Modelo

DECLARACIÓN DE TITULARES DE INVERSIÓN

ESPAÑOLA EN EL EXTERIOR EN VALORES
NEGOCIABLES
D-6 (1)
Hoja n°

BORRADOR
DOCUMENTO DE REVISIÓN NO OFICIAL
Declaración N°:

Declaración de depósitos a 31 de diciembre del año Declaración de operaciones (flujos)

Si este D-6 sustituye a otro anterior indique su número

I 1. Titular de la inversión
Datos del Inversor

Apellidos y nombre o razón social NIF o NIE

Calle/Plaza/Avda. Nombre de la vía pública Número

Código Postal Municipio Provincia

1
II 2. Clase de operación 3. Fecha de la operacion 4. ¿Participación superior o igual al 10% del capital? Sí No

En caso afirmativo indique el porcentaje

Relación de valores despositados u operaciones realizadas

5. Código ISIN 6. Descripción del valor 7. Emisor 8. Valor

9. País 10. Moneda 11. Número de títulos 12. Nominal en la moneda de denominación 13. Importe efectivo

2
2. Clase de operación 3. Fecha de la operacion 4. ¿Participación superior o igual al 10% del capital? Sí No

En caso afirmativo indique el porcentaje

5. Código ISIN 6. Descripción del valor 7. Emisor 8. Valor

9. País 10. Moneda 11. Número de títulos 12. Nominal en la moneda de denominación 13. Importe efectivo

3
2. Clase de operación 3. Fecha de la operacion 4. ¿Participación superior o igual al 10% del capital? Sí No

En caso afirmativo indique el porcentaje

5. Código ISIN 6. Descripción del valor 7. Emisor 8. Valor

9. País 10. Moneda 11. Número de títulos 12. Nominal en la moneda de denominación 13. Importe efectivo

III 14. Declaración: Don/Dª con domicilio en

calle n° con DNI n°

En nombre propio o en representación de

Suscribo los datos de esta declaración
, de de (firma)
Diligencias

15. Datos de contacto para notificaciones:

Teléfono
Nombre/Razón Social:

Dirección Postal:
Correo electrónico
C.P. y Población:

Provincia: