la consulta con el terapeuta presenta el tratamiento con

exposición, es que el paciente comenta que él ya ha intentado por su cuenta ese
afrontamiento y que le resultó imposible. Es muy útil evaluar cómo, los pacientes se han
enfrentado a los estímulos tenidos para detectar las claves del fracaso y poder identificar
qué tipo de estrategia han restado eficacia a la exposición.
Las estrategias de neutralización de la ansiedad (y que contribuyen a su mantenimiento)
incluso durante la propia exposición, Pueden ser diversas incluyen conductas sutiles de
evitación dentro de la situación. Las estrategias cuyo funcionamiento es inconsciente y
automático, se convierten en factores de mantenimiento o neutralización de la ansiedad
minimizando los efectos de la exposición.
Los factores neutralización de la ansiedad son idiosincrásicos no obstante algunos son
muy frecuentes donde podemos destacar:
El uso de alcohol o drogas para reducir la activación autonómica y producir un efecto de
desinhibición sobre ese comportamiento, evitar hablar con mirar a los ojos del interlocutor o
vestirse con ropa simple nada llamativas para evitar llamar la atención, La distracción,
Llevar fármacos continuamente aunque no se tenga intención de tomarlos, Pedir a una
persona cercana la confirmación de que todo va bien.
Entre los factores de neutralización que han recibido mayor atención, se encuentran las
llamadas conducta de seguridad de las que ya se habló en un apartado anterior y que están
dirigidas a reducir la ansiedad ante situaciones ansiógenas. La utilización de conductas de
seguridad, tiene sus consecuencias negativas y suelen incrementar la atención sobre la
ansiedad, dificultando un nuevo aprendizaje e impidiendo la implicación total en la práctica
de la exposición.
Se debe buscar plantear una reducción gradual que tiene dos motivos, por una parte el
hecho de que sean inconscientes dificulta su eliminación radical, y por otro lado Muchos
pacientes se sienten alarmados al saber que tendrán que eliminar estos recursos de
seguridad.

6. Ejemplos de aplicación de las técnicas de exposición

6.1. Fobia social

Los tratamientos de exposición diseñados para reducir la ansiedad social establecen la
confrontación de los pacientes con situaciones temidas mediante la imaginación, o bien
mediante la confrontación con situaciones en vivo.

La exposición en vivo estará precedida de un proceso de jerarquización de las situaciones

ansiógenas, comenzando con aquellas que producen niveles más bajos de malestar se
aconseja comenzar no sólo que la situación es de menor provocación de ansiedad, sino
también por representarlas en la consulta.

En general las técnicas de exposición suelen asociarse a técnicas de reestructuración

cognitiva dada la importancia del núcleo cognitivo de la ansiedad social, Y el mío de
evaluación negativa y suelen proceder el inicio de la exposición puede esta forma el
paciente cuenta con herramientas cognitivas que le permite enfrentar la situación social a la
que se expone de forma más adecuada.
La estructura de una exposición en vivo tiene o puede tener este formato:

1. Revisión de las tareas fuera de sesión, realizadas la semana anterior.

2. Trabajo de exposición:
a. Preparación de la exposición:
– Elegir la situación a exponer y comentar brevemente los detalles de la
exposición
– Suscitar los pensamientos automáticos que origina esa situación
– Reestructurar con el paciente uno o dos pensamientos automáticos
– El paciente desarrolla una respuesta racional para esos pensamientos
– El paciente establece con ayuda del terapeuta metas conductuales no
perfeccionistas.

b. Completar un role-playing de aproximadamente 10 minutos

– Valorar la ansiedad subjetiva cada cierto tiempo (e.g. cada 2’)
– Monitorizar la consecución de las metas conductuales establecidas

c. Revisar los resultados y el proceso de la exposición

– Revisar si se obtuvieron las metas conductuales
– Discutir hasta qué punto fue útil la respuesta racional elegida para los
pensamientos automáticos
– Discutir pensamientos automáticos nuevos o no esperados
– Proporcionar feedback de la ejecución
– Preguntar al paciente qué ha aprendido de la exposición

3. Asignación de tareas entre sesiones:

a. Plantear exposiciones en vivo relacionadas con el role-playing realizado
con reestructuración cognitiva.
b. Ofrecer otras indicaciones o pautar tareas que resulten oportunas

El objetivo de este tipo de sesiones es coordinar el trabajo de reestructuración cognitiva y la

exposición. El terapeuta comienza con preparación a la exposición describiendo
brevemente lo que será la situación de exposición. Donde la situación elegida debe ser un
reto para el paciente, pero que no desborde su habilidad actual para poner en práctica
habilidades de afrontamiento cognitivo.
El terapeuta debe recoger los pensamientos automáticos que suscita la situación de
exposición, eligiendo uno o dos pensamientos que el paciente debe reestructurar. Aunque el
terapeuta puede ayudar en esta fase, el objetivo es que el paciente pueda liderar este
proceso identificando los errores cognitivos y desarrollando una respuesta racional.

Durante la exposición, el terapeuta debe preguntar al paciente por los niveles de ansiedad
cada cierto tiempo. Donde los pacientes suelen habituarse pronto a esta interferencia, sobre
todo cuando el terapeuta les ayuda a volverse a situar en la situación con una indicación
verbal (e.g. estabas comentando…). La exposición continúa hasta que la ansiedad
desciende o hasta que los objetivos han sido alcanzados, engeneral, unos 10 minutos.
La fase de revisión incluye la discusión sobre si los objetivos han sido alcanzados y sobre la
utilidad de la respuesta emocional y de la identificación de pensamientos automáticos
nuevos e inesperados. El terapeuta debe incidir en los logros, no permitiendo que el
paciente los minimice. Es importante, que al inicio de las sesiones de exposición, no
abrumar al paciente con listados de cosas que no hizo o no logró durante la exposición,
pues esto redundaría en su tendencia a prestar atención y agranda su conducta negativa.

6.2. Trastorno por angustia y agorafobia:

La exposición es una fase crítica en cualquier programa y a la vez se intentado que acapare
buena parte de las sesiones terapéuticas y del trabajo entre sesiones, porque en la
exposición limitada en el tiempo no es efectiva incluso puede ser perjudicial.
Donde la exposición está diseñada para conseguir dos objetivos por un lado desmentir
expectativas catastróficas y cognición errónea, y poder extinguir respuestas emocionales
condicionadas situaciones externas e internas (exposición en vivo) y a sensaciones
somáticas (exposición interoceptiva).

EXPOSICIÓN EN VIVO:
La exposición en vivo se refiere a la confrontación sistemática y repetida de contextos del
entorno generadores de ansiedad (puentes, supermercados, transporte público, cines, etc.)
y que son evitadas por los afectados por agorafobia.
Este tipo de exposición, gradual y demorada en el tiempo, es tan efectiva como una
exposición no graduada(comenzando por las situaciones más aversivas) y masiva, es decir
a lo largo de varios días consecutivos (p. ej. entre 6 y 10), tanto en el postratamiento, como
después de casi un año después de haber terminado la sesión. Sin embargo, los datos en el
seguimiento a largo plazo cambian.
Para lograr la máxima efectividad de la exposición en vivo es determinante la eliminación de
las conductas de seguridad.
Las conductas de seguridad proporcionan una sensación de seguridad e incluyen también
la búsqueda de re-aseguración o la búsqueda de vías de escape o salida de determinar
situaciones. Estas pueden tener una forma muy sutil, siendo importante estar alerta de la
información para que el paciente pueda identificar todos los estímulos y conductas que
puedan estar teniendo esta función.
La cantidad de tiempo que se dedica a la exposición en vivo es dependiente del perfil de la
agorafobia del paciente. Es obvio que en los casos severos se necesitará más tiempo e
intensidad . La implicación de las personas cercanas en el tratamiento dependerá del modo
en cómo la agorafobia esté afectando a las relaciones y roles familiares.

PROCEDIMIENTO DE EXPOSICIÓN INTEROCEPTIVA:

Entre algunos de los objetivos de la terapia cognitivo-conductual aplicada a los trastornos de

angustia se encuentra de desensibilizar al paciente de sus síntomas fisiológicos acompañan
los ataques de pánico que caracterizan estos trastornos, y reestructurar, las interpretaciones
catastróficas sobre las sensaciones fisiológicas asociadas a la crisis de angustia. Uno de los
procedimientos más útiles es el procedimiento de exposición interoceptiva.
La exposición interoceptiva simula los síntomas de ataque de pánico para que el
paciente pueda experimentar en un contexto controlado. La inducción controlada y
repetida de las sensaciones físicas debilita la respuesta emocional ante ellas
(condicionamiento interoceptivo).
Su finalidad es, como en el caso de la exposición a los estímulos fóbicos el romper las
asociaciones entre las señales somáticas específicas y las reacciones de pánico se trata de
que el paciente pierde el miedo ha dicho síntomas experimentando como se puede generar
de una forma natural y además su aparición no implica consecuencias catastróficas.
Se utilizan diversas estrategias:

- Hiperventilación intencional: Provoca sensación de aturdimiento, desrealización,

visión borrosa y mareo.
- Dar vueltas en una silla giratoria: Provoca mareo y desorientación.
- Respirar a través de una cánula: Provoca disnea y restricción de aire.
- Contener la respiración: Provoca sensación de estar sin aire.
- Correr en el lugar de la exposición: Provoca incremento de la frecuencia cardiaca,
de la respiración, sudoración.
-Tensión de zonas musculares: Provoca la sensación de estar tenso e hipervigilante.
- Mover la cabeza de lado a lado: Provoca mareo y tensión en el cuello.

Para el entrenamiento, en primer lugar se introduce el concepto de condicionamiento

interoceptivo, indicando al paciente que va a realizar una serie de ejercicios que persiguen
la inducción de diversas sensaciones somáticas, y que después él deberá practicar entre las
sesiones. La inducción de síntomas se debe realizar entre tres y cinco veces al día hasta
que el paciente no sienta apenas ansiedad en relación a dichos síntomas.

Se comienza practicando varios ejercicios diferentes con el paciente, y se le solicita que

después de cada ejercicio evalúe el tipo de sensaciones experimentadas, su intensidad y su
similitud con los síntomas que experimenta cuando está ansioso.
Para realizar la exposición interoceptiva habrá que seleccionar los ejercicios que
han sido evaluados con puntuación mayor que 3, en la escala de 0 a 8, comenzando con el
menos ansiógeno. Una vez el paciente empieza a experimentar sensaciones debe levantar
el brazo y continuar el ejercicio 30 segundos más, donde se recomienda después que
aplique la técnica de control respiratorio, asi como estrategias cognitivas para manejar su
ansiedad.

Al final el paciente tiene que valorar la intensidad de la sensación,así como la intensidad de

la ansiedad en una escala de 0 a 8.

6.3. Trastorno de estrés postraumático:

El tratamiento a través de la exposición prolongada (EP) se deriva de la tradición
terapéutica de aplicación de la exposición para el tratamiento de los trastornos de ansiedad,
durante la cual los pacientes son confrontados con situaciones ansiógenas,pero seguras,
con el objetivo de superar el excesivo miedo y ansiedad.
Este tratamiento se basa en la teoría del procesamiento emocional del material traumático y
enfatiza el papel central que tiene procesar adaptativamente la experiencia traumática para
la eliminación o disminución de los síntomas. Se trata de un programa de tratamiento
individual estructurado que se lleva a cabo en 10 sesiones, con una frecuencia semanal.

Los elementos de la Terapia Prolongada de Exposición para TEPT son los siguientes:
- Psicoeducación sobre respuestas comunes al trauma.
- Entrenamiento en respiración, dirigido a conseguir una forma de respirar que induzca
calma.
-Exposición en vivo repetida a situaciones y objetos que el paciente evita debido a la
ansiedad que produce el trauma.
- Exposición prolongada en imaginación a los recuerdos traumáticos, reviviendo y revisando
el recuerdo de la experiencia traumática en la imaginación.

El componente de psicoeducación comienza en la primera sesión con la presentación del

esquema general de tratamiento y el modelo que sustenta este programa de intervención.
Uno de los primeros elementos que se empieza a trabajar es la idea de que la evitación de
las señales que recuerdan el trauma sirve para mantener los síntomas del TEPT y el
malestar que ocasiona.

El entrenamiento en respiración comienza en la primera sesión. El objetivo es dotar al

paciente de una herramienta útil y sencilla que le permita mitigar la tensión general y la
ansiedad que pueda existir en el funcionamiento cotidiano. Algunos pacientes encuentran
esta técnica extremadamente útil como estrategia paliativa.

La exposición en vivo a situaciones seguras, actividades, lugares u objetos que el paciente

evita a causa de la ansiedad y el estrés ocasionado por el trauma se introduce en la
segunda sesión.

La exposición en imaginación, reviviendo los recuerdos traumáticos en imaginación se inicia

en la tercera sesión. Básicamente se trata de que el paciente visualice y analice en voz alta
el hecho traumático. La exposición en imaginación suele durar entre 45 y 60 minutos,
seguidos de una discusión sobre el proceso de unos 15-20 minutos de duración.

Ambos tipos de exposición (en vivo y en imaginación) constituyen los elementos

terapéuticos esenciales del tratamiento. Tal y como se explica a los pacientes en la fase de
psicoeducación sobre el TEPT, la exposición permite optimizar el procesamiento emocional,
y así el afrontamiento de los recuerdos y situaciones asociadas al trauma.

Procedimiento de exposición en imaginación

La exposición en imaginación, es decir la revisión del hecho traumático mediante la
imaginación, es un procedimiento en el que el paciente debe visualizar y conectar
emocionalmente con el trauma mientras cuenta esa experiencia en voz alta y en tiempo
presente. Se busca:

-Incrementar la habilidad del paciente para acceder a los aspectos más relevantes del
recuerdo del trauma: hechos, pensamientos, emociones, experiencias sensoriales.
-Promover la conexión emocional con la memoria del trauma.
-Invitar a la narración (descripción) del recuerdo del trauma con las propias
palabras del paciente, con una dirección mínima del terapeuta.

Para facilitar que el paciente se aproxime gradualmente al recuerdo del trauma, la primera
vez que el paciente se enfrenta a la revisión de este recuerdo en la imaginación, el
terapeuta deberá no ser muy directivo con la descripción que el paciente realice. Como los
pacientes pueden ser resistentes a confrontarse con los aspectos emocionales del recuerdo
traumático, al principio debería ser el propio paciente quien establezca el nivel de detalle
con el que va revisar el material traumático.

En general, se escogerá aquellos recuerdos que resultan más molestos e intrusivos para el
paciente en el momento actual. Se espera que la exposición a los recuerdos más
traumáticos tenga un efecto de generalización sobre aquellos menos impactantes. Si el
paciente se muestra inseguro acerca de cuál es el peor recuerdo, se le indicará que escoja
el recuerdo traumático que considere que puede manejar con mayor facilidad, para después
confrontar aquellos más estresantes.
A medida que el tratamiento avanza el terapeuta debe ir tratando de aumentar el nivel de
detalle de la descripción. Para ello es útil hacer preguntas cada vez más concretas sobre los
pensamientos, sensaciones, emociones y respuestas fisiológicas durante el suceso
traumático. Algunas preguntas que puede hacer son :

-¿Qué está sintiendo?

- ¿Qué está pensando?
- ¿Qué puede oler?
- ¿Qué puede ver en este momento?
- ¿A quién puede ver en la escena?
- ¿Cuál es la sensación en su cuerpo?

A medida que el tratamiento progresa el terapeuta anotará qué partes de la narración

resultan más estresantes. Es importante detectar estos puntos del relato, pues estas
porciones de la narración deben ser revisadas de forma repetitiva (entre 6 y 12 veces) en
una sola sesión. A medida que avanza el tratamiento el procedimiento de la exposición en
imaginación se varía para ir centrando la descripción en las partes del relato cuyo
procesamiento resulta más difícil.

6.4. Trastorno obsesivo compulsivo

El tratamiento psicológico del trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es uno de los

grandes éxitos dentro del ámbito de la salud mental. En los últimos 20 años el panorama del
tratamiento del TOC ha cambiado radicalmente gracias al desarrollo de intervenciones
cognitivo-conductual específicas para este problema que, cuentan entre sus elementos
terapéuticos con técnicas cognitivas y técnicas de exposición.

El TOC se caracteriza básicamente por la presencia de pensamientos y/ imágenes de

carácter obsesivo que provocan una gran cantidad de ansiedad debido a las consecuencias
que el paciente teme que sucedan a causa de su aparición, y que el paciente trata de
eliminar mediante la utilización de rituales conductuales y/o cognitivos (compulsiones) que
pretenden escapar o evitar el surgimiento de las obsesiones y/o de las consecuencias
temidas. Las compulsiones tienen una función ansiolítica temporal que las convierte en un
recurso de afrontamiento obsesivo.

La exposición con prevención de respuesta para el TOC consiste en:

1) La exposición sistemática a las situaciones que provocan el pensamiento obsesivo y a las
propias obsesiones.
2) Previniendo la ejecución de cualquier respuesta de escape o evitación de la situación o
del contenido obsesivo.

La exposición con prevención de respuesta comienza entrenándose en la consulta

con el terapeuta, para después asignar tareas concretas de exposición entre sesiones. La
exposición con prevención de respuesta puede ser aplicada no sólo en vivo,
sino también en imaginación. En algunos casos las compulsiones desarrolladas por
el paciente son únicamente cognitivas y el contenido obsesivo no es tan dependiente
del contexto externo de tal forma que resulta difícil exponer a las situaciones evocadoras
de las obsesiones.
No obstante cuando se hace referencia explícita a la exposición con prevención de
respuesta, se está haciendo referencia especial tratamiento del TOC, pero no
exclusivamente.

7. Mapa conceptual de las técnicas de exposición (imagen en el texto pág.229)

8. Conclusiones y consideraciones finales.

Los contenidos expuestos a lo largo del capítulo señalan indiscutiblemente, desde

hace ya varias décadas, a las terapias de exposición como algunas de las intervenciones
psicológicas más útiles y efectivas en el ámbito de la salud mental, especialmente en el
tratamiento de los trastornos de ansiedad. Entre los obstáculos que pueden existir para su
uso, se muestran dos dificultades:
En primer lugar, muchos terapeutas simplemente no usan tratamientos basados en
la evidencia, en unos casos por desconocimiento, en otros, porque conociendo su
existencia se dejan llevar por la comodidad de los procedimientos más familiares o
por ideas preconcebidas acerca de las técnicas que no suelen tener base real. En
segundo lugar, la implementación de la terapia de exposición es más fácil hacerla de
palabra que de obra. Como se ha señalado en diversos epígrafes del presente
capítulo, el éxito de la terapia de exposición se ancla en una sólida fundamentación
teórica y empírica que tiene como piedras angulares: el conocimiento del modelo
conceptual del tratamiento, el establecimiento de una relación terapéutica sólida y de
colaboración, la capacidad de transmisión de una lógica de tratamiento consistente,
y la implantación efectiva de las diferentes modalidades de exposición.

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TEXTO 16: MANEJO DE CRISIS Y TRATAMIENTO DEL SUICIDIO DESDE UNA

PERSPECTIVA CONDUCTUAL

Antecedentes
Cuando surge la tendencia suicida en la terapia, hay dos caminos a seguir: el manejo
del riesgo de suicidio y el tratamiento para controlar las variables para resolver la
tendencia suicida. La gestión incluye los pasos que uno toma para minimizar esta
tendencia. Es importante, no confundirlo con el tratamiento de prevención del suicidio.
Este ultimo es colaborativo y un proceso a largo plazo.
Esta confusión a menudo surge porque los terapeutas ven el suicidio y la
autolesión solo como síntomas o trastornos del trastorno o problema que están
tratando, por lo tanto esperan se resuelva a la par de dicho trastorno o el problema.
Una alternativa más poderosa es enfocarse directamente en el suicidio con el
manejo y el tratamiento.
 Aquí nos basamos en los principios y protocolos de la terapia de conducta
dialéctica (DBT) y el Protocolo de gestión y evaluación de riesgos de Linehan, o
LRAMP, o UWRAMP

Manejo del riesgo de suicidio

La gestión del riesgo de suicidio incluye tareas:

● Evaluación de riesgo de suicidio

La gestión del riesgo de suicidio comienza con una comprensión compartida de lo
que condujo a un comportamiento suicida pasado y al pensamiento suicida actual. El
objetivo incluye su comportamiento y el de los demás, las emociones, las cogniciones,
las sensaciones corporales y los impulsos asociados. Puede ser útil recopilar datos
mediante una evaluación, como la Escala de ideación suicida y se puede administrar
tanto para la ideación suicida actual como en su peor momento.
Es fundamental recopilar una historia de todos los intentos de suicidio y
autolesiones no suicidas (NSSI). Dos medidas. La (CASI) entrevista de intento de
suicidio por autolesión (SASII) es una entrevista estructurada con preguntas sobre el
método, los precipitantes, las consecuencias y las funciones de Auto lastimarse. El
recuento de autolesiones por intento de suicidio de por vida (L- SASI), versión más
breve del SASII, examina el rango de comportamiento suicida durante toda la vida (o
un período de tiempo reciente) utilizando las escalas de SASII y se puede completar
en tres a veinte minutos. Una combinación de L-SASI con un SASII completo sobre los
intentos de suicidio más recientes y peores proporciona un historial completo de
comportamiento en el que basar las decisiones de gestión.
Además, es importante observar cualquier patrón. El entorno del cliente que puede
reforzar las tendencias suicidas o las comunicaciones de suicidio. Por ej, los padres
pueden tener una gran reacción y / o proporcionar la ayuda necesaria u orientar su
atención a otra parte. Pasando por alto o castigando los intentos de pedir ayuda,
desatendiendo hasta que ocurran comunicaciones o acciones suicidas. Otro ej es un
cliente que funciona a un alto nivel hasta que se siente abrumado e intenta suicidarse.
La pareja probablemente no estaba al tanto de la carga que sentía su esposo o que
necesitaba ayuda hasta después de que ocurre el comportamiento suicida. Estos
patrones generalmente se desarrollan sin la intención consciente del cliente u otros, lo
que debe ser claro para todos. Sin embargo, para prevenir el suicidio es vital que
estas contingencias no se ignoren, sino que se entiendan y cambien.
 ● Toma de decisiones de riesgo de suicidio

El siguiente paso es determinar el nivel de riesgo y la respuesta inmediata al

tratamiento. Se sugiere que los tratamientos psicosociales ambulatorios son los más
eficaces para reducir la ideación suicida, los intentos y las muertes. No hay estudios
que comparen el tratamiento de salud mental para pacientes hospitalizados con
pacientes ambulatorios. Por lo tanto, hay poca evidencia empírica sobre la cual basar
la toma de decisiones clínicas con respecto a la hospitalización. Predecir el riesgo
individual es imposible dada la baja tasa base de intentos de suicidio y suicidio.
Los tratamientos basados en la evidencia recomiendan basar la toma de
decisiones clínicas con respecto al riesgo de suicidio, y su compromiso con un plan de
tratamiento ambulatorio. Las personas con alto riesgo dispuestas y que pueden tomar
medidas para reducir su riesgo pueden ser manejadas ambulatoriamente, mientras que
las personas con menor riesgo, pero no interesadas o que no pueden participar de un
tratamiento ambulatorio requerirán derivación a servicios de emergencia o
hospitalización. El conocimiento de las variables de control del comportamiento suicida
es clave para la toma de decisiones. Si las personas son capaces de cambiar la
variable de control por sí mismas o con ayuda, entonces el tratamiento ambulatorio es
más factible.
Sin embargo, la capacidad sin la motivación para cambiar tiene un valor limitado.
Lo que los médicos, familiares y amigos más necesitan cuando un cliente se
suicida es la convicción de que los clínicos que trabajan con el cliente hicieron todo lo
posible. Este pensamiento se documenta en el registro médico. El riesgo de
negligencia se reduce cuando el proceso de toma de decisiones es claro y varios
médicos coinciden en el plan, lo que aumenta la confianza de los interesados y
amortigua la duda y / o la culpa que puede seguir a un suicidio.
Puede parecer que pasar por el esfuerzo de evaluar a fondo un plan evitará su
desarrollo, pero lo contrario es el caso. Una sensación de alivio o tranquilidad puede
ser un poderoso reforzador, pero un plan funcionará como un reforzador solo si ha
sido evaluado y confirmado a fondo por aquellos que podrían revisarlo. Aprobarlo
puede contribuir a ofrecer al médico tranquilidad y alivio.
El desarrollo de plantillas, ya sea formularios en papel o los que se mantienen en
registros de salud electrónicos, es una estrategia que puede mejorar la calidad de la
documentación y la probabilidad de que un médico la complete correctamente. Las
plantillas tienen varias ventajas: contienen indicaciones para todas las áreas, por lo
que el clínico no necesita preocuparse por la falta de componentes importantes,
facilitando las decisiones.
 ● Planificación de seguridad o respuesta a crisis

Hacer un compromiso público con la vida puede ser terapéutico y los clientes pueden
hacer esto. Un plan de seguridad o respuesta a la crisis es el método más efectivo y
útil, e incluyen dos componentes: lo que los individuos pueden hacer por sí mismos y
cómo buscar ayuda de manera efectiva. Estas estrategias están diseñadas para
promover la acción por parte de los clientes y enseñarles cómo manejar su suicidio. El
plan de seguridad también incluye apoyo social que el cliente puede pedir ayuda,
incluida ayuda profesional.
Por varias razones, los médicos deben considerar que las personas suicidas usen
líneas de crisis en lugar de la sala de urgencias, a menos que esta sala tenga un
servicio de emergencia psiquiátrica o un experto en salud mental. 1-Combinación de
los voluntarios y las líneas de crisis personal y supervisores pueden evaluar y
responder al riesgo suicida es su área de especialización. 2- Una visita a la sala de
emergencias lleva mucho tiempo y es costosa para el cliente y, a menudo, implica
medios coercitivos, como restricciones físicas o químicas, que pueden ser
angustiantes o traumáticas. Una línea de crisis es gratuita y resulta en ayuda
inmediata sin medios coercitivos, tiene relaciones con la policía y los servicios de
emergencia, por lo que, si su evaluación de riesgos indica un rescate inmediato
voluntario o involuntario, puede garantizarse de manera rápida y eficiente. 3 Referir
clientes a la sala de emergencias puede tener consecuencias iatrogénicas. A menos
que el terapeuta no pueda ayudar, se debe evitar la derivación a la sala de
emergencias.

Las líneas de crisis también pueden proporcionar apoyo continuo a los clientes
que complementa la disponibilidad del terapeuta. Este apoyo reduce la cantidad de
tiempo que el terapeuta debe pasar trabajando con un cliente con suicidio agudo y a
su vez, ayuda al terapeuta a permanecer con un cliente que se vuelve suicida hasta
que pueda tratarse y resolverse. Por lo tanto, una intervención como una línea de
crisis que brinda apoyo adicional a individuos suicidas y les permite permanecer con
su terapeuta es ideal.

● Medios de Seguridad

Un plan de seguridad también incluye una estrategia de medidas de seguridad,

anteriormente denominada restricción de medios, que ha sido abandonada debido a
su connotación negativa y contraproducente. En el tratamiento ambulatorio, es de vital
importancia que los clientes liberen su entorno de los medios para quitarse la vida de
forma impulsiva. Eliminar el acceso a medios letales es el escenario ideal. Sin
embargo, cuando el cliente no está dispuesto o es reacio a hacerlo, el clínico se
enfrenta al dilema y se arriesga a perder el acceso al cliente.
No hay una regla a seguir cuando se toman decisiones sobre la seguridad de los
medios. La estrategia más efectiva es encontrar un consenso con otros médicos y
acordar la estrategia más efectiva dadas las limitaciones de la situación. Cualesquiera
que sean las decisiones que se tomen, la misma y quién es consultado debe quedar
en la historia clínica.

Tratamiento del suicidio

Dos intervenciones conductuales principales para el comportamiento suicida con

ensayos aleatorios replicados: DBT y la terapia cognitivo conductual (TCC) para la
prevención del suicidio. Ambas comparten algunas características:
La primera es centrarse en el suicidio como objetivo principal del tratamiento. Esto
significa que al suicidio no se lo considera un síntoma o una complicación del
diagnóstico, sino un problema primario de tratamiento que sigue siendo el foco hasta
que se resuelva.

Hacer un tratamiento para prevenir el suicidio y resolver el deseo de morir requiere

que el cliente también se comprometa con este objetivo. Difieren en las estrategias, el
marco DBT prioriza a los clientes a tomar medidas por sí mismos, mientras que la
CBT incluye un brazo activo de gestión de casos; sin embargo, ambos anticipan que
los clientes tienen problemas para asistir al tratamiento y consideran que la
responsabilidad de permanecer en el tratamiento es compartida con el terapeuta. DBT
también incluye estrategias de compromiso para vincular el tratamiento con los
objetivos del cliente, así como para prevenir el suicidio. TCC mejora el compromiso de
los clientes dándoles la oportunidad de compartir su relato de suicidio, con la
validación activa del terapeuta, así como a través de la psicoeducación.
Un elemento central de las intervenciones conductuales para la prevención del
suicidio es una evaluación funcional del pensamiento y el comportamiento suicida para
determinar las variables de control. Una vez que los problemas se han identificado, la
resolución es una estrategia de terapia importante para resolver el control de
variables. Simultáneamente, el terapeuta enseña estrategias para tolerar lo que no se
puede. El objetivo es encontrar las soluciones más efectivas para los problemas que
impulsan el pensamiento suicida y lograr que practiquen esas soluciones incluso
cuando las emociones son altas y la perspectiva es limitada, como es el caso en los
momentos de riesgo de suicidio.
 Finalmente, un aspecto crítico de la terapia para la prevención del suicidio es crear
una visión y una esperanza para el futuro. Esto guiará a la persona hacia una vida que
valga la pena vivir en lugar del suicidio y obviará la necesidad de afrontamiento
suicida. El afrontamiento suicida generalmente se reemplaza por un enfrentamiento
hábil en el primer a cuatro meses de DBT, que es típico de la TCC y otras
intervenciones conductuales. El resto de la terapia (seis meses, un año o más) se
enfoca en resolver comportamientos que interfieren en la calidad y que evitan que el
cliente logre una vida que valga la pena vivir.
Por el contrario, los enfoques de TCC para el suicidio son mucho más breves,
dieciséis sesiones o menos, con un enfoque en resolver el afrontamiento suicida y
prevenir la recaída. Los clientes pueden buscar terapia adicional en otros lugares para
la calidad de vida general. En estas terapias más cortas, la atención se centra en la
esperanza en lugar de lograr una vida que valga la pena vivir.

TEXTO 17. VICENTE CABALLO. TÉCNICAS DE TERAPIA Y MODIFICACIÓN DE

CONDUCTA

ENTRENAMIENTO EN SOLUCIÓN DE PROBLEMAS.

1- Historia.

Gran parte de la investigación sobre solución de problemas fue producida por campos como
psicología cognitiva, experimental, la educación y la industria.

En 1971 D’Zurilla y Goldfried publicaron un artículo titulado “Solución de problemas y

modificación de conducta”, que delineaba un modelo prescriptivo para entrenar a las
individuos en habilidades de solución de problemas, como un medio para facilitar la
competencia social en general, describía el entrenamiento dentro de un marco conductual.

Desde este artículo la terapia de solución de problemas, ha sido utilizada para una amplia
variedad de trastornos clínicos como, la depresión, la ansiedad, la agorafobia, la obesidad,
los problemas matrimoniales, el alcoholismo, el retraso mental, la orientación vocacional,
entre otros.
2. Definiciones y descripción general.
CONCEPTO PROBLEMA: Los problemas son definidos como situaciones de la vida que
exigen respuestas de afrontamiento eficaces. Representan una discrepancia entre la
realidad de una situación y los objetivos deseados. Un problema es un tipo de relación
particular entre persona-ambiente que refleja un desequilibrio o una discrepancia percibidos
entre la demandas y la disponibilidad de una respuesta adaptativa.

CONCEPTO SOLUCIÓN: es cualquier respuesta de afrontamiento destinada a cambiar la

naturaleza de la situación problemática, las propias reacciones emocionales negativas o
ambas. Las soluciones eficaces son las que al mismo tiempo maximizan otras
consecuencias positivas, y minimizan consecuencias negativas.

CONCEPTO SOLUCIÓN DE PROBLEMAS: es el proceso de encontrar una solución eficaz

a una situación problema, la puesta práctica de la solución, supone la ejecución de la
solución escogida,

CONCEPTO AFRONTAMIENTO DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS: se refiere a la

combinación de la solución de problemas y la ejecución del afrontamiento con respecto a un
problema determinado. Las evaluaciones del proceso se deberían centrar en las
habilidades y en las capacidades que permiten a los individuos solucionar problemas de
manera eficaz, mientras que las evaluaciones de la solución deberían centrarse en la
ejecución del afrontamiento real.

3. EL PROCESO DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS SOCIALES.

Hay dos suposiciones principales en un modelo de solución de problemas de la salud

mental, primera, los seres humanos son activos solucionadores de problemas, en segundo
lugar, el ajuste psicológico se relaciona con la destreza en la solución de problemas de
carácter tanto interpersonal como intrapersonal. La capacidad de solución de problemas
comprende una serie de habilidades específicas en vez de una sola capacidad unitaria. La
solución de problemas requiere 5 procesos componentes interactuantes, cada uno de los
cuales aporta una determinada contribución a la solución eficaz, estos procesos incluyen

1- orientación al problema
2- definicion y formulacion del problema
3- Generación de alternativas
4- Toma de decisiones
5- puesta en práctica de la solución y verificación.

El componente de orientación al problema es diferente a los otros, en el sentido de que es

un proceso motivacional, representa las reacciones cognitivas afectivo conductuales
inmediatas de una persona, esto incluye creencias, suposiciones valoraciones, expectativas
sobre los problemas de la vida, y sobre la propia capacidad de resolución de problemas,
estas variables cognitivas puede producir un afecto positivo y una motivación para la
afrontación y la puesta en práctica de la solución de problemas, o un afecto negativo, como
la negación, los otros 4 componentes consistentes en capacidades y habilidades
específicas que ayudan a un persona resolver un problema eficazmente.

El objetivo de la definición y formulación del problema consiste en clarificar y

comprender la naturaleza del problema, esto puede incluir la valoración de la situación en
términos de su significación para el bienestar y el cambio.

El objetivo de la generación de alternativas, es hacer que estén disponibles tantas

soluciones como sea posible con el fin de llevar al máximo la posibilidad de que la mejor
solución se encuentre entre ellas.

El objetivo de la toma de decisiones es evaluar las opciones disponibles y elegir la mejor

En cuanto al objetivo de la puesta en práctica de la solución y verificación consiste en

vigilar el resultado de la solución y evaluar la eficacia para el control de la situación
problema.

Esta secuencia refleja un formato eficaz para el entrenamiento de individuos en la solución

de problemas, pero no representa una evaluación de cómo las personas cotidianamente
resuelven problemas. No implica que los sujetos deban seguir esta forma unidireccional, es
probable que la solución eficaz de problemas implique un movimiento continuo entre los
cincos componentes antes de la solución real de un problema.

Este modelo conceptualiza las habilidades de solución de problemas sociales un

conjunto de habilidades sociales aprendidas a través de la experiencia con adultos
significativos. Las razones principales por la que los individuos pueden ser solucionadores
pocos eficaces, puede ser: por no haber aprendido las habilidades necesarias, o por
haberlas aprendidas pero no ser capaz de manifestar de forma eficaz la solución, debido a
emociones negativas que inhiban las ejecución de algunas o todas las variables
operaciones.

4.EL ENTRENAMIENTO DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS.

4.1. Objetivos del tratamiento:

a) Ayudar a individuos a identificar las anteriores y actuales situaciones estresantes de

la vida, que constituyen los antecedentes de una reacción emocional negativa.
b) Minimizar el grado en que esta respuesta impacta de forma negativa sobre intentos
futuros de afrontamiento
c) Aumentar la eficacia de los intentos de solución de problemas
d) Enseñar habilidades de resolución de problemas más eficaces con problemas
futuros, con el fin de evitar perturbaciones psicológicas.
También puede tener como objetivo modificar la respuesta desadaptativa del
paciente a estos acontecimientos, esta terapia puede aplicarse en un formato muy
estructurado por tiempo limitado o con un formato de terapia más amplio y abierto,
puede considerarse como el único programa de tratamiento o como una forma de
mantenimiento de entrenamiento. Si se aplica en una terapia más amplia se sugiere
otras técnicas como el empleo de reestructuración cognitiva, con el fin de minimizar
el grado en que distintas distorsiones cognitivas impidan que un individuo defina un
problema con precisión, o el entrenamiento de relajación, para facilitar la creatividad
al disminuir las posibles interferencias asociados con la reactividad emocional.

4.2. ESTRATEGIAS DE EVALUACIÓN DE LA SOLUCIÓN DE PROBLEMAS.

Puede emplearse con inventarios o formatos de entrevistas estructuradas, las medidas de

papel lápiz incluyen:

● Problem solving inventory (PSI): una medida de la capacidad auto valorada de

solución de problemas que contiene tres áreas: Confianza en la solución de
problemas, estilo de acercamiento- evitación y control personal.

● Means-End problem solving procedure (MEPS): evalúa un aspecto determinado

para la solución de problemas como es la capacidad de medios fines, se pide a los
sujetos que conceptualice medios por los que una persona podría lograr un objetivo
en una situación de la vida. EJEMPLO: encontrar amigos.
 ● Social problem- Solving Inventory (SPSI): evalúa los cincos componentes de la
solución de problemas, se puede determinar los déficits individuales en las distintas
variables de solución de problemas, como un medio para dirigir la planificación del
tratamiento.

● Métodos Adicionales: uso de entrevistas estructuradas y representación de

situaciones hipotéticas problemáticas, la observación de habilidades del paciente.
Registros en diarios de intentos entre sesiones de resolución de problemas.

4.3. COMPONENTES DEL ENTRENAMIENTO EN SOLUCIÓN DE PROBLEMAS.

Se debe resaltar la interrelación dinámica entre los 5 componentes, por ejemplo, se puede
utilizar el torbellino de ideas a lo largo del entrenamiento, generar una amplia variedad de
objetivos, en vez de solamente hacerlo en la generación de alternativas.

4.4. ORIENTACIÓN AL PROBLEMA:

El primer componente de la resolución de problemas refleja un conjunto general de
respuestas implicado en comprender y reaccionar a situaciones estresantes reales o
preconcebidas, el objetivo es Identificar y reconocer los problemas cuando ocurren adoptar
la perspectiva filosófica que los problemas de la vida son inevitables y normales y que la
solución de problemas es un via para afrontarlos. Aumentar sus expectativas de ser
capaces de realizar satisfactoriamente actividades de solución de problemas. Inhibir la
tendencia a llevar cabo hábitos de respuesta automática

La estrategia de representación de papeles defendiendo la posición opuesta es útil, si las

evaluaciones que hace el paciente son negativas, se recomiendan estrategias de
reestructuración cognitivas.

En este proceso de orientación también se le puede pedir a los pacientes que completen
una lista de problemas, para reconocer y clasificar problemas, para facilitar la motivación de
encarar problemas y no evitarlos. Por otra parte, se enseña a los pacientes a que
enmarquen reacciones y pasen de estados emocionales a señales de alarma, para que la
atención se dirija al problema.

4.5. DEFINICION Y FORMULACION DEL PROBLEMA.

El entrenamiento de este componente se centra en:

 Búsqueda de toda la información del problema
Definir el problema en términos claros
Diferenciar la información relevante de la irrelevante
Establecer objetivos realistas en la solución de problemas

Los individuos aprenden a formular una amplia variedad de las 5 preguntas con WH:
¿Quién está implicado en el problema?
¿Qué estoy sintiendo? ¿Qué me hace sentir triste?
¿Qué estoy pensando en relación al problema?
¿Qué sucede si no resuelvo el problema?
¿Dónde ocurre el problema?
¿Cuándo lo solucionaré?

Al hacer estas preguntas se alienta al sujeto a utilizar un lenguaje concreto y no usar

ambigüedades, y corregir distorsiones de información. también se alienta a que establezcan
objetivos realistas y alcanzables. Al establecer objetivos, se identifican dos tipos de
objetivos:
-Centrados en el problema
-Centrados en la emoción.

4.6. GENERACIÓN DE ALTERNATIVAS.

Se enseña a los individuos tres reglas generales de torbellino de ideas, el principio de
cantidad, el principio de aplazamiento del juicio y el principio de la variedad.
Según el principio de cantidad entre más ideas alternativas se produzcan, más
probabilidades que se generen opciones eficaces o de gran calidad. Con el aplazamiento
del juicio, sugiere eliminar el juicio sobre la calidad de la idea, hasta que se produzca una
lista, y el principio de la variedad alienta que se piensan en una muchas soluciones a través
de un tipo de enfoque.

4.7. LA TOMA DE DECISIONES.

Conlleva generar una lista de resultados específicos antes de la puesta en práctica. Se

enseña a los individuos a valorar la alternativa según costo beneficio, puntuando en una
escala de -7 muy insatisfactorio a +7 muy satisfactorio-.

4.8. PUESTA EN PRACTICA DE LA SOLUCION Y VERIFICACION.

Se enseña a los pacientes que desarrollen medidas de autorregistros, que incluyan
evaluaciones conductuales del resultado de la solucion, y evaluaciones valorativas de
reacciones emocionales.
CONSIDERACIONES CLÍNICAS ADICIONALES-.
Los terapeutas deben cuidar de no presentar este modo como un enfoque de pensamiento
frío, racional o esteril, también es importante que se le proporcione oportunidades al
paciente para practicar estas habilidades durante el tratamiento para que los pacientes
practiquen frecuentemente.

VARIACIONES DE APLICACIÓN.
La variación de los métodos de instrucción pueden incluir, la discusión en grupo, el
modelado de habilidades, las tareas para casa, grabaciones en video con retroalimentación.
También se puede aplicar en paciente psiquiátricos hospitalizados, o con problemas de
adicción a las drogas, o con individuos con depresión clínica o ansiedad.
También este modelo puede ayudar al terapeuta a diseñar un programa apropiado para un
paciente determinado.

TEXTO 14. ADIÓS A LOS SUD

La exposición no se trata de reducir el miedo ... se trata de un nuevo aprendizaje y

flexibilidad

La exposición es uno de los métodos más poderosos y efectivos que los terapeutas tienen
para ayudar a los clientes cuyas vidas están restringidas por luchas con miedo y ansiedad.
Es un método clásico de terapia conductual, con más de 40 años de investigación.
Cualquiera sea el enfoque para trabajar con cogniciones (un enfoque cognitivo, como
Beckian CBT; o uno contextual, como la terapia de aceptación y compromiso), generalmente
se utilizará la exposición

Muchos terapeutas han sido entrenados en el uso de la exposición basada en una

justificación de habituación. se le pide al cliente que califique su angustia (utilizando una
escala SUDS - unidades subjetivas de angustia) mientras realiza la exposición a lo largo de
la sesión, con el objetivo de reducir la angustia al final de la sesión. Se cree que el proceso
de exposición se produce con éxito si se producen estas reducciones en la angustia
(habituación).

No hay mucho apoyo para que la habituación sea el proceso de cambio en la exposición,
por ej.
1) las personas no tienen que experimentar reducción de angustia en la sesión para que la
exposición sea efectiva

2) las personas no tienen que experimentar una reducción de la angustia entre sesiones
para que la exposición sea efectiva

El modelo de aprendizaje inhibitorio supone que el aprendizaje por miedo no se extingue

cuando las personas participan en la exposición. Lo que sucede es que las personas
aprenden nuevas asociaciones con lo que temen, y este nuevo aprendizaje inhibe el
aprendizaje antiguo. El objetivo de la terapia de exposición es maximizar las formas en que
se produce este nuevo aprendizaje. Se podría hacer:

1) violar las expectativas del cliente de lo que sucederá al hacer la exposición (es decir,
el aprendizaje se centra en si el resultado negativo esperado ocurrió o no, o fue tan
"malo" como se esperaba), y el grado de "sorpresa" que tiene un cliente. La práctica de
exposición, es impactante por el grado de desajuste entre lo que el cliente espera y lo
que experimenta ;las sesiones se centran en este objetivo, en lugar de reducir la
angustia;

2) Creciente incertidumbre asociada con el aprendizaje, mediante la extinción reforzada

ocasional (el cliente experimenta resultados negativos ocasionales, como el rechazo
social si es socialmente fóbico, lo que puede fortalecer la inhibición aprender si el cliente
se encuentra más tarde en contextos que correrían el riesgo de una recaída de
respuestas temerosas.

3) eliminar las señales de seguridad y los comportamientos de seguridad. El

terapeuta que presta atención al desarrollo de nuevas señales de seguridad, como que
el cliente aprenda que la reducción de la angustia ocurre de manera confiable durante la
exposición;

4) El uso de exposición variable , donde la exposición se realiza a elementos de la

jerarquía en orden aleatorio, sin tener en cuenta los niveles de angustia o la reducción
de la angustia, y para longitudes variables de tiempo.

5) exposición profundizada, donde se combinan múltiples señales (que se han utilizado

previamente de forma aislada en sesiones de exposición), como el uso de in vivo (p. Ej.,
Contaminación con un entorno “impuro”) y exposición imaginaria.

6) realizar exposiciones en múltiples contextos: ser creativo sobre el rango de ocasiones

en que se puede realizar la exposición, como cuando está solo, en lugares
desconocidos, o en diferentes momentos del día o en diferentes días de la semana

7) ampliar el contacto mediante el etiquetado de afectos, con el terapeuta pidiéndole al

cliente que exprese sus respuestas emocionales.
El modelo de flexibilidad psicológica enfatiza ayudar al cliente a aprender cómo buscar
una vida basada en valores, independientemente de la ansiedad, el miedo y los impulsos
(como escapar o evitar). La atención se centra en maximizar las acciones del cliente que
son personalmente significativas, ya sea en presencia de estímulos que reducen la vida o
no. Las funciones de ansiedad y miedo se transforman al experimentarlas en el contexto de
los valores, de modo que estas experiencias se respondan con cualidades de apertura,
curiosidad y compasión.

1) La participación en la exposición está explícitamente vinculada a los valores del

cliente, con actividades significativas (vinculadas a los valores) elegidas para las
sesiones de exposición.

2) Las sesiones de exposición reflejan el enfoque ATC en lugar de monitorear las

calificaciones de los niveles de angustia durante la exposición (SUDS), se le pide al
cliente que proporcione calificaciones de su disposición a experimentar ansiedad y
otras experiencias internas (impulsos, pensamientos no deseados, sentimientos)
durante las tareas de exposición

3) no importa si la tarea de exposición es fácil o difícil se trata de cuán abierto a

aceptar esta el cliente a lo que aparece mientras se expone

4) La exposición brinda una excelente oportunidad para practicar experimentalmente

las habilidades de flexibilidad psicológica que ACT promueve.

5) después de una sesión, se debe alentar al cliente a reflexionar sobre estar dispuesto y
abierto durante la exposición, para fortalecer el aprendizaje experimental;

Para el terapeuta ACT, creo que esto puede informar cómo involucrar a los clientes en una
exposición que maximice el aprendizaje y la flexibilidad

· enfocándose en la disposición y notando la experiencia del miedo y la ansiedad

· vincular la exposición con los "resultados finales”

· fortalecer la disposición del terapeuta y del cliente para que las sesiones de
exposición tengan

· variabilidad en la intensidad de la angustia, sin controlar o evitar esto

· Promover la conciencia del momento presente y el contacto ampliado mediante el

etiquetado afectivo durante las exposiciones

· trabajando con el cliente para estar en contacto con los resultados temidos

· alentar la curiosidad del cliente sobre lo que está aprendiendo durante la exposición,
sin centrarse en que exista una opinión "correcta" o "definitiva
TEXTO 15: ACTIVACION CONDUCTUAL REFUERZOS POSITIVOS ANTE LA
DEPRESIÓN

CAP 2: UNA DEFINICIÓN DE LA CONDUCTA HUMANA

El conductismo se suele ver como una teoría aplicable, o solo aplicable a animales, niños o
adultos con discapacidades cognitivas. La teoría conductual actual sobre la que se basa la
AC, admite el rango completo de la experiencia humana que sea relevante para la AC. La
teoría conductual actual trata las tres categorías como conducta.

Cognición se convierte en pensar, afecto que se convierte en sentir y conducta

(tradicionalmente definida) se convierte en actuar. De acuerdo con la AC, pensar, sentir y
actuar son todas cosas que hacen las personas y por ello todas pueden ser tratadas como
conducta en cualquier análisis.

Las teorías conductistas modernas tratan de explicar todo tipo de experiencias privadas,
incluidas las del pensar, sentir, amar, soñar, desear, recordar e incluso experiencias del self.
La teoría conductual moderna tiene en cuenta el rango completo de las experiencias
humanas. La diferencia clave entre entre la visión conductual y las escuelas de
pensamiento en psicología es que estas experiencias privadas son vistas como conductas
privadas, no las causas de las conductas. Las conductas privadas pueden ser abordadas
por los principios de aprendizaje y procesos de cambio como las conductas públicas.

Los conductistas hacen referencia a tales entidades mentales como funciones explicativas.
Para un conductista, los conceptos de memoria, inteligencia y por último esquemas son
circulares, que no se explican demasiado y obstaculizan la búsqueda de causas útiles.

Los conductistas intentan comprender las variables recientes e históricas que dirigen a los
individuos a comprometerse con las conductas de recordar, actuar, inteligentemente y
pensar sobre cosas específicas.

Desde la perspectiva conductual, en psicología clínica existen abundantes ficciones

explicativas propuestas como las causas de la conducta.

Unidades flexibles de análisis

Una última consideración es que la teoría conductual moderna acepta definiciones

flexibles de conducta. Cualquier conducta se puede siempre compartimentar en
conductas más pequeñas.

El «paseo» entero es la conducta de interés. Alternativamente, cada uno de esos

componentes puede ser definido como la conducta de interés (p. ej., levantarse de
la silla o A f . abrir la puerta).

Lo importante es que no hay una unidad «correcta» de análisis. Esto puede

continuar y continuar infinitamente hasta unidades de análisis más pequeñas.
Como consecuencia de que el conductismo es un sistema pragmático, las unidades
de análisis conductual están definidas en los términos que resulten útiles
clínicamente.
CAP 3: UNA TERMINOLOGÍA DISTINTA

La AC emplea una terminología conductual distinta, que puede ser poco familiar para
algunos lectores y se definirán algunos términos básicos que se usarán y describirán
con mayor detalle a lo largo del libro.

Conducta Operante

La conducta operante es la conducta controlada tanto por el contexto presente como por el
contexto histórico.Donde la conducta operante requiere de un estímulo discriminativo para
evocar la conducta y esta conducta operante, se forma por las consecuencias que han
seguido a la conducta en el pasado. Estas consecuencias incluyen refuerzo positivo,
refuerzo negativo y castigo. Para describir un ejemplo de conducta operante, hay que
describir el estímulo discriminativo que evoca la conducta y las consecuencias que le
siguieron en el pasado.

Hasta la conducta humana más compleja relevante clínicamente puede conceptualizarse

como una conducta operante. La conducta operante es el centro de este libro, ya que la
Activación Conductual tiene como último fin activar la conducta operante de los clientes.

Refuerzo Positivo

Se dice que el refuerzo positivo ocurre cuando, al introducir algún estímulo tras una
conducta dada, aumenta la frecuencia de dicha conducta en el futuro. Y las interacciones
sociales positivas funcionan como reforzadores positivos, facilitando que la persona acuda a
otros eventos sociales. Los reforzadores positivos pueden incluir recompensas, como
elogios o vales, reforzadores naturales, como la comida o la luz del sol, operaciones
mecánicas como encender el coche o abrir una puerta, y reforzadores sociales. La
activación conductual busca incrementar el contacto con fuentes estables y diferentes de
refuerzo positivo.

Refuerzo Negativo

Se dice que el refuerzo negativo ocurre cuando, al quitar o evitar cualquier estímulo que
sigue a una conducta dada, se incrementa la frecuencia de dicha conducta en el futuro.
Para los individuos con dolor crónico la conducta de quedarse en la cama está
negativamente reforzada por la evitación del dolor. Un proceso clave en AC, la evitación de
la experiencia, es una conducta negativamente reforzada por la eliminación o reducción de
experiencias emocionales aversivas.

Castigo

Se dice que el castigo ocurre cuando, al introducir cualquier estímulo tras una conducta
dada, se reduce la frecuencia de dicha conducta en el futuro. Si la eliminación o evitación de
un estímulo incrementa a ciencia cierta la tasa de la conducta que lo precedía (refuerzo
negativo) o su introducción lleva al decremento de la conducta (castigo), estaríamos
refiriendo por lo general a un estímulo aversivo.
Estímulo Discriminativo

Se dice que la conducta operante está evocada por un estímulo discriminativo o aspectos
del ambiente que señalan que una consecuencia dada anteriormente es posible. En la AC,
es importante evaluar los estímulos discriminativos de las conductas operantes positivas,
para asegurarse de que el aviso para la conducta positiva está disponible en el ambiente.

Extinción

Se dice que la extinción ocurre cuando la frecuencia de una conducta desciende después
de que la consecuencia para dicha conducta se haya retirado. Donde es importante la
extinción para el modelo conductual de depresión, ya que algunas veces la reducción de
conductas vista en la depresión puede considerarse como un resultado de la retirada de
refuerzos positivos.

Conducta Respondiente

La conducta respondiente es simplemente una conducta que se genera automáticamente

por cierto estímulo, conocido como el estímulo suscitador. Los estímulos suscitadores
pueden ser incondicionados (estímulos que provocan respuestas: naturales o reflejas, como
el susto o el miedo en respuesta a un ruido fuerte e imprevisto) o condicionados (estímulos
que provocan ciertas respuestas sólo porque han sido asociados con estímulos
incondicionados en el pasado, como un susto al ver a la persona que está haciendo ruidos
fuertes e imprevistos).

CAP 4: UNA FILOSOFIA Y TEORIA DISTINTAS

La filosofía científica sobre la que se basan las técnicas de AC ha evolucionado desde los
primeros escritos del conductismo radical de B. E. Skinner (1953, 1974) hasta el
contextualismo funcional de Steve Hayes.

Hayes clarificó, elaboró reformuló y reprogramó los temas más importantes de este sistema
filosófico inicial, prescindiendo de algunos de los aspectos más discordantes y polémicos
del trabajo de Skinner y destilando los elementos nucleares que son importantes para las
poblaciones de pacientes adultos y ambulatorios. El contextualismo funcional puede verse
como la base de la AC, aunque algunos conductistas pueden considerarlo, sin embargo,
una aproximación conductual radical o conductual-analítica.

Contexto y significado

Para un conductista, entender el significado de la conducta implica entender su función.

Para entender su función, se deben entender las variables presentes e históricas que
llevan al individuo a ocuparse en la conducta.

Un foco en el contexto histórico y en la función

Es fácil confundir el significado de función en este punto, ya que la mayoría de nosotros

creemos que emprendemos una conducta porque queremos que ocurra cierta
consecuencia. Pero elementos tales como los deseos, necesidades o intenciones, desde la
perspectiva conductistas, son ejemplos de conductas privadas que pueden convertirse
fácilmente en ficciones explicativas.

La terminología del querer, necesitar o tener la intención también tiene el efecto de llevar el
análisis hacia el futuro. Es decir, nos comprometemos con una determinada conducta
porque queremos que ocurra una determinada consecuencia en el futuro.

Centrarse en las contingencias del pasado es difícil para la mayoría de las personas porque
en cierto modo es ir en contra de la experiencia real. En el momento, estamos en contacto
con la experiencia de querer beber, y no con las contingencias pasadas sobre beber que
han sido reforzadas con éxito, pero eso no significa que las contingencias pasadas no sean
variables importantes y necesarias de controlar desde una perspectiva científica de
causalidad.

Un foco en el contexto presente

Además de entender la historia del refuerzo, debemos también comprender el contexto

presente. Esto es mucho más fácil de apreciar, porque el contexto presente es,
efectivamente, presente y, por tanto, más disponible para el individuo que está llevando a
cabo la conducta.En resumen, estos estímulos del contexto presente que son necesarios
para que ocurra la conducta se denominan estímulos discriminativos.

La conducta operante tiene un sentido voluntario y está dirigida a una meta. La mayoría de
conductas humanas complejas clínicamente relevantes pueden conceptualizarse como
conductas operantes. De hecho, el objetivo de la AC es activar una amplia clase de
conductas operantes que resultan del contacto con refuerzo positivo, desde conductas
simples como levantarse de la cama hasta conductas complejas como negociar para
conseguir un aumento.

Conducta respondiente

Muchos no-conductistas han confundido la teoría de la conducta ``operante'' con un

conductismo respondiente a estímulos que se centra completamente en el contexto
presente y que ignora el papel del refuerzo histórico. Alguna conducta simplemente se
genera automáticamente por ciertos estímulos. Esto se conoce como una conducta
respondiente. La conducta respondiente difiere de la conducta operante en ser más simple
y, con frecuencia, más refleja y fisiológica. Clínicamente, la manifestación de emociones,
como tristeza, enfado o entusiasmo, . normalmente es respondiente (al menos
parcialmente).

Es importante para los terapeutas de AC distinguir la manifestación emocional respondiente

de la manifestación emocional operante. Es importante entender, sin embargo, que incluso
si el llanto tiene tales funciones, el cliente no necesariamente lo hace con ese propósito,
manipulando conscientemente.
El terapeuta puede sentirse manipulado, pero eso no significa que el cliente esté
manipulando intencionalmente. Esa es la naturaleza de la |: conducta operante (Linehan,
1993). Por supuesto, es probable que una simple conducta presente múltiples funciones
respondientes y operantes. La conducta humana es compleja.

Un foco sobre la función versus la forma

Una conducta definida por su función necesita ser contrastada con una conducta definida
por su forma. Conductas que parecen similares pueden tener diferentes funciones. De
nuevo, la clave está en el contexto presente e histórico. En ausencia de algún conocimiento
sobre el contexto presente e histórico, el llanto o contar chistes serían conductas
incomprensibles.

CAP 5: EN PARTICULAR MODELO CONDUCTUAL ABC

El proceso de especificar estos tres componentes de la conducta operante se denomina

análisis funcional o evaluación funcional. Para simplificar el análisis funcional para los
terapeutas, la teoría conductual moderna emplea un modelo específico ABC.

El Modelo ABC de la Teoría Conductual

En el modelo conductual ABC, «A» representa a los antecedentes de la conducta (estímulos

discriminativos en el contexto presente que evoca la conducta), «B» representa la conducta
y «C» representa las consecuencias (refuerzos o castigos que han seguido a la conducta
en el contexto histórico).

Tradicionalmente, dichas experiencias privadas no se entienden como antecedentes en el

modelo conductual. En su lugar, se centra en los hechos del ambiente, aunque no habría
nada de malo en relajarse esta postura y considerar también los pensamientos y
sentimientos como antecedentes si ello fuera clínicamente relevante.

Los sentimientos son antecedentes típicos en la AC, especialmente, como vimos aquí,
cuando la disminución en esos sentimientos también sirve como los consecuentes que
mantienen la conducta de evitación. En ambos modelos, «B» representa la variable que
se elige para el cambio. En la teoría cognitiva, el objetivo es la creencia —en este ejemplo,
«Soy un fracasado»—-. En la teoría conductual, es la conducta —en este ejemplo, la
conducta de quedarse en casa y no ir a la fiesta.

En ambos modelos, «C» representa las consecuencias relevantes, que serán diferentes
según el modelo. La teoría cognitiva se centra en las consecuencias afectivas o
conductuales potenciales que resultan de la reacción a los antecedentes con unas
creencias específicas.

La teoría conductual se centra en las consecuencias que pueden tener la función de

mantener y fortalecer la conducta de no ir al acto social. En ese caso, quedarse en casa
tiene como resultado la reducción de la ansiedad que se generó ante la expectativa de
acudir al acto, fortaleciendo la conducta y haciendo que sea más probable que se repita en
una situación similar futura (refuerzo negativo).
La teoría cognitiva trata de identificar las consecuencias afectivas y conductuales
específicas de creencias específicas en situaciones específicas, con el fin de ayudar
al cliente a cambiar dichas creencias y así producir consecuencias diferentes.

La Teoría Conductual trata de identificar las relaciones

Antecedente-Conducta-Consecuente problemáticas y así manipular potencialmente
las tres variables.

Cómo realizar una evaluación funcional en AC

Para los lectores que hayan sido formados en el análisis conductual, tenemos que
hacer una distinción entre la evaluación funcional empleada en AC del análisis
funcional formal. La AC puede ser empleada en el contexto de pacientes ingresados
donde el personal puede ser entrenado para llevar a cabo tales análisis funcionales.

Los terapeutas tratan de analizar, tan específicamente como sea posible, los
antecedentes y consecuentes relacionados con la conducta clínicamente relevante a
través de detalladas preguntas formuladas al cliente (y a los demás) sobre ejemplos
específicos de la conducta, manteniendo en la mente las limitaciones propias de los
autoinformes del cliente y revisando en todo momento las hipótesis sobre las
funciones conductuales.

Además de la AC, otras muchas aproximaciones de psicoterapia conductual usan

dichos. análisis funcionales indirectos, incluyendo la Terapia Conductual Dialéctica
(CD), la Psicoterapia Analítica Funcional (PAF), y el Sistema de Psicoterapia de
Análisis Cognitivo-Conductual.

La conducta generalmente se trabaja a través de las tareas de activación y el

entrenamiento de habilidades. Finalmente, las consecuencias se manipulan a través
de los procedimientos del manejo de contingencias, tales como contratos
conductuales, y a través de las intervenciones de conciencia plena (mindfulness) y
de identificación de valores, que pueden activar a las personas para el
afrontamiento de las consecuencias que, de otra manera, acabarían con la
conducta.

CAP 6: LA UBIQUIDAD DEL REFUERZO POSITIVO

Cuando el concepto de refuerzo es sinónimo de recompensa, parece difícil ver cómo el

refuerzo es tan importante para la conducta humana como dicen los conductistas. Un
reforzador es una consecuencia que, cuando va seguida de una conducta específica,
aumenta la probabilidad de ocurrencia de dicha conducta en el futuro. El aspecto más
importante de esta definición es que cualquier cosa puede funcionar como un reforzador si
eso conduce a un incremento de la tasa de respuesta de la conducta (es decir,
reforzamiento definido funcionalmente) —todo lo que se necesita es un cambio que
siguiendo (contingentemente) a la conducta funcione como un refuerzo—.
Si el reforzamiento se define en términos generales, sin embargo, es evidente que el
refuerzo fundamental está en caminar, y cómo pararíamos de caminar si este refuerzo no se
diera. Cada paso conduce ligeramente a un nuevo ambiente, una nueva perspectiva, y —lo
más importante— este nuevo ambiente se encuentra un paso más cerca del objetivo hacia
el que estaba caminando. Simplemente, el refuerzo de caminar de un punto Á hacia un
punto B es la llegada a un punto B. El refuerzo para cada paso desde el punto A hasta el
punto B es estar en un paso más próximo al punto B.

Respirar es similar. Por un lado, respirar es un proceso claramente automático y

fisiológico.Para un conductista, sin embargo, es una respuesta controlada también por
reforzamiento. Respirar, por supuesto, funciona para llevar a los pulmones el oxígeno que el
organismo necesita. Por tanto, puede decirse que el oxígeno es el refuerzo que mantiene la
respiración. La relación entre la conducta de respirar y la consecuencia del oxígeno
normalmente es perfecta;

Podemos eliminar las dudas sobre este fenómeno si consideramos cómo paramos
rápidamente de respirar cuando no se produce esta consecuencia.

En ambos casos, tanto al caminar como al respirar, no recordamos el proceso por el que el
refuerzo da forma a la conducta. En el caso de caminar, el proceso de formación se
producía en el tiempo, mientras que en el caso de respirar la conducta ocurría
inmediatamente e inmediatamente se producía el reforzamiento.

Los tiempos del refuerzo

Un aspecto fundamental del reforzamiento es que a medida que aumenta la cercanía en

tiempo y espacio del reforzador a la conducta que se pretende reforzar, aumenta la
efectividad del refuerzo. El poder de la inmediatez del refuerzo es familiar para cualquiera
que haya intentado entrenar a su mascota. Es necesario estar alerta al momento exacto en
el que la mascota triunfa o fracasa al llevar el periódico.

Este tema es extremadamente importante en clínica, ya que es frecuente que se dé el caso

en que una conducta de un cliente esté controlada por consecuencias a corto plazo
indeseadas (en términos de valores y metas de vida) pero reforzantes en lugar de
consecuencias deseadas a largo plazo. En AC, se diseñan intervenciones específicas para
aumentar la relevancia y poder de las consecuencias a largo plazo sobre las consecuencias
a corto plazo, que con frecuencia entran en competencia al escoger la conducta.

Programación del refuerzo

Otro concepto importante, la programación del reforzamiento, también puede ilustrarse con
el ejemplo de caminar y respirar. La mayoría del tiempo, los reforzadores que siguen a
caminar y respirar ocurren en un programa de reforzamiento de tasa fija, en el cual el
refuerzo es proporcionado después de la ocurrencia de un número fijo (predeterminado) de
conductas. Las conductas más interesantes clínicamente, sin embargo, no se mantienen
por programas.

La mayoría de las conductas interesantes clínicamente están mantenidas por programas de

tasa variable, Se dice que los programas de tasa variable ocurren cuando los reforzadores
no ocurren de una manera fiable tras un número fijo de respuestas sino que el número de
respuestas necesarias es libre de variar ——algunas veces un número dado de respuestas
produce el refuerzo y otras veces no—.

Por ejemplo, un programa de tasa variable 10 indica que en el tiempo la persona está
obligada a realizar el doble del trabajo para producir el mismo número de refuerzos que una
persona con un programa de refuerzo de tasa variable 5.

Para ambos individuos, el programa de refuerzo es variable —-puede no ser necesario para
estas dos personas acercarse exactamente a 5 o 10 mujeres respectivamente para
conseguir el número, pero en términos de largo plazo esas serán las proporciones.

Lo que importa no es el refuerzo per se, sino el programa de refuerzo —la forma de
reforzamiento que ha ocurrido con respecto a la conducta en el pasado—. En otras
palabras, no nos comprometemos con una conducta con el fin de obtener un refuerzo
específico en el futuro, sino que nos comprometemos con la conducta porque eso nos llevó
a un modelo de refuerzo específico en el pasado.

La fuerza del refuerzo

Un punto final importante es que a medida que aumenta la fuerza del refuerzo, disminuye la
necesidad de frecuencia de aparición para mantener la conducta. La próxima vez que
camine por esa calle en concreto, es probable que ya haya olvidado la moneda y no vaya
mirando hacia el suelo. Ahora imagine que va caminando por la calle, mira hacia el suelo y
ve un cheque de 1.000 dólares, el cual representa un gran reforzador.

La ubicuidad del refuerzo

El reforzamiento puede tomar varias formas. Recompensas clásicas, como fichas,

alabanzas o caramelos, pueden funcionar como refuerzos. Los procesos básicos de
conducta, sin embargo, están reforzados por reforzadores básicos que ocurren
naturalmente, como la comida, el oxígeno, la luz del sol, o la estimulación táctil y sexual.

El refuerzo social es particularmente importante para nuestro propósito. Pongamos

simplemente que, estamos reforzando constantemente y formando socialmente a los
demás, formal o informalmente. Las respuestas de reforzamiento social más sutiles pueden
ser desde mantener proximidad física (como inclinarse hacia delante o acercarse para
indicar atención), hacer más preguntas, mantener un mayor contacto ocular, tener una
postura abierta, sonreír más o asentir con la cabeza.

CAP 7: EL SIGNIFICADO DE LA VIDA

La AC presenta una mirada distinta, ya que, como ya hemos discutido, para un conductista,
el significado se encuentra en el contexto de la conducta, específicamente en las
consecuencias de la conducta.

A su vez, una vida deprimida es una vida con contactos limitados con estables y diferentes
tipos de refuerzo positivo —una vida sin significado—. Son importantes los términos de
diversidad y estabilidad. La diversidad se refiere a no poner todos los huevos en la misma
cesta. Así, sí se pierde un reforzador, otros reforzadores estarán en su lugar para funcionar
como factores protectores en contra de la depresión. Consideremos dos factores primarios
de riesgo para la depresión: la viudedad y la jubilación.

La estabilidad pone de relieve que no todos los refuerzos positivos se crean de la misma
manera.Consideremos la heroína, un refuerzo extremadamente positivo y potente. Si
nuestra definición de significado de vida es contactar con el refuerzo positivo, ¿por qué no la
heroína? El problema con la heroína es que las propiedades reforzantes no son estables.
Los efectos reforzantes no duran mucho tiempo y, además, van seguidos del síndrome de
abstinencia y de la necesidad de dosis cada vez mayores para conseguir los mismos
efectos reforzantes.

La cuestión de la estabilidad no está restringida a los reforzadores químicos. De hecho,

algunos estímulos previamente reforzantes se convierten en menos reforzantes con el
tiempo a través de procesos como la saciedad y la habituación. Del mismo modo, la
atracción sexual se desvanece con la familiaridad y la vida sexual de la pareja se vuelve
aburrida y rutinaria con el tiempo.

La importancia de la estabilidad también aclara que los reforzadores positivos que se

aplican en sólo una ocasión no son particularmente útiles en AC. En general, el objetivo de
la AC es el desarrollo de rutinas que permitan un contacto consistente con fuentes diversás
y estables de refuerzo positivo, no eventos reforzantes aislados.

El problema del placer

De acuerdo con la AC, la razón por la que es importante el contacto con fuentes de refuerzo
positivo diversas y estables no es porque ello resultará en experiencias placenteras diversas
y estables, sino porque resultará en repertorios de salud psicológica diversos y estables, en
una conducta significativa (es decir, en línea con los valores morales individuales).

El refuerzo es importante en la medida en que incrementa la frecuencia de la conducta, así

que la pregunta es: ¿qué repertorios conductuales queremos que sean más frecuentes?
Esta distinción entre reforzamiento y placer fue advertida en los inicios de la historia de AC.

La destreza se refiere a la sensación de logro al realizar una tarea, mientras que el placer
se refiere a las emociones placenteras asociadas a la actividad.

El rol de los valores

Aunque no se hayan considerado tradicionalmente a través del cristal conductual, los

valores se introdujeron en la teoría conductual moderna a través de los escritos de Steve
Hayes y sus colaboradores en la Terapia de la Aceptación y el Compromiso (TAC). Estos
autores enfatizaron la conducta verbal de expresar los valores como «las consecuencias
globales deseadas en la vida que han sido construidas verbalmente»

Los valores son una consideración importante para determinar qué repertorios conductuales
serán un refuerzo estable y así incorporarlos en la AC. Mediante la expresión verbal de los
valores, la relación entre conducta y las consecuencias distantes o a largo plazo se hace
más relevante para el individuo, de manera que efectivamente las consecuencias a largo
plazo influyen en la conducta para afrontar la competición con las consecuencias
inmediatas.

Los valores de uno mismo son un producto complejo de su historia. El truco está en
identificar cuáles son esos valores y preparar el ambiente para generar conductas
coherentes con esos valores. Las contingencias deberían hacer el resto para crear una vida
rica y significativa. Así, mientras el núcleo de la AC va dirigido a la activación —tareas
simples que conducen al contacto con fuentes diversas y estables de refuerzo positivo— la
clave está en desarrollar tareas de activación que sean funcionales y extraídas de los
valores de vida y objetivos relacionados con dichos valores, y no primariamente dirigida
hacia las experiencias de placer (de hecho gunas tareas de activación son algo
desagradables).

CAP 8: DEPRESIÓN Y REFUERZO POSITIVO

Si el significado de la vida es encontrarse en contacto con fuentes de reforzamiento positivo

diversas y estables, entonces la vida pierde su significado cuando dicho contacto se pierde.
Para la AC, la depresión se entiende como el resultado de un ambiente que no promueve el
contacto con fuentes estables y diversas de reforzamiento positivo, y hay varios caminos
para acabar con ella.

La retirada del refuerzo positivo

Como sugerimos en el punto 6, algunas veces el camino más fácil para determinar qué está
reforzando una conducta es retirar potencialmente disponibles de refuerzo positivo. Se han
desarrollado con los años, y empleado en AC, una multitud de estrategías y
consideraciones sobre cómo activar exitosamente a los clientes, teniendo en cuenta los
aspectos de modelado y mejoras graduales.

CAP 9: LA UBICUIDAD DEL REFUERZO NEGATIVO

Refuerzo negativo en nuestras vidas

El refuerzo negativo está tan presente como el refuerzo positivo. El punto importante es que
cuando la evitación comienza a ser extensiva y generalizada, es en efecto una vía hacia
pérdidas adicionales de refuerzo positivo. Así, los esfuerzos excesivos de evitar las
experiencias negativas y sus consecuencias, a pesar de la obvia inclinación que tenemos a
| hacerlo, puede asegurar la construcción de ambientes deprimidos. Los repertorios de
evitación han sido fortalecidos por las consecuencias del refuerzo negativo experimentadas
el día anterior, y sus espirales hacia una depresión más profunda continúan.

La necesidad del análisis funcional

Es importante darse cuenta de cómo el análisis está vinculado a las técnicas de tratamiento.
No hay respuestas correctas e incorrectas a la pregunta de cómo conceptualizar las
conductas de un cliente; en su lugar, hay respuestas más o menos útiles. Por último, las
conceptualizaciones de la AC incorporan análisis funcionales ABC ya que estos análisis
están vinculados con las técnicas de tratamiento.En algunos casos, las técnicas simples de
activación para reinstaurar el refuerzo positivo son todo lo que necesitamos. En otros casos,
la evitación juega un papel importante y necesita elegirse como un objetivo más. Esta
complejidad descansa en el núcleo de la AC. Y en otros, están implicados múltiples factores
y el tratamiento envuelve un conjunto de técnicas. En esta complejidad descansa el núcleo
de la AC. Desde el punto 21 hasta el 25 proporcionaremos detalles sobre cuándo y cómo
emplear las diferentes técnicas de AC, basándose en el análisis funcional.

CAP 10: EL ROL DEL CASTIGO

Los ambientes caracterizados por pérdidas de refuerzos positivos pueden conducir a

depresión y cómo los ambientes caracterizados por un excesivo refuerzo negativo puede
igualmente conducir a depresión. Estos dos procesos pueden ser las vías primarias hacia la
depresión, pero no son las únicas vías. Aquí consideraremos el papel del castigo. Al igual
que las pérdidas de refuerzo positivo, el castigo también reduce la conducta operante y
produce reacciones emocionales respondientes.

El castigo funciona con frecuencia muy bien, extinguiendo la conducta incluso un tiempo
después de que el castigo haya acabado. Es común para los clientes con depresión crónica
informar de historias de una infancia con castigos prolongados e inevitables. El cliente no
sólo puede no haber aprendido cómo intimar, sino que además puede haberse convertido
en crónicamente pasivo y puede mostrarse reacio a probar.

La investigación con humanos muestra que dichas respuestas no deberían ser interpretadas
como falta de motivación o falta de voluntad (explicaciones ficticias); son una función de sus
historias de castigo.

Las investigaciones sobre el castigo indican que tiene un efecto importante además de crear
indefensión y reducir la conducta castigada. Específicamente, la persona que impone el
castigo se convierte en un estímulo aversivo, suscitando miedo y evitación, y si el castigo es
grave, este miedo y evitación se generalizaron.

En tal situación, tenemos una disminución en la conducta controlada por una historia de
castigo, y un elemento adicional de evitación reforzada negativamente. la depresión, el
resultado final es la falta de contacto con el refuerzo positivo.

Dentro de la AC, por lo tanto, se consideran múltiples vías para perder refuerzos positivos, y
el objetivo del tratamiento es finalmente incrementar el contacto con el refuerzo positivo,
independientemente de cómo el cliente haya llegado a estar deprimido. Trabajar para
activar al cliente con una historia de castigo crónico requiere paciencia y sensibilidad. Una
tarea de activación simple (p. cj., invitar a un hombre a tomar café para conocerle mejor),
que va dirigida a la falta de contacto con el reforzamiento positivo pero que no tiene en
cuenta el castigo o la evitación funcionalmente, podría fracasar.